Svampinfektioner

Referensmetodik 

för laboratoriediagnostik vid 

kliniskt mikrobiologiska laboratorier 

I. Infektionsdiagnostik 

I 10. Svampinfektioner 

2:a reviderade upplagan 

anpassad för elektronisk tillgänglighet 

SMITTSKYDDSINSTITUTET

Redaktion: 

Lars Edebo 

Hans Hallander 

Björn Petrini

Innehållsförteckning 

Förord.............................................................................................. 5 

Arbetsgruppen.................................................................................. 6 

ALLMÄN DEL ............................................................................... 7 

SVAMPAR SOM ORGANISMER OCH INFEKTIÖSA AGENS ..... 8 

TAXONOMI OCH INDELNING AV SVAMPAR..........................10 

SVAMPINFEKTIONER OCH DERAS EPIDEMIOLOGI ..............20 

Jästsvampinfektioner.................................................................20 

Infektioner med trådsvampar.....................................................22 

Dermatofytos .....................................................................22 

Mögelinfektioner.................................................................23 

Geografiskt lokaliserade mykoser och ovanliga 

mögelinfektioner .......................................................................24 

Pneumocystos ..........................................................................33 

ORGANRELATERADE INFEKTIONER.......................................34 

Orofaryngeal candidos ..............................................................34 

Esofagit och svampmage...........................................................34 

Nasoorbital aspergillos ..............................................................35 

Nedre luftvägsinfektioner ..........................................................35 

Urinvägsinfektioner...................................................................37 

Genital candidos .......................................................................37 

Hudinfektioner inkl. hår och naglar.............................................38 

Generaliserade infektioner.........................................................40 

CNS-infektion med kryptokocker...............................................41 

PROVTAGNING ...........................................................................44 

FÖRPACKNING OCH TRANSPORT............................................51 

SVAMPDIAGNOSTIKENS AMBITIONSNIVÅER .......................54 

LABORATORIESÄKERHET OCH SMITTSKYDDSLAGEN........56

SPECIELL DEL ............................................................................58 

PROVHANTERING I LABORATORIET ......................................59 

Direktmikroskopi och behandling av olika vävnadsmaterial...........64 

Odling och substrat ...................................................................71 

Alternativa metoder för svampdiagnostik....................................77 

IDENTIFIERING OCH MINIMIKRITERIER.................................80 

Jäst..........................................................................................80 

Pneumocystis carinii ...............................................................90 

Trådsvampar............................................................................94 

Dermatofyter......................................................................94 

Mögel ................................................................................95 

Exotiska mykoser .....................................................................99 

Vanliga kontaminanter ............................................................106 

ANTIMYKOTIKA.......................................................................108 

Koncentrationsbestämning av antimykotika...............................114 

Resistensbestämning av svamp................................................116 

REFERENSBÖCKER...................................................................117 

BILAGOR....................................................................................119 

1. Rapport från tvärsektionella gruppen i mykologi ........................120 

2. Direktmikroskopi, svamp (Blankophor- och Tuschfärgning) .......123 

3. Referenssubstrat: bil. 3, 3:1-3:23 ..............................................126 

4. Substratkontroll.......................................................................154 

5. Koncentrationsbestämning av flucytosin ...................................157 

6. Spädningsschema för MIC ......................................................159 

7. Referensstammar ...................................................................161 

8. Adresser................................................................................163 

9. RAM-M ................................................................................165

Förord 

Efter en lång periods arbete föreligger nu en svensk referensbok för klinisk 

mykologisk diagnostik. Resultatet är dock på intet sätt definitivt. Stora 

förändringar har skett under arbetets gång och pågår fortfarande inom den 

internationella mykologin. Inte minst taxonomin är under omstrukturering. 

DNA-baserad taxonomi har redan visat att Pneumocystis carinii är en 

svamp, och att svampar är mycket nära släkt med djur. I framtiden torde 

även artidentifiering i högre utsträckning baseras på DNA än på morfologi, 

och även DNA-metoder användas mera för klinisk diagnos. En sådan 

utveckling medför sannolikt att nuvarande dilemma reduceras vad gäller val 

av namn - sexuellt (teleomorft) och asexuellt (anamorft) stadium av samma 

svamp har idag vanligen helt olika artnamn i Linnés binominalsystem. Även 

om det finns argument för att välja namnet från det perfekta (sexuella), 

teleomorfa stadiet föredrar vi av tradionella skäl i huvudsak namnen på de 

anamorfa (asexuella) formerna. Det är också de som praktiskt taget alltid 

förekommer vid infektion. Det känns i nuläget svårt att överge Candida 

och för Candida albicans är i skrivande stund inte något teleomorft 

stadium känt. 

Skriften vänder sig i första hand till dem med laboratoriediagnostiskt och 

epidemiologiskt intresse för mykologi. Den kan även användas som 

uppslagsbok inom andra discipliner. 

Ett varmt tack till alla som deltagit i arbetet med denna bok. 

Lars Edebo Björn Petrini 


5

Medlemmar i arbetsgruppen för svampdiagnostik: 

Arbetsgruppen 

Lars Edebo 

Bakteriologiska laboratoriet 

Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Guldhedsgatan 10 

413 46 Göteborg 


Smittskyddsinstitutet 

105 21 Stockholm 

Björn Petrini 

Avd för klinisk mikrobiologi 

Karolinska sjukhuset 


Medförfattare 

Sverker Bernander 

Erja Chryssanthou 

Marie-Louise von Rosen 




Jan Faergemann 

Hudkliniken 

Sahlgrenska universitetssjukhuset 

413 45 Göteborg 

Jouni Issakainen 

Mycology lab 

Åbo Universitetssjukhus 

205 20 Åbo, Finland 

6

ALLMÄN DEL 

7

SVAMPAR SOM ORGANISMER OCH INFEKTIÖSA 

AGENS 

Trots att bakterier som sjukdomsorsakande organismer alltid varit mer 

betydelsefulla än svampar, upptäcktes svampars samband med sjukdomstillstånd 

före Pasteurs och Robert Kochs upptäckter av bakterieorsakade 

sjukdomar. Redan 1845 beskrev svensken P H Malmsten ett “hårskärande 

mögel” som han kallade Trichophyton tonsurans. En annan svensk, Fredrik 

Berg, kunde efter mikroskopiska undersökningar 1846 beskriva 

förekomsten av jästceller i samband med torsk hos barn. Eftersom svampceller 

är åtskilligt större än bakterier och mycket rikligt förekommande i 

de vitaktiga slemhinnebeläggningarna vid torsk, var det möjligt att med 

dåtidens mikroskopiska teknik påvisa sjukdomssammanhanget. 

Nya molekylärgenetiska data tyder på, att svampar har ett större 

fylogenetiskt släktskap med djurceller än med växtceller. Svamparna liknar 

växtceller genom att ha cellvägg och protozoer genom att sakna klorofyll 

och vara heterotrofa, dvs ha förmåga att hämta näring från organiskt 

material (Tabell 1). Cellväggen har en annorlunda uppbyggnad än hos 

växtceller och bakterier. Vare sig växtcellernas cellulosa eller bakteriernas 

penicillinkänsliga peptidoglykanlager förekommer hos svampar. Följaktligen 

är svamparna helt resistenta mot betalaktam-antibiotika, och eftersom 

de är eukaryota, har inte heller kinolonerna effekt. Det allmänna intrycket 

är, att de tämligen stora likheterna mellan svampar och animalceller gör det 

svårt att hitta effektiva antimykotika. 

8

Tabell 1. Jämförelse mellan svampar och bakterier 

svampar bakterier 

Cellvolym ( mm 3 ) > 20 ca. 1 

Kärna eukaryot prokaryot 

Cytoplasma mitokondrier (M); är ursprung till M 

endoplasmatiskt 

retikel (ER) ER saknas 

Cytoplasma- ergosterol ej steroler (utom 

membran Mycoplasma) 

Cellvägg glukaner; peptidoglykan 

mannaner; 

kitin, kitosan 

Dimorfism hos många arter ej 

Metabolism heterotrof; heterotrof eller autotrof; 

aerob; ibland aerob eller anaerob 

fakultativt anaerob 

Förökning knoppning och binär delning 

andra komplicerade 

former 

Kemoterapi flucytosin; b-laktamer; 

polyener; kinoloner m.fl. 

azoler m.fl. 

Släktskap med 

djur (rDNA) nära avlägset 

9

TAXONOMI OCH INDELNING AV SVAMPAR 

Mykologisk taxonomi baseras av tradition på svamparnas sexuella 

förökning även om homologi inom 18S rDNA börjar vinna alltmer terräng. 

Tre huvudgrupper nämligen zygomyceter, askomyceter och basidiomyceter 

används taxonomiskt. Ur praktisk klinisk synpunkt brukas dock 

vanligen begreppen jästsvampar och mögel. 

Svampar skiljer sig från bakterier även genom förmågan till sexuell 

förökning. Sådan, som dock är relativt sällsynt och kallas teleomorft 

stadium, innebär, att två olika celler av samma art sammansmälter med 

varandra (Fig 1). På grundval av det sexuella stadiet sker indelningen av 

svampar i olika huvudgrupper, phyla (Tabell 2). Zygomycetes 

(zygomyceter) karakteriseras av att två hyfer sammansmälter och bildar 

en zygot. Hyferna hos zygomyceter kännetecknas av att de saknar septa. 

Andra svampar (askomyceter och basidiomyceter) karakteriseras av att 

den nya cellen efter den sexuella fusionen av två celler fortsätter att dela 

sig en tid med den dubbla uppsättningen av något olika kärnor. Härvid ges 

många tillfällen till rekombinationer. Efter detta utdragna dikaryota stadium 

sammansmälter kärnorna och cellen blir diploid. Reduktionsdelning sker 

vanligen i anslutning till bildning av t ex sporsäckar, vars sporer innehåller 

haploida kärnor. Hyfer hos dessa svampar har till skillnad från zygomyceterna 

septa. Ascomycetes (sporsäcksvampar) karakteriseras av att det 

teleomorfa stadiet bildar sporsäckar (asci), som vanligen innehåller två, 

fyra eller åtta sporer. Detta är karakteristiskt för vår vanliga bageri-, vin-, 

och öljäst som ofta är Saccharomyces cerevisiae. Inom den kliniska 

mykologin finns många jästarter, som länge aldrig visade några 

sporsäckformer. Dessa fick då ett eget släktnamn, Candida. På senare 

tid har man dock funnit, att flera sådana s.k. Candida-isolat vid sällsynta 

tillfällen bildar sporsäckar. Med det tidigare synsättet skulle därmed 

stammen inte längre kallas Candida utan askomycet. Numera har man 

den uppfattningen, att Candida är asexuella former (anamorfer) av olika 

askomycetarter och andra släkten vilket bekräftas av DNA-analys 

(Tabell 3). Även hudsvampar (dermatofyter) samt Aspergillus och Penicillium 

är anamorfa stadier som har sina motsvarigheter i teleomorfa 

organismer med andra namn. Nästan alla humanpatogena svampar är 

anamorfa askomyceter. 

10

Tabell 2. Exempel på indelning av svampar (Fungi; efter 

de Hoog & Guarro, 1995) 

Division: Zygomycota (sexuell produkt zygot; hyfer utan septa) 

Klass: Zygomycetes 

Ordning: Mucorales 

Familj: Mucoraceae 

Släkte: Mucor 

Rhizopus 

Division: Ascomycota (sexuell produkt ascus; hyfer med septa) 

Klass 1: Endomycetes (de flesta jästarterna) 

Familj 1: Saccharomycetaceae 

Art: Issatchenkia orientalis anamorf: Candida krusei 

Saccharomyces cerevisiae 

Familj 2: Endomycetaceae 

Art: Pichia guilliermondii anamorf: Candida guilliermondii 

Familj 3: Dipodascaceae 

Art: Clavispora lusitaniae anamorf: Candida lusitaniae 

Dipodascus capitatus anamorf: Geotrichum capitatum 

Klass 2: Euascomycetes 

Ordning 1: Onygenales 

Familj: Arthrodermataceae 

Art: Arthroderma otae anamorf: Microsporum canis 

A.benhamiae anamorf: T.mentagrophytes 

A.vanbreuseghemii anamorf: T.mentagrophytes 

Ordning 2: Eurotiales 

Släkte: Eurotium anamorf: Aspergillus, Penicillium 

Ordning 3: Microascales 

Familj: Microascaceae 

Art: Microascus manginii anamorf: Scopulariopsis candida 

Pseudallescheria boydii anamorf: Scedosporium apiospermum 

Pseudallescheria boydii anamorf: Graphium eumorphum 

Division: Basidiomycota (sexuell produkt basidium; hyfer med septa) 

Klass: Heterobasidiomycetes 

Ordning 1: Filobasidiales 

Art: Filobasidiella neoformans anamorf: Cryptococcus neoformans 

anamorf: Malassezia furfur 

anamorf: Trichosporon ovoides (syn. T.beigelii) 

11

Tabell 2 (forts.) 

Ordning 2: Ustilaginales 

Släkte: Rhodosporidium anamorf: Rhodotorula 

Klass: Holobasidomycetes 

Ordning 3: Agaricales (hattsvamp) 

12

Fig 1. Sexuell reproduktion hos Rhizopus med fusion 

och bildning av zygospor 

hyfer 

13 

zygospor

Tabell 3. Anamorfa och teleomorfa stadier av olika 

askomycetarter 

Anamorf Teleomorf 

C. krusei Issatchenkia orientalis 

C. sorbosa Issatchenkia occidentalis 

C. lusitaniae Clavispora lusitaniae 

C. guilliermondii Pichia guilliermondii 

C. famata Debaryomyces hansenii 

C. lambica Pichia fermentans 

C. kefyr Kluyveromyces marxianus 

C. dattila Kluyveromyces thermotolerans 

C. lipolytica Yarrowia lipolytica 

C. holmii Saccharomyces exiguus 

Det finns även sjukdomsorsakande anamorfa stadier tillhörande 

basidiomyceterna, dvs den grupp där teleomorfa stadier bl.a. växer som 

hattsvampar och sotsvampar i naturen. Bland dessa finns bl.a. 

Cryptococcus neoformans (anamorf), som är en jästsvamp, men vars 

teleomorfa stadium växer som en “trådliknande” hyf där änden kan 

utvecklas till ett basidium (Filobasidiella neoformans). 

14

Praktisk medicinsk indelning 

Medan bakterier förökas genom binär delning, förökar sig jästsvampar 

vanligen genom knoppning. Det makroskopiska och mikroskopiska 

utseendet kan användas främst för att identifiera mögelsvamp och 

dermatofyter. Ur praktisk och medicinsk synpunkt brukar svampar indelas 

i jäst som saknar luftmycel men kan ha substratmycel samt i trådsvampar 

eller mögel, vilka har luftmycel (och substratmycel) och som inkluderar 

dermatofyter och brun- till svartpigmenterade svampar (dematiösa 

svampar). Dimorfa svampar förekommer i mögelform eller jästform 

beroende på temperatur m.m. 

Jästsvampar 

Jäst kan definieras som encelliga svampar, som förökas genom knoppning 

varvid nya jästceller, s.k. blastokonidier bildas. Kolonier på fast medium har 

liknande karaktär som bakteriekolonier. Jästliknande svampar kan vara 

basidiomyceter som t.ex. Cryptococcus neoformans eller askomyceter 

(de flesta) som bageri-, öl- och vinjäst samt Candida-arter. Många 

jästarter, t.ex. C. albicans, växer under vissa odlingsbetingelser som 

pseudohyfer och mera sällan som äkta mycel. Förökning i jästfas ger 

upphov till krämiga vanligen vita kolonier, som liknar bakteriernas. Vid växt 

som pseudohyfer eller mycel visar några arter till skillnad från bakterierna 

stjärnliknande utskott vid växt på fasta substrat. 

De olika jästarterna har en tämligen begränsad morfologisk variation. 

Artindelningen använder därför i stor utsträckning biokemiska kriterier, 

ungefär som vid klassifikation av Enterobacteriaceae. Jäsningar, men 

framför allt assimilation, d.v.s. förmåga att använda ett enda socker som 

kol- och energikälla, är den huvudsakliga indelningsgrunden för jästarter. 

De flesta jästarter är apatogena. Ett tjugotal kan vara opportunistiska vid 

predisponerande faktorer. Av dessa ingår Candida-arterna ofta i 

matsmältningskanalens normalflora. Uppåt 100-talet släkten finns 

(beroende på vilken taxonomi som följs). 

15

Candida (ca 200 arter) Trichosporon (10 arter) 

C. albicans T. beigelii 

C. glabrata 

Cryptococcus (37 arter) Malassezia (7 arter) 

C. neoformans M. furfur 

C. albidus M. pachydermatis m.fl. 

16

Mögelsvampar 

Mögelsvampar, på svenska ofta benämnda trådsvampar, har en mycket 

rikare morfologi än jästsvamparna, vilken utnyttjas för indelning i olika 

arter. Deras huvudsakliga roll i naturen är nedbrytning av växtmaterial. 

Huvuddelen saknar förmåga att växa vid +37 °C, och orsakar bl.a. av det 

skälet inte sjukdom hos människa. 

Askomyceter 

Dessa är synnerligen rikligt förekommande i naturen. Mer än 60 000 arter 

är identifierade. Konidier förekommer ofta i luften och gror vid lämpliga 

tillväxtbetingelser ut som smala, jämntjocka, septerade hyfer, som ofta 

grenar sig dikotomt i spetsig vinkel (≤45°). Sexuella askosporer ses sällan 

medan konidiebildning och andra strukturer är karakteristiska för släkten 

och arter. 

En medicinskt viktig grupp utgörs av dermatofyterna vilka har förmåga 

att spjälka keratin i epidermis och utnyttja dess lägre temperatur. 

Dermatofyter indelas i tre släkten: 

Trichophyton Microsporum Epidermophyton 

(ca 20 arter) (ca 15 arter) (1 art ur praktisk synpunkt) 

T. mentagrophytes M. canis E. floccosum 

T. rubrum M. gypseum 

Många dermatofyter kan inte växa vid +37 °C och odlas därför vid 27-30 

°C. 

Övriga askomyceter kan grupperas i hyalina (färglösa, “glasartade” hyfer) 

och dematiösa (pigmenterade) hyfomyceter samt dimorfa svampar. 

Fram till för ca 10-15 år sedan ansågs endast några tiotal arter av de 

hyalina hyfomyceterna vara patogena. Detta antal är dock i stigande 

eftersom den förbättrade patientöverlevnaden vid gravt immundefekta 

tillstånd har medfört infektioner med organismer, vilka eljest har mycket 

låg patogenitet. Dock har hittills endast något hundratal arter rapporterats 

orsaka infektion hos människa. Den övervägande delen utgörs fortfarande 

av Aspergillus-arter, i synnerhet Aspergillus fumigatus (fig 2). Hit hör 

även Scedosporium och Fusarium. 

17

Fig 2. Aspergillus fumigatus 

18

Brun- och svartpigmenterade hyfomyceter (Dematiaceae) är konidiebildande 

och uppträder vid odling in vitro med mörkbruna, grönsvarta eller 

svarta kolonier med svart baksida. De betecknas också dematiösa 

svampar. Ett fåtal av dessa orsakar kromoblastomykos eller feohyfomykos, 

vilka förekommer i tropikerna men är ovanliga i Sverige. 

Ex. på mörkpigmenterade släkten som kan orsaka infektion är 

Alternaria, Cladosporium, Scytalidium (syn. Hendersonula), 

Scedosporium (teleomorf Pseudallescheria), Exophiala m.fl. 

Dimorfa svampar växer i jästform vid 37 och mögelform vid 25 °C. Hos 

den infekterade värden växer dimorferna alltid i jästform. Histoplasma, 

Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Sporothrix schenckii 

och Penicillium marneffei är patogena och förekommer endemiskt i 

geografiskt begränsade områden och som importfall från dessa trakter. 

Vissa av dessa organismer får endast handhas i säkerhetslaboratorium 

klass 3, godkänt av Arbetarskyddsstyrelsen, se AFS 1997:12 (se vidare sid 

56 och 99). 

Zygomyceter 

Sporangiosporer från zygomyceter är vanliga i luften. Zygomyceter 

karakteriseras taxonomiskt av att genom sexuell förökning bilda 

zygosporer, vilket dock praktiskt taget aldrig utnyttjas diagnostiskt. 

Däremot är de breda, ojämnt tjocka, icke septerade hyferna, som grenar 

sig med vida vinklar (60-90°), typiska för gruppen. Sporangiernas form och 

relation till mycelet utgör kännetecken för släkten och arter (>600 arter). 

I sporangierna bildas asexuellt rikligt med sporangiosporer, som - när 

sporangiet spricker - frigörs, sprids och vid lämpliga tillväxtbetingelser 

bildar nya hyfer. Exempel på zygomyceter är Mucor och Rhizopus. 

Zygomyceter är ovanliga som sjukdomsagens och ger liksom askomyceterna 

främst infektioner hos immundefekta. På laboratoriet skiljs de 

lätt från askomyceterna genom sin makro- och mikromorfologi. 

19

SVAMPINFEKTIONER OCH DERAS 

EPIDEMIOLOGI 

Traditionellt har de geografiskt begränsade sjukdomarna orsakade av 

dimorfa svampar fångat den största uppmärksamheten. Det rör sig 

mestadels om i naturen saprofytiska organismer, som växer i mögelfas på 

ställen, där klimatiska förutsättningar som pH, fuktighet, temperatur m.m. 

är gynnsamma. Smitta sker vanligen genom inhalation av konidier (sporer) 

medan inokulation förekommer, särskilt vid sporotrikos. Dessa dimorfa 

svampar ändrar helt metabolism och morfologi när de in vivo angriper värdorganismen. 

Flera är hemmahörande i den västra hemisfären där de olika 

sjukdomarna förekommer i karakteristiska, endemiska utbredningsområden. 

Enstaka inhemska fall av kryptokockos och något fler importfall 

diagnostiseras årligen i Sverige. Några få fall av histoplasmos, alltid 

importfall, förekommer. Ett fall av afrikansk histoplasmos har noterats hos 

en invandrare under de senaste åren. Två svenska fall av penicillios, båda 

smittade i Thailand, har diagnostiserats i samband med AIDS (1996). 

Såvitt känt har ingen blastomykos, sporotrikos eller coccidioidomykos 

noterats i Sverige. 

Jästsvampinfektioner 

Candidos 

Candida-arter särskilt C. albicans är vanligt förekommande i normalfloran 

på slemhinnorna. C. albicans kan isoleras från munhåla och tarm 

hos ca hälften av befolkningen och från vagina hos nära 20% av normala 

kvinnor. Även övriga Candida-arter förekommer i normalfloran men i 

lägre frekvens. Man kan därför i kliniska prov hitta jäst utan någon klinisk 

betydelse. De flesta jästinfektionerna är opportunistiska. Det har sagts, att 

t.ex. C. albicans är den mest känsliga sonden för att upptäcka ett nedsatt 

infektionsförsvar. Det må vara lokalt, t.ex. långvarigt fuktig hud eller 

generellt som vid immundefekttillstånd. På senare tid har jästinfektioner 

blivit allt vanligare. Man har uppskattat att ökningen varit flerfaldig under 

det senaste decenniet. Bidragande orsaker har varit den aggressiva 

cytotoxiska kemoterapin vid maligna blodsjukdomar, immunsuppressiv 

behandling vid transplantationer och olika autoallergiska tillstånd. Ökad 

överlevnad vid stora kirurgiska ingrepp, kanske framför allt vid terapi med 

bredspektrumantibiotika har banat väg för svampinfektioner. Även AIDS- 

20

patienter med avancerade immundefekter råkar i stor utsträckning ut för 

ytliga jästsvampinfektioner. Djupa infektioner som endokardit orsakad av 

jäst kan uppkomma hos narkomaner som använder orena sprutor. 

Den vanligaste normalt förekommande arten och även den vanligaste 

infektiösa jästsvampen är Candida albicans. Uppskattningsvis orsakas 

cirka 80% av de invasiva svampinfektionerna av olika Candida-arter, 

varav cirka 70% utgörs av Candida albicans, men andelen övriga 

Candida-arter är i stigande. C. tropicalis orsakar invasiv infektion hos 

neutropena patienter medan C. parapsilosis är en betydelsefull patogen 

hos patienter, som får parenteral nutrition. Andra viktiga patogener är C. 

glabrata och C. krusei, vilka kan ge problematiska infektioner genom att 

de har naturligt nedsatt känslighet mot flukonazol. Det är därför önskvärt, 

att så snabbt som möjligt identifiera vilken art det rör sig om, samt dess 

antimykotikakänslighet, för val av antimykotisk behandling. 

De flesta invasiva Candida-infektionerna anses utgå från tarmkanalen och 

är alltså endogena. Nosokomial spridning av välidentifierade stammar har 

dock förekommit och givit upphov till utbrott av invasiva Candidainfektioner 

hos känsliga patienter. C. parapsilosis och några andra 

Candida-arter är vanligare än C. albicans i hudens normalflora och på 

växter och i jord. C. parapsilosis orsakar ofta angrepp i nagelbanden hos 

personer som ofta har händerna i vatten. 

De vanligaste lokala manifestationerna av jästinfektion är kutan, genital 

och orofaryngeal candidos samt hos immundefekta även esofagit, och i 

svåra fall generaliserad candidos. 

Kryptokockos 

Cryptococcus neoformans förekommer över hela världen. Organismen 

sprids huvudskligen med duvträck. Infektionen är opportunistisk men 

vanligare där expositionen är stark som i Afrika, USA, Australien, Fjärran 

Östern. Olika serotyper har olika distribution. Typ A är vanligast i USA, 

typ D i Sverige. Typ B och C (C. neoformans var gatti) är begränsade 

huvudsakligen till Australien och Kalifornien och följer utbredningen av 

trädet Eucalyptus camaldulensis. I Sverige är kryptokocker sällsynta i 

naturen till skillnad från t.ex. USA. Infektionerna är ofta AIDS-relaterade. 

Infektion i CNS är den vanligaste och allvarligaste manifestationen av 

kryptokockinfektion. 

21

Infektioner med trådsvampar (dermatofyter och andra mögel) 

Dermatofytos 

Tabell 4. Ekologi hos humana dermatofyter 

Antropofil Zoofil Geofil 

Kosmopolitiska arter 

E. floccosum M. canis M. gypseum 

M. audouinii M. gallinae M. fulvum 

T. mentagrophytes T. mentagrophytes T. ajelloi 

var interdigitale var mentagrophytes 

T. rubrum T. verrucosum 

T. schoenleinii T. equinum 

T. tonsurans M. nanum 

T. violaceum 

Geografiskt begränsade arter 

M. ferrugineum M. distortum M. racemosum 

T. concentricum T. mentagrophytes 

T. gourvilii var erinacei 

T. mengninii T. simii 

T. soudanense M. persicolor 

T. yaoundei 

T=Trichophyton, M=Microsporum, E=Epidermophyton 

22

Dermatofytoser förekommer i de flesta länder (Tabell 4). Man skiljer 

mellan antropofila (enbart förekommande hos människa), zoofila 

(huvudsakligen hos djur) och geofila (förekommer i jord) dermatofyter. T. 

rubrum är den i särklass vanligaste dermatofyten i Sverige. Endemiska 

arter är t.ex. T. soudanense (Afrika), M. ferrugineum (norra Kina, 

Korea, Japan), T. concentricum (Indonesien). I samband med importfall 

kan anhopningar förekomma. Nyligen har epidemier i Sverige av tinea 

capitis med T. violaceum förekommit bland invandrarbarn från Somalia. 

Utbrott av T. tonsurans har förekommit bland brottare. Även utbrott av T. 

soudanense, T. verrucosum och Microsporum audouinii har 

förekommit. 

Annan mögelinfektion 

Aspergillos 

De vanligaste humanpatogena möglen finns i släktet Aspergillus, som 

omfattar ca 900 arter. A. fumigatus är utan konkurrens det mest frekventa 

opportunistiska möglet i Sverige. Andra vanliga arter är A. flavus, A. niger 

och A. terreus. Aspergillus-konidier (“sporer”) finns spridda över hela 

jordytan, t.o.m. i Sahara och på inlandsisen, men förekommer rikligare i 

samband med ruttnande vegetation. Svampens konidier är vanliga i 

atmosfären. Ombyggnader på sjukhus brukar öka mängden sporer i luft 

vilket kan ge upphov till djupa Aspergillusinfektioner hos immundefekta 

patienter. Vissa livsmedel som t.ex. svartpeppar kan innehålla stora 

mängder Aspergillus. 

Kolonisation kan uppstå i lungorna om det finns preformerade hålrum t.ex. 

efter tbc, varvid en rund boll av Aspergillus-hyfer, som kallas aspergillom, 

kan fylla ut kavernen. Sådan kolonisation kan orsaka akut eller kronisk 

lungsjukdom och hos gravt immundefekta invasiv generaliserad aspergillos. 

Sällsynt kan aspergillom också bildas i andra hålrum som sinus eller 

urinblåsa. 

Iatrogen aspergillos kan uppstå after inlägg av implantat i samband med 

operationer i hjärta, CNS och skellet. 

För generaliserad aspergillos se sid 41. 

23

Fusarios och Scedosporios 

Dessa är ovanliga men har påvisats flera gånger i Sverige som orsak till 

invasiva infektioner. Fusarium är som mögelinfektion avvikande genom att 

inte sällan ge positiva blododlingar och multipla petekiala härdar i huden. 

Scedosporium (teleomorf Pseudallescheria) kan utgå från en kronisk otit 

och växa vidare genom skallbasen. Båda infektionerna är mycket 

svårbehandlade. 

Zygomykos (tidigare Mukormykos) 

Flera arter av Rhizopus, Rhizomucor, Mucor respektive Absidia är 

inblandade men symtomen, patologin och histopatologin är likartade oavsett 

den specifika etiologin. 

Sjukdomsbilden är oftast en snabbt progredierande infektion hos en patient 

med nedsatt immunförsvar. Infektionen kan börja i sinus och växa vidare 

till orbita och hjärna men även lungor, gastrointestinalkanal, hud och andra 

organsystem kan angripas. Svampen invaderar främst artärer, vilket ger 

upphov till embolisering och nekroser. 

En vanlig predisponerande faktor är ketoacidotisk diabetes, då en snabb 

dödlig utgång brukar följa. Andra predisponerande faktorer är undernäring 

hos barn, svår brännskada, lymfom, leukemi, immunsuppressiv terapi, 

cytotoxiska droger och kortikosteroider. Kirurgi eller trauma, som förstör 

naturliga barriärer disponerar också för infektionen. Nosokomiala 

infektioner har uppstått i samband med injektioner, intravenös terapi, 

hemodialys och kontaminerade elastiska bindor. 

Geografiskt lokaliserade mykoser och ovanliga mögelinfektioner 

Mycetom 

Mycetom är en kronisk granulomatös infektion som angriper hud, 

subkutana strukturer och ben, vanligen i foten, vilket myntat namnet 

"madurafot". Mycetom kan dock uppträda var som helst på kroppen i form 

av en smärtfri subkutan svullnad. Infektionen börjar som en liten smärtfri 

svullnad, vanligen som följd av ett penetrerande trauma, som sakta ökar i 

storlek, och fortsätter till subkutan vävnad och ben. Så småningom öppnar 

sig sinus, som tömmer var och granulae. Karakteristika hos dessa kan ge 

en ledning till etiologin (Tabell 5). Muskler påverkas sällan och senor 

24

och inre organ inte alls. Förutom fot kan även hand, skinkor, rygg, 

bröstkorg, huvud och hals vara vanliga lokalisationer för mycetom. 

