Diabetologi - presentation (pdf-handouts - "4-in 1")
Diabetologi - presentation (pdf-handouts - "4-in 1")
Diabetologi - presentation (pdf-handouts - "4-in 1")
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Diabetologi</strong><br />
Pankreas, kort om fysiologi och anatomi<br />
Diabetessjukdomen<br />
Antidiabetika<br />
Jakob Näslund, doktorand, avdeln<strong>in</strong>gen för farmakologi, <strong>in</strong>st.<br />
för neurovetenskap och fysiologi, GU<br />
Def<strong>in</strong>itioner, etymologi, forts.<br />
Var förut en dödlig sjukdom, självsvält kunde hjälpligt kontrollera den ett<br />
tag. Välkaraktäriserad sjukdom, redan under antiken. Avcienna<br />
behandlade med viss framgång med bl.a lup<strong>in</strong>extrakt. 1923 fick Bant<strong>in</strong>g<br />
och McLeod Nobelpriset för upptäckten att <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> kunde behandla<br />
sjukdomen<br />
Diabetes <strong>in</strong>sipidus, ’utan smak’ på lat<strong>in</strong> – ett annat tillstånd med stora<br />
ur<strong>in</strong>mängder, orsakat av störn<strong>in</strong>gar i ADH-systemet. Vanligast är en central<br />
störn<strong>in</strong>g, orsakad av en lesion i hypotalamus eller hypofys, näst vanligast<br />
är en okänslighet för ADH/vasopress<strong>in</strong> på renal nivå, ant<strong>in</strong>gen medfödd<br />
eller förvärvad (polycystisk njursjukdom, beh. med litiumsalter, m.m.). Kan<br />
även orsakas av störn<strong>in</strong>gar i hypotalama törstregler<strong>in</strong>gsmekanismer. Beh.<br />
med syntetiskt ADH och/el. diuretika<br />
<br />
Def<strong>in</strong>itioner, etymologi<br />
Diabetes – från grekiskans διαβαίνειν, bl.a. ’att passera<br />
igenom’<br />
Diabetes mellitus, honungsdiabetes, ’riktig diabetes’ –<br />
def<strong>in</strong>itionsmässigt en kronisk hyperglykemi p.g.a. nedsatt<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>produktion och/eller <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>resistens<br />
Totalt är kr<strong>in</strong>g 3,5-4,5 % av Sveriges befolkn<strong>in</strong>g diabetiker,<br />
10-15 % av dessa har typ 1-diabetes. F<strong>in</strong>land och Sverige har<br />
världens högsta prevalens av typ 1-diabetes<br />
Pankreas<br />
Πάγκρεας, av παν κρέας, ’allt kött’. Bildas ur embryonala framtarmen, tillsammans med<br />
oesofagus, lungor, mage, främre delarna av duodenum, lever och gallvägar. Anläggs som<br />
två separata delar som fuserar under fostertiden. Problem kan tillstöta om så <strong>in</strong>te sker.<br />
Nota bene – dessa två delar är <strong>in</strong>te samma sak som exokr<strong>in</strong>a/endokr<strong>in</strong>a pankreas<br />
Intraperitonealt organ beläget under magsäcken, något till vänster i buken<br />
Uppdelas anatomiskt i caput, corpus och cauda<br />
Exokr<strong>in</strong>a delen är till s<strong>in</strong> natur en tubuloalveolär körtel som sekreterar digestionsenzymer<br />
såsom amylas, lipas, proteas, chymotryps<strong>in</strong>er, tryps<strong>in</strong>er och en uppsjö andra<br />
Endokr<strong>in</strong>a delen består av hormonproducerande körtelvävnad, α-, β-, γ-, och δ-celler som<br />
sekreterar glukagon, <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>, pankreatisk polypeptid (PP) och somatostat<strong>in</strong> respektive.<br />
Endokr<strong>in</strong>a celler organiserade i kluster, de Langerhanska öarna, i den exokr<strong>in</strong>a vävnaden
Lever<br />
Metabol regler<strong>in</strong>g<br />
Lågt blodglukos Högt blodglukos<br />
