rezumatul tezei de doctorat - Universitatea de Medicina si Farmacie ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA”IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
REZUMATUL
TEZEI DE DOCTORAT
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
Prof. univ. dr. MARIANA LUCA
DOCTORAND,
Prep. drd. BAHNEA ROXANA-GABRIELA
2009

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T.POPA”IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEMA TEZEI DE DOCTORAT
CONTRIBUŢII LA CUNOAŞTEREA
ASPECTELOR EPIDEMIOLOGICE,
CLINICE ŞI DE LABORATOR ÎN
TOXOCAROZA LA COPIL, ÎN UNELE
ZONE DIN MOLDOVA (ROMÂNIA)
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC,
Prof. univ. dr. MARIANA LUCA
DOCTORAND,
Prep. drd. BAHNEA ROXANA-GABRIELA
2009

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
INTRODUCERE
Capitolul 1
Repere istorice
Capitolul 2
ETIOPATOGENIE
1. Aspecte taxonomice
2. Morfologie
3. Ciclul biologic
4. Patogenie
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
CUPRINS
STADIUL CUNOAŞTERII
Capitolul 3
STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
1. Prevalenţa Toxocarei canis la câine
2. Prevalenţa Toxocarei canis la om
3. Modul de transmitere a toxocarozei
4. Factorii de risc în toxocaroză
5. Distribuţia geografică a toxocarozei
Capitolul 4
DATE CLINICE PRINCIPALE
1. Aspecte generale
2. Toxocaroza viscerală
3. Toxocaroza oculară
4. Toxocaroza „ocultă”
Capitolul 5
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
1. Aspecte generale
2. Diagnosticul de certitudine
3. Diagnosticul imunologic
1

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
4. Diagnosticul biologic
5. Diagnosicul imagistic
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Capitolul 6
ACTUALITĂŢI ÎN TERAPIE
1. Date generale
2. Principalii agenţi antihelmintici
Capitolul 7
ORIENTĂRI PREVENŢIONALE
CONTRIBUŢII PERSONALE
Capitolul 8
MATERIAL ŞI METODĂ
1. Introducere
2. Probleme de etică medicală
3. Metode de lucru
4. Evaluarea statistică
Capitolul 9
REZULTATE ŞI DISCUŢII
9.1. REZULTATE DEMOGRAFICE
1. Distribuţia anuală a cazurilor de toxocaroză la copil
2. Repartiţia pe medii de provenienţă
3. Repartiţia pe grupe de vârstă
4. Repartiţia pe sexe a cazurilor de toxocaroză
5. Evoluţia comparativă a toxocarozei la copil în 8 judeţe din
Moldova
2

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.2. REPARTIŢIA CAZURILOR DE TOXOCAROZĂ LA COPIL
DUPĂ CRITERIUL FACTORI DE RISC
1. Contactul cu câinele
2. Pica şi toxocaroza la copil
9.3. REZULTATE CLINICE
9.4. CORELAŢII ÎNTRE DATELE CLINICE ŞI CELE DE
LABORATOR
1. Eozinofilia
2. Corelaţia dintre numărul simptomelor şi eozinofilie
3. Eozinofilie – serologie
4. Asocierea toxoarozei cu alţi paraziţi
5. Relaţia dintre alţi paraziţi şi eozinofilie
6. Leucocitoza
7. Corelaţii existente între leucocitoză şi rezultatele obţinute la
testele serologice
8. Influenţa parazitului Toxocara canis asupra IgE
9. Relaţia dinte nivelul IgE şi titrul anticorpilor anti-Toxocara
canis
10. Variaţia hemoglobinei în infecţia cu Toxocara canis
11. Variaţia markerilor inflamatori în infecţia cu Toxocara canis
12. Rezultatele examenelor imagistice
9.5. Remarci finale
Capitolul 10
CONCLUZII
Capitolul 11
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
3

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
STADIUL CUNOAŞTERII
CAPITOLUL 1 - REPERE ISTORICE
Toxocaroza umană este o helmintzoonoză cosmopolită
datorată parazitării omului cu larve aparţinând unor specii din genul
Toxocara. Cea mai comună sursă de Larva Migrans Visceralis la om
este Toxocara canis.
Sindromul “Larva migrans” a fost descris pentru prima dată
de Beaver şi colaboratorii (1952). În 1954 Beaver menţionează faptul
că dintre toate animalele în relaţie cu omul, câinele este probabil cel
mai important ca sursă de infecţie pentru bolile parazitare.
CAPITOLUL 2 – ETIOPATOGENIE
Paraziţii adulţi trăiesc în intestinul subţire al câinilor şi îşi
elimină ouăle în mediul extern odată cu fecalele animalelor. Ouăle
eliminate devin embrionate şi infectante în condiţii favorabile de
mediu (umiditate minim 85% şi temperatură între 15 0 şi 30 0 C) şi pot
fi ingerate în special de copiii care se joacă pe suprafaţa solului.
Ingestia ouălor este urmată de eclozionarea lor în intestinul subţire,
urmată de perforarea peretelui intestinal de către larve care ajung în:
ficat, plămân, creier, ochi, inimă (Matei D., 2004).
CAPITOLUL 3 - STRUCTURA PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC
Toxocaroza are o răspândire cosmopolită. Unele studii arată
că 2,8% din populaţia SUA şi Marea Britanie sunt infectate, 15,2%
dintre crescătoriile de câini din Anglia, 29,2% dintre adulţii din
Reunion, 86% dintre copiii din Santa Lucia (Caraibe) sunt infectaţi.
În ţara noastră nu există date statistice, infectarea fiind raportată
sporadic (Matei D., 2002).
4

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
CAPITOLUL 4 – DATE CLINICE PRINCIPALE
Toxocaroza este o zooantroponoză cu evoluţie severă, de
lungă durată şi recidivantă, cu diverse manifestări clinice (în funcţie
de localizarea larvei migrans, de gradul de activitate şi de numărul de
larve) şi cu consecinţe serioase.
Parazitoza cauzată de larva S2 de obicei se exprimă prin
încetinirea creşterii indivizilor parazitaţi, prin tulburări generale,
digestive, nervoase, oculare, respiratorii şi multe alte acţiuni
patologice (Plăcintă Gh., 2006).
CAPITOLUL 5 – DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Hipereozinofilia majoră, hiperleucocitoza, uneori o creştere a
VSH şi gamaglobulinelor sunt modificări biologice frecvent întâlnite
în toxocaroză.
Pentru diagnosticul serologic al infecţiilor cu Toxocara canis se
foloseşte metoda ELISA.Testul utilizează un antigen excretorsecretor
provenit din larva de Toxocara canis.
CAPITOLUL 6 – ACTUALITĂŢI ÎN TERAPIE
Tratamentul indicat depinde de tipul şi severitatea
manifestărilor clinice. Cei mai utilizaţi sunt derivaţii
benzimidazolici: Albendazolul, Mebendazolul, Thiabendazolul.
CAPITOLUL 7 – ACTUALITĂŢI PREVENŢIONALE
Pentru toxocaroză, s-au propus măsuri de profilaxie şi control
care să vizeze în principal, verigile lanţului epidemiologic: sursa de
infecţie-câinele, calea de transmitere-contaminarea solului şi evoluţia
ouălor de Toxocara canis pe sol, populaţia receptivă cu înbunătăţirea
standardului igienic şi o educaţie sanitară eficientă.
5

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL 8 - MATERIAL ŞI METODĂ
8.1. Introducere
Cercetarea de faţă realizează un studiu retroprospectiv pe o
perioadă de 4 ani, cuprinsă între ianuarie 2005 –iunie 2008, pe un lot
format din 228 pacienţi diagnosticaţi cu toxocaroză anterior sau la
internarea curentă. Subiecţii cuprinşi în lotul de studiu s-au prezentat în
scopul diagnosticării şi instituirii tratamentului de specialitate la
Clinica a II-a Pediatrie în cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă pentru
copii „Sf. Maria” Iaşi.
Studiind internările clinicii, care cel mai adesea concentrează
patologia specifică din toată Moldova, am reuşit să constituim un
eşantion reprezentativ statistic, care să ne prezinte concluzii
pertinente.
Baza de date a studiului de faţă, studiu analitic retrospectiv, a
fost realizată folosind informaţiile obţinute din foile de observaţie
clinică ale pacienţilor selectaţi şi rezultatele investigaţiilor de laborator.
8.2. Probleme de etică medicală
Etapele alcătuirii lotului şi analiza foilor de observaţie a fost
parcurs în conformitate cu legislaţia medicală în vigoare.
8.3. Metode de lucru
Obictivele studiului au fost:
• Determinarea caracteristicilor epidemiologice întâlnite în
toxocaroză;
• Determinarea factorilor predispozanţi pentru această afecţiune;
• Stabilirea diagnosticului clinic şi de laborator şi a relaţiei între
nivelurile anticorpilor anti- Toxocara canis şi simptomatologie.
6