Mycetom förekommer främst i Afrika, Indien, Mexico, Central- och Sydamerika. 

Någon smittsamhet mellan människor förekommer inte. 

Eumykotiska mycetom förorsakas av svamp medan aktinomykotiska 

mycetom är bakteriellt orsakade av Actinomyces-, Nocardia- eller 

Streptomyces-arter. Differentialdiagnostiken är viktig då behandlingen är 

helt olika vid de olika tillstånden. 

Tabell 5. Utseende hos granulae vid mycetom av olika etiologi 

Karakteristika Svamp 

Svart 1-3 mm Hård Madurella mycetomatis 

Vit 2 mm Mjuk Scedosporium 

(Pseudallescheria boydii) 

Acremonium 

Aspergillus nidulans 

Vit 0,5-1 mm Hård Neotestudina rosatii 

25 

Bakterier 

Gul 0,5-1 mm Hård Streptomyces somaliensis 

Vitaktig 1-3 mm Mjuk Actinomadura madurae 

Röd 0,5-1 mm Hård Actinomadura pelletieri 

Beige 0,5 mm Mjuk Nocardia spp. 

Kromoblastomykos 

Kromoblastomykos är en kronisk lokaliserad svampinfektion i huden och 

subkutis som följd av traumatisk implantation av svampceller. Agens tillhör 

svartmöglen, vilka grupperats till en familj Dematiaceae. Dessa finns i 

naturen som saprofyter på ruttnande vegetation och i jord. Ingen spridning 

från djur eller mellan människor har observerats. Djup infektion uppträder 

endast i ytterst sällsynta fall. Kromoblastomykos är vanligast i tropiska och 

subtropiska trakter. Fall har rapporterats från Nord-, Central- och 

Sydamerika, Afrika inkl. Madagaskar, Indien, Japan och övriga Ostasien 

och Australien. De vanligaste agens är Fonsecaea pedrosoi, Cladosporium 

carrionii och Phialophora verrucosa. Lesionerna är hyperplastiska,

verrukösa, kutana noduli, som sticker upp 1-3 cm över hudytan. De bildar 

oregelbundna, skaftade blomkålslika vegetationer. 

Feohyfomykos 

Feohyfomykos omfattar ett flertal kliniska tillstånd orsakade av brunpigmenterade 

svamporganismer som förekommer i vävnaderna som 

karakteristiska septerade hyfer. Den bruna färgen består av melanin som 

kan påvisas med specifik histopatologisk färgning. Manifestationerna kan 

vara som subkutan, paranasal eller cerebral opportunistisk infektion. 

Artrikedomen är stor och mer än 40 arter är beskrivna i samband med 

feohyfomykos hos människa. Några agens är regelbundet associerade 

med en viss klinisk bild, som t.ex. Exophiala jeanselmei och Exophiala 

dermatitidis från subkutana cystor och Cladophialophora (Xylohypha) 

bantiana vid cerebral infektion. 

Alla är växtpatogener eller jordmögel, som finns på ruttnande vegetation 

och i omgivningen. 

Hos immunkompetenta individer uppkommer hudinfektion vanligen i 

samband med stickor eller taggar som penetrerar huden. En del fall av 

kutan infektion har förekommit hos diabetiker, och svampinfektionen har 

då vanligen utgått från injektionsstället. Vid disseminerad sjukdom fordras 

underliggande immunsuppression liksom vid cerebral sjukdom. 

Vissa pigmentbildande mögel kan ofta isoleras från hudsprickor, eksem och 

sårnader på fotsulorna utan att ha någon klinisk betydelse. De vanligaste 

kontaminanterna är Alternaria, Curvularia, Cladosporium spp och 

Aureobasidium. Under vissa omständigheter och vid vissa speciella arter 

kan emellertid koloniseringen vara första stadiet av en infektion. 

26

Paranasal och cerebral feohyfomykos 

Paranasal feohyfomykos är en långsamt förlöpande sjukdom med utfyllnad 

av sinus. Den cerebrala formen kan uppkomma genom inväxt eller som 

hematogen spridning från lungorna. Detta är en sällsynt form hos 

immundefekta personer och endast en av flera opportunistiska infektioner, 

som drabbar denna grupp. Dessutom finns det många jordmögel, 

träsvampar, växtpatogener och andra arter som bara rapporterats någon 

enda gång vid cerebral feohyfomykos. Prognosen är dålig. 

Sporotrikos 

Sporotrikos är en kronisk lokal infektion med den dimorfa svampen 

Sporothrix schenckii. På huden disseminerande former liksom extrakutana 

former är sällsynta. 

S. schenckii finns över hela världen och kan isoleras från jord och vegetation. 

Högendemiska områden är Mexico, Brasilien, Uruguay och 

Sydafrika i synnerhet. Yngre män och barn drabbas oftare av sporotrikos. 

Vanligen inokuleras organismen via traumatisk implantation med organiskt 

material, t.ex. en tagg, sticka eller ett insektsbett. Det finns exempel på 

laboratoriesmitta, smitta från människa till människa, och från djur till 

människa. Extrakutan infektion följer troligen på inhalation av konidier. 

Kutan sporotrikos kan visa sig som en lokaliserad, ulcererad, verrukös 

lesion utan lymfangit. Alternativt sprids sporotrikosen från en sådan lesion 

via lymfkärlen proximalt och ger upphov till nya lesioner. Den lokaliserade 

formen kan självläka. I undantagsfall kan kutan dissemination uppkomma 

från primärlesionen, särskilt hos immundefekta, t.ex. vid AIDS. Viktiga 

differentialdiagnoser är leishmaniasis, tuberkulos, Mycobacterium 

marinum-infektion, basalcellscancer, andra mykoser och nokardios. 

Extrakutan sporotrikos förekommer sällsynt i lunga, leder, skelett, öga och 

meninger. 

27

Histoplasmos 

Histoplasma capsulatum är en dimorf svamp, som ger upphov till infektion 

efter inhalation av mikrokonidier från mycelfasen, vilka förekommer rikligt 

i feces från fåglar (starar, duvor) och fladdermöss i vissa områden. 

Organismen isoleras från jord med lågt pH i fuktigt klimat, särskilt om den 

kontaminerats med fågel- eller fladdermusfeces. Fladdermöss kan sprida 

svampen till nya områden. Histoplasmos är endemisk i över 50 länder med 

tempererat eller tropiskt klimat. Den är vanlig i västra hemisfären från 

Kanada till Argentina, särskilt i de stora floddalarna i östra och centrala 

USA (Ohio, Mississippi, St. Lawrence) och La Plata i Sydamerika. I 

dessa högendemiska områden reagerar mer än 80% av den vuxna befolkningen 

på hudtest med histoplasmin, vilket talar för att de exponerats för 

smittämnet och har det under kontroll. Histoplasmosfall rapporteras också 

från Centralamerika, norra Sydamerika, Sydafrika, och även i Australien, 

Indien och Fjärran Östern. 

Infektionen uppstår efter inhalation av mikrokonidier till lungans alveoler. 

Därifrån sprids de till lungvävnad, lymfkörtlar och blodbana. Den tidiga 

fungemin är asymtomatisk men sprider H. capsulatum till lever, mjälte, 

lymfkörtlar, benmärg och andra organ i retikuloendoteliala systemet (RES). 

I lesionerna finner man multipla H. capsulatum i jästfas inuti 

fagocyterande celler, främst makrofager. H. capsulatum är en parasit 

specialiserad på RES. I många fall (ca 95%) är infektionen symtomlös och 

mild. Omslag i hudtest följer på infektion och klingar av efter 2-4 år. Hos 

predisponerade individer kan å andra sidan progressiv lungsjukdom eller 

disseminerande sjukdom uppstå. Två veckor efter den initiala infektionen 

bildas epiteloidcellsgranulom med central nekros särskilt i lungor, hiluslymfkörtlar 

och mjälte. Alkoholism, diabetes, glukokortikoidterapi, leukemi, 

lymfom och AIDS är faktorer, som predisponerar för disseminerande 

sjukdom genom att makrofagerna inte förmår förstöra jästorganismerna. 

Serumantikroppar mot Histoplasma utvecklas 4-6 veckor efter infektion 

men har ingen visad skyddande funktion. Smitta överförs inte från 

människa till människa. 

Akut lunginfektion utvecklas ca 2 veckor efter smitta. Feber, muskelvärk, 

nattsvett, hosta, dyspne ev. pleurasmärta uppstår och varar 3-4 veckor vid 

spontanförlopp. Förloppet kan vara allvarligt och leda till letal respiratorisk 

insufficiens. H. capsulatum kan isoleras från sputum, blod, benmärg, urin, 

leverbiopsi m.m. Histoplasmintest blir positivt, när de kliniska symtomen 

uppkommer. Precipitationstest mot H. capsulatum blir positivt 3 veckor 

28

efter sjukdomsdebuten. Odlingspositiva fall utan positiv serologi 

förekommer. 

Kronisk lunginfektion liknar kliniskt och radiologiskt tuberkulos. Den är 

vanligast bland män över 50 år med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Den 

utvecklas gradvis med hosta, sputa, hemoptys, dyspne, nattsvett, infiltrat på 

röntgen, kavitering, emfysem och pleurala ärrbildningar. Slutstadier innebär 

kakexi eller kardiopulmonell insufficiens. I dessa fall är H. capsulatum 

svår att odla fram. Serologiska reaktioner är ofta positiva med höga titrar. 

Hudtestet visar variabla resultat. 

Akut disseminerad histoplasmos förekommer hos allvarligt immundefekta 

patienter, speciellt med AIDS, lymfom och leukemi. Hög feber, viktförlust, 

mag-tarmsymtom, nedsatt allmäntillstånd, hepato- splenomegali, 

lymfadenopati och pancytopeni förekommer. Ulcerationer i hela 

gastrointestinal kanalen från munhåla till anus med profusa blödningar kan 

uppkomma. Meningoencefalit kan utvecklas med neurologiska symtom som 

konfusion, kramper, huvudvärk och koma i ca 50% av fallen. Likvor är 

onormal och kan innehålla specifika antikroppar mot histoplasma - själva 

organismen är dock svår att odla fram däri. Miliära mikronoduli ses ofta på 

lungröntgen vid AIDS. Direktpreparat från lesioner bl.a. i mukosa är ofta 

positivt liksom blod- och benmärgsodling. Serologiska test för histoplasmos 

brukar bli positiva utom vid leukemi, lymfom eller AIDS. 

Kronisk disseminerad histoplasmos är vanligast hos män över 40 med 

lätt nedsatt immunförsvar. Mukokutana lesioner är vanliga. Lunginfiltrat 

förekommer ofta bilateralt och symmetriskt. Binjureinsufficiens, p.g.a. 

svampangrepp kan utvecklas till Addisons sjukdom. Hudlesioner med flera 

cm diameter förekommer. 

Afrikansk histoplasmos 

Histoplasma duboisii orsakar afrikansk histoplasmos, som förekommer 

i centrala Afrika. Utbredningen är avgränsad av Sahara- och 

Kalahariöknarna. Det rör sig om 15' nord till 10' syd om ekvatorn från 

Senegal till Uganda. Kliniskt ser man hudlesioner på thorax och ansikte 

från en bönas storlek till en apelsins. Ulcerationer uppstår med 

fistelbildningar, abscesser och ärr. Lesioner uppstår också i lymfkörtlar och 

benvävnad med bildning av abscesser och gummata. Lungsjukdom kan 

uppträda, dock mera sällan än vid klassisk histoplasmos. Disseminerad 

sjukdom med granulom som vid miliär tbc förekommer. Kaviterande 

29

lesioner ses också. Ulcera på slemhinnor är sällsynta liksom neurologiska 

manifestationer. 

Blastomykos 

Blastomykos orsakas av den dimorfa svampen Blastomyces dermatitidis 

och är en systemisk infektion som angriper lunga, skelett och hud. Den är 

mest känd från Nordamerika men förekommer också i Afrika, Asien, 

Mexico och Europa. Största ansamlingen av fall är söder om de stora 

sjöarna i USA längs Mississippi- och Ohiofloderna. 

Mycelformen av svampen är svår att odla från jord och ruttnande 

växtdelar, där den finns. Fukt och värme gynnar dess tillväxt i naturen. 

Personer, som vistas mycket i naturen drabbas oftast av sjukdomen. 

Inhalation ger primärinfektion. Direkt inokulation i huden är sällsynt. 

Person till person-smitta är osannolik. Asymtomatisk infektion är inte 

ovanlig. I vävnaden finns svampen i sin jästlika form. 

Lunginfektion kan uppträda efter 3-15 veckors inkubationstid. Hosta, sputa, 

feber, muskelvärk, viktförlust och pleuritsmärta är vanliga. Lungröntgenbilden 

är ospecifik. Infektionen kan läka utan behandling och utan 

sekvele, men behandling rekommenderas för att undvika recidiv. En del 

fall går över i kronisk lungsjukdom. Denna är granulomatös och liknar 

lungtuberkulos. Produktiv hosta, ibland med hemoptys, är viktigaste 

symtom. Övre delarna av lungorna är oftast angripna, kaviteter 

förekommer. Pleural förtjockning är vanlig. 

Hudinfektion är en av de vanligaste manifestationerna av blastomykos. 

Den kan vara begränsad till huden eller bestå av djupa abscesser med 

kronisk sekretion. Svampcellerna finns i kanten av hudförändringarna, där 

biopsier bäst tas. Exponerade hudområden som ansikte, ben och fötter 

samt slemhinnor är ofta angripna. I Afrika är fistlar över en djupare 

liggande beninfektion vanliga liksom subkutana abscesser. Djupa biopsier 

ger bäst diagnos. 

Skelettet är angripet i ca 25% av kroniska fall. Kotor, revben, tibia och 

fotens ben är ofta multipelt angripna. Kombinationen av ett eller flera ben, 

såsande sinus och granulom i huden är vanlig och talar för blastomykos. 

Spondylit, ofta med parapares, liknar tuberkulös spondylit och skapar 

kliniska differentialdiagnostiska problem. 

30

Coccidioidomykos 

Coccidioides immitis är den mest patogena av de dimorfa svamparna. De 

flesta fallen förekommer i sydvästra USA och Mexico, men sjukdomen är 

endemisk också i Argentina. De regioner, där mycelformen trivs i jorden, 

är torra, ökenartade, ligger på låg höjd och har alkalisk jordmån. Smittan 

sker med artrokonidier, som kan föras kilometervis med vinden. Vid 

sandstormar kan epidemisk spridning ske. Immunsupprimerade, inklusive 

patienter med AIDS, får ofta disseminerad sjukdom. I vävnad förekommer 

spherulae med endosporer. 

Inhalation av C. immitis-sporer följs av en flera veckor lång inkubationsperiod. 

Inkubationen kan resultera i asymtomatisk infektion, primär 

lunginfektion, eller asymtomatisk infektion följd av disseminerad sjukdom. 

Primär lungsjukdom yttrar sig som pneumoni av olika svårighetsgrad. 

Hosta, feber, illamående och ibland pleurasmärta uppstår. Erytema 

nodosum, eosinofili, ledvärk och exantem förekommer. Hos 5% av 

inlagda patienter förekommer miliär coccidioidomykos, som är ett 

livshotande tillstånd. Fulminant pneumoni med galopperande förlopp och 

akut lunginsufficiens med dödlig utgång förekommer. Pneumonin kan även 

följa ett mildare förlopp antingen till resolution eller till kronisk progressiv 

lungsjukdom. Infiltraten ökar långsamt till att gå mot fibros och smältning, 

varvid sk "coin lesions" kan bli resultatet. Dessa är förkalkade inaktiva 

slutstadier av infektionen och behöver normalt inte behandlas. Differentialdiagnosen 

är ofta cancer varför resektion ofta sker. Disseminerad 

coccidioidomykos uppstår ur den tidiga fungemin vid primär infektion. 

Abscesser uppstår i mjukdelar, ofta i huden och subkutis. Artrit, 

osteomyelit, meningit samt gastrointestinala, perikardiella och genitala 

lesioner förekommer. Disseminerad infektion kan även uppkomma genom 

reaktivering av en latent infektion till följd av nedsatt immunförsvar, t ex vid 

AIDS. 

31

Paracoccidioidomykos 

Paracoccidioides brasiliensis är en dimorf svamp, som ger kroniska 

granulomatösa förändringar i lungor, RES, mukokutana vävnader och 

andra organ. Mycelfasen är den infektiösa och finns i jord, kanske vatten 

och växter, medan jästfasen finns i lesionerna. Sjukdomen är den vanligaste 

systemiska mykosen i Sydamerika, och angriper särskilt lantarbetare. 

Ingen smittsamhet förekommer mellan människor. Inkubationstiden kan 

vara flera månader till år. Det har diskuterats om organismen skulle kunna 

penetrera intakt slemhinna p.g.a. de frekventa mukokutana lesionerna i 

de orala och anala regionerna. Mer sannolikt förefaller emellertid vara att 

inhalation av smittämnet föregår infektion med hematogen dissemination 

och spridning till bl.a. slemhinnorna, huden och RES. 

Akut progressiv paracoccidioidomykos är sällsynt. När den uppträder sker 

en snabb konsolidering av lungparenkymet med fulminant, ofta dödligt 

förlopp. Progressiv lungsjukdom ger respiratorisk insufficiens, dyspne, 

feber, rassel, bröstsmärta och produktiv hosta. Kronisk infektion ger 

fibrotisering och funktionsnedsättning. Kaviteter uppkommer i ca 15% av 

fallen. Andra organ vanligen angripna vid dissemination är hud och 

slemhinnor, RES, särskilt mjälte och lymfkörtlar samt binjurar. Andra 

drabbade organ är tarm, lever, mera sällan testiklar, hjärna, meninger, 

hjärta, stora artärer och benvävnad. Differentialdiagnos vid lungsjukdom är 

andra tropiska mykoser och tuberkulos samt Wegeners granulomatos. 

Ibland förekommer flera av dessa samtidigt. Mukokutan sjukdom liknar 

kutan leishmaniasis. Hudlesioner kan likna kromoblastomykos, sporotrikos 

eller sekundär kutan leishmaniasis. I avancerade fall får man tänka på 

yaws, syfilis, tuberkulos och visceral leishmaniasis. Vid tarmengagemang 

finns likheter med abdominal aktinomykos. 

Penicillios 

Penicillium marneffei finns hos bamburåttan på högplatåerna i 

Sydostasien, särskilt norra Thailand, och kan förorsaka sjukdom hos 

gnagare och hos människa. Råttorna får ascites, splenomegali, 

hepatomegali och lesioner i Peyer’s plaque. P. marneffei ses som 4-5 mm 

stora kroppar som liknar Histoplasma inne i makrofagerna men som delar 

sig genom klyvning och därför har en mittskåra. Mycel kan också 

förekomma. 

Sjukdom hos människa förekommer främst vid immundefekter som 

Hodgkin’s sjukdom och särskilt vid AIDS. Granulomatösa förändringar 

32

förekommer i lungorna. Disseminerad sjukdom är inte ovanlig, och kan 

inkludera hudförändringar. Sjukdom hos icke immunsupprimerade har 

rapporterats från Kina. 

Pneumocystos 

Pneumocystis carinii ansågs tidigare vara en protozo vilket medfört att 

diagnostiken skett på parasitologiska laboratorier. (se I 2. Nedre luftvägsinfektioner). 

Analys av 18S rDNA visar dock att den är en svamp som 

tidigt i utvecklingskedjan differentierats från andra svampar. 

Före 1981 var Pneumocystis carinii-pneumoni (PCP) känd endast från 

patienter med undernäring, leukemi, lymfom, eller organtransplantat. 

Numera ses klinisk sjukdom särskilt hos T-celldefekta patienter, t.ex. vid 

AIDS eller efter immunsuppressiv terapi vid malign sjukdom. PCP har varit 

AIDS-definierande sjukdom hos 60% av HIV-infekterade i Nordamerika 

och Västeuropa, men är ovanlig i Afrika. P. carinii kan i sällsynta fall ge 

upphov till extrapulmonella manifestationer. 

Infektionen anses vara luftburen vilket understöds av djurstudier, fynd i 

sporfällor utomhus samt lokala utbrott bland leukemibarn och transplantationspatienter. 

Ca 80% av 4-åringar i Sverige har antikroppar mot 

P. carinii. Asymtomatisk infektion hos barn tycks alltså vara regeln. 

Reaktivering av latent infektion har ansetts kunna ske vid immunsuppression, 

men exogen infektion är på senare tid en allt vanligare 

förklaring. 

33

ORGANRELATERADE INFEKTIONER 

Orofaryngeal candidos 

Oral candidos ses sällan hos friska vuxna men kan förekomma i upp till 

5% hos nyfödda barn och 10% hos åldringar, särskilt i samband med 

tandprotes. Hos vuxna förekommer den vanligen i anslutning till nedsatt 

immunförsvar, t.ex. till följd av diabetes mellitus, leukemi, lymfom, 

malignitet, neutropeni. Den kan vara första kliniska tecknet på HIVinfektion. 

Användningen av bredspektrumantibiotika, kortikosteroider, cytotoxiska 

läkemedel och strålbehandling är också predisponerande faktorer. 

Kliniskt förekommer vita beläggningar, som liknar filmjölk, på kindens 

mukosa eller mindre vanligt på tungan, gommen och i farynx. Symtom kan 

saknas eller förekomma som brännande känsla eller torrhet i munnen, 

smakförlust eller smärta vid sväljning. De kliniska diagnoserna kan innefatta 

torsk, glossit, stomatit och angulär cheilit (perlèche). 

Esofagit och svampmage 

Detta tillstånd utvecklas ofta hos AIDS-patienter eller till följd av 

cancerbehandling. Det uppträder vid oral candidos, men måste skiljas från 

esofagit orsakad av CMV och Herpes simplex, som kan ge upphov till 

liknande radiologiska fynd. De viktigaste symtomen är dysfagi med 

retrosternal brännande smärta. Illamående och kräkningar kan uppträda. 

Esofagusröntgen med bariumkontrast visar ofta oskarpa slemhinnekanter, 

sår, stora fyllnadsdefekter eller ödematösa slemhinneveck. Vid 

endoskopisk undersökning är de karakteristiska fynden vita beläggningar 

av jästsvamp och intensiv inflammation, vilket har fastställt diagnosen hos 

upp till 25% hos patienter med normal röntgen. Biopsi med histopatologisk 

undersökning fordras för definitiv diagnos. Mediastinit kan följa på 

perforation av esofagus och stenos kan vara en sen komplikation. 

Tillväxt av Candida i ventrikeln kan i sällsynta fall åstadkomma bollar av 

svampmaterial. Dessa kan ge mättnadskänsla och ses som ursparningar i 

kontrasten vid ventrikelröntgen. 

34

Nasoorbital mykos 

Som nämnts kan nasoorbitalt aspergillom uppkomma. Infektionen kan 

sprida sig till ögonhåla och öga. Livshotande tillstånd uppstår om 

infektionen invaderar hjärnan. Detta är en sällsynt sjukdom i de flesta 

länder. Zygomyceter kan ge samma typ av infektioner. 

Nedre luftvägsinfektioner 

Dimorfa svampar 

Svampinfektioner i lungorna är sällsynta i Europa. Endemiskt förekommer 

i vissa delar av Nord- och Sydamerika generella svampinfektioner som 

börjar med pneumoni: histoplasmos, coccidioido- och paracoccidioidomykos 

samt blastomykos. Också i Afrika och Indien ses luftvägsinfektioner 

med Histoplasma. Dessa mykoser kan förekomma som importfall. 

Även den kosmopolitiska och europeiska kryptokockosen har ett 

likartat samband med omgivningen och därav beroende infektionsväg. 

Mögel 

I Sverige är aspergillos den vanligaste lungmykosen. Den kan förekomma 

i olika former. Aspergillom kan bildas i preformerade hålrum som t.ex. i 

kavern efter genomgången tuberkulos. Svampen koloniserar hålrummen 

utan att nödvändigtvis angripa vävnaden. Ibland bildas en svampboll, vilket 

tydligt kan ses på lungröntgen. 

Vid immundefekta tillstånd förekommer att Aspergillus angriper 

lungvävnaden direkt, invasiv aspergillos. Lungvävnaden reduceras då 

snabbt och infektionen kan vara letal om inte effektiv behandling ges. 

Jäst 

Candida albicans 

Den vanligaste jästsvampen, ger nästan aldrig upphov till nedåtstigande, 

djup luftvägsinfektion. Hos för tidigt födda är emellertid risken för 

Candida-pneumoni vid aspiration av Candida-haltigt material större. 

I samband med disseminerad candidos kan lunginfektion uppkomma som 

ett delfenomen efter hematogen spridning. Tillståndet är vanligast hos 

transplanterade och leukemipatienter med granulocytopeni. 

35

Cryptococcus neoformans 

Kryptokockinfektion i lungan är ofta asymtomatisk. Man kan emellertid få 

infiltrat med måttliga symtom. Sjukdomen manifesterar sig senare som 

meningit eller disseminerad infektion. Den är vanligast vid AIDS eller 

annan T-cells defekt som sarcoidos, lymfom, cytostatika- eller kortisonbehandling. 

Kryptokockinfektion är ovanlig i Sverige men kan bl.a. 

förekomma som importfall. 

Pneumocystis. Feber, icke-produktiv hosta och progressiv dyspne är de 

vanligaste symtomen vid Pneumocystis carinii-pneumoni (PCP). 

Symtomen ökar gradvis över flera veckor, men förloppet kan vara 

fulminant med död inom en vecka i andningssvikt. Förloppet är ofta 

snabbare hos patienter, som ej har HIV-infektion. Lungröntgen visar 

vanligen bilaterala, spridda, interstitiella och alveolära infiltrat. 

Predisponerande faktorer för Pneumocystis carinii-pneumoni är: AIDS, 

primär immundefekt (< 1 år), malnutrition hos barn, lymfatisk leukemi, 

Hodgkin’s sjukdom, transplantation samt behandling med cytostatika, 

glukokortikoider, ciklosporin och antitymocytglobulin. 

Laboratoriediagnostik 

För diagnos av svampinfektion i lungorna tas sputumodling, ev. 

bronkioalveolärt lavage (BAL), sällan biopsi. Fynd av Aspergillus vid 

sputumodling tyder på lunginfektion. Upprepade odlingar kan dock krävas 

för att få fram svampen, eftersom svamptrådarna ofta ligger inne i 

lungvävnaden. Man bör dock överväga möjligheten av kontamination 

särskilt vid isolerad växt på ett substrat. Sputa som är representativa för 

nedre luftvägarna karakteriseras av att antalet makrofager och leukocyter 

är större än antalet epitelceller. I akuta fall kan Aspergillus-antigen ibland 

påvisas i serum med känslig ELISA-teknik. Vid kronisk lungaspergillos 

finner man med immunelektroosmofores multipla precipitat av IgGantikroppar 

i serum. Om man har tillfälle till biopsi ger sådan ofta snabb 

och säker information. Kryptokocker kan odlas från sputum vid 

lunginfektion. Candida-infektion i lungorna kan däremot inte diagnostiseras 

på sputum utan kräver i princip biopsi. Även BAL blir lätt förorenat med 

Candida från övre luftvägarna. 

36

Urinvägsinfektioner 

Jästsvamp. Isolerad urinvägsinfektion med jästsvamp förekommer vanligen 

i samband med predisponerande faktorer, som kvarliggande 

urinvägskateter eller diabetes. I samband med disseminerande candidos 

kan candiduri vara ett viktigt symtom på hematogen spridning till njurarna. 

I vissa fall kan njurbäckenet fyllas av en bolus bestående av Candidamycel 

och leukocyter som ger upphov till urinstas och inverkan på 

njurfunktionen. För högriskpatienter med granulocytopeni kan 

övervakningsodlingar inkluderande urin, feces och munhåla ge viktiga upplysningar 

om kolonisering och infektion. Vid kryptokockos sker ofta en 

dissemination till urinvägarna med invasion särskilt i prostata. Infektion i 

detta organ är svårbehandlad och prostata kan vara källan till recidivinfektion. 

Växt av Candida 10 7 cfu/L har angivits som signifikant vid kastat prov (se 

I 5 Urinvägsinfektioner sid 17). Vid blåspunktion måste lägre tal, 10 5 -10 6 

cfu/L, ses som signifikanta medan man vid kvarkateter kan se väsentligt 

högre antal, 10 8 cfu/L, utan symtom. Vid infektion med dimorfa svampar 

är alla fynd signifikanta. 

Mögelsvamp. Mögelinfektion i urinvägarna är sällsynt, men aspergillom 

i urinblåsan har beskrivits. 

Dimorfa svampar. Generell infektion med dimorfa svampar särskilt 

Blastomyces dermatitidis kan ge urogenitalengagemang, speciellt i 

prostata och epididymis. Diagnosen erhålls vanligen lättare på luftvägsprov 

eller ev. med serologi än genom urinprov. 

Genital candidos 

Föga är beskrivet om förekomsten av vulvo-vaginal candidos i Skandinavien. 

Den är sannolikt ett vanligt tillstånd och näst efter bakteriell vaginos 

det vanligaste sjukdomstillståndet i vagina. Bland kvinnor som sökt STDmottagningar 

i Skandinavien har prevalensen svampvaginit angivits till 6- 

30%. Av dessa förekom huvuddelen utan känd bakomliggande orsak 

medan 15-20% uppkom efter antibiotikabehandling. Efter 

tetracyklinbehandling var frekvensen 20%, efter erytromycin 8%. 

37

Diagnosen vaginal candidos bygger på typisk symtomatologi och 

mykologiska fynd. Antalet cfu av Candida är ofta korrelerat till 

svårighetsgraden av symtom. Färre än 10 cfu anges sakna diagnostisk 

betydelse för vaginal candidos och kan representera förekomsten i 

normalfloran. Vanligast (ca 60%) är C. albicans, följd av C. glabrata (ca 

20%). Övriga 20%, asymtomatiska eller symtomatiska, utgörs av andra 

arter (Odds FC, 1988). Flera arter kan förekomma samtidigt. Hos gravida 

kvinnor ökar frekvensen. I vaginalsekret kan förekomma 10 6 -10 9 

Candida-celler/L utan att ge kliniska symtom. Hälften av alla bärare 

kommer förr eller senare att utveckla en vulvo-vaginit med sveda och klåda 

som dominerande besvär och rodnande slemhinnor med tjock, vit och 

grynig flytning. 

Diagnosen vulvo-vaginal candidos anses bekräftad om lokala symtom som 

sveda, klåda, rodnad vaginalslemhinna och ostiga flytningar är kombinerade 

med fynd av svamphyfer vid direkt mikroskopi och/eller positiv odling för 

jästsvamp. 

Majoriteten av Candida-kolpiter orsakas av stammar känsliga för de 

vanligen använda azolpreparaten. C. glabrata och C. krusei, har naturligt 

nedsatt känslighet för flukonazol, som används i ökande omfattning. Vid 

terapiresistent Candida-kolpit är det därför befogat med svampodling inkl. 

artbestämning, och i vissa fall resistensbestämning för de azoler som 

kommer i fråga för generell behandling. 

Hudinfektioner inklusive hår och naglar 

Dermatomykoser är ett samlingsbegrepp för alla typer av svampinfektioner 

i huden. 

Dessa orsakas av dermatofyter, jästsvampar inklusive Malassezia och 

vissa mögelsvampar. Vid djupa mykoser kan det ofta samtidigt finnas 

förändringar i huden via hematogen spridning. 