Glukagon<br />
frisätts från αceller<br />
i<br />
pankreas<br />
Levern stimuleras till frisättn<strong>in</strong>g av lagrad<br />
glukos (glykogenolys) och till nytillverkn<strong>in</strong>g<br />
(glukoneogenes)<br />
Pankreas<br />
Insul<strong>in</strong> frisätts<br />
av β-celler i<br />
pankreas<br />
Blodglukos normaliseras<br />
Perifer vävnad<br />
tar upp glukos<br />
från blodet<br />
Metabol regler<strong>in</strong>g, forts.<br />
På dessa hormoner <strong>in</strong>verkar bl.a. sympatiska nervsystemet och<br />
adrenal<strong>in</strong> i blodet, vilka nedreglerar respektive uppreglerar<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>produktionen (via α-2- och β-2-receptorer, respektive)<br />
Sympatiska nervsystemet uppreglerar även glukagonproduktionen<br />
Glukagonproduktion stimuleras av koleocystok<strong>in</strong><strong>in</strong>, som frisätts<br />
från I-celler i mage och duodenum i närvaro av fet mat<br />
Somatostat<strong>in</strong>, sekreterat från δ-celler nedreglerar syntes av<br />
bägge hormonerna, m<strong>in</strong>skar tarmrörlighet, tömn<strong>in</strong>g av magsäck,<br />
m.m. – ger längre tid för när<strong>in</strong>gsämnen att absorberas<br />
Insul<strong>in</strong> Insul<strong>in</strong><br />
51 am<strong>in</strong>osyror stort peptidhormon<br />
Mycket konserverat i djurserien – tre am<strong>in</strong>osyror skiljer mellan mänskligt<br />
och bov<strong>in</strong>t <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>, <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> hos C. elegans har effekt i människa; viktigt för<br />
alla djur att kunna styra glukosnivåer i blod/hemolymfa<br />
Stimulerar perifer vävnad till ökat glukosupptag,<br />
Stimulerar levern till ökat glukosupptag, glukok<strong>in</strong>asets aktivitet ökar, glukos<br />
som tar sig <strong>in</strong> i cellerna omvandlas till en form som <strong>in</strong>te diffunderar ut igen<br />
Nedreglerar glykogenolysen genom att hämma fosforylaset, stimulerar<br />
glykogenesen via f.f.a. glykogensyntaset
Regler<strong>in</strong>g av <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>sekretionen<br />
Blodet<br />
Glukos<br />
δ-cell<br />
α-cell<br />
Tunntarm<br />
Digererad rerad d föda fö föda<br />
Am<strong>in</strong>osyror Glukos Am<strong>in</strong>osyror Am<strong>in</strong> Am<strong>in</strong>osyr osyr osyror osyr osyror osyr<br />
-<br />
+<br />
-<br />
+<br />
+<br />
+<br />
GI-hormoner,<br />
framförallt GIP<br />
β-cell<br />
Insul<strong>in</strong>receptorn p<br />
Tyros<strong>in</strong>k<strong>in</strong>as<br />
Glukostransportörer<br />
rekryteras<br />
α - -S-S- - α -S-S<br />
S-S-<br />
β β<br />
Insul<strong>in</strong>receptorsubstrat (IRS),<br />
fosforyler<strong>in</strong>g av enzymer<br />
Insul<strong>in</strong><br />
Fettsyntes Tillväxt, förändr<strong>in</strong>g av genuttrycksmönster<br />
Glukossyntes<br />
Prote<strong>in</strong>syntes<br />
Hur glukos påverkar<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>sekretionen i β-celler<br />
ATP-känslig<br />
kaliumkanal<br />
(stängd)<br />
Glukos<br />
Glukos<br />
GLUT-2<br />
Glukos-6-fosfat -fosfat<br />
ATP<br />
K+<br />
Glukok<strong>in</strong>as<br />
Oxidation<br />
Depolarisation<br />
Insul<strong>in</strong><br />
Ca++<br />
Kalciumkanal<br />
(öppen)<br />
Diabetes mellitus<br />
Två huvudsakliga typer, typ I och typ II.<br />
Fosfolipas Csignalväg<br />
med<br />
fosfatidyl<strong>in</strong>ositol<br />
