Antiarytmika (CN)
Antiarytmika (CN)
Antiarytmika (CN)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Antiarytmika</strong> (<strong>CN</strong>)<br />
Hjärtarytmier, prevalens<br />
”Generellt” 5.3% (USA, NHIS 95). Förmaksflimmer över 80 års ålder 8% (Sverige)<br />
Etiologi<br />
ischemi, metaboliter, pH, acidos kaffe, nikotin<br />
elektrolytrubbningar strukturförändringar<br />
hypoxi, stress, katekolamin-påslag infarkt, celldöd, kardiomyopatier<br />
iatrogent (TCA, fentiaziner, erytromycin, terfenadin, anestetika, antiarytmika! …)<br />
Symptom<br />
”Noll --- Mors”<br />
Historik<br />
digitalis, kinin, prokain, fenytoin<br />
Fysiologi<br />
Hjärtat är motorn i blodcirkulationen (syre, näringsämnen, energi…)<br />
För att fungera adekvat måste kontraktionerna ske strikt koordinerat (”adekvat C.O.”)<br />
Relaxation måste äga rum mellan kontraktionerna (cyklisk pumpfunktion).<br />
Hjärtcykelns kontraktioner = resultat av komplexa, koordinerade sekvenser av förändringar i<br />
membranpotentialer och elektriska urladdningar i olika delar av hjärtats vävnader.<br />
SA-noden förmak AV-noden His-ska bunten skänklar hö/vä (vänstra:<br />
vä anterolaterala och vä posterobasala fascikeln) Purkinjefibrer ventrikelmyokard:<br />
(Anatomiskt påtagligt varierande överledningshastighet!:<br />
förmak 0.5 m/s, AV-nod 0.05 m/s, His 2 m/s, Purkinje 4 m/s, ventrikel 0.5 m/s)<br />
1
Viktigt: principiellt två funktionella huvudtyper av vävnad<br />
1.) Automatisk (spontandepolariserande under fas 4, “pacemaker”)<br />
a.) Långsam automatisk (“slow response” – flackare fas 0): SA-nod och AV-nod<br />
b.) Snabb automatisk (“fast response” – brantare fas 0): Purkinje-celler<br />
2.) Icke-automatisk (“non-pacemaker”)<br />
förmak, ventriklar<br />
Effektiv refraktärperiod (ERP) = 0, 1, 2, merparten av 3.<br />
Relativ refraktärperiod (RRP) = slutet av 3 och ev ett stycke in i 4 (ssk i “slow response”)<br />
ANS-innervation<br />
Stimulerande sympatikusinnervation: SA-noden, AV-noden, His-, Purkinjefibrer och<br />
myokardceller (mer anatomiskt omfattande än parasympatikus)<br />
Inhiberande parasympatikusinnervation (vagus!): huvudsakligen SA- och AV-nod:<br />
Vagus dominerar funktionellt<br />
normalt.<br />
Intrinsic HR = 90-120, ex de-<br />
nervering vid transplantation.<br />
”Normalt” HR = 60-100.<br />
Max vagushämning – atropin:<br />
HR = 110-120<br />
Sympatikus: max arbete<br />
HR = 220<br />
2
Processerna styrs alltså av transmembranella jonflöden:<br />
Na + , K + , Ca 2+ , Cl - via kanaler, pumpar, transportörer, exchangers…:<br />
Egentligen tämligen komplext!<br />
“Luo-Rudy-modellen” av en myocyt:<br />
3
A=atrium, V=ventrikel, SAN = SA-nod, AVN = AV-nod, SDD = Slow/Spontaneous Diastolic<br />
Depolarization, APD = Action Potential Duration, ERP = Effective Refractory Period<br />
Observera skillnaden i fas 0 och fas 4 mellan Fast Auto (= Na + ) och Slow Auto (= Ca 2+ )<br />
samt avsaknad av distinkt fas 1 och fas 2 (platåfas) hos Slow Auto<br />
Arytmimekanismer<br />
A.) Abnorm impulsgeneration<br />
1. störning i normal pacemakervävnad (ökad automaticitet)<br />
2. uppkomst av ektopisk automaticitet<br />
3. efterdepolarisationer (Early eller Delayed After-Depolarizations; EADs, DADs)<br />
B.) Abnorm överledning<br />
1. block<br />
2. re-entry-fenomen<br />
i. “funktionellt” (“självgående rundgång”)<br />
ii. “anatomiskt” (Wolff-Parkinson-White-syndrom)<br />
Ökad automaticitet - fyra mekanismer:<br />
i.) - ökad slope på fas 4 (spontandepolariseringen)<br />
ii.) - sänkt tröskelpotential (“mindre positiv”)<br />
iii.) - förhöjd MDP (maximal diastolisk potential) (“mindre negativ”)<br />