Dermatofyter indelas i släktena Trichophyton, Epidermophyton och 

Microsporum. Infektion orsakad av dessa kallas dermatofytos eller tinea: 

Tinea pedis, manuum, unguium, cruris (inguinalis), corporis och 

38

capitis. Kerion betecknar kraftigt inflammatoriska reaktioner i en 

dermatofytos. Trichophyton infekterar hud, hår och naglar, 

Epidermophyton hud och naglar samt Microsporum hud och hår. 

Vissa dermatofyter har en tendens att vara vanligare på vissa lokalisationer. 

Sålunda är T. verrucosum, T. violaceum och M. audouinii särskilt 

vanliga vid tinea capitis. Yngre personer infekteras oftare av M. canis. T. 

rubrum, som är den i särsklass vanligaste dermatofyten i Norden, ses 

oftast vid fotmykoser (Weitzman et al., 1995). 

Bland jästsvampar är C. albicans och C. parapsilosis samt Malassezia 

furfur vanligast vid hudinfektion. 

Hos icke immundefekta kan mögel infektion förekomma vid infektion i 

nagel och på handflata eller fotsula. Vanligaste agens är Scytalidium (syn. 

Hendersonula). Scopulariopsis är relativt sällsynt nagelpatogen som 

även kan förekomma som kolonisatör i skadad nagel, vilket försvårar 

bedömning av fyndets relevans. Cladosporium spp betraktas vanligen som 

kontaminanter. 

Hos immundefekta patienter eller vid andra predisponerande faktorer kan 

man se infektioner med svampar, som vanligtvis är saprofyter. 

Hudinfektion med Aspergillus kan vara sekundär till dissemination, men 

även primär infektion förekommer (sällsynt). 

Den kutana candidosen har vanligen sin grund i att hudbarriären har 

försvagats till följd av fukt, nötning och skador. Andra faktorer är fetma, 

diabetes mellitus, lång exposition för varmvatten med tvättmedel eller 

användning av bredspektrumantibiotika. 

Intertriginös candidos uppträder därför i axiller, ljumskar, mammarveck, 

glutealveck, mellanrum mellan fingrar och tår samt kring naveln. 

Infektionerna uppträder ofta som fuktiga och makulösa, rodnade utslag 

med typiska satellitlesioner i den omgivande friska huden. Blöjcandidos är 

en specialform av detta tillstånd, som predisponeras av dålig hygien. Det 

är inte heller ovanligt att amning, i kombination med torsk hos barnet, ger 

Candida-infektion i mamillen, med smärtsam amning som följd. 

Paronyki på fingrarna uppträder i synnerhet hos personer, som ofta har 

händerna utsatta för kontinuerlig väta, i synnerhet i lösningar med socker 

39

eller med deg, som fastnar i nagelbanden. C. parapsilosis jämte C. 

albicans är vanligast i dessa fall. 

Kronisk Candida-onykomykos orsakar ofta fullständig förstörelse av 

nagelvävnaden och ses i synnerhet hos patienter med kronisk mukokutan 

candidos eller andra predisponerande faktorer, som påverkar patientens 

hormonella eller immunologiska tillstånd. Dessa kan vara diabetes mellitus, 

hypoparatyreoidism, Addisons sjukdom, tyreoideadysfunktioner, 

malnutrition, malabsorption och olika former av malignitet. Användningen 

av steroider och antibiotika kan också vara bidragande faktorer. 

Pityriasis versicolor orsakas av Malassezia furfur. Diagnosen är i 

första hand klinisk. Odling görs vanligen ej men direktpreparat kan bekräfta 

diagnosen (“makaroner och köttbullar”), Tabell 7 b, sid 63. 

Malassezia-follikulit orsakas av samma agens. Den mikroskopiska bilden 

visar enbart runda jästceller (jfr ovan). Om odling skall ske bör den 

kvantiteras eftersom M. furfur normalt finns på huden. 

Diagnosen är förutom på klinisk bild (ev. med hjälp av Wood’s ljus sid 46), 

i första hand baserad på direktmikroskopi och ev. odling. M. furfur är 

lipofil och behöver därför tillsatser av lipider till odlingsmediet för optimal 

växt. 

Generaliserade infektioner 

Disseminerad candidos förekommer särskilt hos immundefekta leukemioch 

transplantationspatienter med granulocytopeni men även efter 

gastrointestinala operationer, hos brännskadade patienter m.fl. 

Centralvenösa katetrar koloniseras inte sällan, i vissa fall genom hematogen 

spridning från magtarmkanalen. Diagnosen är svår, då mängden i blodet 

cirkulerande Candida-celler är liten (Jones, 1990). Blododling är positiv i 

endast ca 60-70% av fallen (Kiehn et al, 1983 och Telenti & Roberts, 

1989). Antigenpåvisning är okänslig men specifik. Antikroppar hinner bara 

utvecklas i undantagsfall, men antikroppar riktade mot cytoplasmatiska 

Candida-antigen tycks ha god specificitet och kan vara användbara hos 

immunkompetenta, t.ex. intensivvårdspatienter. Kvoten i urin mellan Doch 

L-arabinitol är en möjlig framtida diagnostik (Larsson et al). Candida- 

PCR är en känslig men tidskrävande diagnostisk metod på serum 

(Chryssanthou et al, 1994). En enkel men relativt effektiv metod är att med 

40

odling från mun, urin och feces övervaka om patienten är koloniserad med 

Candida, vanligen en förutsättning för invasiv växt och dissemination. 

Invasiv generaliserad aspergillos förekommer särskilt vid leukemi och 

lymfom i samband med granulocytopeni. Prognosen är dålig. Lungorna är 

vanligen inkörsporten varefter spridning sker till hjärna, njurar, hud, 

endokard och klaffar m.fl. organ. Antikroppar hinner inte utvecklas, men 

galaktomannan-antigen ELISA är känslig för detektion av 

aspergillusantigen i serum. Biopsi ger säkraste diagnosen (för detaljer se 

Denning, 1998). 

CNS-infektion med svamp 

Kryptokockmeningit 

Vanligast av cerebrala svampinfektioner är kryptokockmeningit. 

C. neoformans är en jästsvamp som förekommer i två varianter och 4 

serotyper, vanligast var. neoformans serotyp A. Kryptokockerna har en 

polysackaridkapsel av varierande omfång. Vid nedbrytningen bildas 

melanin, vilket kan utnyttjas i diagnostiken. Sjukdom uppstår hos värdar 

med nedsatt T-cellsimmunitet som AIDS, lymfom, sarkoidos eller efter 

kortisonbehandling. 

CNS-infektion är den allvarligaste formen av kryptokockinfektion. 

Meningiten är subakut eller kronisk, någon gång akut. Positivt antigentest 

i serum är absolut indikation för lumbalpunktion då meningiten ofta är 

symtomfattig. Av AIDS-patienter får 3-5% i Europa och 20-30% i Afrika 

kryptokockmeningit. Solida kryptokockom i hjärnsubstansen är sällsynta, 

Centrifugering av likvor bör ske och inkubationen utsträckas till 3-4 veckor 

vid 30 °C. (Svampen växer även vid 37 °C.) 

Övrig svampinfektion i CNS 

Meningit med andra svampar än kryptokocker är extremt ovanlig i Sverige. 

Importfall av exotiska mykoser kan förekomma liksom enstaka fall av 

omgivningssvampar. I sällsynta fall kan svamp som Aspergillus iatrogent 

föras in i hjärnan. Nedan följer en lista på agens, som kan förekomma 

intracerebralt. Även andra svampar kan givetvis förekomma (Se I 9 CNSinfektioner 

sid 219). 

Absidia spp 

Aspergillus spp 

Blastomyces dermatitidis 

Candida albicans 

Coccidioides immitis 

Histoplasma capsulatum 

Histoplasma duboisii 

Mucor spp 

Paracoccidioides brasiliensis 

Rhizopus spp 

Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii) 

Sporothrix schenckii 

REFERENSER 

Chryssanthou E, Andersson B, Petrini B, Löfdahl S, Tollemar J. Detection of Candida 

albicans DNA in Serum by Polymerase Chain Reaction. Scand J Infect Dis 1994; 26:479- 

485. 

Denning DW. Invasive aspergillosis. Clin Inf Dis 1998;26:781-805. 

Elewski BE. Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Clin Microbiol 

Rev 1998;11:415-429. 

Hazen KC. New and Emerging Yeast Pathogens. Clin Microbiol Rev 1995;8:462-478. 

Jones JM. Laboratory diagnosis of invasive candidiasis. Clin Microbiol Rev 1990;3:32-45. 

42

Kiehn TE, Wong B, Edward FF, Armstrong D. Comparative recovery of bacteria and yeasts 

from lysis-centrifugation and conventional blood culture system. J Clin Microbiol 

1983;18:300-304. 

Larsson L, Pehrson C, Wiebe T, Christensson B. Gas Chromatographic Determination of 

D-Arabinitol/L-Arabinitol Ratios in Urin: a Potential Method for Diagnosis of disseminated 

Candidiasis. J Clin Microbiol 1994; 32:1855-1859. 

Odds FC, Webster CE, Mayuranathan P, Simmons PD. Candida concentrations in the 

vagina and their association with signs and symptoms of vaginal candidosis. J Med Vet 

Mycology 1988; 26:277-283. 

Odds FC. Candida and Candidosis 3rd ed, Ballière Tindall, London 1988. 

Olsson Mats. Detection and identification of Pneumocystis carinii-DNA: Emphasis on 

laboratory diagnosis and occurrence in air. Akademisk avhandling KI/SMI, 1998. 

Telenti A, Roberts GD. Fungal blood cultures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:825- 

831. 

Weitzman I, Summenbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev 1995;8:240-259. 

43

PROVTAGNING 

Korrekt provtagning, transport och förvaringssätt för odlingsprov är 

betydelsefullt för att ge snabba och korrekta resultat. Liksom för bakterieodling, 

måste proven tas under aseptiska förhållanden, vilket kan kräva 

tvättning, för att optimera tillförlitligheten i de mykologiska fynden. 

De inhemska mykoserna är vanligtvis opportunistiska infektioner, vilket 

innebär att svamparna i fråga förekommer i den egna normalfloran eller 

den yttre miljön. Sådana infektioner är föga smittfarliga. Misstänks några 

av de exotiska mykoserna, bör proven tas om hand på säkerhetslab klass 

3 (se sid 56). 

Bedömningen underlättas om patientprovet åtföljs av relevanta remissuppgifter 

om 1) patientens sjukhistoria, 2) behandling med antibiotika eller 

immunsuppressiva läkemedel, 3) yrke, 4) utlandsvistelse, 5) djurkontakt. 

Självklart måste även meddelas om patienten är hepatit- eller HIV-positiv. 

Provtagning liksom transportmedier och kylförvaring i avvaktan på utodling 

ansluter med undantag för dermatofyterna till de rutiner, som används 

inom bakteriologin. För transport rekommenderas lokalt använda 

transportmedier. 

Ytliga infektioner, dermatofyter 

För dermatofyterna, som ju orsakar ytliga torra mykoser gäller att provet 

bör transporteras torrt, endera i glasrör (materialet kan fastna i plaströr), 

i torr petriskål eller i ett vanligt kuvert. För odling kan vid frekvent 

provtagning och kort transportväg material skrapas direkt ner på lämpliga 

odlingssubstrat, t.ex. Sabouraudagar med antibiotika (bilaga 3:21), DTMoch 

Mycobiotic agar (bilaga 3:7 resp 3:16). Observera att 

odlingssubstratet torkar ut och därför bör förvaras i kylskåp, ev. i 

plastpåse, dock högst 4 veckor. Dermatofyterna tål torka någon månad till 

skillnad från kontaminerande bakterier varför risken för överväxt minskar, 

när provet bevarats torrt en tid. I slutna rör kan dock fukthalten gynna 

mögelöverväxt. Provtagningen förbättras ofta om man först tvättar med 

70%-ig etanol, eftersom detta både avlägsnar smuts och fett och dödar 

bakterier i området och därmed förhindrar överväxt vid utodlingen, men 

inte påverkar svampen. 

44

Hudskrap, hår och nagelskrap samlas bäst upp på ett svart papper som 

sedan viks för att skapa en ränna, som kan användas för att överföra 

skrapet till ett provrör. 

Hud 

Hudmaterial erhålls från epidermis i det angripna området genom att man 

skrapar i riktning utåt med skarp slev, skalpell eller med ett objektglas utan 

att orsaka blödning. Eftersom infektionerna läker från centrum, innehåller 

den aktiva randzonen av angripet område de flesta viabla svampenheterna. 

Det är viktigt att få rikligt med material. 

När det angripna området inte är så fjällande, kan man alternativt använda 

en speciell tejpremsa (3 M Polyestertape 850), som trycks med sin klibbiga 

sida mot det angripna området. Tejpen flyttas sedan över till ett objektglas 

med den klibbiga ytan mot glaset och transporteras i lämpligt objektglasemballage 

till laboratoriet. 

Hår 

Prov från hårbotten erhålls bäst med en trubbig skalpell. Man bör försöka 

få med såväl angripna hårstrån som innehållet i tilltäppta hårfolliklar och 

fjällande epidermis. Infektionen sitter vanligtvis nära hårroten, varför man 

kan klippa bort allt utom en cm-lång bit närmast denna. Hårstrån tas med 

pincett, eftersom infekterat hår lossnar tämligen lätt. 

Vid kraftigt inflammatoriska lesioner (kerion), vilka framför allt orsakas av 

zoofila dermatofyter, är förekomsten av viabla svampelement vanligtvis 

ganska sparsam till följd av den inflammatoriska reaktionen. Av detta skäl 

kan man ofta tvingas ta många prov, innan man slutligen hittar den 

infekterande svampen. 

Woods lampa, som ger ett långvågigt ultraviolett ljus med våglängdsmaximum 

vid 365 nm, kan användas för att upptäcka fluorescens, ett 

karakteristikum för infektioner med vissa dermatofyter och Malassezia. 

Detta hjälpmedel är särskilt värdefullt, när lesionerna är små. Lampan kan 

användas såväl diagnostiskt, som för urval av lämpliga hårstrån för fortsatt 

laboratorieundersökning. 

45

Naglar 

Prov från en missfärgad eller på annat sätt angripen nagel tas genom att 

nageln skrapas nedåt i angripet ställe. Om det bildats en mörjig massa 

under nageln, tas prov även därifrån. I de yttre delarna av nageln är 

svamparna vanligtvis mindre viabla, men kan påvisas med mikroskopi. 

Distal nagel kan klippas bort och kastas. Provet tas från mer proximala 

delar nära friskt område varvid nagelns alla lager undersöks. Prov för 

odling från den mera proximalt liggande delen av nageln kan även tas 

genom borrning, men detta rekommenderas ej som rutinmetod. 

Övriga ytliga infektioner 

Hud 

Candida. I fuktiga hudveck särskilt hos diabetiker kan infektioner 

orsakade av Candida uppträda. En liknande situation uppkommer, när 

nagelbanden infekteras hos individer, som ofta har händerna i vatten. 

Dessa infektioner har större benägenhet att vätska. Provet tas då med 

bomullspinne och transporteras till laboratoriet i lokalt använt transportmedium, 

alternativt 0,5 mL fys. NaCl om även direktmikroskopi önskas. 

Liksom för bakterier bör provet hållas i kyla och odlas ut så fort som 

möjligt. 

Malassezia furfur. Vid kliniker som själva mikroskoperar tas prov för 

direktmikroskopi vid pityriasis versicolor bäst med tejp (se sid 45). M. 

furfur finns mycket ytligt i stratum corneum. Om provet sänds till 

mikrobiologiskt laboratorium skrapas fjäll försiktigt ner i ett glasrör som 

skickas som dermatofytprov. Om direktmikroskopin är negativ odlas 

skrapet för ev. annat agens. Uttorkning skadar M. furfur i motsats till 

dermatofyterna. 

Malassezia-follikulit. Pusteltaket rispas försiktigt sönder med nål. För 

direktpreparat pressas tejp mot pustelinnehållet. Pustelmaterial kan ev 

skrapas direkt ned på en odlingsplatta, som inkuberas med olja i 37 °C (se 

sid 74). 

46

Slemhinnor i mun och vagina 

De angripna områdena kan visa beläggningar, som till stor del består av 

jästceller och epitel. Prov av den vitaktiga beläggningen kan tas endera 

med en spatel eller med en trubbig skalpell och undersökas såväl genom 

mikroskopi som odling. Provmaterialet för odling kan överföras till en 

bomullspinne, som skickas i transportmedium, och provet för mikroskopi 

kan strykas ut på ett objektglas och sändas till laboratoriet för vidare 

undersökning. Infektionen kan även domineras av erytematösa 

förändringar, varvid beläggningarna kan vara obetydliga. I dessa fall tas 

prov med bomullspinne och sänds till laboratoriet i transportmedium under 

kyla vid lång transporttid. Bedömningen av resultatet är här svårare, 

eftersom Candida normalt kan odlas fram från vagina och munhåla hos 

några tiotal procent av befolkningen. 

Rectum/Feces 

Fynd av jästsvamp vid fecesodling är inget diagnostiskt tecken, eftersom 

ungefär 40% av friska individer och 75% av immundefekta patienter visar 

kolonisation med jäst vid odlingsprov. Hos immundefekta kan odling av 

jästsvamp från feces vara ett sätt att identifiera en potentiellt invasiv 

jästsvamp och dess antibiotikakänslighet. 

Feces kan skickas i därför avsedd burk som kylförvaras. Alternativt tas 

prov från rektalslemhinnan med bomullspinne. 

Djupa infektioner 

Cerebrospinalvätska (Se I 9 Infektioner i CNS, sid 215) 

Likvor (3-5 mL) tas med lumbalpunktion i sterilt provrör utan tillsats för 

odling, direktmikroskopi (Blankophor eller tusch) och antigenpåvisning. 

Blod 

Blododling skall tas med aseptisk teknik av tränad personal. Den bör 

utföras vid alla tillstånd av misstänkt invasiv svampinfektion. 

Blododlingarnas känslighet anses vara låg, men har förbättrats under 

senare år. Nyare modifikationer rekommenderas framför odling i luftade 

47

ifasiska medier eller buljong (se även sid 75-76). 

Benmärg 

Ungefär 3-5 mL aspirerat material bör tas i en steril behållare med en halv 

mL steril heparin 1:1000. Provtagning från benmärg är lämpligt vid diagnos 

för ett flertal invasiva svampinfektioner, inkluderande histoplasmos, 

kryptokockos och paracoccidioidomykos. 

Vävnad 

Vävnadsprov läggs i steril koksaltlösning eller sterilt destillerat vatten och 

inte i formalin. Vid kortare transporttid kan materialet läggas torrt i 

glasrör. Om möjligt bör man försöka få material både från centrum och 

kanten av det angripna området. Små härdar kan ofta excideras helt och 

hållet. 

Övriga infektioner 

Pus 

Provtagning med bomullspinne för odling av pus, som dränerar en abscess, 

är inte lämpligt. Om en bomullspinne används för provtagning, bör materialet 

tas så djupt som möjligt efter rengöring av de ytliga delarna. Pus från 

icke dränerad subkutan abscess tas bäst med steril nål och spruta, vilket 

även kan användas för att ta prov från dränerande fistlar. Om korn kan 

iakttagas i varet, vilket man kan finna vid mycetom, måste dessa samlas 

in och undersökas i mikroskop. Om man lyfter på krustorna ovanför 

fistlarna vid mycetom, kan man ofta hitta korn i det underliggande varet. 

Glaskropp 

Hos patient med misstänkt svampendoftalmit, tas prov från glaskroppen 

(sluten vitrektomi). Om glaskroppsvätska har spätts ut med sköljvätska bör 

den koncentreras genom centrifugering innan den undersöks vidare i 

laboratoriet. 

48

Kornea (se I 7 ögoninfektioner, sid 26) 

Prov från patienter med misstänkt keratomykos bör tas med försiktighet 

av oftalmolog. Efter att kornealsåret skrapats åtskilliga gånger med en 

steril platinaspatel, överförs skrapet direkt till agarplattor för odling och till 

objektglas för mikroskopisk undersökning. Plattorna bör märkas för att visa 

var inokulatet är gjort och därefter transporteras till laboratoriet. 

Bomullspinnar är inte lämpliga för kornealesioner. I avvaktan på transport 

till laboratoriet bör plattorna hållas i rumstemperatur. 

Sinus 

Prov från sinus erhålls genom aspiration eller biopsi. Vid transport kan en 

liten mängd steril PBS tillsättas. 

Öron 

Skrap från yttre hörselgången är att föredra eftersom direktmikroskopi är 

av värde, men bomullspinne kan också användas. 

Nedre luftvägarna 

Sputumprov bör tas på morgonen, i en steril behållare med stor öppning, 

strax efter att patienten vaknat. Patienten bör helst borsta tänderna och 

skölja munnen innan provet tas. Om representativt sputum inte kan 

erhållas spontant, kan man inducera detta med nebuliserad fysiologisk 

koksaltlösning i bronkträdet (se I 2 Nedre luftvägsinfektioner, sid 33-34). 

Dygnsvolymer av sputum är inte lämpliga för mykologisk undersökning. 

I avvaktan på transport bör provet hållas vid +4 °C. Provets representativitet 

för nedre luftvägarna kan avgöras mikroskopiskt genom att det 

domineras av makrofager och polymorfnukleära celler, medan saliven 

innehåller rikligt med avstötta epitelceller. 

Mer invasiva provtagningsmetoder behövs ofta för att få adekvata prov 

från immundefekta patienter. Perkutana metoder används sällan numera, 

eftersom de ger dåligt diagnostiskt utbyte och dessutom är förenade med 

en tämligen hög frekvens komplikationer. 

49

Bronkoalveolärt lavage (BAL), som utförs med hjälp av fiberoptiska 

bronkoskop, möjliggör provtagning för mikroskopisk undersökning och 

odling. Även med dessa är det en allmän erfarenhet, att Candida ofta kan 

påvisas i odling utan att detta tycks ha någon klinisk betydelse, medan 

däremot förekomsten av Aspergillus har större diagnostisk signifikans. 

Urin (se I 5 urinvägsinfektioner, sid 36-39) 

Hos icke katetriserade patienter kan mittstråleprov av urin användas för 

svampundersökning, förutsatt att man undviker kontamination från vagina 

eller perineum. Hos småbarn är suprapubisk aspiration bästa metoden för 

urinprov. Provet bör som övriga urinprov sändas omedelbart till laboratoriet. 

Det kan hållas vid kylskåpstemperaturer upp till 12 tim. Prov, som 

är >24 tim gamla eller som tagits från katetrar eller urinpåsar, är inte 

lämpliga för mykologisk undersökning. 

Patienter med blastomykos eller kryptokockos kan ha prostatainfektion, 

vilket gör att urinprov efter prostatamassage är lämpligt. 

Antigen och antikroppar i serum 

Undersökningar för att påvisa svampantigener och -antikroppar i serum är 

ofta mer användbara om flera på varandra följande prov tas. Proven tas 

i glas- eller plaströr utan antikoagulantia, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5 - 

1,5 mL serum beroende på metodik. 

Antimykotikakoncentration i serum 

Koncentrationen av antimykotika i blod analyseras för att kontrollera att 

aktiva serumkoncentrationer uppnåtts men även för att undvika toxiska 

nivåer. Blod och andra kroppsvätskor samlas i glas eller plaströr utan 

antikoagulantia, 5-10 mL. Minimimängd är 0,5 - 1,5 mL serum (se vidare 

sid 114). 

REFERENSER 

Referensmetodik för ögoninfektioner I 7, SBL-tryck nr 102-1994. 

Referensmetodik för infektioner i centrala nervsystemet (CNS), SMI-tryck nr 114-1997. 

50

FÖRPACKNING OCH TRANSPORT 

Förpackningen 

Avsändaren ansvarar för att försändelsen är korrekt klassificerad, 

förpackad och märkt samt att försändelser/prov med smittrisk är försedda 

med godsdeklaration. 

Bedömning av smittfarlighet hos ett prov ska ske i samband med provtagning. 

Förpackningen för alla slags prov och stammar ska bestå av: 

- ett tätt provkärl, t.ex. ett glas- eller plaströr med tättslutande gummipropp 

eller med skruvlock 

- ett absorberande material som har förmåga att suga upp hela provvolymen 

- en tät och skyddande transporthylsa, -burk eller -låda 

- en skyddande ytterförpackning, t.ex. påse eller wellpappkartong 

Smittförande ämnen/prov 

Stammar och isolat 

Isolerade, anrikade mikroorganismer tillhörande skyddsklass 2-4 (AFS 

1997:12), dvs praktiskt taget alla agens som är aktuella inom klinisk 

mikrobiologi, som skickas med post eller med biltransport för exempelvis 

artbestämning eller subtypning ska packas och transporteras som 

smittförande ämnen (SRVFS 1996:2: ADR-S: Smittförande ämnen, klass 

6.2). 

Prov med smittrisk 

Risk för smitta vid exponering om provmaterial läcker ut under transport 

anses föreligga i följande fall: 

- prov som innehåller eller på kliniska grunder misstänks innehålla 

mikroorganismer i skyddsklass 4 (AFS 1997:12) t.ex. Lassavirus, 

Ebolavirus. Inga bakterier eller svampar ingår i denna klass. 

- blodprov från patienter med känd eller på kliniska grunder misstänkt 

hepatit B eller HIV-infektion och blodprov med känd förekomst av 

HBe-antigen eller HIV. (Prov med HIV ska packas som 

smittförande prov p.g.a. att dessa väcker obehag och rädsla, trots 

51

att de inte anses medföra smittrisk i transportsituationen.) 

Förpackning för smittförande ämnen ska vara certifierad, dvs testad 

vid ett ackrediterat testlaboratorium, märkt med FN-nummer (=UN 2814), 

uppgifterna 4G/klass 6.2/S/96/..(testlab) och försedd med etikett 6.2 

“Infectious substance”. Varje sida av ytterförpackningen ska vara minst 

100 mm. 

Tillverkare/leverantör av provförpackningar ska kunna tillhandahålla 

erforderlig dokumentation såsom testprotokoll från ett ackrediterat 

testlaboratorium. 

Flera stammar kan skickas i samma skyddsburk/-låda. Remissen packas 

utanför transporthylsan. 

Godsdeklaration med nedanstående information ska åtfölja kollit: 

- godsbeskrivning (ex. Salmonella) 

- FN-nummer (ex. UN 2814) 

- klass (6.2), ämnesnummer (vanl. 2 el 3(b)), ADR 

- mängd och antal kolli (ex. 5mL, kolli:1) 

- avsändarens namn och adress 

- mottagarens namn och adress 

Godsdeklaration vid postbefordran heter “Shipper’s declaration”, postens 

blankett 2014.01. Vid bil- (och järnvägs-)transport kan blanketten ha ett 

enklare utförande, men med samma information. 

Förpackning med yttermåtten 100 x 180 mm kan skickas som skrymmande 

brev. Posten fordrar att försändelsen rekommenderas. 

Stammar packade i hylsa eller burk kan vid biltransport transporteras i 

biltransportlåda (certifierad) tillsammans med diagnostiska prov. 

Prov utan smittrisk 

Förpackningen ska uppfylla kraven i SS-EN 829 och vid postbefordran 

märkas med etikett “Lättfördärvliga biologiska ämnen” (postens blankett 

2112.18) samt “Diagnostic specimen - Not restricted...” (postens blankett 

52

2112.17). 

Majoriteten av diagnostiska prov medför i transportsituationen inte någon 

smittrisk. Hit hör: 

- prov som inte innehåller mikroorganismer och sådana som innehåller 

mikroorganismer i skyddsklass 1, t.ex. laktobaciller, 

S. epidermidis 

- prov som med låg sannolikhet innehåller mikroorganismer i skyddsklass 

2, t.ex. salmonella, S. aureus, influensavirus samt skyddsklass 3 med 

vissa undantag (se ovan). 

I övrigt hänvisas till Packa Provet Rätt version 2, som förväntas komma 

i tryck under 1998. 

53

SVAMPDIAGNOSTIKENS AMBITIONSNIVÅER 

En lägesbeskrivning av mykologisk diagnostik inom laboratoriemedicinen 

genomfördes 1997 av den dåvarande tvärsektionella gruppen i mykologi 

inom Svenska Läkaresällskapet (se bilaga 1). 

Rekommenderade diagnostiska nivåer vid olika typer av 

mikrobiologiska laboratorier 

1. Laboratorium utan svampavdelning: 

Viss direktmikroskopi. 

Primärisolering av jästsvamp och mögel vid vanliga kliniska 

frågeställningar. 

Identifiering av jästsvamp med gramfärgning och av Candida albicans 

medelst groddslangtest. Ev. breddad typning genom användning av kits. 

Koncentrationsbestämning av flucytosin med mikrobiologisk metod. 

2. Laboratorium med svampavdelning (t.ex. regionlaboratorium): 

Arbestämning av jästsvamp. 

Artbestämning av mögel. 

Artbestämning av dermatofyt. 

Direktmikroskopi. 

Kryptokockantigenpåvisning med latexagglutination. 

Resistensbestämning av C. albicans med diskdiffusion. 

3. Referenslaboratorium 

Artbestämning av jästsvamp. 

Artbestämning av mögel. 

Artbestämning av dermatofyt. 

Artbestämning av dimorf svamp. 

Resistensbestämning och MIC-bestämning av jästsvamp och vissa mögel. 

Antigenpåvisning och viss annan svampserologi. 

Koncentrationsbestämning av flucytosin, flukonazol (ev. itrakonazol). 

PCR för påvisning av Candida-DNA i serum. 

Sekvensering av svårtypade svampisolat (under utveckling). 

54

D /L-arabinitolkvot i urin (Lund, Göteborg, Bilaga 8). 

Prov med misstänkt klass 3-smitta. 

Vidarebefordran av svårtypade isolat till internationella 

referenslaboratorier. 

Vidarebefordran av sällsynt svampserologi till utländska 

referenslaboratorier. 

Forskning, utveckling och utbildning inom mykologi 

Referenslaboratorier: Sektionen för mykologi, Avd för klinisk mikrobiologi, 

Karolinska sjukhuset eller Mykologlab., Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 

(Bilaga 8). 

55

LABORATORIESÄKERHET OCH SMITTSKYDDS- 

LAGEN 

Enligt AFS 1997:12 klassificeras mikroorganismer i 3 skyddsklasser. Olika 

svamparter faller inom olika skyddsklasser och laboratoriemiljön måste 

anpassas efter risken vid isolering av de olika svamparna. En omfattande 

sammanställning har utförts av de Hoog. 

Skyddsklass 1 låg risk 

Exempel på svampar som klassificeras i skyddsklass 1 är Rhizopus 

oryzae, Penicillium chrysogenum, Neurospora crassa, Saccharomyces 

cerevisiae. 

Skyddsklass 2, måttlig risk 

Hit hänförs t.ex. Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, 

Sporothrix schenckii, Trichophyton spp. 

För klass 1-2 räcker vanliga principer på bakteriologiskt laboratorium för 

säker hantering. 

Skyddsklass 3, hög risk 

Blastomyces dermatitidis, Cladophialophora (Xylohypha) bantiana, 

Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, 

Histoplasma capsulatum var. duboisii, Paracoccidioides brasiliensis. 

Arbete med dessa organismer kräver p.g.a. risk för luftsmitta från 

mögelfasen tillgång till säkerhetslaboratorium klass 3, d.v.s med 

kontrollerad undertrycksventilation. 

