Interior 2_2006.qxd - Oftalmologia.ro

REFERATE GENERALE
Bogdana Virgolici, Laura Popescu – Factori de risc [n
cataract`.
D. S. Radu\, C. Alvarez - Dardet, Maria Teresa Ruiz –
Rom@nia medical` ]tiin\ific` [n context european.
Alina Mihaela Neac]u – Mecanisme etiopatogenice [n glaucom.
M. Zemba - Tratamentul paliativ al keratopatiei edematoase.
CAZURI CLINICE
O. Samoil`, D. C`lug`ru, M. C`lug`ru, Emese Kaucsar –
Drusen al papilei nervului optic.
S. Macarie, D. C`lug`ru, Emese Kaucsar, G. Olaru –
Epiteliopatie pigmentar` macular`.
Monica Armegioiu, Beatrice Jitianu, Oana Mihalcea – Luxa\ie
posterioar` de cristalin - modalitate de abordare terapeutic`.
Tatiana Ro]ca, D. Psatta, Sanda Lazar, I. }tefaniu, G.
Gherghescu, Nicolaos Maragkos – Valoarea examenului
oftalmologic [n diagnosticul precoce al tumorilor
intracraniene cu dezvoltare lent`.
STUDII CLINICE
Adina Nechita, A. Filip, F. }erban, Nicoleta Nechita –
Cercet`ri biochimice [n cataracta senil`.
Adriana St`nil`, Elena Mihai, Anamaria S`celeanu, A.
Teodoru – Lentila de contact terapeutic` -
avantaje ]i limite.
Viorica M`d`lina Cojocaru, Coziana Ciurtin, Monica Pop,
Anca Tomi, P. Grecu – Aspecte ale afect`rii oftalmologice [n
bolile reumatice.
D. Br`ni]teanu, C. Danielescu, A. Irimia, M. Robu – Eficien\a
endotamponadei cu aer [n prevenirea recuren\ei precoce a
hemoragiei vitreene la diabeticul vitrectomizat.
D. Chiseli\`, Ingrid Antohi, Daniela Cionc`, R. Medvichi,
Diana Cimpoie]u – Utilizarea activatorului tisular al plasminogenului
[n tratamentul uveitelor fibrinoide postoperatorii.
S. Macarie, Zoe Palko – Dificult`\i terapeutice [n glaucomul
neovascular.
Daniel Baron, Tony Randriamora – Dechirures du feuillet
externe des retinoschisis - classification et deductions pathogeniques.
Camelia Bogd`nici, Oana Gagos Zaharia, Valeriu Rusu, Elena
Spac – Particularit`\ile chirurgiei strabismului la adult.
D. Chiseli\`, Ioan Crengu\a Marcu, C. Danielescu, Miruna
Mihaela Ni\u – Analiza Comparativ` a perimetriei automate
standardizate ]i a perimetriei albastru pe galben [n diagnosticul
precoce al glaucomului.
Mihaela Sollosy, Mirela Preda, Cristina Simionescu –
Modific`ri conjunctivale [n sindromul pseudoexfoliativ.
Mirela Preda, Livia Davidescu, Carmen Damian, Anca Irimia,
Mihaela Sollosy – Glaucomul neovascular - profilaxie.
Larisa Murariu – Evolu\ia filmului lacrimal la ochiul protezat.
A. Nenciu, C. }tefan, Diana Melinte, Cristina Malcea, Eliza
|ebeleanu, Irina Nae – Fluctua\iile diurne ale presiunii
intraoculare la pacien\ii cu sindrom pseudoexfoliativ.
RECENZII
INFORMA|II PENTRU CITITORI
GENERAL REPORTS
Bogdana Virgolici, Laura Popescu – Risk factors in cataract.
D.S. Radut, C. Alvarez – Dardet, Maria Teresa Ruiz -
Scientific medical Romania in Europe.
Alina Mihaela Neacsu – Etiopathogenic mechanisms in glaucoma.
M. Zemba – Palliative treatment in bullous keratopathy
CLINICAL CASES
O. Samoila, D. Calugaru, M. Calugaru, Emese Kaucsar –
Optic nerve disc drusen.
S. Macarie, D. Calugaru, Emese Kaucsar, G. Olaru – Macular
pigmentary epiteliopathy.
Monica Armegioiu, Beatrice Jitianu, Oana Mihalcea –
Posterior lens luxation - kind of therapeutical approach
Tatiana Rosca , D. Psatta, Sanda Lazar, I. Stefaniu, G.
Gherghescu, Nicolaos Maragkos – Value of ophthalmologic
examination in early diagnosis of low growth rate intracranial
tumors
CLINICAL STUDIES
Adina Nechita, A. Filip, F. Serban, Nicoleta Nechita –
Biochemical researches in age related cataract.
Adriana Stanila, Elena Mihai, Anamaria Saceleanu,
A.Teodoru – The therapeutic contact lens - advantages and
limits.
Viorica Madalina Cojocaru, Coziana Ciurtin, Monica Pop,
Anca Tomi, P. Grecuc – Ophthalmological involvment in
reumatic disease
D. Branisteanu, C. Danielescu, A. Irimia, M. Robu –
Efficiency of air tamponade in prevention of early reccurence
of vitreal hemorrage in diabetics patients with vitrectomy
D. Chiselita, Ingrid Antohi, Daniela Cionca, R. Medvichi,
Diana Cimpoiesu – TPA use in postoperator fibrinoid uveitis
treatment
S. Macarie, Zoe Palko – Therapeutica dificulties in neovascular
glaucoama.
Daniel Baron, Tony Randriamora – Desirarea foitei externe a
retinoschisisului - clasificari si deductii patogenice.
Camelia Bogdanici, Oana Gagos Zaharia, Valeriu Rusu, Elena
Spac - Particularities of strabismus surgery in adults.
D. Chiselita, Ioan Crenguta Marcu, C. Danielescu, Miruna
Mihaela Nitu – A comparative analysis of Standard
Automated perimetry and Short Wavelenght Automated
perimetry in early diagnosis of glaucoma.
Mihaela Sollosy, Mirela Preda, Cristina Simionescu –
Conjunctival changes in pseudoexfoliative syndrome.
Mirela Preda, Livia Davidescu, Carmen Damian, Anca Irimia,
Mihaela Sollosy – Neovascular glaucoma - prevention.
Larisa Murariu – Lacrimal film evolution in eye with prothesis.
A. Nenciu, C. Stefan, Diana Melinte, Cristina Malcea, Eliza
115
Tebeanu, Irina Nae – IOP diurnal fluctuations in patients
presenting pseudoexfoliative syndrome.
121
REVIEW
INFORMATIONS FOR READERS
3
3
10
18
23
27
27
32
36
40
44
44
51
56
62
68
73
77
87
94
103
108
126
129

2
REDACTOR }EF
REDACTOR }EF ADJUNCT
SECRETAR DE REDAC|IE
Conf. Dr. Mircea FILIP
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central
E-mail: mirceafilip@amaoptimex.ro
Dr. Ioan }TEFANIU
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central
E-mail: med-optic@xnet.ro
Dr. Mihail ZEMBA
E-mail:mhlzmb@yahoo.com
SECRETAR ADJUNCT DE REDAC|IE
CONSILIU }TIIN|IFIC
MEMBRII DE ONOARE
REDAC|IA
Dr. Gheorghe ANGHEL
F. Balt` (Bucure]ti), E. Bendelic (Chi]in`u), Camelia Bogd`nici (Ia]i),
M. C`lug`ru (Cluj-Napoca), B. C@rstocea (Bucure]ti), D. Chiseli\` (Ia]i),
C`t`lina Corbu (Bucure]ti), Anna Csziszar (Tg. Mure]),
Denislam Dogan (Constan\a), Marieta Dumitrache (Bucure]ti),
C. }tefan (Bucure]ti), M. Filip (Bucure]ti),
Marie-Jeanne Koos (Timi]oara), Ioana Venusa Mihu (Hunedoara),
C. Moraru (Bucure]ti), Gheorghe Munteanu (Timi]oara),
Monica Pop (Bucure]ti), M. Pop (Bucure]ti), Daniela }elaru (Bucure]ti),
Ioan }tefaniu (Bucure]ti), Cristina Vl`du\iu (Cluj),
Liliana Voinea (Bucure]ti), Ileana Zolog (Timi]oara).
P. Cernea (Craiova), Ghe. Chercot` (Timi]oara),
I. Horge (Cluj-Napoca), Florica Ignat (Craiova), S. Lupan (Chi]in`u),
M. Olteanu (Cluj-Napoca), Rodica Pop (Cluj-Napoca),
A. Radian (Bac`u), P. P. Vancea (Ia]i).
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Str. Mircea Vulc`nescu nr. 86,
Sector 1, Bucure]ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462;
Telefon/Fax: 021 313 71 89;
E-mail: milophtha@digicom.ro.
© Toate drepturile asupra revistei apar\in Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie.
Reproducerea par\ial` a textelor sau a ilustra\iilor este posibil` numai cu acordul scris al
Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie.
Responsabilitatea originalit`\ii articolelor apar\ine [n exclusivitate autorilor.
ISSN 1220 - 0875

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
FACTORII DE RISC ÎN
CATARACT|
BOGDANA VÎRGOLICI 1
, LAURA POPESCU 2
1
ASIST. UNIV. DR. LA CATEDRA DE BIOCHIMIE A UMF " CAROL DAVILA" BUCURE}TI
2
MEDIC LA SPITALUL UNIVERSITAR DE URGEN|~ BUCURE}TI
REZUMAT
Cataracta este una dintre cauzele majore ale orbirii în lume.
Un efort deosebit se depune pentru a elucida factorii de risc în cataract`, cu speran\a
c`, stategiile simple, de preven\ie pot fi aplicate pentru a preântâmpina sau întârzia
evolu\ia opacit`\ilor cristalinului.
Vârsta înaintat`, sexul feminin, educa\ia, statusul socioeconomic sc`zut, indicele
de mas` corporal` crescut sau sc`zut ]i consumul exagerat de alcool sunt câ\iva factori
de risc în cataracta senil`. Fumatul constituie un stres oxidativ crescut asociat cu deple\ia
de antioxidan\i precum ]i un risc crescut pentru formarea cataractei.
Multiple medicamente sunt responsabile de cataracta iatrogen`. Antiinflamatoriile
nesteroidiene ]i piruvatul pot avea efecte protectoare în cataracta senil`.
Trialurile clinice randomizate trebuie s` fie încurajate pentru a g`si modalit`\i
medicale terapeutice de a întârzia dezvoltarea cataractei.
CUVINTE CHEIE:
• cataracta senil`,
• factori de risc,
• cataracta iatrogen`
ABSTRACT
Cataract is one of the major causes of blindness throughout the world.
Considerable effort to elucidate risk factors for cataract has been undertaken in
hopes that simple, preventive strategies may be implemented to avoid or delay the progression
of lens opacification.
Advanced age, female gender, poor education, lower socioeconomic status, high
or low body mass index and heavy alchool consumption are some risk factors for senile
cataract. Smoking appears to provide an oxidative challenge associated with depletion of
antioxidants as well as with enhanced risk for cataract formation.
Multiple drugs are responsive in iatrogenic cataract. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs) and pyruvat may have protective effects for senile cataract.
Randomized clinical trials should be encouraged to find medical therapeutic ways to delay
the cataract development.
KEY WORDS:
• senile cataract,
• risk factors,
• iatrogenic cataract
3

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Cuvântul cataract` deriv` din latin`, de la cuvântul
cataracta = cascad`. Ulterior, cuvântul a c`p`tat
]i o semnifica\ie medical`. Astfel, cataracta senil`
reprezint` opacifierea cristalinului dup` vârsta de 50
ani, f`r` o cauz` evident`, determinând tulbur`ri de
vedere pân` la orbire. Cataracta senil` trebuie diferen\iat`
de alte tipuri de cataract`, cu etiopatogenie
relativ cunoscut`: traumatic`, de iradiere, toxic` sau
asociat` unor boli sistemice (galactosemia, diabetul
zaharat, sindromul Alport), dermatologice (atopie),
de sistem nervos central (Alzheimer), oculare localizate
(uveita, glaucom, retinita pigmentar`, miopia
degenerativ`).
Principalele forme morfologice ale cataractei
sunt: cortical`, nuclear` ]i subcapsular`. Eterogenitatea
formelor morfologice este legat` de expunerea
inegal` a diferitelor p`r\i ale cristalinului la factori
cataractogeni. De exemplu, zona pupilar` este cea
mai expus` la radia\ii ultraviolete (UV) ]i la medicamentele
topice preluate de umoarea apoas`. Zona
ecuatorial` este expus` la concentra\iile maxime ale
compu]ilor proveni\i din sânge (glucoz`, unele
medicamente). Capsula posterioar`, cortexul posterior
sunt vulnerabile la modific`rile degenerative
retiniene. În schimb, toate p`r\ile cristalinului au susceptibilitate
egal` la leziunile produse de radia\ii ionizante
]i traumatisme fizice (1).
În plus, acela]i ,,agresor'' care ac\ioneaz` asupra
diferitelor regiuni ale cristalinului poate avea diferite
efecte datorit` particularit`\iilor metabolice ale zonei
respective. De exemplu, la nivelul celulelor epiteliale
cristaliniene au loc procesele metabolice cele mai
intense aerobe ]i anaerobe, în timp ce la nivelul
nucleului predomin` modific`rile proteice posttraducere,
consecin\` a unui turnover prin excelen\`
lent. De men\ionat c` anumite tipuri de cataract`
apar obligatoriu într-o anumit` regiune anatomic` a
cristalinului. Astfel, cataracta brun` apare la nivel
nuclear ]i nu în cortex, iar cataracta senil` în ,,spi\`
de roat`'' apare la nivel cortical ]i nu în nucleu (1).
FACTORII DE RISC ÎN CATARACTA SENIL|
În condi\iile în care etiologia cataractei senile nu
se cunoa]te, studiile epidemiologice încearc` s` stabilileasc`
factorii de risc pentru aceast` boal` multifactorial`.
Jum`tate dintre persoanele trecute de 75 de ani
fac cataract` senil`, dar exist` ]i persoane centenare
f`r` tulbur`ri de vedere date de opacit`\i cristaliniene
(2).
Deoarece cataracta reprezint` aproximativ 40%
dintre cazurile de orbire în lume ]i necesit` cheltuieli
financiare enorme (singura terapie a cataractei
mature la ora actual` este interven\ia chirurgical`),
4
identificarea factorilor de risc, a etiopatogeniei
cataractei senile devine o necesitate. Studiile statistice
au demonstrat c` dac` s-ar întârzia, printr-o anumit`
terapie, debutul cataractei cu 10 ani, necesitatea
interven\iilor chirurgicale s-ar reduce la
jum`tate (3).
Nutri\ia ]i factorii de mediu care afecteaz` individul
pot avea un efect cumulativ asupra form`rii
cataractei. Diferen\ele genetice între indivizi explic`
susceptibilitatea diferit` la leziuni (4). Recent s-a
demonstrat c` polimorfismul apolipoproteinei E a fost
asociat cu forme diferite de cataract` senil` (5).
Studiul POLA (Pathologies Oculaires Liees a
L'Age), al factorilor de risc în cataract` a confirmat
rolul expunerii la soare în patogeneza cataractei, în
special a formei corticale. Lista factorilor de risc propus`
de autorii studiului mai cupride: sexul (feminin,
cataract` cortical` OR=1,67), fumatul, diabetul cu
vechime de 10 ani (cataract` subcapsular` posterioar`,
mixt`, cortical`), utilizarea de corticosteroizi
orali cel pu\in 5 ani (cataract` subcapsular` posterioar`
OR=3,25), astmul sau bron]ita cronic`, cancerul
(cataract` subcapsular` posterioar` OR=1,92),
bolile cardiovasculare (cataract` cortical` OR=1,96)
(6).
Nirmalan ]i colaboratorii, în urma unui studiu
efectuat pe un num`r de peste 5000 de subiec\i
vârstnici din India au conchis c`: vârsta este factor
de risc pentru toate tipurile de cataract`, sexul feminin
se asociaz` cu cataracta cortical` ]i nuclear`,
hipertensiunea arterial` se asociaz` cu cataracta cortical`,
iar valoarea crescut` a raportului talie/]old
reprezint` factor de risc pentru cataracta nuclear` ]i
subcapsular` posterioar` (7).
Lista factorilor de risc mai cuprinde: nivel socioeconomic
sc`zut, nivel educa\ional sc`zut, miopia din
copil`rie, insuficien\a renal` (8).
Statura ]i indicele de mas` corporal` sunt factori
de risc independen\i pentru cataract`. De exemplu,
opacifierile nucleare au o inciden\` mai mare la cei cu
un indice de mas` corporal` mai mic, iar opacifierile
corticale sunt mai frecvente la cei cu indice de mas`
corporal` mai mare (7,9).
Ipoteza care încearc` s` explice efectul de exacerbare
al form`rii cataractei de c`tre hipertensiunea
arterial` ]i glaucom, presupune c` modific`rile conforma\ionale
ale proteinelor din structura capsulei
cristaliniene joac` un rol în cele dou` afec\iuni. Odat`
cu modific`rile structurii secundare a proteinelor capsulare
se produc modific`ri ale transportului transmembranar
]i ale permeabilit`\ii ionice, cu cre]terea
în final a presiunii intraoculare, amplificând procesul
de formare a cataractei (10,11). Totu]i, exist` studii
care demonstreaz` un efect protector al hipertensiunii
arteriale pentru unele forme morfologice de

cataract` ]i neag` cre]terea riscului de cataract` la
cei cu glaucom sau hipertensiune intraocular` (1,
12).
Numeroase studii au constatat o rat` a mortalit`\ii
mai mare la persoanele cu cataract` fa\` de
grupul de referin\`, cataracta putând fi considerat`
marker al deterior`rii st`rii de s`n`tate. Altfel spus,
opacit`\ile semnificative cristaliniene pot fi considerate
ca factor predictiv de mortalitate (13,14). O explica\ie
pentru aceast` asociere ar fi faptul c` bolile cardiovasculare
cresc riscul cataractei senile (15).
Diabetul zaharat ]i hiperglicemia sunt factori de
risc major, modificabili în apari\ia opacit`\ilor corticale
]i a cataractei subcapsulare posterioare (16).
Sinergismul dintre stresul glicemic, urmat de
stresul oxidativ este implicat în accelerarea form`rii
cataractei senile la diabetici. Cristalinul diabeticilor
este mai susceptibil la leziunile oxidative, având concentra\ii
mai sc`zute ale glutationului redus ]i ATPului
(17). De asemenea, compu]ii de glicare avansat`
se acumuleaz` în mediul intra ]i extracelular al structurilor
oculare ]i se asociaz` cu formarea cataractei
(18).
FUMATUL {I CATARACTA SENIL|
Fumatul ]i excesul de alcool nu lipsesc din
tabelele factorilor de risc pentru numeroase boli,
inclusiv pentru cataracta senil`. De exemplu, într-un
studiu în care evolu\ia subiec\ilor a fost urm`rit` timp
de 5 ani, fumatul a cel pu\in 20 de \igarete per zi a
crescut riscul cataractei de dou` ori fa\` de
nefum`tori. Rezultatele sunt echivoce în ceea ce
prive]te formele morfologice ale cataractei asociate
cu fumatul (7,19). Unele studii demonstreaz` c`
fumatul cre]te riscul cataractei nucleare, iar altele
admit c` num`rul de \igarete fumate pe zi este predictiv
pentru progresiunea opacit`\iilor corticale, dar
nu ]i pentru cele nucleare (19). Un studiu epidemiologic,
publicat recent asociaz` cataracta nuclear` cu
fumatul moderat, iar cataracta cortical` cu fumatul
excesiv (7).
Au fost propuse multiple mecanisme prin care
fumatul cre]te riscul cataractei; majoritatea au la
baz` stresul oxidativ ]i constau în efecte directe pe
cristalin (generarea de radicali liberi), sau în efecte
indirecte (inactivarea enzimelor antioxidante ]i a
enzimelor proteolitice) (20,21). Renun\area la fumat
reduce riscul cataractei prin limitarea leziunilor
dependente de doz`. Se pare c`, renun\area de timpuriu
la fumat, asigur` reversibilitatea unor modific`ri
patologice generate de fumul de \igar` (20).
Fumul de \igar` poate penetra cristalinul ]i determin`
o cre]tere a concentra\iei de fier în \esut. În
3 H2O2 + Fe2 + HO. + HO- + Fe3+
4 H2O2 + O2.- + Fe2+ ' HO. + HO-+ Fe3+ + O2
plus, studii in vivo ]i in vitro au demonstrat c` fumul
de \igar` con\ine compu]i care determin` eliberarea
fierului din feritin`. Cre]terea cantit`\ii de fier liber
este urmat` de o produc\ie crescut` de radicali liberi
ai oxigenului, forma\i în reac\ia Fenton 3 sau Haber-
Weiss 4 . Un alt metal implicat în cataractogenez` este
zincul. S-a demonstrat c` expunerea ]oarecilor la
fumul de \igar` determin` cre]terea cantit`\ii de fier
din cristalin ]i sc`derea zincului la acest nivel. Se ]tie
c` zincul are rol antioxidant, intrând în structura unor
enzime antioxidante ca superoxid dismutaza.
Coroborând datele de mai sus, se poate spune c`
fumatul cre]te produc\ia de specii reactive ale oxigenului,
în special de radical hidroxil ]i scade
ap`rarea antioxidant`. Administrarea de chelatori de
fier (desferal) previne formarea cataractei prin stres
oxidativ, mic]orând producerea de radical hidroxil ]i
men\inând nivele normale de fier ]i zinc în cristalin.
În plus, desferalul împiedic` apari\ia unor modific`ri
histologice, caracteristice cataractei, de migrare posterioar`
a epiteliului cristalinian din regiunea ecuatorial`.
Merit` men\ionat` ]i proprietatea chelatorului
de a anula cre]terile de calciu intracelular, cu efect
nociv dup` expunerea cristalinului la fumul de \igar`
(21).
În ceea ce prive]te implicarea cuprului în formarea
opacit`\iilor cristaliniene, trebuie s` se \in`
seama de rolul lui dual: de catalizator în reac\ia
Fenton ]i de component al enzimelor antioxidante
(21).
Cadmiul, un metal toxic prezent în mediul poluat
]i în fumul de \igar` are valori crescute în sângele ]i
cristalinul fum`torilor cronici, având poten\ial
cataractogen.
Fumatul este nociv nu numai prin accentuarea
stresului oxidativ, dar ]i prin cre]terea produ]ilor de
glicare avansat` în plasm` ]i \esuturi. Astfel, în \esuturile
fum`torilor, inclusiv în cristalin, concentra\ia
produ]ilor de glicare avansat` ]i a unor compu]i
imunochimici înrudi\i este mare, independent de
prezen\a diabetului. Recent, Nicholl I.D. et al. au
lansat ideea c` în fumul de \igar` exist` compu]i care
reac\ioneaz` cu proteinele plasmatice sau din matrixul
extracelular, cu formare de adic\i cu propriet`\i
asem`n`toare produ]ilor avansa\i de glicare (22).
ALCOOLUL {I CATARACTA SENIL|
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Rezultatele epidemiologice duc la concluzia c`
alcoolul, în cantit`\i moderate, scade riscul cataractei,
iar în cantit`\i importante cre]te riscul apari\iei tuturor
formelor morfologice de opacit`\i cristaliniene.
Alcoolul, în cantit`\i moderate, este antioxidant prin
efectul de scavenger al radicalului hidroxil, iar la valo-
5

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ri plasmatice de 5mM reduce concentra\iile peroxidului
de hidrogen ]i ale anionului superoxid din
umoarea apoas`. O alt` explica\ie pentru rolul
benefic al consumului moderat de alcool ar fi reac\ia
aldehidei acetice (derivat` din alcool) cu compu]i
Amadori, împiedicând formarea compu]ilor de glicare
avansat` (23, 24).
Marii b`utori de bere, care consum` mai mult de
4 unit`\i/zi (o unitate = 284 ml) au o inciden\` a
cataractei de dou` ori mai mare. Una dintre ipotezele
privind efectul cataractogen al consumului mare de
alcool este modificarea homeostaziei calciului în
cristalin. Expunerea acut` a cristalinului bovin la
solu\ii alcoolice de concentra\ii diferite a demonstrat
c` numai concentra\iile mari de alcool inhib` aproape
complet pompele membranare pentru calciu, determinând
cre]terea calciului intracelular (25).
CATARACTA TOXIC| (IATROGEN|)
Într-un studiu retrospectiv, pe 1000 de pacien\i
opera\i de cataract`, la Liege, forma iatrogen`,
medicamentoas` reprezenta 7,1% din totalul
cataractelor. Medicamentele au fost împ`r\ite în trei
clase mari: cu propriet`\i cataractogene demonstrate
(corticoizi, fenotiazine, miotice anticolinergice, dinitrofenol),
cu propriet`\i posibil cataractogene (amiodarona,
citostatice, diuretice, deferoxamin`, fenitoin`
asociat` cu fenobarbital, isotretinoin, estroprogestative,
allopurinol, antipaludice de sintez`, diazepam,
tetracicline ]i sulfamide) ]i medicamente suspectate
a fi cataractogene doar pe baze experimentale (sulfamide
hipoglicemiante, inhibitori ai hidroxi-metilglutaril-CoA
reductazei, fluorochinolone, opiacee) (4).
Rezultate asem`n`toare au fost ob\inute într-un
studiu retrospectiv efectuat la Oxford, pe pacien\i
opera\i de cataract`, luându-se în considerare medicamentele
consumate regulat de ace]tia, cel pu\in 4
luni, în orice perioad`, înainte de interven\ia chirurgical`.
În general, efectul cataractogen este corelat
direct cu doza ]i durata tratamentului, iar evolu\ia
cataractei înceteaz` la oprirea medica\iei (24).
Corticoizii sistemici ]i mai ales cei locali, intra
oculari, cresc riscul cataractei posterioare subcapsulare.
Mecanismele propuse sunt: inhibarea Na+/K+-
ATP-azei, inhibarea glucozo-6 fosfat dehidrogenezei,
modific`ri în metabolismul calcic, cre]terea concentra\iei
glucozei în umoarea apoas` ]i în sânge, modificarea
concentra\iei ascorbatului în cristalin,
sc`derea concentra\iei glutationului redus sau efect
toxic direct (unele grup`ri din structura steroizilor se
pot lega direct la gruparea amino din proteine). În
astm, corticosteroizii administra\i pe cale inhalatorie
au un risc neglijabil, fa\` de efectele lor benefice (4).
Doar administrarea prelungit` ]i în doze mari a corticosteroizilor
inhalatorii poate favoriza formarea
6
cataractei, crescând necesitatea interven\iilor chirurgicale
la persoanele vârstnice (28, 29).
Neurolepticele (tioridazida, clorpromazina) determin`
formarea unor depozite alb-brune sau galbenbrune,
sub capsula anterioar`, în aria pupilar`, care
preced depozitele din cornee ]i conjunctiva ocular`.
Se pare c` aceste substan\e sunt fotosensibilizante
sau fac deple\ie de glutation (26).
Mioticele anticolinergice pentru tratamentul glaucomului
sau prostigmina pentru tratamentul miasteniei
determin` apari\ia cataractei în 40% dintre cazuri
dup` trei ani de administrare. Cataracta indus` este
de tip subcapsular anterior ]i posterior, iar în mecanismul
de formare se invoc` deple\ia de K+, acumularea
de Na+, hiperhidratarea, tulbur`ri în metabolismul
glucozei.
Amiodarona are propriet`\i fotosensibilizante ]i
determin` formarea unor depozite alb-galbene, subcapsulare,
în zona pupilar` (30).
Diureticul steroid, Aldactona (Spironolactona),
datorit` modific`rilor ionice sau interac\iunii grup`rilor
carbonil din structura sa cu proteinele cristaliniene,
cre]te de dou`-trei ori riscul de apari\ie a
cataractei. Un alt diuretic (indapamidul) este asociat
cu cataracta subcapsular` posterioar` (30).
Citostaticele (Myleran, Oncovin, Bleomicina) altereaz`
proliferarea celulelor epiteliale cristaliniene, cu
formarea cataractei subcapsulare.
Desferalul, cu efect benefic în cataracta marilor
fum`tori, poate deveni cataractogen la doze foarte
mari, prin depunerea de complexe fier-desferal în
cristalin.
Fenitoina asociat` cu fenobarbitalul cre]te riscul
cataractei subcapsulare posterioare.
Isotretinoinul (Roaccutanul), un derivat sintetic al
vitaminei A, determin` apari\ia cataractei dup` un
consum îndelungat.
Estroprogestativele, in vitro, protejeaz` cristalinul
de efectul cataractogen al factorului de cre]tere TGF,
dar in vivo, tratamentul hormonal substitutiv,
îndelungat, este cataractogen. În cazul cataractei
experimentale galactosemice, s-a demonstrat c`
sarcina reduce riscul cataractei la ]obolani (31,32).
Allopurinolul, prin fotosensibilizare cre]te riscul
cataractei subcapsulare posterioare ]i corticale când
este administrat timp îndelungat (30).
Antipaludicele de sintez`, dup` tratament îndelungat,
cu scop antiinflamator, în boli reumatismale
sau de colagen pot favoriza apari\ia cataractei.
Diazepamul, utilizat luni ]i ani, în doze de 5-10mg
/zi, determin` apari\ia unor opacit`\i brune în zona
subcapsular` posterioar`, ireversibile la oprirea medica\iei.
Tetraciclinele ]i sulfamidele administrate în timpul
sarcinii induc cataracta la f`t.
Pentru cea de a treia clas` de medicamente (de

exemplu, statinele) nu s-au g`sit înc` dovezi clinice
pentru efectul lor cataractogen la om (26).
"FACTORII DE RISC NEGATIVI" ÎN CATARACT|
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Aspirina, paracetamolul, ibuprofenul ]i medicamentele
înrudite sunt considera\i factori de risc negativ
în cataract`, întârziind evolu\ia acesteia (16, 33).
Mecanismul prin care aspirina protejeaz` cristalinul
nu se cunoa]te. S-au emis mai multe ipoteze (24):
1) acetilarea proteinelor cristaliniene, care astfel
modificate nu mai sunt vulnerabile la ac\iunea glucozei,
glucozo-6-fosfatului, prednisolonului ]i cianurilor;
2) sc`derea glicemiei la diabetici ]i non-diabetici,
cu cre]terea toleran\ei la glucoz` ]i a r`spunsului
insulinic la glucoz`; (sc`derea glicemiei reduce riscul
complica\iilor prin glicare ]i auto-oxidare)
3) activitate antioxidant`, reflectat` de chelarea
metalelor tranzi\ionale. Având în vedere aspectele
structurale, ultimele dou` mecanisme pot fi atribuite
atât paracetamolului cât ]i altor analgezice (33).
In vitro, s-a demonstrat c` aspirina, paracetamolul
]i ibuprofenul pot inhiba crosslinkingul proteic.
De exemplu, produ]ii de metabolizare ai ibuprofenului
se leag` de resturile de lizin` din structura alfacristalinelor
]i împiedic` astfel modific`rile post-traducere,
cu men\inerea func\iei de chaperon a acestor
proteine (34). Costul mic al analgezicelor reprezint`
un avantaj care le recomand` în tratamentul bolilor
conforma\ionale proteice, inclusiv în cataract`.
Aspirina administrat` în doze mici (325 mg în zile
alternative) întârzie evolu\ia cataractei subcapsulare
posterioare. Totu]i, un studiu clinic, dublu-orb efectuat
în rândul medicilor nu a demonstrat o reducere
semnificativ` a riscului de producere a cataractei
pentru consumatorii de aspirin` fa\` de placebo (35).
De asemenea, un studiu caz-control, în rândul asistentelor
medicale nu a confirmat rolul protector al
aspirinei în cataract`.
Naproxenul inhib` formarea cataractei indus` de
selenit, administrat intraperitoneal la ]oareci. Cum
selenitul este patogen datorit` propriet`\ii lui de
agent oxidant (scade glutationul redus ]i cre]te peroxidarea
lipidic` în cristalin), se poate considera c`
naproxenul este un bun antioxidant (36).
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Piruvatul - un compus fiziologic
Se ]tie c` grup`rile carbonil din proteine se
formeaz` în urma reac\iei dintre radicalul hidroxil ]i
gruparea amino (fie de la cap`tul N terminal al
lan\ului proteic, fie restul epsilon-amino al lizinei). O
surs` important` de radicali hidroxil este apa oxigenat`,
transformat` în reac\iile Fenton ]i Haber-
Weiss. Piruvatul, in vitro, previne formarea grup`rilor
carbonil în structura cristalinelor supuse stresului
oxidativ. Explica\ia deriv` din faptul c` piruvatul consum`
H2O2, cu eliberare de produ]i netoxici.
CH3COCOOH + H2O2 CH3COOH + H2O +CO2
Prin efectul de chelare al H2O2, piruvatul protejeaz`
proteinele, lipidele ]i ADN de efectele nocive
ale peroxidului de hidrogen ]i ale speciilor reactive
ale oxigenului. De exemplu, incubarea cristalinului
într-un mediu generator de specii reactive ale oxigenului,
în prezen\a piruvatului, relev` efectul protector
al cetoacidului asupra activit`\ii pompelor
membranare, asupra men\inerii concentra\iei ATPului
]i glutationului (37).
Leg`tura dintre piruvat ]i stresul oxidativ este
demonstrat` ]i de efectul inhibitor al piruvatului
asupra cataractei indus` de selenit, compus oxidant
al tiolilor. În plus, piruvatul stimuleaz` ]untul pentozo-fosfa\ilor
prin cre]terea raportului NADP+/NADPH,
datorit` consumului coenzimei reduse în reac\ia de
trecere a piruvatului la lactat. ]untul pentozofosfa\ilor,
cu activitate crescut` va furniza coenzimele
reduse necesare glutation reductazei, men\inându-se
statusul redox al glutationului în cristalin.
CONCLUZIE
Studiul factorilor de risc în cataract` este dificil,
necesitând o alegere riguroas` statistic a loturilor de
subiec\i. Cum majoritatea studiilor caz-control s-au
realizat pe grupuri de subiec\i selec\iona\i,
extrapol`rile rezultatelor în popula\ia general` nu
sunt întotdeauna corecte, explicând în parte discordan\ele
referitoare la factorii de risc în cataract`.
Studiile clinice sunt cele care evalueaz` cel mai bine
factorii de prevenire sau influen\are a evolu\iei
cataractei senile ]i sunt de perspectiv`.
7

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Hall A, Rosenthal A R, Ophthalmology, Mosby International Ltd, 1999
2. Mecocci P, Polidori MC, Troiano L, Cherubini A, Cecchetti R, Pini G, Straatman M, Monti D, Stahl W, Sies H,
Franceschi C, Senin U. Plasma antioxidants and longevity: a study on healthy centenarians. Free Radical Bilogy and
Medicine 2000; 28 (8): 1243-1248
3. Taylor A, Jacques PF, Epstein E. Relations among aging, antioxidant status, and cataract. Am.J.Clin.Nutr. 1995; 62
suppl : 1439 S - 1447 S
4. Chitkara DK. Cataract formation mechanisms, cap 8.1-8.8, Epidemiology of cataract, Mosby International Ltd, 1999
5. Zetterberg M, Zetterberg H, Palmer M, Rymo L, Blennow K, Tasa G, Juronen E, Veromann S, Teesalu P, Karlsson
J-O, Hoglund K. Apolipoprotein E polymorphism in patients with cataract, British Journal of Ophthalmology 2004; 88:716-
718
6. Delcourt C, Cristol JP, Tessier F, Leger CL, Michel F, Papoz L. Risk factors for cortical, nuclear, and posterior subcapsular
cataracts: the POLA study. Pathologies Oculaires Liees a l'Age. Epidemiol. 2000 Mar 1; 151(5): 497-504
7. Nirmalan PK, Robin AL, Katz J, Tielsch JM, Thulasiraj RD, Krishnadas R, Ramakrishnan R. Risk factors for age related
cataract in a rural population of southern India: the Aravind comprehensive eye study, British Journal of Ophthalmology
2004; 88:989-994
8. Ughade SN, Zodpey SP, Khanolkar VA. Risk factors for cataract:a case control study. Indian J Ophthalmol dec 1998;
46(4): 221-7
9. Caulfield LE, West SK, Barron Y, Cid-Ruzafa J. Anthropometric status and cataract:the Salisbury Eye Evaluation
project. Am. J. Clin. Nutr. 1999 feb; 69(2): 237-42
10. Gherghel D, Griffiths HR, Hilton EJ, Cunliffe IA, Hosking SL. Systemic reduction in glutathione levels occurs in
patients with primary open-angle glaucoma, Investigative Ophthtalmology and Visual Science, 2005; 46: 877-883
11. Mansour Mirsamadi, Issa Nourmohammadi, Manuchehr Imamian, Comparative study of serum Na+and K+ levels
in senile cataract patients and normal individuals, International Journal of Medical Sciences 2004;1(3):165-169
12. Shui-Mei L, Shan-Yang L, Mei-Jane L, Rhn-Chu L: Possible mechanism of exacerbating cataract formation in
cataract formation in cataractous human lens capsules induced by systemic hypertension or glaucoma. Ophthalmic Res
1997; 29: 83-90
13. Green B, Hertzman C, Kazanjan A, McGrad KM, Sheps SB: Mortality rates after cataract extraction. Epidemiology
1999 may; 10 (3): 288-93
14. Knudsen EB, Baggesen K, Naeser K: Mortality and causes of mortality among cataract-extracted patients. A 10year
follow up. Acta Ophtalmol Scand (Denmark)1999 feb; 77(1): 99-102
15. Conway D SG, Buggins P, Hughes E, Lip G, Relationship of interleukin-6 and C-reactive protein to the prothrombotic
state in chronic atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 2075-2082
16. Hennis A, Wu SY, Barbara N, Leske MC, Risk factors for incident cortical and posterior subcapsular lens opacities
in the Barbados eye studies, Arch Ophthalmol 2004; 122:525-530
17. Hedge KR, Varma SD. Synergistic effect of glycemic and oxidative stress in cataract formation, Invest Ophthalmol
Vis Sci 2004; 45: E-Abstract 1706
18. Stitt AW. The Maillard reaction in eye diseases, Ann. NY Acad.Sci, 2005; 1043: 582-597
19. Shalini VK, Luthra M, Srinivas L, Rao SH, Basti S, Reddy M, Balasubramanian D. Oxidative damage to the eye lens
caused by cigarette smoke and fuel smoke condensates, Indian J Biochem Biophys 1994; Aug 31(4):261-6
20. Christen WG, Glynn RJ, Ajani UA, Schaumberg DA, Buring JE, Hennekens C, Manson Jo Ann E. Smoking Cessation
and Risk of Age-Related Cataract in Men, Jama 2000; 284:713-716
21. Avunduk AM, Yardimci S, Avunduk MC, Kurnaz L. Cataractous changes in rat lens following cigarette smoke exposure
is prevented by parental deferoxamine therapy, Arch Ophthalmol 1999; vol17:1368-1372
22. Nicholl ID, Stitt AW, Moore JE, Ritchie AY, Archer DB, Bucala R. Increased levels of advanced glycation endproducts
in the lenses and blood vessels of cigarette smokers, Mol Med (USA) 1998; 4(9):594-601
23. Trevithick CC, Vinson JA, Caulfeid J, Rahman F, Derksen T, Bocksch L, Hong S, Stefan A, Teufel K, Wu N, Hirst M,
Trevithick JR. Is ethanol an important antioxidant in alcoholic beverages associated with risk reduction of cataract and
atherosclerosis?, Redox Report 1999; vol.4, no3:89-93
24. Harding JJ, van Heyningen R. Drugs, including alcohol, that act as risk factors for cataract, and possible protection
against cataract by aspirin-like analgesics and cyclopenthiazide, British Journal of Ophthalmology 1988; 72:809-814
25. Zeng J, Borchman D, Paterson CA. Acute effect of ethanol on lens cation homeostasis, Alcohol 1998 oct;
16(3):189-93
26. van den Brule J, Degueldre F, Galand A. Les cataractes d'origine medicamenteuse, Rev Med Liege 1998;
53,12:766-769
8

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
27. Dinning WJ. Steroids and eye- indications and complications, Postgrad Med J 1976, oct; 52: 612-634
28. Prescosolido N, Miccheli A, Manetti C, Iannetti GD, Feher J, Cavalloti C. Metabolic changes in rabbit lens induced
by treatment with dexamethasone, Ophthalmic Res 1994; 33:68-74
29. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Association of Inhaled Corticosteroid Use With Cataract Extraction in Elderly
Patients, Jama 1998; 280:539-543
30. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Exposure to allopurinol and the risk of cataract extraction in eldery patients, Arch
Ophthalmol 1998 dec; 116 (12): 1652-1656
31. Teshima R, Taura T, Okamura R. Effect of pregnancy on development of galactose-induced cataract in rat,
Japanese Journal of Ophthalmology 1993; 37
32. Scharf J, Azzam N, Schapira D, Dovrat A, Gershon D, Silbermann M. Influence of 17- -estradiol and progesterone
on rat ocular lens, Ophthalmic Res 1995; 27:197-201
33. Woolard ACS, Bascal ZA, Armstrong GR, Wolff SP. Diabetes 1990; vol39, no90:1347-1352
34. Plater ML, Goode D, Crabbe MJC. Ibuprofen protects alpha-crystallin against posttranslational modification by preventing
protein cross-linking, Ophthalmic Res 1997; 29: 421-428
35. Christen WG, Manson JE, Glynn RJ, Ajani UA, Schaumberg DA, Sperduto RD, Buri JE, Hennekens CA. Low-dose
aspirin and the risk of cataract and subtypes in a randomized trial of US physicians, Ophtalmic Epidemiol, sep 1998;
5(3):133-142
36. Gupta SK, Joshi S. Role of naproxen as antioxidant in selenit cataract, Ophtalm Res 1999; 26,4: 226-31
37. Varma SD, Devamanoharan PS. Oxidative Denaturation of lens protein: prevention by pyruvate, Ophthalmic Res
1995; 27:18-22
9

10
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ROMÂNIA MEDICAL|
{TIIN}IFIC| ÎN CONTEXT
EUROPEAN
D.S. R~DU|, C. ALVAREZ-DARDET, MARIA TERESA RUIZ
DEPARTAMENTUL DE MEDICIN~ PREVENTIV~ }I S~N~TATE PUBLIC~
UNIVERSITATEA DIN ALICANTE, SPANIA
PO}TA ELECTRONIC~: SILVAN5000@YAHOO.COM
REZUMAT
S-a realizat un studiu bibliometric pentru a determina situa\ia cercet`rii ]tiin\ifice
medicale cu privire la România în publica\ii na\ionale ]i interna\ionale ]i a asocierii cu
obiectivele Parlamentului European în domeniul s`n`t`\ii.
MATERIAL }I METOD~
S-a efectuat un proces de c`utare bibliografic` în MEDLINE între 1999 ]i 2003. Sau
studiat articolele pe ani ]i s-au clasificat în ]apte ramuri de activitate. Articolele de
medicin` clinic` au fost clasificate pe specializ`ri medicale. Raportul european în s`n`tate
pentru 2003-2008 s-a clasificat în paisprezece obiective ]i s-a efectuat o asociere cu produc\ia
]tiin\ific` româneasc`.
REZULTATE
S-au g`sit 2068 articole, 271 în anul 1999, 373 în anul 2000, 434 în anul 2001,
492 în anul 2002 ]i 498 în anul 2003. 1335 articole apar\in ariei de medicin` clinic`, 485
]tiin\elor fundamentale, 126 s`n`t`\ii publice, 40 studiului mediului ambiant ]i al polu`rii,
36 ariei de s`n`tate mintal` ]i 25 ariei de asisten\` medical`. 21 articole nu au fost clasificate.
CONCLUZII
Cel mai mare num`r de articole apar\in medicinii clinice, din care cel mai mare
interes pentru cercetare s-a g`sit in specializarea de oftalmologie. S-a observat o evolu\ie
ascendent` a produc\iei ]tiin\ifice dar s-a identificat o tendin\` de focalizare în jurul unora
dintre obiectivele Parlamentului Uniunii Europene.
CUVINTE CHEIE:
• România,
• cercetare ]tiin\ific`,
• s`n`tate,
• Uniunea European`.

