Rapporten

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa
KÖNSPARADOXEN
Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,
samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?

KÖNSPARADOXEN
Varför tar dubbelt så många män än kvinnor sina liv,
samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?
SUSANNE RINGSKOG

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa
Stockholms läns landsting
HSNstaben
Samhällsmedicin
Institutet för psykosocial medicin (IPM)
Box 230,
171 77 Stockholm
Tfn: 08/728 70 26
E-post: suicid.forskning@ipm.ki.se
www.sll.se/suicid

INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING..................................................................................... 5
SUMMARY ........................................................................................................ 6
Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv ............... 7
Självmord - förekomst och könsskillnader ................................................... 7
Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner ................................... 7
Olika förklaringsmodeller till känsparadoxen vad gäller förekomst av
depression och självmord................................................................................ 8
Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning ................................. 8
Skillnader i kommunikationsmönster................................................. 8
”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)........................ 8
Stressande livshändelser ....................................................................... 8
Konformitet till könsroller .................................................................... 8
Genetiska skillnader .............................................................................. 9
Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från
andra kvinnor? ................................................................................................ 10
Hormonella förändringar och depression .................................................. 10
Kvinnor .................................................................................................. 10
Män ......................................................................................................... 12
Äldre ................................................................................................................. 13
Ungdomar ........................................................................................................ 14
Annan etnisk härkomst ................................................................................. 15
REFERENSER .................................................................................................. 16

SAMMANFATTNING
Varför begår långt fler män än kvinnor självmord, samtidigt som depression
är hälften så vanligt hos män som hos kvinnor? Föreliggande rapport
försöker finna förklaringar till denna könsskillnad, denna könsparadox.
Rapporten är en översikt över empirisk forskning och teoribildning inom
området.
Könsparadoxen kan delvis förstås utifrån de biologiska skillnaderna mellan
män och kvinnor, något som ytterst utgår från könens olika roller i
reproduktionen. I förhistorisk tid var det männen som stod för försörjningen
och måste skydda släktet mot yttre fiender. Deras svar på faror
utgjordes av fight-or-flight reaktioner. Kvinnan måste stanna och ta hand
om avkomman för släktets fortbestånd, och hennes reaktion på fara blev i
stället ett tend-and-befriend beteende. I nutiden reagerar könen på stress
med dessa skilda svarsmönster som går tillbaka på könsspecifika hormonella
skeenden. Kanske kan dessa skillnader i stressbeteende förklara den
lägre frekvensen självmord och den längre livslängden hos kvinnor.
Kvinnors större tendens till depressioner kan hänga samman med att de,
just via sitt tend-and-befriend beteende, är mer beroende av fungerande
interpersonella relationer än män tycks vara. En annan förklaring kan
återfinnas i coping-mekanismen Att grubbla som dels tycks vanligare hos
kvinnor, dels förefaller befrämja depression.
Ytterligare en förklaring har framförts med en hypotes som nu testas i flera
internationella studier, nämligen att mäns depressioner är underdiagnostiserade
och underbehandlade på grund av att män ofta har brister i sin
kommunikationsförmåga, inte söker vård och inte heller har stöd i sin
omgivning.
Dessa kunskaper om skillnader i könens depressions- och självmordsmönster
pekar på behovet av en omprövning inom den traditionella psykiatrin;
ska vi upptäcka de deprimerade männen och kunna skydda dem
mot självmord, då måste ytterligare diagnoskriterier och behandlingsmetoder
användas utöver de vi i dag tillämpa.
Rekommenderad litteratur:
Wasserman, D. Depression en vanlig sjukdom. Symtom, orsaker och
behandlingsmöjligheter. Natur och Kultur, Stockholm 1998, uppdaterad
utgåva 2000.
Wasserman, D.(Ed.) Suicide, an unnecessary death. Martin Dunitz Ltd,
London, 2001.
5

SUMMARY
Why is it that much more men than women commit suicide, but, at the
same time, depression is half as common in men as in women? This report
aims at finding explanations of this difference, this gender paradox. The
report is an overview of empirical research and theorizing within the field.
In part, the gender pardox can be understood when taking into account the
biological differences between men and women - differences that originally
emanate from the two sexes´different reproductive roles. Prehistorically,
men were the food suppliers and also had to protect the species aginst
enemies from outside. The male answer to danger consisted in fight-orflight
reactions. Women were to stay behind, taking care of the offspring for
the species´further existence. So, woman´s reaction to danger was a tendand-befriend
behaviour. Nowadays, the two sexes´stress reactions rely on
underlying sex specific hormonal processes. Maybe these differences of
stress behaviour could explain women´s lower suicide frequency and their
longer length of life.
Precisely because of their tend-and-befriend behaviour, women´s greater
depression proneness could cohere with their greater dependence of
working interpersonal relationships. Another explanation might be found
in the coping mechanism brooding which both seems to be much more
common in women, both to promote depression.
Yet another explanation is offered by a hypothesis that is now being tested
in several international studies, namely that men´s depressions escape
diagnosis and treatment because men often have difficulties communicating,
and because they do not turn to the medical care for help. Also their
social support may be deficient.
This knowledge of the gender differences in depressive and suicide
behaviour signals a need for reevaluating traditional psychiatry; if we are
to be able to discover the depressed males and to protect them against
suicide, extra diagnostical criteria and treatment methods have to be taken
into practice.
6