4,5-bisfosfat<br />
F<strong>in</strong>ns m<strong>in</strong>dre vanliga varianter, MODY och LADA exempelvis<br />
Typ I är en autoimmun sjukdom som leder till destruktion av<br />
öarnas β-celler<br />
Typ II är kopplad till det metabola syndromet och <strong>in</strong>nebär en<br />
m<strong>in</strong>skad känslighet för <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> i perifera vävnader<br />
Båda går med ett högt blodglukos, men typ II har samtidigt<br />
höga <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>nivåer
Symptom<br />
Sjukdomen leder till en kronisk hyperglykemi då glukos <strong>in</strong>te<br />
transporteras <strong>in</strong> i celler i perifer vävnad. Till hyperglykem<strong>in</strong>s<br />
symptom hör:<br />
Polyuri – orsakad av det ökade kolloidosmotiska trycket i<br />
blodet, och som en följd av det, törst<br />
Avmagr<strong>in</strong>g – <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>bristen ger en ökad lipolys samtidigt som<br />
liponeogenesen nedregleras. Intorkn<strong>in</strong>g av vävnader bidrar<br />
Trötthet – energibrist, <strong>in</strong>torkn<strong>in</strong>g, elektrolytrubbn<strong>in</strong>gar<br />
Akuta tillstånd – hyperosmolärt,<br />
hyperglykemiskt syndrom och<br />
ketoacidos<br />
När celler <strong>in</strong>te kan tillgodogöra sig socker ifrån blodet<br />
omregleras metabolismen, på samma sätt som vid svält. Andra<br />
energikällor utnyttjas, framförallt fett<br />
Hos typ 1-diabetiker blir detta än mer uttalat då stora mängder<br />
glukagon frisätts – även <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ets hämmande effekt på αcellerna<br />
har ju försvunnit<br />
Hormonkänsliga lipas hämmas av <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> och aktiveras av<br />
glukagon. När de aktiveras börjar triglycerider att metaboliseras<br />
och fria fettsyror samt glycerol frisätts till blodbanan från<br />
fettväven.<br />
Symptom, forts.<br />
Myopi – glukos och glukosmetaboliter ansamlas i l<strong>in</strong>sen, drar åt<br />
sig vatten och l<strong>in</strong>sen sväller<br />
Underlivsklåda – ökad risk för svamp<strong>in</strong>fektioner, irritation av<br />
kristall<strong>in</strong>t glukos. Drabbar framförallt kv<strong>in</strong>nor<br />
UVI:er, balanit – hyperglykem<strong>in</strong> hämmar neutrofilfunktionen,<br />
angiopati och ökad glukosutsöndr<strong>in</strong>g i ur<strong>in</strong>vägarna bidrar även<br />
de till ökad <strong>in</strong>fektionskänslighet<br />
Magsmärtor, kräkn<strong>in</strong>gar – orsakas av ketoacidos eller<br />
hyperosmolärt, hyperglykemiskt syndrom<br />
Akuta tillstånd, forts.<br />
Β-oxidationen i levercellernas mitokondrier ger acetoacetat, samt i m<strong>in</strong>dre<br />
mängd, β-hydroxybutyrat och aceton. Acetoacetat är en ketosyra och alla<br />
tre kallas ketoner.<br />
De är sura och sänker blodets pH, med en svår acidos som följd och har<br />
typiska acidostecken (kussmaulandn<strong>in</strong>g, m.m.), den höga glukosnivån ger<br />
en osmotisk diures med elektrolytrubb<strong>in</strong>gar som följd<br />
Ett klassiskt diagnostiskt tecken är en svag doft av aceton i<br />
utandn<strong>in</strong>gsluften<br />
Behandlas med volymssubstitution (vanl. r<strong>in</strong>geracetat el. NaCl) och<br />
kaliumtillförsel samt kortverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>
Akuta tillstånd, forts.<br />
HHS drabbar främst äldre typ 2-diabetiker, och är associerat med en högre mortalitet (ung.<br />
