Samspelsbehandling (2006_1).pdf

Rapport2006:1Samspelsbehandling- små barn och deras föräldrarEn utvärdering av samverkans- ochmellanvårdsprojektet GunganAnita CederströmPsykisk hälsa

Psykisk hälsa är en del av Centrum för folkhälsa i Stockholms läns landstingmed inriktning att förebygga psykisk ohälsa och främja den psykiska hälsani befolkningen i regionen. Enheten arbetar med kartläggning, forskning ochmetodutveckling samt information och utbildning.Psykisk hälsa – barn och ungdomCentrum för folkhälsaBox 17533118 91 Stockholm© Alla rättigheter förbehållna Centrum för folkhälsa och författarenRapport 2006:1ISSN: 1650-0660ISBN: 91-89525-30-2

Samspelsbehandling- små barn och deras föräldrarEn utvärdering av samverkans- ochmellanvårdsprojektet GunganAnita Cederström

FÖRORDTack till alla de föräldrar som generöst delat med sig av sina djupt personligaupplevelser och erfarenheter från behandlingen i samverkans- och mellanvårdsprojektetGungan!Tack också till personalen som beskrivit sina erfarenheter och sitt sätt att arbetai projektet! Att tillåta och våga ge den insyn i arbetet, som personalen gjort idenna utvärdering, kräver en trygg förankring i arbetsgruppen och i den egnaprofessionen. Det blir också uppenbart i utvärderingen att personalen har enhög nivå inom sina professioner.Ytterligare tack till Maria Dunerfeldt, Eva Håkanson, Riitta Keskinen-Rosenqvist, Josefin Malminen, Lena Rydenstam och Abbe Schulman som allalämnat värdefulla synpunkter på slutmanus!Projektledare för utvärderingen av Gungan har varit Anita Cederström.Intervjuerna har genomförts av psykologerna Jesper Hermansson, JosefinMalminen och Kristina Taylor samt av PTP-psykolog Peter Larsson. Samtligaintervjuare har också deltagit i en första preliminär sammanställning avpersonalintervjuerna, vilket sedan bearbetats av Anita Cederström. JosefinMalminen har också skrivit den del som handlar om intern och externsamverkan och som baseras på personalintervjuerna. Linn Cederström hartranskriberat intervjuerna.Utvärderingen har finansierats med medel från Folkhälsoanslaget inomStockholms läns landsting.Centrum för folkhälsaPsykisk hälsaHösten 2005Anita Cederström3

INNEHÅLLSFÖRTECKNINGFÖRORD....................................................................................................................... 3SAMMANFATTNING................................................................................................. 5INLEDNING OCH TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER.................................... 7SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ................................................................... 11METOD....................................................................................................................... 12RESULTAT................................................................................................................. 16PERSONALINTERVJUER..................................................................................... 16Barnen och deras föräldrar.............................................................................. 16Familjernas problem......................................................................................... 16Behandlingsmetoder ......................................................................................... 17Behandlingsmetoderna i praktiken ................................................................. 18Bemötande och förhållningssätt....................................................................... 22Vilket resultat ser man av sitt arbete?............................................................. 23Gungan jämförd med annan barnpsykiatrisk verksamhet ........................... 23Personalens syn på samverkan......................................................................... 25Intern samverkan............................................................................................ 25Samverkan mellan olika professioner........................................................ 25Samarbetet mellan behandlarna................................................................. 26Vad som kan försvåra intern samverkan.................................................... 27Extern samverkan........................................................................................... 28Sammanfattning av resultatet från personalintervjuerna............................. 29FÖRÄLDRAINTERVJUER.................................................................................... 30Vad var det som gjorde att familjerna fick kontakt med Gungan?.............. 30Förväntningar.................................................................................................... 31Hur beskrivs behandlingen? ............................................................................ 32Vad har varit verksamt? .................................................................................. 36Extern och intern samverkan........................................................................... 38Är föräldrarna nöjda? ...................................................................................... 38Vill föräldrarna ändra på något? .................................................................... 40Sammanfattning av resultatet från föräldraintervjuerna ............................. 41Jämförelse av resultaten från personal- och föräldraintervjuerna............... 42DISKUSSION.............................................................................................................. 43REFERENSER ........................................................................................................... 47Bilaga 1 .......................................................................................................... 48Bilaga 2 .......................................................................................................... 49Bilaga 3 .......................................................................................................... 50Bilaga 4 .......................................................................................................... 514

SAMMANFATTNINGSyftet med föreliggande rapport är att utvärdera projektet Gungan, en samverkans- ochmellanvårdsform som riktar sig till små barn och deras föräldrar, där det finns risk föreller redan påtagliga samspelsproblem. Följande grundläggande frågeställningarundersöktes: Hur ser behandlingen ut på Gungan? Får familjerna hjälp med sinasvårigheter? Hur fungerar samverkan? Svaren på frågorna söks genom att personaleninom projektet och föräldrarna som genomgått behandlingen intervjuas. Intervjuer harskett med personal kring arbetet med 24 familjer och med föräldrar från 16 familjer. Dåprojektet Gungan också syftar till ett tvärprofessionellt arbetssätt och till samverkanmed vårdgrannar intervjuades också personalen om sin interna samverkan och omeventuell extern samverkan. Föräldrarna intervjuas också om eventuell externsamverkan. I Gungans projektbeskrivning framkommer att man syftar till att ta emotsmåbarnsfamiljer med massiv problematik, familjer med psykiskt sjuka föräldrar ochfamiljer med psykosomatiskt sjuka barn och intervjuerna visar att det är precis dennatyp av familjer som man tar emot. Inom projektet förfogar man över en radbehandlingsinstrument men det finns inget som tyder på att personalen användermetoderna för sin egen skull. I stället visas stor flexibilitet i sättet att arbeta och attbehandlingen är behovsinriktad. Personalen beskriver avsevärda förändringar i deenskilda familjerna och uttrycker stor tillfredsställelse med sitt arbete. Föräldrarnabekräftar den bild som personalen ger. När det gäller behandlingsresultatet kan manpåstå att personalen snarare underdriver än överdriver. Föräldrarna är mycketentusiastiska och flera beskriver behandlingsresultatet som ett mirakel. De beskriver enförändrad situation både när de gäller sig själva, hos barnet och i samspelet i familjen.När de får frågan, säger föräldrarna samstämmigt att de inte vill ändra på något iGungans behandling. Föräldrarna har svårt att själva direkt peka på vad som har varitverksamt och vad som gjort att de fått hjälp. Det är några teman som återkommer i föräldrarnasberättelser och beskrivningar av mötet med personalen på Gungan som kanantas handla om vad det är som är verksamt. Dessa teman kan också ses som underordnadebehandlingsprincipen att flexibelt möta de enskilda familjernas behov. Dessaåterkommande teman är följande: stort förtroende för personalen och deras professionalitet,personalens engagemang, att personalen är inriktade på dialog och att de ärtydliga i kommunikationen, att de är lyhörda, att de har ett respektfullt bemötande, attde är flexibla och inriktade på att pröva sig fram, att de förmedlar en känsla av trygghetoch att föräldrarna upplevt att de fått hjälp att mobilisera egna resurser. Frågorna kringsamverkan har inte fullständigt kunnat besvarats då samverkan endast förekommit i ettfåtal fall av de familjer som ingår i studien. Samverkan tar tid att etablera och enligtpersonalen kunde den tillfredställande etableras först efter att datainsamlingen vargenomförd. I diskussionen konstateras att projektet har ett verksamhetsområde, enorganisation och inriktning, som väl uppfyller de krav som ställs utifrån etableradforskning och internationella hälsomål. Implementering i större skala av mellanvårdsom fungerar enligt Gungans principer rekommenderas därför.5

INLEDNING OCH TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTERI utvecklingspsykologisk forskning och etablerade utvecklingspsykologiskateorier finns samstämmighet om att de första åren i en människas liv är mycketviktiga för hur livet fortsatt kommer att gestalta sig. Grundläggande för denfortsatta utvecklingen är att barnet får en god relation till minst en vårdare.Andra begrepp med samma innebörd, som ofta används, är trygg bas och säkerbindning (attachment). Att minst en god och tryggad relation utvecklas underde första åren ger ett skydd mot framtida påfrestningar och är en god grund föratt utveckla psykisk hälsa.När det gäller folkhälsoarbete med syfte att främja psykisk hälsa har man inomWHO formulerat att ett av de viktigaste målen är att arbeta med de små barnenshälsa och att basen för en gynnsam utveckling är samspelet med barnen ochderas föräldrar:Psychosocial and cognitive development of babiesand infants depends upon their interaction with theirparents. Programs that enhance the quality of theserelations can improve substantially the emotional,social, cognitive and physical development ofchildren. These activities are particularly meaningfulfor mothers living in conditions of stress and socialadversity. (Mental health: Strengthening Mentalhealth Promotion, www.who.int)Att brister i samspelet och i anknytningen till den primära vårdaren innebärstora risker för barnets utveckling är väl känt. Internationella studier visar dockatt tidiga insatser när det gäller små barn och psykisk hälsa är möjliga och kange goda resultat (se också Broberg, 2000).I Sverige finns en lång tradition med tidiga insatser, när det gäller de små barnen,som emellertid främst har haft till syfte att värna om den fysiska hälsan.Sedan åtminstone 50 år har det dock funnits medvetenhet om, att det är viktigtmed förebyggande insatser, också när det gäller den psykiska hälsan. Dennamedvetenhet har framförallt manifesterats genom att sköterskan på BVC hartillgång till psykologkonsulter. Genom att psykologerna är just konsulter ochgenom att BVC-sköterskan har sin profession är det naturligt att uppmärksamheteni den dagliga verksamheten ändå främst kommit att riktas mot denfysiska hälsan.7

Forskningen om små och späda barns utveckling och psykiska hälsa har gettbetydande kunskapsväxt de senaste 10-20 åren. Den har fångats upp av professionellainom området men kunskapen har inte fått något större genomslag ifolkhälsoarbetet. I förordet till rapporten Föräldrastöd och spädbarns psykiskahälsa från Statens folkhälsoinstitut, skriver dock Gunnar Ågren och CarinBokedal: ”Det är få områden som ur folkhälsosynpunkt är angelägnare attvärna om än spädbarnets psykiska hälsa” (Hwang & Wickberg, 2001). Nämndarapport innehåller en genomgång av forskning rörande interventioner riktadetill spädbarn och deras föräldrar som befinner sig i risk, när det gäller barnenspsykiska hälsa. Man ger följande förslag om vad åtgärderna bör innehålla:* fokus på hela familjen* fokus på riskfaktorer och skyddande faktorer i kombination* förebyggande psykosociala program* specialistkompetens och tvärfackliga spädbarnsteamInom den litteratur som idag behandlar frågan om preventivt och hälsofrämjandearbete med små barn poängteras, att modellerna för sådant arbete börvara multidimensionella och man argumenterar mot traditionella linjäramodeller (se t ex Titterton, Hill & Smart, 2002; Felner, 1999; Farrell Erickson& Kurz-Riemer, 1999).En tendens idag är också att man både i behandlingsarbete och i preventivtarbete bygger mer på styrka än svagheter. Den hälsofrämjande aspekten blirmer framträdande. Forskningen om resilience (ung. återhämtningsförmåga) ochskyddande faktorer har gett ytterligare näring åt detta synsätt.När begreppet tidig intervention används, när det gäller små barn, handlar detbåde om att man går in så tidigt som möjligt, när man ser en möjlig negativutveckling och att man syftar till att intervenera så tidigt som möjligt i enmänniskas liv. Små barn har en hög mottaglighet och plasticitet och man vet attman kan påverka mest, om man intervenerar innan problemen blir alltför stora.Forskning visar också, att det är viktigt att barnets familj innefattas iinterventionen. Generellt sett är mer intensiva interventioner mer effektiva änsådana med mindre intensitet (Farrell Erickson & Kurz-Riemer, 1999)._____________I den brist som har rått och fortfarande råder, när det gäller preventiva ochbehandlingsinriktade åtgärder med avseende på psykisk hälsa och de riktigtsmå barnen startades projektet Gungan år 2003 inom BUP i Stockholms länslandsting med syfte att pröva en modell som sedan skulle kunna implementerasi hela landstinget. En av intentionerna med de då pågående organisationsför-8

ändringarna inom BUP var att tillskapa olika mellanvårdsformer. ProjektetGungan syftar till att pröva en mellanvårdsform för små och späda barn.I verksamhetsberättelsen för år 2003 beskrivs projektet Gungan på följande vis:”Småbarnsverksamheten Gungan är ett samverkans- och mellanvårdsprojektinom öppenvården i länet sydost och den klinikanslutna vården för barn 0-3 åroch deras familjer boende i Nacka och Värmdö som är i behov avbarnpsykiatriska insatser. Projektet startade i januari 2003.”Syftet med verksamheten är följande:- ”utveckla liknande strukturer för omhändertagande av de små barneninom barnpsykiatrin som finns för de större- utveckla en verksamhet som är flexibel med möjlighet till varieradevårdformer inklusive mellanvårdsform för den här gruppen- stimulera kunskaps- och erfarenhetsflödet mellan olika verksamheterinom och utom barnpsykiatrin vad gäller späda och små barn- fånga upp de barn som faller mellan stolarna, psykosomatiskt sjukabarn, barn med psykiskt sjuka föräldrar. Barn i familjer med massivproblematik- öka nätverkstänkandet” (Verksamhetsberättelse för Gungan, 2003)Vidare sägs att man vänder sig till den grupp av barn och föräldrar, som krävermer än vad en poliklinisk insats kan ge. Man kan ta emot familjer där det krävshög vårdintensitet och insatser från olika professioner. Man tar dock inte emotföräldrar som har en akut psykos eller som är aktiva drogmissbrukare. Mansamverkar med s k vårdgrannar. Samverkan eftersträvas i första hand medbarnläkarmottagningar, barnhälsovård, mödrahälsovård, vuxenpsykiatri, socialtjänstoch barnomsorg. En strävan är att verksamheten ska vara lättillgänglig såatt bedömning kan ske i ett tidigt skede.Personalen på Gungan har tillsvidareanställning i andra verksamheter inomStockholms läns landsting. Den består av 12 personer med olika professionersom miljöterapeut, psykolog, socionom, psykoterapeut, barnpsykiater ochassistent. Sammanlagt tjänstgör dessa personer motsvarande 3,7 heltidstjänsterpå Gungan. Övrig tjänstgöringstid arbetar personalen på sina ordinariearbetsplatser.Inför utvärderingen, som denna rapport handlar om, framhöll personalenföljande som centralt för Gungans verksamhet:9

