Urtikaria, utredning och behandling

lio.se

Urtikaria, utredning och behandling

urtikaria

utredning och behandling

sammanfattning

Urtikaria är en mycket vanlig

åkomma. Flera olika faktorer,

både immunologiska och

fysikaliska, kan ligga bakom

den mediatorfrisättning som

ger upphov till klåda, rodnad

och svullnad. Det vanligaste

både vid akut och vid kronisk

utrikaria är att man trots

utredning inte lyckas fastställa

utlösande agens. Det är viktigt

att ge ett stort stöd till

patienten som ofta är förtvivlad

över sin situation och har

svårt att acceptera att man inte

kan hitta orsaken till besvären.

Information om att undvika

triggerfaktorer som infektioner,

stress, ASA-preparat och

alkohol kan hjälpa patienter

med kroniska besvär men

oftast måste vi också behandla

den svåra klådan. Antihistaminer

av H1-receptorblockerartyp

är då de mest effektiva

preparaten. Eftersom doserna

ofta behöver vara högre än

vid annan användning av

antihistaminer kan en kombination

med H2-receptorblockerare

vara tilltalande. Som

komplement kan per orala

steroider eller leukotrienantagonister

prövas. Hos den

atopiske patienten bör en

optimal behandling av andra

atopiska manifestationer

eftersträvas.

Det är viktigt att ta ställning

till andra kliande differentialdiagnoser

såsom eksem. Enstaka

gånger kan det, bakom en

arbetsdiagnos av urtikaria,

ligga en mera ovanlig dermatos

eller systemsjukdom. Ingår

angioödem i bilden behövs ofta

ett mer aktivt förhållningssätt

då det gäller utredning och

behandling.

26 allergi i prakxsis 1/2010

ulla nyström kronander och chris anderson, Allergicentrum, Linköping

Urtikaria med eller utan angioödem

är en vanlig orsak till att söka

vård – så många som var tredje

person får någon gång under sitt liv

dessa besvär. Urtikaria kan ses som ett

symtom som kan utlösas av flera olika

orsaker. Symtomen beror på mediatorfrisättning

från framför allt mastceller och

basofiler i huden.

klinisk bild

Att sätta en arbetsdiagnos «urtikaria»

är enkelt. Det är en av de få diagnoser

som man med relativ säkerhet kan ställa

över telefonen. Klåda är kardinalsymtom.

Klådan och utslaget uppkommer

plötsligt. Medan röd är den dominerande

färgen i tidiga och mindre uttalade

utslag, tillkommer vit som färg då

enskilda lesioner blir mera uttalade.

Tidiga lesioner kan vara makulära

(platta) men oftast är utslagen upphöjda.

En «sine qua non» för urtikaria är att

de enskilda utslagen oftast försvinner

inom några timmar och i varje fall inom

en halv till en dag utan att lämna ett

spår på huden i form av fjällning eller

rivmärken. Man säger att det saknas

«epidermalt engagemang». Det är viktigt

att uppkomsten av en färsk urtikaria på

ett intilliggande hudparti uppfattas för

vad den är – en ny lesion istället för en

kronologisk progress av den tidigare

lesionen. Storleken på utslagen kan

ulla nyström

är allergolog och allmänläkare, överläkare vid AllergiCentrum i Linköping.

chris anderson

är dermatolog och klinikchef vid AllergiCentrum i Linköping samt professor vid avdelningen

för dermatologi, Institutionen för Klinisk och Experimentell Forskning, Linköping Universitet.

kontaktadress:

Chris Anderson

AllergiCentrum

Universitetsjukhuset Linköping

SE 581 85 Linköping

chris.anderson@lio.se

variera från ett par mm till 30 cm.

Ofta är de runda eller girlandformiga

och utslaget kan över tid variera i

utbredning (fig 1).

Klådan vid urtikaria framkallas framför

allt av frisatt histamin. Man kan säga att

förloppet av en histaminkontroll vid

pricktestning liknar en spontan urtika

med en central kvaddel («wheal») och

en kringliggande rodnad («flare») och

illustrerar tidsförloppet i reaktionen –

uppkomsten är snabb och varaktigheten

för de enskilda lesionerna rör sig om en

timme till flera timmar. På hela kroppen

kan nya lesioner uppkomma över lång

tid, varför patienterna ofta uppfattar

att utslaget är kvarstående flera dagar.

Histamin är inte den enda inflammatoriska

mediatorn, men väl den viktigaste,

både patogenetiskt och som terapeutiskt

mål (fig 2).

I den kliniska vardagen kan vårdkontakten

ske i ett lugnt skede, något som

kan kännas frustrerande för patienten

och som kan försvåra läkarens uppfattning

om graden av besvär. Mobiltelefonens

kamera kan här vara till stor nytta

då patienten inte sällan kan visa upp

ganska dramatiska bilder! Det finns

koncensusartiklar att tillgå för en

detaljerad genomgång av evidensbasen

för klassifikation, utredning och behandling

(2, 3, 4). Denna artikel är översiktligt

upplagd.


Patofysiologi vid

urtikaria/angioödem

Erytemet och svullnaden vid urtikaria

beror på att olika mekanismer har lett

till frisättning av histamin och andra

mediatorer främst från mastceller och

basofila granulocyter. Mediatorerna

inverkar på både kapillärer och mindre

kärl genom dilatation och ökad permeabilitet.