15 %) än DKA, främst p.g.a. associerade sjukdomar och ålderssvaghet<br />
Tillståndet har vanligen utvecklats under någon vecka, och elektrolytobalansen är vanligen<br />
större än vid DKA. Vanligen har en <strong>in</strong>fektion, <strong>in</strong>farkt eller annan större <strong>in</strong>sult lett till ett<br />
större <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>behov än vanligt<br />
Patogenesen är likartad, men plasma<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>nivån tycks vara tillräckligt hög för att förh<strong>in</strong>dra<br />
en ohämmad lipolys samtidigt som att den är för låg för att bromsa den glukagon- och<br />
sympatikusutlösta hyperglykem<strong>in</strong><br />
Mycket högt blodglukos (kr<strong>in</strong>g 40-60 mmol/l), främst p.g.a. uttorkn<strong>in</strong>g och nedsatt<br />
njurfunktion (försämrad glukosutsöndr<strong>in</strong>g)<br />
Behandl<strong>in</strong>gen i stort samma som vid DKA, dock mer <strong>in</strong>riktad på att återställa volym.<br />
Blodglukos sänks långsamt för att <strong>in</strong>te ställa till osmolaliteten. Ofta <strong>in</strong>tensivvårdsfall<br />
Parametrar<br />
Glukosnivån hos friska pendlar mellan 3,5 mmol/l i fasta och 6,5 mmol/l efter en<br />
måltid<br />
Ett fasteglukos på över 6,1 mml/l är ett av kriterierna för det metabola syndromet,<br />
upprepade fasteglukos över 7 mmol/l är def<strong>in</strong>itionsmässigt diabetes<br />
Glukosbelastn<strong>in</strong>g utförs ofta och blodglukos mäts efter två timmar ≥11.1 (venöst)<br />
≥12.2 (kapillärt) är diabetes, ≥7.8 -11.1 (venöst) ≥8.9-12.2 (kapillärt) är nedsatt<br />
glukostolerans<br />
En annan viktig markör är HbA1c, hemoglob<strong>in</strong> som reagerat med glukos i blodet, är<br />
en bättre långtidsmarkör. Friska ligger i spannet 3,5 % - 5 %<br />
Förutom detta följer man även blodfetter, blodtryck, samt längre fram i<br />
sjukdomsförloppet, ögonbottensstatus och njurstatus (mikroalbum<strong>in</strong>uri)<br />
Senkomplikationer<br />
Huvudsakligen mikro- och makrovaskulära<br />
I mikroangiopat<strong>in</strong> sker en glyker<strong>in</strong>g av kollagener, GAG:s, med mera. Kärlpermeabiliteten ökar och så<br />
kallade AGE:s (advanced glycation end products) ansamlas, vilka ökar den oxidativa stressen genom att<br />
störa protongradienten; framförallt komplex III störs och fler reaktiva syrearter bildas<br />
Kärlen skadas och vävnad får problem med försörjn<strong>in</strong>g och borttransport av skadliga ämnen. Ateromatösa<br />
plack blir m<strong>in</strong>dre stabila – makrovaskulära komplikationer såsom hjärt<strong>in</strong>farkt och stroke mer troliga<br />
De av kärlförändr<strong>in</strong>gar mest drabbade organen är njurarna, ögats ret<strong>in</strong>a, perifera nerver och kärl (särskilt i<br />
foten)<br />
Särskilt nervskadorna är mångskiftande – försämrad perifer känsel, påverkan på autonoma nervsystemet,<br />
påverkan på den sexuella funktionen, påverkan på GI-kanalens nerver<br />
Typ I<br />
Autoimmun sjukdom som kännetecknas av en T-cellsmedierad destruktion av β-cellerna<br />
Korsreaktivitet efter <strong>in</strong>fektioner, f.f.a. coxsackievirus<strong>in</strong>fektion har implicerats; troligt är att<br />
patogenesen är rätt heterogen. Högst <strong>in</strong>cidens under v<strong>in</strong>tern. Akuta <strong>in</strong>fektioner och andra<br />
grava sjukdomstillstånd, <strong>in</strong>te m<strong>in</strong>st stor psykisk stress kan framkalla sjukdomsdebut<br />