- Verksamheten är unik- Man fångar upp de små barnen- Man arbetar preventivt- Man arbetar mer intensivt- Man arbetar utifrån de behov som finns i aktuell familj- Man samverkar (man hänvisar inte)Flera av dessa karakteristika kan ses som ”fakta” och prövas följaktligen inte iutvärderingen. Verksamheten är unik inom barnpsykiatrin i Stockholms länslandsting även om några liknande verksamheter finns. Man syftar till att nå desmå barnen upp till 3:11 år och att intervenera tidigt, både utifrån att manintervenerar innan problemen blivit alltför stora och att det är tidigt i barnensliv, är preventivt både om man ser till föräldrarnas och barnens psykiska hälsa.Att man inom Gungan arbetar mer intensivt med familjerna än inom deverksamheter som personalen annars arbetar inom är också engrundförutsättning inom projektet, liksom samverkanstanken också är det.10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGARSyftet med föreliggande rapport är att utvärdera projektet Gungan, en mellanvårdsformsom riktar sig till små barn och deras föräldrar, där det finns risk föreller redan påtagliga samspelsproblem. Syftet är också att utvärderingen skallbidra till arbetet med att utveckla metoder för att arbeta med denna viktigagrupp.Utifrån hur syftet med Gungans verksamhet är formulerat och utifrån det sompersonalen beskriver som centralt i verksamheten formulerades följande grundläggandefrågeställningar: Hur sker arbetet på Gungan, inom de förutsättningarsom projektet ger? Kan behandlingen i praktiken sägas vara behovsinriktad ochflexibel? En annan central fråga för utvärderingen är: Uppnår man resultat meden sådan verksamhet som Gungan, d v s får familjerna hjälp med sina svårigheter?Svar på dessa frågor söks med hjälp av följande delfrågor:Arbetets art: Hur arbetar man i de enskilda ärendena? Hur ser personalen på sittarbete? Hur ser behandlingsarbetet ut när det gäller inriktning på familjernasbehov och när det gäller flexibilitet? Hur ser personalen respektive föräldrarnapå detta? Hur ser personalen på arbetet på Gungan jämfört med det ordinariearbetet?Föräldra- barnsamspelet: Hur beskriver personalen barnens respektive föräldrarnassvårigheter? Hur ser de på vad som är verksamt i behandlingen och vadser de för förändring?Hur beskriver föräldrarna själva sina problem, hur ser de på behandlingen ochpå vad som eventuellt varit verksamt? Tycker de att de fått hjälp?Intern och extern samverkan: Hur ser personalen på intern respektive externsamverkan? Uppstår problem? Hur löses de? Upplever man en kunskapsväxtutifrån den intensiva interna samverkan som man har? Har det i de enskildafamiljernas fall förekommit någon extern samverkan? Hur ser föräldrarna i såfall på den?11

METODPlanering kring centrala frågeställningar för utvärderingen gjordes tillsammansmed personalgruppen på Gungan. Utgångspunkten var där: Vad såg man somutmärkande för det aktuella projektet?I utvärderingen är det en intention att få en bild av Gungans verksamhet, somär så lite som möjligt styrd av vad man kan förvänta sig, när det gällerbehandlingsarbetet och effekter av behandlingen. Lämnar man ut enkäter ellerhar strukturerade intervjuer med personer som deltagit i någon typ avbehandling, får man oftast ett positivt resultat men man får t ex inte veta såmycket om vad som egentligen varit verksamt i behandlingen. Det kan bero påatt frågorna kan vara ledande på ett sätt som inte alltid är avsikten samt att detillsammans ger en struktur som inte riktigt är brukarens egen.I denna utvärdering har datainsamling skett med halvstrukturerade intervjuerbåde med personalen och med föräldrarna. Frågorna formulerades så att de inteskulle leda eller strukturera svaren (se t ex Cederström, 2005, ss 197-219).Intervjuguiden (bilaga 1 och 4) skall ge stöd åt intervjuarna, så att de kan kontrolleraatt de grundläggande frågorna är besvarade. Alla frågor behöver inteställas och de behöver inte heller ställas i en bestämd ordning. Detta sätt attintervjua ställer stora krav på intervjuarens uppmärksamhet och lyhördhet.Att föräldrarna intervjuas ses som särskilt viktigt. Brukarperspektivet har undersenare år fått allt större betydelse, till exempel i forskning som rör funktionshindrade,klienter i Socialtjänsten och inom omvårdnad (se t ex Mattson et. al.,2005).Det är personalens och föräldrarnas uppfattning/upplevelse av förändring somredovisas och det finns inte några ”faktiska” mått på effekter av behandlingen idenna utvärdering.I första delen av utvärderingen intervjuades personalen om sitt konkreta arbetemed enskilda föräldrar och barn (intervjuguide, se bilaga 1). Projektet hade dåpågått i cirka ett och ett halvt år och personalen intervjuades om sitt arbete medalla familjer som deltog eller dittills deltagit i behandlingen. De, oftast två personer,som ansvarade för respektive familj intervjuades tillsammans. Genom attlåta personalen beskriva behandlingsarbetet utifrån enskilda fall, kan man kommanärmare en beskrivning av hur arbetet faktiskt går till, än vad man kan omman ställer frågor som kan besvaras på en mer generell eller principiell nivå.Eftersom man inte har en behandlingsmodell, som följs på samma sätt i varje12

familj och man inte får intervjufrågor, som ger ett stöd för hur man kan strukturerasin beskrivning av den behandling man bedriver, forceras den intervjuadeatt tänka efter och medvetandegöra förloppet av behandlingsprocessen. Detinnebär att intervjupersonerna här, i viss mån, får lämna ut delar av sig självasom kan vara känsliga. Till exempel kan intervjuerna avslöja brister i denenskildes kompetens. Att låta sig intervjuas på detta sätt kräver med andra ordförtroende för intervjuaren och sannolikt också viss trygghet i den egnaprofessionella rollen.Föräldrarna informerades om, att personalen skulle intervjuas om sitt arbetemed de enskilda familjerna och fick ge sitt samtycke till att personalen beskrevsitt arbete med dem (se bilaga 2) och att det, om det skulle finnas medel, skullekomma en andra del av utvärderingen, där de själva skulle bli intervjuade. Isamtycket garanteras föräldrarna anonymitet. Projektledaren för Gungan skrevunder samtyckesblanketten och behandlarna i respektive familj delade ut blankettentill föräldrarna.I planeringen av projektet var det tänkt att intervjua personal och föräldrar bådei början av kontakten och efter avslut. Eftersom datainsamlingen fick koncentrerasunder ett kortare tidsintervall och genomströmningen av familjer var relativtlåg under de knappt fyra månader som datainsamlingen pågick var det intemöjligt att genomföra två intervjutillfällen med undantag för ett fåtal personalintervjuer.Personalintervjuerna berör totalt 24 familjer.Då medel senare bifölls, som gjorde det möjligt att också få brukarperspektivetbelyst, blev föräldrarna tillfrågade per telefon av Gungans projektledare om deville medverka i utvärderingen. De föräldrar som tillfrågades, hade tidigaresamtyckt till att personalintervjuer genomfördes, hade avslutat behandlingeneller befann sig i avslutningsfas. De som ville medverka fick skriva på ännu ettsamtycke, där de också godkände att intervjuaren fick ta kontakt med dem,valfritt per telefon eller e-post (bilaga 3). De garanterades anonymitet och deinformerades om att rapporteringen skulle ske på gruppnivå men att citat skullekomma att användas.Det var 20 föräldrapar som uppfyllde kriterierna för medverkan och som därförtillfrågades. Föräldrar/vårdnadshavare från 18 av dess familjer skrev på samtyckettill att medverka. Som skäl att inte medverka angav föräldrarna i enfamilj, att de var rädda för att de skulle kunna identifieras. Mamman i denandra familjen uttryckte, att hon inte ville medverka, för att hon var kritisk tillpersonalen på Gungan. När det gäller det senare föräldraparet, ville pappanmedverka. Två familjer flyttade från Stockholm innan datainsamlingen genomfördes,därför har det endast genomförts 16 intervjuer med föräldrar. I de flesta13

intervjuerna deltar bägge föräldrarna, i ett par fall endast en förälder och i ettfall är bägge föräldrarna avlidna och i det fallet intervjuas den nuvarande vårdnadshavaren.När en bortfallsanalys senare gjordes, undersöktes om personalendels var nöjd med behandlingsresultatet i de tre första familjerna i bortfalletdels om personalen uppfattade att dessa familjer var missnöjda med behandlingenpå Gungan. Personalen uppgav att man var nöjd med behandlingsresultateti dessa familjer och att man uppfattade att föräldrarna också var nöjda.Den fjärde familjen undersöktes inte vidare men det är uppenbart att det i denfamiljen finns en konflikt mellan föräldrarna som inte är löst och att mammaninte är helt nöjd med behandlingen på Gungan.Föräldrarna intervjuades också med öppna frågor (intervjuguide, bilaga 4), därsyftet var att, utan att vara styrande eller strukturerande, få deras beskrivning avoch syn på behandlingen. De fick också frågor om extern samverkan och hur dei förekommande fall uppfattat den.Samtliga intervjuer spelades in på kassettband. Transkriptionerna av de 24personalintervjuerna och 16 föräldraintervjuerna omfattar drygt 600 tättskrivnaA4-sidor. Att materialet är omfattande är självklart en styrka, eftersom detmedför att många varierade uppfattningar kan tillåtas komma fram.Bearbetningen av materialet har skett i flera steg. Först genom att helamaterialet noga lästs igenom med en strävan att göra det så förutsättningslöst,som det är möjligt. Vid denna genomläsning har olika tendenser och intressantaaspekter noterats. Därefter har materialet bearbetats genom att dessa noteringarundersökts systematiskt. Slutligen har materialet ytterligare bearbetats med ensnävare struktur och utifrån de formulerade frågeställningarna. Samma personersom gjort intervjuerna har också gjort en första bearbetning av intervjuernamed personalen på Gungan. Ytterligare bearbetning av avsnittet som rör personalintervjuernasamt sammanställning av allt övrigt material har gjorts avprojektledaren för utvärderingen tillika författaren till denna rapport.Det hade varit intressant att jämföra informationen från personalen respektiveföräldrarna i varje enskilt fall. Av etiska skäl har dock inte informationenkopplats samman i det enskilda fallet.Datamaterialet från personalintervjuerna respektive föräldraintervjuerna harbearbetats var för sig och i resultatpresentationen redovisas de också var försig. I ett avsnitt jämförs resultaten från de olika grupperna med varandra.Alla namn som nämns i resultatdelen är fingerade, även i citaten. Citaten är intespråkligt bearbetade utan återges i talspråk. Några föräldrar har utländskt14

ursprung och kan därför ha problem med att uttrycka sig grammatiskt korrekt.När ett namn används i citaten och det kan vara oklart vilken person somåsyftas, förklaras det inom parantes, t ex att namnet syftar på det egna barneteller på en person i personalen.Om inte annat anges, har citaten valts så att de skall vara representativa för detfenomen, de upplevelser, de uppfattningar och de situationer som beskrivs.Citaten skall på så sätt avspegla hela den grupp eller kategori som beskrivs.Av etiska skäl redovisas inga citat från personalens beskrivning av behandlingsarbetetmed enskilda personer, vilket ur vetenskaplig synvinkel, kan sessom en brist, eftersom underlaget för vissa slutsatser från personalintervjuernainte redovisas. Likaså av etiska skäl, redovisas inte föräldrarnas beskrivningarav sina svårigheter och hur de ser på effekterna av behandlingen och deförändringarna som följer i citatform annat än om de uttalar sig i mer allmännaordalag. Eftersom det i de familjerna, som behandlingsarbetet avser, finns såspecifika och varierade problem, skulle det annars vara alltför lätt att identifierade enskilda personerna.Rapporten har före tryckning granskats av projektledaren för Gungan, LenaRydenstam för kontroll av sakuppgifter samt med avseende på etiska aspekterUtvärderingens plan är godkänd av Forskningsetikkommittén vid KarolinskaInstitutet.15

RESULTATPERSONALINTERVJUERBarnen och deras föräldrarPersonalen har intervjuats om behandlingsarbetet med 24 familjer. I alla utom itvå familjer finns båda föräldrarna med. I ett fall rör det sig om en ensam moroch i ett fall om ett barn som mist sina föräldrar och har annan vårdnadshavare.Barnen är jämt fördelade över kön, d v s 12 pojkar och 12 flickor. Det är ocksåen jämn fördelning av könen i de olika åldersintervallen. I fyra av familjernahandlar det om mycket små barn. De är endast mellan 1 – 4 månader. Iåldersintervallet 5 månader - 1 ½ år är det tio barn. I intervallet 2 - 3 år är detsex barn. Fyra barn är äldre än 3 år och ett av dem har fyllt 4 år under behandlingstiden.De flesta familjerna har remitterats från någon verksamhet inom barn- ochungdomspsykiatrin i Stockholm. Ofta är det en person som också är anställd påGungan som skrivit remissen. Psykologverksamheten är remittent i de flestafallen (15 familjer). Från andra delar av BUP, både öppen- och slutenvårdkommer tre familjer. Två familjer har remitterats direkt från BVC. Frånbarnläkarmottagningen, vårdcentralen och hemsjukvården kommer vardera enfamilj.Familjernas problemI alla de 24 familjer som ingår i utvärderingen finns mångfasetterade ochallvarliga problem. Flera av föräldrarna har grava psykologiska svårigheter beroendebland annat på svåra traumatiska upplevelser och djupgående depression.I ett par fall är mödrarna rädda att de skall skada sitt barn. I en tredjedelav familjerna har barnen redan fått allvarliga symtom, som försenad språkutveckling,enkopres (förstoppning), sömnlöshet, långa skrikperioder, återkommandeaggressiva utbrott, reaktioner som kan spåras till traumatisk förlust samtsvårigheter och/eller ovilja att äta fast föda. Ett barn är allvarligt (fysiskt) sjuk.I flera av familjerna finns svåra samspels- och relationsproblem som inte baraär relaterade till det egna barnet. Den sociala situationen för familjerna varierarpåtagligt. Så gör också den sammantagna problembilden för familjerna.Gemensamt är allvaret i familjernas problem. Man kan konstatera att familjernasom kommer till Gungan är de som man syftar till att nå, d v s de ”barn somfaller mellan stolarna”, psykosomatiskt sjuka barn, barn med psykiskt sjuka16

föräldrar och barn i familjer med massiv problematik (jmf med hur syftet medverksamheten beskrivs, se sid. 9).BehandlingsmetoderFöljande behandlingsmetoder finns att tillgå på Gungan enligt projektbeskrivningen:• Marte Meo (metod för samspelsbehandling)• Samspelsbehandling• Dagverksamhet, miljöterapi• Mobilt team – arbete i hemmet• Utvecklingsbaserad rådgivning• Par- och individualterapi med fokus på föräldraskapet• Nätverksinriktad behandling• Terapi för traumatiserade kvinnor där man innan gjort enbedömning att behandlingstiden ryms under projekttiden(EMDR)• SpädbarnsmassageEfter att projektet startat har följande metoder tillkommit och de är följaktligeninte nämda i projektbeskrivningen:• Theraplay• MIMI följande avsnitt, behandlingsmetoderna i praktiken, beskrivs kort vilketsyfte metoderna har, i den mån de används i de familjer som ingår i utvärderingen.Enligt projektbeskrivningen händer det också att man föreskriver sjukskrivningoch medicinering samt gör utvecklings- och nivåbedömningar.17

