3

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

для последипломного

медицинский

образования врачей

The scientific

The scientific

and

and practical medical journal

journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 18, 3. 2020

Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 18, ¹ 3. 2020

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИÇДАЕТСЯ С 2003 г. СКÂÎÇНÎÉ НÎМЕР ÂÛПÓСКА — 132

Решением Президиума ВАК журнал для практи

кующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2018 год импакт-фактор журнала «Практическая

медицина» – 0, 445.

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина и

здравоохранение» – 37 место.

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Ùапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканалüнûй)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Ëþбое исполüзование материалов без разреøения

редакции запреùено. Çа содержание рекламû

редакция ответственности не несет. Свидетелüство о

регистрации СМИ ПИ ¹ ÔС77-76869 от 01.10.2019 г.

вûдано Ôедералüной службой по надзору в сôере

связи, инôормационнûõ теõнологий и массовûõ

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях,

в профильных лечебно-профилактических учреждениях

путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

16+

ПÎДПИСНÛЕ ИНДЕКСÛ:

В каталоге «Пресса России» Агенства

«Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РÔ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 02.06.2020

Дата выхода: 05.06.2020

Свободная цена

Тираж 3000 ýкз.

Ãлавнûй редактор:

Малüцев Станислав Âикторович — Засл. деятель науки РÔ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии имени

акад. Г.Н. Сперанского Российской медицинской академии непрерывного

профессионального образования (Москва, Россия)

Îтветственнûй секретарü:

Мансурова Ãþзелü Øамилüевна — к.м.н, доцент кафедры неотложной

медицинской помощи и симуляционной медицины Казанского федерального

университета (Казань, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулõаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Âизелü, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красилüников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Малüцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Н. Îслопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.Î. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ô.А. Õабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционнûй совет:

А.Þ. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ô. Аõтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.А. Áалûкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ô. Áерестенü, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.Â. Áолотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Áоõан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Ãалявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ë.И. Ãерасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.Â. Ãлûбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Þ.Â. Ãорбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

Â.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.Â. Æестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крþков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпиùенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Ã.П. Котелüников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

Â.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.Â. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Ý.Р. Мулдаøев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Миõайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Â.Ô. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Саôина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Â. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Â.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

Â.Õ. Ôазûлов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ø. Õасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Ôассаõов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.П. Цибулüкин, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Ã. Øарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Áредберг, д.н., (Мальме, Øвеция)

Кямал Мудаôа оглû Ãаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Аôави Çаид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Ã.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Ëиôøиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, СØА)

Â.Ã. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

Â.А. Насûров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Ã.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)

Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 18, ¹ 3. 2020

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 132

The decision of the Presidium of the HAC journal for

practitioners «Practical medicine» is included in the

new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2018 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,445.

The Journal ranks 37 in «Medicine and Healthcare»

section of Science Index.

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition is forbidden.

Editorial office does not responsibility for the contents of advertising

material. The certificate on registration of mass-media ПИ №ÔС77-

76869 01.10.2019 y. Issued by the Federal Service for Supervision

in sphere of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 2 June 2020

Date of issue: 5 June 2020

Free price

Number of copies: 3000

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and

the Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences

of the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics

Professor of the Department of Pediatrics named after Academician

G. N. Speranskiy of the Russian Medical Academy of Continuous Professional

Education (Moscow, Russia)

Editorial secretary:

Gyuzel Sh. Mansurova — Ph.D., Associate Professor of the Department

of Emergency Medical Care and Simulation Medicine of Kazan Federal

University (Kazan, Russia)

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS, MD, Professor

(Kazan, Russia)

R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.P. Tsibul’kin, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmц, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences of

Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE 3

«ПРАКТИЧЕСКАЯ

МЕДИЦИНА»

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Ï Ì

«PRACTICAL

MEDICINE»

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL

JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION

OF DOCTORS

Научно-практический журнал «Практическая медицина»

для последипломного образования врачей

Принимает на рассмотрение неопубликованные ранее научные статьи и дискуссионные материалы научного

характера кандидатов и докторов наук, препо давателей, аспирантов и студентов старших курсов (в соавторстве).

Наименование и содержание рубрик журнала соответствует отраслям науки и группам специальностей научных

работников, определенных распоряжением Минобрнауки России от 28 декабря 2018 г. № 90-р на основании

рекомендаций Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки России (далее – ВАК) с учетом заключений

профильных экспертных советов ВАК.

Согласно данного распоряжения журнал "Практическая медицина", входящий в Перечень рецензируемых научных

изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (далее – Перечень), по группам научных специальностей,

считаются включенными в Перечень по следующим научным специальностям и соответствующим им отраслям науки:

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки),

14.01.02 — Эндокринология (медицинские науки),

14.01.04 — Внутренние болезни (медицинские науки),

14.01.05 — Кардиология (медицинские науки),

14.01.06 — Психиатрия (медицинские науки),

14.01.08 — Педиатрия (медицинские науки),

14.01.09 — Инфекционные болезни (медицинские науки),

14.01.11 — Нервные болезни (медицинские науки),

14.01.25 — Пульмонология (медицинские науки),

14.01.28 — Гастроэнтерология (медицинские науки)

Журнал осуществляет научное рецензирование (одностороннее или двустороннее анонимное («сле пое»)) всех

поступающих в редакцию материалов с целью экспертной оцен ки. Все рецензенты являются признанными специалистами

по тематике ре цензируемых материалов. Рецензии хранятся в издательстве и редакции в течение 5 лет.

Редакция журнала направляет авторам представленных материалов копии рецензий или мотивированный отказ.

Scientific-practical Journal «Practical Medicine»

for post-graduate education of doctors

The Journal accepts for review and publication the unpublished scientific articles and debatable scientific materials of

Candidates and Doctors of Sciences, lecturers, post-graduate students and students of senior grades (in co-authorship).

The names and content of the Journal rubrics correspond to branches of science and groups of specialities of academic

staff, defined by the Order of the Russian Ministry of Education and Science of 28 December 2018 No. 90-r based on

recommendations of Higher Attestation Commission under the Russian Ministry of Education and Science (further – HAT) taking

into account the conclusions of profile HAT expert councils.

According to the said Order, the “Prakticheskaya Meditsina” (Practical Medicine”) Journal, is considered to be included into

the List of reviewed academic editions, in which the main scientific results of PhD and doctoral dissertations must be published

(further – the List) by groups of academic specialities, in the following academic specialities and corresponding branches of

science:

14.01.01 — Obstetrics and Gynecology (medical sciences),

14.01.02 — Endocrinology (medical sciences),

14.01.04 — Internal diseases (medical sciences),

14.01.05 — Cardiology (medical sciences),

14.01.06 — Psychiatry (medical sciences),

14.01.08 — Pediatrics (medical sciences),

14.01.09 — Infectious diseases (medical sciences),

14.01.11 — Nervous diseases (medical sciences),

14.01.25 — Pulmonology (medical sciences),

14.01.28 — Gastroenterology (medical sciences)

The Journal carries out scientific reviewing (single blind or double blind) of all submitted materials for their expert evaluation.

All reviewers are recognized specialists in the sphere of reviewed materials. Reviews are kept in the editorial office for five

years.

The Editorial Board of the Journal sends copies of reviews or motivated rejection to the authors of the submitted materials.

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 18, № 3. 2020

ПЕДИАТРИЯ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

О.В. ЗАЙЦЕВА, М.В. БЕСЕДИНА, Е.М. ТОЛСТОВА, Е.В. СТРИГА, Н.С. ЗАЙЦЕВА, Э.Э ЛОКШИНА, И.В. ТУРИЩЕВ, Т.Ю.БЕЛЯЕВА

Лихорадка у детей раннего возраста.....................................................................................................................................6

С.В. МАЛЬЦЕВ, Л.З. САФИНА

Роль микробиома в модуляции поствакцинального иммунного ответа............................................................................14

Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ

Становление микробиоты кишечника и когнитивное развитие.........................................................................................21

С.Л. МОРОЗОВ, В.В. ДЛИН

К вопросу о стероидной терапии первичного нефротического синдрома у детей...........................................................26

С.Л. МОРОЗОВ, О.В.ПОЛЯКОВА, Н.В. ЯНОВСКАЯ, А.В. ЗВЕРЕВА, В.В. ДЛИН

Spina Bifida. Современные подходы и возможности диагностики, лечения и реабилитации.......................................32

В.А. СПИРИДОНОВ, Л.Г. АЛЕКСАНДРОВА, Р.Р. ЛАТФУЛЛИНА, Е.В. КУЛАКОВА

Плод и вопросы его медико-юридической оценки..............................................................................................................38

А.Ф. МУРЗАХАНОВА, В.Н. ОСЛОПОВ, Е.В. ХАЗОВА

Состояние здоровья детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения:

вероятные риски и возможные осложнения.......................................................................................................................43

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Н.В. КОРОТАЕВА, Л.И. ИППОЛИТОВА, Т.Л. НАСТАУШЕВА, М.И. КОГУТНИЦКАЯ, Е.С. ПЕРШИНА, А.И. ЖИЛКИНА

Влияние коррекции уровня гемоглобина на параметры физического развития при катамнестическом

наблюдении детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела..................................................51

Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН, З.А. СОКОЛОВА, А.А. ХРЯЩЕВ

Медико-социальная характеристика семей, дети в которых умерли внезапно на первом году жизни..........................56

Е.В. ПОДСВИРОВА, М.М. ГУРОВА, Т.А. РОМАНОВА

Неинвазивные фекальные биомаркеры у новорожденных детей, матери которых получали пробиотик

в течение 6 недель перед родами.......................................................................................................................................61

Г.Ш. МАНСУРОВА, С.В. МАЛЬЦЕВ

Причины низкоэнергетических переломов у детей............................................................................................................65

И.В. БАРИНОВ, О.В. БОРИСОВА

Прогнозирование формирования хронической болезни почек у детей, перенесших острое повреждение почек.......70

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Е.Ю. ГОРЕЛИК, Н.В. СКРИПЧЕНКО, С.В. ЛАПИН, А.А. ВИЛЬНИЦ, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, А.В. АСТАПОВА, Н.В. МАРЧЕНКО,

В.Б. ВОЙТЕНКОВ, А.Н. МОШНИКОВА

Аутоиммунный энцефалит, ассоциированный с антителами к глутамат декарбоксилазе,

в педиатрической практике..................................................................................................................................................75

Н.Х. ГАБИТОВА, С.И. ЖДАНОВА, И.Н. ЧЕРЕЗОВА, Е.М. НЕМИРОВСКАЯ, М.С. ЧЕРНЫХ

Врожденный лимфобластный лейкоз у новорожденного ребенка....................................................................................82

Д.Р. САБИРОВА, А.Р. ШАКИРОВА, Р.Я. ЯФЯСОВ, Д.Ю. ПЕТРУШЕНКО, Р.И. ГАРАЕВ, Р.Н. ГЕРАСИМОВ

Клинический случай синдрома нижней полой вены у ребенка с асцитом........................................................................87

К ЮБИЛЕЮ КАЗАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ―

ФИЛИАЛА РМАНПО МЗ РФ

С.В. МАЛЬЦЕВ, А.И. САФИНА, Т.В. МИХАЙЛОВА, М.А. ДАМИНОВА

История развития и основные достижения научной детской нефрологической школы в Казани..................................91

НЕКРОЛОГ

Профессор Всеволод Васильевич Талантов......................................................................................................................97

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

5

PEDIATRICS

CONTENT

LECTURES FOR DOCTORS

O.V. ZAYTSEVA, M.V. BESEDINA, E.M. TOLSTOVA, E.V. STRIGA, N.S. ZAYTSEVA, E.E. LOKSHINA, I.V. TURISHCHEV, T.Yu. BELYAEVA

Fever in young children.............................................................................................................................................................6

S.V. MALTSEV, L.Z. SAFINA

Role of microbiome in modulating post-vaccine immune response........................................................................................14

N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY

Formation of intestinal microbiotes and cognitive development.............................................................................................21

S.L. MOROZOV, V.V. DLIN

On steroid therapy of primary nephrotic syndrome in children...............................................................................................26

S.L. MOROZOV, O.V. POLYAKOVA, N.V. YANOVSKAYA, A.V. ZVEREVA, V.V. DLIN

Spina Bifida. Modern approaches and opportunities for diagnosis, treatment and rehabilitation...........................................32

V.A. SPIRIDONOV, L.G. ALEXANDROVA, R.R. LATFULLINA, E.V. KULAKOVA

Fetus and issues of its medical and legal evaluation..............................................................................................................38

A.F. MURZAKHANOVA, V.N. OSLOPOV, E.V. KHAZOVA

Health status of children born as a result of in vitro fertilization: probable risks and possible complications.........................43

ОRIGINAL ARTICLES

N.V. KOROTAEVA, L.I. IPPOLITOVA, T.L. NASTAUSHEVA, M.I. KOGUTNITSKAYA, E.S. PERSHINA, A.I. ZHILKINA

The Influence of Hemogram Indices’ Correction on Physical Development Parameters in Follow-Up

History Among Children With Very Low Body Weight and Extremely Low Body Weight at Birth............................................51

G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN, Z.A. SOKOLOVA, A.A. KHRYASHCHEV

Medical-social characteristic of families in which children died suddenly in the first year of life.............................................56

E.V. PODSVIROVA, M.M. GUROVA, T.A. ROMANOVA

Non-invasive fecal biomarkers in newborns whose mothers received probiotics during 6 weeks before delivery.................61

G.Sh. MANSUROVA, S.V. MALTSEV

Causes of low-energy bone fractures in children....................................................................................................................65

I.V. BARINOV, O.V. BORISOVA

Prediction of chronic kidney disease in children after acute kidney injury..............................................................................70

CLINICAL CASES

Е.Yu. GORELIK, N.V. SKRIPCHENKO, S.V. LAPIN, A.A. VILNITS, E.Yu. SKRIPCHENKO, A.V. ASTAPOVA, N.V. MARCHENKO,

V.B. VOITENKOV, A.N. MOSHNIKOVA

Autoimmune encephalitis associated with glutamic acid decarboxylase antibodies in children.............................................75

N.Kh. GABITOVA, S.I. ZHDANOVA, I.N. CHEREZOVA, E.M. NEMIROVSKAYA, M.S. CHERNYKH

Сongenital lymphoblastic leukemia in a newborn baby..........................................................................................................82

D.R. SABIROVA, A.R. SHAKIROVA, R.YA. YAFYASOV, D.Yu. PETRUSHENKO, R.I. GARAEV, R.N. GERASIMOV

Clinical case of Inferior Vena Cava Syndrome in a child with ascites.....................................................................................87

TO THE ANNIVERSARY OF KAZAN STATE MEDICAL ACADEMY — BRANCH CAMPUS

OF THE FSBEI FPE RMACPE MOH RUSSIA

S.V. MALTSEV, A.I. SAFINA, T.V. MIHAJLOVA, M.A. DAMINOVA

History of development and main achievements of children's nephrology scientific school in Kazan....................................91

OBITUARY

Professor Vsevolod V. Talantov..............................................................................................................................................97


УДК 616.995.421

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ

О.В. ЗАЙЦЕВА 1 , М.В. БЕСЕДИНА 1 , Е.М. ТОЛСТОВА 1 , Е.В. СТРИГА 1 , Н.С. ЗАЙЦЕВА 1 , Э.Э. ЛОКШИНА 1 ,

И.В. ТУРИЩЕВ 2 , Т.Ю. БЕЛЯЕВА 2

1

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

МЗ РФ, г. Москва

2

Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента здравоохранения

г. Москвы

Лихорадка у детей раннего возраста

Контактная информация:

Толстова Евгения Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, тел. +7-926-810-63-59, e-mail: tepec@yandex.ru

Лихорадка остается самой частой причиной обращения к педиатрам. В ряде случаев повышение температуры тела

исходно оказывается единственным признаком заболевания. Важнейшей задачей педиатра является выявление группы

риска по развитию тяжелой бактериальной инфекции. Однако следует помнить о большой группе лихорадок неинфекционного

генеза. В статье представлен обзор последних данных о лихорадке без видимого очага, а также разбор двух

клинических случаев лихорадки у детей раннего возраста.

Ключевые слова: лихорадка у детей, лихорадка без видимого очага, лихорадка неясного генеза, гистиоцитоз, эпидуральный

абсцесс.

(Для цитирования: Зайцева О.В., Беседина М.В., Толстова Е.М., Стрига Е.В., Зайцева Н.С., Локшина Э.Э., Турищев И.В.,

Беляева Т.Ю. Лихорадка у детей раннего возраста. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 6-13)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-6-13

O.V. ZAYTSEVA 1 , M.V. BESEDINA 1 , E.M. TOLSTOVA 1 , E.V. STRIGA 1 , N.S. ZAYTSEVA 1 , E.E. LOKSHINA 1 ,

I.V. TURISHCHEV 2 , T.Yu. BELYAEVA 2

1

Moscow State Medical and Dentistry University named after A. I. Evdokimov, Moscow

2

St Vladimir Children’s Municipal Clinical Hospital of Moscow Healthcare Department, Moscow

Fever in young children

Contact:

Tolstova E.M. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics

Address: 20 Delegatskaya Str., building 1, 127473, Moscow, Russian Federation, tel. +7-926-810-63-59, e-mail: tepec@yandex.ru

Fever remains the most common reason for pediatrician consultation. In some cases, an increase in body temperature is the single

sign of the disease. The most important task for a pediatrician is to identify a risk group for a severe bacterial infection development.

However, one should remember about a large group of non-infectious fevers. The article provides an overview of the latest data on

fever without source, as well as an analysis of two clinical cases of fever in young children.

Key words: fever in children, fever without source, fever of unknown origin, histiocytosis, epidural abscess.

(For citation: Zaytseva O.V., Besedina M.V., Tolstova E.M., Striga E.V., Zaytseva N.S., Lokshina E.E. , Turishchev I.V.,

Belyaeva T.Yu. Fever in young children. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 6-13)

Лихорадка, как самая частая причина обращения

к педиатру у детей до 5 лет, зачастую является поводом

для беспокойства родителей и бесконтрольного

приема лекарственных препаратов [1]. В большинстве

случаев внимательный сбор анамнеза и

объективный осмотр позволяют выявить причину

повышения температуры уже у постели больного.

Однако нередко повышение температуры тела оказывается

единственным признаком заболевания.

В таких случаях первоочередной задачей является

дифференцировка вирусной и бактериальной

инфекции, что нередко требует лабораторного или

инструментального обследования. [2]

Согласно одной из классификаций, удобной в

клинической практике у детей, выделяют лихорадку

с локальными симптомами, лихорадку без видимого

очага и лихорадку неясного генеза (табл. 1) [3].

Под лихорадкой с локальными симптомами подразумевают

острое лихорадочное заболевание с

очагом инфекции, который можно диагностировать

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

7

Таблица 1. Классификация лихорадок у детей

Table 1. Classification of fevers in children

Вид лихорадки

Наиболее частые причины

Продолжительность

лихорадки

Лихорадка с локальными

симптомами

Лихорадка без локальных симптомов

(лихорадка без видимого очага)

Лихорадка неясного генеза

Инфекция верхних

дыхательных путей

Вирусная инфекция, инфекция

мочевых путей

Ювенильный

идиопатический артрит

Менее 1 недели

Менее 1 недели

Более 2 недель

на основании данных анамнеза и результатов физикального

обследования. С такой клинической ситуацией

педиатр сталкивается чаще всего.

При осмотре следует обратить внимание на такие

симптомы как бледность, «мраморность» кожи,

периферический цианоз, снижение активности (отсутствие

аппетита, отсутствие улыбки, снижение

реакции на раздражители, вялость, слабый или

пронзительный крик), тахипноэ и тахикардия, время

наполнения капилляров более 3 секунд, олигурию.

Эти тревожные симптомы относятся к группе

так называемых «красных флагов», их наличие

требует исключения бактериальной инфекции [4].

Приблизительно у 20% пациентов при первичном

осмотре причину лихорадки установить не

удается [5]. Термин лихорадка без видимого очага

(ЛБОИ, fever without source) относится к группе

детей в возрасте до 3-х лет с высокой лихорадкой,

у которых на момент обращения к врачу отсутствуют

катаральные явления и иные симптомы, указывающие

на локализацию процесса или этиологию

заболевания. В данную группу не входят больные,

находящиеся в тяжелом состоянии с резким нарушением

самочувствия, признаками нарушения сознания,

нежеланием принимать жидкость, периферическим

цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

Возрастные ограничения объясняются наибольшим

риском бактериемии и последующим развитием

тяжелой бактериальной инфекции у этой категории

пациентов. Критериями лихорадки без очага

инфекции являются повышение температуры тела

более 39°С у детей в возрасте от 3 до 36 месяцев;

повышение температуры тела более 38°С у детей

до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания

[6].

При этом пациент с повышением температуры, со

слов родителей, при отсутствии лихорадки при осмотре

врача должен рассматриваться в тех же группах

риска, что и лихорадящий при осмотре больной

[7].

О лихорадке неясного генеза (fever of unknown

origin) у детей говорят при продолжительности лихорадки

более 2 недель, повышении температуры

выше 38,0°С и невозможности установления диагноза

в течение недели интенсивного обследования

[8].

В структуре причин ЛБОИ ведущее место занимают

вирусные инфекции. У 76% пациентов при ПЦРисследовании

определяется 1 и более вирусов.

Чаще всего ЛБОИ ассоциирована с энтеровирусами,

аденовирусами, вирусами герпеса 1, 2, 6, 7 типов,

парвовирусами b 19, вирусами гриппа [6, 9, 10].

Возможно тяжелое течение вирусных инфекций,

требующее интенсивной терапии [11].

По данным разных авторов, бактериальные инфекции

у пациентов с ЛБОИ диагностируются в

6,8-20% случаев [12, 13, 14, 15]. Наиболее частыми

локализациями бактериальных инфекций среди

пациентов с ЛБОИ являются инфекции мочевой системы

и пневмонии, реже бактериемии, менингит

[16, 17].

Для обозначения заболеваний бактериальной

этиологии, несвоевременное лечение которых

представляет либо угрозу жизни, либо серьезные

последствия для больного ребенка, используется

термин «тяжелые бактериальные инфекции»

(ТБИ, serious bacterial infection, SBI), к которым относятся

бактериемия, тяжелая (бактериемическая,

деструктивная) пневмония, инфекция мочевой системы,

менингит, остеомиелит [18]. В группе ТБИ

выделяют инвазивные бактериальные инфекции

(ИБИ, Invasive bacterial infections, IBI), при которых

возбудитель может быть выделен из крови и

спинномозговой жидкости (бактериемия, менингит,

остеомиелит). ИБИ вызываются такими патогенами,

как Streptococcus pneumoniae, H. influenzae типа

b, N. meningitides, Escherichia coli, Staphylococcus

aureus, Proteus mirabilis, Enterococcus faecium,

Salmonella spp., S. typhi и paratyphi [19]. Риск ИБИ

наиболее высок среди новорожденных [20].

Выявление группы высокого риска по развитию

ТБИ среди пациентов с ЛБОИ является основной

задачей при первичном осмотре. Важно избежать

необоснованного назначения антибактериальной

терапии в случае вирусной этиологии заболевания,

и в то же время своевременно назначить этиотропную

терапию при бактериальной инфекции [21].

Жалобы, предъявляемые родителями, такие как

продолжительность лихорадки, нарушение аппетита,

снижение активности ребенка по данным исследования

Lee H.N. и соавт. при статистической

обработке данных не были ассоциированы с повышенным

риском бактериальной инфекции [22].

Использование бактериологического исследования

крови, мочи и/или спинномозговой жидкости с целью

выбора тактики ведения пациента невозможно,

так как получение результата обследования

требует времени. Для оценки степени риска бактериальных

инфекций, оптимизации диагностического

подхода используют лабораторные маркеры:

абсолютный уровень нейтрофилов, СРБ и прокальцитонин

[23]. Однако по данным ряда исследований,

уровень нейтрофилов не является достаточно

чувствительным маркером бактериальной инфекции

[24]. СРБ повышается примерно через 12 часов

от начала заболевания, максимальные значения

фиксируются через 48-72 часов. Известно, что

при некоторых вирусных инфекциях (аденовирус,


вирус Эпштейна – Барр) значения СРБ могут увеличиваться

[18]. Прокальцитонин обладает самой

высокой чувствительностью и специфичностью при

определении наличия ТБИ [25]. Ряд авторов считают

необходимым комплексную оценку уровней СРБ,

ПКТ и анализа мочи [26, 27].

Дети первых 3-х месяцев жизни обычно оцениваются

как отдельная категория. Несовершенство

терморегуляции, низкий уровень интерлейкинов,

не окончательно сформированная чувствительность

центра терморегуляции объясняют особенности

температурных реакций в этом возрасте.

Наиболее частой причиной повышения температуры

в первые месяцы жизни также являются вирусные

инфекции [28, 29]. Однако этиологическая

структура бактериальных инфекций отличается,

чаще определяются E. coli, Klebsiella pneumoniae,

Streptococcus haemolyticus, энтеробактерии, энтерококки

[30]. Наиболее высокий риск ТБИ в этом

возрасте объясняет необходимость госпитализации

ребенка с лихорадкой независимо от выраженности

интоксикационного синдрома. В первые 3 месяца

жизни во всех случаях повышения температуры

тела необходимо исключать развитие бактериальной

инфекции [31].

Следует отметить, что этиологический профиль

бактериальных инфекций у детей изменяется по

мере расширения календаря вакцинации с введением

вакцин против пневмококковой, гемофильной

инфекций [32]. С другой стороны, этиологическим

фактором бактериемии могут быть штаммы

Str. рneumoniae, не вошедшие в вакцину [33].

Значительно реже среди детей раннего возраста

лихорадка связана с неинфекционными причинами,

которых описано более 200. Основными являются

иммуноопосредованные заболевания, воспалительные

и новообразования [34]. Неопластические процессы

у детей чаще сопровождаются лихорадкой,

чем у взрослых. Самыми частыми причинами являются

лейкозы и лимфогранулематоз [35]. Фебрильными

реакциями могут проявляться гемолитические

анемии. Чаще лихорадка отмечается при серповидно-клеточной

анемии, возможна при талассемиях.

Однако у пациентов с анемией необходимо исключать

возможные бактериальные осложнения как

причину повышения температуры тела [36]. Нарушение

терморегуляции при внутричерепных кровоизлияниях,

опухолях, травмах нередко приводит

к повышению температуры тела [37]. Лихорадка

играет важную роль для установления диагноза,

лечения и прогнозирования ревматических болезней,

васкулитов. Длительная стойкая лихорадка

встречается при болезни Кавасаки [38, 39]. Фебрилитет

встречается также при эндокринных заболеваниях

(гипертиреоз, феохромацитома).

При рецидивирующих лихорадочных состояниях

необходимо исключать аутовоспалительные синдромы

― заболевания, обусловленные мутациями

в генах системы врожденного иммунитета. В настоящее

время выявлена 21 нозологическая форма, в

том числе семейная средиземноморская лихорадка

(FMF), синдром Маршалла (PFAPA), криопиринассоциированный

периодический синдром (CAPS), периодический

синдром, ассоциированный с рецептором

фактора некроза опухоли (TRAPS-синдром),

синдром гипериммуноглобулинемии D (HIDS), стерильный

пиогенный артрит в сочетании с гангренозной

пиодермией (PAPA-синдром), ювенильный

саркоидоз (синдром Блау), циклическая нейтропения

и другие [40].

Таким образом, важным шагом при работе с лихорадящим

пациентом является определение риска

ТБИ и маршрутизации больного. Несмотря на наибольшую

частоту инфекционных агентов в этиологической

структуре лихорадок у детей, не следует

забывать о возможности неинфекционных причин

повышения температуры тела. Далее мы представляем

два клинических случая, демонстрирующих

различные причины лихорадки у детей раннего

возраста.

Клинический случай №1

Девочка 8 месяцев 27 дней поступила в отделение

реанимации с явлениями острого обструктивного

ларинготрахеита, дыхательной недостаточностью,

повышением температуры до фебрильных

цифр. При поступлении по данным рентгенографии

органов грудной клетки диагностирована правосторонняя

верхнедолевая пневмония.

Из анамнеза известно, что девочка от III беременности,

протекавшей на фоне угрозы прерывания.

Роды II, самостоятельные на 37 неделе. Вторая

из двойни. Масса при рождении ― 2400 г, длина ―

47 см. Оценка по шкале Апгар ― 5/7 баллов. При

рождении состояние девочки расценено как тяжелое

за счет синдрома дыхательных расстройств,

перинатального поражения нервной системы, синдрома

угнетения. Дыхательные нарушения не требовали

проведения ИВЛ, в дотации кислорода не

нуждалась. Выписана домой на 21-е сутки жизни.

В возрасте 1 месяца мама обратила внимание

на округлое выпячивание размером с перепелиное

яйцо в области грудного отдела позвоночника. После

проведения УЗИ данной области хирургом поставлен

диагноз: спинальный дизрафизм, spina

bifida? Через 2 недели образование самостоятельно

редуцировалось, дальнейший диагностический поиск

не проводился. В весе прибавляла достаточно,

росла и развивалась по возрасту. Привита. В возрасте

8 месяцев перенесла ОРВИ, обструктивный

бронхит, получала антибактериальную терапию

(пенициллиновой группы). На фоне лечения состояние

улучшилось, однако сохранялось снижение

аппетита и двигательной активности, быстрая утомляемость.

Через 2 недели проведен курс планового

общеукрепляющего массажа. Мама ребенка отмечала

выраженное беспокойство при воздействии

на зону вдоль позвоночного столба. Затем девочке

проведена плановая вакцинация (V3) АКДС и ОПВ.

Через 3 дня после вакцинации температура тела

повысилась до фебрильных цифр, появилась одышка

смешанного характера, слабость. Диагностирована

ОРВИ, назначено симптоматическое лечение.

Однако сохранялась фебрильная температура, через

5 дней присоединился цианоз и вздутие живота.

С подозрением на кишечную непроходимость ребенок

госпитализирован в отделение реанимации.

При поступлении состояние девочки тяжелое.

Температура ― 39°С, выражена интоксикация.

Одышка смешанного характера, дыхательная недостаточность

III степени потребовала проведения

ИВЛ. Кашель малопродуктивный, приступообразный.

Выраженная «мраморность» кожных покровов.

Дыхание проводится во все отделы, ослабленное

в верхних отделах справа, хрипы проводятся

во все отделы. Живот вздут, доступен пальпации,

печень +1,5 см из-под реберной дуги, селезенка

не пальпируется. Стул и мочеиспускание не изменены.

Очаговой и менингеальной симптоматики не

выявлено. При поступлении в клиническом анализе

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

9

Рисунок 1. Клинический случай №1. УЗИ ― образование вдоль позвоночного столба

Figure 1. Clinical case 1. Ultrasound – neoplasm along the spine

крови выявлен лейкоцитоз ― 23,6 * 10 9 /л (п/я 5%,

с/я 68%), СОЭ ― 44 мм/ч, СРБ ― 275,4 мг/л. При

проведении УЗИ визуализировано образование

вдоль позвоночного столба (рис. 1). При проведении

МРТ паравертебральное объемное образование

муфтообразно охватывает тела позвонков кистозной

плотности на уровне С7 – Th12 c деструктивными

изменениями тел Th7, Th8 со скоплением

жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется

в задние отделы средостения и верхние

отделы забрюшинного пространства (рис. 2). Учитывая

выявленные изменения, а также отсутствие

положительной динамики в ответ на проводимую

антибактериальную терапию, ребенку выставлен

предварительный диагноз нейробластомы, и он переведен

в отделение нейрореанимации.

В динамике состояние девочки ухудшилось, сохранялась

фебрильная температура, на 9 сутки от

момента поступления присоединился нижний парапарез

конечностей. На повторной рентгенограмме

определяется тотальное затемнение легочных полей

с двух сторон. При проведении КТ выявлен пиоторакс

с двух сторон. Превертебрально с уровня

С7 до уровня Th12 определяется жидкостной компонент,

на уровне Th7 имеется компрессия дурального

мешка спинного мозга. На уровне Th7 – Th8

скопление жидкости в эпидуральном пространстве.

На уровне Th3 жидкостной компонент через сообщение

в передней продольной связки распространяется

в средостение. При проведении дренирования

плевральных полостей и заднего средостения

получено большое количество гнойного отделяемого.

По гистологическому заключению картина

соответствует продуктивному негранулематозному

воспалению мягких тканей. После дренирования

состояние ребенка с положительной динамикой. Не

лихорадит. Нормализация показателей периферической

крови. Таким образом, выставлен заключительный

диагноз. Основной: Сепсис. Остеомиелит

грудного отдела позвоночника. Деструкция тела и

дуги Th7 позвонка, дуги Th8 позвонка. Эпидуральный

абсцесс на уровне Th7 – Th8 позвонков. Спондилит

Th6 – Th9 позвонков с формированием паравертебральной

эмпиемы. Осложнения: Гнойный

медиастинит. Двусторонний пиоторакс. Компрессия

спинного мозга на уровне Th5 – Th9 позвонков.

Нижний вялый парапарез. Сопутствующий: Внебольничная

правосторонняя пневмония. ДН III степени.

Эпидуральный абсцесс ― крайне редкое поражение,

зачастую возникающее без каких-либо предрасполагающих

факторов [41, 42]. В описанном

нами случае обращает на себя внимание анамнез

ребенка ― образование в области грудного отдела

позвоночника, трактовавшееся как спинальный

дизрафизм. Анализируя историю болезни, можно

предположить бактериальное осложнение вирусной

инфекции у ребенка в возрасте 8 месяцев с гематогенным

отсевом возбудителя в область дефекта

грудного отдела позвоночника. Первоначальное

улучшение состояния на фоне антибактериальной

и симптоматической терапии не исключает начала

остеомиелитического процесса и формирования

эпидурального гнойного очага. В пользу этого свидетельствуют

умеренные признаки интоксикационного

синдрома ― сниженные аппетит и двигательная

активность, быстрая утомляемость. Состояние

ребенка ухудшилось на фоне массажа ― отмечалось

выраженное беспокойство при проведении

процедуры в паравертебральной области. Происходившее

в этот период распространение гноя из первичного

очага с прогрессированием остеомиелитических

изменений и деструкцией тел позвонков

привело к развитию паравертебральной эмпиемы.

Лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные

маркеры первоначально трактовались как

признаки пневмонии, подтвержденной рентгенологически,

а визуализированное паравертебральное

образование было расценено как неопластический

процесс. В дальнейшем произошло распространение

скопившихся гнойных масс из паравертебрального

объемного очага через сообщение в продольной

связке в заднее средостение и плевральную

полость. Дренирование и комплексная терапия способствовали

выздоровлению ребенка.

Таким образом, в этом случае мы имеем пример

манифестации ТБИ, причем ИБИ, у ребенка грудного

возраста с фебрильной лихорадки, которая в поствакцинальном

периоде у девочки была амбулаторно

расценена как проявление наслоения ОРВИ

при недооценке других клинических симптомов,

о чем, безусловно, проще говорить ретроспективно.

Подтвержденная рентгенологически пневмония

оказалась сопутствующей патологией, а не основной

причиной ухудшения состояния ребенка. Сохранение

длительной фебрильной лихорадки с утяжелением

состояния ребенка и появлением новых

симптомов стимулировали госпитализацию и углубленное

обследование 8-месячной девочки.

Клинический случай №2

Девочка 2 лет и 1 месяца поступила в отделение


Рисунок 2. Клинический случай №1. МРТ ― паравертебральное объемное образование муфтообразно

охватывает тела позвонков кистозной плотности на уровне С7 – Th12 c деструктивными

изменениями тел Th7, Th8 со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется

в задние отделы средостения и верхние отделы забрюшинного пространства

Figure 2. Clinical case 1. MRT – paravertebral voluminous neoplasm cuff-like encircling the

vertebral bodies of cystous thickness at the level of С7 – Th12 with destructive changes of Th7 and

Th8 bodies, with liquor accumulation in epidural space, spreading to the posterior of mediastinum

and upper sections of retroperitoneal space.

челюстно-лицевой хирургии ДГКБ Св. Владимира с

жалобами на болезненность при чистке зубов. Диагностирован

периодонтит и под общей анестезией

проведено удаление 61 зуба.

При уточнении анамнеза выяснено, что девочка

родилась от первой физиологически протекавшей

беременности, самостоятельных родов в срок. Масса

при рождении ― 3000 г, длина ― 51 см. Оценка

по шкале Апгар ― 8/9 баллов. Девочка находилась

на грудном вскармливании до 7 месяцев, прикорм

вводился по возрасту, пищевой аллергии не отмечено.

Вакцинирована по возрасту, реакции на введение

вакцин не было. На первом году росла и развивалась

по возрасту. Вес в год ― 12,2 кг. С 1 года

5 месяцев родители обратили внимание на снижение

аппетита у ребенка, выраженную гиперемию с

зудом в области паха и гениталий, что было расценено

как проявление вульвита грибковой этиологии

и эмоциональную лабильность с преобладанием

негативных эмоций. В возрасте 1 года 8 месяцев

у девочки появилось локальное покраснение с выраженным

зудом на волосистой части головы, расцененное

как проявления атопического дерматита,

который прогрессировал, несмотря на лечение. С 1

года 11 месяцев у ребенка отмечались ежедневные

подъемы температуры до фебрильных цифр, преимущественно

в ночное время, проходящие без

приема жаропонижающих препаратов, а также нарастание

вялости и слабости, в связи с чем девочка

лечилась по поводу рецидивирующей вирусной

инфекции. С 2 лет у девочки появились периодические

рвоты и разжиженный стул, трактовавшиеся

при амбулаторном наблюдении как течение ротавирусной

инфекции и дисбактериоза. В возрасте 2 лет

и 1 месяца родители обратили внимание на беспокойство

ребенка при чистке зубов, что и послужило

поводом для госпитализации.

При первичном осмотре состояние ребенка расценено

как тяжелое за счет выраженного интоксикационного

синдрома, что потребовало перевода

девочки в ОРИТ. При осмотре в сознание, на манипуляции

реагирует вяло, двигательная активность

снижена. На вопросы не отвечает, на родителей

не реагирует, отсутствие эмоциональной реакции

на осмотр. Температура ― 37,6°С. По газам крови

компенсирована. Кожный покров бледный, светлокоричневые

пятна в области подмышек и на боковых

поверхностях туловища, на волосистой части

головы распространенные элементы инфицированного

дерматита (рис. 3), гиперемия, петехиальная

сыпь, геморрагические корочки. В области лобка

и паха отмечаются петехиальные элементы, слизистая

ярко гиперемирована. Пастозность стоп и

голеней. Из наружных слуховых проходов, боль-

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

11

Рисунок. 3. Клинический случай №2. Кожный синдром в области волосистой части головы

Figure 3. Clinical case 2. Skin syndrome on the scalp

ше справа, выделяется мутная жидкость, на ушных

раковинах ― геморрагические корочки. Выявлено

увеличение до 1,0 – 1,5 в диаметре и умеренная

болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических

узлов. Выраженная гиперемия десен.

Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы,

хрипов нет. Тоны сердца ясные, ЧСС 98 ―

120 ударов в минуту. Живот увеличен в объеме,

доступен глубокой пальпации, выраженная гепатоспленомегалия

(печень +3 см из-под края реберной

дуги, селезенка +8 см из-под реберной дуги,

плотной консистенции). Стул самостоятельный, без

патологических примесей. Мочеиспускание не затруднено.

Неврологически: очаговая симптоматика

в виде сходящегося косоглазия, менингеальных

симптомов нет.

В клиническом анализе крови уровень гемоглобина

снижен до 61 г/л, эритроциты ― 2,42*10 12 /л,

тромбоциты ― 64*103/л, лейкоциты ― 20,2*10 9 /л

(нейтрофилы 84,7%). В коагулограмме: протромбин

по Квику ― 54%, ПО ― 1,4, МНО ― 1,4, ТВ ―

24,2 с, фибриноген ― 0,64 г/л, антитромбин III ―

35%. В биохимическом анализе крови отмечалось

снижение общего белка до 45,6 г/л, альбумин ―

22,1 г/л, СРБ ―25,4 мг/л. В мазке крови бластных

форм не выявлено.

По данным УЗИ брюшной полости выраженное

увеличение долей печени (правая доля ― 110 мм,

левая ― 57 мм) без признаков локальных и диффузных

изменений; селезенка резко увеличена в

размере (136*51 мм) без очаговых структурных изменений.

В проекции правой подвздошной области

и корня брыжейки ― конгломераты многочисленных,

неправильной формы округлых включений до

12-19 мм в диаметре. В нижних отделах латеральных

каналов и в малом тазу ― незначительное количество

выпота.

По данным УЗИ шеи и подчелюстной области

определяются множественные лимфатические узлы

с сохраненной структурой, без деструкции, до

3,0*2,0 см в диаметре.

Учитывая синдром интоксикации с лихорадкой,

кожный синдром, тяжелую анемию, геморрагический

синдром, гепатоспленомегалию, гипопротеинемию

гематологом рекомендовано проведение

компьютерной томографии костей черепа.

По данным МС-КТ выявлены множественные

дефекты клиновидной кости, дефекты шейных и

грудных позвонков. Таким образом, был поставлен

предварительный диагноз гистиоцитоза из клеток

Лангерганса, и ребенок переведен в гематологическое

отделение Морозовской ДКБ, где было

проведено иммуногистохимическое обследование,

позволившее обнаружить патологические клетки

Лангерганса. Также девочке проведено молекулярно-генетическое

обследование, при котором

была подтверждена мутация в гене BRAF. Таким

образом, на основании характерных клинических

полисистемных изменений и данных проведенных

верифицирующих обследований был выставлен

окончательный диагноз: гистиоцитоз из клеток

Лангерганса, мультисистемная форма с поражением

кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов,

костного мозга, костей, BRAF+.

В представленном случае отмечалось длительное

течение заболевания с кожными проявлениями,

прогрессировавшими, несмотря на проводимую

терапию. Постепенно состояние ребенка ухудшалось,

присоединялись все новые симптомы, однако

в связи с их неспецифичностью они трактовались

как клиническая манифестация новых, не связанных

между собой патологических процессов, оценка

ситуации в целом была затруднена. Лихорадка

расценивалась как проявление рецидивирующих

вирусных инфекций. При поздней госпитализации

(через 8 месяцев от начала заболевания) диагноз

был поставлен на 2-й день обследования в стационаре

ребенка, находившегося в тот момент по тяжести

состояния в ОРИТ, на основании выявленных

множественных костных дефектов при проведении

МСКТ, а затем подтвержден иммуногистохимическим

и молекулярно-генетическим обследованием.

Если первый клинический случай демонстрировал

сложный диагностический поиск в ситуации

ЛБОИ, то вторая приведенная демонстрация иллюстрирует

неинфекционную причину лихорадки.


При наблюдении ребенка с заболеванием, протекающим

с множеством неспецифических синдромов,

резистентных к проводимой терапии, следует заподозрить

наличие редкой системной патологии и

своевременно направить ребенка в стационар для

углубленного обследования. Ранняя диагностика и

адекватное лечение позволяют улучшить прогноз

заболевания и снизить количество осложнений.

Заключение

Лихорадка у детей остается актуальной проблемой

в связи с частым обращением к педиатру с этим

симптомом и многообразием причин его вызывающих.

Важнейшим в практике клинициста является

выявление детей из группы риска по развитию тяжелых

бактериальных инфекций и грамотная маршрутизация.

Несмотря на инфекционный генез лихорадки

в большинстве случаев, необходимо помнить

о возможных неинфекционных ее причинах. Для

своевременной постановки диагноза необходим

тщательный сбор анамнеза, комплексный анализ

клинических симптомов, внимательная оценка лабораторных

данных и целенаправленно-грамотное

использование визуализационных методов.

Зайцева О.В.

https://orcid.org/0000-0003-3426-3426

Беседина М.В.

https://orcid.org/0000-0003-1160-7855

Толстова Е.М.

https://orcid.org/0000-0001-8340-3064

ЛИТЕРАТУРА

1. Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Гадлия Д.Д.

Значение лихорадки у детей // Вопросы современной педиатрии. ―

2015. ― №14 (2). ― P. 271-275. doi: 10.15690/vsp.v14i2.1297.

2. World Health Organization. IMCI Distance learning course.

module 5. Fever. ― 2014. ― P. 1-52.

3. Лихорадка у детей // под ред. А. Саиба Эль-Радхи, Дж. Кэрролла,

Н. Клейна, перевод с англ. под ред. проф. В.К. Таточенко.

― М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2014. ― 390 с.

4. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.

NG143. Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE

Guideline Updates Team (UK). National Institute for Health and Care

Excellence (UK). ― London. ― 2019.

5. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадящий

ребенок. Протоколы диагностики и лечения. — М.: ПедиатрЪ. ―

2017. — 320 с.

6. Лихорадка без видимого очага инфекции. Клинические рекомендации.

Союз педиатров России. МЗ РФ. ― 2016.

7. Mintegi S., Gomez B, Carro A., Diaz H., Benito J. Invasive

bacterial infections in young afebrile infants with a history of fever.

Arch Dis Child. ― 2018. ― №103(7). ― P. 665-669. doi: 10.1136/

archdischild-2017-313578.

8. Пикуза О.И., Закирова А.М., Сулейманова З.Я., Самороднова

Е.А. Воспалительные и невоспалительные причины лихорадки

неясного генеза у детей // Практическая медицина. ― 2017. ―

№10 (111). ― С. 22-25.

9. Colvin J.M., Muenzer J.T., Jaffe D.M. et al. Detection of viruses in

young children with fever without an apparent source // Pediatrics. ―

2012. ― №130 (6). ― P. 1455–e1462. doi:10.1542/peds.2012-1391.

10. Lafolie J., Labbé A., L'Honneur AS. Assessment of blood

enterovirus PCR testing in paediatric populations with fever without

source, sepsis-like disease, or suspected meningitis: a prospective,

multicentre, observational cohort study. Lancet Infect Dis. ― 2018. ―

№18(12). ― P. 1385-1396. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30479-1.

11. Hayakawa I., Nomura O., Uda K. Incidence and aetiology of

serious viral infections in young febrile infants // J Paediatr Child

Health. ― 2019. doi: 10.1111/jpc.14692.

12. Elhassanien A.F., Hesham A.A., Alrefaee F. Fever without

source in infants and young children: dilemma in diagnosis and

management // Risk Manag Healthc Policy. ― 2013. ― №6. ― P. 7-12.

doi:10.2147/RMHP.S40553.

13. Irwin A.D., Grant A., Williams R., Kolamunnage-Dona R. et al.

Predicting Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Children in

the Emergency Department // Pediatrics. ― 2017. ― № 140(2). doi:

10.1542/peds.2016-285.

14. Pathak A., Upadhayay R., Mathur A., Rathi S., Lundborg C.S.

Incidence, clinical profile, and risk factors for serious bacterial infections

in children hospitalized with fever in Ujjain, India. BMC Infect Dis. ―

2020. ― 20(1). P. 162. doi: 10.1186/s12879-020-4890-6.

15. Бакрадзе М.Д., Чащина И.В., Таточенко В. К., Митюшин И.

Л. Как отличить бактериальную инфекцию от вирусной, и чем ее

лечить // ПФ. ― 2013. ― №4. ― С. 139-144.

16. Arora R., Mahajan P. Evaluation of child with fever without

source: Review of literature and update. Pediatr // Clin. N. Am. ―

2013. ― №60. ― P. 1049–1062. doi: 10.1016/j.pcl.2013.06.009.

17. González M., Salmón A., García S., Arana E., Mintegi S.,

Benito J. Prevalence of urinary tract infection in infants with high

fever in the emergency department // An Pediatr (Barc). ― 2019. ―

№91(6). ― P. 386-393. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.01.027.

18. Полякова А.C., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., and Гадлия

Д.Д.. Диагностическая ценность определения уровня прокальцитонина

в практике инфекциониста. // Вопросы современной педиатрии.

― 2017. ― Т. 16, №4. ― 2017. ― С. 334-341.

19. Herrero M., Alcalde M., Gómez B., Hernández J.L. et al.

Invasive bacterial infections in a paediatric emergency department

in the era of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine //

Eur J Emerg Med. ― 2012. ― №19 (2). ― P. 89-94. doi: 10.1097/

MEJ.0b013e3283484bbc.

20. Bonilla L., Gomez B., Pintos C., Benito J., Mintegi S. Prevalence

of Bacterial Infection in Febrile Infant 61-90 Days Old Compared

With Younger Infants. Pediatr Infect Dis J. ― 2019. ― №38 (12). ―

P. 1163-1167. doi: 10.1097/INF.0000000000002461.

21. Van Houten C.B., Naaktgeboren C., Buiteman B.J.M., van der

Lee M. et al. Antibiotic Overuse in Children with Respiratory Syncytial

Virus Lower Respiratory Tract Infection. Pediatr Infect Dis J. ― 2018. ―

№37 (11). ― P. 1077-1081. doi: 10.1097/INF.0000000000001981.

22. Lee H.N., Kwak Y.H., Jung J.Y., Lee S.U., Park J.W., Kim D.K.

Are parents' statements reliable for diagnosis of serious bacterial

infection among children with fever without an apparent source?:

A retrospective study // Medicine (Baltimore). ― 2019. ― №98

(42):e17530. doi:10.1097/MD.0000000000017530.

23. Nadal, D., Berner, R. Fever of unknown Source in young

Infants // Monatsschrift kinderheilkunde. ― 2019. ― Vol. 167. ―

P. 929-943.

24. Hubert-Dibon G., Danjou L., Feildel-Fournial C., Vrignaud B.,

Masson D., Launay E., Gras-Le Guen C. Procalcitonin and C-reactive

protein may help to detect invasive bacterial infections in children who

have fever without source // Acta Paediatr. ― 2018. ― №107 (7). ―

P. 1262-1269. doi: 10.1111/apa.14248.

25. Gunduz, Ahmet & Tekin, Mehmet & Konca, Capan. Effectiveness

of Laboratory Markers in Determining Serious Bacterial Infection in

Children with Fever without Source // Journal of Pediatric Infectious

Diseases. 3.4. ― P. 287-292 DOI: 10.1055/s-0038-1673666.

26. Leroy S., Bressan S., Lacroix L., Andreola B. Refined Lab-score,

a Risk Score Predicting Serious Bacterial Infection in Febrile Children

Less Than 3 Years of Age // Pediatr Infect Dis J. ― 2018. ― 37(5):387-

393. doi: 10.1097/INF.0000000000001915.

27. Moldovan D.A., Baghiu M.D., Balas A., Truta S.T. The Value

of the «Lab-Score» Method in Identifying Febrile Infants at Risk for

Serious Bacterial Infections // J Crit Care Med (Targu Mures). ―

2015. ― №1 (1). ― P. 11-17. doi:10.1515/jccm-2015-0003.

28. Blaschke A.J., Korgenski E.K. et al. Rhinovirus in Febrile

Infants and Risk of Bacterial Infection // Pediatrics. ― 2018. ― №141

(2) e20172384.

29. Greenhow T.L., Hung Y.Y., Herz A.M. et al. The changing

epidemiology of serious bacterial infections in young infants. Pediatr

Infect Dis J. ― 2014. ― №33 (6). ― P. 595-599.

30. Epalza C., Hallin, Busson M. et al. Role of Viral Molecular

Panels in Diagnosing the Etiology of Fever in Infants Younger Than 3

Months // Clinical Pediatrics. ― №59 (1). ― P. 45-52.

31. Woll C., Neuman M.I., Pruitt C.M. Epidemiology and Etiology

of Invasive Bacterial Infection in Infants ≤60 Days Old Treated in

Emergency Departments // J Pediatr. ― 2018. ― №200. ― P. 210-217.

e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.04.033.

32. Calvo C., de Ceano-Vivas M. Fever without source in infants less

than 3 months of age. What's new? // An Pediatr (Barc). ― 2017. ―

№87 (1). ― P. 1-2. doi: 10.1016/j.anpedi.2017.02.013.

33. Greenhow T.L., Hung Y.Y., Herz A. Bacteremia in Children 3

to 36 Months Old After Introduction of Conjugated Pneumococcal

Vaccines // Pediatrics. ― 2017. ― №139 (4). pii: e20162098.

doi: 10.1542/peds.2016-2098.

34. Hernández-Bou S., Gómez B., Mintegi S. Occult bacteremia

etiology following the introduction of 13-valent pneumococcal

conjugate vaccine: a multicenter study in Spain. Eur J Clin Microbiol

Infect Dis. ― 2018. ― №37 (8). ― P. 1449-1455. doi: 10.1007/

s10096-018-3270-2.

35. Albridi A.I., Alotibi K.M.F., Alzahrani N.S. и соавт. Fever in

family practice // Indo American Journal of Pharmaceutical Sciences. ―

2018. ― №5 (12). ― P. 16480-16485.

36. Torreggiani, Sofia et al. Recurrent Fever in Children //

International journal of molecular sciences. ― 2016. ― Vol. 17. ―

P. 4-448. doi:10.3390/ijms17040448.

37. Anirban Das. Approach to a child with pallor and

hepatosplenomegaly // Practical Pediatric Hematology 3rd Edition. ―

2018. ― P.119-126.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

13

38. Токмаков К.А., Горбачева С.М., Унжаков В.В., Горбачев В.И.

Гипертермия у пациентов с повреждением центральной нервной

системы // Политравма. ― 2017. ― №2. ― 2017. ― P. 77-84.

39. Barbi E., Marzuillo P., Neri E., Naviglio S., Krauss B.S. Fever in

Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). ― 2017. ― №4 (9). ―

P. 81. doi:10.3390/children4090081.

40. Yoshizato R., Koga H. Comparison of initial and final diagnoses

in children with acute febrile illness: A retrospective, descriptive

study: Initial and final diagnoses in children with acute fever //

J Infect Chemother. ― 2020. ― №26(3). ― P. 251-256. doi:0.1016/j.

jiac.2019.09.015.

41. Гатторно М. Аутовоспалительные заболевания у детей //

Вопросы современной педиатрии. ― 2014. ― №13 (2). ― P. 55-64.

42. Kumar R., Singh V. Benign intradural extramedullary masses

in children of northern India // Pediatr Neurosurg. ― 2005. ―

№41 (1). ― P. 22-28.

43. Vergori A. et al. Pediatric spinal epidural abscess in an

immunocompetent host without risk factors: Case report and review

of the literature // IDCases. ― Vol. 2(4). ― P. 109-115. doi:10.1016/j.

idcr.2015.09.008.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ХАРАКТЕР РЕБЕНКА ВЛИЯЕТ НА РАЗВИТИЕ МОТОРНЫХ НАВЫ-

КОВ

Недавнее исследование среди детей в возрасте от 3 до 7 лет

показало, что двигательные навыки детей улучшаются по мере

взросления, если он участвует в занятиях спортом. Кроме того,

исследование демонстрирует, что на формирование моторных

навыков влияет характер человека.

В частности, положительная связь с двигательными навыками

была обнаружена у детей активных, проявляющих внимание к

окружающему миру и умеющих сосредоточиться.

«Несмотря на то, что моторные навыки развиваются в за ви симости

от возраста, это развитие необходимо осознанно стимулировать»,

- говорит Донна Ниемисто, аспирант фак ультета

наук о спорте и здоровье Университета Ювяскюля. «Моторные навыки не развиваются без практики, поэтому

они нуждаются в укреплении посредством повторения. Развитие двигательных навыков улучшается у активных

детей. В текущем исследовании мы обнаружили больше доказательств того, что участие в командных видах

спорта может быть полезным для улучшения моторных навыков».

Источник: https://www.medikforum.ru


УДК 616.34

С.В. МАЛЬЦЕВ 1 , Л.З. САФИНА 2

1

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ,

г. Москва

2

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Роль микробиома в модуляции поствакцинального

иммунного ответа


Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ и РТ, член-корр АН РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры

педиатрии имени проф. Г.Н.Сперанского

Адрес: 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1с1, тел. +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Научные исследования о составе и функциях микрофлоры кишечника человека в последнее десятилетие вызвали новую

волну интереса к изучению связи нарушения микробиоты с развитием заболеваний воспалительной этиологии. В данном

обзоре обобщены данные литературы, касающиеся влияния кишечного микробиома на механизмы формирования вакцинно-индуцированного

иммунитета. Представлены результаты исследований, выполненных с использованием новейших

технологий и аналитических методов, в результате которых стало очевидным, что кишечная микробиота активирует

множество путей, которые контролируют врожденный и адаптивный иммунитет в кишечнике. В обзоре представлены

свидетельства того, что применение пробиотиков определенными курсами до и после вакцинации (в частности, оральными

вакцинами) может улучшить показатели сероконверсии у детей. Освещены перспективы применения иммуномодулирующего

потенциала пробиотических штаммов как средства повышения эффективности вакцинации.

Ключевые слова: антигенная стимуляция, микробиота кишечника, вакцинация, иммуномодуляция, пробиотические

функции.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Сафина Л.З. Роль микробиома в модуляции поствакцинального иммунного ответа.

Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 14-20)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-14-20

S.V. MALTSEV 1 , L.Z. SAFINA 2

1

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education MOH Russia, Moscow

2

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Role of microbiome in modulating post-vaccine

immune response

Contact:

Maltsev S.V. — Honored Researcher of the Russian Federation and Republic of Tatarstan, corresponding member of the Academy of Sciences of

the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics named after Prof. G.N. Speranskiy

Address: 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, 123242, Moscow, Russian Federation, tel. +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Scientific studies of the last decade on the composition and function of the human intestine microflora have caused a new wave

of interest in studying the relationship between microbiota disorders and the development of inflammatory etiology diseases. The

present review summarizes the literature on the effect of the intestinal microbiome on the mechanisms of vaccine-induced immunity

formation. A series of studies using the latest technologies and analytical methods are described, which showed that the intestinal

microbiota activates many pathways that control innate and adaptive immunity in the intestine. The review provides evidence that the

use of probiotics in specific courses before and after vaccination (in particular with oral vaccines) can improve seroconversion rates

in children. The prospects of using the immunomodulating potential of probiotic strains as a means of increasing the efficiency of

vaccination are highlighted.

Key words: antigenic stimulation, intestinal microbiota, vaccination, immunomodulation, probiotic functions.

(For citation: Maltsev S.V., Safina L.Z. microbiome in modulating post-vaccine immune response. Practical Medicine. 2020.

Vol. 18, № 3, P. 14-20)

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

15

Микробиом человека содержит более 5 млн генов,

что в десятки раз превышает сам геном человека

[1]. Поэтому за ним закрепилось понятие отдельного

метаболического органа, т. к. не только

организм влияет на микробиом, но и микробиом

влияет на весь организм в целом [2]. Современным

методом анализа бактериальной флоры является

секвенирование гена 16SрРНК. Данный метод

позволяет анализировать не просто выделенные

чистые культуры, а все микробное сообщество в

целом [3]. Cеквенирование 16SрРНК с 2008 г. считается

золотым стандартом для идентификации микроорганизмов

и активно применяется в клинической

практике [4].

В настоящее время накоплены научные данные,

свидетельствующие о том, что слизистые оболочки

различных систем организма тесно взаимодействуют

между собой, подчиняясь единым регулирующим

влияниям. Существует перекрестная регуляция

иммунитета легких и кишечника, показано, что

кишечная микробиота оказывает непосредственно

модулирующее влияние на иммунный ответ по отношению

к патогенам, поражающим дыхательные

пути [5, 6].

Кишечник человека является наиболее плотно

колонизированной поверхностью в организме человека

с биомассой микробиома более чем на порядок

больше, чем у всех других участков тела [7].

Среди многих функций, приписываемых кишечному

микробиому, доказана его роль в формировании

иммунитета слизистых, системного иммунитета и

защите человека-хозяина от экспансии и инвазии

патогена [8, 9]. Растет интерес к использованию

кишечного микробиома для терапевтических целей,

включая повышение иммунитета, вызванного вакцинацией.