Klådan kommer av mediatorernas

stimulering av fria nervändningar. Det

transudat som uppkommer av den ökade

kärlpermeabiliteten kan leda till ökat

tryck mot kärlen som ger en minskning

av blodflödet (kvaddeln blir vit). Vid

sidan av ändringar i kärlpermeabilitet

sker också en cellinvandring vars karaktär

varierar med tidsförloppet, grad och

mediator-frisättningsmekanismen.

figur 3 visar en urtikaria framkallad hos

en person med en köldurtikaria av en

isbit. Erytemet i reaktionsområdet har

kvantifierats med laser Doppler perfusion

imaging, som mäter rörelse (dvs.

blodflödet). Histaminfrisättning i dermis

under reaktionsytan har följts med kutan

mikrodialys. Båda metoderna kan visa

kronologin i reaktionen. Det naturliga

förloppet av en urtikaria – uppkomst

genom mediator-frisättning och avtagande

genom homeostatiska reglerande

mekanismer illustreras.

Vid en klassisk urtikaria är ytliga dermis

engagerat. Sker processen djupare i

huden, i nedre dermis eller i subcutis, får

man istället ett angioödem där svullnaden

kan vara mera uttalad, och rodnaden och

klådan mindre. Lesioner på fingertoppar

och tår kan göra ont tack vare septa

som begränsar svullnaden. För patienten

spänner det och det känns som att «gå

på kuddar». I ansiktet gör svullnad i det

periorbitala området att ögonen sluts.

Läpparna och hela ansiktet kan svälla till

oigenkännlighet. Quinckes ödem är

vanligtvis hudfärgat. Sker processen i

trånga utrymmen i munnen och svalget

kan lufttillförseln hotas.

Mekanismer som leder till allvarliga

reaktioner behöver inte bero på utbredd

exponering för allergenet eller andra

utlösande faktorer. Ospecifika förstärkningsmekanismer

som leder till kraftig

frisättning av histamin och andra mediatorer

kan ligga bakom generalisering av

urtikarian och systemeffekter i form av

magont och diarré, men mest allvarligt

anafylaxi med astma och blodtrycksfall.

Den urtikariella processen i kärlen kan

i mindre vanliga fall fokuseras i själva

figur 1. Klassisk urtikaria med kliande, runda och girlandformade erytem med central avblekt

kvaddelbildning. Symptombilden kan pågå i flera dagar, men enskilda lesioner har ett

tidsförlopp som är några timmar till ett dygn. När den enskilda lesionen väl har gått i regress

ska inget spår finnas kvar i huden.

figur 2. Vid pricktest görs rutinmässigt en positiv kontroll med prick genom en histamindroppe.

Till höger ses bilder tagna över 60 minuter med den nya tekniken polarisationsspektroskopi

som kvantifierar förändringar i blodflödet. Utvecklingen och avklingandet av

reaktionen i normal hud ses till höger. Data kan göras numeriska för att ge det diagram

längst ner till vänster, som visar kurvan för normal hud (gråa punkter) och för histaminreaktionen

(svarta punkter). Data från referens (1).

kärlväggen och kan t o m vara en

vaskulit. Kliniskt brukar lesioner i dessa

fall vara mera långdragna. Hudbiopsi,

som i det vanliga urtikariafallet ger

ganska lite fynd av betydelse, kan

bekräfta förekomsten av en vaskulit,

vilket då har relevans för behandlingen.

Ett sätt att se på patomekanismer har

varit att klassa dem som «immunologiska»

eller «icke immunologiska». Mekanismer

som speglar den förvärvade (på engelska

«adaptive») immunresponsen exemplifieras

av IgE-medierad urtikaria eller IgE-

medierad kontakturtikaria. Numera

tillförs allmänt många immunmekanismer

till den medfödda (på engelska «innate»)

immunresponsen. Efterhand kan det

väntas att denna terminologi kommer till

klassifikationen av mekanismer inom

urtikaria/angioödem. Detta tas upp igen

under klassifikationen av urtikaria.

differentialdiagnoser

Andra kliande tillstånd utgör differentialdiagnoser.

Klåda utan synligt utslag

betecknas och utreds som pruritus, kliande

utslag med epidermala engagemang kan

vara eksem eller en lång rad andra dermatoser.

Eksemet är dock den huvudsakliga

differentialdiagnosen (fakta-

s

allergi i prakxsis 1/2010 27


faktaruta 1

urtikaria är: eksem är:

Klåda Klåda

Erytem («flare») Erytem

Vit kvaddel Papler och

(«wheal») vesikler

Övergående Långvarig

(timmar) (dagar/veckor)

Avsaknad av Fjällning,

epidermal reaktion erosioner mm

ruta 1). Den spongiotiska vesikeln som kan

uppkomma av direkt skada (irritant

eksem) eller förvärvad immunologisk

anledning (Typ IV kontaktallergi),

är flaggskeppet i eksemets patogenes.

Det är anledningen till att eksem känne-

tecknas av epidermalengagemanget som

urtikaria saknar. Vesikeln följs av erosion,

fjällning eller hyperkeratos både vid

utläkning av ett akut eksem och vid

kroniskt eksem.

Det finns förstås många dermatologiska

diagnoser förutom urtikaria och

eksem som är förenade med klåda.