Depression och självmordsproblematik - ett genderperspektiv
I Sverige är självmord 2,6 gånger vanligare hos män än hos kvinnor,
medan enligt många undersökningar depressioner är dubbelt så vanliga
hos kvinnor som hos män. Fler kvinnor än män är deprimerade, men fler
män än kvinnor tar sina liv. Hur skall denna könsparadox förklaras?
I det följande beskrivs epidemiologi och aktuell forskning kring depression
och suicid ur ett gender(köns)perspektiv.
Självmord - förekomst och könsskillnader
1998 tog drygt 1500 människor i Sverige sina liv. Självmordet utgör slutsteget
i den suicidala processen som inbegriper såväl genetisk och biologisk
påverkan (sårbarhet) som inflytande från uppväxtmiljö och psykosociala
omgivningsfaktorer, traumatiska livshändelser samt andra stressfaktorer
som kroppslig sjukdom, missbruk och psykisk sjukdom, i det
sistnämnda fallet särskilt då depression (Wasserman D, 2001).
Generellt sett sjunker självmorden i Sverige. I början av 1900-talet begick
fem gånger så många män som kvinnor självmord men könsskillnaden
håller på att plana ut; 1997 begick som nämnts ovan i genomsnitt 2,6 fler
män än kvinnor självmord (Statistiska Centralbyrån, 1999, statistik för
1997) medan 1,4 gånger fler kvinnor än män gör självmordsförsök.
Skillnader mellan mäns och kvinnors depressioner
Livstidsprevalensen för depression är ca 42 procent för kvinnor, ungefär 23
procent för män (Hagnell et al, 1982). Den lägre andelen män med depression
kan kanske delvis förklaras av att männens depressioner döljs bakom
en högre förekomst av alkoholmissbruk.
Samtidigt är det mer än dubbelt så många män som kvinnor som tar sitt
liv. Genom utbildningsinsatser bland primärvårdsläkare på Gotland på
1980-talet sänktes självmordstalen framgångsrikt. Vid en senare uppföljning
visade det sig, att det nästan helt var kvinnornas självmord som
minskat, inte männens (Rutz, 1989). Trots att kvinnorna får många fler
depressioner diagnostiserade än männen, så tyder männens högre självmordstal
på att också de är deprimerade, men att de undgår diagnostik och
behandling. Kanske är det så, att mäns depressioner ter sig annorlunda än
kvinnors?
7

Olika förklaringsmodeller till könsparadoxen vad gäller förekomst
av depression och självmord
Skillnader i kortisol- och serotoninomsättning
Kvinnors depressioner yttrar sig som nedstämdhet, förlust av intressen,
glädjeämnen och energi, minskad aptit, sömnstörning, så småningom
känslor av värdelöshet och självmordstankar. Mäns depressioner kan te sig
på detta klassiska vis, men också annorlunda och då karakteriseras av en
annan symtombild: irritabilitet, aggressivitet, utagerande och även antisocialt
beteende, alkoholmissbruk, minskad impulskontroll och minskad
stresstolerans (Rutz et al, 1999). En hypotes är, att bakom denna manliga
variant av depression ligger en annorlunda kortisol- och serotoninomsättning
än hos kvinnor (van Praag, 1996).
Skillnader i kommunikationsmönster
Kvinnor har lättare att tala om sina problem med andra, deras identitet
ligger ofta till stor del i deras relationer, och de söker och tar emot hjälp
lättare. Kvinnor värdesätter ömsesidiga beroendeförhållanden och är
beredda att ta emot hjälp samt kan tänka sig att ändra ett självmordsbeslut
(Murphy, 1998). Männen har svårare att kommunicera och att be om hjälp.
Så är också männens självmord många fler än kvinnornas, medan kvinnornas
självmordsförsök, utan fatal utgång, utgör ett långt större antal än
männens.
”She died for love and he for glory” (Canetto, 1992)
Det är också så att de utlösande faktorerna för depressioner och även för
självmord ofta ser annorlunda ut för de två könen: för kvinnor kan motivet
”hot mot personliga relationer” utgöra en orsak till att en depression med
suicidala inslag utvecklas, medan för män skälen kan bestå i ”hot mot
självkänslan” eller ”hot mot självrespekten” (Canetto, 1992; Ahnlund och
Frodi, 1996).
Stressande livshändelser
Kan stressande livshändelser påverka kvinnors högre andel depressioner
jämfört med män? För att undersöka detta, studerade Sherrill m.fl. (1997)
135 deprimerade patienter och en kontrollgrupp på 60 icke-deprimerade
individer.
Det visade sig att jämfört med övriga undersökta i studien så innehöll de
kvinnliga patienternas återberättade stressfulla incidenter en högre andel
som skulle kunna utlösa en depression. Betyder detta att kvinnor råkar ut
för fler depressionsinducerande händelser än män, eller betyder det att de
har en större känslighet? Ytterligare studier kan ge tydligare svar på dessa
frågor.
Konformitet till könsroller
Canetto (1992) tar upp en diskussion kring konventionerna runt kön och
suicidalt beteende. Hon menar, att både män och kvinnor kan försöka eller
fullfölja att ta sina liv av samma skäl, men att den suicidala individens
8

