3

More documents

Recommendations

Info

Том 18, № 3. 2020PRACTICAL MEDICINE 39Следственного комитета РФ (СК РФ) было возбужденоболее 2,2 тысячи уголовных дел, связанныхс дефектами оказания медицинской помощи. Средиврачей, совершивших преступления в сфере профессиональнойдеятельности, вторая позиция отводитсяакушерам-гинекологам (17%) [1, 2].Деятельность акушеров-гинекологов тесно переплетаетсяс вопросами жизни человеческого организмав перинатальном периоде развития. Цельюнастоящего исследования стала медико-биологическаяоценка нормативно-правовых документов,касающихся ранних этапов развития организма человека.В последние десятилетия отмечается значительноеснижение показателей перинатальной смертностив Российской Федерации: в 2018 году зафиксировано11 659 случаев, а в 2005 году было14 906 случая [3]. Несомненно, это является, в томчисле, и следствием реализации Приказа МинздраваРоссии от 01.11.2012. № 572н «Об утверждениипорядка оказания медицинской помощи по профилю«акушерство и гинекология (за исключениемиспользования вспомогательных репродуктивныхтехнологий)», в соответствии с которым для выявлениясостояния здоровья плода и наличия врожденныхпатологий развития плода был разработанпренатальный скрининг. Для пренатальной диагностикииспользуется комплекс различных методов:ультразвуковое исследование (УЗИ), кардиотокография(КТГ), допплерография и биохимическиеисследования. Несмотря на то, что своевременнойдиагностике поддается лишь часть нозологий,проведение такого скрининга дает возможностьбудущим родителям принять решение о прерываниианомальной беременности или подготовитьсяк рождению ребенка с пороками развития. Крометого, в некоторых случаях возможно проведениеконсервативного лечения и/или хирургическойкоррекции выявленных пороков.Правовые основы деятельности акушеров-гинекологовв России регламентируются КонституциейРФ, Федеральными законами об основах охраныздоровья граждан (№323-ФЗ от 21.11.2011) и обязательноммедицинском страховании (№326-ФЗ от29.11.2010), Программой государственных гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи,семейным и трудовым законодательствомРоссии, а также рядом нормативных актов МинздраваРоссии, в том числе Приказом МинздраваРФ от 12.01.2016 г. № 5н «О внесении измененийв Порядок оказания медицинской помощи по профилю«акушерство и гинекология (за исключениемиспользования вспомогательных репродуктивныхтехнологий)», утвержденный приказом МинздраваРФ от 1.11.2012 г. №572н, Письмом Минздрава РФот 06.05.2014 г. № 15-4/10/2-3190 «О клиническихрекомендациях «Кесарево сечение. Показания, методыобезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика,ведение послеоперационногопериода».В медицинской практике используются термины«эмбрион» и «плод» для обозначения ранних периодовразвития человеческого организма. Разницамежду ними определяется сроком, прошедшим смомента оплодотворения. Эмбрионом человеческийорганизм называют в период органогенеза: с 1 по8 полную неделю. В период созревания органов исистем растущий человеческий организм называютплодом, понимая под ним «внутриутробно развивающийсячеловеческий организм с девяти недель дорождения» [4, 5, 6]. Периоды называют, соответственно,эмбриональным или плодным.Ранее традиционная точка зрения однозначнопризнавала мать и эмбрион/плод единым организмом.Позже результаты научных изысканий привелик формированию принципиально иной ключевойконцепции восприятия взаимоотношений матери иплода, рассматривая их как два отдельных, биологическисвязанных организма. Вторая точка зренияобретает все большее количество сторонников.К примеру, в книге «Эмбриология человека по Ларсену»отдельная глава, посвященная развитию плода,называется «Fetal Development and the Fetus as aPatient» («Развитие плода и плод как пациент») [6].Сотрудники кафедры эмбриологии биологическогофакультета МГУ З.А. Голиченков и Д.