I några situationer kan utslaget kliniskt

ha «urtikariellt inslag». faktaruta 2 visar

exempel på tillstånd som kliniskt kan

ge upphov till felaktig urtikaria- eller

eksemdiagnos. Listan kan användas

som en sorts kontrollstation i ett läge

då en förmodad urtikaria inte svarar på

antihistaminbehandling. Indikation för

hudbiopsi inklusive immunofluorescensbiopsi

blir då starkare.

faktaruta 2

differentialdiagnos att

tänka på vid misstänkt urtikaria:

• Initialstadiet av pemfigoid

(äldre patienter)

• Papulös urtikaria efter insektsbett

(nordisk sommar eller djurkontakt)

• Erytema multiforme (infektioner

eller läkemedel, en-två veckors

förlopp)

• Dermatitis herpetiformis

(glutenintolerans, kräver hudbiopsi

för immunofluorescens)

• Toxicodermi (läkemedelsreaktion)

• Skabb (alltid risk att man missar

detta!)

Urtikaria pigmentosa (fokal

ansamling av mastceller som vid

beröring ger urtikariell reaktion,

enstaka ansamling kallas mastocytom)

28 allergi i prakxsis 1/2010

figur 3. Köldurtikariapatient. A. Huden ovan en dermalt placerad mikrodialyskateter

provoceras med is. B. En kvaddel omringad av erytem provoceras fram. Mikrodialyskateterns

inkörsport ses till höger. En markering i kvaddeln visar katetertippen. C. Instickstrauma

provocerar produktion av histamin med en återhämtning efter ca 40 minuter. Histaminproduktionen

ökar efter isprovokationen (ICE), återhämtar sig och ökar igen efter andra

provokationen. D. Kvantifiering av blodflödet plottas på samma tidsaxel som histamin-

produktionen. Data från referens (5).

urtikaria och angioödem

Angioödem ses som en delbild av urtikaria

i omkring hälften av urtikariafallen och

utlöses av samma faktorer. Det förekommer

också att patienter endast får

angioödem (uppskattningsvis 10%) utan

urtikaria. Angioödem som varar längre än

urtikaria kan också utlösas av läkemedel

t.ex. av ASA-preparat eller ACE-hämmare.

Utredning och behandling är liknande den

vid urtikaria utom vid de speciella fall då

man har en brist på C1-inhibitor.

Angioödem kan bli livshotande och

därför styr förekomsten av angioödem

behandlingen och utredningens intensitet.

Särskilt riskfyllt är angioödem som beror

på hereditärt angioödem (HAE), med en

genetiskt betingad avsaknad av eller

bristfällig funktion i C1-esterase inhibitor.

Sådan bristande mängd eller funktion kan

också vara förvärvad, t.ex. vid lymfom.

Angioödem under behandling med

ACE-hämmare ska leda till utsättande av

behandlingen. Dessa angioödem kan

uppkomma efter flera års behandling med

preparatet vilket gör att man inte alltid

tänker på sambandet. Även om urtikaria

kan vara verkligt besvärligt för den

drabbade, är det angioödem (samt

förstås allmänpåverkan och anafylaxi) som

kräver snabb och kompetent behandling,

ofta med akutvård (se faktaruta 3).

faktaruta 3

indikationer för att

söka akut vid urtikaria:

Urtikarian följs av tecken på anafylaxi,

dvs. påverkan på allmäntillstånd,

respiration eller cirkulation

• Snabbt tilltagande utbredning av

urtikaria och angioödem

• Svullnad i övre luftväggarna som ger

stridor

• Tung andning och «pip» av astmakaraktär

• Begynnande besvär hos patient som

har anamnes på tidigare allvarlig

reaktion

• ACE-hämmarbehandlad patient

• Patient med känt HAE

Urtikaria som övergår i allmänpåverkan

i samband med ansträngning

• Nedsatt autonomi hos patienten

• Det sunda förnuftet om övriga

oroande omständigheterna kring

fallet

klassifikation av urtikaria

Indelning av urtikaria kan göras på flera

olika sätt. Den mest användbara ur klinisk

handläggningssynpunkt ses i faktaruta 4

som dock inte är helt komplett, eftersom


faktaruta 4

klinisk klassifikation av urtikaria:

Vanlig (idiopatisk) urtikaria

• Akut idiopatisk urtikaria

• Kroniskt idiopatisk urtikaria

fysikalisk och kolinerg urtikaria

• Dermografism/faktitia

• Köldurtikaria

• Tryckurtikaria

• Ljusurtikaria

• Värmeurtikaria

• Kolinerg urtikaria

kontakturtikaria

• Allergisk kontakturtikaria

• Icke-allergisk kontakturtikaria

andra urtikariatyper

• Ansträngningsutlöst anafylaxi/

urtikaria

Urtikariavaskulit

• Med flera, t. ex. fördöjd tryckurtikaria

det finns mindre vanliga urtikariatyper

som dock hör till ovanligheterna. En bak-

grund till klassifikationen är att urtikaria

kan förekomma med eller utan angioödem

(som kräver separat ställningstagande

enl. ovan).