personliga förklaringar till ett suicidalt beteende förmedlas av individens
känslighet för traditionella könsroller. Den individ, vars könsidentitet är
konventionell, kommer också att välja ett suicidalt beteende som är
könsrollskonventionellt.
Enligt Canettos teori förklaras yngre kvinnors höga frekvens suicidalt
beteende (dubbelt så många självmordsförsök som män i samma åldrar)
som en återspegling av höggradig konformitet till traditionella könsrollsförväntningar.
Canettos hypotes förutsäger också förhöjd självmordsrisk
för äldre män med en snävt och konventionellt definierad identitet. Äldre
män, som ägnat sin tid och kraft åt sina karriärer medan de till stor del
delegerat omsorgen om de emotionella relationerna till sina hustrur, och
sedan blir skilda eller änklingar eller pensioneras från yrkeslivet - dessa
kan alltså löpa förhöjd självmordsrisk. Det är ju också i männens äldsta
åldersgrupper som de allra högsta självmordsfrekvenserna återfinns.
Genetiska skillnader
Tyrosinhydroxylas är namnet på ett enzym som medverkar vid bildandet
av dopamin och noradrenalin, två signalsubstanser i hjärnan som har att
göra med depressionsförekomst. Den gen som kodar för tyrosinhydroxylas
är belägen på kromosom 11 och uppvisar genetisk variation; förekommer
alltså som flera varianter.
När 118 individer, som försökt begå självmord (probander) och 78 kontrollpersoner
undersöktes med avseende på förekomsten av dessa genvarianter
fann man, att probander med diagnosen maladaptiv stressreaktion i signifikant
högre grad var bärare av särskilt en av dessa genvarianter, eller
alleler, benämnd T8 (Persson et al, 1997).
När så friska individer undersöktes på förekomsten av olika varianter av
genen för tyrosinhydroxylas, befanns det, att vissa av genvarianterna
tycktes kopplade till speciella personlighetsdrag - individer som var bärare
av allelen T8 (se ovan) tenderade att vara mer irritabla, ha bristande stresstolerans
och vara mer neurotiska.
Nolen-Hoeksema et al undersökte 1100 vuxna mellan 25 och 75 år för att se
om kvinnor var mer sårbara för depression än män (Nolen-Hoeksema m.fl,
1999:I). Hon fann, att kronisk påfrestning/stress, låg bemästringsförmåga
(förmåga att hantera en problemsituation) och coping-mekanismen
(”coping” ungefär lika med ”hantering av”) ”Att grubbla” - att dessa tre
företeelser var vanligare hos kvinnor än hos män och också innehöll ett
visst förklaringsvärde beträffande könsskillnaden i depressiva symtom.
Kronisk påfrestning/stress och grubblandebeteendet utövade över tid en
ömsesidig effekt på varandra. Låg bemästringsförmåga bidrog till ytterligare
grubblingsbeteende.
Nolen-Hoeksema fann coping-mekanismen ”Att grubbla” tre gånger oftare
hos kvinnor än hos män. Kanske visar denna studie på en fundamental
skillnad mellan könen, en skillnad som skulle kunna förklara kvinnors
9

högre depressionstendens, på så vis att kvinnors ökade tendens att grubbla
och oroa sig skulle kunna befrämja depressionssymtom.
Hur skiljer sig kvinnor som försökt begå självmord från andra
kvinnor?
I en fall-kontrollstudie (Runeson, Eklund och Wasserman, 1996) jämfördes
kvinnor som efter ett självmordsförsök sökt vård vid Huddinge sjukhus
med kvinnor som ingick i den s.k. ULF- undersökningen (Undersökning av
befolkningens levnadsvanor) från 1988. Studien visade, att kvinnor som
försökt ta sina liv hade sämre social integration och sämre kroppslig och
mental hälsa än andra kvinnor. Deras livsstil skilde sig också från andra
kvinnors genom att de rökte och använde alkohol i större utsträckning
samt motionerade mindre.
I en annan studie (Wasserman, 1990) undersöktes familjesituationen hos
individer som försökt ta sitt liv. Dessa bestod till en stor andel av ogifta
eller frånskilda. Unga, ensamstående, yrkesarbetande mödrar befanns
utgöra en riskgrupp för självmordsförsök.
I Gunnar Olssons undersökning (Olsson GL, 1999) av barn 10 - 15 år, som
inkommit till somatisk akutmottagning efter att ha överdoserat läkemedel
eller droger, förekom flickor tio gånger oftare än pojkar. Det visade sig här
att hela 50 procent levde med endast ena föräldern. I den allmänna befolkningen
utgörs motsvarande andel barn av 40 procent.
Ytterligare en riskgrupp har man funnit då sjukvårdspersonal i Stockholms
län undersöktes med avseende på bland annat egen suicidalitet (Ramberg
och Wasserman, 1999). Både mentalskötare och sjuksköterskor, som till
största delen består av kvinnor, inom den psykiatriska vården befanns ha
suicidtankar och även ha gjort suicidförsök i signifikant högre grad än
normalbefolkningen och även de andra yrkesgrupperna verksamma inom
psykiatrin.
Hormonella förändringar och depression
Kvinnor
Före puberteten är depression ungefär lika vanligt hos pojkar som hos
flickor. Flickors depressionsförekomst stiger dramatiskt i början av puberteten,
till skillnad från pojkars. Denna ökning tycks inte vara direkt relaterad
till flickornas hormonförändringar vid denna period. I stället kan det,
enligt en hypotes av Nolen-Hoeksema (1999:II), vara så, att de kroppsliga
förändringarna flickorna genomgår i och med könsmognaden är något som
flickorna inte trivs med - före puberteten har både pojkar och flickor ca 15
procent kroppsfett, en andel pojkarna stannar kvar på, medan flickornas
andel kroppsfett ökar till 25 procent. Flickorna sörjer över att deras mer
magerlagda utseende försvinner och att deras kroppsfett omfördelas så att
höfter och lår blir proportionellt sett kraftigare än förut - en ontogenetisk
10