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
8.4. Evaluarea statistică
Informaţiile obţinute din foile de observaţie clinică ale
pacienţilor selectaţi şi rezultatele investigaţiilor au fost introduse într-o
bază de date folosind programul de calcul tabelar Microsoft Excel,
componentă a pachetului Microsoft Office 2007. Acesta a fost
conceput special în vederea efectuării de calcule, fiind destinat tuturor
celor care lucrează cu multe date numerice şi care trebuie să ia decizii
bazându-se pe acestea.
Informaţiile au fost prelucrate statistic prin intermediul
programului Statistica, rezultatele fiind prezentate sub forma de
tabele, reprezentări grafice şi teste statistice dedicate.
Etapele analizei statistice:
• estimarea tendinţei centrale (valoare medie, mediană,
deviaţie standard, varianţă, quartilele 25% şi 75%, valori minime şi
maxime) şi analiza dispersiei cazurilor;
• analiza diferenţei semnificative între eşantioane
extrase din aceeaşi populaţie;
• compararea diferitelor categorii de pacienţi funcţie de
un anumit criteriu;
• studiul asocierii între diferiţi parametri.
CAPITOLUL 9 – REZULTATE ŞI DISCUŢII
9.1. REZULTATE DEMOGRAFICE
9.1.1. Distribuţia anuală a cazurilor de toxocaroză la copil
Studiul s-a desfăşurat pe o perioadă de 4 ani, în cadrul Spitalului
de Pediatrie Iaşi, Clinica a II-a şi a cuprins un număr de 228 de copii,
ce au fost diagnosticaţi cu toxocaroză.
Anul 2006 a reprezentat apogeul din punct de vedere al
evidenţierii toxocarozei. Astfel, pe parcursul anului s-au înregistrat
un număr de 70 de cazuri, cu diverse localizări ale bolii. La polul
7

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
opus se află anul 2007, când numărul îmbolnăvirilor cu toxocaroză
nu a depăşit 42 de cazuri. În ceilalţi ani numărul cazurilor internate
pentru toxocaroză a fost de 68 în anul 2005 şi de 48 în anul 2008.
Menţionăm că în anul 2008 studiul a fost parţial, desfăşurându-se în
perioada ianuarie - iunie inclusiv.
9.1.2. Repartiţia pe medii de provenienţă
Repartiţia pe medii de provenienţă nu a evidenţiat diferenţe
semnificative.Totuşi, numărul cazurilor de îmbolnăviri cu toxocaroză
a fost mai mare în mediul rural. Astfel, se remarcă un număr de 124
de copii (54,38%) cu boala studiată în mediul rural, respectiv 104
copii în mediul urban (45,62%).
Evidenţierea grafică a repartiţiei pe medii de provenienţă poate fi
vizualizată în figura urmatoare.
Figura 9.2. Repartiţia cazurilor de toxocaroză pe medii de
provenienţă
Testul t Student a demonstrat absenţa diferenţelor semnificative
între vârstele pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă,
valoarea nivelului de semnificaţie a testului fiind mare (p=0.58)
depăşind valoarea de referinţă de 0.05.
8

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Tabelul 9.1. Analiza comparativă a vârstei pacienţilor în funcţie de
mediul de provenienţă
rural
vs.
urban
Media rural Media urban t
Grade de
libertate
5.129032 5.403846 -0.552815 226 0.580936
Frecvenţa toxocarozei la copiii din mediul rural poate fi
rezultatul faptului că în aceste zone copiii se pot infecta în lipsa unei
igiene adecvate, de exemplu consumul de legume sau fructe
nespălate, există un nivel educaţional şi socio-economic scăzut iar
regulile de igienă în rândul copiilor nu sunt bine percepute.
9.1.3. Repartiţia pe grupe de vârstă
Studiind distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă am
constatat, că ponderea mai mare o are grupul de vârstă 3-6 ani (113
cazuri- 49,56%).
Celelale grupe de vârstă au înregistrat un număr mai mic de
pacienţi, respectiv 34 cazuri (14,91%) la grupa de vârstă 2 ani şi 32
cazuri (14,04%) pentru grupa de vârstă 7-10 ani. La sugari nu s-a
înregistrat nici un caz.
Tabelul 9.2. Repartiţia pe grupe de vârstă
1
an
2
ani
3-6
ani
7-10
ani
11-17
ani
Grupa de
vârstă 23 34 113 32 26
p
9

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.3. Distribuţia cazurilor de toxocaroză la copil pe grupe de
vârstă
Vârsta pacienţilor a variat de la 1 la 17 ani, media fiind de
5,25± 3,73 ani. Vârsta medie pentru sexul feminin a fost de 5,59 ani
iar pentru sexul masculin media a fost de 4,97 ani.
Tabelul 9. 3. Analiza comparativă a vârstei pacienţilor în funcţie de
sexul acestora
masculin
vs.
feminin
Media
masculin
Media
feminin
t
Grade de
libertate
4.967480 5.590476 -1.25767 226 0.209808
Analiza comparativă a vârstei pacienţilor investigaţi în
funcţie de sexul acestora (testul t student) evidenţiază absenţa
diferenţelor semnificative între vârstele pacienţilor de sex masculin
comparativ cu cele ale pacienţilor de sex feminin, valoarea nivelului
de semnificaţie a testului fiind mare (p=0.59) comparativ cu valoarea
de referinţă (p=0.05) calculată pentru un interval de încredere
(confidenţă) de 95%.
p
10

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.1.4. Repartiţia pe sexe a cazurilor de toxocaroză
Repartiţia pe sexe a valorilor prevalenţei înregistrată în studiul nostru
arată o predilecţie minimă a sexului masculin, faţă de cel feminin.
Din cei 228 pacienţi, 122 au fost de sex masculin (53,75%) şi
un număr de 106 pacienţi de sex feminin (46,25%). Acest aspect este
evident atât cumulativ pentru cei patru ani, cât şi în analiza anuală a
cazurilor internate cu toxocaroză
Figura 9.5. Repartiţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor
9.1.5. Evoluţia comparativă a toxocarozei la copil în 8 judeţe din
Moldova
Analiza epidemiologică pentru cei patru ani, a evidenţiat
faptul că din Judeţul Iaşi s-au internat un număr de 104 copii
(45,61%) dintr-un total de 228 ocupând un prim loc în distribuţia
bolii, pentru cele 8 Judeţe din Moldova. Se mai poate observa faptul
că din Judeţul Neamţ au fost internaţi un număr de 40 de copii
(17,54%), din Suceava 25 de copii (10,96%), din Vaslui 23 de copii
(10,08%) urmând ca pentru celelalte judeţe să existe un număr mai
mic de bolnavi internaţi.
11

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Tabelul 9.4. Evoluţia comparativă, a toxocarozei la copil, pentru 8
Judeţe din Moldova
Judeţul Nr. cazuri %
Iaşi 104 45,61
Neamţ 40 17,54
Suceava 25 10,96
Vaslui 23 10,08
Botoşani 18 7,89
Bacău 15 6,57
Galaţi 5 2,19
Vrancea 3 1,31
Figura 9.6. Distribuţia cazurilor de toxocaroză pentru 8 judeţe din
Moldova
Din figura 9.6 se observă o pondere ridicată a cazurilor de
îmbolnăvire cu toxocaroză la copiii care au provenit din judeţul Iaşi.
Această creştere a numărului de pacienţi o punem pe seama
existenţei diferitelor centre specializate sau a spitalului universitar de
stat pentru copii, precum şi a cadrelor medicale cu diferite specialităţi
(pediatrie, pneumologie, neurologie, oftalmologie, laborator, etc.) ce
pot descoperi la un examen clinic sau paraclinic manifestări ale bolii.
În urma anchetei desfăşurate în cadrul studiului am constatat
o lipsă de informare a medicilor din celelalte judeţe, respectiv a
cunoaşterii bolii.
12