Ett annat praktisk användbart sätt att

se på urtikaria är att se på utlösande

agens (faktaruta 5). Det är viktigt att

notera att patienter som har recidiverande

urtikaria ofta kan ha flera olika

utlösande faktorer, något som får

relevans i behandlingsstrategin där

«triggers» ska identifieras.

faktaruta 5

vanliga utlösande

agens vid urtikaria

fysiska stimuli:

dermografism, solljus, tryck, värme,

kyla, vatten, vibration, motion

hudkontakt:

allergisk: naturgummilatex, pälsdjur,

jordnötter, andra matvaror

Icke-allergisk: nässlor, bensoesyra,

metylsalicylat, perubalsam

födoämnen:

jordnöt, fisk, skaldjur, nötter, banan,

soja, tomater, ägg, mjölk, jordgubbar,

mentol, tartrazin

läkemedel:

ACE-hämmare, salicylater, NSAID,

opiater, röntgen-kontrast, penicillin, sulfa

inhalerade agens:

kvalster, pälsdjur, pollen, latex

infektioner:

viroser (ÖLI), bakteriella infektioner

(sinuit, tandinfektioner, otit, streptokockinfektioner)

virushepatit, vaginit,

svampinfektioner, maskinfektioner

kort beskrivning av urtikariatyper

Vanlig (idiopatisk) urtikaria

Urtikariabesvär av kortare duration än

sex veckor klassas som akut urtikaria.

Man kan bara i omkring hälften av fallen

avgöra vad som har utlöst besvären.

IgE-medierad urtikaria utlöses framför

allt av luftburna allergen, föda, insekter

eller läkemedel. Akut urtikaria är

vanligare hos atopiker.

Urtikaria som pågår längre än sex

veckor betecknas som kronisk urtikaria.

Recidiverande akuta episoder av urtikaria

under en längre period är en annan variant

av kronisk urtikaria. Vid kronisk urtikaria är

den utlösande orsaken okänd i så hög

grad som hos 2/3 av patienterna. Hos

vissa av dessa patienter kan man finna

antikroppar mot IgE-receptorn på mast-

cellerna. Ibland ser man en relation till

infektioner, men utan att hitta en specifik

immunologisk bakgrund. Samtidig be-

handling med antiflogistika eller antibiotika

kan förekomma. En rad andra kopplingar

till debut eller försämring kan ses:

Det finns direkt histaminfrisättande

substanser som kan utlösa urtikaria;

läkemedel (opiater, curare, röntgenkontrast)

och födoämnen (skaldjur, jordgubbar,

vin m.m.). Patienten tål vanligen små

mängder av födoämnet om det är en

icke-immunologisk reaktion.

Födoämnen med histamininnehåll,

t.ex. ost, tonfisk och makrill kan också

utlösa urtikaria.

Intoleransreaktioner kan förekomma

t.ex. ASA, NSAID, azo-färgämnen och

bensoater kan utlösa urtikaria och

angioödem via ej helt kända mekanismer.

ASA kan förvärra en kronisk urtikaria

utan att patienten för den skull har en

«äkta ASA-intolerans». När den kroniska

urtikarian försvinner klarar patienten att

ta ASA.

Många infektioner anses kunna ge

kronisk eller akut urtikaria, t.ex. kronisk

sinuit el. tandinfektioner, streptokockinfektioner,

kronisk svampinfektion, akuta

infektioner, EB-virus och hepatit. Hos

barn ser man ofta akut urtikaria vid

virusinfektioner.

Behandling av Helicobacter pyloriinfektion

kan leda till att en kronisk

urtikaria försvinner.

Parasitinfektion kan ge urtikaria, detta

är ovanligt i Sverige, men utlandsvistelse

bör efterfrågas vid kronisk urtikaria.

Vid en kronisk urtikaria kan akuta

infektioner ge tillfällig försämring av

urtikarian.

Dermografism/urtikaria faktitia

Namnet antyder att «skrift» på huden

resulterar i en kliande linjär upphöjning

som är en förstärkning av den normala

tripelrespons beskriven av Lewis 1927

(7). Svullnaden kommer 5–10 min efter

stimuli. Förändringen försvinner snabbt,

redan efter 15–20 min.

Köldurtikaria

Det är ett besvärande tillstånd speciellt i

kalla klimat. Den provocerande temperaturen

behöver inte vara frysgrader, väta

och blåst i 10 grader kan räcka. Bad i

kallvatten kan utlösa generell urtikaria.

Ibland kommer utslagen vid uppvärmning

efter en nedkylning.

Tryckurtikaria

Tryckurtikaria uppkommer efter längre

tids tryck, till exempel efter kläder, på

fotsulor eller på skinkorna efter cykling.

Reaktionen innehåller ofta en svullnadskomponent,

ett lokalt angioödem bildas

vid området som utsatts för tryck.

Reaktionen kommer senare och sitter i

längre än vid dermografism. Ofta har

man dålig effekt av antihistaminer.

Ljusurtikaria

Detta är möjligen den minst vanliga

urtikarian (med undantag kanske för

aquagen urtikaria vars existens kan

diskuteras). Typiskt är det solljuset som

provocerar symptom kort efter exposition.

Andra ljusdermatoser kan utgöra

differentialadiagnoser, men morfologiskt

är ljusurtikaria (äkta solurtikaria) tydligt

urtikariellt med alla komponenter. Det kan

vara specifika våglängder inom Ultraviolet

B och A, mycket sällsynt är urtikaria från

synligt ljus. Utredning av ljusurtikaria ska

innefatta en ljusdermatosutredning.

