Screening för bättre hälsa - teori och praktik

Screening för bättre hälsa
Sven Törnberg
Avdelningen för
hälsoundersökningar
Onkologiskt centrum
– teori och praktik

Problemet med allvarlig sjukdom är att
den kan leda till för tidig död!
Om alla botas och ingen dör av
sjukdomen, behövs inte screening!
Om inte alla botas, måste vi ha
aktiva strategier för att färre ska dö!

PROBLEMET: (..för tidig) Död i cancer
Kvinnor Män Totalt
Antal dödsfall
Bröst 1 512 10 1 522
Kolorektal 1 330 1 345 2 675
Cervix 139 139
Prostata 2 485 2 485
Dödsfall/100 000
Bröst 32,6 0,2 16,5
Kolorektal 28,7 29,3 29,0
Cervix 3,0 1,5
Prostata 54,2 27,0
Ref: Dödsorsaker. Socialstyrelsen 2009

PRIMÄRPREVENTION
Exempel på åtgärd
påverkar
Sjukdomsprevention HPV-vaccination Incidens
Beteendeprevention
Primär
Sekundär
SEKUNDÄRPREVENTION
Organiserad
screening
Klinisk
tidigdiagnostik
Surveillance av
högriskgrupp
BEHANDLING
Inte börja röka
Rökrelaterade
problem
Sluta röka Rökrelaterade
problem
”Vild”
screening
Utredning av
tidiga symptom
Kirurgi, strålning, cytostatika,
hormonell behandling
Prevalens
Incidens
Mortalitet
Överlevnad
Överlevnad
Mortalitet
effektmått
Incidens
Färre med
riskbeteende
Färre med
riskbeteende
Mortalitet
Överlevnad
Mortalitet

Frisk
cell
Primär
prevention
Vaccination
mot HPV
Atypisk
cell
Cervix
cancer
screening
Sekundär
prevention
Lokaliserad
cancer
CIS
Bröst
cancer
screening
Invasiv
cancer
(dödlig)

En medicinsk service för att
tillfredsställa människors
önskan att få bekräftat att
de är friska eller inte ”komma för
sent” eller….
Konfirmerande
av hälsa
Myntets 2 sidor
Diagnostik av
kurabel sjukdom
Hälsokontroll eller screening?
.…ett aktivt sållande
(screening) av en
befolkning för att
hitta presumtivt dödlig
sjukdom i botbar fas?

WHO:S* SCREENINGKRITERIER
Vanlig sjukdom (folkhälsoproblem)
Detekterbar preklinisk fas
Testmetod med hög sensitivitet
(känslighet) och specificitet
(säkerhet)
Effektiv behandling och bättre
prognos vid tidig diagnos
Accepterad av målgrupp och
kostnadseffektivt
*Wilson & Jungner 1968

Selektion
Lead-time
”Fallgropar” Fallgropar”
Lenght bias sampling

Birth Preclinical phase Death
*
LEAD-TIME BIAS
Cancer starts Screening Symptomatic

Lenght bias sampling
- ansamling av långsamväxande tumörer
= Före cancerutveckling
SCREENING
= Preklinisk
fas
= Klinisk
fas

Screening: positiva effekter
Huvudeffekt: Minskad dödlighet eller minskad
svår morbiditet
Positiva sidoeffekter:
– Centraliserad vårdkedja minskar risk för att missa
subtila, tidiga kliniska symptom
– Jämlikt. Alla omfattas, inte endast hälsomedvetna
som tar eget initiativ.
– Minskad opportunistisk testning

Screening: Negativa bieffekter
Oro för undersökningen eller för undersökningsresultatet.
Falskt positiva prov och överbehandling
Falskt negativa prov och underbehandling
Komplikationer i samband med provtagning,
utredning eller behandling

Screeningupptäckt cancer
(applicerbart även på icke-cancer)
icke cancer)
Tumörer som inte skulle ha utvecklats till kliniskt
manifest cancer (överdiagnostik)
Tumörer som skulle ha upptäckts i botbart skede även
utan screening
Tumörer som utan screening skulle ha upptäckts först i
obotligt skede
Tumörsjukdom som inte kan botas trots upptäckt via
screening

Opportunistisk, ”vild”, screening
Definitionsmässigt kan endast gruppen screenas, inte
individen.
Är egentligen inte screening, görs för att minska ”patient’s
delay” och ”doctor’s delay”.
Initiativet tas av individ eller läkare
Går inte att utvärdera, varken på individ- eller gruppnivå
Kostnadsineffektivt
Borde inte finansieras med allmänna medel

Organiserad
screening
versus
”vild” provtagning
• Cellprovtagning
• PSA
Läärä et al
Lancet 1987