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.2. REPARTIŢIA CAZURILOR DE TOXOCAROZĂ LA COPIL
DUPĂ CRITERIUL FACTORI DE RISC
9.2.1. Contactul cu câinele
Rezervorul de parazit în natură este reprezentat de câini iar
principala cauză de îmbolnăvire o reprezintă contactul cu câinele.
123 de copii (53,94%) din lotul studiat au intrat în contact în mod
frecvent cu un câine. Dintre aceştia, 122 au avut vârsta cuprinsă între
1-15 ani, un singur pacient având vârsta de 17 ani.
Figura 9.7. Repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor ce au avut
contact cu câinele
Predominanţa bolii şi a contactului cu câinele la vârsta de 3-6
ani o putem pune pe seama inocenţei perioadei, posibil a neglijenţei
părinţilor, a lipsei de educaţie a acestora şi a incapacităţii de
discernământ şi de cunoaştere a pericolelor la care se supune copilul
în caz.
Din cei 123 de copii, au intrat în contact cu câinele într-un
număr aproximativ egal, atât fetele cât şi baieţii; 64 copii (28,07%)
au fost de sex masculin şi 59 copii (25,87%) au fost de sex feminin.
S-a observat faptul că majoritatea copiilor care au intrat în
contact cu câinele au fost din mediul rural, respectiv 80 de copii,
comparativ cu cei care au provenit din mediul urban, 53 de copii.
13

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.9. Repartiţia contactului cu câinele funcţie de mediul de
provenienţă
După cum se observă şi în figura 9.9 repartiţia în funcţie de
mediul de provenineţă a contactului cu câinele predomină în mediul
rural, numărul animalelor fiind mult mai crescut în acest spaţiu.
Toxocaroza este o parazitoză întâlnită frecvent în rândul
populaţiei ce locuieşte în mediul rural. Contaminarea copiilor se
produce în mod ocazional, paraziţii fiind proprii animalelor din
gospodării, îndeosebi câini şi pisici. Contactul strâns al copiilor cu
aceste animale favorizează infectarea (Steriu D., 2003).
Căţeii parazitaţi elimină cu fecalele în mediul exterior, zilnic,
milioane de ouă conţinând larve care reprezintă un pericol permanent
pentru om şi, mai ales, pentru copii, putându-se contura astfel
imaginea a ceea ce se întâmplă pe baza unei poluări parazitare
permanente a mediului cu asemenea elemente invazionale. Şi aceasta
cu atât mai mult cu cât căţeii sunt cu grijă protejaţi să frecventeze
locurile de joacă pentru copii, grădinile, parcurile, curţile
gospodăriilor, incintele colectivităţilor de copii şi chiar locuinţele,
paturile şi aşternuturile lor şi ale părinţilor acestora (Olteanu Gh.,
1999).
Din figura nr. 9.10 se observă că titrul anticorpilor anti-
Toxocara a înregistrat valori asemănătoare la pacienţii care au avut
contact cu câinele comparativ cu cei care nu au intrat în contact cu
acest animal.
14

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.10. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de titrul Ac şi
contactul cu câinele
Rezultatele sunt confirmate de testul Kruskal-Wallis care
evidenţiază absenţa unei diferenţe semnificative statistic (p=0,259)
între cele două grupe de pacienţi.
Această situaţie se poate explica prin faptul că răspândirea
ouălor este posibilă prin ploi, vânt, mişcarea animalelor, a oamenilor,
pe distanţe mari în raport cu locul de depunere. Ele pot fi găsite pe
străzi, pe păşuni, în parcuri, în grădini. Astfel, copiii se pot infecta şi
fără a avea contact direct cu un câine (Cosoroabă I. şi Chiţimia L.,
2005).
În multe cazuri, copiii se joacă în grădinile din jurul caselor,
locuri care pot fi folosite pentru defecare de către câini rezultând
astfel o expunere ridicată a copiilor la ouă de Toxocara canis.
Magnaval şi colaboratorii (2001) subliniau faptul că datorită
inexistenţei regulilor de igienă, a consumului de legume contaminate
şi nespălate cultivate în aceste grădini, pot duce la infecţia cu ouă de
Toxocara canis.
15

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
9.2.2. Pica şi toxocaroza la copil
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Studiul realizat în cadrul Spitalului de Urgenţă pentru copii a
evidenţiat 40 de copii ce au prezentat pica, din care 26 au intrat în
contact în mod frecvent cu un câine (asocierea celor doi factori de
risc). Din cei 40 de copii cu pica, 39 au avut vârsta cuprinsă între 1-5
ani, un singur pacient având vârsta de 7 ani.
Figura 9.11. Repartiţia sindromului pica pe vârste
Toxocaroza se întâlneşte tipic la copiii mici care
nesupravegheaţi manifestă pică, care se joacă în parcuri şi pe străzi
contaminate cu ouă de la căţeii bogat infectaţi (Cosoroabă I. şi
Chiţimia L., 2005).
Modul cel mai des întâlnit de infectare îl constituie ingestia
ouălor prezente în sol şi pe vegetale. Ouăle de T. canis apar în mod
continuu în mediul înconjurător. Numărul celor infectaţi variază în
funcţie de frecvenţa expunerii la contaminare, profilul solului şi
gazonului şi permeabilitatea la apă a acestora. Copiii sunt cei mai
expuşi la infectare (Garcia-Pedrique M.E. şi colaboratorii, 2004;
Finsterer J., 2007) datorită obiceiurilor geofage şi introducerii
diferitelor obiecte în gură.
Pica se întâlneşte în mod egal, la ambele sexe, respectiv 21
copii de sex masculin şi 19 copii de sex feminin. Este posibil ca
infecţia la copii să fie determinată de ingestia de sol cu ouă
contaminate din parcurile publice, spaţii unde aceştia se joacă şi
unde, totodată au acces şi animalele de companie.
16

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.13. Repartiţia sindromului pica pe medii de provenienţă
Fenomenul pica este considerat un factor de risc important în
special la copiii din mediul rural care posedă animale, în special
căţei, care nu au fost deparazitaţi şi unde nivelul educaţional este
foarte scăzut.
Figura 9.14. Repartiţia pacienţilor din lot în funcţie de titrul Ac şi
prezenţa sindromului pica
Se observă că pacienţii cu sindrom pica au prezentat titruri
mai mari ale Ac anti-Toxocara comparativ cu pacienţii fără sindrom
pica.
Rezultatele testului Chi-pătrat χ2) ( indic ă o asociere
semnificativă (χ2 =30.04, p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Un număr de 26 de copii, dintre care 22 din mediul rural, au
asociat cei doi factori de risc. În cadrul acestui grup, titrul
anticorpilor anti -Toxocara a înregistrat valori mai mari decât cele
corespunzătoare celor doi factori de risc luaţi separat.
Copiii cu devieri de comportament alimentar şi care trăiesc în
condiţii neigienice sunt mai predispuşi (Cosoroabă I. şi Chiţimia L.,
2006). Nu s-au gasit diferenţe semnificative între copiii care au unu
sau mai mulţi câini în propria casă şi care nu au, fapt ce pune în
evidenţă importanţa răspândirii ouălor în mediul de viaţă al copiilor.
9.3. REZULTATE CLINICE
Făcând o analiză a simptomelor prezente la copiii internaţi cu
toxocaroză se observă (figura nr. 9. 16) că simptome precum tusea şi
febra au ocupat un prim loc, fiind prezente într-o proporţie de 75%,
respectiv 55,70%.
Figura 9.16. Prevalenţa simptomelor
Într-un procent de 41,23% au fost prezente dureri
abdominale, 38,60% wheezing, iar dispneea a fost prezentă într-un
procent de 34,21% .
18

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Hepatomegalia a avut o prevalenţă de 29,82% iar erupţiile
cutanate de 20,61%. Alte simptome care au fost prezente la copiii
internaţi, într-un procent mai scăzut au fost: prurit (16,23%),
tegumente palide (13,60), adenopatii (12,28), hipotrofie
staturoponderală (7,02%), inapetenţă (4,82%), greţuri, vărsături
(4,39%) şi convulsii (1,75%).
Durerile abdominale din cadrul manifestărilor digestive apar
în 41,23% din cazurile internate, mai frecvent la fete decât la băieţi.
În lotul studiat erupţiile cutanate maculo-papuloase, cu
caracter urticarian au fost prezente la 20,61% copii, pruritul la
16,23% iar paloarea tegumentelor s-a observat la 13,60% copii.
Figura 9.17. Prevalenţa simptomelor pe aparate şi sisteme
În ceea ce priveşte prevalenţa simptomelor pe aparate şi
sisteme se poate observa (figura nr.9.17) că afectarea aparatului
respirator apare mai frecvent (80,70%). Simptomele digestive au fost
prezente la 41,23% din copii, simptomele cutanate la 20,61% copii
ca simptomele neurologice să fie prezente într-un procent scăzut, de
1,75%.
Febra a fost prezentă la 55,70% însoţind atât manifestările
respiratorii cât şi cele digestive.
Manifestările respiratorii sunt frecvent asociate la copiii
astmatici. Pneumonia, la care nu se stabileşte adesea agentul
etiologic este frecvent semnalată iar episoadele de infecţie acută de
căi respiratorii sunt adesea semnalate la copiii cu toxocaroză.
19