ABSTRACT
A national and international publications bibliometrical analysis was assessed to evaluate the scientific
research situation about Romania and the relation with the European Parliament Health objectives for
2003-2008.
MATERIAL AND METHODS
A bibliographical search in MEDLINE between 1999 and 2003 was performed. An annual review was
done and the articles were classified on seven activity branches. The clinical medicine articles were clasified
by using medical specialties. The 2003-2008 Health European report was classified on fourteen objectives
and related to the Romanian scientific production.
RESULTS
2068 articles were found, distributed 271 in 1999, 373 in 2000, 434 in 2001, 492 in 2002, and 498
in 2003. 1335 are clinical medicine, 485 basic sciences, 126 Public Health, 40 pollution and environmental,
36 mental health and 25 nursing articles. 21 were not classified.
CONCLUSIONS
The highest article's number belongs to the clinical medicine field and the highest research interest
was found in Ophtalmology medical specialty. An increasing scientific research evolution was found but a
focussed research tendency was observed around some of the European Union Parliament's objectives.
KEYWORDS:
• Romania,
• scientific research,
• health,
• European Union.
INTRODUCERE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
În mediul ]tiin\ific interna\ional, exist` un interes crescut anual în vederea sprijinului ]i resurselor pentru
cercetarea ]tiin\ific` unde pot fi de asemenea observate importante investi\ii financiare (1). La nivel european,
evolu\ia cercet`rii ]tiin\ifice în domeniul s`n`t`\ii este pozitiv` ]i strâns legat` de preocup`rile ]i necesit`\ile
existente. Germania, Fran\a, Spania sau Suedia sunt câteva exemple de \`ri care ]i-au îmbun`t`\it
anual interesul ]i produc\ia ]tiin\ific` de]i uneori concretizat în manifest`ri publice în vederea ob\inerii sprijinului
pentru cercetare (2,3,4,5). Trebuie totu]i men\ionat ]i sprijinul Uniunii Europene (UE) în acest sens,
amintim existen\a unor proiecte de finan\are a cercet`rii ]tiin\ifice europene, cum ar fii investi\ia de 73 de
miliarde euro din care 8,37 destinate sectorului s`n`t`\ii (6).
În ciuda vecin`t`\ii, exist` o diferen\` semnificativ` a produc\iei ]tiin\ifice dintre \`rile tradi\ionale ale UE
]i noile \`ri sau a celor candidate, o explica\ie fiind sprijinul economic intern diferit în aria s`n`t`\ii ]i cercet`rii
]tiin\ifice care limiteaz` dezvoltarea cercet`rii (7). În acest sens parlamentul UE prevede pentru urm`torii ani
rela\ii sporite de solidaritate ]i cooperare interna\ional` în domenii de activitate cum ar fii cel tehnologic ]i
financiar atât la nivel european cât ]i mondial (8,9). Considerând cercetarea ]tiin\ific` medical` un real sprijin
pentru dezvoltarea sectorului medical ]i a situa\iei sanitare române]ti, am considerat util studiul acestui
subiect având în vedere înr`ut`\irea din ultimii ani a situa\iei în s`n`tate în fostele \`ri ale blocului socialist,
între care ]i România (10).
România afectat` de tranzi\ia economic` ulterioar` anului 1989, cu speran\a de via\a cea mai scazut`
comparativ cu \`rile UE ]i avertizat` de mai multe ori de c`tre organismele europene în acest sens, f`r` un
suficient sprijin pentru cercetarea ]tiin\ific` este o \ar` prev`zut` ader`rii la UE pentru anul 2007. Pân` în
1998 marea majoritate a finan\`rii s`n`t`\ii era de tip centralizat, manevrat mai mult pe principii politice decât
11

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
economice ]i sociale rezultatul fiind o finan\are deficitar`
a sectorului s`n`t`\ii. În ultimii ani, ca ]i cele ale
altor \`ri europene în curs de dezvoltare, cheltuielile
destinate s`n`t`\ii române]ti reprezint` între 1-2%
din PIB (produsul intern brut), în timp ce \`rile dezvoltate
europene, pentru aceea]i destina\ie investesc
între 5-10% din PIB (11). Finan\area deficitar` în
sectorul sanitar românesc este o explica\ie a nivelului
cercet`rii ]tiin\ifice ]i de asemenea a apari\iei paralele
a efectelor negative asupra s`n`t`\ii popula\iei,
evinden\iind un calcul nepotrivit al cheltuielilor necesare
în ciuda strategiilor ]i planurilor de promovare a
s`n`t`\ii (12). În ciuda acestei situa\ii se pot observa
îns` ]i aspecte pozitive ale evolu\iei tehnologice medicale
din România, uneori cu sprijin ]i colaborare
externa, cum este cazul domeniului oftalmologic
(13). Date aceste aspecte, consider`m oportun studiul
cu privire la produc\ia ]tiin\ific` realizat` în sectorul
s`n`t`\ii cu privire la România analizând atât
cercetarea intern` cât ]i extern` asupra României.
Articolul realizat reprezint` un studiu de analiz` bibliografic`,
utilizând indicatori bibliometrici (14), cu
obiectivul de a determina interesul ]i situa\ia cercet`rii
]tiin\ifice române]ti sau despre România ]i ulterior,
de a compara datele ob\inute cu obiectivele
s`n`t`\ii ale parlamentului UE (15).
MATERIAL {I METOD|
S-a realizat un proces de c`utare bibliografic` a
articolelor ]tiin\ifice realizate cu privire la România de
c`tre autori români ]i/sau str`ini între anii 1999 ]i
2003 în baza de date MEDLINE (16). C`utarea articolelor
s-a efectuat pe ani, urm`rind identificarea
tuturor publica\iilor în orice limb`. S-a utilizat cuvântul
cheie "Romania" ]i s-a realizat selec\ia pe an de
publicare. Ulterior s-au revizuit rezumatele tuturor
articolelor ]i în unele cazuri, când nu s-au considerat
suficiente informa\ii pentru a clasifica articolul în
schema propus`, s-a trecut la lectura complet` a articolelor
pân` când clasificarea a fost posibil`. S-a procedat
apoi la selec\ia articolelor în func\ie de criteriile
de includere ]i excludere. Pentru compararea cercet`rii
]tiin\ifice cu privire la România cu alte \`ri
europene folosite ca exemple s-a utilizat num`rul de
articole g`sit în cei cinci ani studia\i dup` acelea]i criterii
de c`utare. |`rile utilizate ca exemple au fost
Germania, Olanda, Spania ]i Polonia.
Criterii de includere ]i excludere: S-au inclus
articolele publicate în MEDLINE între 1999 ]i 2003 în
orice domeniu de activitate de cercetare de c`tre
autori autori români ]i/sau str`ini sau de c`tre centre
de cercetare na\ionale sau interna\ionale, articole
care iau în considerare România ca \ar` obiect de
studiu. Au fost excluse articolele care nu realizeaz`
un proces de cercetare asupra României dar care
12
men\ioneaz` România inclus` în enumer`ri corespunz`toare
a regiunii geografice, exemple sau caracteristici
f`r` leg`tur` cu studiul \`rii ]i articole
repetate datorit` erorilor sistemului de procesare a
articolelor în baza de date utilizat`.
Utilizând ca punct de referin\` numele autorului
asociat limbii în care a fost scris articolul, centrul de
cercetare ]i revista care l-a publicat, s-a realizat o
clasificare dup` autori "români", "str`ini", "români ]i
str`ini" ]i "anonimi", în vederea observ`rii produc\iei
]tiin\ifice proprii române]ti, a celei aportate de c`tre
cercet`tori str`ini ]i de asemenea a colabor`rii între
cercet`torii români ]i str`ini.
S-a realizat o clasificare pe ]apte ramuri de cercetare:
medicin` clinic`, ]tiin\e fundamentale, s`n`tate
public`, asisten\` medical`, s`n`tate mintal`, studii
ale mediului ambiant ]i polu`rii ]i "altele". În
sec\iunea "altele"s-au inclus publica\iile care nu s-au
putut clasifica în nici una dintre ramurile specificate în
ciuda caracterului de studii de cercetare. S-a decis
asupra includerii asisten\ei medicale (eng. nursing) în
aceast` clasificare conform caracterului individual de
activitate ]i cercetare acordat în \`rile occidentale
europene acestui domeniu. Men\ion`m diferen\a
existent` între sistemul educativ din România ]i cel al
\`rilor europene occidentale în aria asisten\ei medicale,
care în România este la nivel de înv`\`mânt
postliceal în timp ce în Europa Occidental` este o
carier` universitar`.
În vederea observ`rii celei mai studiate arii medicale
din România s-a realizat o clasificare a medicinii
clinice pe specializ`ri medicale. Clasificarea s-a facut
incluzând studiile g`site în sfera farmaceutic` clasificat`
între specializ`rile medicale, conform exemplului
european occidental de asemenea. Specializ`rile
medicale pentru care nu au fost g`site publica\ii sau
au fost g`site studii nesemnificative nu au fost
incluse în clasificare. Ulterior s-a realizat un rezumat
al celui mai recent raport al parlamentului european
în aria s`n`t`\ii; a fost g`sit cel din 23 septembrie
2002 pentru perioada 2003 - 2008. Raportul a fost
divizat în paisprezece obiective (vezi tabelul 1).
S-a analizat ulterior concordan\a între rezultatele
cercet`rii g`site ]i obiectivele parlamentului european.
În conformitate cu orientarea fiec`rui articol, sa
asociat articolul respectiv cu categoria obiectivului
european corespunz`tor. Toate articolele au fost
clasificate într-una din categoriile men\ionate. Pentru
analiza statistic` s-au utilizat variabilele: obiectivele
parlamentului european, anul de publicare, medicina
clinic`, stiin\e fundamentale, s`n`tate public`, asisten\`
medical`, s`n`tate mintal`, studii ale mediului
ambiant, altele, medicin` intern`, farmacie, pneumologie,
oncologie, endocrinologie, radiologie, stomatologie,
chirurgie, neurologie, oftalmologie, boli
infec\ioase, urologie ]i obstetric`-ginecologie. Analiza

Tabel 1 - Clasificarea obiectivelor parlamentului UE în sectorul
s`n`tate pentru anii 2003 -2008
statistic` s-a f`cut prin intermediul programului SPSS
12, s-au calculat distribu\iile de frecven\` ]i procentajele
categoriilor analizate. S-a realizat calculul reproductibilit`\ii
clasific`rii analizând concordan\a
f`cut` de doi evaluatori ]i s-a realizat proba de concordan\`
conform indicelui kappa are ca rezultat de
0.81 IC 0.95% (0,6428, 0,9178).
REZULTATE
S-a g`sit un num`r ini\ial total de 2120 articole
scrise în limbile român`, englez`, francez`, maghiar`
]i german`. Dup` aplicarea criteriilor de includere ]i
excludere au r`mas 2068 articole repartizate 271
articole (13,1%) în anul 1999, 373 (18%) în anul
2002, 434 (21%) în 2001, 492 (23,8%) în 2002 ]i
498 (24,1%) în anul 2003. Din cele 2068 articole, un
num`r de 1565 (75.68%) articole apar\in autorilor
români, 159 (7.69%) autorilor str`ini iar 326
(15.76%) au fost scrise în colaborare de autori
români ]i str`ini. 18 (0.87%) articole apar\in autorilor
anonimi.
Din num`rul total de articole, 1335 (64,6%)
apar\in ariei de medicin` clinic`, 485 (23,5%)
stiin\elor bazice, 126 (6,1%) s`n`t`\ii publice, 40
(1,9%) ariei de studii ale mediului ambiant, 36
(1,7%) s`n`t`\ii mintale, 25 (1,2%) asisten\ei medicale
]i 21 (1%) articole nu au fost clasificate. Toate
domeniile de clasificare au evoluat pozitiv exceptând
sectorul de asisten\` medical` ]i s`n`tate public`
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
unde se observ` valori mai mici în anul 2003 în compara\ie
cu anul 1999.
În aria medicinii clinice, unde s-a constatat cel
mai mare num`r de articole, s-a realizat o subclasificare
pe specializ`ri medicale. A rezultat clasificarea:
oftalmologie, 341 articole (25.5%); chirurgie generala,
259 articole (19.4%); medicin` intern`, 192
articole (14.4%); pneumologie, 169 articole (12.7%);
boli infec\ioase, 119 articole (8.9%); farmacie 84
articole (6.3%); oncologie, 72 articole (5.4%); neurologie,
23 articole (1.7%); urologie, 22 articole
(1.6%); radiologie, 21 articole (1.6%); stomatologie,
14 articole (1%); endocrinologie, 12 articole (0.9%)
]i obstetric`-ginecologie, 7 articole (0.5%) (vezi
tabelul 2). Specializarea medical` predominant` ca
num`r de articole este oftalmologia, un sfert din produc\ia
stiin\ific` total` gasit`. În 77% dintre specializ`rile
medicale s-a înregistrat o evolu\ie cresc`toare
a num`rului de articole publicate, în 8% dintre specialit`\i
s-a identificat o evolu\ie constant` ]i în 15%
din publica\ii s-a observat o evolu\ie descresc`toare.
Tabelul 2. Produc\ia stiin\ific` numeric` (si procentual`) despre
România pe specializ`ri medicale si pe ani studia\i
Specializarea medical` care a cunoscut cea mai
important` cre]tere de articole publicate din 1999
pân` în 2003 este chirurgia general`, cu o cre]tere
13

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
de aproximativ 14 ori în cei cinci ani studia\i. Endocrinologia
i]i men\ine constant num`rul sc`zut de
publica\ii atât în primul cât ]i în ultimul an de studiu
cu mici varia\ii în ceilal\i ani iar stomatologia ]i
obstetrica-ginecologia au cunoscut o evolu\ie
descresc`toare în anii studia\i. Cu privire la rela\ia
între cercetarea ]tiin\ific` româneasc` ]i strategia în
sectorul s`n`tate a parlamentului UE pentru anii
2003 - 2008, obiectivul care corespunde cel mai mult
cu privire la cercetarea româneasc` este asociat
stiin\elor fundamentale (obiectivul IV), urmat de serviciile
în domeniul aten\iei ]i monitoriz`rii medicale
(obiectivul II). Obiectivele europene de pu\in interes
pentru cercetarea româneasc` sunt asociate la prevenirea
]i consumul de droguri, (obiectivul VII), prevenirea
de leziuni neinten\ionate (accidentale)
(obiectivul V) ]i studiul asupra combaterii fumatului
(obiectivul IX) (vezi tabelul 3).
Tabelul 3. Concordan\a între obiectivele Parlamentului European ]i
produc\ia stiin\ific` cu privire la Romania
14
DISCU}II
S-a observat o evolu\ie cresc`toare a produc\iei
]tiin\ifice române]ti ]i despre România pe parcursul
celor cinci ani studia\i, cea mai mare parte având
autori români fapt considerat satisf`c`tor în ciuda
finan\`rii s`race a sectorului sanitar românesc
men\ionate, situa\ie reflectat` clar în indicatori bazici
ca speran\a de via\` sau mortalitatea (11,17).
Num`rul de publica\ii corespunz`toare anului 2003 a
fost aproape dublul num`rului de articole g`sit în
1999, ceea ce indic` atât preocuparea ]i interesul
cresc`tor al mediului stiin\ific în vederea cercet`rii
României cât ]i alinierea la evolu\ia general` a
cercet`rii europene. Totu]i trebuie men\ionat` diferen\a
semnificativ` fa\` de cercetarea ]tiin\ific` efectuat`
în alte \`ri europene cum ar fi Germania,
Spania, Olanda ]i relativ semnificativ` fa\` de alte
\`ri ex-socialiste ca Polonia (vezi figura I).
Figura I. Produc\ia ]tiin\ific` de articole în domeniul s`n`t`\ii cu
privire la Germania, Olanda, Spania, Polonia ]i România între 1999
]i 2003
Colaborarea cu autorii str`ini se consider` satisf`c`toare
având în vedere caracterul cresc`tor al
studiilor semnate de autori str`ini ]i români, îns`
comparativ cu alte \`ri interesul str`in de a cerceta
România e relativ redus. Se observ` o tendin\`
cresc`toare a articolelor semnate de autori români ]i
ini\ial cresc`toare dar apoi descresc`toare a articolele
scrise de autori str`ini pe parcursul anilor studia\i
(vezi figura II).
Num`rul maxim de articole apar\ine medicinii
clinice în anumite arii dup` cum vom vedea [n continuare
iar nivele joase de cercetare în ciuda necesit`\ilor
existente se constat` [n s`n`tatea public`.

Figura II. Articole publicate cu privire la România între 1999 ]i 2003
în func\ie de originea autorilor
Aceste aspecte relev` investi\ia ]i interesul de tip
particular privat în cercetare dar ]i dezinteresul
organismelor statale fa\` de sectoarele finan\ate din
surse bugetare. Între specializ`rile medicale se
observ` interes în cercetare pentru unele dintre acestea
cum ar fi oftalmologia, chirurgia, medicina intern`
(vezi figura III).
Figura III. Publica\ii pe speci`liz`ri medicale între anii 1999 si 2003
Legenda:
1 = Medicin` intern`
2 = Farmacie
3 = Pneumologie
4 = Oncologie
5 = Endocrinologie
6 = Radiologie
7 = Stomatologie
8 = Chirurgie
9 = Neurologie
10 = Oftalmologie
11 = Infec\ioase
12 = Urologie
13 = Obstetric`-ginecologie
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
<strong>Oftalmologia</strong> prezint` înc` din 1999 num`rul cel
mai mare de publica\ii ]tiin\ifice, focalizând în special
sectorul clinic ]i tehnologic oftalmologic. Interesul
oftalmologilor se men\ine aproximativ constant în
anul 2000, în timp ce prezint` o cre]tere semnificativ`
între anii 2001 ]i 2002. Nivelul produc\iei
]tiin\ifice în aceast` ramur` scade în 2003 aproximativ
la nivelul atins în 2001, dep`]it de produc\ia medicinii
interne, dar în ciuda acestui fapt situeaz` oftalmologia
în fruntea cercet`rii ]tiin\ifice medicale
române]ti în perioada de timp studiat`, demn de
apreciat in vederea dificult`\ilor prezente in România
în sectorul cercet`rii.
Cu privire la concordan\a între cercetarea cu
privire la România ]i obiectivele parlamentului european
pentru s`n`tate, rezultatele g`site sugereaz` o
u]oar` concordan\` dar se constat` de asemenea
dezinteres românesc în aceste linii de cercetare propuse
de parlamentul european, observându-se îns` o
produc\ie stiin\ific` f`r` leg`tur` prea strâns` cu considera\iile
europene. În acest sens, se observ` existen\a
în cercetarea româneasc` un interes crescut
pentru domenii medicale izolate ]i cu sprijin ]i
finan\are particular` ceea ce reflecteaz` interesul,
efortul ]i realizarea personal` a autorilor cum este
cazul oftalmologiei care are o produc\ie stiin\ific`
semnificativ` în raport cu alte specializ`ri medicale, în
timp ce sectoarele de cercetare public` cum ar fi
probleme de s`n`tate public`, denot` atât lipsa sprijinului
]i dezinteresul institu\iilor publice de stat pentru
cercetare cât ]i din partea personalului cercet`tor
din aceste arii. în al\i termeni, finan\area în acest sector
sugereaz` absen\a priorit`\ii din agenda statal` a
necesit`\ilor reale din s`n`tate ale României ]i dezinteresul
fa\` de preocup`rile ]i obiectivele sanitare ale
UE.
Obiectivul european c`ruia îi corespunde num`rul
cel mai mare de articole ]tiin\ifice este cu privire la
cercetarea ]tiin\elor fundamentale. Linia de cercetare
asupra bolilor oncologice nu a reprezentat un punct
de mare interes pentru cercetarea româneasc` în
ciuda evolu\iei cresc`toare ]i situa\iei alarmante a
acestei patologii între alte \`ri europene ]i a
tendin\elor calculate pentru anii urm`tori (18,19). Un
alt domeniu de activitate de maxim` importan\`, fapt
reflectat de aten\ia special` acordat` de c`tre parlamentul
european acestei boli ]i bolilor infec\ioase
transmisibile în general17 ]i unde nu s-a eviden\iat
un real interes pentru cercetare asupra României este
studiul SIDA (Sindromul Imunodeficien\ei Dobândite).
Specific în cazul României, consider`m ca SIDA ar
trebui s` primeasc` mai mult` aten\ie, \inând cont de
inciden\a relativ ridicat` ]i de faptul c` România este
\ara cu num`rul cel mai mare de cazuri de SIDA în
rândul popula\iei infantile din Europa (19).
15

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Alarmant` se poate men\iona ]i lipsa cercet`rii în sectorul bolilor infec\ioase transmisibile ca tuberculoza,
hepatita viral` sau sifilisul (19,20). Un alt obiectiv important al parlamentului european este lupta contra
fumatului. Conform rezultatelor acestui studiu se poate observa o cercetare redus` cu privire la combaterea
fumatului, în ciuda num`rului alarmant de fum`tori din România ]i estul Europei în general (21,22) ]i de multiple
semnale de alarm` asupra efectului negativ în cre]tere, cancerul datorat fumatului reflectat asupra mortalita\ii
în România ]i în estul Europei23. De]i tendin\a colabor`rii cu cercet`torii str`ini pe parcursul anilor
studia\i e cresc`toare, acest proces trebuie s` ia mai mult amploare în viitorul cercet`rii din România. În contextul
european consider`m necesar` interven\ia promt` guvernamental` în cercetarea din s`n`tate, controlul
]i repartizarea adecvat` a cheltuielilor bugetare ]i realul sprijin în vederea facilit`rii cercet`rii ]tiin\ifice
medicale în România. Sprijinul programelor de colaborare cu centre de cercetare din exteriorul \`rii, perfec-
\ionarea ]i dotarea material` a centrelor de cercetare ]tiin\ific` din România reprezint` obiective pe care
autorit`\ile române trebuie sa le ia în considerare. În vederea sus\inerii cercet`rii se consider` necesar de
asemenea sprijinul organismelor ]i institu\iilor de caracter privat pentru proiectele de cercetare româneasc`
sau cu privire asupra României. Remintim existen\a diverselor programe de cooperare interna\ional` în vederea
cercet`rii ]tiin\ifice în sectorul s`n`t`\ii în regiunea centrului ]i estului Europei puse în practic` de c`tre
UE24, organism c`ruia România trebuie s` îi demonstreze voin\a ]i capacitatea real` de a se alinia la regulile
]i standardele sale.
Nevoia ]i importan\a cercet`rii biomedicale pentru dezvoltarea ]tiin\ific` a unei \`ri ]i a s`n`t`\ii popula\iei
ei este un fapt demonstrat iar studiile bibiometrice pot fii utile datorit` rolului de a evalua starea activit`\ii
]tiin\ifice prin unelte cum ar fii indicatorii bibliometrici25. Studii asem`n`toare au fost realizate în \`ri ca
Spania, evaluând produc\ia ]tiin\ific` din comunicare ]i s`n`tate într-un context na\ional ]i interna\ional concluzionând
între alte idei c` în Spania exist` o rat` sc`zut` a produc\iei ]tiin\ifice în acest domeniu de cercetare
(26). Alte studii iberice trateaz` sprijinul spaniol pentru cercetarea biomedical` mondial` g`sit de 2,4%
conform datelor culese între 1994 ]i 2002. Studiul relateaz` de asemenea cu privire a ratei de colaborare între
cercet`torii spanioli ]i cei str`ini, eviden\iat` de 24,8% (27).
16

BIBLIOGRAFIA
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. Kaiser J. NIH funding. Success rates squeezed as budget growth slows. Science 2005; Feb 18; 307(5712) : 1023.
2. Schiermeier Q. Political deadlock delays promised German research cash. Nature 2005; Feb 3; 433(7025) :448.
3. No authors listed. Why are French scientists striking? Lancet 2004; Mar 20; 363(9413) : 909.
4. Fischer A, French scientists take a stand. Science 2004; Feb 13;303(5660):954
5. Nelson L. Election promise gives hope to Spanish scientists. Nature 2004; Apr 8; 428(6983) : 592.
6. Vogel G. European research. A framework for change? Science 2005; Apr 15; 308(5720) : 342-4.
7. Mandel HG, Vesell ES. From progress to regression: biomedical research funding. J Clin Invest 2004; Oct; 114(7) : 872-
6.
8. Sass HM. Ethics of the allocation of highly advanced medical technologies. Artif Organs 1998; 22(3) : 263-8.
9. Beske F. Health policy in a changing world. World Hosp 1993; 29(2) : 20-4.
10. Zarcovic G, En`chescu D. Probleme privind politicile st`rii de s`n`tate în \`rile Europei centrale ]i de R`s`rit. Edit.
Info Medica, Bucure]ti 1998; Cap II p.31.
11. T`n`sescu P. Managementul financiar al activit`\ii sanitare. Edit. Tribuna Economica, Bucure]ti, 2001 cap. III.
12. En`chescu D, Marcu MG. S`n`tate Public` ]i Management Sanitar. Edit. ALL Bucure]ti, 1995 cap. III p.76-83.
13. Helveston EM, Orge FH, Naranjo R, Hernandez L. Telemedicine: Strabismus e-consultation. J AAPOS 2001; Oct 5(5)
: 291-6.
14. López Piñero JM, Terrada ML. Los indicadores bibliométricos y la evaluación de la actividad médico-científica. (II Usos
y abusos de la bibliometría, Med Clin (Barc) 1992; 98 : 64-68.
15. http://europa.eu.int/comm/health/ph_programme/ The health Status of the European Union, European Communities,
2003 (acces 12 Mai 2005)
16. Siegel ER, Rapp BA, Lindberg DA. Evaluating the impact of MEDLINE using the Critical Incident Technique. Proc Annu
Symp Comput Appl Med Care. 1991; 83-7.
17. Dolea C, Nolte E, McKee M. Changing life expectancy in Romania after the transition. J Epidemiol Community Health
2002; Jun 56(6) : 444-9.
18. Quinn MJ, d'Onofrio A, Moller B et. al. Cancer mortality trends in the EU and acceding countries up to 2015. Annals
of Oncol 2003; Jul 14(7) : 1148-52.
19. http://www.euro.who.int/countryinformation, Highlights on Health in Romania (acces 12 Mai 2005)
20. Axmann A. Eastern Europe and Community of Independent States. Int Migr 1998; 36(4) : 587-607.
21. Banoczy J, Squier C. Smoking and disease. Eur J Dent Educ 2004; Feb 8 Suppl. 4 : 7-10.
22. No authors listed. Romania: Mixed messages. Tob Control 2000; Sep 9(3) : 268.
23. Bray I, Brennan P, Boffetta P. Projections of alcohol- and tobacco-related cancer mortality in Central Europe. Int J
Cancer 2000; Jul 1; 87(1) : 122-8.
24. Coker R, McKee M. Ethical approval for health research in central and eastern Europe: an international survey. Clin
Med 2001; May-Jun; 1(3) : 197-9.
25. Baudoin L, Haeffner-Cavaillon N, Pinhas N et. al. Bibliometric indicators realities, myth and prospective. Med Sci (Paris)
2004; Oct; 20(10) : 909-15.
26. Bellon Saameno JA, Martinez Cañabate T. Research into communication and health. A Spanish and international perspective
through bibliometric analysis. Aten Primaria 2001; Apr 30; 27(7) : 452-8.
27. Cami J, Sunen-Pinol E, Mendez-Vasquez R. Bibliometric map of Spain 1994-2002: biomedicine and health sciences.
Med Clin (Barc) 2005; Jan 29; 124(3) : 93-101.
17

18
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
MECANISME
ETIOPATOGENICE
~N GLAUCOM
ALINA MIHAELA NEAC}U - SPITAL JUDE|EAN DE URGEN|~ BR~ILA
REZUMAT
Glaucomul este o afectiune cu etiopatogenie multifactoriala. Scopul identificarii
tuturor proceselor implicate in distructia neuronala este sustinerea mecanismelor naturale
de aparare si stabilirea unor alternative terapeutice ce pot stopa moartea celulelor ganglionare.
CUVINTE CHEIE:
• glaucom,
• celule ganglionare,
• nerv optic,
• neuropatie optica.
SUMMARY
Glaucoma is a multifactorial disease. The goal to identification all the mechanisms
involved in ganglion cells distruction is to support the natural process of defense and to
obtain the new therapeutic options who will stop the death of ganglion cells.
KEY WORDS:
• glaucoma,
• ganglion cells,
• optic nerve,
• optic neuropathy.
Glaucomul este una din afec\iunile cel mai frecvent [nt@lnite [n oftalmologie, GRAV~
prin faptul c` poate genera cecitate cu consecin\e importante asupra calit`\ii vie\ii.
Concep\iile actuale definesc glaucomul ca o neuropatie optica progresiva cu patogenie
multifactorial`,caracterizata prin:
- modific`ri ale nervului optic (NO);
- afectarea c@mpului vizual (CV).
Apari\ia conceptului modern de neuropatie optic` glaucomatoas` a condus la ideea c`
PIO crescut` ]i tulbur`rile circulatorii (locale si sistemice) de la nivelul nervului optic sunt
factori de risc majori [n apari\ia bolii insa PIO se consider` a fi PRINCIPALUL factor de risc
[n glaucom.
Afectarea nervului optic (NO) din glaucom este o consecin\` a distruc\iei celulelor ganglionare
(CG). Aceste leziuni sunt ireversibile ]i se caracterizeaz` prin pierderi seriate, indi-

viduale sau [n grup a CG. Este un proces cronic care
evolueaz` lent ]i a c`rui mecanism de producere este
[nc` [n studiu. Nu se cunoa]te exact momentul ]i
durata acestui proces de distruc\ie ]i mai ales timpul
c@nd el debuteaza.
Anatomopatologic leziunile de la nivelul NO sunt
reprezentate de:
- degenerarea axonilor cu pierderea tecii de
mielin`, proces ce debuteaz` la periferia nervului;
- focare de degenerescen\` hialin`;
- lacune Schnabel.
Mecanismele care stau la baza afect`rii axonale
sunt discutabile. Clasic erau acceptate doua teorii:
teoria mecanic`, teoria ischemic` [ns` cercet`rile
ultimilor ani vorbesc [n glaucom despre APOPTOZ~moartea
celular` programat` ce apare sub ac\iunea
unui factor trigger de diferite etiologii. De asemenea
un rol extrem de marc` se atribuie stresului biomecanic
existent la nivelul laminei cribosa (LC) put@nd
discuta de cauz`-efect a biomecanicii [n glaucom.
Foarte multe cercet`ri ]i mai ales speran\e privind
terapia glaucomului se pun [n modificarile genetice
implicate in aparitia bolii. Din punct de vedere
etiopatogenic se discuta in GLAUCOM de :
A. Teorii clasice 1. T. mecanic`
2. T. vascular`
B. Teorii moderne 3. APOPTOZ~ - trigger
- radicali liberi
- overexcita\ie
- insuficien\a factorilor
neurotrofici
- ischemie / hipoxie
4. Stres biomecanic
5. Genetic
1. Teoria mecanic` explic` distruc\ia axonilor
prin compresia fibrelor axonale la nivelul LC ca o consecin\`
a cre]terii PIO.
2. Teoria vascular` explic` modific`rile NO ireversibile
ca o consecin\` a sc`derii fluxului sanguin
la nivelul NO datorit` cre]terii PIO la o valoare ce
dep`]e]te presiunea de perfuzie local`.
3. APOPTOZ~
Modific`rile nervoase din glaucom sunt reprezentate
de moartea CG. Ipoteza c` CG mor prin apoptoz`-
moarte celular` programat` fenomen, 'suicid -
like' a adus [n discu\ie multe elemente moleculare ale
cascadei mor\ii celulare programate. La nivelul mitocondriei
se constat` o cre]tere a proteinei BAX,
proapoptotic` ]i o cre]tere a caspazei 3 [nso\ite de
sc`derea proteinei BCL2 - BCLXL (antiapoptotice).
S-a demonstrat c` [n membrana CG exist` recep-
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
tori adrenergici situa\i [n stratul plexiform intern al
retinei. Noradrenalina exercit` un rol protector antiapoptotic
la nivelul CG prin sc`derea permeabilit`\ii
membranale ]i prin sc`derea factorilor ce activeaz`
caspaza 3. {n glaucom s-a constatat o sc`dere a cantit`\ii
de noradrenalin` la acest nivel.
STRESUL OXIDATIV are un rol important [n
mecanismul mor\ii celulare. Procesul de oxidare
determin` apoptoza prin cre]terea permeabilit`\ii
membranei mitocondriale. Substan\ele oxidante la
nivelul retinei ]i ale NO sunt extrem de numeroase,
la nivel celular radicalii liberi ap`r@nd [n \esuturi private
de oxigen ]i ulterior reoxigenate. Retina este o
zon` generatoare de radicali liberi deoarece are un
nivel crescut de oxigen ]i o structur` bogat` [n acizi
gra]i polisatura\i ce pot fi rapid oxida\i. Cel mai reactiv
este considerat anionul hidroxil, el reac\ion@nd cu
lipidele membranale, glicoproteinele ]i acizii nucleici,
favoriz@nd astfel, cre]terea permeabilit`\ii mitocondriale.
Ca mecanism de ap`rare a fost identificat` la
nivel local, o cre]tere a antioxidan\ilor naturali ai
organismului: vitamina C, E, A ]i deriva\i ai acesteia
(luteina ]i zeaxanthina-carotenoizi naturali cu puternic
efect antioxidant).
OVEREXCITA|IA
Distrugerea axonilor CG este un proces cronic ]i
ireversibil. S-a constatat c` CG mor seriat, individual
sau [n grup f`r` s` se identifice momentul [n care
[ncepe acest proces. {n glaucom, s-a remarcat o
cre]tere [n vitros ]i [n retin` a nivelului glutamatului
- substan\` excitotoxic`, produs [n condi\ii de hipoxie.
De asemenea, au fost identifica\i la nivelul CG
diferiten tipuri de receptori ce pot explica susceptibilitatea
diferit` la moarte celular` a neuronilor. Exist`
un num`r variabil de receptori excitatori: NMDA,
KAINAT- AMPA ]i receptori inhibitori: GABA, colinergici,
dopaminergici, serotonergici. {n retina s`n`tos`,
exist` un echilibru excita\ie - inhibi\ie ca rezultat al
nivelului nerotransmi\`torilor ]i al substan\elor complementare.
Gradul de stimulare depinde de num`rul
receptorilor complementari pentru c` celulele au un
num`r egal de receptori excitatori ]i inhibitori. {n
condi\ii de hipoxie - ischemie, nivelul neurotransmi\`torilor
extracelulari cre]te ]i apare un poten\ial
de overstimulare, astfel se produce un dezechilibru
ca o consecin\` a num`rului diferit de receptori predominan\i
]i apar celule bolnave cu un num`r de
receptori stimulatori mai mare dec@t inhibitori ,celule
ce sunt supuse unui fenomen de overexcita\ie.
Overstimularea prin glutamat cre]te influxul da calciu
[n celul` induc@nd procesul apoptotic. Exprimarea
diferit` a acestor receptori poate explica de ce [n
glaucom, CG sunt afectate toate [n acela]i timp, [ns`,
19

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
procesul de distruc\ie este diferit, variabil ca debut ]i
durat`. Diferen\ele de receptori complementari
explic` moartea selectiv`. Ca mecanism de ap`rare al
celulei se men\ioneaz` ac\iunea stimularii receptorilor
inhibitori (GABA, colinergici, dopaminergici, seroto -
nergici) ca urmare a c`reia cre]te influxul celular de
anioni (Cl), scade calciul intracelular ]i astfel celula
nu mai este distrus`, fiind protejata.
INSUFICIEN}A FACTORILOR
NEUROTROFICI
Neurotrofinele constituie o familie de polipeptide
al c`ror rol a fost identificat [n dezvoltarea,
supravie\uirea, diferen\ierea ]i regenerarea axonal`.
Se cunosc 4 neurotrofine: factor de cre]tere nervoas`
(NGF), brain derivated neurotrophic factor (BDNF),
NT3, NT4. Acestea au afinitate pentru o clas` specific`
de receptori 'trk' (tyrosine kinase receptors) ]i
afinitate sc`zut` pentru receptorii p75. Au fost identifica\i
3 trk receptori iar interac\iunea lor cu neurotrofinele
se consider` a fi specific`. Receptorii trk
au fost localiza\i la nivelul corpului CG ]i ai axonilor
lor.
{n maladia glaucomatoas` s-a eviden\iat o
sc`dere a valorilor BDNF-ului la nivelul CG explicat`
prin blocarea transportului axonal retrograd la nivelul
LC. Astfel neuronii sunt priva\i de prezen\a factorilor
trofici necesari supravie\uirii ]i se declan]eaz`
fenomenul de moarte celular`.
De men\ionat c` la nivel local, apar mecanisme
proprii de ap`rare const@nd [n producerea de neurotrofine
endogene de c`tre astrocite, celule ce intr`
[n structura laminei ]i care [n condi\ii de hipoxie
secret` factori neurotrofici.
ISCHEMIE - HIPOXIE
Ischemia (hipoxia) poate fi indusa prin valori
crescute ale PIO sau ca urmare a unei disfunctii vasculare:
vasospasm sau autoreglare ineficient`.
Sc`derea fluxului sangvin [n glaucom la nivelul nervului
optic se traduce prin sc`derea aportului de oxigen
local, ceea ce determin` apari\ia ulterioar` de radicali
liberi, cre]terea nivelului de glutamat [nso\ite de activarea
unor mecanisme locale de autoaparare
favoriz@nd o reac\ie astrocitar` ]i o cre]tere a nivelului
endorfinelor endogene. Tehnici moderne de
m`surare a fluxului sangvin la nivel ocular ]i a satura\iei
[n oxigen la nivelul NO ]i a retinei permit evaluarea
metabolic` a activit`\ii CG.
STRES BIOMECANIC
Deoarece PIO crescut` este considerat` principal
factor de risc [n glaucom a fost studiat efctul acesteia
asupra structurilor posterioare ale globului ocular;
Astfel a ap`rut o nou` teorie fiziopatologic` numit`
20
efectul stresului biomecanic [n glaucom.
Lamina cribros` este o extensie colagenoas` a
sclerei alc`tuit` din pl`ci fenestrate (cribriforme) [n
num`r de 600 - 800, cu spa\ii mai largi [n sectorul
superior ]i inferior prin care axonii CG p`r`sesc globul
ocular. Din punct de vedere histologic LC este
alc`tuit` din fibre de colagen (I, III, IV, V) fine, cu
dispozi\ie uniform`, fibr` de elastin`, laminin`,
fibronectin` ]i un num`r redus de astrocite, procese
gliale ]i celule Muller. Aceast` structur` maximizeaz`
elasticitatea ]i asigur` rezisten\` la stres biomecanic.
Biomecanica capului nervului optic este o combina\ie
[ntre mecanica structurii ]i biologia \esuturilor
componente ]i este reprezentat` de:
• Geometria structurii cu 2 aspecte:
- macroscopic - num`r, forma orificiilor
existente [n LC, grosimea sclerei peripapilare
]i a LC [n totalitate;
- microscopic - grosimea, densitatea,
orientarea fibrelor de colagen ]i elastin` [n
LC;
• Propriet`\ile materialului: v@scoelasticitate
variabil`, rigiditate, duritate
• Sistem dinamic: regenerare, autoreglare a
fluxului sangvin.
Aceast` structur` biomecanic` este supus` la
presiuni mari ]i persistente ceea ce genereaz` la
acest nivel interven\ia a 3 factori: mecanic, molecular
]i biologic. Se produce un stres biomecanic cu consecin\e
asupra LC ]i microvasculariza\iei locale.
Factori mecanici - Valorile PIO crescute determin`
for\e de compresiune, forfecare ]i centrifuge ce
modific` structura LC: apar zone slabe superior ]i
inferior susceptibile la valorile PIO care determin`
apari\ia 'cupping'-ului, modificarea canalului scleral,
distrugerea spa\iilor cribriforme cu pierderea suportului
mecanic pentru axoni. Deform`rile geometrice
ap`rute altereaz` microvasculariza\ia local`: scade
lumenul capilar, apar microhemoragii [n stratul
fibrelor nervoase ]i asfel se diminueaz` aportul de
oxigen ]i substan\e nutritive la nivelul CG.
Factori celulari ]i moleculari - for\ele mecanice ce
ac\ioneaz` la nivelul capului nervului optic
declan]eaz` la nivel celular un fenomen de vasodilata\ie
mediat` de integrine ]i de oxid nitric produs [n
exces. Se identific` astfel mecanisme locale de
autoap`rare reprezentate de valori crescute ale factorului
TGFß2 ca produs al astrocitelor la condi\ii de
stres.
TGFß2 are efect neuroprotector pentru c`
altereaz` metaloproteinazele locale, factorii de
ap`rare locali avand tendin\a s` diminueze procesul
de degradare local la nivelul matricei extracelulare ce
reprezint` suportul pentru fibrele NO. Diminuarea
valorilor TGFß2 [n glaucom se datoreaz` for\elor

mecanice existente care scad ]i activitatea reparatorie
local` a acestui factor.
Ca o consecin\` a expunerii constante la stres
biomecanic se produc modific`ri [n matricea
extracelular` a LC: sc`derea densit`\ii fibrelor de
colagen (predomin` colagen VI), degenerare elastotic`
- agregate elastice numeroase ]i neregulate,
astroglioz` reactiv` - cre]terea num`rului de
astrocite ]i microglii.
Toate aceste modific`ri scad complian\a ]i elasticitatea
local` favoriz@nd distruc\ia CG.
TEORIA GENETIC|
Ultima decad` aduce informa\ii foarte interesante
despre patogenia molecular`. Succesul cercet`rilor
pe linie genetic` rezid` [n dogma biologiei moleculare,
conform c`reia secven\ele ADN codificate genetic
sunt transcrise [n secven\e ARN cu implica\ii
directe [n sinteza unor molecule proteice specifice [n
func\ia de cre]tere ]i replicare celular`. Erori [n
secven\a ADN-ului genereaz` proteine anormale ]i
apari\ia de celule bolnave. Identificarea ADN-ului
anormal ]i evaluarea impactului [n func\ia proteinelor
specifice poate oferi informa\ii asupra fiziopatologiei
diferitelor boli.
{n glaucom, genetica molecular` are o importan\`
deosebit`. Istoricul familial este considerat un
factor de risc. Sunt multe forme de glaucom, [n care
transmiterea genetic` are un rol important: glaucom
pigmentar, glaucom juvenil, anomalii congenitale,
glaucom congenital. Au fost stabilite 5 gene implicate
[n diferite forme de glaucom. De men\ionat este gena
ce codific` optineurina cu localizare pe Cr10p15.
Optineurina este o protein` prezent` [n ochi, creier,
inim`, ficat, mu]chi, rinichi ]i pancreas. {n ochi
optineurina a fost identificat` prin metoda PCR -
reverse transcription polimerase chain reaction [n
me]a trabecular`, epiteliul ciliar nepigmentat ]i [n
retin`. Optineurina are un rol protectiv fa\` de apoptoza
mediat` prin TNFa - factor de necroz` tumoral`
implicat [n procesul distruc\iei celulare la pacien\ii cu
glaucom cu tensiune normal`, pierderea func\iei normale
a acestei proteine favorizeaz` distruc\ia celular`.
CONCLUZII
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Glaucomul este o afec\iune cu etiopatogenie multifactorial`
asupra c`reia sunt [n plin` desf`]urare.
Studii recente definesc boala ca o afectiune neurodegenerativa
in care leziunile atat la nivelul NO cat si la
nivelul corpilor geniculati si cortex vizual. Scopul
identific`rii proceselor fiziopatologice ce stau la baza
distruc\iei neuronale este, identificarea ]i sus\inerea
mecanismelor naturale de ap`rare ]i stabilirea unor
alternative terapeutice care s` stopeze moartea CG ]i
[n perspectiv` s` asigure regenerarea axonilor distru]i.
Apari\ia conceptului modern prin care stresul
oxidativ este unul din factorii trigger pentru apoptoz`,
deschide noi perspective pentru neuroprotec\ie.
Studiul fenomenelor moleculare ]i celulare prezente
la nivelul CG ]i al LC ofer` informa\ii utile pentru
[mbun`t`\irea mecanismelor de ap`rare locale ]i
asigurarea unei conduite terapeutice care s` stabileasc`
o PIO target a c`rei valoare nu implica un
stres biomecanic. Cercetarile privind izolarea genelor
responsabile pentru diferite modific`ri celulare poate
ini\ia pe viitor o terapie genic` ce poate corecta
defectul genetic generator al afectiunii.
Evaluarea si cunoasterea tuturor factorilor implicati
in aceasta maladie moleculari, genetici, mecanici
au ca unic scop identificarea unor metode noi de
diagnostic ]i tratament ce vor [mbun`t`\ii prognosticul
vizual ]i calitatea vie\ii pacien\ilor cu glaucom.
21

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
BIBLIOGRAFIE
1. Adriana di Polo, Ludwig J. Aigner, Robert J. Dunn, Garth M. Bray, Albert J. Aguayo, - Prolonged delivery of brainderived
neurotrophic factor by adenovirus-infected Muller cells temporarily rescues injured retinal ganglion cells; The National
Academy of Sciences; 28 ianuarie 1998
2. Barry S. Winkler, Michael E. Boulton, John D. Gottsch, Paul Sternberg, Oxidative damage and age-related macular
degeneration; Molecular vision, noiembrie 1999
3. American Society for Nutritional Sciences., The Age-Related Eye Disease Study: A Clinical Trial of Zinc and Antioxidants-
Age-Related Eye Disease Study Report, Age-Related Eye Disease Study Research Group; 2000
4. Arthur H. Neuefeld, Akira Sawada, Bernard Becker, Inhibition of nitric-oxide synthase 2 by aminoguanidine provides
neuroprotection of retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma; The National Academy of Sciences; noiembrie
1999
5. Paul L. Hoffman, Nitric-oxide synthase and neurodegeneration/ neuroprotection; The National Academy of Sciences;
noiembrie 1999
6. Hakki Birinci, Murat Danaci, Ihsan Oge, Ocular blood flow in healthy and primary open-angle glaugomatous eyes.,
Ophtamologica, 216, 2002
7. Tos Berendschot, Alexandra Goldboh, Influence of lutein supplementation on macular pigment, assessed with two
objective techniques, IOVS, 41, nr.11, octombrie 2000.
8. Laurence Rapp, Seema Maple, Lutein and Zeaxanthin concentrations in rod outer segment from perifovealand peripheral
human retina, IOVS, 41, nr.5, aprilie 2000
9. Richard Bone, John Landrum, Larry Friedes, Distribution of lutein and zeaxanthin stereoisomers in the human retina;
The National Academy of Sciences; iulie 1996
10. M. Yanoff, J. Duker - Ophtalmology - Second Edition 1423- 1428
11. Neuroprotection - 30 mai 2004 Firenze
12. J. Crawford Downs - The optic nerve head as a biochemical structure; Chicago, 15 october 2005
13. Terminology and guidelines for glaucoma -second edition
22

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
TRATAMENTUL PALIATIV ~N
KERATOPATIA EDEMATOAS|
M. ZEMBA - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL
REZUMAT
Articolul trece in revista posibilitatile de tratament paliativ al keratopatiei edematoase,
medicale (agenti hipotensori, hiperosmotici) si chirurgicale ( flap conjunctival, keratotomie
inelara , punctie stromala anterioara, fotokeratectomie terapeutica cu laser
excimer, acoperire cu membrana amniotica) , fiecare cu indicatiile, rezultatele, avantajele
si dezavantajele sale.
CUVINTE CHEIE:
• keratopatie edematoasa,
• flap conjunctival,
• keratotomie inelara,
• punctie stromala anterioara,
• fotokeratectomie terapeutica cu laser excimer,
• acoperire cu membrana amniotica.
ABSTRACT
The article is a review of the possibilities of palliative treatment for bullous keratopathy,
medical methods (hipotensor and hiperosmotic agents) and surgical methods
(conjunctival flap, annular keratotomy, anterior stromal puncture, therapeutic fotokeratectomy
and amniotic membrane use), each of them with indications, results, advantages
and disadvantages.
Key words:
• bullous keratopathy,
• conjunctival flap,
• annular keratotomy,
• anterior stromal puncture,
• therapeutic fotokeratectomy and amniotic membrane use.
Keratopatia edematoasa este un termen care defineste un edem corneean persistent,
aparut in general dupa manevre de chirurgie intraoculara , de cele mai multe ori legate
de extractia cataractei. Se mai utilizeaza termenul de keratopatie buloasa.
23

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
24
FIZIOPATOLOGIE
Elementul primordial care duce la aparitia keratopatiei
edematoase este lezarea endoteliului corneean.
Corneea este transparenta deoarece pompa
endoteliala si bariera epiteliala impermeabila o
mentin intr-o stare de deshidratare relativa fata de
filmul lacrimal si umorul apos. Cand endoteliul
corneean este afectat el nu isi mai poate indeplini
rolul de pompa care deshidrateaza corneea si umorul
apos patrunde in stroma, modificand relatiile spatiale
extrem de regulate dintre fibrele de colagen. Aceasta
duce la pierderea transparentei corneene, ingrosarea
corneei si aparitia cutelor membranei Descemet.
Fluidul migreaza anterior prin stroma pana la
nivelul celulelor bazale epiteliale pe care le decoleaza
de pe stroma, aparand bulele epiteliale, care se pot
sparge, ducand la ulceratii corneene superficiale. (3)
Principalul plex nervos al corneei (derivat din
ramura nazociliara a diviziunii oftalmice a trigemenului)
este localizat in stroma imediat subepitelial, iar
un plex mai putin dens este situat in stroma profunda.
Densitatea terminatiilor nervoase si implicit sensibilitatea
corneeana sunt maxime la nivelul corneei
centrale; de asemenea bulele epiteliale au tendinta
de a aparea cu predilectie la nivelul corneei centrale.
(5)
Tratamentul de electie al keratopatiei edematoase
este keratoplastia perforanta, singurul tratament
care poate duce la recuperarea acuitatii vizuale.
Exista insa numeroase situatii in care transplantul
de cornee nu se poate face, fie din cauza lipsei unor
cornei donoare, fie din cauza riscurilor pe care le
implica interventia, fie datorita faptului ca starea in
care se gaseste corneea gazda face putin probabil
succesul interventiei.
Tratamentul paliativ al keratopatiei edematoase
are doua scopuri:
- ameliorarea simptomatologiei: durere, lacrimare,
fotofobie;
- mentinerea corneei intr-o stare cat mai buna
care sa permita in viitor realizarea unei keratoplastii
perforante.
A. TRATAMENTUL MEDICAL
Exista mai multe posibilitati de tratament medical.
1. Reducerea presiunii intraoculare
Scaderea presiunii intraoculare micsoreaza cantitatea
de fluid care patrunde in stroma dinspre umorul
apos; se folosesc agenti hipotensori topici: betablocantele
si inhibitorii de anhidraza carbonica sunt cei
mai utilizati.Unele studii au aratat pentru inhibitorii
de anhidraza carbonica un efect de scadere a edemului
corneean mai evident decat cel obtinut prin
scaderea presiunii intraoculare.Pilocarpina, analogii
de prostaglandine si epinefrina sunt relativ contraindicati,
datorita reactiei de favorizare a inflamatiei
pe care o induc.(2)
2. Agenti hiperosmotici
Amelioreaza edemul epitelial, deshidratand corneea;
se pot folosi clorura de sodiu 5% sau glucoza
33%; amelioreaza in masura mai mica durerea, dar
pot imbunatati acuitatea vizuala.(9)
3. Lentilele de contact hidrofile
Pot ameliora durerea si pot imbunatati acuitatea
vizuala, deoarece atenueaza neregularitatile
suprafetei epiteliului. Stabilirea unei raze de curbura
corespunzatoare a lentilei de contact este foarte
importanta, deoarece atat o lentila prea larga, cat si
una prea stransa pot da leziuni ale epiteliului, oricum
foarte fragil. (15)
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se pot folosi mai multe metode de ameliorare a
simptomatologiei uneori foarte deranjante; unele se
pot aplica numai globilor oculari considerati irecuperabili
din punct de vedere al acuitatii vizuale, altele
putand permite intr-un timp ulterior o keratoplastie
perforanta.
1. Acoperirea cu flap conjunctival
- urmareste ameliorarea simptomatologiei (durere,
lacrimare, fotofobie) la ochii fara potential
vizual;
- anestezia este topica, eventual injectandu-se
anestezic si subconjunctival;
- flapul se realizeaza din conjunctiva bulbara
superioara; in caz ca aceasta nu este mobila se poate
face si din conjunctiva bulbara inferioara, dar de obicei
aici este mai putin material disponibil; dupa tractionarea
globului in jos cu un fir la limbul superior se
face o incizie semicirculara paralela cu limbul cat mai
posterior posibil. Se decoleaza conjunctiva de pe capsula
Tenon pana la limbul superior, dar si lateral pentru
a permite mobilizarea; se sectioneaza insertia limbica
a conjunctivei si flapul este deplasat in jos, pentru
a acoperi corneea; se sutureaza cu fire separate
10.0 perilimbic, superior si inferior. (1)
- este o metoda relativ simpla din punct de
vedere tehnic si ieftina; ca dezavantaje avem aspectul
estetic necorespunzator si faptul ca nu se poate
aplica la ochi la care se urmareste in viitor keratoplastia
perfoanta, deoarece prezenta vaselor con-

junctivale poate duce la accelerarea neovascularizatiei
corneene.(1)
2. Keratotomia inelar`
- are ca scop ameliorarea durerii si in masura mai
mica a lacrimarii si fotofobiei la ochii fara potential
vizual;
- anestezia este topica;
- se face o trepanare partiala (intre 0,30 si 0,40
milimetri cu un trepan de 6 - 6.5 mm);
- in acest fel sunt sectionati nervii din plexul
corneean anterior;
- durerea dispare, la fel senzatia de corp strain;
in jumatate din cazuri edemul stromal central (in
interiorul zonei trepanate) creste in intensitate, ceea
ce nu are nici un inconvenient vizual, metoda neavand
indicatie decat in cazurile cu acuitate vizuala
scazuta.
- este o metoda ieftina, simpla si relativ sigura
(6);
- ca dezavantaje are un risc mai mare de suprainfectie
si nu inlatura lacrimarea si fotofobia.
3. Punc\ia stromal` anterioar`
- amelioreaza simptomatologia in cazurile de keratopatie
edematoasa fara potential vizual, dar se
poate aplica si celor care sunt in asteptarea unui
transplant de cornee;
- anestezia este topica, manevra putandu-se realiza
la biomicroscop;
- se punctioneaza corneea cu un ac pana la
nivelul stromei superficiale ; punctiile se pot aplica
doar la nivelul bulelor epiteliale (cateva punctii la
nivelul fiecarei bule)(17) sau se pot face mai multe
punctii ca o grila pe toata corneea centrala (16). In
prima varianta metoda se poate repeta in caz de
recurenta. (17)
- se produce o fibroza subepiteliala, la nivelul
stromei; in unele cazuri se produce si o crestere a
adezivitatii epiteliului; fibroza subepiteliala impiedica
fluidul din stroma sa migreze la nivelul epiteliului si sa
formeze bule.(16)
- simptomatologia ( durere , lacrimare , fotofobie)
se amelioreaza la toti pacientii (17, 16) , unele studii
aratand o disparitie totala a acestora in 70 % din
cazuri.(16)
- metoda este simpla, ieftina, rapida;
- ca dezavantaj s-a observat rar o accentuare a
neovascularizatiei corneene, ceea ce poate compromite
sansele unui viitor transplant de cornee.
4. Fotokeratectomia terapeutica laser
excimer
- metoda este utilizata pentru ameliorarea durerii
la ochii cu keratopatie edematoasa; poate fi utilizata
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
si la ochii cu potential vizual, care asteapta o keratoplastie
perforanta.
- anestezia este topica;
- dupa indepartarea epiteliului din zona centrala
de 6 - 6,5 milimetri se face ablatia membranei
Bowman si a stromei subiacente folosind un laser
excimer; profunzimea ablatiei poate fi superficiala (8-
25 microni), intermediara (50-100 microni) si profunda
(25% din grosimea stromei)(14)
- se urmareste ablatia terminatiilor nervoase din
plexul nervos superficial; de aceea fotokeratectomia
profunda este de asteptat sa dea rezultate mai bune,
indepartand mai complet acest plex. In plus reducerea
grosimii corneene, micsorand incarcatura
osmotica a stromei, permite endoteliului restant sa
actioneze mai eficient.(14) Fibroza subepiteliala care
se formeaza actioneaza ca o bariera, impiedicand
lichidul din stroma sa formeze bule. (12)
- simptomatologia se amelioreaza la majoritatea
pacientilor dupa reepitelizare; procentul de ameliorari
variaza in diferite studii intre 60 si 90%;
- ca dezavantaj al metodei este faptul ca necesita
o aparatura scumpa.
5. Acoperire cu membrana amniotica
- se urmareste ameliorarea simptomatologiei;
metoda poate fi efectuata la toti ochii cu keratopatie
edematoasa , putand fi urmata de un transplant de
cornee;
- anestezia este topica;
- tehnica: se indeparteaza in totalitate epiteliul si
se aplica membrana amniotica cu membrana bazala
in sus si stroma avasculara spre cornee. Se sutureaza
cu fire separate 10.0 fie la limb, fie la 2-3 milimetri de
limb, cu firele trecute prin tesutul episcleral, in asa fel
incat membrana sa fie cat mai strans fixata la
cornee.(8)
- membrana amniotica este formata dintr-o stroma
avasculara si o membrana bazala. Stimuleaza
adeziunea celulelor epiteliale, faciliteaza migrarea
acestor celule si le previne apoptoza. Contine anumiti
factori de crestere (unul este EGF - epithelial
growth factor) care faciliteaza reepitelizarea; are
capacitatea de a inhiba sinteza de TGF - beta (18),
diminuand cicatrizarea la nivelul stromei. Are proprietati
antiangiogenice si antiinflamatoare.(4) In fine,
are avantajul ca nu exprima antigene majore de histocompatibilitate,
neaparand reactia de rejet. (8)
- studiile din literatura arata ameliorari ale simptomatologiei
intre 80 si 95% din cazuri (13, 10) instalate
din a doua zi postoperator, ameliorari care se
mentin pe diferite perioade de timp, intre 14 zile (7)
si ani. In anumite cazuri s-au obtinut si ameliorari ale
acuitatii vizuale. (11)
- metoda are avantajul ca este simpla din punct
25