OBS! För att bedriva verksamhet med dessa smittämnen fordras tillstånd 

av Arbetarskyddsstyrelsen enl §17 AFS 1997:12. 

Prov med misstänkt tropisk mykos bör sändas till Referenslaboratoriet, KS, 

då smittsamma konidier kan spridas vid hanteringen och det finns risk för 

laboratoriesmitta. Detta gäller särskilt Coccidioides immitis och 

Histoplasma capsulatum. 

56

Smittskyddslagen omfattar för närvarande (maj 1998) inga svampar. 

Däremot finns svampen Pneumocystis carinii upptagen i den frivilliga 

laboratorierapporteringen under gruppen protozoer - PCR och mikroskopi. 

REFERENSER 

de Hoog, GS. Risk assessment of fungi reported from humans and animals. Mycoses 

1996;39:407-417. 

57

SPECIELL DEL 

58

PROVHANTERING I LABORATORIET 

Som regel bör direktmikroskopi och odling utföras på alla prov, som 

kommer till laboratoriet. Mikroskopering ger snabb information, ofta är en 

preliminär diagnos möjlig, vilket är av särskild betydelse för den 

immundefekta patienten. En snabb diagnos med åtföljande kirurgisk 

resektion och aggressiv antimykotikaterapi kan vara livräddande t.ex. vid 

invasiv Aspergillos. Fyndet av vissa svampelement vid mikroskopering 

kan också väcka misstanke om specifika svampinfektioner och medföra 

tillägg av specialsubstrat vid odlingen. Olika färgningsmetoder (Tabell 6) 

underlättar fynd av svampelement i mikroskopet. Påvisande av kryptokocker 

i likvor och Histoplasma capsulatum i blod och benmärg är 

diagnostiska. Hyfer med septa och högst 45 graders förgrening 

förekommer vid infektion med Aspergillus-arter men även vid andra 

askomycetmögel. Breda, icke septerade hyfer, som grenar sig rätvinkligt 

och med lite vågaktiga cellväggar kan tyda på zygomyceter, vilket kan 

möjliggöra snabb diagnos av en akut fulminant infektion hos diabetespatienter 

i acidos. I odlingar där Rhizopus eller Mucor påvisas kan det 

vara svårt att avgöra om det rör sig om en kontaminant eller en patogen. 

Ett positivt direktpreparat är då ett stöd för att det rör sig om infektion. 

Negativ direktmikroskopi utesluter aldrig en svampinfektion. Känsligheten 

varierar beroende på anatomisk lokalisation, antalet organismer, typ av 

svamp och provmaterial. Falskt positiva resultat kan förekomma för 

orutinerade avläsare varför svårtydda fynd bör bedömas av mer än en 

undersökare. Lyserade lymfocyter i en tuschpreparation med likvor har 

tolkats som kryptokocker, kollagen kan misstolkas som nokardiatrådar och 

fettdroppar har tolkats som knoppande jästceller. Andra felkällor är 

bomullstrådar, hårstrån och utfällning av kolesterolkristaller mellan stratum 

corneumcellerna (“mosaiksvamp”). Eventuellt kan svårtolkade preparat 

undersökas med en alternativ metod. En falskt positiv direktundersökning 

är vanligen mer skadlig än en falskt negativ. Å andra sidan förekommer 

det att säkra svamphyfer t.ex. i en nagel inte ger någon växt vid odling, 

d.v.s. en falskt negativ odling snarare än falskt positiv direktmikroskopi 

(jfr sid 66). 

Några svamparter kan, åtminstone preliminärt, identifieras i ett 

direktpreparat. Vissa karakteristiska svampformer har sammanställts i 

Tabell 7. 

59

Tabell 6. Metoder för direktpåvisande av svampar i kliniska prov med mikroskopi 

Metod Användning Tidåtg. Fördelar Nackdelar 

________________________________________________________________________________________ 

Blankophor + Alla typer av 1-5 min Svamp fluorescerar. Kräver fluorescensmikroskop. 

NaOH provmaterial Upplösning av prov- Artefakter kan förvilla. 

materialet. Snabb metod Bindväv ger stark egenfluorescens. 

Pigmenterade hyfer ses 

ej mörka. 

Tuschfärgning Kryptokocker 1-2 min Kapsel framträder tyd- Lyserade lymfocyter kan ha en 

i likvor ligt runt jästcellen. kapselliknande halo 

Speciesdiagnostik. 

Snabb metod. 

Gramfärgning Blododling m.m. 3 min Svamp syns Gram- Kryptokocker kan färgas svagt. 

på bakt.lab. positiv. Görs rutin- Artefakter kan förväxlas med 

mässigt på Bakt.lab. svamp. 

Pus, granulae Påvisar aeroba aktinofrån 

mycetom myceter (jfr sid 24) 

60

Metod Användning Tidåtg. Fördelar Nackdelar 

________________________________________________________________________________________ 

Grocott Paraffinsnitt av 2,5 tim Svamp färgas svartbrun Zygomyceter färgas svagt. Mörka 

silverfärgning vävnad mot grön bakgrund. artefakter kan förekomma. Med- 

Svampens utbredning i verkan från patologlab. krävs för 

vävnaden syns tydligt, snittning och färgning. Tidsintra- 

alt. extracellulärt krävande. 

med eller utan inflammatorisk 

vävnad m.m. 

PAS färgning Paraffinsnitt av 25-30 min Svamp vackert purpur- PAS-positiva artefakter kan 

(perjodsyra- vävnad färgad mot rosa bak- misstolkas som svamp. Med- 

Schiff) grund. I övrigt se ovan verkan från patologlab. 

Giemsa- Benmärg- och 15 min Påvisar intracellulär Begränsad till H. capsulatum 

färgning blodutstryk Histoplasma capsulatum 

61

Tabell 7 a. Karakteristika för jästsvampar eller jästfas av dimorfa svampar vid direktmikroskopisk 

undersökning 

Morfologi Organism Storlek Karakteristika 

diam. mm 

Jäst Candida glabrata 2 Små, runda till ovala knoppande celler. 

Cryptococcus neo- 2-15 Varierande cellstorlek, vanligen runda; 

formans vanligen enstaka knoppar, 

vanligen kapsel men kan saknas 

Histoplasma capsu- 2-5 Små, ovala till runda, knoppande celler; ofta i grupper 

latum inom histiocyter; svåra att upptäcka när de är få; ofta 

intracellulära 

Sporothrix schenckii 2-6 Små, rund-ovala-cigarrformade; enstaka eller flera 

knoppar från samma cell; ses sällan i direktprov 

Blastomyces dermati- 8-15 Stora, runda celler med bredbasig knopp, som “8". 

tidis Cellvägg med dubbelkontur. 

Paracoccidioides 5-60 Stor central cell med flera mindre knoppar 

brasiliensis "Fartygsratt" 

Sfäruler Coccidioides immitis 10-200 Vissa innehåller endosporer 

62

Tabell 7 b. Karakteristika för jästsvampar och hyfelement vid direkmikroskopisk undersökning 

Morfologi Organism Storlekdiam. mm Karakteristika 

Jäst, Candida spp 3-4 Vanligen enstaka knoppar; Pseudohyfer rundas mot änden som 

pseudohyfer, 5-10 “korvsträngar”. Äkta hyfer har parallella väggar samt däremot 

äkta hyfer vinkelräta septa 

Jäst, Malassezia furfur 3-8 

hyfer a) Pityriasis versicolor a) Runda jästceller i hopar och krokiga, ofta korta, hyfer. 

“Köttbullar och spaghetti” 

b) Follikulit b) Enbart runda jästceller, inga hyfer 

Breda, icke Zygomyceter 10-30 Breda, bandliknande, ofta avbrutna eller snodda. 

septerade hyfer Förgrening i rät vinkel 

Hyalina, sep- Aspergillus spp. 3-15 Hyfer delar sig ofta dikotomt i högst 45° vinkel. Täta knippen 

terade hyfer Scedosporium förekommer. Går ej att skilja från varandra såvida ej konidie- 

Fusarium spp. bärande strukturer förekommer el specifika antikroppar används. 

Större, störda hyfer kan förväxlas med zygomyceter 

Dermatofyter 3-12 Hyferna fragmenteras ofta till kedjor av artrokonidier; finns endast 

i keratiniserade vävnader 

Dematiösa, sep- Phialophora spp. 2-6 Pigmenterade hyfer i ljusmikroskop. Egenfärg besläktad med 

terade hyfer m.fl melanin 

Sklerotiska Cladosporium 5-20 Bruna, runda till pleomorfa, tjockväggiga celler. 

kroppar m.fl. Ofta delning i två plan ger tetradform 

Granulae Madurella m.fl. Granulae Färg och struktur varierar mellan arter (se sid 25)

Direktmikroskopi och behandling av olika vävnadsmaterial 

Den främsta fördelen med direktmikroskopi är den snabbhet, med vilken 

man kan nå fram till en åtminstone preliminär diagnos. I synnerhet gäller 

detta vid infektion hos en immundefekt patient, där svampinfektionens 

utgång i stor utsträckning beror på med vilken snabbhet tillståndet kan 

diagnostiseras och antimykotisk behandling sättas in. 

Direktmikroskopi med Blankophor-fluorescens rekommenderas för 

att påvisa svamp i alla provmaterial (referensmetod). Blankophor (Bayer) 

har affinitet till hexopyranosider i b-konfiguration, vilka förekommer i stor 

utsträckning i svampars cellvägg som glukaner, kitin och kitosan. Även 

textiltrådar och bindvävsfibriller blir fluorescerande. 

Urin och tunna bronkvätskor centrifugeras 1500 xg 10 min. Blankophor 

tillsätts (se bilaga 2). Svampelementen fluorescerar då mot en huvudsakligen 

blek bakgrund. Jästceller har vanligen blåaktig fluorescens medan 

mögel och dermatofyter ofta är ljusgröna och Malassezia har gulaktig 

fluorescens. 

Keratinhaltig vävnad 

Prov från hud, naglar och hår behöver sönderdelas och digereras för att 

man skall komma åt att se de olika svampelementen. Först måste storleken 

på vävnadsbitarna minskas på mekanisk väg, vanligtvis med hjälp av en 

skalpell. När det gäller hår försöker man välja ut ett hårstrå som visar 

fluorescens under Woods lampa (sid 45). I övrigt, och detta gäller allt hudoch 

nagelmaterial, blir urvalet mera slumpmässigt. 

Små tunna vävnadsfragment placeras på ett objektglas och färgas med 

Blankophor innehållande lut. Ev. fordras lätt värmning av hudoch 

nagelpreparat för att lösa upp vävnad och synliggöra svampstrukturer. 

Utan uppvärmning tar upplösningen längre tid men kristallbildning undviks 

och preparatet blir mer lättavläst. Ett täckglas placeras ovanpå objektglaset 

och får stå 1-10 min (ev. värms lätt över bunsenbrännare), varefter 

provmaterialet pressas samman för att ge ett så tunt skikt som möjligt. 

Preparatet kan sedan betraktas i ett fluorescensmikroskop. Alternativt 

används en droppe av KOH/DMSO-blandning varefter materialet granskas 

64

i faskontrastmikroskop (se bilaga 2). 

Tuschpreparat kan också användas för att synliggöra misstänkta 

kryptokocker, särskilt i likvor. Kryptokocker utan kapsel i nativt material 

uppges förekomma, men är sällsynta. Hos framodlade kryptokocker kan 

det förekomma att kapseln ej är synlig. 

Tolkning 

Om man undersöker hudskrap, bör riklig förekomst av korta, lätt böjda 

hyfer väcka misstanke på pityriasis versicolor (se Tabell 7b). Färgning 

med laktofenolbomullsblått är ett snabbt och enkelt alternativ. Definitiv 

diagnos med hjälp av det mikroskopiska preparatet kan erhållas där man 

ser de typiska strukturerna som snabbt tar upp den blå färgen och är 

karakteristiska för Malassezia furfur. 

En annan mikroskopiskt karakteristisk bild är förekomsten av 

Scopulariopsis brevicaulis i naglar. Här kan man hitta såväl hyfer som 

de karakteristiska konidierna. 

Fynd av hyalina hyfer som fragmenteras i oftast runda artrokonidier brukar 

vanligen vara tecken på förekomst av dermatofyter. När det gäller 

infektion i hår, vilken lättast iakttas nära roten, ger infektionens lokalisation 

ledning. Invasion i hårkärnan (endotrix med artrokonidier 4-8 mm i 

diameter) brukar oftast orsakas av Trichophyton tonsurans, T. 

schoenleinii, T. violaceum och T. soudanense. Infektion av hårets utsida 

(ectotrix) kan skiljas upp i sådan som orsakas av dermatofyter med små 

artrokonidier, 2-5 mm i diameter, vilka huvudsakligen är T. 

mentagrophytes, Microsporum canis, M. audouinii och M. gypseum, 

och sådan med stora artrokonidier 5-8 mm i diameter som bildas av T. 

verrucosum. 

Fynd av knoppande celler och pseudohyfer talar för jästinfektion. Andra 

mycelbildande svampar, t.ex. Scytalidium kan ta olika former i vävnad och 

vara svåra att skilja från t ex Candida-hyfer och från dermatofyter i 

naglar, i synnerhet om svamparna har utsatts för antimykotikabehandling. 

Vid tinea nigra kan svampen Exophiala werneckii uppträda som rikligt 

förekommande, tätt packade mörkbruna hyfer, som visar upprepade 

förgreningar. 

65

Hår- och hårbotteninfektioner orsakas nästan alltid av dermatofyter. 

Undantag är vanligtvis tropiskt förekommande svart och vit piedra. Vid 

svart piedra bildas små noduli längs håret och när dessa krossas och 

studeras i ljusmikroskopi ses bruna, septerade hyfer av Piedraia hortae. 

Hittar man de karakteristiska klubbformade sporsäckarna, som innehåller 

åtta spolformade askosporer med en enda spiralvriden tråd vid vardera 

polen, är detta diagnostiskt. Odling är då onödig. Vid vit piedra förekommer 

Trichosporon beigelii, en vanlig kontaminant på normal hud. 

Mikroskopisk undersökning av den svullna noduli längs håret visar tätt 

packade hyalina hyfer och artrokonidier särskilt på utsidan av håret. Denna 

svamp är lättodlad till skillnad från P. hortae. 

Direktmikroskopi ger vid ytliga infektioner en hög frekvens positiva fynd. 

Vid jämförelse med odling var endast 5% av de odlingspositiva proven 

negativa i mikroskopi (EGV Evans et. al.). Sannolikt kan de falskt negativa 

proven hänföras till att svampen är tämligen sparsamt förekommande i 

vävnaden och att man får relativt begränsad mängd provmaterial. Man 

fann också att 31% av proven inte hade blivit diagnostiserade om endast 

odling hade utförts. Majoriteten av dessa prov (24%) var naglar. Från 40- 

50% av infekterade naglar växte inte svampen ut vid odling i synnerhet 

från distalt provmaterial. Kvarvarande 7% av odlingsmisslyckandena var 

odling från epidermis, där antimykotisk medicinering kan ha varit en 

bidragande faktor. Det är en allmän erfarenhet, att prov tagna från händer, 

ansikte och fotsulor tenderar att ge falskt negativa odlingar oftare än de, 

som kommer från andra lokaler. 

Sputum och bronksköljvätska 

Undersökning av prov från nedre luftvägarna kompliceras ofta av att 

antalet infekterande organismer är litet, och att själva provet är segt. De 

flesta prov behöver därför lösas upp och koncentreras. Ett traditionellt sätt 

är att blanda sputum med lika delar 0,5%-ig pankreatin ca 2 tim i 

rumstemperatur med magnetomrörare. Efter detta centrifugeras provet vid 

ca 1500 x g i 10 min. Supernatet avlägsnas och från sedimentet tas prov 

med ögla och färgas med Blankophor (se bilaga 2). Det är också möjligt 

att färga med laktofenolbomullsblått, varvid hyferna färgas blå, dock inte 

så starkt som för Malassezia furfur. Behåll gärna ett utstryk för senare 

jämförelse med odlingsresultatet. En ögla material tas från sedimentet och 

sprids på ett objektglas, varefter detta värmefixeras. 

66

Som alternativ till pankreatin kan användas 0,5%-ig N-acetyl-L-cystein. 

Lika delar av provmaterial och acetylcystein blandas i ett centrifugrör och 

förses med lock. Röret Vortex-behandlas i ca 20 sek, varefter det kan stå 

i rumstemperatur i ungefär 5 min för att därefter centrifugeras som ovan. 

Om sputum inte löses upp med detta, kan ytterligare acetylcystein tillsättas. 

Färdigberedd lösning bör förvaras i kylskåp högst 48 tim. Som alternativ till 

acetylcystein kan ditiotreitol, 0,5%, användas. Båda dessa medel är reduktionsmedel, 

varför onödigt tillträde av luft bör undvikas. 

Tolkning 

Candida albicans bildar knoppande jästceller och mycel eller 

pseudomycel som i luftvägsprov endast undantagsvis har klinisk relevans. 

Riklig växt beror ofta på antibiotikabehandling och att provmaterial från 

djupare luftvägar kontamineras vid passage i svalget. 

Äkta hyfer med septa i avsaknad av jästceller härrör i Sverige nästan alltid 

från Aspergillus, särskilt Aspergillus fumigatus. Beroende på typ av 

infektion uppträder i viss mån Aspergillus-hyferna olika: 

Vid invasiv eller nekrotiserande aspergillos förekommer i vävnaden ofta 

välutvecklade, septerade, dikotomt förgrenade hyfer i tämligen riklig 

mängd. Hyfstrukturerna är relativt regelbundna och ger ett intryck av god 

tillväxt. 

Vid allergisk bronkopulmonell aspergillos, som ofta går med astma och 

eosinofili samt lungröntgenförändringar, kan man vid exacerbationer ofta 

hitta Aspergillus-hyfer i slempluggar från bronkerna. Svamphyferna liknar 

här i viss utsträckning dem som förekommer vid invasiv aspergillos. 

De för Aspergillus karakteristiska sporhuvudena bildas endast i aerob miljö 

och ses därför sällan i vävnad. Vid lunginfektioner kan de dock 

förekomma, när Aspergillus växer ut i luftfyllda hålrum som t.ex. bronker 

och kaverner. 

Zygomycetes har karakteristiska, breda, bandliknande hyfer utan septa, 

som kan invadera lungan, i synnerhet vid immunsuppression, diabetes och 

njurinsufficiens. 

Den i Sverige vanligaste luftvägsinfektionen med jästsvamp, som har sin 

ingångsport via lungan, är kryptokockinfektionen. I detta stadium av 

infektionen påvisas tämligen sällan knoppande kapselförsedda jästceller av 

karakteristiskt utseende i sputum. För de i Sverige sällan förekommande 

geografiskt endemiska svampinfektionerna med ingångsport via lungorna 

67

eller med lungengagemang som B. dermatitidis, C. immitis, H. 

capsulatum, P. brasiliensis och P. marneffei hänvisas till Tabell 7, sid 

60-63. 

Cerebrospinalvätska 

Jästarter som orsakar meningit kan förekomma i låga koncentrationer i 

likvor, vilket gör att man bör ta ca. 5 mL likvor som centrifugeras. 

Sediment används för odling och direktmikroskopi (bilaga 2 och ref. LJR 

Milne). Supernatet som erhålls efter centrifugeringen av likvor används för 

påvisande av kryptokockantigen (se sid 78), vilket är en avsevärt 

känsligare test än mikroskopering. (Se Referensmetodik I 9 - Infektioner 

i centrala nervsystemet - CNS, sid 217) 

Tolkning 

Jästcellens kapsel framträder som en ljus halo mot tuschens mörka 

kolpartiklar, vilka visar intensiv Brownsk rörelse. Leukocyter kan ge 

liknande fenomen men utan motsvarighet till distinkt jästcell inuti kapseln 

samt luddig yttre gräns för kapseln. Icke-kapslade kryptokocker har dock 

påvisats i preparat från AIDS-patienter. 

Patienter med AIDS och andra immunkomprometterade tillstånd kan ha 

höga koncentrationer kryptokocker och samtidigt obetydlig inflammatorisk 

reaktion. 

Vävnad 

Vävnad kan tas från de flesta organ och behandlas på ungefär samma sätt. 

I vävnad där svampinfektion misstänks kan man göra avtryckspreparat 

("imprint") genom att lägga ett snitt genom den misstänkta vävnaden och 

trycka snittytan mot ett objektglas upprepade gånger. Ett glas bör göras för 

gramfärgning och ett för histopatologisk färgning t.ex. enl. Grocott vilken 

är bättre för svamp. Samma vävnadsstycke kan därefter trimmas ner till 

tunna bitar i storleksordning 1/2-1 mm och placeras på ett objektglas och 

färgas med Blankophor (bilaga 2). 

68

Tolkning 

All djupare humanvävnad är normalt fri från svampmaterial, vilket gör att 

svampfynd bör betraktas som något onormalt. Av de biopsier som tas från 

slemhinnor, är de från esofagus vanligast. Fynd av jästceller tillsammans 

med pseudomycel i vävnaden talar för Candida-infektion, vanligtvis 

Candida albicans. Fynd av jästceller utan pseudomycel kan även vara ett 

tecken på Candida-infektion, även om diagnosen då är något mindre 

säker. 

Biopsier från luftvägarna, t.ex. sinus, öppen lungbiopsi och lungor i 

samband med obduktion visar vid de flesta positiva svampfynd 

Aspergillus-hyfer. För övriga agens se tidigare avsnitt i detta kapitel. 

De svamparter, som orsakar kromoblastomykos, kan påvisas i hudskrap 

och granulomatös vävnad, men är svårare i subkutana förändringar. Här 

förekommer sparsamt med tjockväggiga celler, ofta delade i två eller 

tetrader och påfallande genom sin bruna färg vilken syns vid ljusmikroskopi 

(bilaga 2). Silverfärgning enligt Grocott ökar vanligtvis kontrasten mot 

bakgrundsvävnaden. 

Pus och andra exsudat 

Provutstryk görs på objektglas för ev. färgning enligt Grocott. En ögla 

material färgas med Blankophor och granskas i fluorescensmikroskop, 

behandlas alternativt med KOH/DMSO, varvid faskontrast- eller ljusmikroskop 

används för granskning (bilaga 2). 

Tolkning 

Då fistlar med exsudat förekommer på extremiteterna och mycetom kan 

misstänkas, bör även förekomst av granulae undersökas. Granulae består 

av en kompakt massa mycel och har en storlek på upp till 2 mm. Färgen 

på granulae kan vara vit, gul, brun, röd eller svart och bör noteras som ett 

diagnostiskt hjälpmedel. Eftersom granulae kan vara uppbyggda av såväl 

aktinomyceter som äkta mycel, är gramfärgningen viktig (Tabell 6, sid 

60). Bakterier förekommer som fina, (1 mm eller mindre) förgrenade, 

grampositiva trådar. Odling är nödvändig för att identifiera agens (Tabell 

5, sid 25). 

69

Fynd av svamp på bomullspinne kan vara till diagnostisk hjälp, men metoden 

är mycket okänslig och rekommenderas ej. Inte ens vid misstänkt 

Candida-vaginit är känsligheten högre än ca 50% av den vid mikroskopi 

(LJR Milne). 

Urin och andra kroppsvätskor 

Efter centrifugering görs ett utstryk från sedimentet för Blankophorfärgning 

(bilaga 2). 

Tolkning 

Fynd av jästceller eller hyfer i ascites, peritonealdialysvätska och andra 

normalt sterila vätskor bör rapporteras direkt till kliniken. Urin däremot kan 

kontamineras vid provtagningen från uretra, vagina eller preputiet, varför 

inte alla fynd i urin är representativa för en urinvägsinfektion med svamp. 

Högt antal Candida-celler ses inte sällan i urinodlingar från patienter med 

KAD. Detta är vanligen ett tecken på kolonisation av katetern eller uretra 

snarare än urinvägsinfektion. Förekomst av svamp i urin kan emellertid 

också vara ett tecken på en disseminerad infektion hos en disponerad 

patient. 

70

Odling och substrat 

Liksom vid bakterieodling gäller att provet tas adekvat och transporteras 

snabbt till laboratoriet under förhindrande av uttorkning. Då antalet 

svampenheter, som växer ut som kolonier, brukar vara mindre än 

bakterieantalet vid motsvarande infektion är kvantiteten provmaterial viktig. 

Vid flytande prov bör cellerna koncentreras genom centrifugering. Angivna 

substrat finns beskrivna i bilaga 3 och kontrollstammar i bilaga 4. 

Medier för primärisolering 

De flesta svampar växer på tämligen okomplicerade medier liksom på 

vanliga substrat för primärisolering av bakterier. Ett välbeprövat svampsubstrat 

är Sabouraudagar (bilaga 3:21), som är ett enkelt glukos- och 

peptonsubstrat med pH 5,6. Ett måttligt surt pH gynnar de flesta svampar 

gentemot bakterier. Vissa svampar, t.ex. Candida glabrata, kräver ett 

lågt pH för att växa ut. För att hindra växt av bakterier brukar vanligtvis 

även antibiotika tillsättas. För att hindra växt av mögel tillsätts cykloheximid 

(Actidion, toxiskt), vanligtvis i en koncentration på 0,5 g/L. Emellertid hämmas 

också många opportunistiska patogener som t.ex. Aspergillus, vissa 

Candida-arter, Cryptococcus neoformans och zygomyceterna Rhizopus 

och Mucor av cykloheximid varför ett medium fritt från sådant bör 

inkluderas. Dermatofyter och C. albicans hämmas dock ej. 

BHI-agar (Brain Heart Infusion) är ett rikt medium, som framför allt 

kommer till användning vid odling av jästfasen av de geografiskt endemiska 

dimorfa patogenerna (bilaga 3:3). 

CHROMagar används för primärisolering och presumtiv identifiering av 

olika jästsvamparter (bilaga 3:5). Olika jästpopulationer differentieras 

genom kolonimorfologi och färg. Härigenom underlättas också identifieringen 

av svamp i blandkulturer vilket har blivit särskilt intressant genom 

att C. krusei och C. glabrata har naturligt nedsatt känslighet mot 

flukonazol (Ainscough et al., 1998). 

För primärkulturer och isolering kan agar gjutas i 9 cm petriskålar, gärna 

40 mL per skål, för att hindra uttorkning. Om man har många petriskålar 

i termostatskåpet eller inkuberar vid lägre temperatur brukar inte 

uttorkningen vara något problem. Luftfuktigheten kan höjas via ett 

71

efuktningsaggregat. Vid odling över 3 veckor rekommenderas 

snedagarrör med plasthatt som ej får sluta för tätt. Om man önskar bevara 

en kultur är det bättre att odla i ett skruvlocksförsett rör. Man bör dock 

komma ihåg att under svampens utväxt skruvlocket bör vara lättat för att 

tillåta tillgång på syrgas. 

Medier 

Standardsubstrat för utvärtes prov (dermatofyter och andra utvärtes 

förekommande svampar): 

- Sabouraudagar utan cykloheximid med antibiotika (bilaga 3:21) 

- Dermatofyt test medium (DTM) med cycloheximid, antibiotika, indikator 

(bilaga 3:7) 

- Mycobioticagar med cykloheximid + antibiotika (bilaga 3:16) 

- se särskilt tillvägagångssätt för Malassezia, sid 74 

Standardsubstrat för invärtes prov (jästsvampar och andra invärtes 

förekommande svampar): 

- Sabouraudagar med antibiotika (bilaga 3:21) 

- Glukosblodagar med antibiotika (bilaga 3:8) 

- CHROMagar (bilaga 3:5) 

- Brain Heart Infusion (BHI)-agar (bilaga 3:3) som tillägg vid odling av 

vävnadsbitar och vid djup och exotisk mykos 

Inkubering 

Temperatur 

Svampodlingar från alla typer av prov inkuberas rutinmässigt vid 30 °C. 

Invärtesprov odlas därutöver vid 37 °C. 

Optimal temperatur för inkubering av dermatofytodlingar är 28-32 °C. 

Av mögel växer A. fumigatus och patogena zygomyceter vid såväl 30 °C 

som vid 37 °C och 42 °C. 

M. furfur växer bäst vid 37 °C. 

C. neoformans växer optimalt vid 30 °C men växer vanligen även vid 37 

°C i motsats till övriga Cryptococcus spp. 

Dimorfa svampar växer i mögelfas vid 20-30 °C och i jästfas vid 37 °C. 

CHROMagar skall inkuberas i 37 °C. 

72

Tid 

Jästsvamp 1 vecka. 

Misstänkt mögel 1-2 veckor. 

För hår/hud är rutinmässig inkubationstid 3 veckor. 

M. furfur växer ofta fram efter 2-3 dagar men kulturerna bör inkuberas 

minst 10 dagar. 

Likvor bör inkuberas 4 veckor även om majoriteten kryptokocker växer 

fram på några dagar. 

Rekommendationen kan också utformas så att 

1) invärtesodlingar läses efter 2 dagar och slutavläses efter ca 1 vecka, vid 

mögelmisstanke förlängt till 2 veckor och vid exotiska mykoser till 4 

veckor, 

2) utvärtesodlingar läses av efter 4-5 dagar och därefter en - två gånger i 

veckan. Slutavläsning efter ca 3 veckor. 

Hud, hår och naglar 

Material från dessa keratinhaltiga vävnader odlas enligt ovan. DTM-agar 

är ett selektiv- och indikatormedium för påvisande av dermatofyter (Bilaga 

3:7). Detta medium innehåller som pH-indikator fenolrött, vilket gör, att 

mediet blir rödfärgat omkring den begynnande dermatofytväxten på grund 

av snabb alkalisk reaktion, vilket är nästan specifikt för dermatofyter. 

Omslag kan emellertid också ske vid växt av andra svampar t ex 

Chrysosporium-arter men framträder då ej förrän kolonin är utväxt och 

då oftast med svagare rödfärgning. Hudskrap fördelas jämnt över agarytan. 

Vanligen används en plast- eller platinanål som fuktats på agarmediet, 

vilket gör att hudflagorna fastnar på nålen och lätt kan överföras. Eftersom 

förekomsten av viabla dermatofytelement ofta är sparsam, är det viktigt att 

överföra så mycket som möjligt av provmaterialet. 

Hår taget de första 6-7 mm från hårroten överförs till agarytan. 

Nagelmaterial skrapas och sönderdelas i små fragment vid provtagningen, 

varvid man i synnerhet tar tillvara sköra och missfärgade delar. 

Om prov tagits från epidermis med tejp överförs denna till agarytan 

(förslagsvis Sabouraud) och inkuberas tre dagar vid 30°C, varefter den 

avlägsnas. 

73

De vanligaste patogena isolaten är för 

hud: Candida, Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, 

Malassezia. 

hår: Trichophyton, Microsporum. 

nagel: Trichophyton, Candida (särskilt C. parapsilosis och C. 

albicans), Scopulariopsis, Epidermophyton, Trichosporon, 

Scytalidium (syn. Hendersonula) och Aspergillus nidulans. 

öga: Candida, Aspergillus, Fusarium, Acremonium.(Se också I 7 

Ögoninfektioner sid 49.) 

öra: Aspergillus, Candida, Scedosporium. 

Odlingsteknik för M. furfur 

Eftersom M. furfur är lipofil behövs tillsats av lipider till odlingsmediet för 

växt. Därför droppas olivolja på substratet (Sabouraud) efter inokulation. 

Odlingsplattan inkuberas vid 37 °C i plastpåse 10 dagar. Det är också en 

stor fördel att ha ökad luftfuktighet i inkubatorn. Kolonierna växer fram 

efter 2-3 dagar. 