В этом обзоре рассматривается потенциал

кишечного микробиома для вакцинологии и его

значение в вакцинно-индуцированном иммунитете.

В многочисленных исследованиях было продемонстрировано,

что при действии вакцины на

слизистую одного органа происходит повышение

защитной функции слизистой другого, а инфицирование

вирусом способствует появлению вирусоспецифичных

концентраций иммуноглобулинов в

секрете другой слизистой [6].

Неожиданным открытием явилось то, что микроорганизмы

кишечника способны модулировать результаты

вакцинации. Иммунологическая основа

понимания, что микробиом обладает особыми перспективами

для вакцинации, была заложена в ряде

работ [10, 12] и недавно была расширена [13-16].

Наиболее яркой демонстрацией влияния кишечного

микробиома на вакцинацию было исследование

инактивированной вакцины против гриппа. Опубликованные

данные по исследованию трехвалентной

инактивированной вакцины против гриппа и других

неадъювантных вакцин говорят о том, что вакцинация

индуцирует продукцию иммуноглобулинов

классов М и G посредством TLR-5-зависимого пути с

участием микробиоты у мышей и, возможно, у людей.

Это подтверждалось корреляцией уровней экспрессии

TLR-5 на лейкоцитах и титров антител против

вируса гриппа в группе после вакцинации [11].

Лабораторные животные после введения антибиотиков,

а также с дефицитом TLR-5, отличались дефектами

продукции антител после вакцинации, однако

введение бактериального флагеллина в качестве

агониста TLR-5 восстанавливало гуморальный ответ.

Стимуляция TLR-5 влияла на плазматические

клетки, увеличивая выживаемость, дифференцировку

и продукцию антител, а также на макрофаги

лимфатических узлов, что приводило к образованию

важных факторов иммунного ответа: ФНО-а,

ИЛ-6 и белка APRIL (A proliferation-inducingligand;

лиганд, индуцирующий пролиферацию).

Нарушенный процесс образования антител у

мышей, не зараженных микробами или после курса

антибиотиков, на инактивированную противогриппозную

вакцину может быть восстановлен путем колонизации

не афлагеллированной Escherichiaсoli.

Чувствительность TLR5 к флагеллину, по-видимому,

адъювантна ответу вакцины против гриппа, способствуя

дифференцировке плазматических клеток у

мышей [11]. Совокупность этих результатов подтверждает

иммунологическую способность микробиоты,

компонентов ее клеточной стенки или ее

метаболитов действовать в качестве «адъювантов

эндогенной вакцины», которые потенциально могут

быть использованы для усиления адаптивных иммунных

реакций на специфические патогены.

Описанные работы демонстрируют выраженное

влияние микробиома кишечника на иммунный ответ

организма человека. В настоящее время данная ассоциация

исследуется в контексте различных патологических

состояний и терапевтических подходов.

В этой связи, особенно перспективно применение

препаратов для коррекции микробиома кишечника

при модуляции эффективности иммунотерапии

рака, что сегодня становится областью активных

научных исследований.

На эффективность вакцинации, включая питание,

пол, возраст, генетику и состояние здоровья,

как показали исследования, влияют и остальные

многочисленные факторы, и они сильно различаются

между странами с низким и средним уровнем

дохода (НСУД) и странами с высоким уровнем дохода

(ВУД) [12]. Иммунные ответы на пероральные

вакцины против холеры, полиовируса (PV) и ротавируса

(RV) значительно ниже у детей из НСУД, чем

у детей из стран с ВУД [17]. Например, только 58%

никарагуанских и 46% бангладешских детей отвечают

на пероральную вакцину против ротавирусной

инфекции, в то время как эффективность вакцины в

Финляндии превышает 98% [18-20]. Слабая иммунная

чувствительность к вакцинации, характерная

для стран с НСУД, является многофакторной и связана

с хозяином (генетика и комменсальная микробиота),

патогеном (генетическое разнообразие) и

факторами окружающей среды [21-26] (рис. 1).

На рисунке 1 показано как микробиота может

влиять на иммунный ответ при вакцинации. Эти

процессы являются двунаправленными: кишечная

микробиота влияет на развитие и функции иммунной

системы, а иммунная система модулирует разнообразие

микроорганизмов и контролирует морфологические

параметры. Эффективные вакцины

должны быть способны вызывать иммунный ответ

на вводимые вирусные агенты, тогда как состав

и разнообразие микробиоты прямо или косвенно

модулируют иммунный ответ на вакцины (посредством

регуляции барьерной функции кишечника).

Разнообразные сообщества микробов, которые

колонизируют кишечник и другие ниши человека

(микробиоценозы), сосуществуют с их хозяевами

в симбиотических отношениях [28]. Микробиом в

целом, или его отдельные звенья, играют важную

роль в развитии и функционировании иммунной системы

[29]. Колонизация происходит в основном во

время родов и вскоре после них, а зрелым микробиом

становится примерно к 2 годам. До тех пор


Рисунок 1. Влияние микробиома на модуляцию иммунного ответа при вакцинации[27]

Figure. 1. Influence of microbiome on immune response modulation after vaccination [27]

микробный состав сильно варьирует и может быть

легко нарушен при различных воздействиях окружающей

среды [30-31].

Чаще всего диета является основным фактором,

который определяет разнообразие и функции микробиоты

кишечника и эпигенетически перепрограммирует

метаболизм хозяина [31]. В то время

как сбалансированные диеты с высоким содержанием

клетчатки поддерживают здоровую микробиоту

[32], нарушения в состоянии питания (особенно

у детей) нарушают иммунные реакции и нарушают

целостность кишечного барьера [33]. В частности,

недостаток белка приводит к дисбактериозу кишечника,

эпителиальным нарушениям, измененному

метаболизму, кишечному дисбиозу и иммунодефициту

у недоедающих детей [34,35], что, в свою очередь,

способствует развитию оппортунистических

инфекций [36]. Клинические исследования показывают,

что детское недоедание связано с более

низким уровнем сероконверсии пероральных вакцин

[38, 39] и способствует почти половине всех

случаев смерти детей в возрасте до пяти лет [40].

Коррекция питания позволила снизить смертность

у детей с тяжелой острой недостаточностью

питания, но при этом сохраняющаяся незрелость

кишечной микробиоты приводила к неполному восстановлению

процессов роста и метаболизма [20].

Вакцинированные свиньи с дефицитом в рационе

белка имели более низкие уровни защиты от

диареи, вызванной ротавирусом человека, и имели

значительно более высокие титры выделения

фекальных вирусов по сравнению с их белково-достаточными

аналогами, что сопровождалось подавлением

разнообразных врожденных и адаптивных

иммунных реакций [37]. Эти результаты подтверждают

негативное влияние белково-калорийной недостаточности

питания на иммунные ответы и эффективность

вакцинации.

Кроме того, недоедание часто связано с дефицитом

микроэлементов и основных метаболитов,

продуцируемых микробиотой. Например, дефицит

витамина А (ВАД) поражает миллионы детей в развивающихся

странах [41] и приводит к значительному

нарушению иммунитета слизистой оболочки и

недостаточной эффективности пероральной вакцины

[42, 43]. Исследования на новорожденных свиньях

показали, что ВАД нарушает эффективность

моновалентных и пятивалентных вакцин RV человека

и соответствующие иммунорегуляторные реакции

[44, 45]. Производное витамина А (ретиноевая

кислота ― RA), необходимо для активации

дендритных клеток кишечника и для импринтинга

рецепторов кишечника (CCR9 и α4β7), определяющих

исходное место обитания, на индуцированных

вакциной B- и T-клетках [46-49].

В настоящее время имеется мало прямых данных

о взаимодействии между кишечным комменсалом

и витамином А, которые являются ключевыми регуляторами

здоровья кишечника. В недавнем исследовании

ВАД индуцировал существенные изменения

структуры бактериального сообщества

и мета-транскриптома [50]. Bacteroidesvulgatus

выраженно реагировал на дефицит витамина А.

Так, было показано, что ВАД ассоциируется с измененным

метаболизмом желчных кислот in vivo,

при этом метаболиты ретинола и желчных кислот

могут взаимодействовать с изменяющимися микробными

сообществами в кишечнике [50]. Кроме

того, все больше данных свидетельствуют о том,

что микробиота кишечника, благодаря ее воздействию

на желчные кислоты [51], метаболизм короткоцепочечных

жирных кислот и холестерина в

просвете кишечника, в свою очередь, может влиять

на потребление и метаболизм всех жирорастворимых

витаминов, включая витамин А [52]. В некоторых

исследованиях показано, что кишечное вос-

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

17

Рисунок 2. Иммуномодулирующие свойства различных штаммов бактерий [27].

Figure 2. Immune-modulating properties of various bacteria strains [27]

паление, связанное с микробиотой, может изменять

уровни RA [53], влияя на баланс иммунорегуляторных

и воспалительных Т-клеток, подчеркивая, что

взаимодействия между кишечной микробиотой и

витамином А являются двунаправленными по своей

природе.

Цинк ― еще один микроэлемент, которого также

часто недостаточно у жителей в регионах с низким

уровнем дохода, и он влияет на эффективность

пероральных вакцин. Мыши на диете с дефицитом

цинка давали низкие ответы Th1 и IgG на вакцину

против гепатита В [54]. При дефиците цинка отмечена

как недостаточная реакция на вакцины, так и

изменение состава микробиоты. Существует прямая

конкуренция за цинк между кишечными бактериями

и всем организмом хозяина, что может объяснить

― почему пероральные добавки цинка не компенсируют

его дефицит [55].

Как уже говорилось выше, живые пероральные

вакцины, включая вакцины от RV и PV, исторически

неэффективны в странах НСУД. Изменения в микробиоте

кишечника в настоящее время признаются

в качестве основного фактора, связанного с недостаточной

эффективностью вакцин, что доказано

при клинических исследованиях у человека. Было

показано, что добавление специфических штаммов

пробиотиков оказывает модулирующее влияние на

кишечные и системные иммунные реакции на животных

моделях, что является основой для исследований

с вакцинами на людях [56-59] (рис. 2).

На рисунке 2 перечислены пробиотические и

комменсальные бактерии, которые обладают иммуномодулирующими

/ противовирусными [12, 57]

и адъювантными свойствами вакцины [58, 59, 66,

67, 74], что было продемонстрировано в клинических

испытаниях на людях и в эксперименте на

животных (свиньи и мыши). Виды бактерий, которые

обладают иммуномодулирующими свойствами

у двух или более видов на рисунке подчеркнуты

линией.

Mеханизмы, влияющие на эффективность вакцины,

включают прямое или косвенное иммуномодулирующее

действие пробиотиков, которое еще

предстоит оценить экспериментально. Прямые

эффекты включают изменение патоген-ассоциированных

молекулярных паттернов, представленных

в кишечно-ассоциированной лимфоидной ткани.

Косвенные эффекты могут быть опосредованы изменениями

кишечной микробиоты и иммуноактивных

микробных метаболитов, таких как короткоцепочечные

жирные кислоты [60]. Пробиотики

влияют на функции кишечных эпителиальных клеток

кишечника посредством модуляции плотности

контактов, увеличения выработки муцина и дефензина,

индукции выработки антимикробного белка

и белка теплового шока, вмешательства в метаболизм

патогенных микроорганизмов, модулирования

сигнальных путей и выживания клеток [61-64].

Было показано, что некоторые пробиотические

штаммы усиливают реакции иммунного ответа

на пероральные вакцины против RV [29, 65-67],

Salmonella [68], PV [69] и Vibriocholerae [70] у добровольцев-людей,

и этот эффект наблюдался после

короткого периода (1–5 недель) лечения пробиотиками.

Положительное влияние пробиотиков

на иммунные реакции также наблюдалось в случаях


парентерально вводимых вакцин против дифтерии,

столбняка, Haemophilusinfluenzae типа B и гепатита

B [71-73] у детей после шестимесячного периода.

Однако никаких патогенетических объяснений наблюдаемых

эффектов или анализа микробиома в

этих исследованиях не проводилось.

Как известно, на одинаковую антигенную стимуляцию

организм может реагировать с различной эффективностью.

В частности, введение ослабленных

живых (аттенуированных) или инактивированных

вакцин или анатоксинов не во всех случаях приводит

к формированию оптимального уровня иммунитета.

Согласно результатам некоторых исследований,

одним из способов повысить эффективность

вакцинации может стать курсовое применение пробиотиков

[58].

Наиболее тщательно изучено применение пробиотиков

для оптимизации вакцинации против гриппа,

однако, в основном, участниками подобных

исследований были взрослые люди различного возраста

[75].

Изучаются также эффекты пробиотиков при проведении

плановой вакцинации у детей. В двойном

слепом плацебо-контролируемом рандомизированном

исследовании дети в возрасте 4-13 мес., длительно

получавшие пробиотики, показали больший

потенциал иммунного ответа на введение вакцины,

содержащей дифтерийный и столбнячный анатоксины,

ацеллюлярный коклюшный, инактивированный

полиомиелитный и Hib-компоненты. При равной

продолжительности грудного вскармливания у

детей, в группе, получавшей пробиотики, показано

увеличение концентрации антител к дифтерийному

токсину (p = 0,02) и тетаническому токсину (p =

0,035) [76]. Аналогичный эффект оказывает длительное

применение пробиотиков и в отношении

вакцинации против гепатита В у детей [72].

Применение живых ослабленных вакцин против

эпидемического паротита, кори, краснухи и

ветряной оспы часто связывают с субоптимальной

сероконверсией (то есть недостаточным уровнем

выработки специфических антител в ответ на введение

антигена). Однако, по результатам двойного

слепого рандомизированного плацебо-контролируемого

исследования получены свидетельства того,

что применение пробиотиков в течение 2 мес. до и

3 мес. после вакцинации может улучшить показатели

сероконверсии у детей. При этом число лиц,

которые должны принимать пробиотики для профилактики

1 случая возможной неуспешной вакцинации,

в случае применения живых вакцин (недостаточным

уровнем выработки специфических антител

в ответ на введение антигена), по свидетельствам

авторов, составляет 12 [77].

По результатам проведения крупных мультицентровых

рандомизированных плацебо-контролируемых

исследований пробиотические бактерии рода

Lactobacillus и Bifidobacterium, благодаря их иммуномодулирующим

свойствам, могут быть использованы

в качестве адъювантов вакцин [58].

Существуют доказательства того, что некоторые

пробиотические штаммы и пребиотиколигофруктоза

эффективны для улучшения иммунного ответа.

Доказательства усиления иммунного ответа были

получены в исследованиях, направленных на профилактику

острой инфекционной болезни (внутрибольничная

диарея у детей, эпизоды гриппа зимой)

и в исследованиях, изучавших образование антител

на введение вакцин [78].

Несмотря на обширные исследования и многочисленные

новые данные, все еще существует потребность

в улучшении понимания роли микробиоты в

иммунных реакциях на вакцины. Для установления

причинно-следственных связей между составом

микробиоты и реакциями на пероральные и парентеральные

вакцины необходимы дополнительные

клинические и экспериментальные исследования.

Крупномасштабные исследования, сопоставляющие

эффекты диет, пробиотиков и антибиотиков с

микробным разнообразием до применения вакцины

и иммунным ответом после вакцинации, позволят

выявить эффекты, вызываемые окружающей средой

и микробиотой. Хотя большинство исследований,

проведенных до настоящего времени, были

ограничены лишь общими изменениями профиля

микробов, детальный анализ роли конкретного

вида или сообщества бактерий и их корреляции с

ответами на вакцины отсутствует. Отсутствие четко

определенного «здорового» исходного микробиома

делает сложным определение оптимального и субоптимального

состава микробиома для вирусных

вакцин. Для дальнейшего улучшения поствакцинного

ответа необходимо оценить новые адъюванты

на основе определенных иммуномодулирующих молекул,

полученных из микробиоты, или биоактивных

микроэлементов. Постоянно расширяющиеся

знания о том, как микробиота изменяется хозяином

и факторами окружающей среды, и последующее

воздействие этих изменений необходимо учитывать

при разработке будущих вакцин [27].

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие

конфликта интересов и финансовой поддержки,

о которых необходимо сообщить.

Conflict of interest:

The authors of this article confirmed the lack of

conflict of interest and financial support,

which should be reported.


1.Захарова И.Н., Бережная И.В., Сугян Н.Г. Антибиотик-ассоциированные

диареи у детей: что нового? // Медицинский совет.

― 2017. ― №19. ― С. 126-131. doi.org/10.21518/207970

1X-2017-19-126-133.

2. Guinane C.M., Cotter P.D. Role of the gut microbiota in health

and chronic gastrointestinal disease: understanding a hidden

metabolic organ // Therapeutic advances in gastroenterology. ―

2013. ― №6 (4). ― P. 295-308. doi: 10.1177/1756283X13482996.

3. Marteau P., Doré J. (eds.). Gut Microbiota a fullfledged organ //

John Libbey Eurotext. ― 2017. ― P. 113-124.

4. Пестова Н.Е., Баранцевич Е.П., Рыбкова Н.С., Козлова Н.С.,

Баранцевич Н.Е. Изучение эффективности применения метода

секвенирования ДНК по фрагменту гена 16sрРНК для идентификации

микроорганизмов. Профилактическая и клиническая медицина.

―2011. ― №4. ― С. 54-55.

5. Schuijt T.J., Lankelma J.M., Sciclun aB.P. et al. The gut microbiota

plays a protective role in the host defence against pneumococcal

pneumonia // Gut. ― 2015. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309728.

6. Samuelson D.R., Welsh D.A., Shellito J.E. Regulation of lung

immunity and host defense by the intestinal microbiota // Frontiers

Microbiol. ― 2015. ― №6. ― P. 1085.

7. Sender R., Fuchs S., Milo R.. Revised estimates for the number

of human and bacteria cells in the body // PLoS Biol ― 2016. ―

№14 (8):e1002533.

8. Kamada N., Núñez G. Regulation of the immune system by

the resident intestinal bacteria // Gastroenterology. ― 2014. ―

№146 (6). ― P. 1477–1488.

9. Buffie C.G., Pamer E.G. Microbiota-mediated colonization

resistance against intestinal pathogens // Nat Rev Immunol. ―

2013. ― №13. ― P. 791-801.

10. Albers R., Antoine J. Bourdet-Sicard R. et al. Markers to

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

19

measure immunomodulation in human nutrition intervention studies //

Br. J. Nutr. 2005. ― №94. ― P. 452-481.

11. Oh J.Z. et al. TLR5-mediated sensing of gut microbiota is

necessary for antibody responses to seasonal influenza vaccination //

Immunity. ― 2014. ― Vol. 41, №3. ― P. 478-492.

12. Valdez Y., Brown E.M., Finlay B.B. Influence of the microbiota

on vaccine effectiveness // Trends immunol. ― 2014. ― №35. ―

P. 526-537

13. Collins N., Belkaid Y. Do the microbiota influence vaccines

and protective immunity to pathogens? Engaging our endogenous

adjuvants // Cold Spring HarbPerspect Biol. ― 2018. ― №10

(2):a028860.

14. Littman D.R. Do the microbiota influence vaccines and

protective immunity to pathogens? If so, is there potential for

efficacious microbiota-based vaccines? // Cold Spring HarbPerspect

Biol. ― 2018. ― №10 (2):a029355.

15. Macpherson A.J. Do the microbiota influence vaccines and

protective immunity to pathogens? // Cold Spring HarbPerspect

Biol. ― 2018. ― №10 (2):a029363-11.

16. Lynn D.J., Pulendran B. The potential of the microbiota to

influence vaccine responses // J Leukoc Biol. ― 2018. ― №103 (2). ―

P. 225-231.

17. Kirkpatrick B.D., Colgate E.R., Mychaleckyj J.C., Haque

R., Dickson D.M., Carmolli M.P., Nayak U., Taniuchi M., Naylor C.,

Qadri F., et al. The “Performance of Rotavirus and Oral Polio Vaccines in

Developing Countries” (PROVIDE) study: description of methods of an

interventional study designed to explore complex biologic problems //

Am J Trop Med Hyg. ― 2015. ― №92. ― P. 744-751.

18. Patel M., Pedreira C., De Oliveira L.H., Tate J., Orozco M.,

Mercado J., Gonzalez A., Malespin O., Amador J.J., Umana J. et al.

Association between pentavalent rotavirus vaccine and severe

rotavirus diarrhea among children in Nicaragua // JAMA. ― №301. ―

2009. ― P. 2243-2251

19. Zaman K., Dang D.A., Victor J.C., Shin S., Yunus M., Dallas M.J.,

Podder G., Vu D.T., Le T.P., Luby S.P. et al. Efficacy of pentavalent

rotavirus vaccine against severe rotavirus gastroenteritis in infants

in developing countries in Asia: a randomised, double-blind, placebocontrolled

trial // Lancet. ― 2010. ― №376. ― P. 615-623.

20. Armah G.E., Sow S.O., Breiman R.F., Dallas M.J., Tapia M.D.,

Feikin D.R., Binka F.N., Steele A.D., Laserson K.F., Ansah N.A. et al.

Efficacy of pentavalent rotavirus vaccine against severe rotavirus

gastroenteritis in infants in developing countries in sub-Saharan

Africa: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial //

Lancet. ― 2010. №376. ― P. 606-614.

21. Rook G.A., Dheda K., Zumla A. Immune systems in developed

and developing countries; implications for the design of vaccines that

will work where BCG does not // Tuberculosis. ― 2006. ― №86. ―

P. 152-162.

22. Parker E.P., Kampmann B., Kang G., Grassly N.C. Influence of

enteric infections on response to oral poliovirus vaccine: a systematic

review and meta-analysis //J Infect Dis. ― 2014. ― №210. ―

P. 853-864.

23. Ahishali E., Boztas G., Akyuz F., Ibrisim D., Poturoglu S.,

Pinarbasi B., Ozdil S., Mungan Z. Response to hepatitis B vaccination

in patients with celiac disease // Dig Dis Sci. ― 2008. ― №53. ―

P. 2156-2159

24. Bjorksten B. Diverse microbial exposure ― consequences for

vaccine development // Vaccine. ― №30. ― 2012. ― P. 4336-4340.

25. McElhaney J.E., Zhou X., Talbot H.K., Soethout E.,

Bleackley R.C., Granville D.J., Pawelec G. The unmet need in the

elderly: how immunosenescence, CMV infection, co-morbidities and

frailty are a challenge for the development of more effective influenza

vaccines // Vaccine. ― 2012. ― №30. ― P. 2060-2067.

26. Pulendran B. Systems vaccinology: probing humanity’s diverse

immune systems with vaccines // ProcNatlAcadSci. ― 2014, USA. ―

№111. ― P. 12300-12306.

27. Vlasova et al. The gut microbiome and immune responses to

viral vaccines // Current Opinion in Virology. ― 2019. ― №37. ―

P. 16-25.

28. Brown E.M., Sadarangani M., Finlay B.B. The role of the immune

system in governing host-microbe interactions in the intestine // Nat

Immunol. ― 2013. ― №14. ― P. 660-667.

29. Jamieson A.M. Influence of the microbiome on response

to vaccination // Hum Vaccines Immunother. ― 2015. ― №11. ―

P. 2329-2331.

30. Subramanian S., Huq S., Yatsunenko T., Haque R., Mahfuz M.,

Alam M.A., Benezra A., DeStefano J., Meier M.F., Muegge B.D. et al.

Persistent gut microbiota immaturity in malnourished Bangladeshi

children // Nature. ― 2014. ― №510. ― P. 417-421.

31. Yatsunenko T., Rey F.E., Manary M.J., Trehan I., Dominguez-

Bello M.G., Contreras M., Magris M., Hidalgo G., Baldassano R.N.,

Anokhin A.P. et al. Human gut microbiome viewed across age and

geography // Nature. ― 2012. ― №486. ― P. 222-227.

32. McGowan P.O., Meaney M.J., SzyfDiet M. and the epigenetic

(re)programming of phenotypic differences in behavior // Brain

Res. ― 2008. ― №1237. ― P. 12-24.

33. Hahn O., Gronke S., Stubbs T.M., Ficz G., Hendrich O.,

Krueger F., Andrews S., Zhang Q., Wakelam M.J., Beyer A. et al.

Dietary restriction protects from age-associated DNA methylation and

induces epigenetic reprogramming of lipid metabolism // Genome

Biol. ― 2017. ― №18. ― P. 56.

34. Santis S. De, Cavalcanti E., Mastronardi M., Jirillo E., Chieppa M.

Nutritional keys for intestinal barrier modulation // Front Immunol. ―

2015. ― №6. ― P. 612.

35. Prendergast A.J., Kelly P. Interactions between intestinal

pathogens, enteropathy and malnutrition in developing countries //

CurrOpin Infect Dis. ― 2016. ― №29. ― P. 229-236.

36. Korpe P.S., Petri W.A. Jr. Environmental enteropathy: critical

implications of a poorly understood condition // Trends Mol Med. ―

2012. ― №18. ― P. 328-336.

37. Miyazaki A., Kandasamy S., Michael H., Langel S.N., Paim F.C.,

Chepngeno J., Alhamo M.A., Fischer D.D., Huang H.C., Srivastava V.

et al. Protein deficiency reduces efficacy of oral attenuated human

rotavirus vaccine in a human infant fecal microbiota transplanted

gnotobiotic pig model // Vaccine. ― 2018. ― №36. ― P. 6270-6281.

38. Hamilton A.L., Kamm M.A., Ng S.C., Morrison M. Proteus

spp. as putative gastrointestinal pathogens // ClinMicrobiol Rev. ―

2018. ― №31.

39. Presley L.L., Ye J., Li X., Leblanc J., Zhang Z., Ruegger P.M.,

Allard J., McGovern D., Ippoliti A., Roth B. et al. Host-microbe

relationships in inflammatory bowel disease detected by bacterial and

metaproteomic analysis of the mucosal-luminal interface // Inflamm

Bowel Dis. ― 2012. ― №18. ― P. 409-417.

40. Dimitriu P.A., Boyce G., Samarakoon A., Hartmann M.,

Johnson P., Mohn W.W. Temporal stability of the mouse gut microbiota

in relation to innate and adaptive immunity // Environ Microbiol

Rep. ― 2013. ― №5. ― P. 200-210.

41. Wirth J.P., Petry N., Tanumihardjo S.A., Rogers L.M.,

McLean E., Greig A., Garrett G.S., Klemm R.D., Rohner F. Vitamin A

supplementation programs and country-level evidence of vitamin A

deficiency // Nutrients. ― 2017. ― №9.

42. Hall J.A., Grainger J.R., Spencer S.P., Belkaid Y. The role of

retinoic acid in tolerance and immunity // Immunity. ― 2011. ―

№35. ― P. 13-22.

43. Wiedermann U., Hanson L.A., Holmgren J., Kahu H.,

Dahlgren U.I. Impaired mucosal antibody response to cholera toxin in

vitamin A-deficient rats immunized with oral cholera vaccine // Infect

Immun. ― 1993. ― №61. ― P. 3952-3957.

44. Vlasova A.N., Chattha K.S., Kandasamy S., Siegismund C.S.,

Saif L.J. Prenatally acquired vitamin A deficiency alters innate immune

responses to human rotavirus in a gnotobiotic pig model // J

Immunol. ― 2013. ― №190. ― P. 4742-4753.

45. Kandasamy S., Chattha K.S., Vlasova A.N., Saif L.J. Prenatal

vitamin A deficiency impairs adaptive immune responses to

pentavalent rotavirus vaccine (RotaTeqJ) in a neonatal gnotobiotic pig

model // Vaccine. ― 2014. ― №32. ― P. 816-824.

46. Mora J.R., Iwata M., Eksteen B., Song S.Y., Junt T., Senman B.,

Otipoby K.L., Yokota A., Takeuchi H., Ricciardi-Castagnoli P. et al.

Generation of gut-homing IgA-secreting B cells by intestinal dendritic

cells // Science. ― 2006. ― №314. ― P. 1157-1160.

47. Hammerschmidt S.I., Friedrichsen M., Boelter J., Lyszkiewicz

M., Kremmer E., Pabst O., Forster R. Retinoic acid induces homing

of 22 Viruses and the microbiome Current Opinion in Virology. ―

2019. ― №37. ― P. 16-25. www.sciencedirect. Comprotective T and

B cells to the gut after subcutaneous immunization in mice // J Clin

Invest. ― 2011. ― №121. ― P. 3051-3061.

48. Klebanoff C.A., Spencer S.P., Torabi-Parizi P., Grainger J.R.,

Roychoudhuri R., Ji Y., Sukumar M., Muranski P., Scott C.D., Hall J.A. et

al. Retinoic acid controls the homeostasis of pre-cDC-derived splenic

and intestinal dendritic cells // J Exp Med. ― 2013. ― №210. ―

P. 1961-1976.

49. Hall J.A., Cannons J.L., Grainger J.R., Dos Santos L.M.,

Hand T.W., Naik S., Wohlfert E.A., Chou D.B., Oldenhove G., Robinson

M. et al. Essential role for retinoic acid in the promotion of CD4(+) T

cell effector responses via retinoic acid receptor alpha // Immunity. ―

2011. ― №34. ― P. 435-447.

50. Hibberd M.C., Wu M., Rodionov D.A., Li X., Cheng J.,

Griffin N.W., Barratt M.J., Giannone R.J., Hettich R.L., Osterman A.L.

et al. The effects of micronutrient deficiencies on bacterial species

from the human gut microbiota // SciTransl Med. ― 2017. ― №9.

51. Swann J.R., Want E.J., Geier F.M., Spagou K., Wilson I.D.,

Sidaway J.E., Nicholson J.K., Holmes E. Systemic gut microbial

modulation of bile acid metabolism in host tissue compartments //

ProcNatlAcadSci. ― USA, 2011. ― №108 (Suppl. 1). ― P. 4523-4530.

52. Nicholson J.K., Holmes E., Kinross J., Burcelin R., Gibson G.,

Jia W., Pettersson S. Host-gut microbiota metabolic interactions //

Science 2012. ― №336. ― P. 1262-1267.

53. Bhattacharya N., Yuan R., Prestwood T.R., Penny H.L., DiMaio

M.A., Reticker-Flynn N.E., Krois C.R., Kenkel J.A., Pham T.D., Carmi

Y. et al. Normalizing microbiota-induced retinoic acid deficiency

stimulates protective CD8(+) T cell-mediated immunity in colorectal

cancer // Immunity. ― 2016. ― №45. ― P. 641-655.

54. Zhao N., Wang X., Zhang Y., Gu Q., Huang F., Zheng W.,

Li Z. Gestational zinc deficiency impairs humoral and cellular immune

responses to hepatitis B vaccination in offspring mice // PLoS One. ―

2013. ― 8:e73461.


55. Gielda L.M., DiRita V.J. Zinc competition among the intestinal

microbiota // mBio. ― 2012. ― 3 e00171-00112.

56. Vlasova A.N., Chattha K.S., Kandasamy S., Liu Z., Esseili M.,

Shao L., Rajashekara G., Saif L.J. Lactobacilli and bifidobacteria promote

immune homeostasis by modulating innate immune responses to

human rotavirus in neonatal gnotobiotic pigs // PLoS One. ― 2013. ―

8:e76962.

57. Vlasova A.N., Kandasamy S., Chattha K.S., Rajashekara G.,

Saif L.J. Comparison of probiotic Lactobacilli and bifidobacteria effects,

immune responses and rotavirus vaccines and infection in different

host species // Vet ImmunolImmunopathol. ― 2016. ― №172. ―

P. 72-84.

58. Licciardi P.V., Tang M.L.K. Vaccine adjuvant properties of

probiotic bacteria // Discov Med. ― 2011. ― №12. ― P. 525-533.

59. Vitetta L., Saltzman E.T., Thomsen M., Nikov T., Hall S. Adjuvant

probiotics and the intestinal microbiome: enhancing vaccines and

immunotherapy outcomes (vol 5, 50, 2017) // Vaccines–Basel. ―

2018. ― №6.

60. Pang I.K., Iwasaki A. Control of antiviral immunity by pattern

recognition and the microbiome // Immunol Rev. ― 2012. ― №245. ―

P. 209-226.

61. Thomas C.M., Versalovic J. Probiotics-host communication:

modulation of signaling pathways in the intestine // Gut Microbes. ―

2010. ― №1. ― P. 148-163.

62. Lin P.W., Myers L.E., Ray L., Song S.C., Nasr T.R., Berardinelli A.J.,

Kundu K., Murthy N., Hansen J.M, Neish A.S. Lactobacillus rhamnosus

blocks inflammatory signaling in vivo via reactive oxygen species

generation // Free RadicBiol Med. ― 2009. ― №47. ― P. 1205- 1211.

63. Tao Y., Drabik K.A., Waypa T.S., Musch M.W., Alverdy J.C.,

Schneewind O., Chang E.B., Petrof E.O. Soluble factors from

Lactobacillus GG activate MAPKs and induce cytoprotective heat shock

proteins in intestinal epithelial cells // Am J Physiol Cell Physiol. ―

2006. ― №290. ― C1018-C1030.

64. Kumar A., Vlasova A.N., Liu Z., Chattha K.S., Kandasamy S.,

Esseili M., Zhang X., Rajashekara G., Saif L.J. In vivo gut transcriptome

responses to Lactobacillus rhamnosus GG and Lactobacillus

acidophilus in neonatal gnotobiotic piglets // Gut Microbes. ― 2014. ―

№5. ― P. 152-164. Viruses and the microbiome Current Opinion in

Virology. ― 2019. ― №37. ―16-25. www.sciencedirect.com

65. Isolauri E., Joensuu J., Suomalainen H., Luomala M., Vesikari

T. Improved immunogenicity of oral D x RRV reassortant rotavirus

vaccine by Lactobacillus casei GG // Vaccine. ― 1995. ― №13. ―

P. 310-312.

66. Chattha K.S., Vlasova A.N., Kandasamy S., Rajashekara G.,

Saif L.J. Divergent immunomodulating effects of probiotics on T cell

responses to oral attenuated human rotavirus vaccine and virulent

human rotavirus infection in a neonatal gnotobiotic piglet disease

model // J Immunol. ― 2013. ― №191. ― P. 2446-2456.

67. Chattha K.S., Vlasova A.N., Kandasamy S., Esseili M.A.,

Siegismund C., Rajashekara G., Saif L.J. Probiotics and colostrum/

milk differentially affect neonatal humoral immune responses to oral

rotavirus vaccine // Vaccine. ― 2013. ― №31. ― P. 1916-1923.

68. Fang H., Elina T., Heikki A., Seppo S. Modulation of humoral

immune response through probiotic intake // FEMS Immunol Med

Microbiol. ― 2000. ― №29. ― P. 47-52.

69. de Vrese M., Rautenberg P., Laue C., Koopmans M., Herremans

T., Schrezenmeir J. Probiotic bacteria stimulate virus-specific

neutralizing antibodies following a booster polio vaccination // Eur J

Nutr. ― 2005. ― №44. ― P. 406-413.

70. Paineau D., Carcano D., Leyer G., Darquy S., Alyanakian

M.A., Simoneau G., Bergmann J.F., Brassart D., Bornet F., Ouwehand

A.C. Effects of seven potential probiotic strains on specific immune

responses in healthy adults: a double-blind, randomized, controlled

trial // FEMS Immunol Med Microbiol. ― 2008. ― №53. ― P. 107-113.

71. West C.E., Gothefors L., Granstrom M., Kayhty H., Hammarstrom

M.L., Hernell O. Effects of feeding probiotics during weaning on

infections and antibody responses to diphtheria, tetanus and Hib

vaccines // Pediatric Allergy Immunol. ― 2008. ― №19. ― P. 53-60.

72. Kukkonen K., Nieminen T., Poussa T., Savilahti E., Kuitunen

M. Effect of probiotics on vaccine antibody responses in infancy ― a

randomized placebo-controlled double-blind trial // Pediatric Allergy

Immunol. ― 2006. ― №17. ― P. 416-421.

72. Soh S.E., Ong D.Q., Gerez I., Zhang X., Chollate P., Shek L.P.,

Lee B.W., Aw M. Effect of probiotic supplementation in the first 6

months of life on specific antibody responses to infant Hepatitis B

vaccination // Vaccine. ― 2010. ― №28. ― P. 2577-2579.

74. Vitetta L., Saltzman E.T., Thomsen M., Nikov T., Hall S. Adjuvant

probiotics and the intestinal microbiome: enhancing vaccines and

immunotherapy outcomes // Vaccines–Basel. ― 2017. ― №5.

75. Davidson L.E., Fiorino A.M., Snydman D.R., Hibberd P.L.(2011)

Lactobacillus GG as an immune adjuvant for live-attenuated influenza

vaccine in healthy adults: a randomized double-blind placebocontrolled

trial. Eur. // J. Clin. Nutr. ― №65 (4). ― P. 501-507.

76. West C.E., Gothefors L., Granström M. et al. Effects of feeding

probiotics during weaning on infections and antibody responses to

diphtheria, tetanus and Hib vaccines. Pediatr. // Allergy Immunol. ―

№19 (1). ― P. 53-60.

77. Youngster I., Kozer E., Lazarovitch Z. et al. Probiotics and the

immunological response to infant vaccinations: a prospective, placebo

controlled pilot study // Arch. Dis. Child. ― №96 (4). ― P. 345-349.

78. Богданова Н.М., Булатова Е.М., Васиа М.Н. Современный

взгляд на микробиоценоз, иммунный ответ и факторы, влияющие

на их формирование. Фундаментальные и прикладные аспекты

// Вопросы современной педиатрии. ― 2013. ― Том 12, № 4. ―

С. 23-25.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!

Перед тем как отправить статью в редакцию журнала

«Практическая медицина», проверьте:

• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным

лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.

• Структурированное резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать,

что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.

• Рисунки должны быть в формате .jpg, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля,

в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно

превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

• У авторов должен быть указан ORCID ID:

• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно

соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования

источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты

диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Том 18, № 3. 2020


УДК 612.34

Н.В. РЫЛОВА 1 , А.В. ЖОЛИНСКИЙ 2

1

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

2

Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА РФ,

г. Москва

Становление микробиоты кишечника и

когнитивное развитие


Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической

педиатрии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 221-24 28, e-mail: rilovanv@mail.ru

Сложная связь между кишечной микробиотой и поведением в последние годы привлекает все большее внимание ученых.

Измененные когнитивные функции рассматриваются как компонент многих патологических состояний, включая метаболические

и кишечные заболевания. Роль микробиоты кишечника в модулировании этих заболеваний имеет важное клиническое

значение. Исследования, изучающие взаимодействие между факторами, модулирующими микробиоту кишечника

и их последующее влияние на когнитивные функции, находятся пока на стадии накопления данных. Механизм, лежащий в

основе взаимосвязи микробиоты и когнитивных функций, еще предстоит подтвердить, однако современные гипотезы сосредоточены

на взаимодействии нервных, эндокринных и иммунных факторов. Идентификация возможных нейрональных

и гуморальных взаимосвязей, участвующих в регуляции оси микробиота-кишечник-мозг требуют дальнейшего изучения.

Ключевые слова: микробиота, кишечник, ось микробиота-кишечник-мозг, когнитивные функции.

(Для цитирования: Рылова Н.В., Жолинский А.В. Становление микробиоты кишечника и когнитивное развитие. Практическая

медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 21-25)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-21-25

N.V. RYLOVA 1 , A.V. ZHOLINSKY 2

1

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

2

Federal Scientific and Clinical Center for Sports Medicine and Rehabilitation of the FMBA of Russia,

Moscow

Formation of intestinal microbiotes and cognitive

development

Contact:

Rylova N.V. — MD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics with a course in Polyclinic Pediatrics

Address: 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation, tel. (843) 221-24-28, e-mail: rilovanv@mail.ru

The complex relationship between gut microbiota and behavior has attracted increasing attention in recent years. Altered cognitive

function is considered as a component of many pathological conditions, including metabolic and intestinal diseases. The role of

microbiota in modulating these diseases can be of great clinical importance. Studies of the interaction between factors that modulate

the intestinal microbiota and their subsequent effect on cognitive function are in the process of accumulating data. Although the exact

mechanism underlying the influence of microbiota on cognitive functions remains to be confirmed, modern hypotheses focus on the

interaction of the nervous, endocrine and immune factors. Identification of possible neuronal and humoral relationships involved in the

regulation of the “microbiota-intestines-brain” axis requires further study.

Key words: microbiota, intestines, «microbiota-intestines-brain axis», cognitive functions.

(For citation: Rylova N.V., Zholinsky A.V. Formation of intestinal microbiotes and cognitive development. Practical Medicine.

2020. Vol. 18, № 2, P. № 3, P. 21-25)

Время от зачатия и на протяжении первого года

жизни представляет собой уникальный этап развития,

когда закладывается фундамент будущего

потенциала здоровья. Первые 1000 дней жизни

(с момента зачатия до двухлетнего возраста) называют

также критическим окном возможностей.

Проведенные по всему миру эпидемиологические,

клинические и доклинические исследования установили

взаимосвязь между воздействием определенных

факторов окружающей среды на раннем

22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 18, № 3. 2020

этапе жизни и различиями в степени выраженности

генетических и биологических характеристик,

которые, в свою очередь, влияют на состояние

здоровья и тенденции развития заболеваний в будущем.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) играет

роль барьера, ограждающего организм ребенка от

возбудителей инфекций, а также формирует толерантность,

что представляет собой основу профилактики

атопии [1, 2]. 70-80 % иммунных клеток

организма находятся в кишечнике, образуя иммунную

систему кишечника. На всей протяженности

ЖКТ находится около 100 миллионов нейронов,

которые вырабатывают различные нейромедиаторы,

регулирующие настроение и насыщение [3, 4].

Распределение микробиоты кишечника варьирует

в зависимости от конкретного участка ЖКТ. Условия,

влияющие на такое распределение, включают

в себя моторику кишечника, уровень pH, наличие и

состав питательных веществ, а также выделяемые

органами пищеварения секреты. Плотность популяции

микроорганизмов растет по направлению от

желудка к тонкому кишечнику и далее к толстому

кишечнику, что отражает уровень pH и различия в

пищеварительных функциях органов.

Характеризуя микробиоту кишечника можно говорить

о нескольких распространенных типах и видах

бактерий, на уровне видов ее состав у разных

людей различается в значительной степени, являясь

уникальным для каждого человека. Современный

подход состоит в определении ключевых функций,

выполняемых микроорганизмами в здоровом

кишечнике, нежели в определении ключевой группы

видов. Интересен тот факт, что при всей значимости

генотипа макроорганизма для определения

бактериального состава микробиоты кишечника у

однояйцевых близнецов наблюдается совпадение

всего лишь 50-80 % видов бактерий [5].

Микробиота кишечника (МК) необходима для эффективного

усвоения питательных веществ, в том

числе таких, для самостоятельного переваривания

которых пищеварительным трактом отсутствуют необходимые

ферменты. Благодаря выработке определенных

субстанций, полезных для макроорганизма,

повышается биологическая доступность и

степень всасывания питательных веществ. Короткоцепочечные

жирные кислоты (КЦЖК, в том числе

уксусная, молочная и масляная) синтезируются в

результате расщепления неабсорбированных полии

олигосахаридов. КЦЖК всасываются в толстом

кишечнике и используются в качестве источника

энергии. Согласно исследованиям, КЦЖК покрывают

приблизительно 10 % энергетических потребностей

человеческого организма [6, 7]. Кроме того,

микроорганизмы кишечника синтезируют целый

ряд незаменимых микронутриентов (например, витамин

B12, витамин K и фолиевая кислота), которые

человеческий организм неспособен синтезировать

самостоятельно [6, 8]. Некоторые микроорганизмы

в кишечнике также способны метаболизировать

желчные кислоты, что является критическим

этапом с точки зрения рециркуляции и гомеостаза

желчных кислот [9].

Микробиота кишечника имеет ключевое значение

для развития адаптивной иммунной системы,

в частности, развития сигнальной системы ключевых

субпопуляций лимфоцитов в кишечнике и регуляторных

Т-клеток; установления соотношения

между эффекторными клетками Th1 и Th2, которое

определяет системные иммунные реакции. Иммунная

система грудного ребенка является еще незрелой,

наблюдается сдвиг в сторону доминирования

реакции Th2 (это обусловлено необходимостью сохранения

беременности в ходе гестационного периода).

Первые несколько месяцев после рождения

представляют собой период повышенной предрасположенности

к инфекциям, которая будет сохраняться

вплоть до достижения иммунной системой

зрелости в соответствующем возрасте. Предполагается,

что контакты с различными микроорганизмами

в окружающей среде играют важную роль в

этом процессе созревания. В научной литературе

имеются указания на то, что специфические ранние

контакты кишечника с различными микроорганизмами

снижают риск развития в раннем возрасте

воспалительных, аутоиммунных и атопических заболеваний

(табл. 1) [1].

Состав микробиоты кишечника грудного ребенка

зависит от способа родоразрешения. У детей, рожденных

естественным путем, наблюдается сходство

с микробиотой родового канала и кишечника матери.

У тех же детей, которые появились на свет

в результате кесарева сечения, состав микробио-

Таблица 1. Заболевания, ассоциированные с изменениями микробиоты кишечника[1]

Table 1. Diseases associated with changes in the intestinal microbiota [1]

Аллергологические

заболевания

Заболевания органов пищеварения

Эндокринные заболевания

Неврологические заболевания

Онкологические заболевания

Психиатрические заболевания

Заболевания сердечно-сосудистой

системы

Атопический дерматит, бронхиальная астма,

аллергический ринит, пищевая аллергия

Воспалительные заболевания кишечника, целиакия, синдром раздраженного

кишечника, первичный склерозирующий холангит, неалкогольная

жировая болезнь печени, язвенная болезнь желудка,

некротизирующий энтероколит, младенческие колики, функциональный

запор, атрофический гастрит, функциональная абдоминальная

боль, функциональная диарея

Метаболический синдром, сахарный диабет, ожирение

Болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз,

снижение интеллекта

Колоректальный рак, гепатоцеллюлярная карцинома

Депрессия, шизофрения, расстройства аутистического спектра

Атеросклероз, дислипидемия

Том 18, № 3. 2020


ты обычно больше напоминает набор микроорганизмов

кожи матери и госпитальной среды, что

обусловлено контактом с персоналом больницы и

другими новорожденными [10-12]. У детей, появившихся

на свет с помощью кесарева сечения, отмечается

меньшее разнообразие и более низкое общее

количество бактерий (по сравнению с детьми,

родившимися естественным путем). При этом отмечается

более высокое содержание стафилококков,

коринебактерий, а также низкое количество или

отсутствие бифидобактерий [11]. Позднее начало

грудного вскармливания может также способствовать

отклонениям от нормы в процессе колонизации.

Было установлено, что микробиота кишечника

детей, появившихся на свет с помощью кесарева

сечения, в конечном итоге достигает такого же

уровня стабильности и разнообразия, какой наблюдается

у их сверстников, рожденных естественным

путем [11]. Однако, у детей, рожденных с помощью

кесарева сечения, могут наблюдаться определенные

последствия в длительной перспективе.

Колонизация микроорганизмами у младенцев

происходит одновременно с основными этапами

развития нервной системы. Изменения процесса

становления микробиоты кишечника могут быть

взаимосвязаны с нарушениями функционирования

центральной нервной системы, что потенциально

влечет за собой нежелательные последствия со

стороны психического здоровья на более поздних

этапах жизни [13]. Краткосрочные и долгосрочные

диетические изменения существенно влияют на

микробиом кишечника [14]. Появляется все больше

доказательств, связывающих вызванные диетой

нарушения в составе кишечной микробиоты с измененными

когнитивными способностями, включая

обучение и память. Несмотря на то, что не существует

единого профиля микробиоты кишечника,

который считается золотым стандартом, некоторые

соотношения бактериальных типов указывают на

более благоприятное состояние кишечного микробиома.

Исследования, стартовавшие в младенчестве,

позволили получить важную информацию о

развитии кишечной микробиоты и о том, как ранняя

колонизация влияет на когнитивные функции в

дальнейшей жизни. Продемонстрировано, что грудное

вскармливание является одним из наиболее

значительных факторов колонизации кишечника у

младенцев, уступая только способу родоразрешения

[15].

Вопрос о том, находится ли ребенок на грудном

или на искусственном вскармливании, является

ключом к соотношению и количеству кишечных

бактериальных сообществ, что также влияет на

когнитивное развитие [16]. Грудное молоко важно

для формирования основополагающих микробных

сообществ здорового кишечного тракта [17]. Это

объясняется тем, что грудное молоко является источником

молочнокислых бактерий (Lactobacillus и

Bifidobacteria). Данные бактериальные популяции

являются биомаркерами кишечника здорового ребенка

[16]. У детей на грудном и на искусственном

вскармливании траектории развития кишечного микробиома

в значительной степени различаются. При

этом дети на грудном вскармливании в конечном

итоге создают микробиом, связанный с более здоровой

когнитивной функцией. Исследования [16]

показали, что дети, вскармливаемые грудью, впоследствии

демонстрируют лучшую успеваемость в

более позднем возрасте по сравнению с их сверстниками,

получающими смесь.

Расстройства аутистического спектра (РАС) в высокой

степени сопряжены с повышенной социальной

тревожностью и характеризуются задержкой

когнитивного развития [18, 19]. Отсутствие грудного

вскармливания, безусловно, не обязательно

является причиной РАС. Однако, некоторые особенности

питания действительно приводят к формированию

атипичных кишечных популяций и дисбиозу,

которые коррелируют с развитием РАС [20].

Интересно отметить, что 90% детей с РАС обычно

демонстрируют придирчивое поведение в еде и

предпочитают крахмалсодержащие и обработанные

продукты, отказываясь от фруктов и овощей.

Ключевая функция здорового кишечного микробиома

заключается в расщеплении сложных растительных

полисахаридов и неперевариваемых веществ.

Диета с высоким содержанием растительных

продуктов, именно тех, которые отвергают дети с

РАС, поддерживает полезное микробное сообщество

[16]. Взаимосвязь между дисбиозом кишечника

и поведением пациентов с РАС остается еще

нерешенной, но имеются отдельные сообщения об

улучшении поведения у детей с РАС после диетической

коррекции [16].

Микробиота отражает долгосрочные привычки

питания и опосредует когнитивные риски, связанные

с ожирением и нерациональным питанием. Диета

с высоким содержанием жиров и сахара связана

с изменением когнитивной функции в виде снижения

возможностей в обучении и памяти [21]. Исследования

показали, что диета с высоким содержанием

жиров может вызывать сдвиг в соотношении

бактерий к популяциям Firmicutes, уменьшая общее

разнообразие микробной популяции [22]. Механизмы,

посредством которых кишечные микробы оказывают

влияние на поведение и опосредуют стресс,

тревогу и депрессию, не совсем понятны. Предполагают,

что могут быть задействованы многочисленные

механизмы иммунной активации [23].

Депрессия в настоящее время является одной из

ведущих причин глобального бремени болезней, потребность

в эффективной профилактике и лечении

значительна. Основные депрессивные расстройства

часто связаны с когнитивными нарушениями и

повышенной тревожностью. Кишечная микробиота

является тем фактором, который регулирует риск

развития депрессивных расстройств [24]. Недавний

систематический обзор показал, что здоровое

питание взаимосвязано с уменьшением риска возникновения

депрессии [25]. Было даже высказано

предположение о том, что микробиота, возможно,

вызывает тягу к пище, которая способствует пользе

определенного бактериального сообщества, при

этом нарушая функции макроорганизма и, что увеличение

микробного разнообразия может ограничивать

бактериальный контроль над диетическим

выбором [26, 27].

Микробиота кишечника также может влиять на

уровень серотонина в кишечнике, так и в ЦНС. Было

продемонстрировано, что у свободных от микробов

мышей повышен уровень триптофана в плазме. Содержание

триптофана в значительной степени регулируется

триптофан-2,3-диоксигеназой (TDO) и

индоламин-2,3-диоксигеназой (IDO) [28]. Интерферон

(IFN)-γ является мощным индуктором TDO,

ответственным за выработку кинеурина из триптофана

и приводящим к снижению доступности триптофана

для производства серотонина. Установлено,

что снижение циркуляции триптофана влияет на

настроение и даже уменьшает симптомы депрессии


Том 18, № 3. 2020

у пациентов, которые ранее положительно реагировали

на селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина. Снижение синтеза серотонина,

опосредуемое TDO/IDO, наблюдается при многих

расстройствах, в том числе у пациентов с синдромом

раздраженного кишечника [29]. Уровень серотонина

тесно связан с депрессией, что дает возможное

объяснение связи иммунного ответа с депрессивным

поведением. Клинические и экспериментальные

данные подтверждают, что повышение уровня

провоспалительных цитокинов также связаны с

симптомами, подобными депрессии и нейропсихологическим

нарушениям [30].

Воспалительные заболевания кишечника имеют

доказанную взаимосвязь с депрессией [31]. Липополисахарид

(LPS) из наружной мембраны грамотрицательных

бактерий может вызывать серьезную

воспалительную реакцию [31]. Исследователи

установили, что повышенная транслокация LPS из

кишечника может вызывать депрессию, и показали

наличие повышенных антител против LPS на экспериментальной

модели хронической депрессии

[32]. Авторы также обнаружили сопутствующее

стресс-чувствительному воспалению увеличение

продукции провоспалительных цитокинов, включая

интерлейкин (IL) -1β, IL-6, фактор некроза опухоли

(TNF) -α и IFNγ[32]. Эти данные свидетельствуют о

том, что иммунный ответ, связанный с дисбиозом,

может способствовать развитию депрессивного состояния.

Модуляция микробиоты с помощью пребиотиков

для улучшения когнитивной функции интенсивно

изучается. Пребиотики могут модулировать рост и

распределение полезных микроорганизмов в кишечнике.

Наиболее изученными являются фруктоолигосахариды

(FOS), галактоолигосахариды

(GOS) и инулин, а в последнее время и олигосахариды

грудного молока. Некоторые исследования

установили, что пребиотики модулируют активность

мозга. Взрослые самцы крыс, которых

кормили FOS и GOS в течение 5 недель, показали

повышенную экспрессию в гиппокампе рецепторов

N-метиласпарагиновой кислоты (NMDA), которые

важны для гиппокамп-зависимого обучения и

памяти [33]. В клиническом исследовании 45 добровольцев

получали GOS, FOS или плацебо. Пациенты,

получавшие GOS, продемонстрировали

снижение уровня кортизола в слюне, что позволяет

предположить, что пребиотики могут влиять на ось

гипоталамус-гипофиз-надпочечники [34]. Пациенты

в группе с GOS-дополнением продемонстрировали

снижение уровня тревоги [34]. Пребиотики все

чаще доказывают свою способность модулировать

микробиоту у детей [35], и они способствуют росту

B. Longuminfantis [36].

Сложная связь между кишечной микробиотой и

поведением в последние годы привлекает все большее

внимание ученых. Измененные когнитивные

функции рассматриваются как компонент многих

патологических состояний, включая метаболические

и кишечные заболевания. Роль микробиоты

кишечника в модулировании этих заболеваний

имеет важное клиническое значение. Исследования,

изучающие взаимодействие между факторами,

модулирующими микробиоту кишечника, и их последующее

влияние на когнитивные функции, находятся

пока на стадии накопления данных. Механизм,

лежащий в основе взаимосвязи микробиоты и

когнитивных функций, еще предстоит подтвердить,

однако современные гипотезы сосредоточены на

взаимодействии нервных, эндокринных и иммунных

факторов. Идентификация возможных нейрональных

и гуморальных взаимосвязей, участвующих в

регуляции оси микробиота-кишечник-мозг требуют

дальнейшего изучения.

Рылова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-9248-6292

Жолинский А.В.

https://orcid.org/0000-0002-0267-9761


1. Зиганшина А.А., Рылова Н.В. Баланс микробиоты кишечника

ребенка — ключ к сохранению здоровья // Педиатрия. —

2019. — №98 (6). С. 134-139. DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-

6-134-139.

2. Silveira P.P., Portella A.K., Goldani M.Z., Barbieri M.A.

Developmental origins of health and disease (DOHaD) // J Pediatr

(Rio J) . — 2007. — №83. — P. 494-504.

3. Bischoff S. Gut health: a new objective in medicine? // BMC

Med. — 2011. — №9. — P. 24.

4. Baganz N.L., Blakely R.D. A dialogue between the immune

system and brain, spoken in the language of serotonin // ACS

ChemNeurosci. — 2013. — №4. — P. 48-63.

5. Parfrey L.W, Knight R. Spatial and temporal variability of the

human microbiota // ClinMicrobiol Infect. — 2012. — №18,Suppl 4. —

P. 8-11.

6. Wopereis H, Oozeer R, Knipping K, Belzer C, Knol J. The first

thousand days — intestinal microbiology of early life: establishing a

symbiosis // Pediatr Allergy Immunol. — 2014. — №25. — P. 428-438.

7. Биктимирова А.А., Рылова Н.В.Cостояние карнитинового обмена

у юных спортсменов // Практическая медицина. — 2014. —

№ 9 (85). — С. 168-170.

8. LeBlanc J.G., Milani C., deGiori G.S. et al. Bacteria as

vitamin suppliers to their host: a gut microbiota perspective //

CurrOpinBiotechnol. — 2013. — №24. — P. 160-168.

9. Tremaroli V., Backhed F. Functional interactions between the

gut microbiota and host metabolism // Nature. — 2012. — №489. —

P. 242-249.

10. Munyaka P., Khafipour E., Ghia J.E. External influence of early

childhood establishment of gut microbiota and subsequent health

implications // Frontiers in Pediatrics. — 2014. — №2. — P. 109.

11. Matamoros S., Gras-Leguen C., Le Vacon F., Potel G., de La

Cochetiere M.F. Development of intestinal microbiota in infants and its

impact on health // Trends Microbiol. — 2013. — №21. — P. 167-173.

12. Guinane C.M., Cotter P.D. Role of the gut microbiota in health

and chronic gastrointestinal disease: understanding a hidden metabolic

organ // TherapAdvGastroenterol. — 2013. — №6. — P. 295-308.

13. Рылова Н.В., Жолинский А.В., Самойлов А.С. Роль микробиоты

кишечника в поддержании гомеостаза организма // Современные

проблемы науки и образования. — 2019. — №6. — С. 204-212.

14. Wu G.D., Chen J., Hoffmann et al. Linking long-term

dietary patterns with gut microbial enterotypes // Science. —

№2011334(6052). — P. 105-108. DOI: 10.1126/science.1208344

15. Koenig, J.E., Spor, A., Scalfone et al. Succession of microbial

consortia in the developing infant gut microbiome // Proc. Natl.

Acad. Sci. U.S.A. — 2011. — №108 (Suppl. 1). — P. 4578-4585.

DOI: 10.1073/pnas.1000081107

16. Mulle, J.G., Sharp, W.G., Cubells, J.F., The gut microbiome: a

new frontier in autism research // Curr. Psychiatry Rep. — 2013. —

№15 (2):337. DOI: 10.1007/s11920-012-0337-0

17. Rogier, E.W., Frantz, A.L., Bruno et al. Secretory antibodies in

breast milk promote long-term intestinal homeostasis by regulating

the gut microbiota and host gene expression // Proc. Natl. Acad. Sci.

U.S.A. — 2014. — №111 (8). — P. 3074-3079.DOI.ORG/10.1073/

PNAS.1315792111

18. Allsop, S.A., Vander Weele, C.M., Wichmann, R. et

al.Optogenetic insights on the relationship between anxiety-related

behaviors and social deficits // Front Behav. Neurosci. — 2014. —

№16 (8). — P. 241 DOI: 10.3389/fnbeh.2014.00241.

19. Chukoskie, L., Townsend, J., Westerfield, M. Motor skill in

autism spectrum disorders: a subcortical view // Int. Rev. Neurobiol. —

2013. — №113. — P. 207-249.