Behandlingsmetoderna i praktikenI de studerade familjerna kombineras på varierat sätt de olika metoderna ochaktiviteterna. I de flesta fall sker behandlingsarbetet med någon form av psykoterapeutiskasamtal och med s k miljöarbete.Miljöarbete används i intervjuerna som en samlingsterm för en rad olikaaktiviteter. Man kan t o m säga att miljöarbete är en term som kan innefatta iprincip de flesta aktiviteter som inte handlar om mer renodlade psykoterapeutiskasamtal eller användandet av en specifik metod (se sid. 17). Så sommiljöarbete beskrivs, framstår inte heller gränserna mot andra aktiviteter somtydliga.En personal beskriver miljöarbete på följande sätt men väljer i stället termenmiljöterapi:”…generellt så är miljöterapi en speciell metod där man jobbar i miljön, medvardagssituationer, måltider, ja, vardagen helt enkelt och där man kan gå in påmånga nivåer, både i samspel men på andra sätt också. Samspelsstund ska jagsäga är mer avgränsat och fokuserat på vad som händer här och nu. Så samspelsstunderskulle kunna vara en del av ett mer omfattande miljöterapeutisktarbete.”Några exempel på hur syftet med miljöarbetet beskrivs är följande:- Avlasta mamman så hon får prata ifred och man får se hur barnet relaterar tillen delvis okänd person- För föräldrarna normalisera barnets beteende och se barnets kompetens ochkommunikation eller synliggöra mer problematiskt beteende och svårigheterhos barnet. Utifrån detta stödja föräldrarna i samspelet med sitt barn.- Diagnostiskt, t ex undersöka barnets förmåga att samspela och ta instruktioner- Vara med i vardagliga situationer, med diagnostiskt syfte och/eller för atthjälpa föräldrarna att få in dagsrutiner- Träning av olika slag med barnet, t ex olika former av matträning (avvänjningav bröst/flaska, problematiska matsituationer), eller fysisk träning med sentutvecklade barn.Vanligt är att miljöarbetet genomförs i en leksituation. Miljöterapeuten lekermed barnet med eller utan föräldrarna. Ibland är det bara förälder/föräldrar barnsom leker. I leken undersöks hur barnet relaterar till andra. Exempelvis i ett parfamiljer blev det tydligt att barnet oftast fick bestämma och miljöterapeutenvisade då, hur föräldrarna i olika leksituationer kan sätta gränser och ledabarnet, i stället för att det blir tvärtom. Miljöterapeuten berättar om hur detta18

kan gå till i en av familjerna. Där handlar det om en lek, som flickan alltid villeleka:”Men det var en lek som gick ut på att en förälder satt där, och flickan satt där,och sen la föräldrarna upp ringarna på en rad framför. Och så fick flickan sägavilken hon ville ha, så att föräldern skulle rulla den över. Och jag satt bredvidflickan. Och då fick flickan bestämma vilken hon ville ha och hon tog alltidfrån ett håll till ett annat. Sen när hon hade fått över alla sina, då var det ju då,till exempel pappas tur. Och då sa han en färg på ringen som han ville. […]Hon hade radat upp dom och så säger han den gröna till exempel, som låg mitti, och det blev så svårt för flickan att göra det här, utan hon sa ’nej, nej, nej, denhär ska du ta’. Och det här jobbade vi med varje gång och hon ville göra dethär. Och hon klarade det också med väldigt mycket stöd. I början var det alltidsvårt men när jag stöttade henne att ’du klarar det här. Nu är det pappa sombestämmer. Han måste ju få bestämma vilken färg han vill ha´, så klarade honav det och hon blev väldigt glad, när hon klarade av det. Sen när det var dagsför mamma eller om det var tvärtom, den andre föräldern, så skulle vi ju dåberätta vad den här leken gick ut på, så försökte hon ju precis på samma sätt, attstyra vilken…och jag sa ’nej, så var det inte’, och så blev hon så jätteledsenoch tårarna bara rann på henne. Och då, när jag sa till henne ’men jag vet att dukan, du är jätteduktig, du har gjort det här många gånger så jag vet att du kan’,så klarade hon av det här och hon blev så glad! Alltså riktigt lättad över attklara av det här. Så dom här ringarna har varit ett tema som har varit väldigtintressant! Och vi har ju också kunnat eller jag har givit det med dom på vägenhem, att tänk på ringarna! För det är precis vad det handlar om, att också kunnaleda i någon situation eller i många situationer.”I flera ärenden blir det tydligt att innehållet i miljöarbetet eller i samtalen inteskiljer sig åt. Man närmar sig helt enkelt ett område eller en problemställningfrån olika håll. Det kan på sätt och vis te sig självklart men behöver ändå påpekas,eftersom det visar att man inte har någon föreställning om att ett problemeller en svårighet måste bemötas på ett visst sätt.I intervjuerna påpekas ofta, att det viktiga och unika med Gungan är att mankan erbjuda familjer både samtal och samspelsbehandling ”i miljön”. Att dennakombination uppfattas som central för Gungans verksamhet illustreras i ett fall,där mamman behöll sin psykologkontakt på BVC och enbart blev erbjuden”miljö” på Gungan. Behandlarna tycker i efterhand, att detta inte fungeradesärskilt bra och de blev än mer medvetna om, att det är viktigt att integrerabåde samtal och ”miljö” i behandlingen.I flera intervjuer framkommer, att personalen inte tycker att miljöarbetet skabestå av konkreta råd om hur föräldrarna kan göra men att föräldrarna ofta19

efterfrågar just det. I dessa fall försöker man med sitt bemötande och medfrågor i stället aktualisera och mobilisera föräldrarnas egna resurser. I de fall enförälder bedöms ha mycket stora svårigheter går dock personalen in och gertydliga råd, t ex beskriver en behandlare hur miljöarbetet i ett ärende handlarom att på en grundläggande nivå ge mamman tips och råd om hur hon ska göramed sitt barn.Inom ramen för miljöarbetet görs också hembesök men inte som rutin utan barai en fjärdedel av de studerade familjerna. Då handlar det om att man ser ettbehov av att se familjen i vardagliga situationer i hemmiljön och/eller att gestöd för att upprätta vardagliga rutiner i hemmet.I de allra flesta av de aktuella ärenden är det en psykolog som håller i de merrenodlade samtalskontakterna med föräldrarna. En psykolog säger att Gungansflexibla arbetsmodell gör att samtalen kan ha väldigt olika karaktär: ”Alltifrånatt vara liksom direkt stödjande, väldigt konkret här och nu, med mycket samspelspratoch samspelsinslag om barnet är med.” Man kan också, utifrån personalensbeskrivningar, dela in samtalen i följande tre olika kategorier, nämligenföräldrasamtal, enskilda samtal och parsamtal. I cirka hälften av familjerna harfler än en samtalsform förekommit under behandlingstiden.Föräldrasamtalen lägger fokus på olika aspekter, möjligheter och svårighetermed föräldraskapet. Föräldrasamtalen hålls med båda föräldrarna tillsammans,eller med den förälder som har uppgett att han/hon upplever att det är svårt attvara förälder. I de fall där en förälder har ensam vårdnad, eller av andra skälhar det största ansvaret för barnet, har den föräldern kommit ensam till samtalen.I det senare fallet är vanligen barnet med under samtalet.Enskilda samtal erbjuds de föräldrar som t ex har haft traumatiska upplevelsereller över huvud taget har så stora egna problem att de behöver bearbetas, föratt de skall kunna hantera sitt föräldraskap. I dessa samtal är det dock fortfarandeså, att man har fokus på föräldraskapet. Om en förälder har så storasvårigheter att det inte räcker med de enskilda samtalen som ges inom Gungansram, länkas denne över till vuxenpsykiatrin.Parsamtal erbjuds föräldrarna i de ärenden där behandlarna bedömer att föräldrarnainte klarar av att dela på föräldraskapet på ett fungerande sätt p g aseparation eller annat i föräldrarnas relation som personalen bedömer kanpåverka barnet och samspelet i familjen negativt.20

I flera ärenden har det förekommit telefonkontakt med föräldrar, som har haften behandlings- eller stödfunktion. Särskilt vanligt har detta varit vidåterkommande återbud.Det är en i personalen som använder EMDR (Eye Movement Desensitizationand Reprocessing) en psykoterapeutisk metod som främst används förtraumabearbetning. Denna metod har använts i några ärenden där mödrarnahaft traumatiska förlossningsupplevelser. En psykolog berättar t ex: ”Och sedanvar det meningen alltså, att hon och jag skulle ha samtal om förlossningen, mendet fungerade inte. Det blev, vi kom inte in på förlossningen ordentligt.” Psykologenuppfattade, att mamman behövde något mer än samtal för att kunnabearbeta känslor och minnen från förlossningen och erbjöd i samråd medEMDR- behandlaren mamman att pröva EMDR.MIM (Marsschak Interaction Method) har använts i några ärenden, i vilka ävenen Theraplaybehandling sedan har inletts. MIM beskrivs som en struktureradsamspelsbedömning, där man filmar föräldern och barnet, när de utför olikauppgifter, som de instrueras att göra tillsammans. Man bedömer samspeletutifrån några variabler som struktur, dvs vem tar ansvar för relationen, engagemang,som handlar om att etablera kontakt med barnet och fördjupa den,omsorg, som handlar om förmåga till närhet och att förmedla till barnet att detär värdefullt samt utmaning, som handlar om att hjälpa barnet att våga ta riskeroch känna sig kompetent. MIM används som underlag för diagnos, somarbetsmaterial och för behandlingsplanering. Användningen av metoden harockså fört med sig, att man sett resurser hos några föräldrar, som man inte setttidigare.Theraplay har använts i ett fåtal familjer. Theraplay är en terapimetod, där manmed strukturerad lek syftar till att förbättra anknytningen och samspelet mellanföräldrar och barn. Behandlingsplaneringen utgår från MIM-analysen. Manbestämmer på förhand vilka uppgifter man skall göra med barnet. Man syftartill att barnet skall våga stanna upp och kunna stanna kvar i relationen och attbarnet skall få en positiv upplevelse av att gå in i en relation till en annanmänniska. Barnet och barnterapeuten är i ett rum och föräldrar och en föräldraterapeutsitter i ett angränsande rum och ser på. Efter ett par gånger kommerföräldrarna in i terapirummet, där de gör uppgifter tillsammans med barnet.Målet är att föräldrarna skall ta över i den strukturerade leken. Terapeuternaskall ta ansvar för att föräldrar och barn då inte misslyckas.Det förekommer ofta att man använder videofilm i behandlingen och inte baradå man använder de metoder, där filminspelning är en del. Man filmar t exförälder/föräldrar och barnet tillsammans i en leksituation och ser sedan på fil-21

men tillsammans med föräldrarna. När man ser på filmen tillsammans medföräldrarna lyfter man ofta fram positiva aspekter i det som föräldrarna gör.Ibland gör man en filmning i början av behandlingen och en i slutet för attföräldrarna ska kunna se förändringar i relationen till barnet. Tanken med attfilma är att det blir tydligare för föräldrarna hur samspelet med barnet ser utoch att de blir stärkta i sin föräldraroll, när de ser sig själva fungera på ett brasätt med sitt barn.Det är bara ett fåtal spädbarn bland de undersökta ärendena och följaktligen ärdet inte så vanligt att spädbarnsmassage används. Metoden syftar till attföräldrarna ska lära sig hur de kan massera sitt barn, för att få ett positivt sättatt relatera och vara tillsammans med barnet.Bemötande och förhållningssättEtt av Gungans verksamhetsmål är att man skall erbjuda familjer med små barnen flexibel individ- och behovsanpassad behandling. Bedömt utifrån intervjuernamed personalen, så har man verkligen lyckats med att förverkliga detta.I personalens beskrivningar av sitt arbete med familjerna, framgår det tydligtatt man faktiskt arbetar behovsinriktat och lyhört inför föräldrarnas behov ochönskningar. Dels tar personalen i flera familjer initiativ till att skifta fokus ibehandlingen allteftersom problembilden förändras, dels förändras behandlingsuppläggetutifrån föräldrarnas önskemål och utifrån en lyhördhet införfamiljernas behov. I flera ärenden ger man föräldrarna ett avgörande inflytandepå behandlingsinriktningen, trots att behandlarna gör en annan bedömning avvad familjen behöver. Det handlar om att försöka möta föräldrarna ”där de är”.Med bibehållen professionalitet och med respekt för föräldrarnas önskemålförsöker man hitta ett annat sätt att närma sig problemen, så att man så småningomkan fokusera på det man ser som det mest centrala. Återkommande ipersonalens beskrivningar av behandlingsarbetet i de enskilda familjerna är hurman eftersträvar att vara ”följsam” och ”lyhörd” och uppmärksam på förändringarav olika slag.Förutsättningarna för det förhållningssätt och för det bemötande man kan gefamiljerna är självklart flera. Några förutsättningar som personalen tar upp äratt man i personalen har skiftande professioner, gedigna behandlingserfarenheterfrån olika typer av verksamheter och att man kan koppla in ytterligare enpersonal i en familj om speciella kunskaper krävs i en familj (t ex som i det fallman bedömde att en mamma skulle behöva EMDR, se ovan). Dessa förutsättningarsamt att det inte finns en given behandlingsmetod gör det möjligt atthålla sig öppen för familjernas svårigheter och för hur de skall bemötas.22

