Psykisk ohälsa hos unga 2004.pdf - Pappamanualen.se
Psykisk ohälsa hos unga 2004.pdf - Pappamanualen.se
Psykisk ohälsa hos unga 2004.pdf - Pappamanualen.se
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA<br />
Yvonne For<strong>se</strong>ll<br />
Christina Dalman
Epidemiologiska enheten<br />
Centrum för folkhälsa<br />
Stockholms läns landsting<br />
Norrbacka<br />
171 76 STOCKHOLM<br />
Rapport 2004:6<br />
Tryckeri: Edita Ljunglöfs<br />
ISSN: 1650-0660<br />
ISBN: 91-975082-4-1
Förord<br />
<strong>Psykisk</strong> ohälsa är ett växande problem i samhället och det är viktigt<br />
med ökad kunskap. Psykiatrisk Epidemiologi (PEP), Epidemiologiska<br />
enheten, Samhällsmedicin har därför som uppdrag att undersöka förekomst<br />
av psykisk ohälsa i Stockholms län och förändringar över tid. På<br />
<strong>se</strong>nare år har det i flera sammanhang rapporterats att de <strong>unga</strong> i samhället<br />
tycks må allt sämre. Många har ifrågasatt detta: Kan exempelvis<br />
den stora ökningen av <strong>unga</strong> patienter inom psykiatrin bero på ändrade<br />
attityder till psykisk ohälsa Finns det metodologiska brister i de undersökningar<br />
som utförts I föreliggande rapport sammanställs och granskas<br />
undersökningar om de <strong>unga</strong>s psykiska ohälsa.<br />
Birgitta Sevefjord<br />
Landstingsråd<br />
Stockholms läns landsting, december 2004
Innehållsförteckning<br />
SAMMANFATTNING .................................................................................................1<br />
INLEDNING OCH SYFTE..........................................................................................2<br />
BAKGRUND .................................................................................................................3<br />
VAD ÄR PSYKISK OHÄLSA ..........................................................................................3<br />
HUR UPPSTÅR PSYKISK OHÄLSA ......................................................................4<br />
RISKFAKTORER............................................................................................................4<br />
Kön..........................................................................................................................4<br />
Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador ..................................................................4<br />
Uppväxtförhållanden ..............................................................................................4<br />
Etableringen i vuxenlivet.........................................................................................5<br />
Kroppslig sjukdom ..................................................................................................6<br />
Socialt stöd..............................................................................................................6<br />
Negativa livshändel<strong>se</strong>r/Stressorer...........................................................................6<br />
HUR MÄTER MAN PSYKISK OHÄLSA ...............................................................7<br />
Val av olika mätmetoder .........................................................................................7<br />
Val av population....................................................................................................7<br />
Vad betyder olika mätmetoder och populationer..................................................9<br />
Vad betyder bortfall ................................................................................................9<br />
STUDIER AV PSYKISK OHÄLSA HOS UNGA....................................................10<br />
Folkhälsorapporten...............................................................................................10<br />
ULF.......................................................................................................................10<br />
Östergötlandsstudien ............................................................................................11<br />
Årskurs nio studier................................................................................................11<br />
STUDIER AV PSYKISK SJUKDOM.......................................................................12<br />
Schizofreni.............................................................................................................12<br />
Depression ............................................................................................................12<br />
Ångest....................................................................................................................12<br />
REGISTERSTUDIER ................................................................................................13<br />
Psykofarmakaförbrukning.....................................................................................13<br />
Vårdkonsumtion ....................................................................................................13<br />
Självmord/Självmordsförsök .................................................................................13<br />
SAMMANFATTANDE DISKUSSION OM TILLFÖRLITLIGHETEN.......................................13<br />
DISKUSSION..............................................................................................................15<br />
VAD KAN BAKGRUNDEN VARA TILL DEN RAPPORTERADE ÖKNINGEN AV PSYKISK<br />
OHÄLSA....................................................................................................................15<br />
Beror den på en attitydförändring ......................................................................15<br />
Beror den på en ökad förekomst eller förändring av riskfaktorer ......................16<br />
EN TEORI BAKOM DE EKONOMISKA FAKTORERNAS BETYDELSE ...............................16<br />
VAD HAR DET FÖR KONSEKVENS ATT DEN PSYKISKA OHÄLSAN ÖKAR HOS UNGA ....17<br />
REFERENSER............................................................................................................18<br />
i
Sammanfattning<br />
År 1999 rapporterades i Folkhälsorapporten att psykisk ohälsa var det<br />
största folkhälsoproblemet i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår<br />
(DALYs). Hos kvinnor kom ”depression och neuros” på första<br />
plats bland alla sjukdomar/skadetyper och <strong>hos</strong> män kom de på andra<br />
plats (efter kranskärlssjukdom). Detta är inget isolerat Stockholmsproblem,<br />
WHO har rapporterat en ökning över hela världen. Den psykiska<br />
ohälsan har <strong>se</strong>dan länge rapporterats vara högre <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> vuxna än <strong>hos</strong><br />
äldre. Flera studier visar dessutom att psykisk ohälsa <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> ökar i<br />
högre grad än <strong>hos</strong> äldre. Stämmer detta Syftet med denna rapport är<br />
att diskutera tillförlitligheten av den rapporterade ökningen genom att<br />