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
de vedere tehnic, nu este insotita de complicatii, poate fi repetata, iar aspectul estetic este mai bun decat in
cazul acoperirii conjunctivale.
- ca dezavantaj este faptul ca bulelel epiteliale pot aparea intr-un procent variabil ( 15- 70% din cazuri)
dupa resorbtia completa a membranei.
BIBLIOGRAFIE
1. Alino A.M., Perry H.D., Kanellopoulos A. et al., Conjunctival flaps, Ophthalmology, 1998 105:1120-1123
2. Aquavella J. V., - e-medicine.com , Keratopathy, Pseudophakic Bullous, May, 5, 2005
3. Aquavella J.V., : Cronic corneal edema, Am. J. Ophthalmol., 1973, Aug, 76 (2): 201-7
4. Hao T., Ma D.H., Hwang D.G., Kim W.S. - Identification of antiangiogenic and anti-inflammatory proteins in human
amniotic membrane, B. J. Ophthalmol, 2000, 19: 348 - 52
5. Hogan M.J., Alvarada J.A., Wadell J.E., Histology of the human eye. An atlas and textbook, 1st. ed. Philadelphia:
Saunders, 1971, 62 - 63
6. Koenig S.B. - Annular keratotomy for the treatment of painful bullous keratopathy Am. J. Ophthalmol, 1996, Jan,
121(1): 93-4
7. Lopez Ferrando N., Celis Sandrez J., Gonzales Del Valle F., Lopez Mondehar E. - Monolayered amniotic membrane transplantation
as palliative treatment for bullous keratopathy, Arch Soc Esp Ophtalmol, 2004 , Jan , 79(1) 27-31
8. M. Muraine, G. Descargues, O. Franck, F. Villeroy et. al. - La greffe de membrane amniotique dans le patologie oculaire
de surface - J. Français d'Ophtalmologie, vol 24 N 8, Oct 2001, pg. 798-812
9. Marisi A., Aquavella J.V.,: Hipertonic saline solution in corneal edema , Ann. Ophthalmolo 1975, Feb 7(2) 121-124
10. Meja L.F., Santamaria J.P., Acosta C. - Simptomatic management of postoperative bullous keratopathy with non preserved
human amniotic membrane, Cornea, 2003, Mar 22(2): 187-188
11. Mrukwa Kominek E., Gierek- Ciaciura S., Rokita Wela I., Szymkewicck M. - Use of amniotic membrane transplantation
for treating bullous keratopathy - Klin Oczna, 2002, 104 (1) 41-6
12. Pey-Yu Lin, Chih- Chiau Wu, Shui-Mei Lee - Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for
recurrent erosions in bullous keratopathy
13. Pires R.T., Tseng S.C., Phabhasawat P., Maskin S.L., Kim J. C., Tau D.T. - Amniotic membrane transplantation for symptomatic
bullous keratopathy, Arch Ophthalmol, 1999, Oct; 117(10): 1291-7
14. Raj Maini, Laurence Sullivan, Grant P. Snibson, Hugh R. Taylor, Michael Loughnann - A comparison of different depth
ablation in the treatment of painful bullous keratopathy with phototherapeutic keratectomy - Br. J. Ophthalmol 2001;
August 85: 912-915
15. Ruben M. Soft contact lens treatment of bullous keratopathy. Trans Ophthalmol Soc U.K. 1975; 95 75-78
16. Sridhar M.S., Vemuganth G.K., Bansal A.K., Rao G.N. Anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a clinico-pathologic
study, Cornea, 2001, Aug, 20 (6): 573-9
17. Tsai T.C., SU C.Y., Lin C.P., Anterior stromal puncture for bullous keratopathy, Ophthalmic Surg. Laser Imaging, 2003,
Sep - Oct 34(5): 371-4
18. Tsung S.C., Li D.Q., Mae X. - Supression of transforming growth factor - beta isoform, TGF - beta receptor tip II of
human corneal and limbal fibroblast by amniotic membrane matrix, J. Cell Physiol , 1999, 179: 325-35
19. Yanoff M., Duker J., Ophthalmology ; 5.12.10 - 11, Mosby, 1999
26

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
DRUSEN AL PAPILEI
NERVULUI OPTIC
SAMOIL~ O., C~LUG~RU D., C~LUG~RU M., KAUCSAR EMESE
CLINICA OFTALMOLOGIC~ CLUJ
REZUMAT
Drusenul papilei nervului optic este o afec\iune frecvent`, cu patogenez`
necunoscut`, cel mai adesea asimptomatic`. Prezent`m cazul unei paciente cu func\ie
vizual` alterat`, care a reac\ionat favorabil la tratamentul antiinflamator ]i vasodilatator.
CUVINTE CHEIE:
• drusen papilar.
ABSTRACT
Optic nerve head drusen represents a frequent condition, with unknown pathogenesis,
mostly asymptomatic. Here, we present a patient with visual impairment, who
has reacted well to anti-inflammatory and vasodilator treatment.
KEY WORDS:
• optic disc drusen.
Drusenul papilei nervului optic este o anomalie congenital`, reprezentând depozitarea
la nivel papilar a unui material hialin, calcificat (1). Sunt leziuni relativ frecvente, cu o inciden\`
de 0.34% în studii clinice ]i 2% în studii histologice (ceea ce înseamn` c` majoritatea
drusenelor papilare r`mân nedescoperite) (2). În general sunt asimptomatice sau
determin` minime modific`ri de câmp vizual periferic. Rareori func\ia vizual` este profund
alterat`.
Prezent`m cazul unei paciente de 54 de ani internat` în Clinica Oftalmologic` Cluj,
acuzând sc`derea vederii de aproximativ 1 an (declar` "vedere întunecat`"). În urm` cu
un an a fost examinat` de medic specialist oftalmolog, descoperindu-se un câmp vizual
îngustat concentric, mai alterat la ochiul stâng. Tratamentul vasodilatator (Tanakan) efectuat
timp de 6 luni nu a ameliorat semnificativ simptomatologia.
Pacienta prezint` o patologie reumatismal` bine documentat` (discartroz` cervical` cu
brahialgii, lombosacralgii subacute) ]i dischinezie biliar`.
Examenul clinic general nu eviden\iaz` alte modific`ri patologice.
La examenul oftalmologic: VOD=0.8nc, VOS=0.5nc, reflexele pupilare normale,
u]oar` hipermetropie (+1.0 la OD, +0.75 la OS), TIOAO=14,6mmHg, pol anterior f`r`
modific`ri. Oftalmoscopic se constat` la ambii ochi papile proeminente cu contur neregulat,
ocupate de mase multiple g`lbui care dau papilei un aspect de "dud`", inel cenu]iu
de atrofie peripapilar`, arboriza\ie excesiv` a vaselor retiniene la nivel papilar (aspect care
va fi mai u]or de urm`rit angiofluorografic), artere retiniene înguste, macule cu reflex
prezent. Aspectul oftalmoscopic pledeaz` pentru drusen papilar (Figura 1).
Perimetria static` (la 30 ]i 60 grade) eviden\iaz` alter`ri profunde ale câmpului periferic
în special, strâmtorarea concentric` fiind mai important` la ochiul stâng (aspectul
27

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Figura 1- Fotografia color a fundului de ochi - proeminen\` papilar` bilateral` cu aspect de "dud`", atrofie peripapilar`
Figura 2 - Câmpul vizual computerizat - la 60 grade - deficit profund al câmpului periferic, mai accentuat la ochiul stâng
câmpului vizual se coreleaz` cu acuitatea vizual`) (Figura 2).
Modific`rile func\ionale ]i aspectul oftalmoscopic contureaz` diagnosticul de etap`: AO - Drusen papilar.
Neuropatie optic`. Hipermetropie mic`.
S-a putut exclude o patologie vascular` sistemic` (pacienta este normotensiv`) iar testele de laborator -
hemoleucogram`, glicemie, colesterol, VSH nu au fost modificate.
Investigarea leziunii oculare s-a realizat ecografic ]i angiofluorografic.
Ecografia ocular` în modul Bscan ]i Ascan a confirmat prezen\a drusenului papilar. La ochiul stâng este
prezent` o forma\iune hiperecogen` papilar` proeminent` în vitros, determinând un con de umbr` orbitar`
care l`rge]te (aparent) profilul nervului optic. La Ascan forma\iunea este înalt reflectiv` cu atenuare intens`
(c`derea ecourilor posterioare). Caracteristic, la sc`derea gain-ului de la 70 la 55dB, sub pragul de sensibilitate
tisular`, forma\iunea hiperecogen` - înalt reflectiv` - persist`, confirmând diagnosticul ini\ial de drusen
al papilei nervului optic. Forma\iunea este calcificat` ]i nu se continu` retroscleral (Figura 3). La ochiul drept
forma\iunea are dimensiuni mai reduse ]i nu este vizualizat` la examinarea cu 70dB, în schimb este bine vizibil`
la un gain de 55dB (Figura 4).
Angiofluorografic se constat` bilateral o autofluorescen\` papilar` intens` (decelat` înaintea inject`rii fluoresceinei)
caracteristic` drusenului papilar (Figura 5A). Urm`rim timpii AFG la OS: autofluorescen\a papilar`,
înc` prezent` în faza prearterial` diminu` ulterior (sc`derea contrastului odat` cu umplerea coroidian`,
umplerea capilarelor papilare radiare care fac \esutul patologic mai greu identificabil). Timpul de circula\ie
bra\-retin` este normal (9.5 secunde) cu umplere prompt` a arterelor retiniene în faza arterial` a angiofluorografiei.
În aceast` faz` se poate observa o arboriza\ie arterial` particular` - trifurca\ia ramului de rang 1
superior, bifurca\ia precoce (la nivel papilar) a arterelor de rang 2 inferioare (Figura 5B).
28

Figura 3 - Ecografie ochiul stâng - sec\iune longitudinal` (L6): forma\iunea papilar` observat` la gain de 70dB (stânga)
persist` la sc`derea gain-ului la 55dB (dreapta)
În faza de recircula\ie se constat` o hiperfluorescen\` difuz` papilar` determinat` de difuziunea colorantului
la acest nivel cu impregnarea tardiv` a discului (pe de alt` parte reapare autofluorescen\a ]i se suprapun
imagini de fluorescen\` vitrean`) (Figura 5D). La OD angiofluorografia este similar` - se observ` de
asemenea o arboriza\ie particular` a vaselor retiniene - sistem arterial înc`rcat cu multiple bifurca\ii, unic ram
venos inferior (Figura 6).
Diagnosticul final: AO - Drusen papilar. Neuropatie optic` anterioar` compresiv` (degenerativ`).
Hipermetropie mic`. Drusenul papilar a fost observat oftalmoscopic ]i confirmat ecografic, angiofluorografic.
Diagnosticul de neuropatie optic` compresiv` este sus\inut de modific`rile func\ionale (AV, CV) cu documentare
îndelungat` (1 an), f`r` alt` cauz` descoperit` decât forma\iunea papilar`.
Angiofluorografia sus\ine o component` inflamatorie important` în patogeneza neuropatiei optice compresive
- demonstrat` de difuziunea colorantului la nivel papilar în timpii tardivi ai AFG. Tratamentul în cazul
nostru s-a adresat acestei componente inflamatorii, dar ]i componentei ischemice a neuropatiei optice. S-au
administrat Dexametazon` în injec\ii parabulbare (1 fiol` la dou` zile la ambii ochi) ]i vasodilatatoare -
Pentoxifilin în perfuzii endovenoase (100mg zilnic) timp de 14 zile. Evolu\ia sub tratament a fost favorabil`,
pacienta recuperând vederea central` (la externare VAO=0.9/1 ccsf +0.75) ]i par\ial câmpul vizual periferic
(Figura 7). FOAO r`mâne nemodificat.
DISCU}II
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Figura 4 - Ecografie ochiul drept - sec\iune longitudinal` (L12): drusenul papilar se vizualizeaz` doar la sc`derea gain-ului
(70dB stânga, 55dB dreapta)
În drusenul papilar acuitatea vizual` nu este în general afectat`. Defectele de câmp vizual apar în procente
variabile - între 20-71% (în func\ie de tipul ]i amploarea deficitelor considerate de autorii diferitelor
studii) (2). În afar` de pata oarb` l`rgit`, cel mai frecvent apar defecte fasciculare inferioare, defecte în
29

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Figura 5 - Angiofluorografie ochiul stâng - A. Autofluorescen\` papilar` observat` înaintea inject`rii fluoresceinei; B.
Faz` arterial` - trifurca\ia ramului superior (s`geat`); C. Faz` arterio-venoas` - diminuarea fluorescen\ei papilare;
D. Faz` de recircula\ie - difuziunea colorantului la nivel papilar.
sector nazal inferior ]i mult mai rar constric\ie periferic` (2). Afecteaz` popula\ia alb` ]i sunt bilaterale în 75%
din cazuri.
Proeminen\a discului optic poate fi uneori gre]it interpretat` ca staz` papilar` (în special la copii care
prezint` variante profunde de drusen). Ecografia ocular` este metoda cea mai sensibil` ]i specific` pentru
confirmarea drusenului papilar, iar diferen\ierea dintre autofluorescen\a discal` caracteristic` drusenului ]i
hiperfluorescen\a precoce determinat` de staza papilar` tran]eaz` definitiv diagnosticul. Diagnosticul diferen-
\ial mai include neuropatiile optice anterioare ischemice ]i inflamatorii, coroidita juxtapapilar`, tumorile discale
(melanom difuz juxtapapilar, melanocitomul, carcinomul metastatic, hamartomul astrocitic - ecografic
identic, cu autofluorescen\` dar cu vase proprii la AFG). A fost exclus un glaucom care s` fie implicat în
Figura 6 - Angiofluorografie ochiul drept - Stânga: Autofluorescen\` papilar`. Dreapta: Faz` de recircula\ie cu u]oar` difuziune
a fluoresceinei ]i impregnare papilar`.
30

Figura 7 - Câmpul vizual computerizat - la 60 grade - dup` încheierea tratamentului (ameliorare)
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
modific`rile câmpului vizual.
Patogeneza drusenelor papilare r`mâne necunoscut`, fiind propuse mai multe ipoteze, incluzând dezordini
ale metabolismului axonal, blocarea fluxului axoplasmic în zona prelaminar` datorit` unui canal scleral
îngust, existen\a unor resturi de celule ale epiteliului pigmentar la nivelul discului optic sau migrarea la acest
nivel a celulelor epiteliului pigmentar retinian (1). Este probabil ca apari\ia drusenului papilar s` fie legat` de
o displazie mo]tenit` a discului optic ]i a vasculariza\iei discale (3). Acumularea de material hialin prelaminar
poate determina compresiunea fibrelor nervoase în canalul scleral. Combina\ia acestui mecanism axonal cu
mecanismul inflamator ]i probabil cu cel ischemic contureaz` patogeneza neuropatiei optice compresive în
cazul nostru.
Drusenele papilare pot fi asociate cu o serie de afec\iuni - retinopatia pigmentar`, facomatoze, strii
angioide, pseudoxantom elastic (asociere frecvent` care trebuie exclus` obligatoriu în momentul descoperirii
drusenului) (1).
În ceea ce prive]te evolu\ia, drusenul papilar prezint` o cre]tere lent` - la copil este profund, necalcificat,
la adult ajunge superficial ]i se calcific`, îns` alterarea câmpului vizual este datorat` componentei profunde
(2, 4). Rata de pierdere a câmpului vizual este de 1,3-1,6% pe an (similar` cu cea a glaucomului normotensiv)
(3).
Consider`m neuropatia optic` compresiv` o complica\ie rar` a drusenului papilar.
Prognosticul pacientei este nefavorabil. Vindecarea reprezint` un deziderat greu de atins. Func\ia vizual`
(AV, CV) va fi deteriorat` progresiv odat` cu cre]terea drusenului. Pe moment se indic` evitarea activit`\ilor
care presupun integritatea câmpului vizual periferic - de exemplu condusul ma]inii. Amintim o posibilitate terapeutic`
experimental` - neurotomia optic` radial` ab interno pentru decomprimarea canalului scleral (5).
Particularit`\i ale cazului:
• Prezen\a difuziunii colorantului la angiofluorografie care a sus\inut etiologia inflamatorie ]i a fundamentat
tratamentul;
• Prezen\a particularit`\ilor de bifurcare a vaselor retiniene (trifurca\ie, arboriza\ii excesive) - care sus\in
ipoteza displaziei papilare mo]tenite. Din p`cate nu s-a putut realiza o investiga\ie a drusenului în rândul
rudelor de sânge ale pacientei;
• Raritatea drusenului superficial (reprezentând 5-15% din totalitatea drusenelor papilare);
• Prezen\a unor tulbur`ri func\ionale profunde într-o afec\iune considerat` benign` - acuitate vizual`,
câmp vizual alterate.
BIBLIOGRAFIE
1. C`lug`ru M., Mera Mihaela, C`lug`ru D. - Tratat clinic de melanom malign uveal ]i diagnostic diferen\ial al leziunilor de
"mas`" ale globului ocular, 2001, 452-462, Editura Funda\ia Academia Civic`, Cluj.
2. Katz B.J, Pomeranz HD - Visual Field Defects and Retinal Nerve Fiber Layer Defects in Eyes with Buried Optic Nerve
Drusen, Am.J.Ophthalmology, 2006, 141:248-253
3. Andrew G.Lee, Bridget Yimmerman - The rate of Visual Field Loss in Optic Nerve Head Drusen, Am.J.Ophthalmology,
2005, 139:1062-1066
4. Wilkins JM, Pomeranz HD. - Visual manifestations of visible and buried optic disc drusen, J Neuroophthalmol. 2004,
24:125-129.
5. Haritoglou C., Prieglinger SG, Greueterich M - Radial Optic Neurotomy for the Treatment of Acute Functional
Impairment Associated with Optic Nerve Drusen, Br.J.Ophthalmol. 2005, 89:779-780
31

32
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
EPITELIOPATIE
PIGMENTAR| MACULAR|
S. MACARIE, D. C~LUG~RU, E. KAUCSAR, G. OLARU
CLINICA OFTALMOLOGIE, U.M.F. CLUJ-NAPOCA
REZUMAT
Lucrarea de fa\`, prezint` cazul unei paciente cu o epiteliopatie
pigmentar` macular`.
CUVINTE CHEIE:
• epiteliopatie,
• maculopatie.
SUMMARY
This issue presents the case of a patient which present bilateral
macular pigmentary epitheliopathy.
KEY WORDS:
• retinal pigmentary epitheliopathy,
• maculopathy.
INTRODUCERE
Epiteliopatiile pigmentare retiniene sunt entit`\i clinice cu manifest`ri diverse, care se
întâlnesc destul de rar în practic`. Prezent`m în continuare cazul unei paciente de 19 ani
la care angiofluorografia a eviden\iat o epiteliopatie pigmentar` macular`.
Caz clinic: Pacienta C.O. , student` în vârst` de 19 ani se prezint` la consulta\ie
acuzând sc`derea acuit`\ii vizuale a ambilor ochi în ultimii 4 ani, lent progresiv`. La
internare, examenul obiectiv general si pe aparate si sisteme eviden\iaz` rela\ii normale.
Examen oftalmologic: AVAO = 0,4 n.c , refractometria AO +0,50 D, tensiunea intraocular`
AO 14.6 mmHg , biomicroscopia polului anterior rela\ii normale AO.
La examinarea FO se observ` la AO papila ]i vasele de aspect normal, macula cu
aspect neomogen, f`r` reflex foveolar, la OS cu fine migr`ri pigmentare maculare foveale
]i perifoveale .
Câmpul vizual examinat prin perimetrie dinamic` arat` o îngustare concentric` la 40 -
45 grade la AO. Examinarea CV prin perimetrie static` arat` la AO sc`derea sensibilit`\ii
retiniene în zona central`, macular` la valori de circa 15 dB (deficit de circa 10-12 dB).
Analizele de laborator efectuate nu au relevat valori anormale. Ecografia AO - rela\ii normale.
Fotografierea fundului de ochi în lumin` aneritr` relev` aria macular` u]or elevat` pe
margini ]i cu o depresiune central`.
Angiofluorografia: În faza prearterial` se observ` la AO transmiterea fluorescen\ei

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
coroidiene prin defect al epiteliului pigmentar retinian (EPR) (fluoresec\` spotat`). Aspectul se men\ine pân`
în faza de recircula\ie. Nu se observ` alte modific`ri angiofluorografice.
Într-un timp ultratardiv, placardul bilobat central începe s`-]i piard` delimitarea net` (difuzia fluoresceinei
în jur).
În urma investiga\iilor efectuate se stabile]te diagnosticul: AO Epiteliopatie pigmentar` macular`.
Fig. nr. 1 Aspectul AFG OD, FOD în lumin` anaeritr` (sus) ]i al AFG OS ]i FOS în lumin` aneritr` (jos).
Diagnosticul diferen\ial trebuie f`cut cu:
- A) alte distrofii al epiteliului pigmentar;
- B) afect`ri ale retinei senzoriale ]i ale epiteliului pigmentar.
33

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
A. 1. Boala Staargardt: aspect de "bronz b`tut", înconjurat de o zon` de atrofie a
EPR înso\it` sau nu de mculopatie flavimaculat`. Discromatopsie în ax ro]u-verde. AFG prezint` efect de
fereastr` sau aspect de "ochi de bou".
ERG normal, EOG ]i PEV alterate.
2. Distrofia areolar` central` a EPR: AFG efecte de fereastr` mici care conflueaz`; mai pot exista membrane
neovasculare subretiniene.
ERG, EOG, PEV normale.
3. Distrofia EPR Marmor ]i Byers: FO - pigment`ri granulare maculare ce pot conflua.
AFG - hipofluorescen\` la nivelul acestor pigment`ri.
ERG, câmp vizual (CV), teste cromatice, adaptograma - normale.
EOG subnormal.
4. Distrofia EPR în form` de fluture: FO - pigment`ri în form` de fluture.
AFG - hipofluorescen\` reticular`.
ERG, teste cromatice, adaptograma sunt normale.
EOG subnormal sau anormal. CV - scotom central.
5. Distrofia concentric` inelar` macular` benign`: FO aspect de "ochi de bou".
AFG - hiperfluorescen\` corespunz`tor ariei de atrofie, cu hipofluorescen\` în centru, defecte de fereastr`
extramacular.ERG normal . EOG normal sau anormal. CV scotom inelar pericentral.
6. Afectarea EPR în urma tratamentelor cu clorochin`.
B. 1. Monocromatismul bastona]elor: lipsa conurilor sau conuri anormale cu nistagmus, fotofobie, lipsa
percep\iei cromatice, scotom central.
FO - lipsa reflexului foveolar , pigmentare macular` granulat`. AFG relev` defect de fereastr`. ERG scotopic
normal, ERG fotopic absent. EOG normal.
2. Distrofia progresiv` a conurilor: fotofobie, acromatopsie, sc`derea AV.
FO - lipsa reflex foveolar, fine pigment`ri , apsect de bronz b`tut sau de ochi de bou. CV scotom central.
ERG subnormal. AFG - aspect de ochi de bou, defecte de transmitere a EPR .
3. Retinit` pigmentat` pericentral`: asem`n`toare retinitei pigmentare clasice, dar leziunile sunt prezente
doar perimacular iar papila nervului optic ]i vasele retiniene au aspect normal. CV scotom pericentral. AFG -
defecte de fereastr` la nivelul leziunilor.
DISCU}II
Alter`rile epiteliului pigmentar retinian sunt entit`\i clinice cu aspecte clinice diverse, care se întâlnesc
destul de rar în practic`. Utilizarea tot mai frecvent` a AFG a permis diagnosticarea acestor afec\iuni înc` din
stadii în care semnele clinice sunt nerelevante. Electrofiziologia ocular` (în special EOG, ERG) are de asemenea
importan\` pentru diagnosticul pozitiv ]i cel diferen\ial. În distrofiile EPR este afectat mai ales EOG, dar
exist` situa\ii când ]i ERG este afectat, traducând suferin\a conurilor sau bastona]elor. Etiologia epiteliopatiilor
pigmentare este greu de stabilit; sunt incriminate ca posibile cauze corticoterapia sistemic` (4, 7, 8) sau
local` (6), infec\ii virale (2), afec\iuni neoplazice (1), chirurgia polului posterior (5), traumatisme oculare (9),
intoxica\ii cu fier, plumb, etc. Terapia acestor epiteliopatii pigmentare este dificil`, cu rezultate mediocre, unii
autori descriind amelior`ri func\ionale dup` fotocoagulare LASER (3).
34

BIBLIOGRAFIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. Brink H, Deutman A, Beex L. - Unusual retinal pigment epitheliopathy and choroidopathy in carcinomatosis: a rare case
of cancer-associated retinopathy.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997 Jan;235(1):59-61.
2. Grand MG, Storch GA. - Presumed parvovirus B19-associated retinal pigment epitheliopathy. Retina.2000;20(2):199-
202.
3. Ladas ID, Rouvas AA, Apostolopoulos M, Brouzas D, Karagiannis DA, Georgalas I, Baltatzis S - Diffuse retinal pigment
epitheliopathy: treatment with laser photocoagulation. . Eur J Ophthalm . 2004 Jul-Aug;14(4):315-20
4. Polak BC, Baarsma GS, Snyers B - Diffuse retinal pigment epitheliopathy complicating systemic corticosteroid treatment.
Br J Ophthalmol. 1995 Oct;79(10):922-5.
5. Poliner LS , Tornambe PE. - Retinal pigment epitheliopathy after macular hole surgery. Ophthalmology. 1992
Nov;99(11):1671-7.
6. Romero P, Martinez I, Salvat M. - Diffuse retinal pigment epitheliopathy and corticoid ointment topical treatment in a
patient with psoriasis. J Fr Ophtalmol. 2005 Dec;28(10):1101-4.
7. Spraul CW, Lang GE, Lang GK. - Retinal pigment epithelial changes associated with systemic corticosteroid treatment:
report of cases and review of the literature. Ophthalmologica. 1998;212(2):142-8.
8. Spraul CW , Jakobczyk-Zmija MJ, Lang GK, Lang GE - Diffuse retinal pigmented epitheliopathy associated with systemic
corticosteroid therapy. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000Jun;216(6):424-7.
9. Turut P , Tomas J - Traumatic retinal epitheliopathy .Ophtalmologie. 1987 Apr-Jun;1(2):157-60.
35

36
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
LUXA}IE POSTERIOAR|
DE CRISTALIN – MODALITATE
DE ABORDARE TERAPEUTIC|
DR. MONICA ARMEGIOIU, DR. BEATRICE JITIANU, DR. OANA MIHALCEA
CLINICA DE OFTALMOLOGIE, SPITAL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL BUCURESTI
REZUMAT
Prezentam o modalitate terapeutica de rezolvare a luxatiei posterioare de cristalin
posttraumatice, cu ajutorul unei tehnici inovatoare de chirurgie vitreoretiniana.
CUVINTE CHEIE:
• cristalin luxat posterior,
• vitrectomie posterioara,
• artificiu tehnic.
ABSTRACT
The authors present a therapeutical method of vitreoretinal surgery that solved a
particular case of posterior posttraumatic lens dislocation.
KEY WORDS:
• posterior lens dislocation,
• posterior vitrectomy,
• technic inovation.
ASPECTE GENERALE
Luxatia posterioara de cristalin consta in alterarea suportului zonular cu dislocarea
completa a cristalinului din aria pupilara, transparent sau cataractat, intreg sau fragmente,
cu capsula indemna sau rupta.
ETIOLOGIE
1. Traumatisme penetrante ce determina ruptura directa a capsulei cristaliniene si a
zonulei.
2. Traumatisme contuzive ce determina cataracta fara leziuni vizibile ale capsulei si
ruptura fibrelor zonulare prin distorsiune ecuatoriala.
3. Chirurgia cataractei cu producerea luxatiei nucleului sau fragmentelor de nucleu in
vitros.

FIZIOPATOLOGIE
Materialul cristalinian este antigenic. Reactia
inflamatorie determinata de acesta incepe intr-un
interval cuprins intre 24 de ore si 14 zile de la interventia
chirurgicala sau injuria cristalinului, cu producerea
de vitrita severa, precipitate, sinechii si cresterea
presiunii intraoculare.
Anatomopatologic participa mai multe tipuri celulare:
macrofage, neutrofile, celule epiteloide si celule
gigante.
SIMPTOMATOLOGIE
Initial ochiul este linistit, cu scaderea acuitatii
vizuale determinate de afachie. Ulterior simptomatologia
devine zgomotoasa prin aparitia glaucomului
facolitic sau a uveitei facoantigenice cu congestie
oculara, dureri oculare si fotofobie.
DIAGNOSTIC POZITIV
Examenul biomicroscopic releva:
- edem cornean;
- camera anterioara profunda;
- loja cristaliniana libera;
- prezenta de vitros in camera anterioara;
- prezenta cristalinului transparent sau cataractat
liber in vitros sau atasat de corpul ciliar.
Ecografia oculo-orbitara localizeaza cristalinul
luxat posterior si releva alte efecte determinate de
traumatism.
Consecintele luxatiei posterioare:
- edem cornean (33-85%);
- inflamatie (59-80%);
- hipertonie oculara (50-100%);
- hemoragie vitreana (9-54%);
- edem macular cistoid (4-12%);
- decolare de retina (2%).
ATITUDINE TERAPEUTICA
1. Ignorare si supraveghere (cand ochiul este
linistit);
2. Interventie chirurgicala
** Indicatii operatorii:
- mobilizarea excesiva a nucleului cu
lezarea retinei;
- uveita persistenta;
- glaucom;
- complicatii asociate traumatismelor
(hemoragie vitreana, decolare de
retina)
**Modalitati terapeutice
- vitrectomie prin pars plana asociata cu inde-
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
partarea cristalinului transparent cu vitreotomul la
copii si tineri, sau facofragmentare in cazul
cristalinelor dure (+/- utilizare de lichide perfluorocarbonice).
Citam ca avantaje ale acestei tehnici:
inciziile mici, claritatea corneana, tratarea corecta a
prolapsului de vitros si a patologiei retiniene asociate.
Singurul dezavantaj ar fi accesibilitatea restransa si
costul ridicat al echipamentului necesar.
- extractie limbica (nuclee foarte dure) cu ajutorul
ansei Snellen sau a sondei de endocriocoagulare, cu
utilizarea de lichide perfluorocarbonice. Desi simpla,
este considerata o tehnica barbara datorita
numeroaselor dezavantaje: incizie mare, risc crescut
de hemoragie expulziva, tractiunea pe baza vitrosului
si periferia retinei.
Plasarea primara a implantului IOL ramane controversata
in traumatismele acute ( IOL e considerat
o sursa suplimentara de inflamatie). Are rezultate
excelente in prevenirea ambliopiei la copii, pacienti
necooperanti si in afectare minima sau lipsa afectarii
segmentului posterior. Ar fi posibile trei variante:
- IOL-CP suturat la sclera;
- IOL iris-claw;
- IOL-CA. Pseudofakul de camera anterioara este
bine tolerat la ochii fara afectare retiniana si reprezinta
o alternative viabila si acceptata la cele doua
variante amintite mai sus, mai dificile ca tehnica
sau/si mai costisitoare.
**Posibile complicatii intraoperatorii: edem
cornean, arsuri sclerale, hemoragie vitreana,
rupturi retiniene, decolare de retina,
decolare de coroida.
**Posibile complicatii postoperatorii: cresterea
presiunii intraoculare, endoftalmita,
decolare de retina, edem macular cistoid.
Prognosticul este considerat bun la 42-80% din
pacienti, cu recuperare adecvata a acuitatii vizuale.
PREZENTARE DE CAZ
Prezentam cazul unui pacient de sex masculin,
de 66 de ani, pensionar, cu provenienta din mediul
rural, care se interneaza acuzand scaderea acuitatii
vizuale la ochiul drept insotita de congestie si dureri
oculare, cefalee, lacrimare si fotofobie. Din antecedente
retinem un traumatism ocular contuziv forte
in urma cu 20 de ani, urmat de scaderea progresiva
a acuitatii vizuale. Simptomatologia debuteaza in
urma cu 2 saptamani in urma unui efort fizic intens.
Pacientul se prezinta de urgenta la medicul oftalmolog
din teritoriu unde se stabileste diagnosticul:
OD Cataracta traumatica. Luxatie posterioara de
cristalin. Glaucom secundar, OS Cataracta senila. Se
instituie tratament general cu inhibitori de anhidraza
37

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
carbonica si local cu betablocante si inhibitori de
anhidraza carbonica.
La internare in clinica noastra:
VOD= 2/3 cc (+10 Dsf)
VOS= 1 cc (+1 Dsf)
TOD=28 mm (Azopt + Timoptic)
TOS= 18 mm
Examenul biomocroscopic al polului anterior:
OD: cornee clara, CA profunda cu prezenta unei
mese de vitros, iridodonezis, loja cristaliniana libera
OS: opacitati nucleare si subcapsulare posterioare
Examenul biomicroscopic al fundului de ochi
(lentila Volk 90D):
OD: papila plana, decolorata temporal, contur
net, C/D=0,5; parapapilar in sectorul nasal la 3-4 DP
se observa o formatiune proeminenta, pediculata,
mansonata in glioza preretiniana; angioscleroza
retiniana; camp retinian periferic fara modificari;
cristalinul cataractat luxat este vizibil in cavitatea vitreana
inferioara;
OS: C/D = 0,4; angioscleroza retiniana
Ecografia oculara arata la OD prezenta unei opacitati
biconvexe bine delimitate, mobile, in treimea
posterioara a vitrosului, in contact cu peretele posterior
al globului ocular, ce corespunde in modul A unei
salve de ecouri cu reflectivitate inalta separate de
ecouri de amplitudine mica, aspect sugestiv pentru
cristalin luxat. Se observa si prezenta unei opacitati
liniare, in contact cu polul posterior, imobila, cu
reflectivitate medie inalta, aspect sugestiv pentru
glioza preretiniana.
Am stabilit diagnosticul pozitiv:
OD Status posttraumatism contuziv forte vechi
Cataracta traumatica. Luxatie posterioara de cristalin.
Sechele retinopatie posttraumatica. Glaucom
secundar.
OS Cataracta senila in evolutie. Angioscleroza
retiniana.
Am decis interventia chirurgicala, cu urmatoarele
obiective:
- indepartare materialului antigenic din vitros;
- corectia afachiei si restabilirea functiei vizuale;
- explorarea campului retinian.
Tehnica operatorie propusa
- vitrectomie prin pars plana, cu abord la 3,5 mm
de limb;
- facofragmentarea cristalinului luxat;
- implant IOL CA.
Fata de ceea ce ne-am propus, a intervenit a
modificare in abordarea cristalinului luxat, acesta
fiind de o duritate extrema (figura 1) astfel incat cu
38
Figura 1 - Aspect intraoperator
putere maxima ultrasunetele nu aveau nici un efect.
Decizia luata pe moment a constat in cresterea vacuumului
pentru a fixa cristalinul la nivelul sondei de
facofragmentare, cresterea la maxim a irigatiei
intraoculare cu ridicarea cristalinului in planul pupilar
si expulzia acestuia printr-o incizie corneana largita
(6 mm). Am continuat vitrectomia cu explorarea rig-
Figura 2 - Aspect intraoperator
uroasa a periferiei si efectuarea unui baraj laser in
jurul unei zone de fibroza posttraumatica ( figura 2,
3), restul interventiei decurgand in mod obisnuit:
- implant de IOL CA;
- completarea vitrectomiei anterioare;
- iridectomie periferica cu vitreotomul;
- sutura corneei cu fire separate;
- refacerea CA cu ser fiziologic si aer;
- sutura breselor sclerale cu fir 7.0;
- sutura conjunctivei.
Postoperator, sub tratament antibiotic si antiinflamator
local si general evolutia a fost favorabila.
La 2 luni postoperator: VOD = 5/6 cc (-2Dcyl),
TOD=17 mmHg, cornee clara, camera anterioara
prezenta, PFK-CA normal pozitionat (figura 4), iridectomie
filtranta, retina aplicata (figura 5).

CONCLUZII
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Particularitatea cazului prezentat consta in tipul cristalinului cataractat luxat, prin duritatea crescuta
a nucleului, in tipul conduitei terapeutice aplicate - abord combinat limbic si prin vitrectomie posterioara in
absenta lichidelor perfluorocarbonice, ceea ce a impus o decizie prompta si spontana, apoi implant de
pseudofak de camera anterioara, si bineinteles recuperarea functionala neasteptata a acuitatii vizuale si presiunea
intraoculara in limite normale.
Asadar, tratamentul precoce al luxatiei posterioare de cristalin scade rata complicatiilor; stapanirea
tehnicilor de chirurgie vitreoretiniana poate fi uneori insuficienta pentru rezolvarea cazului, de aici necesitatea
apelarii la "artificii chirurgicale".
BIBLIOGRAFIE
1. Duane's Ophthalmology, 2000, CD-ROM edition
2. L.Buratto,"Fisiopatologia del cristalino e chirurgia della cataratta" , Fabiano Editore,1999
3. F.Kuhn, D.J.Pieramici, "Ocular trauma. Principles and practice",Thieme editure
4. S.J.Ryan ,"Retina",third volume,Mosby editure,2001
5. M.Yanoff,J.S.Duker, "Ophthalmology",second edition,Mosby editure,2004
Figura 3 - Aspect intraoperator Figura 4 - Pol anterior la 2 luni postoperator
Figura 5 - Pol posterior la 2 luni postoperator
39

40
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
VALOAREA EXAMENULUI
OFTALMOLOGIC ÎN
DIAGNOSTICUL PRECOCE AL
TUMORILOR INTRACRANIENE
CU DEZVOLTARE LENT|
DR. TATIANA ROSCA, DR. PSATTA DAN, DR. SANDA LAZAR, DR. I. STEFANIU, DR. GHERGHESCU
GHEORGHE, DR. MARAGKOS NIKOLAOS
REZUMAT
Se prezint` un caz de tumor` intracranian`, de linie median`, cu dezvoltare din
meninge si compresiune pe substanta cerebral` (chiasma optic`), "mut`" clinic.
Pacienta solicita examen oftalmologic "pentru schimbarea ochelarilor".
CUVINTE CHEIE:
• camp vizual,
• procese expansive intracraniene de linie median`.
SUMMARY
We report a case of clinically mute median fore brain tumor with meningeal origin
and optic chiasm compression.
The pacient required the ophthalmological examination for " changing glases".
KEY WORDS:
• visual field,
• medial brain tumors.
INTRODUCERE
Exist` tumori intracerebrale cu dezvoltare lent`, care o perioad` lung` de timp (ani de
zile) r`mân "mute" - nemanifestandu-se prin semne, simptome sau sindroame neurologice;
cel mai adesea pacientul nu se plange de cefalee. Acuzele sunt minime, greu de obiectivat
si minimalizate chiar de pacient.
Prezentarea cazului:
Pacienta S.M. in varsta de 57 ani, de profesie inginer chimist, afirm` tulburari de
vedere din august 2004 pentru care s-a prezentat la mai multe examene oftalmologice.
Un tinitus la urechea dreapta a aparut din februarie 2005. Antecedentele personale pato-

logice sunt reperezentate de HTA, cu un prim puseu
la 35 de ani in timpul primei sarcini, apoi cu episoade
repetitive in aprilie 2004 si februarie 2005 asociate cu
obezitate si hipotiroidie.
Antecedente heredo-colaterale: mama pacientei
a fost operat` pentru glioblastom.
Examenul clinic pe aparate în limitele vârstei.
Examenul oftalmologic: AO pol anterior normal.
VOD = 0,2 fc nc. VOS = 0,6 cc (-0,75 D sf); TOD =
14mmHg, TOS = 14mmHg Ex. FO OD decolorare
papilar` în jum`tatea temporal`, angiopatie hipertensiv`
st.II /III ( la AO multiple exudate dure peripapilare,
diseminate în polul posterior). OD scotom pozitiv
temporal, discromatopsie.
Examenul CV evidentiaz` o hemianopsie bitemporal`
incipient` (fig.1 si 2).
Fig.1 CV la OD: Multiple scotoame de profunzime medie ]i
profunda dispuse [n hemicampul temporal.
Examenul neurologic: normal.
Analizele hematologice uzuale, biochimia si coagulograma
in limite normale.
Explor`ri neurofiziologice (PEV, PEA). Se remarc`
intarzierea bilaterala a componentelor PEV N40 si
N70 provenind din nucleul geniculat lateral ]i scoar\a
cerebral` (leziune pretalamic`). Laten\a undei P100
este de 145-150 msec. Moderat` asimetrie [ncruci-
]at`, semnalând o compresiune de chiasm` optic`.
La stimularea OS componentele PEV sunt atenuate
de partea dreapt`, la stimularea OD ele sunt atenuate
de partea stang`.
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Fig.2 CV la OS: 4 scotoame de profunzime medie [n campului
vizual [n aria de 6-10 grade.
Examenul PEA precoce (de trunchi cerebral) evidentiaz`
atenuarea componentelor IV-V (mezencefalice)
de partea dreapt` (posibil` compresiune prin
hipertensiune intracranian`) (fig. 3 ]i 4).
Fig.3 PEV: Laten\a P100 este 145-150msec. Asimetrie [ncruci]at`
(atenuarea de amplitudine a PEV de partea opus` stimul` rii).
Explorari imagistice: CT-scan cerebral:confirm`
un proces ocupator de spa\iu cu evolu\ie intra ]i
extraselar`, plasat pe linia median`, cu dezvoltare
posterioar`, fara leziuni osteolitice de vecinatate
(fig.5,6.7).
41

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Fig.4 PEA: Asimetrie: atenuare a componentelor IV-V (mezencefalice)
de partea dreapt`.
Fig.5 CT-scan cerebral: Proces ocupator de spa\iu nativ hiperdens
(42-54U.H), ovoidal, bine delimitat, plasat pe linia median` intra ]i
supraselar. Procesul prezint` diametrul bipolar de 17mm, diametrul
antero-posterior de 25 mm ]i diametrul transvers maxim 20mm.
DISCU}II
Cazul se caracterizeaz` prin tulbur`ri de vedere
subiective ]i unele modific`ri obiective mai greu sezizabile
la examenul clinic oftalmologic. Prezen\a modific`rilor
CV sunt sugestive pentru suferin\a la nivelul
chiasmei optice, iar explorarile neurofunc\ionale le
sus\in. Toate aceste modific`ri confirm` un proces
expansiv intracranian de linie median` vizualizat de
CT-scanul cerebral. De remarcat ca examenul neurologic
nu deceleaz` nici un semn clinic.
42
Fig.6 CT-scan cerebral: La polul superior al procesului se reg`se]te
o calcificare cu dimensiuni de 6/3 mm.
Fig.7 CT-scan cerebral: prezen\a unui proces expansiv de linie
median` cu dezvoltare posterioar`.
Procesele expansive intracraniene benigne
reprezint` jumatate din tumorile cerebrale primare.
Au o dezvoltare lent` ]i pot s` se dezvolte în orice
regiune a creierului. Meningioamele sunt cele mai
frecvente tumori benigne cu dezvoltare din meninge
]i compresie cerebral`. Cele de linie median` nu produc
mult timp decat compresiune pe structurile de
vecinatate. În cazul prezentat simptomatologia neu-

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
rologic` era absent`; nici chiar cel mai "banal" semn, cefaleea, nu sup`ra pacienta.
At@t CV c@t ]i PEV definesc prezen\a unui sindrom optochiasmatic.
Sindromul optochiasmatic este cel mai adesea datorat unei compresiuni ]i/sau unei irita\ii vasculare (1).
25% din tumorile cerebrale apar in aria chiasmatic` ]i mai mult de jumatate din ele afecteaz` func\ia
vizual`. Principalul ]i uneori singurul simptom îl reprezint` pierderea progresiv` a vederii datorat` cre]terii
in dimensiuni a tumorii care comprim` nervii optici. Modific`rile de acuitate vizual` ]i de câmp vizual pot sugera
simetria sau asimetria procesului expansiv (2).
Diagnosticul diferential clinic al sindromului optochiasmatic include leziunile selare (supra ]i paraselare)
care sunt:
- procese expansive din regiunea selara: tumora hipofizara (pituitara), gliomul, craniofaringiomul, meningiomul,
cordomul;
- leziuni vasculare: anevrism de arter` carotid` supraselar, hemangiom cavernos;
- infec\ie ]i/sau inflama\ie: sarcoidoz`, sifilis, tuberculoz`, histiocitoz` X;
- chisturi congenitale: chistul arahnoidian, chistul Rathke.
Diagnosticul diferen\ial radiologic cuprinde:
- meningiomul;
- craniofaringiomul;
- cordomul;
- astrocitomul;
- ependimomul;
- chistul arahnoidian;
- anevrismul calcificat.
La cazul prezentat examin`rile clinice oftalmologice, neurofiziologice ]i imagistice sus\in diagnosticul de
tumor` intracranian`, care poate fi meningiom sau craniofaringiom. Diagnosticul de certitudine va putea fi
stabilit prin examenul histopatologic (bolnava refuz` interven\ia chirurgical`).
Meningiomul este cea mai frecventa tumor` intracranian` de origine neglial`, cu dezvoltare lent`,
evoluând mult timp f`r` s` produc` semne neurologice. Calcificarile intratumorale sunt prezente la 15-20%
din cazuri, iar chisturile sunt frecvente in formele angioblastice.
Craniofaringiomul (1-3% din tumorile intracraniene) are 2 vârfuri de varst` pentru apari\ia manifest`rilor
clinice: primul între 5-14 ani ]i cel de-al doilea între 50-70 de ani (3). El are o dezvoltare lent`,
deriv` din epiteliul primitiv bucal (punga Rathke) ]i apare pe infundibulum hipofizar, între suprafa\a inferioar`
a creierului ]i suprafa\a superioar` a hipofizei. CT-scanul poate arat` o tumora solid` , inso\it` frecvent de un
chist, ]i adeseori cu calcificari(4). Din punct de vedere histopatologic, meningiomul si craniofaringiomul sunt
tumori benigne, dar pozi\ia lor în creier le face greu operabile, cu potential de recidiv`.
CONCLUZII
Diagnosticul clinic de proces expansiv intracranian poate fi pus precoce numai pe baza unui examen
oftalmologic complet confirmat imagistic. Pentru pacient diagnosticul precoce este necesar deoarece poate
s`-l scuteasc` de complica\ii la distan\` ]i de interven\ii chirurgicale cu risc invalidant. Pentru medic exist`
satisfac\ia stabilirii unui diagnostic precoce ]i "de fine\e", care ofer` neurochirurgului satisfac\ia unei interven\ii
efectuate "în timp util", care salveaz` func\ia vizual`.
BIBLIOGRAFIE
1. Menke E; Osarovsky E; Reitner A; Matula C Functional assessment before and after interventions on the optic chiasm
system] Wien Klin Wochenschr. 2002; 114(1-2):33-7
2. Kovacevic S; Cerovski B; Bujger Z; Pastar Z; Petrovic J Neuroophthalmologic diagnosis of the sella turca region.Coll
Antropol. 2001; 25 Suppl:63-6
3. Bobustuc GC et al. Craniopharyngioma. Emedicine (online) 2002; 3. Available at http://www.emedicine.com/. Accessed
January1, 2004.
4. Russell and Rubinstein. Pathology of tumours of the Nervous system,6th edition 1998.pages 629-640.
5. D.Psatta, Mihaela Matei Neural generators of visualevoked potential components, ROM. J.Neurol.1997,35,13-37
43

44
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
BIOCHEMICAL RESEARCHES
IN AGE RELATED CATARACT
ADINA NECHITA*, A. FILIP**, PROF. F. SERBAN***, NICOLETA NECHITA****
* "PROVIDENTA" MEDICAL CENTER, IASI
** "AMA OPTIMEX "EYE CLINIC, BUCHAREST
*** UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY, BIOCHEMISTRY DEPARTMENT, IASI
**** "C. I. PARHON " HOSPITAL, BIOCHEMISTRY LABORATORY, IASI
PURPOSE
To comparatively evaluate the biochemical profile in normal human lenses with
capsule and in stages of age related opaque lenses without capsule.
MATHERIALS AND METHODS
The study included 3 groups of lenses with transparent structure, mature and incipient
cataract.
RESULTS
The results were for 25 biochemical investigations.
CONCLUSIONS
Multiple biochemical mechanisms contribute to the progressive loss of transparency
of the lens.
KEYWORDS:
• age related cataract,
• lens,
• alanine aminotransferase (ALT),
• aspartate aminotransferase (AST),
• amylase,
• calcium,
• cholesterol,
• creatine kinase (CK),
• creatinine (Crn),
• copper (Cu),
• glucose, yglutamyltransferase (yGT),
• lactate dehydrogenase (LD),
• magnesium,
• inorganic phosphorous,
• iron,
• total protein,
• triglycerides,
• uric acid,
• urea,
• glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PDH),
• albumin,
• globulin,
• Na, K, Cl,
• reduced gluthatione(GSH).