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.18. Numărul de simptome
Majoritatea pacienţilor au asociat între două şi patru
simptome, foarte rar şapte simptome. Nu au existat pacienţi
asimptomatici, doar 4,38% au prezentat un singur simptom.
Figura 9.19. Repartiţia simptomelor pe sexe
Distribuţia simptomelor nu a înregistrat diferenţe
semnificative în funcţie de apartenenţa la sex.
Testul ANOVA de comparare a valorilor medii nu a
evidenţiat o diferenţă semnificativă statistic între numărul de
simptome acuzate de pacienţii de sex masculin comparativ cu
pacienţii de sex feminin (p=0,224).
20

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Simptomele respiratorii şi febra au fost mai frecvente la
pacienţii cu vârsta cuprinsă între 2-10 ani. Simptomele digestive au
înregistrat incidenţa maximă la copiii de 1 an iar manifestările
cutanate au fost mai frecvente la grupa de vârstă 1-2 ani.
Testul ANOVA a confirmat observaţiile de mai sus,
demonstrând prezenţa unei diferenţe statistic semnificative (p=0,048)
a simptomelor acuzate în funcţie de grupa de vârstă.
9.4. CORELAŢII ÎNTRE DATELE CLINICE ŞI CELE DE
LABORATOR
9.4.1. Eozinofilia
Eozinofilia sanguină este considerată în toxocaroză ca fiind
semnul cel mai important al bolii (Espinoza, 2008).
Figura 9.20. Repartiţia pe tipuri de eozinofilie
În lotul studiat, eozinofilia uşoară (6-10%) a fost întâlnită la
26,75% din pacienţi, eozinofilia moderată (11-15%) a fost prezentă
la 14,91% copii, iar eozinofilia severă la majoritatea cazurilor
studiate, 46,93%.
Hipereozinofilia apare în lotul studiat la 88,59% pacienţi.
Sunt puţine cazuri de toxocaroză care evoluează fără eozinofilie,
respectiv 11,40%. Marea majoritate a cazurilor prezintă valori ale
eozinofilelor >15%.
21

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Tabelul 9.14. Indicatorii statistici ai tendinţei centrale în cazul
eozinofiliei
Medie Minim Maxim Q25 Q75 DS
Eozinofilie 16.49339 2.000000 71.00000 8.000000 23.00000 10.64444
Eozinofilia severă a fost întâlnită cu o frecvenţă ridicată la
copii de vârste foarte mici (1-2 ani) spre deosebire de eozinofilia
uşoară care a înregistrat o prevalenţă crescută la copiii de 3-10 ani.
Figura 9.23. Tipuri de simptome pe categorii de eozinofilie
Corelând eozinofilia cu simptomele clinice ale toxocarozei
s-a observat că valorile crescute apar la copiii care au prezentat în
special manifestări pulmonare.
Simptomele cutanate s-au corelat cel mai bine cu eozinofilia
de la normal la moderat, procentul de pacienţi acuzând astfel de
simptome fiind minim în cazul eozinofiliei severe. Simptomele
digestive au fost întâlnite în special la copiii cu eozinofilie normală şi
uşoară.
22

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.4.2. Corelaţia dintre numărul simptomelor şi eozinofilie
Testul de corelaţie Pearson indică prezenţa unei asocieri
medii (r=0,23, p=0,031), semnificative statistic între numărul de
simptome şi valoarea eozinofiliei. Astfel, majoritatea pacienţilor cu
eozinofilie severă au prezentat concomitent trei (26,85%) sau patru
simptome (25,93%) spre deosebire de pacienţii cu eozinofilie uşoară
care au acuzat două (19,23%) sau trei simptome (23,08%).
În mod similar, testul ANOVA a demonstrat o diferenţă
statistic semnificativă şi între valorile medii ale procentului de
eozinofile în funcţie de numărul de simptome cutanate (p=0,040).
Analiza prin testul t student a diferenţei dintre valorile medii ale
procentului de eozinofile corespunzător pacienţilor care au acuzat
dureri abdominale, hepatomegalie, adenopatie, hipotrofie
staturoponderală, convulsii şi febră comparativ cu pacienţii care nu
au prezentat aceste simptome a relevat o diferenţă semnificativă
statistic doar în cazul hipotrofiei staturoponderale (p=0,045).
9.4.3. Eozinofilie – serologie
Figura 9.25. Distribuţia procentului mediu de eozinofile în funcţie
de titrul anticorpilor
23

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Din figura nr.9.25 se observă că procentul de eozinofile a fost
mai mare în cazul pacienţilor cu titru crescut al anticorpilor anti-
Toxocara (24,8% în cazul pacienţilor cu titru 1/25) comparativ cu
pacienţii având un titru redus al acestor anticorpi (14,72% la pacienţii
cu titru 1/200).
Rezultatele testului Chi-pătrat χ( 2 ) indică o asociere
semnificativă χ( 2 =22.80, p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.4.5. Relaţia dintre alţi paraziţi şi eozinofilie
Din totalul celor 228 de pacienţi, 95 au prezentat infecţii
concomitente şi cu alţi paraziţi. Procentul mediu de eozinofile
înregistrat în cazul pacienţilor fără altă infecţie asociată a fost de
16,79%, comparativ cu 16,28% la copiii infectaţi şi cu alţi paraziţi.
Diferenţa celor două procente medii nu a fost semnificativă statistic,
fapt demonstrat de testul t student (p=0,72).
9.4.6. Leucocitoza
Tabelul 9.25. Indicatorii statistici ai tendinţei centrale în cazul
numărului de leucocite
Număr
leucocite
Medie Minim Maxim Q25 Q75
18.05419 5.500000 68.00000 10.68000 19.00000
Din analiza tabelului 9.25 se remarcă tendinţa generală la
leucocitoză, valoarea medie înregistrată în lotul studiat fiind de
18,05x10 3 leucocite/µl.
Figura 9.27. Repartiţia pacienţilor funcţie de numărul de leucocite
În mod similar cu numărul de eozinofile, hiperleucocitoza
severă a fost întâlnită mai ales la copii de 1 an, următorii ca frecvenţă
fiind copiii de 7-10 ani. Simptomele acuzate nu au înregistrat
procente semnificativ diferite la copiii cu număr normal de leucocite
comparativ cu cei prezentând hiperleucocitoză.
25

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.4.7. Corelaţii existente între leucocitoză şi rezultatele obţinute la
testele serologice
Figura 9.30. Distribuţia numărului de leucocite în funcţie de titrul
anticorpilor
Din figura nr. 9.30 se observă că numărul de leucocite a fost
mare (35,16x10 3 leucocite/µl) în cazul pacienţilor cu titrul
anticorpilor anti-Toxocara crescut comparativ cu pacienţii având un
titru redus al acestor anticorpi.
Testul Chi-pătrat (χ2) indică o asociere semnificativă χ2 (
=4.39, p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.4.9. Relaţia dinte nivelul IgE şi titrul anticorpilor anti-
Toxocara canis
IgE a prezentat valori mai mari la pacienţii cu titruri scăzute
ale anticorpilor anti-Toxocara comparativ cu pacienţii cu titruri
crescute ale acestor anticorpi.
La pacienţii la care eozinofilia lipseşte, dar care prezintă unul
sau mai multe semne clinice de toxocaroză, o creştere a concentraţiei
serice de IgE semnifică o infecţie recentă (Cosoroabă, 2005).
Rezultatele testului Chi-pătrat χ2) ( indic ă o asociere
semnificativă (χ2 =9.87, p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
9.4.11. Variaţia markerilor inflamatori în infecţia cu Toxocara
canis
Din totalulul celor 228 copii cuprinşi în lotul de studiu, VSH
a fost determinată la 207 pacienţi, proteina C reactivă la 73 pacienţi,
iar fibrinogenul la 177 pacienţi.
Valori patologice s-au înregistrat în cazul VSH la 102
pacienţi (49,76%), CRP-ului la 8 pacienţi (10,96%), iar
fibrinogenului la 22 pacienţi (11,30%).
Valoarea VSH a fost maximă la pacienţii cu titrul anticorpilor
anti-Toxocara de 1/25 dar, în cazul celorlalte titruri, valorile au fost
asemănătoare.Observaţiile au fost confirmate de testul Chi-pătrat
care nu a reuşit identificarea unei asocieri semnificative între
prezenţa VSH patologic şi titrul anticorpilor.
Prezenţa titrurilor crescute a anticorpilor anti-Toxocara nu a
influenţat valorile fibrinogenului.
Rezultatele testului Chi-pătrat nu indică diferenţe între
prezenţa CRP şi titrul anticorpilor anti-Toxocara (χ 2 =2,20, p=0.53).
Sindromul biologic inflamator poate fi prezent în toxocaroză
prin modificarea VSH, fibrinogen, proteina C reactivă. Aceşti
parametri pot fi modificaţi concomitent, sau numai unii dintre ei
(Creţu C.M., 2002).
Şi Ciofu (2002) consideră că în toxocaroză se asociază valori
crescute ale VSH şi ale proteinei C reactive iar Matei D. (2003)
consideră că uneori se poate observa o creşete a VSH.
9.4.12. Rezultatele examenelor imagistice
9.4.12.1. Radiografia pulmonară
La un număr de 102 copii (44,73%) s-au efectuat radiografii
toracice, 96 dintre aceştia (94,12%) acuzând simptome respiratorii.
În 7 cazuri aspectul câmpurilor pulmonare a fost normal, iar în 95 de
cazuri s-a decelat un infiltrat interstiţial difuz.
28