sammanställa och granska flera enkätundersökningar och registerdata.<br />
Att mäta förekomsten av psykisk sjukdom och psykisk ohälsa är komplicerat.<br />
<strong>Psykisk</strong> sjukdom är väldefinierat men psykisk ohälsa är ett<br />
vagt begrepp och definitionen varierar i olika studier. Hur stor andel<br />
som har psykisk ohälsa är en direkt följd av mätmetoderna, bortfallet<br />
och den undersökta populationen. Detta gör jämförel<strong>se</strong>r av förekomst<br />
svåra. Däremot är skillnader mellan olika grupper och förändringar<br />
över tid mer robusta data.<br />
En genomgång av ett flertal studier visar att förekomsten av psykisk<br />
ohälsa har ökat mer <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> jämfört med äldre. En ökning har framförallt<br />
ob<strong>se</strong>rverats <strong>hos</strong> de <strong>unga</strong> kvinnorna. Även förbrukningen av<br />
psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård har ökat mer <strong>hos</strong><br />
<strong>unga</strong>. En av orsakerna till resultaten skulle kunna vara attitydförändringar<br />
till att ange psykisk ohälsa. Dock visar en undersökning av olika<br />
åldersgruppers sätt att bevara enkätundersökningar i PART- studien<br />
inga skillnader mellan olika åldersgrupper d.v.s. det finns inget stöd för<br />
en attitydförändring specifikt för <strong>unga</strong>.<br />
Ökningen har skett parallellt med att samhällets ekonomi försämrats<br />
och att en reducering skett av det formella sociala nätverket. Unga personer<br />
har svårare att etablera sig i vuxenlivet och ungdomstiden har<br />
förlängts.<br />
Det tycks således som att den psykiska ohälsan ökat mer bland de <strong>unga</strong><br />
än i andra åldersgrupper. Det saknas dock kunskap om den viktigaste<br />
frågan: vilka kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r har ökningen av psykisk ohälsa för den enskilda<br />
och samhället<br />
1
Inledning och syfte<br />
År 1999 rapporterades att psykisk ohälsa var det största folkhälsoproblemet<br />
i Stockholm, mätt i funktionsjusterade levnadsår (DALYs)<br />
(Folkhälsorapporten, 1999). Hos kvinnor kom ”depression och neuros”<br />
på första plats bland alla sjukdomar/skadetyper, vad gäller sjukdomsbördans<br />
omfattning i befolkningen. Hos män kom ”depression och<br />
neuros” på andra plats (efter kranskärlssjukdom). Den psykiska ohälsan<br />
har <strong>se</strong>dan länge rapporterats vara högre <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> vuxna än <strong>hos</strong> äldre.<br />
Resultat från flertal studier har visat att förekomsten av psykisk ohälsa<br />
inte har minskat, utan snarare ökat (Folkhälsorapporten, 2003). Detta är<br />
inget isolerat Stockholmsproblem utan ökningen har rapporterats över<br />
hela världen (WHO, 2001). I de upprepade Folkhälsoenkäterna, utförda<br />
av Samhällsmedicin i Stockholm, har visats att det är de <strong>unga</strong> (21-24 år)<br />
som står för den största ökningen. Ökningen har framförallt skett <strong>hos</strong><br />
de <strong>unga</strong> kvinnorna; mellan åren 1998 och 2002 <strong>se</strong>s en fördubbling.<br />
Syftet med denna rapport är att diskutera tillförlitligheten av den<br />
rapporterade ökningen genom att sammanställa flera enkätundersökningar,<br />
både engångsundersökningar och de som upprepats över tid.<br />
Beskrivningen av studier är inte heltäckande och tonvikten är lagd på<br />
dem som berör Stockholmsområdet. Dessutom granskas läkemedelsförbrukning,<br />
suicidförekomst och vårdkonsumtion. Slutligen diskuteras<br />
möjliga faktorer som kan vara bakgrunden till ökningen.<br />
.<br />
2
Bakgrund<br />
Vad är psykisk ohälsa<br />
<strong>Psykisk</strong> sjukdom är ett välavgränsat begrepp som innefattar såväl svåra<br />
väl definierade sjukdomstillstånd, t.ex. psyko<strong>se</strong>r som depressioner och<br />
ångesttillstånd. Att ha en psykisk sjukdom betyder att en person har en<br />
psykologisk och/eller beteendemässig förändring som innebär att<br />
vederbörande har plågsamma symtom och/eller fungerar sämre socialt.<br />
Sjukdomarna kan ha varierande längd och förlopp. Etablerade<br />
välfungerande behandlingsmetoder finns för de flesta psykiatriska<br />
sjukdomar.<br />
<strong>Psykisk</strong> ohälsa är ett mycket vagare begrepp och saknar en egentlig<br />
definition. I olika studier och sammanställningar <strong>se</strong>s därför olika definitioner.<br />
I vissa fall står psykisk ohälsa för enstaka psykiska symtom,<br />
som sömnstörningar och nedstämdhet, i andra kan det betyda fullt utvecklade<br />
psykiatriska sjukdomar. I vissa studier har man använt symtom<br />
ba<strong>se</strong>rade på psykiatriska diagnosinstrument medan man i andra<br />
fall använt egna konstruerade skalor som endast mäter ett fåtal symtom.<br />
På grund av detta finns inga väldefinierade symtombilder och<br />
vedertagna orsaksbeskrivningar. Vi vet också mycket lite om behandlingsbarhet<br />
och prognos. Ett annat viktigt område som är lite studerat<br />
är vilka kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r psykisk ohälsa har för den enskilda individen.<br />
För detta fodras väldefinierade studier som följer samma individer över<br />
tid. Sannolikt så utgör dessa psykiska ohälsotillstånd heterogena<br />
grupper, där det i vissa fall finns en hög självläkningstendens, i andra<br />
fall risk för långvariga sociala, psykologiska och kroppsliga kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r.<br />
Detta att gruppen som rapporterar psykisk ohälsa är heterogen gör<br />
att studierna behöver innefatta ett stort antal individer.<br />
Begreppet psykisk sjukdom och psykisk ohälsa måste hållas isär från<br />
begreppet vårdbehov och vårdkonsumtion. I dessa begrepp ingår ytterligare<br />
dimensioner såsom personliga resur<strong>se</strong>r och tillgänglighet.<br />
Sammanfattningsvis är psykisk ohälsa ett vagt begrepp som innefattar<br />
allt från enstaka psykiska symtom till fullt utvecklad psykisk sjukdom.<br />
Definitionen varierar i olika studier och sammanhang vilket gör jämförel<strong>se</strong>r<br />
svåra.<br />
3
Hur uppstår psykisk ohälsa<br />
Riskfaktorer<br />
Det finns många studier om enskilda riskfaktorer för uppkomsten av<br />
psykisk ohälsa. Dessa riskfaktorer sträcker sig från det mikroskopiska<br />
(gener) till det makroskopiska (nationella katastrofer). Det finns flera<br />
olika modeller för hur riskfaktorerna interagerar med varandra.<br />
Kön<br />
Kvinnor rapporterar en högre frekvens av psykisk ohälsa än män. Detta<br />
<strong>se</strong>s i alla undersökningar, både när det gäller psykisk ohälsa och psykisk<br />
sjukdom, undantaget schizofreni och beroendesjukdomar. När det<br />
gäller depressionssjukdomar är de vanligare <strong>hos</strong> kvinnor men ökar mer<br />
<strong>hos</strong> män. Det finns många olika teorier vad som är orsaken till detta,<br />
från rent biologiska till miljörelaterade. Skillnader i vårdsökande beteende<br />