INTRODUCTION
The lens represents a very complex structure
consisting of water, carbohydrates, lipids, proteins
and oligoelements. The current studies show that the
biochemical mechanisms in age related cataract are
not entirely understood.
METHOD
In our study 72 lenses were taken for biochemical
examinations.
The study included 3 groups of lenses. The first
group (31 lenses) consisted of mature age related
cataracts, the second group (31 lenses) with incipient
age related cataracts and the third group (10 lenses)
with normal lenses. The normal lenses were take
from clear enucleated eyes with choroidal melanoma.
Opaque lenses with initial and mature cataract were
obtained by extracapsular extraction and phacoemulsification
techniques. The visual acuity of patients
with initial cataract was between ½ and 1/6; the
visual acuity for patients with mature cataract was
lower than 1/6. The mean age of the patients was 60
years and their serum biochemical profile was in the
normal limits. The selected patients were chosen for
"healthy" reasons, without diabetes mellitus or other
serious diseases. Some of them had arterial hypertension
under suitable treatment.
Each lens has been put separately on a strip of
celluloid which was kept on ice. After that, the lenses
were weighed at laboratory balance and then mixed
into a glass bottle with a balanced solution of PO4
M/15 until at + 4 0
C until homogeneous samples were
obtained. The balance solution performed a mixture
lens dilution about 50 mg of lens tissue/ml. The samples
were centrifuged to centrifuge cups of a refrigerated
centrifuge at 4000 rpm for 10 minutes. The
supernatant was decantated from the sediment. Each
supernatant was refrigerated until examinations.
RESULTS AND DISCUSSIONS
Our results were reported to 100 g of lens tissue.
The examinations were performed at a Randox
Daytona automated chemistry analyzer.
GLUCOSE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Principle of reaction:glucose is determined after
enzymatic oxidation in the presence of glucose oxidase;
the hydrogen peroxide produced reacts catalysed
by peroxidase, with phenol and 4 aminophenazone
to form a red-violet quinoneimine dye as indicator;
the intensity of the final color is directly proportional
to the glucose concentration and is measured
at 505 nm.
Lens carbohydrate metabolism represents a very
active area of research. Current studies show that:
about 3 % of lens glucose is metabolized by aerobic
pathway, about 5 % is metabolized by pentose phosphate
pathway, about 3-5 % is metabolized by sorbitol
pathway and the more active pathway is anaerobic
glycolysis.
Our study notices that the level of glucose in the
incipient cataract is much higher than in the normal
lens. In the mature cataract the level of glucose is
higher than in the normal lens. What does it means?
It means that in cataract, the glucose with water
(which are provided by the aqueous humor) pass free
through the alterate membranes into the lens nucleus
and the glycolysis mechanism is not functional,
because the lens tissues are altered. The mature
cataract has too little biochemical elements but anyhow
it has more glucose than the normal lens. We
have found that in "normal conditions" with normal
serum glucose, the age related opaque lens glucose
lever is very high just like the levels of lens glucose
from diabetes mellitus.
45

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
TOTAL PROTEINS
Principle of reaction: a colored complex formed
between protein and cupric ions in an alkaline
medium.
Our study shows that the cataract lens tissue has
a very low amount of proteins. There are two explanations:
one of them is the absence of capsules in
our cataract samples and the other is the presence of
intense proteolysis in age related cataract.
CREATININE AND CREATINE-KINASE
Principle of creatinine (Crn) reaction: creatinine
in alkaline solution reacts with picrate to form a colored
complex. The rate of formation of the complex is
measured.
Principle of creatine-kinase(CK) reaction:
creatine phosphate + ADP creatine + ATP CK
The degradation of creatine (Cr) in human body
is a spontaneous, irreversible and nonenzymatic
process as indicated in Fig.1. The highest levels of Cr
and phosphoryl-creatine (PCr) are found in skeletal
muscle, spermatozoa and photoreceptor cells of the
retina. Intermediate levels are found in brain, brown
adipose tissue, intestine, seminal vesicle, endothelial
cells, macrophages and only low levels are found in
lung, spleen, kidneys, liver, white adipose tissue,
blood cells and serum. The function of CK is associated
with transformation of PCr into Cr.
Our study reveals the presence of Crn and CK in
lens. Their origin is probably from the aqueous
humor, but not entirely. The Crn formation is nonenzymatic,
so the reaction may be possible in the lens
tissue but in this case we must presume indirectly the
presence of Cr or PCr in lens. The level of Crn in age
related cataract is very low and this is typically for
46
necrotic tissues where their catabolic products are
passed through out membranes. We also reveal the
activity of CK in lens that is lower in age related
cataract. The presence of CK in lens suggests indirectly
the activity of CK/PCr/Cr system and its energy
metabolism .According to Friedman et al, in human
lens the only isoform expressed is a cathode variant
associated with brain CK.
URIC ACID
Principle of reaction: colorimetric method - uric
acid is converted by uricase to allantoin and hydrogen
peroxide, which under catalytic influence of
peroxidase, oxidizes N-ethyl-N-(2Hyhroxy-3sulfopropyl)-3-methylaniline
and 4-aminophenazone to
form a red - violet quinoneimine compound.
The normal lenses have higher quantities of uric
acid than cataractous lenses (with slightly elevated
levels in the cortex compared with the nucleus,
according to Isla M. Streete et al).
In our study, compared with normal lenses, age
related cataract lenses have lower levels of uric acid.
In normal conditions, uric acid from the lens is
more stable antioxidant than ascorbate or glutathione;
thus, the lower levels found in this study
may give an indication of the antioxidant status of the
age related cataract lenses.
UREA
Principle of reaction: uv method - urea is hydrolysed
in the presence of water and urease to produce
ammonia and carbon dioxide. The ammonia
produced in the first reaction combines with aoxoglutarate
and NADH in the presence of glutamatedehydrogenase
to yield glutamate and NAD.
The presence of urea cycle at the level of lens is
suggested since 1984 by Cotlier et al. Sydney
M.Morris,Jr suggested that in "Arginine: beyond pro-

tein" 2006 article. The presence of many amino acids
and enzymes which are partaken in urea cycle has
also been moved.
In our study the cataract lenses have higher
quantities of urea than do normal lenses. Urea represents
in human body a catabolic product. That means
the cataract age related lens tissue is a catabolic tissue.
ALBUMIN AND GLOBULINS
Principle of reaction: all proteins have an electrical
charge; the sample is placed in or on a special
medium (e.g., a gel), and an electric current is
applied to the gel. The protein particles move through
the gel according to the strength of their electrical
charges, forming bands or zones; an instrument
called a densitometer measures these bands, which
can be identified and associated with specific diseases.
Protein electrophoresis is used to determine the
total amount of lens protein and to establish the
levels of other types of proteins called albumin,
alpha1 globulin, alpha2 globulin, beta-globulin and
yglobulin.
(1=albumin, 2=a1globulin, 3=a2globulin, 4=ßglobulin,
5=yglobulin)
(1=albumin, 2=a1globulin, 3=a2globulin, 4=ßglobulin,
5=yglobulin)
Compared with protein electrophoresis from normal
lenses, protein electrophoresis of age related
cataract is different: a1globulins (which in normal
conditions contained many inhibitor enzymes of proteolysis)
and yglobulins (which in normal conditions
are contained antibodies-proteins produced by the
immune system) are lower than those from normal
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
lenses; ßglobulins (usually increased in catabolic situations)
and a2globulins (usually increased in inflammatory
processes or diabetes mellitus) are increased.
So, we have found in our study that: the age related
cataract represents a tissue associated with intense
catabolism, inflammatory processes and lower antibodies.
CHOLESTEROL AND TRIGLYCERIDES
Principle of reactions: the cholesterol is determined
after enzymatic hydrolysis and oxidation; the
indicator quinoneimine is formed from hydrogen
peroxide and 4-aminoantipyrine in the presence of
phenol and peroxidase.The triglycerides are determined
after enzymatic hydrolysis with lipases; the
indicator is a quinoneimine formed from hydrogen-peroxide,
4-aminophenazone and 4-chlorophenol
under the catalytic influence of peroxidase.
Compared with normal lenses, in our study, cholesterol
and triglycerides from age related cataract
are increased and this rise is associated with ßglobulin
increase from electrophoresis.
Current studies also reveal the protective effect
of cholesterol in liposomes which is comparable to
that of vitamin E, suggesting that cholesterol possibly
acts by intercepting the peroxyl radicals formed
during lipid peroxidation. Other studies have suggested
that a major cause of protein insolubilization
from cataract may be the unregulated proteolysis of
crystallins by intracellular cysteine proteases called
calpains whose activation requires the presence of
increased of calcium and lipids.
AMYLASE
Principle of reaction: the method uses ethylidene
blocked p-nitrophenyl-maltoheptaoside as substrate.
The indicator enzyme a-glucosidase, used to
release the p-nitrophenol, is also employed in the
method. The terminal glucose of the substrate is
chemically blocked preventing cleavage by the indicator
enzymes.
In our study, compared with normal lens, the
activity of amylase from age related incipient cataract
is increased. Glycogenolysis is an active process in
incipient cataract. The activity of amylase is
decreased in mature cataract beeing its tissue is very
poor in compounds.
INORGANIC PHOSPHOUROUS
Principle of reaction: inorganic phosphorous
reacts with ammonium molybdate in the presence
of sulphuric acid to form a phosphomolybdate
complex which is measured at 340 nm. In our
study, normal lenses and incipient age related
cataract have inorganic phosphorous trashes.
47

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Instead, a large amount of inorganic phosphorous is
present in mature age related cataract where catabolic
processes are very intense.
CALCIUM
Principle of reaction: calcium ions form a violet
complex with O-cresolphthlein complexone in an
alkaline medium.
Compared with normal lenses, calcium is
increased in age related cataract because its coenzyme
function is raised in catabolic processes and it
is taken out of cells. It means that: the enzyme activity
in cataract is increased and catabolic processes are
high.
MAGNESIUM
Principle of reaction: magnesium ions react with
xylidyl blue in an alkaline medium to form a water
soluble purple - red chelate. The increase in
absorbance of Xylidyl blue at 510 nm is proportional
to the concentration of magnesium in the sample.
Calcium is excluded from the reaction by complexing
with EGTA.
Magnesium has coenzymatic function just like
calcium. In our study, magnesium is increased in age
related cataract.
IRON
Principle of reaction: ferric iron is dissociated
from its protein, transferrin, in an acid medium and
simultaneously reduced to the ferrous form.
The ferrous iron is then complexed with the chromogen,
a sensitive iron indicator, to produce a colored
chromophore which absorbs maximally at 546
nm. The color intensity is directly proportional to the
iron concentration.
Iron has the same function just like calcium and
magnesium. Its presence in our study proves that the
redox reactions are functionally and they are
increased in age related cataract.
COPPER
Principle of reaction: at pH 4, 7 copper, which is
bound to Caeruloplasmin, is released by a reducing
agent. It then reacts with a specific color reagent, 3,
5-Di-Br-PAESA.
4-(3, 5-Dibromo2-pyridylazo) -N-Ethyl-N-(3sulphopropyl)
aniline, to form a stable, colored
chelate. The intensity of the color is directly proportional
to the amount of copper in the sample.
Copper is an essential trace element in human
nutrition and a component of many enzymes like
metalloenzymes and acts coenzyme function of
caeruloplasmin and for the synthesis of melanin and
collagen.
48
In our study, the requirements of copper are
increased in age related cataract.
NA, K ,CL
Principle of reaction: there are used Ion
Selective electrodes to measure Sodium, Potassium
and Chloride ions. The ISE Module consists of a
Reference Electrode, and three ion selective electrodes.
The potential generated by the Sodium ,
Potassium and Chloride Electrodes is compared to
that of the Reference Electrode and used to calculate
the concentration of Na , K , and Cl ions in the
sample .
The role of natrium ion is very important in Na/K
ATPase pump and in the maintenance of acid-base
balance.
Our study, reveal that the requirements of Na are
increased in age related cataract.
The K ion has coenzymatic role in the synthesis of
glycogen and fructose 1P.
Our study reveals that the K ion is decreased in
age related cataract, because the cataract is a catabolic
tissue.
Our study shows that the Cl ion, with its same
function just like Na ion, is increased in age related
cataract.
ALT
Principle of reaction: a-oxoglutarate reacts with Lalanine
in the presence of ALT to form L-glutamate
plus pyruvate. The indicator reaction utilizes the
pyruvate for a kinetic determination of NADH consumption.
AST
Principle of reaction: a-oxoglutarate reacts with Laspartate
in the presence of AST to form L-glutamate
plus oxaloacetate. The indicator reaction utilizes the
oxaloacetate for a kinetic determination of NADH
consumption.
Our study shows that the activities of ALT and
AST in age related cataract are increased and this
rise is characteristically for necrotic tissue.
YGT
Principle of reaction: The substrate L-y-glutamyl-
3-carboxy-4-nitroanilide, in the presence of glycylglycine
is converted by y-GT in the sample, to 5amino-2-nitro-benzoate
which absorbs at 405 nm.
In our body yGT catalyzes a transpeptidation
reaction which is involved in the metabolism of glutathione.
Our study reveals that the activity of yGT is
increased in age related incipient cataract and it is
decreased in brown cataract.

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
LD
Principle of reaction: NAD and Lactate are converted in equimolar amounts at the same rate to form pyruvate
and NADH. The rate at which NADH is formed is determined by an increase in absorbance and is directly
proportional to enzyme activity.
In age related cataract from our study, the activity of LD is low.
GSH
Principle of reaction: reduced glutathione reacts with DTNB (5, 5'-Dithio-bis (2-nitrobenzoic acid)) solution
prepared in 1% sodium citrate and results an orange complex which is measured at 456 nm. The standard
solution of GSH has 4 mg% concentration.
G6P-DH
Principle of reaction: G6P-DH oxidizes the Glucose-6-phosphate in the presence of NADP to Gluconate-
6-phosphate + NADPH+ +H.
Glutathione is an essential cofactor for antioxidant enzymes, namely the GSH peroxidases (both Sedependent
and non-Se-dependent forms exist) and the more recently described phospholipid hydroperoxide
GSH peroxidases.The GSH peroxidases serve to detoxify peroxides (hydrogen peroxide, other peroxides) in
the water-phase, by reacting them with GSH; the latter enzymes use GSH to detoxify peroxides generated in
the cell membranes and other lipophilic cell phases. This is one instance of the water-soluble GSH providing
electrons to help reduce oxidized biomolecules located away from the water phase. After GSH has been oxidized
to GSSG, the recycling of GSSG to GSH is accomplished mainly by the enzyme glutathione reductase.
This enzyme uses as its source of electrons the coenzyme NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,
reduced). GSH also makes major contributions to the recycling of other antioxidants that have become
oxidized. This could be the basis by which GSH helps to conserve lipid-phase anti-oxidants such as alphatocopherol
(vitamin E), and perhaps also the carotenoids.
Our study demonstrates the presence of two compounds of antioxidant cycle described above. This means
that the antioxidant cycle is functionaly in lens.
In our study, the activity of G6PDH from age related cataract is increased; in age related cataract, GSH
is decreased.
CONCLUSIONS
Our laboratory investigations were very large and they tried to clarify the biochemical mechanisms from
age related cataract. We have discovered that in age related cataract there are:
• large amounts of glucose (decrease in mature cataract), urea, a2globulins, ßglobulins, cholesterol,
triglycerides, amylase (decrease in mature cataract), inorganic phosphouros (decrease in incipient cataract),
calcium, Mg ions, Fe ions, Cu ions, Na ions, Cl ions,
• low quantities of total proteins, uric acid, a1globulins, globulins, creatinine, K ions, GSH,
• high activity of ALT, AST (low in incipient cataract), GGT (low in mature cataract), G6PDH,
• low activity of CK, LD.
49

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
REFERENCES
1. Markus Wyss, Rima Kaddurah-Daouk: Creatine and Creatinine Metabolism.Physiological Reviews, 2000 Jul; 80(3);
1107-1213
2. Parris M. Kidd, Wu G, Fang YZ, Yang S, Lupton JR, Turner ND: Glutathione metabolism and its implications for health.
J Nutr. 2004 Mar;134(3):489-92
3. Isla M. Streete, Joanne F. Jamie, and Roger J. W. Truscott: Lenticular Levels of Amino Acids and Free UV
Filters Differ Significantly between Normals and Cataract Patients. Investigative Ophthalmology & Visual Science,
November 2004;45 (11)
4. Friedman L., Hejtmancik JF, Hope JN: Developmental expression of creatine kinase isoenzymes in mammalian lens. Exp
Eye Res. 1989 Sep; 49(3):445-57.
5. Cook J, Flowers C, Skikne B: The quantitative assessment of body iron.Blood 2003; 101; 3359
6. Taylor & Francis: Cholesterol may act as an antioxidant in lens membranes.Current Eye Research 1999; 18; 448-454
7. Duane's Ophthalmology 2005
8. Marcela Zamfirescu Gheorghiu, Aurora Popescu: Medical Biochemistry Hand-Book 1998
9. C Bonne et Anne-Marie Milhaud: Radicaux libres et physiopathologie oculaire 1991
10. C. Smith, M. A. Lieberman :Mark's Basic Medical Biochemistry 2004
11. T. Devlin: Textbook of biochemistry with clinical correlations 2002
50

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
LENTILA DE CONTACT
TERAPEUTIC|
- AVANTAJE {I LIMITE -
PROF. UNIV. DR. ADRIANA STANILA*, DR. ELENA MIHAI**,
DR. ANAMARIA SACELEANU**, DR. A.TEODORU*
* FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN SIBIU
** SECTIA OFTALMOLOGIE SPITALUL CLINIC JUDETEAN SIBIU
REZUMAT
INTRODUCERE
Utilizarea lentilelor de conact in scop terapeutic castiga tot mai mult teren alaturi
de corectia refractiei.
MATERIAL SI METODA
Am studiat un numar de 86 de pacienti. Am luat in discutie tipul afectiunii corneoconjunctivale,
tratamentul topic asociat, timpul de purtare al LCT, eventualele complicatii.
REZULTATE SI DISCUTII
LCT a fost bine tolerata, accelerand vindecarea corneei, reducand durerea, fara
afectarea vederii binoculare. Complicatiile se refera la riscul aparitiei infectiei si la lipsa
adaptarii datorate neregularitatilor corneene.
CONCLUZII
TCL:
• Eficienta in majoritatea cazurilor;
• Permite vederea binoculara;
• Complicatiile survin rar si sunt minore.
CUVINTE CHEIE:
• lentile de contact terapeutice,
• avantaje,
• limite.
51

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ABSTRACT
INTRODUCTION
The therapeutic use is one of the major indications of the contact lenses, near the correction of the
refraction.
MATERIAL AND METHOD
The study analyzed 86 patients who wore one TCL. The data was analyzed concordant with the main
effects of the TCL and their limits.
RESULTS AND DISCUSSIONS
The main positive effects of the TCL were: relief of pain, improving of reepithelisation, the tectonic
effect, mechanic protection and hydratation of the cornea, visual improving and the permitting of the binocularity.
The limits of the TCL are related to: susceptibility of infections, inadaptation or loosing of the lens in
irregularity of the cornea.
CONCLUSIONS
TCL:
• Efficient in majority of cases;
• Permits the binocular vision;
• The complications occur rarely and are minor.
KEY WORDS:
• therapeutic contact lens,
• advantages,
• complications.
52
INTRODUCERE
Lentilele de contact terapeutice sunt indicate în tratamentul afectiunilor corneene ulcerate, inlocuind cu
succes pansamentul ocluziv (inestetic si incomod ce suprima vederea binoculara).
Utilizarea LCT a inceput in urma cu mai bine de 30 de ani, dar varietatea materialelor si parametrilor
folositi sunt in continua evolutie;
Teoretic orice lentila de contact poate juca un rol terapeutic.
In prezent exista o gama larga de LCT, adaptabile diverselor afectiuni corneene:
• Lentile sclerale rigide, gaz-permeabile (PMMA);
• Inele sclerale rigide;
• Lentile moi hydrogel cu continut scazut de apa (38%-45%);
• Lentile moi hydrogel cu continut mediu de apa (45%-55%);
• Lentile moi hydrogel cu continut ridicat de apa (67%-80%);
• Silicon hydrogel (38%);
• Collagen shields (Dk/l = 63% H2O soft lens)
LCT se utilizeaza cu scopul de a asigura:
• Ameliorarea durerii oculare;
• Accelerarea reepitelizarii corneene;
• Protectie mecanica;
• Mentinerea hidratarii corneene;
• Pastrarea vederii binoculare.

Astfel, indicatiile LCT sunt:
1. AFECTIUNI MEDICALE:
Afectiuni corneene:
• epiteliale: neregularit`\i epiteliale, keratita
punctata superficiala, keratita filamentoasa, keratita
sicca, abraziile traumatice, eroziunile traumatice,
eroziunile recidivante, arsuri corneo- conjunctivale;
• stromale: ulceratii corneene profunde neinfectate;
• endoteliale: keratopatia buloasa, distrofia
corneana Fuchs.
2. AFECTIUNI CHIRURGICALE:
• plagi corneene mici perforante ce nu necesita
sutura pâna la cicatrizare;
• plagi corneene mari, fara inclavare de membrane,
pâna la realizarea suturii;
• keratopatia edematoasa si edematobuloasa
afachica si pseudofachica;
• bule de filtratie mari dupa trabeculectomie cu
atalamie
• transplantul de cornee dupa arsuri alcaline
• dupa keratectomie fotorefractiva
SCOPUL LUCRARII
Ideea studiului nostru a fost evidentierea avantajelor
purtarii LCT, tipurile de afectiuni corneo-conjunctivale
in care se pot utiliza si complicatiile ce pot
sa apara.
MATERIAL SI METODA
Am studiat un numar de 82 de pacienti dintre
care:
• Keratopatie edemato-buloasa - 16 cazuri
• Eroziune corneana recidivanta - 5 cazuri
• Ulcer cornean dupa corp strain - 15 cazuri
• Keratita herpetica - 13 cazuri
• Keratopatie neurotrofica - 3 cazuri
• Descemetocel dupa ulcer cornean - 6 cazuri
• Plagi corneo-sclerale fara membrane inclavate -
15 cazuri
• Arsuri corneo-conjunctivale - 5 cazuri
• Keratopatie de expunere - 4 cazuri
Pacientii studiati au purtat monocular lentila terapeutica
pentru diferite afectiuni corneene; s-au utilizat
lentile Protek - Novartis si Night & Day - Ciba
Vision, Pure Vision - Bausch&Lomb.
REZULTATE SI DISCUTII
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Am luat in discutie tipul afectiunii corneo-conjunctivale,
tratamentul topic asociat, timpul de
purtare al LCT, eventualele complicatii.
LCT a fost bine tolerata, accelerand vindecarea
corneei, permitand aplicarea tratamentului topic, fara
afectarea vederii binoculare.
Aplicarea LCT necesita o atenta evaluare a raportului
risc/beneficiu pentru fiecare pacient in parte.
Riscul major al purtarii LCT il reprezinta episoadele
hipoxice nocturne. Acestea sunt insotite de edem
cornean si reactie iriana cu susceptibilitate crescuta
pentru keratita microbiana (5).
6 dintre cazurile luate in studiu au prezentat complicatiile
mentionate, necesitand indepartarea lentilei.
In 3 cazuri lentila nu s-a putut adapta din cauza
neregularitatilor corneene.
Vom lua in discutie in continuare o serie de cazuri
ce au beneficiat de tratament cu LCT.
1. In keratopatia edemato-buloasa am utilizat
LCT cu rezultate foarte bune in scopul ameliorarii
durerii pana la transplantul de cornee.
2. In eroziunile corneene recurente LCT purtata
3-4 saptamani amelioreaza durerea, reda vederea
binoculara si grabeste si stabilizeaza epitelizarea.
3. In ulcerele corneene dupa extragere de corp
strain, aplicarea LCT permite renuntarea la pansamentul
ocluziv, pacientii, in general oameni tineri, in
plina activitate, isi pot relua activitatea, inclusiv conducerea
masinii.
4. In keratita herpetica s-au obtinut rezultate
incurajatoare, desi exista inca discutii in legatura cu
aceasta optiune terapeutica. Nu este indicata aplicarea
LCT in keratita herpetica activa (3).
5. In keratopatia neurotrofica lentila protejeaza
cu succes corneea.
6. Folosita in scop tectonic in ulcerele cu
descemetocel, LCT previne perforatia globului ocular.
7. In arsurile alcaline s-au utilizat LCT dupa debutul
reepitelizarii.Prezenta lentilei impiedica pasajul
stromal al unor enzime proteolitice prezente in filmul
lacrimal, prevenind astfel procesele ulcerative progresive
ce ar putea urma injuriei chimice (8,9).
8. In keratopatia de expunere, din cele 4 cazuri in
care am utilizat LCT in 3 cazuri a fost fara succes,
lentila deshidratandu-se si descentrandu-se in timpul
noptii.
9. Datorita incidentei relativ crescute, plagile
corneene reprezinta un segment important al traumatologiei
oculare ce afecteaza cu precadere grupele
tinere de varsta, cu impact important asupra recuperarii
functionale, prelungind incapacitatea temporara
de munca (1,10).
53

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Plagile corneene nepenetrante profunde si cele
penetrante care permit mentinerea partiala a CA,
dupa sutura plagii pot prezenta postoperator tardiv
cicatrici corneene care pot perturba semnificativ AV.
Astfel, suprimarea suturii poate duce la o recuperare
aproape ideala a curburii corneene si, implicit, a acuitatii
vizuale (11).
Pentru plagile penetrante fara hernie de membrane,
contentia realizata de lentila de contact poate
permite refacerea camerei anterioare si favorizeaza
vindecarea cu cicatrice mai supla, evitandu-se suturarea
plagii - cea mai buna sutura este lipsa ei. Plagile
corneene fara membrane inclavate au beneficiat cu
succes de aplicarea LCT
Acest caz (fig. 1.) a prezentat o plaga corneosclerala
in regiunea supero-temporala; dupa indepartarea
corpilor straini si reasezarea flapului s-a aplicat
o LCT, fara a necesita sutura.
Fig. 1. Plaga corneo-sclerala in regiunea supero-temporala
54
Un alt caz (fig. 2.) a prezentat o plaga inferonazala
cu flap cornean: a necesitat 1 fir de sutura la
limb, apoi s-a aplicat LCT;
Este cazul unui tanar sportiv, care, astfel nu a fost
nevoit sa isi intrerupa evolutia la echipa de baschet.
Fig. 2. Plaga infero-nazala cu flap cornean
CONCLUZII
LCT s-a dovedit o terapie eficienta in majoritatea
cazurilor;
Inlocuind pansamentul ocluziv este posibila mentinerea
vederii binoculare;
Se inlatura riscul aparitiei ambliopiei la copii si se
permite reluarea activitatii pentru diferitele categorii
socio-profesionale;
Avantajele acestei optiuni terapeutice sunt evidente
in special in contextul actual, in care timpul are
alta viteza si semnificatie, iar tratamentul trebuie sa
influenteze cat mai putin ritmul obisnuit al vietii.

BIBLIOGRAFIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. ALBERT AND JAKOBIEC F. A. -Principles and Practice of Ophthalmology, Vol. I : Clinical Practice , W. B. Saunders
Company, 1994, pag. 228-240
2. DOUGLAS J. Rhee, Marc F. Pyfer- The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of eye
Disease, 3rd edition, Lippincot, Williams& Wilkins, 1999, pg 61-63,67,112
3. RYAN R.A. Rochester O.D. -23rd Annual Contact Lens Report, 2000;
4. STANILA A. - Oftalmologie ,Ghid practic, Ed Imago Sibiu, 2000, pg 72-74, 115
5. Verma A., Ehrenhens M.P. - Recurrent Corneal Erosions, www.emedicine.com , 2000
6. Zagelbaum Bruce M., Treating Corneal Abrasions and Lacerations, The Phisician and Sportsmedicine-vol 25-no 3-
march 97, 1-5
7. STANILA A., Santea M., Helju C., Lentila de contact si ochiul uscat, Sibiul Medical, vol. 15, Nr. 2, 2004, pg 156
8. STANILA A., MIHAI E., SACELEANU A., Aplicatii ale LCT in arsurile oculare, <strong>Oftalmologia</strong>, Nr. 1, 2002, 34
9. STANILA A., MIHAI E., SACELEANU A., TUDOR C., POPA D., HELJU C., Particularitati terapeutice in arsurile corneo-con-
junctivale chimice, Sibiul Medical, Nr. 3, 2002, pg 204-206
10. www.optometry.co.uk, Eduards K., Silicone hydrogel contact lenses, part 2,
11. Http//127.0.01:8080/dataNr.115003htm
12. http://www.uic.edu/com/eye/learningaboutvision/eyefacts/collagencornealshields.htm
55

56
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ASPECTE ALE AFECT|RII
OFTALMOLOGICE ~N BOLILE
REUMATICE
VIORICA MADALINA COJOCARU, COZIANA CIURTIN*, MONICA POP, ANCA TOMI, P. GRECU
SPITALUL CLINIC DE URGENTE OFTALMOLOGICE, BUCURESTI
*SPITALUL CLINIC " DR. I. CANTACUZINO", BUCURESTI
REZUMAT
SCOP
Principalul obiectiv al acestui studiu a constat in identificarea incidentei afectarii
oculare la pacientii cu boli reumatice internati intr-o clinica de specialitate.
MATERIALE SI METODA
Statistica realizata s-a bazat pe analizarea informatiilor cuprinse in baza de date
computerizata a spitalului "Dr. I. Cantacuzino" din Bucuresti. Incidenta afectarii oculare in
diverse boli reumatice a fost comparata cu cea publicata in literatura de specialitate.
REZULTATE
Au fost identificate 45 cazuri de afectare oculara. Keratoconjunctivita sicca (KCS)
a fost prezenta la 16 pacienti cu artrita reumatoida (RA), la doi pacienti cu lupus eritematos
sistemic (LES) si un pacient cu sclerodermie. Uveita anterioara au prezentat sapte
pacienti cu spondilita ankilopoietica (SA), unul cu artrita reactiva, doi cu artrita psoriatica
si unul cu LES. Conjunctivita a fost intalnita la doi pacienti cu artrita reactiva. In LES
afectarea oculara a cuprins si 4 cazuri de vasculita retiniana. Complicatiile clar legate de
corticoterapie au constat in noua cazuri de cataracta. Un caz de maculopatie "bull's eye"
a fost identificat la o pacienta tratata cu hidroxicloroquina.
CONCLUZII
Principala concluzie a acestui studiu este ca pacientii cu boli reumatice trebuie sa
fie indrumati catre un consult oftalmologic pentru identificarea precoce si tratarea corecta
a unei eventuale afectari oculare.
CUVINTE CHEIE:
• Boli reumatice,
• Manifestari oculare.

ABSTRACT
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
PURPOSE
The main objective of this study was to identify the prevalence of ocular manifestations in rheumatic
patients admitted in a specialized clinic.
METHODS
Information regarding rheumatic and ocular diseases was extracted from medical records system
available in "Dr. I. Cantacuzino" Clinical Hospital from Bucharest. The prevalence of ocular involvement
reported passively by rheumatologists (retrospective descriptive study of 375 different cases of rheumatic
patients) was compared with the literature data.
RESULTS
There were 45 cases of ocular manifestations. Keratoconjunctivitis sicca was noted in 16 patients with
rheumatoid arthritis, two patients with systemic lupus erythematosus and one patient with scleroderma.
Anterior uveitis was found in seven patients with ankylosing spondylitis, one patient with reactive arthritis,
two patients with psoriatic arthritis and one patient with LES. Conjunctivitis was present in two patients with
reactive arthritis. In LES ocular involvement also included four cases of retinal vasculitis. Complications clearly
related to steroid therapy were nine cases of cataracts. One case with typical "bull's eye" maculopathy due
to Hydroxychloroquine treatment was detected.
CONCLUSIONS
The main conclusion of our study is that the rheumatic patients need to be referred to an ophthalmologist
for the diagnosis and the optimal treatment of ocular involvement.
KEYWORDS:
• Rheumatic diseases,
• Ocular manifestation .
INTRODUCERE
Afectiunile reumatismale reprezinta un ansamblu de boli mediate imunologic avand o multitudine de
manifestari care intereseaza diferite organe si sisteme. Diagnosticarea acestora se bazeaza pe indeplinirea
unor criterii stabilite de Colegiul American de Reumatologie (ACR)(1,2). Multe din bolile reumatismale sunt
asociate cu manifestari oftalmologice cum ar fi conjunctivite, KCS, uveite, afectare vasculara retiniana sau
leziuni neuro-oftalmologice. Astfel, in RA apar mai frecvent KCS, episclerite si sclerite (3,4), in spondilartrite
seronegative se intalnesc adesea uveite anterioare (5,6), in timp ce leziunile vasculare retiniene si cele neurooftalmologice
apar frecvent in LES (7,8) sau in vasculite sistemice (9,10).
SCOPUL STUDIULUI
Lucrarea de fata si-a propus determinarea incidentei si a tipului de afectare oftalmologica in randul pacientilor
cu boli reumatologice internati intr-o clinica de specialitate precum si identificarea reactiilor adverse
oculare asociate cu terapia administrata, rezultatele obtinute fiind comparate cu cele publicate in literatura de
specialitate.
57

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
MATERIALE SI METODA
Am realizat un studiu retrospectiv - descriptiv
care a cuprins 375 de pacienti cu boli reumatice internati
in Sectia de Reumatologie a Spitalului Clinic "Dr.
I. Cantacuzino" din Bucuresti in perioada ianuarie
2004 - septembrie 2005. Statistica realizata s-a bazat
pe analizarea informatiilor cuprinse in baza de date
computerizata a spitalului. Aceasta ne-a oferit detalii
despre antecedentele fiziologice si patologice ale
pacientilor, istoria afectiunii reumatologice, vechimea
diagnosticului, evolutia datelor de laborator pe parcursul
diverselor internari, tratamentul administrat
precum si despre tipul consulturilor interdisciplinare
solicitate si diagnosticele stabilite prin acestea.
In cazul pacientilor la care s-a suspicionat o
afectare oculara in cadrul bolii reumatologice a fost
solicitat consult oftalmologic pentru stabilirea exacta
a tipului de afectare si a tratamentului care trebuia
urmat.
Analiza statistica a fost realizata folosind programul
Origin 5.0. Statistica descriptiva este prezentata
ca medie cu deviatie standard (SD) pentru variabile
continue si ca procent (%) pentru cele discontinue.
Pentru cele mai importante rezultate s-a calculat
intervalul de confidenta (95% CI) folosind metoda
binomiala exacta (pachetul software SEMSTAT).
REZULTATE
Studiul nostru a cuprins 227 pacienti cu RA, 70 cu
SA, 37 cu LES , 19 cu artrita reactiva, 12 cu artrita
psoriatica, 7 cu sclerodermie si 3 cu vasculite sistemice
(doua cazuri de arterita cu celule gigante si un
caz de boala Behçet).
Caracteristicile grupurilor de pacienti luati in
studiu sunt prezentate in tabelul I. Principalele rezultate
ale studiului sunt prezentate in tabelul II.
16 (7,04%, 95%CI 4-11%) din cei 227 pacienti
cu RA au prezentat KCS, diagnostic stabilit de
medicul oftalmolog pe baza testului Schirmer si a timpului
de rupere a filmului lacrimal. Toti acesti pacienti
erau femei, cu varsta cuprinsa intre 46 si 78 de ani,
cu o vechime a RA variind intre 7 si 11 ani si cu FR
pozitiv. Toate aceste paciente au primit ca medicatie
lacrimi artificiale. La niciuna dintre aceste paciente nu
s-a realizat biopsie de glanda salivara accesorie, element
esential pentru a putea incadra aceste cazuri
intr-un diagnostic de sindrom Sjögren secundar. De
asemenea, au fost identificate 3 (1,3%, 95%CI 0,27-
3,8%) cazuri de sclerita, toate la femei cu FR prezent
si cu forme severe de RA cu manifestari extraarticulare
multiple si severe precum si 2 (0,8%, 95%CI
0,1-3,14%) cazuri de episclerita. In ceea ce priveste
reactiile adverse oculare la medicatia utilizata, un sin-
58
gur caz de maculopatie "bull's eye" datorata tratamentului
cu hidroxiclorochina a fost identificat.
Pacienta prezenta o acuitate vizuala de 6/18 la OS si
6/24 la OD fara imbunatatirea acesteia dupa incetarea
administrarii medicamentului.
Sase din cei 70 pacienti cu SA (8,57%, 95%CI
3,21-17,7%) au prezentat uveita anterioara unilaterala.
Toti erau barbati, cinci dintre acestia fiind HLA-B27
pozitivi (83,3%, 95%CI 0,35-0,99). Un singur barbat
(1,42%, 95%CI 0,03-7,69), HLA-B27 pozitiv, a fost
diagnosticat cu uveita anterioara bilaterala.
Trei din cei 19 pacienti (15,78%, 95%CI 3,38-
39,5%) cu artrita reactiva au prezentat afectare oculara.
Un barbat HLA-B27 pozitiv a fost diagnosticat cu
uveita anterioara unilaterala (5,26%, 95%CI 0,13-
26%) si doi (HLA-B27 nedeterminat) cu conjunctivita
(10,52%, 95%CI 1,3-33%).
In cadrul pacientilor cu artrita psoriatica au fost
identificate doua cazuri de uveita anterioara unilaterala
(16,6%, 95%CI 2,08-48,4%), in ambele HLA-
B27 fiind pozitiv.
Complicatiile uveitelor aparute in cadrul acestor
spondilartropatii seronegative au fost: 2 cataracte
(28,57%) si un glaucom (14,28%) la pacientii cu SA
si o cataracta (8,33%) la cei cu artrita psoriatica.
Afectarea oculara la pacientii cu LES a constat in
doua cazuri de KCS (5,4%, 95%CI 0,6-18%), un caz
de uveita (2,7%, 95%CI 0,07-14%), patru cazuri de
vasculita retiniana (10,8%, 95%CI 3-25%) (in doua
cazuri fiind prezenti anticorpi antifosfolipidici) si doua
cazuri (5,4%, 95%CI 0,6-18%) de neuropatie optica
ischemica.
In grupul pacientilor cu sclerodermie a fost identificata
o singura femeie cu afectare oculara sub
forma de KCS.
In ceea ce priveste pacientii cu vasculite, o
femeie cu arterita cu celule gigante a fost indrumata
catre clinica de reumatologie dupa un consult oftalmologic
efectuat ca urmare a scaderii vederii la OD.
Diagnosticul a fost confirmat prin biopsie de artera
temporala si a fost initiata corticoterapia. Celalalt caz
de arterita temporala internat in clinica nu a prezentat
simptome oculare iar pacientul cu boala Behçet a
fost diagnosticat cu uveita anterioara cu hipopion.
Referitor la reactiile adverse oculare datorate
tratamentului folosit pentru aceste boli reumatologice,
cele legate de corticoterapie au putut fi clar identificate
si au constat in 7 cataracte (3,08%) in cazul
RA si 2 cataracte (5,4%) in LES.
DISCUTII
Acest studiu arata ca cele mai frecvente manifestari
oculare in cadrul bolilor reumatismale sunt KCS si
uveita anterioara, ceea ce concorda cu datele publi-

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
cate in literatura de specialitate (11). In cadrul pacientilor cu RA incidenta KCS a fost de 7,04%. Acest procent
este comparabil cu cel publicat de Bogliolo et al in 1993 (12) si este mai scazut decat cele din studiile
lui Fuerst et al sau Harper si Foster (3,4). In grupul celor cu SA incidenta uveitei anterioare a fost de 10%,
mai scazuta decat cea indicata de alti autori (5,6). De remarcat este faptul ca toti acesti pacienti au fost barbati,
85,71% din ei fiind HLA-B27 pozitivi.
In ceea ce priveste pacientii cu artrita reactiva, studiul nostru a identificat afectare oculara in 15,78%
cazuri. In 5,26% cazuri diagnosticul a fost de uveita anterioara iar in 10,52% de conjunctivita. Literatura de
specialitate publica in cazul artritei psoriatice o afectare oculara in procent de pana la 20% (5,6).
Procentul de pacienti cu artrita psoriatica si uveita a fost de 16,6% si este in concordanta cu cel publicat
de Quiero et al (13).
In grupul pacientilor cu LES afectarea oculara a fost prezenta in 24,3% din cazuri, incidenta KCS fiind de
5,4%, mai mica decat cea publicata de alti autori (14).
In ceea ce priveste reactiile adverse oculare la tratamentul reumatologic folosit, cea mai importanta a fost
maculopatia "bull's eye" observata la una din pacientele cu RA tratata cu hidroxicloroquina. Celelalte reactii
adverse au constat in 9 cataracte aparute ca urmare a corticoterapiei sistemice indelungate.
Ceea ce se poate usor evidentia in studiul nostru este o incidenta mai mica a unor tipuri de afectare oculara
in cadrul bolilor reumatologice decat cea raportata in literatura de specialitate. Aceasta diferenta poate
fi datorata unor limitari pe care le are studiul nostru. Astfel, un numar important (23%) din pacientii luati in
studiu nu au avut examen oftalmologic. Posibilitatea ca unii dintre acestia sa fi dezvoltat o forma asimptomatica
sau o forma medie de afectare oftalmologica nu poate fi exclusa. De asemenea, contextul epidemiologic
diferit in care s-a realizat studiul (intr-o clinica de reumatologie) poate explica rezultatele diferite fata de
cele publicate in alte studii.
Principala concluzie care se poate desprinde din acest studiu este aceea ca pacientii cu boli reumatice trebuie
sa fie indrumati catre un consult oftalmologic pentru identificarea precoce si tratarea corecta a unei
eventuale afectari oculare.
59

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
60

REFERINTE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS. The American Rheumatism Association 1987
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988, 31:315-24.
2. Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 1982; 25:1271-7.
3. Fuerst DJ, Tanzer DJ, Smith RE. Rheumatoid diseases. Int Ophthalmol Clin 1998; 38:47-80.
4. Harper SL, Foster CS. The ocular manifestations of rheumatoid disease. Int Ophthalmol Clin 1998; 38:1-19.
5. Rosenbaum JT. Acute anterior uveitis and spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18:143-51.
6. Bañares A, Hernández-García C, Fernández-Gutiérrez B, Jover JA. Eye involvement in the spondyloarthropathies.
Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:771-84.
7. Nguyen QD, Foster CS. Systemic lupus erythematosus and the eye. Int Ophthalmol Clin 1998; 38:33-60.
8. Soo MP, Chow SK, Tan CT, Nadior N, Yeap SS, Hoh HB. The spectrum of ocular involvement in patients with systemic
lupus erythematosus without ocular symptoms. Lupus 2000; 9:511-4.
9. Neff AG, Greifenstein EM. Giant cell arteritis update. Semin Ophthalmol 1999;14:109-12.
10. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Ocular manifestations of giant cell arteritis. Am J Ophthalmol 1998; 125:509-
20.
11. Hamideh F, Prete PE. Ophthalmologic manifestations of rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2001 Feb;
30(4):217-41.
12. Bogliolo A, Mela Q, Perpignano L et al. Ocular involvement in rheumatoid arthritis. Clin Ter. 1993 Jan; 142(1):41-6.
13. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J et al. Clinical features and predictive factors in psoriatic arthritis-related uveitis.
Semin Arthritis Rheum 2002 Feb; 31(4):264-70.
14. Gilboe IM, Kvien TK, Uhlig T, Husby G. Sicca symptoms and secondary Sjogren's syndrome in systemic lupus erythematosus:
comparison with rheumatoid arthritis and correlation with disease variables. Ann Rheum Dis 2001 Dec;
60(12):1103-9.
61

62
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
EFICIEN}A
ENDOTAMPONADEI CU AER
ÎN PREVEN}IA RECUREN}EI
PRECOCE A HEMORAGIEI
VITREENE LA DIABETICUL
VITRECTOMIZAT
D. BR~NI}TEANU, C. DANIELESCU, A. IRIMIA, M. ROBU
CLINICA I OFTALMOLOGIE - UNIVERSITATEA DE MEDICIN~ }I FARMACIE "GR.T. POPA" IA}I
SCOPUL LUCR~RII
Evaluarea eficaci`\ii ]i siguran\ei endotamponadei cu aer în preven\ia recidivei
precoce a hemoragiei vitreene la diabeticul vitrectomizat.
PACIEN|I }I METOD~
Studiu clinic interven\ional, prospectiv, nerandomizat ce a inclus 40 de ochi (de la
40 de pacien\i) cu hemoragie vitrean` persistent` sau recurent` secundar` retinopatiei
diabetice proliferative. La sfâr]itul vitrectomiei, la 20 de ochi (grupul de studiu) s-a practicat
un schimb complet lichid-aer iar în celelalte 20 dintre cazuri (grupul martor) cavitatea
vitrean` a ramas cu BSS Plus.
REZULTATE
Recuren\a precoce a hemoragiei vitreene a ap`rut în 9 din cele 40 de cazuri -
22.5% (în 3 cazuri din grupul de studiu - 15% ]i în 6 cazuri din grupul martor - 30%,
p

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
PURPOSE
To evaluate the efficacy and safety of air endotamponade in preventing early recurrence of vitreous
hemorrhage in diabetic vitrectomy.
MATERIALS AND METHODS
Prospective, consecutive, interventional, non-randomized study including 40 eyes (from 40 patients)
with persistent or recurrent vitreous hemorrhage related to proliferative diabetic retinopathy. At the end of
vitrectomy 20 cases (study group) were assigned to complete fluid - air exchange while the other 20 cases
(control group) were left with BSS Plus.
RESULTS
Early postoperative bleeding occurred in 9 out of 40 cases - 22.5% (3 cases from the study group -
15% and 6 cases from the control group - 30%, p