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Afecţiunile pulmonare asociate toxocarozei:
În cadrul toxocarozei au fost prezente următoarele afecţiuni
respiratorii: astm bronşic la 79 copii (42,93%), IACRS, la 64 copii
(34,78%), pneumonii la 41 copii (22,28%).
Valorile maxime ale numărului de leucocite în cazul
pacienţilor cu infiltrate interstiţiale s-au înregistrat la pacienţii cu
pneumonie sau astm şi pneumonie.
Spre deosebire de numărul de leucocite, procentul de
eozinofile a fost maxim la pacienţii diagnosticaţi cu astm bronşic,
urmat de cel determinat la copiii cu astm şi pneumonie.
Figura 9.42. Repartiţia pacienţilor diagnosticaţi cu afecţiuni
pulmonare în funcţie de titrul anticorpilor anti-Toxocara
Asocierea de astm şi pneumonie s-a întâlnit în special la
copiii cu titruri ale anticorpilor de 1/25 şi 1/50, iar astmul la pacienţii
cu titru de 1/100.
IgE a înregistrat valori maxime la copiii diagnosticaţi cu astm
şi pneumonie, urmaţi de copiii diagnosticaţi doar cu astm.
Pe baza datelor din literatură şi pe baza studiilor realizate,
Figuerido S.D.P. şi colaboratorii (2005) consideră că ar trebui să ne
gandim la toxocaroză atunci când un pacient prezintă astm, în special
copii mai mari de 3 ani, care prezintă hepatomegalie,
hipereozinofilie, creşterea nivelului IgE şi o epidemiologie pozitivă.
29

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
9.4.12.2.Ecografia abdominală
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Ecografia abdominală a fost realizată la 66 de pacienţi,
rezultatul explorării fiind normal în 52 din cazuri. La 14 pacienţi s-a
diagnosticat o hepatomegalie cu reflectivitate crescută, aspect
concordant cu examenul clinic.
Dintre pacienţii cu hepatomegalie doi copii au prezentat şi
hidatidoză hepatică.S-a observant o legătură invers proporţională
între gradul hepatomegaliei şi titrul anticorpilor. Fiind o afecţiune
acută e posibil ca hepatomegalia să fie tranzitorie sau de durată
redusă sau, agresivitatea parazitului nu este foarte ridicată şi astfel
volumul hepatic este aproape de normal la investigaţiile efectuate în
cadrul studiului.
Peste 50% dintre pacienţii cu hepatomegalie au prezentat o
hipereozinofilie moderată sau severă.
Creşterea valorilor TGP şi hipergamaglobulinemia, precum şi
modificările ecografice hepatice nu sunt suficiente pentru a susţine
diagnosticul (Ciofu, 2002).
Afecţiunile dermatologice asociate toxocarozei
Totalul celor 47 de copii cu manifestări cutanate poate fi
structurat astfel: 12 (25,53%) cu urticarie acută, 10 (21,27%) cu
urticarie cronică, 9 (19,15%) cu dermatită atopică, 7 (14,89%) au fost
diagnosticaţi cu alergodermie şi 4 (8,51%) cu prurigo.
În general manifestările dermatologice sunt prezente în
helmintiaze, iar pacienţii care prezintă urticarie, dermatită, prurigo ar
trebui să fie testaţi pentru infecţia cu Toxocara.
Urticaria cronică a fost diagnosticată exclusiv la pacienţi cu
titrul anticorpilor de 1/100, alergodermia şi prurigo au fost mai
frecvente la pacienţii cu titru de 1/200, dermatita atopică la titru de
1/100, iar urticaria acută la 1/50 (figura 9.46).
30

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Figura 9.46. Repartiţia pacienţilor diagnosticaţi cu afecţiuni
dermatologice în funcţie de titrul anticorpilor
Procentul mediu de eozinofile a fost maxim la pacienţii cu
urticarie acută şi cronică. Se observă că în acest studiu afecţiunile
dermatologice mai frecvente au fost urticaria acută (25,53%) şi
urticaria cronică (21,27%). Celelalte afecţiuni dermatologice,
dermatita atopică, alergodermia şi prurigo au fost întâlnite într-un
procent mai mic.
9.5. REMARCI FINALE
În ciuda frecventelor acţiuni de informare a populaţiei se
remarcă în continuare o pondere crescută a bolilor parazitare.
• Datorită asocierii formelor de toxocaroză cu o altă patologie,
parazitară (giardioză, ascaridioză, hidatidoză) sau
•
neparazitară (astm, pneumonie, urticarie acută, urticarie
cronică) poate determina apariţia unor erori de diagnostic sau
chiar întârzierea acestuia.
Nu trebuie omisă existenţă parazitozelor tisulare, între care şi
toxocaroza, a căror manifestări clinice pot mima numeroase
afecţiuni, semnele şi simptomele adesea nefiind
•
patognomonice si astfel, diagnosticul poate fi tardiv.
Respectarea regulilor de igienă, evitarea geofagiei, tratarea
câinilor purtători de parazi ți reprezintă măsuri utile de
combatere a acestei parazitoze.
31

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
CAPITOLUL 10 – CONCLUZII
Principalul element de originalitate al tezei îl reprezintă studiul
toxocarozei în zona Moldovei (România). Un alt element de
originalitate îl reprezintă şi vârsta de studiu al pacienţilor investigaţi,
respectiv, copii. Totodată menţionez că s-a evaluat şi relaţia între
nivelul anticorpilor şi simptomatologie.
1. În perioada ianuarie 2005 - iunie 2008, în Clinica a II-a
Pediatrie, Spitalul de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria” Iaşi
au fost internaţi 228 copii cu toxocaroză.
2. Cumulativ, în perioada luată în studiu, grupa de vârstă cea
mai afectată a fost 3-6 ani (49,56%), fără diferenţe între sexul
feminin (46,25%) şi masculin (53,75%), cu un uşor avans al
mediului rural (54,38%).
3. Analiza comparativă a vârstei pacienţilor investigaţi în
funcţie de sexul acestora evidenţiază absenţa diferenţelor
semnificative între vârstele pacienţilor de sex masculin
comparativ cu cele ale pacienţilor de sex feminin (p=0.59).
4. Între vârsta pacienţilor şi mediul de provenienţă testul t
Student a demonstrat absenţa diferenţelor semnificative
(p=0.20).
5. În ceea ce priveşte evoluţia toxocarozei la copil în zona
Moldovei se poate observa că numărul cel mai mare de cazuri
s-au înregistrat la copiii din judeţul Iaşi (45,61%).
6. 123 de copii (53,94%) din lotul studiat au intrat în contact în
mod frecvent cu un câine. Titrul anticorpilor anti-Toxocara a
înregistrat valori asemănătoare la pacienţii care au avut
contact cu câinele comparativ cu cei care nu au intrat în
contact cu acest animal (p=0,259).
32