20. Tomova, A., Husarova, V., Lakatosova D. Gastrointestinal

microbiota in children with autism in Slovakia // Physiol. Behav. —

2015. — №138. — P. 179-187. DOI: 10.1016/j.physbeh.2014.10.033

21. Pyndt Jorgensen, B., Hansen, J.T., Krych, L. et al. A possible

link between food and mood: dietary impact on gut microbiota and

behavior in BALB/c mice. — 2014. — №9 (8):e103398. DOI: 10.1371/

journal.pone.0103398

22. Khan, N.A., Raine, L.B., Donovanet al. The cognitive implications

of obesity and nutrition in childhood // Monogr. Soc. Res. Child Dev. —

2014. — №79 (4). — P. 51-71. DOI: 10.1111/mono.12130.

Том 18, № 3. 2020


23. Bruce-Keller, A.J., Salbaum, J.M., Luoet al. Obese-type gut

microbiota induce neurobehavioral changes in the absence of obesity //

Biol. Psychiatry. — 2014. — №77 (7). — 607-615. DOI: 10.1016/j.

biopsych.2014.07.012

24. Dash, S., Clarke, G., Berk, M., Jacka, F.N. The gut microbiome

and diet in psychiatry: focus on depression // Curr. Opin. Psychiatry. —

2015. — №28 (1). — P. 1-6. DOI: 10.1097/YCO.0000000000000117

25. Lai, J.S., Hiles, S., Bisquera, A.et al.A systematic review and

meta-analysis of dietary patterns and depression in communitydwelling

adults // Am. J. Clin. Nutr. — 2014. — №99 (1). — 181-197.

DOI: 10.3945/ajcn.113.069880

26. Alcock, J., Maley, C.C., Aktipis, C.A. Is eating behavior

manipulated by the gastrointestinal microbiota? Evolutionary

pressures and potential mechanisms // BioEssays. — 2014. —

№36 (10). — P. 940-949. DOI: 10.1002/bies.201400071

27. Kaczmarczyk, M.M., Miller, M.J., Freund, G.G. The health benefits

of dietary fiber: beyond the usual suspects of type 2 diabetes mellitus,

cardiovascular disease and colon cancer // Metabolism. — 2012. —

№61 (8). — P. 1058-1066. DOI: 10.1016/j.metabol.2012.01.017

28. Clarke, G., Grenham, S., Scullyet al.The microbiome-gut-brain

axis during early life regulates the hippocampal serotonergic system

in a sex-dependent manner // Mol. Psychiatry. — 2013. — №18. —

P. 666-673.

29. O’Mahony, S.M., Clarke, G., Borre et al. Serotonin, tryptophan

metabolism and the brain-gut-microbiome axis // Behav. Brain Res. —

2015. — №277. — P. 32-48. DOI: 10.1016/j.bbr.2014.07.027

30. Grigoleit, J.S., Kullmann, J.S., Wolf O.T. et al.Dose-dependent

effects of endotoxin on neurobehavioral functions in humans //

PLoS One. — 2011. — №6 (12):e28330. DOI: 10.1371/journal.

pone.0028330

31. Lawson, M.A., Parrott, J.M., McCusker R.H. et al.

Intracerebroventricular administration of lipopolysaccharide induces

indoleamine 2,3-dioxygenase-dependent depression-like behaviors //

J. Neuroinflammation. — 2013. — №10. — P. 87. DOI: 10.1186/1742-

2094-10-87

32. Maes, M., Kubera, M., Leunis, J.C. The gut-brain barrier in

major depression: intestinal mucosal dysfunction with an increased

translocation of LPS from gram negative enterobacteria (leaky gut)

plays a role in the inflammatory pathophysiology of depression //

Neuro.Endocrinol. — 2008. — №29 (1). — P. 117-124.

33. Savignac, H.M., Corona G., Mills H. et al. Prebiotic feeding

elevates central brain derived neurotrophic factor, N-methyldaspartate

receptor subunits and d-serine // Neurochem. Int. —

2013. —№63 (8). — 756-764. DOI: 10.1016/j.neuint.2013.10.006

34. Schmidt, K., Cowen, P.J., Harmer C.J. et al.Prebiotic intake

reduces the waking cortisol response and alters emotional bias

in healthy volunteers // Psychopharmacology (Berl). — 2014. —

№232 (10). — P. 1793-1801. DOI: 10.1007/s00213-014-3810-0

35. Bode, L. Human milk oligosaccharides: every baby needs a

sugar mama // Glycobiology. — 2012. — №22 (9). — 1147-1162.

DOI: 10.1093/glycob/cws074

36. Sela, D.A., Garrido, D., Lerno, L. et al.Bifidobacteriumlongum

subsp. infantis ATCC 15697 alpha-fucosidases are active on fucosylated

human milk oligosaccharides // Appl. Environ. Microbiol. — 2012. —

№78. — P. 795-803.


ГЕНЕТИКИ ПРОЛИЛИ СВЕТ НА ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ РИСК РАЗ ВИ-

ТИЯ АЛКОГОЛИЗМА

Сотрудники Йельского университета выделили 29 генетических

вариантов, которые повышают риск развития алкоголизма. 19

вариантов выявили впервые, и, оказалось, многие из них имеют

общие связи с психическими расстройствами, поведением и

когнитивными способностями. Варианты выявили по итогу

анализа данных более 435000 человек.

Глубокое исследование позволило выявить связи между

проблемным употреблением алкоголя и такими расстройствами,

как депрессия и тревога, а также характерным поведением и

способностью к обучению. Благодаря особому математическому

методу ученые определили, как влияют друг на друга обозначенные характеристики.

По словам ученых, передаваемые генетические изменения, определяющие риск зависимости от спиртного,

касаются, в том числе, довольно консервативных областей генома, которые отвечают за определенные

биологические функции. Специалисты предлагают на основе анализа генома проводить оценку персональных

рисков развития алкоголизма.

Источник: www.meddaily.ru


Том 18, № 3. 2020

УДК 591.151

С.Л. МОРОЗОВ 1, 2 , В.В. ДЛИН 1

1

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ

им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

2

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ,

г. Москва

К вопросу о стероидной терапии первичного

нефротического синдрома у детей


Морозов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела наследственных и приобретенных

болезней почек, доцент кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета

Адрес: 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел. +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru

В статье опубликованы данные о принципах стероидной терапии первичного нефротического синдрома у детей. К

сожалению, и по настоящее время современные руководства по лечению нефротического синдрома основаны на эмпирических

рекомендациях, а среди врачей наблюдается большая вариабельность мнений по вопросам лечения нефротического

синдрома, особенно рецидивов, и выбора иммуносупрессивной терапии. В статье приводятся данные о молекулярной

основе действия стероидов при нефротическом синдроме и оцениваются перспективы персонализированного подхода к

терапии.

Ключевые слова: дети, первичный нефротический синдром, глюкокортикостероиды, полиморфизмы, персонализированная

терапия.

(Для цитирования: Морозов С.Л., Длин В.В. К вопросу о стероидной терапии первичного нефротического синдрома у

детей. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 26-31)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-26-31

S.L. MOROZOV 1, 2 , V.V. DLIN 1

1

Scientific-research Clinical Institute for Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev, Moscow

2

Russian Scientific-research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

On steroid therapy of primary nephrotic syndrome

in children

Contact:

Morozov S.L. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Inherited and Acquired Kidney Diseases, Associate Professor of the

Department of Hospital Pediatrics No. 2 of Pediatrics Faculty

Address: 2 Taldomskaya Str., 125412, Moscow, Russian Federation, tel. +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru

The article presents data on steroid therapy of primary nephrotic syndrome in children. Unfortunately, to date, modern guidelines

for the treatment of nephrotic syndrome are based on empirical recommendations, and among doctors there is great variability in the

treatment of nephrotic syndrome, especially relapses and the choice of immunosuppressive therapy. The article provides data on the

molecular basis of the steroids action in nephrotic syndrome and assesses the prospects for a personalized approach to therapy.

Key words: сhildren, primary nephrotic syndrome, glucocorticosteroids, polymorphisms, personalized therapy.

(For citation: Morozov S.L., Dlin V.V. On steroid therapy of primary nephrotic syndrome in children. Practical Medicine. 2020.

Vol. 18, № 3, P. 26-31)

Одним из наиболее частых гломерулярных заболеваний

в детском возрасте является нефротический

синдром (НС), распространенность которого

составляет 1-7 случаев на 100 000 детского населения

в год [1, 2]. Заболевание характеризуется

классической триадой, включающей протеинурию

нефротического уровня, гипоальбуминемию и отеки.

Уже более 60 лет глюкокортикоиды являются

основными препаратами в лечении нефротического

синдрома. Это, прежде всего, связано с высокой

эффективностью стероидных препаратов, так как

более 80% пациентов достигают ремиссии на терапии

преднизолоном и только около 20% пациентов

не чувствительны к стандартной терапии стероида-

Том 18, № 3. 2020


ми [1]. Несмотря на высокую эффективность преднизолона,

примерно 80% пациентов имеют рецидивы

заболевания. В настоящее время рекомендации

по лечению дебюта нефротического синдрома и

рецидивов стероид-чувствительного НС стандартизированы

и представлены в клинических рекомендациях

[3].

Несмотря на эффективность схем терапии глюкокортикостероидами

у детей, в клинической практике

по настоящее время нет однозначного подхода

среди врачей к ведению пациентов с нефротическим

синдромом, особенно если это касается рецидивов

заболевания и дальнейшего выбора иммуносупресивных

препаратов. Зачастую это связано только

с предпочтениями врача, а не с индивидуальными

особенностями заболевания. По данным когортного

исследования, проведенного в Нидерландах, продемонстрировано,

что длительность стероидной терапии

в дебюте заболевания не влияла на частоту

последующих рецидивов. Такие же выводы получены

и Британскими исследователями, которые также

продемонстрировали отсутствие значимого эффекта

длительной стероидной терапии дебюта нефротического

синдрома [4, 5].

Было давно замечено, что течение нефротического

синдрома у детей обладает выраженными индивидуальными

различиями, которые проявляются

в виде различной степени активности НС и широкого

спектра побочных явлений стероидной терапии.

В большинстве случаев морфологически нефротический

синдром представлен поражением ножек

подоцитов в виде их «распластывания», что ведет к

нарушению фильтрационного барьера.

По настоящее время ведется активное обсуждение

причин, приводящих к развитию заболевания,

которые связаны, прежде всего, с состоянием белков

щелевой мембраны подоцитов, а именно выявление

мутаций в генах, кодирующих эти белки, что

позволило установить ряд причин развития НС. Известно

более 70 генов, мутации которых ассоциированы

с развитием нефротического синдрома [6 – 8].

Кроме того, у ряда пациентов развитие заболевания

обусловлено нарушением иммунной регуляции,

что также может приводить к стероидрезистентному

нефротическому синдрому [9, 10]. Наличие

иммунных комплексов объясняет возникновение

рецидивов нефротического синдрома в трансплантате

[11]. Кроме того, в пользу дефектов иммунной

системы говорит тот факт, что в роли триггеров, как

начала, так и рецидивов нефротического синдрома,

выступают инфекционные и аллергические факторы,

а лечение глюкокортикоидами НС является эффективным.

Данные исследований последних десятилетий

показали, что иммунный ответ на чужеродные и

собственные антигены различны в зависимости

от активации Т-хелперов 1-го или 2-го типов (по

какому пути пойдет иммунная реакция). В патогенезе

нефротического синдрома учитывается также

и значимая роль B-лимфоцитов. Именно поэтому

в лечении НС стал применяться ритуксимаб, обеспечивающий

полную деплецию CD-19 и, в большинстве

случаев, приводящий к развитию стойкой

ремиссии НС [12].

У подавляющего большинство детей с нефротическим

синдромом в основе заболевания лежат

минимальные изменения, которые проявляются

«распластыванием» подоцитов, что не может объяснить

в полной мере клиническую вариабельность

пациентов. В последнее время большое внимание

стали уделять не только поиску моногенных форм

заболевания, но и фармакогенетическим факторам,

которые влияют на фармакокинетику и фармакодинамику

иммуносупрессивных препаратов у конкретного

пациента [6, 9, 13].

По данным различных авторов, генетические

факторы, влияющие на индивидуальный фармакодинамический

и фармакокинетический профиль,

могут составлять от 20 до 95% вариабельности эффективности

и развития нежелательных явлений от

Рисунок 1. Молекулярные механизмы действия глюкокортикоидов

АР-1 ― белок-активатор 1; IκB ― ингибитор κB; IPO13 ― importin-13 (транспортный белок);

NF-κB ― ядерный фактор κB; GRE (трансактивация).

Figure 1. Molecular mechanisms of glucocorticoids

АР-1 ― activator protein 1; IκB- κB inhibitor; IPO13 ― importin-13 (transporting protein); NF-κB ―

κB nucleus factor; GRE (transactivation).


Том 18, № 3. 2020

Рисунок 2. Несвязанные молекулы преднизолона у пациентов с нефротическим синдромом.

Figure 2. Unbound molecules of prednisolone in patients with nephritic syndrome

препаратов, используемых для лечения нефротического

синдрома [1, 6, 9, 14].

Изучение фармакокинетики, фармакодинамических

и генетических аспектов иммуносупрессивных

препаратов, используемых для лечения нефротического

синдрома, а также возможность генотипирования

пациентов до начала лечения, в перспективе

позволит предотвратить возникновение множества

нежелательных явлений, а активное развитие методов

молекулярной диагностики заболеваний почек

открывает большой раздел медицины, который

можно назвать, как «молекулярная нефропатология».

Дальнейшее изучение заболеваний почек с

позиции молекулярной биологии позволит заново

взглянуть на патогенез многих заболеваний и решить

ряд проблем с позиций «персонализированной

терапии», которая учитывает генетические

особенности пациента [6].

Глюкокортикоиды (ГК) обладают выраженным

противовоспалительным и иммуносупрессивным

действием. Эффекты ГК обусловлены как геномными,

так и негеномными механизмами. Геномные

механизмы опосредованы активной репликацией

специфических генов, кодирующие анти- и провоспалительные

белки. Особенностью является

длительная трансляция и транскрипция мРНК, чем

обусловлено медленное начало ответа. Если рассматривать

негеномные механизмы, то они не влияют

на экспрессию генов и имеют быстрое начало

и сравнительно короткую продолжительность действия.

Как и все стероидные гормоны, глюкокортикостероиды

представляют собой липофильные структуры,

которые легко проникают через мембрану

клетки и связываются с рецепторами глюкокортикостероидов

(GR) [15]. Все неактивные рецепторы

связаны с белковым комплексом «шаперона», такая

связь обеспечивает стабильность рецепторов и

предотвращает проникновение GR через ядерную

мембрану. Когда глюкокортикостероиды попадают

в клетку, они связываются с GR в цитоплазме, образуя

комплекс гормон/рецептор (GR/GC), далее он

переносится в ядро клетки посредством специальных

транспортных белков importin-13 (IPO13) [16].

В ядре комплекс GR/GC связывается с ДНК или

взаимодействует с ко-активаторными комплексами.

Противовоспалительное и иммуносупрессивное

действие достигается за счет повышенной экспрессии

противовоспалительных генов (трансактивация)

и снижения экспрессии провоспалительных

генов (трансрепрессия) [17]. Кроме того, комплекс

GR/GC может, прямо или косвенно, взаимодействовать

с провоспалительными факторами транскрипции,

ядерным фактором κB (NF-κB) и белком-активатором

1 (AP-1) и, таким образом, снижать их

активность [18] (рис. 1).

Негеномные механизмы в значительной степени

неизвестны, несомненно только то, что стероиды

влияют на физико-химические свойства клеточных

мембран напрямую или опосредовано посредством

трансмембранных связей. Их эффекты приводят к

угнетению воспалительной функции в клетках, а

также считается что белковые комплексы «шапероны»,

которые высвобождаются во время связи

гормон/рецептор, играют роль сигнальных белков/

молекул, отвечающих за быстрые реакции глюкокортикостероидов

[14].

Одним из основных препаратов для лечения нефротического

синдрома является преднизолон,

который хорошо всасывается и имеет высокую

биодоступность (99±8%) [19]. Следует отметить

особенность распределения преднизолона у пациентов

с нефротическим синдромом. При поступлении

в организм молекула преднизолона связывается

с транскортином (т.е. кортикостероидсвязывающим

глобулином) и с альбумином. В активной фазе НС

у пациентов снижается уровень сывороточного

альбумина и транскортина, что в итоге приводит

к снижению связывания белков с преднизолоном,

тем самым свободные молекулы удаляются из организма

быстрее, что, в конечном итоге, приводит к

уменьшению общей концентрации лекарственного

средства (рис. 2) [20].

Внутриклеточный метаболизм контролируется

ферментом 11β-гидроксистероиддегидрогеназой

(11β-HSD), который обеспечивает связь молекулы

преднизолона с глюкокортикоидными и минералокортикоидными

рецепторами. Всего существуют

два типа рецепторов 11β-HSD. Так, 11β-HSD-1

действует как редуктаза, превращая преднизолон

в активную форму, тогда как 11β-HSD-2 действует,

главным образом, как оксидаза и превращает

преднизолон в преднизон, тем самым защищая рецептор

минералокортикоидов от захвата кортизолом

и преднизолоном. Считается, что выраженные

минералокортикоидные эффекты будут зависеть от

активности 11β-HSD-2.

Выведение из организма преднизолона в основном

обеспечивается ферментативной системой

печени цитохром P450. Однако, в отношении ме-

Том 18, № 3. 2020


Таблица 1. Эффекты полиморфизмов генов, влияющих на глюкокортикоидные мишени у пациентов

с нефротическим синдромом [29-33]

Table 1. Effects of gene polymorphisms influencing glucocorticoid targets in patients with nephritic

syndrome [29–33]

Мишень Ген Механизм Полиморфизм Клиническая значимость

GR-9β +

TthIII-1

rs6198 +

rs10052957

Более высокая вероятность глюкокортикоидной

зависимости

GR

NR3C1

Изменение формирования

комплекса

GR / GC

GTA гаплотип

rs33388

rs33389

Bcl-1

rs41423247

Более высокая чувствительность

к глюкокортикоидам

Более высокая частота рецидивирующего

нефротического синдрома

rs6196

rs10052957

rs258751

Снижение риска резистентности


GR гетерокомплекс

FKBP5

Изменение активности

GR

rs4713916

Более высокая вероятность глюкокортикоидной

зависимости

rs2243250

Более высокая частота у пациентов

с нефротическим синдромом

Противовоспалительные

факторы

Промотор

IL-4

IL-6

Повышение продукция

IL-4 у пациентов с нефротическим

синдромом

Продукция IL-6 увеличивается

у пациентов

с стероидрезистентным

нефротическим

синдромом

rs1805010

rs1800795

rs1800795

rs1800795

Ассоциация со стероидрезистентным

нефротическим синдромом

Более низкая частота у пациентов

с частым рецидивирующим


Ассоциация с резистентностью


IL-

12Bpro1

ФНО-α

MIF

Снижение продукции

Ил-12

Увеличенная транскрипция

TNF, приводящая

к увеличению

синтеза TNF-α

Повышение уровня

MIF в сыворотке вызывает

провоспалительный

ответ

rs17860508

rs1800629

rs755622

Ассоциация со стероидзависимым






Примечание: IL ― Интерлейкин

FK506 (FKBP5) ― протеин семейства иммунофилиновых белков

MIF ― фактор подавления миграции макрофагов

NR3C1 ― подсемейство ядерных рецепторов

TNF-α ― фактор некроза опухолей альфа

Note: IL – Interleukin

FK506 (FKBP5) – protein of immunophyline family

MIF – macrophage migration inhibition factor

NR3C1- subfamily of nuclear receptors

TNF-α – alpha tumor necrosis factor

таболизма преднизолона степень вовлечения специфических

изоферментов цитохрома P450 (CYP) 3A

еще полностью не выяснена. Однако показано, что

совместное введение сильного ингибитора CYP3A4

кетоконазола увеличивает общие и несвязанные

концентрации преднизолона в плазме примерно на

50% из-за уменьшения его клиренса [21]. Такую

особенность следует учитывать при использовании

преднизолона совместно с индукторами ферментов,

что приводит к увеличению клиренса и уменьшению

периода полувыведению преднизолона [22].

Кроме ферментов печени показано, что преднизолон

является субстратом Р-гликопротеина, являющегося

АТФ-зависимым транспортером «Efflux»


Том 18, № 3. 2020

мембраны (энерго-зависимый транспортер, через

мембраны клеток), который в большом количестве

находится в тонкой кишке и почках. Экспрессия

P-гликопротеина в кишечном эпителии ограничивает

всасывание лекарственных субстратов

из желудочно-кишечного тракта. Следовательно,

теоретически совместное введение ингибиторов

Р-гликопротеина может увеличить абсорбцию глюкокортикоидов

и пероральную биодоступность, что,

в конечном итоге, может повлиять на распределение

глюкокортикоидов, одним из таких ингибиторов

является циклоспорин [23].

Исходя из метаболизма преднизолона для пациентов

с нефротическим синдромом, были изучены

различные схемы дозирования. Показано, что однократное

разовое применение преднизолона в полной

мере эффективно, как и его многократное использование,

однако частота побочных эффектов,

таких как ожирение, артериальная гипертензия,

синдром Кушинга, при режиме дозирования один

раз в день была значительно меньше, по сравнению

с пациентами, получавшими раздельные дозы,

что связано с изменением активности 11β-HSD-2 в

случае многократного ежедневного приема высоких

доз стероидов [24].

Несмотря на то, что глюкокортикостероиды применяются

при нефротическом синдроме уже более

пятидесяти лет, механизмы его влияния у пациентов

с нефротическим синдромом не совсем понятны.

Ярким примером может служить высокая вариабельность

эффективности и нежелательных явлений

у пациентов с НС. Также не до конца изучены и

молекулярные механизмы развития резистентности

к стероидной терапии. В настоящее время существует

ряд гипотез, объясняющих эти механизмы.

Так, Xing и соавторы показали, что дексаметазон

усиливает экспрессию нефрина, который является

одним из ключевых компонентов щелевой диафрагмы

клубочков. Исследование позволило предположить,

что глюкокортикостероиды действуют непосредственно

на подоциты посредством стимуляции

репарации с усилением процесса образования и

активацией нефрина [25]. Кроме того, отростки подоцитов

у основания состоят из корковых актиновых

филаментов и актин-ассоциированных белков,

которые обеспечивают динамическое поддержание

и реорганизацию цитоскелета [26]. Исследования

in vitro показали прямое влияние глюкокортикоидов

на подоциты путем защиты культивируемых подоцитов

посредством стабилизации актиновых филаментов

и предотвращения апоптоза. Влияние на

апоптоз и активацию нефрина оказалось зависимым

от используемых доз глюкокортикоидов, что может

служить объяснением наблюдаемых различий в вариабельности

клинических реакций. Показано, что

экспрессия GR в клубочках была значительно выше

при минимальных изменениях. Кроме того, у пациентов

со стероидрезистентным нефротическим синдромом

отмечалась, напротив, низкая экспрессия

GR в клубочках и, следовательно, оценка экспрессии

клубочковой GR во время диагностики может

помочь в прогнозировании ответа на стероидную

терапию.

Ряд исследований направлено на изучение генов,

кодирующих рецепторы глюкокортикоидов. В

настоящее время хорошо известно, что различные

варианты сплайсинга и модификаций приводят к

образованию различных полипептидов, в связи с

чем рецептор глюкокортикоидов имеет несколько

различных изоформ, таких как: GRα, GRβ, GRγ,

GRA и GRP, из которых две последних, как полагают,

связаны со стероидрезистентностью [27-28].

Приведенные данные показали, что преобладание

изоформ рецепторов GRβ в результате избыточной

экспрессии GRβ может приводить к нарушению

баланса GRα/GRβ, что в итоге является причиной

развития гормонорезистентности у больных

с нефротическим синдромом. Ярким примером является

изучение экспрессии гена множественной

лекарственной устойчивости MDR1 при стероид-резистентном

нефротическом синдроме (СРНС). Изучение

и прогнозирование лекарственной устойчивости

у пациентов с нефротическим синдромом

является особенно важным.

Поскольку механизм действия глюкокортикоидов

включает многочисленные рецепторы, ферменты и

белки, то имеется множество вариантов полиморфизма

определяющих эффекты глюкокортикоидной

терапии. В таблице 1 представлены лишь некоторые

из них.

Оценивая опубликованные работы, можно сказать,

что некоторые генетические полиморфизмы

являются перспективными в прогнозировании ответа

на стероидную терапию, особенно отмечаются те

полиморфизмы, которые связаны с GR, что может в

перспективе оцениваться в качестве маркеров резистентности

к стероидной терапии. Также не следует

забывать о нежелательных явлениях стероидной

терапии, и изучение фармакогенентики с этих

позиций является перспективным.

Подводя итог, можно с уверенностью говорить о

том, что использование глюкокортикоидов обосновано

при нефротическом синдроме у детей. К сожалению,

и по настоящее время, современные руководства

по лечению нефротического синдрома

основаны на эмпирических рекомендациях, а среди

врачей наблюдается большая вариабельность в лечении

нефротического синдрома, особенно рецидивов

и выбора иммуносупрессивной терапии. Поскольку

крупномасштабные клинические испытания

отсутствуют, решения о лечении часто основываются

на предпочтениях или общей практике лечащего

врача или руководящих принципах страны, а не на

индивидуальных особенностях пациента. Фармакогенетика

играет важную роль в разработке персонализированной

медицины [6]. Несмотря на то, что

данные о роли фармакогенетики у детей с нефротическим

синдромом ограничены, ученые разных

стран считают, что уже имеющиеся данные показывают

значимую роль фармакогенетики в клинической

практике и, в последствии, будут направлены

на повышение эффективности и снижение частоты

и выраженности нежелательных явлений терапии

нефротического синдрома.

Морозов С.Л.

http://orcid.org/0000-0002-0942-0103

Длин В.В.

http://orcid.org/0000-0002-3050-7748


1. Schijvens A.M. et al. Pharmacology and pharmacogenetics of

prednisone and prednisolone in patients with nephrotic syndrome //

Pediatr. Nephrol. ― 2019. ― Vol. 34, № 3. ― P. 389-403.

2. El Bakkali L. et al. Nephrotic syndrome in The Netherlands: a

population-based cohort study and a review of the literature // Pediatr.

Nephrol. ― 2011. ― Vol. 26, №8. ― P. 1241-1246.

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

Glomerulonephritis Work Group (2012) KDIGO clinical practice

guideline for glomerulonephritis // Kidney Int Suppl. ― №2. ―

P. 139-274.

Том 18, № 3. 2020


4. Teeninga N. et al. Extending prednisolone treatment does not

reduce relapses in childhood nephrotic syndrome // J. Am. Soc.

Nephrol. ― 2013. ― Vol. 24, № 1. ― P. 149-159.

5. Tarshish P. et al. Prognostic significance of the early course of

minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study

of Kidney Disease in Children // J. Am. Soc. Nephrol. ― 1997. ―

Vol. 8, № 5. P. ― 769-776.

6. Морозов С.Л., Длин В.В., Сухоруков В.С., Воронкова А.С.

Молекулярная нефропатология: новые возможности диагностики

заболеваний почек // Российский вестник перинатологии и педиатрии.

― 2017. ― Том. 62, № 3. ― С. 32-36.

7. Bierzynska A. et al. Genomic and clinical profiling of a national

nephrotic syndrome cohort advocates a precision medicine approach

to disease management // Kidney Int. ― 2017. ― Vol. 91, № 4. ―

P. 937-947.

8. Приходина Л.С., Папиж С.В., Столяревич Е.С., Повилайтите

П.Е., Шаталов П.А. Инфантильный нефротический синдром:

клинико-морфологическая характеристика, генетическая гетерогенность,

исходы. опыт одного центра // Нефрология и диализ. ―

2019. Том. 21, № 4. ― С. 234-242.

9. Морозов С.Л., Воронкова А.С., Длин В.В., Туркина Т.И., Сухоруков

В.С. Анализ экспрессии генов по технологии ncounter

nanostring в медицинских исследованиях: опыт использования у

детей с нефротическим синдромом // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2019. ―Том. 64, № 1. ― С. 110-115.

10. Морозов С.Л. Особенности экспрессии генов иммунной системы

при стероидрезистентном нефротическом синдроме // Российский

вестник перинатологии и педиатрии. ― 2018. ― Том. 63,

№ 4. ― С. 221-222.

11. Bierzynska A., Saleem M. Recent advances in understanding

and treating nephrotic syndrome // F1000Res. ― 2017. ― Vol. 6. ―

P. 121.

12. Vivarelli M. et al. Minimal Change Disease // Clin J Am Soc

Nephrol. ― 2017. ― Vol. 12, № 2. ― P. 332-345.

13. Weinshilboum R., Wang L. Pharmacogenomics: bench to

bedside // Nat Rev Drug Discov. ― 2004. ― Vol. 3, № 9. ― P. 739-748.

14. Evans W.E., McLeod H.L. Pharmacogenomics--drug disposition,

drug targets, and side effects // N. Engl. J. Med. ― 2003. ― Vol. 348,

№ 6. ―P. 538-549.

15. Ponec M. et al. Glucocorticoids: binding affinity and

lipophilicity // J Pharm Sci. ― 1986. ― Vol. 75, № 10. ― P. 973-975.

16. Barnes P.J. Mechanisms and resistance in glucocorticoid control

of inflammation // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. ― 2010. ― Vol. 120,

№ 2-3. ― P. 76-85.

17. Payne D.N., Adcock I.M. Molecular mechanisms of corticosteroid

actions // Paediatr Respir Rev. ― 2001. ― Vol. 2, № 2. ― P. 145-150.

18. PubMed entry.

19. Czock D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics

of systemically administered glucocorticoids // Clin

Pharmacokinet. ―2005. ― Vol. 44, № 1. ― P. 61-98.

20. Teeninga N. et al. Population Pharmacokinetics of Prednisolone

in Relation to Clinical Outcome in Children With Nephrotic Syndrome //

Ther Drug Monit. ― 2016. ― Vol. 38, № 4. ― P. 534-545.

21. Zürcher R.M., Frey B.M., Frey F.J. Impact of ketoconazole on

the metabolism of prednisolone // Clin. Pharmacol. Ther. ― 1989. ―

Vol. 45, № 4. ― P. 366-372.

22. Bergmann T.K. et al. Clinical pharmacokinetics and

pharmacodynamics of prednisolone and prednisone in solid organ

transplantation // Clin Pharmacokinet. ― 2012. ― Vol. 51, № 11. ―

P. 711-741.

23. Frey F.J. et al. Evidence that cyclosporine does not affect

the metabolism of prednisolone after renal transplantation //

Transplantation. ― 1987. Vol. 43, № 4. ― P. 494-498.

24. Ekka B.K., Bagga A., Srivastava R.N. Single-versus divideddose

prednisolone therapy for relapses of nephrotic syndrome //


25. Xing C.-Y. et al. Direct effects of dexamethasone on human

podocytes // Kidney Int. ― 2006. ― Vol. 70, № 6. ― P. 1038-1045.

26. Wada T. et al. Dexamethasone prevents podocyte apoptosis

induced by puromycin aminonucleoside: role of p53 and Bcl-2-related

family proteins // J. Am. Soc. Nephrol. ― 2005. ― Vol. 16, № 9. ―

P. 2615-2625.

27. Che R., Zhang A. Mechanisms of glucocorticoid resistance in

idiopathic nephrotic syndrome // Kidney Blood Press. Res. ― 2013. ―

Vol. 37, № 4-5. P. 360-378.

28. Duma D., Jewell C.M., Cidlowski J.A. Multiple glucocorticoid

receptor isoforms and mechanisms of post-translational modification //

J. Steroid Biochem. Mol. Biol. ― 2006. ― Vol. 102, № 1-5. ― P. 11-21.

29. Teeninga N. et al. Genetic and in vivo determinants of

glucocorticoid sensitivity in relation to clinical outcome of childhood

nephrotic syndrome // Kidney Int. ― 2014. ― Vol. 85, № 6. ―

P. 1444-1453.

30. Suvanto M. et al. Single Nucleotide Polymorphisms in

Pediatric Idiopathic Nephrotic Syndrome // Int J Nephrol. ― 2016. ―

Vol. 2016. ― P. 1417456.

31. Du N. et al. Association of single-nucleotide polymorphism in

the FKBP5 gene with response to steroids in pediatric patients with

primary nephrotic syndrome // Clin. Nephrol. ― 2017. ― Vol. 88,

№ 12. ― P. 338-343.

32. Jafar T. et al. Cytokine gene polymorphism in idiopathic

nephrotic syndrome children // Indian J Clin Biochem. ― 2011. ―

Vol. 26, № 3. ― P. 296-302.

33. Vivarelli M. et al. Association of the macrophage migration

inhibitory factor ― 173*C allele with childhood nephrotic syndrome //



Том 18, № 3. 2020

УДК 616-007-053.1:616.711.9

С.Л. МОРОЗОВ 1,2,3 , О.В. ПОЛЯКОВА 2 , Н.В. ЯНОВСКАЯ 2 , А.В. ЗВЕРЕВА 2 , В.В. ДЛИН 1

1

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ

им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

2

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ,

г. Москва

3

Клинический госпиталь «Лапино» группы компаний «Мать и Дитя», Московская область

Spina Bifida. Современные подходы и возможности

к диагностике, лечению и реабилитации


Морозов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела наследственных и приобретенных

болезней почек, доцент кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета

Адрес: 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2, тел. +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru

Spina Bifida ― это врожденный порок развития, при котором отмечается дефект развития позвоночника в результате

нарушения закрытия эмбриональной нервной трубки. В настоявшее время заболевание представляет значительную проблему,

так как в большинстве случаев приводит к инвалидизации пациентов, а отсутствие патогенетической терапии

и системы реабилитации делают эту проблему особенно актуальной. В настоящей статье рассматриваются современные

подходы и возможности диагностики, лечения и реабилитации детей с данной патологией. В статье также приведены

данные о первых в Российской Федерации прооперированных внутриутробно пациентах, приведены современные

подходы к диагностике, оперативному лечению, и реабилитации этих детей.

Ключевые слова: дети, SpinaBifida, порок развития, внутриутробная коррекция, реабилитация, перинатальная диагностика.

(Для цитирования: Морозов С.Л., Полякова О.В., Яновская Н.В., Зверева А.В., Длин В.В. Spina Bifida. Современные подходы

и возможности к диагностике, лечению и реабилитации. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 32-37)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-32-37

S.L. MOROZOV 1,2,3 , O.V. POLYAKOVA 2 , N.V. YANOVSKAYA 2 , A.V. ZVEREVA 2 , V.V. DLIN 1

1

Scientific-research Clinical Institute for Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev of the Russian

Scientific-research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

2

Russian Scientific-research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

3

Lapino Clinical Hospital of “Mat i Ditya” Group, Moscow region

Spina Bifida. Modern approaches and opportunities

for diagnosis, treatment and rehabilitation

Contact:

Morozov S.L. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Inherited and Acquired Kidney Diseases, Associate Professor of the

Department of Hospital Pediatrics No. 2 of Pediatrics Faculty

Address: 2 Taldomskaya Str., 125412, Moscow, Russian Federation, tel.: +7-903-138-77-32, e-mail: mser@list.ru

Spina Bifida is a congenital malformation in which a defect in the spine development occurs as a result of the incorrect closure of

the embryonic neural tube. At present, the disease presents a large problem, as in most cases it leads to disability of patients, while

the absence of pathogenetic therapy and rehabilitation systems make this problem especially urgent. In the article, modern approaches

and opportunities for the diagnosis, treatment and rehabilitation of children with this pathology are discussed. The article also presents

data on the first patients operated on in utero in the Russian Federation, as well as modern approaches to the diagnosis, surgical

treatment, and rehabilitation of these children.

Key words: Children, Spina Bifida, malformation, intrauterine correction, rehabilitation, perinatal diagnosis.

(For citation: Morozov S.L., Polyakova O.V., Yanovskaya N.V., Zvereva A.V., Dlin V.V. Spina Bifida. Modern approaches and

opportunities for diagnosis, treatment and rehabilitation. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 32-37)

Том 18, № 3. 2020


Spina Bifida ― это врожденный порок развития,

при котором отмечается дефект развития позвоночника

в результате нарушения закрытия эмбриональной

нервной трубки на четвертой неделе

внутриутробного развития [1, 2]. Наиболее часто

встречается миеломенингоцеле ― порок развития

нервной трубки, характеризующийся открытой расщелиной

позвоночника, при которой спинной мозг

открыт, образуя плакоду на спине плода или новорожденного

ребенка, при этом отмечается полное

отсутствие дужек позвоночника со стороны спины

[2].

Основной проблемой всех пациентов со Spina

Bifida являются тяжелые неврологические нарушения,

которые проявляются в виде снижения моторной

и сенсорной активности ниже уровня поражения,

проявляющиеся в виде параличей и парезов

нижних конечностей. Практически все пациенты

ограничены в физической и социальной активности,

а при тяжелых неврологических поражениях

увеличивается риск пролежней, вторичного инфицирования

[2]. Кроме того, большой проблемой для

этих пациентов является нарушение функции тазовых

органов, которые проявляются в виде недержания

мочи и кала. Наиболее тяжелые поражения

отмечаются со стороны мочевой системы, особенно

на фоне детрузорно-сфинктерной диссенергии,

когда у таких пациентов отмечается высокий риск

инфекционных и обструктивных поражений почек,

вплоть до развития хронической почечной недостаточности

[3, 4]. Помимо перечисленного, порок

развития спинного мозга часто сочетается с мальформацией

Арнольда Киари II типа и связанной с

ним гидроцефалией. Часто наблюдаются и ортопедические

проблемы, в том числе косолапость, контрактуры,

вывих бедра, сколиоз и кифоз [2].

В настоящее время остро стоит вопрос реабилитации

детей со Spina bifida, которая в нашей стране

недостаточно развита и представлена лишь в отдельных

клиниках, которые занимаются лечением

и реабилитацией этих детей. Для примера можно

привести опыт стран Европы, где траты на ребенка,

родившегося с пороком развития спинного мозга,

оцениваются более чем в 500 000 евро (600 000

долларов США), из которых 37% составляют прямые

медицинские расходы, а оставшиеся расходы

включают потребности в специальном образовании

и уходе, и потерю возможности трудоустройства

[5].

Все вышеперечисленные проблемы определяют

круг задач, направленных на изучение патофизиологических

механизмов, поиска новых эффективных

способов лечения и реабилитации, а также

достижения конечной цели ― первичной профилактики.

Эпидемиология. Распространенность дефектов

нервной трубки (ДНТ) в значительной степени варьирует

в последние четыре десятилетия и также

зависит от региона. Так, например, распространенность

во многих европейских странах оценивается

в 0,5-0,8/1000 рождений, тогда как в некоторых

регионах Китая распространенность в десятки раз

выше [2, 6]. Предполагается, что средняя распространенность

составляет один случай ДНТ на

1000 рождений, что при общем населении 7 миллиардов

и рождаемости 20 на 1000 человек позволяет

предположить рождение в год более 140 000

детей с пороком развития нервной трубки во всем

мире [2]. Для эпидемиологической оценки и надзора

врожденных пороков развития существует

европейская сеть реестров «EUROCAT», по данным

которой распространенность Spina Bifida (включая

хромосомные нарушения) составила 0,51 на

1000 рождений.

На протяжении всего времени изучения проблемы

ДНТ стоит вопрос о генетических факторах,

влияющих на развитие патологии. Было показано,

что с синдромальными вариантами связано менее

10% дефектов нервной трубки и они, прежде всего,

связаны стрисомией по 13 или 18 хромосоме [7].

В настоящее время изучены также гены, отвечающие

за метаболизм фолатного одноуглеродного

обмена. Метилентетрагидрофолатредуктаза представляет

собой фермент, генерирующий 5-метилтетрагидрофолат,

необходимый для превращения

гомоцистеина в метионин. Отмечено увеличение

концентрации гомоцистеина в крови и повышение

частоты полиморфизма C677T гена фермента метилентетрагидрофолатредуктазы

у членов семей,

где были дети с дефектами нервной трубки. Метилентетрагидрофолатредуктаза

играет основную

роль в обмене фолиевой кислоты. Мутация гена

была отмечена у 16% матерей, 10% родителей и

13% новорожденных со Spina Bifida по сравнению

с 5% в контрольной группе. Было установлено, что

риск развития Spina bifida увеличивается в 7 раз в

случае сочетания гомозиготной мутации у матери

и плода. Это подчеркивает влияние нарушений обмена

гомоцистеина на развитие дефектов нервной

трубки, а прием фолиевой кислоты уменьшает содержание

гомоцистеина в крови беременных [8].

В основном развитие дефектов нервной трубки

носит спорадический характер и обуславливается

многими причинами ― как генетическими (полигенная

патология), так и негенетическими факторами.

О генетических причинах свидетельствует тот

факт, что риск развития заболевания у сибсов составляет

от 2 до 5%, что в 20-50 раз выше по сравнению

с общей распространенностью заболевания,

при этом родственники второй и третьей степени

родства демонстрируют более низкие риски возникновения

порока нервной трубки [9].

К негенетическим факторам относятся снижение

уровня фолиевой кислоты, ряд авторов указывают

на связь развития пороков нервной трубки с ожирением

матери, причем избыточный вес матери не

коррелирует с дефицитом фолиевой кислоты в организме

[10-12]. К негенетическим факторам относят

также влияние и других факторов. В качестве

примера можно привести прием противосудорожных

препаратов (вальпроевая кислота) до 30-й недели

беременности, гипергликемию у матерей с сахарным

диабетом [2, 13].

Патофизиология. Наиболее значимым в патогенезе

развития повреждения спинного мозга является

менингорадикулоцеле, когда открытая нервная

трубка подвергается длительному воздействию

амниотической жидкости, причем на ранних сроках

беременности дифференцировка нейронов идет

нормально с развитием сенсорной и двигательной

активности. Однако, по мере развития беременности

нейроны спинного мозга постепенно погибают

вследствие токсического воздействия околоплодных

вод, что, в свою очередь, приводит к прогрессирующему

повреждению спинного мозга:

• при патологическом исследовании спинного

мозга мертворожденных плодов человека с миеломенингоцеле

наблюдается разная степень потери

нервной ткани в месте дефекта [14];

• серийные ультразвуковые наблюдения за со-


Том 18, № 3. 2020

стоянием плода с миеломенингоцеле показывают

прогрессирующее ухудшение движений ног во время

беременности [15];

• амниотическая жидкость человека развивает

внезапную токсичность при 27-недельном сроке

беременности, о чем свидетельствует гибель клеток

в органотипических культурах спинного мозга

крыс [16].

Если рассматривать эмбриональный патогенез

развития порока, то очевидно, что первичная нейруляция

инициируется на границе между задним

мозгом и шейным отделом позвоночника на 22 день

гестации, при этом развитие нервной трубки идет в

двух направлениях. Закрытие черепа завершается

на 24-й день, в то время как закрытие позвоночника

продолжается до 35-го дня и заканчивается в

каудальном отделе позвоночника.

Дефекты нервной трубки могут возникать в любой

период эмбрионального развития и, как правило,

являются открытыми дефектами в следствии

остановки процесса закрытия до места слияния

нервных складок в средней линии спины. Наиболее

тяжелым дефектом позвоночника является краниорахизис,

при котором закрытие нервной трубки не

происходит до 22-го дня у человека, что приводит к

почти полностью открытому мозгу и позвоночнику.

Среди основных видов Spina bifida различают:

• Spina bifida occulta ― скрытая форма, при которой

спинной мозг и нервные корешки в норме, с

отсутствием дефекта в области спины, встречается

примерно в 5% случаев. Данная форма не сочетается

с грыжами оболочек и чаще возникает в

пояснично-крестцовом отделе. В некоторых случаях

имеет место сочетание с другими врожденными

аномалиями в позвоночном канале (в виде липомы,

дермоидной кисты, диастематомиелии ― расщепления

конечной части спинного мозга), что может

вызывать болевой синдром и неврологические нарушения

в виде парезов, нарушений чувствительности

и функции тазовых органов. У 75% больных

выявляются изменения на коже в виде участков

пигментации, капиллярных гемангиом, локального

оволосения [8].

• Менингоцеле возникает, когда кости позвоночника

не закрывают полностью спинной мозг, а

мозговые оболочки выпирают через дефект в виде

«мешка», содержащего жидкость. Этот «мешочек»

состоит из трех слоев: твердой мозговой оболочки,

паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки.

Частота сочетания с гидроцефалией составляет

около 25% случаев. В большинстве случаев спинной

мозг и нервные корешки являются нормальными

или с умеренным дефектом, иногда «мешочек»

мозговых оболочек может быть покрыт кожей [8].

• Миеломенингоцеле (spina bifida cystica) ― наиболее

тяжелая форма составляет около 75% всех

форм Spina bifida. При данной форме Spina bifida

через дефект позвоночника выходит часть спинного

мозга. Иногда «мешочек» со спинным мозгом может

быть покрыт кожей, в других случаях наружу могут

выходить сама ткань мозга и нервные корешки, а

сама выраженность неврологических проявлений и

нарушений будет связана с локализацией и тяжестью

дефекта спинного мозга [8]. Миеломенингоцеле

является основной формой расщелины позвоночника,

связанной с пороками развития головного

мозга и гидроцефалией. Основные дефекты мозга

включают спектр аномалий, связанных с пороком

развития Арнольда Киари II примерно в 90% случаев

[17].

Диагностика и скрининг. Перинатальный скрининг

включает определение альфа-фетопротеина в

сыворотке беременных, однако с широким распространением

ультразвукового исследования высокого

разрешения исследование альфа-фетопротеина

в настоящее время утрачивает актуальность [18].

Основным показанием для биохимического скрининга

является ожирение матери, при котором нарушается

детальное ультразвуковое исследование.

В настоящее время детально исследовать позвоночник

плода можно с помощью ультразвукового

исследования в сагиттальной, осевой и венечной

плоскостях с конца первого триместра, тем самым,

обеспечивая основной и наиболее точный способ

пренатальной диагностики пороков развития. Для

наиболее точной диагностики требуется детальное

систематическое обследование во всех трех плоскостях

по всей длине позвоночника, от шейного до

крестцового отделов. При этом точность диагностики

достигает практически 100%.

Ниже (табл. 1) приводим данные о частоте выявления

аномалий развития спинного мозга в различные

годы [19].

После диагностики Spina Bifida проводится детальное

обследование плода для поиска других

признаков, которые могут указывать на хромосомную

патологию или генетический синдром. В том

числе оценивается состояние костной и мочевой

системы. В случае если в ходе ультразвукового

исследования выявляются другие аномалии или

пороки развития — предлагается проведение кариотипирования

[20]. Наиболее информативным

Таблица 1. Диагностика Spina Bifida во время ультразвукового обследования

Table 1. Diagnosis of Spina Bifida with an ultrasound scanning

Исследования Годы Регион

Аномалии спинного

мозга

SmithandHau 1989–1994 Шотландия 92% (n = 87)

Boyd etal. 1991–1996 Оксворд, Великобритания 98% (n = 46)

Shirley etal. 1986

Хиллингдон ,

Великобритания

100% (n = 3)

Chitty etal. 1988–1989 Лутон, Великобритания 100% (n = 5)

Luck 1988–1991 Аскот, Великобритания 100% (n = 2)

Papp etal. 1988–1990 Венгрия 91% (n = 44)

Том 18, № 3. 2020


Рисунок 1. Схема этапов внутриутробной

коррекции миеломенингоцеле [22]

Figure 1. Diagram of the stages of intrauterine

correction of myelomeningocele [22]

считается проведение трехмерного ультразвукового

исследования, когда возможно оценить патологию

с точностью до одного сегмента позвоночника

в 86% случаев [21].

Лечение. Лечение дефектов нервной трубки

включает хирургическое вмешательство в течение

48 часов после рождения. При этом производится

закрытие дефекта, чтобы минимизировать риск возникновения

инфекции, которая может привести к

менингиту. Тем не менее, в настоящее время самым

перспективным методом лечения является более

раннее вмешательство, включающее внутриутробную

коррекцию порока. В настоящей статье хочется

подробнее остановится на фетальной хирургии и

ее успехах не только в европейских центрах, но и

на территории Российской Федерации.

Одним из важных обоснований внутриутробных

операций является то, что повреждение открытого

спинного мозга прогрессирует, особенно после 34

недели гестации, следовательно, ранняя коррекция

порока развития может предотвратить прогрессирование

поражения спинного мозга и, в значимой степени,

улучшить клинический прогноз. Кроме того,

восстановление анатомии позвоночника позволяет

устранить потерю спинномозговой жидкости из очага

повреждения, что в свою очередь стабилизирует

общую ликвородинамику [22].

Все беременные, плоды которых имели порок

развития спинного мозга, проходят тщательное

пренатальное обследование, включающее полное

гинекологическое и акушерское обследование,

обязательно проводится скрининг на наличие генетических

или хромосомных синдромов, проводится

УЗИ исследование для оценки уровня дефекта

позвоночника. Кроме того, оцениваются функции

нижних конечностей плода, проводится МРТ в режиме

(T2 fastspinecho) для исключения гидроцефалии

и/или пороков развития головного мозга [23].

Операция включает лапаротомию у матери с

последующей гистеротомией. Кистозная мембрана

миеломенингоцеле иссекается, а прикрепление корешков

к коже и мягким тканям освобождается [2].

Далее происходит послойное ушивание дефекта с

последующим созданием и закрытием по средней

линии миофасциальных лоскутов. Состояние сердечно-сосудистой

системы плода контролируется с

помощью интраоперационной эхокардиографии. На

рисунке 1 схематично изображены описанные этапы

хирургической коррекции [22].

Впервые внутриутробная коррекция Spina Bifida

была описана в 1998 году группой хирургов из Филадельфии

под руководством профессора Adzick N.

[22-24]. Далее оценивая перспективу метода и положительные

результаты лечения с 2003 года начато

проспективное рандомизированное клиническое

исследование (MOMS), целью которого являлась

оценка эффективности внутриутробной коррекции

Spina Bifida между 19 и 25 неделями беременности

по сравнению со стандартным постнатальным нейрохирургическим

методом лечения [2].

Стандартизация критериев включения и исключения

пациентов, а также все пренатальные и постнатальные

протоколы ухода за пациентами были

установлены в трех участвующих клинических центрах:

Детской больнице Филадельфии, Университете

Вандербильта и Калифорнийском университете

в Сан-Франциско [2]. Исследование было прекращено

в 2010 году из-за эффективности операций

на плодах после отбора 183 пациентов. По данным

исследования отмечается улучшение нервной и моторной

функции детей в 30-месячном возрасте по

сравнению с детьми, прооперированными уже в

постнатальном периоде. По результатам исследования

также определены риски, такие как снижение

срока гестации в среднем до 34 недель и у практически

четверти пациентов наблюдалось истончение

раны матки во время кесарева сечения.

Проводимое исследование показало существенную

экономическую выгоду, а именно экономия на

здравоохранении составила 2 066 778 долл. США

на каждые 100 случаев восстановления плода при

внутриутробной коррекции Spina Bifida [25].

Долгосрочное наблюдение за состоянием развития

детей имеет решающее значение для оценки

стабильности полученных результатов.

В Российской Федерации подобные операции в

настоящее время проводятся в Клиническом Госпитале

«Лапино» Группы компаний «Мать и дитя».

В отделении Медицины плода проводятся диагностика

и уникальные открытые операции по внутриутробной

коррекции спинномозговой грыжи (Spina

Bifida) с последующей реабилитацией после рождения.

Операции проводятся совместной бригадой

высококвалифицированных анестезиологов, акушеров-гинекологов

и нейрохирургов, в ходе которой

проводится послойное закрытие дефектов

твердой мозговой оболочки, мышц и кожи плода.

Наиболее оптимальным сроком для внутриутробной

хирургической коррекции является срок 20-25 недель

беременности. Показаниями для проведения

лечения являются: миеломенингоцеле, верхняя

граница поражения не выше T1 и не ниже S1 с наличием

смещения структур задней черепной ямки,

гестационный возраст плода от 19 недель 0 дней

до 25 недель 6 дней, нормальный кариотип, одноплодная

беременность. На сегодняшний день про-


Том 18, № 3. 2020

ведено 17 операций. Возраст детей на момент написания

статьи составлял 10,4± 8,1 месяцев, самому

старшему ребенку исполнилось 34 месяца, самому

младшему 2 месяца.

Оценивая мировой опыт, специалисты, наблюдающие

детей в нашей стране, также отмечают, что у

детей, прооперированных внутриутробно, снижается

риск развития гидроцефалии в пренатальном и

постнатальном периодах, что позволяет избежать

проведения перитонеального шунтирования, снижает

риск развития вторичных спаечных процессов

в спинномозговом канале, развития нарушений

ликвородинамики и вторичной нейроинфекции,

уменьшает риск присоединения вторичной инфекции

мочевыводящих путей и, что немаловажно для

дальнейшего прогноза ребенка отсутствие необходимости

проведения постнатальной нейрохирургической

коррекции, и позволяет начать проведение

реабилитационных мероприятий уже с 3-х месячного

возраста.

Для уточнения диагноза и тактики лечения всем

детям, несмотря на ранний возраст, проводится

комплекс клинико-инструментальных и лабораторных

обследований: нейросонография, МРТ головного

и спинного мозга, электронейромиография,

УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов,

клиническое уродинамическое исследование. Дети

находятся под наблюдением мультидисциплинарной

команды врачей: педиатра, невролога, нейрохирурга,

ортопеда, нефролога, уролога, окулиста,

ортопеда.

Несмотря на успех оперативной коррекции врожденных

пороков развития позвоночника, у детей

этой группы отмечаются различные по своей выраженные

двигательные нарушения в виде вялых

парезов и плегий нижних конечностей, часто сочетающихся

с вторичной дисплазией тазобедренных

суставов и контрактурами, тазовые расстройства

в виде недержания мочи и кала, трофические

нарушения, изменения чувствительности, частые

вторичные воспалительные изменения со стороны

почек и мочевого пузыря. Из-за развивающейся гидроцефалии

в последующем устанавливаются вентрикулоперитонеальные

шунты [26-27].

Эти дети, как правило, имеют сохранный интеллект,

однако, имеющиеся нарушения отрицательно

влияют на формирование личности, затрудняют

пребывание в обществе и является серьезной социальной

проблемой, что повышает значимость проведения

комплексной эффективной медицинской и

социальной реабилитации этих детей.

Проведение хирургической внутриутробной коррекции

данного порока позволяет снизить тяжесть

и объем осложнений, как в пренатальном, так и

постнатальном периодах, начинать проведение реабилитационных

мероприятий в более раннем возрасте,

что повышает ее эффективность.

На сегодняшний день в клиническом госпитале

«Лапино» наблюдается 17 детей, перенесших внутриутробную

коррекцию Spina Bifida. Была разработана

поэтапная многокурсовая методика ранней

реабилитации, направленная на увеличение объема

движений нижних конечностей, повышение тонуса

мышц конечностей, спины, брюшного пресса

и тазового дна, улучшение трофики, кровоснабжения

и функции тазовых органов и нижних конечностей,

улучшение соматического статуса, улучшение

чувствительности в аногенитальной зоне и ногах,

замедление процесса формирования контрактур,

восстановление позывов к мочеиспусканию и дефекации.

В основе методики реабилитации лежат

следующие принципы: раннее начало лечения,

индивидуальный подход с учетом этиологии, зрелости

ребенка и ведущего неврологического дефицита,

клинико-инструментальных данных, степени

тяжести основной и сопутствующей соматической

патологии. Соблюдалась этапность при проведении

коррекционных мероприятий, принцип онтогенетической

последовательности. Реабилитационные

мероприятия осуществляются в тесном взаимодействии

с семьей ребенка, проводится обучение родителей

методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным

мероприятиям.

Комплекс реабилитационного лечения проводился

детям с 3-х месячного возраста и повторяется

каждые три месяца. Оценка психомоторного развития

проводится по шкале психомоторного развития

по Гриффитс [28].

Комплекс реабилитационных мероприятий включает

медикаментозное, физиотерпевтическое лечение,

рефлексотерапию ― иглорефлексотерапия

(фармакопунктура с кортексином), лазеротерапию

в красном и инфракрасном диапазонах на рефлексогенные

зоны, биологические активные точки,

находящиеся на меридианах, проходящих своим

внутренним ходом через спинной и головной мозг,

электромиостимуляцию импульсными токами, магнитотерапию,

лечение ультразвуком. Используются

физические методы реабилитации ― Войта терапия,

гидрокинезиотерапия в бассейне, специальный общий

массаж с элементами ЛФК, остеопатическое

лечение, ортопедическая коррекция. По показаниям

назначается ноотропная, нейротрофическая

и трофическая терапия, препараты, влияющие на

проведение нервного импульса [29] .

Непременным условием успешного лечения является

тесное сотрудничество, доверие и взаимопонимание,

как со стороны лечащего врача, самого

маленького пациента, так и со стороны семьи ребенка.

В результате проведения курсов реабилитационной

терапии отмечалась положительная динамика

со стороны двигательной сферы ― увеличился

объем активных и пассивных движений в нижних

конечностях, уменьшилась тугоподвижность в голеностопных

и коленных суставах, отмечалась нормализация

мышечного тонуса, прирост мышечной

силы и тургора тканей в нижних конечностях. Улучшался

контроль головы, повороты, сидение, вертикализация,

ходьба. После проведенного лечения

отмечалось также улучшение со стороны психоэмоциональной

сферы: дети становились более коммуникабельными,

эмоциональными, активнее вступали

в контакт, улучшалась концентрация внимания,

увеличивалась доречевая продукция: гуление, лепет,

ускорялось становление речи.

Положительная динамика в состоянии пациентов

подтверждается инструментальными методами исследования

(по данным ЭНМГ) в динамике в виде

появления моторного ответа с мышц нижних конечностей.

Проведение разработанного комплекса ранней

реабилитации у детей, прооперированных внутриутробно

по поводу спинномозговой грыжи, позволяет

уменьшить двигательный дефицит, преодолеть

задержку стато-моторного и психо-речевого развития,

улучшить функцию тазовых органов, трофику

и кровоснабжение нижних конечностей, замедлить

процесс формирования контрактур. Вместе с тем

важен и психологический фактор лечения, дающий

Том 18, № 3. 2020


надежду тяжело больным детям и их родителям на

восстановление утраченных функций органов выделения

и нижних конечностей. И хотя получены

достаточно хорошие результаты лечения этой

сложной категории пациентов, продолжается поиск

новых методик и методов, которые позволили бы

существенно повысить эффективность проводимой

терапии.

Морозов С.Л.

http://orcid.org/0000-0002-0942-0103

Полякова О.В.

http://orcid.org/0000-0002-9232-4787

Яновская Н.В.

http://orcid.org/0000-0003-4551-6054

Зверева А.В.

http://orcid.org/0000-0002-4847-6476

Длин В.В.

http://orcid.org/0000-0002-3050-7748


1. Meuli M., Meuli-Simmen C., Hutchins G.M., Seller M.J.,

Harrison M.R., Adzick N.S. The spinal cord lesion in human fetuses

with myelomeningocele: Implications for fetal surgery // Journal of

Pediatric Surgery. ― 1997. ― №32 (3). ― 448-452. Doi:10.1016/

S0022-3468(97)90603-5.

2. Copp A.J., Adzick N.S., Chitty L.S., Fletcher J.M., Holmbeck G.N.,

Shaw G.M. Spinabifida. NatRevDisPrimers. ― 2015. ― №1:15007.

Doi:10.1038/nrdp.2015.7.

3. Морозов С.Л. Современные представления онейрогенной

дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2013. ― №58 (4). ― С. 24-29.

4. Баиндурашвили А.Г., Батышева Т.Т., Быкова О.В., Гельдт В.Г.

и др. Миелодисплазия у детей (организация и оказание специализированной

медицинской помощи) // Руководство для врачей. ―

М.: Предание. ― 2017.

5. Yi Y., Lindemann M., Colligs A., Snowball C. Economic burden of

neural tube defects and impact of prevention with folic acid: a literature

review // Eur. J. Pediatr. ― 2011. ― №170 (11). ― P. 1391-1400.