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
MATERIAL {I METOD|
În studiu au fost inclu]i 40 ochi de la 40 de pacien\i cu retinopatie diabetic` proliferativ` ]i hemoragie vitrean`
recurent` sau persistent`. Cazurile cu rubeozis iridis, trac\iuni vitreoretiniene ]i dezlipire de retin` au
fost excluse. De asemenea, în studiu au fost inclu]i doar ochii faci, cu cristalin transparent sau cu tulbur`ri
de transparen\` ce nu au împiedicat buna vizualizare a fundului de ochi în timpul chirurgiei.
Evaluarea preoperatorie a inclus m`surarea acuit`\ii vizuale, a presiunii intraoculare, examenul segmentului
anterior ]i al celui posterior la lampa cu fant`. În situa\iile în care fundul de ochi nu s-a putut examina
direct s-a practicat ecografia mod B. Vitrectomia posterioar` prin pars plana a fost efectuat` sub anestezie
local` iar controlul sângerarilor intraoperatorii s-a realizat prin cre]terea temporar` a presiunii intraoculare
]i/sau endodiatermie. Dup` îndepartarea complet` a cortexului vitrean s-a completat tratamentul laser al
retinei periferice. La sfâr]itul interven\iei, la 20 dintre pacien\i (grupul de studiu) s-a efectuat un schimb complet
lichid - aer în timp ce în lotul martor (ceilal\i 20 de pacien\i) cavitatea vitrean` a ramas cu BSS Plus. Toti
pacien\ii au fost opera\i de catre acela]i chirurg. Principalul parametru urm`rit postoperator a fost reapari\ia
sânger`rii în cavitatea vitrean` în primele 4 saptamâni dup` opera\ie. La primul control, efectuat între 2 ]i 4
saptamâni postoperator ]i apoi la controalele lunare pâna la minim 6 luni dupa opera\ie s-a determinat acuitatea
vizual` cu corec\ie, presiunea intraocular`, starea cristalinului, aspectul retinei ]i gradul de transparen\`
al cavit`\ii vitreene.
Datele au fost prelucrate statistic utilizând testele chi - square ]i Wilcoxon.
REZULTATE
Analiza datelor demografice ale celor 2 grupuri este prezentat` în tabelul nr.1. Practic, cele 2 grupuri sunt
comparabile în ceea ce prive]te raportul b`rba\i/femei, vârsta medie, tipul diabetului, durata retinopatiei, tipul
hemoragiei, durata hemoragiei ]i prezen\a laserterapiei în antecedente.
La primul control, recuren\a precoce a hemoragiei a fost notat` în 9 cazuri (22.50%). 3 cazuri (15%) erau
din grupul cu endotamponad` cu aer ]i 6 cazuri (30%) din grupul martor (p

Evolu\ia acuit`\ii vizuale medii la primul ]i ultimul
control (efectuat la 6 luni) este prezentat` în tabelul
nr.2 ]i confirm` o cre]tere semnificativ` a vederii în
ambele grupuri.
Tabel nr.2: Rezultate func\ionale la primul ]i ultimul control;
Desi la primul control acuitatea vizual` este mai
bun` în grupul de studiu, analiza statistic` nu eviden\iaz`
o diferen\` semnificativa a rezultatului
func\ional între cele 2 grupuri la primul sau ultimul
control (Tabelul nr.2 si Graficul nr.2).
Grafic nr.2: Evolu\ia acuit`\ii vizuale medii în cele dou` grupuri;
În grupul cu endotamponad` cu aer presiunea
intraocular` a variat de la valoarea preoperatorie
medie de 13.40 ± 3.79 mmHg la valoarea medie de
14.4 ± 4.12 mmHg la primul control ]i 13.65 ± 4.11
mmHg la ultimul control.
În lotul martor presiunea intraocular` preoperatorie
medie de 13.15 ± 2.34 mmHg a variat la 13.01
± 4.12 mmHg la primul control ]i 14.75 ± 3.27
mmHg la ultimul control.
Aceste diferen\e discrete în evolu\ia presiunii
intraoculare medii între cele 2 grupuri la cele 2 controale
nu au semnifica\ie statistic` (Graficul nr.3).
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Grafic nr.3: Evolu\ia presiunii intraoculare medii în cele dou`
grupuri.
Ini\ial, în grupul cu endotamponad` cu aer 9
pacien\i aveau cristalinul transparent ]i 11 prezentau
diverse tulbur`ri de transparen\` cristalinian`. La
primul control, la 7 din cei 9 pacien\i cu cristalin ini\ial
transparent au fost puse în eviden\` diverse opacit`\i
cristaliniene. De asemenea, la 9 din cei 11 pacien\i cu
tulbur`ri diverse de transparen\` cristalinian` preexistente
s-a putut constata o accentuare a acestora. La
sfâr]itul perioadei de urm`rire, doar 1 pacient din cei
9 p`stra cristalinul transparent (în 88.89% din cazuri
au ap`rut opacit`\i de novo) ]i 1 pacient din cei 11
avea tulbur`rile de transparen\` ini\iale nemodificate
(în 90.9% acestea s-au accentuat).(Tabel nr. 3)
Tabel nr. 3: Evolu\ia cristalinului în grupul de studiu ]i grupul martor;
65

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
În grupul martor, ini\ial 8 pacien\i aveau cristalinul
transparent ]i 12 prezentau diverse opacit`\i. La
primul control s-a notat apari\ia unor tulbur`ri de
transparen\` cristalinian` în 4 din cele 8 cazuri ]i o
accentuare a tulbur`rilor de transparen\` preexistente
în 6 din cele 12 cazuri. La sfâr]itul perioadei de
urm`rire cristalinul a r`mas transparent în 4 cazuri
(50%) iar accentuarea tulbur`rilor de transparen\`
preexistente a fost remarcat` în 7 din cele 12 cazuri
(58.3%). De]i se remarc` o diferen\` important`
între cele 2 grupuri, aceasta nu este statistic semnificativ`
(p=0,221 pentru opacit`\ile cristaliniene nou
ap`rute în grupul de studiu comparativ cu grupul
martor, respectiv p=0,192 pentru accentuarea tulbur`rilor
de transparen\` ale cristalinului).
La 6 luni postoperator s-a constatat recidiva tardiv`
a hemoragiei la 1 pacient din grupul de studiu în
timp ce în lotul martor nu s-a înregistrat aceast`
complica\ie pân` la sfâr]itul perioadei de urm`rire.
DISCU}II
Hemoragia vitrean` recurent` postvitrectomie a
fost citat` în literatur` cu o inciden\` ce variaz` larg,
între 29% ]i 75% (6,7,8). Amelior`rile tehnice din
timpul vitrectomiei moderne includ utilizarea
endolaserului, izolarea atent` a prolifer`rilor, endodiatermia
punctelor de sângerare ]i cre]terea temporar`
a presiunii intraoculare. Toate acestea au condus
la o sc`dere continu` a inciden\ei acestor complica\ii
pân` la aproximativ 25% din totalul ochilor vitrectomiza\i
(9).
În studiul nostru aceast` complica\ie a ap`rut la
22.50% dintre cazuri, comparabil cu datele publicate
în rapoarte recente (3,5).
Rezultatele func\ionale bune ob\inute postoperator
sunt justificate în special de integritatea retinei.
Chiar dac` nu atinge semnifica\ia statistic` recuperarea
vederii a fost mai rapid` în grupul de studiu
comparativ cu cel martor.
Recuren\a precoce a hemoragiei vitreene postvitrectomie
a fost asociat`, în literatur`, cu tratarea
insuficient` intraoperatorie a zonelor de sângerare
retinian` sau închiderea defectuoas` a sclerotomiilor.
Vârsta înaintat`, durata prelungit` a interven\iei ]i
acuitatea vizual` slab` preoperatorie sunt considera\i,
de asemenea, factori de risc în apari\ia acestei
complica\ii (8). De]i mul\i chirurgi consider` c` neovasculariza\ia
retinian` extensiv`, absen\a laserului în
antecedente ]i administrarea sistemic` de anticoagulante
ar putea precipita apari\ia acestei complica\ii,
ace]ti factori de risc nu au fost confirma\i.
Pân` la ora actual` au fost propuse ca metode de
reducere a inciden\ei acestei complica\ii tamponamentul
intern mecanic al zonelor de sângerare (prin
66
aer, gaz expandabil, perfluorocarbon lichid sau ulei de
silicon) ]i diverse terapii farmacologice (trombin`,
acid epsilon aminocaproic ]i recent acid tranexamic)
(10).
Eficien\a endotamponadei cu aer sau gaz
expandabil în preven\ia recuren\ei precoce a hemoragiei
vitreene dup` vitrectomie este controversat`. În
1989 sunt publicate rezultatele unui prim studiu
prospectiv în care sunt analizate 51 de cazuri operate
cu sau f`r` endotamponada cu aer (4). Autorii
remarc` la o s`pt`mân` postoperator o inciden\` mai
mare a hemoragiei recurente în lotul cu aer comparativ
cu cel martor (78% vs 61%). Întrucât la 6 luni
postoperator nu s-au constatat diferen\e în ceea ce
prive]te rezultatul anatomic ]i func\ional în cele 2
grupuri, s-a concluzionat c` endotamponada cu aer
nu faciliteaz` hemostaza.
În anul 2000 este publicat` o analiz` retrospectiv`
asupra unui lot de 52 de cazuri operate cu endotamponad`
cu aer, comparat cu 40 cazuri martor (3).
Concluzia autorilor este contrar` studiului anterior
întrucât recuren\a hemoragiei la 2 s`pt`mâni postoperator
a fost g`sit` la 33% dintre pacien\ii lotului
martor comparativ cu 15% în grupul la care s-a practicat
endotamponada.
În 2001 a fost publicat (conform Medline-ului) un
ultim articol ce vizeaz` acest subiect (5). Este vorba
de un studiu prospectiv ]i randomizat ce include 33
de ochi cu hemoragie vitrean` diabetic` la care s-a
practicat, în 17 cazuri, endotamponada cu sulfur
hexaflorid 20% comparativ cu 16 ochi martor. Autorii
nu au constatat o diferen\` statistic semnificativ` în
ceea ce prive]te rata recidivei hemoragiei (17.6% vs
12.5% în lotul martor). În schimb a fost remarcat` o
inciden\` crescut` a tulbur`rilor de transparen\`
cristalinian` (41.5% vs 24.9% în lotul martor) concluzionându-se
astfel c` endotamponada cu gaz nu
este recomandat`.
În studiul nostru s-a constatat o inciden\` global`
redus` a recuren\ei precoce a hemoragiei vitreene -
22.50%. Diferen\a statistic semnificativ` între grupul
cu endotamponada cu aer (15%) vs grupul martor
(30%) (p

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
lare posterioare, specifice contactului cu aerul (Fig.nr.1) au avut un caracter sta\ionar sau lent evolutiv.
CONCLUZII
Rezultatele ob\inute ne permit s` concluzion`m c` endotamponada cu aer este o metoda simpl` ]i eficient`
în preven\ia recuren\ei precoce a hemoragiei vitreene la diabeticul vitrectomizat. Acest efect benefic
este contracarat pe termen lung de apari\ia sau accentuarea tulbur`rilor de transparen\` cristalinian` ]i de
aceea, metoda ar putea reprezenta tratamentul de elec\ie al hemoragiei vitreene diabetice la ochiul pseudofac.
BIBLIOGRAFIE
1. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic
retinopathy: Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report Number 2. Arch
Ophthalmol 103: 1644-1652, 1985.
2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic
retinopathy: Four-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report Number 5. Arch
Ophthalmol 108: 958-964, 1990.
3.Schulze S, Schmidt J, Kroll P - Air endotamponade in 52 vitrectomies due to proliferative diabetic retinopathy- retrospective
comparison with 40 vitrectomies without endotamponade. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000 Dec;217(6):329-33.
4. Joondeph BC and Blankenship GW: Hemostatic effects of air versus fluid in diabetic vitrectomy, Ophthalmology
96:1701, 1989.
5. Koutsandrea CN, Apostolopoulos MN, Chatzoulis DZ, Parikakis EA, Theodossiadis GP. - Hemostatic effects of SF6 after
diabetic vitrectomy for vitreous hemorrhage. Acta Ophthalmol Scand 2001 Feb;79(1):34-8.
6. Schachat AP, Oyakawa RT, Michels RG, Rice TA - Complications of vitreous surgery for diabetic retinopathy. II.
Postoperative complications. Ophthalmology 1983; 90: 522-530
7. Novak MA, Rice TA, Michels RG, Auer C - Vitreous hemorrhage after vitrectomy for diabetic retinopathy. Ophthalmology
1984;91: 1485-1489
8. Tolentino FI, Cajita VN, Gancayco T, Skales S - Vitreous hemorrhage after closed vitrectomy for proliferative diabetic
retinopathy.Ophthalmology1989;96: 1495-1500
9. Blumenkranz M.S - New Development in Diabetic Vitrectomy. The Vitreoretinal Frontier, Dallas, Texas 1992;352.
10. A R Ramezani, H Ahmadieh, A K Ghaseminejad, S Yazdani and B Golestan - Effect of tranexamic acid on early postvitrectomy
diabetic haemorrhage; a randomised clinical trial. British Journal of Ophthalmology 2005;89:1041-1044.
67

68
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
UTILIZAREA ACTIVATORULUI
TISULAR AL
PLASMINOGENULUI
ÎN TRATAMENTUL UVEITELOR
FIBRINOIDE POSTOPERATORII
DORIN CHISELI|~, INGRID ANTOHI, DANIELA CIONCA, RADU MEDVICHI, DIANA CIMPOE}U
SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR "SF. SPIRIDON" IA}I
REZUMAT
SCOPUL LUCR~RII
Evaluarea eficien\ei ]i siguran\ei activatorului tisular al plasminogenului în tratamentul
uveitelor fibrinoide postoperatorii.
MATERIAL }I METOD~
Studiu prospectiv, interven\ional ce include o serie consecutiv` de 13 pacien\i
opera\i care au dezvoltat precoce postoperator membrane fibrinoide în camera anterioar`.
Chirurgia intraocular` s-a adresat cataractei (4 cazuri), patologiei combinate cataract`glaucom
(7 cazuri) ]i rezolv`rii pl`gilor corneo-sclerale (2 cazuri). Tratamentul ini\ial al
uveitei fibrinode a constat în administrarea de antiinflamatorii steroidiene (topic, subconjunctival
± sistemic) ]i midriatice-cicloplegice. Lipsa de r`spuns sau r`spunsul insuficient
la tratamentul conven\ional a condus la administrarea intracamerular` de activator tisular
al plasminogenului (25µg/ml, 0.2 ml). Parametrii urm`ri\i au fost: dispari\ia membranei
fibrinoide, apari\ia reac\iilor adverse ]i recuperarea vizual`.
REZULTATE
Resorb\ia membranei fibrinoide debuteaz` în primele ore, iar dispari\ia ei a fost
eviden\iat` în toate cazurile, dup` un interval mediu de 53,55±37,65 (24-146) ore. În 12
cazuri a fost necesar` o singur` administrare, iar într-un caz am repetat injectarea activatorului
tisular. Nu am semnalat nici o reac\ie advers` legat` de medicament. In toate
cazurile s-a ob\inut o cre]tere important` a acuit`\ii vizuale.
CONCLUZIE
Administrarea intracamerular a activatorului tisular al plasminogenului reprezint`
o alternativ` eficient` ]i sigur` în tratamentul uveitelor fibrinoide postoperatorii.
CUVINTE CHEIE:
• uveite fibrinoide postoperatorii aseptice,
• activator tisular al plasminogenului.

ABSTRACT
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
PURPOSE
To evaluate the efficacy and safety of tissue plasminogen activator in management of postoperative
fibrinous uveitis.
MATERIAL AND METHOD
Prospective study, interventional case series including 13 patients who developed fibrinous membrane
in anterior chamber; patients were operated for cataract (4 cases), for cataract and glaucoma (7 cases)
and for corneoscleral lacerations (2 cases). Initial treatment consisted of corticosteroid administration (topically,
subconjunctival ± sistemic) and midriatic-cycloplegic drugs. Inadequate response imposed intracamerular
administration of tissue plasminogen activator (25 µg/ml, 0.2ml). The main outcomes were: complete
resolution of fibrinous membrane, presence of adverse events and visual rehabilitation.
RESULTS
Fibrinous membrane resorbtion starts in the next hours and complete resolution was proved in all
cases after a mean time 53,55±37,65 (24-146) hours. In 12 patients we used only one administration of tissue
plasminogen activator, but in one case we repeated it. It was not signaled any adverse event drug related.
It was an important increase of visual acuity in all cases.
CONCLUSION
Intracamerular administration of tissue plasminogen activator is a safe and efficient alternative in the
management of postoperative fibrinous membrane.
KEYWORDS:
• postoperative sterile fibrinoid uveitis,
• tissue plasminogen activator.
INTRODUCERE
Chirurgia intraocular` poate determina reac\ii uveale variabile ca intensitate ]i severitate. Teoretic, orice
procedeu chirurgical poate induce un r`spuns inflamator adesea subclinic care nu necesit` o aten\ie special`.
Aceste reac\ii inflamatorii survin cel mai frecvent consecutiv chirurgiei segmentului anterior, neexcluzînd îns`
]i probabilitatea apari\iei lor dup` interven\ii pe segmentul posterior al globului ocular.
Astfel, sunt citate reac\ii fibrinoide atît dup` opera\ii de cataract`, glaucom, transplant penetrant de
cornee, cît ]i dup` vitrectomii posterioare. Practic, sunt rare situa\iile cînd reac\ia uveal` este sever` ]i
impune un tratament prompt ]i agresiv. Frecvent, reac\iile fibrinoide în camera anterioar` se remit prin tratament
viguros cu antiinflamatorii (steroidiene ]i nesteroidiene) administrate local. Foarte rar, aceste reac\ii sunt
severe, rebele la tratamentul conven\ional ]i genereaz` opacit`\i membranare în aria pupilar`, sinechii anterioare
]i posterioare sau blocaj pupilar, cu repercursiuni asupra timpului de recuperare ]i a rezultatului
func\ional final postoperator.
Utilizarea activatorului tisular al plasminogenului în rezolvarea favorabil` ]i rapid` a acestor reac\ii
reprezint` o alternativ` eficient` ]i sigur` a tratamentului clasic antiinflamator. Activatorul tisular al plasminogenului
este o proteaz` seric` activat` de fibrin`: plasminogenul se transform` în plasmin`, care
scindeaz` fibrina în fibrinogen 1,2,3 . Recomandat ini\ial în tratamentul uveitelor fibrinoide postvitrectomie 1 , activatorul
tisular al plasminogenului a fost utilizat ulterior ]i în reac\iile uveale secundare chirurgiei segmentului
anterior 4 cu rezultate încurajatoare. Dozele utilizate variaz` în limite largi (25-500µg/ml), în func\ie de gravitatea
inflama\iei, de op\iunea ]i experien\a chirurgului, etc.
69

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Lucrarea de fa\` î]i propune s` analizeze eficien\a
]i profilul de siguran\` ale activatorului tisular al
plasminogenului administrat intracamerular în controlul
uveitei fibrinoide dup` interven\ii chirurgicale
ce intereseaz` segmentul anterior ocular.
MATERIAL {I METOD|
Studiul actual este prospectiv ]i interven\ional,
realizat pe o serie de cazuri consecutive urm`rite în
Clinica Oftalmologic` Ia]i în perioada noiembrie
2003 - noiembrie 2005. Cazuistica include 13 pacien\i
(7 b`rba\i ]i 6 femei) cu vârsta medie de
64,22±17,42 (limite 21-80) ani, care au dezvoltat
reac\ii uveale severe postoperatorii. Dintre ace]tia, 7
pacien\i au suportat opera\ia combinat` pentru glaucom
]i cataract`, 4 pacien\i au fost opera\i doar pentru
cataract`, iar în 2 cazuri s-a intervenit chirurgical
pentru pl`gi corneo-sclerale.
Pacien\ii au dezvoltat reac\ie uveal` aseptic`
postoperatorie, definit` prin formarea unei membrane
fibrinoide în camera anterioar`, ce împiedic`
sau îngreuneaz` examinarea cristalinului, implantului
de cristalin artificial sau a segmentului posterior.
Protocolul terapeutic utilizat a fost urm`torul:
instila\ii oculare frecvente cu antiinflamatorii steroidiene
(din or` în or`), asociate cu injec\ii subconjunctivale
de corticosteroizi ]i eventual corticoterapie sistemic`.
Ochii inclu]i în studiu au fost trata\i pentru o
perioad` medie de 5,11±1,96 (2-8) zile. Dac` membrana
fibrinoid` nu a disp`rut sau nu a diminuat,
ace]ti pacien\i au fost inclu]i în studiu în vederea
administr`rii de activator tisular al plasminogenului
intracamerular.
Am utilizat preparatul comercial Actilyse (50 mg),
care a fost diluat la o concentra\ie de 125µg/ml.
Injectarea activatorului tisular al plasminogenului s-a
realizat în condi\iile riguroase de asepsie ]i antisepsie
oferite de sala de opera\ie. Dup` paracenteza
camerei anterioare se introduce intracamerular un ac
de 30 gauge ata]at la o sering` de insulin` ]i se
aspir` 0,2 ml de umoare apoas`, dup` care se introduc
0,2 ml de activator tisular al plasminogenului în
camera anterioar`. La finalul interven\iei se aplic` în
fornixul conjunctival inferior un unguent cu antibiotic
]i corticosteroizi, urmat de pansament ocluziv.
Pacientul este examinat la biomicroscop dup` 3 ore ]i
apoi zilnic.
Parametrii urm`ri\i au fost: momentul dispari\iei
membranei fibrinoide, apari\ia unor complica\ii legate
de administrarea activatorului tisular al plasminogenului
]i recuperarea vizual`. La to\i pacien\ii s-au
realizat fotografii ale segmentului anterior înainte de
utilizarea activatorului tisular al plasminogenului, în
prima zi postoperator ]i în ziua resorb\iei complete a
70
membranei fibrinoide. Pacien\ii inclu]i în studiu au
fost urm`ri\i o perioad` medie de 5,05±3,18 (0,5-12)
luni.
REZULTATE
Membrana fibrinoid` a disp`rut în toate cazurile.
La 12 pacien\i a fost necesar` o singur` administrare
de activator tisular al plasminogenului, iar la un
pacient s-a repetat injectarea datorit` resorb\iei
incomplete a membranei inflamatorii. Diminuarea
membranei fibrinoide a fost semnalat` rapid (în
primele ore), cu o reducere clinic semnificativ` în
primele 12-72 ore. Dispari\ia complet` a membranei
s-a constatat dup` o perioad` medie de 53,55±37,65
(24-146) ore.
Nu s-a înregistrat nici o complica\ie legat` de utilizarea
activatorului tisular al plasminogenului
(hemoragie în camera anterioar`, edem cornean,
cre]terea presiunii intraoculare, exacerbarea reac\iei
uveale, etc).
La to\i pacien\ii opera\i pentru cataract` sau pentru
patologia combinat` cataract`-glaucom s-a
ob\inut ameliorarea acuit`\ii vizuale comparativ cu
valoarea preoperatorie.
Fig.1: OD - chirurgia cataractei Fig.2: OS - facotrabeculectomie
Preadministrare ATP Preadministrare ATP
Postdministrare ATP Postadministrare ATP
Preadministrare ATP Preadministrare ATP
Postadministrare ATP Postadministrare ATP
Fig.3: OS - facotrabeculectomie Fig.4: OS - chirurgia cataractei
ATP - activator tisular al plasminogenului
DISCU}II
Uveitele fibrinoide apar dup` diverse procedee
chirurgicale intraoculare: opera\ii pentru cataract`,
glaucom, procedee combinate, vitrectomie poste-

ioar` sau pl`gi corneo-sclerale. Ele sunt cauzate de
îns`]i agresiunea chirurgical`, de preexisten\a uveitei
anterioare, de reac\ia \esutului uveal la implantul de
cristalin artificial, etc 5,6 . În general aceste reac\ii sunt
asociate cu o chirurgie intraocular` mai dificil`:
opera\ii combinate pentru glaucom ]i cataract`,
ruperea capsulei posterioare, metode de dilatare
pupilar` sau reconstruc\ia irisului. De asemenea,
tratamentul cronic cu parasimpaticomimetice 7 , chirurgia
la pacien\ii diabetici cu glaucom neovascular 8 ,
uveitele anterioare persistente sunt situa\ii care
favorizeaz` instalarea ]i dezvoltarea reac\iei fibrinoide.
Formarea membranei fibrinoide se datoreaz`
ruperii barierei hemato-apoase ]i prezen\ei fibrinogenului
în camera anterioar`. Sub ac\iunea trombinei,
fibrinogenul este convertit în fibrin`; ambele
substan\e împreun` cu factorii chemotactici activeaz`
leucocitele, cresc aderen\a lor ]i accelereaz` permeabilitatea
capilar`, iar în final cre]te volumul fibrinei.
Se formeaz` un cerc vicios care are drept rezultat
formarea membranei fibrinoide. Persisten\a ei determin`
sc`derea acuit`\ii vizuale, blocaj pupilar, mioz`
pupilar`, descentrarea pseudofakului sau reabilitare
vizual` prelungit`. Cele mai multe uveite fibrinoide
r`spund favorabil la tratamentul cu antiinflamatorii
steroidiene ]i nesteroidiene la care se adaug` midriatice-cicloplegice.
Mai rar, unele uveite au îns` o
evolu\ie trenant`, r`spund slab la tratamentul conven\ional
sau apar dificult`\i legate de slaba complian\`
a pacientului. În aceste circumstan\e administrarea
intracamerular` a activatorului tisular al plasminogenului
reprezint` o alternativ` terapeutic`
demn` de luat în considerare.
Activatorul tisular al plasminogenului este o protein`
seric` ce determin` conversia plasminogenului
în plasmin`; la rîndul ei plasmina frac\ioneaz` fibrina
in fibrinogen1. Formarea membranei fibrinoide este
legat` de dezechilibrul dintre concentra\ia activatorului
tisular al plasminogenului ]i a inhibitorului acestuia
în camera anterioar` 3,9 . Activatorul tisular al plasminogenului
recombinat (Actilyse) a fost ini\ial utilizat
ca agent trombolitic în tratamentul infarctului miocardic
10 ]i ulterior în cel al emboliei pulmonare
masive. În oftalmologie Lesser ]i colab. sunt cei care
au recurs la activatorul tisular al plasminogenului în
1993 pentru tratamentul membranelor fibrinoide din
camera anterioar` instalate dup` chirurgia
cataractei4, iar rezultatele au fost încurajatoare. De
atunci au ap`rut numeroase rapoarte care, în esen\`,
indic` rezultate favorabile cu indica\ii extinse. Totu]i,
tratamentul cu activator tisular al plasminogenului nu
este înc` standardizat în ceea ce prive]te indica\iile,
momentul, doza, volumul administrat sau repetarea
procedurii. Astfel, indica\ia flexibil` este prezen\a
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
membranei fibrinoide în camera anterioar`, reac\ie ce
nu r`spunde la tratamentul conven\ional.
Doza de activator tisular al plasminogenului utilizat`
variaz` între 6µg ]i 50µg1, dar cantitatea
uzual` este de 10-25µg 12,13,14 . Dozele mai mari de
25µg se pot asocia cu diverse reac\ii secundare:
hemoragie în camera anterioar`, durere ocular`,
reducerea important` a vederii 5 , keratopatie în bandelet`
15 .
De asemenea, volumul solu\iei de activator tisular
al plasminogenului administrat variaz` dup`
diferi\i autori: Georgiadis ]i colab. 12 introduc 25µg
activator tisular al plasminogenului într-un volum de
0,2ml (dup` aspirarea de 0,2 ml de umoare apoas`),
considerînd c` o concentra\ie mai mic` permite o
reac\ie fibrinolitic` treptat` ]i controlabil`, iar prin
aspirarea prealabil` a 0,2 ml de umoare apoas` se
evacueaz` ]i o parte din fibrin`. Erol 16 recomand`
administrarea aceleia]i cantit`\i de activator tisular al
plasminogenului într-un volum de 0,1 ml, ceea ce ar
evita riscul cre]terii bru]te a presiunii intraoculare.
Reinjectarea de activator tisular al plasminogenului
se practic` extrem de rar datorit` eficien\ei constante
a primei administr`ri, dar ]i a riscului crescut
al unor reac\ii adverse. Am repetat procedura doar
într-un caz în care resorb\ia membranei fibrinoide era
lent` sau sta\ionar`, rezultatul final fiind dispari\ia
complet` a fibrinei în absen\a oric`rei reac\ii adverse.
Resorb\ia membranei fibrinoide debuteaz` în
primele ore de la administrare ]i este complet` dup`
24-72 de ore. Viteza de resorb\ie depinde de timpul
scurs de la apari\ia reac\iei inflamatorii, de gravitatea
acesteia, de tratamentul aplicat anterior sau asociat
inject`rii de activator tisular al plasminogenului.
Aceasta explic` ]i caracterul extrem de complex al
dezvolt`rii ]i resorb\iei membranei fibrinoide din
camera anterioar` ]i justific` ini\ierea unor studii
prospective în care posologia activatorului tisular al
plasminogenului s` fie corelat` cu ace]ti factori ]i în
care s` se compare eficien\a ]i siguran\a administr`rii
de activator tisular al plasminogenului ca modalitate
primar` de tratament în raport cu folosirea lui ca
alternativ` terapeutic` (modalitate secundar`).
Activatorul tisular al plasminogenului este utilizat
]i în alte situa\ii: disolu\ia cheagului de sînge din
camera anterioar` 11 , tratamentul uveitelor fibrinoide
post vitrectomie 16,17 , infuzie intravascular` în ocluzia
venei centrale a retinei 18 , injec\ii subconjunctivale
pentru men\inerea func\ionalit`\ii filtrantei 19 , profilaxia
membranei fibrinoide dup` chirurgia cataractei
congenitale 20 , etc.
În concluzie, consider`m c` administrarea intracamerular`
de activator tisular al plasminogenului
constituie o solu\ie eficient` ]i sigur` în tratamentul
uveitelor fibrinoide postoperatorii atunci cînd trata-
71

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
mentul conven\ional (antiinflamatorii steroidiene) nu a generat rezultate favorabile. Introducerea de activator
tisular al plasminogenului în camera anterioar` a determinat resorb\ia membranei fibrinoide în mod constant
]i în absen\a reac\iilor adverse. Sunt necesare studii prospective capabile s` standardizeze aceast`
modalitate terapeutic` ]i s` precizeze pozi\ia ei în tratamentul uveitelor postoperatorii fibrinoide.
BIBLIOGRAFIE
1. Williams GA, Lambrou FH, Jaffe GA, et al. Treatment of postvitrectomy fibrin formation with intraocular tissue plasminogen
activator. Arch Ophthalmol 1998; 106:1055-1058
2. Wedrich A, Menapace R, Ries E, Polzer I. Intracameral tissue plasminogen activator to treat severe fibrinous effusion
after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1997; 23:873-877
3. Giedrojc J, Stankiewicz A, Walkowiak M, et al. Tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor in
aqueous humor of the human eye. Klin Oczna 1996; 98:283-285
4. Lesser GR, Osher RH, Whipple D, et al. Treatment of anterior chamber fibrin following cataract surgery with tissue plasminogen
activator. J Cataract Refract Surg 1993; 19:301-305
5. Moon J, Chung S, Myong Y, et al. Treatment of postcataract fibrinous membranes with tissue plasminogen activator.
Ophthalmology 1992; 99:1256-1259
6. Chee CKL, Lim ASM. Severe fibrinous membrane formation after extracapsular cataract extraction. Implants Ophthalmol
1988; 2:140-147
7. Starck T. Treatment of fibrinous effusion (letter). J Cataract Refract Surg 1998; 24:575
8. Lundy DC, Sidoti P, Winarko T, et al. Intracameral tissue plasminogen activator after glaucoma surgery; indications,
effectiveness and complications. Ophthalmology 1996; 103:274-282
9. Kotschy M, Kaluzny J, Kaniasty M, et al. Tissue plasminogen activator (t-PA) in aqueous humor of patients with cataract.
Klin Oczna 1996; 98:201-203
10. Loffler KU, Meyer JH, Wollensak G, Funk J. Erfolge und Komplikationen der rTPA-Behandlung am vordenen
Augenbschnitt. Ophthalmologe 1997; 94:50-52
11. Kim M-H, Kao T-H, Sah W-J, Chung S-M. Treatment of total hyphema with relatively low-dose tissue plasminogen activator.
Ophthalmic Surg Lasers 1998; 29:762-766
12.Georgiadis N, Boboridis K, Halvatzis N, et al. Low-dose tissue plasminogen activator in the management of anterior
chamber fibrin formation. J Cataract Refract Surg 2003; 29:729-732
13. Heiligenhaus A, Steinmetz B, Lapuente R, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in cases with fibrin formation
after cataract surgery: a prospective randomized multicentre study. Br J Ophthalmol 1998; 82:810-815
14. Mehta JS, Adams GC. Recombinant tissue plasminogen activator following paediatric cataract surgery. Br J Ophthalmol
2000; 84:983-986
15. Althaus C, Schelle c, Sundmacher R.Akute bandformige Keratopathie nach intraokularer Fibrinolyse mit rekombinatem
Tissue-Plasminogen-Aktivator (rt-PA). Klin Monatsbl Augenheilkd 1996; 209:318-321
16. Erol N, Ozer A, Topbas S, et al. Treatment of intracameral fibrinous membranes with tissue plasminogen activator.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003; 34:451-456
17. Immonen I, Vaheri A, Tommila P, Siren V. Plasminogen activation in epiretinal membranes. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1996; 234:664-669
18. Weiss JN.Treatment of central retinal vein occlusion by injection of tissue plasminogen activator into a retinal vein.
Am J Ophthalmol 1998; 126:142-144
19. Szymansky A, Gierek-Lapinska A, Koziak M, Gierek-Kalicka S. Corneal endothelial permeability in protection glaucoma
filter bleb with tissue plasminogen activator. Int Ophthalmol 1995; 19:13-17
20. Siatiri H, Beheshtnezhad AH, Asghari H, et al. Intracamerular tissue plasminogen activator to prevent severe fibrinous
effusion after congenital cataract surgery. Br J Ophthalmol 2005; 89:1458-1461
72

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
DIFICULT|}I TERAPEUTICE ÎN
GLAUCOMUL NEOVASCULAR
DR. S. MACARIE, DR. ZOE PALKO
CLINICA OFTALMOLOGIE, U.M.F. CLUJ-NAPOCA
REZUMAT
Lucrarea de fa\` prezint` rezultatele unui studiu efectuat pe pacien\i cu
glaucom neovascular. Sunt analizate problemele terapeutice complexe pe care le ridic`
aceast` form` grav` de glaucom.
CUVINTE CHEIE:
• glaucom neovascular,
• procedee ciclodistructive,
• fotocoagulare LASER retinian`.
SUMMARY
This issue presents the results of a study on patients with neovascular
glaucoma. We analise the dificulties that occures in the management
of this sever form of glaucoma.
KEY WORDS:
• neovascular glaucoma,
• cyclophotocoagulation,
• retinal LASER fotocoagulation.
OBIECTIVUL LUCR|RII
Evaluarea eficacit`\ii diverselor posibilit`\i de tratament în glaucomul neovascular, ]i
sublinierea dificult`\ilor care apar în terapia acestei forme grave de glaucom.
MATERIAL {I METOD|
Au fost lua\i în studiu 38 de pacien\i interna\i în Clinica de Oftalmologie din Cluj-
Napoca cu glaucom neovascular (GNV) urm`rindu-se starea clinicofunc\ional` ocular` la
internare, terapia efectuat` ]i eficacitatea acesteia în stoparea declinului func\ional vizual
]i calmarea durerilor ce apar în aceast` form` grav` de glaucom. Studiul a fost efectuat
pe o perioad` de 3 ani.
73

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
74
REZULTATE
Din totalul pacien\ilor, 21 pacien\i sunt de sex masculin, iar 17 de sex feminin. To\i pacien\ii au vârsta
peste 48 de ani, ]apte din ei având vârsta peste 65 ani. Din antecedentele personale ale pacien\ilor, re\inem
21 pacien\i (55,3%) cu diabet zaharat ]i retinopatie diabetic`, 14 pacien\i (36,8%) cu tromboza venei centrale
a retinei (VCR), 1 pacient cu stenoz` carotidian` bilateral` accentuat` (peste 85%), un pacient cu arteriopatie
obliterant`; 33 pacien\i prezint` HTA, 35 cardiopatie ischemic` cronic`. Dintre pacien\ii cu diabet
zaharat, 3 prezint` tromboz` VCR, 6 pacien\i cu diabet zaharat prezint` glaucom neovascular la ambii ochi,
astfel avem în studiu 44 ochi cu glaucom neovascular. 9 pacien\i prezentau la internare o trabeculectomie
efectuat` anterior, iar 21 pacien\i urmau tratament local cu beta-blocante sau brinzolamid`.
Pacien\ii acuz` la internare dureri intense oculare ]i perioculare, cu hemicranie.
To\i pacien\ii prezint` la internare o acuitate vizual` (AV) sub 3/50, 23 dintre pacien\i (60,5%) prezentând
la internare o AV cuprins` între percep\ia luminii ]i 1/50, iar 10 pacien\i (26,3%) prezint` AV la internare
egal` cu zero. Aspectul polului anterior al ochilor cu GNV este prezentat în tabelul nr.1.
Tabelul nr.1. Aspectul polului anterior al ochilor cu GNV
Tensiunea intraocular` (TiO) la ochii afecta\i de GNV la internare este cuprins` între 22 - 29 mm Hg la
6 pacien\i (13,6%), între 30 ]i 45 mm Hg la 13 pacien\i (34,2%), ]i peste 46 mm Hg la restul pacien\ilor. La
to\i ochii congeneri, se constat` la internare TiO sub 22 mm Hg. Examenul fundului de ochi nu s-a putut
examina la internare la 23 ochi cu GNV din cauza edemului corneean sau a cataractei, iar la restul cazurilor
s-a constatat neovasculariza\ie retinian` (13 ochi), proliferare fibrovascular` (7 ochi), hemoragii retiniene (16
ochi), exudate multiple (11 ochi), flocoane hemoragice vitreene (6 ochi). Dup` retragerea edemului corneean
(prin terapie cu manitol i.v., ederen per os, glucoz` hiperton`), se constat` neovase retiniene la înc` 11 ochi,
prolifer`ri fibrovasculare retiniene la înc` 6 ochi. Gonioscopia a relevat în toate cazurile unghi închis cu multiple
goniosinekii.
Tratamentul efectuat vizeaz` sc`derea TiO, calmarea durerilor oculare ]i p`strarea func\iei vizuale. La
pacien\ii cu TiO sub 29 mm Hg s-a administrat tratament local cu beta-blocante sau brinzolamid`, care scade
nivelul TiO sub 24 mm Hg doar pe o perioad` de 4 - 8 luni.
Fotocoagularea LASER panretinian` (cu LASER diod`) s-a efectuat la pacien\ii cu neovasculariza\ie retinian`,
reu]indu-se stoparea evolu\iei neovaselor retiniene ]i iriene la 7 pacien\i (15,9%), r`mânând f`r` efect
la restul de 16 (36,4%) pacien\i cu neovasculariza\ie retinian`.
La 13 pacien\i (29,5%) s-a efectuat trabeculectomie, dup` care TiO postoperatorie se prezint` la valori
normale. La 12 pacien\i, TiO cre]te peste 26 mm Hg dup` un interval de 4 - 11 luni de la opera\ie; la un
pacient, asocierea terapiei locale antiglaucomatoase reu]e]te s` controleze TiO. La 3 pacien\i opera\i s-a asociat
]i panfotocoagulare LASER retinian`, f`r` ca aceasta s` influen\eze favorabil evolu\ia.
Astfel, doar la 8 ochi cu GNV (18,2%), terapia LASER ]i trabeculectomia, reu]esc s` stopeze evolu\ia GNV
pe perioada studiat`. La ace]ti pacien\i, s-a reu]it conservarea unei acuit`\i vizuale între 1/50 ]i 2/50.
Ciclodistruc\ia prin crioaplica\ii transsclerale s-a efectuat la 14 ochi afecta\i de GNV, cu AV foarte slab` la
internare (9 ochi cu AV = 0); dintre ace]tia, la 7 ochi a fost anterior practicat` trabeculectomie. Dup`
crioaplica\ii TiO se men\ine sub 26 mm Hg la 10 ochi cu GNV; la 8 ochi apar reac\ii inflamatorii uveale dup`

crioaplica\ii, care se remit sub tratament local antiinflamator.
Un ochi la care s-au practicat crioaplica\ii
s-a atrofiat în 2 ani.
La 8 pacien\i, durerile oculare nu dispar dup`
m`surile terapeutice luate anterior, practicându-se
alcoolizarea ganglionului ciliar, care reu]e]te s`
îndep`rteze durerile la 5 pacien\i. La 3 pacien\i a fost
necesar` eviscera\ia globului ocular. To\i ace]ti
pacien\i prezentau AV = 0.
DISCU}II
Glaucomul neovascular (GNV) este una din cele
mai grave forme de glaucom, care duce frecvent la
cecitate. Gravitatea GNV este dat` de afec\iunile care
produc la apari\ia sa, la rândul lor foarte greu de controlat,
caracterizate prin ischemie retinian` accentuat`
]i de lung` durat` (cel mai frecvent retinopatia
diabetic` ]i tromboza VCR). Un alt factor de gravitate,
este descoperirea afec\iunii în stadii avansate,
cu leziuni oculare ]i tulbur`ri func\ionale grave,
situa\ie prezent` ]i în studiul prezentat. Nici o
metod` terapeutic` nu este satisf`c`toare în controlul
GNV, mai ales în cazurile avansate. Tratamentul
medicamentos local are eficacitate doar în stadiile
foarte precoce ale GNV - stadiul de glaucom cu unghi
deschis (1).
Panfotocoagularea retinian` pare cea mai logic`
op\iune, prin diminuarea sau chiar oprirea neovasculariza\iei
iriene ]i sc`derea masei de retin` ischemic`
ce stimuleaz` neovasoforma\ia. În studiul efectuat,
panfotocoagularea LASER a fost efectiv` doar în
15,9% din cazuri, datorit` faptului c` majoritatea
pacien\ilor au fost surprin]i în stadii foarte avansate.
Fotocoagularea retinian` LASER endoscopic` este o
alternativ` care permite fotocoagularea unei mai
mari por\iuni de retin` periferic`; în plus metoda
permite fotocoagularea ]i în cazul mediilor oculare
mai pu\in transparente. Vitrectomia ]i tamponada cu
silicon a cavit`\ii vitreene produce ]i oprirea sau chiar
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
regresia neovaselor iriene; în aceste cazuri, este bine
s` se practice panfotocoagularea retinian` în timpul
realiz`rii vitrectomiei. În plus, injectarea intravitreean`
de triamcinolon acetat (izolat` sau asociat`
cu crioaplica\ii transsclerale la periferia retinei) poate
duce la regresia neovasculariza\iei iriene (3).
Trabeculectomia clasic` are eficacitate extrem de
mic` în controlul TiO la pacien\ii cu GNV, proliferarea
fibrovascular` producând obstruarea fistulei, fapt
observat ]i în studiul nostru. Unii autori, sus\in c`
asocierea cu mitomicin` ar cre]te eficien\a trabeculectomiei
]i în GNV (4). De asemenea, utilizarea
implantelor cu ventil cre]te eficacitatea chirurgiei filtrante
în GNV (5,6).
Procedeele ciclodistructive au o eficacitate bun`
în controlul GNV. Crioaplica\iile transsclerale, ciclofotocoagularea
transscleral` cu LASER Nd-YAG sau cu
LASER-ul diod`, produc un bun control al TiO, dar au
efecte secundare marcate, de aceea este bine s` fie
efectuate doar la ochii cu GNV avansate, dureroase,
cu AV foarte slab`. Unii autori sus\in c` implantele cu
valv` au o eficacitate mai bun` decât ciclofotocoagularea
transscleral` cu LASER Nd-YAG în GNV (9). Cele
mai bune rezultate, cu o bun` prezervare a vederii se
ob\in prin fotocoagularea endoscopic` a corpului ciliar
(10).
În unele cazuri de GNV absolut, durerea nu poate
fi remis` prin nici un procedeu amintit, fiind necesar`
alcoolizarea ganglionului ciliar, sau chiar eviscera\ia
globului ocular.
CONCLUZII
GNV este o form` de glaucom cu o marcat` rezisten\`
la tratament. Majoritatea cazurilor sunt depistate
în stadii avansate, ceea ce întunec` prognosticul
func\ional. O eficacitate mai mare are panfotocoagularea
LASER retinian` profilactic` la pacien\ii cu risc
de a dezvolta rubeoz` irian` ]i GNV.
75

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
BIBLIOGRAFIE
1. C`lug`ru, M. - Tratat clinic de glaucom. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998
2. Lee SC, Kim GO, Kim DH, Kim SH, Kwon OW. - Endoscopic laser photocoagulation for management of neovascular
glaucoma. Yonsei Med J. 41:445-9. 2000 Aug.
3. Jonas JB, Hayler JK, Sofker A, Panda-Jonas S. - Regression of neovascular iris vessels by intravitreal injection of crys-
talline cortisone. J Glaucoma. 2001 Aug;10(4):284-7.
4. Hyung SM, Kim SK. - Mid-term effects of trabeculectomy with mitomycin C in neovascular glaucoma patients. Korean
J Ophthalmol. 15:98-106 ; 2001 Dec.
5. Duan X, Jiang Y, Mo X. - [Long-term follow-up study on Hunan aqueous drainage implantation for refractory glauco-
ma. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 24:139-42, 1999.
6. Daniel M.Albert - Ophthalmic surgery:principles and techniques. Ed. Blackwell Science, 1999.
7. Delgado MF, Dickens CJ, Iwach AG, Novack GD, Nychka DS, Wong PC, Nguyen N. - Long-term results of noncontact
Nd-YAG cyclophotocoagulation in neovascular glaucoma . Ophthalmology. 110:895-9. 2003 May.
8. Stanca HT. - Ciclofotocoagularea transscleral` cu LASER-ul diod`. metod`
modern` de tratament în chirurgia ciclodistructiv` . <strong>Oftalmologia</strong>. 55:77-83. 2002.
9. Chalam KV, Gandham S, Gupta S, Tripathi BJ, Tripathi RC. - Pars plana modified Baerveldt implant versus neodymi-
um:YAG cyclophotocoagulation in the management of neovascular glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers. 33:383-93 , 2002
Sep-Oct
10. Kawai K. - The microendoscope for ciliary process photocoagulation in neovascular glaucoma. Tokai J Exp Clin Med.
27:27-34. 2002 Apr .
76

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
DÉCHIRURES DU FEUILLET
EXTERNE DES RÉTINOSCHISIS
– CLASSIFICATION ET DÉDUCTIONS PATHOGÉNIQUES –
DANIEL BARON, TONY RANDRIAMORA, NANTES - FRANCE
RÉSUMÉ
Sont observés 52 yeux porteurs de rétinoschisis sénile avec déchirures du feuillet
profond.
On été étudié principalement l'aspect des déchirures, afin de les classer et de discuter
les hypothèses pathogéniques
7 types de déchirures sont présentées. Leurs modes de formations paraissent différents,
on établi donc une classification pathogénique de ces déchirures. Le risque de
survenue d'un décollement de rétine secondairement est toujours un sujet de discussion
même si le décollement symptomatique peut être considéré comme très rare.
A partir des 7 observations de schisis décollement, il est proposé une hypothèse
pathogénique. Le vitré semble jouer le rôle principal en exerçant une traction sur le bord
des déchirures profondes là où parfois le rétinoschisis ne s'est pas formé.
Il est recommandé d'observer et de bien analyser de façon systématique les
déchirures du feuillet externe des rétinoschisis.
SUMMARY
The observations have been made on 52 eyes with senile retinoschisis with tearing
of the deep layer.
These principle studies are the aspect of tearing, in order to classify and discuss
the pathogenic hypotheses.
Seven types of tearing are presented. Their modes of formation seem different.
We established a pathogenic classification of these tears. The risk of operation on a secondary
retinal detachment is always a subject of discussion even if the symptomatic
detachment may be considered very rare.
From these seven observation of schisis detachment, there is proposed a pathogenic
hypothesis. The vitreous have played the principal role in making a traction on the
edge of the deep tears where sometimes the retinoschisis is not formed.
It is recommended to observe and analyse systematically the tearing of the
retinoschisis external layer.
77

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Nous présentons les conclusions tirées de
l'observation de 52 rétinoschisis séniles avec
déchirures du feuillet externe. Nous avons étudié
principalement l'aspect des déchirures, ce qui nous a
permis d'appréhender la pathogénie et de proposer
une classification.
Les 2/3 des cas ont été analysés dans le cadre
d'une étude prospective, pour les autres cas nous
avons repris les dossiers dont la clinique et l'iconographie
étaient suffisamment détaillées. Les examens
furent réalisés au verre à 3 miroirs de Goldman,
avec fréquemment l'aide de l'indentateur d'Eisner.
Toutes les déchirures ont été dessinées sauf deux.
Nombre d'entre elles n'ont pu nous livrer que des
données parcellaires. En effet, une transparence
imparfaite du feuillet interne peut rendre l'analyse du
feuillet externe difficile.
Enfin, beaucoup de déhiscences ont certainement
échappées à notre examen. On peut en être
convaincu quand on voit la différence de fréquence
en clinique (10% Byer (7) ) et en anatomo-pathologie
(57% Gottinger (9) ).
1. ASPECT DES DÉCHIRURES
50 yeux sont étudiés pour ce chapitre, 39 yeux
avec une seule déchirure et 11 yeux avec des
déchirures multiples d'aspect identique ou non. Le
nombre total de déchirures observées est de 67.
A - 42 déchirures ont un bord partiellement
ourlé ou soulevé. L'autre bord étant linéaire parfois
invisible ou à la limite de la visibilité. Le bord ourlé ou
soulevé (BOOS) est le bord le plus visible, blanchâtre,
arciforme et sa concavité est orientée soit vers l'ora,
soit vers le pôle postérieur, soit latéralement. Pour
une même déchirure, il peut y avoir plusieurs anses
unies entre elles par leurs extrémités: la jonction
prend alors la forme d'une "dent".
Schématiquement ces déchirures ont un BOOS
qui fait environ la moitié de la circonférence de la
déchirure, l'autre moitié est à plat. Cependant
quelques cas n'ont pas cette symétrie.
• 26 déchirures ont un bord postérieur ouvert
vers l'ora (fig.1)
- Elles sont situées en avant de la ligne des vortiqueuses,
excepté pour 4 d'entre elles.
- Le bord antérieur se situe à la frontière
antérieure du rétinoschisis où un peu plus à l'intérieur
de la cavité kystique. Ainsi la découpe du bord
antérieur se fait au niveau des cellules de la
dégénérescence micro-kystique très périphérique ou
à plat isolés un peu à distance en arrière.
- Le BOOS postérieur en relief, est formé d'une ou
plusieurs anses jointes, concaves, ouvertes vers l'avant.
78
- Pour 12 déchirures une seule anse. Dans un cas
l'anse très allongée est ondulée. (fig.2)
- Pour 15 déchirures, plusieurs anses. Cet aspect
polycyclique peut être très marqué avec des anses
profondes ou au contraire que légèrement
ébauchées. Dans deux cas l'anse est interrompue
pour communiquer en arrière avec une déchirure
arrondie. L'image d'ensemble ainsi formée rappelle
l'extrémité d'un "crosse".
Parmi toutes ces déchirures, seules 3 se trouvent
associées avec d'autres types de déchirures.
• 6 déchirures ont un BOOS antérieur ouverte
vers le pôle postérieur (fig.3 -fig.4)
Situées dans tous les cas dans la moitié
postérieure du feuillet profond: 4 fois en avant ou au
niveau de la ligne des golfes vortiqueux, 3 fois en
arrière.