iv.) - förkortad AP-duration ( förkortad ERP)<br />
4
Efterdepolarisationer - orsaker<br />
- EAD: förlängd aktionspotential “utdragen” fas 3 utdragen RRP; relativ<br />
refraktärperiod (ssk vid bradykardi)<br />
- DAD: abnormt ökat Ca 2+ -inflöde efter en aktionspotential (ssk vid takykardi)<br />
Re-entry - “funktionellt”, (rundgång; “circus movement”)<br />
Grenad överledning kring icke-konduktiv area. Normalt möts de båda impulserna och “tar ut<br />
varandra” så att ingen kan “gå tillbaka”. Vid s k unidirektionellt block är den ena anterograda<br />
impulsen förhindrad/nedsatt medan den retrograda kan återvända till förgreningspunkten. Är<br />
denna inte refraktär kan en rundgång (“circus movement”) startas.<br />
5
Re-entry – “anatomiskt”, (abnorm accessorisk ledningsbana, Wolff-Parkinson-White)<br />
Exempel på olika typer av arytmier<br />
Supraventrikulära<br />
Ventrikulära<br />
Fysiologisk bradykardi - takykardi<br />
Förmaksfladder<br />
Förmaksflimmer<br />
Paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT):<br />
AV-nodal: AV-nodal re-entry-takykardi<br />
(AVNRT): Rundgången ligger i AVN<br />
AV-re-entrant takykardi (AVRT) (t ex WPW):<br />
“extra” bana i AV-förbindelsen utanför AVN.<br />
Ortodrom: Impulsen ned genom AVN och<br />
åter via accessoriska banan: “smala komplex”.<br />
Antidrom: Impulsen ned genom accessoriska<br />
banan och åter via AVN: “breda komplex”.<br />
Ventrikeltakykardi<br />
Ventrikelfladder<br />
Ventrikelflimmer<br />
Torsades de Pointes<br />
Block:<br />
AV-block I, förlängd överledningstid, alltid QRS efter P<br />
PQ-tid > 0.22 s<br />
AV-block II, vissa bortfallande QRS (2:1, 3:1…)<br />
typ I, gradvis ökande PR-intervall<br />
typ II, fixt PR-intervall<br />
AV-block III, total AV-dissociation<br />
Skänkel- och fascikelblock<br />
6
Indelning av antiarytmika:<br />
(Sing-) Vaughan Williams klassifikation (1970)<br />
Klass I: Na + -kanalblockerare<br />
Klass II: sympatikushämmare (= betablockerare)<br />
Klass III: ”ERP-förlängare” (= K + -kanalblockerare)<br />
Klass IV: Ca 2+ -kanalblockerare<br />
Klass V: ”övriga”<br />
(((alt förslag 1991: ”Sicilian Gambit Classification”)))<br />
(Sing-) Vaughan Williams klassifikation:<br />
Klass I: Na + -kanalblockerare<br />
Effekter främst i “fast response”-vävnad”;<br />
(Na + -effekter viktiga!) huvudsakligen mot ventrikulära arytmier.<br />
Minskar automaticitet:<br />
- höjer tröskelpotentialen<br />
- förlångsammar depolarisations-“spiken” (fas 0) (vissa)<br />
- förlänger refraktärperioden (vissa)<br />
Klass I indelas i tre typer (Ia, Ib, Ic - se nedan)<br />
Klass II: sympatikushämmare (= betablockerare)<br />
Effekter främst i ”slow response”-vävnad); (Ca 2+ -effekter viktiga!)<br />
huvudsakligen mot supraventrikulära arytmier.<br />
Klass Ia:<br />
disopyramid<br />
Klass Ib:<br />
lidokain<br />
Klass Ic:<br />
flekainid<br />
propafenon<br />
Klass II:<br />
metoprolol<br />
atenolol<br />
esmolol<br />
sotalol<br />
propranolol<br />
bisoprolol<br />
nadolol<br />
Klass III:<br />
amiodaron<br />
ibutilid<br />
sotalol<br />
dronaderon<br />
vernakalant<br />
Klass IV:<br />
verapamil<br />
diltiazem<br />
Klass V:<br />
adenosin<br />
isoprenalin<br />
magnesium<br />
digitalis<br />
atropin<br />
Betareceptorblockad i hjärtat hämmar ett Gs-kopplat receptorsystem <br />
hämning av AC/cAMP och PKA-aktivitet minskad fosforylering/aktivitet av jonkanaler <br />
minskat inflöde av Ca 2+<br />
minskar automaticitet och överledningshastighet i framför allt nodal vävnad via<br />
- minskad lutning på fas 4 (= förlänger tiden att uppnå tröskelpotentialen)<br />