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
7. 40 de copii au prezentat sindrom pica, dintre aceştia 26 intră
în contact în mod frecvent cu un câine (asocierea celor doi
factori de risc). Între prezenţa sindromului pica şi titrul
anticorpilor anti-Toxocara există o asiciere semnificativă (χ2
=30.04, p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
a relevat o diferenţă semnificativă statistic doar în cazul
hipotrofiei staturoponderale (p=0,045).
15. Procentul de eozinofile a fost mai mare în cazul pacienţilor cu
titru crescut al anticorpilor anti-Toxocara (24,8% în cazul
pacienţilor cu titru 1/25) comparativ cu pacienţii cu un titru
redus al acestor anticorpi (14,72% la pacienţii cu titru 1/200).
16. Din totalul celor 228 de pacienţi, 95 au prezentat infecţii
concomitente şi cu alţi paraziţi, cei mai frecvenţi Giardia
lamblia și Ascaris lumbricoides.
17. Procentul mediu de eozinofile înregistrat în cazul pacienţilor
fără altă infecţie asociată a fost de 16,79%, comparativ cu
16,28% la copiii infectaţi şi cu alţi paraziţi. Diferenţa celor
două procente medii nu a fost semnificativă statistic (p=0,72).
18. Între numărul de leucocite şi numărul de simptome
respiratorii acuzate de pacient testul ANOVA a demonstrat o
diferenţă statistic semnificativă (p=0,04).
19. Numărul de leucocite a fost mare (35,16x10 3 leucocite/µl) în
cazul pacienţilor cu titru anticorpilor anti-Toxocara crescut
comparativ cu pacienţii având un titru redus al acestor
anticorpi, indicând o asociere semnificativă (χ2 =4.39,
p

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
23. Între titrul anticorpilor anti-Toxocara şi prezenţa anemiei
Testul Chi-pătrat a demonstrat absenţa unei asocieri
semnificative statistic.
24. Există o asociere semnificativă între infecţia cu alţi paraziţi şi
prezenţa anemiei, concluzie susţinută de valoarea mare a
statisticii chi-pătrat (χ2=5.56, p=0,042).
25. Valori patologice s-au înregistrat în cazul VSH la 49,76%
copii, CRP la 10,96%, iar fibrinogen la 11,30% pacienţi.
26. La un număr de 102 copii (44,73%) s-au efectuat radiografii
toracice iar în 95 de cazuri s-a decelat un infiltrat interstiţial
difuz.
27. În cadrul toxocarozei au fost prezente următoarele afecţiuni
respiratorii: astm bronşic la 79 copii (42,93%), IACRS, la 64
copii (34,78%), pneumonii la 41 copii (22,28%).
28. Asocierea de astm şi pneumonie s-a întâlnit în special la
copiii cu titruri ale anticorpilor de 1/25 şi 1/50, iar astmul la
pacienţii cu titru de 1/100.
29. Ecografia abdominală a fost realizată la 66 de pacienţi iar la
14 pacienţi s-a diagnosticat o hepatomegalie cu reflectivitate
crescută, aspect concordant cu examenul clinic.
30. Se poate observa că peste 50% dintre pacienţii cu
hepatomegalie au prezentat o hipereozinofilie moderată
(quartilul 25) sau severă (quartilul 75).
31. Din totalul celor 47 de copii cu manifestări cutanate, 12 au
fost diagnosticaţi (25,53%) cu urticarie acută, 10 (21,27%) cu
urticarie cronică, 9 (19,15%) cu dermatită atopică, 7 (14,89%)
cu alergodermie şi 4 (8,51%) cu prurigo.
32. Urticaria cronică a fost diagnosticată exclusiv la pacienţi cu
titrul anticorpilor de 1/100, alergodermia şi prurigo au fost
mai frecvente la pacienţii cu titru de 1/200, dermatita atopică
la titru de 1/100, iar urticaria acută la 1/50.
33. În cadrul studiului realizat nu s-a înregistrat nici un caz de
toxocaroză oculară.
35

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
34. Tratamentul la copiii diagnosticați cu toxocaroză s -a efectuat
cu Albendazol, timp de 5-21 zile iar evolu ția a fost
favorabilă.
35. Respectarea regulilor de igienă, evitarea geofagiei, tratarea
câinilor purtătoari de paraziți reprezintă măsuri utile de
combatere a acestei parazitoze.
CAPITOLUL 11 – BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Afifi, Y., Aubin, F., Puzenat, E., Degouy, A., Aubrion, D.,
Hassam, B. and Humbert, P. Pruritus sine materia: a
prospective study of 95 patients. Revue de Me´decine Interne,
2004, 25, 490–493.
2. Ajayi OO, Duhlinska DD, Agwale SM, Njoku M. Frequency
of human toxocariasis in Jos, Plateau State, Nigeria. Mem Inst
Oswaldo Cruz, 2000, 95, 147-149.
3. Akao N., Ohta N. Toxocariasis in Japan. Parasitol. Int., 2007,
56 (2), 87-93.
4. Alavi S.M., Sefidgaran G. Frequency of anti Toxocara
antibodies in school children with chronic cough and
eosinophilia in Ahwaz, Iran. Pak. J. Med. Sci., 2008, 24, 3,
360-363.
5. Alderete J.M.S., Jacob C.M.A., Partorino A.C. et al.
Prevalence of Toxocara infection in schoolchildren from the
Butantã region, São Paulo, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz,
2003, 98, 593-597.
6. Alonso J.M., Bojanich M.V., Chamorro M., Gorodner J.O.
Toxocara seroprevalence in children from a subtropical city
in Argentina. Rev. Inst. Med. Trop.S. Paulo, 2000, 42(4), 235-
237.
7. Alonso J.M., Stein M., Chamorro M.C., Bojanich M.V.
Contamination of soils with eggs of Toxocara in a subtropical
city in Argentina. J. Helminthol., 2001, 75, 165–168.
36

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
8. Aydenizöz-Özkayhan M. Soil contamination with ascarid
eggs in playgrounds on Kirikkale, Turkey. J. Helminthol.,
2006, 80, 15-18.
9. Baboolal S, Rawlins SC. Seroprevalence of toxocariasis in
schoolchildren in Trinidad. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002,
96:139-43.
10. Beaver A., Snyder C., Carrera G. et.al.: Chronic eosinophilia
due to visceral larva migrans: report of three cases.
Pediatries, 1952, 9, 7-9.
11. Buijs J., Borboom G., Renting M., Hilgerson W.J., Van
Wieringen J.C., Jansen G., Neijens J. Relationship between
allergic manifestation and Toxocara seropositivity: a crosssectional
study among elementary school children. Eur.
Respr. J., 1997, 10, 1467-1475.
12. Campos Jr D, Elefant GR, de Melo e Silva EO, Gandolfi L,
Jacob CMA, Tofeti A, et al. Frequency of seropositivity to
Toxocara canis in children of different socioeconomic strata.
Rev Soc Bras Med Trop., 2003, 36, 509-513.
13. Castillo Y., Bazan H., Alvarado D. and Saez G.
Epidemiological survey of Toxocara canis in recreational
parks in Suan de Lurigancho district, Lima, Peru.
Parasitologia al Dia, 2001, 25, 109-114.
14. Chan PWK, Anuar AK, Fong MY, Debruyne JA, Ibrahim J.
Toxocara seroprevalence and childhood asthma among
Malaysian children. Pediatr Int., 2001, 43: 350-353.
15. Chiado P., Basualdo J., Ciarmela L., Pezzani B., Apezteguia
M., Minvielle M. Related factors to human toxocariasis in a
rural community of Argentina. Men. Inst. Oswaldo Cruz,
2006, 101 (4), 397-400.
16. Cosoroabă I., Chiţimia L. Larva migrans. Scientia
Parasitologica, 2005, 1-2, 9-20.
17. Creţu C.M. Toxocara spp. şi toxocaroza umană. Bucureşti:
Ed. Universitară Carol Davila , 2002.
37