mellan könen kan även påverka frekven<strong>se</strong>n av psykisk ohälsa.<br />
Genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador<br />
Utvecklingen av riskfaktorer startar tidigt i livet med genetisk sårbarhet<br />
och hjärnskador före, under och efter förlossningen. En genetisk sårbarhet<br />
har visats vid schizofreni, depression och ångesttillstånd. Sårbarheten<br />
påverkar sannolikt även progno<strong>se</strong>n av tillstånden. Tidiga skador<br />
på hjärnan ökar risken att utveckla av psykisk sjukdom. Ingenting tyder<br />
på att andelen peri- och postnatala hjärnskador skulle ha ökat. Man kan<br />
tänka sig en ökning av de prenatala hjärnskadorna med tanke på att<br />
alkoholkonsumtionen ökat speciellt <strong>hos</strong> de <strong>unga</strong> (Folkhälsorapporten<br />
2003).<br />
Uppväxtförhållanden<br />
En uppväxt som kännetecknas av affektionslös kontroll, kärlekslöshet,<br />
otrygghet eller <strong>se</strong>xuella övergrepp ökar sårbarheten för depression och<br />
självmordsbenägenhet <strong>se</strong>nare i livet (Bifulco et al 1991, Mullen et al<br />
1993). Barnet utvecklar i dessa fall en otrygg bindning till föräldrarna.<br />
Barns egen uppfattning om sin relation till föräldrarna redovisas i<br />
rapporten Barns och ungdomars välfärd i Sverige. Där uppgav 79 % att<br />
de kom väl överens med föräldrarna (Börjesson, 2001). Andelen som<br />
inte kom överens med någon var endast 8 %. Dåliga relationer var vanligare<br />
<strong>hos</strong> dem som upplevt en skilsmässa. En femtedel av barnen uppgav<br />
att de inte vänder sig till någon förälder om de hade problem, men<br />
detta var inte vanligare <strong>hos</strong> skilsmässobarnen. En tiondel av barnen<br />
uppgav att modern hade för lite tid med dem och 14 % att fadern hade<br />
4
det. Det formella nätverket under uppväxtåren utgörs framförallt av<br />
förskola och skola. Under 1990-talet har antalet barn per årsarbetare<br />
ökat inom samtliga dessa verksamheter. Allra störst har ökningen av<br />
antalet barn per årsarbetare varit på fritidshemmen, nästan 100%. Ökningarna<br />
pågick fram till åren 1996-99 varefter antalet barn per årsarbetare<br />
minskat. Detta mönster <strong>se</strong>s i flera verksamheter; År 1990 var<br />
det inom förskolan 4.4 barn per årsarbetare och år 1997 hade barnantalet<br />
stigit till hela 6 barn per årsarbetare. Därefter har en minskning skett<br />
till 5,4 barn per årsarbetare. Även inom grundskolan <strong>se</strong>s ett trendbrott<br />
år 1997 (Dalman et al, 2004). För de barn som inte hade en trygg relation<br />
inom familjen hade nedskärningarna inom det formella nätverket<br />
sannolikt en betydel<strong>se</strong>.<br />
Familjens ekonomi under uppväxtåren är viktig. Barn som växer upp i<br />
familjer med sämre ekonomi rapporterar oftare psykisk ohälsa (Conger<br />
et al 1992, Lempers et al 1989, Madge 1983, McLoyd & Wilson 1990,<br />
Takeuchi 1991).<br />
Strukturen på området man bor i är ett uppväxtvillkor. Man kan <strong>se</strong> en<br />
tydlig boende<strong>se</strong>gregering i Stockholm. Människor med ekonomiska<br />
problem och de som är födda i annat land bor oftare i hyreshusområden.<br />
I dessa områden upplever de boende oftare att de känner sig<br />
otrygga.<br />
Etableringen i vuxenlivet<br />
En ordnad ekonomi är en viktig del av etableringen i vuxenlivet.<br />
Andelen vuxna som upplever ekonomiska svårigheter är större bland<br />
de yngre (20-25 år) och skillnaderna har ökat under 90-talet (Fritzell &<br />
Lundberg 2000). Det kan man bland annat <strong>se</strong> på att socialbidragstagandet<br />
ökat <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> vuxna under 90-talet i högre utsträckning än <strong>hos</strong><br />
andra grupper. En förutsättning för ordnad ekonomi är arbete. Arbetslösheten<br />
ökade i Sverige under början av 90-talet, för att under den<br />
<strong>se</strong>nare delen sjunka. Den sjönk inte i motsvarande grad <strong>hos</strong> de <strong>unga</strong>.<br />
Ungdomars arbetslöshet är speciellt känslig för konjunkturvariationer<br />
(Börjesson 2001). Under det <strong>se</strong>naste året har sys<strong>se</strong>lsättningen och inkomsterna<br />
i åldersgruppen 16-24 år sjunkit. För gruppen 25-34 år har<br />
sys<strong>se</strong>lsättningen ökat under slutet av 90-talet, men inte som i de högre<br />
åldersgrupperna. Arbetslösheten var högst <strong>hos</strong> de ungdomar som hade<br />
ensamstående föräldrar med lägre utbildning och ekonomiska problem.<br />
Den var också större <strong>hos</strong> kvinnor och de som var födda i annat land<br />
(Ungdomsstyrel<strong>se</strong>n 1998). Detta mönster utjämnades inte med ung-<br />
5
domarnas utbildningsnivå. Detta har <strong>se</strong>tts tidigare och ingen förändring<br />
har således skett.<br />
En annan viktig del av etableringen i vuxenlivet är att skaffa bostad.<br />
Hyresgästernas riksförbund hävdar att kvarboende <strong>hos</strong> föräldrar har<br />
ökat i Stockholm (Hyresgästernas riksförbund 1997). Att flytta hemifrån<br />
är en viktig etapp i etablering i vuxenlivet. Även om data på detta är<br />
osäkra vet vi att bostadsmarknaden i Stockholm är hårt ansträngd och<br />
att utbudet av små, billiga lägenheter är så gott som obefintligt.<br />
Kroppslig sjukdom<br />
I många studier har man visat att kroppslig ohälsa ökar förekomsten av<br />
psykisk ohälsa (WHO 2001). Inga data tyder på att den kroppsliga ohälsan<br />
ökat snarare har den medicinska kunskapen ökat.<br />
Socialt stöd<br />
Dåligt socialt stöd har visat sig vara associerat med psykisk ohälsa i<br />
många undersökningar. Även motsat<strong>se</strong>n är visad, att ett gott socialt<br />
stöd hör ihop med psykisk hälsa (Cohen & Syne 1985). Nätverkets<br />
storlek spelar mindre roll, det kan räcka med en enda förtrolig relation<br />
för att ha ett tillfredsställande stöd. Hos kvinnor kan ett stort nätverk till<br />
och med öka risken för negativa händel<strong>se</strong>r. Det sociala stödet innefattar<br />
både det informella nätverket (familj, vänner mm.) och det formella<br />
(vård, omsorg, skola mm.).<br />
Negativa livshändel<strong>se</strong>r/Stressorer<br />
Negativa livshändel<strong>se</strong>r, exempelvis dödsfall i familjen, ökar risken för<br />
psykisk sjukdom under en längre tid (Paykel, 1978). Påfrestningar och<br />
negativa livshändel<strong>se</strong>r borde totalt <strong>se</strong>tt inte vara en allt vanligare företeel<strong>se</strong><br />
i samhället. Det finns dock vissa områden där de sannolikt förändrats.<br />
Fler personer med allvarlig sjukdom vistas i hemmet eftersom<br />
vården bedrivs i öppnare former. Ansvaret har i ökad grad fått vila på<br />
de anhöriga. Ett annat område som har förändrats är strukturen av<br />
arbetslivet. Alltfler personer har en osäker anställningsform och upplever<br />
att kraven i arbetet ökar.<br />
Sammanfattningsvis är riskfaktorerna för psykisk ohälsa/sjukdom<br />