Prevalensen är 0,5 %, sannolikheten att ett syskon till en diabetiker också skall få<br />
sjukdomen är kr<strong>in</strong>g 7 %; stark genetik således. Association med olika HLA-subtyper,<br />
framförallt IDDM-1 f<strong>in</strong>ns<br />
Debuterar oftast i barndomen/under puberteten, ovanligt med debut efter 40<br />
Stark koppl<strong>in</strong>g till andra autoimmuna endokr<strong>in</strong>a sjukdomar såsom hypo- och hypertyreos<br />
(Hashimotos resp. Graves sjukdom), celiaki, med mera
Behandl<strong>in</strong>g vid typ 1-diabetes<br />
Alla typ-1 diabetiker <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>behandlas.<br />
Produceras med rekomb<strong>in</strong>ant DNA-teknik, förr användes bov<strong>in</strong>t och pork<strong>in</strong>t <strong>in</strong>sul<strong>in</strong><br />
Begreppet en enhet (e) – den mängd <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> som behövdes för att sänka blodglukos<br />
hos en liten kan<strong>in</strong> till 2,5 mmol/l. Vanligen <strong>in</strong>nehåller 1 ml 100 e.<br />
Metaboliseras i levern och utsöndras via ur<strong>in</strong>en<br />
Insul<strong>in</strong> f<strong>in</strong>ns i kort- och långverkande varianter<br />
Målet är att ge patienten en lägre basalnivå med toppar kr<strong>in</strong>g måltider, detta<br />
åstadkoms genom att man komb<strong>in</strong>erar kort- och långverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>. Olika<br />
dosregimer, vanligast med 4-dosregim med tre doser kortverkande vid de stora<br />
målen och långverkande på kvällen<br />
Medel- och långverkande<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong><br />
Ett antal möjliga sätt att förlänga effektdurationen f<strong>in</strong>ns. Den äldsta<br />
är NPH-<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>, där <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> ges tillsammans med mjölkeprote<strong>in</strong>et<br />
protam<strong>in</strong>. Komplexet bildar kristaller. Det ges som en suspension,<br />
kristallerna upplöses långsamt och absorberas successivt till<br />
cirkulationen. Adm<strong>in</strong>istreras s.c. och verkar efter 60-75 m<strong>in</strong>uter.<br />
Insul<strong>in</strong> glarg<strong>in</strong> är en <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>analog, ges i en svagt sur lösn<strong>in</strong>g som<br />
kristalliseras i kroppen. Upplösn<strong>in</strong>gen sker långsamt och<br />
verkansprofilen är flack och uppemot 24 timmar. Insul<strong>in</strong> determir<br />
ger en längre verkan genom att homonet kopplats till en fettsyra,<br />
vilken i s<strong>in</strong> tur b<strong>in</strong>der till serumalbum<strong>in</strong>, varifrån <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>et långsamt<br />
släpper.<br />
Kortverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong><br />
’Måltids<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>’. En klar lösn<strong>in</strong>g som ges i.v., s.c. eller i.m.<br />
Actrapid, exempelvis. Börjar verka efter 30-45 m<strong>in</strong>uter vid<br />
s.c. <strong>in</strong>jektion, verkar under 5-8 h.<br />
Extra kortverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>analog (dimer, <strong>in</strong>te hexamer),<br />
Insul<strong>in</strong> lispro (Humalog), absorberas snabbare, verkar<br />
efter cirka 15 m<strong>in</strong>uter, metaboliseras snabbare.<br />
Medel- och långverkande<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>, forts.<br />