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
18. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology,
medical ecology, and molecular aspects. Clin. Microb. Rev.,
2003, 16: 265-272.
19. Espinoza Z.A., Huapaya P.H., Roldan W.H., Jimenez S.,
Arce Z. and Lopez E. Clinical and serological evidence of
Toxocara infection in school children from Morrope district,
Lambayeque, Peru. Rev. Inst. Med. Trop.S. Paulo, 2008,
50(2), 101-105.
20. Fan C.K., Hung C.C., Du W.Y., Liao C.W. & Su K.E.
Seroepidemiology of Toxocara canis infection among
mountain aboriginal schoolchildren living in contaminated
districts in eastern Taiwan. Trop. Med. int. Hlth, 2004, 9,
1312-1318.
21. Figueiredo S.D.P., Taddei J.A.A.C., Menezes J.J.C., Novo
N.F., Silva E.O.M., Cristóvão H.L.G., Cury M.C.F.S.
Clinical-epidemiological study of toxocariasis in a pediatric
population. J Pediatr (Rio J). 2005, 81(2):126-32.
22. Finsterer J., Auer H. Neurotoxocarosis. Rev.Inst.Med. trop. S.
Paulo, 2007, 49(5); 279-287.
23. Fischer G.B., Sarria E.E., Madeiro Leite A.J., Amorim de
Britto M.C. Parasitic lung infection and the paediatric lung.
Paediatric Respiratory Reviews, 2008, 9, 1, 57-66.
24. Giacómetti A., Cirioni O ., Fortuna M., Osimani P.,
Antónicelli L., Del Prete M.S., Riva A., Derrico M.M.,
Petrelli E., Scalise G. Environmental and serological evidence
for the presence of toxocariasis in the urban area of Ancona,
Italy. Eur.J. Epidemiol., 2000, 16, 1023-1026.
25. Glickman L.T., Schanty P.M. Epidemiology and pathogenesis
of zoonotic toxocariasis. Epidemiol. Rev., 1981, 3, 230-250.
26. Good, B., Holland, C.V., Taylor, M.R., Larragy, J., Moriarty,
P. and O’Regan, M. Ocular toxocariasis in schoolchildren.
Clinical Infectious Diseases, 2004, 39, 173–178.
27. Goţia S., Caşcaval G. Toxocaroza la copil, Rev. Viaţa
medicală, 2006, 5, 7.
38

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
28. Habluetzel A., Traldi G., Ruggieri S., Attili A.R., Scuppa P.,
Marchetti R., Menghini G., Esposito F. An estimation of
Toxocara canis prevalence in dogs, environmental egg
contamination and risk of human infection in the Marche
region of Italy. Vet. Parasit., 2003, 113, 243-252.
29. Haralambidon S., Vlachaki E., Ioannidon E. et.al. Pulmonary
and myocardial manifestations due to Toxocara canis
infection. Eur.F.Intern.Med., 2005, 16 (8), 601-602.
30. Humbert, P., Niezborala, M., Salembier, R., Aubin, F.,
Piarroux, R., Buchet, S. and Barale, T. Skin manifestations
associated with toxocariasis: a case–control study.
Dermatology, 2000, 201, 230–234.
31. Iddawela D.R., Kumarasiri P.V. & de Wijesundera M.S. A
seroepidemiological study of toxocariasis and risk factors for
infection in children in Sri Lanka. Southeast Asian J. trop.
Med. publ. Hlth, 2003, 34: 7-15.
32. Inoue K., Inoue Y., Arai T., Nawa Y., Kashiwa Y.,
Yamamoto S., et al. Chronic eosinophilic pneumonia due to
visceral larva migrans. Intern Med, 2002, 41, 478–482.
33. Ismail M.A., Khalafallah O. Toxocara canis and chronic
urticaria in Egyptian patients. J. Egypt. Soc. Parasit., 2005,
35, 833-840.
34. Kandera-Anasz Z., Kubala A., Mieleczarek-Palacz A. et.al.
Toxocariasis- a curent clinical and diagnostic problem.
Wiad.Lek., 2005, 58 (3-4), 218-221.
35. Kaplan M., Kalcan A., Hosoglu S. Et.al.: The frequency of
Toxocara infection in mental retardation children. Men. Inst.
Oswaldo Cruz, 2004, 99 (2), 121-125.
36. Kim Y.H., Huh S. & Chung Y.B. Seroprevalence of
toxocariasis among healthy people with eosinophilia. Korean
J. Parasit., 2008, 46, 29-32.
37. Klion A.D. & Nutman T.B. The role of eosinophils in host
defense against helminth parasites. J. Allergy clin. Immunol.,
2004, 113, 30-37.
39

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
38. Kwon N., Oh. M., Lee S. et.al. The prevalence and diagnostic
value toxocariasis in unknown eosinophilia. Ann. Hematol.,
2006, 85 (4), 233-238.
39. Legrottaglie R., Papini R., Capasso R., Cardini C. Prevalence
of Toxocara canis eggs in dog faecal deposits from urban
areas of Pisa, Italy. Helminthologia, 2003, 40, 173–175.
40. Lewis W. John. Epidemiological Surveillance of Toxocara
and Toxocariasis, Toxocara: the enigmatic parasite, edited by
Celia V. Holland and Huw V. Smith, CABI Publishing, 2006.
41. Lopez Mde. L., Martin G., Chamorro M., et.al. Toxocariasis
in children from a subtropical region. Medicina, 2005, 65 (3),
226-230.
42. Luca M. Parazitologie şi micologie medicală. Iaşi, 2005,
Editura „Gr.T.Popa”, 206-209.
43. Magnaval J.F., Dorchies Ph. Toxocara sp. et toxocarose
humaine. Bull. Vet. Prat. De France, 2000, 84, 2, 88-94.
44. Magnaval J.F., Glickman L.T., Dorchies, P. & Morassin B.
Highlights of human toxocariasis. Korean J. Parasit., 2001,
39: 1-11.
45. Martin U.O., Machuca P.B., Demonte M.A., Contini L.
Analysis of children with a presumtive diagnosis of
toxocariasis in Santa Fe, Argentina. Medicina (B Aires)
Spanish, 2008, 68 (5), 353-7.
46. Matei D., Forma larva migrans visceralis a infecţiei cu
Toxocara canis, asociată cu reacţie pseudoleucemică la copil.
Medicina Modernă, 2002, vol. IX, nr. 2, 88–90.
47. Matei D., Gherghina I., Cinteză E. Infestaţia cu toxocara
canis la copil. Jurnalul medicinei româneşti, 2004, vol. II, nr.
3-4, 49-53.
48. Mitrea I.L. Boli parazitare la animale cu noţiuni de
parazitologie generală. Editura Ceres, Bucureşti, 2002, 355-
368.
40

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
49. Mizgajska H. Eggs of Toxocara spp. In the environment and
their public health implications. J. Helminthol., 2001, 75,
147-151.
50. Moreira-Silva S.F., Leao M.E., Pereira F.E. Prevalence of
anti-Toxocara antibodies in a random sample of impatients at
a children’s hospital in Vitoria, Espirito Santo, Brazil. Rev.
Inst. Med. Trop.S. Paulo, 1998, 40, 259-61.
51. Muradian V., Gennari S.M., Glickman L.T., Pinheiro S.R.
Epidemiological aspects of Visceral Larva Migrans in
children living at São Remo Community, São Paulo (SP),
Brazil, Vet. Parasitol., 2005, 134, 93-97.
52. Nash T.E. Visceral Larva Migrans and other unusual
helminthes infection. In: Mandell, Douglas, Bennett.
Principles and Practice of Infectious Diseases. Sixth ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, 3293-9.
53. Nitzulescu V., Gherman L. Parazitologie medicală.
Bucureşti, 1986, 580-592.
54. Nunes C.M., Tundisi R.N., Heinemann M.B. and
Richtzenhain L.J. Toxocariasis: serological diagnosis by
indirect antibody competition ELISA. Revista do Instituto de
Medicina Tropical de Sao Paulo, 1999, 41, 95–100.
55. Oge S., Oge H. Prevalence of Toxocara spp. eggs in the soil
of public parks in Ankara, Turkey. Dtsch. Tieraerztl.
Wochenschr., 2000, 107, 72-75.
56. Olteanu Gh., Panaitescu D., Gherman I., Şuteu I., Coşoroabă
I., Rădulescu S., Fazakas B., Codreanu-Bălcescu D., Sârbu
V., Popârlan N., Brănescu V., Nicolae St., Ionescu V., Barcan
M., Mitrea L.I., Ciucă N., Ştefănoiu V., Cristea Gh., Pavel A.
Parazitozoonoze- Probleme la sfârşit de mileniu în România.
Bucureşti: Ed. Viaţa medicală românească, 1999, 135.
57. Oteifa N.M., Moustafa M.A. and Elgozamy B.M.
Toxocariasis as a possible cause of allergic diseases in
children. Journal of the Egyptian Society of Parasitology,
1998, 28, 365–372.
41