mångfacetterade och samverkar med varandra i ett komplicerat<br />
mönster. En del av riskfaktorerna har ökat i förekomst emedan andra<br />
har minskat under 1990-talet.<br />
6
Hur mäter man psykisk ohälsa<br />
Val av olika mätmetoder<br />
Såsom tidigare påpekats är begreppet psykisk ohälsa oklart. Val av definition<br />
och mätmetod beror på flera faktorer, bland annat på syftet med<br />
mätningen och vilken population man av<strong>se</strong>r att undersöka. Om man<br />
av<strong>se</strong>r att göra en undersökning av förekomsten av psykiatriska sjukdomstillstånd<br />
användes definitioner enligt Diagnostic Statistical<br />
Manual of Mental Disorder (DSM) eller International Classification of<br />
Di<strong>se</strong>a<strong>se</strong>s (ICD) som båda är vedertagna diagnossystem. Systemen är<br />
dock i första hand avpassade för kliniskt bruk, vilket gör dem trubbiga<br />
att använda i befolkningsstudier. Om syftet är att redovisa det mer vaga<br />
begreppet psykisk ohälsa finns flertal symtomskalor, till exempel GHQ-<br />
12 (General Health Questionnaire). Många studier utvecklar dessutom<br />
egna enkla frågor, till exempel om sömnstörningar och nedstämdhet.<br />
En viktig aspekt som sällan beaktas är frekven<strong>se</strong>n och durationen av<br />
symtomen. Symtom på psykisk ohälsa, såsom oro och nedstämdhet,<br />
uppträder av och till under livet <strong>hos</strong> de flesta människor. Frekven<strong>se</strong>n<br />
och durationen kan vara det som avgör vilka kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r symtomen<br />
får för individen. Dessutom får man inte glömma bort att det kan ha<br />
uppstått nya symtomkonstellationer som inte täcks in av gäng<strong>se</strong> mätmetoder.<br />
Som exempel kan nämnas utbrändhetsbegreppet.<br />
Vissa studier utför intervjuundersökningar antigen enbart eller som ett<br />
komplement. Beroende på vilka som skall utföra intervjuerna väljer<br />
man olika mätmetoder. Om lekmän används måste instrumentet vara<br />
strukturerade och enkla, till exempel DIS (Diagnostic Interview<br />
Schedule) i ECA-studien (Anthony et al, 1985). När professionella intervjuare<br />
utför dem kan man använda instrument som liknar den kliniska<br />
situationen, till exempel Schedules for Clinical As<strong>se</strong>ssment in Neuropsychiatry<br />
(SCAN) i PART (Hällström et al. 2004).<br />
Val av population<br />
Syftet med mätningen avgör också val av population. Om man vill mäta<br />
allvarlig psykisk sjukdom, såsom psykotiska tillstånd, eller vårdkonsumtion<br />
är måtten i de register som finns bra mått. Slutenvårdsregistren<br />
ger information om ICD-diagno<strong>se</strong>r <strong>hos</strong> dem som vårdats för psykisk<br />
sjukdom. Det finns register från slutenvård som är så gott som fullständiga,<br />
medan de från psykiatrisk öppenvård är mer eller mindre ofullständiga.<br />
Registreringen av diagnos inom öppenvården sparas inte<br />
centralt endast lokalt. En redovisning av läget 2001 ges i rapporten<br />
7
Öppenvårdsregistrering inom psykiatrin (Lundberg et al, 2001). Många<br />
personer med psykisk ohälsa vårdas inom primärvården, här är registren<br />
mycket ofullständiga. Det pågår många projekt som av<strong>se</strong>r att förbättra<br />
dessa. Fullständiga register över primärvård skulle innebära att<br />
man kunde få en uppfattning om den totala omfattningen av vården<br />
inom området psykisk ohälsa. I rapporten Barn och vuxnas nyttjande av<br />
psykiatrisk vård finns bra exempel på den kunskap registren kan ge<br />
(Dalman & Wicks, 2000).<br />
Register på fullbordade självmord är också ett användbart mått som är<br />
en bra indikator på förekomsten av allvarlig psykisk ohälsa.<br />
Läkemedelsregister och sjukskrivningsregister ger också en uppfattning<br />
om problemets storlek.<br />
Många studier har dock visat att endast en minoritet av dem som<br />
drabbas av psykisk sjukdom söker hjälp. Vi vet till exempel att 50–65 %<br />
av dem som har diagno<strong>se</strong>n depression eller ångest inte når vården<br />
(Andrews och Henderson, 2000, WHO, 2001, For<strong>se</strong>ll & Hansson, 2001).<br />
Det finns all anledning att tro att den siffran är ännu högre om man<br />
utvidgar begreppet psykisk sjukdom till psykisk ohälsa.<br />
Om man således vill mäta den totala förekomsten av psykisk sjukdom<br />
eller psykisk ohälsa kan man inte bara använda sig av sjukvårdsdata<br />
utan måste utföra så kallade befolkningsstudier. Man tar då ett urval av<br />
befolkningen, oftast med hjälp av befolkningsregistren, och undersöker<br />
dessa. Det vanligaste är att befolkningsundersökningar utförs med hjälp<br />
av utskickade frågeformulär, till exempel Folkhälsoenkäten. De kan<br />
även kombineras med intervjuundersökningar för validering av enkätsvaren<br />
som i PART-studien. Vissa studier har även utförts med enbart<br />
intervjuer, till exempel ULF-studien, ECA-studien. Intervjuer kan utföras<br />
av professionella, till exempel PART, eller lekmän, till exempel<br />
ECA. Undersökningar av detta slag är dyra och komplicerade att<br />
genomföra.<br />
Ett problem är att psykiska symtom är tabubelagt för många människor<br />
och att frågorna upplevs som mycket personliga. De kan även vara<br />
svåra att förstå. Bortfallen blir därför ofta stora i dessa undersökningar.<br />
Man kan till viss del kompen<strong>se</strong>ra för detta genom att använda registerdata<br />
och vikta resultaten (för ett exempel <strong>se</strong> PART teknisk rapport,<br />
Hällström et al, 2004).<br />
8
Vad betyder olika mätmetoder och populationer<br />
En av kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>rna av olika mätmetoder och populationer är att<br />
förekomsten varierar kraftigt i olika studier. Så till exempel rapporterar<br />
ECA studien en förekomst av psykiatriska sjukdomstillstånd på 28.1 %<br />
definierat enligt DSM-III. Folkhälsoenkäten rapporterar att cirka 30 %<br />
av befolkningen har psykisk ohälsa mätt med GHQ-12. PART-studien<br />
rapporterar en förekomst av psykiatriska syndrom på 23.8% i<br />
Stockholmsbefolkningen, mätt med DSM-IV. Dessa siffror kan jämföras<br />
med att cirka 4-5 % vårdas inom psykiatrin i Stockholms län under 1 år.<br />
(Den högre siffran inkluderar de som sökt privatläkare, vissa personer<br />
kan förekomma båda <strong>hos</strong> privata och landstingsvårdgivare)<br />
Vad betyder bortfall<br />
De flesta studier har ett högre bortfall i grupperna <strong>unga</strong>, män, personer<br />
med lägre utbildning och de som är födda utomlands (<strong>se</strong> McConnel et<br />
al 2002, Kringlen et al 2001, Ayoso-Mateos et al 2001, Bijl et al 1998,<br />
Hällström et al 2004). <strong>Psykisk</strong> ohälsa har i de flesta studier visat sig vara<br />
vanligare förekommande <strong>hos</strong> just <strong>unga</strong> och de som är födda utomlands.<br />
Detta gör att beräkningar av totalförekomst blir osäkra. När det gäller<br />