En annan förutsättning för att kunna möta de enskilda föräldrarna och barnen ärgivetvis att man har flera verktyg i sin ”verktygslåda”. Personalen är inte låstavid enstaka metoder utan kan just variera utifrån de behov som finns hos familjerna.Det finns inte heller några tecken på att man använder en metod för dessegen skull, t ex används inte metoden Marte Meo i de samspelsbehandlingar,som förekommer i de studerade familjerna fastän man har tillgång till och kunskapom den metoden.Vilket resultat ser man av sitt arbete?När det gäller de familjer, där behandlingskontakten avslutats, beskriverpersonalen avsevärda förändringar hos familjemedlemmarna och i samspeletmellan dem. När det gäller de svårigheter som familjerna hade i sin förstakontakt har en positiv utveckling skett i de flesta avseenden. Behandlarna ärockså överlag nöjda med sitt arbete men är ibland mycket ambitiösa och villkomma ännu längre.Behandlingsresultaten handlar mycket om ett förändrat förhållningssätt hosföräldrarna, som i sin tur får konsekvenser för samspelet med barnet och för attbarnens symtom försvinner eller minskar. De förändrade förhållningssätten kanhandla om att ha realistiska förväntningar på sitt barn, att se barnets behov, attsätta gränser, att vara mer trygg i föräldrarollen och att vara mer tillgänglig försitt barn, känslomässigt och kommunikativt.Behandlarna upplever, att man delvis misslyckats i ett par ärenden, där manförgäves försökt få fäderna att delta i behandlingsarbetet och ta större plats isina familjer. Man uppfattar dock att man varit framgångsrik i andra avseendeni dessa familjer.Gungan jämförd med annan barnpsykiatrisk verksamhetNär personalen jämför arbetet med Gungan med sitt ordinarie arbete blirresultatet av denna jämförelse på en nivå relativt trivial. Det vill säga, det berorgivetvis på vilken verksamhet man annars arbetar i hur man ser på frågan. Omman arbetar i psykologverksamheten i vanliga fall, uppskattar man särskilt dentid som ges till ett intensivt och fördjupat arbete med familjerna. Kommer manfrån Triaden (klinikansluten dagvårdsbehandling av barn 0-12 år och derasföräldrar), där familjerna vistas under hela dagar, är den skillnaden inte så storoch kan t o m upplevas vara till nackdel för Gungan. I de flesta andra verksamheterarbetar man huvudsakligen själv och man ser fördelar i Gungan osv.Slående är hur positiva alla i personalen är till sitt arbete på Gungan (vilket intebetyder att de är negativa till sin ordinarie arbetsplats). Man är nöjd med hurman arbetar, hur man samarbetar och med resultatet av sitt arbete. Flera nämner23

hur tillfredsställande de tycker att det är att kunna ta emot mycket svåraärenden, där det finns små barn, och känna att man kan göra en bra behandlingsinsats.Tidigare har man känt sig frustrerad över att man inte vetat vartman skall remittera dessa familjer.De som annars inte har möjlighet att arbeta tillsammans med någon annankring en familj, uttrycker stor tillfredställelse över att få göra det. Möjlighetenatt arbeta med andra som har erfarenheter från andra verksamheter och attkompetenserna inom projektet är både breda och specialiserade känns ocksåmycket tillfredsställande. Många nämner att de får ett vidgat perspektiv (seockså nedan under rubriken intern samverkan) och att detta samarbete gerinspiration till att lära sig andra metoder.En i personalen ser den nuvarande projektkonstruktionen som en fördel menuttrycker farhågor för ett permanentande av verksamheten, där alla har sinheltidstjänst. Hon menar att det är bra, att arbeta halvtid på Gungan och halvtidpå sin modermottagning och på så sätt få tankar och infallsvinklar från andraverksamheter. Kanske det kan fortsätta vara så, menar hon, även om allaarbetar heltid men troligen försvinner pionjärkänslan efter ett tag och då blirGungan ”bara” en grupp, en grupp i sig.Några problem upplevs också:Flera upplever efterhand som projektet löper på, att det är problematiskt attpersonalen har förhållandevis få timmar i veckan på Gungan. Det kan varasvårt att hinna med alla uppgifter under arbetstiden på Gungan. Sådant som intenödvändigtvis måste göras i Gungans lokaler skjuts upp och görs ibland påannat håll. Det kan t ex handla om att kontakt med kollegor på projektet får tasper telefon, fastän man helst vill träffas och diskutera arbetet. Ett annat problemär journalhanteringen och behov av att ha tillgång till journalerna på annan tidän den på Gungan. Konferenser och möten får också en oproportionerlig stordel av arbetstiden.Målsättningen att föra tillbaka kunskap, som erfarenheterna från Gungan givit,till respektive moderverksamheter har varit svårt att uppfylla. Flera i personalensäger, att de inte riktigt känner att de har tid att uppfylla denna målsättning.Några upplever, att det finns ett motstånd hos arbetskamraterna att ta till sig deerfarenheter, som man kommer med från Gungan.I några intervjuer beskriver personalen, att det i projektets början var praktiskttaget öppna dörrar för de remisser som kom in till Gungan. En behandlarebeskriver personalen på Gungan som ”dom goda feerna”, som i princip tog24

emot alla remitterade ärenden. Med tiden har de varit tvungna att sätta tydligaregränser och avvisa en del ärenden, i takt med att trycket på Gungan har ökat. Ien annan intervju säger en behandlare, att hon tror att Gungan i början fyllde ettuppdämt behov, när det blev känt att Gungan kunde ta emot en stor gruppfamiljer med otydliga behov, som man innan inte visste var man skulle göra av.Syftet är att diagnosmanualen DC 0-3 (diagnosmanual för små barn) skallanvändas i inledningen och i slutet av en familjs behandling, för att få en slagskvalitetssäkring. Personalen på Gungan har haft extern handledning föranvändandet av DC 0-3. Det framkommer i intervjuerna, att flera i personalenuppfattar denna diagnostik som problematisk. Det varierar till exempel avsevärthur systematiskt man har använt DC 0-3. Flera uttrycker, att de känner sigosäkra på kriterierna i instrumentet och att det är svårt att ställa diagnos. I fleraav de intervjuer där diagnoserna diskuteras visar det sig, att de två behandlarnai samma ärende gör lite olika bedömningar av barnets förmågor och funktionsnivåvad gäller emotionell utveckling och nära relationer. Det framförs ävenkritik mot att ställa diagnos på så små barn men det är oklart hur utbredd dentveksamheten är, eftersom den inte systematiskt har undersökts. I intervjuernahänvisar man inte heller till denna diagnostik för att bygga under att man gjortett bra arbete.Personalens syn på samverkanSom tidigare påpekats, har personalen på Gungan en deltids- och projektanställninginom ramen för projektet och sin fasta anställning inom någonannan verksamhet inom BUP. Genom att personalen kommer från skildaverksamheter med skilda arbetsuppgifter och traditioner, sker inom Gungan ettmöte mellan dessa skilda erfarenheter och traditioner, vilket här benämns somintern samverkan. Den externa samverkan är ett mål i sig för Gunganverksamheten.Man hänvisar inte sina klienter utan samverkar med vårdgrannaroch för behandlingen viktiga instanser.Intern samverkanSamverkan mellan olika professionerSom ovan nämnts, är det mest vanligt att två behandlare samarbetar kring ettärende, men andra lösningar förekommer också. De två behandlarna har itypfallet olika professionstillhörighet, som miljöterapeut, socionom ellerpsykolog. Ibland kopplas en barnpsykiater in för att göra en medicinskbedömning. Ibland träffar behandlarna familjen tillsammans och ibland arbetarde var för sig. I en del av intervjuerna förekommer enstaka spontana kom-25

mentarer kring samarbetet utifrån de olika professionerna som finnsrepresenterade på Gungan.I de flesta intervjuerna betonas att man kunnat komplettera varandra utifrån attman har olika professioner, t ex att en socionom skrivit intyg och hållit i kontaktenmed socialtjänsten medan miljöterapeuten koncentrerat sig inom sittområde:”...genom att hon är socionom så var det ju hon som tog det mesta, ja, medskrivandet av intyg och kontakter med ”soc.” och allt det här. Och sedan var viju tillsammans med familjen. Vi kompletterade varandra bra där”.Det är underförstått att de olika professionerna har delvis olika inriktning och iintervjuerna är det inte något som man ägnar så mycket reflektion.I ett enstaka fall kommenterade intervjupersonerna att de olika professionstillhörigheternaknappt märktes eller utnyttjades:”Men det blir ju inte så tydligt i de här ärendena, att vi är socionom ochpsykolog, eftersom vi har samma roller, fast vi byter roller...”. I det här falletanvändes Theraplay, som båda behandlarna nyligen fått utbildning i.Samarbetet mellan behandlarnaI de allra flesta fall där intervjupersonerna kommenterar den interna samverkanbeskrivs samarbetet mellan behandlarna som välfungerande. I några enskildafall beskrivs vissa, oftast övergående, samarbetssvårigheter t ex på grund av attman fattat snabba beslut som inte riktigt varit förankrade hos alla inblandade,att behandlarnas rollfördelning varit diffus eller att man delvis inkräktat påvarandras områden i kontakten med familjen.Några lyfter särskilt fram, att man kunnat dra nytta av varandras olika erfarenheterfrån andra arbetsplatser, exempelvis att psykologerna som haft uppdragpå BVC kan bidra med erfarenhet och kunskap om ”vanliga” familjer. Miljöterapeutenmöter oftast allvarligare problem och träffar sällan de riktigt småbarnen: ”...men att de (med erfarenhet från BVC) kan liksom luta sig tillbaksoch säga att så här ser det ut hos många småbarnsfamiljer, och alltså, sådanafamiljer träffar vi ju ganska sällan. De små barnen som kommer till BUPmottagningarna,där är det ganska stora svårigheter. ”Som ovan påpekats, uttrycker några stor tillfredsställelse över att få samarbetamed någon annan, eftersom det inte finns samma utrymme för detta på denordinarie arbetsplatsen: ”Och det är också det här att man har ärendentillsammans så hjälps man åt att bära när man...tvivlar eller när det känns tungt.26

Och det är väldigt tungt att göra det ensam som jag gör på psykologverksamheten”.Behandlarna uppfattar att det finns en öppenhet, respekt och möjlighet att talamed varandra sinsemellan, även om inte alla delar samma synsätt:”...vi kommer ju från väldigt olika verksamheter, eh, men det känns som att vihar lyckats i den här gruppen på något sätt att lyssna på varandra och inte ha,alltså, vi har ju inte en modell (...) Så att det känns som att det finns enöppenhet i förhållandet till varandra där vi inte hundra procent delar sammauppfattning men där vi har respekt för varandra...”.I samma intervju tillägger den andra intervjupersonen, att hon tror, att detta kanha att göra med att de som arbetar på Gungan är starkt motiverade och inställdapå samarbete, samtidigt som mottagningen är liten och behandlingen fokuserad,i stället för att man sysslar med ”alla problem” som på en traditionellmottagning. Hon menar vidare, att det goda samarbetsklimatet också har följandebakgrund:”...men sedan tror jag också att alla som är här har ju valt att komma hit och detär ju i vissa fall har det ju varit ganska, liksom, konkurrens om att fåkomma...ja, man har verkligen velat vara med i det här projektet. Så då tänkerjag att då är det också personer som är inställda på att man ska samarbeta ochatt man är sådan och vill vara sådan och anstränger sig för det...”.I en familj har behandlarna arbetat mestadels enskilt och parallellt men man harändå haft stor nytta av varandra:”...om man tänker på arbetet som vi har gjort, alltså samarbetet, så har detockså varit intressant att jag har inte varit med alls därinne, och Ulla (annanpersonal) har inte alls varit med inne i miljön, men vi har pratat så pass mycketmed varandra och det har blivit så tydligt...vi har gjort det tydligt, lyckats att fådet tydligt för varandra, så att det känns som att vi har varit med liksom i helajobbet! Och det tycker jag vi har klarat av väldigt bra, faktiskt ”.Vad som kan försvåra intern samverkanUpplevelsen av tidsbrist har ovan påpekats och att denna känsla uppträderefterhand. Likaså att upplevelsen av tidsbrist tycks hänga samman med attsamtliga medarbetare arbetar deltid och att det varierar hur många timmar somvar och en har förlagda till Gungan, liksom vilka dagar var och en är där.Dessutom har man haft brist på miljöterapeuter. Tidsbristen tas upp i cirkahälften av beskrivningar av den interna samverkan. Även om man tycker att detbefintliga samarbetet inom verksamheten i stort fungerar bra, är det alltså ettbekymmer att få tiden att räcka till och verksamheten är sårbar när någon blirsjuk.27

Några intervjupersoner beskriver ett ständigt ”pusslande” och en ”brist påkontaktytor” inom verksamheten. I en av intervjuerna beskrivs t ex att dengemensamma tid som finns måste prioriteras för direktkontakt med familjerna,så att det kan vara svårt att få tid att prata om ärendena,”…det är oerhört värdefullt med de här stunderna när det är lite lugn och ro. Attkunna sitta och reflektera och tänka och sådär tillsammans”.I en av intervjuerna beskrivs att mycket av den tid som var och en i personalenhar förlagd till Gungan går åt till möten och utbildning, vilket gör att man interiktigt kan leva upp till ambitionerna när det gäller intensiteten i behandlingsarbetet.När det bara finns lite tid för gemensam planering försvåras arbetetmed rollfördelning och struktur i arbetet.Extern samverkanNär intervjuerna genomfördes var det endast i hälften av de aktuella ärendenasom personalen antingen redan hade påbörjat någon form av extern samverkaneller hade konkreta planer på att göra det. Ibland handlade det inte omsamverkan i egentlig mening utan mer om ett informationsutbyte.Den vanligast förekommande formen av extern samverkan var när intervjuernagenomfördes, att Gungans personal träffade förskolepersonal för informationsutbyteeller för handledning/konsultation. I ett par ärenden där Gunganspersonal hade haft möten med förskolepersonal beskrevs svårigheter att förståvarandras perspektiv och syn på barnets problematik. Behandlarna vardesamma i dessa båda ärenden. En intervjuperson säger: ”Jag tror aldrig jag harvarit med om något så konstigt som mötet med dem”. Kontakten med barnetsresursperson hade i detta ärende fungerat bra, medan intervjupersonerna beskriverstora meningsskiljaktigheter gentemot förskolepersonalen om hur mankunde förstå och möta barnet. En reflektion omkring varför de själva blev såupprörda och varför det blev så svårt i kontakten med förskolepersonalen var:”Men alltså, vad som hände, jag vet inte, men båda de här barnen som vi harhaft i Theraplay, så, vi har blivit så väldigt upprörda på daghemsbesöket. Jagtror att det är att man har barnen så väldigt mycket på huden, så man kännerderas utsatthet på något vis.”I ett par ärenden har man haft kontakt med vuxenpsykiatrin. I det ena fallettyckte man inte att det hade fungerat så bra, på grund av att en mamma skrivitsut alltför tidigt från slutenvården. I ett annat fall var intervjupersonerna mycketnöjda med den samverkan som förekommit med vuxenpsykiatrin:”Egentligen borde man ju kommentera det på vuxenpsyk (...), gå upp och säga:Vad bra det blev!”28