Le bord postérieur, dans 3 cas, se situe à la frontière
postérieure du rétinoschisis. Pour l'un d'eux
c'est là aussi où commence un décollement de rétine.
Les 3 autres cas ont un bord postérieur situé un peu
plus en avant, linéaire, à plat sans relief, ou très discret.
Les anses ouvertes vers le pôle postérieur que
forment les BOOS antérieurs sont uniques dans 3 cas
(l'une d'entre elle est très étendue et ondulée) et
multiples dans 3 cas.
• 2 déchirures ont un bord interne ouvert
latéralement
L'une est en plein milieu de la cavité kystique,
l'anse est unique .L'autre est plus près du bord avec
3 anses jointes.
• 8 déchirures avec un fragment de BOOS
Dans ce groupe l'aspect n'est pas classique, la
forme est certes grossièrement arrondie mais très
irrégulière et les bords ont des aspects hétérogènes
associant bords ourlés, soulevés plus ou moins forte-
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ment, bords à plat plus ou moins en relief. Ces
aspects se succèdent sur des portions de tailles variables.
Elles se situent soit en périphérie soit au centre
du plan fibro-gliale.
B) 16 trous arrondis à BOOS sur 360° (fig.3)
Leur situation est plus centrale que pour toutes
les déchirures précédentes .
Le nombre de trous est variable au fond d'œil (1
trou dans 3 cas,2 dans 3 autres cas et 7 dans un cas
(fig.5)).
Ils sont de forme ronde, ont des bords
blanchâtres qui ressemblent à des "cols blancs". Leur
taille varie d'un diamètre papillaire ou plus à très petit
mais toujours avec la collerette blanchâtre. Les bords
semblent pouvoir s'aplatir et se pigmenter avec le
temps. (fig.5)
C) 1 désinsertion à l'ora serrata (fig. 6)
Le bord du feuillet profond a glissé vers l'arrière
et est retenu en deux points d'adhérences chorioépithéliale
sur son trajet. Cela donne l'image festonnée
du bord avec des "dents" pointées vers l'avant.
A noter que le soulèvement du feuillet interne
dépasse un peu en avant l'ora serrata.
79

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
D) 2 petits trous à l'emporte pièce (fig.7)
Situés en avant de l'équateur, ce sont de petits
trous à bords qui se redressent discrètement. Leur
diamètre est un peu plus grand que celui d'une veine
Dans les deux cas, ils portent des piliers résiduels,
adhérents avec le plan interne.
E) 3 petites déchirures irrégulières (fig.8)
Situées un peu en arrière de l'équateur.
L'aspect est celui d'un arrachement au contour
irrégulier, anguleux avec un clapet d'où partent les
"bandes" ou les "cloisons" faites de piliers soudés
allant au feuillet interne.
F) 2 déchirures complexes (fig. 9)
Trouvées dans deux des 6 schisis-décollements
de cette série, leurs aspects échappent à toute
description précise.
Dans les deux cas, on observe un trait de refend
radiaire, qui part du BOOS d'une déchirure classique.
80
G) 1 trou arrondi qui ne concerne que la
partie externe de la neuro - rétine décollée
Il n'y a pas à proprement parler de cavité kystique
mais cet aspect mérite notre attention. Le
soulèvement de la rétine est plan, limité, et sans
déhiscence du feuillet interne. On peut dire que la
cavité kystique est virtuelle (fig.10 ). Les bords du
trou sont ourlés.
2. LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES DE LA PÉRIPHÉRIE
RÉTINIENNE ASSOCIÉES AUX RÉTINOSCHISIS
-Dans 3 cas des dégénérescences pavimenteuses
au sein des cavités kystiques bordent des déchirures
à BOOS.
-La limite postérieure d'un rétinoschisis peu
soulevé borde en avant un blanc sans pression et en
arrière une déchirure du feuillet externe.
3. RAPPORT ENTRE LE FEUILLET EXTERNE DES
RÉTINOSCHISIS ET LE PLAN CHORIO-ÉPITHÉLIAL .
14 observations se sont particulièrement prêtées
à l'analyse. Nous avons vu que les bords des
déchirures restent attachés par endroits au plan
chorio-rétinien pour former des "dents". Il existe à ce
niveau des migrations pigmentées d'aspect variable:

discrètes migrations pigmentées ou au contraire
agglutinas. Le feuillet interne y est fréquemment
attaché.
4. RAPPORT ENTRE LES DEUX FEUILLETS DES
RÉTINOSCHISIS
Nous n'avons retenu pour leur étude que 44 yeux
où l'analyse complète sur ce point a pu être réalisée
avec précision.
a) Un rétinoschisis donne l'impression d'une bulle
régulière plus ou moins ovalaire et les limites sont:
- en avant, l'ora serrata ou le mur de cellules de
la dégénérescence micro-kystique périphérique
- en arrière et sur les cotés, la rétine se reforme
sans clivage.
b) En réalité il y a souvent des endroits où les
contours du rétinoschisis pénètrent vers l'intérieur. Il
y a donc des avancées de rétine non kystique dans
la cavité. D'autre part on peut voir des plages au sein
même du kyste où le rétinoschisis ne s'est pas constitué
. C'est ce que nous appelons des "zones de non
clivage".
Ces "zones de non clivage" ont été trouvées au
bord de déchirures à 22 reprises et en particulier
dans 9 cas au niveau des "dents" pointées vers l'ora
et dans les 7 cas de schisis-décollement .
Au sein des rétinoschisis, on peut trouver des
piliers résiduels non rompus, ils sont isolés ou
groupés parfois soudés entre eux.
On les trouvent souvent aux bords, dans la zone
de transition entre rétine saine et kyste rétinien,
mais aussi en pleine cavité kystique. La solidité est
bien sûr plus grande lorsque plusieurs piliers sont
regroupés et soudés. Ils peuvent retenir un feuillet
interne, la surface devient alors un peu déprimée.
(fig.11)
A 9 reprises nous avons noté la présence de
piliers résiduels entre les bords de déchirures et le
feuillet interne du rétinoschisis:
- Sur le bord de quatre déchirures à BOOS:
piliers isolés ou groupés
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
- Sur le bord de trois déchirures irrégulières:
piliers soudés entre eux
- Sur le bord de deux trous de petites tailles:
une fois piliers isolés, dans le second cas aspect
d'une logette micro-kystique, tendue entre le trou et
le feuillet interne.
DISCUSSION
I) Le feuillet externe du rétinoschisis
Cliniquement: l'aspect est irrégulier avec de
petites dépressions rondes très visibles ou au contraire
peu visibles. L'ensemble donne un aspect réticulé
(fig.1). L'indentation est parfois utile à l'examen:
elle augmente le contraste en atténuant le fond
rouge de la choroïde et permet ainsi de distinguer les
trous des alvéoles (3). Lors de la cryothérapie l'image
obtenue aux temps précoces est celle "d'une balle
de golf" ou encore "de pas dans la neige", les dépressions
blanchissant plus tardivement que les bords
(fig12 a,b,c,d).
Histologie: le rétinoschisis se forme avec la rupture
des piliers constitués de cellules de Müller hypertrophiées(9).
L'extrémité posée sur le feuillet externe
de la rétine va synthétiser des fibres de collagènes et
des composants de membranes basales. Une couche
fibro-gliale rétractile se forme (9), parfois remar-
81

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
82
quablement épaisse à la jonction du schisis et de la
rétine.
Le feuillet externe du rétinoschisis est donc constitué
par des cellules gliales et leur produit de synthèse,
les noyaux de la couche granuleuse externe et
les articles externes (3).
II) Les déhiscences du feuillet externe
Nous avons trouvé 7 types de déhiscences du
feuillet profond dans les rétinoschisis. Il ne semble
pas exister dans la littérature de répertoire des
déchirures ni de description de ce que nous avons
appelé "déchirures irrégulières" et "déchirures complexes".
La forte prédominance dans nos rétinoschisis
des déchirures à BOOS semble significative, mais
il faut tenir compte des difficultés d'observations des
déchirures plus petites.
a) Les déchirures à BOOS sont donc les plus
repérables. La plupart des auteurs notent des bords
enroulés, mais on trouve des bords simplement
soulevés. Il est souvent impossible de trancher.
Il nous paraît important de préciser la variété
d'aspects de ces déchirures car leur localisation
préférentielle sur le plan externe ne sont pas les
mêmes. Les déchirures avec des bords "vers l'ora"
sont situées surtout en périphérie antérieure. Elles
semblent presque 4 fois plus fréquentes que les
déchirures à bord "concaves ouvertes vers le pôle
postérieur" (situées plus vers l'arrière du schisis) et
plus de trois fois plus fréquentes que les déchirures
arrondies (retrouvées surtout au milieu du plan profond).
L'explication en est sans doute que les
rétinoschisis évoluent plus tardivement vers le pôle
postérieur.
Les BOOS anciens peuvent s'aplatir et se pigmenter
comme en témoigne l'observation avec les
sept "cols blancs" (fig.5).

) Il y est possible de trouver de petits trous dans
les dépressions entre deux reliquats de piliers (3,9).
Cela se conçoit lorsque l'on voit la coupe histologique
présentée par Boisdequin et coll. (3) où il existe un
tout petit pertuis entre deux reliquats de piliers .
Dans notre série nous n'avons jamais pu de façon
certaine trouver de trou de petite taille à l'emporte
pièce sans un redressement minime des bords. Il est
probable qu'ils aient échappés à notre examen.
c)Les déchirures irrégulières sont d'aspect variable.
Les groupes de piliers nous semblent devoir être
constamment présents.
d)Gottinger n'a pas trouvé dans ses études de
désinsertion à l'ora serrata, mais Byer (4) en
présente une observation semblable à la notre et
rappelle les observations de Vogt, Bartels et
Schepens. Notre cas n'est pas compliqué de décollement
de la rétine. Nous en retiendrons la rareté évidente.
e) Les déchirures complexes échappent à une
description précise. Il semble possible qu'en observant
plus attentivement des rétinoschisis-décollement
nous trouvions ce type de déchirure plus souvent.
f) Pour la rupture de la seule couche externe
d'une neuro-rétine ce qui est remarquable c'est la
présence d'enroulement du feuillet externe au bord
du "trou" sans présence de couche fibro-gliale.
D'autre part le soulèvement plan de la rétine se trouve
sans déhiscence du feuillet interne Ce sont ces
arguments qui nous ont incités à garder dans le
cadre nosologique cette déchirure.
En résumé Les déchirures que nous recensons
dans les rétinoschisis sont les suivantes:
1) déchirures à bords partiellement ourlés ou
soulevés:
- avec un bord concave vers l'ora
- avec un bord concave vers le pôle postérieur
- avec un bord concave vers les cotés
- arrondies irrégulières
2) déchirures arrondies ourlées ou soulevées sur
360° (cols blancs)
3) trous de petite taille
4) déchirures irrégulières
5) désinsertion à l'ora serrata
6) déchirures complexes
7) déchirure isolée des couches externes de la
neurorétine
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
III) Hypothèses pathogéniques et classification
des déchirures
A) Les auteurs donnent plusieurs explications
pathogéniques pour les déhiscences du feuillet
externe. Ils font jouer un rôle:
*aux piliers qui tirent perpendiculairement. Des
déchirures à clapet (3) surviennent par la force de
traction du vitré transmise au feuillet profond par l'intermédiaire
de piliers gliaux persistants. Boisdequin
et coll. rendent les piliers responsables dans leur
observation numéro 19, de la formation d'une
déchirure à bords éversés.
*à la couche fibro-gliale rétractile qui tire tangentiellement.
Gottinger évoque une dégénérescence
localisée entre deux piliers. A ce niveau de moindre
résistance se produit une déchirure par traction horizontale
exercée par la couche fibro-gliale. La rétraction
finit par enrouler aussi les bords de la déchirure.
B) Selon que prédomine l'action des piliers ou de
la couche fibro-gliale, nous aurons des déchirures différentes.
La pression exercée par le liquide intra-kystique
soumis aux mouvements du globe oculaire
intervient également (10).
a) Déchirures irrégulières: les bandes de piliers
joints, véritables cloisons entre les feuillets, sont
apparemment nécessaires à la formation de ces
déchirures. En effet, nous les trouvons dans les 3 cas
de déchirures irrégulières tendues entre le clapet
d'une déchirure profonde et le feuillet interne. Le
vitré tire sur le feuillet interne et transmet sa force
aux "piliers" jusqu'à ce qu'ils arrachent un fragment
de feuillet profond. Nous avons vu que les piliers
regroupés entre eux avaient une force réelle. Elle
paraît compatible avec la formation de déchirures.
A l'opposé la force de traction sur des piliers
isolés parait trop faible même si il existe plusieurs
piliers épars comme dans les observations.
b) Déchirures à BOOS
On conçoit bien que la couche fibro-gliale tire
tangentiellement au feuillet profond et que cela
puisse déchirer puis éventuellement soulever ou
enrouler le bord des déchirures.
- Les trous à BOOS sur 360° sont situés plutôt au
milieu de la couche fibro-gliale. Les forces de rétractions
s'exercent tout autour du trou et forment un
ourlet circonférentiel.
- A la périphérie du schisis le tissu rétractile tire
vers le centre. La rupture se fait dans une zone de
moindre résistance c'est-à-dire à la limite extérieure
83

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
de la couche fibro-gliale.
Les bords arciformes sont donc ouverts vers la
périphérie du kyste en avant, en arrière ou latéralement.
Ainsi les trous à BOOS comme les petits trous à
l'emporte pièce du feuillet profond se forment par
traction tangentielle de la couche fibro-gliale.
c) Il en est de même pour la désinsertion à l'ora
du plan profond .
d) Les déchirures complexes (fig.13) le sont par
les forces multiples qui entrent en jeu : force de traction
horizontale par la couche fibrogliale et par traction
vitréenne perpendiculaire. Le vitré agit par l'intermédiaire
des "zones de non clivage". Ainsi se crée
des déchirures avec des traits de refend.
Ces types de déchirures se voient dans deux cas
associées à un décollement de rétine .
e) Déchirure du la couche externe de la rétine
décollée. L'élasticité de cette couche neuro- rétinienne
est bien différenciée de celle de la couche
interne. Cette constatation est faite sur les images
OCT de certains DR qui montrent les couches
externes, siègent d'œdèmes ondulant derrière un
"feuillet interne" plan (fig14). Cette propriété aide à
l'enroulement des bords.
84
En résumé, on peut classer les déchirures :
*par tractions tangentielles au plan du fond
d'oeil (couche fibro-gliale), ce sont les déchirures à
bords ourlées ou soulevées et les petits trous à l'emporte
pièce.
*par tractions perpendiculaires au plan du
fond d'oeil (vitré et liquide intra-kystique), les
déchirures irrégulières de petite taille
*par actions conjuguées des deux forces en
présence. Déchirures complexes.
IV) Hypothèses pathogéniques du schisis
décollement
Nous ne parlerons pas des décollement nés d'une
déchirure à distance du schisis, mais des décollements
nés de la déchirure du feuillet profond du schisis.
Pour Boisdequin et coll.(3) un trou dans le seul
feuillet profond mène au décollement de rétine dans
7,5% des cas et lorsque les trous sont présents dans
les deux feuillets, le risque de décollement augmente
jusqu'à 77% des cas.
Pour Byer l'évolution vers un décollement de
rétine symptomatique survient dans environ 0,05%
des cas (1/2000) (6,7)
Byer mentionne 58% de schisis-décollement à
partir de déchirures du feuillet externe mais dans
presque tous les cas le décollement reste localisé non
évolutif asymptomatique.
a) Weigelin (11) affirmait à partir d'une base de
spéculation physique qu'une pression négative en
relation avec la pression intra-oculaire existait entre
la rétine et le système circulatoire uvéal. Cette pression
négative entraînerait la succion de la rétine par
la choroïde. Elle n'existe clairement pas dans la
région des trous du feuillet externe. Ainsi, les bords
peuvent s'élever et un décollement de rétine
idiopathique débuter. Il est possible que le moment
critique dans le développement du schisis-décollement
soit l'enroulement des bords.
b)Boisdequin et coll. (3) font jouer un rôle essentiel
au vitré par l'intermédiaire des piliers qui peuvent
tirer et soulever le feuillet externe du rétinoschisis. La
présence parfois de piliers résiduels sur le bord des
déchirures est un bon argument .
c) Pour notre part, l'absence de décollement du
vitré et la présence d'une "zone de non clivage" sur
le bord d'une déchirure sont les conditions pour faire
un décollement de rétine.
Les "zones de non clivage" sont retrouvées sur
une partie du bord de la déchirure dans les 7 cas de

schisis-décollement. Pour 3 d'entre eux, le décollement
est encore limité à quelques surfaces papillaires.
Il a été facile de constater que le seul passage
pour le liquide sous rétinien était l'ouverture créée
par le soulèvement du bord de la déchirure profonde
(fig.15). Pour que ce décollement apparaisse, on suppose
que le vitré transmette sa force de traction au
bord de la déchirure. Il tire et soulève le bord, fait
bailler la déchirure et permet au liquide de passer
sous la rétine.
Le mécanisme de formation du schisis-décollement
est donc le même que pour les décollement de
rétine classique.
Dans les facteurs de risque, il faut ajouter l'existence
aggravante d'une déchirure du feuillet interne
associée permettant le circuit d'humeur aqueuse.
Nous écartons définitivement le rôle des piliers
dans la genèse du décollement de la rétine. Tout au
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
plus, les piliers retiennent quelques temps un feuillet
interne (fig11) et déchirent de petits lambeaux de
feuillet profond. Les forces sans pouvoir les évaluer
sont impuissantes à soulever un feuillet externe de
rétine fragilisée certes mais encore adhérant.
La conséquence thérapeutique peut être la suivante
:
cryo-coagulation et indentation des déchirures
BOOS avec une "zone de non clivage" sur le bord.
Une déhiscence du feuillet interne est une raison
supplémentaire pour traiter.
Prévention dont la nécessité est contestée par
Byer, le décollement de rétine étant rare et très souvent
peu évolutif .
CONCLUSION
L'étude sémiologique des déhiscences du feuillet
profond des rétinoschisis primitifs permet d'en comprendre
l'histoire naturelle. La classification des
déchirures que nous présentons nous permet d'être
plus précis pour décrire un rétinoschisis. Insistons sur
l'existence des "zones de non clivages" qui à nos
yeux représentent le vrai facteur de risque évolutif
vers le décollement de rétine.
Mieux observer et analyser les déchirures du
feuillet externe des rétinoschisis séniles c'est aussi
codifier la prévention du décollement de rétine.
Conduite actuellement non consensuelle.
85

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
BIBLIOGRAPHIE
1)Baron D., Atlas photographique de la périphérie rétinienne pathologique. Mai 2004, Laboratoire Alcon.
2)Bec P. , Ravault M. , Arne J.L. , Trepstat C. La périphérie du fond d'œil. Rapport de la société d'ophtalmologie française,
Ed. Masson Paris, 1990.
3)Boisdequin D., Croughs P., Regnier P.. Le Rétinoschisis. Bull. Belge Ophtal. vol.198-I, 1981.
4)Byer NE., Clinical Study of Senile Rétinoschisis. Arch. Ophthal. vol.79 ,36-44., 1968
5)Byer NE., The natural history of senile retinoschisis, Mod. Probl. Ophthalmol. 18, pp.304-311, Karger, Basel, 1977.
6)Byer NE., Long-Term Natural History Study of Senile Retinoschisis with Implications for Management. Ophthalmology,
1986;93:1127-1136.
7)Byer NE., Perspectives on the management of the complications of senile retinoschisis .Eye 2002 July; 16 ( 4): 359-
364.
8)Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook. Springer, Berlin - Heilderberg - New York 1973.
9)Göttinger W. Senile Retinoschisis. Morphological Relationship of the Formation of Spaces Within the Peripheral Retina
to Senile Retinoschisis and to Schisis Detachment. Georg Thieme. Stuttgart, 1978, pp 8-10.
10) Schepens CL., Retinal Detachment and allied diseases, W.B Saunders Company, 1983.
11) Weigelin E., Neues zur Physiologie des retinalen und uvealen Kreislaufs . Sitzungsber. 124. Vers. Des Vereins
Rheinisch-West-fälischer Augenärzte. Zimmermann, Balve Sauerland 1971, 84-88.
86

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
PARTICULARIT|}ILE
CHIRURGIEI STRABISMULUI
LA ADULT
CAMELIA BOGD~NICI, OANA-GAGOS ZAHARIA, VALERIU RUSU, ELENA }PAC
CLINICA I OFTALMOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICIN~ }I FARMACIE "GR.T.POPA" IA}I
REZUMAT
SCOPUL LUCR~RII
De a demonstra c` abordarea chirurgical` a strabismului la pacien\ii adul\i, ofer`
pe lâng` rolul cosmetic de aliniere a globilor oculari ]i beneficii de ordin func\ional ]i psihosocial.
MATERIAL }I METOD~
Lucrarea reprezint` un studiu retrospectiv pe 17 pacien\i (19 ochi) care au fost
urm`ri\i o perioad` de 12 luni de la interven\ia chirurgical`. Cazurile au fost operate în
Clinica I Oftalmologie Ia]i între ianuarie 2002 ]i iunie 2004. Parametrii analiza\i sunt:
datele legate de istoricul afec\iunii (momentul debutului, cauza devia\iei, tratamentele
efectuate), examenul oftalmologic func\ional (acuitatea vizual`, vederea binocular`,
devia\ia), tipul ]i rezultatele interven\iei chirurgicale.
REZULTATE
Vârsta medie a pacien\ilor a fost 30 ani (limite 16-71 ani). Peste jum`tate din
pacien\ii înrola\i se încadrau în decada a treia, f`când evident` motiva\ia estetic` ]i de
ameliorare a interac\iunii sociale în op\iunea pentru tratamentul chirurgical. Strabismul
s-a instalat la 15 pacien\i în copil`rie, 3 având asociate alte anomalii oculare. La cei 2
pacien\i la care strabismul a ap`rut la maturitate, cauza a fost deprivarea senzorial` prin
instalarea cataractei legat` de vârst` ]i respectiv prin afakie. Au prezentat exodevia\ii 12
pacien\i iar esodevia\ii - 7 pacien\i. Interven\iile chirurgicale au constat în: rezec\ie muscular`
(42,95% din esotropii, 58,33% din exotropii), recesie muscular` (14,1% din
esotropii, 25% din exotropii), rezec\ie - recesie (42,95% din esotropii, 16,66 din
exotropii). La 6 luni postoperator, în 73% cazuri s-a înregistrat succesul alinierii oculare.
Doar la 4 pacien\i s-a înregistrat succes din punct de vedere al binocularit`\ii.
CONCLUZII
Studiul demonstreaz` c` ]i în cazul adul\ilor cu strabism, tratamentul chirurgical
aduce beneficii func\ionale pe lânga cele cosmetice ]i psiho-sociale.
CUVINTE CHEIE:
• adult,
• strabism,
• tratament chirurgical.
87

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ABSTRACT
PURPOSE
To demonstrate that surgical approch in adult's strabismus offers not only cosmetic improvement,
but also fonctional psyhosocial benefits.
MATERIAL AND METHODS
19 eyes from 17 patients operated in Eye Clinic, Iasi, between January 2002 and June 2004, with a
follow up of 12 months, were enrolled in a retrospective study. Data regarding the history of te disease
(onset, cause of deviation, previous treatments), ophthalmological examination (visual acuity, binocularity,
deviation), type and the results of surgical interventions were evaluated.
RESULTS
Patients ranged in age from 16 to 71 years (mean 30). More than half were in the third decade. This
aspect explain the option in choosing surgical treatment for two motivations: esthetic and to increase social
interactions. 15 patients have strabismus since childhood and 3 - associated with other ocular anormalies. In
2 patients, the deviations instaled at visual maturity as a consequence of senzorial deprivation (age related
cataract, aphakia). There were 12 cases with exodeviations and 7 with esodeviations. Surgical approach consisted
in resection (42,95% esodeviations, 58,33% exodeviations), recession (14,1% esodeviations, 25%
exodeviations), resection-recession (42,95% esodeviations, 16,66 exodeviations). Postoperatively, we
encountered succesfull ocular alignament in 73% cases 6 months later. We observed an increase of binocularity
only in 4 patients.
CONCLUSIONS
Our data proved that surgical aproach in adults' strabismus have, not only cosmetic and psychosocial
benefits, but also functional improvement too.
KEY WORDS:
• adult,
• strabismus,
• surgical treatment
INTRODUCERE
Strabismul reprezint` o entitate patologic` ce survine predominant în copil`rie, asociindu-se de cele mai
multe ori cu ambliopie ]i absen\a fuziunii. Eforturile terapeutice maxime sunt necesare în prima decad` de
via\`, înainte de atingerea maturit`\ii vizuale ]i vor urm`ri restaurarea alinierii oculare ]i dezvoltarea binocularit`\ii
(1,2).
Adul\ii cu strabism prezint` aspecte comune cu pacien\ii pediatrici, îns` multe cazuri difer` ca etiopatogenie
]i implicit ca atitudine terapeutic` (3,4). O parte din adul\i prezint` istoric de strabism diagnosticat în
copil`rie pentru care unii au suferit interven\ii chirurgicale soldate cu supra sau subcorec\ie. În cazul altor
pacien\i, devia\ia s-a instalat la maturitate în urma uneia dintre urm`toarele etiologii: paralizii de nervi
cranieni, proceduri oftalmologice (chirurgia cataractei, chirurgia dezlipirii de retin`, interven\ii orbitare), oftalmopatie
tiroidian` sau alte afec\iuni ale orbitei, diverse boli neurologice ]i sistemice (4,5,6).
Spre deosebire de copiii cu strabism, adul\ii prezint` uneori o vedere binocular` normal dezvoltat` înainte
de instalarea devia\iei, explicând diplopia ce apare concomitent. Adeseori, strabismul nou instalat la o persoan`
matur` se poate suprapune peste o problem` rezidual` din copil`rie. Este un aspect foarte important,
întrucât scopul tratamentului variaz` în func\ie de existen\a capacit`\ii de fuziune (7). Prin urmare, un istoric
88

extrem de am`nun\it joac` un rol deosebit în confruntarea
cu un caz de strabism la o persoan` adult`
(4).
Scopul lucr`rii este de a demonstra c` abordarea
chirurgical` a strabismului la pacien\ii adul\i, ofer` pe
lâng` rolul cosmetic de aliniere a globilor oculari ]i
beneficii de ordin func\ional ]i psiho-social.
MATERIAL {I METOD|
Lucrarea reprezint` un studiu retrospectiv pe 17
pacien\i (respectiv 19 ochi) care au fost urm`ri\i o
perioad` de minim 12 luni de la interven\ia chirurgical`.
Cazurile au fost operate în Clinica I Oftalmologie
Ia]i între ianuarie 2002 ]i iunie 2004. Urm`rirea
cazurilor a fost efectuat` pân` în decembrie 2005.
Parametrii analiza\i sunt: datele legate de
istoricul afec\iunii (momentul debutului, cauza
devia\iei, tratamentele efectuate), examenul oftalmologic
func\ional (acuitatea vizual`, vederea binocular`,
devia\ia), tipul ]i rezultatele interven\iei chirurgicale.
REZULTATE
Vârsta medie a pacien\ilor a fost 30 ani, cu limite
cuprinse între 16 ]i 71 ani. Peste jum`tate din
pacien\ii înrola\i se încadrau în decada a treia, f`când
evident` motiva\ia estetic` ]i de ameliorare a interac\iunii
sociale în op\iunea pentru tratamentul chirurgical.
La 15 pacien\i, devia\ia strabic` s-a instalat în
copil`rie; 4 dintre ace]tia au fost supu]i interven\iei
chirurgicale. La dou` cazuri, în urma chirurgiei s-a
ob\inut supracorec\ie iar în dou` cazuri subcorec\ie.
Trei din cei 15 pacien\i au asociat ]i alte anomalii oculare:
microcornee, cataract` congenital` ]i glaucom
congenital tardiv (1 caz); afakie operatorie dup`
cataract` traumatic`; ptoz` palpebral` congenital`
cu devia\ii strabice orizontale ]i verticale (1 caz - fig.
1) .
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Fig.1.Pacient` operat` pentru ptoz` palpebral` (suspensie la
frontal) ]i devia\ii strabice
În dou` cazuri, strabismul a ap`rut la maturitate,
secundar instal`rii cataractei senile (un caz) sau
afakiei dup` cataract` traumatic` (un caz). Dup`
interven\ia chirurgical` pentru rezolvarea cataractei,
pacientul acuz` diplopie iar esodevia\ia persist`.
Numai dup` rezolvarea chirurgical` a strabismului
(recesia MDI ]i rezec\ia MDE de 5 mm), diplopia dispare
(fig.2.a ]i b).
Fig.2a.Aspect preoperator (dup` opera\ia de cataract`);
Fig.2b.Ortoforie dup` chirurgia strabismului
89

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Preoperator, 59% dintre pacien\i prezentau
ambliopie de diverse grade ]i doar doi aveau vederea
binocular` normal`. În fig.3a ]i b sunt ilustrate
aspectele pre ]i postoperatorii ale pacientei M.A. de
23 ani cu o exodevia\ie la OS de 30° la sinoptofor
prezent` din copil`rie. Dup` interven\ia chirurgical`
(recesia MDE de 6 mm ]i rezec\ia MDI de 8 mm la
OS) ]i tratament ortoptic intensiv a câ]tigat dou`
stadii de vedere binocular`.
Fig.3.a.Aspect preoperator
Fig. 3.b.Ortoforie postoperator
Doar la patru din cei 17 pacien\i înscri]i în studiul
nostru s-a înregistrat succes din punct de vedere al
binocularit`\ii.
Din totalul devia\iilor, 12 au fost exodevia\ii, dintre
care 58,33% s-au încadrat între 10°- 20° ]i 7
esodevia\ii, majoritatea (57,14%) fiind cuprinse între
20°- 30° (m`surate la sinoptofor).
Interven\iile chirurgicale au constat în:
- rezec\ie muscular` (42,95% din esotropii,
58,33% din exotropii);
- recesie muscular` (14,1% din esotropii, 25%
din exotropii);
- rezec\ie - recesie (42,95% din esotropii, 16,66
din exotropii).
90
La 6 luni postoperator, în 73% cazuri s-a înregistrat
succesul alinierii oculare. La pacientul V.A. de 28
ani s-a practicat rezec\ia de 7 mm MDE ]i recesia de
3mm MDI pentru o esotropie OD (fig.4.a), la care
postoperator s-a ob\inut ortoforie (fig.4.b).
Fig.4.a.Aspect preoperator
Fig.4.b.Ortoforie postoperator
Pacien\ii au solicitat interven\ia chirurgical` nu
numai în scopul alinierii oculare ci ]i pentru corec\ia
pozi\iei vicioase a capului sau gâtului. În fig.5 este
ilustrat cazul unei paciente de 21 ani cu sindrom
Duane tip I la OS la care se observ` rota\ia capului
(torticolis) spre partea ochiului afectat ]i dispari\ia sa
dup` interven\ia chirurgical` (fig.6).

Fig.5.Aspect preoperator al unei paciente cu sindrom Duane tip I
Fig.6.Aspectul postoperator
În cazul unui pacient cu cataract` congenital` ]i
glaucom congenital tardiv s-a practicat o chirurgie
complex` care pe lâng` corectarea devia\iei oculare
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
a inclus extrac\ia extracapsular` a cristalinului opacifiat,
vitrectomia anterioar` ]i trabeculectomia. La un
alt pacient afak, adi\ional chirurgiei strabismului s-au
efectuat facoemulsificarea maselor cristaliniene
restante, vitrectomia anterioar` ]i implantarea secundar`
în camera posterioar` a unui pseudofak.
DISCU}II
Strabismul reprezint` o entitate patologic` ce
survine predominant în copil`rie. Tratamentul are
rezultate maximale în perioada imaturit`\ii vizuale
prin ob\inerea alinierii oculare ]i a binocularit`\ii. La
adul\i, strabismul prezint` aspecte comune cu cel
întâlnit la pacien\ii de vârst` pediatric`, îns` multe
cazuri difer` ca etiopatogenie ]i atitudine terapeutic`.
Studiile nu sunt unanime în ceea ce prive]te limita
inferioar` de la care putem vorbi de strabism la adult
sau altfel spus, la o persoan` cu maturitate vizual`
definitivat`. Lucrarea de fa\` a ales arbitrar vârsta de
16 ani ca limit` inferioar` a selec\iei pacien\ilor, în
conformitate cu majoritatea datelor din literatur` (4),
de]i unele studii încadreaz` ]i cazuri cu vârsta pân`
la 13 ani.
Literatura de specialitate (2,4) propune drept
obiective ale chirurgiei strabismului la adult:
- alinierea ocular`;
- eliminarea diplopiei;
- restaurarea vederii binoculare;
- îmbun`t`\irea câmpului vizual binocular;
- eliminarea sau ameliorarea pozi\iei anormale
a capului;
- îmbun`t`\irea func\iei psiho-sociale.
Alinierea ocular` reprezint` obiectivul principal al
tratamentului chirurgical al strabismului, atât la adult,
cât ]i la copil ]i este definit` ca devia\ia rezidual` relevat`
prin testul "prism cover" de maxim 12 DP orizontal
]i maxim 4 DP vertical, atât la distan\`, cât ]i
la aproape (8,9,10).
Într-o sintez` efectuat` de Mills, pe studii
selec\ionate al c`ror scop era, de asemenea, demonstrarea
beneficiilor chirurgiei strabismului la pacien\ii
maturi din punct de vedere vizual (4), s-au raportat
procente ale succesului operator care au variat între
68% ]i 85%. Succesul operator în studiul nostru sunt
în concordan\` cu aceste date ]i anume în 73% din
cazuri cazuri s-a înregistrat alinierea ocular`.
Eliminarea diplopiei reprezint` un alt element
important de care chirurgul oftalmolog trebuie s` \in`
cont. La unii pacien\i, odat` cu apari\ia cataractei se
observ` ]i o devia\ie ocular`, mai ales, esodevia\ia
(11,12,13). Veteranul de vârst` al lotului nostru,
pacientul Z.D., 71 ani, la care esodevia\ia a ap`rut pe
fondul sc`derii acuit`\ii vizuale la OD din cauza
cataractei acuza diplopie dup` extrac\ia cristalinului ]i
91

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
implantarea pseudofakului de camera posterioar`. Dup` rezolvarea chirurgical` a esotropiei (recesie mu]chi
drept intern - rezec\ie mu]chi drept extern), diplopia a fost eliminat`.
Restaurarea vederii binoculare se poate produce nu doar la pacien\ii a c`ror devia\ie s-a instalat la maturitate,
ci ]i la cei cu debut al strabismului în copil`rie dar corectat la vârsta maturit`\ii vizuale (6,7). La to\i
pacien\ii opera\i pentru corectarea esotropiei s-a constatat îmbun`t`\irea câmpului vizual binocular. La
pacien\ii opera\i pentru esodevia\ii sau în strabismele verticale câmpul vizual m`rit va asigura un comfort
vizual ]i psihic important (14).
Eliminarea sau ameliorarea pozi\iei anormale a capului. La adult, strabismul se asociaz` frecvent cu o
pozi\ie compensatorie a capului (rota\ie sau înclinare) care permite eliminarea sau reducerea diplopiei. Pozi\ia
compensatorie a capului implic` de multe ori contractura musculaturii gâtului care se poate ameliora dup`
interven\ia pe mu]chii extraoculari (9,15). În studiul nostru am inclus ]i un caz cu sindrom Duane tip I la care
interven\ia chirurgical` a revolvat ]i pozi\ia vicioas` a capului.
Pacien\ii adul\i cu devia\ii strabice doresc interven\ia chirurgical` cel mai frecvent pentru îmbun`t`\irea
func\iei psiho-sociale. Rezultatele subiective, din perspectiva pacientului, cum ar fi îmbun`t`\irea interac\iunii
sociale, a propriei imagini, a comunic`rii sunt greu de cuantificat (16,17,18) dar sunt rezultate poten\iale
importante în tratamentul strabismului desfigurant (19), ca ]i în cazul pacientei noastre, M.N. de 20 ani (fig.1)
cu o devia\ie complex` asociat` unei ptoze palpebrale congenitale totale la OD la care s-a optat pentru un
tratament etapizat, ce a rezolvat ini\ial problema palpebral` ]i a abordat în interven\ii ulterioare strabismul.
Din punct de vedere al tehnicilor chirurgicale utilizate dorim s` men\ion`m faptul c` literatura de specialitate
relev` un interes tot mai mare al chirurgilor strabologi asupra suturilor ajustabile (20, 21, 22, 23, 24).
De]i suturile ajustabile câ]tig` din ce în ce mai mul\i adep\i atunci când se abordeaz` strabismul la persoanele
adulte ]i de]i se fac eforturi în direc\ia îmbun`t`\irii acestei tehnici (25,26,27) care faciliteaz` desf`]urarea
pa]ilor operatori reducând disconfortul pacientului, nici unul din cazurile selectate în studiul nostru nu a beneficiat
de o atare tehnic`. Alegerea tehnicilor noastre operatorii au fost dictate atât de ra\iunea unei selec\ii
adecvate a tehnicii la fiecare caz, dar ]i de o anumit` experien\` personal` a chirurgului (28).
În concluzie, prin datele ob\inute în cadrul acestui studiu am adus noi argumente în favoarea rezolv`rii
chirurgicale a strabismului la adult ]i am demonstrat prin exemplific`ri concrete c` ra\iunea acestei modalit`\i
terapeutice nu este una pur cosmetic`. Beneficiile de ordin func\ional (dispari\ia diplopiei, restaurarea fuziunii,
ameliorarea câmpului vizual binocular în cazul esotropiilor, eliminarea torticolisului), precum ]i cele psihosociale
reprezint` o realitate par\ial cuantificabil`.
Lucrarea eviden\iaz` asocierea frecvent` a devia\iilor oculare la adul\i cu alte aspecte patologice oftalmologice.
De asemenea, studiul subliniaz` rolul important pe care îl are adesea colaborarea dintre chirurgul
strabolog ]i cel de pol anterior în abordarea ]i rezolvarea complet` a cazurilor complexe .
92

BIBLIOGRAFIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. von Noorden GK. Binocular vision and ocular motility - Theory and management of strabismus, Ed. Mosby-Year Book,
1996.
2. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Strabismus in the adult in: Management of strabismus and amblyopia - a practical guide,Ed.
Thieme Medical Publishers , New York, 1994, 199-206.
3. Baker JD. The value of adult strabismus correction to the patient, J AAPOS 2002; 6: 3-6.
4. Mills MD, Coats DK, Donahue SP, Wheeler DT. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of
Ophthalmology, Ophthalmology 2004; 111: 1255-1262.
5. Lee V, Bentley CR, Lee JP. Strabismus surgery in congenital third nerve palsy, Strabismus 2001; 9: 2-12.
6. Beauchamps GR, Black BC, Coats DK, Enzenauer RW, Hutchinson AK, Saunders RA, Simon JW, Stager DR, Wilson ME,
Zobal-Ratner J, Felius J. The management of strabismus in adults. Clinical characteristic and treatment , J AAPOS 2003;
7, 45-49.
7. Lal G, Holmes JM. Postoperative stereoacuity following realignment for chronic acquired strabismus in adults, J AAPOS
2002; 6:233-237.
8. Beauchamp GR, Black BC, Coats DK, Enzenauer RW, Hutchinson AK, Saunders RA, Simon JW, Stager DR Jr, Stager DR
Sr, Wilson ME, Zobal-Ratner J, Felius J. The management of strabismus in adults-III. The effects on disability. J AAPOS
2005; 9(5): 455-459.
9. Beauchamp GR, Black BC, Coats DK, Enzenauer RW, Hutchinson AK, Saunders RA, Simon JW, Stager DR Sr, Stager DR
Jr, Wilson ME, Zobal-Ratner J, Felius J. The management of strabismus in adults-II. Patient and provider perspectives on
the severity of adult strabismus and on outcome contributors. J AAPOS 2005; 9(2): 141-147.
10. Langmann A, Lindner S, Koch M, Wackernagel W, Horantner R. Dose-effect relation in revision surgery for consecutive
strabismus divergens in adults. Ophthalmologe 2005; 102(9): 869-872.
11. Schwarz EC, Gerdemann M, Hoffmann R, Hartmann C. Strabismus and diplopia as complications after cataract surgery
with IOL implantation , Ophthalmologe 1999; 96:10.
12. Eskridge JB. Persistent diplopia associated with strabismus surgery, Optom Vis Sci 1993; 70: 10.
13. Hakim OM, El-Hag YG, Haikal MA. Strabismus surgery under augmented topical anesthesia. J AAPOS 2005; 9(3): 279-
284.
14. Kouri AS, Bessant DA, Adams GG. Quantitative changes in the field of binocular single vision following a fadenoperation
to a vertical rectus muscle, J AAPOS 2002; 6: 294-299.
15. Sterk CC, Van Hulst-Ginjaar SPA, Swart-van den Berg M. Improvement of horizontal excursion and abduction by verical
muscle transposition in patients with Duane's retraction syndrome type I, J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004; 41:
204-208.
16. Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, Hamblen J, Brooks SE, Shaha SH. The negative psychosocial impact of strabismus
in adults, J AAPOS 1999; 2: 209-11.
17. Burke JP, Leach CM, Davis H. Psychosocial implications of strabismus surgery in adults, J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 1997; 34: 39 - 48.
18. Menon V, Saha J, Tandon R, et al., Study of the psychosocial aspects of strabismus, J Pediatr Ophthalmol Strabismus
2002; 39: 203-208.
19. Paysse EA, Brady McCreery KM, Ross A, Coats DK. Use of augmented rectus transposition surgery for complex strabismus,
Ophthalmology 2002; 109: 1309-1314.
20. Bishop F, Doran RM. Adjustable and non-adjustable strabismus surgery: a retrospective case-match study, Strabismus
2004; 12 : 112-115.
21. Sharma P, Reinecke RD. Single-stage adjustable strabismus surgery for restrictive strabismus, J AAPOS 2003; 7: 5-9.
22. Kipioti A, George NDL, Taylor RH. Tied and tidy: closing the conjunctiva over adjustable sutures, J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2004; 41:226-229.
23. Choi DG, Rosenbaum AL. Medial rectus resection(s) with adjustable suture for intermittent exotropia of the convergence
insufficiency type, J AAPOS 2001; 5: 13-17.
24. Kim S, Yang Y, Kim J. Tolerance of patients and postoperative results; topical anesthesia for strabismus surgery , J
Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37: 6-11.
25. Spierer A, Priel A, Sachs D. Strabismus in senile cataract patients. J AAPOS 2005 ; 9(5) : 422-425.
26. Buffenn AN. Adjustable suture use in strabismus surgery. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16(5): 294-197.
27. Thacker NM, Velez FG, Rosenbaum AL. Combined adjustable rectus muscle resection - recession for incomitant strabismus.
J AAPOS 2005; 9(2): 137-140.
28. Coats DK, Stager DR Sr, Beauchamp GR, Stager DR Jr, Mazow ML, Paysse EA. Felius J. Reasons for delay of surgical
intervention in adult strabismus. Arch Ophthalmol 2005; 123(4): 497-499.
93

94
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ANALIZA COMPARATIV| A
PERIMETRIEI AUTOMATE
STANDARDIZATE {I A
PERIMETRIEI "ALBASTRU PE
GALBEN" ÎN DIAGNOSTICUL
PRECOCE AL GLAUCOMULUI
CHISELI|~ D., MARCU IOANA CRENGU|A, DANIELESCU C., NI|U MIRUNA MIHAELA
CLINICA I OFTALMOLOGIE, UNIVERSITATEA DE MEDICIN~ }I FARMACIE "GR. T. POPA" IA}I
REZUMAT
SCOP
Aprecierea nivelului de concordan\` între SAP ]i SWAP precum ]i analiza comparativ` a detec\iei precoce
]i m`rimii deficitelor perimetrice în suspiciunea de glaucom ]i glaucomul incipient;
MATERIAL }I METOD~
Studiu prospectiv ]i randomizat ce include un num`r de 55 pacien\i (107 ochi) cu suspiciune de glaucom
sau glaucom incipient la care am efectuat randomizat atât SAP cât ]i SWAP; examin`rile perimetrice au fost
repetate la 3 ]i 6 luni pentru ca altera\iile perimetrice s` fie considerate reale. Parametrii urm`ri\i sunt: valoarea
medie a MD ]i PSD ob\inute prin cele dou` tehnici, corela\ia global` ]i pe grupe de pacien\i, procentul de pacien\i
la care apar deficite perimetrice noi sau sunt mai mari ]i mai profunde atunci când se utilizeaz` tehnica SWAP.
REZULTATE
Nu sunt diferen\e statistic semnificative a valorii MD între cele dou` metode (-3,42±5,17dB dup`
SWAP ]i -2,83±4,24dB dup` SAP; "p"=0,14); valoarea medie a PSD este semnificativ statistic mai crescut`
("p"

Abstract
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Purpose
To assess the concordance between standard automated perimetry (SAP) and short wavelength automated perimetry (SWAP).
To analyze comparatively the early detection and the extent of visual field defects in glaucoma suspects and in early glaucoma.
Method
A prospective, randomized study that included 55 patients (107 eyes), glaucoma suspects or with early glaucoma who were
randomly subject to both SAP and SWAP; the examinations were repeated at 3 and 6 months in order to establish that the visual field
defects were real. The studied parameters were the mean value of MD and PSD in the two techniques, the correlation between the
results (global and on patients subgroups), the percentage of patients in which the defects were larger, deeper or new defects were
found when examined in SWAP.
Results
There was no statistically significant difference in the MD value between the two methods (-3.42 +/- 5.17 dB in SWAP, -2.83
+/- 4.84 dB in SAP, p=0.14); the PSD value was significantly higher (p

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Scopul acestei lucr`ri îl constituie analiza comparativ`
a valorii SWAP ]i SAP în diagnosticul precoce
al glaucomului cu unghi deschis.
MATERIAL {I METOD|
Studiul de fa\` este prospectiv, randomizat ]i
include un num`r de 55 pacien\i (107 ochi) interna\i
în Clinica Oftalmologic` I Ia]i cu diagnosticul de
hipertensiune intraocular`, suspiciune de glaucom,
glaucom primitiv cu unghi deschis (hipertensiv ]i cu
tensiune normal`) ]i glaucom juvenil.
Diagnosticul de hipertensiune intraocular` a fost
stabilit pe baza urm`toarelor criterii: PIO = 21 mm
Hg (corectat` în func\ie de grosimea corneii),
absen\a excava\iei glaucomatoase, absen\a deficitelor
perimetrice în SAP.
Glaucomul primitiv cu unghi deschis hipertensiv a
fost precizat pe baza urm`toarelor criterii: PIO= 21
mm Hg, prezen\a excava\iei glaucomatoase ]i a
deficitelor perimetrice eviden\iate în SAP, unghi
camerular deschis ]i absen\a unor elemente patologice
în unghi. Diagnosticul de glaucom cu tensiune
normal` a fost stabilit pe baza acelora]i criterii cu ale
GPUD cu o singur` excep\ie: PIO diurn` corectat`
(în func\ie de grosimea corneii) mai mic` de 21 mm
Hg. Suspiciunea de glaucom include situa\iile clinice
când PIO=21 mm Hg se asociaz` fie cu o excava\ie
probabil glaucomatoas`, fie cu deficite perimetrice
precoce sugestive pentru boal`. Diagnosticul de
glaucom juvenil a fost precizat pe baza urm`toarelor
criterii: vârsta pacien\ilor cuprins` între 10 ]i 35 de
ani, PIO =21 mm Hg, excava\ie glaucomatoas`,
deficite perimetrice tipice eviden\iate în SAP, unghi
camerular deschis ]i prezen\a anomaliilor specifice
(inser\ia anterioar` a irisului, \esut imatur, structuri
estompate în unghi). Includerea în studiu a acestor
pacien\i are la baz` comportamentul similar cu cel
întilnit în GPUD.
Pacien\ilor inclu]i în studiu li s-a determinat acuitatea
vizual` (far` ]i cu corec\ie), PIO (curba diurn`)
cu aplanotonometrul Goldman, raportul C/D (cu lentila
Volk), câmpul vizual (cu Humphrey Field Analyzer
tip II ) ]i aspectul unghiului camerular (gonioscopie
indirect` cu lentila Zeiss).
La to\i pacien\ii s-a efectuat randomizat perimetria
automat` standardizat` ]i perimetria "albastru pe
galben". Dac` pe baza randomizarii prima testare
este SAP, cealalt` testare (SWAP) se practic` în
urm`toarele 2 ore. Examinarea perimetric` s-a derulat
în condi\ii standardizate pentru to\i pacien\ii; programul
de evaluare perimetric` este C 24-2 Full
Threshold. Toate examin`rile perimetrice au fost
realizate în condi\ii standard; interpretarea corpurilor
vizuale a fost f`cut` de un singur medic oftalmolog
96
cu experien\` consistent` în perimetrie care nu
cuno]tea nici pacien\ii ]i nici metoda perimetric` utilizat`.
La to\i pacien\ii am repetat câmpul vizual la 3 si
6 luni de la înrolare în studiu; au r`mas în analiz`
numai cazurile în care exista o bun` concordan\`
între cele 3 perechi de câmpuri vizuale (ini\ial, la 3 ]i
respectiv 6 luni).
Parametrii urm`ri\i au fost: media devia\iei (MD),
pattern standard deviation (PSD). Am efectuat o
analiz` global` a acestor parametri, precum ]i o
analiz` individual` (case per case) cu scopul stabilirii
unor corela\ii între cele dou` metode ]i tipul glaucomului.
Am considerat SAP drept test de referin\` ]i
am cercetat comparativ în ce m`sur` apar noi deficite
perimetrice ]i care este diferen\a cantitativ` ]i calitativ`
între deficitele eviden\iate prin cele dou`
metode. În termeni clinici suntem interesa\i s` observam
în ce m`sur` SWAP poate certifica sau devansa
diagnosticul de glaucom în raport cu informa\iile
furnizate de SAP.
REZULTATE
Am inclus un num`r de 55 pacien\i (107 ochi) cu
diagnosticul de hipertensiune intraocular`, glaucom
primitiv cu unghi deschis (hipertensiv ]i cu tensiune
normal`), suspiciune de glaucom primitiv cu unghi
deschis ]i glaucom juvenil (tabel 1).
Tabel 1. Repartitia cazurilor [n func\ie de diagnostic
Vârsta medie a lotului este de 44,16± 13,59 ani;
el include un num`r de 36 femei ]i 19 b`rba\i (raportul
F/B este 1,89), iar acuitatea vizual` medie este
0,98± 0,08 (limite 0,6-1,2). Valoarea medie a raportului
C/D în lotul studiat este 0,43±0,19 ; valori mai
ridicate ale raportului C/D sunt la pacien\ii cu glaucom
cu tensiune normal` ]i cu glaucom juvenil
(grafic 1).

Grafic 1. Reparti\ia raportului C/D [n func\ie de diagnostic.
Presiunea intraocular` medie la momentul includerii
în studiu a fost de 20,34±3,46 mm Hg. Graficele
2 ]i 3 prezint` media presiunii intraoculare ]i num`rul
de medicamente administrate în fiecare subgrup.
Grafic 2. Presiunea intraocular` [n func\ie de diagnostic.
Grafic 3. Num`rul medicamentelor utilizate [n func\ie de diagnostic.
Analiza global` a parametrilor perimetrici sintetici
eviden\iaz` urm`toarele constat`ri: valoarea MD
este comparabil` în cele dou` tehnici (MD în testarea
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
SWAP este -3,42±5,17 dB, iar în testarea SAP este -
2,83±4,27 dB; nu sunt diferen\e statistic semnificative
între cele dou` metode, valoarea P=0,14).
Distribu\ia valorilor MD în raport cu metoda perimetric`
utilizat` este prezentat` în graficul 4.
Grafic 4. Reparti\ia cazurilor func\ie de valoarea MD în SAP ]i
SWAP (situarea lor în jurul dreptei de regresie arat` o bun`
corela\ie între cele 2 metode)
Exist` o corela\ie global` bun` între cele dou`
metode (r = 0,674); corela\iile cele mai bune sunt
în grupul pacien\ilor cu glaucom primitiv cu unghi
deschis hipertensiv ]i cele mai slabe în grupul
pacien\ilor cu glaucom cu tensiune normal` ]i glaucomul
juvenil (grafic 5).
Grafic 5. Analiza corela\iei (coeficientul de corela\ie Spearman)
[ntre valorile MD-ului [n SWAP ]i SAP pe fiecare grup` de diagnostic
Valoarea medie a PSD este mai mare în testarea
SWAP (3,63±1.36 dB) decât în testarea SAP
(2,66±1,97 dB) iar diferen\a este statistic semnificativ`
(P= 0.0001). Distribu\ia valorilor medii ale PSD
în cele dou` tipuri de testare este prezentat` în
graficul 6.
97

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Grafic 6. Reparti\ia cazurilor [n functie de valoarea PSD în SAP ]i
SWAP
Între cele dou` metode perimetrice exist` o corela\ie global` bun`
(r = 0,625) ; cele mai bune corela\tii sunt prezente în grupul
pacien\ilor cu glaucom primitiv cu unghi deschis, iar cele mai slabe
la pacien\ii cu hipertensiune intraocular` (grafic 7).
Grafic 7. Analiza corela\iei (coeficientul de corela\ie Spearman)
între valorile PSD-ului în SWAP ]i SAP pe fiecare grup` de diagnostic.
Analiza individual` a inclus dou` direc\ii esen-
\iale: stabilirea frecven\ei cu care apar deficitele
perimetrice în SWAP atunci când câmpul vizual în SAP
este normal ]i eviden\ierea deficitelor perimetrice mai
largi ]i mai profunde în SWAP atunci când ele r`mân
stabile în SAP.
Astfel, în SWAP au ap`rut deficite perimetrice
într-un caz (un ochi) de hipertensiune intraocular`
(7,14%) ]i la 5 ochi cu suspiciune de glaucom
(11,1%); în toate aceste situa\ii se schimb` diagnosticul
în glaucom ]i se ini\iaz` tratamentul medicamentos
antiglaucomatos. Prezent`m cazul unui
pacient cu suspiciune de glaucom primitiv cu unghi
deschis cu câmp vizual normal în SAP ]i deficit perimetric
în SWAP (figura 1).
98
Figura 1. Pacient cu suspiciune GPUD: AV AO=1cc, PIO
OD=18mmHg, OS=20mmHg, cu asimetrie de excavatie - C/D
OD=0.2, OS=0.4, cimp vizual la OS normal in SAP(stinga) si
prezenta unui defect precoce- scotom paracentral inferior in SWAP
(dreapta)
Prezen\a deficitelor perimetrice mai extinse ]i
mai profunde în SWAP a fost eviden\iat` la 13 ochi
(27%), din care 4 ochi aveau glaucom primitiv cu
unghi deschis, 8 ochi aveau glaucom cu tensiune
normal` , iar un ochi avea glaucom juvenil.
Prezent`m cazul unui pacient cu deficit perimetric
precoce în SAP la care SWAP eviden\iaz` aprofundarea
]i extinderea acestuia (figura 2).
Figura 2. Pacient cu GPUD: AV AO=1cc, PIO sub tratament cu
timolol 0,5% OD=24mmHg, OS=22mmHg, cu excava\ie - C/D
AO=0.6, c@mp vizual a OS anormal ( scotom paracentral inferior)
[n ambele test`ri, dar defectul perimetric este mai extins ]i mai profund
[n SWAP (dreapta) fa\` de SAP (st@nga)

DISCU}II
Perimetria automat` standardizat` reprezint`
cea mai utilizat` metod` de testare a func\iei vizuale
în glaucomul manifest ]i suspect. Tehnica are o
bun` reproductibilitate; aceasta este foarte bun` în
câmpul vizual paracentral, în situa\iile în care câmpul
vizual este mai aproape de normal decât de unul
patologic, iar punctele testate sunt ]i ele mai aproape
de cele normale decât de cele grav afectate (8).
Deficitele perimetrice în glaucom sunt legate în
esen\` de moartea celulelor ganglionare; chiar dac`
nu exist` o rela\ie de strict` propor\ionalitate între
func\ia vizual` ]i pierderea celulelor ganglionare (9)
s-a demonstrat c` apari\ia de scotoame localizate
specifice bolii glaucomatoase (în SAP) se asociaz` cu
o pierdere local` de celule ganglionare de 29% (10).
SAP are o înalt` specificitate ]i sensibilitate în
diagnosticul glaucomului în stadiile moderate ]i
avansate. În stadiile cele mai precoce ale bolii, SAP,
ca de altfel toate investiga\iile morfofunc\ionale, are
o sensibilitate ]i o specificitate scazut` (11). Situa\ia
devine mai complicat` atunci când evalu`m ace]ti
parametri în progresia bolii glaucomatoase : în stadiile
precoce detec\ia ]i progresia bolii sunt mai sigure
când se examineaz` discul optic (12) sau câmpul
vizual(13). Discordan\a fundamental` în aceast`
problem` este legat` de absen\a unor criterii de
diagnostic ]i de evaluare a progresiei glaucomului
(1).
Perimetria automat` "albastru pe galben" a
ap`rut ca o necesitate în depa]irea acestor impedimente.
F`r` a se putea compara cu volumul imens de
informa\ii ce vizeaz` SAP (câteva mii de articole)
datele referitoare la valoarea SWAP în detec\ia ]i
monitorizarea glaucomului sunt consistente ]i de
bun` calitate. Astfel exist` studii privind performan\a
SWAP în compara\ie cu alte tehnici perimetrice precum
SAP, perimetria cu rezolu\ie înalt`, FDT
(14,15,16). De asemenea sunt evalu`ri comparative
cu metodele de investigare a discului optic precum
tomografia retiniana, stereo fotografia, laserpolarimetria
(17,18,19,20,21,22 ).
SWAP are o reproductibilitate mai sc`zut` decât
SAP deoarece fluctua\iile pe termen scurt ]i lung
sunt mai importante (23,24,25), iar absorb\ia preretinian`
a luminii induce o mare variabilitate a r`spunsurilor.
Îng`lbenirea progresiv` a cristalinului, difuzia
luminii (26,27), diferen\e în pigmentarea maculei etc,
influen\eaz` negativ r`spunsul perimetric. Pe plan
clinic aceasta se traduce într-un palier larg de "normalitate"
(unde în mod real pot s` existe ]i anomalii
perimetrice) cu specificitate redus`. În aceia]i
masur` atingerile glaucomatoase difuze sunt greu de
detectat datorit` acelora]i factori preretinieni.
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Specificitatea ]i sensibilitatea SWAP este bun` în
formele precoce de boal` unde poate atinge 90%
(21,22). În studiul nostru am g`sit o bun` corela\ie
global` între cele dou` metode perimetrice atât în
ceea ce prive]te valoarea MD cât ]i a PSD. Nu am
constatat diferen\e statistic semnificative ale valorii
MD între cele dou` metode chiar dac` este vorba de
stadii precoce ale bolii . Corela\ia cea mai bun` a fost
gasit` în grupul de pacien\i cu glaucom primitiv
hipertensiv (r = 0,823) ]i este comparabil` cu datele
din literatur` (23). Sunt rapoarte care eviden\iaz`
valori mai ridicate ale MD în SWAP decât în SAP la
pacien\i cu glaucom incipient (28,29), dar exist` un
raport care demonstreaz` c` valoarea MD este mai
mic` în testarea SWAP (30). Diferen\ele de opinii
sunt legate de criteriile de includere diferite, de
grupe popula\ionale diferite (caucazieni, asiatici), de
criterii variate de diagnostic ale bolii (hipertensiune
intraocular`, glaucom suspect, glaucom precoce etc).
La aceasta se poate ad`uga ]i faptul c` în principiu
metoda SWAP detecteaz` cu dificultate reducerea
generalizat` a sensibilit`\ii retiniene(31).
Valoarea medie a PSD în testarea SWAP este mai
mare decâ în testarea SAP, iar diferen\a este statistic
semnificativ`. Rezultatele noastre coincid cu cele din
alte studii (28,29,31,32) ]i sunt în dezacord cu cele
raportate de Soliman ]i colab.(30). Corela\ia cea mai
înalt` este în grupa pacien\ilor cu glaucom primitiv
hipertensiv, iar cea mai slab` în grupa pacien\ilor
suspec\i de glaucom ]i cu hipertensiune intraocular`.
Explica\ia const` în faptul c` la pacien\ii suspec\i sau
cu hipertensiune intraocular` câmpul vizual în
testarea SAP era normal la iîntrarea în studiu (în baza
criterilor de includere).
Pe de alt` parte testarea în SWAP a eviden\iat
defecte perimetrice la pacien\i la care metoda SAP
nu ar`ta acest fapt. În studiul nostru cu tehnica
SWAP am eviden\iat deficite perimetrice la 6 ochi cu
câmp vizual normal în SAP. Procentul de luat în considerare
trebuie s` se refere numai la cazurile de
hipertensiune intraocular` ]i suspiciune de glaucom;
în aceste condi\ii metoda SWAP eviden\iaz` deficite
perimetrice în 10,1% din ochi. În literatura de specialitate
informa\iile converg spre idea c` tehnica
SWAP detecteaz` defecte perimetrice în glaucom
atunci când SAP este înc` normal`. Limitele conversiei
sunt extrem de largi (10-74%)]i depind în esen\`
de grupurile popula\ionale ]i de criteriile utilizate. În
opinia noastr` utilizarea sistematic` a metodei SWAP
în suspiciunea de glaucom ofer` ]anse suplimentare
de diagnostic mai precoce al glaucomului.
Un alt obiectiv al cercet`rii noastre îl constituie
compararea defectelor perimetrice prezente în
ambele testari. În studiul nostru prezen\a deficitelor
perimetrice mai extinse ]i mai profunde a fost con-
99

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
firmat` într-un procent de 18,7%; informa\iile din
literatur` coincid asupra acestei probleme, ceea ce
difer` este legat fie de criteriile luate în considerare,
fie de grupa popula\ional` investigat`. Aceasta
explic` palierul foarte larg pe care se etaleaz`
aceast` rat` de apreciere (între 10 si 80%). În consecin\`
efectuarea "simultan`" a SWAP ]i SAP are
]anse mari s` detecteze deficite perimetrice mai
importante. Nu este exclus ca ]i rata progresiei perimetrice
s` difere între cele dou` metode; aceast`
problem` nu este înc` elucidat` în literatura de specialitate.
Rezultatele studiului nostru confirm` faptul c`
SWAP poate detecta deficite perimetrice atunci când
SAP este înc` normal`, iar atunci când SAP
eviden\iaz` deficite perimetrice ele apar mai largi ]i
mai profunde în SWAP. Astfel SWAP poate devansa
certificarea diagnosticului de glaucom ]i permite o
apreciere mai realist` a severit`\ii bolii plecând de la
premisa acceptat` c` cu cât boala este mai avansat`
cu atât rata celulelor ganglionare retiniene moarte
este mai ridicat`. În aceste condi\ii se pune întrebarea
care este locul SWAP în diagnosticul ]i
urm`rirea glaucomului? Sigur c` sensibilitatea ]i
specificitatea SWAP sunt ridicate în stadiile precoce
ale bolii; de aceea, ast`zi se recomand` utilizarea
SWAP dup` efectuarea SAP cu scopul de ob\ine
informa\ii suplimentare la suspec\ii de glaucom ]i la
cei cu factori de risc. Se sper` ca în viitor, odat` cu
scurtarea timpului de examinare ]i dezvoltarea unor
algoritmi cu un num`r redus de variabile (SITA
SWAP) aceast` tehnic` s` poate fi utilizat` ca metod`
100
perimetric` ini\ial` în diagnostic. Din punct de vedere
practic majoritatea clinicienilor utilizeaz` SAP în
prima etap`; în cazurile suspecte ei prefer` efectuarea
perimetriei cu SWAP decât repetarea SAP. Mai
putini sunt clinicienii care folosesc drept test ini\ial
tehnica SITA-SWAP ]i care continu` s` urmareasc`
boala repetând aceasta investiga\ie atâta timp cât
este posibil, dup` care o înlocuiesc cu tehnica SAP
(33).
Validitatea rezultatelor cercet`rii noastre rezult`
din caracterul prospectiv ]i randomizat al studiului,
din utilizarea unor criterii standardizate de includere
]i diagnostic perimetric (Ghidul Societatii Europene
de Glaucom -editia a II a- 34), din analiza corpurilor
vizuale de c`tre un oftalmolog cu experien\` solid`
în perimetrie. Limitele acestui studiu sunt legate de
numarul relativ mic de cazuri în unele grupe ]i implicit
caracterul mai putin omogen al lotului studiat;
ambele caren\e pot fi surmontate prin extensia
studiului utilizând acela]i protocol.
În concluzie, studiul nostru eviden\iaz` o bun`
corela\ie între parametrii cantitativi sintetici rezulta\i
cu tehnica SAP ]i SWAP în suspiciunea de glaucom ]i
în glaucomul precoce; corela\ia cea mai înalt` apare
în grupa pacien\ilor cu glaucom primitiv cu unghi
deschis. Valoarea PSD este semnificativ mai crescut`
dup` SWAP; cu aceast` tehnic` deficitele perimetrice
pot fi detectate mai precoce (ce implic` ]i o
atitudine terapeuticâ mai rapid` ]i mult mai profitabil`
pentru pacient), iar deficitele confirmate în
SAP sunt mai extinse ]i mai profunde în SWAP.

BIBLIOGRAFIE:
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. Heijl A, Bengtsson B, Patella M, Wild J: Standard automated perimetry. În: Glaucoma Diagnosis. Structure and
Function, Robert N. Weinreb, Erik L. Greve pp 83-92, The Hague, The Netherlands: Krugler Publications 2004
2. Sample PA, Johnson CA, Haegerstrom-Portnoy G, Adams AJ: Optimum parameters for short-wavelength automated
perimetry. J Glaucoma 1996; 5:375-383
3. Maeda H, Tanaka Y, Yamamoto M: Blue-on-yellow perimetry using an Armaly glaucoma screening program.
Ophthalmologica 1999;213:71-75
4. Kalloniatis M, Harweth RS: Modelling sensitivity losses in ocular disorders: color vision anomalies following intense blue
light exposure in monkeys. Ophthalmic Physiol Optics 1993;13:155-167
5. Kalloniatis M, Harweth RS, Smith EL 3rd, De Santis L: Color vision anomalies following experimental glaucoma in monkeys.
Ophthalmic Physiol Optics 1993;13:56-67
6. Johnson CA. The Glenn A. Fry Award Lecture. Early losses of visual function in glaucoma. Optometry Vis Sci
1995;72:359-370
7. Lewis RA, Johnson CA, Adams AJ: Automated perimetry and short-wavelength sensitivity in patients with asymmetric
intraocular pressures. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmol 1993;231:274-278
8. Heijl A, Lindgren A, Lindgren G: Test-retest variability in glaucomatous visual fields. Am J Ophthalmol 1989;108-130-
135
9. Harweth RS, Carter-Dawson L, Shen F, Smith EL 3rd ,Crawford ML: Ganglion cell losses underlying visual field defects
from experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:2242-2250
10. Kerrigan-Baumrid LA, Quigley HA, Pease ME, Kerrigan DF, Mitchell RS: Number of ganglion cells in glaucoma eyes
compared with threshold visual field tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:741-748
11. Garway-Heath DF, Holder GE, Fitzke FW, Hitchings RA: Relationship between electrophysiological, psycophysical and
anatomical measurements in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:2213-2220
12. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JR, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR, Gordon MO:
The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication
delays or prevents the onset of primary-open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701-713
13. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hayman L, Bengtsson B, Hussein M: Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction
of intraocular pressure and glaucoma progression. Results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol
2002;120-1268-1279
14. Sample PA, Bosworth CF, Weinreb RN: Short-wavelength automated perimetry and motion automated perimetry in
patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 1997;115:1129-1133
15. Bayer AU, Erb C: Short-wavelength automated perimetry, frequency doubling technology perimetry and pattern electroretinography
for prediction of progressive glaucomatous standard visual field defects. Ophthalmology 2002;109:1009-
1017
16. Bowd C, Zangwill LM, Berry CC et al: Detecting early glaucomaby assessment of retinal fibre layer thickness and visual
function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:1993-2003
17. Teesalu P, Vihanninjoki K, Airaksinen PJ, Tuulonen A, Laara E: Correlation of blue-on-yellow visual field with scanning
confocal laser optic measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2452-2459
18. Girkin CA, Emdadi A, Sample PA et al: Short-wavelength automated perimetry and standard perimetryin the detection
of progressive potic disc cupping. Arch Ophthalmol 2000;118:1231-1236
19. Tannenbaum DP, Zangwill LM, Bowd C, Sample PA, Weinreb RN: Relationship between visual field testing and scanning
laser polarimetry in patients with a large cup-to-disk ratio. Am J Ophthalmol 2001;132:501-136
20. Mistberger A, Liebmann JM, Greenfield DS et al: Assesment of optic disc anatomy and nerve fiber layer thickness in
ocular hypertensive subjects with normal short-wavelength automated perimetry. Ophthalmology 2003;109:1362-1366
21. Johnson CA, Sample PA, Cioffi GA, Liebmann JR, Weinreb RN: Structure and function evaluation (SAFE): I. Criteria
for glaucomatous visual field loss using standard automated perimetry (SAP) and short-wavelength automated perimetry
(SWAP). Am J Ophthalmol 2002;134:177-185
22. Johnson CA, Sample PA, Zangwill LM et al: Structure and function evaluation (SAFE): II. Comparirison of optic disk
and visual field characteristics. Am J Ophthalmol2003;135:148-154
23. Kwon YH, Park HJ, Jap A, Ugurlu S, Caprioli J: Test-retest variability of blue-on-yellow perimetry is greater than whiteon-white
perimetry in normal subjects. Am J Ophthalmol 1998;126:29-36
23. Qi S, Jiang Y: Short-wavelength perimetry in diagnosis of early glaucoma: comparison with standard automated
perimetry. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2002 Jan;38(1):31-5
24. Hutchings N, Hosking SL, Wild JM, Flanagan JG: Long-term fluctuation in short-wavelength automated perimetry in
101

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
glaucoma suspects and glaucoma patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2332-2337
25. Wild JM, Moss ID, Whitaker D, O'Niell EC: The statistical interpretation of blue-on-yellow visual field loss. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1995;36:1398-1410
26. Moss ID, Wild JM, Whitaker DJ: The influence of age-related cataract on blue-on-yellow perimetry. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1995;36:764-773
27. Moss ID, Wild JM: The influence of induced forward light scatter on the normal blue-on-yellow perimetric profile.
Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232:409-414
28. Su WW. Wu SC, Chang SH, Shen SC: Comparison of standard white-on-white automated perimetry and short-wavelength
automated perimetry in early glaucoma patients. Chang Gung Med J 2004 Mar;27(3):188-92
29. Zhong Y, Ye W, Gao J, Yu F, Wang K: Comparative study of the threshold variability between blue-on-yellow perimetry
and white-on-white perimetry. Yan Ke Xue Bao 2002 Jun;18(2):87-91
30. Soliman MA, DeJong MA, Ismaeil AA, Van den Berg TJ, DeSmet MD: Standard achromatic perimetry, short-wavelength
automated perimetry and frequency doubling technology for detection of glaucoma damage. Ophthalmology
2002;109:444-454
31. Demirel S, Johnson CA: Incidence and prevalalence of short-wavelength automated perimetry deficits in ocular hypertensive
patients. Am J Ophthalmol2001;131:709-715
32. Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ: Blue-on-yellow perimetry: a five year overview. In: Mills RP (ed) Perimetry Update
1992/1993, pp459-465. Amsterdam/New York: Krugler Publications 1993
33. Sample PA, Chauhan B, Araie M, Jhonson CA: Comparison of functional methods. In: Glaucoma Diagnosis. Structure
and Function, Robert N. Weinreb, Erik L. Greve pp 119-126, The Hague, The Netherlands: Krugler Publications 2004
34. Terminology and guidelines for glaucoma, 2nd edition, European Glaucoma Society, pp 1-27;1-30
102

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
MODIFIC|RI
CONJUNCTIVALE ÎN
SINDROMUL EXFOLIATIV
MIHAELA SOLLOSY*, MIRELA PREDA*,CRISTINA SIMIONESCU**
*CLINICA DE OFTALMOLOGIE CRAIOVA
**CATEDRA DE ANATOMIE PATOLOGIC~ -UMF CRAIOVA
REZUMAT
SCOPUL LUCR~RII
Studiul histopatologic al pieselor biopsice de conjunctiv` bulbar` la pacien\ii cu
sau f`r` sindrom exfoliativ evident clinic ]i cataract` matur` pentru cercetarea prezen\ei
materialului exfoliativ.
MATERIAL }I METOD~
Studiul s-a efectuat pe un lot de pacien\i cu grupe de vârst` diferite ce au necesitat
interven\ie chirurgical` pentru cataract`,to\i pacien\ii fiind examina\i preoperator
pentru cercetarea prezen\ei sindromului exfoliativ.
Piesele biopsice de conjunctiv` bulbar` s-au recoltat la sfâr]itul opera\iei de cataract` de
la ochii cu cataract` matur` ]i sindrom exfoliativ evident clinic uni/bilateral cât ]i de la
ochii cu cataract` matur` unilateral` f`r` exfoliere evident` clinic (aparent normali) dar
cu exfoliere prezent` la congener.
REZULTATE
S-a constatat prezen\a materialului exfoliativ atât la ochii cu cataract` matur` ]i
sindrom exfoliativ uni/bilateral cât ]i la ochii cu cataract` matur` unilateral` ]i exfoliere
prezent` la congener.
CONCLUZII
Conjunctiva poate fi o surs` independent` de material exfoliativ cu depistarea
precoce în stadiul preclinic a sindromului exfoliativ la ochii cu cataract` matur` unilateral`
]i exfoliere prezent` la congener.
CUVINTE CHEIE:
• Cataract`,
• Conjunctiva bulbar`,
• Sindrom exfoliativ.
103

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ABSTRACT
PURPOSE
Histopathologic study of conjunctival biopsy specimens in patients with or without exfoliation syndrome
and mature cataract to reveal the presence of exfoliative material.
MATERIAL AND METHOD
There were studied a group of patients with different ages who needed surgical cataract extraction;all
patients were examined preoperative for the presence of exfoliation syndrome.
The conjunctival biopsy specimens were obtained at the end of cataract surgical procedure in eyes both with
exfoliation syndrome and in fellow eyes without clinical evidence of the disease.
RESULTS
It has been recorded the presence of the exfoliative material in eyes both with exfoliation syndrome
and in fellow eyes without clinical evidence of the disease.
CONCLUSIONS
Conjunctiva appears to be an independent source of exfoliation material with early detection in preclinical
stage of exfoliation syndrome in fellow eyes that appeared to be clinically unaffected.
KEY WORDS:
• Cataract,
• Bulbar conjunctiva,
• Exfoliative syndrome.
Sindromul exfoliativ -boal` sistemic` a matrixului extracelular cu manifestarea clinic` cea mai evident` la
nivelul structurilor segmentului anterior al globului ocular(2) este prezent tipic unilateral(4);frecvent ochiul
congener clinic aparent neafectat cu mare probabilitate prezint` sindrom exfoliativ subclinic;de aceea termenul
de asimetric este mai potrivit celui de unilateral.(1)
Dup` Mizuno ]i Muroi cei mai mul\i ochi dac` nu to\i ochii congeneri ai pacien\ilor cu sindrom exfoliativ
clinic unilateral pot avea exfoliere subclinic` precoce pe baza biopsiilor conjunctivale recoltate de la ochii congeneri
ce eviden\iaz` depozitele de material exfoliativ sus\inând aceste afirma\ii.(1)
Se ]tie c` exist` o asocia\ie între sindromul exfoliativ ]i apari\ia cataractei(3);se constat` o prevalen\`
crescut` a sdr.exfoliativ la pacien\ii ce necesit` chirurgia cataractei ]i o prevalen\` crescut` a cataractei la
pacien\ii cu exfoliere prezent`.(3)
Bazându-ne pe aceste observa\ii lucrarea de fa\` []i propune s` studieze histopatologic piesele biopsice
de conjunctiv` bulbar` la pacien\i cu sau f`r` sindrom exfoliativ evident clinic ]i cataract` matur` în vederea
cercet`rii prezen\ei materialului exfoliativ.
MATERIAL {I METOD|
Studiul s-a efectuat pe un lot de 163 pacien\i cu vârste cuprinse între 44 ]i 94 de ani interna\i în Clinica
de Oftalmologie a Spitalului Clinic de Urgen\` Craiova; din lotul total de pacien\i 41 pacien\i (sublot A)
prezentau cataract` matur` ]i GPUD în diferite stadii de evolu\ie, iar 122 pacien\i (sublotul B) prezentau
numai cataract` matur` uni /bilateral`
To\i pacien\ii au fost examina\i clinic la biomicroscop pre ]i post dilatare pupilar`, cercetându-se prezen\a
materialului exfoliativ la nivelul marginii pupilare a irisului ]i pe suprafa\a cristaloidei anterioare.
Piese biopsice de conjunctiv` bulbar` s-au recoltat din por\iunea nazal` a acesteia la sfâr]itul opera\iei
de cataract` de la ochi cu cataract` matur` ]i sindrom exfoliativ evident clinic uni/bilateral cât ]i de la ochi
cu cataract` matur` unilateral` ]i exfoliere prezent` clinic numai la congener.
La 3 pacien\i s-a recoltat cristalinul intracapsular pentru evidentierea histopatologic` a prezen\ei materialului
exfoliativ pe suprafa\a cristaloidei anterioare.
104

Fragmentele biopsice de conjunctiv` bulbar` ]i
cristalin recoltate au fost conservate în solu\ie de formol
de concentra\ie 10% ,ulterior fiind incluse la
parafin` ]i apoi colorate hematoxilin`-eozin` , PAS ]i
Ro]u de Congo,ultima colora\ie fiind folosit` pentru
excluderea amiloidozei.
REZULTATE
Dup` sexul pacien\ilor se observ` reparti\ia egal`
a cazurilor pentru sublotul A format din pacien\i cu
cataract` ]i GPUD ]i predominan\a sexului feminin
la sublotul B de pacien\i numai cu cataract`. (fig.1)
Pe grupe de vârst` se constat` pentru ambele
subloturi o majoritate a pacien\ilor în decada a 7-a
de via\`. (fig.2)
La sublotul A de pacien\i se constat` prezen\a
sindromului exfoliativ la 24 pacien\i cu o inciden\`
de 58,5% ]i localizarea frecvent` unilateral` la
nivelul marginii pupilare iriene la 11 pacien\i.(fig.3)
La sublotul B 29 de pacien\i prezint` exfoliere cu
o inciden\` a sindromului exfoliativ de numai 23,7%
observându-se localizarea frecvent` bilateral` la
nivelul marginii pupilare iriene la 10 pacien\i.(fig.3)
Inciden\a sindromului exfoliativ pe întreg lotul de
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
pacien\i studia\i este de 32,5%.
Dup` sexul pacien\ilor inciden\a exfolierii este
mai mare la b`rba\i pentru sublotul A ]i mai mare la
femei pentru sublotul B.(fig.4)
Pe grupe de vârst` exfolierea este mai frecvent`
în decada a 7-a de via\` pentru ambele subloturi studiate.(fig.5)
Analiza histopatologic` a fragmentelor biopsice
(conjunctiv` bulbar` ]i cristalin) recoltate a
eviden\iat:
• La ochii cu cataract` matur` (f`r` exfoliere evident`
clinic) dar cu exfoliere prezent` la congener
se constat` pe piesele biopsice de conjunctiv` bul-
105

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
bar` (recoltate de la ochiul cu cataracta) ]i colorate
PAS prezen\a materialului exfoliativ sub form` de
depozite omogene, eozinofilice, acid Shiff pozitive
dispuse mai ales perivascular ]i la nivelul membranei
bazale a epiteliului conjunctival;colora\ia hematoxilin`-eozin`
utilizat` nu permite detalii fine ale structurilor
colorate.(fig.6,7,8,)
• Prezen\a materialului exfoliativ pe piesele biopsice
de cristalin, eviden\iat prin colora\ia PAS sub
forma unor benzi paralele între ele ]i cu suprafa\a
cristaloidei anterioare precum ]i sub forma unor mici
proeminen\e omogene, eozinofilice, acid Shiff pozitive
situate imediat subcapsular cu usoar` ridicare a
capsulei cristaliniene anterioare, aspect ce se
106
men\ine ]i la colora\ia hematoxilin`eozin`.(fig.9,10,11,12)
• Prezen\a materialului exfoliativ la ochii cu
cataract` matur` ]i sdr. exfoliativ evident clinic la
ochiul cu cataracta.(fig.9)
• Pentru toate cazurile rezultatele au fost negative
la utilizarea colora\iei Ro]u de Congo pentru
excluderea amiloidozei;amiloidul posed` o birefringen\`
verde (dubl` refrac\ie la lumina polarizat`) pe
sec\iunile necolorate ]i pe cele colorate cu hematoxilin`-eozin`
care se accentueaz` considerabil la utilizarea
colora\iei Ro]u de Congo.

CONCLUZII
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
1. Conjunctiva poate fi o surs` independent` de material exfoliativ ,precedând apari\ia clinic` a exfolierii
la nivelul structurilor oculare ale segmentului anterior.
2. Prezen\a materialului exfoliativ atât în conjunctiva ochilor cu sindrom exfoliativ evident clinic cât ]i la
ochii congeneri f`r` eviden\a clinic` a bolii.
3. Diagnosticul sindromului exfoliativ în stadiul preclinic poate fi pus pe biopsia conjunctival` înainte de
prezen\a materialului exfoliativ pe suprafa\a anterioar` a cristalinului.
BIBLIOGRAFIE:
1. Duane,Clinical Ophthalmolgy,CD-ROM,Edition 2000
2. Mauricio E.Pons,Balok Eliassi- Rad,Dong.Shin.Glaucoma,Pseudoexfoliation. EMedicine, Dec.2002
3. Robert Rich,MD.Exfoliation Syndrome:Clinical Findings and Occurrence in Patients with Occludable Angles.Trans Am
Ophthalmol Soc,excerpt 1944,XCII:845-944
4. Yanoff M.Ducker.J.Ophthalmology,Mosby London 2003
107

108
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
GLAUCOMUL
NEOVASCULAR – PROFILAXIE
MIRELA PREDA, LIVIA DAVIDESCU, CARMEN DAMIAN, ANCA IRIMIA , MIHAELA SOLLOSY
CLINICA DE OFTALMOLOGIE CRAIOVA
REZUMAT
SCOPUL LUCR~RII
Studiul inciden\ei glaucomului neovascular pe un lot de pacien\i trata\i prin fotocoagulare
laser pentru retinopatie diabetic` proliferativ` ]i accidente vasculare retiniene.
MATERIAL }I METOD~
S-a luat în studiu un lot de 277 pacien\i format din 112 b`rba\i ]i 165 femei cu
vârste cuprinse între 26 ]i 83 de ani.
Din num`rul total de pacien\i studia\i 256 au prezentat retinopatie diabetic` proliferativ`
]i 21 pacien\i ocluzii vasculare retiniene cu component` ischemic`.
To\i pacien\ii studia\i au beneficiat de terapie fotocoagulant` laser.
Perioada de urm`rire a variat între 6 luni ]i 2 ani.
REZULTATE
Din num`rul total de pacien\i carora li s-a aplicat terapia laser numai 3 au evoluat
spre glaucom neovascular.
CONCLUZII
Fotocoagularea laser profilactic` este deci singura masur` capabil` s` previn`
apari\ia glaucomului neovascular ]i a complica\iilor sale.
CUVINTE CHEIE:
• glaucom neovascular,
• retinopatie diabetic` proliferativ`,
• ocluzii vasculare retiniene ischemice,
• fotocoagulare laser retinian`.

ABSTRACT
PURPOSE
The aim of this paper is to analyse the incidence of neovascular glaucoma on a group of patients
treated by laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy and retinal vascular occlusions.
MATERIAL AND METHOD
We have studied a group of 277 patients: 112 male and 165 female with ages between 26 and 83
years.
256 patients had proliferative diabetic retinopathy and 21 patients retinal vascular occlusions with
ischemic involvement.
All this patients were treated with retinal laser photocoagulation.
Follow-up period was between 6 months and 2 years.
RESULTS
Only 3 patients from the entire group treated with laser photocoagulation had developed neovascular
glaucoma.
CONCLUSIONS
Prophilactic panretinal photocoagulation is the only method that appears to prevent the neovascular
glaucoma and eliminate his devastating complications.
KEY WORDS:
• neovascular glaucoma,
• proliferative diabetic retinopathy,
• retinal vascular occlusions,
• retinal laser photocoagulation.
GLAUCOMUL NEOVASCULAR - PROFILAXIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Glaucomul neovascular este un glaucom secundar de tip obstructiv ,datorat unei prolifer`ri de neovase ]i
unui \esut fibros în unghiul iridocorneean ]i pe iris.Aceast` membran` fibrovascular` se contract` în timp
determinînd formarea de goniosinechii ]i cre]terea ireversibil` a tensiunii oculare.(1)
Proliferarea neovascular` irian`( rubeoza) este, cel mai adesea ,consecin\a unei ischemii retiniene
severe.(1)
| esutul retinian ischemic produce substan\e vasofomatoare cu stimularea form`rii neovaselor.(1)
A fost incriminat` sinteza crescut` de(1):
- lacta\i
- amine biogene: histamine, acetilcolin`, bradikinin`, serotonin`
- prostaglandine de grup E
Aceste substan\e cu ac\iune angiogenic` difuzeaz` anterior ]i stimuleaz` angiogeneza la nivelul irisului
109

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
]i unghiului camerular.(1)
Cauzele de Glaucom neovascular (în ordinea
frecven\ei) sunt reprezentate de (1):
• Ocluzia venei centrale a retinei ( OVCR)
• Diabetul zaharat
• Afec\iunile ocluzive ale carotidei
• Ocluzia de arter` central` a retinei
• Tumorile intraoculare
• Decolarea de retin` cronic`
• Uveitele cornice
SCOPUL LUCR|RII
Studiul inciden\ei Glaucomului Neovascular pe un
lot de pacien\i cu retinopatie diabetic` proliferativ` ]i
ocluzii vasculare retiniene ce au beneficiat de terapie
fotocoagulant` laser.
MATERIAL {I METOD|
Studiul s-a efectuat pe un lot de 277 pacien\i format
din 112 b`rba\i ]i 165 femei cu vârste cuprinse
între 26 -83 de ani.
Din num`rul total de pacien\i lua\i în studiu 256
au prezentat retinopatie diabetic` proliferativ` ]i 21
pacien\i ocluzii vasculare retiniene cu component`
ischemic`.
To\i pacien\ii lua\i în studiu au beneficiat de terapie
fotocoagulant` laser.
Perioada de urm`rire a variat între 6 luni ]i 2 ani.
REZULTATE
Din num`rul total de pacien\i c`rora li s-a aplicat
terapia laser numai 3 au evoluat spre Glaucom
Neovascular, aceasta reprezentând o inciden\` de
1,08%.
Prezent`m în continuare cazurile cu evolu\ie
nefavorabil` ]i 2 din cazurile cu evolu\ie favorabil`.
Observa\ia 1. Pacient P.F. în vârst` de 56 ani
diagnosticat cu Diabet zaharat tip II de 31 de ani
insulinonecesitant la momentul lu`rii în eviden\` în
serviciul Ochiul Diabetic- Clinica de Oftalmologie
Craiova având ca afec\iuni asociate HTA stadiul III ]i
CIC.
La examinarea FO se constat` la AO: Retinopatie
diabetic` proliferativ` cu maculopatie exudativ` ]i
ocluzii vechi de ramuri arteriale secundare (fig.1)
Dup` practicarea a 3 ]edin\e de fotocoagulare
laser la AO: prima ]edin\` -laser focal macular iar la
urmatoarele 2 ]edin\e s-a început panfotocoagularea
laser retinian`, pacientul întrerupe din proprie
ini\iativ` terapia laser revenind dup` 5 luni cu
rubeoz` irian` ]i glaucom neovascular la OD cu tensiuni
intraoculare peste 60 mmHg la OD
110
Fig 1.-aspect retinofotografic al FO .Observa\ia1
Pentru acest caz consider`m c` ischemia retinian`
produs` de retinopatia diabetic` proliferativ`,
accidentele vasculare retiniene ,abandonarea terapiei
laser ]i nu în ultimul rând terapia hipoglicemiant`
insuficient` au condus spre aceast` evolu\ie defavorabil`.
Observa\ia 2.Pacient C.C în vârst` de 40 ani
diagnosticat cu Diabet Zaharat tip II insulinonecesitant
de 4 ani la examinarea FO prezint` la AO:
Retinopatie diabetic` proliferativ` cu neovasculariza\ie
în afara papilei( NVE) (fig.2)
În acest caz s-a practicat panfotocoagulare laser
retinian` totalizând 4000 impacte laser la AO(fig.3)
iar dup` 1 an de zile de la terminarea terapiei laser
pacientul dezvolt` rubeoz` irian` la OS.
În acest interval de timp pacientul a fost spitalizat
pentru arteriopatie diabetic` periferic` cu ulcer
trenant al membrelor inferioare.
Consider`m evolu\ia defavorabil` spre neovasculariza\ie
irian` la OS în ciuda panfotocoagul`rii laser
retiniene la AO consecin\a decompens`rii bolii dia-

Fig.2 - aspect retinofotografic al FO .Observa\ia 2
betice în contextul apari\iei complica\iilor acesteia.
Observa\ia3. Pacient D.E în vâst` de 50 ani cu
Boal` diabetic` ocular` avansat` la AO cu 2 sedin\e
de fotocoagulare laser practicate în alt serviciu de
specialitate ,ulterior cu abandonarea terapiei laser ]i
a tratamentului antidiabetic se prezint` în serviciul
Ochiul Diabetic cu hemoragie vitreean` la OD ]i ulterior
glaucom neovascular.
Observa\ia 4.Pacient B.C în vârst` de 58 ani
diagnosticat cu HTA stadiul III la examinarea FO la
OS prezint` obstruc\ii vechi de ramuri arteriale cu
vase de neoforma\ie retiniene ]i proliferare glial`
(fig.4)
În acest caz s-a practicat la OS fotocoagulare
laser sectorial` cu 1000 impacte observându-se
involu\ia vaselor de neoforma\ie ]i absen\a rubeozei
iriene dup` 2 ani de urm`rire.
Observa\ia 5. Pacient U.A în vârst` de 35 ani
diagnosticat cu Diabet zaharat insulinodependent de
16 ani;la examinarea FO la AO prezint` Retinopatie
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Fig.3 - aspect AFG al FO dup` aplicarea a 2000 impacte
laser.Observa\ia 2
diabetic` proliferativ` cu neovasculariza\ie în afara
papilei ,cu prolifer`ri gliale ]i hemoragie vitreean` la
OD.(fig.5)
S-a practicat panfotocoagulare laser retinian`
totalizând 4000 impacte laser la AO (fig.6 ]i7);se con-
Fig.4 - aspect retinofotografic al FOS înainte ]i dup` terapia laser
sectorial`.Observa\ia 4
111

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
stat` rezorb\ia hemoragiilor preretiniene la OD
,involu\ia vaselor de neoforma\ie din sectorul infero ]i
superotemporal al retinei la OS ]i absen\a rubeozei
iriene dup` 2 ani de la terapia laser.
DISCU}II
Dup` Grange ,glaucomul neovascular evolueaz`
în 4 stadii(2):
Fig.5 - aspect retinofotografic al FO .Observa\ia 5
• Prerubeoz`
• Rubeoz` irian`
• Glaucom secundar cu unghi deschis
• Glaucom secundar cu unghi închis
M`surile terapeutice care vizeaz` profilaxia glaucomului
neovascular se adreseaz` primelor 2
stadii.(2)
În cazul bolnavilor cu OVCR form` ischemic`,dezvoltarea
rubeozei iriene este complica\ia cea mai
112
Fig6 - retinofotografii în cursul panfotocoagul`rii laser
retiniene.Observa\ia 5
redutabil`(3);glaucomul neovascular poate surveni
foarte rapid ,în cîteva zile sau s`pt`mâni frecvent
dup` 3 luni ( a]a numitul glaucom de 100 zile),alteori
mai târziu.(3)
Riscul de apari\ie al rubeozei iriene este cu atât
mai mare ,cu cât suprafa\a de ischemie retinian` este
mai mare.(3)
93% din ochii care dezvolt` glaucom neovascular
secundar OVCR au un index ischemic mai mare de
50%.(5)
Un index ischemic (procentul din capilarele
retiniene neperfuzate) de 50% reprezint` aproximativ
o suprafa\` de 10 DP de ischemie retinian`,a]a
cum este determinat` de analiza computerizat` a
angiografiilor standard cu fluorescein`.(5)
Neovasculariza\ia preretinian` sau prepapilar`
apare în 25% din cazurile de OVCR ischemic` sau
mixt`;ea se poate complica cu hemoragie intravitreean`
]i poate fi asociat` cu rubeoza irian`.(3)
Formele cele mai severe ,cu ischemie întins` se
complic` cu rubeoz` irian` ]i glaucom neovascular

Fig.7 - retinofotografii la sfîr]itul panfotocoagul`rii laser
retiniene.Observa\ia 5
înainte de apari\ia neovaselor preretiniene ]i prepapilare.(3)
Scopul tratamentului unei OVCR form` mixt` sau
ischemic` este s` previn` sau s` trateze complica\iile
neovasculare ]i în primul rând rubeoza irian` ]i glaucomul
neovascular.(3)
Fotocoagularea retinian` profilactic` este singura
în m`sur` s` elimine complica\iile devastatoare ale
glaucomului neovascular(3);potrivit unui studiu efectuat
în 1995 nu s-a demonstrat statistic c` este mai
eficient` realizarea panfotocoagul`rii în stadiul de
ischemie retinian` decât atunci când rubeoza irian`
exist` deja.(3,5)
Fotocoagularea laser retinian` profilactic` este
recomandat` totu]i de mul\i speciali]ti în domeniu
înainte de apari\ia neovasculariza\iei iriene,în special
în urmatoarele situa\ii(4):
• capilare neperfuzate în num`r mare,
• boal` vascular` sistemic`,
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
• pacient monoftalm
• necomplian\` sau urm`rire deficitar`
Formele ischemice au ca indica\ie panfotocoagularea
sistemic`,în mai multe sedin\e,cumulând 3000
impacte sau chiar mai mult ,atunci când ischemia
este foarte întins`;în aceast` situa\ie nu se a]teapt`
apari\ia rubeozei iriene(3)
Formele cu ischemie medie ca întindere sunt controlate
lunar;se practic` panfotocoagulare dac` apar
neovase preretiniene sau rubeoz` irian`.(3)
În cazul unei OVCR cu edem macular ce persist`
peste 3 luni se practic` fotocoagulare macular` în
gril`(3).;se respect` acest interval datorit` tendin\ei
de regresie spontan` al unui num`r mare de
edeme(3).Tratamentul const` în aplicarea de mici
impacte (100 m),neconfluente pe lojetele edemului
macular cistoid respectând zona avascular` central`(3).De
acela]i tratament beneficiaz` ]i
obstruc\iile de ram venos,mai vechi de 3 luni cu
AV

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
114
CONCLUZII
Studiul realizat de noi arat` c`:
1.Inciden\a glaucomului neovascular la lotul de pacien\i studia\i a putut fi redus` prin fotocoagulare sau
panfotocoagulare laser retinian`
2.Profilaxia glaucomului neovascular necesit` o bun` complian\` a pacientului la terapia laser, antidiabetic`
]i antihipertensiv` în cazul afec\iunilor asociate diabetului
3.Pacien\ii trata\i prin fotocoagu lare laser ce nu au dezvoltat glaucom neovascular necesit` supraveghere
oftalmologic` continu`.
BIBLIOGRAFIE
1. P.Cernea. Tratat de oftalmologie clinic`. Glaucomul neovascular .Editura Medical` Bucure]ti 2002
2. Grange J.D.La Retinopathie Diabetique.Ed.Masson Paris 1995
3. Flament Jacques,Storck Daniel.Oeil et Pathologie Generale.Ed.Masson,Paris 1997
4. Sivok - Callcott J A, O"Day DM,Gass J D:Evidence -based recommendations for the diagnosis and treatment of neo-
vascular glaucoma.Ophthalmology 2001 Oct;108 (10):1767 -76;quiz 1777,1800
5. The Central Vein Occlusion Study Group: A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic
central vein occlusion.The Central Vein Occlusion Study Group M report.Ophthalmology 1995 Oct;102(10);1434-44