В. Попов утверждают:«С точки зрения современной биологии(генетики и эмбриологии) жизнь человека как биологическогоиндивидуума начинается с моментаслияния ядер мужских и женских половых клеток иобразования единого ядра, содержащего неповторимыйгенетический материал. На всем протяжениивнутриутробного развития новый человеческий организмне может считаться частью тела матери. Егонельзя уподобить органу или части органа материнскогоорганизма» [7]. Важно обратить вниманиена то, что с момента зачатия плод обладает своимуникальным генетическим кодом. В 12 недель кровьплода способна коагулировать. К 20 неделе полностьюсформирована нервная трубка растущего новогочеловеческого организма. Проявления большейактивности мозга в определенное время дня у20-ти недельного плода подтверждают, что в этомвозрасте он способен разделять ночь и утро, день ивечер. Значительные изменения биоэлектрическойактивности мозга 20-ти недельного плода отражаютего способность ощущать боль, рецепторы которойсвязаны с головным мозгом и присутствуют на всемего теле. В 6 месяцев (22-26 недель) легкие становятсязрелыми (т.е. альвеолы начинают продуцироватьсурфактант), а к 7 месяцу (27-30 недель)происходит прекращение селезеночного эритропоэза[4].Приемники такой точки зрения появились и средиспециалистов в области юриспруденции. «В судебнойпрактике используются термины «продуктзачатия», «плод», невзирая на то, что этот «продуктзачатия» может иметь самостоятельное сердцебиение,дыхание и даже пытаться совершать отдельныедвижения», ― говорит медицинский юристПолина Габай [8].Возникновение столь разных точек зрения на«продукт зачатия» создало новую тему в юридическойпрактике, которая рассматривает плод каксамостоятельный организм, связанный посредствомфетоплацентарного комплекса с матерью для реализациинормальной гемодинамический функции.В этой связи напомним определение дефиниции«правоспособность»: способность иметь гражданскиеправа и нести обязанности (гражданская правоспособность)признается в равной мере за всемигражданами (п.1., ст. 17 ГК РФ). Правоспособностьгражданина наступает с момента рождения и прекращаетсяс момента наступления смерти (п.2,ст. 17 ГК РФ). Таким образом, границы правоспособностиимеют объективные основания и не могутустанавливаться произвольно, а у государства реальнаявозможность гарантировать права человекапоявляется лишь с определенного момента жизничеловека.
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНАТом 18, № 3. 2020Однако, согласно Приказу Минздравсоцразвития№1687н от 27.12.2011 не всякий новорожденныйобретает правосубъектность с момента рождения.Например, свидетельство о рождении могут получитьродители новорожденных, родившихся с массойтела в пределах 500-999 г, только в тех случаях,если они прожили более 168 часов послерождения (7 суток) [9]. Здесь уместно вспомнить,определение критериев «живорождения», котороеимеет историю и вызывает определенные сложностипри применении в современной медико-юридическойпрактике.В Российской Федерации предусмотрены следующиекритерии живорождения: срок беременности— 22 недели и более; масса тела ребенкапри рождении — 500 г и более (или менее 500 гпри многоплодных родах); длина тела ребенка прирождении 25 см и более (в случае, если масса теларебенка при рождении неизвестна) либо срок беременностименее 22 недель или масса тела менее500 грамм, или в случае, если масса тела неизвестна,а длина тела менее 25 см ― при продолжительностижизни более 7 суток (168 часов) [9]. С 1986года в СССР критерием живорождения стало считатьсявозникновение внеутробного легочного дыхания[10]. В 1992 году произошел переход на критерииживорождения, рекомендованные Всемирнойорганизацией здравоохранения (ВОЗ), согласнокоторым было принято определение живорождениякак «полное изгнание или извлечение продукта зачатияиз организма матери вне зависимости от продолжительностибеременности, причем плод послетакого отделения дышит или проявляет другие признакижизни, такие как сердцебиение, пульсацияпуповины или произвольные движения мускулатуры,независимо от того, перерезана пуповина и отделиласьли плацента» [11, 12]. Очевидно, что ВОЗне ограничивает факт живорождения конкретнымигестационными сроками или антропометрическимиданными. Таким образом, критерии, принятые ВОЗи Минздравом России не сопоставимы, так как одниосновываются на физиологических, а другие на антропометрическихкритериях соответственно.Стоит отметить, что вышеописанные критериибыли введены в России на основании параграфа5.7.2 II тома МКБ-10 «Reporting criteria», согласнокоторому были предназначены исключительно длястатистического учета [8]. Необходимо отметить,что живорождение плода еще не означает наличиеу плода способности жить вне организма материбез создания специальных медицинских условий.