sambandsberäkningar, till exempel mellan låg utbildning och psykisk<br />
ohälsa, är det viktigaste att det finns tillräckligt stora antal i alla<br />
grupper för att dessa ska bli säkra. Om de som inte deltar har ett högre<br />
samband än de som deltar får vi ju ett lägre samband än det ”sanna”.<br />
Om de som inte deltar har ett lägre samband får vi ju ett högre samband.<br />
Man kan förvänta sig att personer med allvarlig psykisk ohälsa<br />
inte deltar i enkätundersökningar. Detta ger en underskattning av problemets<br />
storlek.<br />
Sammanfattningsvis måste man beakta studiens syfte och konstruktion<br />
när man tolkar resultaten. Definitionen av psykisk ohälsa, mätmetod,<br />
bortfall och population är centrala i tolkningen av resultaten. Hur stor<br />
andel som uppges ha psykisk ohälsa är således en direkt följd av valet<br />
av metoderna som använts och blir då ej intressant i sig. Det centrala är<br />
skillnader mellan olika grupper, såsom olika åldrar och levnadsförhållanden,<br />
och skillnader över tid.<br />
9
Studier av psykisk ohälsa <strong>hos</strong> <strong>unga</strong><br />
Folkhälsorapporten<br />
År 1990 fann man att 20% av kvinnorna och 16% av männen rapporterade<br />
nedsatt psykiskt välbefinnande och år 2002 hade detta ökat till var<br />
tredje kvinna och var fjärde man. Den största ökningen hade skett i<br />
åldersgruppen 21-24 år. Unga uppgav nedsatt psykiskt välbefinnande i<br />
högre grad än de äldre åldersgrupperna vid båda tillfällena.<br />
Stockholms läns landsting har genomfört Folkhälsoenkäter upprepade<br />
gånger, 1990, 1994, 1998 samt 2002. År 2002 svarade 63% av de 50 000<br />
som erhöll enkäten. I ett slumpmässigt urval på 8 000 utfördes extra<br />
påminnel<strong>se</strong>r och svarsfrekven<strong>se</strong>n ökade då till 70%. Som i de flesta<br />
andra studier av detta slag var bortfallet högre <strong>hos</strong> <strong>unga</strong>, män, personer<br />
med lägre utbildning och de som var födda utomlands. Bortfallet gör<br />
givetvis att beräkningarna på totalförekomsten är osäkra. Bortfallen har<br />
inte rapporterats skilja sig åt vid de olika mättillfällena.<br />
Samma mätinstrument, General Health Questionnaire (GHQ-12), har<br />
använts vid alla tillfällen men man har haft olika befolkningsurval.<br />
GHQ-12 är ett instrument som mäter subjektivt psykiskt välbefinnande<br />
(Goldberg, 1972, 1978). Frågorna handlar om de <strong>se</strong>naste veckorna och<br />
har fyra svarsalternativ; inte alls, inte mer än vanligt, mer än vanligt och<br />
mycket mer än vanligt. De mäter således förändringar i sinnestillståndet.<br />
Detta gör att personer med kroniska symtom inte faller ut<br />
vilket ger en viss underskattning. Instrumentet har visat hög validitet<br />
och reliabilitet i många studier i olika länder (Harding 1976, Munoz et<br />
al 1978, Chan & Chan 1983).<br />
I Folkhälsorapporten 2003 rapporterades att förekomsten av nedsatt<br />
psykiskt välbefinnande hade ökat kraftigt i Stockholm, framförallt <strong>hos</strong><br />
<strong>unga</strong> vuxna (Samhällsmedicin, 2003).<br />
ULF<br />
Undersökningar om levnadsförhållanden, ULF, genomförs regelbundet<br />
av Statistiska Centralbyrån (SCB) <strong>se</strong>dan 1975. Intervjuer utförs av lekmän.<br />
Resultaten har visat att andelen som redovisar att de upplever<br />
oro, ängslan eller ångest har ökat bland alla åldersgrupper under 1990-<br />
talet. Den största ökningen har skett <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> kvinnor 20-24 år, från 9 %<br />
1988-1989 till 27% 1998-1999.<br />
10
Populationen i ULF innefattar ett slumpmässigt urval av Sveriges befolkning<br />
i åldrarna 16-84 år. Svarsfrekven<strong>se</strong>n har varit 75-85%. Bortfallet<br />
i ULF var högre <strong>hos</strong> personer som var födda i annat land, hade låg utbildning<br />
och personer som var föremål för arbetsmarknadspolitiska<br />
åtgärder (SCB 2003). Detta gör givetvis att beräkningarna av förekomst<br />
blir osäkra.<br />
Frågorna om psykisk ohälsa innefattade frågor om trötthet, svårigheter<br />
att komma igång på mornarna, sömnbesvär och huvudvärk/migrän.<br />
Svarsalternativen var ja svåra, ja lätta eller nej. Mätmetoderna är lika<br />
vid alla tillfällena men populationen varierar.<br />
I undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) har visats att andelen<br />
som redovisar att de upplever oro, ängslan eller ångest har ökat<br />
under 1990-talet, framförallt <strong>hos</strong> de <strong>unga</strong>.<br />
Östergötlandsstudien<br />
I Östergötland har en undersökning av psykisk ohälsa i befolkningen<br />
utförts vid två tillfällen. Den visade att den psykiska ohälsan försämrades<br />
mellan åren 1999-2002, framförallt <strong>hos</strong> kvinnor i åldern 20-29 år<br />
(Wenemark et al 2003). Deltagarfrekven<strong>se</strong>n var 65% vid bägge tillfällena<br />
vilket gör att siffror på totalförekomsten är osäkra. Undersökningarna<br />
genomfördes med frågor från SF-36 (The MOS 36-item Short Form<br />
Health Survey). Det fanns metodskillnader mellan de olika mättillfällena,<br />
dock borde dessa ha påverkat alla åldrar lika mycket.<br />
En undersökning av befolkningen i Östergötland har visat en ökning av<br />
psykisk ohälsa, framförallt i de yngre åldersgrupperna.<br />
Årskurs nio studier<br />
Hagquist visade i en undersökning att den psykiska ohälsan försämrades<br />
under 90-talet bland eleverna i årskurs nio i Värmland (Hagquist<br />
1998, 2000). Likartade resultat visades i en undersökning i Gävleborgs<br />
län (Alfredsson 2003). Båda undersökningarna genomfördes via självskattningsformulär<br />
och samma metod användes vid upprepade tillfällen.<br />
Dock var givetvis urvalet olika eftersom det bestod av dem som<br />
gick i nionde klass vid undersökningstillfället.<br />
Studier har visat att den psykiska ohälsan ökar <strong>hos</strong> niondeklassare<br />
under 90-talet.<br />
11
Studier av psykisk sjukdom<br />
Schizofreni<br />
När det gäller schizofreni så visar vissa studier att förekomsten är stabil,<br />
andra att den minskar (Woogh 2001, Ösby et al 2001). Det finns aktuella<br />
studier från England som visar en ökning framförallt <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> (Boydell<br />
et al, 2003). Man måste dock beakta att diagnoskriterierna för schizofreni<br />
har förändrats, vilket försvårar jämförel<strong>se</strong>r. Studierna är ba<strong>se</strong>rade<br />
på registerundersökningar och det saknas befolkningsstudier vilket gör<br />
att mörkertalet är oklart.<br />
Depression<br />
När det gäller depression så visar flera studier att förekomsten ökar <strong>hos</strong><br />
varje kohort född efter andra världskriget. Åldern för förstagångsinsjuknande<br />
minskar och det totala antalet ökar. Kvinnor har oftare depression<br />
än män men förekomsten <strong>hos</strong> männen ökar mer än <strong>hos</strong><br />
kvinnorna (Klerman & Weissman 1989, Hagnell 1986, Wickramaratne et<br />