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
58. Overgaauw PAM. Aspects of Toxocara epidemiology: human
toxocarosis. Critical Rev Microbiol, 1997, 23: 215-231.
59. Paludo M.L., Falavigna D.L., Elefant G.R. et al. Frequency
of Toxocara infection in children attended by the health
public service of Maringá, south Brazil. Rev. Inst. Med. trop.
S. Paulo, 2007, 49, 343-348.
60. Panaitescu D, Căpraru T, Bugarin V. Study of the incidence
of intestinal and systemic parasitoses in a group of children
with handicaps. Rom Arch Microbiol Immunol, 1995, 54: 65-
74.
61. Patrick W.K.C., Abdullah K.A., Mun Y.F., Jessie A.D. and
Jamaiah I. Toxocara seroprevalence and childhood asthma
among Malaysian children. Pediatrics International, 2001,
43, 350–353.
62. Pawlowski Z. Toxocariasis in humans: clinical expression
and treatment dilemma. J. Helminth., 2001, 75, 299-305.
63. Piarroux R., Gavignet B., Hierso S. and Humbert P.
Toxocariasis and the skin. In: Holland C.V., Smith H.V.,
editors. Toxocara: the enigmatic parasite. Wallingford, UK:
CABI International, 2006, 145-157.
64. Plăcintă Gh. Larva S2 a genului Toxocara la gazda naturală şi
accidentală. Curierul medical, 2006, 6 (294), 24-27.
65. Plăcintă Gh., Ţibuleac S., Onu V., Gorelco T., Conovali C.,
Iu.Pavlov. Unele particularităţi ale hipereozinofiliei sangvine
la pacienţii din Republica Moldova. Curierul medical, 2007,
1(295), 41-43.
66. Rădulescu S. Parazitologie medicală. Bucureşti: Ed. All
Educational, 2000, 330-335.
67. Robertson I.D., Irwin P.J., Lymbery A.J., Thompson R.C.A.
The role of companion animals in the emergence of parasitic
zoonoses. Int. J. Parasitol., 2000, 30, 1369–1377.
68. Roddie G., Stafford P., Holland C., Wolfe A. Contamination
of dog hair with eggs of Toxocara canis. Veterinary
Parasitology, 2008, 152, 1-2, 85-93.
42

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
69. Roldan W.H., Espinoza Z.A., Atuncar A., Ortega E.,
Martinez A. and Saravia M. Frequency of eosinophilia and
risk factors and their association with Toxocara infection in
school children during a health survey in the north of Lima,
Peru. Rev. Inst. Med. Trop.S. Paulo, 2008, 50(5), 273-278.
70. Sadjjadi SM, Khosravi M, Mehrabani D, Orya A 2000.
Seroprevalence of Toxocara infection in school children in
Shiraz, Southern Iran. J Trop Pediatr, 2000, 46, 327-330.
71. Sharghi N., Schantz P.M., Caramico L., Ballas K., Teague
B.A. and Hotez P.J. Environmental exposure to Toxocara as a
possible risk factor for asthma: a clinic-based case–control
study. Clinical Infectious Diseases, 2001, 32, 111–116.
72. Singer C., Stancu P., Coşoveanu S., Constantin R., Traşcă
D.M., Anghelina L. Toxocaroza- cauză de hipereozinofilie la
copil. Craiova medicală, 2007, 9 (2), 183-185.
73. Smith H. şi Noordin R. Diagnostic limitations and future
trends in the serodiagnosis of human toxocariasis. In: Holland
CV, Smith HV, editors. Toxocara: the enigmatic parasite.
Wallingford, UK: CABI International, 2006, 89-112.
74. Steriu D. Infecţii produse de helminţi. În Infecţii parazitare.
ILEX, România ed. 2003, 226-229.
75. Sturchler D., Schubarth P., Gualzata M., Gottstein B., Oettli
A. Thiabendazole vs. Albendazole in treatment of
toxocariasis: a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol, 1989,
83, 473-478.
76. Svobodova´, V. Parasitic infections in an animal shelter. Acta
Vet. Brn., 2003, 72, 415–420.
77. Taylor M.R.H. and Holland C.V. Toxocariasis. In: Gillespie
C.V. and Pearson R.D., editors. Principles and Practice of
Clinical Parasitology, John Wiley &Sons Ltd, Chichester,
UK, 2001, 501-519.
78. Texeira C.R., Chieffi P.P., Lescano S.A., de Melo Silva E.O.,
Fux B., Cury M.C. Frequency and risk factors for toxocariasis
43

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
in children from a pediatric outpatient center in southeastern
Brazil. Rev.Inst.Med. Trop. Sao Paulo, 2006, 48(5); 251-255.
79. Tonelli E. Toxocariasis and asthma: a relevant association.
Jornal de Pediatria, 2005, 81, 2.
80. Toparlak M., Gargili A., Tüzer E., Keleş V., Ulutaş Esatgil
M., Çetinkaya H. Contamination of children’s playground
sandpits with Toxocara eggs in Ïstanbul, Turkey. Türk J. Vet.
Anim. Sci., 2002, 26, 317-320.
81. Ţibuleac S., Plăcintă Gh., Mudreac R., Stancu M.,Raţă S.,
Terteac L.,Goraş V., Stancu V. Ascaridioza câinelui şi
toxocaroza omului în oraşul Chişinău. Curierul medical,
2006, 6 (294), 13-15.
82. Wells D.L. Public understanding of toxocariasis. Public
Health, 2007, 121 (3), 187-188.
83. Wills-Karp M. and Karp C. Eosinophils in asthma:
remodeling a tangled tale. Science, 2004, 305, 1726–1728.
84. Wolfe A. & Wright I.P. Human toxocariasis and direct
contact with dogs. Vet. Rec., 2003, 152: 419-422.
85. Yamasaki H., Araki K., Lim P.K.C., Zasmy N., Mak J.W.,
Taib R. and Aoki T. Development of highly specific
recombinant Toxocara canis second stage larva excretory–
secretory antigens for immunodiagnosis of human
toxocariasis. Journal of Clinical Microbiology, 2000, 38,
1409–1413.
86. Yariktas M., Demirci M., Aynali G., Kaya S., Doner F.
Relationship between Toxocara seropositivity and allergic
rhinitis. Am. J. Rhinol., 2007, 21 (2), 248-50.
87. Zang V. Parazitologie clinică. Nematodoze. Sindroame de
larva migrans. Cluj Napoca, 2001, 378-396.
44

Contribuţii la cunoaşterea aspectelor epidemiologice, clinice şi de laborator în
toxocaroza la copil, în unele zone din Moldova (România)
Lucrările ştiinţifice ale autorului din tematica doctoratului
1. Mariana Luca, Roxana-Gabriela Bahnea, Mioara Matei, E.
Cârdei, Ortansa Stoica. Cercetări epidemiologice
retrospective asupra cazurilor de toxocaroză la copiii
spitalizaţi în perioada 2005-2008. Rev. Med. Chir. Soc. Med.
Nat., Iaşi, 2008, 112 (3), 616-619.
2. Roxana-Gabriela Bahnea, A. Ivan, E. Cârdei, Mihaela
Cătalina Luca, Ortansa Stoica, Mariana Luca. Studiu clinic şi
de laborator, retrospectiv, asupra cazurilor de toxocaroză la
copiii spitalizaţi în periaoda 2005-2008. Rev. Med. Chir. Soc.
Med. Nat., Iaşi, 2008, 112 (4), 938-941.
3. Roxana-Gabriela Bahnea, Mariana Luca, Liliana Tarţău,
Carmen Rîpă, Ingrid Cojocaru, Mihaela Cătalina Luca.
Farmacoterapia toxocarozei- posibile efecte adverse. În:
Liliana Tarţău, Cătălina Elena Lupuşoru, editors.
Farmacoterapia efectelor adverse in medicină. Iaşi, Ed.
Junimea, 2009, 96-102.
4. Roxana-Gabriela Bahnea, E. Cârdei, Mihaela Cătalina
Luca, Ingrid Cojocaru, Carmen Rîpă, Mariana Luca.
Manifestări cutanate la copiii cu toxocaroză spitalizaţi în
perioada 2005-2008. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iasi,
2009, 113 (2), 428-431.
5. Mariana Luca, Roxana-Gabriela Bahnea, Liliana Tarţău.
Ivermectin- side effects. În: Cătălina Elena Lupuşoru, Liliana
Tarţău, editors. Adverse effects of pharmacologic active
substances: from bench to bedside. Iaşi, Ed. Junimea, 2009,
328-332.
6. Roxana-Gabriela Bahnea, Ingrid Cojocaru, Carmen Rîpă,
Mihaela Cătălina Luca, A. Ivan, Mariana Luca. Manifestări
respiratorii la copiii cu toxocaroză spitalizaţi în perioada
2005-2008. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iași, 2009 -
în curs de publicare.
45