Doi:10.1007/s00431-011-1492-8.

6. Li Z., Ren A., Zhang L., Ye R., Li S., Zheng J. et al. Extremely

high prevalence of neural tube defects in a 4-county area in Shanxi

Province, China // Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. ―

2006. ― №76 (4). ― P. 237-240. Doi:10.1002/bdra.20248.

7. Greene NDE, Copp AJ. Neural Tube Defects. Annu. Rev.

Neurosci. ― 2014. ― №37 (1). ― P. 221-242. Doi:10.1146/annurevneuro-062012-170354.

8. Попов И.В., Сыздыков Э.Д., Хацкель С.Б. Spina bifida posterior

как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани // Казанский

медицинский журнал. ― 2007. ― №88 (5-S). ― C. 140-142.

9. Juriloff D.M., Harris M.J. Hypothesis: the female excess in cranial

neural tube defects reflects an epigenetic drag of the inactivating X

chromosome on the molecular mechanisms of neural fold elevation //

Birth Defects Res. Part A Clin. Mol. Teratol. ― 2012. ― № 94 (10). ―

P. 849-855. Doi:10.1002/bdra.23036.

10. Stothard K.J., Tennant P.W.G., Bell R., Rankin J. Maternal

overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a

systematic review and meta-analysis // JAMA. ― 2009. ― № 301(6). ―

P. 636-650. Doi:10.1001/jama.2009.113.

11. Waller D.K., Shaw G.M., Rasmussen S.A., Hobbs C.A., Canfield

M.A., Siega-Riz A-M, et al. Prepregnancy obesity as a risk factor

for structural birth defects // Arch PediatrAdolesc Med. ― 2007. ―

№161 (8). ― P. 745-750. Doi:10.1001/archpedi.161.8.745.

12. Carmichael S.L., Rasmussen S.A., Shaw G.M. Prepregnancy

obesity: a complex risk factor for selected birth defects // Birth Defects

Res. Part A Clin. Mol. Teratol. ― 2010. ― №88 (10). ― P. 804-810.

Doi:10.1002/bdra.20679.

13. Phiel C.J., Zhang F., Huang E.Y., Guenther M.G., Lazar M.A.,

Klein P.S. Histone deacetylase is a direct target of valproic acid, a

potent anticonvulsant, mood stabilizer, and teratogen // J. Biol.

Chem. 2001. ― №276 (39). ― P. 36734–36741. Doi:10.1074/jbc.

M101287200.

14. Hutchins G.M., Meuli M., Meuli-Simmen C., Jordan M.A., Heffez

D.S., Blakemore K.J. Acquired spinal cord injury in human fetuses with

myelomeningocele // PediatrPathol Lab Med. ― 1996. ― №16(5). ―

P. 701-712.

15. Korenromp M.J., van Gool J.D., Bruinese H.W., Kriek R. Early

fetal leg movements in myelomeningocele // Lancet. ― 1986. ―

№1 (8486). ― P. 917-918. Doi:10.1016/s0140-6736(86)91022-6.

16. Drewek M.J., Bruner J.P., Whetsell W.O., Tulipan N. Quantitative

analysis of the toxicity of human amniotic fluid to cultured rat spinal

cord // PediatrNeurosurg. ― 1997. ― №27 (4). ― P. 190-193.

Doi:10.1159/000121250.

17. Finn M.A., Walker M.L. Spinal lipomas: clinical spectrum,

embryology, and treatment // Neurosurg Focus. ― 2007. ―

№23 (2):E10. Doi:10.3171/FOC-07/08/E10.

18. Amniotic fluid acetylcholinesterase electrophoresis as a

secondary test in the diagnosis of anencephaly and open spina bifida

in early pregnancy. Report of the Collaborative acetylcholinesterase

Study // Lancet. ― 1981. ― №2 (8242). ― P. 321-324.

19. Chitty LS. Ultrasound screening for fetal abnormalities //

Prenat.Diagn. ― 1995. ― №15 (13). ― P. 1241-1257. Doi:10.1002/

pd.1970151306.

20. Rankin J., Glinianaia S., Brown R., Renwick M. The changing

prevalence of neural tube defects: a population-based study in the

north of England, 1984-96. Northern Congenital Abnormality Survey

Steering Group // PaediatrPerinatEpidemiol. ― 2000. ― №14 (2). ―

P. 104-110. Doi:10.1046/j.1365-3016.2000.00246.x.

21. HS Fetal Anomaly Screening Programme Standards. ― 2015. ―

http://www.fetalanomaly.screening.nhs.uk/standards.

22. Adzick N.S., Thom E.A., Spong C.Y., Brock J.W., Burrows P.K.,

Johnson M.P. et al. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal

Repair of Myelomeningocele // N Engl J Med. ― 2011. ― №364 (11). ―

P. 993-1004. Doi:10.1056/NEJMoa1014379.

23. Tulipan N., Hernanz-Schulman M., Bruner J.P.. Reduced

Hindbrain Herniation after Intrauterine Myelomeningocele Repair: A

Report of Four Cases // PediatrNeurosurg. ― 1998. ― №29 (5). ―

P. 274-278. Doi:10.1159/000028735.

24. Moldenhauer J.S., Soni S., Rintoul N.E., Spinner S.S.,

Khalek N., Martinez-Poyer J. et al. Fetal Myelomeningocele

Repair: The Post-MOMS Experience at the Children’s Hospital of

Philadelphia // Fetal DiagnTher. ― 2015. ― №37 (3). ― P. 235-240.

Doi:10.1159/000365353.

25. Greenley R.N., Holmbeck G.N., Zukerman J., Buck C.F. In:

Neural Tube Defects: From Origin to Treatment. Wyszynski DF, editor.

Oxford Univ. Press. ― 2006. ― P. 307-324.

26. de Jong TPVM, Chrzan R, Klijn AJ, Dik P. Treatment of the

neurogenic bladder in spina bifida // Pediatr.Nephrol. ― 2008. ―

№23 (6). ― P. 889-896. Doi:10.1007/s00467-008-0780-7.

27. Dik P., Klijn A.J., van Gool J.D., de Jong-de Vos van Steenwijk

CCE, de Jong TPVM. Early start to therapy preserves kidney function in

spina bifida patients // Eur. Urol. ― 2006. ― №49 (5). ― P. 908-913.

Doi:10.1016/j.eururo.2005.12.056.

28. Кешишян Е.С. Психомоторное развитие детей на первом

году жизни (пособие для врачей). ― М. ― 2000 ― C. 37.

29. Хан М.А., Разумнов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова

И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. ―

М.: ГЭОТАР-Медиа. ― 2018.


Том 18, № 3. 2020

УДК 618.5-089.888

В.А. СПИРИДОНОВ 1,2 , Л.Г. АЛЕКСАНДРОВА 1 , Р.Р. ЛАТФУЛЛИНА 3 , Е.В. КУЛАКОВА 1

1


2

Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации, г. Москва

3

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, г. Москва

Плод и вопросы его медико-юридической оценки


Александрова Лилия Гафаровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины

Адрес: 420015, г. Казань, ул. Толстого, д. 6/30, тел. +7-987-296-70-72, e-mail: lilya-aleksandrova@yandex.ru

Цель работы ― медико-юридический анализ действующей нормативной базы Российской Федерации, относящейся к

ранним этапам развития организма человека.

Материал и методы. Действующее законодательство РФ по специальности «акушерство и гинекология»; материалы

судебной практики; данные статистики; научная литература.

Результаты. С медико-биологической точки зрения плод на сроке свыше 22 недель может существовать отдельно

от материнского организма. Действующее законодательство не обеспечивает плод полноценной юридической защитой,

в том числе при получении повреждений и наличии дефектов оказания медицинской помощи в перинатальном периоде.

В применяемых нормативно-правовых документах отсутствует согласованность относительно интерпретации клинико-морфологических

показателей в нормативных документах.

Заключение. Требуется рассмотрение возможности наделения правами плода с определенных сроков развития.

Ключевые слова: плод, перинатальный период, правоспособность, живорождение, судебно-медицинская экспертиза,

суд.

(Для цитирования: Спиридонов В.А., Александрова Л.Г., Латфуллина Р.Р., Кулакова Е.В. Плод и вопросы его медико-юридической

оценки. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 38-42)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-38-42

V.A. SPIRIDONOV 1,2 , L.G. ALEXANDROVA 1 , R.R. LATFULLINA 3 , E.V. KULAKOVA 1

1

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kazan

2

Forensic Department of the Investigative Committee of the Russian Federation, Moscow

3

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, Moscow

Fetus and issues of its medical and legal evaluation

Contact:

Alexandrova L.G. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Forensic Medicine

Address: 6/30 Tolstoy Str., 420015, Kazan, Russian Federation, tel. +7-987-296-70-72, e-mail: lilya-aleksandrova@yandex.ru

Objective: medico-legal analysis of the current regulatory framework of the Russian Federation, relating to the early stages of

human development.

Material and methods. The current legislation of the Russian Federation in the sphere of obstetrics and gynecology; lawcase

materials; statistics; scientific literature.

Results. From the biomedical point of view, a fetus older than 22 weeks can exist separately from the mother’s body. Current

legislation does not provide a fetus with full legal protection. In the applicable legal documents there is no consistency regarding the

interpretation of clinical and morphological indicators.

Conclusion. It is necessary to consider the possibility of conferring rights on a fetus starting from certain developmental periods.

Key words: fetus, prenatal period, legal capacity, live birth, forensic medical examination, court.

(For citation: Spiridonov V.A., Alexandrova L.G., Latfullina R.R., Kulakova E.V. Fetus and issues of its medical and legal

evaluation. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 38-42)

Совершенствование системы оказания акушерской

помощи населению является одной из основных

задач современного здравоохранения. Однако,

в отдельных случаях деятельность акушеров-гинекологов

может быть сопряжена с неблагоприятными

исходами беременности. Повышенное внимание со

стороны общества в таких случаях нередко сопровождается

требованием их юридической оценки,

особенно при некачественном оказании медицинской

помощи. В 2018 году следственными органами

Том 18, № 3. 2020


Следственного комитета РФ (СК РФ) было возбуждено

более 2,2 тысячи уголовных дел, связанных

с дефектами оказания медицинской помощи. Среди

врачей, совершивших преступления в сфере профессиональной

деятельности, вторая позиция отводится

акушерам-гинекологам (17%) [1, 2].

Деятельность акушеров-гинекологов тесно переплетается

с вопросами жизни человеческого организма

в перинатальном периоде развития. Целью

настоящего исследования стала медико-биологическая

оценка нормативно-правовых документов,

касающихся ранних этапов развития организма человека.

В последние десятилетия отмечается значительное

снижение показателей перинатальной смертности

в Российской Федерации: в 2018 году зафиксировано

11 659 случаев, а в 2005 году было

14 906 случая [3]. Несомненно, это является, в том

числе, и следствием реализации Приказа Минздрава

России от 01.11.2012. № 572н «Об утверждении

порядка оказания медицинской помощи по профилю

«акушерство и гинекология (за исключением

использования вспомогательных репродуктивных

технологий)», в соответствии с которым для выявления

состояния здоровья плода и наличия врожденных

патологий развития плода был разработан

пренатальный скрининг. Для пренатальной диагностики

используется комплекс различных методов:

ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография

(КТГ), допплерография и биохимические

исследования. Несмотря на то, что своевременной

диагностике поддается лишь часть нозологий,

проведение такого скрининга дает возможность

будущим родителям принять решение о прерывании

аномальной беременности или подготовиться

к рождению ребенка с пороками развития. Кроме

того, в некоторых случаях возможно проведение

консервативного лечения и/или хирургической

коррекции выявленных пороков.

Правовые основы деятельности акушеров-гинекологов

в России регламентируются Конституцией

РФ, Федеральными законами об основах охраны

здоровья граждан (№323-ФЗ от 21.11.2011) и обязательном

медицинском страховании (№326-ФЗ от

29.11.2010), Программой государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

семейным и трудовым законодательством

России, а также рядом нормативных актов Минздрава

России, в том числе Приказом Минздрава

РФ от 12.01.2016 г. № 5н «О внесении изменений

в Порядок оказания медицинской помощи по профилю

«акушерство и гинекология (за исключением

использования вспомогательных репродуктивных

технологий)», утвержденный приказом Минздрава

РФ от 1.11.2012 г. №572н, Письмом Минздрава РФ

от 06.05.2014 г. № 15-4/10/2-3190 «О клинических

рекомендациях «Кесарево сечение. Показания, методы

обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика,

ведение послеоперационного

периода».

В медицинской практике используются термины

«эмбрион» и «плод» для обозначения ранних периодов

развития человеческого организма. Разница

между ними определяется сроком, прошедшим с

момента оплодотворения. Эмбрионом человеческий

организм называют в период органогенеза: с 1 по

8 полную неделю. В период созревания органов и

систем растущий человеческий организм называют

плодом, понимая под ним «внутриутробно развивающийся

человеческий организм с девяти недель до

рождения» [4, 5, 6]. Периоды называют, соответственно,

эмбриональным или плодным.

Ранее традиционная точка зрения однозначно

признавала мать и эмбрион/плод единым организмом.

Позже результаты научных изысканий привели

к формированию принципиально иной ключевой

концепции восприятия взаимоотношений матери и

плода, рассматривая их как два отдельных, биологически

связанных организма. Вторая точка зрения

обретает все большее количество сторонников.

К примеру, в книге «Эмбриология человека по Ларсену»

отдельная глава, посвященная развитию плода,

называется «Fetal Development and the Fetus as a

Patient» («Развитие плода и плод как пациент») [6].

Сотрудники кафедры эмбриологии биологического

факультета МГУ З.А. Голиченков и Д.В. Попов утверждают:

«С точки зрения современной биологии

(генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологического

индивидуума начинается с момента

слияния ядер мужских и женских половых клеток и

образования единого ядра, содержащего неповторимый

генетический материал. На всем протяжении

внутриутробного развития новый человеческий организм

не может считаться частью тела матери. Его

нельзя уподобить органу или части органа материнского

организма» [7]. Важно обратить внимание

на то, что с момента зачатия плод обладает своим

уникальным генетическим кодом. В 12 недель кровь

плода способна коагулировать. К 20 неделе полностью

сформирована нервная трубка растущего нового

человеческого организма. Проявления большей

активности мозга в определенное время дня у

20-ти недельного плода подтверждают, что в этом

возрасте он способен разделять ночь и утро, день и

вечер. Значительные изменения биоэлектрической

активности мозга 20-ти недельного плода отражают

его способность ощущать боль, рецепторы которой

связаны с головным мозгом и присутствуют на всем

его теле. В 6 месяцев (22-26 недель) легкие становятся

зрелыми (т.е. альвеолы начинают продуцировать

сурфактант), а к 7 месяцу (27-30 недель)

происходит прекращение селезеночного эритропоэза

[4].

Приемники такой точки зрения появились и среди

специалистов в области юриспруденции. «В судебной

практике используются термины «продукт

зачатия», «плод», невзирая на то, что этот «продукт

зачатия» может иметь самостоятельное сердцебиение,

дыхание и даже пытаться совершать отдельные

движения», ― говорит медицинский юрист

Полина Габай [8].

Возникновение столь разных точек зрения на

«продукт зачатия» создало новую тему в юридической

практике, которая рассматривает плод как

самостоятельный организм, связанный посредством

фетоплацентарного комплекса с матерью для реализации

нормальной гемодинамический функции.

В этой связи напомним определение дефиниции

«правоспособность»: способность иметь гражданские

права и нести обязанности (гражданская правоспособность)

признается в равной мере за всеми

гражданами (п.1., ст. 17 ГК РФ). Правоспособность

гражданина наступает с момента рождения и прекращается

с момента наступления смерти (п.2,

ст. 17 ГК РФ). Таким образом, границы правоспособности

имеют объективные основания и не могут

устанавливаться произвольно, а у государства реальная

возможность гарантировать права человека

появляется лишь с определенного момента жизни

человека.


Том 18, № 3. 2020

Однако, согласно Приказу Минздравсоцразвития

№1687н от 27.12.2011 не всякий новорожденный

обретает правосубъектность с момента рождения.

Например, свидетельство о рождении могут получить

родители новорожденных, родившихся с массой

тела в пределах 500-999 г, только в тех случаях,

если они прожили более 168 часов после

рождения (7 суток) [9]. Здесь уместно вспомнить,

определение критериев «живорождения», которое

имеет историю и вызывает определенные сложности

при применении в современной медико-юридической

практике.

В Российской Федерации предусмотрены следующие

критерии живорождения: срок беременности

— 22 недели и более; масса тела ребенка

при рождении — 500 г и более (или менее 500 г

при многоплодных родах); длина тела ребенка при

рождении 25 см и более (в случае, если масса тела

ребенка при рождении неизвестна) либо срок беременности

менее 22 недель или масса тела менее

500 грамм, или в случае, если масса тела неизвестна,

а длина тела менее 25 см ― при продолжительности

жизни более 7 суток (168 часов) [9]. С 1986

года в СССР критерием живорождения стало считаться

возникновение внеутробного легочного дыхания

[10]. В 1992 году произошел переход на критерии

живорождения, рекомендованные Всемирной

организацией здравоохранения (ВОЗ), согласно

которым было принято определение живорождения

как «полное изгнание или извлечение продукта зачатия

из организма матери вне зависимости от продолжительности

беременности, причем плод после

такого отделения дышит или проявляет другие признаки

жизни, такие как сердцебиение, пульсация

пуповины или произвольные движения мускулатуры,

независимо от того, перерезана пуповина и отделилась

ли плацента» [11, 12]. Очевидно, что ВОЗ

не ограничивает факт живорождения конкретными

гестационными сроками или антропометрическими

данными. Таким образом, критерии, принятые ВОЗ

и Минздравом России не сопоставимы, так как одни

основываются на физиологических, а другие на антропометрических

критериях соответственно.

Стоит отметить, что вышеописанные критерии

были введены в России на основании параграфа

5.7.2 II тома МКБ-10 «Reporting criteria», согласно

которому были предназначены исключительно для

статистического учета [8]. Необходимо отметить,

что живорождение плода еще не означает наличие

у плода способности жить вне организма матери

без создания специальных медицинских условий.

Иными словами, плод, появившийся на свет раньше

этого времени, оказывается в условиях повышенного

риска с высокой степенью вероятности его

реализации. Способность жить вне утробы матери

без создания специальных медицинских условий

плод приобретает только после 28 недель внутриутробного

развития, если ориентироваться на судебно-медицинские

критерии жизнеспособности:

срок беременности не менее 28 недель, длина плода

при его рождении не менее 35 см, масса 1000 г

и больше независимо от наличия аномалий развития

(как это указано действующем в Национальном

руководстве «Судебная медицина и судебно-медицинская

экспертиза»). Несмотря на отсутствие

полного совпадения по вопросам жизнеспособности

новорожденного среди судебно-медицинских

экспертов, именно эти критерии наиболее часто

упоминаются в литературных источниках, которые

длительное время были идентичны официальным

нормативам, принятым ранее в акушерстве, подразумевая

достижение человеческим организмом

той степени зрелости, которая позволяет ему выжить

в обычных условиях домашнего ухода и содержания.

Между тем, существует ряд нормативно-правовых

актов, которые косвенно признают правосубъектность

плода до рождения. Так, к наследованию

могут призываться граждане, зачатые при жизни

наследодателя и родившиеся живыми после открытия

наследства (п. 1 ст. 1116 ГК РФ). ФЗ №125

от 24.07.1998 «Об обязательном социальном страховании

от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний» регламентирует

право детей, зачатых при жизни потерпевшего,

на обеспечение по страхованию. В ст. 63 УК

РФ беременность женщины, в отношении которой

совершается преступное деяние, является отягчающим

обстоятельством и влечет повышенную ответственность

преступника, поскольку объектом

такого посягательства становятся не только жизнь

и здоровье женщины, но и жизнь и здоровье ее неродившегося

ребенка. Прерывание беременности

в результате преступного деяния считается причинением

тяжкого вреда здоровью. Очевидна явная

законность практики наделения правами «продукта

зачатия», которую можно объяснить заботой об

условиях жизни будущего человека и праве его на

жизнь.

Интересно отметить, что обозначенные границы

начала правоспособности у субъекта права формулой

«принадлежат каждому от рождения» не имеет

широкого распространения в конституциях государств

Европы. Она не имеет исторических оснований

и появляется только в конституциях постсоветского

периода, а именно в Конституции Российской

Федерации (ст. 17), Конституции Республики Казахстан

(п. 2 ст. 12), в Конституции Азербайджанской

Республики (ст. 24), в Конституции Грузии

(ст. 14). [13].

В качестве иллюстрации обозначенных проблем

приведем материалы судебной практики, анализ

которых привел к постановке ряда вопросов, ответы

на которые на сегодняшний день остаются открытыми.

В первом случае, в рамках гражданского судопроизводства

было рассмотрено дело о признании

незаконным решения об отказе в выдаче медицинских

документов.

Ребенок родился на сроке 26 недель, весом 980 г,

ростом 34 см с признаками недоношенности и умер

на третий день после рождения. На момент его рождения

и смерти были актуальны критерии живорождения,

установленные Приказом №318/190 от 4 декабря

1992 года. Таким образом, новорожденные с

весом в пределах 500-999 г подлежали регистрации

в органах ЗАГС, только если прожили более 7 суток

после рождения [11]. В данном случае, новорожденный,

проживший менее трех суток в реанимации,

юридически был признан «нерожденным».

Судом было принято решение об отказе в удовлетворении

иска и выдаче медицинского свидетельства

о рождении и свидетельства о смерти ребенка.

Подобные дела в практике юриста не единичны и

оставляют ряд вопросов:

1) Кому оказывается помощь в период с момента

рождения до 7-х суток жизни младенца, родившегося

после 22-й недели внутриутробного развития и

на кого расходуются материальные средства и прочие

ресурсы?

Том 18, № 3. 2020


2) Как решить вопрос несоответствия критериев

живорождения, обозначенных в документах ВОЗ и

в документах Минздрава РФ?

Во втором случае, пациентка обратилась в суд с

иском о компенсации морального вреда в размере

1 000 000 рублей в отношении родильного дома,

где было причинено повреждение здоровья ребенка

при оперативном родоразрешении.

Пациентка с признаками хронической маточноплацентарной

недостаточности поступила в родильное

отделение с появлением первых предвестников

родов. Врачом было произведено влагалищное исследование,

затем амниотомия, в результате которой

выделилась слизь с примесью крови. После назначения

ускорения родовой деятельности, в силу

перехода хронической гипоксии плода в декомпенсированную

форму, было принято решение о проведении

экстренного кесарева сечения. В результате

оперативного родоразрешения путем кесарева

сечения ребенку был нанесен порез левой щеки, в

связи с чем был наложен шов. Данный факт стал

большим потрясением для родителей ребенка, а

также поводом для проведения комиссионной СМЭ.

Согласно результатам экспертизы, порез щеки у

плода стал осложнением необходимой для спасения

жизни плода операции кесарева сечения при

предрасполагающих к этому осложнению условиях

маловодия и амниотомии. Т.е. в данном случае

был предотвращен более значимый вред здоровью

плода. Причиняя вред значительно меньший по отношению

к тому, который медицинские работники

предотвращали, им пришлось пойти на определенный

риск. Последние два положения соответствуют

содержанию статей Уголовного Кодекса РФ о

«крайней необходимости» и «обоснованности риска»

(УК РФ ст. 39 и ст. 41).

Тем не менее, порез левой щечной области лица

у плода эксперты и расценили как недостаток оказания

медицинской помощи, установив причинно-следственную

связь между оказанием акушерско-гинекологической

помощи и возникновением

описываемого повреждения при выполнении кесарева

сечения. По решению суда матери был возмещен

моральный ущерб в размере 100 000 рублей.

Тогда возникает вопрос: «Как оценить вред здоровью,

причиненный плоду, в случаях, когда установлена

прямая причинная связь между действием

факторов среды и нарушениями структуры и функции,

которые им были получены?».

В данном случае есть наглядный «объект правоприменения»

в виде персонала, допустившего дефект

оказания медицинской помощи/услуги, но

в «юридическом пространстве» еще отсутствует

субъект реализации права. Повреждение плод получил

до момента рождения, а, следовательно, до

момента наступления правосубъектности. Отсутствие

правосубъектности плода подразумевает, что

тяжесть вреда здоровью плода не оценивается, так

как критерии определения степени тяжести вреда

здоровью в отношении плода не разработаны и не

применяются.

Подобные случаи нередки в акушерско-гинекологической

практике. Более того, треть жалоб, поступающих

в правоохранительные органы связаны

с оказанием медпомощи акушерского профиля.

В связи с этим, в 2018 году Следственный комитет

предложил ввести в статью Уголовного кодекса РФ

термин «плод человека», касающийся ненадлежащего

качества оказания медицинской помощи. Ведомство

аргументировало данную инициативу, тем,

что причинение тяжкого вреда здоровью человека

до момента рождения не влечет уголовной ответственности.

Данное предложение разрабатывалось межведомственной

рабочей группой Национальной медицинской

палаты (НМП) и СК и обсуждалось с участием

представителей Минздрава, специалистов в

сфере неонатологии, акушерства и гинекологии,

патологоанатомов и судебных экспертов [5, 14].

Проект статьи 124.1 УК РФ предполагает уголовную

ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской

помощи или услуги», если это повлекло за

собой смерть человека или двух и более лиц либо

«гибель плода человека и/или причинение тяжкого

вреда здоровью человека». Однако такая формулировка

по-прежнему не расширяет права плода,

оставляя неизменным существующее положение

вещей, когда основные права и свободы, в том числе

и право на жизнь человек приобретает в момент

рождения.

Выводы:

1. В применяемых нормативно-правовых документах

отсутствует согласованность относительно

интерпретации клинико-морфологических показателей

между российскими документами, а также

между российскими и зарубежными документами.

Последнее обстоятельство может быть связано и с

особенностями перевода оригинального текста.

2. Действующее законодательство не обеспечивает

плод полноценной юридической защитой. Реализация

правоспособности плода возможна только

в части прав, поскольку обязанности на него возложить

невозможно. По этой причине, вероятно, в законодательной

базе можно предусмотреть если не

полное, то частичное наделение правами плода с

определенных сроков развития. Отдельные законодательные

акты касаются имущественной стороны

жизни будущего человека, но не затрагивают всех

вопросов, касающихся его права на жизнь и здоровье.

3. С медико-биологической точки зрения у плода

на сроке свыше 22 недель уже сформированы все

жизненно-важные органы и функции, а современные

методы уже способны создать специальные медицинские

условия, которые могут предотвратить

смерть плода только при их соблюдении. В то же

время факт существования плода отдельно от материнского

организма на столь ранних сроках развития

человеческого организма не является пока

ординарным событием, поэтому его возможность

следует упоминать с обязательно оговоркой: «При

условии создания специальных медицинских условий».

Спиридонов В.А.

https://orcid.org/0000-0003-4004-8482

Александрова Л.Г.

https://orcid.org/0000-0001-6332-8757

Латфуллина Р.Р.

https://orcid.org/0000-0001-9053-9453

Кулакова Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-0993-8279


1. Белая халатность: в России растёт количество уголовных

дел по факту врачебных ошибок // RT URL: https://russian.rt.com/

russia/article/617505-sk-statistika-vrachebniye-oshibki (дата обращения:

01.04.2020).

2. Спиридонов, В.А. Судебно-медицинские эксперты Российской

Федерации: начало большого пути // Судебная медицина. —

2019 — №4, Т5 — С. 44-47.


Том 18, № 3. 2020

3. Здравоохранение в России 2019: Стат.сб. // Росстат. — М.:

2019. — 25 с.

4. Bruce M.C. Human Embryology and Developmental Biology //

Elsevier, 2018. — С. 20.

5. СКР раскрыл содержание новой статьи УК за врачебные

ошибки // RBC URL: https://www.rbc.ru/society/19/07/2018/5b5072

cc9a7947a9996679f0 (дата обращения: 01.04.2020).

6. Schoenwolf G., Bleyl S., Brauer P., Philippa Francis-West

Larsen's Human Embryology. — 5th Edition. — London: Churchill

Livingstone. — 2014. — 576 p.

7. Перевозчикова Е.В., Панкратова Е.А. Конституционное право

на жизнь и правовой статус эмбриона // Медицинское право. —

2006. — № 2. — C.16-23.

8. Габай Полина. С ВОЗу, или как Россия «перешла» на международные

критерии живорождения [Электронный ресурс]. — Режим

доступа: https://echo.msk. ru/blog/gabay/2362267-echo/ (дата

обращения – 05.03.2020).

9. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н

(ред. от 13.09.2019) "О медицинских критериях рождения, форме

документа о рождении и порядке его выдачи" (Зарегистрировано

в Минюсте России 15.03.2012 N 23490).

10. Приказ Минздрава СССР от 12 июня 1986 г. N 848 «Об утверждении

методических документов по определению понятий,

относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной

медицинской документации в учреждениях родовспоможения»

(с изменениями и дополнениями)».

11. Приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ

от 4 декабря 1992 г. N 318/190 «О переходе на рекомендованные

Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения

и мертворождения» (утратил силу).

12. Всемирная организация здравоохранения. Международная

статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем,

10-я редакция (ICD-10), 2-е изд. 2 Женева, Швейцария: Всемирная

организация здравоохранения; 2004. [GoogleScholar]

13. Zajceva A.M. Beginning of human life as a boundary of the

constitutional legal capacity [Электронный ресурс] / A.M. Zajceva. —

Электрон. текст выдан. — Режим доступа: https://wiselawyer.ru/

poleznoe/57731-nachalo-zhizni-cheloveka-granica-konstitucionnojpravosposobnosti,

свободный.

14. Следственный комитет на защите прав плода // Medportal

URL: https://medportal.ru/mednovosti/sledstvennyy-komitet-nazaschite-prav-ploda

(дата обращения: 02.04.2020).


ЧЕТВЕРТЬ РАЦИОНА ПОДРОСТКОВ – ПУСТЫЕ КАЛОРИИ

Новое исследование среди детей и подростков показало, что

более 25% потребляемых ими калорий являются пустыми, то

есть полученными из продуктов с большим содержанием сахара

и жиров. Основными источниками этих пустых калорий были

газировки, напитки на основе соков, печенье и пирожные, пицца

и мороженое.

«Наши результаты указывают на необходимость дальнейшего

изучения того, что едят дети и подростки», - рассказывает

доктор Эдвина Вамбого, научный сотрудник в Национальном

институте рака, США. «Изучение всего спектра доступных

продуктов питания и напитков для детей и подростков может

помочь найти новые способы пропаганды более здорового питания».

Исследователи использовали данные Национального обследования здоровья и питания США, проведенного

в период с 2007–2008 по 2015–2016 годы, для анализа тенденций в питании детей и подростков в возрасте

от 2 до 18 лет.

«За исследуемый период мы наблюдали тенденцию к снижению процента, поступающего из пустых калорий

без какого-либо связанного с этим снижением общего потребления калорий», - рассказывает Вамбого.

«Эта тенденция была в основном обусловлена снижением потребления добавленного сахара, в том числе из

напитков».

Несмотря на эту положительную тенденцию, анализ показал, что для всех исследованных возрастных групп

более 25% потребляемых калорий приходилось на пустые, причем их процент увеличивается с возрастом.


Том 18, № 3. 2020


УДК 591.391.1

А.Ф. МУРЗАХАНОВА, В.Н. ОСЛОПОВ, Е.В. ХАЗОВА


Состояние здоровья детей, рожденных после

экстракорпорального оплодотворения: вероятные

риски и возможные осложнения


Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru

Проблемы влияния экстракорпорального оплодотворения на здоровье будущего потомства в основном обусловлены

бесплодием, возрастом и заболеваниями родителей. Однако не исключается влияние технических аспектов, связанных

с проведением самой процедуры. Отмечено, что наиболее часто встречаются перинатальные отклонения, связанные

с многоплодием при полиэмбриональных подсадках, врожденные аномалии нервной, мочеполовой, пищеварительной, сердечно-сосудистой

и скелетно-мышечной систем, а также пороки развития глаз, уха, лицевой и шейной области. К тому

же частота эпигенетических нарушений и онкологических заболеваний выше у пар, применивших вспомогательные репродуктивные

технологии (ВРТ), по сравнению с общей популяцией. Дети с патологией составляют 75% от всех детей,

рожденных с помощью ЭКО. Дети же, которые рождаются здоровыми (25%), в перспективе имеют нормальные показатели

физического и полового развития, соматического и неврологического здоровья и лишь незначительно отличаются

от детей, рожденных без применения ВРТ, а в школьных и последующих периодах жизни вовсе не обнаруживаются достоверные

различия.

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, здоровье детей, врождённые аномалии, онкология, соматическое

здоровье, неврологические исходы.

(Для цитирования: Мурзаханова А.Ф., Ослопов В.Н., Хазова Е.В. Состояние здоровья детей, рожденных после экстракорпорального

оплодотворения: вероятные риски и возможные осложнения. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3,

С. 43-50)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-43-50

A.F. MURZAKHANOVA, V.N. OSLOPOV, E.V. KHAZOVA


Health status of children born as a result of in vitro

fertilization: probable risks and possible complications

Contact:

Oslopov V.N. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases named after Prof. S. S. Zimnitsky

Address: 49 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru

The problems of the effect of in vitro fertilization on the health of future offsprings are mainly due to infertility, age and diseases

of the parents. However, the influence of technical aspects related to the procedure itself is not ruled out. It was noted that the

most common are perinatal abnormalities associated with multiple pregnancy with polyembryonic implants, congenital anomalies

of the nervous, genitourinary, digestive, cardiovascular and musculoskeletal systems, as well as malformations of eyes, ears, facial

and cervical zones. In addition, the incidence of epigenetic disorders and oncological diseases is higher in couples using assisted

reproductive technologies (ART) compared with the general population. Children with pathology make up 75% of all children born

using IVF. Children who are born healthy (25%), in the future, have normal indicators of physical and sexual development, somatic

and neurological health and only slightly differ from children born without the use of ART, and in school and subsequent periods of

life, significant differences are not found at all.

Key words: in vitro fertilization, children’s health, congenital anomalies, oncology, somatic health, neurological outcomes.

(For citation: Murzakhanova A.F., Oslopov V.N., Khazova E.V. Health status of children born as a result of in vitro fertilization:

probable risks and possible complications. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 43-50)


Том 18, № 3. 2020

Долгое время бесплодие для многих пар было

неразрешимой проблемой. Но сейчас общество получило

новый метод решения этой задачи — применение

вспомогательных репродуктивных технологий

(ВРТ). К ним относятся все манипуляции in

vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами

человека с целью репродукции. Эти вмешательства

включают:

• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) —

последовательность манипуляции экстракорпорального

оплодотворения ооцитов;

• инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

(ИКСИ);

• перенос эмбриона(ов) в полость матки (ПЭ) —

введение в полость матки эмбриона на любой стадии

его развития с 1 по 7 день после экстракорпорального

оплодотворения (ЭКО/ИКСИ) или размороженного

эмбриона после криоконсервации;

• биопсию эмбриона;

• преимплантационное генетическое тестирование

(ПГТ) — тест, выполняемый для анализа ДНК

ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии

дробления или бластоцисты) для HLA-типирования

или для определения генетических аномалий;

• вспомогательный хетчинг — микроманипуляцию

в рамках ВРТ, во время которой блестящую

оболочку эмбриона перфорируют химически, механически,

с помощью лазера или ферментативно;

• криоконсервацию гамет и эмбрионов — процесс

медленного замораживания или витрификации для

сохранения биологического материала (например,

гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист

или ткани гонад) при экстремально низких

температурах;

• донорство спермы, ооцитов и эмбрионов;

• циклы с переносом эмбрионов женщине, вынашивающей

беременность [1].

Среди относительно новых методов выделяют:

― интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида

после селекции по морфологическим критериям

(ИМСИ). При проведении данной процедуры

используется более сильное оптическое увеличение,

чем при ИКСИ.

― физиологическая интрацитоплазматическая

инъекция сперматозоидов (ПИКСИ). ПИКСИ является

модификацией процедуры ИКСИ (Physiological

ICSI), направленная на селекцию сперматозоидов

на основании не только морфологических критериев,

но и на их способности связываться с гиалуроновой

кислотой [2].

В своих выступлениях академик РАН А.А. Баранов

(2012) акцентирует внимание на то, что дети,

родившиеся с помощью ВРТ, резко отличаются от

своих сверстников, зачатых естественным путем,

75 % из них имеют те или иные нарушения здоровья

[3].

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат.

extra — сверх, вне и лат. corpus — тело, то есть

оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО) и перенос

эмбрионов в полость матки по праву считается одним

из самых выдающихся достижений и «технологическим

чудом» XX века. Эту процедуру следует

отличать от суррогатного материнства. При ЭКО

оплодотворенные яйцеклетки помещаются в организм

генетической матери, а при суррогатном материнстве

— посторонней женщины. ЭКО применяют

для лечения трубно-перитонеального бесплодия,

синдрома поликистоза яичников, эндометриоза,

бесплодия неясного генеза и нарушений мужской

фертильности [4]. По данным различных авторов,

эффективность этой процедуры составляет от 20 до

40 %, число родившихся детей из этой группы не

превышает 6-25% от числа перенесенных эмбрионов

и 56-78% от количества наступивших беременностей

[5, 6].

Первыми, кому удалось имплантировать в полость

матки эмбрион, полученный в пробирке в результате

соединения сперматозоида с яйцеклеткой,

стали эмбриолог Р. Эдвардс и акушер-гинеколог

П. Стептоу в 1978 г. в клинике Борн-Холл (Кембридж,

Англия). В результате этого родилась Луиза

Браун — первый человек «зачатый в пробирке».

В России исследования в этой области проводились

с 1965 г., а рождение ребенка, зачатого с помощью

ЭКО в СССР, произошло в феврале 1986 года. Однако

остается открытым вопрос о здоровье детей,

рожденных путем ЭКО. Это важно для самих людей,

зачатых таким методом, для бесплодных пар,

решающих о проведении ЭКО, а также для всего

населения в целом, поскольку вспомогательные

репродуктивные технологии (ВРТ) уже перестали

быть только экспериментом, теперь они внедрены

в повседневную практику. В России за прошедший

год больше 1% всех детей родились таким методом.

Проанализировав статистику успешных протоколов

ЭКО в России, выяснилось, что после первой

попытки успешными оказались 37 %, после повторной

попытки — 45 %, а в среднем по стране частота

успешных попыток находится на уровне мировых

показателей ― 55-60 % [7].

Таблица 1. Перинатальные исходы для новорожденных от одноплодных ЭКО-беременностей,

по данным обзорных и сравнительно-аналитических публикаций

Table 1. Prenatal outcomes for newborns born in singleton IVF pregnancies, by the data of review

comparative-analytic publications

Исход

Преждевременные роды

(< 37 нед)

Низкая масса тела

(< 2500 г)

Очень низкая масса тела

(<1500 г)

Синдром задержки роста

плода

Относительный риск (95% CI)

[15] (n=5361), 2004 г. [16](n=12 283),2004г. [17](n=31 032),2009г.

2,04 (1,80—2,32) 2,0 (1,7—2,2) 3,0 (2,07—4,36)

1,70 (1,50—1,92) 1,8 (1,4—2,2) 3,0 (2,07—4,36)

3,0 (2,07—4,36) 2,7 (2,3—3,1) 3,0 (2,07—4,36)

— — 1,45 (1,04—2,0)

Том 18, № 3. 2020


Данные литературы, посвященные здоровью детей,

рожденных с помощью ЭКО, неоднозначны,

поскольку остается открытым вопрос взаимосвязи

проблем здоровья детей с различными факторами.

Во-первых, следует отметить, что зачатие, развитие

и созревание плода в результате применения

ВРТ происходит в условиях, резко отличающихся

от физиологической нормы [8, 9,1 0]. Чувствительность

эмбриона на доимлантационном этапе

к различным факторам окружающей среды очень

высока и это может стать причиной формирования

патологии плода [11, 12, 13].

Во-вторых, патологическому течению неонатального

периода у детей из группы ЭКО со стороны

матери способствуют: поздний репродуктивный

возраст, соматическое неблагополучие, отягощенный

акушерско-гинекологический анамнез, стимуляция

активности яичников, преждевременные

роды и многоплодие. Э.В. Вартанян [14] выделяет

следующие факторы риска: нарушения менструальной

функции, длительность бесплодия, воспалительные

заболевания репродуктивной сферы,

выкидыши и аборты в анамнезе, наличие инфекций,

передающихся половым путем, оперативные

вмешательства на органах брюшной полости и малого

таза.

В-третьих, влияние оказывает многоэтапная медикаментозная

(гормональная) подготовка женщины

и гормональное сопровождение индуцированной

беременности.

При анализе исходов беременности и состояния

детей, рожденных после применения ВРТ, в том

числе ЭКО, выделяют несколько ключевых моментов

[2]:

• перинатальные аспекты;

• частота врожденных аномалий;

• эпигенетические нарушения и детская онкологическая

заболеваемость;

• долгосрочные исходы здоровья.

Исходы перинатального периода у детей,

рожденных с использованием ЭКО. Беременность,

которая наступила после использования

ВРТ, часто связана с повышенным в 1,5 -2 раза (по

сравнению с естественно наступившей беременностью)

риском развития таких состояний: фетоплацентарная

недостаточность, отслойка нормально

расположенной плаценты и ее предлежание, преэклампсия

и задержка внутриутробного развития

(ЗВУР). Эти факторы создают условия для хронической

внутриутробной гипоксии плода. Рискам развития

подобных состояний посвящено много крупных

работ (табл. 1).

Частота оперативных родов при беременностях

после ЭКО превышает популяционную частоту более

чем в 1,5 раза, поэтому у таких детей высокий

риск перинатальных поражений нервной системы с

последствиями в виде перивентрикулярной лейкомаляции,

инфекционных процессов, ранней и поздней

неонатальной заболеваемости и смертности.

Также к неблагоприятным перинатальным исходам

относится мертворожденность. Многие авторы отмечают,

что при одноплодной беременности после

ЭКО показатели мертворождаемости и неонатальной

смертности не отличаются от таковых в общей

популяции, а при многоплодной беременности эти

же показатели зависят от срока гестации к моменту

родов и массы тела новорожденных. К тому же, у

детей, рожденных в результате ЭКО, выявляют высокую

частоту интранатальной асфиксии, внутриутробной

гипоксии, патологической гипербилирубинемии

и синдрома дыхательных расстройств. Это

объясняется, в первую очередь, многоплодием при

полиэмбриональных подсадках. По мнению академика

РАН А.А. Баранова, страдают много уже зачатых

детей во имя сомнительного результата по

рождению одного или двух из них [3]. Многоплодие

может наблюдаться и при пересаживании одной

бластоцисты, так как на фоне интенсивной гормонотерапии

возможно его разделение на 2 и более

самостоятельных организма. В последние годы

ученые этой области пришли к единому мнению по

ограничению количества подсаживаемых эмбрионов,

что смогло снизить количество перинатальных

осложнений после ЭКО.

Кроме вышесказанных факторов, риски перинатальной

патологии определяют: повышенное содержание

эстрогенов в крови и эндометрии матери,

феномен «исчезнувшего близнеца», различия в

экспрессии плацентарных генов, ответственных за

иммунный ответ и регуляция клеточной дифференцировки,

в плацентах при ЭКО и самопроизвольных

беременностях, влияние условий проведения самой

процедуры, включая гормональную стимуляцию и

культивирование «в пробирке».

Данные популяционного исследования за период

2004-2006 гг. (8941 одноплодные роды) выявили

следующие факторы риска [18]:

• для недоношенности — феномен «исчезнувшего

близнеца», первородящий статус, курение;

• для малой гестационной массы — длительность

бесплодия, возраст матери и курение;

• для предлежания плаценты — трансфер бластоцисты

и возраст матери;

• для отслойки плаценты — курение матери.

Очевидно, приведенные факторы имеют значение

и при естественной беременности. По данным

российских авторов, повышенная перинатальная

смертность детей, родившихся после применения

ЭКО, связана с многоплодием [19].

Риск врожденных пороков у детей, рожденных

путем ЭКО. Один из наиболее важных вопросов,

связанных с ВРТ, — это проблема повышенного

риска формирования врожденных аномалий развития

у детей, рожденных после ЭКО. Подавляющее

большинство исследователей (данные мета-анализов)

отмечают превышение доли «больших» пороков

у детей ЭКО по сравнению с общей популяцией

на 30-40% [20, 21]: в частности, в обзоре 46 исследований

совокупной выборки 124 468 детей,

рожденных после ЭКО, подтверждены эти данные,

оценивая относительный риск пороков развития в

1,30 после ЭКО. Авторы также приводят подробный

анализ относительных рисков врожденных аномалий

развития по системам органов: 2,01 — для

нервной системы, 1,69 — для мочеполового тракта,

1,66 — для пищеварительной системы, 1,64 — для

сердечно-сосудистой системы, 1,48 — для скелетно-мышечной

системы, 1,43 — для пороков развития

глаз, уха, лицевой и шейной области.

Установлено, что факторами риска для формирования

врожденных аномалий развития являются:

хронические воспалительные заболевания мочевой

системы у матери (ОР 4,4; 95 % ДИ 2,29-8,37),

замершая беременность в анамнезе (ОР 4,4;

95 % ДИ 2,29-8,37), самопроизвольные выкидыши

в анамнезе (ОР 4,0; 95 % ДИ 2,03-7,88), мужской

фактор бесплодия (ОР 3,3; 95 % ДИ 1,23-8,79),

фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (ОР 3,3;

95 % Д 1,60-6,96), угроза прерывания беременно-


Том 18, № 3. 2020

сти (ОР 3,2; 95 ДИ 1,59-6,62), кольпит во время беременности

(ОР3,2; 95 % ДИ 1,59-6,26).

В США было выполнено популяционное исследование

[22], в результате которого выявлены

частые пороки развития, встречающиеся у детей,

рожденных после ЭКО: VACTERL (фенотип, включающий

анальные и пищеводные атрезии, пороки

сердца, позвоночника и почек) и окуло-ауриколовертебральный

фенотип. Наиболее частыми пороками

при ЭКО признаны атрезия пищевода (с трахеопищеводным

свищом или без него) и ануса.

Установлено, что повышенный риск аноректальных

пороков отмечался у детей как от одноплодной (ОР

7,7; 95%, ДИ 4,6 -12,7, p < 0,0001), так и многоплодной

(ОР 4,9; 95%, ДИ 2,4-10,1; p < 0,0001)

беременности, наступившей в результате ЭКО.

Врожденные пороки органа зрения у детей, родившихся

в результате ВРТ, были обнаружены в

26% случаев и включали врожденную катаракту,

гипоплазию зрительного нерва, идиопатическую

атрофию сетчатки, врожденную глаукому, колобому

с микрофтальмией и ретинобластому [23, 24].

ЭКО является фактором риска для развития ретинопатии

у детей [25].

J. J. Kurinczuk обнаружила увеличение случаев

муковисцидоза у новорожденных из-за повышения

вероятности хромосомных аномалий после ВРТ [26].

Множество исследований свидетельствует о большой

частоте аномалий развития у детей, родившихся

с применением ЭКО. По данным S. Koivurova, в

Финляндии у детей, рожденных таким методом, в

4 раза чаще встречаются врожденные аномалии (в

основном врожденные пороки сердца — дефекты

перегородок) в сравнении со спонтанно наступившей

беременностью [27]. По другим данным, малые

аномалии развития (микрогнатия, прогнатизм нижней

челюсти, гипертелоризм, эпикантус, синдактилия

пальцев ног, дисплазия тазобедренных суставов,

косолапость, «трезубец» на ногах, аномальная

форма ушных раковин) обнаруживались с одинаковой

частотой [28].

Анализ ранних исследований, оценивающих риск

ВПР у детей, зачатых с использованием метода

криоконсервации, показал повышение риска врожденных

аномалий до 1,4, включая случаи синдрома

Беквита — Видемана и синдрома Дауна [29]. По

некоторым данным, существует повышенный риск

анеуплоидии у эмбрионов, подвергшихся криоконсервации.

Другие исследователи не отмечают повышенного

риска ВПР у детей, родившихся после

переноса замороженных эмбрионов, по сравнению

со «свежими» эмбрионами [30, 31].

Таким образом, современные данные подтверждают

повышенный (в 1,3-2,0 раза) риск врожденных

пороков развития у детей, рожденных после

ВРТ, в сравнении с популяцией спонтанных беременностей.

Вероятно, решающую роль в повышенной

частоте врожденных аномалий при применении

ВРТ играет предшествующее нарушение фертильности.

Снижению риска врожденных пороков развития

и иной патологии способствует тщательное

обследование и лечение пациенток до искусственного

оплодотворения, всестороннее и своевременное

наблюдение женщины и ведение беременности,

а также высокопрофессиональный и при этом рациональный

подход к пренатальной диагностике (неинвазивной

и инвазивной).

Эпигенетические нарушения и онкологическая

заболеваемость детей, рожденных с помощью ЭКО.

С каждым годом вопрос о возможной связи здоровья

детей, рожденных с помощью ЭКО, и эпигенетическими

нарушениями становится более актуальным.

В частности, уделяется внимание геномному

импринтингу — механизму регуляции экспрессии

с материнских или отцовских аллелей генов. Импринтинг

играет значительную роль в регуляции

роста эмбриона , плацентарной и нейроповеденческой

функциях. Мутация в этих генах может вызывать

патологическую плацентацию и осложнения

в виде аномального роста плода [32]. Эпигенетические

модификации, которые происходят во время

гаметогенеза, выступают в качестве первичных

маркеров импринтинга. Вероятно, таким маркером

является метилирование ДНК, которое наблюдается

вблизи большинства импринтинговых генов,

являясь одновременно наследственной и обратимой

эпигенетической модификацией, которая передается

после репликации ДНК. Чтобы передать

этот эпигенетический маркер от одного поколения

к другому, импринты должны быть удалены в первичных

зародышевых клетках и восстановлены во

время гаметогенеза [33]. Изменения в процессе

метилирования нарушают процессы транскрипции

и трансляции [34]. Нарушения геномного импритинга

могут приводить к таким заболеваниям, как

синдром Беквита — Видемана, Прадера — Вилли,

Ангельмана и часть онкологической патологии [35].

С 2002 г. в литературе появились сообщения о повышенной

распространенности болезней импринтинга

после применения ВРТ, биологическая вероятность

такого риска была многократно продемонстрирована

на животных моделях ЭКО, показавших высокую

частоту синдрома «крупного плода», фенотипически

схожего с синдромом Беквита — Видемана

и связанного с геном инсулиноподобного фактора

роста-2 (IGF-2).

Механизм геномного импринтинга изучали S. Kitsui

и соавт. [36]. Оказалось, что в области хромосомы

15q11.2-q14 имеются гены, которые подвергаются

геномному импритингу. Множество повторяющихся

элементов способствует интерстициальным дупликациям,

образованию дополнительных маркерных

хромосом и делеций, вызывающих синдромы аутистического

спектра и Прадера — Вилли.

A.M. Jaques с соавт. сделали вывод, что частота

врожденных дефектов у бесплодных пар, которые с

опозданием (более 12 месяцев регулярной половой

жизни без предохранения) достигают беременности

без помощи методов ВРТ, почти такая же, как у

пар, применивших ВРТ. По этим данным можно судить,

что именно репродуктивная недостаточность

родителей определяет более высокую вероятность

импринтинговых нарушений у детей, рожденных в

результате ЭКО, а не сама процедура [37, 38].

Предполагают, что импринтинговые нарушения

могут быть ассоциированы и с онкологическими заболеваниями:

как известно, для синдрома Беквита–Видемана

характерна повышенная склонность

к онкологическим болезням [39]. В последнее время

в литературе значительное внимание уделяется

риску онкологических заболеваний у детей, рожденных

с применением ВРТ, возможной причиной

которых является снижение активности гена, участвующего

в регуляции процессов борьбы с опухолью.

Kallen B. с соавт. [40] в результате обследования

26 000 детей, зачатых с использованием ВРТ,

установили повышенный риск рака и гистиоцитоза.

В последние 10-15 лет с ростом количества детей,

рожденных после ВРТ, появились сообщения

об увеличении риска эмбриональных опухолей, в

Том 18, № 3. 2020


том числе лейкозов, нейробластомы, ретинобластомы,

гистиоцитомы, у таких детей. Интерес представляют

данные шведских популяционных исследований

с охватом 13 261 матерей и 16 280 детей,

рожденных после ЭКО (за период 1982-2001 гг.).

Изучение национальных реестров по новорожденным,

показателям госпитализации, врожденным

аномалиям, онкологическим заболеваниям, смертности

показало отсутствие связи между исходами

здоровья у детей, рожденных после ЭКО, и рисками

самой процедуры ЭКО, за исключением многоплодных

беременностей. В многочисленных работах

подчеркивается, что высокий риск данных заболеваний

связан не с процедурой репродуктивных

технологий, а является следствием многих факторов,

таких общепризнанных, как недоношенность и

асфиксия. Кроме того, по мнению авторов, детская

онкологическая патология объясняется характеристиками

родителей, в особенности их нефертильным

статусом [41, 42].

Долгосрочные исходы здоровья

Большинство работ, которые оценивают физические

параметры детей, рожденных с помощью ЭКО,

не отмечают различий в сравнении со средними популяционными

показателями [43]. В некоторых работах

[44] показано значительное отставание этих

детей в возрасте до 1 года (OR=1,5 и 1,6 соответственно)

и до 2-х лет (OR=1,6 и 1,7 соответственно)

по массе и длине тела (ниже 3-го процентиля),

что может быть объяснено относительно высоким

числом многоплодных беременностей и преждевременных

родов.

Часть исследований, напротив, фиксирует более

высокий рост у детей, рожденных после ЭКО,

даже при корректировке на рост родителей. Существенно,

что даже рожденные глубоко недоношенными

дети с очень низкой массой тела (менее

1500 г.) в возрасте 6-10 лет были намного выше

своих сверстников, рожденных после спонтанной

беременности [45], что, возможно, связано с преимплантационными

(влияние питательных сред для

гамет и эмбрионов) и ранними имплантационными

факторами.

Важной является тема полового развития детей,

рожденных путем ЭКО. Многие исследователи при

обследовании таких подростков обнаружили у них

уровни гормонов и сроки полового созревания, не

отличающиеся от средних в популяции [46, 47].

Большинство исследователей не выявляют различий

по показателям детской заболеваемости и

медицинского наблюдения [48, 49, 50] в сравнении

с общей популяцией детей. В недавнем исследовании

[50] общие показатели здоровья и хронической

патологии у 18-26-летних молодых людей, рожденных

после ЭКО, были схожими с популяционными.

Иная точка зрения представлена в ряде зарубежных

работ. Мультицентровое когортное исследование

[51] с участием почти 1000 детей выявило

существенное повышение заболеваемости, хирургических

вмешательств и обращений за медицинской

помощью и госпитализаций. Оценка медицинской

помощи 300 детям до 3-летнего возраста,

рожденным после ЭКО в 1990-1995 гг., по данным

финских авторов [52] показала превышение общей

заболеваемости (ОР = 2,3 для всех детей и ОР = 2,1

для рожденных от одноплодных беременностей),

в особенности за счет респираторной патологии

(ОР = 3,5 и 3,1 соответственно). У детей в возрасте

до 5 лет, рожденных после ЭКО, отмечен более

высокий риск детских инфекционных заболеваний,

инфекций респираторного тракта, диареи, бронхиальной

астмы [53].

В литературе есть данные об увеличенном риске

сердечно-сосудистой и эндокринной патологии

у детей, рожденных после ЭКО. В исследованиях

голландских авторов (225 детей, зачатых с помощью

ЭКО и без такового) выявлены повышенные

цифры систолического и диастолического артериального

давления у детей от 1,5 лет до 18-летнего

возраста: 109±11 против 105±10 мм рт.ст. и 61±7

против 59±7 мм рт.ст. соответственно [53]. У детей

пубертатного возраста уровень глюкозы натощак

был выше (5,0±0,4 ммоль/л), чем в контроле

(4,8±0,4 ммоль/л). Также можно отметить более

высокий индекс массы тела, процент жировой массы,

увеличение окружностей плеча и талии, увеличение

периферической складки кожи у девочек

подросткового возраста, зачатых с применением

ЭКО, по сравнению с контрольной группой [42]. У

девочек наблюдалось увеличение разницы между

костным и хронологическим возрастом по сравнению

с контролем, уровень дегидроэпиандростеронсульфата

и лютеинизирующего гормона у них также

был значительно выше.

Австралийский обзор исходов здоровья у детей,

рожденных после ЭКО (по данным публикаций

2001 — 2012 гг.) [54], свидетельствуют о позитивной

оценке здоровья в раннем возрасте, однако

представленные в ряде публикаций сердечно-сосудистые

и метаболические факторы риска (несмотря

на отсутствие статистической репрезентативности)

могут реализоваться во взрослую хроническую

кардиометаболическую патологию, что является

обоснованием для проведения педиатрического

диспансерного обследования таких детей с целью

раннего выявления нарушений и их своевременной

коррекции.

Таким образом, на основании анализа публикаций

по оценке здоровья детей, рожденных после

ЭКО, можно говорить о более высоких показателях

неонатальной заболеваемости и госпитализации,

частоты хирургических вмешательств, что во многом

связано с повышенной частотой недоношенности

и ассоциированных с ней осложнений адаптационного

периода, а также повышенной частотой

врожденных аномалий. Анализ заболеваемости детей

в раннем возрасте выявляет повышенную частоту

респираторной патологии верхних и нижних

дыхательных путей, преобладание легких форм,

регистрация которых во многом связана с повышенной

обращаемостью за медицинской помощью

в связи с особенностями психологического статуса

семьи, имеющей ребенка, зачатого в результате

ЭКО. В последующем возрасте указывается на

увеличенный риск сердечно-сосудистых и обменных

заболеваний, наряду с возможными различиями

эндокринно-метаболического статуса детей,

что обосновывает необходимость дальнейшего наблюдения

и исследования. Однако большинство

крупных исследований не обнаруживает достоверно

значимых различий в уровне здоровья у детей,

рожденных после ЭКО, в школьном и последующем

периодах жизни.

Неврологические исходы. Множество публикаций

указывает на повышенные риски детского

церебрального паралича (ДЦП) у таких детей, однако

величина этих различий варьирует в зависимости

от давности периода наблюдения, численности


Том 18, № 3. 2020

выборки, удельного веса и многоплодности среди

исходов ЭКО. По данным шведского ретроспективного

популяционного исследования [55] с охватом

5680 детей, рожденных после ЭКО, и 11 360 детей

группы контроля даже в случаях одноплодных ЭКОбеременностей

имеет место повышенные риск ДЦП,

составивший 2,8 (общий риск ДЦП при одно- и многоплодных

беременностях был оценен как 3,7), с

четырехкратным повышением риска задержки психомоторного

развития в группе детей, родившихся

после ЭКО. Согласно результатам более позднего

мета-анализа с охватом 19,5 тыс. детей [56], риск

ДЦП составил 2,18 (95% CI 1,71-2,77), что свидетельствует

о сохранении данной тенденции среди

детей от одноплодных беременностей, возникших

после ЭКО, при благоприятной динамике показателей,

вероятно, за счет качества оказания неонатальной

помощи.

Большинство исследований по оценке неврологических

исходов у доношенных детей, рожденных

после ЭКО, вплоть до 18-летнего возраста не выявляет

отличий от контроля [57, 58]. Так, масштабное

европейское исследование с участием более

900 детей 8- 10 лет, родившихся после применения

ВРТ, не обнаружило различий в двигательных навыках

при сопоставлении с контролем [59]. Ценные

выводы относительно неврологических оценок

детей дает обзор психомоторных, речевых и поведенческих

исходов [60]. Авторы считают, что исследования,

основанные на данных национальных

реестров, опровергают повышение риска задержки

развития или неврологической инвалидности (ДЦП)

у детей, родившихся после ЭКО. Указанные риски

связаны с объединением причин, в частности, недоношенности

и ЭКО.