Förutom förskola och vuxenpsykiatri har det förekommit kommunikation ellersamverkan med BVC, hemsjukvården, barnläkarmottagningen och migrationsverket.I några ärenden har man haft kontakt med flera olika instanserutanför Gungan. I ett av dessa ärenden var familjen asylsökande och Gunganspersonal fick sköta en rad olika kontakter för familjens räkning. I ett annatärende hölls nätverksmöte med BVC, vuxenpsykiatrin och socialtjänsten.Intervjupersonerna beskriver svårigheter att hitta en samsyn och att familjenkom i kläm i en situation där ”alla skyllde på alla”.I två av de ärenden där någon extern samverkan inte förekommit resoneradeintervjupersonerna om att detta kunde ha att göra med föräldraparets kapacitetatt själva sköta kontakter utåt: ”De här föräldrarna är inte några som manbehöver ta i handen (...), alltså att de är ju företagsamma och vet hur man...ja,hur man tar för sig, tänker jag” och ”Det kanske beror på att de här föräldrarnagör det här själva [angående samverkan med daghem]. Och likadant så har jumamman en läkarkontakt och det är ju någonting som hon gör själv också, detbehövs inte något samarbete”.I en intervju efter övrig datainsamlings slutförande berättar projektledaren,psykolog Lena Rydenstam, att den externa samverkan ökat över tid, d v s efterdatainsamlingsperioden, vilket ju också är rimligt att förvänta sig. Det tar tid attetablera samverkan.Sammanfattning av resultatet från personalintervjuernaDe familjer som kommer till Gungan har svåra och komplexa problem. Iprojektbeskrivningen framkommer att man syftar till att ta emot småbarnsfamiljermed massiv problematik, familjer med psykiskt sjuka föräldrar ochfamiljer med psykosomatiskt sjuka barn och det är också precis denna typ avfamiljer som man tar emot. I verksamheten förfogar man över en radbehandlingsinstrument men det finns inget som tyder på att man använder demför sin egen skull. I stället visas stor flexibilitet i sättet att arbeta och attbehandlingen är behovsinriktad. Behandlingen sker framförallt via s kmiljöarbete och någon eller några form/former av psykoterapeutiska samtal.Behandlarna beskriver hur familjerna förändrats i positiv riktning i de flestaavseenden och att de uppfattar att föräldrarna nu kan hantera sin situation.Personalen uttrycker överlag engagemang och tillfredsställelse med sitt arbete.De tror mycket på Gungans övergripande behandlingsmodell med att varaöppen och förhålla sig flexibel för familjernas behov. Under den period somintervjuerna genomförs märks dock mer och mer av upplevd tidsbrist. När detgäller intern samverkan, upplevs det som en stor fördel att få arbetatillsammans med någon annan, som dessutom har en annan profession och29

erfarenheter från andra verksamheter. När det gäller extern samverkan hardenna inte varit särskilt utvecklad under datainsamlingsperioden men denbeskrivs som viktig och som något som med tiden kommer att utvecklasalltmer.FÖRÄLDRAINTERVJUERVad var det som gjorde att familjerna fick kontakt med Gungan?Alla intervjuade föräldrar beskriver att de före kontakten med Gungan var i ettdesperat behov av hjälp. Alla resurser var uttömda och gränsen var nådd förvad de kände att de klarade av:”Jag mådde så fruktansvärt. Vi var ganska desperata.””Jag upplevde mig som väldigt ensam och samtidigt upplevde jag flickan somväldigt gnällig, att jag inte hade en sekund till mig själv.” ”..jag satt fast i enfälla”. ”Jag orkade inte mer.” ”Jag var väldigt deppig.””För det var då vi fick kontakt hit. Det var när jag ringde och grät liksom. Nugår det inte längre. Nu måste vi få hjälp.””Nu orkar jag inte mer!””Jag var rätt desperat!”Nästan alla föräldrar tar upp, att det fick gå för lång tid innan de fick kommatill Gungan. Flera av dem berättar att man under längre tid sökt hjälp, t ex påBarnavårdscentralen, men inte uppfattar att de fått det. Det kan handla om attproblemen bagatelliserades: ”Jag sa, jag fixar inte det här med att vara förälder.Och då klappade de mig på axeln och sa att det är så här att varasmåbarnsförälder.” Andra tar upp att de inte känt sig förstådda eller attsköterskan gett råd som de inte tycker fungerar.När familjerna väl fick en remiss till Gungan var det inte någon längre väntetid,vilket beskrivs som en stor lättnad.I föräldrarnas beskrivningar av varför de sökte till Gungan, finns många olikatyper av svårigheter, ofta i kombination med varandra. Det finns svårighetermed att hitta sin föräldraroll, med att sätta gränser, i samspelet med barnen ochflera har problem som är relaterade till moderns depression. De symtom, som30

föräldrarna beskriver hos barnen är enkopres (förstoppning), problem med attäta, svårigheter med kontakt, med talet, med klängighet och med aggressivitet.FörväntningarSamtliga föräldrar beskriver med andra ord, att de upplevde sina problem såstora, att de inte skulle kunna klara av dem själva, när de hänvisades tillGungan. Förväntningarna på personalen och på den hjälp som de skulle få,varierade dock.Tre grupper kan urskiljas, när det gäller förväntningar på vad kontakten medGungan skulle kunna ge: de som inte förväntade sig så mycket, utan bara ropadepå hjälp, de som var skeptiska eller klart negativa och de som hadeförväntningar om att problemen direkt skulle lösa sig.Den första gruppen av föräldrar är de som bara ropade på hjälp och inteförväntade sig så mycket:”Jag var rätt desperat och hade någon sagt till mig: vill du pröva hypnos? Jaghade tagit vad som helst.”En annan förälder säger: ”Jag ville bara ha hjälp. Jag förstod ingenting. Alltingvar liksom bara kaos. Så jag hade inga förväntningar eller förhoppningar utanjag gav mig bara rätt in i det. Det blir säkert bra så här. Det kunde inte blivärre.”Ytterligare ett citat belyser, hur desperationen i hjälpbehovet, gör att man intebryr sig eller ens förväntar sig så mycket hjälp:”Jag var desperat och hade tagit vad som helst. Jag var rätt skeptisk till vad jagskulle få för hjälp för jag hade gråtit på BVC och känt förtvivlan, där är man juganska ofta i början, men det hade liksom inte gått fram och jag tror att densköterskan som jag, eller vi, är hon inte så intresserad av de här mjukaparametrarna. Hon är mer för att väga, mäta och hålla tiden och så där.”Några kände sig mycket negativa och skeptiska till vad de kunde vänta sig avpersonalen, särskilt av psykologer. Några föräldrar beskriver tidigare negativaerfarenheter från psykiatrin. Om detta säger till exempel en förälder: ”Personalenvar i mer behov av psykiatri än jag.” De hade inte heller några positivaförväntningar på vad själva verksamheten på Gungan skulle ge. Det storahjälpbehovet gjorde ändå att de gick dit.31

Några röster från den på förhand negativa gruppen av föräldrar:”Ah, jag var tveksam för jag trodde det skulle bli då …typ att de skullebekräfta, jo du gör fel för ditt barn gråter, du kan…och eftersom jag redankänner mig otillräcklig som mor, då vill jag ju inte att på något sätt att någonannan skulle säga det till mig.””Jag kände ett visst motstånd att detta skall hjälpa.”Flera föräldrar i den tredje gruppen beskriver att de förväntade sig myckethandfasta råd och anvisningar för hur de skulle förhålla sig till sina svårigheter.Några av dessa föräldrar hade också en mycket idealiserad bild av psykologer,som några som kunde ordna allt.”Jag förstod nog inte riktigt vad vi gav oss in på. Jag hade säkert förhoppningaratt det skulle bli bra på en gång.”Hur beskrivs behandlingen?Oavsett vilka förväntningar som föräldrarna haft, beskriver de hur de direkteller endast efter kort tid kände ett stort förtroende för personalen på Gungan.Flera föräldrar påpekar också, att de uppfattar att personalen har en högkompetens.”Jag fick ett omedelbart förtroende för hennes kompetens, alltså en känsla avatt hon vet….vad hon gör och vi är i goda händer här. Och vi kommer att få hurmycket bra tips som helst. Det var känslan.”Föräldrarnas förtroende tidigt i mötet med personalen, skapar goda förutsättningarför ett gott behandlingsresultat. Hur blir det då med behandlingen somde får?Några föräldrar berättar, att de trots att de kände förtroende för personalen,kände sig skeptiska till verksamheten på Gungan och att deras skepsis till enbörjan inte gav med sig.”Det verkade flummigt. Miljöterapeut, vad ska ni göra!?”Ett föräldrapar uttrycker: ”Men det kändes lite flummigt så här men det händeju saker liksom.” De berättar vidare, att när olika personer frågade om vad degjorde på Gungan, svarade de ”leker och pratar”, vilket varken de själva ellerandra kunde uppfatta som något som kunde bidra till att de fick hjälp eller att32

de skulle kunna förändra sin situation. Samtidigt uppfattade de, att det var justdet som hände, d v s att de fick bra hjälp.En förälder säger: ”Jag tyckte inte att jag såg de resultat som de såg.” Närfamiljen närmade sig slutet av behandlingen uppfattade föräldrarna dock storförändring hos sitt barn: ”Medan vi gick här, vi såg henne varje dag, så vi såginte de här skillnaderna. Men när vi såg de den allra första filmen som vispelade in här och sedan den allra sista vi spelade in. Det fick vi se, när vi hadeavslutningssamtalet här. Och då såg man att hon var mycket gladare ochmycket….liksom var, hon var annorlunda mot första för då var hon barajättesur och hon bara ..äh..ville ingenting.”De två sista citaten illustrerar också vad flera av föräldrarna beskriver,nämligen att man inte riktigt förstår hur förändringarna hos sig själva och hosbarnet har gått till. Det som sker blir som ett mirakel.En förälder beskriver känslan av mirakel så här: ”Jag hade nog aldrig vetat omdet vi har gått igenom under hela våren. Hade någon berättat om det hade jagaldrig trott det. Hur det skulle gå upp och ner och många saker dom sa till oss,utan att dom la aldrig någon skuld eller några sådana saker utan dom berättasaker men det tog tid för oss att förstå vad dom faktiskt menade.”När det gäller bemötandet talar föräldrarna mycket om den prövande hållningen,det på diskussion och dialog inriktade förhållningssättet som de finnerhos personalen. Att personalen är flexibel och anpassar sig till behoven hos denenskilda familjen framhålls på olika sätt av alla föräldrar.”Inte så mycket handfasta tips, och det kan vara orealistiska eller felaktigaförväntningar, för det har inte varit så mycket så i form av så här bör ni göraoch så här…bör ni bete er…..Det finns inget rätt eller fel i den meningen utandet har varit en dialog då som man får ha och försöka diskutera sig fram ochinte fastna i det att så här är det.””Jag tyckte det var så himla skönt efter ett tag, när jag förstod vad de pysslademed. Jag tyckte det var så himla skönt att de inte hade någon strategi så här skavi göra.” Mamman beskriver sedan hur de på BVC och BUP bara ”kört på”utan att lyssna till henne. På Gungan ”hade man inget färdigt program, utan deförsökte på något sätt, kändes det som, göra, inte ett program åt mig, men lösaproblemet. På det sättet, som funkade för mig och min son och våra problem.Och det kändes så himla skönt. Och då var det också lätt att hänga med påsaker som jag ibland tänkte, att det där förstår jag inte riktigt varför vi skallgöra, men vi gör det.” Föräldern beskriver vidare, att hon känt sig skeptisk till33

vissa moment och ”man visste att det var fel väg att gå, så ändrade vi det ochgör det på ett annat sätt. Så att det var, ja jag fick jättestort förtroende för demganska tidigt faktiskt. Jag tycker för mig var det första gången som, som jagtyckte att det verkligen att det fungerade. Dom jobbade verkligen ihop ochlyssnade, och försökte verkligen komma till, inte till roten på problemet mentill lösningen i alla fall.””Sen märkte man, jag vet inte vad dom sa sinsemellan så där, men jag märkteatt det hela tiden gick framåt………..jag fick förtroende för dem och tycktedom var proffsiga. Det som så här, när man inte riktigt vet hur man skalluttrycka det, man vet inte riktigt vad man far efter. Då kunde dom nästanföreslå och då – ja, just det precis, det var det jag menade.” Föräldern berättarockså om en händelse som inte blev som planerat: ”De hade ju redan lagt upptiderna för att alla skulle kunna vara med och äta lunch tillsammans. Att manpajade det här som de hade ansträngt sig så för. Men….det var ju så klart ingaproblem. Fast liksom inte att nu har vi bestämt det så då ska vi hålla på meddet, utan att ja då struntar vi i det. Då struntar vi i det här. Då går vi vidare medandra delar.””och Britt (personal) hon har en helt annan synvinkel. Hon klampar inte fram.Hon bara liksom, ja titta vad söt bebis. Och hon börjar prata om helt andrasaker som….Hon gjorde så att jag slappnade av och frågade mig om hur kännsdet egentligen så här. Då sa jag hur det kändes. Och hon fick mig att känna attdet är inte mitt fel utan måste nog prata om ett sådant fall. Och hon var absolutinte ute efter att sätta dit mig på olika, och det kände jag liksom, men den här,hon vet vad hon gör. Hon är inte ute efter mig då utan hon är där för att hjälpamig.” ”Att det är via ord! Jag har aldrig varit med om det förr att…att vi bliromhändertagna på ett sätt att jag inte får mig att känna att jag inte orkade ellerär dålig mamma. Utan det får mig bara att tycka att det är mer spännande. Åh,hela den dagen, jag kommer ihåg, om det är tre eller fyra månader. Jag komoch var hur lycklig som helst och bara, det fungerar liksom, rutin och jag kändemig så stark.” ”Att jag kommer på hur jag ska göra själv. Att jag kommer påhur jag ska göra istället för, jag kunde bli jättearg, när inte nånting fungerade.Så ville jag ha rent hela tiden, så att hela tiden var det kaos i mig.”Föräldrarna har svårigheter att konkret beskriva själva behandlingen. Debeskriver snarare strukturen för behandlingen, som oftast handlar om att desjälva haft samtal med psykologen och att miljöterapeuten finns med när detgäller samspelet med barnet. Det finns dock ett undantag, när det gäller föräldrarnasbeskrivningar av behandlingen, där beskrivningarna blir mer konkretaoch det gäller de situationer, då de blivit filmade.34