Insul<strong>in</strong> Börjar verka Maxeffekt Verkn<strong>in</strong>gstid (h)<br />
Kortverkande human<strong>in</strong>sul<strong>in</strong> 0,5 1-4 5-7<br />
Kortverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>analog 0,25 0,5-3 2-5<br />
NPH 1-1.25 4-12 24<br />
Insul<strong>in</strong> glarg<strong>in</strong> 2-3 Inget tydligt max 24<br />
Insul<strong>in</strong> determir 1,5 3-16 24<br />
Komb. human<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>/NPH 0,5 2-12 24<br />
(30/70)<br />
Komb. <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>analog/NPH 0,25 0,5-1,2 10-14
Komplikationer vid <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>beh.<br />
- hypoglykemi<br />
Hypoglykemi absolut vanligaste biverkn<strong>in</strong>gen, och förekommer även vid SUbehandl<strong>in</strong>g<br />
Kroppens fysiologiska svar, som är sympatikus- och glukagonmedierat är av någon<br />
anledn<strong>in</strong>g otillräckligt, p.g.a. försämrad metabol kontroll<br />
’Känn<strong>in</strong>gar’, beroende dels på aktiver<strong>in</strong>g av det autonoma nervsystemet och dels på<br />
grund av en när<strong>in</strong>gsbrist i hjärnan. En <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>känn<strong>in</strong>g kan <strong>in</strong>nebära svettn<strong>in</strong>g, tremor,<br />
koncentrationssvårigheter, hungerkänsla, ilska, parestesier, illamående,<br />
palpitationer, huvudvärk, m.m. Medvetslöshet <strong>in</strong>te ovanligt, särskilt som att många<br />
med tiden får försämrad förmåga att uppfatta hypoglykemi<br />
Vid de flesta lätta hypoglykemier räcker det med <strong>in</strong>tag av frukt, sockerbitar, saft eller<br />
en tidigarelagd måltid. Om patienten själv <strong>in</strong>te kan äta måste denne få en<br />
glukagon<strong>in</strong>jektion, 1 mg. s.c.<br />
Farmakologisk behandl<strong>in</strong>g vid<br />
typ 2-diabetes<br />
Kost, motion, rökstopp och andra livsstilsförändr<strong>in</strong>gar är<br />
viktiga, en <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>okänslighet måste <strong>in</strong>te progrediera till<br />
diabetes<br />
Orala antidiabetika är nästa steg, här siktar man <strong>in</strong> sig på<br />
att öka <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>ets effekter perifert<br />
Till slut räcker <strong>in</strong>te β-cellsfunktionen till, och <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> måste<br />
tillföras<br />
Typ 2-diabetes<br />
En del av det metabola syndromet, tillsammans med lågt HDLkolesterol,<br />
bukfetma, hypertoni och höga triglycerider<br />
Är en stor riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom<br />
I grunden handlar det om en m<strong>in</strong>skad känslighet för <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> hos<br />
målcellerna, orsakerna dock osäkra. Verkar ligga mellan<br />
receptorn och genuttrycket, kan ha att göra med färre<br />
receptorer<br />
Progredierar, β-cellerna bränns successivt ut då de försöker<br />
producera mer och mer <strong>in</strong>sul<strong>in</strong><br />
Livsstilsförändr<strong>in</strong>gar<br />
Vid ökad <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>resistens (alltså i pr<strong>in</strong>cip vid det metabola<br />
syndromet) är livsstilsförändr<strong>in</strong>gar ovärderliga<br />
Fysisk aktivitet stimulerar <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>sekretionen, ökar<br />
syretransporten <strong>in</strong> i perifer vävnad, höjer HDL, förbränner<br />