al 1989, Cross-National Collaborative Group 1992). Det har föreslagits<br />
olika orsaker till denna ökning såsom sociala, ekonomiska och biologiska<br />
förändringar.<br />
Ångest<br />
Data saknas när det gäller ångestsyndrom. Jämförel<strong>se</strong>r mellan olika<br />
studier är svåra att genomföra på grund av en omfattande förändring<br />
av diagnoskriterierna.<br />
Förekomsten av depression ökar emedan det är mer osäkert om ångestsyndrom<br />
och schizofreni ökar.<br />
12
Registerstudier<br />
Psykofarmakaförbrukning<br />
Socialstyrel<strong>se</strong>n har rapporterat att försäljningen av antidepressiva och<br />
sömnmedel har ökat kraftigt (25%) mellan åren 1997 och 2001. Grupper<br />
där detta särskilt ob<strong>se</strong>rverades var tonåringar och <strong>unga</strong> vuxna av bägge<br />
könen. Kvinnor köpte dubbelt så mycket som män i alla åldrar (Socialstyrel<strong>se</strong>n<br />
läkemedelsstatistik 2004).<br />
Vårdkonsumtion<br />
Antalet personer som slutenvårdades inom psykiatrin minskade totalt<br />
<strong>se</strong>tt under 1997-2001. Gruppen <strong>unga</strong> vuxna (18-24 år) avviker från<br />
mönstret, här sker en ökning. Detta gällde samtliga diagnosgrupper.<br />
Antalet öppenvårdade personer ökar under samma tid, speciellt bland<br />
kvinnorna. Unga vuxna var den grupp som ökade mest. När det gäller<br />
13-17 åringar såg man en ökning av antalet påbörjade öppenvårdskontakter<br />
med 30% under åren 1997-2001 (Data framtagna till Folkhälsorapporten,<br />
2004). Personer vårdade på beroendekliniker är ej inkluderade.<br />
Självmord/Självmordsförsök<br />
År 1990-2001 var antalet personer som begick självmord i Stockholm<br />
20.7/100 000 invånare. Trenden var att antalet självmord minskade <strong>hos</strong><br />
både män och kvinnor. År 2001 ökade självmorden bland kvinnor över<br />
45 år och bland män 25-64 år. Antalet sjukhusvårdade för självmordsförsök<br />
minskade under 1990-talet, men antalet självrapporterade försök<br />
ökade (siffror från Nationellt centrum för suicidforskning och prevention<br />
av psykisk ohälsa 2004).<br />
Försäljningen av psykofarmaka har ökat till gruppen <strong>unga</strong> vuxna liksom<br />
antalet <strong>unga</strong> vuxna som har kontakt med psykiatrisk vård.<br />
Sammanfattande diskussion om tillförlitligheten<br />
De befolkningsstudier som redovisats visar alla att den psykiska ohälsan<br />
ökat, framförallt <strong>hos</strong> de <strong>unga</strong>. Alla undersökningarna hade stora<br />
bortfall. Grupper som deltog i mindre grad var <strong>unga</strong>, män, personer<br />
med lägre utbildning och inkomst och de födda utomlands. De flesta av<br />
dessa faktorer har visats vara riskfaktorer för psykisk ohälsa. Dessutom<br />
kan man förvänta sig att personer med allvarligare psykisk ohälsa inte<br />
13
deltar i enkätundersökningar. Sammantaget ger detta en underskattning<br />
av totalförekomsten.<br />
Det finns inga data som talar för att bortfallet förändrats över tid. Detta<br />
skulle betyda att en påvisad ökning också utgör en reell ökning av den<br />
självrapporterade psykiska ohälsan och förekomsten av depression.<br />
Förbrukningen av psykofarmaka och konsumtionen av psykiatrisk vård<br />
har dessutom ökat.<br />
14
Diskussion<br />
Vad kan bakgrunden vara till den rapporterade ökningen av psykisk<br />
ohälsa<br />
Man kan tänka sig flera olika förklaringar till ökningen av den psykiska<br />
ohälsan.<br />
Beror den på en attitydförändring<br />
Åsikten att ökningen enbart beror på en attitydförändring framförs ofta.<br />
Man an<strong>se</strong>r att <strong>unga</strong> människor är mer benägna att rapportera symtom<br />
på psykisk ohälsa jämfört med tidigare. Massmedialt <strong>se</strong>tt kan man <strong>se</strong> att<br />
det skrivs alltmer om psykisk ohälsa och man får intrycket att det talas<br />
öppnare om problemen. Samtidigt kan man <strong>se</strong> att stigmati<strong>se</strong>ringen delvis<br />
har ökat och att rädslan finns kvar.<br />
Det finns inga belägg för att <strong>unga</strong> idag skulle rapportera problem som<br />
de inte upplever eller överdriva problem i högre grad än förr. Inte<br />
heller att de skulle bejaka psykiska symtom i högre grad än förr. Det<br />
närmaste det går att komma en validering av enkätsvar när det gäller<br />
psykiska problem är den som är utförd i PART-studien. PART-studien<br />
är en longitudinell studie av psykisk ohälsa som pågår i Stockholms län.<br />
Den startade 1998 och två mättillfällen har genomförts. Syftet med<br />
studien är att kartlägga risk och friskfaktorer för psykisk ohälsa samt<br />
studera kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r. I PART användes både enkäter och intervjuer,<br />
således finns tillfälle att validera enkätsvaren. Intervjuerna genomfördes<br />
av psykiatriker och psykologer. I enkäten ingår flera symtomskalor<br />
som mäter psykisk ohälsa och definierad psykisk sjukdom.<br />
Resultaten från PART-studiens enkät visade att psykiska problem<br />
rapporterades oftare av <strong>unga</strong> personer. Vid jämförel<strong>se</strong> mellan enkätsvar<br />
och intervjuresultat fann man att andelen som led av psykisk sjukdom<br />
var betydligt mindre än andelen som rapporterat psykiska problem. En<br />
analys av överensstämmel<strong>se</strong>n mellan självrapporterade symtom och<br />
symtom som framkom vid intervjuerna visade att gruppen 20-24 år inte<br />
skiljde sig från övriga åldersgrupper. När det gällde frågor om<br />
nedstämdhet var det snarare den yngre gruppen som underrapporterade.<br />
Det fanns inga åldersskillnader när det gällde upplevel<strong>se</strong>n av<br />
skamkänslor för att söka hjälp på grund av psykiska problem (For<strong>se</strong>ll &<br />
Hansson, 2001).<br />
15
Det finns inga belägg för att en attitydförändring har skett under 90-<br />
talet isolerat i de yngre grupperna. Om en förändring skett så har den<br />
skett i alla åldersgrupper.<br />
Beror den på en ökad förekomst eller förändring av riskfaktorer<br />
En del av riskfaktorerna har sannolikt inte förändrats i förekomst till<br />
exempel kön, genetisk sårbarhet, tidiga hjärnskador och kroppslig sjukdom.<br />
När det gäller andra riskfaktorer är det oklart om de förändrats,<br />
till exempel strukturen av det informella nätverket. Andra har tydligt<br />
försämrats, exempelvis det formella nätverket (daghem, fritidshem).<br />
Ekonomin har även den klart försämrats för <strong>unga</strong> människor. Arbetslösheten<br />
har ökat bland de <strong>unga</strong>. Trots att en viss återhämtning inom<br />
såväl barnomsorg som arbetsmarknad skett har de <strong>unga</strong> inte förbättrat<br />
sin situation i lika hög grad som de äldre.<br />
En teori bakom de ekonomiska faktorernas betydel<strong>se</strong><br />
Sambandet mellan våra förväntningar att nå de mål vi upplever som<br />
socialt erkända och vad som går att uppnå i verkligheten är viktigt<br />