Filmningen upplevs av de flesta ge upphov till en situation som är både skrämmandeoch konstlad.”Linda (personal) skulle videofilma och jag tänkte, att Gud ska de videofilma?!Och sen så fick vi göra saker tillsammans och det blev så konstlat, tyckte jag.Det blev ju liksom, att ni kan ju leka där, men vi brukar aldrig leka här, och detblev så där…..tyckte jag….och det kändes jättekonstlat och jättekonstigt och sådär. Men sen när vi tittade på filmen tillsammans, så var det himla bra faktiskt.För mig att se olika situationer, även om det var konstlat så var det väldigt bra,faktiskt.””Och det är klart att det (filmningen) känns lite märkligt i början då men detvar otroligt värdefullt. Det var jätte, jättebra.”En annan mamma beskriver också filmningen, som något hon tycker är jobbigtmen hon tillägger: ”Man har ju sett hur man utvecklats för varje film.” ”Det ärsamtidigt kul att se, när man ser hur hon (barnet) uppskattar mig och jaguppskattar henne. Jag märker inte alltid det. Och man ser det mycket bättre påfilm.”Trots obehaget med filmningen beskrivs det av alla föräldrar som något mycketgivande och lärorikt. Några ser också bara fördelarna. En mamma beskriver hurhon lär sig i samspelet med sitt barn, t ex med att sätta gränser:”Alltså det är så fantastiskt hur en filmsnutt på fem minuter kan innehålla såotroligt mycket och kan analyseras och diskuteras. Och där vi känner igen. Ochändå vet man ju att när man är där, då skärper man sig och försöker att göraallting rätt och säga rätt saker liksom. Och ändå så gör man så mycket fel ellervad man ska säga. Men samtidigt så, så kan man lära sig jättemycket. Ah, jagtycker det är otroligt bra alltså. Det skulle man få göra i alla möjliga situationeregentligen. Så de här sittningarna då efter var ju jättevärdefulla, efterfilmningarna så att säga.”En annan aspekt av behandlingen, som föräldraparen berättar om, är att dediskussioner som de har med personalen och den dialog som de bjuds in igenom personalens frågor, bär de med sig hem. Det beskrivs som mycketvärdefullt och det gör att behandlingen på Gungan fortgår även om de inte ärdär. Några föräldrar, som avslutat behandlingen för flera månader sedan, sägeratt de saknar den stimulans som personalens frågor gett dem också utanförGungans lokaler.35

Som ovan påpekats, har föräldrarna svårt att beskriva den behandling som defått på Gungan. Beskrivningarna glider i stället in på resultatet av behandlingen.När de berättar om de förändringar som behandlingen har gett, har deinga som helst svårigheter och de ger konkreta exempel på hur förändringarnaser ut (här citeras föräldrarna endast, när de uttalar sig mer allmänt, semetodavsnittet). De beskriver radikala förändringar:”Alltså det går inte att jämföra, för han var inte mitt barn alltså under väldigtmånga månader. Det är han nu.””Dels har jag väldigt stort förtroende både för Lotta och Lisa (båda personal),de känns verkligen duktiga och de kan svara på frågor man har. Och man serdet på pojken att han mår bra av att ha varit här och han har verkligen blommatupp liksom.” ”Ett tag, det var innan vi började på Gungan, då var han väldigtledsen. Han kunde bli så här ledsen. Han kastade någon sten eller någon leksak.Så sa man nä Per, så ska man inte göra. Då kunde han bara gråta. ”Föräldrarna säger om sonen som fått en autismdiagnos: ”Han är mer initiativrik.Han har blommat ut mer som människa, blivit bättre….han är på rätt spår.”Alla föräldrar uppfattar att de fått avgörande hjälp med sina svårigheter, ävenom de i något fall upplever att de problem de sökt för inte var helt lösta. Tillexempel berättar föräldrarna till en pojke, som har problem med att äta, att justdet problemet inte är helt löst men att de inte längre bryr sig så mycket om attpojken äter lite. De uppfattar att han ändå får i sig tillräckligt med mat.Vad har varit verksamt?Flera av föräldrarna beskriver en osäkerhet om vad de varit med om och desäger att de inte riktigt vet vad det är i behandlingen som varit verksamt. Fastänman inte riktigt vet vad man varit med om, upplever man, som ovan beskrivits,en stor förändring i sin situation. Alla uttrycker i mycket starka ordalag hurpositiva de är till den hjälp de fått på Gungan och vad hjälpen betytt för dem(nedan se Är föräldrarna nöjda?).I intervjuerna framträder några teman, som kan handla om vad som är verksamti behandlingen.Förtroende för personalen är ett sådant tema som tidigare nämnts:”Ganska tidigt, redan efter ett par veckor, då jag kände: Gud dom härmänniskorna det är ju verkligen vad jag behöver! Dom är ju verkligen otroligt36

duktiga och dom…det kändes liksom att jag hamnat rätt. Det är ju det här jagbehöver.”Föräldrarna talar återkommande om engagemanget hos personalen: ”Detkändes som att man blev tagen på allvar liksom, att det var någon som bryddesig. För det kändes som att de gick verkligen in för att hjälpa oss.”Ett annat återkommande tema är begreppet dialog och den tydlighet i kommunikationensom man uppfattar hos personalen. Andra positiva aspekter i kommunikationenoch i bemötandet som också är återkommande teman är:Lyhördhet:”De lyssnade, ja det är klart att de är dom duktiga på, det är ju deras jobb. Mende lyssnade och så förstod dom vad jag sa, även om jag själv inte vissteriktigt…jag kunde inte riktigt förklara mig, när man är där nere i hålet så… fastdom lyssnade och tog fasta på saker.””Så det har varit superbra. Dom har varit lyhörda och dom har lyssnat på ossoch dom har aldrig gått in och bestämt, hur vi ska göra eller någonting, utandom har handlett oss. Och vi har fått hjälp då.”Respektfullt bemötande:”Det var väldigt klargörande, tycker jag. Det var aldrig så att vi kände ossutsatta eller chockade över att vi förväntades göra någonting, så där. Utan detvar väldigt tydligt vad som skulle hända gång efter gång så att säga.””Med öppna armar. Nä, men man kände sig.. jag fick förtroende för demsnabbt. ….Samtidigt var de ödmjuka och lyssnade på oss också, så de trampadeju inte över oss på något sätt utan…vi förde ju en diskussion med dem och så.”Flexibilitet och om att pröva sig fram:”Det gick alltid att diskutera saker. Nej, det här var inte så bra. Då får vi görapå ett annat sätt.”Personalen förmedlar trygghet och professionalitet:”Trygghet, det känns jättetryggt. Att dom ser både barnet och föräldrarna.”37

”Det är väldigt lugnt här. Det känns som, det är aldrig någon stress, utan det ärväldigt lugnt. Och även lokalerna, att det känts lugnt och skönt att komma hit.”Att bli sedd och att få hjälp att se sitt barn på ett annat sätt är ett viktigt tema.Det kan t ex handla om att få hjälp att se barnet och vad som är realistiskt attförvänta sig av det.”Ett tema, som också ovan lyfts fram, och som bör ses som övergripande, ärinriktningen på de enskilda familjernas behov och att föräldrarna själva skallbli medvetna om dem och sina resurser:”Dom har fått fram väldigt mycket hos oss själva, att vi har fått finna våra egnasvar. ”Ibland har de önskat att personalen mer sagt vad de tycker: ” Varförsäger de ingenting! De tycker säkert att jag är en jättedålig förälder eller. Mendet har aldrig varit så utan saker och ting har fått mogna fram.”Extern och intern samverkanSom tidigare nämnts är det bara i ett fåtal ärenden som familjerna erfarit externsamverkan. Föräldrarna uppehåller sig inte särskilt mycket vid detta även omde är mycket nöjda med dessa insatser, om det så handlar om samtal meddaghemmet, kontakt med logoped eller läkare.När det gäller den interna samverkan talar föräldrarna om de fördelar som deser med att det varit två personer från personalen med lite olika inriktning somvarit inblandade i den behandling de fått.”Så att det har varit väldigt bra att man inte bara haft en att prata med för dåkan man ju, tror jag, bli väldigt enkelspårig, eller då kanske man bara tar in vadden personen säger.”En annan aspekt av att det var bra att ha både miljöterapeut och psykologsamtidigt, påpekas av en förälder: ”Det hade annars tagit dubbelt så lång tid.”Är föräldrarna nöjda?Föräldrarna tar till starka formuleringar, när de skall beskriva vad hjälpen betyttför dem och vad som skulle ha hänt om de inte fått hjälp.”Jag vet inte hur jag klarat mig annars. Jag vet inte hur jag klarat mig annarsfaktiskt””Vi hade inte överlevt om vi inte hade fått den hjälpen som vi fått.”38

”Om vi inte hade fått hjälp hade vi inte orkat vara en familj längre.””Det finns ingen plats för kärleken, för det är bara problem hela tiden. Jag trorinte vi hade levt ihop. Jag tror inte att jag haft en relation till Oscar (barnet)heller. Jag tror jag hade försökt att fly bort från allting, alltså fly från Oscar ochfly från dig också (syftar på mannen) och jag tror inte att det gått bra för Oscari livet heller, absolut inte, tror jag inte. Så det var otroligt, otroligt viktigt dethär.””Jag vet inte vad vi gjort om inte det här hade funnits. Dom har verkligen hjälptoss att bygga upp nya saker.”En förälder beskriver hur diskussionen fortsätter efter att de avslutatbehandlingen på Gungan, inte med partnern eller personalen denna gång, utansom en inre process: ”Jag kände att jag hade hjälp av dem fast jag inte träffadedem, för mycket av det som vi gått igenom och som de frågat mig, för iblandfrågade de mig saker, så kände jag så här, att man vet inte vad man ska svara.För man vet inte riktigt varför de frågar. Men ju bättre jag mådde, ju mer jagkom underfund med saker och ting, ju mer förstod jag vad de hade frågat ochvarför de frågade det. Så jag kände att jag hade hjälp av Gungan flera månaderefter att jag varit där. För det ploppade upp saker och man gick och tänkte påsaker man hade pratat om, och så förstod man jaha, det var det här de menade,ja men så är det ju. Så hjälpen fanns kvar även om jag inte gick där.”Att behandlingen på Gungan är verksam långt efter att den är avslutad och attpersonalens frågor gör sig påminda, när föräldrarna gör andra saker, är det flerasom beskriver. Detta i sin tur aktualiserar det tema som rör prevention, somnågra föräldrar lyfter fram än mer explicit, när de berättar om hur nöjda de ärmed behandlingen.”Kan vi understryka att vi upplevde det, åtminstone efter en tid, så upplevde videt som ett stort privilegium att få vara där. Eh…att få ha den möjligheten, detvar helt strålande faktiskt. Även om man initialt var lite försiktig menavvaktande, men det var jätte, jättebra.” Föräldrarna fortsätter med att säga, attde tycker många andra borde få chansen, eftersom de tycker att så många harproblem med sitt föräldraskap. ”Så hur satsar vi, hur tar vi hand om vårasmåbarn. Att ha småbarnsverksamhet för att fånga upp det här tidigt så vislipper ta det i skolan sedan eller när det är för sent på något sätt. Och att stärkarelationen mellan föräldrar och barn, det är verkligen någonting som det aldrigkan bli för mycket av så att säga. Så att vi skulle verkligen unna många att få tadel av den här verksamheten.”39

”Det är jättebra, alltså jättebra. Jag hoppas innerligt att det (projektet Gungan)fortsätter för jag tror att man stoppar väldigt mycket problem i framtiden. Detär viktigt att det finns.””Jag kan bara säga spontant att det här får inte läggas ner eller, utan det behövsför det finns så himla många föräldrar, som behöver hjälp.”När denna pappa lyssnat på ett föredrag, hade han verkligen förstått vilkenhjälp han själv fått: ”Alltså även om vi har kämpat länge, så det vi har gåttigenom det här året har varit så bra. Och jag tycker det är sorgligt att inte flerahar fått den hjälpen. Så det har jag tänkt på.”Flera föräldrar beskriver hur de gör reklam för Gungan inför andra föräldrar.De understryker hur viktigt det är att fler skall få ta del av en sådan verksamhet.I intervjuerna återkommer föräldrarna, ibland flera gånger, till att de tycker, attdet är så skönt och tryggt, att de kan ringa och få kontakt med Gunganpersonalen,om de skulle få problem.Vill föräldrarna ändra på något?Flera föräldrar tar upp, att de borde ha kommit tidigare till Gungan, så hade inteproblemen blivit så stora. De har mycket kritik mot BVC, i synnerhet när detgäller hur bemötandet där har varit och föräldrarna menar att personalen påBVC borde ha förmedlat kontakten med Gungan långt tidigare än de gjorde.Föräldrarna säger samstämmigt, att de inte vill ändra på något i Gungansverksamhet.”Jag tycker att det varit jättebra. Det finns ingenting som jag kan tyckasom…Det är klart jag är ju inte deras profession men det finns ingenting somjag tycker vi kan ha gjort annorlunda..””Det är ingenting jag har saknat på Gungan faktiskt. Jag tycker att det varitjättebra!”Det hade ändå varit jättebra om man hade kommit i kontakt tidigare än vad vigjorde. Fast det kan man ju inte vara sur på nu, för nu är man ju jätteglad. Jagär jättenöjd med allting bara.”40