Крупное европейское исследование с участием

424 детей 8-10 лет, рожденных с помощью ЭКО из

5 стран (Дания, Бельгия, Швеция, Греция и Великобритания),

не показало различий по вербальному,

невербальному и общему IQ между группами ЭКО и

контроля. Результаты не зависели от страны, пола

ребенка или образования матери [59]. Обнадеживающие

результаты приводят A. Sutcliffe и соавт.

в проспективном контролируемом многоцентровом

когортном исследовании. Так, показатели умственного

развития по шкале Griffiths у детей в возрасте

17,5 мес. не различались между группами в целом

по шкале, а также локомоторной, социальной, слухоречевой,

исполнительской «подшкалами» [61].

Проведена оценка поведения и социоэмоциональных

характеристик у 139 голландских детей,

рожденных после ЭКО, в возрасте 9-18 лет [58, 62].

Выявлена благоприятная тенденция к меньшему

уровню агрессивного и невнимательного поведения

в сравнении с контролем (143 ребенка) при повышенных

оценках по шкале депрессивного и замкнутого

поведения. Китайское исследование с участием

165 детей — после ЭКО (возраст 4-6 лет) также

не выявило значимых различий в социализации,

поведении, двигательных навыках и работоспособности

у детей, рожденных после ЭКО, в сравнении

с контролем [63].

В публикации M. Knoester и соавт. [43] психосоциальная

оценка 179 детей (ИКСИ и ЭКО) 5-8 лет,

рожденных в 1996-1999 гг., выявила единичные

случаи расстройств аутистического спектра. Однако

эти данные не находят подтверждения в

крупных работах. Датское популяционное исследование

[64], оценивавшее риск расстройств аутистического

спектра у детей, рожденных после

ЭКО в 1995-2003 гг. (возраст 4-13 лет), не выявило

существенного повышения риска: 0,68% (225 из

33 139) и 0,61% (3394 из 555 828) соответственно.

При этом скорректированная оценка на материнский

возраст, уровень образования, паритет,

многоплодие, курение, массу тела при рождении

показала относительный риск расстройств аутистического

спектра при ЭКО, равный 1,13 (95% CI

0,97 — 1,31). По данным английской популяционной

работы [65] сравнительная заболеваемость на

100 000 человек в год составила 19,0 против 15,6

(ОР = 1,14) для расстройств аутистического спектра

и 46,3 против 39,8 (ОР = 1,18) для умственной

задержки. Авторы делают вывод об отсутствии значимого

риска расстройств аутистического спектра

у детей, родившихся после применения ЭКО, при

несколько повышенном риске задержки развития,

преимущественно при недоношенности в анамнезе.

К сожалению, на ЭКО не приходят здоровые

пары, беременность после ЭКО — это беременность

высокого риска, а в последнее время к ВРТ

чаще прибегают пациенты позднего репродуктивного

возраста, особое место занимает проблема

онкофертильности [66]. Несмотря на то, что эти

пары имеют сложности с зачатием, большой риск

и разнообразие осложнений после ЭКО и других

ВРТ не позволяют предлагать эти процедуры каждой

супружеской паре. Поэтому изначально нужно

определить, нет ли возможности зачать ребёнка

естественным путём, не прибегая к ВРТ. Если ответ

отрицательный, то обязательным условием является

определение показаний к применению ВРТ и

установление причин бесплодия. Для этого нужно

пройти следующие обследования:

а) оценка эндокринного и овуляторного статуса

(определение уровня пролактина, гонадотропинов

и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое

трансвагинальное исследование матки и придатков);

б) оценка проходимости маточных труб и состояния

органов малого таза (путем лапароскопии), в

случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться

альтернативные методы обследования —

гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;

в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое

трансвагинальное исследование матки (эндометрия),

гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия));

г) исследование эякулята мужа (партнера), в

случае выявления агглютинации сперматозоидов

проводится смешанная антиглобулиновая реакция

сперматозоидов;

д) обследование мужчины и женщины на наличие

урогенитальных инфекций [67].


ЭКО дает возможность большому количеству бесплодных

пар иметь потомство. Однако не исключается

наличие дополнительных рисков для здоровья

самих родителей и детей, рожденных таким

методом, поэтому репродуктивные технологии не

должны изначально позиционироваться, как панацея

для развития демографии [3]. Для снижения

количества генетических заболеваний и врожденных

пороков женщине и мужчине (партнеру) назначается

исследование хромосомного аппарата

(кариотипирование) и медико-генетическое консультирование.

Некоторые авторы также рекомендуют

проводить скрининг на моногенные мутации,

Том 18, № 3. 2020


наиболее часто встречающиеся в данной популяции

(фенилкетонурия, галактоземия, болезнь Коновалова

— Вильсона, ахондрогенез, врожденный

ихтиоз и др.) [67]. Кроме этого перед имплантацией

проводят диагностику генетических заболеваний у

эмбриона человека — предимплантационную генетическую

диагностику (ПГД) [68]. Несмотря на большое

количество обследований перед проведением

процедуры, данные литературы свидетельствуют о

повышенном риске у детей, рождённых после ЭКО,

различных перинатальных и эпигенетических нарушений,

пороков развития, а также последствий

этих состояний — неонатальной и младенческой

заболеваемости и смертности, отдаленной неврологической

и иной патологии/ Что касается детей,

родившихся без патологии, в школьные и последующие

годы они не отличаются от своих ровесников

ни в развитии, ни в состоянии здоровья. Несмотря

на это, дети, зачатые с использованием ВРТ, должны

проходить регулярные обследования с оценкой

физического и нервно-психического развития с целью

адекватного развития поведенческих, языковых,

моторных и познавательных навыков.

Многие исследователи, оценивающие интеллект,

поведение, риск расстройств аутистического спектра,

не выявляют существенных различий между

группой ЭКО и контроля. Соматическое здоровье

этих детей, в том числе состояние сердечно-сосудистой,

эндокринной и метаболической систем, незначительно

отличается от общей популяции. Однако

кросс-популяционных и метааналитических

исследований по этой проблеме недостаточно.

По каждому параметру здоровья детей существует

объективная потребность оценить и разграничить

влияние «родительских» факторов и факторов,

связанных с проведением самой процедуры.

Считается, что большая часть негативных последствий

для здоровья и развития детей, родившихся

с помощью ЭКО, связана с бесплодием, возрастом и

сопутствующими заболеваниями родителей. Кроме

того, эти риски может увеличивать наличие в таких

семьях вторичного бесплодия, связанного с искусственным

прерыванием беременности. В то же время

не исключается влияние технических аспектов

процедуры — тип питательных сред, выбор стадии

имплантации — на исходы беременности и состояние

здоровья детей, рождённых в результате ЭКО.

Следовательно, более рациональным является применение

таких технологий в узких клинических

случаях, например, у молодых женщин, имевших

онкологические заболевания репродуктивных органов,

после излечения.

Для придания цивилизованного характера ЭКО

следует принять следующие меры: уменьшить количество

рекламы ВРТ в СМИ, организовать профилактику

тяжёлых эндокринных заболеваний и

другой патологии, приводящей к бесплодию, исследовать

здоровье и развитие детей, появившихся с

помощью ЭКО, проводить профилактику многоплодия

при индуцированных ЭКО-беременностях, необходимо

выделить средства на лечение и реабилитацию

маловесных детей, рожденных в результате

ВРТ [3].

В дальнейшем появление новых технологий и

большего количества исследований по данной проблеме

будет способствовать уменьшению риска

возникновения различной патологии, повышению

здоровья таких детей и приумножению счастья во

многих семьях.


1. Письмо Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1913

«О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения)

«Женское бесплодие (современные подходы к диагностике

и лечению)» [Электронный источник] / http://www.consultant.ru/

document/cons_doc_LAW_322996/ (дата обращения 24.05.2020).

2. Оразов, М.Р. Радзинский В.Е, Локшин В.Н. Бесплодный брак.

Версии и контраверсии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 404 с.

3. Баранов А. А. Справка о состоянии здоровья детей, родившихся

в результате использования вспомогательных репродуктивных

технологий, в том числе ЭКО. – 2012. – URL: https://web.

archive.org/web/20140418182237/http://www.pediatr-russia.ru:80/

node/124.

4. Калинина Е.А, Смольникова В.Ю, Леонов Б.В. Применение

препарата утрожестан после переноса эмбрионов в полость матки

// Пробл. Репрод. 1998. — № 2. — С. 12-14.

5. Здановский В.М., Витязева И.И. Течение и исход беременностей

после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции

(МВР) // Проблемы репродукции. — 2000. — № 3. —

С. 55–56.

6. Калинина Е.А., Алиева К.У., Стрельченко М.Б. Научно-клинический

анализ работы отделения вспомогательных технологий

в лечении бесплодия в 2011 году // Акушерство и гинекология. —

2013. — № 1. — С. 81-84.

7. Просяник В.А. Реальная статистика протоколов экстракорпорального

оплодотворения // Студенческий: электрон. научн. журн.

2019. № 2(46). URL: https://sibac.info/journal/student/46/129036

8. Жирнов В.А., Дмитриева М.В., Рустянова Д.Р. Анализ соматического

статуса новорожденных детей, зачатых посредством экстракорпорального

оплодотворения // Молодой ученый: вызовы и

перспективы: материалы VI Международной научно-практической

конференции / под ред. Н.Р. Красовской. — М., 2016. — С. 67-71.

9. Корсак В.С., Васильева О.В., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ

(обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2006. — № 3. —

С. 41-46.

10. Саидова Р.А., Гусейнова З.С. Значение предгравидарной

подготовки в профилактике синдрома потери плода у больных с

гиперандрогенией // Проблемы женского здоровья. — 2011. —

Т. 6, № 1. — С. 25-30.

11. Краснопольская К.В., Кабанова Д.И., Калугина А.С. Эффективность

экстракорпорального оплодотворения у пациенток с

синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией

// Акушерство и гинекология. — 2003. — № 1. — С. 57-61.

12. Маслянюк Н.А. Состояние новорожденных детей и их дальнейшее

развитие при многоплодной беременности после экстракорпорального

оплодотворения: автореф. дис. … канд. мед.

наук. — СПб., 2005. — 24 с.

13. Киншт Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Здоровье

новорожденных от одноплодной индуцированной беременности:

собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна» // Репродуктивная

медицина. — 2014. — Т. 20, № 3-4. — С. 18-23.

14. Вартанян Э.В. Возможности преодоления повторных неудач

в процедурах вспомогательных репродуктивных технологий //

Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2013. —

Т. 45, № 3. — С. 56-62.

15. Helmerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D. et al. Perinatal

outcome of singletons and twins after assisted conception: a

systematic review of controlled studies // BMJ. — 2004; 328: 7434:

261.

16. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W. Perinatal outcomes in

singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis // Obstet.

Gynecol. — 2004. — №103 (3). — P. 551-563.

17. McDonald S.D., Han Z., Mulla S. et al. Knowledge Synthesis

Group. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization

singletons: a systematic review and meta-analyses // Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. — 2009. —№146 (2). — P. 138-148.

18. Nygren K.G., Finnström O., Källén B. et al. Population-based

Swedish studies of outcomes after in vitro fertilization // Acta Obstet

Gynecol Scand. — 2007. — №86 (7). — P. 774-782.

19. Савельева Г.М., Курцер М.А., Карачунская Е.М. Здоровье

детей, рожденных после ЭКО // Акушерство и гинекология.

2010. — №5. — C. 49-54.

20. Davies M.J., Moore V.M., Willson K.J. Reproductive technologies

and the risk of birth defects // N. Engl. J. Med. — 2012. — №366 (19). —

P. 1803-1813.

21. Wen J., Jiang J., Ding C. Birth defects in children conceived by

in vitro fertilization and in tracytoplasmic sperm injection: a metaanalysis

//Fertil. Steril. — 2012. — №97 (6). — P. 1331–1337.

22. Reefhuis J., Honein M.A., Schieve L.A. Assisted reproductive

technology and major structural birth defects in the United States //

The National Birth Defects Prevention Study. Hum. Reprod. — 2009. —

№24. — P. 360-366.

23. Anteby I. et al. Ocular manifestations in children born after

in vitro fertilization // Arch. Ophthalmol. — 2001. — №119 (10). —

P. 1525-1529.

24. Riebeling P. et al. Are screening examinations necessary in

ruling out ocular malformations after reproduction treatment? // Klin.

Monatsbl. Augenheilkd. — 2007. — №224 (5). — P. 417-421.


Том 18, № 3. 2020

25. Watts P. In vitro fertilization and stage 3 retinopathy of

prematurity // Eye. — 2000. — №14 (3А). — P. 330-333.

26. Jennifer J. Kurinczuk Safety issues in assisted reproduction

technology // Human reproduction. — 2003. — №18 (5). — P. 925-931.

27. Тезисы XVI Всемирного конгресса по фертильности и стерильности

/ пер. П. Гоголевского и Р. Нерсяна // Проблемы репродукции.

— 1999. — №2.

28. Барашнев Ю.И., Никитина И.В. Частота и структура врожденных

пороков развития у новорожденных, родившихся в результате

использования вспомогательных репродуктивных технологий/Материалы

VI Российского форума «Мать и дитя». — М.,

2004. — С. 549-550.

29. Sutcliffe A., D’Souza S., Cadman J., Richards B.et al.

Minor congenital anomalies, major congenital malformations and

development in children conceived from cryopreserved embryos //

Human Reproduction. — 1995. — Vol. 10. — P. 3332-3337.

30. Lie R., Lyngstadaas A., Bakketeig L., Jacobsen G. et al. Birth

defects in children conceived by ICSI compared with children conceived

by other IVF-methods; a meta-analysis // Int. J. Epidemiol. — 2005. —

№34. — P. 696-701.

31. Wennerholm U.-B., Albertsson-Wikland K., Bergh C.,

Hamberger L. et al. Postnatal growth and health in children born

after cryopreservation as embryos // Lancet. — 1998. — №351. —

P. 1085-1090.

32. Nelissen E., van Montfoort A., Dumoulin J., Evers J. Epigenetics

and the placenta // Human Reproduction Update. — 2011. — №17. —

P. 397-417.

33. Hiura H., Okae H., Chiba H. et al. Imprinting methylation errors

in ART. Reprod Med Biol. — 2014. — №13 (4). — P. 193-202.

34. Simpson J.L. Birth defects and assisted reproductive

technologies // Semin Fetal Neonatal Med. — 2014. — №19 (3). —

P. 177-182.

35. Tomizawa S., Sasaki H. Genomic imprinting and its relevance

to congenital disease, infertility, molar pregnancy and induced

pluripotent stem cell // J Hum Genet 2012. — №57. — №2. — P. 84-91.

36. Kitsui S., Xaidaru A., Giannikou K. De novo interstitial

duplication of the 15q11.2–q14 PWS/AS region of maternal origin //

Am. J. Med. Genet. — 2010. — №152 (8). — P. 1925-1932.

37. Kallen B., Finnstrom O., Nygren K.G. In vitro fertilization in

Sweden: child morbidity including cancer risk // Fertil. Steril. —

2005. — №84 (3). — P. 605-610.

38. Jaques A.M., Amor D.J., Baker H.V. et al. Adverse obstetric and

perinatal outcomes in subfertile women conceiving without assisted

reproductive technologies // Fertil Steril. — 2014. — №94 (7). — P.

2674-2679.

39. Zhang Y., Cui Y., Zhou Z. et al. Altered global gene expressions

of human placentae subjected to assisted reproductive technology

treatments // Placenta. — 2010. — №31 (4). — P. 251-258.

40. Kallen B., Finnstrom O., Lindam A., Nilsson E. et al. Cancer

risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization //

Pediatrics. — 2010. — №126. — P. 270-276.

41. Källén B., Finnstrom О., Nygren K.G. et al. In vitro fertilization

in Sweden: maternal characteristics // Acta Obstet Gynecol Scand. —

2005. — №84. — P. 1185-1191.

42. Belva F., Henriet S., Van den Abbeel E., Camus M. et al. Neonatal

outcome of 937 children born after transfer of cryopreserved embryos

obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh

ICSI and IVF cycles // Human Reproduction. — 2008. — №23. —

P. 2227-2238.

43. Knoester M., Helmerhorst F.M., van der Westerlaken L.A. et

al. Artificial Reproductive Techniquesf Follow-up Project (L-artFUP).

Matched follow-up study of 5-8-year-old ICSI singletons: child

behaviour, parenting stress and child (health-related) quality of life //

Hum Reprod. — 2007. — №22. — №12. — P. 3098-3107.

44. Koivurova S., Hartikainen A.L., Sovio U. et al. Growth,

psychomotor development and morbidity up to 3 years of age

in children born after IVF // Hum Reprod. — 2003. — №18. —

P. 2328-2336.

45. Makhoul I.R., Tamir A., Bader D. et al. In vitro fertilisation and

use of ovulation enhancers may both influence childhood height in

very low birthweight infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. —

2009. — №94 (5). — P. 355-359.

46. Belva F., Roelants M., Painter R. et al. Pubertal development in

ICSI children // Hum Reprod. — 2012. — №27 (4). — P. 1156-1161.

47. Belva F., Bonduelle M., Painter R.C. Serum inhibin B

concentrations in pubertal boys conceived by ICSI: first results //

Hum. Reprod. — 2010. — №25 (11). — P. 2811-2814.

48. Romundstad L.B., Romundstad P.R., Sunde A. Effects of

technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted

fertilization: a population based cohort study // Lancet. — 2008. —

№372. — P. 737-743.

49. Клещенко Е.И., Жданова И.А., Лукиша А.И. Состояние здоровья

детей при многоплодной беременности после ЭКО. Материалы

первого международного конгресса по перинатальной медицине

и VI ежегодного конгресса РАСПМ. — М., 2011. — 94 с.

50. Beydoun H.A., Sicignano N., Beydoun M.A. et al. A crosssectional

evaluation of the first cohort of young adults conceived by in vitro

fertilization in the United States // Fertil Steril. — 2010. — №94 (6). —

P. 2043-2049.

51. Bonduelle M., Wennerholm U.B., Loft A. et al. A multi-centre

cohort study of the physical health of 5-year-old children conceived

after intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization and natural

conception // Hum Reprod. — 2005. — №20. — P. 413-419.

52. Finnstrom O., Kallen B., Lindam A. Maternal and child outcome

after in vitro fertilization — a review of 25 years population based data

from Sweden // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2011. — №90 (5). —

P. 494-500.

53. Ceelen M., van Weissenbruch M.M., Vermeiden J.P. et al.

Cardiometabolic differences in children born after in vitro fertilization:

follow-up study // J Clin Endocrinol Metab. — 2008. — №93 (5). —

P. 1682-1688.

54. Hart R., Norman R.J. The longer-term health outcomes for

children born as a result of IVF treatment. Part II. Mental health

and development outcomes // Hum Reprod Update. — 2013. —

№19 (3). — P. 244-250.

55. Strömberg B., Dahlquist G., Ericson A. Neurological sequelae

in children born after in-vitro fertilisation: a population based study //

Lancet. — 2002. — 359 (9305). — P. 461-465.

56. Hvidtjørn D., Grove J., Schendel D.E. et al. Cerebral palsy

among children born after in vitro fertilization: the role of preterm

delivery-population-based, cohort study // Pediatrics. — 2006. —

№118 (2). — P. 475-482.

57. Копылова И.В., Витязева И.И. Здоровье и эндокринный

статус детей, рожденных с помощью методов вспомогательных

репродуктивных технологий // Проблемы эндокринологии. —

2012. — №1. — P. 54-60.

58. Wagenaar K., van Weissenbruch M.M., van Leeuwen F.E. et

al. Self-reported behavioral and socioemotional functioning of 11- to

18-year-old adolescents conceived by in vitro fertilization // Fertil

Steril. — 2011. — №95 (2). — P. 611-616.

59. Leunens L., Celestin-Westreich S., Bonduelle M. Follow-up of

cognitive and motor development of 10-year-old singleton children

born after ICSI compared with spontaneously conceived children //

Hum Reprod. — 2008. — №23 (1). — P. 105-111.

60. Middelburg K.J., Heineman M.J., Bos A.F. et al. Neuromotor,

cognitive, language and behavioural outcome in children born

following IVF or ICSI-a systematic review // Hum Reprod Update. —

2008. — №14 (3). — P. 219-231.

61. Sazonova A., Kallen B., Thurin-Kjellberg A. Obstetric outcome

in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed

embryos // Hum. Reprod. — 2012. — №27 (5). — P. 1343-1350.

62. Wagenaar K., van Weissenbruch M.M., van Leeuwen F.E. et

al. Behavior and socioemotional functioning in 9-18-year-old children

born after in vitro fertilization // Fertil Steril. — 2009. — №92 (6). —

P. 1907—1914

63. Xing L.F., Qu F. Qian Y.L. et al. The social adaptation of children

born after ICSI compared with IVF-conceived children: a study from

China // J Obstet Gynaecol. — 2011. — №31 (8). — P. 751-753.

64. Hvidtjørn D., Grove J., Schendel D. et al. Risk of autism

spectrum disorders in children born after assisted conception: a

population-based follow-up study // J Epidemiol Community Health. —

2011. — №65 (6). — P. 497-502.

65. Sandin S., Nygren K.G. Iliadou A. et al. Autism and mental

retardation among offspring born after in vitro fertilization // JAMA. —

2013. — №310 (1). — P. 75-84.

66. И.М Лысенко и др. Бесплодный брак и здоровье детей, родившихся

в результате вспомогательных репродуктивных технологий

// Вестник Смоленской государственной медицинской академии.

— 2019. — Т. 18, № 3. — С. 211-216.

67. Подзолкова Н.М. Бесплодие. Диагностика, современные методы

лечения [Электронный ресурс]/ Подзолкова Н.М. и др. — 2-е

изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 144 с.

68. Исмайлова М.К. Значимость проведения предимплантационной

генетической диагностики в программе экстракорпорального

оплодотворения // Медицинский вестник Башкортостана. —

2018. — Т. 13, № 6. — С. 28-32.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

51

УДК 616-053.32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Н.В. КОРОТАЕВА 1,2 , Л.И. ИППОЛИТОВА 1,2 , Т.Л. НАСТАУШЕВА 1 , М.И. КОГУТНИЦКАЯ 1 , Е.С. ПЕРШИНА 1 ,

А.И. ЖИЛКИНА 1

1

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж

2

Воронежская областная клиническая больница №1, г. Воронеж

Влияние коррекции уровня гемоглобина

на параметры физического развития при

катамнестическом наблюдении детей, родившихся

с очень низкой и экстремально низкой массой тела


Коротаева Наталья Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии,

врач-неонатолог отделения выхаживания

Адрес: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел. (473) 237-27-46, е-mail: korotaeva.nv@mail.ru

Цель работы. Оценить влияние коррекции уровня гемоглобина на динамику физического развития при пятилетнем

катамнестическом наблюдении детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой (ЭНМТ) при

рождении.

Материал и методы. В проспективное исследование были включены 312 недоношенных детей с очень низкой (менее

1000 грамм) ― 1 группа и экстремальной низкой массой тела при рождении (от 1000 до 1500 грамм) ― 2 группа. Всем

детям проводилась оценка уровня гемоглобина и показателей физического развития в 1 сутки жизни, в возрасте от

1 до 14 недели жизни. В катамнезе, в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев жизни и с 2 до 5 лет жизни, помимо уровня гемоглобина,

динамики физического развития, проводилась регистрация спектра сопутствующих заболеваний. Все дети получали

препараты железа с целью профилактики ранней и поздней анемии недоношенных в соответствии с требованиями Федеральных

клинических рекомендаций.

Результаты. Анализ показателей физического развития на момент рождения у детей первой группы показал, что 82%

новорожденных родились малыми к гестационному возрасту (МГВ). Во второй группе доля детей малых к гестационному

возрасту составила 90%. При проведении анализа факторов риска развития ранней анемии недоношенных было выявлено,

что со стороны матери отягощающими факторами в анамнезе могут считаться анемия, угроза прерывания беременности

и инфекции, а со стороны ребенка ― инфекции и снижение уровней Т3, Т4. Изучение уровня гемоглобина показало,

что тенденция к снижению его уровня наблюдалась уже через 4 недели от рождения в каждой из групп, вне зависимости

от проведения профилактических мероприятий по ранней анемии недоношенных. Однако, у детей, которым проводилась

профилактика РАН в соответствии с клиническими рекомендациями, частота гемотрансфузий была ниже, чем у детей,

которым не были назначены профилактические дозы препаратов железа. При оценке динамики физического развития в

обеих группах регистрировался догоняющий рост, который позволил у 70% исследуемых детей сопоставить параметры

физического развития с параметрами сверстников.

Заключение. В ходе проведенного исследования выявлено, что выполнение протоколов по профилактике ранней

анемии недоношенных (РАН) позволяет снизить частоту трансфузий донорских компонентов крови у детей, рожденных

раньше срока. Профилактическое назначение препаратов железа способствует обеспечить темпы догоняющего роста в

пятилетнем катамнезе у недоношенных детей и ОНМТ и ЭНМТ при рождении.

Ключевые слова: новорожденные, низкая масса тела, анемия недоношенных, физическое развитие, коррекция.

(Для цитирования: Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И., Настаушева Т.Л., Когутницкая М.И., Першина Е.С., Жилкина А.И.

Влияние коррекции уровня гемоглобина на параметры физического развития при катамнестическом наблюдении детей,

родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 51-55)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-51-55

N.V. KOROTAEVA 1,2 , L.I. IPPOLITOVA 1,2 , T.L. NASTAUSHEVA 1 , M.I. KOGUTNITSKAYA 1 , E.S. PERSHINA 1 ,

A.I. ZHILKINA 1

1

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh

2

Voronezh Regional Clinical Hospital, Perinatal Center, Voronezh


The Influence of Hemogram Indices’ Correction

on Physical Development Parameters in Follow-Up

History Among Children With Very Low Body Weight

and Extremely Low Body Weight at Birth

Contact:

Korotaeva N.V. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital and Polyclinic Pediatrics, neonatologist of Highest

qualification

Address: 10 Studencheskaya Str., 394036, Voronezh, Russian Federation, tel. (473) 237-27-46, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru

Objective. To evaluate the effect of hemoglobin level correction on the dynamics of physical development in five-year follow-up

among children with very low (VLBW) and extremely low body weight (ELBW) at birth.

Material and methods. A prospective study included 312 premature infants with very low and extremely low body weight at birth,

which were divided into two groups. The first group included newborns with birth body weight of less than 1000 grams, and newborns

with birth body weight from 1000 to 1500 grams made up the second group. The level of hemoglobin and indicators of physical

development were checked in all children participating in the study in the following periods: on the 1st day of life and aged 1-14

weeks of life. In the follow-up history, in the periods: 3, 6, 9, and 12 months, and from 2 to 5 years of life, except for the estimation

of hemoglobin level and dynamics of physical development, the registration of a concomitant diseases spectrum was carried out. All

children participating in the study received iron supplements to prevent premature and late anemia of premature infants in accordance

with the requirements of the Federal Clinical Recommendations.

Results. Analysis of physical development indicators at the time of birth among children of the first group showed that 82% of

newborns were born small by gestational age (SGA). In the second group, the proportion of small children to gestational age was 90%.

When analyzing the risk factors for early anemia of prematurity (EAP) development, it was revealed that mother’s anemia, threat of

pregnancy termination and infection due pregnancy are the factors coming from mother’s side, and from the child’s side – infections

and decrease in T3, T4 levels. A study of the hemoglobin level showed that a decrease in its level was observed as early as 4 weeks

after birth in each group, regardless of the preventive measures for early anemia in premature infants. However, the frequency of blood

transfusions was lower among children who underwent EAP prophylaxis in accordance with clinical recommendations, than among

children who were not prescribed preventive doses of iron medication. When assessing the dynamics of physical development in both

groups, catch-up growth was recorded, which made it possible to compare the parameters of physical development of 70% of children

to the parameters of their peers.

Conclusion. In the course of study it was found that the introduction and adherence to protocols for the prevention of early anemia

in premature infants (EAP) can reduce the frequency of transfusions of donor blood components in prematurely born children. The

prophylactic admission of iron medication helps to ensure the rate of catch-up growth in the five-year history of premature children with

VLBW and ELBW at birth.

Key words: newborns, low body weight, premature anemia, physical development, correction.

(For citation: Korotaeva N.V., Ippolitova L.I., Nastausheva T.L., Kogutnitskaya M.I., Pershina E.S., Zhilkina A.I. Influence of

hemoglobin level correction on physical development in follow-up history of children born with very low and extremely low body

weight. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 51-55)

Анемия является распространенным заболеванием,

которым, по оценке Всемирной организации

здравоохранения, страдают 24,5% населения всего

земного шара, что составляет около 1,6 миллиарда

людей, к которым относятся и новорожденные

дети [1]. Наиболее встречающимся вариантом анемии,

с которым сталкиваются реаниматологи и неонатологи

отделений интенсивной терапии и выхаживания,

является ранняя анемия недоношенных

(РАН), частота которой составляет от 17 до 91% у

детей с гестационным возрастом менее 30 недель и

массой тела менее 1500 грамм в 4-6 недель фактического

возраста(ФВ) [2]. После выписки из стационаров

(в 3-4 месяца ФВ) дети, рожденные раньше

срока, становятся угрожаемыми уже по развитию

поздней анемии недоношенных, в основе которой

лежит дефицит железа. Данный элемент оказывает

очень важное влияние на неврологическое развитие

ребенка, т. к. является важным фактором

в миелинизации нейронов, метаболизме, нейротрансмиссии

и нейрогенезе, что влияет на поведение,

память, обучение и сенсорные системы ребенка

[3, 5]. Введение новых подходов к проведению

профилактических мероприятий по РАН еще на

этапе стационаров позволило существенно снизить

частоту гемотрансфузий в отделениях интенсивной

терапии и выхаживании новорожденных, но до конца

остается не ясна тенденция уровня гемоглобина

у недоношенных детей не только во время нахождения

в специализированных стационарах, но и в

катамнестическом наблюдении.

Цель исследования ― оценить влияние коррекции

уровня гемоглобина на динамику физического

развития при пятилетнем катамнестическом

наблюдении у детей с очень низкой массой тела

(ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)

при рождении.

Материал и методы. Проведен анализ результатов

наблюдения 312 недоношенных детей, находящихся

на стационарном лечении с 2015 по

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

53

Табл. 1. Показатели массы тела у детей первой и второй групп исследуемых с момента рождения

до 5-летнего возраста

Table 1. Body weight of children of the first and second groups from birth to 5-year old age

От рождения до момента выписки

В катамнезе (до 5 лет)

Срок

До

1000 г

Св.

1000 г

Уровень

значимости

Срок До 1000 г Св. 1000 г

Уровень

значимости

1-е сут. 869 1322 P > 0,1 3 мес. 3109 3973 P > 0,1

2 нед. 970 1397 P > 0,1 6 мес. 5291 6190 P > 0,1

4 нед. 1180 1673 P > 0,1 9 мес. 6751 7686 P > 0,1

6 нед. 1427 1902 P > 0,1 12 мес. 9555 8885 P > 0,1

8 нед. 1698 2154 P > 0,1 2 года 10956 11467 P > 0,1

10 нед. 185 2420 P > 0,1 3 года 13260 13116 P > 0,1

12 нед. 2088 2822 P > 0,1 4 года 16287 15145 P > 0,1

14 нед. 2526 2860 P > 0,1 5 лет 19879 18755 P > 0,1

2019 гг. в отделении выхаживания новорожденных

№3 Воронежской областной клинической больницы

№1. Исследование проводилось с письменного

разрешения администрации больницы, поликлиник

и при подписании информированного согласия законными

представителями детей. Подбор пациентов

для участия в исследовании проводился методом

сплошной выборки, где все исследуемые были

разделены на две группы: 1 группа ― новорожденные

с массой тела при рождении менее 1000 грамм

(n = 160), 2 группа ― новорожденные с массой тела

при рождении от 1000 до 1500 грамм (n = 152).

Критериями исключения для участия в исследования

считались: гемолитическая болезнь новорожденных,

фето-фетальная трансфузия, фето-материнская

трансфузия, постгеморрагическая анемия,

врожденные нарушения метаболизма, отказ законных

представителей от участия в исследовании.

Всем детям, участвующим в исследовании, была

произведена оценка:

1. отдельных показателей общего анализа крови

(гемоглобин) с использованием заборов микрометодамина

в момент нахождения в стационаре (1-е

сутки жизни с последующей оценкой с 1 по 14 недели

жизни) и после выписки (3, 6, 9, 12 месяцев

жизни и с 2 до 5 лет жизни включительно);

2. уровня физического развития при рождении,

выписке (шкала INTEGROW-21) и в декретированные

сроки (шкала ВОЗ Anthro);

3. спектра сопутствующих заболеваний, влияющих

на ранний и поздний неонатальный период.

Анализируемые показатели были получены в

ходе обработки истории болезни новорожденного

(ф.097/у), истории родов (ф.096/у) и истории развития

ребенка (ф.112/у).

Принимая во внимание частоту заборов крови

у недоношенных детей, была произведена оценка

возможных флеботомических потерь. Согласно

работе, проведенной на базе БУЗ ВО ВОКБ №1

«Перинатальный центр», средняя ежедневная кровопотеря

у детей с массой тела менее 1500 грамм

составляет 1,22(1,15) мл/сут, что при соблюдении

рекомендации о кратности лабораторных исследований

не вызывает значимых колебаний гемоглобина

и гематокрита [4].

Все дети, принимающие участие в исследовании,

на момент стационарного лечения с целью профилактики

РАН получали рекомбинантный человеческий

эритропоэтин (рЭП) в дозе, препараты железа,

витамин E, а после выписки в целях профилактики

поздней анемии недоношенных ― препараты железа

в дозировках, рекомендованных Федеральными

клиническими рекомендациями [5].

Статистический анализ полученных результатов

осуществлялся с помощью пакета программ SPSS

Statistics 22.0. Оценка значимости различий количественных

данных, подчиняющихся закону нормального

распределения, проводилась с использованием

t-критерия Стьюдента для независимых

выборок. Для количественных данных, имеющих

нормальное распределение, рассчитывалось среднее

арифметическое и стандартное отклонение

M(SD). Для оценки различий критическим уровнем

значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты. Оценивая физическое развитие недоношенных

детей на момент рождения, было выявлено,

что в первой исследуемой группе 82% новорожденных

считались малыми к гестационному

возрасту (МГВ), а во второй группе на долю таких

детей приходилось 90%. При оценке физического

развития в катамнезе первая группа исследуемых

демонстрировала более ускоренный темп развития

с первых месяцев, достигая к году жизни массы

тела 9555,6 (349) грамм (табл. 1). Стоит отметить,

что к 3 годам 70% всех исследуемых детей достигли

своих сверстников по показателям физического

развития, и только 30% детей отставали в своем

развитии от сверстников(Z = 0.43) (табл. 1).

Оценивая факторы риска развития РАН было выявлено,

что со стороны матери отягощающими факторами

в анамнезе могут считаться анемия (R = 0.7,

p < 0.05), угроза прерывания (R = 0.45, p < 0.05) и


Рисунок. 1. Динамика уровня гемоглобина в первой и второй исследуемых группах на момент

нахождения в стационаре

Figure 1. Dynamics of hemoglobin level in children of the first and second groups when being in

hospital

инфекции (R = 0.71, p < 0.05), а со стороны ребенка

― инфекции (R = 0.75, p < 0.05) и снижение Т3,

Т4(R = 0.68, p < 0.05).

При оценке показателей красного ростка крови

в первые 14 недель фактического возраста (на

момент нахождения в стационаре) отмечалось, что

при рождении в каждой из групп средний уровень

гемоглобина составил 180-190 г/л, что соответствует

общепринятым показателям [7]. Было выявлено,

что тенденция к снижению уровня гемоглобина наблюдалась

через 4 недели от рождения в каждой из

групп вне зависимости от проведения профилактических

мероприятий по РАН, а минимальный уровень

гемоглобина в первой и второй группах не был

ниже 100 г/л (рис. 1).

При оценке красного ростка крови в катамнезе

было выявлено, что минимальный уровень гемоглобина

в каждой из групп наблюдался на 3 месяце

жизни, несмотря на то, что все дети получали

препараты железа в дозировках, рекомендованных

для профилактики поздней анемии недоношенных

(рис. 2).

Заключение. В ходе проведенного исследования

выявлено, что выполнение протоколов по профилактике

ранней анемии недоношенных (РАН)

позволяет снизить частоту трансфузий донорских

компонентов крови у детей, рожденных раньше

срока. Несмотря на назначение препаратов железа

даже после выписки, дети с ОНМТ и ЭНМТ при рождении

подвержены риску снижения уровня гемоглобина,

что еще раз доказывает важность и необходимость

соблюдения протокола по профилактике

поздней анемии недоношенных у данной группы

населения. При оценке физического развития в

обеих группах регистрировался догоняющий рост,

который позволил 70% исследуемых детей догнать

своих сверстников в развитии.

Коротаева Н.В.

https://orcid.org/0000-0001-5859-7717

Ипполитова Л.И.

https://orcid.org/ 0000-0001-7076-0484

Когутницкая М.И.

https://orcid.org/0000-0002-4336-6235

Першина Е.С.

https://orcid.org/0000-0003-2182-1062

Жилкина А.И.

https://orcid.org/0000-0001-5547-7357


1. McLean E., Cogswell M., Egli I., Wojdyla D., de Benoist B.

Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition

Information System, // Public Health Nutr. ― 2009. ― №12. ―

С. 444–454.

2. Rocha G., Pereira S., Antunes-Sarmento J., Flôr-de-Lima F.,

Soares H., Guimarães H. Early anemia and neonatal morbidity in

extremely low birth-weight preterm infants. // J Matern Fetal Neonatal

Med. ― 2019. ― №17. ― С. 1-7.

3. Lozoff B. Iron deficiency and child development // Food Nutr

Bull. ― 2007. ― №28. ― С. 560-571.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

55

Рисунок 2. Динамика уровня гемоглобина в первой и второй исследуемых группах после выписки

из стационара до 5 лет жизни

Figure 2. Dynamics of hemoglobin level in children of the first and second groups from release

from hospital till 5 years old

4. Боронина И.В., Ипполитова Л.И., Александрович Ю.С., Пшениснов

К.В., Початков В.А., Паничев К.В. Влияние милкинга на

частоту гемотрансфузий у недоношенных новорожденных с очень

низкой и экстремально низкой массой тела // Неонатология: новости,

мнения, обучение. ― 2018. ― №3 (21). ― С. 109-115.

5. Коротаева Н.В., Когутницкая М.И., Черников С.Н., Першина

Е.С. Динамика количественного анализа гематологических показателей

у недоношенных детей // Научно-медицинский вестник

Центрального Черноземья. ― 2018. ― №72. ― С. 82-86

6. Федеральные клинические рекомендации: диагностика и лечение

ранней анемии недоношенных детей / ред. совет: А.Г. Румянцев

[и др.]. – Москва: 2014. ― 19 с.

7. Jayanta Banerjee, Felix K Asamoah, DevpriyaSinghvi et al.

Haemoglobin level at birth is associated with short term outcomes

and mortality in preterm infants // BMC Med. ― 2015. ― №13 (16). ―

С. 1-7.


УДК 616-092.11

Г.С. МАСКОВА, В.М. ГАНУЗИН, З.А. СОКОЛОВА, А.А. ХРЯЩЕВ

Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Ярославль

Медико-социальная характеристика семей, дети

в которых умерли внезапно на первом году жизни


Маскова Галина Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ИПДО

Адрес: 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. (485) 235-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru

Цель работы ― изучение медико-социальных факторов у детей, скончавшихся от синдрома внезапной смерти младенца

(СВСМ) на 1-ом году жизни.

Материал и методы. Сопоставлен медицинский и социальный анамнезы в трех группах детей первого года жизни:

первая группа ― c синдромом внезапной смерти младенцев, вторая группа ― скоропостижная смерть с манифестной

клиникой и третья группа ― здоровые дети (контрольная). Для проведения анализа была использована разработанная

«Медико-социальная анкета анализа медицинской документации ребенка, погибшего на первом году жизни».

Результаты. Получены различия по отягощенности медицинских и социальных факторов риска среди исследуемых

групп. В группе семей с СВСМ женщины не состояли на учете в женской консультации, низкую продолжительность грудного

вскармливания (менее 3-х месяцев), высокую и выраженною отягощенность социального анамнеза с низкой материальной

обеспеченностью, 30% матерей курили, в 60% установлена неполная семья и в 20% ребенок в семье был нежеланным.

Заключение. Дети, умершие внезапно на первом году жизни, отличаются по своему социально-биологическому анамнезу

от детей из контрольной группы.

Ключевые слова: первый год жизни, факторы риска, социальные факторы, синдром внезапной детской смерти.

(Для цитирования: Маскова Г.С., Ганузин В.М., Соколова З.А., Хрящев А.А. Медико-социальная характеристика семей,

дети в которых умерли внезапно на первом году жизни. Практическая медицина. 2020. Том 18, №3, С. 56-60)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-56-60

G.S. MASKOVA, V.M. GANUZIN, Z.A. SOKOLOVA, A.A. KHRYASHCHEV

Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Yaroslavl

Medical-social characteristic of families in which

children died suddenly in the first year of life

Contact:

Maskova G.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics

Address: 5 Revolutsionnaya Str., 150000, Yaroslavl, Russian Federation, tel. (485) 235-66-92, e-mail: maskovags@mail.ru

Objective. To study the medical and social factors in children who died of sudden infant death syndrome (SIDS) in the 1st year

of life.

Material and methods. The medical and social anamnesis is compared in three groups of children of the first year of life was

compared: the first group ― with sudden infant death syndrome, the second group ― sudden death with a manifested clinic and

the third group ― healthy children (control). For the analysis, we developed and used the “Medical and Social Questionnaire for the

analysis of medical documentation of a child who died in the first year of life”.

Results. Differences in aggravation of medical and social risk factors among the studied groups are obtained. In SIDS families

women were not registered in antenatal clinic, had short period of breast feeding (less than 3 months), high and expressed aggravation

of medical and social anamnesis, and low financial status. 30% of such mothers smoked, 60% of families were one-parent, and 20%

cases the baby was unwanted.

Conclusion. Children who died suddenly in the first year of life differ in their socio-biological history from children from the control

group.

Key words: first year of life, risk factors, social factors, sudden infant death syndrome.

(For citation: Maskova G.S., Ganuzin V.M., Sokolova Z.A., Khryashchev A.A. Medical-social characteristic of families in which

children died suddenly in the first year of life. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 56-60)

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

57

Введение. Синдром внезапной детской смерти

является одной из основных причин постнеонатальной

смертности младенцев в большинстве развитых

стран. В медицинской литературе можно встретить

несколько вариантов названий смерти младенца,

наступившей совершенно внезапно, во сне ― без

предшествующих болезней, тяжелых травм и вообще

без видимых причин: синдром внезапной смерти

младенцев, синдром внезапной смерти у детей,

синдром внезапной детской смерти.

Определение синдрома внезапной смерти (СВС)

консенсусной группы Национального Института

Здоровья Ребенка и Развития Человека (NICHHD):

«внезапная смерть любого младенца или ребенка

младшего возраста, которая необъяснима клинически,

и при которой тщательно проведенное посмертное

исследование не смогло продемонстрировать

адекватную причину смерти». На II Международной

Конвенции определение усовершенствовали: Синдром

внезапной смерти младенца (СВСМ) определяется,

как внезапная смерть грудного ребенка в

возрасте с 7 дней до одного года, которая остается

необъяснимой после проведения полного посмертного

исследования, включающего вскрытие, исследования

места смерти и анализ медицинской документации

[1, 2, 3].

Распространенность СВСМ по данным различных

авторов составляет от 0,6 до 5,0 на 1000 родившихся

живыми [4, 5, 6, 7, 8].

Согласно классификации А.В. Цинзерлинга детей,

умерших внезапно можно разделить на три

группы [1].

• Дети с отсутствием каких-либо клинико-анатомических

признаков жизнеугрожаемых состояний

(7,8%).

• Дети с минимально выраженными клинико-анатомическими

признаками ОРВИ (58,7%).

• Дети с неожиданно наступившей смертью, но

имеющие те или иные болезни (пороки развития,

опухоли, тяжелые инфекции и т.д.) ― скоропостижная

смерть (32,6%).

По нашему мнению, СВСМ ― термин, применимый

лишь к первым двум группам детей. Более подробная

классификация синдрома внезапной детской

смерти была предложена Krous et al., но она,

к сожалению, в России не применяется [3, 9]. Диагноз

«синдром внезапной смерти» официально зарегистрирован

в Х Международной классификации

болезней, травм и причин смерти под номером R95.

Наиболее широко применяемая в наше время гипотеза

причины внезапной смерти ― это врожденная

особенность регуляции дыхания и сердечной

деятельности, сопровождающаяся длительными

периодами апноэ с брадикардией. Созданный «Национальный

реестр внезапных неожиданных смертей

младенцев и детей в Англии» является ключом

к лучшему пониманию причин этих трагических

смертей, чтобы их можно было предотвратить [7, 9,

10, 11,12, 13, 14].

Цель работы ― изучение медико-социальных

факторов семей, имевших детей, скончавшихся от

синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ) на

1-ом году жизни,

Материал и методы. Проведено сопоставление

биологического и социального анамнезов трех

групп детей.

Первая группа ― внезапно умершие дети (ВУД) ―

дети внезапно умершие и не имевшие клинических

признаков тяжелого заболевания. В эту группу

вошли 9 человек (5 мальчиков и 4 девочки); у 5 детей

(56%) при патологоанатомическом вскрытии не

было обнаружено никаких патоморфологических

проявлений заболевания; у 4 детей (44%) умерших

при патологоанатомическом и гистологическом

исследовании были обнаружены минимальные патологические

изменения в виде признаков ОРВИ

верхних дыхательных путей и десквамативно-серозной

пневмонии, которые сами по себе не могли

привести к летальному исходу.

Вторая группа (КМП) — клинически манифестная

патология. Это дети, умершие на первом году жизни

от тяжелой, клинически манифестной патологии.

Из 10 умерших детей было 7 девочек и 3 мальчика.

В данной группе умершие дети имели следующие

диагнозы: острая пневмония, менингококковая

инфекция, наследственное нарушение обмена веществ,

острый миелобластный лейкоз, последствия

внутриутробной инфекции. Причем время разворачивания

клинической симптоматики было различным:

инфекционные процессы (менингококковая

инфекция, пневмония, сепсис) достаточно быстро.

При наследственном нарушении обмена, лейкозе и

последствиях внутриутробной инфекции ― более

медленно с развертыванием манифестных клинических

проявлениях.

Третья группа ― группа здоровых детей (ЗД).

Данную группу составили 30 здоровых детей

первого года жизни (14 мальчиков и 16 девочек)

1-2 группы здоровья и достигших одного возраста

одного года.

Для проведения анализа была разработана анкета

«Медико-социальная анкета для анализа медицинской

документации ребенка, погибшего на

первом году жизни». Анализ проводили на основании

медицинской документации ― учетная форма

112 (амбулаторная карта ребенка) и протокола

посмертного патологоанатомического вскрытия.

В группе здоровых детей медико-социальный анамнез

устанавливали из беседы с родителями и анализа

амбулаторной карты ребенка.

Оценку социального и биологического анамнезов

проводили по общепринятой методике Доскина В.А.

(2006) с оценкой выраженности отягощенности

анамнезов [15]. Статистический анализ проведен с

использованием программы Statistiса 12. При выполнении

основной задачи сравнения двух независимых

групп по одному признаку были использованы

методы критерий χ² по Пирсону, χ² с поправкой

Йетса. При сравнении относительных частот в двух

группах применяли процедуру «Различие между

двумя пропорциями». Величину уровня значимости

p принимали равной 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Высокая отягощенность социального анамнеза в

1-ой группе суммарно составила 66%, что было

значимо выше, чем в группе сравнения (р = 0,02)

и не отличалась от детей с клинически манифестной

патологией (40%). Фактор недостаточной материальной

обеспеченности установлен нами значительно

чаще в группах детей, умерших на первом

году жизни, который составил в группе ВУД ― 66%,

а в группе КПМ ― 40%, что выше, чем у детей из

группы сравнения (р = 0,01 и р = 0,01, соответственно)

(табл. 1).

Недостаточный сбор социального анамнеза в амбулаторных

картах не позволял нам адекватно интерпретировать

встречаемость вредных привычек у

родителей. По имеющимся данным, курение матерей

встречалось в 3 раза чаще в группе ВУД, чем

в двух других, что достоверно отличало этих детей


Таблица 1. Отягощенность социального анамнеза и распространенность факторов социального

риска в исследуемой выборке в зависимости от группы наблюдения (%)

Table 1. Aggravation of social anamnesis and prevalence of social risk factors in the studied sample

depending on the observation group (%)

Признак

Внезапно

умершие

дети (ВУД)

(n = 9)

Клинически

манифестная

патология (КМП)

(n = 10)

Здоровые

дети (ЗД)

(n = 30)

Отягощенность социального

анамнеза (выраженная + высокая)

Абс(%) Абс(%) Абс(%)

6 (66)* 4 (40) 8 (27)

Курение матери 3 (30)* 1 (10) 3 (10)

Злоупотребление алкоголем родителями ― ― 0

Недостаточная материальная обеспеченность 6 (66)* 4 (40)* 0

Ребенок: желанный

нежеланный

―

2 (22)

―

2 (20)

30 (100)

0

Семья полная 4 (44) 7 (70) 24 (80)

Наблюдались в группе социального риска 1 (11,0) 2 (20) 3,3 (1,0)

Семья не состояла на учете

в милиции:

в отделе социальной защиты:

9 (100)

9 (100)

10 (100)

9 (90)

Примечание: *р < 0,05 ― статистически значимые отличия показателя от группы сравнения

«―» не получено данных.

Note: *р < 0.05 ― statistically significant differences of the parameter from comparison group

«―» no data available

30 (100)

30 (100)

от детей группы сравнения (р = 0,04). По факторам

риска, приводимым в литературе, именно курение

женщины во время беременности повышает

риск возникновения синдрома внезапной смерти

младенцев [4, 5, 6]. Злоупотребление алкоголем

во всех группах не было отражено в медицинской

документации. Важный вопрос о том, «желанный

ребенок или нет», в большинстве случаев, не отражался

участковым врачом. Но при углубленном

анализе медицинской документации удалось установить,

что в 20% случаев ребенок, погибший на

первом году из группы ВУД был для родителей не

желанен, что отличало их от группы сравнения

(р = 0,03). Неполная семья определялась в группе

ВУД в 2 раза чаще, чем в других группах, с достоверной

разницей от группы сравнения (р = 0,01).

Для группы ВУД в амбулаторных картах указывались

такие факты, что «отец не известен»,

«находится в местах заключения». По данным социального

анамнеза: полученные нами данные совпадают

с литературными источниками, указывающими

на неблагополучный социальный анамнез в

семьях [7, 14, 17, 18]. В связи с тем, что социальный

анамнез семей был отягощен, возникает вопрос

о том, наблюдались ли дети в группе социального

риска и проводились ли им соответствующие профилактические

медико-социальные мероприятия

на педиатрическом участке. Только 11% внезапно

умерших детей при жизни наблюдались в группе

социального риска без достоверных различий

от двух других групп, хотя факторы социального

риска присутствовали в значительном количестве

семей и требовали внимание педиатра и органов

социальной защиты (табл. 1). Анализ полученных

данных показал, что не всегда участковыми педиатрами

дети выделялись в группу социального риска

при наличии имеющихся факторов в семьях, социальный

анамнез собирался недостаточно, вероятно,

поэтому ни одна из семей, попавших в анализ, не

состояла на учете в отделе социальной защиты.

Вторая часть нашей анкеты включала подробную

оценку акушерского анамнеза матери и биологического

анамнеза ребенка (табл. 2). Срок постановки

женщины на учет в женскую консультацию,

по данным литературы, имеет большое значение

для возникновения СВСМ [2, 14, 18]. Матери детей,

умерших на первом году жизни из групп ВУД

и КМП реже наблюдались во время беременности в

женской консультации, чем матери детей из группы

сравнения (р = 0,03 и р = 0,05, соответственно).

Не установлена зависимость внезапной смерти

детей от порядка родов. В обеих группах погибший

ребенок чаще был от первых родов (66 и 50% соответственно),

хотя по данным литературы риск выше

со 2-х и 3-х родов и далее. Средний возраст матерей

на момент родов не различался в исследуемой

выборке, однако в литературных данных приводятся

свидетельства более молодого возраста матерей

при внезапной смерти младенцев [2, 14, 18]. Дети

всех трех групп, в большинстве своем, к груди были

приложены в родильном зале. Однако продолжительность

грудного вскармливания в первых двух

группах была крайне низкая. 100% детей в группе

ВУД и 70% в группе КМП с 3-х месячного возраста

были переведены на искусственное вскармливание,

что отличало их от группы здоровых детей (р = 0,01

и р = 0,03, соответственно). Данное обстоятельство

мы объясняем низким социальным статусом и низ-

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

59

Таблица 2. Распространенность факторов риска акушерского анамнеза матери и биологического

анамнеза ребенка (%)

Table 2. Prevalence of risk factors associated with obstetrics anamnesis of mother and biological

anamnesis of the child (%)

Признак

Внезапно

умершие

дети (ВУД)

Клинически

манифестная

патология

(КМП)

Здоровые

дети (ЗД)

Абс(%) Абс(%) Абс(%)

Наблюдение матери в женской консультации:

Наблюдалась

Не наблюдалась

Нет данных

3 (33) *

1 (11)

5 (56)

4 (40) *

4 (40)

2 (20)

25 (83)

5 (17)

0 (0)

Первые роды 6 (66) 5 (50) 21 (70)

Возраст матери на момент родов 20,5 лет 25,9 лет 23 года

Случай предшествующей скоропостижной смерти у

других детей в семье:

нет

да

9 (100)

0

10 (100)

0

30 (100)

0

Доношенный

Недоношенный

9 (100)

0

7 (70)

30

28 (93)

10

Вскармливание на 1-ом году:

Грудное до 1 месяцев



5 (55) *

0*

0*

4 (40) *

3 (30) *

1 (10)*

29 (97)

25 (83)

20 (67)

Примечание: *р < 0,05 ― достоверность отличия показателя от группы сравнения

Note: *р < 0,05 ― statistically significant differences of the parameter from comparison group

кой медицинской активностью первых двух групп

семей.

Все случаи скоропостижной неожидаемой смерти

должны быть тщательно расследованы и в медицинской

документации иметь скрупулезные и точные

записи. Особенно важными, на наш взгляд, являются

данные о том «где спал ребенок, где обнаружен

мертвый ребенок, кем проведено обследование

места смерти ребенка». Однако, как раз эти вопросы

в представленной документации практически не

были освещены, и мы не имели достаточных данных

для уточнения обстоятельств гибели ребенка.

Кроме того, все случаи неожиданной смерти на

дому должны обследоваться с участием сотрудников

следственного комитета, однако более чем в

половине случаев таковое обследование не имело

документального подтверждения.

Ввиду особенностей социального статуса семей,

в которых дети внезапно умерли на 1-ом году жизни,

мы выделили наиболее характерные социально-биологические

признаки в сравнении с благополучными

детьми, достигшими первого года жизни.

Сравнительные характеристики социально-биологических

признаков семьи

1. Ребенок умер внезапно на первом году жизни

• Средний возраст матери ― 20 лет, не замужем,

курит.

• Отец не проживает с семьей.

• Материальное обеспечение семьи ниже удовлетворительного.

• Медицинская активность низкая.

• Грудное вскармливание менее 3 месяцев

2. Ребенок, достигший одного года жизни (1-2

группа здоровья)

• Средний возраст матери ― 23 года, образование

высшее или среднее специальное, замужем, не

курит.

• Отцу ― 26-28 лет, образование среднее или

высшее, вредные привычки не отрицает.

• Материальное обеспечение семьи удовлетворительное.

• Медицинская активность высокая.

• Грудное вскармливание более 6 месяцев

Заключение. На основании выше изложенного

можно констатировать, что дети, умершие внезапно

на первом году жизни, отличаются по своему социально-биологическому

анамнезу от детей 1-2 группы

здоровья достигших 1 года: женщины не состояли

на учете в женской консультации, имели низкую

продолжительность грудного вскармливания (менее

3-х месяцев), высокую и выраженною отягощенность

социального анамнеза с низкой материальной

обеспеченностью, 30% матерей курили, в

60% установлена неполная семья и в 20% ребенок

в семье был нежеланным.

Высокая отягощенность социального анамнеза

может грозить не только ухудшением состояния

здоровья ребенка, но и его смертью. Социальный

анамнез врачом-педиатром часто собирается неудовлетворительно

и не оценивается должным обра-


зом. Дети не всегда выделяются в группу социального

риска и по СВСМ при наличии в достаточном

количестве этих факторов.

Учитывая низкий социальный уровень семей

большинства детей, умерших внезапно, в связи с

важностью влияния социальных факторов на возникновение

СВСМ, заведующие педиатрическими

отделениями поликлиник должны консультировать

таких детей и при необходимости проводить уведомление

о таких семьях в отдел социальной защиты,

составлять совместный план по оказанию им

медико-социальной помощи [19].

Маскова Г.С.

http://orcid.org/0000-0002-8336-7750

Ганузин В.М.

http://orcid.org/0000-0002-7436-6182

Соколова З.А.

http://orcid.org/0000-0002-5763-5205

Хрящев А.А.

http://orcid.org/0000-0003-3853-2099


1. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг А.В. Синдром

внезапной смерти грудных детей. ― СПб., 1995. ― 220 с.

2. Кравцова Л.А., Школьникова М.А. Синдром внезапной смерти

младенцев ― взгляд на проблему из XXI века // Вопросы современной

педиатрии. ― 2011. ― №10 (2). ― С. 71-76.

3. Krous et al. Sudden infant death syndrome and unclassified

sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach //

Pediatrics. ― 2004. ― №114. ― P. 234-238.

4. Кораблева Н.Н., Першина Е.Н., Гусев А.В. Распространенность

симптомов жизнеугрожающих событий у детей первого года

жизни: одномоментное популяционное исследование // Вопросы

современной педиатрии. ― 2019 ― Том 18, № 2. ― С. 109-117.

5. Ровда Ю.И., Зеленина Е.М., Миняйлова Н.Н., Крекова Н.П.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) // Мать и Дитя в Кузбассе.

― 2018. ― №1. ―С. 96-106.

6. Herlenius Eric Unexpected, unexplained and lifethreatening

events in infants are age ― Incidence of apparent lifethreatening

events and post-neonatal risk factors // ActaPaediatrica. ― 2017. ―

№106 (2). ― P. 191-193. doi: 10.1111 / apa.13676. https://doi.

org/10.1111/apa.13676; (дата обращения: 06. 03. 2020).

7. Monti M.C., Borrelli P., Nosetti L., Tajè S., Perotti M., Bonarrigo D.,

Stramba Badiale M., Montomoli C. Incidence of apparent lifethreatening

events and post-neonatal risk factors // Acta Paediatrica. ― 2017. ―

№106 (2). ― P. 204-210. https://doi.org/10.1111/apa.13391;(дата

обращения: 06. 03. 2020).

8. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С., Никишцев И.Н.,

Коноплёва Т.Н., Павлова М.С. К вопросу о диагностике синдрома

внезапной смерти младенцев // Вопросы современной педиатрии.

― 2015. ― №14(6). ― С. 645-651.

9. Vanstrand Nor D.W., Ackerman M.J. Sudden infant death

syndrome: do ion chennels play a role? // Heart rhythm. ― 2009. ―

Vol. 6. ― P. 272-278.

10. Кельмансон И.А. Обструктивное апноэ во время сна и риск

кардиоваскулярной патологии у детей // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2016. ― №61(4). ― С. 37-42. https://

doi.org/10.21508/1027-4065-2016-61-4-37-42

11. Кожевникова О.В., Намазова-Баранова Л.С., Абашидзе Э.А.