Evidens för effekt!
Etik
Balans effekt – bieffekt
Balans individ och grupp
Forskning och rutinsjukvård
Informerat samtycke
Integritet

Screening
REFINED MORTALITY
Diagnos
Död

Screening är etiskt försvarbar endast om
det är effektivt…
….men tiden är viktig för att utvärdera effekten.
Individ 1
Individ 2
Från Håkan Jonsson, Umeå
P r e k l i n i s k f a s
P r e k l i n i s k f a s
S c r e e n i n g
K l i n i s k
c a n c e r
6 å r

ÖVERDIAGNOSTIK
EFFEKT
TID

Positivt
prov
FRISK
SJUK
Negativt
prov
+
+
+
+
+
+
+
= frisk
= sjuk
= neg. prov
= pos. prov
= specificitet
= sensitivitet
= prediktivt
värde

Aktuella screeningprogram:
Cervixcancer: Cellprov. Anvisningar från SoS.
Bröstcancer: Mammografi. Anvisningar från
SoS.
Kolorektal cancer: F-Hb (Hemoccult ®).
Anvisningar från EU. SoS: FoU-fråga.
Bukaortaaneurysm: Ultraljud. HTA-rapport
från SBU. Inga anvisningar från SoS.

Vetenskapliga evidens
Cervixcancer. Finns inga randomiserade studier men sjunkande
incidens och dödlighet.
Mammografi. Sju vetenskapliga studier. SOSSEG visat att
dödlighet minskat med 29% (54 % av dem som deltar).
Kolorektal: Fyra studier (F-Hb = Hemoccult ® )
dödlighetsminskning på 16%. (23% minskning i den grupp som
tog provet). Två studier sigmoidoskopi.
Bukaortaaneurysm. Två vetenskapliga studier visat minskad
dödlighet.
Prostatacancer. Vetenskapliga studier (publ. 2009) visar att man
behöver hitta c:a 50 fall för att rädda livet på en individ.

Cummulative mortality (100,000
600
500
400
300
200
100
Cumulative breast cancer mortality during the prescreening and
screening eras in the five screening centers of Stockholm county combined.
Women aged 50-69.
1989-2000 screenig era
1977-1988 prescreening
RR=1.00
RR=0.69(0.62-0.77)
Time (years)
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Cummulative mortality (100,000)
600
500
400
300
200
100
0
1989-2000,unexposed
1977-1988 prescreening
1989-2000, exposed
SOSSEG Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(1):45–51
Effekt på dödlighet:
RR=1.04(0.92-1.18)
RR=1.00
RR=0.48(0.42-0.56)
Time (years)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Socialstyrelsens
Råd och anvisningar
1986 + 1998
EU:s rekommendationer
och Guidelines för
mammografi,
cellprovtagning
och CRC-
cancerscreening

VIKTIGA FRÅGESTÄLLNINGAR (CRC-screening):
Går det att uppnå samma effekt i ett
rutinscreeningprogram som i en studie? Hur ska
programmet (effekten) utvärderas?
Vad kostar det? Kan annan, ineffektiv
kontrollverksamhet utmönstras?
Hur uppnås hög acceptans (hörsamhet)?
Minimera negativa bieffekter (falskt positiva, falskt
negativa, och tarmperforation vid endoskopi)

Födelseår och
(ålder) 2008
1939 (69)
1940 (68) X
1941 (67)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
1942 (66) X X
1943 (65) X
1944 (64) X X X
1945 (63) X
1946 (62) X X X X
1947 (61) X
1948 (60) X X
1949 (59) X X X
1950 (58) X X X
1951 (57) X
1952 (56) X X
1953 (55)
1954 (54) X

Beräkningar Stockholmsprogrammet:
Screening vartannat år, åldersgrupp 60-69.
ÅR 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Födelse-
kohorter
2 3 3 3 4 5
Antal inbjudna 40 000 58 000 63 000 58 000 92 000 110 000
Antal test
(65%)
Antal kolo-
skopier (2%)
26 000 38 000 41 000 38 000 60 000 71 000
500 760 820 760 1200 1450
Budget 8 milj. 8 milj. 9 milj. 12 milj. 14 milj. 15 milj.