fett och verkar gynnsamt på psyket<br />
Viktigt för alla diabetiker, kan för de som bef<strong>in</strong>ner sig i<br />
gränslandet mellan typ 2-diabetes och <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>resistens<br />
<strong>in</strong>nebära att man slipper <strong>in</strong>sjukna
Livsstilsförändr<strong>in</strong>gar<br />
Kost mycket viktigt, dietistkontakt skall erbjudas<br />
Fokus litet olika, hos typ 1-diabetikern handlar mycket om att undvika<br />
hypoglykemier, ge ett gott HbA1c. Viktuppgång ofta en följd och är ofta av godo.<br />
Viktigt att ha i bakhuvudet att en del diabetiker kan ha en anorexi/bulimiproblematik;<br />
den svårundvikbara fixer<strong>in</strong>gen vid mat är för dem lätt skadlig<br />
Hos typ 2-diabetikern ligger fokus på energireduktion och en mer gynnsam fettprofil<br />
Rökstopp alltid ett mycket viktigt mål<br />
Alkohol är <strong>in</strong>te uteslutet, men en ökad vaksamhet på alkoholens effekter är bra,<br />
särskilt som berusn<strong>in</strong>g maskerar hypoglykemi samtidigt som alkoholen i sig<br />
förlångsammar kroppens hypoglykemisvar<br />
Meglit<strong>in</strong>ider<br />
Repagl<strong>in</strong>id, nategl<strong>in</strong>id; sänker plasmaglukos via SUR1receptorn<br />
och ATP-beroende kaliumkanaler<br />
Annat b<strong>in</strong>dn<strong>in</strong>gsställe dock<br />
M<strong>in</strong>dre hypoglykemisk risk; snabbare tillslag och kortare<br />
duration<br />
Orala antidiabetika -<br />
sulfonureider<br />
Sulfonureider verkar via sulfonylureareceptorn SUR1 på β-celler, varvid<br />
ATP-beroende kaliumkanaler stängs, med <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>frisättn<strong>in</strong>g som följd (via<br />
depolariser<strong>in</strong>g, kalciumkanalöppnande, m.m.)<br />
Ges vid typ 2-diabetes; förstahandsmedel för normalviktiga<br />
Metaboliseras snabbt, men har en glukossänkande effekt som sitter i<br />
uppemot ett dygn; ges en eller två gånger om dagen<br />
Viktökn<strong>in</strong>g och GI-besvär samt hypoglykemier är vanliga biverkn<strong>in</strong>gar.<br />
Misstankar om hjärtpåverkan. Kontroversiella i viss mån – bränner ut βceller<br />
Exempel på preparat: glimeperid, glibenklamid, glizipid och glimeperid<br />
Metform<strong>in</strong><br />
Metform<strong>in</strong> verkar på hepatocyter och ökar deras <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>känslighet med m<strong>in</strong>skad<br />
glukosproduktion i levern som följd; ökar även i m<strong>in</strong>dre grad <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>känsligheten hos<br />
tvärstrimmig muskulatur och i fettväven; GLUT-transportörer arbetar effektivare.<br />
Även glukosabsorbtion i tarmen nedregleras<br />
Väldokumenterat god effekt, särskilt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.<br />
Förstahandsval vid övervikt<br />
Biverkn<strong>in</strong>gar begränsar användandet, särskilt illamående och gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ala<br />
besvär. L<strong>in</strong>drigare om medic<strong>in</strong>erna tas till måltid, besvären avtar ofta med tiden<br />
Laktacidos kan förekomma hos f.f.a. äldre med njurpåverkan, som då ackumulerar<br />
läkemedlet. Metform<strong>in</strong> bromsar glukoneogenesen i levern, vilket är kroppens s<br />
huvudsakliga väg att göra sig av med laktat; en laktatansaml<strong>in</strong>g
Alfaglukosidashämmare<br />
Akarbos; hämmar nedbrytn<strong>in</strong>g av långkedjiga kolhydrater<br />
i tarmen<br />