и др. Синдром обструктивного апноэ сна у детей как риск развития

сердечно-сосудистой патологии // Вестник РАМН. ― 2015. ―

№1. ― С. 32-40.

12. Donald A. Brand and Melissa J. Fazzari, Risk of Death in Infants

Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A Meta-

Analysis // The Journal of Pediatrics. ― 2017. ― №197. ― P. 63-67.

13. Matthews E., Blair P., Sisodiya S. et al. National registry for

sudden unexpected deaths of infants and children in England: Why

do we need one and do families want one? // Archives of Disease

in Childhood. ― 2019. ― Vol. 104. ― P. 989-993. Available at:

dx.doi.org/10.1136/archdischild-2019-317205 (дата обращения:

15. 03. 2020).

14. Нисевич Л.Л., Кригер О.В., Селютина Н.С., Никишцев И.Н.,

Коноплева Т.Н., Павлова М.С. Значение социальных факторов

при внебольничной скоропостижной смерти младенцев первого

года жизни // Российский педиатрический журнал. ― 2017. ―

С. 145-151.

15. Доскин В.А., Макарова З.С. Многофакторная оценка состояния

здоровья детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2006. ― №6. ― С. 30-37.

16. Poets C.F. Plötzlicher Kindstod und anscheinend

lebensbedrohliche Ereignisse. Monatsschr Kinderheilkd. ― 2017. ―

№165. ― P. 316-324. https://doi.org/10.1007/s00112-017-0252-x;

(дата обращения:06. 03. 2020).

17. Аванесян Х.А., Берлай М.В., Копылов А.В., Коробкова А.А.,

Карпов С.М. Судебно-медицинская диагностика морфологических

изменений при синдроме внезапной детской смерти // Медицинский

вестник Северного Кавказа. ― 2018. ― №4. ― С. 667-671.

18.Медведева В.В., Кучеренко Н.П., Герасименко А.И., Бобровицкая

А.И., Скородумова Н.П., Гончарова Л.А. Современные медико-биологические

факторы риска синдрома внезапной смерти

грудных детей // Медико-социальные проблемы семьи. ― 2013. ―

№18 (1). ― С. 89-93.

19.Ганузин В. М., Романычева Е.Н., Курчина Е.Г. Деятельность

отделения медико-социальной помощи поликлиники в профилактике

и реабилитации детей и подростков из семей, находящихся в

трудной жизненной ситуации // Вопросы школьной и университетской

медицины и здоровья. ― № 2 ― 2016. ― С. 37-41.

WWW.PMARCHIVE.RU

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Том 18, № 3. 2020


УДК 613.952

Е.В. ПОДСВИРОВА 1 , М.М. ГУРОВА 1,2,3 , Т.А. РОМАНОВА 1

1

Белгородский государственный национальный исследовательский университет Минобрнауки РФ,

г. Белгород

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

3

Клинико-диагностический центр для детей, г. Санкт-Петербург

Неинвазивные фекальные биомаркеры у

новорожденных детей, матери которых получали

пробиотик в течение 6 недель перед родами


Подсвирова Елена Васильевна — ассистент кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней

Адрес: 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85, тел. +7-910-323-80-83, e-mail: itely@mail.ru

Цель работы. Изучить уровень показателей фекальных биомаркеров (эозинофильного нейротоксина и фекального

кальпротектина) у новорожденных детей в зависимости от назначения беременным женщинам пробиотического препарата

в течение 6 недель перед родами.

Материал и методы. Были сформированы 2 группы: основная (n = 63), в которой назначался пробиотический препарат,

содержащий Bifidobacteriumlongum и Streptococcusthermophilus в количестве 107 и группа сравнения (n = 52), не получавшая

пробиотик. После рождения у детей оценивался уровень фекальных биомаркеров на 3-4 и 27-28 день после рождения.

Результаты. Было показано, что уровни фекальных биомаркеров у детей в первые дни жизни были выше, чем в 27-28

дней жизни, независимо от назначения пробиотика матерям перед родами, в тоже время у детей матерей основной группы

оба показателя были значимо ниже, чем в группе сравнения.

Выводы. У детей матерей основной группы уровень фекальных биомаркеров воспаления был значимо ниже, чем у детей

группы сравнения. При последующем наблюдении за детьми в течение первого года жизни, показано, что у детей

основной группы достоверно реже выявлялись функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (4,8 против

32,6%, р = 0,034) и проявления пищевой аллергии (7,9 против 30,8%, р = 0,012).

Ключевые слова: новорожденные, неинвазивные фекальные биомаркеры, фекальный кальпротектин, эозинофильный

нейротоксин, пробиотики, беременные женщины.

(Для цитирования: Подсвирова Е.В., Гурова М.М., Романова Т.А. Неинвазивные фекальные биомаркеры у новорожденных

детей, матери которых получали пробиотик в течение 6 недель перед родами. Практическая медицина. 2020. Том 18, №3,

С. 61-64)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-61-64

E.V. PODSVIROVA 1 , M.M. GUROVA 1,2,3 , T.A. ROMANOVA 1

1

Belgorod State National Research University of the Russian Ministry of Education, Belgorod

2

Saint Petersburg State Pediatric University, Saint Petersburg

3

Clinical Diagnostic Center for Children, Saint Petersburg

Non-invasive fecal biomarkers in newborns whose

mothers received probiotics during 6 weeks before

delivery

Contact:

Podsvirova E.V. — Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics with a course of Surgical Diseases

Address: 85 Pobedy Str., 308015, Belgorod, Russian Federation, tel. +7-910-323-80-83, e-mail: itely@mail.ru

Objective: to study the level of fecal biomarkers (eosinophilic neurotoxin and fecal calprotectin) in newborns depending on

prescription of probiotics to pregnant women during 6 weeks before delivery.

Material and methods. 2 groups were formed: main group (n=63), which received probiotic containing 107 Bifidobacteriumlongum

and Streptococcusthermophilus, and comparison group (n=52), which did not receive a probiotic. After childbirth, the level of fecal

biomarkers in children was estimated on the 3-4 and 27-28 day of life.


Том 18, № 3. 2020

Results. It was shown that the levels of fecal biomarkers in children of the first days of life was higher than on the 27-28 day of life,

regardless of the probiotic taken by mothers before delivery, but in children of the main group both indicators were significantly lower

than in the comparison group.

Conclusion. In children of the main group, the levels of fecal inflammation biomarkers was significantly lower than in children

of the comparison group. Further observation of children during the first year of life showed that the children of the main group had

significantly less rate of functional diseases of gastrointesntinal tract (4.8% against 32.6%, р = 0.034) and manifestations of food allergy

(7.9% against 30.8%, р = 0.012).

Key words: newborns, non-invasive fecal biomarkers, fecal calprotectin, eosinophilic neurotoxin, probiotics, pregnant women.

(For citation: Podsvirova E.V., Gurova M.M., Romanova T.A. Non-invasive fecal biomarkers in newborns whose mothers received

probiotics during 6 weeks before delivery. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 61-64)

В 2001 году рабочая группа Национальных институтов

здравоохранения стандартизировала

определение понятия биомаркер как показатель,

объективно измеряющий и оценивающий состояние

нормальных биологических или патологических

процессов в организме, и/или фармакологических

реакций на то или иное терапевтическое вмешательство

[1]. Биомаркер должен быть точным, воспроизводимым,

удобным для пациента (предпочтительно

неивазивным), легко интерпретируемым для

клинициста, чувствительным и специфичным в отношении

ожидаемого результата [2]. Биомаркеры

используются при изучении особенностей нормального

развития органов и систем в возрастном аспекте,

в качестве средства оценки активности и тяжести

течения заболевания и эффективности проводимой

терапии. Особенно актуальна возможность их применения

в периоде новорожденности, характеризующимся

активными морфофункциональными перестройками

органов и систем. Желудочно-кишечный

тракт (ЖКТ), подвергаясь процессам морфогенеза,

проходит ряд критических этапов развития (формирование

кишечного микробиома, становление иммунорегуляторных

механизмов, продолжающееся

структурно-функциональное развитие различных

отделов, становление функционально-регулирующей

оси нервная система ― ЖКТ), имеющих долгосрочные

последствия для организма в целом [3]. На

успешность прохождения данных этапов могут оказывать

влияние различные факторы, к которым относится

перинатальные факторы (состояние здоровья

матери и особенности течения беременности),

вид родовспоможения, характер вскармливания

(естественное или искусственное) и формирование

кишечной микробиоты [4]. В связи с особенностями

постнатального развития ЖКТ, необходим

диагностический инструмент (биомаркеры), который

бы позволил выявлять отклонения от течения

нормальных процессов и проводить своевременную

коррекцию.

В качестве таких биомаркеров закономерный

интерес вызывает возможность применения неинвазивных

фекальных биомаркеров воспаления, к

которым относятся фекальный кальпротектин (ФК)

и эозинофильный нейротоксин (ЭНТ) ― группа гетерогенных

белков, являющихся средством объективного

измерения активности воспалительного

процесса в слизистой оболочке (СО) кишечника

[1, 5]. Кальпротектин служит индикатором миграции

нейтрофилов в просвет кишечной трубки, секретируется

стимулированными нейтрофилами, моноцитами

или высвобождается при их разрушении

или гибели, в связи с чем повышение уровня кальпротектина

в фекалиях признано надежным маркером

воспалительной активности в ЖКТ, эффективно

применяется у детей с 4 лет и взрослых для

дифференциальной диагностики воспалительных

и функциональных заболеваний кишечника [6].

Эозинофильный нейротоксин (ЭНТ) ― белок, содержащийся

в эозинофилах, обладает противопаразитарной,

цитотоксической и противовирусной

активностью. Повышение уровня эозинофильного

нейротоксина показано при не-IgE-опосредованной

аллергии к белкам коровьего молока у детей младшего

возраста [5, 7], в меньшей степени ― при

воспалительных заболеваниях кишечника. Однако

эффективность их применения в периоде новорожденности

остается спорной из-за исходно более

высокого уровня показателя, превышающих более

чем в 5 раз уровень взрослых и детей старше 4 лет.

Цель исследования ― изучить показатели неинвазивных

фекальных биомаркеров (фекального

кальпротектина и эозинофильного нейротоксина)

у новорожденных детей, матери которых получали

пробиотик в течение 6 недель перед родами.

Материал и методы. В исследование были

включены беременные женщины (n=115) c физиологически

протекавшей беременностью, которые в

зависимости от преморбидного фона (на основании

данных обменной карты по форме № 113/у) были

распределены на 2 группы. В первую группу (основная)

вошли женщины, имеющие в анамнезе 2 и

более хронических заболевания, в том числе, мочеполовой

сферы ― 63/54,8%. Во вторую подгруппу

вошли беременные женщины без хронических заболеваний

в анамнезе или имеющие 1 хроническое

заболевание за исключением патологии мочеполовой

сферы ― 52/46,2%. Женщины обеих групп

были сопоставимы по возрасту, в среднем 28 лет.

Критерии включения в исследование: 1) все беременные

женщины с физиологическим течением

беременности; 2) наличие добровольного информированного

согласия на обработку полученных

данных; 3) наличие добровольного информированного

согласия на определение фекальных биомаркеров

у новорожденного ребенка, на обработку полученных

данных при последующем наблюдении за

ребенком в периоде новорожденности и на первом

году жизни.

Критерии исключения: 1) патологические состояния,

возникшие во время беременности и обострение

хронических заболеваний; 2) предшествующий

назначению прием пробиотических препаратов за

последние 6 мес., 3) женщины, отказавшиеся дать

добровольное информированное согласие на обработку

полученных данных.

В исследование включались новорожденные

дети, родившиеся в результате физиологических

родов у матерей исследуемых групп. Критерии

включения новорожденных в исследование были

Том 18, № 3. 2020


Таблица 1. Значения фекального кальпротектина и эозинофильного нейротоксина у новорожденных

детей на 3-4 день и 27-28 день после родов

Table 1. Amounts of fecal calprotectin and eosinophilic neurotoxin in newborns on the 3-4 and

27-28 day of life

Значения

показателей

Кальпротектин (мкг/г)

Эозинофильный нейротоксин (нг/г)

1 группа, М(SD) 2 группа, М(SD) 1 группа, М(SD) 2 группа, М(SD)

3-4 день 241,3 (78,6)* 315,6 (101,2) 162,4 (58,2)* 224,1 (83,4)

27-28 день 159,4 (82,1)* 268,2 (93,6) 138,5 (43,8)* 196,7 (75,6)

Примечание: *― р < 0,01

следующие: 1) доношенные новорожденные, родившиеся

на сроке гестации не ранее 37 недели в

результате физиологических родов; 2) полученное

информированное согласие на обследование и обработку

полученных данных в периоде новорожденности

и при последующем обследовании в течение

1 года жизни.

Критерии исключения детей из исследования:

1) дети, родившиеся преждевременно, на сроке гестации

менее 37 недель, 2) доношенные дети, рожденные

в результате патологических родов, включая

оперативное родовспоможение, 3) в случае

отказа женщин на обработку данных, полученных

при обследовании ребенка.

Беременным женщинам основной группы с учетом

высокого риска инфицирования в родах с

профилактической целью в течение 6 нед. перед

родами был назначен пробиотик, содержащий

Bifidobacteriumlongum и Streptococcusthermophilus

в количестве 107, по 1 капсуле 2 раза в день, после

еды (согласно инструкции по применению препарата),

содержащий только штаммы, присутствующие

в составе естественной микрофлоры кишечника

здорового человека.

Определение фекальных биомаркеров проводилось

новорожденным детям на 3-4 сутки и в конце

первого месяца жизни (в возрасте 27-28 дней).

Родители собирали образцы стула сразу после дефекации,

чтобы избежать повышения уровня ФК и

ЭНТ, вызванного всасыванием воды из памперса.

ФК определялся в образцах стула методом ELISA

с использованием реактивов Calprest, (Nycomed),

единицы измерения ― мкг/г, ЭНТ определялся в

образцах стула методом ELISA с использованием

реактивов Immundiagnostik, Bensheim, единицы

измерения нг/г. Кроме того, ретроспективно, оценивалась

частота выявления на первом году жизни

следующих патологических состояний: 1) функциональные

нарушения ЖКТ (регургитация, колики,

нарушения характера стула); 2) аллергические заболевания;

3) алиментарно-зависимые состояния

(нарушения питания, анемия, рахит).

Статистический анализ осуществлялся с помощью

статистического пакета SSPS 13.0 для Windows.

Полученные в результате исследования данные

проанализированы с определением средней арифметической

(М) и стандартного отклонения (SD).

Нормальность распределения оценивалась с применением

критерия Шапиро-Уилка. Оценка статистической

значимости различий для данных, имеющих

нормальное распределение, проводилась с

использованием t-критерия Стьюдента для независимых

выборок, для сравнения качественных данных

в двух группах рассчитывался доверительный

интервал (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Применялся

корреляционный анализ попарно по методу

Пирсона. Полученные результаты оценивались как

статистически значимые при уровне вероятности

р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. При оценке состояния

детей после рождения и в неонатальном

периоде значимых различий получено не было.

Оценка по шкале APGAR у детей обеих групп составила

8-9 баллов. Максимальная транзиторная

потеря массы тела у детей группы сравнения была

незначимо больше, чем у детей основной группы и

составила 5,9%, по сравнению с 5,2% (р = 0,061).

Значения показателей фекального кальпротектина

и эозинофильного нейротоксина представлены

в таблице 1.

Было показано, что значения фекальных биомаркеров

(ФК, ЭНТ) у детей в первые дни жизни был

выше, чем в конце первого месяца жизни (27-28

день), независимо от назначения пробиотика матерям

перед родами. В тоже время у детей, матери

которых получали пробиотик за 6 нед. перед родами,

оба показателя были значимо ниже, чем в

группе сравнения. Была выявлена положительная

статистически значимая корреляционная взаимосвязь

между концентрациями ЭНТ и ФК (r = 0,51,

р < 0,001) и отрицательная корреляционная взаимосвязь

между фекальными биомаркерами и возрастом

детей (r = -0,42 и r = -0,46 соответственно,

р < 0,01).

Полученные нами значения фекальных биомаркеров

были выше нормативных показателей для

детей старше 4-х лет и взрослых и были сопоставимы

с показателями, полученными другими исследователями

[1, 5]. Согласно имеющимся данным,

высокие значения фекальных биомаркеров отражают

физиологический особенности состояния ЖКТ

новорожденных, характеризующегося повышенной

проницаемостью СО кишечника [8], приводящей к

трансэпителиальной миграции нейтрофилов, аналогичной

у взрослых пациентов с воспалительными

заболеваниями кишечника [9]. Начиная с 1 мес.

проницаемость СО постепенно уменьшается (процесс

«закрытия кишки»), что сопровождается снижением

указанных биомаркеров [10]. По мнению

ряда авторов, определенную роль в этом процессе

может играть становление микробиома кишечника

и его влияние на формирование кишечного эпителиального

гомеостаза [11, 12].

Частота выявления патологических состояний

у детей на первом году жизни представлена в таблице

2.

Таким образом, по нашим данным, у детей, матери

которых получали профилактическое лечение

пробиотиком перед родами, достоверно реже выявлялись

функциональные нарушения со стороны


Том 18, № 3. 2020

Таблица 2. Структура патологических состояний, выявленных на первом году жизни у детей

1 и 2 групп

Table 2. Structure of pathological states identified in children of groups 1 and 2 during the 1st year

of life

Структура патологии

Дети 1 группы,

n=63 (%)

Дети 2 группы,

n=52 (%)

ОШ, 95% ДИ ОШ

Паратрофия 3 (4,8) 9 (17,3) 2,2 [2,4-2,8] р=0,17

Запоры 3 (4,8) 17 (32,6) 1,3 [1,1-1,4] р=0,022

Синдром регургитации

у младенцев

2 (3,2) 7 (13,5) 2,1 [1,9-2,4] р=0,034

Аллергический дерматит 5 (7,9) 16 (30,8) 2,5 [2,4-2,7] р=0,012

Рахит 5 (7,9) 13 (25) 1,2 [1,1-1,6] р=0,051

Анемия 3 (4,8) 10 (30,8) 1,1 [1,0-1,5] р=0,035

Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал

ОШ – odds ration; ДИ – confidence interval

Р

ЖКТ (синдром регургитации, запоры) ― 4,8% против

32,6% (р < 0,05), аллергический дерматит как

следствие пищевой аллергии к белку коровьего молока

(7,9 против 30,8% — р < 0,05).

Выводы. У новорожденных детей нормальные

показатели фекального кальпротектина и эозинофильного

нейротоксина в 5-6 раз превышают аналогичные

показатели детей старше 4 лет и взрослых,

что обусловлено морфофункциональными

особенностями слизистой оболочки кишечника и

формированием кишечного микробиома. У здоровых

доношенных детей, чьи матери получали

пробиотик перед родами в течение 6 недель, показатели

фекальных биомаркеров (кальпротектин

и эозинофильный нейротоксин) при рождении и в

динамике через 1 мес. были достоверно ниже, чем

у детей, матери которых не принимали пробиотик

перед родами. Показана положительная корреляционная

взаимосвязь между уровнями фекального

кальпротектина и эозинофильного нейротоксина и

отрицательная корреляция между фекальными биомаркерами

и возрастом ребенка. Показано, что дополнительное

применение пробиотиков у матерей

с хроническими заболеваниями в течение 6 недель

перед родами способствует улучшению состояния

здоровья детей на 1 году жизни. Необходимы дальнейшие

исследования для определения референтных

показателей кишечных биомаркеров для новорожденных

детей и детей первого года жизни.

Подсвирова Е.В.

http://orcid.org/0000-0001-8642-6085

Гурова М.М.

http://orcid.org/0000-0002-2666-4759

Романова Т.А.

http://orcid.org/0000-0003-3914-9139


1. Kapel N., Campeotto F., Kalach N., Baldassare M., Butel M.J.,

Dupont C. Faecalcalprotectin in term and preterm neonates // JPGN. ―

2010. ― Vol. 51, №5. ― P. 542-547.

2. Vasan R.S. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular

basis and practical considerations // Circulation. ― 2006. ― №113. ―

Р. 2335-2362.

3. Гурова М.М., Новикова В.П. Эволюционные аспекты неонатальной

гастроэнтерологии (часть 1) // Вопросы детской диетологии.

― 2017. ― Т.15, №4. ― С. 37-44.

4. Mulder I.E., Schmidt B., Stokes C.R., Lewis M., Bailey M.,

Aminov R.I., Prosser J.I., Gill B.P., Pluske J.R., Mayer C.D., Musk C.C.,

Kelly D. Environmentally-acquired bacteria influence microbial diversity

and natural innate immune responses at gut surfaces // BMC Biol. ―

2009. ― Vol. 7. ― P. 79.

5. Roca M., Varela A.R., Donat E., Cano F., Hervas D., Armisen A.,

Vaya M.J., Sjolander A., Ribes-Koninckx C. Fecal calprotectin and

eosinophil-derived neurotoxin in healthy children between 0 and

12 years // JPGN. ― 2017. ― Vol. 65, №4. ― Р. 394-398.

6. Dale I., Fagerhol M.K., Naesgaard I. Purification and partial

characterization of highly immunogenic human leukocyte protein, the

L1 antigen // Eur J Biochem. ― 1983. ― №134. ― Р.1-6.

7. Kalach N., Kapel N., Waligora-Dupriet A.J., et al. Intestinal

permeability and fecal eosinophil-derived neurotoxin are the best

diagnosis tools for digestive non-IgE-mediated cow’s milk allergy in

toddlers // ClinChem Lab Med. ― 2013. ― №51. ― Р. 351-361.

8. Walker W.A. Gastrointestinal host defense: importance of gut

closure in control of macromolecular transport // Ciba Found Symp. ―

1979. ― Р. 201-219.

9. Berstad A., Arslan G., Folvik G. Relationship between intestinal

permeability and calprotectin concentration in gut lavage fluid //

Scand J Gastroenterol. ― 2000. ― №35. ― Р. 64-69.

10. Rugtveit J., Fagerhol M.K. Age-dependent variations in fecal

calprotectin concentrations in children // J Pediatr Gastoenterol

Nutr. ― 2002. ― №34. ― Р. 323-325.

11. Baldassarre M.E., Altomare M.A., Fanelli M. et al. Does

calprotectin represent a regulatory factor in host defense or a drug

target in inflammatory disease? // Endocr, MetabImmunDisord Drug

Targets. ― 2007. ― №7. ― Р.1-5.

12. Josefsson S., Bunn S.K., DomelloF.M. Fecal calprotectin invery

low birth weight infants // J PediatrGastroenterolNutr. ― 2007. ―

№44. ― Р.407-413.

Том 18, № 3. 2020


УДК 616-001.5

Г.Ш. МАНСУРОВА 1 , С.В. МАЛЬЦЕВ 2

1

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

2

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва

Причины низкоэнергетических переломов у детей

Мансурова Гюзель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной

медицины Института фундаментальной медицины и биологии

Адрес: 420138, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18, тел. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru

Мальцев Станислав Викторович — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии имени

акад. Г.Н Сперанского

Адрес: 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1с1, тел. (843) 239-82-41, e-mail: maltc@mail.ru

В статье представлены результаты ретроспективного анализа анамнестических данных и состояния нутритивного

статуса 67 детей от 6 до 18 лет с низкоэнергетическими переломами, полученными в результате неадекватной травмы

при физиологически нормальной активности ребенка. Проведено анкетирование с целью выявления низкой обеспеченности

кальцием ежедневного рациона детей. Установлено, что максимальная частота переломов приходится на возраст

от 9-14 лет, при этом чаще отмечаются переломы верхней конечности. Показано, что профилактика дефицита витамина

D у большинства пациентов проводилась только на 1 году жизни. В последующие годы жизни препарат витамина

D не назначался. При этом выявлено, что у 53,7% детей на 1 году жизни был диагностирован атопический дерматит, в

большинстве случаев связанный с непереносимостью белка коровьего молока. В связи с этим назначалась элиминационная

гипоаллергенная диета. У 26,8% детей на 1 году жизни были зафиксированы проявления рахита. Изучение состояния здоровья

на момент перелома продемонстрировало, что в возрасте 12-14 лет преобладала третья группа здоровья (52,2%),

а детей, отнесенных к первой группе здоровья не было, как и в возрастной группе 15-18 лет. В целом, среди нарушений

здоровья преобладала патология желудочно-кишечного тракта с максимальной частотой в третьей группе здоровья

(92%). Среди детей второй группы здоровья чаще встречались нарушения костно-мышечной системы (64%). При оценке

обеспеченности кальцием выявлено, что только 46,2% детей с молочным рационом получали достаточное количество

кальция, 29,8% детей получали с молочным рационом не более 489±12,3 мг кальция, 10,4% детей не более 96±7 мг, а 13,4%

детей совсем не употребляли молочные продукты.

Ключевые слова: дети, переломы, факторы риска.

(Для цитирования: Мансурова Г.Ш., Мальцев С.В. Причины низкоэнергетических переломов у детей. Практическая медицина.

2020. Том 18, №3, С. 65-69)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-65-69

G.Sh. MANSUROVA 1 , S.V. MALTSEV 2

1

Kazan (Volga) Federal University, Kazan

2

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Causes of low-energy bone fractures in children

Mansurova G.Sh. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Emergency Medical Care and Simulation Medicine, Institute for

Fundamental Medicine and Biology

Address: 18 Kremlevskaya Str., 420012, Kazan, Russian Federation, tel. +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru

Matsev S.V. — Honored Researcher of the Russian Federation, MD, Professor of the Department of Pediatrics named after Acad. G.N. Speranskiy,

tel. (843) 239-82-41, e-mail: maltc@mail.ru

The article presents the results of retrospective analysis of anamnestic data and nutritive status of 67 children aged 6 to 18 with

low-energy bone fractures due to inadequate trauma under physiologically normal activity of a child. Questioning was performed to

reveal low provision of calcium in daily rations of children. It is found that the maximal frequency of fractures occurs in the age of 9-14,

and upper extremity fractures are more frequent. It was shown that prophylaxis of vitamin D deficit in most patients was only carried out

in the 1st year of life. In later years, vitamin D was not prescribed. It was found that in the 1st year of life 53.7% of children had atopic

dermatitis, in most case related to intolerance of cow milk protein. Due to this, elimination hypoallergenic diet was prescribed. In the 1st

year of life 26.8% of children had manifestations of rickets. Examining the state of health at the moment of fracture showed that among

12-14 y.o. children, the 3rd group of health prevailed (52.2%), while there were no children referred to the 1st group of health, as well

as among the 15-18 y.o. children. In general, the prevailing health disorder was gastrointestinal tract pathology with maximal frequency

in the 3rd group of health (92%). Among the children of the 2nd group of health, lesions of the bone- musculoskeletal system prevailed

(64%). When estimating calcium provision it was found that only 46.2% of children received sufficient amount of calcium with milk ration,


Том 18, № 3. 2020

while 29.8% of children received not more than 489±12.3 mg of calcium with milk ration, 10.4% of children — not mare than 96±7 mg,

and 13.4% of children did not consume dairy products at all.

Key words: children, fractures, risk factors.

(For citation: Mansurova G.Sh., Maltsev S.V. Causes of low-energy bone fractures in children. Practical Medicine. 2020. Vol. 18,

№ 3, P. 65-69)

Актуальность. При переломах костей в детском

возрасте высока частота нарушений консолидации

костных отломков, имеется риск возникновения

осложнений, длительная иммобилизация снижает

качество жизни, в ряде случаев возможна ранняя

инвалидизация ребенка. Наиболее часто переломы

отмечаются в критические периоды роста и развития

детей, в возрасте так называемых «ростовых

скачков» [1]. В большинстве случаев причиной

переломов костей скелета служит тяжелая травма,

однако у части пациентов перелом происходит

при неадекватной травме в случае физиологически

нормальной активности ребенка. Такие переломы

классифицируются как низкоэнергетические и

часто происходят на фоне снижения минеральной

плотности костной ткани (МПКТ). В ряде случаев у

таких пациентов определяется остеопороз.

В настоящее время двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия (dualenergy

X-rayabsorptiometry — DXA) является «золотым

стандартом» определения минеральной плотности

кости у детей. В детском возрасте МПКТ оценивается

только по Z-критерию. В рекомендациях Международного

общества по клинической денситометрии

указано, что показатели МПКТ по результатам DXA

у детей и подростков могут быть оценены как низкие

только при Z-критерии ≤ –2 SD в соответствии

с возрастом и полом ребенка. При этом показатели

менее -2 SD должны читаться как «низкая минеральная

плотность относительно возраста», либо

«ниже ожидаемой нормы по возрасту». Показатели

более -2 должны читаться «в пределах ожидаемой

возрастной нормы». Диагноз остеопороза у детей и

подростков должен основываться не только на низких

значениях МПКТ, но и включать анамнез одного

или более клинически значимых переломов, к которым

относятся один перелом длинной трубчатой

кости при низком уровне травмы и/или компрессионный

перелом позвоночника и/ или два и более

перелома длинных трубчатых костей при высоком

уровне травмы. Важно отметить, что термин «остеопения»

в соответствии с рекомендациями Международного

общества по клинической денситометрии

(International Society for Clinical Densitometry) не

используется в педиатрическом DXA-протоколе [2].

Однако не всегда удается проследить корреляцию

между развитием низкоэнергетического перелома и

снижением минеральной плотности костной ткани.

Важную роль в нарушении прочности костной

ткани у детей имеют наследственные и средовые

факторы. Большинство исследований, проведенных

за последние годы, показали наличие определенной

зависимости между снижением минеральной

плотности кости, остеопорозом и функциональной

неполноценностью генов COL1A1 и гену рецептора

витамина D (VDR) [3]. Формирование костного

скелета начинается с периода внутриутробного

развития и продолжается до завершения полового

созревания. В норме процессы роста сочетаются с

положительным балансом костной ткани. Поэтому

влияние различных неблагоприятных факторов на

протяжении всего периода детского и подросткового

возраста имеет негативные последствия для

костной системы.

Актуальной проблемой стали хронические дефицитные

состояния в организме детей. Имеет место

низкое поступление витаминов, остеотропных макро-

или микроэлементов, связанное с дисбалансом

в рационе питания. Нельзя переоценить роль

физической активности на костную систему. Особую

значимость гиподинамия приобретает у детей

школьного возраста. По разным данным, сокращение

двигательной активности у детей при поступлении

в школу достигает 40-50% [4]. Хронические заболевания

у детей и длительный прием некоторых

лекарственных препаратов вносят большой вклад в

нарушение качественного и количественного развития

костной ткани у детей.

Выявление факторов риска, негативно влияющих

на формирование костной системы детей и подростков,

рассматривается как необходимое условие

для осуществления профилактики, своевременной

диагностики и адекватной коррекции нарушений и

заболеваний [5]. Таким образом, выявление и изучение

многочисленных факторов риска нарушения

формирования костной системы у детей с низкоэнергетическими

переломами, является актуальным.

Цель исследования: изучение анамнестических

данных, параметров состояния здоровья и

обеспеченности кальцием у детей с низкоэнергетическими

переломами.

Пациенты и методы: проведен ретроспективный

анализ анамнестических данных 67 детей от

6 до 18 лет с низкоэнергетическими переломами

различных участков скелета, из них 37 мальчиков,

30 девочек. У всех пациентов проведен анализ данных

анамнеза и анкетирование для изучения пищевого

поведения, двигательной активности и фактического

питания. Суточное потреблeние кальция

оценивали на основании анализа сводных данных

частоты потребления рeспондентами молока и молочных

продуктов. Расчет содержания кальция в

молоке и молочных продуктах рациона питания

проводили с помощью Информационно-аналитической

системы. База данных «Химический состав пищевых

продуктов, используемых в Российской Федерации»

ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и

безопасности пищи» (2019). Обеспеченность кальцием

оценивали на основании утвержденных «Норм

физиологических потребностей в энергии и пищевых

веществах для различных групп населения

Российской Федерации» (2009). Статистическая

обработка полученных данных проводилась с применением

компьютерных программ MS Excel 2003

и Statistica 7.0 (StatSoft, США), а также с помощью

пакета прикладных программ SPSS-13, SPSS-16 с

использованием сравнительной оценки распределений

по ряду учетных признаков.

Результаты исследования

Анализ возрастной структуры группы детей с низкоэнергетическими

переломами показал, что преобладали

дети в возрасте 9-11 лет и 12-14 лет (38,8

и 34,3% соответственно). Дети 6-8 лет составили

Том 18, № 3. 2020


Таблица 1. Возрастная структура детей с низкоэнергетическими переломами

Table 1. Age structure of children with low-energy bone fractures

Возраст 6-8 лет 9-11 лет 12-14 лет 15-18 лет

Пол м д Всего м д Всего м д Всего м д Всего

Абс. знач. 6 4 10 11 15 26 14 9 23 5 3 8

Частота, % 8,9 5,9 14,9 16,4 22,3 38,8 20,9 13,4 34,3 7,4 4,8 11,9

14,9%, а группа подростков 15-18 лет ― 11,9% из

всей выборки (табл.1).

Антропометрическое обследование выявило отставание

в росте у 37,3% (n=25) детей, низкую

массу тела у 31,3% (n=21) детей, избыточную массу

тела у 19,4% (n=13) детей.

В структуре переломов обследованной группы

наиболее часто отмечались переломы лучевой кости

— 46,2 % (n=31), на втором месте ― переломы

костей запястья 25,3 % (n=17), переломы позвоночника

― 16,4% (n=11), а костей стопы — 11,9%

(n=8).

Из данных анамнеза жизни обследованных детей

было установлено, что лишь 25,3% (n=17) матерей

во время беременности принимали профилактическую

дозу витамина D. В то же время на 1 году

жизни большинство 67,1% (n=45) детей получали

профилактическую дозу витамина D, причем у всех

этих детей она составляла 500 МЕ и принимали нерегулярно.

Только 13,4% (n=9) детей продолжили

принимать витамин D после 1 года жизни. Средняя

длительность профилактического приема препаратов

витамина D составила 12,4±1,2 месяцев, начиная

с периода новорожденности. Таким образом, в

начале второго года жизни профилактический прием

витамина D прекращался. Детей, принимавших

препараты витамина D с профилактической целью

на 3 году жизни, в исследуемой группе не было.

Из данных перинатального анамнеза установлено,

что 35,8% (n=24) детей родились недоношенными.

Низкий вес при рождении был у 47,7%

(n=32) детей. Грудное вскармливание до 1 года

было лишь у 37,7% (n=25), остальные дети получали

смешанное ― 17,9% (n=12) или искусственное

― 44,7 % (n=30) вскармливание. У каждого

четвертого ребенка — 26,8% (n=18) на 1 году жизни

были зафиксированы проявления рахита в виде

увеличения лобных бугров, вальгусной деформации

нижних конечностей. Проявления пищевой непереносимости

в виде атопического дерматита на

1 году жизни отмечались более чем у половины детей

― 53,7% (n=36). Аллергия к белкам коровьего

молока среди этих детей была выявлена в 80,5%

(n=29) случаев. Элиминационная диета с исключением

молочных продуктов назначалась всем детям

с проявлениями атопического дерматита.

На момент осмотра распределение по группам

здоровья среди обследованных детей показало, что

большая часть детей были отнесены к 2 и 3 группе

здоровья (рис. 1). Причем в возрасте 12-14 лет третья

группа здоровья преобладала (52,2%), а детей,

отнесенных к первой группе здоровья, не было, как

и в возрастной группе 15-18 лет.

При анализе структуры отклонений в состоянии

здоровья было установлено, что у 64 % (n=43) детей

вторая группа здоровья была установлена в

связи с различными нарушениями костно-мышечной

системы. Среди детей 6-8 лет из 2 группы здоровья

сколиотическая осанка выявлялась в 50 % случаев

(60% у девочек и 40% у мальчиков), в возрасте

9-11 лет в 56,2 % (44,5 и 55,5% соответственно),

в возрасте 12–14 лет в 58,3 % (42,8 % у девочек и

57,2 % у мальчиков), в возрасте 15-18 лет сколиоз

был выявлен у 1 мальчика. Плоскостопие среди

детей 6-8 лет из 2 группы здоровья выявлялось в

30 % случаев (70% у девочек и 30% у мальчиков),

в возрасте 9-11 лет ― в 38,4 % (60 % у девочек и

40 % у мальчиков), в возрасте 12–14 лет ― в 26 %

(50 % у девочек и 50 % у мальчиков), в возрасте

15-18 лет плоскостопие выявлено ― 62,5% (80% у

мальчиков, 20% у девочек).

В структуре третьей группы здоровья преобладали

заболевания желудочно-кишечного тракта,

костно-мышечной системы, нарушения зрения

Рисунок 1. Распределение по возрасту и группам здоровья среди детей с низкоэнергетическими

переломами

Figure 1. Distribution of children with low-energy bone fractures by age and health groups


Том 18, № 3. 2020

Рисунок 2. Структура патологии среди детей в третьей группе здоровья

Figure 2. Structure of pathologies in children of the 3rd group of health

(рис. 2). Обращает внимание, что практически все

дети (92%) в третьей группе здоровья имели те

или иные нарушения желудочно-кишечного тракта.

Среди них отмечались функциональные нарушения

желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих

путей, дисбактериоз), а также такие заболевания,

как хронический холецистит, хронический

гастродуоденит и др.

Быстрое увеличивающееся в размерах тело ребенка

очень часто сопровождается нарушениями

костного метаболизма, абсолютным или относительным

дефицитом фосфора и кальция в организме,

которые являются важным звеном в патогенезе

формирования остеопороза. При анализе суточного

поступления кальция с молочными продуктами,

было установлено, что дети (46,2%), которые

ежедневно получали от 500 до 1000 мл и более,

были обеспечены возрастной нормой кальция. Дети

(40,2%), потреблявшие менее 500 мл молочных

продуктов, были недостаточно обеспечены кальцием

― суточное потребление кальция составило

у них 489±12,3 мг. В зоне глубокой недостаточности

потребления кальция оказались 13,4% детей,

совсем не употреблявших молочные продукты, так

как из немолочного рациона они получали не более

300 мг кальция (рис. 3).

Вместе с тем, для нормального формирования

костной ткани растущего организма существенное

значение имеет адекватная обеспеченность полноценным

белком, незаменимыми аминокислотами,

остеотропными микронутриентами и минералами.

При изучении пищевого рациона детей с низкоэнергетическими

переломами было выявлено низкое

потребление натурального мяса ― только 41,7%

(n=28) потребляли его ежедневно, остальные ―

только в виде промышленных полуфабрикатов (сосисок

и колбас). Овощи и фрукты были в ежедневном

рационе у 58,2% (n=39) детей.

Необходимо отметить, что в комплексной терапии

перелома на момент исследования только 31,3%

(n=21) получали препараты кальция и витамина D,

а поливитаминные комплексы ― лишь половина

всех детей 47,7% (n=32).

Выводы. Таким образом, небольшая частота

низкоэнергетических переломов среди детей от 6

до 18 лет встречалась в возрастной группе от 9 до

Рисунок 3. Количество молока и молочных продуктов, потребляемых детьми с низкоэнергетическими

переломами костей

Figure 3. Amount of milk and dairy products consumed by children with low-energy bone fractures

Том 18, № 3. 2020


14 лет. Поэтому данный период заслуживает особенного

внимания, так как характеризуется максимальным

повышением минеральной плотности

костной ткани и увеличением плотности кости, которое

начинается с 9-летнего возраста. В период

полового созревания у подростков заметно изменяется

гормональный статус организма, происходит

пубертатный скачок роста. При этом только каждый

второй ребенок в нашем исследовании был обеспечен

соответствующим возрасту количеством кальция.

Поэтому, в зависимости от возраста, недостаток

кальция может привести к развитию различных

состояний, например, к развитию рахита в раннем

возрасте либо отрицательно влиять на качество костей

скелета, в период активного роста, приводя к

снижению минеральной плотности костной ткани и

ее хрупкости.

На процесс костеобразования и на набор пиковой

костной массы влияют как наследственные, так

и средовые факторы. Эпигенетические воздействия

могут существенно влиять на рост и развитие кости.

Так, в исследуемой группе профилактическая дотация

витамина D в периоде внутриутробного развития

была обеспечена лишь у четверти детей, на

1 году жизни ― у 67%, а в последующие 2 и 3 годы

жизни практически отсутствовала. У каждого четвертого

в раннем возрасте были проявления рахита,

а практически половина детей имела аллергию к

белкам коровьего молока в связи с чем назначалась

элиминационная диета. Таким образом, обеспеченность

кальцием была низкой и в раннем возрасте.

При физикальном осмотре каждый третий ребенок

имел отставание в росте и массе тела, каждый

пятый ― избыточную массу тела. Состояние здоровья

детей характеризовалось большим удельным

весом третьей группы здоровья, с максимальной

частотой в возрасте 12-14 лет. В структуре заболеваний

с большим отрывом преобладала патология

желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует

о ее значительном вкладе в нарушение формирования

костной ткани. Что подтверждается высокой

частотой костно-мышечной патологии среди детей с

низкоэнергетическими переломами.

Таким образом, по нашим данным в группу риска

по возможным низкоэнергетическим переломам

следует включать:

― детей в возрасте 9-14 лет,

― потребляющих менее 500 мл молока и молочных

продуктов в день,

― с отставанием в росте и массе,

― с патологией желудочно-кишечного тракта

(ДЖВП, хронический холецистит, хронический гастродуоденит)

и костно-мышечной системы (сколиоз,

плоскостопие),

― с проявлениями рахита и с низкой обеспеченностью

кальцием и витамином D в раннем возрасте.


1.Крукович Е.В., Догадина Н.А., Каблуков Д.А., Плехова Н.Г.

Причины формирования и факторы риска патологии костно-мышечной

системы у детей и подростков // Современные проблемы

науки и образования. ― 2017. ― №5.

2. Gordon C.M., Leonard M.B., Zemel B.S. 2013 Pediatric Position

Development Conference: executive summary and reflections //

J. Clin. Densitom. — 2014. — №17. — P. 219-224.

3. Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д. Медико-социальная

значимость нарушений и заболеваний костно-мышечной

системы детей и подростков (обзор литературы) // Гигиена и санитария.

— 2015. — №1. — С. 26-33.

4. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И. К., Шубочкина Е.И.,

Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю. Популяционное здоровье детского

населения, риски здоровью и санитарно-эпидемиологическое

благополучие обучающихся: проблемы, пути решения, технологии

деятельности // Гигиена и санитария. — 2017. — №10. — С. 5-13.

5. Мансурова Г.Ш., Мальцев С.В., Рябчиков И.В. Вторичный

остеопороз у детей // Практическая медицина. — 2018. — №8. —

С. 10-15.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140


УДК 616.61-008.64

И.В. БАРИНОВ, О.В. БОРИСОВА

Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

Прогнозирование формирования хронической

болезни почек у детей, перенесших острое

повреждение почек


Борисова Ольга Вячеславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел. (846) 333-30-86, e-mail: olgaborisova74@mail.ru

У детей хроническая болезнь почек (ХБП) нередко является исходом перенесенного острого повреждения почек (ОПП).

Цель проведенного исследования ― оценить ближайшие и отдаленные исходы у пациентов, перенесших гемолитикоуремический

синдром, ОПП; прогнозировать вероятность формирования ХБП.

Материал и методы. Обследован 61 ребенок, перенесший ОПП. Прогнозирование вероятности прогрессирования заболевания

осуществляли с помощью метода последовательного анализа А. Вальда.

Результаты. ГУС явился основной причиной ОПП у детей, потребовал в большинстве случаев использования методов

заместительной почечной терапии. В исходе ГУС (67,2%) чаще формировалась ХБП с быстрым прогрессированием до хронической

почечной недостаточности (39,4%). Изучены ближайшие и отдаленные (через 5-летний период) исходы ОПП, летальность

в остром периоде составила 8,2%. Определены основные факторы неблагоприятного прогноза заболевания.

Заключение. Формирование ХБП отмечено более чем у половины пациентов, перенесших ОПП в анамнезе. Использование

последовательного анализа А. Вальда позволяет прогнозировать вероятность формирования ХБП у детей, перенесших

ГУС, ОПП в анамнезе с высокой чувствительностью и специфичностью метода.

Ключевые слова: острое повреждение почек у детей, гемолитико-уремический синдром, ближайшие и отдаленные исходы,

формирование хронической болезни почек.

(Для цитирования: Баринов И.В., Борисова О.В. Прогнозирование формирования хронической болезни почек у детей,

перенесших острое повреждение почек. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 70-74)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-70-74

I.V. BARINOV, O.V. BORISOVA

Samara State Medical University, Samara

Prediction of chronic kidney disease in children after

acute kidney injury

Contact:

Borisova O.V. — MD, Professor of the Department of Children’s Infections

Address: 89 Chapaevskaya Str., 443099, Samara, Russian Federation, tel. (846) 333-30-86, e-mail: olgaborisova74@mail.ru

In children, chronic kidney disease (CKD) is often an outcome of acute kidney injury (AKI).

The objective of this study is to estimate the immediate and remote outcomes in patients who suffered hemolytic uremic syndrome,

AKI; to predict probability of CKD development.

Material and methods. 61 children after AKI were studied. Prediction of the probability of disease progression was performed by

A. Walda sequential analysis method.

Results. HUS was the main cause of AKI in children, requiring in most cases the use of replacement renal therapy methods. In the

outcome, HUS was more likely to form CKD (67.2%) with rapid progression to chronic renal failure (39.4%). The nearest and remote

(after 5 years) outcomes of AKI were studied. Fatality in the acute period amounted to 8.2%. The main factors of unfavorable disease

prognosis are determined.

Conclusion. CKD development was observed in more than a half of patients who had AKI in anamnesis. The sequential analysis

by A. Walda is a highly sensitive and specific method which allows predicting the probability of CKD development in children after HUS,

AKI in anamnesis.

Key words: acute kidney injury in children, hemolytic uremic syndrome, immediate and remote outcomes, development of chronic

kidney disease.

(For citation: Barinov I.V., Borisova O.V. Prediction of chronic kidney disease in children after acute kidney injury. Practical

medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 70-74)

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

71

Введение. Острое повреждение почек (ОПП) у

детей ― достаточно распространенное и нередко

опасное состояние, возникающее в связи с острой

утратой функций почек по поддержанию гомеостаза

[1]. Это быстрое развитие дисфункции органа в

результате непосредственного воздействия ренальных

или экстраренальных повреждающих факторов

[2]. Для оценки тяжести данного состояния у

детей применяется расчет скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) по формуле Шварца и оценка

диуреза за 8 и 16 ч. [3]. Основной причиной ОПП у

пациентов раннего возраста остается гемолитикоуремический

синдром (ГУС) [4, 5].

Проблема ОПП остается актуальной в связи с полиэтиологичностью

факторов, вызывающих данное

состояние, несвоевременной его диагностикой у

детей раннего возраста и высокой частотой формирования

в последующем хронической болезни почек

(ХБП) и хронической почечной недостаточности

(ХПН) [6, 7, 8].

Цель исследования ― изучение ближайших и

отдаленных исходов у детей, перенесших острое

повреждение почек и прогнозирование вероятности

формирования хронической болезни почек.

Материал и методы. За период с 2009 по

2019 гг. наблюдался 61 ребенок, перенесший ОПП

(отделение детской нефрологии Самарской областной

клинической больницы им. В.Д. Середавина).

Дети, которых мы наблюдали в динамике в течение

5-7 лет после дебюта заболевания, были разделены

на группы:

I группа (основная) ― дети с формированием хронической

болезни почек (ХБП) 1-5 стадии (n = 29),

II группа (контрольная) ― здоровые дети, перенесшие

ОПП в анамнезе (n = 26).

Погибли от основного заболевания 6 детей: 5 пациентов

в остром периоде на фоне ОПП, 1 ребенок

― через 3 года после дебюта болезни от хронической

почечной недостаточности (ХПН).

Все обследуемые были в возрасте до

10 лет (средний возраст детей I группы составил

6,2 (5,8; 6,6) лет, II группы 6,8 ― (6,0; 7,1) лет

(р > 0,05). При распределении по полу в обеих

группах преобладали мальчики ― 58,2 и 61,5% соответственно

(р > 0,05).

Критериями включения в исследование для

I группы наблюдения были: информированное согласие

родителей на участие в исследовании; наличие

клинически и лабораторно подтвержденной

ХБП 1-5 стадии. Стадии ХБП определяли по основному

показателю ― снижению скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) по К/DOQI, 2003 [9].

Критериями включения во II группу (контрольную)

были отсутствие клинико-лабораторных,

функциональных изменений со стороны почек через

5 лет после перенесенного ОПП, информированное

согласие родителей на участие в исследовании.

Оценивали основные клинико-анамнестические

данные у обследуемых пациентов. Был проведен

комплекс общеклинических и биохимических исследований

сыворотки крови (исследование общего

белка, альбумина и фракций глобулинов сыворотки

крови, мочевины и креатинина, электролитов ― калия,

натрия, кальция, магния, фосфора, печеночных

проб и др.) и мочи (биохимический анализатор

«Olympus AU 640», Япония). Расчет СКФ осуществляли

по формуле Шварца.

Статистическую обработку цифрового материала

проводили с использованием статистического пакета

Statistica 7,0 (StatSoft, США). Для количественных

данных, имеющих нормальное распределение,

рассчитывали среднее арифметическое и стандартное

отклонение M (SD). Для количественных данных,

имеющих распределение, отличное от нормального,

определяли медиану, первый и третий

квартили (Me [Q1;Q3]). Для оценки различий критическим

уровнем значимости принимали значение

р < 0,05. При оценке непараметрических показателей,

использовали критерий X 2 при сравнении двух

независимых групп по одному признаку.

Для прогноза формирования прогрессирования

заболевания использовали метод последовaтельного

aнaлиза A. Вaльда.

Основные результаты. Основными причинами

развития ОПП у детей были гемолитико-уремический

синдром (ГУС) ― 41 пациент (67,2%), острая

кишечная инфекция ― 6 (9,8%), геморрагическая

лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) ―

6 (9,8%), острые отравления ― 3 (4,9%), острый

гломурелонефрит ― 2 (3,3%), сепсис ― 2 (3,3%),

внутриутробная инфекция ― 1 (1,6%). Ведущей

причиной ОПП у детей являлся ГУС (67,2%).

Наши данные согласуются с исследованиями, проведенными

отечественными и зарубежными учеными

[10, 11]. У большинства пациентов отмечен

Рисунок 1. Ранние исходы ОПП через 6 мес.

после дебюта заболевания

Figure. 1. Early outcomes of AKI 6 months

after the disease debut

Рисунок 2. Отдаленные исходы ОПП через

5 лет после дебюта заболевания

Figure. 2. Remote outcomes of AKI 5 years

after the disease debut


Таблица 1. Прогностические значимые признаки формирования ХБП у детей, перенесших ОПП

Table 1. Significant prognostic signs of CKD Development in children after AKI

Наименование

признака

Информативность

(КИ)

Значение log

Диагностический коэффициент

(в баллах)

ДК + ДК -

Анамнестические признаки

1. Мужской пол 1,56 0,26 +2,0 -1,3

2. Возраст развития ОПП

0 – 6 мес. 1,77 0,30 +2,5 -1,4

6 – 12 мес. 0,94 0,27 +2,3 -1,2

3. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР 1,22 0,18 +1,4 -2,0

4. Недоношенность, маловесность 2,05 0,34 +2,7 -1,6

5. Заболевание почек у матери 1,11 -0,24 +2,2 -1,5

6. Заболевание почек у ближайших

родственников

0,83 -0,17 +1,4 -1,2

7. Патология беременности и родов 0,62 0,28 +1,9 -1,5

Клинические признаки в остром периоде

8. Продолжительность анурии >5 суток 1,67 0,22 +3,1 -1,8

9. Отсутствие мочи после 2-3 сеансов

гемодиализа

2,75 0,35 +3,8 -2,3

10. Наличие артериальной гипертензии 3,42 0,47 +4,5 -1,8

11. Наличие геморрагического синдрома 2,72 0,55 +5,0 -2,4

12. Наличие неврологической

симптоматики

13. Сочетание с ВПР почек и

мочеточников

2,18 -0,33 +3,5 -1,5

4,25 0,57 +6,5 -2,8

Клинико-лабораторные признаки в восстановительном периоде

(через 6 месяцев после ОПП)

14. Наличие пастозности, отеков 1,12 0,14 +1,4 -1,1

15. Нарушение функции канальцев почек

(ацидоаммониогенез)

0,94 -0,09 +1,6 -1,4

16. Наличие снижения СКФ 0,80 -0,07 +2,0 -1,6

17. Нарушение концентрационной

функции почек

4,17 0,52 +6,1 -2,2

18. Сохранение протеинурии 1,32 -0,09 +1,5 -1,0

Лабораторные признаки в отдаленном восстановительном периоде (через 1 год)

19. Нарушение функции канальцев почек

(ацидоаммониогенез)

2,03 0,35 +3,1 -1,6

20. Наличие снижения СКФ 4,15 0,74 +4,5 -2,2

21. Наличие протеинурии 1,55 -0,16 +2,6 -1,4

22. Наличие микроальбуминурии 2,12 0,36 +4,1 -2,0

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

73

Таблица 2. Распределение изученных пациентов в зависимости от значения индекса

Table 2. Distribution of the studied patients depending on the index value

Течение заболевания

Здоровые дети, перенесшие ОПП

в анамнезе (n=26)

Дети с формированием

ХБП 1-5 ст. (n=29)

Индекс

< +13 баллов ≥ +13 баллов*

22 (84,6%) 4 (15,4%)

3 (10,3%) 26 (89,7%)

* – различия между группами: c2 =77,54 для таблицы 2x2, df 1, р < 0,000.

типичный постдиарейный ГУС (Д+ГУС, STEC) ― 34

ребенка (82,9%). У двух пациентов ― ГУС на фоне

пневмококковой инфекции (4,8%), у одного ― на

фоне тромботической тромбоцитопенической пурпуры

(2,4%). У 4 пациентов диагностирован атипичный

ГУС (без сопутствующего заболевания).

Экстракорпоральные методы заместительной почечной

терапии (ЗПТ) использованы у 63,9% пациентов

(гемодиализ, гемодиализ в комбинации

с плазмаферезом). Дети с ГУС потребовали ЗПТ в

большинстве случаев (80,5%).

Летальность при ОПП, по нашим данным, составила

8,2% (умерли 5 детей: 3 ребенка с ГУС, 1 ―

с острым отравлением и 1 ― с сепсисом).

Выжили 56 пациентов, перенесших ОПП. Мы наблюдали

данных детей проспективно на протяжении

5-7 лет, оценивая ранние и отдаленные исходы

перенесенного заболевания. Ближайшие исходы

ОПП представлены на рис. 1.

Через полгода после перенесенного острого повреждения

почек у 34 детей (55,7%) сформировалась

клинико-лабораторная ремиссия. У части

пациентов выявлено раннее прогрессирование заболевания

и формирование ХБП 1-2 стадии, у одного

ребенка спустя 3 мес. после перенесенного

ГУС была диагностирована ХПН. У 5 детей сохранялось

стойкое повышение артериального давления,

у 4 пациентов ― неврологические нарушения.

Отдаленные исходы ОПП мы оценили через 5 лет

после острого периода заболевания (рис. 2). Через

5 лет после дебюта ОПП при проспективном наблюдении

пациентов благоприятный исход определен

у 26 детей (46,4%), при этом отмечена полная

клинико-лабораторная ремиссия. ХБП сформировалась

у 29 детей (51,8%), при этом ХБП 5 стадии

(терминальная, тХПН) была у 7 пациентов (12,5%),

р < 0,05. Умер один ребенок от тХПН после перенесенного

ГУС на фоне врожденной дисплазии почек.

Таким образом, неблагоприятные исходы ОПП с

прогрессированием заболевания отмечены у 30 детей

(53,6%).

В структуре ХБП у детей через 5 лет после дебюта

преобладали тубулоинтерстициальные поражения

― хронический тубулоинтерстициальный

нефрит, развившийся после перенесенного ГУС ―

у 24 детей (82,8%), ГЛПС ― у 1 пациента (3,4%).

Менее значимое место в структуре ХБП занимали

гломерулярные поражения: хронический гломерулонефрит

развился в исходе острого гломерулонефрита,

сепсиса ― у 4 детей (13,8%), р < 0,05.

Проведено сравнение основных анамнестических,

клинических и лабораторных признаков у детей

обследованных групп, при этом оценили признаки

в раннем восстановительном периоде после

ОПП (через 6 мес.) и в отдаленном восстановительном

периоде (через 1 год).

В результате проведенного анализа составлена

диагностическая таблица с определением информативности

каждого исследуемого признака. Были

выбраны признаки с уровнем информативности

более 0,5 (всего 22 исследуемых признака). Для

прогноза формирования ХБП у детей, перенесших

ОПП, был использован метод последовaтельного

aнaлиза A. Вaльда.

При помощи диагностической таблицы вычисляли

сумму баллов диагностических коэффициентов

по каждому отдельному признаку с учетом их наличия

или отсутствия у пациентов (табл. 1).

Сумма полученных баллов сравнивалась с уровнями

дифференцирующих порогов по формуле

А. Вальда:

log (1-b)/a = log (1-0,05)/0,05 = log 19,0 =

+12,8≈ +13.

За величину ошибки приняты величины a = 0,05,

b = 0,05.

При полученном индексе + 13 баллов и > отмеченa

высокая вероятность формирования ХБП, при индексе

< +13 баллов отмеченa низкая вероятность

формирования прогрессирования заболевания.

В исследуемых группах пациентов определили

индекс формирования прогрессирования (табл. 2):

индекс ≥ +13 бaллов определен значимо чaще у детей

с формированием ХБП (X 2 = 77,54; р < 0,000).

Оценена информативность метода с помощью

критериев ― чувствительности, специфичности и

диагностической точности:

А ― истинно-положительные результаты (индекс

≥ +13 баллов у больных с ХБП) ― 26 детей;

В ― ложноположительные результаты (индекс

≥ +13 баллов у здоровых детей) ― 4 ребенка;

С ― ложноотрицательные результаты (индекс

< +13 у больных с ХБП) ― 3 пациента;

D ― истинно-отрицательные результаты (индекс

< +13 у здоровых обследуемых) ― 22 ребенка.

Результаты представлены в таблице сопряженности

(табл. 3).

Чувствительность (Sе) = А / А+С х 100% = 89,6%

Специфичность (Sp) = D / В+ D х 100% = 84,6%

Диагностическая точность метода (Ас) = А+ D /

A+В+С+D х 100% = 87,3%.

Таким образом, используемый метод доказал

свою высокую чувствительность, специфичность и

диагностическую точность. Метод можно использовать

у детей, перенесших ОПП, для прогнозирования

формирования ХБП.

Заключение. Согласно проведенному исследованию

наиболее частой причиной развития ОПП у

детей явился ГУС (67,2%). После перенесенного

ГУС у пациентов чаще формировалась ХБП (39,4%)

с исходом в ХПН (24,6%) р < 0,05. Формирование

ХБП после перенесенного заболевания с ОПП отмечено

более чем у половины детей.


Таблица 3. Четырехпольная таблица сопряженности

Table 3. Fourfold table of conjugation

Показатели

Обследуемые группы

детей

Здоровые обследуемые

Формирование ХБП

Всего

Положительный результат

Отрицательный

результат

Дети с формированием

ХБП 1-5 ст.

Истинно-положительные

результаты А (26)

Ложно-отрицательные

результаты С (3)

А+С

26+3=29

Здоровые дети,

перенесшие ОПП

в анамнезе

Ложно-положительные

результаты В (4)

Истинно отрицательные

результаты D (22)

В+ D

4+22=26

Всего

А+В

26+4=30

С+ D

3+22=25

Неблагоприятными прогностическими признаками

в остром периоде болезни были: продолжительная

анурия (коэффициент информативности

(КИ) ― 1,67), неэффективность первых сеансов

гемодиализа (КИ ― 2,75), артериальная гипертензия

(3,42), геморрагический синдром (2,72) и присоединение

неврологической симптоматики (2,18).

