3

48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 3. 2020
выборки, удельного веса и многоплодности среди
исходов ЭКО. По данным шведского ретроспективного
популяционного исследования [55] с охватом
5680 детей, рожденных после ЭКО, и 11 360 детей
группы контроля даже в случаях одноплодных ЭКОбеременностей
имеет место повышенные риск ДЦП,
составивший 2,8 (общий риск ДЦП при одно- и многоплодных
беременностях был оценен как 3,7), с
четырехкратным повышением риска задержки психомоторного
развития в группе детей, родившихся
после ЭКО. Согласно результатам более позднего
мета-анализа с охватом 19,5 тыс. детей [56], риск
ДЦП составил 2,18 (95% CI 1,71-2,77), что свидетельствует
о сохранении данной тенденции среди
детей от одноплодных беременностей, возникших
после ЭКО, при благоприятной динамике показателей,
вероятно, за счет качества оказания неонатальной
помощи.
Большинство исследований по оценке неврологических
исходов у доношенных детей, рожденных
после ЭКО, вплоть до 18-летнего возраста не выявляет
отличий от контроля [57, 58]. Так, масштабное
европейское исследование с участием более
900 детей 8- 10 лет, родившихся после применения
ВРТ, не обнаружило различий в двигательных навыках
при сопоставлении с контролем [59]. Ценные
выводы относительно неврологических оценок
детей дает обзор психомоторных, речевых и поведенческих
исходов [60]. Авторы считают, что исследования,
основанные на данных национальных
реестров, опровергают повышение риска задержки
развития или неврологической инвалидности (ДЦП)
у детей, родившихся после ЭКО. Указанные риски
связаны с объединением причин, в частности, недоношенности
и ЭКО.
Крупное европейское исследование с участием
424 детей 8-10 лет, рожденных с помощью ЭКО из
5 стран (Дания, Бельгия, Швеция, Греция и Великобритания),
не показало различий по вербальному,
невербальному и общему IQ между группами ЭКО и
контроля. Результаты не зависели от страны, пола
ребенка или образования матери [59]. Обнадеживающие
результаты приводят A. Sutcliffe и соавт.
в проспективном контролируемом многоцентровом
когортном исследовании. Так, показатели умственного
развития по шкале Griffiths у детей в возрасте
17,5 мес. не различались между группами в целом
по шкале, а также локомоторной, социальной, слухоречевой,
исполнительской «подшкалами» [61].
Проведена оценка поведения и социоэмоциональных
характеристик у 139 голландских детей,
рожденных после ЭКО, в возрасте 9-18 лет [58, 62].
Выявлена благоприятная тенденция к меньшему
уровню агрессивного и невнимательного поведения
в сравнении с контролем (143 ребенка) при повышенных
оценках по шкале депрессивного и замкнутого
поведения. Китайское исследование с участием
165 детей — после ЭКО (возраст 4-6 лет) также
не выявило значимых различий в социализации,
поведении, двигательных навыках и работоспособности
у детей, рожденных после ЭКО, в сравнении
с контролем [63].
В публикации M. Knoester и соавт. [43] психосоциальная
оценка 179 детей (ИКСИ и ЭКО) 5-8 лет,
рожденных в 1996-1999 гг., выявила единичные
случаи расстройств аутистического спектра. Однако
эти данные не находят подтверждения в
крупных работах. Датское популяционное исследование
[64], оценивавшее риск расстройств аутистического
спектра у детей, рожденных после
ЭКО в 1995-2003 гг. (возраст 4-13 лет), не выявило
существенного повышения риска: 0,68% (225 из
33 139) и 0,61% (3394 из 555 828) соответственно.
При этом скорректированная оценка на материнский
возраст, уровень образования, паритет,
многоплодие, курение, массу тела при рождении
показала относительный риск расстройств аутистического
спектра при ЭКО, равный 1,13 (95% CI
0,97 — 1,31). По данным английской популяционной
работы [65] сравнительная заболеваемость на
100 000 человек в год составила 19,0 против 15,6
(ОР = 1,14) для расстройств аутистического спектра
и 46,3 против 39,8 (ОР = 1,18) для умственной
задержки. Авторы делают вывод об отсутствии значимого
риска расстройств аутистического спектра
у детей, родившихся после применения ЭКО, при
несколько повышенном риске задержки развития,
преимущественно при недоношенности в анамнезе.
К сожалению, на ЭКО не приходят здоровые
пары, беременность после ЭКО — это беременность
высокого риска, а в последнее время к ВРТ
чаще прибегают пациенты позднего репродуктивного
возраста, особое место занимает проблема
онкофертильности [66]. Несмотря на то, что эти
пары имеют сложности с зачатием, большой риск
и разнообразие осложнений после ЭКО и других
ВРТ не позволяют предлагать эти процедуры каждой
супружеской паре. Поэтому изначально нужно
определить, нет ли возможности зачать ребёнка
естественным путём, не прибегая к ВРТ. Если ответ
отрицательный, то обязательным условием является
определение показаний к применению ВРТ и
установление причин бесплодия. Для этого нужно
пройти следующие обследования:
а) оценка эндокринного и овуляторного статуса
(определение уровня пролактина, гонадотропинов
и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое
трансвагинальное исследование матки и придатков);
б) оценка проходимости маточных труб и состояния
органов малого таза (путем лапароскопии), в
случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться
альтернативные методы обследования —
гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое
трансвагинальное исследование матки (эндометрия),
гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия));
г) исследование эякулята мужа (партнера), в
случае выявления агглютинации сперматозоидов
проводится смешанная антиглобулиновая реакция
сперматозоидов;
д) обследование мужчины и женщины на наличие
урогенитальных инфекций [67].
Заключение
ЭКО дает возможность большому количеству бесплодных
пар иметь потомство. Однако не исключается
наличие дополнительных рисков для здоровья
самих родителей и детей, рожденных таким
методом, поэтому репродуктивные технологии не
должны изначально позиционироваться, как панацея
для развития демографии [3]. Для снижения
количества генетических заболеваний и врожденных
пороков женщине и мужчине (партнеру) назначается
исследование хромосомного аппарата
(кариотипирование) и медико-генетическое консультирование.
Некоторые авторы также рекомендуют
проводить скрининг на моногенные мутации,