Odling från provtagningspinnar 

Provtagning med pinne görs ofta från munhåla, näsa, nasofarynx, öga, 

vagina, uretra, sår, öra och hörselgång. Utodlingen är likartad som för 

bakterier. 

Provpinnen stryks ut över agarytan och plattorna/rören inkuberas vid 30 

och även vid 37 °C för snabbare utväxt. 

De flesta jästsvampar växer ut inom 48 tim. Mögel och andra trådbildande 

svampar från t.ex. sår och yttre hörselgång kan kräva upp till en vecka. De 

vanligaste isolaten är Candida och Aspergillus. 

74

Blododling 

Blododling är en relativt okänslig metod för att påvisa invasiv svampinfektion, 

i synnerhet sådana orsakade av trådsvampar. Det låga utbytet vid 

blododlingar kan bero på att antalet svampar i blodet vanligen är ytterst 

lågt. En del av de förökningsbara svamparna, företrädesvis jästceller, 

förekommer intracellulärt. Val av blododlingsmetod spelar därför stor roll 

för utbytet. I en studie från 1989 (I 4, Blododling, sid 30) angavs att 

blododlingsfyndet vid 32 svenska bakteriologiska laboratorier år 1989 gav 

0,8% Candida albicans och 0,8% övriga jästsvampar. Frekvensen 

invasiva svampinfektioner har ökat under senare år. 

Blododlingsrutinerna för svamp följer i stor utsträckning dem för bakterier. 

Viktigt är att man tar en stor blodvolym (30 mL), vilken fördelas på flera 

flaskor enligt tillverkarens anvisningar. Bactec rekommenderar särskild 

svampflaska medan BacTAlert och ESP använder samma som för 

bakterier. Internationellt rekommenderas fem dagars inkubationstid, vilken 

ev. kan förlängas vid svampmisstanke, eftersom det är känt att 

Histoplasma capsulatum växer långsamt, och vissa Cryptococcus 

neoformans-stammar kan ge svaga signaler. 

Den klassiska bifasiska odlingsflaskan har i flera olika studier visat lägre 

utbyte av svamp än lys-centrifugering (se I 4, Blododling). Utbytet var 

bättre för de flesta arterna i synnerhet för jäst. Av totalt 91 jästsvampsisolat 

påvisades 60% med båda metoderna, 33% med lyscentrifugering 

enbart och 7% med bifasiskt medium enbart. Candida 

albicans och Candida glabrata dominerade och visade var för sig 

signifikant bättre växt med lys-centrifugering, medan Candida 

parapsilosis och Candida tropicalis förekom i färre prov, vilket gjorde 

att skillnaderna inte blev statistiskt signifikanta (Kiehn et al). 

Den gängse tolkningen är att det överlägsna resultatet med lys-centrifugeringsmetoden 

beror på att intrafagocytära svampceller frigörs. Hos 

patienter med brist på fagocyterande celler som vid leukemi i behandling 

torde denna mekanism ha mindre betydelse. Motsvarande höga utbyte har 

även uppnåtts med moderna, automatiserade odlingsmetoder. Detta anses 

bero på att inkuberingen i dessa fall sker med kraftig omskakning, vilket 

torde sönderdela fagocyterna, medan däremot de mer robusta jästcellerna 

icke påverkas negativt utan kan förökas. I praktiskt taget alla odlingssystem 

tar det längre tid för svamparna att växa ut än för bakterier. Tiden 

75

för de vanligaste Candida-arterna tycks dock ligga omkring ett dygn för 

de snabbaste systemen. Vid odling i buljong i icke automatiserade system 

bör blododlingsflaskan luftas med hjälp av en kanyl. 

Det är en allmän erfarenhet, att invasiva svampinfektioner orsakade av 

Aspergillus ytterst sällan ger positiva fynd vid blododlingar, sannolikt 

beroende på att mögeltrådarna vävs in i vävnadsstrukturen och få viabla 

svampelement lossnar och sprids med blodbanan. Situationen är dock 

annorlunda för Fusarium (ovanlig vid invasiv infektion), som ger positiva 

blododlingar och multipla septiska metastaser, bl.a. petekiala hudlesioner 

som tillväxer. 

76

Alternativa metoder för svampdiagnostik 

Immunhistokemi 

Även om det i de typiska fallen går att morfologiskt skilja mellan Candida, 

mögelbildande askomyceter och zygomyceter kräver detta erfarenhet. En 

möjlighet att öka säkerheten är att utnyttja specifika antikroppar samt 

visualisering med hjälp av fluorescerande substanser eller enzymreaktioner. 

Sådana har framgångsrikt tillämpats vid Danska Veterinärhögskolan i 

Köpenhamn, men är ännu ej kommersiellt tillgängliga (HE Jensen et al., 

1993). 

Metaboliter 

C. albicans samt flera andra Candida-arter bildar en unik metabolit, Darabinitol. 

L-enantiomeren förekommer i ett flertal olika sammanhang, 

medan D-enantiomeren är specifik för C. albicans. Enantiomererna kan 

separeras gaskromatografiskt på särskilda (kirala) kolonner. Arabinitol 

utsöndras normalt i urinen. Vid njurinsufficiens ökar såväl D- som Larabinitol. 

Kvoten mellan D- och L-arabinitol ökar såväl i serum som i urin 

vid infektion med C. albicans utan att påverkas av njurfunktionen. Om 

man använder ett gränsvärde för D/L arabinitol i urinen på 4 har det 

angivits att känsligheten ligger över 90% för att upptäcka invasiva C. 

albicans-infektioner hos barn (Christensson et al., 1997). 

PCR 

Ett polymeras kedjereaktions- (PCR-) test för att påvisa DNA från 

C. albicans i serum vid disseminerad sjukdom har utvecklats. Det har gått 

att påvisa Candida-genom i serum hos blododlingsnegativa transplantationspatienter 

med disseminerad candidos i många fall både snabbare och 

känsligare än med blododling (Chryssanthou E, et al., 1994). Metoden är 

under införande men ännu ej etablerad. 

Antigenpåvisning 

Candida-antigen kan ibland påvisas i blodet vid disseminerad candidos. 

Olika antigener från Candida-cellen förekommer men mest pålitligt för 

diagnostik är mannanantigen. Kommersiellt finns tillgängligt ett latexsystem 

77

som påvisar 2,5 ng/mL Candida-mannan i serum (Pastorex Candida, 

BioRad). Ett känsligare ELISA-test från samma firma är under 

introduktion, men tycks inte radikalt förbättra diagnostiken. Även mannan 

från arterna C.tropicalis, C.glabrata, C.guilliermondii, C.parapsilosis 

och C. kefyr detekteras. Specificiteten är hög men sensitiviteten låg. 

Denna metod är f.n. referensmetod för mannanpåvisning i serum. Det 

tidigare använda s.k. Ramcotestet med latexagglutination av ett värmelabilt 

antigen från C. albicans visar sämre specificitet och sensitivitet och 

saknar plats i den diagnostiska arsenalen. 

Aspergillus-antigen (galaktomannan) från A. fumigatus, A. flavus eller 

A. niger kan påvisas med Pastorex Platelia ELISA (BioRad) som har en 

känslighet kring 1 ng/mL och alltså är klart överlägset 

latexagglutinationstestet, som bör utgå. Det har samma egenskaper som 

Candida-testet, låg sensitivitet men hög specificitet. 

Cryptococcus-antigen (glucuronoxylomannan från kapseln) påvisas med 

känsliga och specifika latextest. Det finns flera fullgoda kits av olika 

fabrikat på marknaden (Tanner et al., 1994). Meridian Crypto LA-test 

system är känsligt och specifikt. Detektionsnivån för antigen är ca 50 

ng/mL. Sensitivitet mellan 93 och 100% och specificitet 93 till 98% har 

rapporterats gentemot odling. Förbehandling med pronas höjer sensitiviteten 

och bör utföras enligt missivet. Kapselsubstans från C. neoformans 

förekommer rikligt i CSF eller serum vid infektion. Med Pastorex är titer 

1/1 diagnostisk i likvor och serum. Antigenet kan stundom påvisas i urin. 

Trichosporon beigelii har rapporterats kunna korsreagera. 

Antikroppstester 

Immunelektroosmofores (IEOP) lämpar sig för påvisande av precipiterande 

antikroppar mot olika svampar. Precipiterande antikroppar mot C. 

albicans- cytoplasmaantigen tyder på aktuell eller genomgången djup eller 

disseminerad candidos. 

Precipiterande antikroppar mot Aspergillus fumigatus, A. flavus, 

A. niger eller A. terreus kan påvisas t.ex. med IEOP vid Aspergillusinfektioner, 

främst pulmonella infektioner av icke-akut karaktär. Även 

aspergillom och kolonisation vid t.ex. cystisk fibros ger upphov till 

precipitat. IgE- och IgG-antikroppar påvisas vid allergisk aspergillos. 

Antikroppar mot Histoplasma, Blastomyces (dessa korsreagerar i många 

78

system), Coccidioides, Paracoccidioides och zygomyceter kan också 

påvisas med IEOP (Avd klin mikrobiol, KS, bilaga 8). 

REFERENSER 

Ainscough S, Kibbler CC. An evaluation of the cost-effectiveness of using CHROMagar 

for yeast identification in a routine microbiology laboratory. J Med Microbiol 1998;47:623- 

628. 

Christensson B, Wiebe T, Pehrson C, Larsson L. Diagnosis of invasive candidiasis in 

neutropenic children with cancer by determination of D-arabinitol/L-arabinitol ratios in 

urine. J Clin Microbiol 1997;35:636-640. 

Chryssantou E, Andersson B, Petrini B, Löfdahl S, Tollemar J. Detection of Candida 

albicans DNA in serum by polymerase chain reaction. Scand J Infect Dis 1994;26:479- 

485. 

Evans EGV, Richardson MD. General guidelines on laboratory diagnosis. i EGV Evans & 

MD Richardson. Medical mycology a practical approach sid 4. IRL Press at Oxford 

University Press, 1989. 

Holländer H et al. A reliable fluorescent stain for fungi in tissue sections and clinical 

specimens. Mycopathologia 1984;88:131-4. 

Jensen HE. Aalbaek B, Lind P, Frandsen PL, Krogh HV, Stynen D. Enzyme 

immunohistochemistry with mono- and polyclonal antibodies for the pathological diagnosis 

of systemic bovine mycoses. APMIS 1993;101:505-516. 

Kiehn TE, Wong B, Edward FF, Armstrong D. Comparative recovery of bacteria and 

yeasts from lysis-centrifugatoin and conventional blood culture systems. J Clin Microbiol 

1983;18:300-304. 

Milne LJR, Direct microscopy. i EGV Evans & MD Richardson. Medical mycology a 

practical approach sid 19. IRL Press at Oxford University Press, 1989. 

Referensmetodik för bakteriemi-diagnostik I 4, SBL-tryck nr 135-1993. 

Tanner DC, Weinstein M P, Fedorciw B et al. Comparison of commercial kits for detection 

of cryptococcal antigen. J Clin Microbiol 1994;32:1680-1684. 

79

IDENTIFIERING OCH MINIMIKRITERIER 

Jäst 

Jäst är svampar som huvudsakligen förökar sig genom knoppning 

(blastokonidier). Till skillnad från mögelsvampar, vilka identifieras genom 

makro- och mikroskopisk morfologi, identifieras de i allmänhet i laboratoriet 

genom en kombination av biokemiska och morfologiska egenskaper 

(Tabell 8, Fig 3). De flesta jästarter växer bra på vanliga bakterie- och 

svampmedier (undantag Malassezia furfur). Växt ses vanligen inom 1-3 

dygn. De flesta jästisolat som påvisats i laboratoriet tillhör släktet 

Candida. I kliniska material i Sverige utgör C. albicans ofta ca 70% av 

jästisolaten. Övriga Candida-arter står för merparten av de resterande. 

Övriga släkten som förekommer av och till är Cryptococcus, 

Saccharomyces, Hansenula, Rhodotorula och Trichosporon. 

Geotrichum-arter tas också med här även om dessa svampar förökar sig 

genom fragmentering av hyfer i artrokonidier. Deras kolonier liknar dock 

jäst. 

Eftersom C.albicans är vanligast och även lättidentifierad genom att den 

bildar karakteristiska groddslangar och klamydokonidier samt gröna 

kolonier på CHROMagar börjar jästtypning med att identifiera eller utesluta 

C. albicans (Fig 3). Vid mukoida isolat samt vid klinisk 

kryptokockmisstanke görs tuschpreparat för att påvisa kapsel, som dock 

kan saknas i kultur. 

Jästkarakteristika 

När en jästsvamp förlängs genom knoppning bildas en pseudohyf som 

saknar septa. Under vissa förhållanden, i synnerhet vid växt i brist på 

syrgas, kan vissa jästarter även bilda äkta, septerade, hyfer. Både 

pseudohyfer och äkta hyfer bildar mycel i substraten. C. albicans bildar 

i serum och vissa albuminhaltiga lösningar groddslangar, som uppträder 

som jämntjocka hyfliknande utskott från blastokonidier, när dessa inkuberas 

någon timme vid 37 °C. 

C. albicans kan även bilda klamydokonidier, vilka vanligen uppträder i 

änden av en pseudohyf som stora, sfäriska, starkt refraktila celler. 

Generellt kan sägas, att de morfologiska kriterierna utgör utgångspunkten 

80

för släktetillhörighet, medan biokemiska kriterier i form av kolhydrat och 

nitratassimilation samt kolhydratjäsning används för att identifiera de 

enskilda arterna. Dock är ibland även den mikroskopiska växten på vissa 

medier karakteristisk för de enskilda arterna, i synnerhet gäller detta 

Candida-släktet, men biokemiska tester är nödvändiga för att identifiera 

andra arter än C. albicans. 

Karakteristika för släkten med medicinsk betydelse 

har sammanfattats i nedanstående tabell. 

Tabell 8. Allmänna morfologiska karakteristika hos några jäst- och 

jästlika svampar 

blasto- pseudo- äkta asko- artro- unikt 

organism konidier hyfer hyfer sporer konidier attribut 

______________________________________________________________________ 

C.albicans + + + groddslang 

klamydokonidier 

Andra Candida spp. + v v 

Saccharomyces spp. + v v + 

Hansenula spp. + + v + hattformade 

askosporer 

Cryptococcus spp. + kapsel 

Rhodotorula spp. + rosa-rött-gult 

pigment 

Geotrichum spp. + + 

Trichosporon spp. + + + + 

81

Fig 3. Flödesschema för typning av jästisolat till genusnivå 

a. Rosa-röda-orange kolonier urea+: Rhodotorula spp* 

b. Brun-svarta kolonier: “Black yeasts” t.ex. Aureobasidium 

c. Vita kolonier: 

Kapsel groddslang 

+ + - 

Cryptococcus spp* C.albicans Candida spp urea+ 

Saccharomyces spp 

Geotrichum spp 

Cryptococcus spp 

Trichosporon spp 

m.fl. 

Majsagar 23-25°C 

(utan glukos) 

BlastokonidierBlastokonidier Blastokonidier Artrokonidier 

enbart pseudohyfer/ pseudohyfer/ 

hyfer hyfer, klamydokonidier 

Candida spp Candida spp* C. albicans 

Saccharomyces 

spp 

Cryptococcus 

spp 

urea urea 

+ - +/- - 

_________________________ ____________________________ 

Cryptococcus Candida spp* Blastokonidier Ej blastokonidier 

spp* Saccharomyces spp*Trichosporon spp*Geotrichum spp 

*Artdifferentiering sker med assimilation, jäsning m.m. 

82

Askomyceter 

Candida 

Candida är asexuella stadier (anamorf) av askomycet-jäster 

representerande flera olika arter, släkten och familjer. Cellerna varierar i 

form och storlek. Förökningen sker vanligen genom multilateral knoppning. 

Pseudohyfer eller äkta hyfer kan förekomma. I tidigare taxonomi, som 

fortfarande upprätthålls i USA, särskildes Torulopsis som ett släkte, som 

icke bildar pseudohyfer eller hyfer. Den vanligaste representanten för 

denna grupp, C. glabrata (Torulopsis glabrata) karakteriseras av att 

regelbundet bilda små sfäriska celler (Tabell 10, sid 93). 

Synlig pigmentering till följd av karotenoida pigment förekommer inte. 

Fermentation förekommer vanligen. 

Saccharomyces 

Släktet Saccharomyces assimilerar inte nitrat och bildar askosporer med 

jämn vägg. Fermentation förekommer och utnyttjas för bl.a. brödjäsning 

(S.cerevisiae) samt öl-, vin- och annan etanoltillverkning. 

Hansenula (Pichia) anomala 

Hansenula anomala assimilerar nitrat och bildar hattformade, halvsfäriska 

eller saturnusformade askosporer. 

Geotrichum 

Släktet Geotrichum bildar inte blastokonidier och har bara hyfer, vilka 

fragmenteras i typiska rektangulära artrokonidier. Den växer som platta 

pudriga kolonier och är anamorf. Växten är dålig vid 37 °C. 

Basidiomyceter 

Kryptokocker 

Släktet Cryptococcus karakteriseras av kapselförsedda celler. Graden av 

kapselbildning beror på odlingsmedium samt variationer mellan enskilda 

stammar. Alla species är ureaspositiva och assimilerar inositol men 

fermenterar icke. Endast C. neoformans växer vid 37 °C. 

De enda kända patogena arterna C. neoformans och möjligtvis även 

C. albidus har ett sexuellt stadium, som tillhör släktet Filobasidiella inom 

83

asidiomyceterna. Fem serotyper av C. neoformans (A, B, C, D och AD) 

har beskrivits, vilka är kopplade till de sexuella faserna. Följaktligen har C. 

neoformans blivit reklassificerad i två varianter C. neoformans var. 

neoformans (serotyperna A och D) och C. neoformans var. gattii 

(serotyperna B och C) relaterade till de två sexuella tillstånden 

Filobasidiella neoformans var. neoformans resp. F. neoformans var. 

bacillispora. De kan differentieras med kanavaninagar (Bilaga 3:12). 

Trichosporon 

Släktet Trichosporon karakteriseras av att bilda artrokonidier utöver 

blastokonidier och hyfer. Detta ses lättast på majsagar (Bilaga 3:6). 

Rhodotorula 

Släktet Rhodotorula karakteriseras av att spjälka urea och bilda röda eller 

gula karotenoida pigment samt att inte assimilera inositol. Rhodotorula 

saknar pseudomycel. Fermentation förekommer ej. 

Typningsmetoder 

Ett flödesschema för typning av jästisolat visas i Fig 3, sid 82. Det finns 

två snabba test, som behöver utföras initialt, när ett jästisolat först påvisas 

i laboratoriet. Icke mukoida kolonier prövas på bildning av groddslang. Om 

detta är positivt är det fråga om Candida albicans. Det mukoida isolatet 

prövas med tusch - om kapsel påvisas är det kryptokocker varvid 

kompletterande biokemiska tester behövs för artbestämning. Om 

groddslang inte bildas och kapsel inte finns måste man gå vidare med 

odlingstester inklusive biokemiska tester, som tar två till sju dygn för 

artbestämning. 

Bildning av groddslangar 

Bildning av groddslangar är en snabb identifieringsmetod för Candida 

albicans som kan utföras på primärisolat eller renkultur. Bildningen av 

groddslangar i serum eller likartade medier kan under optimala förhållanden 

påvisas hos 95-97% av kliniska isolat av Candida albicans. Falskt 

negativa resultat kan uppkomma om ursprungskulturen inte gått in i 

stationärfas. Förutom C. albicans ger C. dubliniensis positiv 

groddslangtest. D. dubliniensis är ett nyligen beskrivet species som 

isolerats från HIV-patienter med oral candidos (Sullivan et al., 1995, Pinjon 

et al., 1998). Testet utförs på följande sätt: 

84

1. Placera 0,5 mL häst-, human- eller kalvserum (citratplasma går också 

bra) alternativt hönsalbumin i ett litet provrör. Tillsats av 0,5 - 1% 

glukos påskyndar groddslangbildning. 

2. Suspendera en liten del av en jästkoloni i mediet. 

3. Inkubera vid 37 °C i termostat 1,5- 3 timmar. 

4. Överför därefter en droppe från odlingen till ett objektglas, lägg på ett 

täckglas och granska i mikroskop om groddslangar bildats. Groddslangar 

uppträder som cylindriska trådar, som utgår från blastokonidien 

utan någon insnörning vid utgångspunkten och utan någon påtaglig 

expansion längs tråden (Fig 4). 

Fig 4. Candida albicans - groddslangar m.m. 

a) b) c) d) 

a) Jästceller (blastokonidier). Cellförökning genom knoppning. Celldelningen går i takt 

med tillväxten i cellmassan. 

b) Pseudohyfer. I princip en kedja av avlånga jästceller som inte släppt taget från varandra 

och därför bildar en tråd. De karakteriseras av en insnörning mellan varje cell. Förökning 

sker med knoppning. Varje cell innehåller en kärna. 

c) Äkta hyfer. Karakteriseras av att tillväxten sker i spetsen av en tråd (hyf) som förlängs. 

Tråden blir uppdelad i cellkammare, vilka kan sakna kärna. Skiljeväggarna (septa) är genomsläppliga 

för organeller och hyfen fungerar som ett syncytium. 

d) Groddslangar. Föreningen mellan jästceller (blastokonidier) och slang är jämn utan 

tydlig insnörning. Troligen är detta uttryck för ett initialt skeende under 2-3 timmar vid 

bildning av äkta hyfer från en jästcell i stationär tillväxtfas (alt. som befunnit sig i 

vilofas). Trots detta kan jästceller, pseudohyfer och äkta hyfer förekomma samtidigt 

vid fortsatt tillväxt i samma medium. De olika formerna kan också konvertera 

sinsemellan. Groddslangfenomenet ses bland jästsvamparna nästan enbart hos C. 

albicans. 

85

Kapselbildning 

Om kolonin är mukoid eller om patientens sjukhistoria ger anledning till 

misstanke, bör man försöka påvisa kapsel, som är ett kännetecken för 

kryptokocker (bilaga 2). Kapselantigen kan påvisas med latexagglutinationstest, 

som är specifik för C. neoformans (sid 78). 

Om kapsel påvisas utförs assimilationstest för att bestämma kryptokockart 

och även test för fenoloxidas (se bilaga 3:10). 

Bildning av pseudohyfer och klamydokonidier (Tabell 10, sid 93) 

Följande medier förekommer kommersiellt och är lämpliga för att få fram 

bildning av pseudohyfer, hyfer och klamydokonidier: “corn 

meal”(majsmjöl)-agar med TWEEN 80 helst utan glukos (bilaga 3:6), 

natriumtaurokolatagar (bilaga 3:18), och potatisglukosagar (bilaga 3:19). 

Om denna typningsprocedur utförs sällan kan 15 mL substrat förvaras i 

provrör med skruvlock och smältas för att gjuta en agarplatta inför 

användningen. Om flera typningar utförs samma dag kan plattan delas i 

fyra till åtta sektorer. 

1. Ta en liten del av en jästkoloni med en plastögla, platinaspets eller agarkniv 

(tillhamrad platinatråd) och dra parallella rispor i agarmediet för att 

provocera mycelbildning. Placera ett sterilt täckglas över inokulatet. 

2. Inkubera vid 27-30 °C i upp till tre dagar. 

3. Efter 48 tim. odling kan plattan avläsas mikroskopiskt. Börja med låg 

förstoring, senare med 40x objektiv. 

Candida-arter med undantag av Candida glabrata bildar vanligen rikligt 

med pseudohyfer, ibland äkta mycel, som växer ut i substratet från kanten 

av inokulatet. Grupper av ovala till sfäriska blastokonidier kan ofta iakttas 

längs hyferna. Hyfernas och blastokonidiernas inbördes placering är ofta 

karakteristiska för den enskilda arten. Stora, starkt refraktila, tjockväggiga 

klamydokonidier kan iakttas i änden eller på korta sidogrenar av hyfer hos 

C. albicans. De flesta kliniska isolat av C. albicans bildar 

klamydokonidier, vilket är ett unikt attribut för arten. 

86

Biokemiska tester och specialsubstrat (Tabell 9, sid 91) 

Kolhydratfermentationstester är diskriminerande särskilt ihop med 

assimilationstester. De skulle kunna användas i större omfattning än vad 

som är fallet (se Tabell 10, sid 93). 

Referensmetodik 

Fermentation 

Princip 

Jästsvampens förmåga att jäsa vissa sockerarter påvisas med gasbildning. 

Gasen fångas upp i små upp-och-nervända durhamrör i jäsningsrören. 

Olika arter har skilda jäsningsmönster, skillnad även med avseende på hur 

starkt och hur snabbt sockerarten fermenteras. Detta markeras i 

referensböckerna med “w” för weak och “d” för delayed efter aktuell 

sockerart för de olika svamparna. 

Utförande 

Jästsvampen slammas i NaCl till en täthet av ca 1 McFarland, 1 droppe 

inokuleras till varje sockerjäsningsrör (bilaga 3:11), inkuberas vid 25 - 

30 °C och studeras med 2-3 dagars mellanrum upp till 10 dagar, varvid 

omskakas för att notera ev. begynnande jäsning. Denna ses som små 

gasbubblor som stiger i röret. Om jästen använder sockret i röret aerobt 

växer den i övre delen av röret och adapteras till sockret ifråga. Den 

adapterade jästen sjunker till botten där syrekoncentrationen är låg. Här 

kan sockret metaboliseras anaerobt och CO2-bubblor stiger upp i det 

inverterade röret. Jäsningsförmågan mäts genom att notera hur mycket gas 

som bildats, hur snabbt och från vilka sockerarter. Rekommenderade 

socker är D-glukos, D-galaktos, sackaros, maltos, laktos, trehalos och 

raffinos. 

Assimilation 

Princip 

Bestämning av förmågan hos jästsvamp att använda en enda kolkälla 

(sockerart) vid aerob växt. Assimilation betyder att svampen tar upp och 

bryter ner sockret ifråga. Denna förmåga undersöks genom att tillsätta 

svampen till en kolhydratfri agar och därefter tillföra sockerarter. Växt runt 

87

sockerarten visar att svampen har förmåga att assimilera denna. 

Utförande 

Jästsvampen slammas i NaCl till ca 2 McFarland. 0,5 mL av denna 

suspension hälls i en petriskål (9 cm diameter). Tillsätt ca 10 mL smält 

avsvalnad (40-42 °C) assimilationsagar (bilaga 3:2). Blanda agarn och 

svampsuspensionen noga genom att snurra plattan med- och motsols. Lägg 

de olika sockren (en knivsudd kristaller alt. sockerimpregnerade lappar) vid 

kanten på plattan när denna har stelnat. Fem olika socker får plats på varje 

platta. Antalet sockerarter som testas kan variera. För att få säker 

diagnostik bör dock minst 16 testas. Följande rekommenderas: D-glukos, 

D-galaktos, sackaros, maltos, laktos, cellobios, trehalos, melibios, raffinos, 

melezitos, xylos, L-sorbos, erytritol, D-mannitol, D-glucitol (=D-sorbitol) 

och inositol. Assimilationsmönster (auxanogram) fås genom att notera vilka 

socker svampen kan utnyttja för tillväxt. Plattorna inkuberas 2 dygn i 25-30 

°C. Assimilation ses som en växtzon runt respektive sockerart. För 

tolkning av resultaten, se referenslitteraturen, t.ex. Barnett et al. 

RAT-test (Rapid Assimilation of Trehalose) utförs för att snabbidentifiera 

Candida glabrata. 

Kolonier som testas skall ha små rundovala blastokonidier och ej 

pseudomycel. Svampkolonierna bör vara 2-4 dagar gamla. Endagarskolonier 

blir ofta negativa. 

1) Häll 2-3 pasteurdroppar RAT-medium (Bilaga 3:20) till en 

mikrotiterplatta, en brunn per test. 

2) Slamma en full 1µL-ögla jästsvamp till brunnen. Tjockt inokulat är viktigt 

för testets sensitivitet. 

3) Inkubera plattan med lock i 37 °C 1-11/2 timme. Ta med C. glabrata 

(ATCC 90030) som positiv kontroll och C. albicans (ATCC 90028) 

som negativ kontroll vid varje testtillfälle. 

4) Vid posisiv test för C. glabrata ändrar mediet färg från blått till 

gult/gulgrönt. Negativ test utesluter ej C. glabrata. 

Nitratassimilation utförs antingen analogt med kolhydratsassimilation 

men med kvävefri agar eller används MKA-rör som inokuleras med en 

88

jästkoloni och inkuberas vid 25-30 °C, 2 dygn. Vid positiv assimilation 

ändras substratets färg från grön till blå (se bilaga 3:17). 

Speciella tester för C. neoformans 

Kryptokockkolonin är vitbeige, ofta slemmig p.g.a. kapseln. Äldre 

(1 vecka) kolonier blir bruna. Alla kryptokocker är icke-fermentativa 

aerober. 

Fenoloxidasaktivitet, d.v.s. bildningen av melaninliknande pigment (ortooch 

parafenoler) används för snabb preliminär identifiering av C. 

neoformans. Många olika substrat kan användas för att påvisa 

melaninbildning, t.ex. dopamin och dihydroxyfenylalanin (DOPA). 

Förmåga att bilda bruna kolonier på dessa substrat är tecken på förekomst 

av fenoloxidas (bilaga 3:10). 

Agarplattor med DOPA-medium inokuleras med misstänkt koloni 

C. neoformans och inkuberas vid 20-30 °C i minst 3 dagar. C. neoformans 

framträder som mörkbruna till svarta kolonier. Positiv och negativ 

kontroll odlas på varje platta (bilaga 4). 

Ureahydrolys (bilaga 3:22): Ureasbildning är ett karakteristikum, som är 

användbart för att identifiera kryptokocker och flera andra basidiomycetjästarter. 

Alla Rhodotorula och de flesta Trichosporon-arter bildar också 

ureas. Mediet är Christensens ureaagar som även används för bakterier. 

Ett rör med ureamedium inokuleras med en ögla jästmaterial. Det är 

lämpligt att lägga till en positiv och negativ kontroll (bilaga 4). Rören 

inkuberas vid 25-30 °C. En rosa färg uppträder efter 2-5 dagar vid positiv 

reaktion p.g.a. alkaliskt pH genom ammoniakbildning. 

Diagnostiska kits 

Med den ökande kunskapen om att svampars genus- och speciestillhörighet 

också ger relativt säker terapeutisk vägledning har ett stort 

antal produkter för typning av jästisolat utvecklats och saluförts. De bygger 

oftast på identifiering av karakteristisk enzymbildning, vilket ibland kräver 

induktion på specifika medier. Stor följsamhet till producentens anvisningar 

om inokulat och inkuberingsförhållande krävs i allmänhet för goda resultat. 

Exempel på kits är ID32C och API20 Caux (bägge Bio Mérieux). På 

svenska mykologlaboratorier används sådana huvudsakligen för att komma 

vidare med atypiska isolat. Resultaten bör verifieras med mikromorfologi 

och andra metoder. 

89

Pneumocystis carinii 

Direktpåvisande 

Definitiv diagnos av P. carinii-pneumoni (PCP) kan fås genom att påvisa 

organismen i luftvägsprov. Detta kan ske med metenaminsilverfärgning, 

toluidinblått, modifierad Giemsa, eller genom immunfluorescens med 

monoklonala antikroppar. Den sista metoden är mycket specifik och 

känslig och utförs vid Parasitologiska enheten, SMI samt vid Bakt.lab., 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (bilaga 8). 

Den känsligaste metoden för att påvisa P. carinii är polymeraskedjereaktionen 

(PCR), med vilken en specifik DNA-sekvens från organismen 

detekteras i sputum eller BAL (utförs vid Parasitologiska enheten, SMI, se 

ref. Olsson, 1998). PCR kan emellertid vara positiv i avsaknad av 

pågående, genomgången eller framtida PCP. Därför bör man överväga 

möjligheten att P. carinii koloniserar luftvägarna (se även sid 33). 

Sensitiviteten beror i hög grad på provmaterialet: sputum ger lågt utbyte, 

inducerat sputum mellan 25-80%, bronkoalveolär sköljning är mycket 

effektiv med >95%, transbronkial biopsi är också känslig med 85-95% 

sensitivitet. 

Serologisk metodik 

Serologi för P. carinii-antikroppar har begränsat värde hos icke HIVinfekterade 

personer och har ingen praktisk betydelse hos HIV-patienter. 

Ungefär 50% av icke-HIV patienter och endast 3% av HIV-patienter hade 

titerstegring med indirekt IF under PCP. Påvisning av P. carinii-antigen 

i serum ansågs tidigare vara en känslig metod men har senare visat sig 

sakna sensitivitet och specificitet. 

90

Tabell 9. Specialsubstrat 

Typningssubstrat för jästsvampar; Bilaga 

- Häst-, får- el humanserum Bildning av groddslang 

+ 0,5%-1% glukos hos C. albicans 

- CHROMagar 3:5 Selektion av jästarter med kolonifärg 

- Sabouraud-, Glukosblodagar 3:21 ,3:8 Makromorfologi 

- Corn Meal Agar utan glukos 3:6 Mycelbildning 

(Majsagar) Klamydokonidiebildning hos 

jästMikromorfologi 

- Ureaagar 3:22 Cryptococcus+, Rhodotorula+ 

Vissa Trichosporon+ 

- Arbutinagar 3:1 Spjälkas av bl a C. guilliermondii 

- Fågelfröagar 3:10 Bruna kolonier av C. neoformans 

- Kanavanin-glycin-bromtymol- 3:12 Skiljer C. neoformans/neoformans 

blåttagar från C. neoformans/gattii 

- Assimilationsagar 3:2 Auxanogram av 10-25 sockerarter 

- Jäsningsrör sockerarter 3:11 

- Modifierad kaliumnitratagar 3:17 Assimilation av nitrat t.ex 

(MKA) Hansenula (Pichia) anomala 

Cryptococcus, Candida 

- RAT-test 3:20 Snabbdiagnostik av C. glabrata 

Andra identifikationssystem för jäst 

API20 Caux, ID32C (BioMérieux) 

Yeast Id dataprogram m.fl. 

Typningssubstrat för dermatofyter 

- Sabouraudagar 3:21 Makro-och mikromorfologi 

- Corn Meal Agar med glukos 3:6 Rött pigment vid T. rubrum. 

alt. Potatisglukosagar 3:19 

- Littmanagar (galla) 3:14 Pigmentbildning 

- Vitaminfri kaseinagar 3:13 T. tonsurans, T.violaceum, 

(+ tiamin- inositol) T.verrucosum (tiamin-krävande) 

- Ureaagar 3:22 T. rubrum -, T.mentagrophytes+ 

- Bromkresolpurpurkasein- 3:4 Digestion av kasein hos T. verrucosum 

glukosagar m.fl. 

Alkalisk reaktion (omslag till klar 

purpurfärg) vid T. mentagrophytes m.fl. 

Oförändrad färg vid T. rubrum m.fl. 

Övriga dermatofyter rel. typiskt 

koloniutseende 

91

Typningssubstrat för mögel 

- Sabouraudagar 3:21 Mikro- och makromorfologi 

- Maltagar 3:15 Mikro- och makromorfologi 

92

Tabell 10. Exempel på kriterier för artbestämning av vanligen förekommande jäst 

Svampart Chromagar 37 °C 2-3 d Majsagar Jäsning 1) 10 d Special 

C. albicans grön* (ej torr koloni) pseudomycel/äkta mycel 

klamydokonidier* 

rundovala blastokonidier 

+ + - + - groddslangar* 

C. glabrata lila (oftast), vit kant inget pseudomycel, 

små rundovala blastokonidier** 

+ - - - - RAT-test positiv** 

C. krusei rosa, torr, platt** förgrenade pseudomycel + - - - - konfluerande växt i 

avlånga blastokonidier 42 °C ** 

C. tropicalis blålila diffunderande långa förgrenade pseudo- + + + + -** ofta ‘skrynkliga’ 

pigment under kolonin** mycel/äkta mycel 

rundovala blastokonidier 

kolonier 

C. parapsilosis ljusrosa** förgrenade pseudomycel, 

rundovala avlånga 

blastokonidier** 

+ + - - -** 

S. cerevisiae diffunderande lila pig- stora ofta avlånga blasto- + + + + -** askosporer 

ment runt kolonin, små** konidier vanligast, 

primitivt pseudomycel 

C. neoformans blekt beigelila runda jämna blastokonidier - - - - - kapsel, fågelfrö: bruna 

ofta utan knoppning assimilation** kolonier**, ureaspositiv 

* Kriterium som ensamt räcker för identifikation 

** kriterier som tillsammans räcker för identifikation 

1) 

glukos, galaktos, sackaros, maltos, laktos (viss variation i jäsningsmönster kan förekomma) 

93

Trådsvampar (dermatofyter och andra mögel) 

Kriterier för artbestämning av dermatofyter 

Koloniernas makromorfologi med växtsätt och färg är betydelsefulla. 

Eftersom alla dessa karakteristika påverkas av odlingsbetingelserna är det 

viktigt att standardisera medier, temperatur, fuktighet etc. De flesta isolat 

brukar växa ut inom en vecka, men vissa arter t.ex. T. verrucosum växer 

långsamt (se Tabell 9, sid 91 och Tabell 11, sid 95). 

Utöver makrokonidiernas utseende använder man även mikrokonidiernas 

form och arrangemang, förekomst av klamydokonidier, racketliknande 

uppsvällda eller spiralvridna hyfer m.m.: 

1) Rödfärgning av DTM-agar (Bilaga 3:7) då kolonin ännu är mycket 

liten, d.v.s. vid begynnande växt. Vissa dermatofyter, t.ex. M. canis, 

kan vara falskt negativa. 

2) Koloniutseende på Saboraudagar noteras, t.ex. utbredd, fluffig, pudrad, 

fransig kant, vit, beige, långsamväxande, färg på baksidan m.m. 

3) Mikroskopiska utseendet studeras med hjälp av tejppreparat: en 

tejpremsa pressas över kolonin så att luftmycelet fastnar på tejpen, som 

sedan sätts över på ett objektsglas med laktofenolbomullsblå lösning. 

Svampstrukturerna suger åt sig färgen och ett kontrastrikt preparat 

erhålls, som kan studeras avseende mikrokonidier, makrokonidier, 

klamydosporer (konidier), spiraler, arrangemang av konidierna m.m. 

Kännetecknen kan vara mycket specifika, som hos Microsporum canis 

och Epidermophyton floccosum. Dessa har typiska koloniutseenden 

och speciestypiska makrokonidier som räcker för identifikation, se 

Tabell 11, sid 95 och Fig 5, sid 97. 

4) Om inga specifika strukturer upptäcks, bör svampen odlas på 

specialsubstrat som ureasagar, BCPCG, majsmjöl/potatisagar. Testa för 

tiamin/inositolbehov om T. tonsurans, T. verrucosum eller T. 

violaceum misstänks. T. equinum kräver nikotinsyra för växt. 

94

Tabell 11. Dermatofyters utseende på olika substrat 

Art BCPCG 

(Bil 3:4) 

T. rubrum liten vitfluffig, 

oförändrad 

substratfärg 

(=ingen pHförändring) 

T. mentagrophytes 

SUBSTRAT 

UREA 

(Bil 3:22) 

95 

LITTMAN 

(Bil 3:14) 

efter 1 v 1 v 1 v 1 v 

vit utbredd 

ev. pudrad. 

Substratet 

slår om till 

rödlila färg 

(=pH stiger) 

T. tonsurans beige(rosa), 

gles 

franskant. pH 

stiger 

T. soudanense 

M. 

audouinii 

rosabeige, 

pudrad, gles 

franskant. pH 

oförändrat 

gles, beige, 

diskret växt 

negativ gulgrågrön 

liten koloni 

MAJS/POTATIS 

(Bil 3:6)(Bil 

3:19) 

röd baksida 

positiv vit koloni ofärgad baksida 

positiv gråbeige, gles X 

negativ beige, radiär; 

växt bleker 

substratet 

svagt 

positiv 

F.ö. se referenslitteratur ffa Rebel & Taplin 

Annan mögelsvamp 

grå, liten, 

kompakt med 

blå kant 

Det helt dominerande släktet av invasiva mögel i Sverige är Aspergillus, 

den dominerande arten är A. fumigatus. Övriga taxa som internationellt 

visats förekomma som invasiva mögel samt påvisats i denna roll i Sverige 

är Fusarium spp., Scedosporium apiospermum (teleomorf 

Pseudallescheria boydii) och zygomyceter. 

X 

X

Kriterier för artbestämning av mögelsvamp grundar sig framför allt 

på makro- och mikromorfologi (se referenslitteraturen och Tabell 11). 

Mögelsvampar som hittas i invärtes prov och växer i temperaturer från 

37 °C och uppåt är kliniskt intressanta. Ex. Aspergillus fumigatus, A. 

flavus, A. niger m.fl. Aspergillus-arter. Övriga arter av kliniskt intresse 

är zygomyceterna: Rhizomucor pusillus, Rhizopus oryzae, Absidia 

corymbifera m.fl. Alla här nämnda arter växer i 42 °C och vissa ända upp 

till 52-55 °C. 

96

Fig 5. Exempel på kriterier för artbestämning 

Dermatofyter 

97 

Trichophyton mentagrophytes 

Koloni vit(beige) ofta pudrad 

Baksida ljusbrun till rödaktig 

1. Runda mikrokonidier i klasar 

2. Tunnväggiga makrokonidier 

3. Spiralformer 

Epidermophyton floccosum 

Kolonibeige(grön) sammetsaktig 

Baksida orangebeige 

1. Makrokonidier i klasar 

2. Klamydokonidier 

3. Inga mikrokonidier 

Mikrosporum canis 

Koloni gles vit, fransig kant 

Baksida starkt klargul 

1. Stora tjockväggiga makrokonidier, 

en del med böjd topp 

2. Sparsamt avlånga 

mikrokonidier

Mögelsvampar 

98 

Aspergillus fumigatus 

Koloni grön pudrad 

1. Flaskformad vesikel 

2. Små runda konidier 

3. Enkel rad fialider 

4. Kolumnärt huvud 

Växer i 42 °C 

Aspergillus flavus 

Koloni gulgrön pudrad 

1. Rund vesikel 

2. Större runda konidier 

3. Dubbel rad fialider 

4. Radiärt huvud 

Växer i 42 °C 

Rhizopus species 

Koloni gråbrun, fyller plattan 

1. Sporangium 

2. Sporangiekonidier 

3. Kolumella 

4. Rhizoider (“rötter”) 

Ev. patogena växer i 42 - 55 °C 

Fusarium species 

Koloni ofta rosalila, utbredd 

1. Mikrokonider, septerade 

2. Makrokonidier, böjda septerade

Laboratoriediagnostik av exotiska mykoser 

Mikroskopi. Blankophor med NaOH rekommenderas för exotiska 

mykoser och kan ersätta KOH om UV-ljus används (Bilaga 2). KOH 

20% i DMSO används som alternativ t.ex. vid misstänkt mycetom, kromoblastomykos, 

feohyfomykos. Det gör det lättare att se pigmentering hos 

vissa mögel i synligt ljus. 4% formalin rekommenderas vid misstänkt sporotrikos. 

För att studera granulae vid mycetom används gramfärgning. 

Odling. De rekommenderade standardmedierna är tillfyllest. Vid mycetom 

rekommenderas tillägg av blodplatta för att hitta aeroba aktinomyceter. 

Inkubation bör ske i 30 °C och 37 °C under minst 4 veckor (sid 72-73). 

Serologi. Serologi för coccidioidomykos anses känslig, för histoplasmos 

acceptabel men med korsreaktioner till blastomykos. Paracoccidioidomykos-serologi 

är acceptabel. För övriga exotiska mykoser är serologin 

okänslig eller ej utvecklad. 

Hantering av kulturer från dimorfa svampar 

Nativt material med dimorfa svampar är inte smittfarligt. När svampen 

efter utodling växer i sin mögelfas är dock faran stor att infektiösa former 

sprids och orsakar smitta. Därför måste hanteringen av dimorfa svampar 

ske på klass 3 säkerhetslaboratorium, AFS 1997:12 (se också sid 56). 

Avdödning av misstänkta dimorfa svampkulturer för att göra preparat sker 

på följande sätt: Hela kulturen täcks med 0,02% mertiolat i 1,4% natriumborat-vattenlösning 

som får verka i 48 tim. Därefter kan preparat göras på 

vanligt sätt. Lösningen är hållbar 3 månader. 

Mycetom 

Direktmikroskopi. Eumykotiska och aktinomykotiska granulae skiljs åt 

genom mikroskopi (Bilaga 2). Eumykotiska granulae har breda, septerade 

hyfer, 2-5 µm i diameter, medan aktinomykotiska innehåller tunna 

bakterietrådar, 0,5-1µm i diameter, som kan gå över i bacillära och 

kockoida former (se även sid 25). 

Odling. En V-formad biopsi från kanten av ett sinus ger bra material. 

Individuella granulae samlas in, men kan vara kontaminerade med 

99

ovidkommande bakterier (ev. kort spritsköljning). Eumykotiska granulae 

kan odlas på vanlig blodagar och Sabouraudagar med antibiotika och 

inkuberas i 30 och 37 °C. Synlig svampväxt bör stickas av för att undvika 

bakteriell kontamination. 

De aeroba aktinomyceterna odlas på Löwenstein-Jensen-medium vid 

37 °C. Artidentifikation av dessa kan ske med syrafastfärgning (svagare 

avfärgning) och biokemi. 

Serologi är möjlig att utföra med immunelektroosmofores men förutsätter 

tillgång till specifika antigen och sera mot olika agens, och är inte 

rutinmetod i landet. 

Kromoblastomykos 

Direktmikroskopi bör göras från hudskrap, krustor, aspirerat debris och 

biopsimaterial och studeras i ljus- eller UV-mikroskop (Bilaga 2). I 

ljusmikroskop ses vid positivt resultat brunpigmenterade grenade hyfer 2-6 

mm tjocka. I pus från cystor ser man ofta 3-8 mm skadade hyfer och 

bruna kroppar upp till 20 mm i diameter, som kan visa tendens till 

knoppning. Typiska pigmenterade sklerotiska kroppar ses enstaka eller i 

grupper. De är kastanjebruna och 6-12 mm i diameter. De syns i 

histopatologiska snitt som sfäriska, tjockväggiga, med dubbel membran. 

Man kan ofta se former under delning. 

Odling kan ske på rutinsvampsubstrat som Sabouraudagar med antibiotika 

(bilaga 3:21). Kulturerna bör inkuberas i 25-30 °C i minst 6 veckor 

innan de besvaras negativa. Artdiagnostik är viktig prognostiskt eftersom 

Cladosporium svarar bättre på behandling än övriga arter. 

Serologi har f.n. ingen plats i diagnostiken. 

Feohyfomykos 

Direktpreparat studeras i ljus- eller UV-mikroskop (Bilaga 2). I ljusfält 

är svampelementen oftast mörkbruna men myceldelar utan färg kan ses. 

Element mellan 3-4 mm till cystor med 25mm diameter förekommer. Odling 

bör ske på Sabouraudagar (bilaga 3:21) och inkuberas minst 6 veckor 

(Scytalidium är cykloheximidkänslig). Vävnadsdelar i form av hårda 

massor eller noduli bör homogeniseras före odling. En del arter växer först 

100

som svart jäst men bildar senare mycel. 

Sporotrikos 

Direktmikroskopi. Var bör aspireras från djupa abscesser eller satellitlesioner. 

Asteroidkroppar och cigarrkroppar kan demonstreras med direktpreparat 

i 95% av fallen med kutan sporotrikos. En droppe vatten läggs på 

ett objektglas med en droppe var följt av en droppe 4% formalin och täcks 

med täckglas. Blandningen skall vara lätt opak. Betraktas i 40 x 10 förstoring 

i faskontrast. 

Odling. Sporothrix schenckii växer bra på rutindiagnostiska medier om 

provet kommer från en kutan lesion. Vid misstanke på extrakutan sporotrikos 

bör upprepade prov och medier som Sabouraud (bilaga 3:21) och 

potatisglukosagar (bilaga 3:19) användas. Mycelformerna växer fram på 

Sabouraud- och anrikningsmedium efter 3-5 dagar i 24-28 °C. Jästfasen 

kan fås fram från ursprungsmaterial eller mycelfas vid 35-37 °C på blodagar 

eller BHI-agar. Kolonierna växer fram på 5 dagar. 

Serologi. Serodiagnostiska möjligheter finns och specificiteten är hög vid 

påvisande av precipiterande IgG-antikroppar mot S. schenckii. Undersökning 

utförs på Avd. för klin. mikrobiologi, Karolinska sjukhuset (bilaga 8). 

Hudtest kan utföras och vara av värde speciellt på immunkompetenta 

patienter från icke-endemiskt område. 

Följande svampar får endast handhas på säkerhetslaboratorium 

klass 3 och med tillstånd av Arbetarskyddsstyrelsen (AFS 

1997:12). 

Blastomykos 

Mikroskopi, odling och histopatologi är de viktigaste diagnostiska 

möjligheterna vid blastomykos. Vid mikroskopi (bilaga 2) ses ofta den 

karakteristiska jästfasen med tjockväggiga 8-15 mm citronformade 

jästceller med en bredbasig knopp. 

Mycelfasen av Blastomyces dermatitidis kan odlas fram på 

Sabouraudagar (bilaga 3:21) vid 30 °C på ca 4 veckor. Mycelfasen kan 

101

konverteras till jästfas på rika medier som BHI-agar (bilaga 3:3) vid 37 

°C. 

Jästfasen kan ses direkt i histopatologiska snitt. De inflammatoriska 

förändringarna är granulomatösa. Även epiteloidcellsgranulom och ostig 

nekros kan förekomma. 

Serologisk IEOP-testning med helcellsantigenpreparationer är föga 

specifik och korsreaktioner med bl a Histoplasma förekommer allmänt. 

Blastomycin hudtest är varken sensitivt eller specifikt. 

Coccidioidomykos 

Direktpreparat (Bilaga 2) av sekret eller biopsier avslöjar de typiska 

tjockväggiga upp till 60 mm stora sfäruler som innehåller 2-5 mm stora 

endosporer. Samma strukturer kan ses vid histopatologisk undersökning 

av biopsier, bäst med silverfärgning enligt Grocott. 

Odling. Coccidioides immitis växer som mycel på de flesta agarmedier 

efter 7-10 dagar vid 25-37 °C. Dessa mycelformer är mycket virulenta 

och laboratorieinfektioner har beskrivits upprepade gånger. Hantering 

av misstänkt mycelform av Coccidioides måste ske i ventilerad box 

utan recirkulation till rumsluften i säkerhetslaboratorium klass 3. Allt 

material som använts i samband med mycelformerna måste autoklaveras. 

Däremot är inte spherulae, dvs biopsier och sekret, smittfarliga. Med tanke 

på att mycelet kan växa mellan rumstemperatur och 37 °C och är föga 

substratkrävande bör bandage och annat patientmaterial autoklaveras och 

sår m.m, hos patienter läggas om dagligen. Ingen egentlig smitta mellan 

människor har beskrivits. Om man identifierar ett mycel med artrokonidier 

behöver en konvertering till spherulae med endosporer ske för att verifiera 

Coccidioides. Detta liksom exoantigentest kan göras från mycel i kultur. 

Hudtest kan ske med mycelantigen, coccidioidin, eller med spherulin, vilka 

emellertid korsreagerar delvis med H. capsulatum. 

Serologi med IEOP och immundiffusion anses värdefulla för diagnos. 

Immundiffusion anses specifik för coccidioidomykos och blir positiv hos 

90% några veckor efter infektion. Efter 5 månader är bara 10% positiva. 

102

Komplementbindning blir positiv först 3-4 mån efter infektion hos 90%. 

Histoplasmos 

Direktpreparat görs gärna med Giemsa-färgning från ofixerat biopsimaterial. 

Histoplasma capsulatum visar små runda till ovala jästceller. 

Blankophor med NaOH går också bra. Vid histopatologisk undersökning 

bör Grocott silverfärgning eller PAS-färgning användas. Typiska jästceller 

finns inuti makrofager eller jätteceller. 

Odling sker på Sabouraud (bilaga 3:21) eller potatisglukosagar (bilaga 

3:19) med antibakteriella medel. Inkubation i 30 °C i en månad. Dessutom 

bör odling ske på BHI-agar (bilaga 3:3) med antibakteriella medel och 

blodtillsats (sid 72). 

Hudtest kan användas på individer från icke-endemiska områden. Positivt 

utfall kan tyda på färsk eller genomgången infektion; immundefekta svarar 

dåligt. 

Serologi. Precipiterande antikroppar kan påvisas med IEOP vid färsk eller 

genomgången infektion. Stigande titrar mellan akut och konvalescentserum 

kan vara stöd för aktuell infektion. Korsreaktioner mellan Histoplasma och 

Blastomyces vid immunprecipitation är vanligt. 

Histoplasma duboisii 

Prov utgörs av pus från abscesser, exsudat från mukosasår, lymfkörtelaspirat, 

skrap från hudlesioner, aspirat från dränerande sinus, sputum, 

magsköljvätska samt feces vid tarmsjukdom. 

Direktmikroskopi (Bilaga 2) med KOH eller Blankophor, lämpar sig för 

sekret. Histopatologiska snitt färgas med PAS eller Grocott silverfärgning. 

Även Giemsa och metylenblått går bra för färgning av utstryk. Svampcellerna 

är 6-15 mm i diameter, ovala med formen av en citron eller ett öga. 

De kan vara anordnade i kedjor om 3-4 knoppande celler. En eller flera 

sfäriska fettdroppar finns i cellerna och kan göra illusionen av ett öga 

fullständig. Histopatologiskt ser man mångkärniga jätteceller på upp till 200 

mm fyllda med stora H. duboisii-former. 

103

H. duboisii kan odlas från biopsier eller sekret på Sabouraudagar (bilaga 

3:21) vid 30 °C och bildar på 5-10 dagar en vit till beige senare brun fluffig 

koloni. Jästfasen kan fås fram vid 37 °C på specialsubstrat. 5-10% CO2 

underlättar transformationen. Jästformen består av tidigare nämnda 

citron- eller ögonformade celler. 

Hudtest har begränsat diagnostiskt värde. 

Serologi. Påvisning av precipiterande antikroppar är diagnostiskt okänslig 

och utförs ej i Sverige. 

Paracoccidioidomykos 

Direktpreparat (bilaga 2) kan göras från biopsier, sputum, var och krustor, 

varvid Paracoccidioides brasiliensis ses som jästceller 2-10 x 30-60 

mm. Cellväggen är dubbelbrytande. Cellerna kan uppträda i kedjor på 4 

eller fler. Modercellen har 1-12 smalskaftade knoppar som kan ge det 

typiska fartygsrattutseendet. 

Odling av materialet sker på media som Sabouraudagar (bilaga 3:21) vid 

30 o C. Odling på blodagar med antibiotika men utan cykloheximid bör 

också ske vid 37 o C. Kolonierna kommer fram efter 15-25 dagar och 

tillväxer långsamt. Jästformer kan komma fram direkt på blodagar men är 

känsliga för cykloheximid. Mycelet på 30 o C plattan har inga karakteristika 

som gör att det kan identifieras, varför konversion på blodagar vid 37 o C 

är nödvändigt. 

Histopatologiskt kan man se det typiska styrrattliknande arrangemanget 

av knoppande jästceller samt Langhans jätteceller, granulom och 

nekroser. 

Penicillios 

Penicillios tillhör klass 2 organismer men behandlas här för sammanhangets 

skull. 

Vid direktmikroskopi ses korta böjda celler med tvärsepta samt runda till 

ovala (jäst)celler utan knoppning. Penicillium marneffei bildar vid odling 

i 25 °C gröngrått luftmycel med ett rött pigment som diffunderar ut i 

substratet. Vid 37 °C läderartad mörk koloni. 

104

Cerebral feohyfomykos 

Cladophialophora bantiana är en mörkpigmenterad neurotrop svamp 

som har orsakat ett mindre antal fall av cerebral feohyfomykos. 

Kolonierna är långsamväxande, olivgrå till svarta, sammetsartade. Konidioforerna 

liknar hyfer och är blekbruna. Encelliga blastokonidier förekommer 

i långa glest grenade kedjor som är föga differentierade från konidiofor och 

vegetativ hyf. Konidierna är 2-2,5 gånger 7 mm. C. bantiana växer vid 42- 

43 o C. 

105

Vanliga kontaminanter 

Det är betydelsefullt att känna igen vanliga kontaminanter på medier 

inokulerade med material där lågpatogena agens kan vara signifikanta, t.ex. 

från immunsupprimerade patienter. Upprepade isolat av samma 

lågpatogena species från patient med nedsatt immunförsvar stärker 

misstanken att fyndet är signifikant. Följande lista tar bara upp de 

vanligaste kontaminanterna. 

Vanliga kontaminanter på hud och nagelprov 

Mögel: Alternaria spp, Cladosporium spp, Aspergillus spp (oftast), 

Fusarium spp, Penicillium spp, Acremonium spp, Aureobasidium 

spp, Phoma spp m.fl. 

Scopulariopsis brevicaulis från framför allt tånaglar (särskilt 

ihop med positiv direktmikroskopi) bör besvaras som sannolikt 

patogen. 

Jäst: I princip alla jästspecies utom Candida albicans och ev. 

Candida parapsilosis. 

Kontaminanter på invärtes prov 

Mögel: Penicillium spp (ej P. marneffei). 

Om signifikansen av ett fynd är oklar och kontaminant misstänks bör i 

första hand nya odlingar ske. 

106

REFERENSER 

Bayles, MAH. Chromomycosis. Treatment with thiabendazole. Arch Dermatol 1971, 

104:476-485. 

Giraldo R, Restrepo A, Guiterrez F et al. Pathogenesis of paracoccidioidomycosis: a model 

based on the study of 46 patients. Mycopathologia 1976, 58:63-70. 

Julander I, Petrini B,. Penicillium marneffei infection in a Swedish HIV-infected 

immmunodeficient narcotic addict. Scand J Infect Dis 1997;29:320-322. 

Kaufmann L, Mc Laughlin D W, Clark M J, Blumer S. Specific immunodiffusion test for 

blastomycosis. Applied Microbiology 1973, 26:244-247. 

Land G, Mc Ginnis M R, Staneck J, Gatson A. Aerobic pathogenic Actinomycetales. In 

Balows A, ed. Manual of Clinical Microbiology, 5th ed. American Association for 

Microbiology, Washington D.C. 1991, pp340-359. 

Negroni P. Prolonged therapy for paracoccidioidomycosis: approaches, complications and 

risks. Pan American Symposium on Paracoccidioidomycosis. Medillin, Colombia, 25-27 

October, 1971. Scientific Publication No. 254, Washington D.C. WHO, pp147-155. 

Olsson Mats. Detection and identification of Pneumocystis carinii - DNA: emphasis on 

laboratory diagnosis and occurrence in air. Akademisk avhandling KI/SMI, 1998. 

Pinjon E, Sullivan D, Salkin I, Shanley D, Coleman D. Simple, Inexpensive, Reliable 

Method for Differentiation of Candida dubliniensis from Candida albicans. J Clin 

Microbiol 1998;36:2093-2095. 

Rippon JW. Phaeohyphomycosis. In Medical Mycology 3rd ed W B Saunders, 

Philadelphia 1988, p298. 

Standard PG, Kaufman L. Immunological procedure for the rapid and specific identification 

of Coccidioides immitis cultures. J Clin Microbiol 1977, 5:149-153. 

Sullivan DJ, Westerneng TJ, Haynes KA, Bennett DE, Coleman DC. Candida dubliniensis 

sp. nov.: phenotypic and molecular characterization of a novel species associated with oral 

candidosis in HIV-infected individuals. Microbiology 1995; 141:1507-1521. 

Sun SH, Huppert M, Vukovich KR. Rapid in vitro conversion and identification of 

Coccidioides immitis cultures. J Clin Microbiol 1977, 5:149-153. 

107

ANTIMYKOTIKA 

De flesta används på grund av toxicitet och andra faktorer inte för 

systemisk behandling av invasiva svampinfektioner, men används i salvor 

och krämer, i synnerhet azoler. Koncentrationen av antimykotika i salvan 

eller krämen överstiger vanligen vida den, som fordras för antimykotisk 

effekt, varför den terapeutiska effekten nästan alltid är en fråga om att nå 

fram till svampen. Dessa medel (mikonazol, ekonazol, klotrimazol, 

bifonazol) har sedan 1983 kunnat köpas utan recept på apotek. Trots detta 

har resistensutveckling hos dermatofyter ännu inte blivit något praktiskt 

problem. Resistens mot antimykotika hos kliniska svampisolat förekommer 

dock i Sverige. Det har därför föreslagits att ett nationellt program för 

övervakning av resistensutveckling hos svamp upprättas. 

För behandling av invasiva svampinfektioner finns bara 4-5 olika medel, 

amfotericin B och intrakonazol de enda med aktivitet mot Aspergillus. Tre 

viktiga substansfamiljer utövar alla sin antimykotiska effekt via inverkan 

på ergosterol i svamparnas cytoplasmamembran, en komponent som skiljer 

sig från sterolerna främst kolesterol i animalcellernas plasmamembran. 

Dessa familjer är polyener (amfotericin B), azoler (flukonazol, itrakonazol, 

vorikonazol) och allylaminer (terbinafin). Flucytosin å andra sidan ingriper 

i svamparnas nukleotid metabolism genom konversion till 5-fluorouracil. 

Farmakologi och behandling detaljredovisas inte i denna skrift. I stället 

hänvisas till FASS och arbeten från Läkemedelsverket. 

Polyener 

Amfotericin B 

Amfotericin B är en makrocyklisk polyen som bildas av Streptomyces 

nodosus. 

Polyener absorberas obetydligt från magtarmkanal eller hud. Amfotericin B 

för generell behandling ges därför intravenöst. Amfotericin finns också för 

parenteralt bruk i liposomala beredningsformer och andra lipidkomplex. 

Med de olika amfotericinpreparationerna erhålls de högsta koncentrationerna 

i lever, mjälte, njurar och lungor. De högsta koncentrationerna i 

lever och mjälte uppkommer efter injektion av liposomalt amfotericin. 

108

Däremot är i detta fall njurkoncentrationerna lägre, vilket ofta är en fördel 

ur toxicitetssynpunkt. 

Verkningsmekanism. Amfotericin B binder till ergosterol i svampcellmembranen, 

vilket leder till att barriärfunktionen förloras och cellinnehåll 

läcker ut. Inom terapeutiska koncentrationer leder detta ofta till 

fungicid effekt. 

Känsliga organismer och resistensutveckling. Amfotericin B har en 

mycket bred verkan inkluderande Aspergillus, Candida, Cryptococcus 

neoformans, vissa former av zygomykos, hyfomykos och feohyfomykos. 