- höjer tröskelpotentialen<br />
- minskad lutning på fas 0<br />
Klass III: ”ERP-förlängare” (= K + -kanalblockerare)<br />
Effekter teoretiskt övervägande i ”fast response”-tissue men preparaten i denna grupp mycket<br />
heterogena och ofta ”dirty” (= vissa preparat ”bredspektrumantiarytmika”).<br />
Kaliumkanalblockad ger förlängning av fas 3 förlängd AP-duration och ERP<br />
7
Klass IV: Ca 2+ -kanalblockerare<br />
Effekter främst i ”slow response”-vävnad); (Ca 2+ -effekter viktiga!)<br />
huvudsakligen mot supraventrikulära arytmier. Speciellt uttalade effekter i AV-noden!<br />
minskat inflöde av Ca 2+ minskar automaticitet och överledningshastighet via<br />
- minskad lutning på fas 4 (= förlångsammar tiden att uppnå tröskelpotentialen)<br />
- höjer tröskelpotentialen<br />
- minskad lutning på fas 0<br />
Use (Rate)-Dependent Channel Blockade-modellen<br />
Klass 1-droger föredrar i olika grad “Open” (fas 0) och/eller “Inactivated” (refraktär) (fas 3).<br />
Ev beroende på att (den spänningsstyrda) “activation gate” hindrar fysisk åtkomst till<br />
bindningsstället vid “Resting” (fas 4) (???)<br />
Således föredrar de att verka på depolariserad, “aktiv” vävnad. Ju mer frekvent kanalerna<br />
aktiveras, desto mer verkar (blockerar) de således “hyperaktiv”, patologisk vävnad såsom vid<br />
takyarytmier etc - men påverkar “normalt verkande” (långsammare, “normalfrekventa”, mindre<br />
aktiva) celler i mindre utsträckning. = “use/rate-dependent”<br />
Olika typer av Klass 1-droger uppvisar dessutom olika bindningskinetik (= långsam / snabb<br />
dissociation från bindningsstället)<br />
Klass 1a “måttlig kinetik”. Påverkar både fas 0 och fas 3 måttligt<br />
Klass 1b mkt snabb kinetik: Fas 0 påverkas ej så mycket som fas 3<br />
Klass 1c uttalat långsam kinetik. Påverkar framför allt den snabba fas 0<br />
8
Klass I: Na + -kanalblockerare, tre subklasser: Ia, Ib och Ic (Ic = 2 st prep)<br />
Klass Ia: disopyramid (Durbis ® ) p.o.<br />
Ind: Profylax och behandling av symtomatiska ventrikulära takykardier.<br />
Profylax mot recidiv av förmaksflimmer.<br />
Intermediär dissociationskinetik<br />
“Arvtagare” till numera avregistrerade klassikern kinidin<br />
Även viss K + -kanalblockerande effekt<br />
Påtaglig antimuskarinerg effekt (vanligaste biverkningar!)<br />
Hypotensiv effekt<br />
Negativ inotrop effekt (försiktighet vid svikt!)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass Ib: lidokain (Xylocard ® ) inj.<br />
Ind: Terapi vid och profylax efter ventrikulära takyarytmier inklusive recidiv av<br />
kammarflimmer, speciellt i samband med hjärtinfarkt, mekanisk irritation av myokardiet vid<br />
hjärtoperationer, diagnostiska ingrepp (t ex hjärtkateterisering och angiokardiografi),<br />
digitalisintoxikation och intoxikation med TAD.<br />
(Ej längre 1:a-hand vid ventrikelflimmer - utan numera amiodaron i.v.)<br />
Mkt snabb dissociationskinetik (0.5 s).<br />
Större affinitet för ischemisk och högfrekvent arbetande vävnad, liten för normal.<br />
Klassiskt lokalanestetikum<br />
Uttalad första-passage-effekt (97% inaktiveras) därför parenteralt!<br />
Effekt efter i.v. dos sätter in efter 45-90 s med 10-20 min duration.<br />
<strong>CN</strong>S-biv vanligast (yrsel, parestesier), hypotension<br />
“Very safe drug”<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass Ic (1.) flekainid (Tambocor ® ) p.o.<br />
Ind: Profylax och behandling av livshotande ventrikulär takyarytmi.<br />
Profylax och behandling av allvarliga supraventrikulära takyarytmier, som inte svarat på<br />
annan behandling, hos patienter med WPW-syndrom utan tecken på annan hjärtsjukdom<br />