Centralt dataadministrativt system
Onkologiskt centrum
CANCER
Provkit
Analys (lab)
POSITIVT
Remiss till klinik
koloskopi
Polypvårdprogram
Provtar ej
NEGATIVT
Inkomplett
prov
Normalt
Nytt erbjudande
om 2år
Påminnelsebrev
efter 4 veckor
Svarsbrev
normalt
Nytt erbjudande om 2 år
Omprov

Innehåll i utskick

KOMMUNIKATION: EX. PÅ TEXT I ”VÅRDGUIDEN”
1. Kan jag få delta i hälsokontrollen fast det inte är min
tur?
Du kan inte själv beställa provkort för kontroll av tjock- och
ändtarmscancer. Vänd dig till din husläkare om du är orolig.
Det är läkaren som bedömer om du behöver remiss till en
specialist.
2. Jag är inte 60 år ännu men skulle vilja få möjlighet att ta
provet ändå. Hur gör jag?
Dessvärre kommer du inte att få den möjligheten då
hälsokontrollen riktar sig till de åldersgrupper där man
vetenskapligt visat att bästa resultat uppnås. Känner du oro
eller har symtom ska du givetvis alltid ta kontakt med din
husläkare för att få en medicinsk bedömning gjord.

KOSTNADSEFFEKTIVITET, HÄLSOEKONOMI:
Svårt att räkna på kostnadseffektivitet vad gäller
preventiva insatser. Hälsoekonomiska metoder
utgår från ”överlevnad” inte från ”botad”.
Även teoretiskt svårt att visa påverkan på
totalmortalitet - resulterar i ingen/liten effekt.
Förlängd medellivslängd?
Behov av alternativa hälsoekonomiska metoder
och mått!
SOU 1995:5 anger cancerscreening till
prioritetsnivå 2/5

Prioriteringsutredningen

IMPLIKATIONER FÖR PRIMÄRVÅRDEN
Bör känna till programmets syfte och organisation (åldrar,
intervall, förväntad effekt, m.m.)
Vara ambassadörer för screeningprogrammet genom att
uppmuntra till provtagning - ger hög compliance
För CRC: Ska inte utreda F-Hb+ med negativ koloskopi
Utreda dem som söker p.g.a. diffusa symptom eller oro (även när
individen uttrycker det som en önskan om ”Hälsokontroll”)
Motverka risk för opportunistisk provtagning (inte
”beställningsremittera”)
Se ”Vårdguiden” – info till allmänheten om förhållningssätt

Screening för andra cancerformer:
Prostata?
Lunga?
Ovarial?
Melanom?

FÖRHÅLLNINGSSÄTT:
AKTIVT FÖRHÅLLNINGSSÄTT: – det är vi som styr
kostnader efter behov och möjligheter.
PASSIVT FÖRHÅLLNINGSSÄTT: – vårdgivare,
patienttryck och patientupplevda behov styr
kostnaderna.
…………..vad händer alltså om vi inte har ett aktivt
förhållningssätt?

VAD SKA VI GÖRA?
Om det finns evidens för effekt:
– Pilot/feasibility studie (för att få ”rätt” organisation).
– Implementera på ett evaluerbart sätt
– Samordna regionalt/nationellt.
Om det inte finns evidens?:
– Verka för nationella riktlinjer
– Aktivt förhållningssätt
– Vetenskapliga studier nödvändigt
– Gärna multicenterstudier

Prostatacancer:
Problemets omfattning (incidens & mortalitet)
Survival (behandlingseffekt)
Vetenskapliga evidens för screening
Vad görs?
Vad görs inte?
Vad bör göras?

Prostatacancer: Insjuknande och dödlighet
Antal /100 000
Incidens
2008 8 740 195.4
2009 10 317 223.7
Dödlighet
2008 2 485 27.0
•Cancer Incidence in Sweden 2009 (Socialstyrelsen 2010)
•Dödsorsaker 2008 (Socialstyrelsen 2009)

Prostatacancer: Incidens 2009*
* Cancer Incidence in Sweden 2009 (Socialstyrelsen 2010)

Förändringar i relativ 5-årsöverlevnad
5 årsöverlevnad
Sverige 1964-2003 1964 2003
1964-1969 1999-2003
% %
PROSTATA 66 94
BRÖST 62 85
KOLON män 35 56
kvinnor 38 60
Bray et al. Acta Oncol. Vol. 49. No 5. 2010

Prostatacancerscreening: Evidens
Vetenskapliga evidens:
– Schröder et al. ERSPC (NEJM 2009): 20%
mortalitetsreduktion. 48 fall av cancer för att ”rädda” ett liv.
– Andriole et al. PLCO-CST (NEJM 2009): Ingen
mortalitetsreduktion.
– Hugosson et al. Göteborgs del av ERSPC (Lancet Oncol.
2010): 44% mortalitetsreduktion. 12 fall av cancer för att
”rädda” ett liv.

Vad görs?
Prostatacancer:
– Omfattande opportunistisk provtagning
– Stockholm 140 000 tester/år.
Vad görs inte?
– Varken EU eller Socialstyrelsen rekommenderar allmän screening.
– Ingen organiserad screening
Vad bör göras?
– ?
– Om screening: