Subjektiva bedömningar skapar speciella förutsättningar

Avdelningen för klinisk patologi och cytologi vid Sundsvalls sjukhus ackrediterades redan i december 2000.
Ackreditering av patologi och cytologi:
Subjektiva bedömningar
skapar speciella förutsättningar
Just nu pågår förberedelserna för
fullt på avdelningen för klinisk
patologi och cytologi vid Sundsvalls
sjukhus. Alla dokument måste
vara aktuella, dvs ha rätt versionsnummer,
och dokument som SWEDAC har
begärt in ska samlas ihop och skickas
dit. I början av september kommer nämligen
SWEDAC:s bedömare på besök
under en dag för den årliga översynen
och för att se om avdelningen kan ackrediteras
även för diagnostik av urinblåsetumörer.
Det blir isåfall det femte området
som avdelningen ackrediteras för.
– Vi försöker lägga till åtminstone ett
område varje år, säger cytodiagnosti-
kern Kerstin Andersson.
Den första ackrediteringen blev klar i
december 2000 och gällde vaginalcytologi,
gastrointestinal patologi och
prostata. Sedan har även leverpatologi
tillkommit.
Vaginalcytologi är också det i särklass
största området på avdelningen
med cirka 20 000 prover per år. Övrig
cytologi svarar för cirka 3000 prover
och inom histopatologi tar man årligen
hand om cirka 13 000 vävnadsprover.
Att man har satsat så hårt på ackreditering
i Sundsvall beror till stor del på ett
starkt intresse från både klinikchefen,
Peter Pitkänen, och Kerstin som är kva-
14 LABORATORIET 4/2003
litetssäkringsansvarig. Hon började arbeta
med dessa frågor redan 1997, då på
halva arbetstiden. Nu uppskattar hon att
det har sjunkit till en fjärdedel av hennes
arbetstid.
Bland den övriga personalen (totalt är
25 anställda, varav sju cytodiagnostiker)
har heller ingen varit motsträvig
utan de flesta verkar uppskatta att det
blir ordning och reda. Kanske alltför
mycket:
– Vi har sett en tendens till att det nästan
blir för mycket som dokumenteras.
Särskilt avvikelser skrivs ner mer sedan
man väl kommit över en tröskel. Det blir
en hel del papper. Nu har vi inget data-

system för detta så allt dokumenteras
manuellt.
Det finns digitala dokumenthanteringssystem
på marknaden, men de är inte
billiga och i Sundsvall har man avstått
från det än så länge
Nu utför alla arbetsmomenten på
samma sätt och av dokumentationen har
många kommit underfund om att de
ändrat mer på sina rutiner än de trott. Att
allt är dokumenterat innebär också en
trygghet eftersom allt därmed är spårbart.
En ytterligare trygghet är att numrering
av prover nu sker maskinellt. Tidigare
har det ibland funnits tveksamheter
på grund av otydliga handskrivna
numreringar.
– Alla är stolta över ackrediteringen
och det har bidragit till en bättre sammanhållning,
säger Kerstin och utbrister
entusiastiskt: Det här är riktigt kul!
Först ut att ackrediteras inom patologi/cytologi
var Jönköping 1998, sedan
har förutom Sundsvall även Borås,
Huddinge och Örebro gjort samma val.
Dessutom har Histocenter ackrediterats
för den laborativa delen med snittning
och olika typer av färgningar.
Ett skäl till att inte fler laboratorier
har ackrediterats är kanske kostnaderna.
Några exakta kostnadsuppgifter kan inte
SWEDAC lämna. Det handlar dels
om en årsavgift som ska täcka SWE-
DACs kostnader och dels kostnader för
den arbetstid, resor och hotell som åtgår
för bedömarnas arbete. Detta skiljer
stort mellan ett mindre landsortssjukhus
och ett stort universitetssjukhus.
Till grund för ackrediteringen ligger
dels den internationella standarden
ISO/IEC 17025 som ställer krav på exempelvis
kvalitetsstyrning av så pass
generell natur att det gäller för all laboratorieverksamhet,
och dels så kallade
KVAST-dokument (Kvalitets- och
Standardiseringsdokument) som tagits
fram av arbetsgrupper inom Svensk Förening
för Patologi och Svensk Förening
för Klinisk Cytologi.
KVAST-dokumenten är professionens
egna riktlinjer för kvalitetskraven
på avdelningarna. Varje dokument gäller
ett diagnostiskt område, exempelvis
gastrointestinal patologi eller vaginalcytologi.
Ett övergripande ansvar för arbetet
med KVAST-dokumenten har
överläkaren i patologi och cytologi Lennart
Mellblom i Kalmar:
– Vi har valt att skynda långsamt. Om
man går fram snabbt kan det få negativa
konsekvenser. Det är lättare att få acceptans
och att implementera ett nytt arbetssätt
om man tar det stegvis.
Det förhållningssättet bottnar i vad
som är så speciellt för patologi och cytologi
– den subjektiva bedömningen.
– Instrumenten inom klinisk kemi
motsvaras inom patologi och cytologi
av människor, och det är svårt att kalibrera
om människor – både praktiskt
och känslomässigt. Man måste därför
vara hänsynsfull. Dessutom sker ändringar
i terminologi och bedömningsregler
i samarbete med onkologer och
kirurger, säger Mellblom.
Arbetet i KVAST-grupperna har till
stor del handlat om att jämka samman
olika kulturer. Här verkar alla parter ha
insett nödvändigheten av samordning.
– Jag har blivit imponerad av att yrkeskåren
har visat sådan förståelse.
De subjektiva bedömningarna utförs
utifrån ett givet kriteriesystem. I
KVAST-grupperna har man framförallt
diskuterat två aspekter på detta. Dels
vad som ska bedömas och dels hur vissa
givna bilder ska bedömas. Sådana
tester på bildbedömning ombesörjs av
EQUALIS och för att bli ackrediterad
måste laboratoriet vara med i EQUA-
LIS-utskicken. Dessa utskick täcker
dock inte allt och därför kan exempelvis
den engelska motsvarigheten till EQU-
ALIS, UK-NEQAS anlitas som ett komplement.
Innan ett vävnadssnitt eller cellutstryk
placeras under mikroskopet ska
det färgas. För ackrediteringen är det inte
tillvägagångssättet vid färgningen
som bedöms utan slutprodukten som ska
vara standardiserad.
Hittills har man tagit fram KVASTdokument
inom gastrointestinal patologi,
urologisk patologi, leverpatologi,
lungpatologi, hematopatologi och vaginalcytologi.
Några av dessa har successivt
utökats med olika delområden.
– Vi har försökt lyfta fram de stora
områdena, men vilka de första dokumenten
blev berodde också på olika engagemang
i olika arbetsgrupper.
Vaginalcytologi ansågs viktigt att prioritera
på grund av den omfattande screeningverksamhet
som utförs inom
området. Där är det viktigt att dels inte
missa något, vilket kan invagga de undersökta
i falsk säkerhet, och dels att inte
övertolka resultaten vilket kan medföra
onödiga ingrepp.
Till viss del är också arbetet beroende
av internationella organisationer. Inom
gynekologi inväntar man därför WHO:s
rekommendationer.
Ett nytt dokument som förhoppningsvis
är klart i oktober i år gäller
bröstpatologi. Arbete pågår just nu med
standardisering av vissa hudtumörer,
typbestämning av basalcellscancer enligt
standardiserat schema samt ett flertal
dokument i gynekologisk patologi.
BENGT TANDBERG
”Allt blir konkretare och
man får en bättre bild av
hur mycket arbete man har
utfört när man gör utförliga
anteckningar över det”,
säger Kerstin Andersson
som är kvalitetssäkringsansvarig
på patologen/
cytologen i Sundsvall.
FOTON: MONA ANDERSSON
LABORATORIET 4/2003 15