(i synnerhet utan tecken på vänsterkammarsvikt och/eller fastställd koronarsjukdom).<br />
Profylax och behandling av allvarliga symtomatiska paroxysmala förmaksflimmer/fladder hos<br />
patienter utan strukturell hjärtsjukdom (i synnerhet utan vänsterkammarsvikt och/eller<br />
fastställd koronarsjukdom) där annan behandling inte haft effekt eller har gett oacceptabla<br />
biverkningar.<br />
Långsam dissociationskinetik (10-20 s); preferens för “open active state”.<br />
Blockerar även K + -kanaler.<br />
Biv: <strong>CN</strong>S: yrsel, synstörningar. Dyspné.<br />
CAST-studien (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial, 1989)<br />
- proarytmisk effekt!<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
9
Klass Ic (2): Propafenon (Rytmonorm ® ) p.o.<br />
Ind: Profylaktiskt och terapeutiskt vid livshotande ventrikulära arytmier såsom ventrikulära<br />
takykardier hos patienter som inte tolererar eller inte svarat på andra antiarytmika.<br />
Behandlingskrävande symtomgivande paroxysmal supraventrikulär supraventrikulär<br />
takyarytmi hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom som ej svarat på eller tolererat annan<br />
antiarytmisk behandling.<br />
Långsam dissociationskinetik (10-20 s); preferens för “open active state”.<br />
Kemiskt släkting med propranolol; viss betablockerande effekt.<br />
(Även viss kalciumkanalblockerande effekt)<br />
Biv: Metallsmak, förstoppning<br />
CAST-studien (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial, 1989)<br />
– proarytmisk effekt!<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass II (7 st): sympatikushämmare (= betablockerare - se sep stencil!)<br />
1.) metoprolol (Seloken ® ) p.o., i.v. (beta-1-selektiv)<br />
Ind: specielllt vid supraventrikulär takykardi,<br />
reduktion av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer och vid ventrikulära extraslag<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
2.) atenolol (Tenormin ® ) p.o. (beta-1-selektiv)<br />
Ind: paroxysmal supraventrikulär takykardi (som behandling eller profylax)<br />
förmaksflimmer eller förmaksfladder: vid otillräckligt svar på maximaldos av hjärtglykosider;<br />
när hjärtglykosider är kontraindicerade eller riskerna är större än den möjliga nyttan.<br />
Ventrikulära arytmier:<br />
- ventrikulära extrasystolier (som profylax eller behandling), om orsaken är ökad sympatisk<br />
aktivitet<br />
- kammartakykardi och kammarflimmer (som profylax) särskilt om orsaken är ökad sympatisk<br />
aktivitet.<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
3.) esmolol (Brevibloc ® ) enbart inj.! (beta-1-selektiv)<br />
Ind: Frekvensreglering vid supraventrikulära takyarytmier.<br />
Behandling av perioperativ supraventrikulär takykardi och hypertoni.<br />
Kortverkande<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
4.) sotalol (Sotacor ® ) p.o. (oselektiv). Även klass III-egenskaper (se nedan!)<br />
Ind: Behandling av allvarliga och livshotande ventrikulära takyarytmier<br />
Profylax mot allvarliga supraventrikulära takyarytmier.<br />
Underhållsbehandling för att bibehålla sinusrytm efter konvertering av förmaksflimmer eller<br />
förmaksfladder.<br />
Även K + -kanal-blockerande effekt! Racemat: l-isomeren = betablockerande effekt.<br />
Både d- och l-isomererna befanns ha K + -kanalblockerande effekt (ssk i rel högre doser).<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
10
