3

More documents

Recommendations

Info

Том 18, № 3. 2020PRACTICAL MEDICINE75УДК 616.831-002КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИЕ.Ю. ГОРЕЛИК 1 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1,2 , С.В. ЛАПИН 3 , А.А. ВИЛЬНИЦ 1,2 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1,2 , А.В. АСТАПОВА 1 ,Н.В. МАРЧЕНКО 1 , В.Б. ВОЙТЕНКОВ 1 , А.Н. МОШНИКОВА 31Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России, г. Санкт-Петербург2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,г. Санкт-Петербург3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И. Павлова,г. Санкт-ПетербургАутоиммунный энцефалит, ассоциированныйс антителами к глутаматдекарбоксилазе, впедиатрической практикеКонтактная информация:Горелик Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологиинервной системы, и/о руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системыАдрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова, д. 9, тел.: +7-921-346-55-37, e-mail: e.gorelik@mail.ruЧастота и нозологическое многообразие аутоиммунных заболеваний нервной системы увеличивается с каждым годом,однако точная их распространенность не установлена. Это обусловлено как клиническим полиморфизмом и сложностьюлабораторной диагностики, так и недостаточной осведомленностью о данной патологии врачей разных специальностей.В основе заболевания лежит выработка антинейрональных антител вследствие неопластического или инфекционногопроцесса, причем у детей чаще встречаются параинфекционные заболевания. Наиболее частыми неврологическими расстройствами,ассоциированными с антителами к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD АТ), у детей являются лимбическийэнцефалит и резистентная эпилепсия. Дифференциальной диагностике способствуют выявление лабораторныхили радиологических признаков воспаления в головном мозге и обнаружение специфических анти-GAD АТ в крови и/илицереброспинальной жидкости. Лечение базируется на иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, внутривенные иммуноглобулины,плазмаферез), причем эффективность лечения напрямую зависит от сроков его начала. Обсуждаетсяцелесообразность проведения иммунотропной терапии при подозрении на аутоиммунную природу заболевания, не дожидаясьлабораторного подтверждения диагноза. Представлено клиническое наблюдение ребенка с энцефалитом с анти-GAD АТ, симптоматическими эпилептическими приступами и афазией. Продемонстрирована эффективность своевременноначатой комплексной терапии, включающей иммуносупрессивные, нейрометаболические и антиконвульсантныепрепараты, способствовавших выздоровлению, что подтверждено клинически и с помощью инструментальных (МРТ, ЭЭГ)исследований.Ключевые слова: глутаматдекарбоксилаза, аутоиммунный энцефалит, эпилепсия, дети.(Для цитирования: Горелик Е.Ю., Скрипченко Н.В., Лапин С.В., Вильниц А.А., Скрипченко Е.Ю., Астапова А.В., МарченкоН.В., Войтенков В.Б., Мошникова А.Н. Аутоиммунный энцефалит, ассоциированный с антителами к глутаматдекарбоксилазе,в педиатрической практике. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 75-81)DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-75-81Е.Yu. GORELIK 1 , N.V. SKRIPCHENKO 1,2 , S.V. LAPIN 3 , A.A. VILNITS 1,2 , E.Yu. SKRIPCHENKO 1,2 , A.V. ASTAPOVA 1 ,N.V. MARCHENKO 1 , V.B. VOITENKOV 1 , A.N. MOSHNIKOVA 31Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg2Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg3First I. Pavlov State Medical University, Saint PetersburgAutoimmune encephalitis associated with glutamicacid decarboxylase antibodies in children
76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 18, № 3. 2020Contact:Gorelik E.Yu. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Department of Neuroinfections and organic pathology of nervous system, Acting Headof the Department of Neuroinfections and organic pathology of nervous systemAddress: 9 Professor Popov Str., 197022, Saint Petersburg, Russian Federation, tel. +7-921-346-55-37, e-mail: e.gorelik@mail.ruThe frequency and nosological diversity of autoimmune diseases of the nervous system increases every year, however, their exactprevalence has not been established. This is due to bothThe frequency and nosological diversity of autoimmune diseases of the nervous system increases every year, however, their exactprevalence has not been established. This is due to both clinical polymorphism and the complexity of laboratory diagnostics, and lackof awareness of doctors of various specialties about this pathology. The disease is due to the production of antineuronal antibodiesunder a neoplastic or infectious process, and parainfection diseases are more common in children. The most common neurologicaldisorders associated with antibodies to glutamate decarboxylase (anti-GAD AT) in children are limbic encephalitis and resistant epilepsy.Differential diagnosis is facilitated by the identification of laboratory or radiological signs of inflammation in brain and the detection ofspecific anti-GAD antibodies in blood and / or cerebrospinal fluid.Treatment is based on immunosuppressive therapy (glucocorticoids,intravenous immunoglobulins, plasmapheresis), and the effectiveness of treatment depends on the time of its initiation. The feasibility ofimmunotropic therapy in cases of suspected autoimmune nature of the disease is discussed, without waiting for laboratory confirmationof the diagnosis. Clinical case of a child with encephalitis with anti-GAD AT, symptomatic epileptic seizures and aphasia is presented.The effectiveness of the timely started complex therapy, including immunosuppressive, neurometabolic and anticonvulsant drugs thatcontributed to recovery, is demonstrated, which is clinically confirmed by instrumental (MRI , EEG) studies.Key words: glutamic acid decarboxylase (GAD), autoimmune encephalitis, epilepsy, children.