mekanism (d.v.s. ägnad att säkra artens fortbestånd) eftersom dessa fettförråd
är svårmobiliserade utom vid amning. Missnöje med den egna
kroppen förefaller mer direkt relaterat till låg självkänsla och depression
hos flickor än hos pojkar.
Många kvinnors variationer i stämningsläget kan delvis föras tillbaka på
deras skiftande hormonnivåer. Syndromet ”PMS” står för Premenstruellt
spänningssyndrom med symtom som oro, spänning, nedstämdhet och
irritabilitet. 63 procent av kvinnorna i en undersökning (Schuckit m.fl,
1975; refererad i Nolen-Hoeksema, 1987) rapporterade ett sådant PMSsyndrom
varje menstruationscykel. Också frekvensen av depression är
förhöjd hos kvinnor premenstruellt (Janowsky m.fl, 1967; Sherman 1971;
båda återgivna i Nolen-Hoeksema, 1987).
Under dagarna strax före en menstruationsblödning sjunker östrogen- och
progesteronhalterna avsevärt och förblir sänkta under blödningsperioden,
för att sedan stiga igen. Under graviditeten är kvinnans östrogen- och
progesteronhalter kraftigt förhöjda och sjunker sedan efter förlossningen.
Sammanfallande med dessa sänkta östrogen- och progesteronhalter uppvisar
kvinnor en ökad psykisk sjuklighet, dels som nämnts med PMS,
premenstruellt, men också postpartum (efter förlossning), då med lättare
former av nedstämdhet, ”maternity blues” men även med svårare tillstånd
som post-partumpsykos. Från menopausen sjunker kvinnans nivåer av
progesteron och östrogen och förblir låga livet ut.
Självmord är för män den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 15 - 44 år,
motsvarande individens mest aktiva och produktiva levnadsår. För kvinnor
i samma åldrar utgör självmord den näst vanligaste dödsorsaken efter
tumörer. Ser man däremot till antalet självmord i varje åldersgrupp kvinnor,
stiger självmordstalet med stigande åldrar och blir som högst (16,3 år
1998) efter menopausen i åldersintervallet 45 till 64 år; således sammanfallande
med perioden för de bestående sänkta östrogen- och progesteronnivåerna.
Under denna åldersperiod, 45 - 64 år, inträffar flera stora förändringar i
kvinnans liv, förändringar av, i vid mening, separationskaraktär - barnen
flyttar hemifrån, kvinnans karriärväg kanske är utstakad, menopausen
med biologiska och psykologiska förändringar infaller, den oftast äldre
maken kanske börjar drabbas av åldersförändringar eller sjuklighet. Detta
skede i livet innebär alltså en riskperiod för kvinnors psykiska ohälsa och
ytterst sett också en riskperiod för suicid.
Genom vilken neurofysiologisk mekanism skulle sänkta östrogen- och
progesteronnivåer medverka till att utlösa en depression? En hypotes är,
att serotoninupptaget minskar när halten av dessa hormoner sänks (Hackman
et al 1972, återgiven i Nolen-Hoeksema, 1987). Serotoninhalten är ju
sänkt vid depression. Kvinnor som erhållit östrogen- och progesteronterapi
uppvisar ökat serotoninupptag (Cone m.fl, 1981; i Nolen-Hoeksema, 1987).
11