(Merton 1957). Om målen vi strävar efter är ouppnåeliga kan detta leda<br />
till en stressituation eller till och med kriminalitet. Våra förväntningar<br />
på vad vi vill uppnå bygger på normsystemet. En förändring av normsystemet<br />
kan orsakas av kulturkollision, <strong>se</strong>kulari<strong>se</strong>ring, utflyttning från<br />
glesbygder och inflyttning till storstad (Leighton et al 1963, Murphy<br />
et al. 1989, Dalgard 1980). Teorin att detta leder till ökad psykisk ohälsa<br />
stöds av att detta är vanligare <strong>hos</strong> invandrare och storstadsbor.<br />
Möjligheterna till etablering i vuxenlivet har försämrats under 90-talet,<br />
det har blivit svårare att få arbete och bostad. Ungdomstiden har förlängts<br />
och inträde på arbetsmarknaden sker allt <strong>se</strong>nare. Vid prognosinstitutet<br />
vid Statistiska Centralbyrån har det genomförts flera undersökningar<br />
för att belysa ungdomars etablering på arbetsmarknaden<br />
under 90-talet. Inträdesfa<strong>se</strong>n, d.v.s. den ålder som 50% av en födel<strong>se</strong>kohort<br />
var sys<strong>se</strong>lsatt, ökade under 90-talet (Hultin 2001). Den största<br />
förändringen sågs <strong>hos</strong> kvinnor. Under perioden 1998-2000 har både<br />
inträdesålder och etableringsålder sjunkit något. Många studerar allt<br />
längre och barnafödandet är uppskjutet. Tidigare kunde man <strong>se</strong> att det<br />
fanns två linjer för hur man etablerade sig i vuxenlivet. Antigen etablerade<br />
man sig tidigt genom att skaffa arbete tidigt eller också studerade<br />
man och etablerade sig <strong>se</strong>nare. I en rapport till Generationsutredningen<br />
1994 konstaterades att etableringen i vuxenlivet sträcker sig över en allt<br />
längre tid (SOU 1994:73).<br />
16
Vad har det för kon<strong>se</strong>kvens att den psykiska ohälsan ökar <strong>hos</strong> <strong>unga</strong><br />
De undersökningar av psykisk ohälsa som finns täcker inte denna<br />
aspekt i någon högre grad. För att kunna svara på frågan om kon<strong>se</strong>kvens<br />
krävs en longitudinell studie där man följer samma individer<br />
över tid. Detta är både kostsamt och komplicerat. I en tvärsnittstudie<br />
kan man enbart ställa frågor om upplevda kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r. Ett problem är<br />
att en del av de faktorer som upplevs som kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r kan vara både<br />
orsaker och reella kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r. Om man drabbats av psykisk ohälsa<br />
har man svårare att klara av en utbildning och att behålla ett jobb.<br />
Risken ökar att bli arbetslös och att få ekonomiska problem. Ekonomiska<br />
problem och arbetslöshet leder i sig till psykisk ohälsa. Man har<br />
även svårare att skapa informella nätverk och att behålla dem. Möjligheterna<br />
att på ett bra sätt klara av negativa livshändel<strong>se</strong>r minskar.<br />
Ett problem är att frågorna kring kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r av psykisk ohälsa ofta<br />
är ospecifika och svåra att relatera enbart till de psykiska problemen.<br />
Förekomsten av social funktionsnedsättning på grund av upplevda<br />
psykiska problem redovisas i rapporten Social funktionsnedsättning i<br />
Stockholms län (For<strong>se</strong>ll et al. 2004). I rapporten diskuteras problem runt<br />
dessa frågor. Definitionen av psykisk sjukdom kännetecknas av att<br />
symtomen orsakat en kon<strong>se</strong>kvens i personens dagliga/sociala liv. Om<br />
psykisk ohälsa inte har någon kon<strong>se</strong>kvens är åtgärder inte akuta. Om de<br />
å andra sidan har det är ökningen av psykisk ohälsa mycket alarmerande.<br />
I PART studien har man följt samma individer över en treårsperiod och<br />
kommer att kunna ge en del svar på frågan om kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r. Man<br />
kommer även att via register följa personerna över en längre tid. Önskvärt<br />
vore en uppföljning efter cirka 10 år för att bedöma mer långtgående<br />
kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>r.<br />
Mer kunskap behövs om kon<strong>se</strong>kven<strong>se</strong>rna av ökningen av psykisk<br />
ohälsa <strong>hos</strong> <strong>unga</strong> vuxna.<br />
17
Referen<strong>se</strong>r<br />
Alfredsson J. Skolelevers hälsa i Gävleborgs län. Hur mår årskurs 9<br />
eleverna och vad har hänt <strong>se</strong>dan 1996 Rapport från Samhällsmedicin<br />
Göteborg 2003:1.<br />
Anthony JC, Folstein M, Romanoski AJ, Von Korff MR, Nestadt GR,<br />
Chahal R, Merchant A, Brown CH, Shapiro S, Kramer M, Gruenberg.<br />
Comparision of the lay Diagnostic Interview Schedule and a stadnardized<br />
psychiatric diagnosis: Experience in eastern Baltimore. Arch<br />
Gen Psychiatry 1985;42:667-675.<br />
Ayuso-Mateos J, Vasquez-Barquero J, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard<br />
O, Ca<strong>se</strong>y P, Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G and the<br />
ODIN group. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from<br />
the ODIN study. Br J Psychiatry 2001;179:308-316.<br />
Bifulco A, Brown GW, Adler Z. Early <strong>se</strong>xual abu<strong>se</strong> and clinical depression<br />
in adult life. Br J Psychiatry 1991;159:115-22.<br />
Bijl RV, van Zes<strong>se</strong>n G, Ravelli A, de Rijk C, Langendoen Y. The<br />
Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS):<br />
objectives and design. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:581-<br />
586.<br />
Boydell J, Van Os J, Lambri M, Castle D, Allardyce J, McCreadie RG,<br />
Murray RM. Incidence of schizophrenia in south-east London between<br />
1965 and 1997. Br J Psychiatry 2003;182:45-49.<br />
Brown GW, Harris T Social origins of depression: a reply. Psychol Med<br />
1978;8(4):577-88.<br />
Brown GW, Bifulco A, Harris TO. Life events, vulnerability and on<strong>se</strong>t of<br />
depression: some refinements. Br J Psychiatry 1987;150:30-42.<br />
Börjeson M. Vad innebar 1990-talet för ungdomars livsvillkor I Ofärd i<br />
välfärden. Bergmark Å, Bäckman O, Börjesson M, Edin PE, Estrada F,<br />
Gähler M, Nilsson A, Åslund O. Kommittén Välfärdsbokslut/SOUU<br />
2001;54:143-172.<br />
Chan DW, Chan TSC. Reliability, validity and the structure of the<br />
General Health Questionnaire in a Chine<strong>se</strong> context. Psychol Med<br />
1983;13:363-371.<br />
18
Cohen S, & Syne SL. Social support and health. New York: Academic<br />
Press. 1985.<br />
Cohen S, & Wills T A. Stress, social support, and the buffering hypothesis.<br />
Psychol Bull 1985;98:310-357.<br />
Conger RD, Conger KJ, Elder GH Jr. A family process model of economic<br />
hardship and adjustment of early adoloscent boys. Child Dev<br />
1992;63:526-541.<br />
Cullberg J. Dynamisk psykiatri. Natur och Kultur. Stockholm. 2000<br />
Cross-National Collabarative Group. The changing rates of major depression.<br />
Cross-national comparisons 1992;268:3098-3105.Dalman C,<br />