(5.) propranolol (Inderal ® ) p.o. (oselektiv) (även viss klass I-effekt)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(6.) bisoprolol (Emconcor ® ) p.o. (beta-1-selektiv)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(7.) nadolol (Corgard ® ) p.o. (licenspreparat!) (oselektiv)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass III (5 st) ”ERP-förlängare” (= K + -kanalblockerare)<br />
(1.) amiodaron (Cordarone ® ) p.o., inj. Även klass I-, II- och IV-egenskaper!!!<br />
Ind: Skall enbart användas vid behandling av svåra rytmrubbningar som inte svarar på<br />
annan behandling eller när andra behandlingar inte kan användas.<br />
Takyarytmier associerade med Wolf-Parkinson-White syndrom.<br />
Alla typer av takyarytmier inkluderande supraventrikulär, nodulär (sic!) och ventrikulära<br />
takykardier; förmaksfladder och flimmer; kammarflimmer; när andra läkemedel har visat sig<br />
ineffektiva eller orsakat oacceptabla biverkningar eller när invasiva antiarytmiska ingrepp är<br />
kontraindicerade eller ineffektiva.<br />
(Akut ihållande VT dock ett förstahandsalternativ enl rek i LB.)<br />
“Bredspektrumantiarytmikum”; uttalat “dirty drug”!<br />
Blockerar Na + - och Ca 2+ -kanaler, beta- och alfa-receptorer<br />
Halveringstid ända upp till 103 dygn!<br />
Optimal effekt först efter 1-3 v<br />
Strukturanalog till thyr-hormon<br />
Ansamlas i vävnad, extrem lipidlöslighet<br />
En mångfald biverkningar (“rävgift”):<br />
Fotosensitivitet<br />
Thyroidearubbning<br />
Pulmonär alveolit, lungfibros<br />
<strong>CN</strong>S: mardrömmar (25%)<br />
Neuropati, myopati<br />
Korneala mikroutfällningar, optikusneurit, blindhet<br />
Hudmissfärgning (grå-blå)<br />
Levertoxicitet<br />
Vasodilatation, hypotension<br />
Arytmier: block (dock relativ låg TdP-risk!)<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(2.) ibutilid (Corvert ® ) i.v.<br />
Ind: Akut konvertering av förmaksflimmer och förmaksfladder till sinusrytm.<br />
Unik verkningsmekanism: Ger förlängd AP genom att huvudsakligen “aktivera ett långsamt<br />
inåtriktat Na + -flöde”(!)<br />
Biv: arytmier<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(3.) sotalol (Sotacor ® ) p.o. Även klass II-egenskaper (se ovan!)<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
11
(4.) dronaderon (MULTAQ ® ) p.o.<br />
Ind: Endast som tillägg till standardbehandling,<br />
För vuxna, kliniskt stabila patienter med tidigare episoder av, eller pågående, icke-permanent<br />
förmaksflimmer för att förhindra återfall i förmaksflimmer eller för att sänka<br />
kammarfrekvensen.<br />
Blockerar en mängd olika typer av kaliumkanaler. Även Klass Ib-effekt.<br />
Även ”beta-blockerande effekt av icke-kompetitiv typ”(!!!)<br />
“Snällare än - men inte lika effektivt som - amiodaron”. Ställningsfråga från fall till fall…<br />
(Nytt preparat: reg 2009)<br />
Biv: smakrubbningar mkt vanliga<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(5.) vernakalant (Brinavess ® ) i.v.<br />
Ind: snabb konvertering av nyligen insatt förmaksflimmer<br />
Blockerar en speciell subklass K + -kanaler - med use-dependency (ovanliga egenskaper).<br />
Blockerar även Na + -kanaler<br />
Biv: smakrubbning, nysning<br />
(Mycket nytt preparat: reg sep 2010)<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass IV (2 st) Ca 2+ -kanalblockerare (- se sep stencil!)<br />
(1.) verapamil (Isoptin ® ) p.o., inj. (“hjärtselektiv”)<br />
Ind: Förmakstakyarytmier och AV-nodala takyarytmier.<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(2.) diltiazem (Cardizem ® ) p.o. (“intermediärt selektiv”)<br />
(eg ej arytmi-ind enl FASS)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
Klass V “övriga” (fem st exempel)<br />
(1.) adenosin (Adenosin Life Medical) inj.<br />
Ind: Avbrytande av paroxysmal supraventrikulär takykardi<br />