Archer (1999) har gjort en metaanalytisk genomgång av undersökningar
om kvinnors depressioner, serotoninets roll vid depression, evidens för att
koppla östrogen till förändringar i omsättningen av serotonin samt evidens
att östrogenterapi kan vara verksamt vid depression. Han fann, att förekomsten
av depression hos kvinnor tycks öka vid perioder av förändrade
hormonnivåer. Östrogen kan ändra inte bara den serotonerga aktiviteten
utan påverkar också andra signalsubstanser, vilket kan resultera i en antidepressiv
effekt. Östrogenterapi för depression hos kvinnor som befinner
sig i och efter menopausen förefaller vara användbar, vilket klinisk erfarenhet
visar, men fortfarande saknas, enligt Archer, studier som entydigt
bekräftar detta.
Oxytocin är ett hormon som utsöndras från bakre hypofysen hos både män
och kvinnor. Hos kvinnor spelar oxytocin en roll vid amningen. Det är
också hos båda könen förbundet med beteende som regleras av den parasympatiska
delen av nervsystemet i en riktning som motverkar fruktan som
svar på stress. Hos råttor har oxytocin visat sig befrämja lugn och avslappning,
minska fruktan och motverka aktivitet reglerad av den sympatiska
delen av nervsystemet (aktivitet som den traditionella stressreaktionen
”fight- or- flight”, kamp- eller flykt-beteende).
I en nytänkande artikel av Taylor m.fl. (2000) belyses skillnader i mäns och
kvinnors stressreaktioner. Stressbeteendet ”fight-or-flight” återfinns hos
både män och kvinnor, men nästan all forskning gällande denna mekanism
har bedrivits på män eller på råttor av manligt kön. Beteendemässigt
kännetecknas kvinnors stressreaktioner i stället oftare av ett annat mönster,
som författarna benämner ”tend-and-befriend” - att vårda avkomman, och
att söka sig vänner. Att vårda innebär att skydda ungarna, befrämja deras
trygghet och minska vånda och oro. Att söka sig vänner innebär att skapa
och upprätthålla sociala nätverk som kan hjälpa till i denna process.
Oxytocin tycks vara det hormon som tillsammans med kvinnliga könshormon
och endogena opiatpeptidmekanismer (d.v.s. kroppsegna möjligheter
till upplevelse av tillfredsställelse) svarar för detta beteende.
Att oxytocinet har en större roll att spela vid stress hos kvinnor än hos män
framgår bl.a. av att oxytocinutsöndringen vid stress är större hos kvinnor
än hos män och att androgener har visat sig förhindra oxytocinfrisättningen
under stressbetingelser, medan östrogenet däremot har visat sig
främja oxytocinets effekter.
Taylor m.fl. (2000) vill gå så långt i sina slutsatser att de föreslår, att denna
kvinnliga, oxytocin-förmedlade stressreaktion kan förklara varför kvinnor i
genomsnitt lever sju - åtta år längre än män. Kanske kan skillnaden i
hormonpåslag och stressbeteende också förklara, varför i de allra flesta
länder hälften så många kvinnor som män begår självmord.
Män
Från ca 50 års ålder sjunker också männens könshormon, testosteron, i takt
med stigande ålder. Omkring 20 procent av alla män över 60 år har lägre
12

testosteronnivåer än normalt. Genomsnittliga självmordstalet för samtliga
män var 36,2 år 1998. Den åldersgrupp män som uppvisade det högsta
självmordstalet - 40,8 - samma år, 1998, återfinns i gruppen över 65 år,
alltså åldern med de lägsta testosteronnivåerna.
Förutom könsdriften påverkar testosteron neuropsykologiska beteenden
som aggressivitet, emotionellt stämningsläge och förståndsmässiga funktioner.
Studier har velat koppla sänkta testosteronnivåer till depressionsförekomst,
och vissa deprimerade män kan förbättras med androgenbehandling
(Seidman och Walsh, 1999).
Anabola androgena steroider utgör en grupp hormonellt aktiva substanser
som utgår från det manliga könshormonet testosteron och som uppvisar
vävnadsuppbyggande (anabola) och maskuliniserande effekter. Denna
kategori steroider används och har även missbrukats inom elitidrott.
Användandet har också spritt sig till kroppsbyggande ungdomar.
Anabola androgena steroider ger också effekter i form av psykiska symtom.
I en undersökning gavs 20 psykiskt friska frivilliga män den anabola
steroiden metyltestosteron under tre dagar. Tre av försökspersonerna
utvecklade då maniska, hypomana respektive depressiva syndrom. Alla 20
företedde signifikanta effekter i form av upprymd sinnesstämning, ökad
energi och sexualdrift, irritabilitet, humörsvängningar, våldsimplulser och
vrede (Su m.fl, 1993).
Ingmar Thiblin fann i sin doktorsavhandling (Thiblin, 1999) att långvarigt
bruk av anabola steroider kan förvärra redan existerande psykiska symtom
och möjligen kan sådant bruk också framkalla nya symtom i så hög grad
att kraftigt utåtriktat våld utlöses eller att det medverkar till fullbordat
självmord hos predisponerade individer (Thiblin, Runeson och Rajs, 1999).
Äldre
Med stigande ålder sjunker inte enbart halterna av könshormon utan också
koncentrationerna av neurotransmittorer (Carlsson och Winblad, 1976).
Det är känt, att neurotransmittorerna serotonin, noradrenalin och dopamin
är sänkta vid depression. Andelen fullbordade självmord med egentlig
depression före självmordet ökar med stigande ålder (Conwell och Brent,
1995). Således finns det tecken på att den biologiska åldrandeprocessen i
sig kan bidra till utvecklandet av depression. Depressionen kan sedan
sekundärt leda till självmord eller direkt medverka till ökad suicidrisk hos
äldre genom denna modifiering av de centrala monoamin (neurotransmittor-)systemen.
Faktorer i den åldrandes psykosociala situation som bristen på stimulans,
kontakter och aktiviteter, försnävningen av framtidsperspektivet, sorg- och
ensamhetsreaktioner vid förluster av anhöriga och vänner som går bort,
liksom sorg vid förlust av hälsa och av organfunktioner - alla dessa förhål-
13

