Provtagning ur subkutana venportar för bestämning av ...

Provtagning ur subkutana
venportar för bestämning av
läkemedelskoncentrationer på barn
Av CArinA ritzmo
Leg. BiomediCinsk AnALytiker
oCh med dr.
BArnCAnCerforskningsenheten
Astrid Lindgrens BArnsjukhus
stoCkhoLm
Bakgrund
Två tredjedelar av de läkemedel som
idag används på barn är ofullständigt
dokumenterade vad gäller dosering,
effekt och säkerhet. Den europeiska
lagstiftningen har ökat kraven på prekliniska
och kliniska läkemedelstudier
hos barn. En förutsättning för en hög
kvalité i kliniska studier är standardiserad
läkemedelsadministration och provtagning
vilket varit fokus i min avhandling
”Drug administration and blood
sampling for pharmacokinetic studies
in pediatric cancer patients”.
Blodprover för läkemedelskoncentrationer
tas vanligen via en perifer
venös punktion i armen eller kapillärt
(”stick i fingret”). Många barn upplever
venprovtagning skrämmande och föredrar
därför kapillär provtagning. Upprepade
stick i fingret kan dock vara
mycket smärtsamma. Svårt sjuka barn
(t.ex cancerpatienter) som kräver
behandling under lång tid har i regel en
subkutan venport eller annan central
venös infart tillgänglig. Den subkutana
venporten (Figur 1) är ett katetersystem
bestående av en implanterad dosa med
en ansluten kateter som mynnar i en
central ven nära hjärtat. Venporten kan
användas för att administrera intravenösa
läkemedel men också för att ta blodprover
utan att behöva sticka patienten.
Venporten kopplas ihop med en eller
flera trevägskranar och volymen i detta
system behöver tas i beaktande vid
provtagning ur porten.
Tre olika tekniker för provtagning ur
venportar finns beskrivna i litteraturen.
Den mest använda metoden innebär att
en viss blodvolym avlägsnas innan ett
representativt blodprov för analys kan
erhållas vid provtagning ur en central
infart. Den avlägsnade volym är ofta
Figur 1. Subkutan injektionsport med Hubernålen som ger
tillgång till katetersystemet.
5 mL men har i publicerade studier
varierat mellan 0.5 till 10 mL. Ett alternativ
till att avlägsna och kassera blod
är att ge tillbaka den avlägsnade volym
till patienten efter att provet som ska
analyseras har tagits. Metoden har kritiserats
pga risken att introducera koagel
eller föroreningar. En metod för att
minska blodförlusten och risken för att
introducera föroreningar är att avlägsna
den nödvändiga blodvolymen, ge tillbaka
den och upprepa proceduren 3 till 4
gånger innan blodprovet som ska analyseras
tas.
Avvikande läkemedelskoncentrationer
i blodprover tagna från centrala
venösa infarter jämfört med blodprover
som tagits via perifera venpunktioner
eller kapillära fingerstick har rapporterats.
Detta har medfört att provtagning
via perifer ven eller en kateterlumen
som inte har använts för läkemedelsadministration
har rekommenderats i
farmakokinetiska studier. Möjligheterna
att sticka barn upprepade gånger
är dock begränsade och venporten
används därför i stor utsträckning i den
kliniska rutinen. Ett av de ingående
arbetena i min avhandling har varit att
utvärdera möjligheten att använda den
subkutana venporten istället för kapillär
provtagning för koncentrationsbestämning
av metotrexat hos barncancerpatienter.
Intravenöst metotrexat används
bland annat vid behandling av tumörsjukdomar
hos barn och vuxna. Barn
med akut lymfatisk leukemi (ALL) och
osteosarkom (skelettcancer) behandlas
med höga metotrexatdoser (5 och 12
mg/m 2 ). Dessa doser är potentiellt dödliga
men allvarliga biverkningar minimeras
med ”Calcium Folinate Rescue”,
ökad tillförsel av vätska samt alkalisering
av urinen. ”Calcium Folinate
Rescue”-dosen baseras på uppmätta
metotrexatkoncentrationer i blodet vid
bestämda tidpunkter och följer riktlinjer
i respektive behandlingsprotokoll.
Material och metod
Nio barn och ungdomar (elva behandlingstillfällen)
i åldern 5 till 20 år
(median: 9 år) med pågående behandling
för ALL och lymfom samt osteogent
sarkom inkluderades i denna studie.
Metotrexat (5 och 12 mg/m 2 ) administrerades
intravenöst som en 24 eller
4 timmars infusion via den subkutana
venporten (Figur 1). Efter läkemedels-
10 Laboratoriet 3/2010