Иными словами, плод, появившийся на свет раньшеэтого времени, оказывается в условиях повышенногориска с высокой степенью вероятности егореализации. Способность жить вне утробы материбез создания специальных медицинских условийплод приобретает только после 28 недель внутриутробногоразвития, если ориентироваться на судебно-медицинскиекритерии жизнеспособности:срок беременности не менее 28 недель, длина плодапри его рождении не менее 35 см, масса 1000 ги больше независимо от наличия аномалий развития(как это указано действующем в Национальномруководстве «Судебная медицина и судебно-медицинскаяэкспертиза»). Несмотря на отсутствиеполного совпадения по вопросам жизнеспособностиноворожденного среди судебно-медицинскихэкспертов, именно эти критерии наиболее частоупоминаются в литературных источниках, которыедлительное время были идентичны официальнымнормативам, принятым ранее в акушерстве, подразумеваядостижение человеческим организмомтой степени зрелости, которая позволяет ему выжитьв обычных условиях домашнего ухода и содержания.Между тем, существует ряд нормативно-правовыхактов, которые косвенно признают правосубъектностьплода до рождения. Так, к наследованиюмогут призываться граждане, зачатые при жизнинаследодателя и родившиеся живыми после открытиянаследства (п. 1 ст. 1116 ГК РФ). ФЗ №125от 24.07.1998 «Об обязательном социальном страхованииот несчастных случаев на производстве ипрофессиональных заболеваний» регламентируетправо детей, зачатых при жизни потерпевшего,на обеспечение по страхованию. В ст. 63 УКРФ беременность женщины, в отношении которойсовершается преступное деяние, является отягчающимобстоятельством и влечет повышенную ответственностьпреступника, поскольку объектомтакого посягательства становятся не только жизньи здоровье женщины, но и жизнь и здоровье ее неродившегосяребенка. Прерывание беременностив результате преступного деяния считается причинениемтяжкого вреда здоровью. Очевидна явнаязаконность практики наделения правами «продуктазачатия», которую можно объяснить заботой обусловиях жизни будущего человека и праве его нажизнь.Интересно отметить, что обозначенные границыначала правоспособности у субъекта права формулой«принадлежат каждому от рождения» не имеетширокого распространения в конституциях государствЕвропы. Она не имеет исторических основанийи появляется только в конституциях постсоветскогопериода, а именно в Конституции РоссийскойФедерации (ст. 17), Конституции Республики Казахстан(п. 2 ст. 12), в Конституции АзербайджанскойРеспублики (ст. 24), в Конституции Грузии(ст. 14). [13].В качестве иллюстрации обозначенных проблемприведем материалы судебной практики, анализкоторых привел к постановке ряда вопросов, ответына которые на сегодняшний день остаются открытыми.В первом случае, в рамках гражданского судопроизводствабыло рассмотрено дело о признаниинезаконным решения об отказе в выдаче медицинскихдокументов.Ребенок родился на сроке 26 недель, весом 980 г,ростом 34 см с признаками недоношенности и умерна третий день после рождения. На момент его рожденияи смерти были актуальны критерии живорождения,установленные Приказом №318/190 от 4 декабря1992 года. Таким образом, новорожденные свесом в пределах 500-999 г подлежали регистрациив органах ЗАГС, только если прожили более 7 сутокпосле рождения [11]. В данном случае, новорожденный,проживший менее трех суток в реанимации,юридически был признан «нерожденным».Судом было принято решение об отказе в удовлетворениииска и выдаче медицинского свидетельствао рождении и свидетельства о смерти ребенка.Подобные дела в практике юриста не единичны иоставляют ряд вопросов:1) Кому оказывается помощь в период с моментарождения до 7-х суток жизни младенца, родившегосяпосле 22-й недели внутриутробного развития ина кого расходуются материальные средства и прочиересурсы?
Page 1 and 2: Научно-практически
Page 3 and 4: Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 18
Page 5 and 6: 4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 11 and 12: 10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 39: 38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 91 and 92:
90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105:
show all

3

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?