innefattande AV-noden.<br />
Åstadkommande av kortvarigt AV-block för påvisande och lokalisering av accessorisk<br />
retledningsbana med preexcitation.<br />
Kroppsegen (“endogen biologisk”) substans<br />
Aktiverar purinerga adenosin A1-receptorer (ssk i nodal vävnad) <br />
Gi ⇓cAMP ⇓PKA <br />
⇓l-type Ca 2+ -kanaler minskad dromotropi<br />
⇓Na +- kanaler(funny) minskad automaticitet<br />
12
⇑K + kanaler i AVN (KACH?, KATP?) ökad hyperpolarisation (“inaktivitet”)<br />
(Utövar även presynaptisk hämning på sympatikus)<br />
Ökar max diastolisk potential (ökar avståndet till tröskelpotentialen)<br />
snabb bolusdos – effekt inom 10-30 s<br />
t1/2 = 1.5 – 10 s(!) “Great medicine – quick onset, quick degradation”<br />
Interaktion: koffein<br />
Rel nytt preparat: reg 2003<br />
Biv: flush, huvudvärk, anginös smärta<br />
“domedagskänsla”(!)<br />
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(2.) isoprenalin (Isuprel ® ) inj. (licenspreparat!)<br />
För pacing vid vissa former av Torsades de Pointes<br />
Vid AV-block<br />
Syntetiskt sympatomimetikum (adrenalinanalog), oselektiv betareceptorstimulerare<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(3.) magnesiumsulfat (Addex ® -Magnesium) inj.<br />
Vid vissa former av Torsades de Pointes (”anti-Ca 2+ -effekt”? Ko-faktor till Na + /K + -ATP:as?)<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(4.) digitalis (Digoxin BioPhausia; inj. tabl.) (Lanoxin ® ; oral lösning)<br />
Digoxin. Andrahandsalternativ för moderering av kammarfrekvens vid förmaksflimmer och<br />
-fladder och andra förmakstakykardier.<br />
Sistahandsalternativ vid s k smal QRS-takykardi.<br />
Anses inhibera Na + /K + -ATP:as ("Na + /K + -pumpen", vilken<br />
transporterar Na + ut ur cellen i utbyte mot K + ) <br />
ökad i.c. Na + -halt hämmar inåtriktade gradienten för Na + .<br />
Ju mindre denna gradient är, desto mindre blir utbytet av<br />
en Na + /Ca 2+ -exchanger/antiport (som normalt för Ca 2+ ut ur cellen) <br />
ökad Ca 2+ -tillgänglighet inne i kardiomyocyten <br />
ökad kontraktionskraft<br />
förlängd överledningstid i AV-noden<br />
Även vagomimetisk effekt<br />
Gammalt läkemedel. Många biverkningar, lågt terapeutisk index, interaktionsbenäget<br />
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––<br />
(5.) atropin (Atropin Mylan) inj.<br />
Ind: AV-block, bradykardi<br />
Vagusantagonist. Blockerar muskarinerga M2-receptorer (Gi-kopplade) i framför alllt nodal<br />
vävnad inhiberad hämning av cAMP <br />
Minskar utflödet av K +<br />
Ökar inflöde av Ca 2+<br />
Ökar inflöde av Na +<br />
ökad automaticitet i SA-noden och ökad konduktion i AV-noden<br />
13
Rekommenderade förstahandsalternativ vid några arytmityper<br />
- - - Akutbehandling<br />
Supraventrikulär takykardi vagala manövrer<br />
adenosin<br />
Ca 2+ -kanalblockerare<br />
elkonvertering<br />
”Bred QRS-komplex”-takykardi ibutilid<br />
elkonvertering<br />
sotalol<br />
amiodaron<br />
Förmaksfladder ibutilid<br />
elkonvertering<br />
Förmaksflimmer elkonvertering<br />
ibutilid<br />
flekainid<br />
propafenon<br />
Ventrikeltakykardi elkonvertering<br />
amiodaron (+ ev lidokain)<br />
Rekommenderade förstahandsalternativ vid några arytmityper<br />
- - - Långtidsbehandling<br />
AV-nodal re-entry-takykardi ablation<br />
(= AVNRT) betablockerare<br />
”dolt WPW” Ca 2+ -kanalblockerare<br />
”Overt WPW” ablation<br />
Fokal förmakstakykardi ablation<br />
Förmaksfladder ablation<br />
Förmaksflimmer sotalol<br />
disopyramid + betablockerare<br />
flekainid + betablockerare<br />
propafenon<br />
dronaderon<br />
14