landen kan tillsammans med det biologiska åldrandet medverka till att
framkalla depressiva reaktioner hos den åldrande individen. Självmordsfrekvensen
är också högst i de äldsta åldersgrupperna, och särskilt för de
äldre männen.
Gifta män har lägre risk för depression än ogifta, men för kvinnor erbjuder
äktenskapet inte samma skydd mot depression. Har kvinnan en tendens
till depression, blir hon deprimerad antingen hon är gift eller ej (Nolen-
Hoeksema, 1990). När en nära relation upplöses eller en make/maka
avlider, reagerar män oftare än kvinnor med en långtidsdepression eller
med fysisk sjukdom (Stroebe och Stroebe, 1983). Män förefaller således ha
mer nytta och psykologiskt skydd av äktenskapet än kvinnan har - man
kan tänka sig, att när en man förlorat sin livspartner får han det ofta svårt
att klara både vardagen och kontaktnätet, medan en kvinna i samma
situation fortsätter att sköta de funktioner hon hela livet tränat sig i att
bemästra.
Ungdomar
Mönstret för vuxna, att kvinnor har mer depressioner, mer suicidtankar
och gör fler självmordsförsök än män, medan männen begår fler fullbordade
självmord, återfinns också bland ungdomar. Självmordsförsökstalen
för patienter som vårdas på sjukhus efter ett självmordsförsök är högre för
kvinnor än för män i nästan alla åldersgrupper, och i de yngsta åldrarna, 15
- 24 år, är det ungefär dubbelt så många kvinnor än män som gör självmordsförsök
(Wasserman och Eklund, 1993).
I undersökningar av högstadie- och gymnasieelever (Ramberg och Wasserman,
1996) rapporterar 45 procent av flickorna och 27 procent av pojkarna
att de någon gång under livet haft självmordstankar, och 8 procent av
flickorna och 3 procent av pojkarna att de någon gång försökt ta sitt liv.
Samma mönster bekräftades när hela populationen 16 -17-åringar i Uppsala
(2300 individer) undersöktes (Olsson, 1998); 14,2 procent av flickorna
och 4,8 procent av pojkarna befanns lida av depression. Självmordsförsök
hade gjorts av 7,4 procent av flickorna och 2,5 procent av pojkarna.
Att flickor företer en högre grad av suicidal problematik framgår också av
GL Olssons tidigare nämnda studie vid S:t Görans barnklinik/Astrid
Lindgrens barnsjukhus i Stockholm. En inventering av samtliga 859
slutenvårdstillfällen mellan åren 1970 och 1997 av unga 10 - 15 år, som
intoxikerat sig, gav vid handen, att 322 av intoxikationerna bestod av
tydliga suicidförsök (Olsson, 1999). Flickor var kraftigt överrepresenterade
i detta material: de var tio gånger fler än pojkarna.
Det är allvarligt när så unga människor som 14 - 16-åringar i studierna
ovan visar sig ha gjort självmordsförsök. Det är också allvarligt, som framgår
av en studie (Hultén och Wasserman, 1998), att vården av unga med
självmordsproblematik ofta är bristfällig, särskilt vad gäller övergången
14

mellan barnpsykiatrisk och vuxenpsykiatrisk vård. På den barnpsykiatriska
enheten har behandlingen i allmänhet fungerat, men på den vuxenpsykiatriska
skall 18-åringarna plötsligt behandlas som vuxna. Bristen på
vårdkontinuitet kan ha utgjort en bidragande orsak till att den unges
suicidala process inte kunde hejdas utan slutat i ett fullbordat självmord.
Annan etnisk härkomst
Invandrargrupper har visat sig underrepresenterade bland individer som
sökt psykiatrisk vård, och ännu mer så (statistiskt signifikant) när det gäller
slutenvård (enligt en undersökning av Ferrada-Noli, 1996). Endast 47
procent av invandrare som sedermera begått självmord (18 av 38 individer)
hade sökt psykiatrisk vård jämfört med 60 procent (89 av 149 individer) av
svenska självmordsoffer. Den psykiatriska vården kan missa att diagnostisera
suicidaliteten hos invandrare, och kanske är det också så att förtroendet
bland invandrare för denna vård är lägre än hos infödda och att detta
kan utgöra ett skäl att inte söka. Effekten blir i båda fallen skadlig - avsaknad
av psykiatrisk vård innebär ökad risk för fullbordat självmord.
Risken för en invandrare att dö i fullbordat självmord är 1,8 gånger högre
än det är för en svensk. Samtidigt är självmordsrisken 60 procent ökad för
en invandrare att dö i självmord än den varit om han stannat i sitt ursprungsland
(skillnaden statistiskt signifikant för utvandrarländerna
Ryssland, Finland, Tyskland, Danmark och Norge - immigranter från dessa
länder utgör nästan halva invandrarpopulationen i Sverige) (Ferrada-Noli,
1996). - Invandrarstatus innebär med andra ord en potentiell riskfaktor för
självmord.
Om invandrarstatus utgör en ökad risk för självmord, hur ser situationen
ut om man studerar de invandrade uppdelade efter kön? Av patienter i
sluten psykiatrisk vård i södra Stockholm uppvisade kvinnorna (både
invandrade och infödda) signifikant högre självmordstal än männen.
Vidare löpte utlandsfödda, både män och kvinnor, en dubbelt så stor risk
att suicidera som svenskfödda (Johansson m.fl, 1996). I en prospektiv
uppföljningsstudie 1985 - 1989 av samtliga över 20 år folkbokförda i
Sverige den 1 november 1985 framkom, att kvinnor från Ungern, Ryssland,
Finland och Polen alla löpte en hög risk att begå självmord i Sverige, och
en högre risk än i sitt ursprungsland. Att vara invandrare kan således sägas
utgöra en riskfaktor för kvinnor att begå självmord.
15