Airaksinen E, Johansson T, Jörgen<strong>se</strong>n LS, Wicks S. Resur<strong>se</strong>r för barn och<br />
<strong>unga</strong> inom kommun och landsting i Stockholm län. Epidemiologiska<br />
enheten, Samhällsmedicin, 2004.<br />
Durkheim E. Suicide, New York: Free Press, 1951.<br />
Folkhälsorapporten. Folkhälsorapport 2003. Samhällsmedicin. 2003.<br />
For<strong>se</strong>ll Y, Wicks S, Airaksinen E. Social funktionsnedsättning i<br />
Stockholms län, 2004.<br />
http://www.folkhalsoguiden.<strong>se</strong>/templates/Publication_550.aspx<br />
For<strong>se</strong>ll Y, Hansson A. <strong>Psykisk</strong> ohälsa och behandlingsbehov ur ett befolkningsperspektiv.<br />
Data från PART-studien. Samhällsmedicin. Psykiatrisk<br />
Epidemiologi. 2001:2.<br />
Fritzell J, Lundberg O. Välfärd, ofärd och ojämlikhet. Kommittén välfärdsbokslut.<br />
SOU 2000:41.<br />
Goldberg D. The detection of psychiatric illness. Questionnaire.<br />
Maudsley Monograph, No.21, London: Oxford University Press. 1972.<br />
Goldberg D. Manual of the General Health Questionnaire. Windsor:<br />
NFER-Nelson. 1978.<br />
Hagnell O. The 25-year follow-up of the Lundby study: Incidence and<br />
risk of alcoholism, depression and disorders of the <strong>se</strong>nium. In Barret J,<br />
Ro<strong>se</strong> RM (eds): Mental disorders in the community: Findings from psychiatric<br />
epidemiology: New York: Guilford Press 1986:89-110.<br />
Hagquist CEI. Economic stress and percieved health among adolescents<br />
in Sweden. J Adol Health 1998;22:250-257.<br />
19
Hagquist C, Silburn SR, Zubrick G, Lindberg G, Ringbäck-Weitoft G.<br />
Suicide and mental health problems among Swedish youth in the wake<br />
of the 1990s recession. Int J Social Welfare 2000;9:211-219.<br />
Harding TW. Validating a method of psychiatric ca<strong>se</strong> identification in<br />
Jamaica. Bulletin of the World Health Organisation. 1976;54:225-231.<br />
Hultin M. Förändringar av ungdomars etableringsprocess under 90-<br />
talet i Sverige. Några resultat från en kohortstudie ba<strong>se</strong>rad på svenska<br />
longitudinella registerdata i Dokumentation från nordiska <strong>se</strong>minariet<br />
om arbetsmarknadsstatistik i Loka Brunn hösten 2000.<br />
Hyresgästernas Riksförbund: Ungdom och boende. En studie av boende<br />
för ungdomar i åldern 20-27 år. Stockholm: Boinstitutet, 1997.<br />
Hällström T, Damström Thakker K, For<strong>se</strong>ll Y, Lundberg I, Tinghög P.<br />
The PART Study A Population Ba<strong>se</strong>d Study of Mental Health in the<br />
Stockholm County: Study Design. Pha<strong>se</strong> l (1998-2001).<br />
www.folkhalsoguiden.<strong>se</strong> 2004<br />
Klerman GL, Weissman MM. Increasing rates of depression. JAMA<br />
1989;261:2229-2235.<br />
Kringlen E, Torger<strong>se</strong>n S, Cramer V. A Norwegian psychiatric epidemiological<br />
study. Am J Psychiatry 2001;158:1091-1098.<br />
Leighton AH, Lambo TA, Hughes CC, Leighton DC, Murphy JM,<br />
Macklin DB. Psychiatric disorders in West Africa. Am J Psychiatry<br />
1963;120:521-527.<br />
Leighton AH. My name is legion. The Stirling county study of<br />
psychiatric disorder & sociocultural environment, vol. I. Basic Books,<br />
New York. 1959.<br />
Lempers JD, Clark-Lempers D, Simon RL. Economic hardship,<br />
parenting and distress in adolescen<strong>se</strong>. Child Dev 1989;60:25-39.<br />
Madge N. Unemployment and its effect on children. J Child Psychol<br />
Psychiatry 1983;24:311-319.<br />
McConnell P, Bebbington P, McClelland R, Gillespie K, Houghton S<br />
Prevalence of psychiatric disorder and the need for psychiatric care in<br />
Northern Ireland. Population study in the district of Derry. Br J<br />
Psychiatry 2002;181:214-219.<br />
20
McLoyd VC, Wilson L. Maternal behavior, social support and economic<br />
conditions as predictors of distress in children. N Direst Child Dev<br />
1990;46:49-69.<br />
Merton RK. Social theory and social structure. New York: Free Press,<br />
1957.<br />
Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE, Herbison GP. Childhood<br />
<strong>se</strong>xual abu<strong>se</strong> and mental health in adult life. Br J Psychiatry 1993;<br />
163:721-32.<br />
Munoz PE, Vaquez JL, Pastrana E, Rodrigues F, Oneca C. Study of the<br />
validity of Goldberg’s 60-item GHQ in its Spanish version. Soc Psychiatry<br />
1978;13:99-104.<br />
Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk<br />
ohälsa. http://www.ki.<strong>se</strong>/suicide<br />
Paykel ES. Contribution of life events to causation of psychiatric illness.<br />
Psychol Med 1978;8(2):245-53.<br />
Socialstyrel<strong>se</strong>n. Läkemedelstatistik.<br />
http://www.sos.<strong>se</strong>/Hs/hslm/kvartal.htm<br />
Statistiska Centralbyrån. Välfärd och ofärd på 90-talet. 2003, Rapport<br />
100.<br />
Statistiska centralbyrån SCB. Studie av bortfallet i 2000-års undersökning<br />
av levnadsförhållanden (ULF), 2003:8.<br />
SOU. Ungdomars välfärd och värderingar. Rapport till Barn- och ungdomsdelegationen<br />
och generationsutredningen. Stockholm:Fritzes,<br />
1994.<br />
Takeuchi DT, Williams DR, Adair RK. Econoimic stress in the family<br />
and childrens emotional and behavioral problems. J Marr Fam<br />
1991;53:1031-1041.<br />
Tennant M. The origins of school medicine in New Zealand. Occas Pap<br />
Med Hist Aust 1991;5:175-9.<br />
Thoits PA. Multiple identities: Examining gender and marital status<br />
differences in distress. American Sociological Review 1986;51:259-272.<br />
21
Ungdomsstyrel<strong>se</strong>n. Vid sidan av om de <strong>unga</strong>s inträde på arbetsmarknaden.<br />
Ungdomsstyrel<strong>se</strong>ns utredningar nr 13. Stockholm: Ungdomsstyrel<strong>se</strong>n.<br />
1998.<br />
Wenemark M, Borgstedt-Risberg M, Holmberg T, Nettelbladt P,<br />
Norling Brage H, Åkerlind I. Östgötens psykiska hälsa. En kartläggning<br />
av självskattad psykisk hälsa i Östergötland hösten 1999. Folkhälsovetenskapligt<br />
Centrum. Rapport 2003:1.<br />
Wickramaratne PJ, Weisman MM, Leaf PJ, Holford TR. Age, period and<br />
cohort effects on the risk of major depression: Results from five United<br />
States communities. J Clin Epidemiol 1989;42:333-343.<br />
Woogh C. Is schizophrenia on the decline in Canada Can J Psychiatry<br />
2001;46:61-67.<br />
World Health organisation. The World Health Report 2001. Mental<br />
health: new understanding, new hope. WHO, Geneva, 2001.<br />
Ösby U, Hammar N, Brandt L, Wicks S, Thinsz Z, Ekbom A, Sparen P.<br />
Time trends in first admissions for schizophrenia and paranoid<br />
psyc<strong>hos</strong>is in Stockholm County, Sweden. Schizphr Res 2001;47:247-254.<br />
22
Rapporterna kan beställas från:<br />
Epidemiologiska enheten<br />
Norrbacka<br />
171 76 STOCKHOLM<br />
Fax: 08:737 38 40<br />
E-post: inger.bellman@smd.sll.<strong>se</strong><br />
Rapporterna finns även att hämta på webbplat<strong>se</strong>n<br />
www.folkhalsoguiden.<strong>se</strong><br />
23