Effekt brukar dock saknas vid Scedosporium apiospermum 

(Pseudallescheria boydii), S. prolificans och Trichosporon beigeliigruppen. 

Initialt kan amfotericin ges i kombination med flucytosin för att uppnå ev. 

synergistisk antimykotisk effekt, särskilt vid jästinfektioner. 

Utveckling av amfotericinresistens är sällsynt. Resistenta stammar av 

Candida lusitaniae och Candida tropicalis har uppkommit under 

behandling. De resistenta stammarna har visat nedsatt halt av ergosterol 

i cellmembranet. Även resistent Candida albicans och Candida 

glabrata har uppkommit under behandling, men detta är synnerligen 

sällsynt. 

Nystatin 

Nystatin är en polyen som till kemisk struktur och verkningsmekanism 

mycket liknar amfotericin B. Nystatin används för lokal slemhinnebehandling 

särskilt candidos i mun och svalg, samt på candidainfektioner i 

huden. Resistensbestämning är sällan indicerad. En liposomal beredning för 

iv bruk kan komma att introduceras. 

Flucytosin 

Flucytosin (5-fluorocytosin) är en syntetisk fluorerad pyrimidin som 

absorberas väl efter peroralt intag. Till skillnad från amfotericin B är 

flucytosin mycket vattenlösligt och distribueras i de flesta organ. Eftersom 

5-Fc i höga koncentrationer är toxiskt framför allt mot benmärg är 

109

koncentrationsbestämning obligatorisk, särskilt vid kombination med 

amfotericin B. 

Verkningsmekanism. Flucytosin transporteras in i känsliga celler med 

hjälp av cytosinpermeas och omvandlas där av cytosindeaminas till 5fluorouracil, 

som byggs in i RNA istället för uracil. Detta leder till rubbad 

proteinsyntes. Dessutom blockerar flucytosin tymidylatsyntetas vilket 

hämmar DNA-syntes. 

Känsliga organismer och resistensutveckling. Ett begränsat spektrum 

av organismer är känsliga för flucytosin, däribland Candida-arter, 

Cryptococcus neoformans och vissa mögelsvampar som Cladosporium 

carrionii, Fonsecaea-arter och Phialophera verrucosa. 

Vissa C. albicans, C. glabrata och andra Candida-arter samt 

Cryptococcus neoformans-stammar är resistenta. Resistens uppträder 

såväl från början som under behandlingens gång. Den vanligaste orsaken 

till resistens tycks vara förlust av enzymet uridinmonofosfatpyrofosforylas. 

Flucytosin verkar huvudsakligen fungistatiskt och används sällan som 

ensamt antimykotikum annat än vid kromoblastomykos eller eventuellt vid 

urinvägsinfektion med känsliga Candida-arter. Oftast ges istället 

flukonazol. Skälet till detta är framför allt den höga benägenheten till 

resistensutveckling hos 5-FC. Flucytosin bör därför kombineras med annat 

antimykotikum. En vanlig kombination, som ofta har synergistisk effekt, är 

med amfotericin B vid behandling av kryptokockos och invasiv candidos. 

5-FC har också med fördel kombinerats med flukonazol. 

Azoler 

Ett stort antal imidazol-derivat har fått användning vid lokalbehandling av 

mykoser. 

Triazolerna flukonazol, itrakonazol och nyligen även vorikonazol har fått 

ökande användning vid invasiva mykoser. 

Flukonazol är ett fungistatiskt antimykotikum som till följd av sin låga 

toxicitet fått vidsträckt användning. Det är en tämligen vattenlöslig 

substans, som absorberas väl efter peroral tillförsel och även kan ges 

110

parenteralt. 

Itrakonazol är lipofilt och synnerligen svårlösligt i vatten. Det absorberas 

ofullständigt (ca 55%) från magtarmkanalen. En lösning som resorberas 

bättre än andra beredningar har nyligen introducerats. 

Övriga azoler 

Vorikonazol har effekt mot såväl jäst som mögelsvampar och kan därför 

vara ett alternativ vid misstänkt mykos med okänt agens, särskilt hos 

immunsupprimerade patienter. 

Ketokonazol är en imidazol med fungistatisk effekt. Enda indikation idag 

är kronisk slemhinnecandidos. Ketokonazol finns också i schampo mot 

mjäll (Malassezia/Pityrosporum). Lokalt använda azoler på hud och i 

vagina är bifonazol, ekonazol, klotrimazol och mikonazol. De har 

samma verkningsmekanism som ketokonazol och är verksamma mot 

merparten hudsvampar. Resistensbestämning utförs inte rutinmässigt. 

Verkningsmekanism. Azolerna blockerar den cytokrom P450-beroende 

14-alfa-demetyleringen av lanosterol, vilken är ett viktigt steg i bildningen 

av ergosterol, som är den viktigaste sterolen i cellmembranet hos svampar. 

Resultatet leder till brist på ergosterol i cellmembranet och ansamling av 

metylerade steroler. Detta leder till rubbningar av flera membranberoende 

cellfunktioner. 

Känsliga organismer och resistensutveckling 

Ketokonazol har fungistiatisk effekt mot flertalet patogena svamparter vid 

peroral administrering. 

Ketokonazolresistens vid kronisk mukokutan candidiasis beskrevs redan i 

början av 1980-talet. Ketokonazol som peroralt läkemedel har ersatts av 

flukonazol och itrakonazol. 

Flukonazol är aktivt mot många jästsvampar som t.ex. C. albicans, 

C. tropicalis, C. parapsilosis och C. neoformans. Även de geografiskt 

lokaliserade dimorfa svamparna Blastomyces dermatitidis, Coccidioides 

immitis, Histoplasma capsulatum och Paracoccidioides brasiliensis är 

111

känsliga. Däremot visar Candida krusei och vanligen C. glabrata (ca 

85%) nedsatt känslighet in vitro, vilket motsvaras av terapiresistens. Även 

Aspergillus och zygomyceter är resistenta in vitro och in vivo. 

Efter långvarig behandling (>1 år) med flukonazol till AIDS-patienter för 

candidos i munhåla och esofagus uppkommer inte sällan resistenta 

C. albicans-stammar. Dessa visar i viss utsträckning korsresistens med 

itrakonazol och övriga azoler, dock ej alltid. 

Itrakonazol har effekt förutom mot jästsvampar och dimorfa svampar 

även mot vissa mögel, särskilt Aspergillus-arter där det är ett alternativ vid 

icke livshotande infektioner. Det används även för peroral behandling av 

dermatofytoser, särskilt nagelinfektioner. För zygomykos rekommenderas 

däremot amfotericin B. Vid sporotrikos och feohyfomykos är itrakonazol 

ett förstahandsval. Det är viktigt att kontrollera serumkoncentrationen vid 

svåra infektioner, då absorptionen kan variera. 

Allylaminer 

Terbinafin 

Terbinafin är en allylamin med brett antimykotiskt verkningsspektrum. Det 

är ett lipofilt läkemedel, som tycks koncentreras i dermis, epidermis och 

fettväv. Det förekommer i stratum corneum redan några timmar efter oral 

dosering som en följd av sekretion i talgkörtlarna. Det har påvisats i de 

distala delarna av naglarna efter 4 veckors behandling, vilket talar för att 

diffusion från nagelbädden är betydelsefull för läkemedlets penetration. 

Verkningsmekanism. Terbinafin hämmar specifikt skvalenepoxidas, som 

är ett tidigt enzym i bildningen av ergosterol, den viktigaste sterolen i 

svampcellmembraner. Som följd av detta ansamlas skvalen i cellen, vilket 

leder till cellmembranförstöring och celldöd. 

Känsliga organismer. Terbinafin hämmar dermatofyter vid mycket låga 

koncentrationer och dess kliniska användning är f.n. begränsad till dessa 

infektioner. In vitro är det även aktivt mot Aspergillus-arter, 

Cryptococcus neoformans och även andra patogener, men det har inte 

haft verkan in vivo. Det är fungistatiskt för C. albicans men fungicid för 

vissa andra Candida-arter inklusive C. parapsilosis. 

112

Det används vid svampinfektioner i naglar och hud när utvärtes behandling 

ej anses lämplig eller ej givit önskat resultat. Terbinafin har tillsammans 

med itrakonazol alltmer kommit att ersätta griseofulvin som därför inte 

beskrivs här. 

113

Koncentrationsbestämning av antimykotika 

Provet tas just innan nästa dos ges (dalvärde) samt när den högsta serumkoncentrationen 

förväntas (toppvärde), något som varierar med antimykotikum 

och administrationssätt (flucytosin, flukonazol 2 tim, itrakonazol 4 

tim). 

Flucytosin: Serumkoncentrationen av flucytosin kan bestämmas med 

mikrobiologisk metod vid centrallasarettens mikrobiologiska laboratorier 

(bilaga 5). Såväl toxiska som terapeutiska nivåer bör påvisas och snabb 

handläggning är viktig. Liksom då övriga mikrobiologiska metoder används 

bör laboratoriet förvarnas så att odling av indikatorstam kan sättas igång, 

gärna ett dygn i förväg. Då koncentrationsbestämningen förberetts på detta 

sätt tar analys av serumprov ca ett dygn. HPLC är en snabbare och mer 

exakt metod, som går på några timmar utan särskild förberedelse. För att 

undvika resistensutveckling bör dalvärdet ej understiga 25 mg/L medan 

toppvärdet ej bör överstiga 100 mg/L för att undvika toxiska biverkningar. 

Övergående kan koncentrationer upp till 120 mg/L accepteras.Vid 

benmärgspåverkan rekommenderas att koncentrationen ej överstiger 80 

mg/L. 

Likvorkoncentrationen är ca 75% av blodkoncentrationen. 

Flukonazol: Serumkoncentrationen bör ej understiga 10 mg/L. Koncentrationsbestämning 

görs i första hand för att bestämma om terapeutisk nivå 

uppnåtts. Långvarig behandling med koncentrationer kring 20-30 mg/L i 

serum och likvor har tolererats väl. Vid högre koncentrationer under längre 

tid rekommenderas kontroll med leverprov. 

Ungefär 80% av en peroral dos utsöndras via njurarna i icke metaboliserad 

form. 

Itrakonazol: För att kontrollera adekvat upptag - vid hypoklorhydri i 

ventrikeln minskar upptaget - bestäms serumkoncentrationen. Vid bestämning 

av itrakonazol med HPLC skall den vid steady state vara minst 0,25 

mg/L. Itrakonazol metaboliseras i levern bl.a. till hydroxiitrakonazol, 

vilken har en med itrakonazol jämförbar effekt. Om upptaget är dåligt kan 

itrakonazol solubiliserad med cyklodextrin prövas. 

Koncentrationsbestämning med HPLC bör göras. 

114

Likvorkoncentrationen är obetydlig och mindre än 0,03% av dosen 

utsöndras oförändrad i urinen. 

Amfotericin B: Att bestämma serumkoncentration av amfotericin B är 

inte kliniskt relevant. Man får endast små variationer i 

serumkoncentrationen vid olika doser amfotericin B. Det föreligger ingen 

korrelation mellan serumkoncentrationen och biverkningarna/ effekten 

eftersom största delen av given substans fixeras till kroppens biologiska 

membraner. Serumkoncentrationen kan alltså inte användas för att styra 

behandlingen. 

115

Resistensbestämning av svamp 

Det tidigare kapitlet ”Resistensbestämning av svamp” har nu lagts på en 

interaktiv hemsida med adress: 

http://www.srga.org/svamp/index.html 

116

REFERENSBÖCKER (i prioriteringsordning) 

1. Larone DH. Medically Important Fungi. A guide to identification, 3rd ed, 

ASM Press, Washington, DC, 1995. 

2. Richardson MD, Warnock DW. Fungal Infection. Diagnosis and 

Management, Blackwell, Oxford, 1993. 

3. Rebel & Taplin. Dermatophytes - their recognition and identification. 

University of Miami Press, 1978. 

4. de Hoog GS, Guarro J (ed.) Atlas of Clinical Fungi. Centraalbureau voor 

Schimmelcultures, Baarn and Delft, The Netherlands/ Universitat Rovira i 

Virgili, Rens, Spain, 1995 (ISBN 90-70351-26-9) 

5. Rippon JW. Medical Mycology. The pathogenic fungi and the pathogenic 

actinomycetes. 3rd ed. Saunders, Philadelphia and London, 1988. 

6. Evans LGV, Richardson MD. Medical Mycology a practical approach, IRL 

Press, Oxford University Press, Oxford, 1989. 

7. Barnett & Payne Yarrow. Yeasts; Characteristics and Identification. 

Cambridge University Press, 1990. 

8. Manual of Clinical Microbiology, Ed. Murray et al, Section VII Fungi. ASM 

Washington DC. 6th ed, 1995 sid 697-846 

9. Topley & Wilson’s Microbiology and Microbiol Infections. Vol 4 Medical 

Mycology. Ed. Ajello L et Hay RJ. Arnold London 9th ed. 1998. 

10. Frey D, Oldfield RD, Bridger RC. A Colour Atlas of Pathogenic Fungi, Wolfe 

Medical Publications Ltc, 1979. 

11. Kreger-van Rij NJW (ed.) The Yeasts: A taxonomic study, 3rd ed, Elsevier, 

Amsterdam, 1984. 

12. Samson RA. Introduction to food-borne fungi. CBS, 1998. 

117

REFERENSBÖCKER (ej prioriterade) 

Ellis DH. Clinical Mycology. The human opportunistic mycoses. Pfizer, New York, 

1994. 

Haley LD, Trandel J, Coyle MB. Practical Methods for Culture and Identification 

of Fungi in the Clinical Microbiology Laboratory. Cumitech 11, ASM August 1980. 

Jacobs PH, Nall L (ed.) Antifungal Drug Therapy. A complete guide for the 

practitioner. Dekker, New York and Basel, 1990. 

Jacobs PH, Nall L. (ed.) Fungal Disease. Biology, immunology and diagnosis. 

Dekker, New York and Basel, 1997. 

Klich MA, Pitt J. A laboratory guide to common Aspergillus species and their 

teleomorphs. CSIRO, P.O.Box 52, North Ryde, NSW 2113, Australia, 1992. 

Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Lea & Febiger, Philadelphia and 

London, 1992. 

Larone DH. Medically important fungi. ASM Press, Washington D.C., 2002. 

Nelson PE, Toussoun TA, Marasas WFA. Fusarium species. An illustrated 

manual for identification. The Pennsylvania State University Press, University Park 

and London, 1983. 

Odds FC. Candida and Candidiasis. 2nd ed. Bailliere Tindall, London, 1988. 

Pitt J. A laboratory guide to common Penicillium species. CSIRO, P.O.Box 52, 

North Ryde, NSW 2113, Australia, 1991. 

Warnock D, Richardson MD. Fungal Infection in the Compromised Patient. 2nd ed. 

Wiley, Chichester, 1991. 

118

BILAGOR 

119

120 

Bilaga 1 

Sammanfattning av inventering av mykologisk diagnostik 

vid mikrobiologiska laboratorier samt rekommendationer 

genomförda av den tvärsektionella gruppen i mykologi 

inom Svenska Läkaresällskapet 

Klinisk Mikrobiologi. 27 kliniker har svarat. 16 kliniker tar själva hand 

om svampdiagnostiken, 6 gör det delvis och 5 skickar svampproverna. 

Antal svampprover per år varierar från 100 till 11 000, sammanlagt ca 

50 000 prov/år. På endast ett lab finns en 1/2-tids läkartjänst, i övrigt ett 

mindre antal timmar. På ett lab tjänstgör 3 BMA (120 tim) per vecka, i 

övrigt ett mindre antal timmar. Endast 10 lab utför direktmikroskopi vilket 

är anmärkningsvärt. 23 lab har typningssystem för jästsvampar, 13 för 

dermatofyter och 9 för övriga svampar. 4 lab utför svampserologi. 16 lab 

har kvalitetssäkringsprogram och på 5 lab är den mykologiska diagnostiken 

ackrediterad. 

Störst antal analyser utförs vid Karolinska Sjukhuset (KS) (11 000 odlingar, 

100 antimykotikakoncentrationsbestämningar, 1200 antigen- och 

antikroppsanalyser). Näst största antalet redovisar Uppsala med 8 000 

odlingar och 500 serologiska analyser. Göteborg och Lund redovisar ca 

6 000 prov, Linköping 2 500, Umeå 1 200. Vissa skillnader i 

beräkningsgrunderna torde föreligga bl.a. beroende på skillnader i 

registreringen av kombinerade bakterie- och svampprover för övervakning 

av immundefekta patienter. Även redovisningen av personal är olika. 

Endast KS tycks dock ha forskningsutbildad personal heltidsanställd för 

mykologi. Alla dessa laboratorier har väl differentierade odlings- och 

typningsmetoder, serologi, resistensbestämning samt ofta även ytterligare 

analyser som D-arabinitol och beta-glukan. 

Flera länslasarett har verksamheten organiserad så att jäst identifieras som 

Candida albicans med t.ex. serumtest (groddslang). Detta torde täcka 

70-80% av jästisolaten. För många laboratorier kan det därför vara 

ändamålsenligt att identifiera C. albicans samt sända vidare övriga isolat 

för typning och resistensbestämning.

Någon form av genomtänkt kvalitetssäkringssystem borde finnas vid 

samtliga mykologiska laboratorier. Enbart 10 kliniker utför 

direktmikroskopi vilket bör ökas för att kunna ge ett snabbt 

preliminärsvar. Enbart 13 kliniker har typningssystem för 

dermatofyter. För att behandla dermatomykoser med 

systembehandling krävs idag att direktmikroskopi och/eller odling är 

positiv. Det är därför mycket viktigt att de kliniskt mikrobiologiska 

laboratorierna kan erbjuda denna service. Ett referenslaboratorium 

som mindre lab och andra specialiteter t.ex. patologi kan anlita är 

önskvärt. 

Dermatologi och Venereologi. 34 kliniker har svarat. 18 kliniker tar 

själva hand om svampdiagnostiken, vid 7 kliniker skickas positiva odlingar 

för typning och vid 9 kliniker skickas alla svampprover. Samtliga kliniker 

tar prover för mykologisk diagnostik vid misstanke på svampinfektion och 

om man tänker ge systemisk behandling, 31 kliniker om man tänker 

lokalbehandla. På 32 kliniker utför man direktmikroskopi, med olika 

metoder. På de 18 kliniker som själva tog hand om svampdiagnostiken 

varierade antalet prover från 155 till 1 865 (medel 750) per år. På alla 

kliniker var en läkare ansvarig för diagnostiken med 1 till 5 tim per vecka. 

Övrig personal var max 1/2-tids anställd. 8 kliniker diagnostiserar alla 

svampar. De prov som skickas är oftast jästsvampar. Alla lab (kliniker) gör 

direktmikroskopi och har bra typningssystem för dermatofyter. Inget lab 

gör svampserologi. Enbart 3 lab har kvalitetssäkringsprogram och inget lab 

är ackrediterat. 

Någon form av kvalitetssäkring borde finnas vid de 18 kliniker som 

själva utför svampdiagnostik. På 32 av 34 kliniker görs 

direktmikroskopi innan behandling vilket är positivt. Dermatofyt och 

i viss mån mögelsvampdiagnostiken är mest utvecklad. Typning av 

jästsvampar görs på enbart 8 kliniker. 

Infektionsmedicin. 20 kliniker har svarat. Man tar inte själv hand om 

svampdiagnostiken men alla tar prover vid misstanke om svampinfektion. 

18 kliniker tar odlingsprov om systembehandling (2 kliniker har ej svarat 

på denna fråga). 4 kliniker gör direktmikroskopi, oftast likvorpreparat för 

tuschfärgning av kryptokocker. Flera kliniker uppger att man skulle ta flera 

prover om man fick bättre information samt att priset är viktigt. 

121

Gynekologi och obstetrik. 37 kliniker har svarat. Man tar ofta hand om 

diagnostiken själv och då oftast direktmikroskopi på t.ex. vaginalsekret. 

30% uppger att man sannolikt skulle ta fler prover om man informerades 

bättre om mykologisk diagnostik samt att priset är viktigt. 

Vid t.ex. misstanke om Candida vaginiter bör man kunna acceptera 

att man enbart utför direktmikroskopi. Viktigt är dock att observera 

att bättre information samt en prisreduktion kan leda till fler prover. 

Konklusion. Kvalitetskontroll på alla lab som utför mykologisk diagnostik 

är önskvärd. En bättre information om mykologisk diagnostik är ett klart 

önskemål från flera kliniska specialiteter. En ökad kursverksamhet och 

frågan om ett centralt referenslab bör också diskuteras. 

122

DIREKTMIKROSKOPI, SVAMP 

a. Blankophorfärgning 

123 

Bilaga 2 

Preparation: Biopserad hud, hår och nagelmaterial sönderdelas med skalpell 

så att små tunna vävnadsfragment kan placeras på ett objektglas. 

Vävnadspreparat får ligga 10 min för bättre digerering. Ev. kan preparatet 

värmas försiktigt för att bättre lösa upp nagelmaterial. Likvor, urin och 

andra tunna kroppsvätskor centrifugeras vid 1500xg 10 min. En droppe av 

sedimentet får torka in på objektglas och 1 droppe Blankophorlösning med 

lut tillsätts. Täckglas läggs på. Kan läsas omedelbart. 

Blankophorlösning: 

Blankophor (B A Bayer) 20 mg 

Aq. dest. 22,5 mL 

1 mol/L NaOH 22,5 mL 

Dimetylsulfoxid 5 mL 

Lösningen skyddas mot ljus och förvaras i rumstemperatur 

Filter som rekommenderas för Blankophorfluorescens: B 638 + UG1, 

barriär K431 

Blankophor+NaOH betraktas som den känsligaste metoden men tillgång 

till fluorescensmikroskop behövs för att kunna se de fluorescerande 

svampcellerna. Observera att dessa preparat även kan betraktas i såväl 

ljusfält - faskontrast - som mörkfältsmikroskop (det man är van vid väljs). 

Strukturerna syns då på samma sätt som i ett KOH-preparat. Finns ej 

tillgång till fluorescensmikroskop görs preparaten i KOH/DMSO (eftersom 

det då ej finns anledning att blanda i Blankophor). 

KOH och NaOH används för att provmaterialet skall “lösas” upp medan 

ev. svamp förblir intakt. 

Preparaten kan screenas i förstoring 10x10. Strukturerna studeras mer 

noga i 25x10 och ev. 40x10. Gäller (i princip) för allt provmaterial, alla 

svampar och färgningar. 

Histopatologiska färgningar för svamp, Grocott och PAS, kan göras på 

vävnader. Gramfärgning rekommenderas för färgning av granulae vid

mycetom. Studeras i 100x10. 

b. KOH-DMSO 

Preparation: Materialet behandlas som i punkt a. 

Reagens: 1) Sätt 40 mL DMSO till 60 mL Aq. dest. och blanda väl. 2) Väg 

upp 20 g KOH och lös i DMSO-vatten. 3) Förvara i lufttät flaska, t.ex. 

droppflaska. 

Mikroskopi: Avläses i faskontrastmikroskop eller ljusmikroskop med 10- 

40x10. Artefakter i form av mosaikfenomen kan ses i hudprov. 

c. Tusch 

Denna färgning används endast för likvorprov för att diagnostisera kryptokockmeningit. 

Påvisning av kryptokockantigen med latexagglutination är 

avsevärt känsligare. 

Preparation: Likvor centrifugeras 10 min vid 1500xg. En droppe sediment 

blandas med 1-2 1µL-öglor tusch på ett objektglas. 

Reagens: Finkornigt tusch, t.ex. Pelikan kan användas. 

Mikroskopi: Ljusmikroskopi 25x10 är lämplig. Typisk halo kan ses kring 

ev. knoppande jästceller = kryptokocker. OBS! Lyserade leukocyter kan 

förväxlas med kryptokocker! 

d. Laktofenolbomullsblå eller metylenblåfärgning för M. furfur m.m. 

Preparation: Då material inkommit på tejp på objektglas kan tejpen lyftas 

och tryckas mot agaryta, medan en droppe färglösning sätts på glaset och 

täckglas läggs på. Det går även att sätta tejpen mot en droppe färg på ett 

objektglas. 

Reagens: 1% metylenblålösning, alt. lactophenol cotton blue. 

Mikroskopi: Preparatet undersöks först med 10x objektiv och 

detaljgranskas sedan med 40x objektiv. Vid pityriasis versicolor ses M. 

furfur som blastokonidier i hopar (klasar) och korta, rätt tjocka hyfer. 

124

e. För övriga färgningar, som Grocott silver, PAS etc hänvisas till 

patologlaboratorier 

125

REFERENSSUBSTRAT 

126 

Bilaga 3 

Inom mykologin används ett stort antal olika substrat för att optimalt 

isolera och identifiera olika jästsvampar, dermatofyter, övriga mögel och 

dimorfa svampar. De här angivna substraten utgör ett basalt urval men 

behöver ej ses som en bindande rekommendation. Varje svamplaboratorium 

har sina behov och kan föredra andra substrat. Recepten 

bifogas för att på ett enkelt sätt vara tillgängliga och för att underlätta en 

standardisering inom landet. De flesta substraten finns beskrivna i Difco 

Manual. 

Hållbarhet för medier, allmänt 

Plattor 4 veckor i förseglad plast 

Rör med plasthatt 3 mån 

Skruvlocksrör 6 mån 

Bilaga 

3:1 Arbutinagar 

3:2 Assimilationsagar 

3:3 Brain Heart Infusion (BHI)-agar 

3:4 Brom Cresol Purpur Casein Glucose (BCPCG)-agar 

3:5 CHROMagar 

3:6 Corn meal agar (majsmjölagar) 

3:7 Dermatofyt test medium (DTM) 

3:8 Glukosblodagar 

3:9 Glukosbuljong för anrikning av svamp 

3:10 Fågelfröagar 

3:11 Jäsningsmedium för svamp med glukos m.fl. sockerarter 

3:12 Kanavaninagar 

3:13 Kaseinagar, vitaminfri och med tillsats av inositol och tiamin 

3:14 Littman oxgallaagar 

3:15 Maltagar 

3:16 Mycobioticagar 

3:17 Modifierad kaliumnitrat (MKA)-agar 

3:18 Natriumtaurokolatagar 

3:19 Potatisglukosagar 

3:20 Rapid Assimilation of Trehalose (RAT)- medium 

3:21 Sabouraudagar med streptomycin och penicillin

3:22 Ureaagar 

3:23 Yeast Nitrogen Base med asparagin och glukos (YNB)-agar 

127

ARBUTINAGAR 

Indikation Diagnostik av jästsvamp 

Princip Differentierande medium: 

Mörkbrun utfällning bildas runt svampen i 

substratet beroende på att arbutin hydrolyseras. 

128 

Bilaga 3:1 

Medium/ Arbutinagarbas 200 mL 

Substrat 

Ingående komponenter: 

Arbutin 1 g 

Agar No 1, Oxoid L 11 2,2 g 

Jästextrakt, Difco 0127 1,4 g 

Ultrarent vatten 200 mL 

Järn(III)klorid, 10 %, sterilf. 1,3 mL 

Beredning 1. Smält basagarn och temperera den till ca 50°C. 

2. Tillsätt järnkloridlösningen. 

3. Gjut agarplattor, ca 20 mL per skål.

ASSIMILATIONSAGAR 

129 

Bilaga 3:2 

Indikation Artbestämning av jästsvamp (kolhydratassimilation). 


Mediet saknar kol- och energikälla i tillräcklig 

koncentration för att ge synlig växt. Tillförsel av olika 

sockerarter kan fungera som kol- och energikälla, olika 

för olika sockerarter. 

Växten upptäcks lättare genom att sura produkter 

bildas, vilket ändrar pH-indikatorns färg till gul. 

Medium/ Kaliumdivätefosfat, KH2PO4, p.a. 1 g 

Substrat Magnesiumsulfat, MgSO4 x 7 H2O, p.a. 0,5 g 

Ammoniumsulfat, (NH4)2SO4, p.a. 5 g 

Agar 15 g 

Bromkresolpurpur 0,05 g 

1 mol/L NaOH, nyberedd 0,05 mL 


pH 6,6 + 0,1 vid 25 °C 

Beredning 1. Blanda ingredienserna med vattnet i kolv. 

2. Lös under omskakning. 

3. Autoklavera 15 min vid 121 °C.

Brain Heart Infusion (BHI)-agar 

Indikation Svampodling 

130 

Bilaga 3:3 

Princip Antibiotika tillsättes för hämning av bakterier tillsätts 

efter behov. 

Blod (5%) kan tillsättas för dimorfa svampar med 

högre näringskrav än ordinära svampar. 

Medium/ Brain Heart Infusion Agar, Difco 26 g 

Substrat Dest. vatten ultrarent 500 mL 

pH 7,4 ± 0,2 


“Calf brains infusion” 200 g 

“Beef Heart infusion” 250 g 

Proteospepton 10 g 

Glukos 2 g 

Natriumklorid 5 g 

Dinatriumvätefosfat 2,5 g 

Bacto Agar 15 g 

Beredning 1. Lös med hjälp av värme 

2. Autoklavera 120 °C i 20 min 

3. Låt svalna till 50 °C 

.

131 

Bilaga 3:4 

Brom Cresol Purpur Casein Glucose (BCPCG)-agar 

Indikation Artbestämning av dermatofyter 

Princip 1) pH-förhöjning ändrar substratfärgen från gråblå till 

lila 

2) hydrolys av kasein ger uppklarning 

3) arttypiskt koloniutseende hos dermatofyter 

1. Destillerat vatten 500 mL 

Skummjölkspulver 40 g 

Bromkresolpurpur, löst i 

1,6% etanol 1 mL 


Glukos 20 g 

Kloramfenikol 50 mg/L 

Gentamicin 20 mg/L 


Difco agar 15 g 

Beredning 1 och 3 autoklaveras separat och blandas 

2 sterilfiltreras 

pH Justeras till exakt 6,8

CHROMAGAR 

Indikation Isolering och differentiering av jästsvampar. 

132 

Bilaga 3:5 

Princip Differentierande medium. Speciesspecifikt kromogent 

substrat (se Tabell 10, sid 93). 

Medium/ CHROM-agar 47,5 g 

Substrat (CHROMagar Comp Paris; 

ILS Lab, Sverige) 


Agar 15 g 

Pepton 10 g 

Kromogen blandning 22 g 

Kloramfenikol 0,5 g 


pH 6,3 

Beredning 1. Blanda pulver och vatten i kolv och lös 

under långsam omrörning medan agarn 

sväller. 

2. Uppvärm till kokning. Omrörning och 

kokning igen flera gånger tills allt löst 

sig. 

3. Autoklavera 15 min vid 121 °C 

4. Efter autoklaveringen, temperera 

agarlösningen till ca 50 °C. 

5. Gjut agarplattor, ca 20 mL per skål.

CORN MEAL AGAR 

(Majsmjölagar) 

133 

Bilaga 3:6 

Indikation För identifiering av mikromorfologi hos jästsvamp (se 

Tabell 10, sid 93). 

Rött pigment hos Trichophyton rubrum. 

Princip Mediet är huvudsakligen tillverkat av infusion från mald 

gul majs. 

Tween 80 (en oljesyraester) sänker ytspänningen och 

ökar klamydokonidiebildningen hos Candida albicans. 

Bildning av pseudohyfer och hyfer i artkarakteristiska 

formationer. 