Endast en förälder tar upp ett förändringsförslag. Hon hade velat träffa andraföräldrar med samma problem på Gungan. Andra föräldrar nämner, att deanser det som en fördel, att inte andra familjer finns i lokalerna och att dekänner att deras integritet på så sätt blir skyddad.Sammanfattning av resultatet från föräldraintervjuernaFöräldrarna beskriver samstämmigt sitt desperata behov av hjälp, när de komtill Gungan. Till Gungan kom de också med skiftande förväntningar som attman egentligen inte förväntade sig så mycket utan just bara var i desperatbehov av hjälp, att man var skeptisk eller direkt negativ eller att man hadeförväntningar på att problemen direkt skulle lösa sig. Oavsett förväntningarfick föräldrarna snabbt ett stort förtroende för personalen. De har svårt attbeskriva själva behandlingen, förutom videofilmningen, som beskrivs somnågot oerhört värdefullt, trots att den av flera uppfattades som upphov till enkonstlad eller obehaglig situation. I stället för själva behandlingen beskriverföräldrarna huvudsakligen resultatet av behandlingen. Då beskriver de en förändradsituation både när de gäller sig själva, hos barnet och i samspelet ifamiljen som för några upplevs nästan som ett mirakel. Föräldrarna är mycketnöjda med den behandling som de fått på Gungan och vill inte ändra pånågonting. De önskar bara, att de fått komma tidigare till Gungan. Föräldrarnahar svårt att själva direkt peka på vad som har varit verksamt och vad som gjortatt de fått hjälp. Några teman som kan antas ha ett samband med vad som ärverksamt och som återkommer i föräldrarnas beskrivningar av mötet medpersonalen på Gungan är dock: stort förtroende för personalen och derasprofessionalitet, personalens engagemang, att personalen är inriktade på dialogoch att de är tydliga i kommunikationen, att de är lyhörda, att de har ettrespektfullt bemötande, att de är flexibla och inriktade på att pröva sig fram, attde förmedlar en känsla av trygghet och att föräldrarna upplevt att de fått hjälpatt mobilisera egna resurser. Flera föräldrar tar också upp att de uppskattat attha tillgång till flera personer i behandlingsarbetet. Några föräldraruppmärksammar, att det är en fördel att personalen har olika professionstillhörighet.41

Jämförelse av resultaten från personal- och föräldraintervjuernaEtt brukarperspektiv innebär ofta att man hittar helt nya aspekter på ettbehandlingsarbete eller på olika fenomen eller situationer, där professionellaoch brukare varit aktiva tillsammans. I denna utvärdering kan man på ett sättsäga att så inte varit fallet. De professionellas och föräldrarnas beskrivningar avverksamheten kan inte sägas skilja sig åt i några väsentliga delar. Skillnaden ärframförallt att personalen kan redogöra mycket ingående för sina behandlingsinsatsermedan föräldrarna har svårigheter att kunna beskriva självabehandlingen, utan de beskriver resultatet av behandlingen, och flera känner sigosäkra på vad de egentligen varit med om. Denna skillnad är ju inte anmärkningsvärdutan ganska självklar. Man kan också säga att föräldrarnasbeskrivningar konfirmerar och levandegör personalens mer ”torra” och faktainriktadebeskrivningar samtidigt som intervjuerna med dem än mer tydliggörvad som är verksamt i den behandling, som de erhållit på Gungan. I dennautvärdering måste man därför säga att brukarperspektivet varit ovärderligt.42

DISKUSSIONProjektet Gungan är en satsning inom ett område som bör prioriteras, när detgäller folkhälsoarbete, både enligt fastslagna internationella intentioner (WHO)och enligt Folkhälsoinstitutet i Sverige. Projektet är uppbyggt enligt deprinciper som rekommenderas utifrån forskning kring samspelsbehandling avsmå barn. Det är en satsning på hela familjen, man arbetar intensivt, mansamverkar med andra aktörer och personalgruppen är sammansatt av tvärprofessionellaspecialister.En annan rekommendation utifrån forskning på området är att behandlingsarbetetbör fokusera både på risk- och skyddande faktorer. I projektbeskrivningar avGungan finns inte detta mål formulerat men i utvärderingen blir det tydligt attman också fokuserar på skyddande faktorer allmänt sett och än mer tydligt i attman stödjer föräldrarna i att mobilisera egna resurser. Resultatet visar också,både i intervjuerna med personalen och med föräldrarna, att man arbetar utifrånföräldrarnas behov och att man har ett flexibelt förhållningssätt, precis såsomintentionerna är formulerade.Projektet har m a o ett verksamhetsområde, en organisation och inriktning, somväl uppfyller de krav som kan ställas utifrån etablerad forskning och internationellahälsomål. Hur lyckas man då i sitt arbete? Resultatet på denna punkt äröverväldigande. Personalen beskriver i de enskilda fallen, hur de uppfattar attfamiljerna förändras och får hjälp med sina svårigheter. De är också nöjda medsitt arbete och sin insats, även om de också kan känna sig tidspressade, dessmer som projektet framskrider. Personalen kan ju givetvis överdriva sin insatsoch de förändringar som sker hos familjerna. Här blir dock intervjuerna medföräldrarna mycket viktiga. Ur föräldrarnas perspektiv kan man snarare säga attpersonalen underdrivit än överdrivit sin insats. Föräldrarna är entusiastiska överden professionella hjälp som de fått. Att deras entusiasm bara skulle bero pålojalitet med behandlarna, såsom man ibland kan se i behandlingsforskning,kan dock direkt avfärdas. De kan mycket konkret beskriva hur desperata de varinitialt i kontakten med projektet och hur svåra de upplevde sina problem ochhur de sedan fått instrument att förändras och hur de fått hjälp med sinaproblem. Just detta, att kunna sätta ord på sina svårigheter och hur de minskateller försvunnit, är en mycket viktig aspekt för att i framtiden kunna hanteraeventuella nya problem.Såsom påpekas i inledningen är det i sig preventivt att satsa på de små barnen.Andra preventiva aspekter kan också lyftas fram som resultat av behandlingensom familjerna fått på Gungan. Några beskrivs ovan, som att föräldrarna fått43

instrument att förändra sin situation och att de kan sätta ord på sina svårigheter.Att föräldrarna har större tilltro till egna resurser, att de övervunnit sin negativaförväntan på behandlingspersonal och att de överhuvudtaget fått en tro på attdet finns möjlighet att få hjälp om de skulle få problem igen är sådana aspekter.Det senare är viktigt med tanke på att det då är större sannolikhet att de sökerhjälp i ett tidigt skede än att de väntar tills problemen blir övermäktiga.Ja, personalen snarare underdriver än överdriver sin insats. Det behöver lyftasfram igen, att detta hade vi inte vetat utan brukarperspektivet, d v s utanföräldrarnas perspektiv. Intervjuerna med personalen visar att Gungan har ettgott resultat på sitt arbete men om utvärderingen endast haft tillgång tillintervjuerna med personalen, skulle man kunnat ha kritiska invändningar motresultatet. Personalen är bara ”projekt-entusiastiska” och vill inte se någotannat än ett positivt resultat hade man kunnat invända. Det torde dock varaovanligt med ett så positivt resultat sett ur brukarperspektivet som i Gunganprojektet.Vad har då varit verksamt i behandlingen på Gungan? Vad är det som gör att vikan se ett ovanligt entydigt positivt resultat från en behandlingsverksamhet? Ettsvar på frågan, kan vara, att det är de bärande idéerna i projektet som ärverksamma. Det är det öppna, flexibla och behovsinriktade förhållningssättetsom är verksamt, förutsatt att det praktiseras utifrån en hög professionell nivåmed lyhördhet och respekt inför den andre. Klienten objektifieras inte utanmöts som ett subjekt. Klienternas idéer, tankar och föreställningar mötsrespektfullt och får betydelse i valet av behandlingsinsatser. Denna tilltro till enmänniskas egna resurser har i sig en hälsofrämjande effekt. Det rustar ocksåklienten för bättre möjligheter till självhjälp. Det finns anledning att tycka attett subjekt till subjekt- förhållande borde vara en självklarhet i vården överhuvudtaget.Ett annat exempel på att det är möjligt och verksamt att mötaklienten som en person som har något väsentligt att tillföra, även när det gälleratt förstå mycket allvarliga problem och hur de kan behandlas, visas också i dets k Fallskärmsprojektet. Då handlar det till och med om förstagångsinsjuknadepsykotiska personer, som normalt inte betraktas som personer som kan tala försig (se vidare Levander, 2002 om detta synsätt i förhållande till klienten).Föräldrarna riktar mycket kritik mot BVC. Kritiken handlar främst om att maninte känner sig förstådd, att man fått råd som inte fungerar, att problemen bagatelliserats,att man inte blev remitterad till Gungan i ett tidigare skede och ompersonalens av rutin präglade förhållningssätt. Denna kritik berör en viktigfråga. Som det ser ut idag, förväntas BVC att klara av att möta de mest skiftandebehov som finns hos småbarnsfamiljer. När problemen blir så svåra som förde familjer som remitterats till Gungan, finns oftast varken tillräckligt med44

esurser eller kunskap på BVC, för att kunna ge det stöd och den hjälp, somdessa familjer har behov av. Det är dock inte rimligt att kräva att man på BVCskall ha den specialistkompetens som krävs i dessa fall. När det inte finnsnågonstans att hänvisa familjer med svårare problem hamnar personalen påBVC i ett svårt läge. Vet man inte var man kan söka hjälp för en familj utanförden egna verksamheten, kan det bli så att man blundar för de problem, somfamiljen har och bagatelliserar dem, såsom föräldrarna beskriver i dennautvärdering. Det kan bli alltför smärtsamt att se problemen och inte veta hurman skall kunna stödja och hjälpa dessa familjer. Om det finns stadigvarandeverksamhet som fungerar som Gungan, finns det större möjlighet till attallvarliga problem upptäcks tidigt. Personalen på BVC får också en betydandeavlastning i sin arbetssituation.Att tidigt kunna intervenera, när det gäller spädbarn borde vara en självklarhet iett samhälle som vårt. Småbarnsfamiljer och i synnerhet spädbarnsfamiljerskall aldrig behöva vänta med att få hjälp. En vecka för att inte tala om enmånad är en lång tid för ett spädbarn.I projekt av olika slag finns oftast en stor entusiasm, som gör att människorsom är en del av projektet gör en insats utöver det vanliga och möter hindermed större kreativitet. Det finns m a o alltid en fara i att omvandla ett projekttill en fast verksamhet. En sådan fara ligger t ex i personalens upplevdatidsbrist. Implementeras Gunganprojektet i hela landstinget och görs permanent,vilket som ovan påpekats borde vara en självklarhet, är det några aspektersom man bör beakta, för att verksamheten skall bli lika välfungerande som iprojektet. Om det finns mottagningar i hela landstinget, blir det möjligt vidtillfällig överbeläggning, att skicka familjer till en annan mottagning än denmest närbelägna. Man bör ha tillräckliga resurser så att man inte får kö, småbarnsfamiljerska inte behöva vänta med att få hjälp! Personalen behöver,precis som på Gungan, vara tvärprofessionella specialister med brett kunnandesamt ha varierade erfarenhetsbakgrunder. Ett brett kunnande implicerar ettkunnande också när det gäller olika metoder, för att det skall vara möjligt attkunna möta familjernas varierade behov. Detta är nödvändigt för att kunna och,faktiskt, våga vara öppen för föräldrarnas behov och för att kunna välja alternativavägar för att stödja och hjälpa familjerna.Den externa samverkan har inte utvärderats när det gäller kunskapsspridningvarken hos arbetskamrater på det ordinarie arbetet eller hos samarbetspartners.Det senare är ett av syftena för Gungans verksamhet. När datainsamlingengenomförs, har dock Gunganprojektet pågått i ca 1,5 år och den tiden är förkort, för att det skulle vara möjligt att utveckla den externa samverkan i denomfattning såsom syftet var i projektet. Det är viktigt att man, såsom den45

ambition man har, fortsätter att utveckla den externa samverkan. Vinsterna meden väl genomförd samverkan är uppenbara. Det ger möjlighet till merintegrerad hjälp till barnen och deras familjer, motverkar dubbelarbete och attaktörer drar åt olika håll, ger möjlighet till kunskapsväxt hos de samverkandeaktörerna, ger ökad arbetstillfredsställelse och ökar mer allmänt kunskapen utei samhället kring vad familjer med små barn behöver. En forskare i Australien,Vicky Cowling, som har forskat om samverkan kring barn till psykiskt sjukaföräldrar, bekräftar de fördelar som kan uppnås med samverkan. Hennesforskning är relevant också för de familjer som man möter på Gungan, tillexempel den modell hon utarbetat för samverkan (Cowling, 1997).Det positiva resultatet från utvärderingen av Gunganprojektet är viktigt också ien vidare mening. Det bemötande som man ger familjerna i projektet Gungan,borde i större utsträckning kunna praktiseras i alla människovårdande sammanhang.Detta sagt i en tid där man förespråkar evidensbaserade behandlingsprogram,där behandling ges anpassad för vissa symtom eller för en viss diagnos,utan hänsyn till det specifika i den enskilda individens situation. Begreppet”evidens” ses då som giltigt endast om forskningen skett med jämförelsegrupper.Ibland har man t o m krav på att jämförelsegrupperna skall vararandomiserade. Denna typ av forskning är ju i princip bara möjlig för ett striktbehandlingsprogram som ges till punkt och pricka. Om man i begreppetevidens lägger vetenskapligt (metodiskt strukturerat) utforskat, kan man docksäga att det finns evidens för att en behandling med ett bemötande sompraktiseras på Gungan ger mycket goda resultat.46