Tillståndet är känt för att vara svårbehandlat

men ibland kan antihistaminer

och solskyddsmedel ha god effekt.

Kolinerg urtikaria

Kolinerg urtikaria utlöses av ansträngning

eller svettning, men också vid feber eller

oro. Denna typ av urtikaria är vanligast

hos unga människor. Man ser 1–2 mm

stora papler på rodnad botten. Typiskt är

en uttalad klåda. Symptomen brukar

pågå i flera år – således krävs långvarig

behandling.

Kontakturtikaria

Kontakturtikaria utlöses av just kontakt

(utan penetration av huden). Reaktionen

allergi i prakxsis 1/2010 29

s


kommer snabbt (jämförelse med

tidsförloppet vid en pricktest). Många

ämnen t.ex. nässlor, bensoesyra, kanel

och nikotinsyra utlöser urtikaria vid

hudkontakt igenom icke-allergiska

mekanismer. Det finns dock förvärvade

mekanismer som medieras av IgE.

Atopiker är särskilt benägna att utveckla

detta – typiska ämnen är födoämnen,

pälsdjurssaliv och naturgummilatex.

Latexallergi med en förekomst av ca 2% i

den allmänna populationen är potentiellt

livshotande och är således ett speciellt

problem speciellt hos atopiker och inom

sjukvård.

Ansträngningsutlöst anafylaxi/urtikaria

Vissa födoämnen kan i kombination med

ansträngning ge urtikaria och anafylaxi.

Om man inte anstränger sig tål man

aktuellt födoämne. Vanliga födoämnen

inblandade i denna reaktion är soja, selleri,

nötter och skaldjur. Under senare år har

man observerat att man även kan ha en

vete-utlöst ansträngningsutlöst anafylaxi.

Patienten har då bildat antikroppar mot

Omega5-gliadin. Ansträngningsutlöst

urtikaria sammanblandas lätt med kolinerg

urtikaria där man får urtikaria vid ansträngning

och ökad svettning, men urtikarialesionerna

är då oftast mycket mindre och

det är låg risk för de livshotande system-

reaktionerna.

Urtikariavaskulit

Vid urtikariavaskulit sitter de enskilda

utslagen kvar under mer än ett dygn.

De ger ofta en brännande smärta istället

för klåda. Diagnosen ställs med hjälp

faktaruta 6

30 allergi i prakxsis 1/2010

av hudbiopsi. En immunkomplexmekanism

(typ III-reaktion ) kan ligga bak-

om denna typ av urtikaria som uppstår

vid serumsjuka.

immunrespons och

utredningsinstrument

Som tidigare nämnts finns en del utlösande

agens som är kända för att ha en

patomekanism som bygger på rubbning i

den förvärvade immunresponsen. Andra

har eller kan misstänkas ha rubbningar

inom den medfödda immunresponsen

(tidigare benämnd «icke-immunologiskt»).

Denna kunskap kan ha betydelse för

utredning av urtikaria då vi har ett antal

utredningsinstrument – pricktest, öppen

applikationstest, provokationer och

blodtest. Det finns en del forskningsverktyg

som inte fått praktiskt genomslag ännu.

Andra situationer är komplexa – här

hänvisas man till en klinisk bedömning.

faktaruta 6 listar några mekanismer med

potentiellt relevanta utredningsinstrument,

nämnda till höger i texten.

Bakomliggande systemsjukdomar

Den vanligaste bakomliggande sjukdomen

vid urtikaria är både hos barn och vuxna

atopi. Fenotypen kan man inte göra så

mycket åt, men patientens behandling av

eventuella atopiska manifestationer bör

optimeras. Torrheten i huden är vanlig hos

atopiker men förekommer även av annan

anledning, t ex hos individer med blek

hud, i det nordiska klimatet och hos

individer som har överdriven kontakt med

tvål och vatten. En torr hud har en lägre

tröskel mot fysikalisk urtikaria. Således

immunologiska (förvärvade immunrespons) orsaker til urtikaria:

• IgE-medierad urtikaria Pricktest, S-IgE

• IgE-medierad kontakturtikaria Öppen lapptest, S-IgE

• Immunkomplex medierad urtikaria

• (serumsjuka, urtikariavaskulit)

Biopsi

• Ansträngningsutlöst anafylaxi S-IgE, provokation

• Infektionsutlöst urtikaria Infektionsparametrar

• Kronisk urtikaria med autoantikroppar

• mot mastcellernas IgE-receptor

HR-test

icke immunologiska (medfödd immunrespons) orsaker till urtikaria:

• Föda med högt histamininnehåll eller

• histaminfrisättande substanser

• Icke-allergisk kontakturtikaria (brännässlor)

Klinik

• Intoleransreaktioner av ASA/NSAID

• Aktivering av komplement (ex röntgenkontrast)

Ev. provokation

• Fysikaliska stimuli Provokation

• sol, köld, vatten, tryck, dermografism)

• Kolinerg urtikaria (värme, svettning) Provokation

borde råd om undvikande av vatten och

tvål samt bruk av mjukgörande ingå i det

allmänna stödet som ges till urtikariapatienter.

Ibland kan det urtikariella i en

patients symptombild vara en asteatotiskt

eksem-klåda.