Tilläggsbehandl<strong>in</strong>g ant<strong>in</strong>gen till livsstilsbehandl<strong>in</strong>g eller till<br />
annan farmakologisk behandl<strong>in</strong>g<br />
Problem med GI-biverkn<strong>in</strong>gar, främst flatulens<br />
DPP-4-hämmare, GLPanaloger<br />
Nya droger, sitaglipt<strong>in</strong> (DPP4-hämmare), glukagonlik<br />
peptidanalog (exenatid)<br />
Inkret<strong>in</strong>er utsöndras från celler i tunntarmen och höjer<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>utsöndr<strong>in</strong>gen, m<strong>in</strong>skar glukagonsekretionen, ökar βcellsmassan,<br />
m<strong>in</strong>skar syrasekretion i och tömn<strong>in</strong>g av<br />
magsäcken samt bidrar till en känsla av mättnad<br />
Bryts ned av enzymet DPP-4<br />
Hypoglykemi, GI-biverkn<strong>in</strong>gar, huvudvärk och yrsel sel hör till<br />
biverkn<strong>in</strong>garna<br />
DPP-4<br />
<strong>in</strong>aktiverar<br />
GLP-1<br />
Tiazolid<strong>in</strong>dioner/glitazoner<br />
Agonister till PPARγ, en transkriptionsfaktor som bl.a. styr<br />
fettmetabolism, differentier<strong>in</strong>g av fettceller, påverkar också<br />
glukosmetabolism; ursprungligen tänkt som fetmabehandl<strong>in</strong>g<br />
Ökar <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>känsligheten långsamt, påverkar glukosomsättn<strong>in</strong>g<br />
i muskel och lever positivt. Kan som bäst m<strong>in</strong>ska<br />
<strong>in</strong>sul<strong>in</strong>behovet med 1/3. M<strong>in</strong>skar triglycerider<br />
Tolereras väl, men problem med levertoxicitet har rapporterats,<br />
framförallt med äldre preparat; man följer därför patientens<br />
leverstatus. Ödemtendens och viktökn<strong>in</strong>g är mer vanliga<br />
biverkn<strong>in</strong>gar<br />
DPP4-hämmare, GLPanaloger,<br />
forts.<br />
Insul<strong>in</strong>frisättn<strong>in</strong>g<br />
stimuleras<br />
Glukagonfrisättn<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>hiberas<br />
Blodglukos<br />
sänks<br />
DPP-4-hämmare m<strong>in</strong>skar enzymaktiviteten och m<strong>in</strong>skar<br />
därigenom blodglukosnivån
Insul<strong>in</strong>beh. vid typ 2-diabetes<br />
Blir för eller senare aktuellt; generellt ökar medelglukoset med 1 mmol/4 år<br />
Indikation – när den metabola kontrollen försämras, HbA1c och blodglukos<br />
stiger eller komplikationer från njurar, fötter eller ögon uppkommer<br />
Dessutom sätts alltid perorala antidiabetika ut vid graviditet<br />
’Psykologisk <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>resistens’ viktigt att överv<strong>in</strong>na<br />
Ofta kan en endosbehandl<strong>in</strong>g med långverkande <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> räcka<br />
Komb<strong>in</strong>ationsbehandl<strong>in</strong>g med perorala antidiabetika viktig<br />
… och det var det!<br />
Till slut<br />
Mycket vanlig sjukdom, med goda behandl<strong>in</strong>gsmöjligheter och<br />
en del nya och <strong>in</strong>tressanta på väg, såsom βcellstransplantation<br />
Dock långt ifrån okomplicerad, diabetes <strong>in</strong>nebär en allvarlig<br />
sjukdom med sänkt förväntad livslängd och komplikationer i ett<br />
flertal organsystem<br />
Den explosion som skett vad gäller prevalens av det metabola<br />
syndromet <strong>in</strong>nebär en stor ökn<strong>in</strong>g av antalet (typ 2-)diabetiker;<br />
viktigt för alla <strong>in</strong>om vården att ha kunskap om sjukdomen, hur<br />
den yttrar sig och hur den behandlas