REFERENSERBroberg, A. (2000). Är det möjligt att bli en ”bättre” förälder? Brister i dettidiga samspelet förälder–barn tycks kunna förebyggas/behandlas.Läkartidningen, Volym 97, nr 25.Cederström, A. (2005). Forskning om förhör med barn. I N. Wiklund & U.Sjöström (red.), Svensk vittnespsykologi. Utsagepsykologi i teori och praktik.Lund: Studentlitteratur.Cowling, V. (1997). Building partnerships. Project report and a model for thedevelopment of interagency partnerships. School of Social work, Theuniversity of Melbourne, Parkville, Victoria, 3052 Australia.Farrell Erickson, M. & Kurz-Riemer, K. (1999). Infants, Toddlers, andFamilies. A Framework for Support and Intervention. NY: The Guilford PressFelner, R. (1999). An ecological perspective on pathways of risk, vulnerability,and adaptation. I Sandra W. Russ & Thomas H. Ollendick (Eds.), Handbook ofpsychotherapies with children and families. NY: Kluwer Academic/PlenumPublishers.Hwang, P. & Wickberg, B. (2001). Föräldrastöd och spädbarns psykiskahälsa. Statens folkhälsoinstitut. StockholmLevander, S. (2002). Problemformuleringsarbete - ett identitets- ochjagstärkande arbetssätt med förstagångspsykotiska patienter. Rapport 2002:3 iEnheten för psykisk hälsas rapportserie. Stockholm: Ormbergstryck.Matsson, M., Lawoko , S., Cullberg, J., Olsson, U., Hansson, L. Forsell, Y.(2005). Background factors as determinant of satisfaction of care among firstepisodepsychosis patients. Social Psychiatric Epidemiology, 1-6.Projektbeskrivning:Småbarnsverksamheten Gungan – ett samverkans- ochmellanvårdsprojekt för barn 0-3 år och deras familjer.(2003).Småbarnsverksamheten Gungan. Verksamhetsberättelse. (2003).Titterton, M., Hill, M. & Smart, H. (2002). Mental health promotion and theearly years: The evidens base: Risk, protection and resilience. Journal ofmental health promotion, Volume 1:1WHO:s webbsida: www.who.int47

Bilaga 1Intervjuguide för personalintervjuerna1. I det aktuella ärendet/fallet: hur uppfattar ni ”problematiken”? I vilka avseendenbehöver denna familj (föräldrar – barn) stöd och hjälp? Vad behöver barnet? Vadbehöver föräldern/föräldrarna? Mer specifikt: Hur ser man på anknytningen?Kriterierna man använder sig av i just detta fall?2. Hur tänker ni konkret kring hur ni arbetar/skall arbeta i det här fallet?3. Har ni haft skäl att ompröva era tankegångar (se ovan)?4. Om man ser på processen så här långt, vad har hänt, vad händer?5. Går det att säga något om, att denna (se ovan) process, ert sätt att möta klienten ärannorlunda än om den skett i er ordinarie verksamhet? Hur då annorlunda, i såfall?6. Ni inom teamet/ni som arbetar direkt med ärendet: hur ser ni på er internasamverkan? Vinster? Problem? Problemlösning?7. Samverkan utåt: vilken? Vinster? Problem? Problemlösning?TILLFÄLLE II1. Se fråga 1 ovan. Hur ser ni nu på barnet? Föräldrarna? ”problematiken”?Resultatet av arbetet, som ni ser det nu vid avslut?2. Hur har ni arbetat? Förändringar?3. Har ert sätt att arbeta skilt sig från om ni arbetat i er ordinarie verksamhet? Hur?4. Intern samverkan?5. Extern samverkan?Intervjuerna skall m a o svara på 1): Hur arbetar man i Gungan rent konkret med desmå barnen och deras föräldrar? Uppfattar man att man uppnår förändring? Hur fårman en bättre anknytning? Vilka kriterier använder man för att bedöma anknytningensamt förändringar när det gäller anknytningen? Skiljer verksamheten sig från denordinarie och hur i så fall?2) Hur ser man på aspekter som rör samverkan? Internt och externt? Vinster?Förluster? Problem? Problemlösning?48

Bilaga 2Samtycke till medverkan av utvärdering av samverkans- och mellanvårdsprojektetGunganGungan är ett projekt som har startats för att en alltför liten del av barnpsykiatrinsresurser tillfaller de yngsta barnen och deras familjer som av olika skäl är i behov avpsykologiskt stöd för att gynna barnens utveckling. Syftet är att utpröva en modell förmellanvård som vänder sig till de yngsta barnen (0-3 år) som skall tillämpas inom helaStockholms läns landsting. Eftersom Gungan än så länge är en försöksverksamhetbehöver den utvärderas.Utvärderingen kommer att ske i två steg. Steg två kommer bara att tas om det blir etttillskott av forskningsmedel.Första steget i utvärderingen innebär att ansvarig personal intervjuas om hur manarbetar utifrån varje enskilt barn och dess föräldrar/förälder. Inför intervjun skall allapersonliga data avidentifieras. Intervju med personalen sker vid två tillfällen, ett ibörjan av kontakten och ett efter att man avslutat den. Intervjun kommer också atthandla om samverkan internt – inom personalgruppen och externt – med andraorganisationer och myndigheter. Vilka fördelar, för klienterna och för dem själva sompersonal ser de med denna samverkan? Har man hittat strategier att lösa eventuellaproblem?Om andra delen av utvärderingen kommer att bli möjlig att genomföra, kommer den attundersöka hur föräldrarna ser på den erfarenhet de har utifrån verksamheten sombedrivs på Gungan. Du som förälder kommer då att få en förfrågan om Du villmedverka i en sådan intervju.Ansvarig för utvärderingen är fil dr, leg psykolog Anita Cederström. Hon ärtillsammans med de tre PTP-psykologer som gör intervjuerna de enda som kommer attta del av intervjuerna i sin helhet. Sammanställningen av intervjuerna görs tematiseratmed syfte att enskilda personer inte skall kunna identifieras av utomstående.Lena RydenstamProjektledareJag har tagit del av ovanstående och godkänner att personalen i den aktuellautvärderingen beskriver, med avidentifierade uppgifter, hur de har arbetat, när detgäller mig själv och mitt barn.……………………………….…………………………………49

Bilaga 3Samtycke till medverkan i utvärdering av samverkans- och mellanvårdsprojektet GunganGungan är ett projekt som har startats för att en alltför liten del av barnpsykiatrins resurser tillfaller de yngstabarnen och deras familjer, som av olika skäl är i behov av psykologiskt stöd för att gynna barnens utveckling.Syftet är att utpröva en modell för mellanvård som vänder sig till de yngsta barnen (0-3 år) som skalltillämpas inom hela Stockholms läns landsting. Eftersom Gungan än så länge är en försöksverksamhetbehöver den utvärderas.Som förälder har Du redan undertecknat ett samtycke som gäller den första delen av utvärde-ringen avprojektet. Denna gång gäller det om Du samtycker till att själv bli intervjuad om hur Du uppfattarverksamheten i Gungan. I utvärderingen kommer stor vikt att läggas vid hur föräldrarna som deltar iverksamheten uppfattar den. Det är således mycket viktigt för utvärderingen att få Din beskrivning och Dinupplevelse av Gungans verksamhet. Intervjuerna kommer att genomföras i Gungans lokaler eller, om Duföredrar det, i Samhällsmedicins lokaler på Wollmar Yxkullsgatan 19 på Södermalm.Intervjuerna kommer att genomföras av någon av de legitimerade psykologerna Kristina Taylor, JosefinMalminen, Jesper Hermansson eller PTP-psykolog Peter Larsson. Intervjuerna kommer att ta 30-45 minuteroch de dokumenteras på kassettband. Inga personuppgifter registreras, förutom Ditt barns ålder (ejpersonnummer). Endast forskargruppen på fem personer har möjlighet att ta del av intervjuerna. Samtliga hartystnadsplikt. Kassettbanden och blanketterna för samtycke kommer att förvaras skilda från varandra i låstplåtskåp. När utvärderingen är avrapporterad, kommer banden att förstöras.Om Du samtycker till att bli intervjuad, behöver Du bara svara på de frågor som Du vill. Du har också rätt attavbryta intervjun om och när Du vill. I rapporten från utvärderingen kommer intervjuerna att redovisas på ettsådant sätt så att medverkande personer inte skall kunna identifieras av utomstående. Citat kommer dock attförekomma i rapporteringen och dessa kommer att väljas med etiska hänsynstaganden.Ansvarig för utvärderingen är fil dr, leg psykolog Anita Cederström, tel 08-517 781 85. Du är välkommen attringa om Du har några frågor.Lena Rydenstam, tel 7186038ProjektledareJag har tagit del av ovanstående och samtycker till att bli intervjuad samt att en intervjuare kontaktar mig pertelefon……………………………………………………...ellervia e-post…………………………………………………för att bestämma tid för intervju.Datum………………………………….. .…………………………………………………………..Namnförtydligande…………………………………NamnförtydligandeSändes i bifogat frankerat kuvert till: Anita Cederström, EPH, Box 175 33, 118 91 Stockholm50

Bilaga 4Föräldrarna: IntervjuguideFrågorna skall betraktas som frågeområden snarare än att de skall ställas exakt på dettasätt och i samma ordning (ibland behöver vissa frågor inte alls ställas). ”Tratt-teknik”med insnävning tillämpas dock alltid.Intervjun skall fånga a) förälderns beskrivning av vilka svårigheter som ledde fram tillGungan, b) hur de beskriver – i konkreta och relativt detaljerade termer – och uppfattarverksamheten, c) om de uppfattar att de fått hjälp, dvs om de uppfattar någonförändring, d) om det varit aktuellt med någon yttre samverkan och hur de i så falluppfattar den.Inledning- om syftet (utvärdering av Gungan) och- att de har rätt att avbryta och att de inte behöver svara på alla frågor- (eventuellt förtydligande om att det är viktigt med bandinspelning för att vara säkerpå att höra allt och uppfatta rätt)- Om de avslutat kontakten med Gungan. Hur länge de deltog/deltagit där.- Hur gammalt barnet var i början av kontakten och är nu. Relaterat till frågan ovan.1. Hur kom det sig att du/ni kom att delta i Gungans verksamhet?2. Skulle du vilja beskriva för mig, vad ni har gjort/gör /brukar göra när ni är där. Följupp med frågor. Hjälp till med stödfrågor om det blir för svårt att börja så brett:Hur var det när ni först kom dit: Vad gjorde ni då? Vad gjorde ni sedan? Hur vardet för dig? För barnet?3. Om det inte blivit riktigt klart ovan. Fråga om upplevelser och känslor, de självaoch barnet kopplat till vad de berättat ovan.4. Har det skett några förändringar (kopplat till fråga 1)? Vilka? Vilka förväntningarfanns? Finns? Ändrat sig när det gäller förväntningar?5. Var uppmärksam på om de beskriver något kring den inre samverkan och följ i såfall upp med följdfrågor. Lämna annars denna del6. Har ni haft någon kontakt med någon annan myndighet eller verksamhet därGungans personal varit delaktig? Hur var det? (Beskrivning och upplevelse).7. Något som du/ni vill tillägga? Något viktigt som jag inte frågat om?51

Utgivna rapporter2000:1 Kris-projektet. Krisomhändertagande i samverkan. Delrapport 1:Teori och klinisk erfarenhet från krisarbete som bakgrund till projektet2000:2 Psykologisk konsultation i grupp på somatiska vårdavdelningar– en litteraturstudie2000:3 ”Att mötas eller inte mötas”. En litteraturöversikt om samspelmellan föräldrar och barn2000:4 Kroniskt trötthetssyndrom, livshändelser och somatisering2000:5 Barns och vuxnas nyttjande av psykiatrisk vård i Stockholms län1993-1999per sjukvårdsområde 19992001:1 Kris-projektet. Krisomhändertagande i samverkan. Delrapport III2001:2 Psykisk ohälsa och behandlingsbehov ur ett befolkningsperspektiv.Data från PART-studien2001:3 Psykologiska och sociala effekter av trafikolycka med lindriga elleringa personskador – Kris-projektet – Krisomhändertagande isamverkan. Delrapport IV2001:4 Uppföljning av Dagmaravtalet 2000. Särskild ersättning förrehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården– avtal med försäkringskassan2001:5 Erfarenheter av metoder att stärka föräldrar på MVC och BVC2001:6 ”Det svåraste är att alls ta upp frågan” – läkares och sjuksköterskorsinställning till och erfarenhet av att ta upp frågan omvävnadsdonation med anhöriga till avlidna patienter2001:7 Psykologiska och psykomotoriska faktorer relaterade tillwhiplashassocierade symtom (WAD) – en jämförelse mellan patientermed och utan kvarvarande whiplashsymtom ett år eftertrafikolycka2001:8 Öppenvårdsregistrering inom psykiatrin och epidemiologisk bevakningav psykiatrisk sjuklighet i Stockholms län?2002:1 Forskning och projekt som berör etniska minoriteter och ”invandrare”inom Samhällsmedicin i Stockholm från 1996 och framåt

2002:2 Uppföljning av Dagmaravtalet 2001. Särskild ersättning förrehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården– avtal med försäkringskassan2002:3 Problemformuleringsarbete – ett identitets- och jagstärkande arbetssättmed förstagångspsykotiska patienter2002:4 Kvinnohälsomottagningar – finns behovet inom Stockholms länslandsting2002:5 Posttraumatiska stressreaktioner hos ambulanspersonalen inomJämtlands läns landsting2002:6 Ungdomars levnadsvillkor, vanor och hälsa över tiden – en lägesrapport2003:1 Hur kan man upptäcka och ge stöd till mödrar som drabbats avpostnatal depression? – Utvärdering av utbildning i och praktiskttillämpande av ett interventionsprogram på BVC2003:2 Uppföljning av Dagmaravtalet 2002. Särskild ersättning förrehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården– avtal med försäkringskassan2003:3 Kvinnors psykiska ohälsa i aktuell svensk forskning2003:4 Smärta och sociala förhållanden bland kvinnor2003:5 Psykiska belastningar inom den avancerade hemsjukvården iStockholms län2003:6 Verksamheter i Stockholms län som förebygger psykisk ohälsahos kvinnor i relationsyrken – goda exempel, behov och brister2003:7 Utagerande förskolebarn – hur kan de hjälpas? En litteraturöversiktav kunskapsbaserade hjälpinsatser till utagerande förskolebarnsamt en utvärdering av Emil-projektet2003:8 Smärta och psykosocialt välbefinnande bland kvinnor. En jämförelsemellan kvinnor med och utan invandrarbakgrund2004:1 Psykisk hälsa hos icke sjukskrivna kvinnliga sjuksköterskor ochundersköterskor. En kartläggning inom Stockholms läns landsting2004:2 Konsekvenserna av en trafikolycka – barns och ungdomarsperspektiv. KRIS-projektet: Krisomhändertagande i samverkan.Delrapport V2004:3 Kan man tala om psykisk belastning under utvecklingssamtalet?En intervjustudie på tre sjukvårdsavdelningar

Beställa rapportenCentrum för folkhälsaPsykisk hälsa – barn och ungdomBox 17533118 91 StockholmFax 08 737 38 80Tfn 08 737 36 00E-post: pykiskhalsa@sll.sewww.folkhalsoguiden.se