Det finns en del andra systemsjuk-

domar som är representerade i högre

utsträckning hos patienter som söker

med kronisk urtikaria, t.ex. kollagenoser,

vaskuliter, leukemi, lymfom, och thyroidea-sjukdomar.

Dessa kopplingar är

förstås viktiga att upptäcka om de finns,

men det ska betonas att utrednings-

fynden blir positiva endast på en mycket

liten andel av alla urtikaria/angioödem

fall – den kliniska situationen och det

kliniska förnuftet styr när utredning

ska vidtas, men oftast är det inte

motiverat med sådan utredning vid

akut urtikaria.

utredning

Akut urtikaria

Akut urtikaria skall kunna handläggas

på akut- och jourmottagningar och i

primärvården. Vid ett enstaka tillfälle

med urtikaria finns oftast inte anledning

till utredning. Sjukhistorien är viktig,

tidigare allergisk anamnes och aktuell

exponering för kända utlösande faktorer

kan ibland ge en förklaring till den akuta

attacken.

Eventuella läkemedelsintag i anslutning

till symtomen skall noteras, liksom

pågående eller föregående infektion.

ACE-hämmare, salicylater och NSAID

är de vanligaste associationerna, men

potentiella kopplingar finns med många

flera läkemedel. Vid stark misstanke om

läkemedelsutlöst urtikaria utsättes det

misstänkta läkemedlet.

Vid misstanke om infektionsutlöst

urtikaria kan CRP, blodstatus, venös

differentialräkning, test för mononucleos

och streptockockinfektion tas. Emellertid

är «scenariot» ÖLI, salicylater och

urtikaria så vanligt förekommande att det

inte föranleder någon utredning.

Vid angioödem utan urtikaria skall

läkemedel som ACE-hämmare och

ASA-preparat misstänkas som utlösande

orsak. Komplementfaktor C4 bör

kontrolleras i det akuta skedet, är den

låg bör utredning angående C1 esterasinhibitorbrist

göras.

Misstanke om IgE-medierad reaktion

kan verifieras med riktade specifika IgE

eller pricktest. Dessa undersökningar

görs lämpligast 4–6 veckor efter reaktio


nen. Om man misstänker en anafylaktisk

reaktion kan S-Tryptas kontrolleras.

Allmänt gäller dock restriktivitet

vid utredning av den akuta urtikarian.

Kronisk urtikaria

För en del patienter är urtikarian långdragen

eller med återkommande skov och

blir utredningsindikationen starkare. Hos

en kunnig läkare kan detta med fördel ske

på vårdcentralen, men vid tveksamheter

eller terapiresistenta besvär kan hudläkare

eller allergolog konsulteras.

Ny anamnes är värdefull! Aktuella och

tidigare infektioner, andra sjukdomar och

medicinering bör penetreras noga. Glöm

inte att fråga om hälsokostpreparat. Föda

är, tvärt emot vad patienten ofta tror,

sällan orsak till kronisk urtikaria. Läkaren

kan bistå patientens egen iakttagelseförmåga

för att identifiera en eller flera

«triggers» till besvär som ska undvikas

(oberoende av den kliniska klassifikationen).

Patientsamtalet ska redan från

början beakta kompliance (följsamhet)

och inverkan av stress och livssituation.

Vid den somatiska undersökningen

bör man speciellt tänka på förstoring av

lever och mjälte, lymfkörtelförstoringar

samt tecken på ledinflammationer.

Det är enkelt att testa för dermografism

genom att med en avbruten spatel

eller liknande skrapa på patientens hud.

Vid dermografism uppkommer då en

urtikariell reaktion. Titta under linning och

andra åtsittande kläder efter tryckurtikaria.

Korrelation till fysikaliska stimuli fås

fram vid anamnes men kan också testas,

som t.ex. iskubstest vid köldutlöst

urtikaria. Protokoll för ljusurtikaria

avseende våglängd och dos finns att tillgå.

Pricktest, alternativt riktade specifika

IgE och total-IgE bör kontrolleras om

det inte tidigare gjorts, speciellt om

patienten är atopiker. Fynd här har ofta

främst en indirekt positiv inverkan i

handläggningen av patientens atopiska

sjukdomar. Vid dermografism kan inte

pricktester bedömas, då varje stimulering

av huden ger en urtikariell reaktion.

För att fånga en bakomliggande kronisk

sjukdom eller infektion kan en lab-utredning

vara av värde: SR, blodstatus, venös

eller kapillär differentialräkning, TSH, T4,

leverstatus och plasmaproteiner eller

prover för infektioner t.ex. med H. Pylori

kan bli aktuella. Vid kronisk urtikaria kan

man ibland hitta autoantikroppar riktade

mot IgE-receptorer på mastceller med

basofil histamin release test, HR-test.

Urtikaria är en vanligt förekommande hudreaktion med kliande utslag som utlöses främst

genom att histamin frisätts från mastceller. Orsaken kan vara många olika immunologiska

och fysikaliska faktorer. IgE-medierad kontakturtikaria mot pälsdjur är vanlig hos atopiker.

foto: colourbox.com

Ytterligare riktade undersökningar kan

bli aktuella utifrån vad som framkommit i

anamnes och status, t ex bakomliggande

infektion eller kronisk sjukdom.

Vid misstanke om urtikariell vaskulit

kontrolleras SR och ANA, hudbiopsi kan

också tas. Hudbiopsin ger mycket lite

information vid det vanliga urtikariafallet,

men är däremot motiverad om differentialdiagnoser

finns (se faktaruta 2).

Behanding

Behandling av den akuta urtikarian

(enstaka eller multipla episoder med

en duration < 6veckor) innebär andra

generationens (ick-sederande) antihistaminer

i första hand i normaldosering

och ibland korta perioder (3–7 dagar)

av per orala steroider. Vaksamhet för

allvarliga symptom måste vara hög – i

sällsynta fall kan adrenalin behövas vid

svåra besvär. I det akuta skedet leder

utredning sällan till att man finner en

utlösande orsak varför man bör koncentrera

sig på att behandla symptomen.

Någon gång är den utlösande orsaken

klar och skall förstås elimineras, men

oftast är det oklart. Det är viktigt att

behandling med antihistaminer, som

är huvudpreparat, fortsätter under en

längre period även om symtomen snabbt

försvinner vid behandlingen. För ett

enstaka anfall av urtikaria kan det röra

sig om 1–3 veckor, men vid minsta

tecken på återfall borde perioden

förlängas upp till 3 månader.

Vid kronisk urtikaria blir information

och stöd till patienten ännu viktigare.

Det är vanligt att patienter misstänker

födoämnen som utlösande orsak och

begränsar sin kost. Istället är det ofta

infektioner, psykisk stress, intag av

ASA-preparat eller alkohol som förvärrar

urtikarian. Att ge information omkring

dessa «trigger-faktorer» och stötta

patienten istället för att leta efter bakomliggande

allergi förhindrar onödig oro och

undvikande av olika misstänkta födoämnen.

Icke-sederande antihistaminer är

förstahandsval vid återkommande eller

långdragen urtikaria. Normaldos kan

räcka, men ofta behöver doserna vara

högre än vid t.ex. rinitbehandling,

ofta dubblad dosering och ibland efter

vederbörlig ställningstagande upp till

fyrdubblad dos. Om man inte får effekt

av ett antihistamin kan det löna sig

att pröva med ett annat från en annan

grupp. Kombinationer av olika antihistaminer

kan också användas; första

generationens till natten och andra

generationens under dagen.

Nästa steg blir att komplettera

antihistaminet med en H2-blockerare,

t.ex. ranitidin eller cimetidin i syfte att

få extra effekt på histaminblockaden.

Leukotrienantagonist kan också läggas

till behandlingen.

Enstaka patienter kan behöva

stötdoser eller korta kurer av per orala

steroider. Det är viktigt att detta sker

endast i nödsituationer och under korta

perioder (3–7 dagar).

Lokala steroider har ingen effekt mot

urtikaria men avkylning av huden med

våtomslag, kylbalsam eller zinkliniment

kan ge lindring av klådan.

Ljusbehandling i form av ultraviolett B

har ofta en positiv effekt på klåda.

I enstaka fall kan en specialkost hjälpa

patienten, för att genomföra en sådan

diet behövs hjälp av en kunnig dietist.

Vissa patienter är svårbehandlade –

dessa patienter bör skötas på specialistnivå.

Evidensbasen för urtikaria/angioödem-behandling

är långt ifrån

högkvalitativ. Allra mest gäller det en rad

medel som används ganska sällan för

allergi i prakxsis 1/2010 31

s


svårare fall och under individuella

omständigheter. Till dessa hör ciclosporin,

metotrexate, plasmaferes och omalizumab.

För en del av de mera sällsynta urtikariafallen

finns det särskilda åtgärder som kan

vidtas. Patienter med ljusurtikaria kan t.ex.

få hjälp av solskyddsmedel, särskilt om

det utlösande vågbandet är inom

UVB-området. «Ljus-härdning» (exponering

för ständigt ökande doser) kan

ibland hjälpa en hel del.

Behandlingsriktlinjerna för urtikaria/

angioödem har samlat evidensbasen

för olika aspekter på handläggningen

av urtikaria – många områden har

identifierats som kunskapsbristområden

(se faktaruta 7).

aspekter på barn med urtikaria

Barn i alla åldrar kan få urtikaria. Ju yngre

barnet är desto oftare kan födoämnesallergi

ligga bakom. Atopiker får oftare

urtikaria än icke-atopiker. Både akut och

faktaruta 7

viktige aspekter på utredning

och behandling av urtikaria:

• Identifierade «triggers» kan ibland

bekräftas med riktade prov

• En individuell patient kan ha olika

«triggers» att beakta

• Angioödem kräver sin egen

utredning

• Riktad utredning av kronisk

urtikaria är motiverad

• Särskilda urtikariatyper kan kräva

specifik utredning inklusive

provokation

• Icke-sederande, andra generationens

antihistaminer, är centralt i

behandling

• Standarddos antihistaminer kan

prövas, men högre doser behövs

ofta

• Stötdoser av steroider vid stark

indikation kan behövas i 3–7

dagar

• Sederande antihistaminer kan prövas

• H2-receptorblockerare och andra

stödåtgärder kan ha en plats i

behandling

• Bedöm patienten holistiskt och med

empati

• Ta regelbundet ny ställning till

diagnosen och behandlingen

• Svåra fall kan kräva särskilda

insatser på specialistnivå

• Långsiktigt är prognosen bra

även för svår kronisk urtikaria

32 allergi i prakxsis 1/2010

kronisk urtikaria förekommer hos barn,

men kronisk urtikaria är mindre vanlig.

Vid kronisk urtikaria sköts utredningen

bäst av specialist. Principerna för

diagnostisering och utredning av vuxna

kan följas även för barn, men det finns

skillnader i fördelning av bakomliggande

sjukdomstillstånd (4). Icke-sederande

antihistaminer utgör det viktigaste

behandlingsmedlet, med tillägg av andra

preparat styrda av den kliniska bilden.

urtikaria vid graviditet

Då urtikaria är mycket vanligt är det

lätt att konstatera att oddsen för att

urtikaria/angioödem skulle kunna

förekomma under graviditet är allt annat

än låga. Emellertid är kunskapen om

urtikaria och angioödems förekomst

under graviditet bristfällig.

Fysiologiska förändringar under

graviditeten kan bidra till symptom från

huden.

Östrogen har en proinflammatorisk

effekt genom att stimulera humoral

(antikroppsmedierad) immunitet, men kan

också orsaka mastcellsdegranulation.

Androgener och progesteroner har en

hämmande effekt på immunsystemet, bl.a.

genom att hämma mastcellsdegranulation.

Vid akut urtikaria under graviditet

skiljer sig inte handläggningen från vad

som gäller hos andra vuxna. Det som ska

göras behandlingsmässigt ska vara säkert

för både den blivande modern och

barnet hon bär. Antihistaminer är

förstahandsalternativ, tidigare har man

rekommenderat Klemastin och Dexklorfeniram

som är klassade i kategori A, men

som ger besvärande sedering. Numera

har man visat i studier av andra allergiska

tillstånd under graviditet (6) att andra

generationens antihistamin i normaldos,

ffa loratadin och ceterizin är säkra vid

graviditet, då det inte har uppvisats

någon ökad missbildningsfrekvens vid

användning av dessa under graviditet.

En mycket vanlig (ca 1 av 200

graviditeter) kliande dermatos under

tredje trimester är «pruritic urticarial

papules and plaques of pregnancy»

(PUPPP) som också kallas «poly-

morphic eruption of pregnancy (PEP).

Spridda, kliande röda papler uppkommer

först i bukhudens striae distensae för att

sedan blir mera talrika, sedan sammanflyttande

över buken och på låren och

skinkorna. Förstföderskor drabbas oftare.

Dermatosen avklingar oftast under veckan

efter förlossningen. Om behandling krävs

efter att diagnosen och det godartade

spontana förloppet säkerställs är lokal-

behandling med grupp III steroider en

säker och effektiv behandling. Antihistaminer

är inte genomgående effektiva.

avslutningsvis

Urtikaria är ett symtom som i de allra flesta

fall är snabbt övergående och lättbehandlat

men som också kan vara en delbild i en

livshotande anafylaxi. Det är en utmaning

för läkaren att försöka kartlägga utlösande

faktorer, speciellt vid kronisk urtikaria, men

i många fall misslyckas man med det. Att

lindra patientens symtom och ge stöd och

uppmuntran är en viktig insats som vi inte

skall förringa. Dessa patienter behöver ha

möjlighet till snabb kontakt med behandlande

läkare under försämringsperioder.

Med andra generationens antihistamin i

höjd dos och korta per orala steroidkurer i

kombination med undvikande av utlösande

agens kan de flesta patienterna med

kronisk urtikaria bli symtomfria. Prognosen

är god även om vissa patienter måste vänja

sig vid att medicinera under lång tid. Man

bör regelbundet ta ställning till fortsatt

medicinering, exempelvis var tredje till var

sjätte månad. Ofta upptäcker patienten att

det finns utrymme för dossänkning och

kanske utsättande av medicinering då

bortglömda doser inte leder till en

försämring.

acknowledgements

Joakim Henrikson IKE Linköping och Neil

Clancy, Department of Physics, Limerick,

Irland för material till illustrationer.

referenser

1. Clancy N. A novel indentation device. Non

invasive assessment of the mechanical

properties of the skin. PhD thesis.

Department of Physics Limerick University,

Ireland. För information: n.clancy@imperial.

ac.uk

2. Zuberbier T et al. Position paper EAACI/

GALEN/EDF/WAO guidline:definition,

classification and diagnosis of urticaria

Allergy 2009; 64: 1417–26

3. Zuberbier T et al Position paper EAACI/

GALEN/EDF/WAO guidline: management of

urticaria Allergy 2009; 64: 1427–43

4. Powell RJ et al. BSACI guidelines for the

management of chronic urticaria and

angio-oedema. Clinical and experimental

Allergy 2007; 37: 632–50

5. Andersson T, Wårdell K, Anderson C. Human

in vivo cutaneous microdialysis: Estimation

of histamine release in cold urticaria. Acta

Dermato-Venerologica 1995; 75: 343–7

6. Astma och Allergi. Handbok vid graviditet

och amning. 2009. Utgivare Stiftelse

Astma- och Allergiförbundets Forskningsfond

Stockholm

7. 76. Lewis T The nocifensor system of nerves

and its reactions. Br Med J 1937; 194:

431–5.

l

More magazines by this user
Similar magazines