infusionen sköljdes portsystemet med
25 mL koksalt. Blodprover togs venöst
ur venporten (2 mL) och kapillärt via
fingerstick (0.5 mL) var sjätte timme
med början 24 eller 36 timmar efter
metotrexatinfusionens start tills koncentrationen
var < 0.2 µmol/L. Venporten
spolades med 10 mL koksalt och
5 mL blod avlägsnades innan provet
för metotrexatbestämning togs. Metotrexatkoncentrationen
bestämdes med
FPIA (fluorescence polarization immunoassay).
Resultat och diskussion
De venösa och kapillära koncentrationerna
korrelerade väl (r s = 0.98;
p

Figur 4. Den totala blodvolymen per patient och behandlingstillfälle.
Provtagning ur venporten ●: 5 mL ”slask” och 2 mL prov; kapillär
provtagning ○: 0.5 mL prov).
bundet vilket gör det möjligt att identifiera
patienter där provtagning ur venporten
är olämpligt.
Slutsatser
Provtagning ur den subkutana venporten
kan vara lämplig vid speciella tillfällen
för koncentrationsbestämning av
metotrexat hos barncancerpatienter.
Det krävs dock standardiserade instruktioner
gällande spolning av port och
slangar men också vad gäller den blodvolym
som behöver avlägsnas för att
erhålla ett representativt blodprov för
analys. Denna studie som utfördes i den
kliniska rutinsjukvården uppmärksammar
viktiga problem att beakta vid farmakokinetiska
studier på barn.
REFERENSER
Cash M, Schafhauser B, Byers JF.
Venipuncture versus central venous access:
a comparison of methotrexate levels in
pediatric leukemia patients.
J Pediatr Oncol Nurs. 1999;16:189-93.
Chiou WL. The phenomenon and rationale of
marked dependence of drug concentration on
blood sampling site. Implications in
pharmacokinetics, pharmacodynamics,
toxicology and therapeutics (Part I).
Clin Pharmacokinet. 1989;17:175-99.
Chiou WL. The phenomenon and rationale of
marked dependence of drug concentration on
blood sampling site. Implications in
pharmacokinetics, pharmacodynamics,
toxicology and therapeutics (Part II).
Clin Pharmacokinet. 1989;17:275-90.
Carina Ritzmo disputerade den 11
december 2009 på avhandlingen
”Drug administration and blood sampling
for pharmacokinetic studies in
pediatric cancer patients”. Hon är verksam
på Barncancerforskningsenheten
vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus,
Karolinska Universitetssjukhuset.
Frey AM. Drawing blood samples from vascular
access devices: evidence-based practice.
J Infus Nurs. 2003;26:285-93.
Keller CA. Methods of drawing blood samples
through central venous catheters in pediatric
patients undergoing bone marrow transplant:
results of a national survey.
Oncol Nurs Forum. 1994;21:879-84.
Ritzmo C. Drug administration and blood
sampling for pharmacokinetic studies in
pediatric cancer patients.
Karolinska Institutet 2009.
PUBLICATIONS IN THE INTERNATIONAL JOURNAL OF BIOMEDICAL LABORATORY SCIENCE
Dear Biomedical Laboratory Scientists,
I am writing to invite you to submit an article to the "International Journal of Biomedical Laboratory Science" (IJBLS)
which provides a rapid forum for the dissemination of original research articles as well as review articles in all areas of biomedical
laboratory science. The journal contains following sections: Clinical Chemistry, Hematology, Microbiology, Serology
and Immunology, Clinical Microscopy, Education, etc. IJBLS is an on-line journal published officially by International
Federation of Biomedical Laboratory Sciences (IFBLS). Two issues are published every year. The journal is devoted to
the dissemination of new knowledge concerning the biomedical laboratory sciences.
IJBLS is published using an open access, peer-reviewed, online journal publication model, meaning that all interested
readers are able to freely access the journal online at http://www.ijbls.org without the need for a subscription. Manuscripts
should be submitted to the journal online at http://www.ijbls.org. Visit the website to find out more about the journal and
submit your article. Please do not hesitate to contact me if you have any questions about the journal.
Best regArds,
ChuAn-LiAng kAo, editor-in-Chief, ijBLs
12 Laboratoriet 3/2010