(For citation: Gorelik Е.Yu., Skripchenko N.V., Lapin S.V., Vilnits A.A., Skripchenko E.Yu., Astapova A.V., Marchenko N.V.,Voitenkov V.B., Moshnikova A.N. Autoimmune encephalitis associated with glutamic acid decarboxylase antibodies in children.Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 75-81)Аутоиммунные заболевания нервной системы впоследние годы привлекают к себе повышенныйинтерес в связи со значительным ростом выявляемостиданной патологии, что обусловлено достижениямилабораторной и инструментальной диагностики.По данным Dubey D. et al., 2018 [1], частотааутоиммунных энцефалитов (АиЭ) в США составляет13,7 на 100 тысяч и сопоставима с частотойвирусных энцефалитов (11,6 на 100.000). К настоящемувремени идентифицированы антитела болеечем к 50 нейрональным антигенам, способные вызыватьвоспалительный процесс в ЦНС.Антитела к рецептору фермента глутаматдекарбоксилазы(анти-GAD АТ) выявляются у пациентовс широким спектром неврологических расстройств,таких как лимбический и экстралимбический энцефалит,церебеллит, синдром ригидного человека,эпилепсия, прогрессирующий энцефаломиелит,синдром Миллера-Фишера, опсоклонус-миоклонусэнцефалопатия и ряд других. Частота их обнаруженияу здоровых людей редка и не превышает 0,2-0,5% [2, 3, 4]. По данным Boesen M. et al. (2019),в 2011-2017 гг. заболеваемость анти-GAD энцефалитом(анти-GAD-Э) у детей составила 0,055 на100 000 [5]. Подчеркивается, что реальная частотазаболевания может быть значительно выше ввидунедостаточной осведомленности о данной нозологиии, как следствие, недостаточному прицельномудиагностическому обследованию.Глутаматдекарбоксилаза широко представлена впресинаптических окончаниях и является внутриклеточнымферментом, участвующим в превращениивозбуждающего нейротрансмиттераглутаматав γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) ― основнойтормозной медиатор в ЦНС. Продукция антител крецептору данного фермента приводит к снижениюего ферментативной активности и лежит в основеэпилептических припадков [4, 6]. Среди причин,запускающих аутоиммунный механизм поврежденияЦНС, выделяют онкологические заболеванияи инфекции, причем если у взрослых преобладаютпаранеопластические энцефалиты, то у детейзначительно чаще встречаются параинфекционные[2, 7]. Наибольшее значение отводится герпесвирусам,в особенности, вирусам простого герпеса1/2 типа. Так, антитела к NMDA рецептору ― мишенинаиболее известного и распространенногоАиЭ, определяются почти у 30% переболевших герпетическимэнцефалитом через 1-4 недели послезаболевания[3, 9, 10]. Упоминаются также вирусыЭпштейна-Барр, ветряной оспы и герпеса человека6 [2]. Показано, что при анти-GAD-Э специфическиеТ-клетки перекрестно реагируют с пептидом,экспрессируемом на цитомегаловирусе и вирусеКоксаки группы В [3].Патологоанатомические исследования, а такжеданные единичной прижизненной биопсии головногомозга при анти-GAD-энцефалите, выявляют признакивоспаления в виде лимфоцитарной инфильтрациикоры мозга, сопровождающейся набуханиеми некрозом нейронов или активацией рецепторовклеточного апоптоза, преимущественно в лимбическойобласти. Данные воспалительные изменениямогут приводить к склерозу и атрофии гиппокампаи служить морфологическим субстратом височнойэпилепсии[3, 4].Для клинической картины анти-GAD-Э характерноподострое начало с полиморфной неврологическойи психической симптоматикой, включающейповеденческие изменения, возбуждение, делирий,галлюцинации, нарушения речи и памяти, иныекогнитивные нарушения с утратой приобретенныхнавыков. Важнейшим симптомом являются острыесимптоматические приступы, отличающиеся высокойчастотой пароксизмов и резистентностью кпроводимой антиконвульсантной терапии. Предполагают,что иммуннообусловленная эпилепсияс анти-GAD АТ является не самостоятельной нозологическойформой, а исходом лимбического энцефалита[12]. На поздних стадиях заболеваниявозможно присоединение двигательных нарушений― парезов, гиперкинезов, координаторных
Page 1 and 2:
Научно-практически
Page 3 and 4:
Ï Ì«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 18
Page 5 and 6:
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26: 24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 75: 74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 105: 104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

3

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?