REFERENSER
Ahnlund K, Frodi A. Gender differences in the development of depression.
Scand J Psychol 1996;37(3):229-237.
Archer JS. Relationship between estrogen, serotonin and depression.
Menopause 1999;6(1):71-78.
Carlsson A, Winblad B. Influence of age and time interval between death
and autopsy on dopamine and 3-methoxytyramine levels in human
basal ganglia. J Neurol Tramsm 1976;38:271-276.
Canetto SS. She died for love and he died for glory: gender myths of suicidal
behavior. Omega 1992-93;26(1):1-17.
Conwell Y, Brent D. Suicide and ageing I: Patterns of psychiatric diagnosis.
Int Psychogeriatrics 1995;7(2):149-164.
Ferrada-Noli M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in
immigrants to Sweden. Doctoral dissertation, Department of Clinical
Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, 1996.
Johansson L.M, Johansson S-E, Sundqvist J, Bergman B. Suicide among
psychiatric in-patients in Stockholm, Sweden. Arch Suicide Res
1996;2:171-181.
Johansson L-M, Sundqvist J, Johansson S-E, Qvist J,Bergman B. The
influence of ethnicity and social and demographic factors on Swedish
suicide rates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32:165-170.
Hagnell O, Lanke J, Rorsman B, Öjesjö L. Are we entering an age of
melancholia? Depressive illnesses in a prospective epidemiological
study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. Pscyhol Med
1982;12:279-289.
Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity - a problem in the care of
young suicides. Acta Psychiatr Scand 1998;97(5):326-333.
Murphy GE. Why women are less likely than men to commit suicide.
Comprehensive Psychiatry 1998;39(4):165-175.
Nolen-Hoeksema S. Sex differences in unipolar depression: Evidence and
theory. Psychol Bull 1987;101(2):259-282.
Noeln-Hoeksema S. Sex differences in depression. Stanford, California:
Stanford University Press, 1990.
Nolen-Hoeksema S. (I), Larson J, Grayson C. Explaining the gender
difference in depressive symptoms. J Pers Soc Psychology
1999;77(5):1061-1072.
16

Nolen-Hoeksema S.(II), Rusting C.L. Gender differences in well-being.
Kapitel i Kahneman D, Dienerm E. (red) et al. Well-being: the
foundations of hedonic psychology (s 330-350). New York, NY, USA:
Russell Sage Foundation, xii, 1999.
Olsson G. Adolescent depression. Epidemiology, nosology, life stress and
social network. Doctoral dissertation, Faculty of Medicine, Uppsala
University, 1998.
Olsson G L. Intoxikationer i suicidsyfte hos barn 10 - 15 år. Föreläsning vid
2.a Nationella nätverkskonferensen i suicidprevention 1999, under
tryckning.
Persson M-L, Wasserman Th, Jönsson EG, Terenius L. Tyrosine
hydroxylase allelic distribution in suicide attempters. Psychiatry Res
1997;72:73-80.
Persson ML, Wasserman D, Jonsson EG, Bergman H, Terenius L, Gyllander
A, Neiman J, Geijer T. Search for the influence of the tyrosine
hydroxylase (TCAT)(n) repeat polymorphism on personality traits.
Psychiatry Res 2000;95(1):1-8.
van Praag HM. Faulty cortisol/serotonin interplay. Psychopathological
and biological characterization of a new hypothetical depression
subtype. Psychiatry Res 1996;65(3):143-157.
Ramberg I-L, Wasserman D. Synen på arbetet med självmordsnära patienter.
Föreläsning presenterad vid 2.a Nationella självmordsförebyggande
nätverkskonferensen i Umeå, 1999, under tryckning.
Ramberg I-L, Wasserman D. Självmordsförebyggande arbete i skolan,
behövs det? Sammanfattning av föredrag vid VI Nationella
skadekonferensen i Östersund, 1996.
Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga ogifta mödrar.
SFR 90-0118.
Runeson B, Eklund G, Wasserman D. Living conditions of female suicide
attempters: a case-control study. Acta Psychiatr Scand 1996;94:125-132.
Rutz W. Evaluation of an educational program on depressive disorders
given to general practitioners on Gotland. Medical dissertation, Linköping
University, Linköping, 1992.
Rutz W, Wålinder J, Eberhard G. et al. An educational programme for
general practitioners on Gotland: background and evaluation. Acta
Psychiatr Scand 1989;79:19-26.
Rutz W, Wålinder J, Rhimer Z, Pestality P. Manlig depression - stressreaktion
kombinerat med serotininbrist? Läkartidningen 1996(10):1177-1178.
17