Наиболее существенный вклад в дальнейшее прогрессирование

почечной патологии вносили сопутствующие

имеющиеся врожденные пороки развития

органов мочевой системы (КИ ― 4,25). При оценке

неблагоприятных прогностических факторов в ранний

восстановительный период определено существенное

влияние нарушения концентрационной

функции почек (КИ ― 4,17); в отдаленном восстановительном

периоде ― длительное сохранение

снижения СКФ (4,15) и микроальбуминурия (2,12).

Используя последовательный анализ А. Вальда

можно прогнозировать вероятность формирования

ХБП у детей, перенесших ОПП в анамнезе с

высокой статистической значимостью (X 2 = 77,54;

р < 0,000), чувствительностью и специфичностью

метода.


1. Saran R., Robinson B., Abbott K.C. et al. US Renal Data System

2016 Annual Data Report: epidemiology of kidney disease in the

United States // Am J Kidney Dis. ― 2017. ― №69 (suppl 1) (3). ―

S1-S688.

2. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш. и др. Национальные

рекомендации. Острое повреждение почек: основные

принципы диагностики, профилактики и терапии // Почки. ―

2016. – №2 (16). ― С. 63-84.

3. Савенкова Н.Д., Панков Е.А. Нерешенные проблемы острого

повреждения почек у детей // Нефрология. ― 2015. ― Т.19,

№ 3. ― С. 9-19.

4. Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., Баринов В.Н. Гемолитико-уремический

синдром у детей // Монография. Самара: ООО «Издательство

Ас Гард». ― 2011. ― 117 с.

5. KDIGO 2012. Clinical practice guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease // Kidney Int. (Suppl.). ―

2013. ― №3. ― Р. 41-150.

6. Борисова О.В., Терехин С.С., Маковецкая Г.А. и др. Раннее

выявление прогрессирования хронической болезни почек: стандартные

и модифицированные методы диагностики // Педиатрия.

Журнал им. Г.Н. Сперанского. ― 2012. ― Т.91, №6. ― С. 50-54.

7. Bresolin N., Blanchini A.P., Haas C.A. Pediatric Acute Kidney

Injury assessed by pRIFLE as a prognostic factor in the intensive care

unit // Pediatr Nephrol. ― 2013. ― № 28 (3). ― Р. 485-492.

8. Lalan S., Jiang S., Ng D.K. et al. Cardiometabolic Risk Factors,

Metabolic Syndrome, and Chronic Kidney Disease Progression in

Children // J Pediatr. ― 2018. ― № 202. ― Р.163-170.

9. Hogg R.J., Furth S., Lemley K.V. et al. National Kidney Foundation’s

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines

for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation,

classification, and stratification // Pediatrics. ― 2003. ― №111. ―

Р. 1416-1421.

10. Литяева Л. А., Ковалева О. В. Трудности дифференциального

диагноза гемолитико-уремического синдрома у детей // Детские

инфекции. ― 2013. ― Т. 12, № 4. ― С. 68-71.

11. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:

Evaluation, Classification, and Stratification // Am J Kidney Dis. ―

2002. ― T.2 Suppl.1. ― P.1-246.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

75

УДК 616.831-002

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Е.Ю. ГОРЕЛИК 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , С.В. ЛАПИН 3 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1,2 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.В. АСТАПОВА 1 ,

Н.В. МАРЧЕНКО 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.Н. МОШНИКОВА 3

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России, г. Санкт-Петербург

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,

г. Санкт-Петербург

3

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Павлова,

г. Санкт-Петербург

Аутоиммунный энцефалит, ассоциированный

с антителами к глутаматдекарбоксилазе, в

педиатрической практике


Горелик Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии

нервной системы, и/о руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9, тел.: +7-921-346-55-37, e-mail: e.gorelik@mail.ru

Частота и нозологическое многообразие аутоиммунных заболеваний нервной системы увеличивается с каждым годом,

однако точная их распространенность не установлена. Это обусловлено как клиническим полиморфизмом и сложностью

лабораторной диагностики, так и недостаточной осведомленностью о данной патологии врачей разных специальностей.

В основе заболевания лежит выработка антинейрональных антител вследствие неопластического или инфекционного

процесса, причем у детей чаще встречаются параинфекционные заболевания. Наиболее частыми неврологическими расстройствами,

ассоциированными с антителами к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD АТ), у детей являются лимбический

энцефалит и резистентная эпилепсия. Дифференциальной диагностике способствуют выявление лабораторных

или радиологических признаков воспаления в головном мозге и обнаружение специфических анти-GAD АТ в крови и/или

цереброспинальной жидкости. Лечение базируется на иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, внутривенные иммуноглобулины,

плазмаферез), причем эффективность лечения напрямую зависит от сроков его начала. Обсуждается

целесообразность проведения иммунотропной терапии при подозрении на аутоиммунную природу заболевания, не дожидаясь

лабораторного подтверждения диагноза. Представлено клиническое наблюдение ребенка с энцефалитом с анти-

GAD АТ, симптоматическими эпилептическими приступами и афазией. Продемонстрирована эффективность своевременно

начатой комплексной терапии, включающей иммуносупрессивные, нейрометаболические и антиконвульсантные

препараты, способствовавших выздоровлению, что подтверждено клинически и с помощью инструментальных (МРТ, ЭЭГ)

исследований.

Ключевые слова: глутаматдекарбоксилаза, аутоиммунный энцефалит, эпилепсия, дети.

(Для цитирования: Горелик Е.Ю., Скрипченко Н.В., Лапин С.В., Вильниц А.А., Скрипченко Е.Ю., Астапова А.В., Марченко

Н.В., Войтенков В.Б., Мошникова А.Н. Аутоиммунный энцефалит, ассоциированный с антителами к глутаматдекарбоксилазе,

в педиатрической практике. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 75-81)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-75-81

Е.Yu. GORELIK 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , S.V. LAPIN 3 , A.A. VILNITS 1,2 , E.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , A.V. ASTAPOVA 1 ,

N.V. MARCHENKO 1 , V.B. VOITENKOV 1 , A.N. MOSHNIKOVA 3

1

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg

2

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg

3

First I. Pavlov State Medical University, Saint Petersburg

Autoimmune encephalitis associated with glutamic

acid decarboxylase antibodies in children


Contact:

Gorelik E.Yu. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Neuroinfections and organic pathology of nervous system, Acting Head

of the Department of Neuroinfections and organic pathology of nervous system

Address: 9 Professor Popov Str., 197022, Saint Petersburg, Russian Federation, tel. +7-921-346-55-37, e-mail: e.gorelik@mail.ru

The frequency and nosological diversity of autoimmune diseases of the nervous system increases every year, however, their exact

prevalence has not been established. This is due to both

The frequency and nosological diversity of autoimmune diseases of the nervous system increases every year, however, their exact

prevalence has not been established. This is due to both clinical polymorphism and the complexity of laboratory diagnostics, and lack

of awareness of doctors of various specialties about this pathology. The disease is due to the production of antineuronal antibodies

under a neoplastic or infectious process, and parainfection diseases are more common in children. The most common neurological

disorders associated with antibodies to glutamate decarboxylase (anti-GAD AT) in children are limbic encephalitis and resistant epilepsy.

Differential diagnosis is facilitated by the identification of laboratory or radiological signs of inflammation in brain and the detection of

specific anti-GAD antibodies in blood and / or cerebrospinal fluid.Treatment is based on immunosuppressive therapy (glucocorticoids,

intravenous immunoglobulins, plasmapheresis), and the effectiveness of treatment depends on the time of its initiation. The feasibility of

immunotropic therapy in cases of suspected autoimmune nature of the disease is discussed, without waiting for laboratory confirmation

of the diagnosis. Clinical case of a child with encephalitis with anti-GAD AT, symptomatic epileptic seizures and aphasia is presented.

The effectiveness of the timely started complex therapy, including immunosuppressive, neurometabolic and anticonvulsant drugs that

contributed to recovery, is demonstrated, which is clinically confirmed by instrumental (MRI , EEG) studies.

Key words: glutamic acid decarboxylase (GAD), autoimmune encephalitis, epilepsy, children.

(For citation: Gorelik Е.Yu., Skripchenko N.V., Lapin S.V., Vilnits A.A., Skripchenko E.Yu., Astapova A.V., Marchenko N.V.,

Voitenkov V.B., Moshnikova A.N. Autoimmune encephalitis associated with glutamic acid decarboxylase antibodies in children.

Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 75-81)

Аутоиммунные заболевания нервной системы в

последние годы привлекают к себе повышенный

интерес в связи со значительным ростом выявляемости

данной патологии, что обусловлено достижениями

лабораторной и инструментальной диагностики.

По данным Dubey D. et al., 2018 [1], частота

аутоиммунных энцефалитов (АиЭ) в США составляет

13,7 на 100 тысяч и сопоставима с частотой

вирусных энцефалитов (11,6 на 100.000). К настоящему

времени идентифицированы антитела более

чем к 50 нейрональным антигенам, способные вызывать

воспалительный процесс в ЦНС.

Антитела к рецептору фермента глутаматдекарбоксилазы

(анти-GAD АТ) выявляются у пациентов

с широким спектром неврологических расстройств,

таких как лимбический и экстралимбический энцефалит,

церебеллит, синдром ригидного человека,

эпилепсия, прогрессирующий энцефаломиелит,

синдром Миллера-Фишера, опсоклонус-миоклонус

энцефалопатия и ряд других. Частота их обнаружения

у здоровых людей редка и не превышает 0,2-

0,5% [2, 3, 4]. По данным Boesen M. et al. (2019),

в 2011-2017 гг. заболеваемость анти-GAD энцефалитом

(анти-GAD-Э) у детей составила 0,055 на

100 000 [5]. Подчеркивается, что реальная частота

заболевания может быть значительно выше ввиду

недостаточной осведомленности о данной нозологии

и, как следствие, недостаточному прицельному

диагностическому обследованию.

Глутаматдекарбоксилаза широко представлена в

пресинаптических окончаниях и является внутриклеточным

ферментом, участвующим в превращении

возбуждающего нейротрансмиттераглутамата

в γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) ― основной

тормозной медиатор в ЦНС. Продукция антител к

рецептору данного фермента приводит к снижению

его ферментативной активности и лежит в основе

эпилептических припадков [4, 6]. Среди причин,

запускающих аутоиммунный механизм повреждения

ЦНС, выделяют онкологические заболевания

и инфекции, причем если у взрослых преобладают

паранеопластические энцефалиты, то у детей

значительно чаще встречаются параинфекционные

[2, 7]. Наибольшее значение отводится герпесвирусам,

в особенности, вирусам простого герпеса

1/2 типа. Так, антитела к NMDA рецептору ― мишени

наиболее известного и распространенного

АиЭ, определяются почти у 30% переболевших герпетическим

энцефалитом через 1-4 недели после

заболевания[3, 9, 10]. Упоминаются также вирусы

Эпштейна-Барр, ветряной оспы и герпеса человека

6 [2]. Показано, что при анти-GAD-Э специфические

Т-клетки перекрестно реагируют с пептидом,

экспрессируемом на цитомегаловирусе и вирусе

Коксаки группы В [3].

Патологоанатомические исследования, а также

данные единичной прижизненной биопсии головного

мозга при анти-GAD-энцефалите, выявляют признаки

воспаления в виде лимфоцитарной инфильтрации

коры мозга, сопровождающейся набуханием

и некрозом нейронов или активацией рецепторов

клеточного апоптоза, преимущественно в лимбической

области. Данные воспалительные изменения

могут приводить к склерозу и атрофии гиппокампа

и служить морфологическим субстратом височной

эпилепсии[3, 4].

Для клинической картины анти-GAD-Э характерно

подострое начало с полиморфной неврологической

и психической симптоматикой, включающей

поведенческие изменения, возбуждение, делирий,

галлюцинации, нарушения речи и памяти, иные

когнитивные нарушения с утратой приобретенных

навыков. Важнейшим симптомом являются острые

симптоматические приступы, отличающиеся высокой

частотой пароксизмов и резистентностью к

проводимой антиконвульсантной терапии. Предполагают,

что иммуннообусловленная эпилепсия

с анти-GAD АТ является не самостоятельной нозологической

формой, а исходом лимбического энцефалита

[12]. На поздних стадиях заболевания

возможно присоединение двигательных нарушений

― парезов, гиперкинезов, координаторных

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

77

А Б В Г Д

Е

Рисунок 1. МРТ пациентки Б., 6 лет. 10 д.б. Flair-ВИ (а, б), DWI (в), DTI (г), Т2-перфузия (д, е).

Диффузное изменение структуры и утолщение серого вещества преимущественно левой височной

доли (а), локально на уровне средней лобной извилины слева и левой теменной доли

(б), признаки вазогенного отека (в) со снижением значений фракционной анизотропии до 0,15

в субкортикальных отделах (контрлатерально 0,35) (г), снижение на 20% скорости и объема

кровотока в патологической зоне левой височной доли (д, е)

Figure 1. MRT of a patient B., 6 y.o.. 10th day of disease. Flair-VI (a, b), DWI (c), DTI (d),

Т2-perfusion (e, f).

Diffuse change of the structure and thickening of the grey matter predominantly on the left

temporal lobe (а), locally at the level of middle frontal convolution on the left and left parietal

lobe (b), signs of vasogenic edema (c) with decreased values of fractional anisotropy to 0.15 in

subcortical sections (counterlaterally 0.35) (d), speed and volume of blood flow in pathological

zone of the left temporal lobe are decreased by 20% (e, f)

нарушений и вегетативной дисфункции вплоть до

нарушения сердечной деятельности и дыхания.

Следует отметить, что у детей в сравнении со взрослыми

менее выражены психические нарушения и

преобладает неврологическая симптоматика, прежде

всего эпилептические приступы [3, 10]. При

отсутствии адекватного лечения симптоматика неуклонно

прогрессирует на протяжении нескольких

недель и месяцев [10].

Рутинная лабораторная и инструментальная

диагностика неспецифична и преследует цель

дифференциальной диагностики с инфекционными,

метаболическими и иными поражениями ЦНС.

Показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)

чаще не изменены или имеет место умеренно выраженный

лимфоцитарный плеоцитоз [4, 5]. При

МРТ в режимах Т2 и FLAIR в 2/3 случаев выявляется

одно- или двухстороннее повышение сигнала

преимущественно от коры височных долей и лимбической

области, реже иной локализации, без признаков

нарушения гематоэнцефалического барьера

[2, 3, 13]. На ЭЭГ характерно диффузное или региональное

замедление дельта- и тета-диапозона

в сочетании с эпилептиформной активностью, топически

соответствующие нейрорадиологическим

изменениям [4, 14, 15]. Подтверждением диагноза

является обнаружение антинейрональных АТ в крови

и/или ЦСЖ. При анти-GAD-Э специфические АТ

чаще выявляются в крови и могут достигать очень

высоких значений (до 2000 Ед/мл), тогда как в лик-


Рисунок 2. ЭЭГ пациентки Б., 6 лет. 10 д.б.

Региональная медленноволновая активность в левых задне- и центрально-височных отведениях

(а), иктальная эпилептическая активность (б).

Figure 2. EEG of a patient B., 6 y.o.. 10th day of disease.

Regional slow-wave activity in left posterior- and central-temporal leads (a), ictal epileptic

activity (b)

воре они могут не определяться либо их уровень

значительно ниже, чем в крови [3, 4, 5].Подчеркивается,

что уровень анти-GAD АТ в сыворотке или

ЦСЖ в остром периоде заболевания не коррелирует

с его тяжестью, однако по мере выздоровления титры

антител снижаются [6].

В лечении анти-GAD-Э у детей используются глюкокортикоиды,

внутривенные иммуноглобулины и

плазмаферез. Гормональная терапия проводится в

режиме пульстерапии10-30 мг/кг/сутки либо перорально.

При затяжном течении заболевания и высоком

риске рецидива рекомендуется продленный

прием глюкокортикоидов перорально или парентерально

по интермиттирующей схеме [4, 14]. Отмечается,

что пероральный прием вызывает больше

побочных эффектов [7]. ВВИГ применяются в дозировке

0,4 г/кг в сутки курсом 5 дней. Возможны

последующие введения по интермиттирующей схеме

1 раз в месяц. По данным Hansen N., 2016, ВВИГ

оказывают лучший эффект у больных с паранеопластическим

и лимбическими энцефалитами, чем у

пациентов без неопластического заболевания [16].

Плазмаферез в педиатрической практике применяется

реже, чем у взрослых. При неэффективности

проводимого лечения назначаются иммуносупрессирующие

препараты второго уровня, такие как цитостатики

― циклофосфамид, азатиоприн или препарат

моноклональных АТ ритуксимаб [3], однако

у детей опыт их применения недостаточный. При

симптоматических эпилептических приступах проводится

антиконвульсантная терапия, однако без

иммуносупрессивной терапии в большинстве случаев

она оказывается неэффективной [4, 7, 16]. При

резистентной к консервативной терапии эпилепсии

прибегают к хирургическому вмешательству, однако

его эффективность не высока. Так, по данным

ретроспективного многоцентрового исследования

из 8 пациентов с лимбическим энцефалитом, ассоциированным

с анти-GAD АТ и фармакорезистентной

структурной эпилепсией после проведения

передней височной лобэктомии лишь у 2 получено

значимое улучшение [4]. По другим данным из

3 прооперированных пациентов с рефрактерной

эпилепсией ни у одного не была достигнута стойкая

ремиссия эпилептических приступов [12]. При

наличии инструментальных подтверждений воспаления

и ишемии мозга проводится нейрометаболическая

терапия [17].

В целом лечение анти-GAD энцефалита остается

сложной проблемой, возможны рецидивы заболевания,

тяжелый когнитивный и двигательный дефицит

и фармакорезистентная эпилепсия в исходе.

Описаны летальные исходы [7, 15]. Подчеркивается,

что результаты лечения напрямую зависят от

своевременности начала иммунотерапии [10], что

определяет важность более широкого обследования

при подозрении на аутоиммунное заболевание

ЦНС, а также улучшение клинической диагностики,

что позволит начать иммуносупрессивную терапию,

не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

Приводим клиническое наблюдение девочки Б.,

6 лет, находившейся на лечении в клинике ДНКЦИБ

ФМБА РФ с диагнозом: Острый аутоиммунный энцефалит

с анти-GAD антителами. Острые симптоматические

эпилептические приступы. Амнестическая

афазия.

Поcтупила по экстренным показаниям с жалобами

на утрату приобретенных навыков, эпизоды «задумок»,

замираний. Из анамнеза: заболела остро

(1 день бол.) с появления на фоне полного здоровья

и нормальной температуры тела 3-кратной рвоты,

вялости, изменения поведения в виде апатии,

гиподинамии, сохранявшихся на следующий день.

На 3 день бол. мама отметила у ребенка нарушение

речи ― девочка говорила медленно, переставляла

в словах буквы, слоги. На 6 день бол. появились

эпизоды «задумок» с замиранием, фиксацией взора,

изменением мимики в правой половине лица

«отвисание угла рта справа», продолжительностью

до 2-3 минут и частотой 1-2 эпизода в сутки с учащением

до 10 раз в сутки к 9 дню бол., а также прогрессирование

нарушения речи, что и послужило

причиной госпитализации.

Накануне настоящего заболевания за 3 недели

ребенок перенес неустановленную острую респираторную

инфекцию в легкой форме, лечилась дома,

получала симптоматическое лечение.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

79

А Б В

Г

Рисунок 3. МРТ пациентки Б., 6 лет. 38 д.б. Flair-ВИ (а,), DTI (б), Т2-перфузия (в).

Нивелирование отека коры серого вещества левой височной доли (а), нормализация значений

фракционной анизотропии до 0,27 в субкортикальных отделах пораженной области (б),

повышение скорости и объема кровотока в ранее определяемом патологическом участке в левой

доле более на 20% в сравнении с контрлатеральной стороной (в, г).

Figure 3. MRT of a patient B., 6 y.o.. 38th day of disease. Flair-VI (a), DTI (b), Т2-perfusion (c).

Leveling of the edema of the left temporal lobe cortex grey matter (а), normalized values of

fractional anisotropy to 0.27 in subcortical sections of the affected area (b), speed and volume of

blood flow in the previously detected pathological zone of the left temporal lobe increased by over

20% compared to counterlateral side (c, d).

Из анамнеза жизни: ребенок от первых срочных

родов, масса при рождении 3300 г., оценка по шкале

Апгар ― 8/9 баллов. Психомоторное развитие на

первом году без особенностей, привита по возрасту.

При поступлении в стационар (10 день бол.) не

лихорадила, в соматическом статусе без особенностей.

В неврологическом статусе ― в сознании,

вялая. Нарушение речи по типу афазии ― говорит

мало, отдельные слоги, звуки, слов не произносит;

обращенную речь понимает, просьбы выполняет.

Частые полиморфные эпилептические приступы ―

фокальные клонические в мимической мускулатуре,

кисти справа, с вторичной генерализацией,

продолжительностью 2-3 минуты до 10 в сутки,

замирания по типу сложных абсансов, с оперкулярными

автоматизмами, продолжительностью

20-30 секунд, до 30 в сутки.

В первые сутки в стационаре (10 день бол.) проведена

МРТ головного мозга. Выявлены МР-признаки

диффузного вазогенного отека серого вещества


в виде повышения МР-сигнала на АДС карте (повышение

ИКД до 0,81х10-3 мм 2 /с в сравнении с

контрлатеральной стороной ― 0,77х10-3 мм 2 /с) в

зонах утолщенного серого вещества преимущественно

левой височной доли, частично с захватом

лобной, теменной и затылочной долей левого полушария

головного мозга, визуализированных на

структурных МР-последовательностях FLAIR и T2

ВИ. Отмечаются участки со снижением скорости

и объема мозгового кровотока в зоне патологических

изменений на 20% в сравнении с противоположной

стороной, без признаков геморрагий и повышения

проницаемости гематоэнцефалического

барьера при контрастировании (рис.1 а-е). На ЭЭГ

регистрировались очаговые эпилептиформные изменения

в левых задне- и центрально-височных

отведениях в виде регионального замедления с периодическими

вспышками заостренных дельта волн

в фоне, продолженные в рамках иктальной активности

(на фоне эпилептического приступа во время

регистрации ЭЭГ) в виде полиспайков, комплексов

спайк-медленная волна и генерализованной эпилептиформной

активности в виде продолжительных

вспышек заострённых дельта-волн (рис. 2 а,б). Исследование

цереброспинальной жидкости в тот же

день не выявило изменений в ликворограмме (цитоз

1*106 /л, белок 0,3 г/л).

С учетом клинической картины, данных МРТ и

ликворограммы проводился дифференциальный

диагноз между инфекционным (вирусным) и неинфекционным

поражением головного мозга. До

получения результатов этиологической и иммунологической

диагностики была назначена стартовая

комбинированная этиотропная (ацикловир

30 мг/кг/сут), гормональная (метилпреднизолон

10 мг/кг/сут), антиконвульсантная (вальпроевая

кислота 25 мг/кг/сут) и нейрометаболическая (цитофлавин

0.6 мл/кг/сут) терапия. На фоне терапии

отмечено улучшение эмоционального фона

ребенка, увеличение речевой продукции, однако

сохранялись выраженная амнестическая афазия и

эпилептические приступы прежнего характера и

частоты. Усиление противоэпилептической терапии

на 12 д.б. (леветирацетам 20 мг/кг/сут с последующим

увеличением до 40 мг/кг/сут) не изменило характер

эпилептических приступов.

После получения отрицательных результатов

этиологической диагностики на герпесвирусы

(ВПГ 1/2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6), энтеровирус, парвовирус

В19 в крови и цереброспинальной жидкости,

с учетом данных инструментальных исследований у

ребенка было заподозрено течение аутоиммунного

энцефалита, в связи с чем, не дожидаясь результатов

обследований на аутоиммунные заболевания

нервной системы, после окончания гормональной

терапии на 15 д.б. был назначен курс внутривенных

иммуноглобулинов (ВВИГ) (2 г/кг/курс), продолжена

комбинированная антиконвульсантная и

нейрометаболическая (цитофлавин в/в кап №10,

кальция гопантенат внутрь 1 мес) терапия. На этом

фоне к 20 д.б. отмечен выраженный регресс неврологической

симптоматики ― нормализация эмоциональной

сферы и поведения, постепенное восстановление

речи, значительное снижение частоты и

продолжительности эпилептических приступов.

По результатам исследования на спектр антинейрональных

антител (АТ), взятых на 11 день

бол., в крови ребенка методом двойного связывания

антигена (bound/free GAD-HRPO) обнаружены

АТ к глютаматдекарбоксилазе (GAD) в высоком

титре 884.7 IU/ml (в норме <5 IU/ml), что подтвердило

предполагаемую аутоиммунную природу

заболевания. Благодаря контрольной МРТ, выполненной

на 38 день бол., установлено полное нивелирование

отека серого вещества головного мозга

в левых отделах головного мозга на структурных

МР-последовательностях и диффузионных последовательностях

(Т2, FLAIR, DWI) с восстановлением

скорости и объема кровотока в данной зоне при МРперфузии

до равных значений в сравнении с неповрежденной

тканью. Имела место нормализация

значений фракционной анизотропии в субкортикальных

отделах левой височной доли (рис. 3 а-г).

На ЭЭГ, начиная с 24 дня болезни, эпилептиформные

изменения не регистрировались, биоэлектрическая

активность соответствовала возрастной

норме, что позволило отменить один из антиконвульсантов.

Контрольное определение АТ к глютаматдекарбоксилазе

на 35 д.б. показало более чем

4-х кратное снижение их титров до 210,16 IU/ml.

Больная была выписана домой на 39 день бол.

(29 к/д) с выздоровлением, без значимых нарушений

в неврологическом статусе. В катамнезе через

2 месяца после выписки при объективном осмотре

нарушения функций высшей нервной деятельности,

поведения, эмоционально-волевой сферы,

очаговой неврологической симптоматики не определялось,

показатели ЭЭГ в пределах возрастной

нормы.

Заключение. Проблема аутоиммунных энцефалитов

у детей недостаточно известна отечественным

практикующим врачам-педиатрам, неврологам,

психиатрам, инфекционистам и нуждается в

более широком освещении. Однако, именно совершенствование

диагностики данной патологии, базирующееся

на знании, в первую очередь, клинических

особенностей, в сочетании с современными

лабораторными и инструментальными исследованиями,

позволит своевременно проводить адекватную

иммунотропную терапию и значительно улучшить

исходы, предотвратить развитие когнитивного

дефицита и структурной эпилепсии. Учитывая прямую

зависимость эффективности терапии от сроков

ее назначения, а также то, что не все возможные

антинейрональные аутоантитела открыты к настоящему

времени, целесообразным видится раннее

назначение иммуносупрессивной терапии при

обоснованном подозрении на аутоиммунный энцефалит

и после исключения инфекционных и иных

невоспалительных причин церебрального повреждения,

не дожидаясь лабораторного подтверждения

заболевания. Особого внимания заслуживают

пациенты с медикаментозно резистентными формами

эпилепсии неуточненного генеза, если принять

во внимание то, что эпилептические приступы могут

быть единственным клиническим проявлением

аутоиммунного энцефалита, в том числе ассоциированного

с анти-GAD-АТ. На долю аутоиммунных

энцефалитов приходится более 20% неуточненной

эпилепсии у взрослых [4], а среди детей с эпилепсией

неустановленной этиологии антитела к рецептору

GAD выявляются в 8,75%, многократно превышая

средний уровень в детской популяции [3, 4].

Подтверждением вышесказанному является проведенное

собственное клиническое наблюдение

редкого случая энцефалита, ассоциированного с

анти-GAD-АТ, у ребенка. Стартовая этиотропная и

комбинированная противоэпилептическая (вальпроевая

кислота и леветирацетам) терапии оказались

малоэффективными, тогда как гормональная

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

81

пульс-терапия в течение 4 суток с последующим

проведением курса ВВИГ 5 суток позволили добиться

быстрого регресса неврологической симптоматики

и перехода на монотерапию антиконвульсантами.

Имевшие место изменения на МРТ, указывающие на

явления отека коры со снижением кровотока в зоне

повреждения, ведущими к ишемии и гипоксии нейронов,

потребовали продленной нейрометаболической

терапии (цитофлавин внутривенно 10 суток,

кальция гопантенат перорально до 1 мес.).

Таким образом, своевременно назначенная комплексная

адекватная терапия способствовала регрессу

неврологического и психического дефицита,

т. е. выздоровлению ребенка. При катамнестическом

наблюдении на протяжении 2-х месяцев состояние

пациента было стабильным, патологии не

выявлено, что свидетельствует о правильной тактике

ведения.

Горелик Е.Ю.

https://orcid.orc/0000-0002-3130-1717

Скрипченко Н.В

https://orcid.orc/0000-0001-8927-3176

Лапин С.В.

https://orcid.orc/0000-0002-4998-3699

Вильниц А.А.

https://orcid.orc/0000-0001-7965-7002

Скрипченко Е.Ю.

https://orcid.orc/0000-0002-8789-4750

Астапова А.В.

https://orcid.orc/0000-0003-4153-4319

Марченко Н.В.

https://orcid.orc/0000-0002-2684-9980

Войтенков В.Б.

https://orcid.orc/0000-0003-0448-7402

Мошникова А.Н.

https://orcid.orc/0000-0002-4604-0660


1. Mooneyham G.C., Gallentine W., Mater H. Evaluation and

Management of Autoimmune Encephalitis: A Clinical Overview for the

Practicing Child Psychiatrist // Child and Adolescent Psychiatric Clinics

of North America. ― 2018. ― Vol. 27 (1). ― P. 37-52. DOI: 10.1016/j.

chc.2017.08.011

2. Pantoja-Ruiz C., Santucci C., Arenas L. et al. Autoimmune

encephalitis: What has changed during the past 15 years? // Clinical

and Experimental Neuroimmunology. ― 2019. ― Vol. 10 (4). ―

P. 291-300 DOI:10.1111/cen3.12536

3. Kelley B., Patel S., Marin H. et al. Autoimmune Encephalitis:

Pathophysiology and Imaging Review of an Overlooked

Diagnosis // American Journal of Neuroradiology. ― 2017. ―

Vol. 38 (6). ― P. 1070-1078 DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A5086

4. Baizabal-Carvallo J. The neurological syndromes associated with

glutamic acid decarboxylase antibodies // Journal of Autoimmunity. ―

2019. ― №101. ― P. 35-47 DOI:10.1016/j.jaut.2019.04.007

5. Achour N., Younes T., Rebai I. et al. Severe dysautonomia as

a main feature of anti-GAD encephalitis: Report of a paediatric case

and literature review // European Journal of Paediatric Neurology. ―

2018. ― 22 (3): 548-551 DOI: 10.1016/j.ejpn.2018.01.004

6. Boesen M., Born A., Lydolph M. et al. Pediatric autoimmune

encephalitis in Denmark during 2011–17: A nationwide multicenter

population-based cohort study // European Journal of Paediatric

Neurology. ― 2019. ― №23 (4). ― P. 639-652. DOI: 10.1016/j.

ejpn.2019.03.007

7. Daif A., Lukas R., Issa N. et al. Antiglutamic acid decarboxylase

65 (GAD65) antibody-associated epilepsy // Epilepsy and Behavior. ―

2018. ― №80. ― P. 331-336. DOI:10.1016/j.yebeh.2018.01.021

8. Dubey D., Pittock SJ., Kelly CR. et al. Autoimmune Encephalitis

Epidemiology and a comparison to Infectious Encephalitis // Ann

Neurol. ― 2018. ― №83 (1). ― P. 166-177 DOI: 10.1002/ana.25131

9. Prüss H., Finke C., Höltje M. et al. N-methyl-D-aspartate receptor

antibodies in herpes simplex encephalitis // Annals of Neurology. ―

2012. ― №72. ― P. 902-911. DOI:10.1002/ana.23689

10. Скрипченко Е.Ю., Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. и др.

Анти-NMDAR аутоиммунный энцефалит удетейивирус простого

герпеса 1-го типа // Российский вестник перинатологии и педиатрии.

― 2019. ― №64 (3). ― C. 17-27. DOI:10.21508/1027–4065–

2019–64–3–17–27

11. Мазин П.В., Шешунов И.В., Мазина И.К. Метааналитическая

оценка клинической эффективности цитофлавина при неврологических

заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.

Корсакова. ― 2017. ― №117 (3). ― C. 28-39. DOI:10.17116/

jnevro20171173128-39

12. Белоусова Е.Д., Яблонская М.И., Тагирова М.К. и др. Иммуннообусловленные

эпилепсии у детей. // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2015. ― Т.5. ― С. 2-32.

13. Malter M., Frisch C., Zeitler H. et al. Treatment of immunemediated

temporal lobe epilepsy // Seizure. ― 2015. ― Vol. 30 ―

P. 57-63. DOI: 10.1016/j.seizure.2015.05.017

14. Heine J., Pruss H., Bartsch T. et al. Imaging of autoimmune

encephalitis ― Relevance for clinical practice and hippocampal

function. // Neuroscience. ― 2015. ― Vol. 309. P. 68-83 DOI:10.1016/j.

neuroscience.2015.05.037

15. Hansen N., Widman G., Witt J-A. et al. Seizure control and

cognitive improvement via immunotherapy in late onset epilepsy

patients with paraneoplastic versus GAD65 autoantibody-associated

limbic encephalitis // Epilepsy and Behavior. ― 2016. ― Vol. 65 ―

P. 18-24 DOI:10.1016/j.yebeh.2016.10.016

16. Alexopoulos H., Dalakas M. The immunobiology of autoimmune

encephalitides // Journal of Autoimmunity. ― 2019 ― Vol. 104. ―

P.1-11 DOI:10.1016/j.jaut.2019.102339

17. Poulheim F.,Esposito L., Elger C. Large-scale analysis of

herpesviridae in epilepsy-patients with signs of autoimmune

encephalitis. // Seizure. ― 2017. ― Vol. 53 ― P. 100-102.

DOI:10.1016/j.seizure.2017.11.012


УДК 616.155.392

Н.Х. ГАБИТОВА, С.И. ЖДАНОВА, И.Н. ЧЕРЕЗОВА, Е.М. НЕМИРОВСКАЯ, М.С. ЧЕРНЫХ


Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Врожденный лимфобластный лейкоз

у новорожденного ребенка


Габитова Наиля Хусаиновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Адрес: 420138, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140, тел. (843) 237-35-37, e-mail: borismk1@rambler.ru

Врожденный лейкоз ― редко встречающееся заболевание в периоде новорожденности. Трудность диагностики данной

патологии определяется ее схожестью с рядом других заболеваний неонатального периода, таких как сепсис, цитомегаловирусная

инфекция, врожденный гепатит, эритробластоз и др. В описанном клиническом наблюдении представлены

характерные диагностические критерии врожденного лейкоза у новорожденного ребенка, быстрота и агрессивный характер

его течения.

Ключевые слова: врожденный лейкоз, новорожденный ребенок, лейкемиды.

(Для цитирования: Габитова Н.Х., Жданова С.И., Черезова И.Н., Немировская Е.М., Черных М.С. Врожденный лимфобластный

лейкоз у новорожденного ребенка. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 82-86)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-82-86

N.Kh. GABITOVA, S.I. ZHDANOVA, I.N. CHEREZOVA, E.M. NEMIROVSKAYA, M.S. CHERNYKH


Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Tatarstan Republic, Kazan

Сongenital lymphoblastic leukemia in a newborn

baby

Contact:

Gabitova N.Kh. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics

Address: 140 Orenburgskiy trakt, 420138, Kazan, Russian Federation, tel. (843) 237-35-37, e-mail: borismk1@rambler.ru

Congenital leukemia is a rare disease in the neonatal period. The difficulty of diagnosing this pathology is determined by its similarity

with a number of other diseases of the neonatal period, such as sepsis, cytomegalovirus infection, congenital hepatitis, erythroblastosis,

etc. The presented clinical case shows characteristic diagnostic criteria for congenital leukemia in a newborn child, the speed and

aggressive nature of its course.

Key words: congenital leukemia, newborn child, leukemids.

(For citation: Gabitova N.Kh., Zhdanova S.I., Cherezova I.N., Nemirovskaya E.M., Chernykh M.S. Сongenital lymphoblastic

leukemia in a newborn baby. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 82-86)

Врожденный лимфобластный лейкоз является

чрезвычайно редким заболеванием у новорожденных

детей и регистрируется с частотой 4,3-8,6 на

миллион новорожденных. За последние 10 лет в

отечественной и зарубежной литературе описано

около 200 случаев врожденного лейкоза [1-3]. Существует

возрастной пик заболеваемости острым

лейкозом, который приходится на возраст 2-4 года.

Такая высокая частота в данной возрастной группе

является следствием физиологической пролиферации

лимфоидной ткани в процессе становления

иммунитета [4, 5, 6]. Характерными особенностями

врожденного лейкоза являются быстрота течения,

клинически агрессивный характер и отсутствие

спонтанной ремиссии, заставляющие предположить

развитие заболевания еще в фетальном периоде

[5, 10]. В развитии острого лимфобластного лейкоза

придается значение химерному гену ТЕL/AML,

формирование которого происходит внутриутробно

в результате спонтанных ошибок в процессе репликации

ДНК. Транслокация реаранжированного гена

MLL, локализующегося на хромосоме 11q 23, выявляется

у 68-81% больных детей до 1 года и ассоциируется

с плохим исходом [7-9, 11]. Тот факт, что

патогенез острых лейкозов связан с генетическими

поломками, подтверждается обнаружением различ-

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

83

Таблица 1. Динамика периферической крови

Table 1. Dynamics of peripheral blood parameters

День жизни Нвg/l Er x 1012/L Лейкоциты Tr x 109/L Ht %

1-е сутки 109 2,47

Подсчету не подлежат. Лимфоциты,

недифференцируемые клетки

в большом количестве

42 33,1

3-и сутки 124 3,74 445 32 38

8-е сутки 95 2,95 327 16 28,3

12-е сутки 135 4,52 96 21 39,5

17-е сутки 139 4,4 118 80 37,3

ных хромосомных аберраций (транслокаций, делеций,

инверсий и т.д.) практически у всех больных

острым лейкозом. Повышенная хромосомная нестабильность

определяет высокую вероятность развития

острого лейкоза при синдроме Дауна, Эллисаван-Кревелда,

синдроме Вискотта-Олдрича, анемии

Фанкони и т.д. [12]. Врожденный лейкоз имеет

схожесть с рядом других заболеваний неонатального

периода. Это касается врожденных форм гепатита,

цитомегалии, сепсиса, эритробластоза, так как

при этих заболеваниях имеется увеличение печени

и селезенки, являющихся характерным признаком

врожденного лейкоза. Для цитомегаловирусной инфекции

и сепсиса характерны кожно-геморрагический

синдром, тромбоцитопения и лейкемоидные

реакции, которые затрудняют диагностику врожденного

лейкоза. В большинстве случаев острый

лимфобластный лейкоз у младенцев характеризуется

высоким уровнем лейкоцитов, гепатоспленомегалией

при рождении и специфической кожной

инфильтрацией (лейкемия кожи), в виде твердых

синих или красных узелков по типу «Черничного

маффина» [12, 13]. Основой диагностики данного

заболевания является его раннее проявление (первые

дни или первый месяц после рождения), пролиферация

незрелых лейкоцитов и инфильтрация

ими негемопоэтических тканей, а также отсутствие

других состояний, имеющих сходство клинической

картины с врожденным лейкозом.

Представляем собственное наблюдение данной

редкой патологии.

Мальчик М. родился от 2-й беременности, 2-х

оперативных родов у женщины с бронхиальной

астмой медикаментозно контролируемой. Первая

беременность в 2015 году закончилась родами здорового

ребенка. Данная беременность протекала с

обострением хронического тонзиллита, ротавирусной

инфекцией в первом триместре, по поводу чего

женщина получала антибактериальную терапию.

Второй триместр осложнился высоким надрывом

плодного пузыря с подтеканием околоплодных вод,

женщина лечилась стационарно, в третьем триместре

была диагностирована уреаплазменная инфекция.

Показанием к оперативному родоразрешению

на 36 неделе гестации стало угрожающее состояние

плода по данным КТГ, а также диагностированные

антенатально кардиомегалия, преждевременное

закрытие овального окна, мекониальный перитонит

у плода по данным сонографии.

Ребенок родился массой ― 2780 гр, длиной

― 49 см, окружностью головы ― 33 см, груди ―

31 см. Оценка по шкале Апгар при рождении составила

3/6/7 баллов на первой, пятой и десятой

минутах соответственно. При рождении состояние

оценивалось очень тяжелое. Кожные покровы были

бледными и отечными, с обильной петехиальной

сыпью по всему телу. На лице, верхней половине

грудной клетки, наружной поверхности бедер

Рисунок1. График изменения показателей крови, в зависимости от проведенных трансфузий

Figure 1. Diagram of changes in blood parameters depending on the performed transfusions


Фото 1. Лейкемиды на лице

Photo 1. Leukemids on the face

имелись множественные опухолевидные синюшнобагровые

образования плотно-эластической консистенции

различной величины с четкими, ровными

контурами, возвышающиеся над поверхностью

кожи. Отеки носили распространенный, плотный

характер. Обращали внимание стигмы дисэмбриогенеза:

нависающий лоб, низко расположенные

ушные раковины, «седловидный» нос, гипертелоризм,

маленький рот. Голова брахицефальной

формы, большой родничок 1х1см, нормотоничен.

Мышечный тонус был диффузно снижен, рефлексы

новорожденного вызывались с быстрым угасанием.

В соматическом статусе отмечались респираторные

нарушения с оценкой дыхательной недостаточности

по шкале Сильверман 5-6 баллов, требующие

респираторной поддержки методом ИВЛ, в легких

Фото 4 Увеличенные лимфатические узлы

Photo 4. Enlarged lymphatic nods

Фото 2 Общий вид ребенка

Photo 2. General view of the baby

аускультативно определялись крепитирующие и

мелкопузырчатые влажные хрипы в нижнебоковых

отделах грудной клетки на фоне ослабленного дыхания.

Тоны сердца были приглушены, ритмичные,

частотой 154 уд/мин. Живот был увеличен в объеме,

плотный при пальпации, печень прощупывалась

на 6 см ниже правого края реберной дуги, край

ее был закругленным, плотным, поверхность гладкая.

Селезенка пальпировалась на 3 см от левой

реберной дуги, поверхность ее также была гладкой

(фото 1, 2). Через 20 мин после рождения у ребенка

развилось желудочное кровотечение, которое

было купировано введением свежезамороженной

плазмы. В течение первых 3,5 часов после рождения

состояние ребенка прогрессивно ухудшалось

за счет нарастания дыхательной недостаточности,

геморрагического синдрома, ребенок был переведен

на респираторную поддержку ВЧО ИВЛ 100%

кислородом.

Анализ периферической крови характеризовался

снижением гемоглобина до 10 9 г/л, эритроцитов

― 2,47 х 10 12 /л, Ht ― 33,1%, тромбоцитов ―

42 х10 9 /л; лейкоциты ― в большом количестве,

подсчету не подлежали. После подсчета вручную

количество лейкоцитов составило 445х10 9 /л, в формуле

крови определялись лимфоциты и недифференцированные

клетки в большом количестве. При

исследовании коагулограммы признаки коагуляции

отсутствовали. Биохимическое исследование крови

соответствовало нормогликемии ― 3,9 ммоль/л,

гипопротеинемии ― 34,6 г/л, повышению уровня

билирубина за счет прямой фракции (билирубин

общий ― 35,3 ммоль/л, прямой ― 12,8 ммоль/л),

повышению уровня трансаминаз (АСТ ― 203 ед.,

АЛТ ― 82 ед.), мочевина ― 4,3 ммоль/л, креатинин

― 41 мг/л; данные КОС показывали декомпенсированный

респираторно-метаболический ацидоз:

рН ― 6,8; pCO2 ― 80,1мм рт. ст., BE- ― 22 ммоль/л.

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

85

Фото 3. рентгенограмма органов грудной

Photo 3. X-ray of chest organs

Группа крови матери В (ІІІ) резус +, группа крови

ребенка ― А 2

В (IV) резус +. Рентгенография органов

грудной клетки характеризовалась диффузным

снижением пневматизации легочных полей по типу

«белых легких» (фото 3). Учитывая клинико-рентгенологическую

картину, ребенку был введен сурфактант

эндотрахеально. На основании полученных

данных предварительно был выставлен диагноз:

Синдром респираторных расстройств ДН3, отечногеморрагический

синдром. Врожденный гепатит.

Ранний неонатальный сепсис? Тяжелая асфиксия

при рождении.

В процессе динамического наблюдения в течение

первых 3 дней жизни состояние ребенка оставалось

тяжелым с прогрессивным ухудшением. Нарастал

геморрагический синдром в форме желудочно-кишечного

кровотечения, пролиферативный в виде

увеличения надключичных и подмышечных лимфатических

узлов, гепатоспленомегалии. В легких

сохранялись крепитирующие хрипы, на коже ―

множественные геморрагические элементы и плотные

образования синюшно-багрового цвета (лейкемиды),

распространенные отеки. Гемодинамика

характеризовалась наклонностью к артериальной

гипертензии за счет прогрессирования почечной

недостаточности с повышением уровня мочевины до

22,0 ммоль/л, креатинина крови до 196,9 ммоль/л.

В периферической крови сохранялся стойкий гиперлейкоцитоз

(327х10 9 /л ― 252х10 9 /л) со снижением

нейтрофилов до 10%, моноциты ― 16%,

лимфоциты ― 75%, лимфоциты разной степени

зрелости, тромбоцитопения до 32х10 9 /л. Ребенок

был в сознании, на осмотр реагировал гримасой,

минимальной двигательной активностью, зрачки

были симметричные с сохранной фотореакцией.

При проведении УЗИ брюшной полости в связи с

геморрагическим характером стула было выявлено:

небольшое количество свободной жидкости,

одна из петель кишечника была резко расширена,

перистальтика не определялась. По передней

брюшной стенке, подмышечной и подключичной

области определялись конгломераты увеличенных,

сливных лимфатических узлов. Печень и селезенка

увеличены, структура их однородна. Эхокардиоскопия,

проведенная на вторые сутки жизни, определяла

наличие открытого овального окна размером

до 0,15 см, открытого артериального протока

до 0,3 см, эктопические хорды левого желудочка,

легочную гипертензию 1 степени с прогрессированием

в динамике (СДЛА = 41 мм рт. ст). Учитывая

нарастание пролиферативного и геморрагического

синдромов, ребенок был проконсультирован гематологом.

По итогам консультации был заподозрен

врожденный лейкоз в периоде выраженных клинико-гематологических

проявлений, рекомендовано

проведение костно-мозговой пункции для подтверждения

диагноза.

Из-за отказа родителей ребенка от проведения

данного исследования, было проведено иммунофенотипирование

лейкоцитов периферической

крови методом проточной цитометрии. Результаты

иммунофенотипирования лейкоцитов периферической

крови: лейкоциты абс.: 103500/мкл. Лейкоформула

представлена бластными клетками ―

37%, и лимфоцитами ― 47%, миелоциты ― 3%,

метамиелоциты ― 2%, палочкоядерные лейкоциты

― 4%, сегментоядерные лейкоциты ― 3%,

моноциты ― 4%, 3/100 базофильных, полихроматофильных

и оксифильных нормобластов. Бласты

крупных и средних размеров с высоким ядерноцитоплазматическим

соотношением, с округлой и

складчатой формой ядра, в некоторых просматриваются

нуклеолы, с базофильной и слабобазофильной

цитоплазмой, часть клеток с вакуолизацией.

Лимфоциты характеризуются клеточным и ядерным

полиморфизмом. Диагностическое заключение:

иммунофенотипирование лейкоцитов периферической

крови выявило моноклональную пролиферацию

В-лимфоцитов с фенотипом CD 45 low+ CD19+

CD22+CD33+CD38+HLADR+CD5-CD10-CD23-

CD34-. К особенностям иммунофенотипа пациента

относится аберрантная экспрессия миелоидного

антигена CD33+. Иммунофенотип, вероятнее всего,

согласуется с острым пре-В-клеточным лимфолейкозом

(ВIII вариант).

Дополнительные методы обследования на

TORCH-инфекции, ДНК к вирусу Эбштейн-Барра,

Фото 5 Инфильтрация стенки кишечника

Photo 5. Infiltration of an intestine wall


антитела к парвовирусу были отрицательны. Бактериологические

посевы мокроты, интубационной

трубки не выявляли роста микроорганизмов. Бактериологическое

исследование крови ― микрофлоры

не обнаруживало. Исследование С-реактивного

протеина было менее 6 мг/мл, прокальцитонин ―

2,09 нг/мл, что свидетельствовало об отсутствии

бактериальной инфекции. НСГ ― рисунок борозд

четкий. Межполушарная борозда расширена до

2,6 мм. Передние рога боковых желудочков симметричны.

Боковые желудочки не расширены. Сосудистые

сплетения неоднородны. Перивентрикулярные

уплотнения умеренно выражены с обеих

сторон.

На основании проведенных исследований ребенку

был выставлен основной клинический диагноз:

Врожденный лимфобластный лейкоз, иммунофенотип

пре - В- клеточный вариант. Сопутствующий

диагноз: СДР, ДН 3. Недоношенность 36 недель.

Постгеморрагическая тяжелая анемия.

За период наблюдения состояние ребенка оставалось

крайне тяжелым. На восьмые сутки жизни

развилось массивное легочное, с последующим

развитием желудочно-кишечного и носового кровотечений.

Ввиду выраженного геморрагического

синдрома и тромбоцитопении ребенок неоднократно

получал переливание свежезамороженной плазмы,

отмытых эритроцитов и тромбоцитарной массы

(табл. 1, рис. 1).

Прогрессирование основного заболевания сопровождалось

развитием полиорганной недостаточности,

в возрасте 19 дней ребенок умер. За период

лечения ребенок получил посиндромную инфузионную,

антибактериальную и гемостатическую терапию,

инотропные препараты, энтеральное питание

адаптированной молочной смесью. От проведения

специфической терапии родители отказались.

Патологоанатомический диагноз: Врожденный

острый лимфобластный лейкоз с поражением

всех органов и развитием почечной и печеночной

недостаточности. Геморрагический синдром, обусловленный

кровоизлияниями в легкие, тимус, тонкую

кишку, внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Анемия тяжелой степени (Фото 4, 5).

Заключение. Лейкозы у новорожденных могут

быть отнесены к эмбриопатиям, возникающим

вследствие спорадических постзиготных нарушений,

обусловленных заболеваниями матери во

время беременности, а также воздействием мутагенных

факторов[10, 14]. На сегодня механизмы

развития лейкоза у детей принято рассматривать

с точки зрения мутационной теории и клоновой

концепции. Лейкозные клетки ― есть не что иное,

как клоны мутировавшей клетки, неспособные к

дифференцировке и созреванию и подавляющие

нормальные ростки кроветворения. Согласно существующей

международной классификации, выделяют

несколько вариантов острого лимфобластного

лейкоза. Вариант с пре-ВиммунофенотипомCD19+,

который определен у данного больного, является

наиболее редким [15, 16]. Выделение вариантов

острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) является

значимым для выбора проводимой терапии

и прогноза для жизни больного. Несмотря на возможности

цитостатической терапии, формы ОЛЛ с

гиперлейкоцитозом, что наблюдалось у ребенка,

являются прогностически неблагоприятными и имеют

возможность смены линейной дифференцировки

из лимфоидного фенотипа в миелоидный, что

приводит к частому развитию рецидивов лейкоза и

резистентности к полихимиотерапии. Длительность

жизни у таких детей не превышает нескольких месяцев

[5, 10, 16, 17]. Представленный случай вызывает

интерес из-за клинических и лабораторных

особенностей течения заболевания, у новорожденного

ребенка, а именно: лейкемиды на коже и

гиперлейкоцитоз при рождении, быстро прогрессирующая

диффузная лейкемическая инфильтрация

всех органов и тканей с рано проявившимся и

выраженным геморрагическим синдромом и ранним

неблагоприятным исходом.


1. Howlader N., Noon A.M., Krapcho M. et al. SEER Cancer Statistics

Review, 1975-2010, Bethesda; National Cancer Institute. ― 2013.

2. Hafiz M.G., Khaleque M.A. Congenital Acute Lymphoblastic

Leukemia: A Rare Presentation in a One Month Old Boy //

PediatTherapeut. ― №4. ― P. 204. doi:10.4172/2161-0665.1000204

3. Богадельников И.В., Усова С.В., Дябина Т.А. и др. Случай

острого лейкоза у ребенка раннего возраста. // Здоровье ребенка.

― 2013. ― №2 (45). ― С. 121-127.

4. Greaves M.F., Maia A.T., Wiemels J.L., Ford A.M. Leukemia

in twins: lessons in natural history // Blood. ― 2003. ― №102. ―

P. 2321-2333.

5. Масчан М.А., Маякова Н.В. Острый лимфобластный лейкоз у

детей // Онкогематология. ― №1 (2). ― 2006. ― C. 50-63.

6. Кисляк Н.С., Махонова Л.А., Ивановская Т.Е. Клиническое

течение острого лейкоза у детей. ― М., 1972. ― 127 с.

7. Chowdhury T. et al. Insights from clinical studies into the role

of the MLL gene in infant and childhood leukemia // Blood Cells Mol

Dis. ― 2008. Mar-Apr.http//www.ncbi.nlm.gov/pubmed/8025282

8. Pui C.H, Chessels J.M, Camitta B, et all. Clinical heterogeneity in

childhood acute lymphoblastic leukemia with 11 q 23 rearrangements.

Review article. Leukemia. ― 2003. ― №17 (4). ― P. 700-706 http//

www.ncbi.nlm.gov/pubmed/12682627

9. Цаур Г.А., Meyer C., Попов А.М., и др. Исследование структурных

химерных генов с участием гена MLL при острых лейкозах

у детей первого года жизни // Гематология и трансфузиология. ―

2014. ― Т 59, №1. ― C. 29-37.

10. Панина О.В., Семенова Е.В., Маркова И.В. и др. Современные

представления о терапии острого лейкоза у детей 1 года //

Российский журнал Детской гематологии и Онкологии. ― 2019. ―

Том 2.

11. Doumbia M., Uwingabiye J., Bissan A. et al. Epidemiological,

clinical, cytologic and immunophenotypic aspects of acute leukemia

in children: the experience at the hematology laboratory of IBN SINA

University Hospital Center. ― 2016. ― №23. ― P. 258. doi:10.11604/

pamj.2016.23. 258.8396.eCollection 2016.

12. Brethon B., Cave H., Fahd M., Baruchel A. Infant acute

leukemia // Bull Cancer. ― 2016. ― №103 (3). ― P. 299-311. doi:10.

1016/j.bulcan 2015. 11.009. Epub 2016 Jan 27.

13. Коленкова Г.В. Маркеры острого лейкоза в диагнозе заболевания

у детей // Гематологияитрансфузиология. ― 2002. ―

№2. ― С. 28-35.

14. Трофимова И.Ш., Фазлеева Л.К., Черезова И.Н. Врожденный

лейкоз у детей // Казанский медицинский журнал. ― 2001. ―

№5. ― С. 353-356.

15. Дроздов А.А., Дроздова М.В. Заболевания крови: полный

справочник: Полная классификация. Механизмы развития. Самые

современные методы диагностики и лечения. ― М.: ЭКСМО,

2008. ― 608 с.

16. Biondi A., Cimino G., Pieters R. et al. Biological and therapeutic

aspects of infant leukemia // Blood. ― 2000. ― Vol 96, №1. ― P. 23-34

17. Marchesi F., Girardi K., Avvisati G. Pathogenetic, clinical and

prognostic features of adult t(4;11)(q21;q23)/MLL-AF4 positive B-cell

acute lymphoblastic leukemia // AdvHematol. ― 2011. ― P. 1-8.

doi: 10.1155/2011/621627.

18. Зеркаленкова Е.А., Илларионова О.И., Казакова А.Н. и др.

Смена линейной дифференцировки в рецидиве острого лейкоза

с перестройкой гена MLL (КМТ2А).обзор литературы и описание

случаев. // Онкогематология. ― 2016. ― Том 11, №2. ― С. 21-28.

Том 18, № 3. 2020


УДК 616.381-003.217

Д.Р. САБИРОВА 1 , А.Р. ШАКИРОВА 2 , Р.Я. ЯФЯСОВ 2 , Д.Ю. ПЕТРУШЕНКО 2 , Р.И. ГАРАЕВ 2 , Р.Н. ГЕРАСИМОВ 1

1


2

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Клинический случай синдрома нижней полой вены

у ребенка с асцитом


Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Адрес: 420059, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140, тел. (843) 269-67-69, e-mail:dinasabirova@mail.ru

Синдром нижней полой вены является редко выявляемой патологией, которая может протекать как бессимптомно,

так и с обширными и изнурительными для пациентов клиническими проявлениями. Заболевание чаще всего обусловлено

тромбозом системы нижней полой вены или ее обструкцией различного генеза. Частным случаем внешней компрессии

нижней полой вены является вторичный синдром Бадда-Киари. В статье представлено описание случая синдрома нижней

полой вены у ребенка с проявлением асцита. Асцит чаще всего ассоциируется с такими заболеваниями, как цирроз печени,

инфекционные и онкологические заболевания, сердечная недостаточность, в связи с чем необходимо было провести дифференциальную

диагностику асцита. Оценка выраженности клинических проявлений у пациента проводилась с помощью

УЗИ, РКТ органов брюшной полости. Диагноз «синдром нижней полой вены» был подтвержден с помощью флебографии

нижней полой вены с инвазивной тензиометрией. Ребенку была выполнена операция — торакотомия с флеболизом нижней

полой вены. После проведенного успешного оперативного лечения у пациента отмечалась положительная динамика,

клинические проявления асцита регрессировали.

Ключевые слова: дети, синдром нижней полой вены, синдром Бадда-Киари, обструкция, асцит.

(Для цитирования: Сабирова Д.Р., Шакирова А.Р., Яфясов Р.Я., Петрушенко Д.Ю., Гараев Р.И., Герасимов Р.Н. Клинический

случай синдрома нижней полой вены у ребенка с асцитом. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 87-90)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-87-90

D.R. SABIROVA 1,2 , A.R. SHAKIROVA 2 , R.Ya. YAFYASOV 2 , D.Yu. PETRUSHENKO 2 , R.I. GARAEV 2 ,

R.N. GERASIMOV 1

1


2

Children’s Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Republic of Tatarstan, Kazan

Clinical case of Inferior Vena Cava Syndrome

in a child with ascites

Contact:

Sabirova D.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics

Address: 140 Orenburgskiy trakt, 420059, Kazan, Russian Federation, tel. (843) 269-67-69, e-mail: dinasabirova@mail.ru

Inferior vena cava syndrome is a rarely detectable pathology that can proceed both asymptomically and with extensive and

debilitating clinical manifestations for patients. The disease is often caused by thrombosis of the inferior vena cava system or its

obstruction of various origins. A special case of external compression of the inferior vena cava is the secondary Budd – Chiari

syndrome. The article presents a description of the case of inferior vena cava syndrome in a child with ascites. Ascites is most

often associated with such diseases as liver cirrhosis, infectious and oncological diseases, heart failure, which required differential

diagnosis of ascites. Clinical manifestations were assessed with abdominal ultrasound and RCT. The diagnosis of inferior vena cava

syndrome was confirmed with the inferior vena cava phlebography with invasive tensiometry. The child underwent an operation –

thoracotomy with the inferior vena cava phlebolysis. After the successful operative treatment, the patient had positive dynamics;

clinical manifestations of ascites regressed.

Key words: children, inferior vena cava syndrome, Budd-Chiari syndrome, obstruction, ascites.