Medium/ Corn Meal Agar, Difco 0386 17 g 

Substrat 


Infusion från majsmjöl 50 g 

Agar 15 g 

Tween 80 10 mL 

Glukos (endast vid dermatofytdiagnostik 

för pigmentbildning hos T. rubrum) 10 g 


pH 5,6 + 0,2 vid 25 °C 

Beredning 1. Blanda ingredienserna med vattnet i kolven. 

2. Lös genom omskakning och kokning. 

3. Autoklavera 15 min vid 121 °C

DERMATOFYT TEST MEDIUM (DTM) 

134 

Bilaga 3:7 

Indikation För isolering och diagnostik av dermatofyter. 

(C. albicans växer). 

Princip Sojapeptonet är en näringskälla och glukos en energikälla. 

pH-indikatorn fenolrött används för att påvisa 

alkaliska produkter som bildats vid deaminering av 

aminosyror, varvid substratet ändrar färg från orange till 

rött. 

Cykloheximid hämmar saprofytiska svampar och några 

få patogena arter såsom Aspergillus och Fusarium. 

Kloramfenikol är ett bredspektrumantibiotikum som 

hämmar många grampositiva och gramnegativa 

bakterier. 

Dermatofyter är inte känsliga för dessa antibiotika. 

Medium/ Mycosel Agar, BBL 11462 36 g 

Substrat 


Sojabönsmjöl, papainbehandlat 10 g 

Glukos 10 g 

Agar 15,5 g 

Cykloheximid 0,4 g 



Fenolrött, 0,5 % 40 mL 

Gentamicinsulfat* 0,1 g 

(löst i 2 mL ultrarent vatten) 

pH 5,5 + 0,2 vid 25 °C 

Beredning 1. Lös under omskakning och kokning. 

2. Tillsätt gentamicin. 

3. Autoklavera 7 min vid 121 °C. 

*(aktiviteten bör kontrolleras)

GLUKOSBLODAGAR 

Indikation För odling av framför allt jästsvamp 

135 

Bilaga 3:8 

Princip Rikt allmänt medium: 

Peptonerna tillför aminosyror och jästextraktet förser 

mediet med vitaminer, främst från B-gruppen. 

Tillsats av hästblod ger ytterligare tillväxtsubstanser 

Glukostillsatsen är en lättillgänglig kol- och energikälla. 

Medium/ Columbia II Agar Base, BBL 97596 360 g 

Substrat 

Ingående komponenter (g/L): 

Kasein, nedbrutet med pankreasenzymer 11,5 g 

Djurvävnad, behandlad med pepsin 5,0 g 

Jästextrakt 3,5 g 

Hjärtmuskel, behandlad med 

pankreasenzymer 3,0 g 

Majsstärkelse 1,0 g 

Natriumklorid 5,0 g 

Agar 13,5 g 

Glukos 180 g 


Hästblod, citratbehandlat 600 mL 

pH 7,3 ± 0,2 

Beredning 1. Blanda agarpulver, glukos och vatten i kastrullen och 

häll blandningen i mediaberedaren 

2. Autoklavera 15 min vid 121°C 

3. Efter autoklavering temperera agarlösningen till ca 50 

°C och tillsätt hästblod 

4. Vancomycin till 10 mg/L samt kloramfenikol till 0,5 

mg/L 

5. Gjut agarplattor, ca 25 mL per skål

GLUKOSBULJONG FÖR ANRIKNING 

AV SVAMP 

Indikation Anrikningsmedium för bl.a. kryptokocker i likvor. 

Princip Köttextrakt och pepton innehåller kväve; glukos är en 

kol- och energikälla. 

Natriumklorid tillför mediet salter. 

Medium/ Nutrient Broth No 2, Oxoid CM 67 25 g 

Substrat 


´Lab Lemco´ pulver 10,0 g 

Pepton 10,0 g 

Natriumklorid 5,0 g 

Glukos 10 g 


pH 7,5 + 0,2 vid 25 °C 


2. Lös under omrörning. 


136

FÅGELFRÖAGAR 

137 

Bilaga 3:10 

Indikation Speciesdiagnostik av Cryptococcus neoformans. 

Princip Selektivt och differentierande medium: 

C. neoformans har förmåga att bilda fenoloxidas, 

vilket avslöjas som brunpigmentering av kolonierna. 

Medium/ Agar, Difco 15 g 

Substrat Glukos 1 g 

Kreatinin 1 g 

Kaliumdivätefosfat, KH2PO4, p.a. 1 g 

Fågelfrö, Guizotia abyssinica frö 50 g 

Kloramfenikol 1 g 


Beredning 1. Pulvrisera fågelfröna i mortel med 100 mL vatten 

2. Häll dem i kolv tillsammans med 1000 mL vatten och 

koka i ca 30 min 

3. Filtrera genom gasväv och mät upp volymen av 

extraktet till 1000 mL med vatten 

4. Tillsätt övriga ingredienser till filtratet och lös dem 

genom kokning 


Efter autoklavering: 

6. Efter avsvalning till ca 50 °C tillsättes 

kloramfenikol, som är löst i 5 mL alkohol

138 

Bilaga 3:11 

JÄSNINGSMEDIUM FÖR SVAMP MED GLUKOS 

M.FL. SOCKERARTER 

Indikation Artbestämning av jästsvamp (se Tabell 10, sid 93) 

Princip Differentierande medium: Jäsning av glukos, galaktos, 

sackaros, maltos, laktos, trehalos, raffinos. 

Jäsning, med synlig gasbildning. 

Vid gasbildning samlas denna upp i det inre upp- och 

nervända durhamröret. 

Medium/ Basbuljong 

Substrat Jästextrakt, Difco 0127 14 g 


Glukos 8 g/400 mL 

pH 6,6 + 0,2 vid ca 25 °C 

Beredning 1. Blanda jästextrakt och vatten i kolven. 

2. Lös under omrörning. 

3. Sätt 400 mL till 7 st kolvar. 

4. Tillsätt glukos till 1 kolv innehållande 400 mL 

5. Spara de övriga portionerna till resterande 

sockerarter. 

6. Dispensera 3 mL/rör. Använd dispenseringsapparat. 

7. Autoklavera 30 min 100 °C (strömmande ånga) 

2 dagar i följd.

KANAVANINAGAR 

Indikation Differentiering av serotyper av Cryptococcus 

neoformans. 

139 

Bilaga 3:12 


Aminosyran kanavanin (basisk) samt pH-indikatorn 

bromtymolblått är tillsatta i mediet. Kanavanin fungerar 

som substrat för C. neoformans, varvid basiska 

produkter bildas, vilket höjer pH och mediet blir blått vid 

serotyp B,C. 

Medium/ Basagar: 

Substrat Agar, Difco 0140 2 g 

Bromtymolblått 4 mL 


Färdigt medium: 

Basagar, autoklaverad, flytande 90 mL 

Kanavaninlösning, sterilf. 10 mL 


Kaliumdivätefosfat 10 g 

Magnesiumsulfat 10 g 

Glycin 100 g 

Tiaminhydroklorid 0,01 g 

L-kanavanin 0,3 g 

pH 5,6 + 0,2 vid 25 °C 

Beredning Basagar: 

1. Blanda agar och vatten i kolv och lös under 

omskakning och kokning 

2. Tillsätt bromtymolblått och skaka om. 


Efter autoklavering: 

4. Efter autoklavering och då mediet tempererats till 

ca 50 °C tillsättes den likaledes tempererade 

kanavaninlösningen. Arbeta sterilt i sterilbänk.

140 

Bilaga 3:13 

KASEINAGAR, VITAMINFRI OCH MED TILLSATS 

AV INOSITOL OCH TIAMIN 

Indikation Testa dermatofyters vitaminberoende 

Princip Vitaminförsök. 

Medium/ Vitaminfritt kaseinhydrolysat, Difco 1,25 g 

Substrat Kaliumdivätefosfat, KH2PO4, p.a. 0,9 g 

Magnesiumsulfat, MgSO4 x 7 H2O, p.a. 0,1 g 

Glukos 20 g 

Agar, Difco 0140 10 g 


Beredning 1. Blanda ingredienserna med vattnet i kolv. 

2. Lös under omskakning och uppkokning. 

Kontrollera att mediet inte fastnar på 

kolvens botten under uppvärmningen. 

3. Autoklavera 15 min vid +121 °C. 

4. Dela satsen i två delar. 

5. Till en del av satsen sätts (sterilfiltrerad): 

Inositol 50 mg/L 

Tiamin 200 mg/L 

Till den andra delen görs inga tillsatser

LITTMAN OXGALLAAGAR 

Indikation Differentialdiagnostik av dermatofyter. 

141 

Bilaga 3:14 

Princip Selektivt medium: 

Kristallviolett (bakteriostatiskt medel) hämmar 

bakterieväxt. 

Oxgalla hindrar spridning av svampkolonier. 

Speciellt koloniutseende för olika dermatofyter. 

Medium/ Littman Oxgall Agar, Difco 0294 55 g 

Substrat Ingående komponenter: 

Pepton 10 g 

Glukos 10 g 

Oxgalla 15 g 

Agar 20 g 

Kristallviolett 0,01 g 


pH 7,0 + 0,2 vid 25 °C 

Beredning 1. Blanda pulver och vatten i kolven. 

2. Lös under omskakning och kokning. 

Kontrollera under uppvärmningen att mediet inte 

fastnar på kolvens botten 

3. Autoklavera 15 min vid 121°C

MALTAGAR 

142 

Bilaga 3:15 

Indikation Makro- och mikromorfologi för jäst- och mögelsvamp. 

Princip 

Medium/ Destillerat vatten 1000 mL 

substrat Maltagar (Difco) 45 g 


Maltextrakt Difco 30 g 

Bacto Agar 15 g 

Löses med hjälp av värme 

OBS Bränner mycket lätt vid 

pH 5,5 ± 0,2 

Autoklaveras 20 min vid 120 °C.

MYCOBIOTICAGAR 

Indikation För isolering av framför allt dermatofyter. 

143 

Bilaga 3:16 

Princip Selektivt medium: 

Cykloheximid hämmar saprofytisk svamp samt vissa 

patogena svampar 

Kloramfenikol hämmar bakterier 

Sojaton är ett enzymatiskt hydrolysat av sojabönsmjöl, 

vilket gynnar tillväxten av bl. a. svamp. 

Medium/ Mycobiotic Agar, Difco 0689 35,6 g 

Substrat Ingående komponenter: 

Sojaton 10 g 

Glukos 10 g 

Agar 15 g 

Cykloheximid 0,05 g 



pH 6,5 + 0,2 vid 25 °C 

Beredning 1. Blanda pulver och vatten i kolven. 

2. Lös under omskakning och kokning. 

3. Autoklavera 10 min vid 121 °C

144 

Bilaga 3:17 

MODIFIERAD KALIUMNITRATAGAR (MKA) 

Indikation För studium av jästsvampars assimilation av nitrat 


Mediet innehåller nitrat som enda kvävekälla i tillräcklig 

koncentration för att ge synlig växt. 

Yeast Carbon Base innehåller låga koncentrationer av 

aminosyror och vitaminer samt spårelement och salter. 

Positiva arter gör mediet basiskt och pH-indikatorn slår 

om till blågrönt-blått. 

Medium/ Kaliumnitrat, KNO3, p.a. 0,7 g 

Substrat Agar Noble, Difco 0142 8 g 

Bromtymolblått 0,06 g 

Yeast Carbon Base, Difco 0391 0,8 g 


pH 5,9 - 6,0 vid ca 25 °C 



3. Autoklavera 15 min vid 121°C.

NATRIUMTAUROKOLATAGAR 

145 

Bilaga 3:18 

Indikation Bildning av klamydokonidier hos Candida albicans 

och typiska pseudohyfarrangemang hos andra jästarter. 

Medium/ Natrium-Taurokolat 10 g 

substrat Merck 

Agar (granulerad BBL) 12 g 

Destillerat vatten 1 000 mL 

pH 7,5 ± 0,1 

Steriliseras 15 min vid 120 °C

POTATISGLUKOSAGAR 

146 

Bilaga 3:19 

Indikation Mikromorfologi hos svamp. 

Röd-beige färg på baksidan vid växt av T. rubrum 

Medium/ Potatisglukosagar 

substrat (Difco 0013-01-4) 15,6 g 

Destillerat vatten 400 mL 

Beredning Lös genom kokning. 

Autoklavera 15 min vid 120 °C. 

pH 5,6 + 0,2 vid 25 °C

Rapid Assimilation Trehalose (RAT)-buljong 

Indikation Snabb identifiering av Candida glabrata 

Utförande av test beskrivs på sid 88 

147 

Bilaga 3:20 

Princip Påvisa C. glabratas snabba trehalosassimilation. 

Kemikalier Lösning 1: 

Yeast Nitrogen Base, 

Difco 0392-15-9 134 mg 


Lösning 2: 

Trehalos, Sigma T-5251 4 g 


Lösning 3: 

Bromkresolgrönt, Merck 8121 8 mg 

Etanol 95% 0,1 mL 

Natriumhydroxid 0,01 mol/L 0,6 mL 

Ultrarent vatten 9,3 mL 

Lösning 4: 

Cykloheximid, Sigma C-6255 10 mg 

Ultrarent vatten 1,0 mL 

Beredning Lösning 1: 

Väg upp substansen direkt i ett skruvlocksrör och 

tillsätt vattnet. Löses under försiktig uppvärmning 

och omblandning. 

Lösning 2: 

Väg upp sockret direkt i ett skruvlocksrör och tillsätt 

vattnet. Löses genom omskakning. Lösningen kan sparas 

om den sterilfiltreras ned i ett sterilt rör i rumstemperatur.

Lösning 3: 

Väg upp färgen direkt i ett skruvlocksrör och lös den i 

alkoholen. Tillsätt NaOH och späd med vattnet. 

Lösningen kan sparas om den sterilfiltreras ned i ett 

sterilt rör i rumstemperatur. 

Lösning 4: 

Väg upp cykloheximiden direkt i ett skruvlocksrör och lös 

den i vattnet. 

Blanda samman i ett skruvlocksrör de fyra ovan 

beskrivna lösningarna enligt följande: 

Lösning 1 8 mL 




Kontrollera pH, som skall vara 5,4-5,5 och justera det 

eventuellt med en droppe NaOH 1 mol/L. 

Sterilfiltrera mediet ned i ett sterilt skruvlocksrör. 

Förvaring RAT-medium: Rumstemperatur 

Lösningarna 2 och 3: Rumstemperatur 

Lösningarna 1 och 4 sparas inte. 

Hållbarhet RAT-medium: 6 månader 

Lösningarna 2 och 3: 1 år 

OBS! Cykloheximid är giftigt och bör hanteras enligt 

anvisningarna för arbete med farliga kemikalier. 

148

SABOURAUDAGAR MED STREPTOMYCIN 

OCH PENICILLIN 

149 

Bilaga 3:21 

Indikation Odling av svamp från bakteriekontaminerat prov. 

Princip Peptonet är mycket näringsrikt. 

Glukostillsatsen samt det låga pH-värdet är också 

gynnsamt för svampväxt. 

Penicillin samt streptomycin inhiberar bakterieväxt; 

svamp påverkas ej. 

Medium/ Glukos 40 g 

Substrat Pepton 10 g 

Agar No 1 13,5 g 


Färdig Sabouraudagarbas finns tillgänglig 

(Oxoid, Difco, BBL) 

pH 5,6 ± 0,2 vid 25 °C 

Penicillin G 6 mg 

Streptomycin 12,5 mg 

(lösta i 5 mL ultrarent vatten, steril) 

Beredning 1. Blanda glukos, pepton och agar med vattnet i kolven. 



Efter autoklavering 

4. Efter autoklavering och då mediet tempererats till ca 

50 °C tillsättes antibiotikalösningen sterilt

UREAAGAR 

Indikation Påvisa ureasaktivitet 

150 

Bilaga 3:22 


Peptonet gynnar tillväxten av svamp. 

pH-indikatorn fenolrött visar alkalisk reaktion (rosaröd 

färg) då urea p.g.a. ureasaktivitet omvandlas till 

ammoniak. 

Medium/ Basmedium: 

Substrat Mycological Peptone, Oxoid L 40 1 g 

Glukos 1 g 

Natriumklorid, NaCl, p.a. 5 g 

Dinatriumvätefosfat, Na2HPO4 x 2 H2O, p.a. 1,5 g 

Kaliumdivätefosfat, KH2PO4, p.a. 0,8 g 

Fenolrött 0,012 g 

Agar No 3, Oxoid L 13 12 g 


pH 6,8 + 0,2 vid 25 °C 

Slutlig blandning 

Basmedium, autoklaverat 200 mL 

Urea, 40 %, sterilf. 10 mL/200 mL medium 

Beredning Basmedium 

1. Blanda alla ingredienser med vattnet i kolven. 


3. Autoklavera 15 min vid 121°C 

Efter autoklavering 

4. Efter autoklavering eller smältning och då mediet 

tempererats till 50°C tillsättes urealösningen sterilt.

151 

Bilaga 3:23:1 

Yeast Nitrogen Base (YNB)-agar med asparagin och 

glukos modifierad enligt Shadomy 

Indikation Resistensbestämning av jästsvamp med diskdiffusion. 

Princip Yeast Nitrogen Base (YNB) innehåller små mängder 

aminosyror, vitaminer och spårelement då vissa svampar 

saknar förmåga att syntetisera dessa. 

För att få bättre tillväxt vid resistensbestämning har tillsatts 

asparagin som en lättillgänglig kvävekälla samt glukos som 

kol- och energikälla. 

Kloramfenikol hämmar bakterieväxt. 

Medium/ Natriumfosfatbuffert, pH 7,0; 0,01 mol/L, 

Substrat autoklaverad (se recept nedan) 675 mL 

Agar No 1 Oxoid L11 7.5 g 

YNB-buljong 6,7 % sterilfiltrerad 

(se recept nedan) 75 mL 

Kloramfenikol 75 mg 

pH 7,0+0,2 vid 25°C 

Beredning Lös agar i fosfatbuffert i en kolv genom skakning 

och kokning. 

Autoklavera 15 min vid 121 °C 

Temperera lösningen till 50 °C 

Tillsätt YNB-buljongen 

Tillsätt kloramfenikol 

Gjut plattor 20-22 mL per skål.

Fosfatbuffert till YNB-agar pH 7,0 

152 

Bilaga 3:23:2 

Ingredienser Natriumdivätefosfat p.a. NaH2PO4xH2O 0,43 g 

Dikaliumvätefosfat p.a. K2HPO4 0,85 g 

Destillerat/avjoniserat H2O till 1000 mL 

Beredning Lös fosfaterna i nästan hela vattenmängden 

under magnetomrörning. 

Justera pH till 7,0 med syra eller bas 

Justera slutvolymen med vatten och dispensera 

på flaskor som autoklaveras 15 min 121 °C. 

Förvaring Kyl 2-8°C, upp till 1 år

YNB-buljong 

153 

Bilaga 3:23:3 

Kemikalier Yeast Nitrogen Base, Difco 67 g 

L-asparagin, p.a. 15 g 

Glukos, p.a. 100 g 

Destillerat/avjoniserat H2O upp till 1000 mL 

Beredning Väg upp substanserna i 1000 mL bägare och lös i 

ca 800 mL vatten med magnetomrörning. 

Häll i mätkolven och justera med vatten till 1000 mL. 

Sterilfiltrera (Ultrafilter 0,2 m, MediaKap®-5) direkt ned i 

sterila 100 mL flaskor. 

Förvaring Kyl 2-8 °C upp till 6 månader.

154 

Bilaga 4 

SUBSTRATKONTROLL 

Kontroll av substrat utförs med utprovade referensstammar vid varje ny sats 

som tillverkas. Vid ny batch av någon ingrediens jämförs gammal batch/sats 

med den nya batchen. 

Substrat som testas med jästsvamp: Slamma jästsvampen till 0,5 

McFarland (ca 1 milj celler/mL). Stryk ut med 1 mL (liten ögla) över 

substratet. Inkubera 2 dygn i 30 °C och/eller 37 °C. 

Substrat som testas med dermatofyt: Inokulera en ‘prick’ av teststammen 

på substratet. Inkubera ca 1 vecka i 25-30 °C. 

Substrat Referensstam 

Arbutinagar Hansenula anomala ATCC 36903/positiv 

Bil 3:1 

Assimilationsagar Hansenula anomala ATCC 36903/ass.mönster 

Bil 3:2 

BHI-agar Candida albicans ATCC 90028 

Bil 3:3 

BCPCG-agar Trichophyton verrucosum PHLS 100/kaseinhydrolys 1 d 

Bil 3:4 Trichophyton mentagrophytes KS 3886/98 

Trichophyton rubrum KS 3793/98 

CHROMagar C. albicans ATCC 90028, typisk kolonifärg 

Bil 3:5 C. tropicalis ATCC 750, typisk kolonifärg 

C. glabrata ATCC 90030, typisk kolonifärg 

Cornmeal(majs- C. albicans ATCC 90028 

mjöl)-agar C. tropicalis ATCC 750 

Bil 3:6

Dermatofyt test- Trichophyton rubrum CCUG 36833/positiv 

medium (DTM) 2-4 d 

Bil 3:7 

Glukosblodagar, Cryptococcus neoformans CBS 5756 

Bil 3:8 

Fågelfröagar C. neoformans serotyp A CBS 5756/bruna kolonier 

Bil 3:10 Candida albicans ATCC 90028/ljusa kolonier 

Jäsningsrör Saccharomyces cerevisiae ATCC 36375 

Bil 3:11 Candida kefyr ATCC 28838/jäsningsmönster 

Kanavaninagar C. neoformans serotyp A CBS 5756/var neoformans 

Bil 3:12 oförändrad färg (gulgrön) 

C. neoformans serotyp B CBS 5757/var gattii 

blåfärgning av agarn 

Vitaminfri kasein- Trichophyton verrucosum PHLS 100/ingen växt 

+ tiamin o inositol " " " /växt 

Bil 3:13 

Littman oxgalla- Trichophyton rubrum KS 3793/98 gulgröna agarkolonier 

agar Trichophyton mentagrophytes KS 3886/98 vita kolonier 

Bil 3:14 

Maltagar Candida albicans CCUG 19215 växt 

Bil 3:15 Saccharomyces cerevisiae CCUG 32994 växt 

Mycobioticagar Trichophyton rubrum CCUG 36833 

Bil 3:16 Candida glabrata ATCC 90030/ingen växt 

MKA-agar Hansenula anomala ATCC 36903/positiv 

Bil 3:17 

Natriumtaurokolat- Candida albicans CCUG 5594 

agar 

Bil 3:18 

155

RAT-medium Candida albicans ATCC 90028/negativ 

Bil 3:20 C. glabrata ATCC 90030/positiv 

Sabouraudagar Candida albicans ATCC 90028 

Bil 3:21 

Ureaagar Trichophyton rubrum KS 3793/98 negativ 1 v 

Bil 3:22 Trichophyton mentagrophytes KS 3886/98 positiv 3 d 

YNB-agar för se bilaga 7 

res.best. 

Bil 3:23 

Där ej annat anges noteras växtsätt, kolonistorlek, täthet och ev. pigmentering. 

156

157 

Bilaga 5 

Flucytosin, koncentrationsbestämning med biologisk 

metod 

Indikation Kontrollera att: 

- Terapeutiskt effektiva nivåer erhålls 

- Toxiska nivåer ej uppnås 

Princip Med agardiffusionsmetod beräknas den aktiva koncentrationen 

av Flucytosin (5-Fc) i serum utifrån kända koncentrationer 

(standard) av samma antibiotikum. En agarplatta 

med jäststam, känslig för 5-Fc, förses med standard och 

patientprov i brunnar. 

Plattan inkuberas över natt. 

Hämningszonerna runt standarden mäts och sätts mot det 

logaritmiska värdet för varje koncentration. Det ger en linjär 

kurva ur vilken patientprovets koncentration kan beräknas. 

Reagens YNB-agarplattor 75 mL agar/platta 

Humanserum 

5-Fc standard 200 - 6,25 mg/L spädd i humanserum 

Förvaras i frys -20 °C 

Hållbar 1 år. Får frysas om 

Oberoende kontroll t.ex. 50 mg/L 

McFarland 0,5 

Jäststam Candida albicans H29 

Provsättning 

- Märk en YNB-agarplatta med C. alb H29 och lab.nr. 

Så in agarplattan med en suspension av C. albicans 

motsvarande McFarland 0,5 

- Täck hela agarytan 

- Sug av överflödet 

- Torka i termostat 35 °C ~ 10 min 

- Stansa hål diam (3 mm) i agarplattan, 4 st hål för standard 

och 2 st för varje patientprov 

- Märk hålen: 1 st hål för varje standardkoncentration, 2 st hål

för varje patientprov och 2 st hål för oberoende kontroll 

- Sätt 10 µL/hål, frys ner resten av serumet 

- Inkubera i 37 °C över natt 

- Mät hämningszonerna runt varje brunn 

Uträkning Det logaritmiska värdet på standardens antibiotikakoncentration 

sätts mot zondiametern så man får en linjär 

standardkurva. 

Ekvationen y = kx + 1 vilken lämpligen är programmerad i en 

kalkylator. 

Mata in standardens och patientprovets zondiametrar i 

kalkylatorn 

Prestanda Metodvariation ± 20% för dubbelprov 

Mät- 6,25 - 200 mg/L 

intervall Om patientvärdet är >200 mg/L kan provet spädas i 

humanserum så att det hamnar inom mätintervallet 

Referensintervall 

Prov före dos ~ 25 mg/L 

Prov efter dos ~ 25 mg/L - 100 mg/L 

158

SPÄDNINGSSCHEMA FÖR AMFOTERICIN B, 

MIC-RÖR 

AmB mL mL slutkonc. slutkonc. 

mg/L AmB RPMI AmB mg/L AmB mg/L 

i MIC-rör 

5000 1,0 4,0 1000 

1000 0,2 0,8 200 

200 0,6 2,4 40 4 

40 0,6 0,6 20 2 

40 0,8 2,4 10 1 

10 0,6 0,6 5 0,5 

10 0,8 2,4 2,5 0,25 

2,5 0,6 0,6 1,25 0,125 

1,2 0 0 

159 

Bilaga 6 

SPÄDNINGSSCHEMA FÖR FLUCYTOSIN, 

FLUKONAZOL SAMT ITRAKONAZOL MIC-RÖR 

Antimykotikum mL mL slutkonc. slutkonc. 

mg/L RPMI mg/L mg/L 

i MIC-rör 

5000 1,0 4,0 1000 

1000 2,0 1,125 640 64 

640 0,6 0,6 320 32 

640 0,3 0,9 160 16 

640 0,4 2,8 80 8 

80 0,6 0,6 40 4 

80 0,3 0,9 20 2 

80 0,4 2,8 10 1 

10 0,6 0,6 5 0,5 

10 0,3 0,9 2,5 0,25 

10 0,2 1,4 1,25 0,125 

1,2 0 0

SPÄDNINGSSCHEMA FÖR ITRAKONAZOL, 

MIC-RÖR 

Iz mL + mL = intermediär* Iz slutkonc. slutkonc. 

mg/L Iz DMSO konc. mg/L mg/L mg/L 

i MIC-rör 

1600 1600 160 16 

1600 0,5 0,5 800 80 8 

1600 0,5 1,5 400 40 4 

1600 0,5 3,5 200 20 2 

200 0,5 0,5 100 10 1 

200 0,5 1,5 50 5 0,5 

200 0,5 3,5 25 2,5 0,25 

25 0,5 0,5 12,5 1,25 0,125 

25 0,5 1,5 6,25 0,625 0,0625 

25 0,5 3,5 3,13 0,313 0,0313 

0 (RPMI) 

* Varje intermediär koncentration spädes 1 + 9 med RPMI 1640 (t.ex. 0,2 

mL + 1,8 mL RPMI) till Iz slutkonc. mg/L 

160

REFERENSSTAMMAR 

161 

Bilaga 7 

ATCC-stammar rekommenderade för identifiering av svamp 

För morfologisk identifiering av svampkulturer rekommenderas ej typstammar 

som jämförelse. I stället bör förekommande referenslitteratur 

användas, där man bättre får fram för arterna typiska strukturer i bild. 

ATCC- CCUG-, PHLS- och CBS-stammar för substratkontroll 

Se lista bilaga 4. 

Stammar för resistens- och koncentrationsbestämning 

1) diskdiffusion: 

C. albicans ATCC 64558 och ATCC 64550 

C. glabrata NL 2238 

2) MIC-best (NCCLS): 

C. parapsilosis ATCC 22019 

C. parapsilosis ATCC 90018 

C. krusei ATCC 6258 

3) Koncentrationsbestämning av flucytosin C. albicans H29 

Referensstammar för jästsvampsdiagnostik kan beställas från erkända 

stamkollektioner som t.ex. ATCC eller CCUG. Stammar med uppgifter om 

resistensmönster kan också beställas från Labora. 

Referensstammar för dermatofytdiagnostik bör beställas från stamkollektion 

med speciell erfarenhet av dermatofyter. “Centraalbureau voor 

Schimmelcultures” kan rekommenderas, adress se Bilaga 8. Vid beställningen 

bör man ange vilka egenskaper man är särskilt intresserad av att 

stammen besitter. 

Om lämplig referensstam ej kan erhållas, kan man istället skicka eget kliniskt 

isolat till “Centraalbureau voor Schimmelcultures” för artbestämning och 

deponering, samt därefter använda detta isolat som referensstam. I första 

hand rekommenderas dock beställning av referensstam enligt ovan. 

Erfarenheter från referenslab KS visar att frystorkade stammar ofta inte 

fungerar. Som alternativ kan då användas passerade stammar som typats in

vid referenslaboratorium. 

Förvaring av referensstammar: se t.ex. Manual of Clinical Microbiology 6th 

edition, Chapter 59. 

Om referensstammarna ej frystorkas, måste nya referensstammar beställas 

ca 1 gång/år. 

162

Adresser 

ATCC 

12301 Parklawn Drive 

Rockville 

Maryland 20852, USA 

CCUG 

Guldhedsgatan 10 

41346 Göteborg 

CDC 

Atlanta 

Georgia 30333, USA 

Centraalbureau voor Schimmelcultures 

P.O. Box 273 

3740 AG Baarn, Nederländerna 

Fax: +31 2154 16142 

Kinetikon AB 

Kungsängsvägen 31 

75323 Uppsala 

Fax: 018-12 70 24 

Tel: 018-15 84 15 

Mycology Reference Laboratory 

PHLS 

Myrtle Road 

Kingsdown 

Bristol B52 8 EL, Storbritannien 

Mykologlab 

SU/Sahlgrenska 

41346 Göteborg 

Fax: 031-60 49 75 

Tel: 031-60 46 50 

163 

Bilaga 8

Rosco Diagnostica 

2630 Taastrup 

Danmark 

Sektionen för mykologi 



17176 Stockholm 

Sektion för mykologi 

PMV 

Smittskyddsinstitutet 

17182 Solna 

Fax: 08-31 84 50 

Tel: 08- 457 25 53 

164

RAM 

Gruppens uppgift är att 

a) underhålla I 10 svampinfektioner 

b) ge riktlinjer för resistensbestämning 

c) harmonisera metodik på länsnivå 

d) organisera utbildning 

Sammansättning 2002 / 2003 

Erja Chryssanthou 

Björn Petrini 

Gunnar Kahlmeter 

Barbro Olsson Liljekvist 

Anders Johansson 

Victor Fernandez 

Siv Johansson 

Jan Sjölin 

Marie-Louise von Rosen 

165 

Bilaga 9

Svampinfektioner

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?