Seidman SN, Walsh BT. Testosterone and depression in ageing men. Am J
Geriatr Psychiatry 1999;7(1):18-33.
Stroebe MS, Stroebe W. Who suffers more? Sex differences in health risks
of the widowed. Psychol Bull 1983;93:279-301.
Sherill JT, Anderson B, Frank E, Reynolds III C, Ming Tu X, Patterson D,
Ritenour A, Kupfer DJ. Is life stress more likely to provoke depressive
episodes in women than in men? Depress Anxiety 1997;6:95-105.
Svenska psykiatriska föreningen och Spri. Självmordsnära patienter -
kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Spris förlag,
1997.
Su T-P, Pagliaro M, Schmidt PJ, Pickar D, Wolkowitz O, Rubinow DR.
Neuropsychiatric effects of anabolic steroids in male normal volunteers.
Jama 1993;269:2760-2764.
Taylor S, Cousino Klein L, Lewis BP, Gruenwald TL, Gurung RAR,
Updegraff A. Behavioral responses to stress in females: tend-andbefriend,
not fight-or-flight. Psychol Rev 2000;107(3):411-429.
Thiblin I. Anabolic androgenic steroids and violence. A medicolegal and
experimental study. Doctoral dissertation, Karolinska Institute, Institution
of Oncology-Pathology and Department of Forensic Medicine,
Stockholm, Sweden, 1999.
Thiblin I, Runeson B, Rajs J. Anabolic androgenic steroids and suicide.
Accepted 1999 in Ann Clin Psychiatry. Wasserman D, Eklund G. Självmordsförsök
i Stockholms län: Huddinge sjukvårdsområde. WHO/
EURO multicenterstudie. I: Självmord i Sverige. En epidemiologisk
översikt. Medicinska forskningrådet, Forskningsrådsnämnden och
Folksams vetenskapliga råd, Stockholm, 1993.
Wasserman D. Flest självmordsförsök bland unga frånskilda mödrar. Social
Forskning 1990;4:6-7.
Wasserman D. (Ed.). Suicide, an unnecessary death. London: Martin
Dunitz Ltd, 2001.
18

Dina synpunkter
Med hjälp av dina och andra läsares synpunkter får vi på Nationellt centrum
för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa möjligheter att
utifrån olika erfarenheter inom arbetet med självmordsnära personer
utveckla och förbättra kommande rapporter för att bättre tillgodose de
förutsättningar som krävs för ett framgångsrikt självmordsförebyggande
arbete.
Ta gärna kontakt med:
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa
Box 230
171 77 Stockholm
tfn: 08 - 728 70 26
fax: 08 - 30 64 39
e-post: suicid.forskning@ipm.ki.se
Utgivna rapporter
1/95 Självmord i Stockholm 1986-90. Kartläggning av självmorden i
Stockholms läns sjukvårdsområden och psykiatriska sektorer
1/97 Självmordspatient på psykiatrisk klinik
2/97 Självmordstankar bland sjuksköterskor i Sverige
1/98 Suicidriskbedömning
1/99 Den första nationella nätverkskonferensen i självmordsprevention
2/99 Future risk after an attempted suicide
1/00 “Kärleken är den bästa kicken“
2/00 Den andra nationella nätverkskonferensen om självmordsprevention
3/00 Att påskynda livets slut. Historik, forskning och aktuell svensk
och internationell debatt om eutanasi
Röda serien
- Hasening the end of life. History, research and current Swedish
and international debate on the issue of euthanasia
- Literature review: relationship between cholesterol and suicide
- Guidelines for suicide prevention in schools
Gröna serien
- Kristeamkris - ett mini-projekt. Debriefing och retrospektiva
genomgångar på psykiatrisk öppenvårdsmottagning: Erfarenheter
vid implementering
- Könsparadoxen - varför tar dubbelt så många män än kvinnor
sina liv, samtidigt som det är flest kvinnor som är deprimerade?
19

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa
Statens och Stockholms läns landstings centrala expertenhet inom
självmordsforskning och självmordsprevention.
Centret har ett nationellt och regionalt ansvar för att arbeta med kunskapsinsamling
och kunskapsförmedling samt för att initiera och bedriva
forsknings- och utvecklingsprojekt som främjar självmordsförebyggande
åtgärder. Det nationella ansvaret tillkom genom ett riksdagsbeslut 1993.
Centret är WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention.
Verksamheten kan delas in i fyra huvudområden:
* forskning och utveckling
* analys och uppföljning av epidemiologiska data
* information
* undervisning
Samhällsmedicin
Institutet för psykosocial medicin
Karolinska Institutet
WHO’s samarbetscentrum om självmordsprevention