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
EVOLU}IA FILMULUI
LACRIMAL LA OCHIUL
PROTEZAT. STUDIU ASUPRA
68 DE CAZURI CLINICE
DR. LARISA MURARIU, MEDIC REZIDENT EPIDEMIOLOG, ANUL IV, SPITALUL CLINIC DE URGENTA
"SF. PANTELIMON", BUCURESTi
REZUMAT
SCOPUL LUCRARII
Obiectivul lucrarii este stabilirea florei microbiene conjuncturale, sensibilitatea
acesteia la o gama de antibiotice, mai mult sau mai putin utilizate, eficienta acestora în
terapie.
MATERIAL SI METODA
S-au luat în studiu un numar de 68 pacienti:
- 43 cazuri: protezare primara
- 22 cazuri: schimbare de proteze inestetice;
- 3 cazuri: înlocuirea protezei de sticla.
REZULTATE
Contaminarea bacteriana 100 % la ochiul protezat.
Ochii congeneri sanatosi sunt infectati în proportie de 90, 3 %, în 50 % din cazuri
cu acelasi germen ca la ochiul protezat, iar în 40, 3 % cu germeni diferiti.
Flora microbiana eradicata reapare, dupa perioade variabile, de obicei, cu acelasi
germen.
11 cazuri - eradicarea infectiei dupa 10-12 zile.
57 cazuri - ameliorare dupa 20 zile.
Terapia adjuvanta cu coliruri dezinfectante duce la scaderea dozelor antibiotice, a
duratei antibioterapiei, a instalarii rezistentei microbiene, precum si la reducerea costurilor.
CONCLUZII
1. Orbita anoftalmica este rezultatul unor operatii radicale (enucleatie, evisceratie).
Infectiile imediate postoperatorii si în special cele care apar dupa protezare constituie
complicatiile cele mai frecvente care duc la intolerabilitatea protezei, la extruzia bilei
sau implantului si la aspecte estetice nesatisfacatoare.
2. În lotul studiat de 68 de pacienti, contaminarea microbiana a fost de 100 %
cu germeni ubicuitari si germeni cu virulenta crescuta, dar infectia clinica evidenta a fost
exprimata numai într-un procent de 49%.
3. Identificarea corecta a germenilor microbieni prezenti la ochii protezati, ca si
terapia adecvata este foarte importanta, aceasta reprezentând un mijloc de profilaxie eficace
atunci când ochiul congener sanatos necesita o interventie chirurgicala.
CUVINTE CHEIE:
• filmul lacrimal,
• infectiile ochiului protezat.
115

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
Desi infectiile ochiului protezat sunt frecvent semnalate, fiind una din cauzele de intolerabilitate, un studiu
analitic al filmului lacrimal si al masurilor de combatere a germenilor incriminati nu a fost efectuat la noi în
tara. Literatura de specialitate ofera doar specificatii.
Definitia filmului lacrimal
Lacrimile se raspândesc pe conjunctiva si pe cornee pe un strat de 4 microni înaintea conjunctivei si 8
microni înaintea corneei, constituind filmul lacrimal. Filmul este mai gros în lungul marginii palpebrale constituind
riviera lacrimala de unde se varsa/ dreneaza în sacul lacrimal.
SCOPUL LUCRARII
Obiectivul lucrarii este stabilirea florei microbiene conjuncturale, sensibilitatea acesteia la o gama de
antibiotice, mai mult sau mai putin utilizate, eficienta acestora în terapie.
MATERIAL SI METODA
Prezentarea lotului studiat
Lotul a fost compus din 68 pacienti.
Motivele care au determinat solicitarea serviciului de specialitate au fost:
a) Protezarea primara postenucleere, postevisceratie, postkeratectomie cu acoperire conjunctivala, operatii
de recorectare, refacere implant:
43 de cazuri
34 (la 4 - 9 saptamâni dupa interventie)
9 (la 4 - 5 luni dupa interventie)
b) Schimbarea protezelor devenite inestetice
22 de cazuri
21 (adulti peste 18 ani)
1 (copii sub 18 ani)
c) înocuirea protezelor de sticla cu proteze de acrylat: 2 cazuri
Purtatorii vechi de proteza, 37 de cazuri, au utilizat aceeasi proteza între 6 luni si 25 ani.
• Am împartit pacientii dupa sex si pe trei grupe de vârsta: de la 0 la 25 de ani, 25 - 60 ani, 60 -80 ani.
(Fig. nr. 1)
116

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
• Din mediul urban au provenit 78 % din pacienti, iar din cel rural 27 %.
• Cauzele protezarii pe tip de interventie chirurgicala si etiologie, ca si frecventa, au fost înscrise în tabelul
1 cu o prezentare grafica a poligonului de probabilitate al acestora în figura nr. 2.
Tabel nr.1 Distributia de probabilitate etiologica
117

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
S-au efectuat 68 determinari de flora microbiana
la prezentarea pacientilor. Pentru protezare primara
la 43 cazuri, iar la 25 cazuri pentru reprotezare. În
acelasi timp s-au executat examinari bacteriene si la
ochii sanatosi.
Rezultatele obtinute privind frecventa germenilor
izolati " ad initio", precum si tipul acestora sunt
cuprinse în fig. nr. 3. În fig. nr. 4 sunt reprezentati
germenii a caror frecventa este mai mare de 4 %,
care la numarul de cazuri analizat prezinta o semnificatie
statistica.
Prezentarea tuturor germenilor, chiar si cei cu
frecventa mai mica de 4 % demonstreaza faptul ca,
pentru a avea un impact statistic cert pentru toate
tulpinile izolate, trebuiau examinati mai mult de 1300
de ochi protezati.
Marja de probabilitate în aceasta situatie într-un
n > 30 ca frecventa.
Cu toate acestea se poate estima ca în conditiile
unor determinari bacteriologice corecte (începând de
la recoltare, identificare enzimatica), frecventa germenilor
izolati, ca si tipul destul de variat al acestora,
pot duce la o banda de extindere în ambele sensuri.
Se observa atât cresterea frecventei unor germeni
îndeobste cunoscuti ca facând parte din flora
ochiului protezat, cum sunt cei din genul staphylococcus
(izolati si de noi în proportie ridicata), cât si
largirea benzii de identificare prin aparitia unei multitudini
de germeni.
Aproape în majoritatea cazurilor, stabilirea diagnosticului
de infectie cronica a ochiului protezat este
dificila.
Simptomatologia clinica este acceptata si tolerata
de o serie de pacienti, iar adresabilitatea acestora
catre medicul oftalmolog apare numai în situatii de
intolerabilitate evidenta. În aceste cazuri, în afara
unui control oftalmologic al cavitatii si protezei, examenul
bacteriologic cu identificarea germenului si
antibiograma sunt necesare.
Germenii izolati la ochi protezati si la ochi
sanatosi
Încercarea noastra de a evidentia filmul microbian
al ochiului protezat, ca si evolutia acestuia în
timp, în urma supunerii la o terapie antibiotica (topica
de obicei), sau dezinfectia cu diferite coliruri antiseptice,
evidentiaza unele aspecte:
• Flora microbiana dispare de obicei pe o perioada
mai lunga sau mai scurta de timp, ca apoi sa reapara,
în majoritatea cazurilor cu acelasi germen în
cazul infectiilor stafilococice, sau cu alt germen, de
obicei tot din genul staphylococcus în cazul infectiilor
oculare cu alti germeni.
• În seria noastra, numai în 11 cazuri s-a obtinut
o sterilizare a ochiului dupa un tratament de 10 -
12 zile cu antibiotice în concentratie topica, pe o
perioada mai mare de o luna de zile.
118
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Celelalte rezultate pozitive au fost obtinute la
pacienti foarte cooperanti, care au respectat cu
strictete cele 2 - 4 aplicatii locale cu antibiotice si
respectarea unei igiene riguroase a protezei.
• În toate celelate 57 cazuri, tratamentul
antibioterapic, ca si cel prin coliruri dezinfectante, a
fost utilizat pe perioade scurte (3 - 7 zile) si a dus la
o ameliorare evidenta pe o perioada de 10 - 20 zile
de la întreruperea terapiei, remarcata prin scaderea
sau disparitia secretiei, a senzatiei de arsura si disconfort
ocular.
Aspectul estetic al ochiului a devenit mai bun, ca
si mobilitatea protezei (unde a fost cazul).
• În favoarea revenirii infectiei oculare a ochiului
protezat, de obicei cu acelasi germen, pledeaza si
tiparea fagica a 5 tulpini de staphylococi aureus C +
izolati. La 6 luni s-au gasit 4 cazuri cu acelasi tip
fagic.
Daca infectiile cu germeni microbieni din genul
Staphylococcus acopera un procent de 69, 4 %, mixturile
de germeni din genul: Neisseria saprophyte,
Corynebacterium xerosis, Streptococcus viridans,
Moraxella, Staphylococcus C -, reprezinta 7, 7 % din
flora microbiana. În aceasta situatie când exista o
asociere de 2 - 3 germeni, bacteria patogena incriminata
în infectie este greu de stabilit, mergându-se pe
o antibiograma din flora totala (mai putin utilizata în
bacteriologie), în multe situatii clinice dovedindu-se
eficienta.
Pseudomonas aeruginosa, germen cu un procent
de 4, 1 %, redutabil prin capacitatea sa invaziva, la
ochiul protezat nu a prezentat din punct de vedere
clinic caracteristici deosebite de patogenitate.
Disparitia acestuia din infectie apare în urma unui
tratament antibiotic tintit, colirurile dezinfectante
neavând nici un efect. "Sterilizarea" ochiului protezat
cu infectii cu Pseudomonas aeruginosa, este urmata
de obicei la un interval de 10 - 15 zile de aparitia unui
germen din genul staphylococcus. De altfel,
Pseudomonas aeruginosa nu se dezvolta cu concurent.
Reaparitia infectiei cu Piocianic la ochiul protezat
este data probabil de cantonarea acestuia în
tesuturile adiacente în stare dormanta, cu reacutizare
în situatii de scadere a echilibrului biogenotic precar
restabilit.
Tratamentul antibiotic intensiv cu antibiotice prin
aplicatii generale si locale, ca si utilizarea unui vaccin
Pseudomonas aeruginosa polivalent, furnizat de
Institutul Cantacuzino, a dus la sterilizare la peste 6
luni de zile.
Tratamentul a fost efectuat cu antibiotice care au
prezentat eficacitate pe antibiograma. Exemplu la un
caz: Ciprofloxacina (chinolona de generatia a II- a) în
aplicatii topice în concentratie de 3 %, în aplicatii
locale de 3 ori/ zi, timp de 7 zile si administrare sistemica
de 250 mg de 3 ori/ zi la interval de 8 ore.
Dupa 7 zile de la întreruperea terapiei s-a efectuat
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
vaccinoterapie cu vaccin polivalent de Pseudomonas
aeruginosa.
Ceilalti germeni izolati au fost tratati prin aplicatii
topice, cu antibiotice a caror eficienta a fost stabilita
prin antibiograma, timp de 7 zile. În cazul infectiilor
cu Proteus si Streptococcus faecalis s-a efectuat si un
tratament sistemic timp de 7 zile.
Incidenta levurilor incriminate în infectiile oculare
au apartinut genului Candida albicans, iar tratamentul
general cu nistatina amfotericina, au dus la schimbarea
biogenozei locale. Recomandam în aceste situatii
si o îngrijire mai buna a protezei. De obicei infectiile
micotice sunt însotite de germeni saprofiti din
genul Staphylococcus C - si Neisseria catharalis.
În cazul infectiilor oculare cu germeni din genul
Staphylococcus, revenirea infectiei cu germeni din
acelasi gen este foarte probabila, daca tratamentul
nu este efectuat corect si îngrijirea protezei este
inadecvata.
În cazul unor germeni cu virulenta crescuta,
tratamentul antimicrobian trebuie sa fie corect aplicat
atât local, dar si sistemic. Puterea de penetratie la
nivelul cavitatii protezate este asemanatoare cu cea
de la alte tesuturi.
Important este ca în cazul infectiilor cu germeni
cu virulenta deosebita sa insistam prin terapie pentru
a steriliza ochiul protezat, chiar daca dupa aceea apar
reinfectari cu germeni de patogenitate redusa.
REZULTATE
Contaminarea bacteriana 100 % la ochiul protezat.
Un singur caz de sterilitate la ochiul sanatos.
Ochii congeneri sanatosi sunt infectati în proportie
de 90, 3 %, în 50 % din cazuri cu acelasi germen
ca la ochiul protezat, iar în 40, 3 % cu germeni diferiti.
Prevalenta cu 69, 4 % a infectiei cu genul
staphylococcus.
Pseudomonas aeruginosa si stafilococul manitolo+
si coagulazo + au necesitat terapie sistemica tintita,
asociata cu imunoterapie cu vaccin polivalent
specific.
B.proteus, E.coli si Streptococcus faecalis au
necesitat terapie sistemica.
Infectia cu Candida albicans s-a eradicat cu ketoconazol.
Flora microbiana eradicata reapare, dupa
perioade variabile, de obicei, cu acelasi germen.
11 cazuri - eradicarea infectiei dupa 10-12 zile.
57 cazuri - ameliorare dupa 20 zile.
Terapia adjuvanta cu coliruri dezinfectante duce
la scaderea dozelor antibiotice, a duratei antibioterapiei,
a instalarii rezistentei microbiene, precum si la
reducerea costurilor.
119

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
120
CONCLUZII
1. Orbita anoftalmica este rezultatul unor operatii radicale (enucleatie, evisceratie). Infectiile imediate
postoperatorii si în special cele care apar dupa protezare constituie complicatiile cele mai frecvente care duc
la intolerabilitatea protezei, la extruzia bilei sau implantului si la aspecte estetice nesatisfacatoare.
2. În lotul studiat de 68 de pacienti, contaminarea microbiana a fost de 100 % cu germeni ubicuitari si
germeni cu virulenta crescuta, dar infectia clinica evidenta a fost exprimata numai într-un procent de 49 %.
3. Identificarea corecta a germenilor microbieni prezenti la ochii protezati, ca si terapia adecvata este
foarte importanta, aceasta reprezentând un mijloc de profilaxie eficace atunci când ochiul congener sanatos
necesita o interventie chirurgicala.
4. În urma tratamentului adecvat al infectiilor la ochiul protezat, tolerabilitatea protezei creste si confortul
pacientului este superior.
BIBLIOGRAFIE
1. Alexander A., Biada Siewic M., Klaus P. Schall - Infections deseases of the eye, Boston/Toronto, Butterworth -
Hainemann, 1994
2. Allen L. - The argument against inbricating the rectus muscles over spherical orbital implants after enucleation.,
Trans Am Acad Ophthalmol 90: 1116-1120
3. Angelescu M. - Terapia cu antibiotice, editura Medicala, Bucuresti, 1998, 478 - 514
4. Arama V., Streinu - Cercel A. - Infectii cu herpes virusuri, Editura Info- Medica, Bucuresti, 2002, 74-75, 81-82, 90-91,
101-134, 197-258
5. Benevento WJ., Hurraz P., Reed AR , Peposa JS - The sensivity of Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis
and herpes simplex type II to desinfection with povidone - iodine, Ophthalmology, 1996
6. Berkelman RL , Holland BW , Anderson RL - Increased bactericidal activity of dilute preparatios of povidone - iodure
solution., Journal Clinic Microbiollgy 15: 635 - 639, 1992
7. Chittum ME , Grutmacher RD , Oiland DM , Kalina RE - Contamination of corneal tissue from infected donors. Arch
Ophthalmol. 103: 802 - 805, 1985
8. Clodius L., Martin O. - Problems of the anophthalmic orbit. Third International Symposium of Plastic Reconstructive
Surgery of the Eye and Anexa, Baltimore, 244-247
9. Grabner G., Schneider B. , Egger S. - Different tehniques of extracapsular cataract extraction: bacterial contamination
during surgery. Graefe's Archiwe for Clinical and Experimental Ophthalmology 232/5, May 1994
10. Lindstrom R.L., Alexander M., Assil K., Favetta John and collegues - Controlling Ocular Allergy Monographs, OSN,
March 15, 2003
11. Mac Rae SM, Brown B., Edelhauser H. - The corneal toxicity of presurgical skin antiseptics., American Journal of
Ophthalmology, 97: 221-232
12. Rathbure JE., Beard C. - Evaluation of cases of orbital exenteration., American Journal Ophthalmol., 1993, 79, Qickert
MH 191-194.

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
FLUCTUA}IILE DIURNE ALE
PRESIUNII INTRAOCULARE LA
PACIEN}II CU SINDROM
PSEUDOEXFOLIATIV
DR. A. NENCIU, DR. C. STEFAN, DR. DIANA MELINTE, DR. CRISTINA MALCEA,
DR. ELIZA TEBEANU, DR. IRINA NAE
CLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL
SEF DE CLINICA: PROF. DR. BENONE CARSTOCEA
ADRESA PENTRU CORESPONDENTA - DR. ADRIAN NENCIU
CLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL
STR. MIRCEA VULCANESCU NR. 86-88, SECTOR 1, BUCURESTI,
TEL-FAX 021 313 71 89 EMAIL-ADI_OPHTA@ YAHOO.COM
REZUMAT
SCOP
Analiza fluctuatiilor diurne ale presiunii intraoculare (PIO) la pacienti cu sindrom
pseudoexfoliativ in comparatie cu pacienti fara sindrom pseudoexfoliativ.
MATERIAL SI METODA
Studiu clinic prospectiv, observational, cu durata de 1 an pe 2 loturi de pacienti :
lotul A (13 pacienti) - cu sindrom pseudoexfoliativ (PEX) si lotul B (11 pacienti) - fara sindrom
pseudoexfoliativ, lot martor. Loturile au fost omogene privind distributia pe grupe
de varsta si sex la admiterea in studiu. Au fost efectuate la fiecare vizita 4 masuratori
diurne ale PIO prin aplanotonometrie Goldmann.
REZULTATE
PIO la pacientii cu sindrom pseudoexfoliativ a avut valori mai mari pe parcursul
perioadei de monitorizare fata de lotul martor. S-au observat diferente semnificative intre
cele 2 loturi analizate in ceea ce priveste PIO maxima, PIO medie si fluctuatiile PIO
diurne, precum si incidenta complicatiilor.
CONCLUZII
Fluctuatiile diurne ale PIO la pacientii cu sindrom PEX sunt semnificativ mai mari
decat cele fiziologice, influentand astfel conduita terapeutica si prognosticul acestor pacienti.
Fluctuatiile semnificative in curba diurna a PIO reprezinta un factor predictiv important
pentru ochii care vor dezvolta glaucom secundar. Sindromul PEX reprezinta un factor
de risc independent pentru glaucom la pacientii cu HTIO.
CUVINTE CHEIE:
• sindrom pseudoexfoliativ,
• fluctuatii presiune intraoculara,
• glaucom secundar.
121

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
ABSTRACT
PURPOSE
To analyze the IOP diurnal fluctuations in patients presenting pseudoexfoliative syndrome (PEX) compared
to those without PEX.
METHOD
A clinical observational prospective study, one year, on 2 groups of patients: group A (13 patients) -
with pseudoexfoliative syndrome (PEX) and group B, control, (11 patients) - without PEX. The groups were
homogeneous about the age and sex distribution. At each visit 4 IOP measurements were taken using
Goldmann aplanotonometry.
RESULTS
In PEX patients the IOP had greater values during the study period compared to the control group.
By comparing the two groups have been observed significant differences about the maximum IOP, the mean
IOP and the diurnal fluctuations, also about the incidence of the complications.
CONCLUSIONS
The IOP diurnal fluctuations in PEX patients are significantly greater than the physiological ones and
therefore influence the therapeutic attitude and the prognostic.
The significant fluctuations in the IOP diurnal curve are an important predictive factor for the eyes that will
develop secondary glaucoma. The pseudoexfoliative syndrome is an independent risk factor for glaucoma in
patients with intraocular hypertension.
KEY WORDS:
• pseudoexfoliative syndrome,
• IOP fluctuations,
• secondary glaucoma.
122
SCOP
Analiza fluctuatiilor diurne ale PIO la pacientii cu sindrom pseudoexfoliativ in comparatie cu pacientii care
nu prezinta aceasta patologie.
MATERIAL SI METODA
Studiu clinic prospectiv, observational, timp de 1 an (01.03.2005-28.02.2006) pe doua loturi de pacienti:
- lotul A: 13 pacienti (26 de ochi) cu sindrom pseudoexfoliativ, 3 cu PEX ''bilateral'' si 10 cu PEX aparent
clinic ''unilateral''.
- lotul B: 11 pacienti (22 de ochi) fara sindrom psedoexfoliativ.
Loturile au fost omogene in ceea ce priveste repartitia pe grupe de varsta si sex si nu au prezentat patologie
oculara asociata (vicii importante de refractie, patologie corneeana, inflamatii intraoculare, etc.) care sa
fi influentat rezultatele studiului. ( tabel 1)

La fiecare vizita stabilita s-a determinat PIO prin
aplanotonometrie Goldmann la orele 9, 12, 15 si 18.
La toti pacientii s-a efectuat pahimetrie ultrasonica,
masurandu-se grosimea corneeana centrala si ajustand
unde a fost cazul valorile obtinute la aplanatie.
Modificarile functionale au fost obiectivate prin analiza
computerizata a campului vizual (programul central
Sita Standard 30-2), fiind efectuate 3 detreminari:
la intrarea in studiu (T0), la 6L si la 12L.
Modificarile morfologice la nivelul capului nervului
optic s-au urmarit prin biomicroscopia FO.
Prelucrarea statistica a fost realizata prin testul t
Student si analiza regresiva Cox.
REZULTATE
La includerea in studiu cele 2 loturi au fost distribuite
dupa PIO in 3 subgrupe: sub 18 mmHg, intre
19 si 22 mmHg si peste 22 mmHg. In lotul A majoritatea
ochilor analizati a avut o PIO initiala situata la
limita normala statistic si peste aceasta (61,53 % PIO
19-22mmHg si 6 ochi-23% - sindrom de hipertensiune
intraoculara), in timp ce in lotul martor 60% au
avut PIO initiala sub 18 mmHg si numai 2 ochi,
respectiv 8% sindrom de hipertensiune intraoculara.
(tabel 2)
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
O alta caracteristica importanta remarcata la
includerea in studiu a fost asimetria presionala intre
cei doi ochi la subiectii analizati, astfel: in lotul A, 9
pacienti au prezentat diferente de 3-5 mmHg si 3
pacienti peste 5 mmHg, in timp ce in lotul martor, in
majoritatea cazurilor (8 pacienti) a fost inregistrata o
asimetrie presionala in limitele fiziologice (2 mmHg),
si doar 3 pacienti au avut asimetrie peste 2 mmHg.
(tabel 3)
Urmarind in dinamica evolutia PIO pe durata
studiului s-au observat urmatoarele:
- in cadrul lotului martor a existat o constanta a
dinamicii si a distributiei PIO in cadrul subgrupelor
(22mmHg)
- la pacientii cu sindrom pseudoexfoliativ se
observa, (grafic 1), pe langa faptul ca pe toata
perioada de urmarire majoritatea ochilor au avut o
PIO la limita normala (19-22mmHg) ca a crescut
numarul ochilor cu hipertensiune intraoculara de la 6
la 9 (cu 50%).
123

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
In ceea ce priveste fluctuatiile presiunii intraoculare,
la masuratorile diurne efectuate initial s-a constatat
ca 58% din pacientii din lotul A au avut fluctuatii
de 6-8mmHg, mai mari decat cele fiziologice. Mai
mult decat atat, 11,5 % din ochii cu sindrom PEX au
prezentat fluctuatii >8mmHg, in timp ce in lotul martor,
73% din ochi au avut fluctuatii ''normale'' (8mmHg. (grafic 2)
Dupa 1 an, la finalul studiului, evolutia PIO si a
fluctuatiilor diurne ale acesteia a relevat caracteristici
asemanatoare cu cele initiale, mai putin la pacientii
cu sindrom pseudoexfoliativ. La acestia procentul
ochilor cu fluctuatii >6mmHg a fost de aproximativ
80%, crestere cea mai semnificativa inregistrandu-se
pentru ochii cu fluctuatii > 8mmHg. (grafic 3)
Daca initial in lotul A au fost inregistrate variatii
diurne ale PIO de >8mmHg la 3 ochi, la final
s-au inregistrat 6 ochi cu fluctuatii >8mmHg,
diferenta statistic semnificativa(p=0,031). In lotul
martor nu au fost inregistrate diferente semnificative
in ceea ce priveste ochii cu fluctuatii ale PIO
>8mmHg la finalul studiului fata de momentul initial.
124
La toate masuratorile diurne efectuate PIO medie
a fost semnificativ mai mare la pacientii din lotul A
fata de lotul martor. Curba presionala diurna in lotul
ce a inclus ochi cu sindrom pseudoexfoliativ a relevat
un aspect bifazic: pe langa maxima inregistrata
dimineata aparand si o PIO medie crescuta spre
seara (ora 18 - grafic 4), in timp ce la ochii fara acest
tip de afectare maximul diurn al mediei PIO, a fost
inregistrat, asa cum era de asteptat dimineata, urmata
de o scadere si platou pe tot parcursul zilei.
Explicatia acestei evolutii se datoreaza numarului
de ochi care au atins maximul presional in diferite
momente ale zilei:dimineata (ora 9) - 14 ochi din lotul
A si 12 ochi din lotul martor au atins peak-ul PIO. In
lotul pacientilor cu sindrom PEX la un numar semnificativ
statistic fata de lotul martor a fost atinsa valoarea
maxima a presiunii intraoculare vesperal - ora
18. (grafic 5)
Efectuand o analiza regresiva privind riscul relativ
de aparitie a glaucomului in functie de fluctuatiile
diurne ale PIO am constatat, fie si numai pe un interval
scurt de monitorizare (1 an), o crestere semnificativa
a riscului de de glaucom la pacientii cu PEX si

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
fluctuatii intre 6-8mmHg (risc relativ 2,368), riscul fiind considerabil mai mare (4,571) la pacientii cu PEX si
fluctuatii de >8mmHg.
Din punctul de vedere al evolutiei si complicatilor s-au observat urmatoarele aspecte:
- daca evolutia spre ''bilateralizare'' clinica a sindromului pseudoexfoliativ poate fi considerata ca facand
parte din evolutia naturala a acestor pacienti (la intrarea in studiu - T0 erau 3 pacienti cu PEX '' bilateral'', la
finalul perioadei de monitorizare s-au inregistrat deci 5 pacienti (19,23%) ce prezentau biomicroscopic elementele
specifice acestui sindrom, aparitia glaucomului secundar cu unghi deschis la 2 ochi din lotul cu pacienti
A si fluctuatii presionale de > 8mmHg a fost una din complicatiile importante.
- o alta complicatie redutabila a constituit-o obstructia venoasa retiniana, ce a aparut la 3 ochi in cadrul
lotului cu patologia in studiu ( 2 cu fluctuatuii >8mmHg si 1 cu fluctuatii de < 6 mm Hg, dar cu hipertensiune
intraoculara).
Rezumand rezultatele obtinute dupa un an de observatie, am constatat c` PIO medie a fost semnificativ
mai crescuta la pacientii cu PEX la toate determinarile fata de lotul martor. Caracteristicile PIO la pacientii cu
PEX se contureaza sub urmatoarele aspecte:
-''asimetria'' PIO
- fluctuatii >6mmHg
- exista al doilea peack vesperal
CONCLUZII
Fluctuatiile diurne ale PIO la pacientii cu sindrom PEX sunt semnificativ mai mari decat cele fiziologice,
influentand astfel conduita terapeutica si prognosticul acestor pacienti. Fluctuatiile semnificative in curba diurna
a PIO reprezinta un factor predictiv important pentru ochii care vor dezvolta glaucom secundar. Sindromul
PEX reprezinta un factor de risc independent pentru glaucom la pacientii cu HTIO.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. Ocular Hypertension Treatment Study Group. The Ocular Hypertension
Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset
of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120: 701-13.
2. Schulzer M, Drance SM, Douglas GR. A comparison of treated and untreated glaucoma suspects. Ophthalmology
1991;98:301-7.
3. Diggory P, Franks W. Medical treatment of glaucoma-a reappraisal of the risks. Br J Ophthalmol 1996;80:85-9.
4. Robin AL, Frick KD, Katz J, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study. Intraocular pressure lowering prevents the
development of glaucoma, but does that mean we should treat before the onset of disease? Arch Ophthalmol 2004;122:
376-8.
5. Jampel HD. We should treat fewer patients with elevated introcular pressure now that we know the results of the Ocular
Hypertension Treatment Study. Arch Ophthalmol 2004;122: 378-9.
6. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. Ocular Hypertension Treatment Study Group. The Ocular Hypertension
Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714
-20.
7. Ritch R. Exfoliation syndrome: more than meets the eye. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:465-7.
8. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al, Early Manifest Glaucoma Trial Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma
progression. Results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268 -78.
9. Ringvold A, Blika S, Elsås J, et al. The middle-Norway Eye-Screening Study. II. Prevalence of simple and capsular glaucoma.
Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:273-80.
10. Mitchell P, Wang JJ, Hourihan F. The relationship between glaucoma and pseudoexfoliation: the Blue Mountains Eye
Study. Arch Ophthalmol 1999;117:1319 -24.
11. Høvding G, Aasved H. Prognostic factors in the development of manifest open angle glaucoma: a long-term followup
study of hypertensive and normotensive eyes. Acta Ophthalmol 1986;64:601- 8.
125

126
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
APRECIEREA SUBIECTIV| A PERFORMAN}ELOR
OB}INUTE DE DOU| LENTILE DE CONTACT DIN
SILICON-HIDROGEL
IAN DAVIES, JANE VEYS, OPTICIAN, MAY 6,2005 NO 6000 VOL 229/ TRADUCERE DR. SIMONA RADU
Lentilele de contact din silicon hidrogel au fost
introduse în Europa în 1999. Primele dou` produse :
PureVision® ( Bausch & Lomb) ]i Night & Day (Ciba
Vision) au fost recomandate ]i lansate pentru un regim
de purtare continu` de 30 de zile. Aceast` indica\ie era
motivat` de înaltul flux de oxigen pe care îl aveau
ambele lentile, fiecare furnizând 98-99 % din oxigenul
disponibil pentru cornee în absen\a lentilei, pentru
ochi deschi]i.(1,2)
De]i în scurt` vreme ambele produse au preluat
marea majoritate a pacien\ilor adapta\i pentru port
extins, pia\a purt`rii extinse a fost greu de definit, cele
dou` lentile împreun` reprezentând mai pu\in de 2%
din totalul pacien\ilor nou adapta\i în 2004 ]i 7,5 % din
vânz`rile de lentile de contact.(3)
Un factor care a limitat acceptarea larg` a primei
genera\ii de lentile din silicon- hidrogel a fost modulul
de elasticitate relativ ridicat al materialelor, ce a determinat
un anumit nivel de disconfort ]i semne de traumatism
corneean, cum ar fi leziunile epiteliale superioare
arcuate ( SEALs)(4). Deasemenea persist` îngrijor`rile
privitoare la portul extins. În timp ce studii
recente sugereaz` c` lentilele din silicon-hidrogel ar
putea reduce inciden\a reac\iilor adverse la purtarea
extins`, în compara\ie cu hidrogelul conven\ional în
purtare extins`(5), acelea]i cercet`ri sus\in rezultatele
ob\inute de-a lungul anilor, care arat` c` purtarea zilnic`
a lentilelor de contact duce la reac\ii adverse mai
pu\in numeroase(6-8). Ace]ti factori au contribuit la
folosirea crescut` a acestor lentile din silicon-hidrogel
de prim` genera\ie ca produse pentru purtare zilnic`.
În 2004 au fost lansate dou` noi lentile din silicon-hidrogel:
ACUVUE® ADVANCE with HYDRA-
CLEAR (Johnson & Johnson Vision Care) ]i
O2 OPTIX (Ciba Vision). Ambele lentile au fost
destinate în principal purt`rii zilnice, de]i O2 OPTIX
are ]i indica\ie pentru purtare extins`. ACUVUE®
ADVANCE este recomandat` pentru înlocuire la 2
s`pt`mâni, iar O2 Optix pentru înlocuire lunar` în
Europa , de]i în USA se recomand` înlocuirea ei la 2
s`pt`mâni. (Tabelul 1)
De]i au fost publicate unele date clinice pentru
fiecare lentil` în parte(9-11), nu au fost publicate
studii privitor la performan\ele comparative ale
lentilelor. Acest articol va raporta r`spunsul subiectiv
pe termen scurt.
Ambele lentile se bazeaz` pe un schelet format
dintr-un polimer de silicon -hidrogel pentru livrarea
unor nivele înalte de oxigen c`tre ochi ]i ofer` ochiului
97-98 % din oxigenul care ar fi disponibil dac` nu
ar fi purtat` nici o lentil` de contact , în situa\ia ochiului
deschis. (Figura 1)
Modulul de elasticitate este semnificativ mai redus la
ambele lentile fa\` de prima genera\ie de siliconhidrogel
(Figura 2), ACUVUE® ADVANCE având un
modul similar cu lentilele din hidrogel tradi\ional.(9)
*Comparat cu 100 % disponibil în absen\a lentilei de
contact.
+Aprobat` pentru port extins de pân` la 6 nop\i

Umectabilitatea este ob\inut` prin tratament cu plasm` al
suprafe\ei pentru O2 OPTIX ]i cu ajutorul tehnologiei patentate
HYDRACLEAR pentru ACUVUE® ADVANCE, prin care se combin`
materialul lentilei cu un agent de umidifiere intens hidratat.
METOD|
Studiul realizat a fost unul multicentric, bilateral, monadic
(paralel), sponsor-mascat, ]i a comparat r`spunsul subiectiv la
ACUVUE® ADVANCE ]i O2 OPTIX dup` 2 s`pt`mâni de
purtare.
Designul studiului monadic ofer` una dintre cele mai dificile
modalit`\i de a ar`ta o diferen\` între dou` produse, dar este una
dintre cele mai precise metode de a reflecta performan\ele produsului
în via\a real`, în cadrul unor categorii multiple.
Studiul monadic se bazeaz` pe un num`r de grupuri largi de
subiec\i care testeaz` doar unul dintre produse ]i d` note asupra
performan\ei acestuia în termeni absolu\i, fa\` de orice experien\`
anterioar`. Atunci când apar diferen\e de performan\` cu aceast`
metod`, este o înalt` posibilitate ca ele s` fie reflectate în pia\`.
Studiile încruci]ate, în care subiec\ii încearc` ambele produse, tind
s` amplifice micile diferen\e în variabile subiective. În plus, experimentarea
produselor este separat` în timp.
Au fost recruta\i, prin intermediul unei companii de cercetare
independente, 26 practicieni din USA, reprezentând un amestec de
independen\i ]i vânz`tori cu am`nuntul, care aveau între 2 ]i 29
de ani de experien\`. Ace]ti practicieni au selec\ionat pacien\i care
purtau lentile sferice moi pentru port zilnic, cu o prescrip\ie sferic`
între -1,00 ]i -6,00 Dsf ]i

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
a prescris re\eta potrivit` pentru optimizarea acuit`\ii lor vizuale, au existat diferen\e semnificative între cele dou` lentile testate la
r`spunsurile vizuale subiective. Aprecierile vizuale subiective sunt rezultatul unei multitudini de factori ]i literatura de specialitate a stabilit
de mult` vreme lipsa unei corela\ii directe între acuitatea vizual` ]i aprecierile personale asupra calit`\ii vederii(12). Precizia ]i
repetabilitatea în procesul de produc\ie ]i buna stabilitate a filmului lacrimal peste lentil` pot deasemenea s` contribuie la beneficiul
vizual aparent al lentilelor ACUVUE® ADVANCE.
Confortul
R`spunsurile privitoare la confort par s` indice beneficii ale folosirii tehnologiei patentate HYDRACLEAR. În toate variabilele confortului
care au fost investigate, ACUVUE® ADVANCE a fost cotat` ca satisf`când mai bine nevoile de confort ale pacien\ilor decât O2
OPTIX. Aceste diferen\e au devenit mai pronun\ate pe parcursul zilei.
Confortul superior pe întreaga durat` a zilei a lentilei ACUVUE® ADVANCE reiese cel mai evident la întreb`rile privind durata în
care pacien\ii au fost capabili s` poarte confortabil cele dou` lentile. În practic` este u]or s` ob\inem r`spunsuri simple la întrebarea :
" Lentilele dumneavoastr` sunt confortabile?" ]i " Cât timp purta\i lentilele în fiecare zi?", dar nici una din aceste întreb`ri nu este suficient`
pentru a forma o imagine real` a satisfac\iei pacientului privitor la lentile. În cazul precedent, r`spunsul este întotdeauna relativ,
în func\ie de defini\ia pe care pacientul o d` confortului.
Mul\i purt`tori de lentile de contact accept` c` exist` un oarecare disconfort cu lentilele de contact, bazându-se pe experien\a
purt`torilor de lentile de contact de-a lungul multor ani. Deabia când întrebarea este dezvoltat` , de exemplu: " Cum sim\i\i lentilele
dumneavoastr` spre sfâr]itul zilei?" se ajunge la o imagine mai relevant` .
Probabil c` cea mai pertinent` întrebare ar putea fi :" Cât timp pute\i purta lentilele confortabil?". Astfel se pot eviden\ia orice
aspecte ale disconfortului,. Acest studiu sugereaz` cu cât mai mul\i pacien\i au putut purta confortabil ACUVUE® ADVANCE fa\` de
O2 OPTIX pentru mai mult de 9 ore.
Satisfac\ia global`
Nivelul comparativ mai înalt de satisfac\ie global` raportat cu ACUVUE® ADVANCE se coreleaz` cu preferin\a raportat` pentru
vedere ]i confort.
Un articol recent al ]colii de Afaceri Harvard (13) a propus ca m`sura satisfac\iei fa\` de multiple servicii ]i categorii de produse s`
fie o singur` ]i cea mai important` întrebare - dac` respectivul consumator ar recomanda acel produs altcuiva. În acest context, ACU-
VUE® ADVANCE a avut o bun` performan\`.
128
CONCLUZII
Acest studiu controlat este primul care raporteaz` date referitoare la dou` grupuri largi de pacien\i , ar`tând r`spunsuri subiective
consistent superioare pentru ACUVUE® ADVANCE fa\` de O2 OPTIX. La majoritatea variabilelor testate, lentila Acuvue® ADVANCE
a fost cotat` mai bine, la nivelul de 95%.
Studiul a indicat deasemenea o serie mai larg` de întreb`ri care pot ajuta practicianul care prescrie lentile de contact s` identifice
problemele pacien\ilor lor. Cunoscând aceste nevoi neîmplinite, vom putea s` satisfacem nevoile mai multor purt`tori ]i s` readucem în
rândul acestora mai mul\i dintre cei care au renun\at la purtarea lentilelor de conatct.
Autorii consider` c`, cu ajutorul tehnologiei patentate HYDRACLEAR, folosit` ]i la o lentil` toric` ce va fi lansat` în curând( nota
traduc`torului - la data public`rii acestei traduceri produsul a fost deja lansat), exist` o nou` alternativ` pentru pacien\ii adapta\i pentru
prima dat` cu lentile de contact, precum ]i un produs ce va îmbun`t`\i satisfac\ia global` pentru purt`torii de lentile de contact existen\i.
BIBLIOGRAFIE
1. Morgan P. and Brennan N. The Decay of Dk? OPTICIAN 2004;227:5937 27-33
2. Maldonado-Codina C., Morgan P. et al. Short -Term Physiological Response in Neophyte Subjects Fitted with Hydrogel and Silicon
Hydrogel Contact Lenses. Optom Vis Sci 2004; 81:12 911-21.
3. Johnson & Johnson Vision Care , data on file.
4. Dumbleton K. Adverse events with silicon hydrogel continuous weat CLAE 2002; 25:137-46.
5. Morgan P., Efron N.,Hill E. et al. Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Brit J Ophthal 2005; 89: 430-
436.
6. Poggio EG, Schein OD et al. The incidence of ulcerative keratitis among wearers of daily wear and extended wear soft lenses. N Eng
J Med 1989; 321:779-83.
7. Hamano H et al. A Study of the Complications Induced by Conventional and Disposable Contact Lenses. CLAO J 1994; 20:2 103-8.
8. Cheng KH, Lewng SL, Hoekman HW et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet
1999;354:181-5.
9. Steffen R and Schnider C. A next -generation silicon hydrogel lens for daily wear. Part 1- Material properties. OPTICIAN 2004; 227:5954
23-25.
10. Schnider C and Steffen R. A next -generation silicon hydrogel lens for daily wear. Part 2- Clinical Performance. OPTICIAN 2004;
227:5958 20-24.
11. Schofield J. A new silicon hydrogel lens. OPTICIAN 2005; 229:5995 16-18.
12. Davies IP, Inglis A and Davies GE. Correlation between visual acuity and visual quality in contact lens practice. Journal of the British
Contact Lens Association 1992; 15:4 155-157.
13. Reichheld FF. The one number zou need to grow. Harvard Business School 2003; 81:12.

INSTRUC}IUNI PENTRU AUTORI
Redactarea articolelor va fi conform datelor clasice recomandate de literatura medical`
]i va cuprinde: obiectivul lucr`rii, material ]i metod`, rezultate, discu\ii sau comentarii,
concluzii, bibliografie, tabele ]i legenda figurilor. Rezumatul ]i cuvintele cheie [n rom@n` ]i
englez` vor fi scrise pe pagini separate. Acesta nu va dep`]i 200 de cuvinte ]i va con\ine
obiectivul lucr`rii, materialul ]i metoda utilizat`, rezultatele principale ob\inute, concluziile.
Prima pagin` cu titlu va cuprinde titlul exact care s` corespund` textului. Acesta nu va
dep`]i 50 de litere ]i distan\e. Se vor evita subtitlurile. Numele autorilor vor fi precedate
de prenumele uzual (ini\iala pentru b`rba\i, prenumele complet pentru femei).
Cuvintele cheie vor fi conforme cu lista Medical Subjects Headings ]i limitate la maximum
4. Orice autor men\ionat [n text va trebui s` figureze la bibliografie ]i invers. Referin\ele
numerotate [n ordinea apari\iei vor fi men\ionate [n text. Acestea vor fi limitate la strictul
necesar exemplific`rii textului, indic@ndu-se locul de inser\ie din text.
Lucr`rile vor fi expediate prin po]t` pe adresa: DR. }TEFANIU IOAN, Spitalul Militar
Central, Clinica Oftalmologie, str. }tefan Furtun` nr. 86-88, sector 1, BUCURE}TI, sau prin
po]ta electronic`: E-mail: milophtha@digicom.ro
Pagin` web S.R.O. – http://www.oftalmologia.ro
N.B.*- Lucr`rile trimise pentru publicare vor fi avizate de c`tre ]eful filialei unde a fost prezentat` lucrarea
sau de unul dintre medicii ale]i [n Comitetul de Lectur` alc`tuit din:
•Zona Ardeal: Ardeal
•Zona Banat: Banat
•Zona Muntenia: Muntenia
•Zona Moldova: Moldova
CONTRIBU}IE B|NEASC| MEMBRU SRO {I ABONAMENT 2006
N.B.* Calitatea de membru S.R.O. va permite [nscrierea cu tax` preferen\ial` la Congresul Na\ional.
Dr. Rodica Pop (Cluj), Dr. M. C`lug`ru (Cluj), Dr. I. Horge (Cluj), Dr. I. Chereste]
(Sf. Gheorghe), Dr. V. Cristina (Bra]ov) .
Dr. Ghe. Chercota (Timi]oara), Dr. Ileana Zolog (Timi]oara), Dr. Venusa Mihu
(Hunedoara), Dr. Ghe. Munteanu (Timi]oara), Dr. Marie-Jeanne Koos (Timi]oara).
Dr. B. C@rstocea, Dr. Daniela }elaru,
Dr. C. }tefan, Dr. Marieta Dumitrache, Dr. M. Pop,
Dr. C`t`lina Corbu, Dr. Florica Ignat (Craiova),
Dr. I. }tefaniu, Dr. M. Filip.
Dr. D. Chiseli\` (Ia]i), Dr. V. Rusu (Ia]i), Dr. Camelia Bogdanici.
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
• Pentru anul 2006 obliga\iile financiare ale membrilor SRO sunt:
- 2.000.000 lei pentru medicii speciali]ti ]i primari
- 1.000.000 lei pentru medicii reziden\i
• {n aceste sume sunt incluse abonamentul la Revista <strong>Oftalmologia</strong> (4 numere) ]i cotiza\ia de membru SRO.
• Pl`\ile se vor efectua prin mandat po]tal [n contul SRO, cod IBAN nr.:
RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti,
p@n` la data limit` de 15 martie 2006; cod fiscal S.R.O.: 946 384 0.
• Revista de Oftalmologie face parte din Nomenclatorul Publica\iilor Medicale creditate de c`tre C.M.R.
• Abonamentul este creditat cu 2,5 credite/an.
• Creditele de educa\ie medical` continu` acordate de Colegiul Medical Bucure]ti sunt valabile pentru medicii
oftalmologi din toat` \ara.
• Revista <strong>Oftalmologia</strong> a fost evaluat` de Consiliul Na\ional al Cercet`rii }tiin\ifice din {nv`\`m@ntul Superior ]i
a fost [ncadrat` la categoria “B”, reviste cu poten\ial de recunoa]tere interna\ional`.
• Contribu\ia b`neasc` de membru al Asocia\iei de Cataract` ]i Chirurgie Refractiv` pe anul 2006
este de 500.000 lei. Plata se face prin mandat po]tal, [n contul S.R.O., cod IBAN nr. RO16 RNCB 5010 0000 1390
0001 BCR, cod fiscal S.R.O.: 946 384 0. sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti.
* Lucr`rile nu vor fi acceptate pentru publicare dac` nu sunt [nso\ite de o dischet` cu con\inutul lucr`rii.
Autorul principal al fiec`rui articol este rugat s` men\ioneze o adres` la care poate fi contactat de cei care
doresc s` corespondeze.
Pe mandatul po]tal nu mai men\iona\i ”tax`”, ci ”Abonament Revista de Oftalmologie”.
129

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
130
A N U N | P R E L I M I N A R
SOCIETATEA ROMÂN~ DE STRABOLOGIE }I OFTALMOPEDIATRIE
SOCIETATEA ROM^N~ DE OFTALMOLOGIE
UMF "IULIU HA|IEGANU" CLUJ-NAPOCA, CLINICA OFTALMOLOGIC~
Stimate coleg,
Avem pl`cerea de a v` invita la cea de
a II-a Reuniune Na\ional` de Oftalmopediatrie
(cu participare interna\ional`)
Cluj-Napoca 22-24 iunie 2006
Teme:
Strabologie
Cataracta congenital`
Chirurgia refractiv` la copil
+
Varia
Colegii care doresc s` participe cu lucr`ri (comunic`ri, postere, înregistr`ri video) sunt ruga\i s` transmit`
pân` la 15aprilie 2006 titlul, autorii ]i rezumatul lucr`rii în limba român` ]i englez`.
Lucr`rile vor fi trimise pe adresa de email: cristinam@rdslink.ro
Înscrierea se va face pân` la data de 15 mai 2006 prin plat` în contul SRSOP, astfel:
• 50 Euro medici speciali]ti ]i primari
• 30 Euro membrii SRSOP (cu cotiza\ia pl`tit` pe anul 2005)
• 25 Euro medicii reziden\i
Informa\ii suplimentare:
Dup` 15 mai 2006, taxa va fi unic`: 100 Euro
Banii vor fi depu]i [n contul SRSOP: cont BCR 2511.1-18743.1/ROL
Date privind cazarea vor fi comunicate în anun\ul urm`tor.
Cristina Mure]an: 0726314379, email:cristinam@rdslink.ro;
Prof. Dr. Cristina Vl`du\iu: 0721256965, email: cristivladutiu@yahoo.com.

SSIIINAAIIIAAA 2220000006
OFTALMOLOGIA 2 - 2006
131

OFTALMOLOGIA 2 - 2006
132
I N F O R M A R E
Camerele rezervate ]i cazarea la Congresul de la SINAIA de Societatea Rom@n` de Oftalmologie s-au
epuizat la data de 10 iunie 2006.
Colegii care mai doresc cazare, se pot adresa firmelor de medicamente ]i aparatur` care au rezervat
cea mai mare parte din camere.
* * *
COMITETUL DE ORGANIZARE
CONTRIBU|IA B~NEASC~ PENTRU {NSCRIEREA LA CONGRES
Sumele vor fi virate [n lei la cursul B.N.R. [n contul:
Societatea Rom@n` de Oftalmologie
Cod IBAN RO 16 RNCB 5010 0000 1390 0001, B.C.R. sector 1 cu men\iunea:
"Participare Congres Oftalmologie SINAIA 2006"
Cod fiscal SRO: 946 3840
*membru activ este cel care []i pl`te]te cotiza\ia (abonamentul )pe anul 2006
**cina festiv` va avea loc joi 06.10.2005 la restaurantul hotelului Rowa Dany.

TEHNOREDACTARE COMPUTERIZAT~ }I TIPAR
Strada TUDOR VLADIMIRESCU nr. 1, OTOPENI - sat Od`i
Telefon: +40 (21) 352.4106, +40 (21) 352.41.09, +40 (21) 352.41.10
Fax: +40 (21) 352.41.07
E-mail: office@poligrafiacodex.ro, www.poligrafiacodex.ro