(For citation: Sabirova D.R., Shakirova A.R., Yafyasov R.Ya., Petrushenko D.Yu., Garaev R.I., Gerasimov R.N. Clinical case of

Inferior Vena Cava Syndrome in a child with ascites. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 87-90)


Том 18, № 3. 2020

Синдром нижней полой вены представляет собой

состояние, вызванное обструкцией системы нижней

полой вены (НПВ) из-за инвазии, компрессии

или тромбоза, что приводит к снижению венозного

возврата к сердцу [1]. Частным случаем внешней

компрессии НПВ можно рассматривать вторичный

синдром Бадда-Киари.

Синдром Бадда-Киари — это редкое заболевание

с частотой от 0,1 до 10 на 1 миллион жителей в

год, характеризующееся нарушением печеночного

венозного оттока. Обструкция может быть в любом

месте по венозному ходу: от печеночных вен до соединения

нижней полой вены с правым предсердием

[2, 4, 5]. Первичный синдром Бадда-Киари определяется

как обструкция в просвете вен в результате

тромбоза. При вторичном варианте заболевание

возникает в результате внешнего воздействия

(опухоль, киста и другие причины), вызывающего

компрессию или инвазию вен печени и/или нижней

полой вены [3]. Синдром Бадда-Киари в основном

поражает людей в третьем-пятом десятилетии жизни,

однако может возникнуть в любом возрасте.

Клиническая картина у некоторых пациентов с

синдромом Бадда-Киари может протекать бессимптомно,

но у большинства из них развиваются характерные

симптомы: асцит, гепатомегалия, боль в

животе [5]. Клиника зависит от степени обструкции

печеночного венозного оттока и скорости его развития.

Асцит является характерной чертой у 82,6%

детей с синдромом Бадда-Киари [6].

У детей самой распространенной причиной развития

асцита является цирроз печени вследствие

хронических заболеваний печени (20,3% случаев),

далее следуют инфекционные и воспалительные

заболевания (14,9%), онкологические заболевания

(9,5%), обструкция печеночного венозного оттока,

включающая синдром Бадда-Киари (8,7%), нефротический

синдром (6,9 %) застойная сердечная недостаточность

(6,3%), панкреатит (5%), остальные

28,4% — идиопатические и другие редкие причины.

Синдром Бадда-Киари является частой причиной

асцита у детей старшего возраста и взрослых

[7, 8]. Таким образом, знание этиологии асцита

имеет решающее значение для успешного лечения.

В связи с редкой встречаемостью синдрома НПВ и

трудностями дифференциальной диагностики асцита

приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной К., мальчик 8 лет, поступил в апреле

2016 года в хирургическое отделение с жалобами

на увеличение живота в объеме.

Анамнез заболевания: ребенок с раннего возраста

наблюдается невропатологом с диагнозом

«Детский церебральный паралич. Спастический

тетрапарез, псевдобульбарный синдром, грубая задержка

моторного и речевого развития. Симптоматическая

фокальная эпилепсия». Ортопедом ребенку

был диагностирован нейро-мышечный сколиоз.

В мае 2015 г. в возрасте 7 лет впервые почувствовал

интенсивные боли жгучего характера, локализующиеся

за грудиной. При проведении фиброгастродуоденоскопии

(ФГДС) у ребенка выявили халазию

кардии, эрозивно-язвенный эзофагит. В октябре

2015 г. больному была проведена антирефлюксная

операция — лапаротомия, гастроэзофагофундопликация

по Ниссену. Спустя некоторое время после

выписки мама стала отмечать у ребенка увеличение

размеров живота.

В январе 2016 года мальчик впервые поступил в

хирургическое отделение Детской республиканской

клинической больницы с жалобами на увеличение

объема живота. Проведено УЗИ органов брюшной

полости: обнаружено скопление свободной жидкости

в брюшной полости не менее 1000 см 3 . Выполнен

лапароцентез с последующим дренированием

брюшной полости. Эвакуирована жидкость желтого

цвета объемом 1000 мл, при биохимическом исследовании

асцитической жидкости уровень общего

белка — 33 г/л. Был выставлен диагноз: Асцит неясной

этиологии. Эрозивный эзофагит. После стабилизации

состояния ребенок был выписан.

В феврале 2016 г. повторно госпитализирован

в связи с увеличением объема живота. Состояние

тяжелое за счет асцита, неврологического дефицита.

Температура тела — 36.8°С. Кожные покровы

физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное,

хрипов нет. Одышки нет. Частота дыхания

— 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов

нет. ЧСС — 104 уд/мин. АД — 110/75 мм. рт. ст.

Сатурация кислорода — 99 %. Периферических отеков

нет. Живот резко увеличен в объеме, перкуторно

во флангах определяется притупление перкуторного

звука за счет наличия свободной жидкости,

пупок сглажен. Печень пальпируется из-под края

правой реберной дуги на 1 см, плотноэластической

консистенции. Селезенка не пальпируется. Мочится

достаточно, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул без особенностей.

Проведено обследование: Общий анализ крови и

мочи без изменений. В биохимическом анализе крови:

общий белок — 63 г/л, мочевина — 1,4 ммоль/л,

АЛТ — 12 Ед/л, АСТ — 18 Ед/л (без особенностей).

Коагулограмма: фибриноген — 2,2 г/л, ПТИ — 94%,

МНО — 1,03, АЧТВ —28,1 сек, тромбиновое время —

19,1 сек. (без особенностей)

По данным УЗИ в брюшной полости визуализируется

свободная жидкость объемом около 1300 мл

(рис. 1). УЗИ гепатолиенальной системы: печень

мелкозернистой структуры с единичными периваскулярными

уплотнениями по ходу внутрипеченочных

протоков, портальной и печеночных вен, правая

доля —132 мм (увеличена), левая доля — 62 мм

(увеличена). Эзофагогастродуоденоскопия не выявила

признаков варикозного расширения вен пищевода.

По данным ЭКГ и Эхо-КГ патологических изменений

не выявлено.

Выполнен лапароцентез. Анализ асцитической

жидкости — амилаза в норме, хилеза нет, цитологическое

и бактериологическое исследование не

выявило изменений.

Рисунок 1. УЗИ органов брюшной полости –

визуализируется свободная жидкость в большом

количестве (не менее 1300 мл)

Figure. 1. Abdominal ultrasound – free fluid is

visualized in large quantities (at least 1300 ml)

Том 18, № 3. 2020


Результаты проведенных исследований позволили

исключить заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой

системы как возможные причины

асцита. Учитывая связь рецидивирующего асцита с

ранее перенесенным оперативным вмешательством

(лапаротомия, гастроэзофагофундопликация по

Ниссену), предположили диагноз: Синдром нижней

полой вены. Следующим диагностическим шагом

было проведение РКТ органов брюшной полости с

контрастированием, в том числе для исключения

новообразований. Выявлен большой объем жидкости

в брюшной полости и полости малого таза. В паренхиматозно-венозную

фазу НПВ неравномерным

просветом 3,9-5 мм, 3-3,3 мм, правая подвздошная

вена — 4,3 мм, левая подвздошная вена — 5,1 мм.

Выраженно снижена степень контрастирования

НПВ и подвздошных вен.

В качестве «золотого стандарта» диагностики

для определения проходимости нижней полой вены

проведена флебография с инвазивной тензиометрией:

НПВ на уровне диафрагмы деформирована

под прямым углом, с вершиной кзади, имеется задержка

контраста (рис 2). Выявлено повышение

давления в НПВ до 12/8 мм.рт.ст., связанное с асцитом.

На основании данных обследования был подтвержден

диагноз: Синдром нижней полой вены.

Асцит.

Ребенку в мае 2016 г. было проведено оперативное

лечение: торакотомия с флеболизом нижней

полой вены, биопсия печени. Протокол операции: в

асептических условиях выполнена боковая торакотомия

справа в 6 межреберье. НПВ имеет в грудной

полости поворот в горизонтальной плоскости. При

флеболизе нижней полой вены обнаружено умеренное

давление на НПВ рубцовой тканью в области

ножки диафрагмы. Выполнено выделение НПВ

от печеночных вен до впадения в правое предсердие

(за счет рассечения перикарда). Морфологически

выявлен фиброз стадии 0-1. Пациент выписан

в стабильном состоянии, в дальнейшем явлений асцита

не наблюдалось.

Обсуждение

На практике чаще всего асцит обусловлен циррозом

печени, поэтому нам необходимо было исключить

данную патологию. Функциональные пробы

печени без изменений, по данным УЗИ обнаружено

незначительное увеличение ее размеров, а при

биопсии печени — фиброз 0-1 стадии. В процессе

дифференциальной диагностики цирроз не выявлен.

У пациента не было клинических проявлений

сердечной недостаточности (одышки, тахикардии,

отеков на голенях и стопах) и патологии по данным

эхокардиографиии и ЭКГ. Нефротический синдром

как причина асцита также не подтвержден: периферических

отеков нет, в общих анализах мочи протеинурии

не обнаружено, в биохимическом анализе

крови мочевина и креатинин в пределах нормы.

Если в качестве основы возникновения асцита

рассматривать обструкции нижней полой вены,

связанную с синдромом Бадда–Киари, то необходимо

также определить причину окклюзии НПВ. По

данным поисковой РКТ органов брюшной полости,

новообразования не визуализировались. Диагностическая

ангиография выявила деформацию нижней

полой вены. В данном случае этиологией синдрома

НПВ явилось умеренное сдавление рубцовой

тканью в области ножки диафрагмы, что удалось

устранить во время оперативного вмешательства.

Возможной причиной компрессии нижней полой

вены могло послужить изменение нормальной синтопии

органов грудной и брюшной полостей вследствие

сколиотической деформации грудной клетки.


Данный клинический случай уникален, так как

причиной асцита может быть не только цирроз печени,

сердечная недостаточность, тромбоз системы

НПВ или сдавление новообразованием, но и рубцовая

деформация НПВ после выполнения оперативного

вмешательства. Используя тщательно собранный

анамнез и клиническое обследование пациента

в сочетании с современными методами инструментальных

исследований, мы имеем возможность проводить

дифференциальную диагностику и целенаправленную

терапию асцита у детей.

Сабирова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0003-0501-405X

Шакирова А.Р.

https://orcid.org/0000-0001-9975-3632

Яфясов Р.Я.

https://orcid.org/0000-0002-4282-6180

Петрушенко Д.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-2004-3257

Гараев Р.И.

https://orcid.org/0000-0002-8140-5549

Герасимов Р.Н.

https://orcid.org/0000-0002-0380-0201

Рисунок 2. Флебография с инвазивной тензиометрией

(в боковой проекции) — НПВ на

уровне диафрагмы деформирована под прямым

углом, с вершиной кзади; имеется задержка

контраста

Figure 2. Phlebography with invasive

tensiometry (lateral projection) — the inferior

vena cava at the diaphragm level is deformed at

a right angle, with the apex posteriorly; there is

a delay in contrast


1. Tieu P., Paes B., Ahmed, A., Matino D., Chan A., Bhatt M. Inferior

vena cava syndrome in neonates: An evidence-based systematic

review of the literature // Pediatric Blood & Cancer. — 2020. —

№67 (4). — P. 1-10. DOI:10.1002/pbc.28114

2. Audinli M., Bayraktar Y. Budd-Chiari syndrome: Etiology,

pathogenesis and diagnosis // World J Gastro. — 2007. — №13 (19). —

P. 2693-2696. DOI: 10.3748/wjg.v13.i19.2693

3. Nobre S., Khanna R., Bab N., Kyrana E., Height S. et al. Primary

Budd-Chiari syndrome in Children // J PediatrGastroenterolNutr. —

2017. – №65 (1). — P. 93-96. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001587


Том 18, № 3. 2020

4. Shukla A, Parikh H, Modi T, et al. Hepatic vein obstruction is the

most common type of hepatic venous outflow obstruction regardless

of socioeconomic status // Ann Gastroenterol. — 2015. — №28 (1). —

P. 130–134.

5. Grus T., Lambert L., Grusova G., Banerjee R., Burgetova A.

Budd-Chiari syndrome // Prague Med. Rep. — 2017. — №118 (2). —

P. 69-80. DOI: 10.14712/23362936.2017.6

6. Kathuria R, Srivastava A, Yachha SK, Poddar U, Baijal SS. Budd-

Chiari syndrome in children: clinical features, percutaneous radiological

intervention, and outcome // Eur J GastroenterolHepatol. — 2014. —

№26 (9). — P. 1030-1038. DOI:10.1097/MEG.0000000000000144

7. Karnsakul W., Ingviya T., Seaberg E. et al. Ascites in Children: A

Single-Center Experience of 27 Years // J PediatrGastroenterolNutr. —

2017. — №64 (1). — P. 83-88. DOI:10.1097/MPG.0000000000001209

8. Giefer M., Murray K., Colletti R. Pathophysiology, diagnosis, and

management of pediatric ascites. // J PediatrGastroenterolNutr. —

2011. — №52. — P. 503-513. DOI: 10.1097/MPG.0b013e318213f9f6


КАК ЗАСТАВИТЬ ДЕТЕЙ ЕСТЬ БОЛЬШЕ ОВОЩЕЙ

Дети часто балуются сладостями - шоколадные батончики, леденцы,

жевательные конфеты, карамельки. Трудно ребенка,

который любит овощи. Часто кажется, что детям просто не

нравятся овощи, но на самом деле это далеко не всегда так.

Иногда родители могут поощрять плохие привычки в еде сами

того не осознавая. Вот проверенные способы включить полезные

овощи в рацион вашего ребенка.

Придерживайтесь графика

Дети едят больше пищи, чтобы не отставать от потребностей

своего растущего тела. Чтобы избежать переедания, составьте

расписание приема пищи.

Планируйте

Приготовление блюд заранее дает вам представление о продуктах, которые вы будете подавать своим детям.

Это помогает обуздать импульс, чтобы перекусить бутербродами или заказать фаст-фуд.

Будьте хорошим примером для подражания

Дети, как правило, имитируют поведение родителей. Будьте хорошим примером для подражания и ешьте

овощи. Это говорит ребенку о том, что овощей нечего бояться, и что они вкусные.

Дайте время привыкнуть

Детям нужно привыкнуть к кислым и горьким вкусам. Но это не произойдет в одночасье. Вводите каждый

новый овощ по одному, дайте ребенку достаточно времени, чтобы привыкнуть к его вкусу и текстуре. Не

будьте слишком строги, чтобы избежать сильного сопротивления.

Добавьте немного сахара

Небольшое количество сахара при приготовлении нивелирует горький вкус овощей. Но используйте сахар в

умеренных количествах. Вы хотите, чтобы им понравился овощи, а не сахар, который идет с ним.

Вовлекайте детей в процесс

Пусть детям будет удобно на кухне. Предложите им мыть овощи и помогать во время приготовления пищи.

Это помогает лучше контролировать потребности в еде, формирует здоровые привычки питания.


Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

91

К ЮБИЛЕЮ КАЗАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ —

ФИЛИАЛА РМАНПО МЗ РФ

УДК 616-053.2

С.В. МАЛЬЦЕВ 1 , А.И. САФИНА 2 , Т.В. МИХАЙЛОВА 2 , М.А. ДАМИНОВА 2

1

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва

2

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

История развития и основные достижения научной

детской нефрологической школы в Казани

Контактная информация

Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ и РТ, член-корр АН РТ, доктор медицинских наук, профессор кафедры

педиатрии имени проф. Г.Н. Сперанского

Адрес: 123242, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1с1, тел. +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Михайлова Татьяна Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-917-860-04-47, e-mail: tatiana.mih@mail.ru

В 2020 году исполняется 100 лет со дня создания кафедры педиатрии Казанской государственной медицинской академии.

Одним из основных направлений научно-исследовательской работы кафедры являлось: изучение причин формирования

хронических заболеваний органов мочевой системы у детей и разработка дифференцированных подходов к организации

превентивных и оздоровительных мероприятий. В статье представлены основные пути развития и научные

достижения сотрудников кафедры педиатрии в области детской нефрологии.

Материал и методы. Было проведено изучение публикаций сотрудников кафедры педиатрии в области детской нефрологии

с момента становления научной школы.

Результаты. В статье представлены основные направления развития научной детской нефрологической школы в Казани,

описаны результаты научных исследований, кандидатских и докторских диссертаций, публикаций в этой области.

Научные достижения представителей Казанской нефрологической школы получили признание и известность не только

в Казани и РТ, но и за ее пределами.

Выводы. Казанская нефрологическая школа внесла большой вклад в развитие детской нефрологии, каждое из ее научных

направлений получило достойное развитие и вылилось в создание научных трудов, которые признаны и нашли свое

применение в клинической практике.

Ключевые слова: детская нефрология, кафедра педиатрии, Казанская государственная медицинская академия, история

медицины.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Сафина А.И., Михайлова Т.В., Даминова М.А. История развития и основные достижения

научной детской нефрологической школы в Казани. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 91-96)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-91-96

S.V. MALTSEV 1 , A.I. SAFINA 2 , T.V. MIHAJLOVA 2 , M.A. DAMINOVA 2

1

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education MOH Russia, Moscow

2

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

History of development and main achievements

of children's nephrology scientific school in Kazan

Contact:

Maltsev S.V. — Honored Researcher of the Russian Federation and Republic of Tatarstan, corresponding member of the Academy of Sciences of

the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics named after Prof. G.N.Speranskiy

Address: 2/1 Barrikadnaya Str., building 1, 123242, Moscow, tel. +7-905-314-40-28, e-mail: maltc@mail.ru

Mihajlova T.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7-917-860-04-47, e-mail: tatiana.mih@mail.ru


In 2020 we celebrate the 100th anniversary of the establishment of the Department of Pediatrics at Kazan State Medical Academy.

One of the main areas of the research work of the Department is the study of the causes of urinary system chronic diseases in

children and the development of differentiated approaches to preventive and health-improving activities. The article presents the main

development paths and scientific achievements of the staff of the Department of Pediatrics in the field of pediatric nephrology.

Material and methods. Publications of the staff of the Department of Pediatrics in the field of pediatric nephrology since the

scientific school establishment were studied.

Results. The article presents the main directions of development of a children's nephrology scientific school in Kazan, describes the

results of scientific research, PhD and doctoral dissertations and publications in this field. The scientific achievements of representatives

of the Kazan Nephrology School have gained recognition and fame not only in Kazan and the Republic of Tatarstan, but also abroad.

Conclusions. Kazan Nephrology School made a great contribution to the development of pediatric nephrology; each of its research

areas received worthy development resulting in the creation of scientific works that are recognized and have found their application in

clinical practice.

Key words: Pediatric nephrology, Department of Pediatrics, Kazan State Medical Academy, history of medicine.

(For citation: Maltsev S.V., Safina A.I., Mihajlova T.V., Daminova M.A. History of development and main achievements of

children's nephrology scientific school in Kazan. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 91-96)

Научные исследования в области детской нефрологии

на кафедре педиатрии Казанской государственной

медицинской академии проводятся уже

более 45 лет. Клинической базой кафедры с 1920 г.

была знаменитая детская клиника имени проф. Е.М.

Лепского, на базе которой в 1974 году зав. кафедрой,

проф. Г.Ф. Султановой было организовано

нефрологическое отделение, куда направлялись

для диагностики и лечения все тяжелые больные с

заболеваниями почек из городов и районов Республики

Татарстан. Здесь впервые в Республике начато

комплексное обследование и лечение больных

с заболеваниями мочевой системы.

В 1976 года на должность заведующего кафедрой

был избран к.м.н С.В. Мальцев. Уже в 1977 г. он

прошел стажировку по детской нефрологии на кафедре

педиатрии Центрального института усовершенствования

врачей в г. Москве под руководством

проф. М.П. Матвеева. Вскоре в клинике были внедрены

лабораторные методы оценки парциальных

функций почек, параметров минерального обмена

и аминокислотного спектра в крови и моче, современное

рентгеноурологическое обследование больных

с патологией мочевой системы. Проводились

регулярные совместные консультации сложных

больных доц. С.В. Мальцевым и доцентом ― урологом

А.А. Ахунзяновым. В связи с этим, появилась

возможность проведения научных исследований и

основным научным направлением кафедры стала

детская нефрология.

Главное внимание сотрудников кафедры привлекло

изучение патогенетических механизмов развития

врожденных и приобретенных тубулопатий у

детей и, прежде всего, рахитоподобных заболеваний:

семейный гипофосфатемический витамин Д ―

резистентный рахит (фосфатный диабет), синдром

Фанкони ― Дебре де Тони, почечный тубулярный

ацидоз ― дистальный и проксимальный типы, витамин

D ― зависимый рахит. Тубулопатии с ведущим

синдромом рахита относятся к редким, мало

изученным заболеваниям, в связи с этим имелись

трудности в диагностике и адекватности проведения

терапии. Однако данная патология представляет

и до настоящего времени актуальную медикосоциальную

проблему, так как несвоевременность

диагностики и отсутствие адекватной терапии обуславливает

прогрессирование заболевания с высоким

риском развития тяжелых инвалидизирующих

нарушений костной системы, возможным развитием

почечной недостаточности и, нередко, с летальным

исходом.

В течение последних десятилетий в мире сделан

большой прорыв в области изучения молекулярногенетической

природы и этиопатогенетических механизмов

развития тубулопатий с синдромом рахита,

что, несомненно, повышает возможность ранней

диагностики и назначения эффективного лечения.

Большой вклад в изучение данной проблемы был

внесен благодаря научным трудам проф. С.В. Мальцева

и его последователей [1, 2].

В докторской диссертации Мальцева С.В. обобщены

результаты обследования более 80 больных с

этой редкой патологией, изучены при каждой форме

особенности клинической, рентгенологической

картины, состояние фосфорно-кальциевого обмена,

парциальных функций почек, кислотно-щелочного

баланса, гистоморфологической картины

костной ткани. Проведена оценка эффективности

применения при каждой форме различных доз витамина

D, фосфатов, анаболических гормонов, препарата

«Димефосфон». Разработаны рекомендации

по дифференциальной диагностике этих заболеваний

и лечебные комплексы для каждой нозологической

формы. Было показано, что для постановки

правильного диагноза тубулопатии с синдромом

рахита, наряду с клиническими характеристиками,

важная роль отводится исследованию парциальных

функций почек, с определением клиренса и экскретируемой

фракции отдельных значимых электролитов

и веществ, кислотовыделительной функции

почек, кислотно-щелочного состояния, показателей

кальций-фосфатного обмена. Своевременное

назначение адекватной патогенетической терапии

способствовало замедлению формирования рахитических

деформаций скелета, положительной

динамике роста, увеличению физической активности

и предотвращению многих серьезных осложнений

[3].

Под руководством проф. Мальцева С.В. выполнено

8 докторских и 38 кандидатских диссертаций,

опубликовано более 500 научных работ. Результаты

многолетних исследований изложены в монографии

«Витамин Д, кальций и фосфаты у здоровых

детей и при патологии». В ней представлены современные

данные об эффектах витамина D, особенностях

становления фосфорно-кальциевого

обмена, почечных механизмах его регуляции у детей,

связи с состоянием костной ткани, развитием

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

93

остеопении и остеопороза. Описаны причины нарушений

фосфатно-кальциевого обмена, в том числе

при витамин D-резистентных формах рахита, сходных

по клинической картине заболеваниях, их диагностика,

тактика лечения при различных формах

рахита [4].

В последующих диссертационных работах были

изучены особенности белкового и липидного обмена,

функциональное состояние миокарда, состояние

клеточного и гуморального иммунитета,

обеспеченность витаминами, особенности обмена

макро- и микроэлементов у детей с различными

формами рахита (Архипова Н.Н., Терещенко Ф.М.,

Шерпутовский В.Г.).

В докторской диссертации Архиповой Н.Н. изучены

состояние фосфатно-кальциевого обмена и

кальций регулирующих гормонов (кальцитонина,

паратгормона, витамина D) у детей в критические

периоды роста. Дана характеристика особенностей

фосфатно-кальциевого обмена в различные возрастные

периоды у больных с наследственно обусловленными

нарушениями обмена фосфата и витамина

D-фосфатным диабетом и витамин D-зависимым рахитом.

На основании полученных данных при динамическом

наблюдении за больными гипофосфатемическим

рахитом разработана программа лечения,

мониторинга, профилактики костных деформаций,

подготовки к оперативному лечению и тактика послеоперационного

ведения больных. Проведенная

сравнительная оценка эффективности методов лечения

витамином D в мегадозах и активных форм

витамина Д (1альфа ― гидрокси-витамина D3),

показала высокую эффективность последних, что

позволило включить их в рекомендованные схемы

терапии [5].

Выполнен также ряд исследований по рентгенологическому

и денситометрическому исследованию

кости при синдроме рахита у детей (Пигалова С.А.,

Зиатдинова Н.В.). Эти работы позволили разработать

новые рекомендации по дифференциальной

диагностике и лечению заболеваний с резистентными

формами рахита.

Вторым научным направлением в области детской

нефрологии было исследование дисметаболических

поражений почек у детей. Для реализации

планов в этом направлении и для изучения роли

эсcенциальных и токсичных элементов в организме

детей на кафедре была организована лаборатория

атомно-абсорбционной спектрофотометрии

(В.С. Валиев). На основании обследования нескольких

тысяч жителей разных территорий Татарстана и

определения у них содержания целого спектра элементов

(цинк, стронций, алюминий, кремний, свинец,

железо, хром, селен) профессор С.В. Мальцев

и сотрудники кафедры установили нормативы их

содержания в различных биологических жидкостях

у здоровых детей различного возраста и у взрослых.

Изучены патогенетическое и клиническое значение

изменения их содержания при заболеваниях

почек, различных формах рахита, патологии органов

пищеварения у детей. На основании этих исследований

была разработана система медико-экологической

реабилитации детей.

В этом направлении выполнен ряд кандидатских

и докторских диссертаций по изучению парциальных

функций почек (Габдулисламова О.А.),

состоянию минерального обмена при оксалатных и

уратных нефропатиях, роль нарушений микроэлементного

гомеостаза на этапах развития нефропатий

у детей (Сафина А.И.), роль экологического неблагополучия

в развитии поражений почек у детей

(Зигангареева Г.Г.), использованию физиотерапии

при пиелонефрите у детей (Соловьева Н.А.), состояние

функций почек и нарушение метаболизма

при сахарном диабете (Мрасова В.К.). Проведены

исследования отдаленных последствий (через

12-14 лет) в состояния минерального обмена, парциальных

функций почек при оксалатных и уратных

нефропатиях (Максудова А.Н.).

В этих работах было изучено содержание в крови,

моче, желчи, слюне, дуоденальном и желудочном

содержимом не только фосфатов и кальция, но

и цинка, селена, меди, марганца и других микроэлементов.

Показано, что нарушения микроэлементного

гомеостаза, проявляющиеся дефицитом

эссенциальных и избытком токсичных микроэлементов

с нефротоксичным и иммунодепрессивным

эффектом, являются фактором риска развития и

прогрессирования нефропатий у детей. Многие патогенетические

механизмы влияния микроэлементов

на развитие и прогрессирование заболеваний

почек у детей расшифрованы и разработаны пути

коррекции микроэлементных нарушений [6, 7, 8].

В докторской диссертации профессора Макаровой

Т.П. установлено, что важнейшим фактором

формирования нефропатий в условиях промышленного

региона является экологический прессинг,

связанный с накоплением солей тяжелых металлов.

Селективный скрининг в экологически неблагополучных

районах, связанных с промышленной и

автотранспортной нагрузками, выявил сходную

структуру и одинаковую частоту заболеваемости нефропатиями,

отличную от контрольной зоны. Нарушения

микроэлементного гомеостаза при нефропатиях

характеризовались повышенным содержанием

токсичных микроэлементов (стронция, хрома, свинца)

и снижением эссенциальных микроэлементов

(цинка железа и меди). Этапность и прогрессирующий

характер нефропатий от дизметаболической

нефропатии до развития тублоинтерстициального

нефрита, пиелонефрита и мочекаменной болезни в

значительной степени определялся нефротоксическим

действием микроэлементов. На основании изучения

изменений микроэлементного гомеостаза и

функций тубулярного отдела нефрона были разработаны

максимально допустимые концентрации для

стронция, хрома, свинца, при которых реализуются

изменения показателей функционального состояния

почек. В качестве нормативов предложены показатели

по содержанию токсичных и эссенциальных

микроэлементов в биосредах у здоровых детей

из экологически чистого региона г. Казани [9].

Третье направление исследований Казанских педиатров

в области детской нефрологии ― микробно-воспалительные

заболевания почек у детей. Изучение

факторов риска, особенностей клиники и

ранней диагностики инфекционно-воспалительных

заболеваний мочевой системы у детей имеют особое

значение в связи с их высокой распространенностью

и серьезным прогнозом. Установлено, что

у 50-65% детей воспаление приводит к необратимым

повреждениям паренхимы почек с замещением

поврежденных областей соединительной тканью,

развитием хронической почечной недостаточности

и артериальной гипертензии. В связи с изменениями,

происходящими за последние десятилетия в

этиологической структуре возбудителей пиелонефрита

у детей и развитием устойчивости микробной

флоры к ранее широко применяемым препаратам,

актуальным являлись исследования региональных


особенностей этиологии пиелонефрита и резистентности

возбудителей к антибиотикам, поскольку

успех лечения и прогноз пиелонефрита во многом

зависят от правильно подобранной и вовремя

начатой антибактериальной терапии.

В докторской диссертации Сафиной А.И. была

изучена роль бактериальных и вирусных инфекций

в развитии и прогрессировании пиелонефрита

у детей, определена современная структура возбудителей

острого и хронического пиелонефрита в

зависимости от течения, формы заболевания и возраста

больных детей. Установлена частота выявления

сопутствующих внутриклеточных (хламидийная,

микоплазменная, уреаплазменная) и вирусных

(герпетическая, цитомегаловирусная) инфекций

у детей с острым и хроническим пиелонефритом,

подробно изучены клинико-лабораторные особенности

течения заболевания в зависимости от вида

возбудителя и возраста ребенка. В научной работе

было отмечено, что наиболее неблагоприятный вариант

течения пиелонефрита отмечался при микстинфекциях,

поскольку сопровождался выраженной

активностью воспалительного процесса, повышением

маркеров клеточного повреждения почек и

нарушением функционального состояния канальцев.

Выявленные нарушения иммунного гомеостаза

у больных пиелонефритом определялись не только

течением заболевания и возрастом больных детей,

но и характером выделенных из мочи возбудителей,

количеством и видом сопутствующих внутриклеточных

и вирусных инфекций. Проведено исследование

чувствительности основных возбудителей

пиелонефрита к антибактериальным препаратам

различных групп, применяемых в амбулаторной и

госпитальной практике. Изучение резистентности

возбудителей пиелонефрита у детей г. Казани позволило

разработать рекомендации по эмпирической

и этиотропной антибактериальной терапии,

дифференцированный подход к назначению

антибактериальных препаратов в зависимости от

вида возбудителя (характер микрофлоры, наличие

сопутствующих внутриклеточных или/и вирусных

инфекций), иммунных нарушений и возраста

больного. Разработанная прогностическая модель

развития, прогрессирования и рецидивирования

пиелонефрита у детей позволила прогнозировать

течение заболевания и планировать лечебно-диагностические

мероприятия [10].

В последние годы происходило активное изучение

иммунологических механизмов развития пиелонефрита

у детей, доказано участие клеточных,

гуморальных и других факторов, поиск характерных

для внутриклеточных и вирусных инфекций

особенностей иммунных показателей и их различий,

что сделало возможным дифференцированный

подход к их лечению. Доказана роль микоплазменной

инфекции в развитии хронического пиелонефрита

у детей раннего возраста (Мальцева Е.С.) [11].

В диссертации Мансуровой Г.Ш. проведено исследование

роли естественных нефротропных

аутоантител, направленных к ряду цитозольных

(KiS-07) и мембранных (KiM-05) антигенов почек,

экспрессируемых в повышенных количествах при

патологических процессах, затрагивающих паренхиму

почек. Результаты этой работы позволили

сделать вывод, что повышение продукции ауто-АТ

к антигенам почек отражают наличие патологического

процесса в почках на ранних этапах развития

пиелонефрита до манифестации заболевания

и делает возможным использование их в качестве

скринингового прогностического критерия у детей

из группы риска по развитию пиелонефрита, а

также использование естественных нефротропных

аутоантител для наблюдения за динамикой заболевания

почек, так как повышение их уровня сопутствует

рецидивированию пиелонефритического

процесса [12].

В последнее время пристальное внимание клиницистов

уделяется неиммунным механизмам прогрессирования

хронических заболеваний почек,

таким как артериальная гипертензия, протеинурия,

гемодинамические и гемокагуляционные нарушения.

Несмотря на многогранность патогенеза неиммунного

прогрессирования хронических заболеваний

почек, в настоящее время одним из ведущих

механизмов считается нарушение внутрипочечной

гемодинамики с развитием внутриклубочковой

гипертензии и гиперфильтрации. В диссертации

Михайловой Т.В. проведено изучение состояния

парциальных функций почек и функционального

почечного резерва при обструктивных и обменных

нефропатиях у детей, поэтапное снижение почечных

функций по мере прогрессирования заболевания.

При обструктивных нефропатиях на фоне

выраженных аномалий строения почек, рефлюкснефропатии,

мочекаменной болезни, при давности

заболевания более 5 лет с частыми рецидивами,

артериальной гипертензии наблюдались наиболее

выраженные нарушения функции всех отделов нефрона.

Состояние функционального почечного резерва

у детей с хроническим пиелонефритом имело

прямую зависимость от степени сохранности почечной

паренхимы, активности воспалительного процесса,

давности заболевания и частоты рецидивов,

наличия артериальной гипертензии [13].

Под руководством проф. Макаровой Т.П. выполнены

диссертационные работы (Бакирова Э.А., Булатова

А.В., Файзрахманова Е.Э., Мельникова Ю.С),

посвященные изучению механизмов развития местного

воспаления при хроническом пиелонефрите у

детей по данным цитокиного профиля мочи и содержания

в суточной моче экскреции иммуноглобулинов

и sIgA, а также интегральной оценке роли

эндотоксинемии, антиэндотоксиновой защиты и активности

иммуноглобулин-расщепляющих протеиназ

мочи в каскаде патогенетических механизмов

хронического пиелонефрита у детей. Проведено

комплексное изучение иммунного статуса при различных

формах хронического пиелонефрита у детей,

изучена роль эссенциального микроэлемента

селена и значение его дефицита при хроническом

пиелонефрите у детей, показана роль эндотелиальной

дисфункции, как центрального звена патогенеза

в прогрессировании хронической болезни почек

и ее участие в развитии кардиоваскулярных событий

при хронической болезни почек у детей и подростков.

Выполняются исследования по изучению

гемолитико-уремического синдрома (ГУС) у детей

(эпидемиология, структура и особенности клинического

течения в Республике Татарстан), изучаются

факторы формирования хронической болезни почек

(ХБП) после перенесенного ГУС. В 2015 году

издана монография «Гемолитико-уремический синдром

у детей».

Под руководством проф. А.И. Сафиной выполнен

ряд диссертационных работ по изучению особенностей

течения пиелонефрита у детей раннего возраста

в зависимости от антенатального анамнеза

и инфекции матери (Галеева А.В.), фармакоэпи-

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

95

демиологии антибактериальной терапии инфекции

мочевой системы у детей (Юдина Е.В.), разработке

профилактических мероприятий у детей с инфекцией

мочевой системы на фоне пороков развития

(Башкирова Е.Г.) [14]. В последние годы развивается

еще одно направление исследований ― неонатальная

нефрология и нефрология раннего

возраста. Выполнено исследование, посвященное

изучению современных неинвазивных биомаркеров

острого почечного повреждения (ОПП), таких как

липокалин-2, ассоциированный с нейтрофильной

желатиназой (NGAL), интерлейкин-18 (ИЛ-18) и

молекула повреждения почек-1 (KIM-1), определяемых

в моче, в диагностике ОПП у новорожденных

в критических состояниях (Даминова М.А.). Поиск

современных малоинвазивных биомаркёров острого

повреждения почек являлся особенно актуальным,

поскольку мог позволить в самые ранние сроки

диагностировать ОПП у новорожденных детей и

своевременно применить лечебные и реабилитационные

мероприятия по предупреждению развития

хронизации патологического процесса. Показано,

что НГАЛ, ИЛ-18 и КИМ-1 в моче могут являться

ранними маркёрами ОПП и коррелируют с уровнем

ферментов нефротелия. Разработанный алгоритм

диагностики ОПП у доношенных новорожденных в

критических состояниях, основан на данных антеи

интранатального анамнеза, клинико-лабораторных

исследованиях и использовании биомаркёров

ОПП с последующим расчётом значения дискриминантной

функции на основании содержания НГАЛ,

ИЛ-18 и КИМ-1 в моче [15].

В диссертации Абдуллиной Г.А. было установлено,

что дети с экстремально низкой и очень низкой

массой тела при рождении находятся в группе риска

развития ХБП до 3-х летнего возраста и нуждаются

в контроле анализов мочи, функций почек и

диспансерном наблюдении врача-нефролога [16].

В настоящее время проводятся дальнейшие исследования

по оптимизации алгоритма диагностики

ОПП у доношенных и недоношенных новорожденных

в критических состояниях, а также выявлению

факторов риска и частоты развития ХБП в последующие

возрастные периоды.

Одним из научно-клинических направлений является

оценка эффективности различных схем

противорецидивной терапии инфекции мочевой системы

у детей, с целью разработки рекомендаций в

клиническую практику.

В последние годы возрос интерес к проблеме

снижения минеральной плотности костной ткани, в

связи с большой распространенностью и социальной

значимостью этого патологического состояния.

Данные литературы, а также наши исследования

(С.В. Мальцев с соавт.) свидетельствуют о нередком

развитии и прогрессировании костных изменений

у больных с рецидивирующим нефролитиазом

и гиперкальциурией еще до стадии почечной

недостаточности. Остеопения рассматривается как

следствие идиопатической гиперкальциурии и недостаточного

потребления кальция с пищей. Было

проведено исследование частоты, факторов риска

снижения минеральной плотности кости у детей с

нефролитиазом и нефрокальцинозом на фоне гиперкальциурии,

обструктивно-дизметаболическом

пиелонефрите с целью своевременной профилактики

и лечения остеопении и метафилактики камнеобразования

(Мальцев С.В., Михайлова Т.В.). У детей

с гиперкальциурией, нефролитиазом и нефрокальцинозом

снижение минеральной плотности кости

наблюдалось в 45% случаях, при хроническом

обструктивно-дизметаболическом пиелонефрите

остеопения выявлена у половины больных (51%),

что повышало риск развития переломов [17].

Последующие исследования были посвящены

изучению генетической предрасположенности к

развитию уролитиаза и нефрокальциноза на фоне

гиперкальциурии путем исследования специфических

генетических факторов, обусловливающие

развитие патологического процесса (Мальцев С.В.,

Михайлова Т.В.).

Проведен анализ ассоциации однонуклеотидных

полиморфизмов rs4987682 C2042T Thr681Met,

rs4987667 G1132A, Val378Met, rs4987657 T469C,

Cys157Arg гена кальциевого ванилоидного мембранного

канала TRPV6, rs104893723 G593A,

Gly198Asp гена белка плотных межклеточных контактов

CLDN16, rs13324142 G616A, Val185Met гена

анионного транспортера SLC26A6 с развитием гиперкальциурии,

нефролитиаза и нефрокальциноза

у детей. Установлено, что с риском развития нефролитиаза

и нефрокальциноза у детей с гиперкальциурией

ассоциирован полиморфизм гена TRPV6.

Предрасполагающими являются гомозиготный генотип

по T аллелю (ТТ) полиморфизма rs4987682

C2042T Thr681Met гена TRPV6 и генотип AA полиморфизма

rs4987667 G1132A Val378Met гена TRPV6.

Выявление риска развития, ранняя диагностика

различных форм уролитиаза и нефрокальциноза

на основе генетического тестирования имеет несомненное

практическое значение для предупреждения

заболевания, развития вторичных осложнений

с нарушением функций почек у детей [18].

Продолжается изучение факторов риска, распространенности

нарушений кальций-фосфатного

обмена и минерализации костной ткани у детей с

хронической болезнью почек.

Казанская нефрологическая школа внесла большой

вклад в развитие детской нефрологии, каждое

из ее научных направлений получило достойное

развитие и вылилось в создание научных трудов,

которые признаны и нашли свое применение в клинической

практике. Всего выполнены более 30 диссертационных

работ (из них 4 докторских диссертации)

в области детской нефрологии, опубликованы

более 400 печатных работ, изданы десятки методических

рекомендаций для врачей-педиатров,

активно проводится обучение врачей-педиатров в

области детской нефрологии. В настоящее время

ученые педиатры-нефрологи Татарстана успешно

продолжают традиции Казанской нефрологической

школы, выполняется ряд исследований по актуальным

проблемам патологии мочевой системы, выступают

на многочисленных Конгрессах и научных

конференциях в городах России и за рубежом.


1. Мальцев С.В., Сафина А.И., Сафина Л.З., Даминова М. А.,

Лутфуллин И. Я., Закиров И. И., Михайлова Т. В., Степанова О.А.,

Рыбкина Н.Л., Игнашина Е.Г., Потапова М.В. Продолжение традиций

постдипломного образования педиатров в Казанской государственной

медицинской академии // Практическая медицина. ―

2019. ― № 5 (17). ― С. 129-140.

2. Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Мальцев С.В., Власова Н.Л.

Казанская педиатрическая школа — истоки и становление // Практическая

медицина. ― 2019. ― № 5 (17). ― С. 120-128.

3. Мальцев С.В. Рахитоподобные заболевания у детей: дис. …

д-ра мед. наук. ― Казань, 1979. ― 322 с.

4. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шакирова Э.М. Витамин Д,

кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Учебное

пособие. ― Казань, 2012. ― 120 с.

5. Архипова Н.Н. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в

критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: автореф.

дис. … докт. мед. наук. ― Н. Новгород, 2006. ― 46 с.


6. Сафина А.И. Влияние микроэлементов на парциальные

функции почек и метаболические процессы при дизметаболических

нефропатиях у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. ―

Казань, 1996. ― 25 с.

7. Габдулисламова О.А. Поражения желудочно-кишечного

тракта при дизметаболических нефропатиях у детей // Казанский

медицинский журнал. ― 1990. ― №5. ― С. 340-342.

8. Соловьева Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения

ультразвука в комплексном лечении хронического пиелонефрита

у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― Казань,

1987. ― 15 с.

9. Макарова Т.П. Роль нарушений обмена микроэлементов на

этапах развития нефропатий у детей: автореф. дис. … докт. мед.

наук. ― Н. Новгород, 2001. ― 51 с.

10. Сафина А.И. Клинико-патогенетическая роль бактериальных

и вирусных инфекций в равитии и прогрессировании пиелонефрита

у детей: автореф. дис. … докт. мед. наук. ― Н. Новгород,

2005. ― 46 с.

11. Мальцева Е.С. Клиническое значение микоплазменной инфекции

при хронических пиелонефритах у детей: автореф. дис. …

канд. мед. наук. ― Казань, 1996. ― 23 с.

12. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш., Полетаев А.Б. Естественные

нефротропные аутоантитела как прогностический показатель заболевания

пиелонефрита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии.

― 2009. ― №3 (1). ― С. 52-57.

13. Михайлова Т.В. Состояние парциальных функций почек и

функционального почечного резерва при дизметаболических и

обструктивных нефропатиях у детей: автореф. дис. … канд. мед.

наук. ― Казань, 2005. ― 19 с.

14. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Даминова М.А., Степанова

О.А., Рыбкина Н.Л., Волянюк Е.В., Закиров И.И., Потапова М.В.,

Игнашина Е.Г., Сатрутдинов М.А, Ганиева Р.Т. К 60-летию со дня

основания. История кафедры педиатрии и неонатологии Казанской

государственной медицинской академии // Вестник современной

клинической медицины. ― 2016. ― №2 (9). ― С. 13-20.

15. Даминова М.А. Ранние маркёры острого повреждения почек

у доношенных новорожденных в критических состояниях: дис. …


16. Абдуллина Г.А. функциональное состояние почек у недоношенных

детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела

при рождении в течение первых трёх лет жизни: автореф. дис. …


17. Мальцев С.В., Михайлова Т.В., Винокурова С.В. Снижение

минеральной плотности кости у детей с гиперкальциурией, нефролитиазоми

нефрокальцинозом // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. ― 2016. ― №5 (61). ― С. 160-165.

18. Мальцев С.В., Михайлова Т.В., Кравцова О.А. Генетические

и клинические аспекты нефролитиаза и нефрокальциноза у детей

с гиперкальциурией // Практическая медицина. ― 2014. ―

№ 9 (85). ― С. 118-125.

Том 18, № 3. 2020


НЕКРОЛОГ

Профессор Всеволод

Васильевич Талантов

14 апреля 2020 г. на 91-м году жизни скончался

член-корреспондент Академии Наук Республики

Татарстан, Заслуженный деятель науки Республики

Татарстан, Заслуженный врач Республики Татарстан,

доктор медицинских наук, профессор Всеволод

Васильевич Талантов.

Всеволод Васильевич родился 7 августа 1929 года

в селе Нижний Услон Верхнеуслонского района Татарской

АССР в семье врача. Вся научная и трудовая

деятельность Всеволода Васильевича была связана

с Казанским государственным медицинским

институтом (КГМИ). В 1953 г. В.В. Талантов окончил

лечебно-профилактический факультет КГМИ.

В 1953-1956 гг. обучался в ординатуре на кафедре

госпитальной терапии КГМИ, с 1956 г. по 1963 г.

работал ассистентом, с 1963 по 1976 гг. ― доцентом

этой же кафедры. В 1964-1966 гг. находился

в служебной командировке в Йеменской Арабской

республике в качестве руководителя группы советских

врачей-терапевтов. С 1976 по 1995 гг. заведовал

кафедрой эндокринологии КГМИ.

В.В. Талантов ― признанный ученый, автор трудов

по эндокринологии, гастроэнтерологии и токсикологии.

В опубликованных работах по проблемам

гастроэнтерологии он показал возможные пути коррекции

нарушенных функций желудка и 12-перстной

кишки при язвенной болезни новым для того

времени препаратом гексаметонием. Результаты

исследований были признаны основополагающими

для дальнейшего использования ганглиоблокирующих

препаратов в практической медицине.

В области токсикологии В.В. Талантов исследовал

патогенез отравлений пахикарпином и хлорофосом,

описал варианты клинического течения и обосновал

специфическую терапию этих отравлений.

Основные результаты научных исследований

В.В. Талантов получил в эндокринологии: разработал

концепции мультифакториального патогенеза

эндемического зоба, ирритативно-вегетативных

осложнений инсулинотерапии, конституциональной

диабетологии. Всеволод Васильевич обосновал

нейрогенно-дистрофическую природу постинъекционных

осложнений инсулинотерапии, разработал

алгоритм патогенетического лечения и профилактики

этой группы осложнений. Основные результаты

исследований по данной проблеме изложены

в монографии В.В. Талантова «Болезнь ― инъекция

― болезнь» и цитируются практически во всех

учебниках и руководствах по диабетологии. Получило

признание и новое научное направление,

разработанное В.В. Талантовым и его учениками,

― конституциональная диабетология. Его предложение

подразделять варианты течения и стадии

сахарного диабета по патогенетическому принципу

нашло подтверждение в классификации диабета,

разработанной экспертами Всемирной организации

здравоохранения.

В.В. Талантов ― автор двухсот пятидесяти научных

работ, в том числе четырех монографий, двух

патентов на изобретения. Под научным руководством

Всеволода Васильевича подготовлены четыре

доктора и пятнадцать кандидатов медицинских

наук.

В.В. Талантов был не только известным ученым,

но и выдающимся организатором в области подготовки

медицинских кадров и создания эндокринологической

службы в нашей республике.

При участии В.В. Талантова в 1961 г. во вновь

открывшейся Казанской городской клинической

больнице №6 впервые в Республике было создано

специализированное отделение для пациентов

с патологией эндокринной системы. В 1967 г.

В.В. Талантов был назначен первым главным внештатным

специалистом-эндокринологом МЗ РТ. Всеволод

Васильевич принимал участие в организации

эндокринологического отделения в Казанской городской

клинической больнице №7, создании эндокринологических

и противозобных диспансеров

в городах Республики. В 1980 г. В.В. Талантов выступил

с инициативой организации эндокринологического

отделения в строящейся Республиканской

клинической больнице. В дальнейшем при участии

В.В. Талантова в консультативной поликлинике

РКБ МЗ РТ был организован Диабетологический

центр и в 1996 г. заработал Республиканский регистр

больных сахарным диабетом. Всеволодом Васильевичем

была создана Ассоциация врачей-эндокринологов

РТ, президентом которой он прослужил

почти 30 лет.

Развитие службы невозможно без подготовки

кадров. В 1962 г. на Всесоюзной конференции эндокринологов

В.В. Талантовым был поставлен во-


Том 18, № 3. 2020

прос о включении в учебные планы медицинских

вузов нового предмета ― эндокринологии. Всеволод

Васильевич был убежден, что успех лечения

эндокринных заболеваний заключается в их ранней

диагностике, которая невозможна врачами

общего профиля. В 1963 г. был прочитан первый

факультативный цикл лекций по клинической эндокринологии.

В 1967-1968 гг. клиническая эндокринология,

как учебная дисциплина, впервые была

включена в учебный план КГМИ и при кафедре госпитальной

терапии был организован первый курс

эндокринологии. В 1976 г. курс эндокринологии

был преобразован в кафедру эндокринологии, первую

среди вузов РСФСР. Кафедра эндокринологии

КГМИ, руководимая В.В. Талантовым, стала базовой

кафедрой по преподаванию эндокринологии

при ГУУЗ МЗ СССР. В.В. Талантовым и сотрудниками

кафедры были подготовлены рабочие программы

по преподаванию эндокринологии в медицинских

вузах страны. В.В. Талантов был председателем

учебно-методической комиссии при ГУУЗе Минздрава

СССР. В приказе Министерства здравоохранения

РСФСР №558 от 4 октября 1978 г. «О мерах

по улучшению организации и повышению качества

медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями

в РСФСР» отмечен вклад кафедры эндокринологии

КГМИ, руководимой В.В. Талантовым,

в разработку вопроса эпидемиологии осложнений

сахарного диабета.

В.В. Талантов ― член Научного совета по эндокринологии

АМН РФ, член Президиума Правления

научного общества эндокринологов (ассоциации)

России (СССР ― до 1991 г.), редакционных советов

пяти медицинских журналов. В.В.Талантов награжден

правительственными наградами ― Почетный

знак «Отличник здравоохранения» (1964 г.),

медаль «За трудовую доблесть» (1970 г.), Почетное

звание «Заслуженный врач ТАССР» (1973), знак

«Ветеран Труда» (1984 г.), Почетное звание «Заслуженный

деятель науки ТАССР» (1989 г.), лауреат

премии им. А.Г. Терегулова Академии Наук Республики

Татарстан (2000 г.).

Всеволод Васильевич Талантов внес неоценимый

вклад в развитие эндокринологии в нашей стране

― им была открыта первая в высших медицинских

учебных заведениях СССР кафедра эндокринологии,

по его инициативе начато преподавание

эндокринологии как самостоятельной дисциплины.

В нашей республике он создал школу врачей и ученых,

организовал эндокринологическую службу.

Он навсегда останется в наших сердцах как пример

высочайшего профессионализма и преданности

своему делу.

Отделение медико-биологических наук

Академии Наук Республики Татарстан,

Ассоциация врачей-эндокринологов

Республики Татарстан,

Редколлегия журнала

«Практическая медицина»

Том 18, № 3. 2020

PRACTICAL MEDICINE

99

COVID-19 и документ о положении

грудного вскармливания

Грудное молоко является лучшим источником питания

для младенцев, в том числе младенцев, чьи

матери подтвердили или заподозрили коронавирусную

инфекцию. До тех пор, пока инфицированная

мать принимает соответствующие меры предосторожности,

описанные ниже, она может кормить грудью

своего ребенка. Грудное молоко содержит антитела

и другие иммунологические преимущества,

которые могут помочь защитить от респираторных

заболеваний. Растущее количество фактических

данных подтверждает важность грудного вскармливания

для роста, развития и здоровья ребенка,

а также для того, чтобы помочь ему избежать

ожирения и неинфекционных заболеваний в более

позднем возрасте.

Каков риск для детей, находящихся на грудном

вскармливании?

На сегодняшний день вирус, вызывающий

COVID-19, не был обнаружен в грудном молоке.

Однако, поскольку болезнь является новой, эти

данные основаны на ограниченных исследованиях.

Чиновники общественного здравоохранения продолжают

изучать, как распространяется вирус и

какие риски он представляет для младенцев, чьи

матери страдают этим заболеванием. В ограниченных

исследованиях среди женщин с COVID-19

и другой коронавирусной инфекцией (тяжелый

острый респираторный синдром, SARs-CoV) вирус

не был обнаружен в грудном молоке. В недавнем

исследовании из Уханя, Китай, исследователи собрали

и протестировали образцы грудного молока

(в первую лактацию) у шести пациенток, которые

имели COVID-19 во время беременности; все образцы

дали отрицательный результат на вирус.

Однако для подтверждения этих результатов необходимы

дополнительные исследования. Основной

риск передачи инфекции, по-видимому, исходит от

дыхательных путей инфицированной матери. Важно

отметить, что накопленный до сих пор опыт показывает,

что течение болезни COVID-19 в целом

не является тяжелым у младенцев и детей раннего

возраста.

Как можно управлять этим риском?

В настоящее время ВОЗ руководствуется тем, что

женщины с COVID-19 могут кормить грудью, если

они этого хотят, но они должны принимать меры

предосторожности, в том числе:

Практикуйте респираторную гигиену во время

кормления, включая ношение маски, закрывающей

рот и нос.

Мойте руки с мылом и водой в течение 20 секунд

до и после прикосновения к ребенку.

Регулярно очищайте и дезинфицируйте поверхности,

к которым они прикасались.

Тесный контакт с матерью и раннее, исключительное

грудное вскармливание ― это то, что помогает

детям процветать. Таким образом, даже если

у матери есть COVID-19, ей рекомендуется прикасаться

и держать своего ребенка, безопасно кормить

грудью с хорошей гигиеной дыхания, держать

ребенка кожа к коже и делить комнату с ребенком.

В целом ВОЗ рекомендует матерям исключительно

кормить грудью своих младенцев в течение первых

шести месяцев жизни. После этого матери должны

как кормить грудью, так и давать ребенку питательную

и здоровую пищу до двухлетнего возраста

и даже после него.

Что делать, если мать слишком больна, чтобы

кормить грудью?

Если мать слишком плохо себя чувствует, чтобы

кормить грудью своего ребенка из-за COVID-19,

она должна получить поддержку для безопасного

кормления своего ребенка грудным молоком с помощью

других средств, включая сцеживание молока,

релактацию (процесс возобновления грудного

вскармливания после периода отсутствия грудного

вскармливания или очень малого грудного вскармливания)

или использование донорского человеческого

молока из сертифицированных молочных

банков.

Для получения дополнительной информации

посетите веб-сайт ВОЗ: https://www.who.int/

news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancychildbirth-and-breastfeeding


Том 18, № 3. 2020

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;

• сайт редакции – www.mfvt.ru

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного

на данной странице Лицензионного договора.

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора — д.м.н.,

профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных

специальностей, поэтому приветствуются статьи по результатам проведенных научных исследований,

лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние

проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов.

Объем статей:

— для оригинальной работы — не более 10 страниц;

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель

!

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ

ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ

работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева

Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать

следующий порядок изложения текста:

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии

нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к

конкретному учреждению;

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная

должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail;

— название статьи (не допускаются сокращения);

— текст статьи: введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи

исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);

— список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два структурированных резюме на русском и английском

языках объемом от 15 до 30 строк (введение, цель исследования, материал и методы, результаты,

заключение/выводы). Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме

для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без

обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования,

пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен

быть дословным переводом русскоязычного резюме.

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают

основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта

(кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны.

Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков,

фотографий, рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной

объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны

быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после

текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число

таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для

лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов необходим

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер,

физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием

Том 18, № 3. 2020


полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках.

Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается.

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения

могут быть указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и

оборудование».

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все

названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не

по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В

тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом

соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников).

В списке литературы указываются:

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и

год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех,

то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное

название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так

как они являются рукописями.

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте,

а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы

статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам,

представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право

сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в

соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

В связи с повышением требований к оформлению публикуемых материалов, а также в целях

увеличения Ваших показателей цитируемости и видимости в международном научном сообществе

просим Вас зарегистрироваться на сайте https://orcid.org и указать в статье идентификационный код

(ORCID ID).

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой

статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью

руководства учреждения. В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает

автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой,

версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой

экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за

каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам)

направляют счет на оплату на

e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении

Сбербанка России, Наши реквизиты:

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»

ИНН 1660067701, КПП 166001001

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань

БИК 049205603

К/с 30101810600000000603

Наименование платежа: издательские услуги

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО

автора и НАЗВАНИЯ статьи.


Том 18, № 3. 2020

Статистический анализ

I. Описание статистического анализа должно быть представлено в виде подраздела под названием

«Статистический анализ» в конце раздела «Материалы и методы».

II. Необходимо указать, какое программное обеспечение использовалось для статистического

анализа данных (название и номер версии пакета программ, компанию-производителя). Необходимо

подробно описать используемые в работе статистические методы, цели их применения с указанием

данных, в отношении которых они применялись.

III. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, следует

использовать среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые рекомендуется

представлять в формате М (SD), а не М±SD. Т.е., например, не 5,2 ± 3,2, а 5,2 (3,2). При распределении

признаков, отличающемся от нормального, следует описывать их в виде медианы с указанием

25-го и 75-го перцентилей в формате (Me(Q1;Q3)). Качественные показатели рекомендуется

представлять, как в абсолютных, так и в (%) относительных величинах.

Стандартную ошибку среднего (m) для описания вариабельности данных

применять не рекомендуется.

IV. В описании статистического анализа необходимо указать, какая величина уровня значимости

(р) принята за критическую при интерпретации результатов статистического анализа. Cледует

указывать точные значения р с двумя знаками после запятой (например, р = 0,03 или 0,22) или

до первого отличающегося от нуля знака. Для близких к нулю значений указывается р<0,001.

Это наименьшее значение р, которое требуется указывать.

V. В примечаниях к таблицам с межгрупповыми сравнениями необходимо указать статистический

метод, применявшийся для сравнения.

VI. Cогласно "ГОСТ Р 50779.10-2000 «Статистические методы. Вероятность и основы статистики.

Термины и определения», М.: Госстандарт России", в текстах статей термин "Достоверность

различий» использовать не рекомендуется: следует писать «Статистическая значимость».

Пример оформления раздела «Статистический анализ»:

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0.

Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью

критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для

независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее

арифметическое и стандартное отклонений M(SD). Для количественных данных, не имеющих

нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1;Q3]).

Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хиквадрат.

Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05.

Ответы на все вопросы по применению статистического анализа в статьях, направляемых в

журнал «Практическая медицина», можно получить:

Ланг Т., Альтман Д. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в

биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой

литературе (САМПЛ)». Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; 1(15): 11–16.

Том 18, № 3. 2020


Пример оформления статьи

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2

1

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

2

Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Острые и хронические нарушения мозгового

кровообращения


Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8 (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru

Резюме:

Цель работы ...

Материал и методы...

Результаты...

Заключение ( выводы)...

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

DOI...

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2

1

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan

2

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

Acute and chronic disorders of cerebral circulation

Contact:

Ivanova I.I. — Ph. D (medicine), Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery

Address: 36 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: ivanova@yandex.ru

Summary:

The objective ...

Materials and methods ...

Results: ...

Conclusion ...

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи…..

Указать ORCID всех авторов.


1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,

дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —

Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. —

2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4.Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5.Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.

6.Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами!

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»


Том 18, № 3. 2020

3

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?