Aggressivitet och annan allvarlig antisocialitet hos barn och unga ...

”Aggressivitet och annan allvarlig
antisocialitet hos barn och unga”
Uppsala Barnpsykiatrimöte
Aggressivitet och stress
28-29 april 2005, Uppsala
Niklas Långström, docent
Barn- och ungdomspsykiater, BUP Uppsala
Konsultläkare SiS
Centrum för Våldsprevention (CVP), Karolinska Institutet
Vi känner starkt…
Hur stark är vår kunskap
Definitioner
Aggressivt beteende
Avser att avsiktligt (fysiskt) skada andra människor
eller ting
En bredare definition inkluderar psykologisk skada
(tex att förödmjuka) och relationsbaserad skada (tex
elakt skvaller eller förtal)
Antisocialt beteende
Kränker andra människors grundläggande
rättigheter eller grundläggande sociala normer och
regler

Aggressivitet och annan allvarlig
antisocialitet hos barn och unga:
Symptom, syndrom eller
multifaktoriellt förorsakat
problembeteende
Ministern vill förbjuda Rohypnol
Justitieminister Thomas Bodström vill
totalförbjuda sömnmedlet Rohypnol.
- Det har länge varit känt inom polisen
och bland människor som arbetar
med ungdomsbrott att ungdomar
använder kombinationen alkohol och
Rohypnol för att bli råare och
uthålligare i samband med slagsmål.
- Alla poliser och vi andra som arbetar
inom rättsväsendet vet att Rohypnol
förvandlar de här småkillarna till
mördarmaskiner i kombination med
alkohol, och det är det som sker i
Stockholm i dag, säger han.
Av Ove Nilsson TT 20010410
Är det så här enkelt

Svar: Nej, Ja mycket sällan
Brotts/våldsbenägenhet är sällan en
psykisk störning, en diagnos eller ett symtom
utan ses enligt en omfattande forskning mest
korrekt som ett komplext och multifaktoriellt
förorsakat beteende
Insatser för att minska kriminalitet/våld
måste därför göras på flera nivåer…
…Tes: Barn-och ungdomspsykiatrin behövs i
arbetet med att minska kriminalitet/våld
Men… vi räcker sällan ensamma till
… vi måste göra rätt saker
… vi måste oftast samverka med andra aktörer
så de gör rätt saker

Aggressivitet: Två huvudtyper
Reaktiv/impulsiv/affektiv
Explosiv och okontrollerad och är associerad med hög
“arousal”, dvs autonomt påslag och emotioner som
vrede och rädsla
Proaktiv/ickeimpulsiv/målinriktad
Instrumentell och associerad med låg “arousal”
Kempes et al. (2005). Reactive and proactive aggression in children A
review of theory, findings and the relevance for child and adolescent
psychiatry. European Child & Adolescent Psychiatry, 14, 11-19.
Aggressivitet: Två huvudtyper I
Social informationshantering, kamratrelationer,
biologiska korrelat och utvecklingshistoria skiljer sig
mellan reaktiv och proaktiv aggressivitet på ett i
huvudsak förväntat sätt
De båda typerna kan särskiljas hos barn och unga men
är påtagligt korrelerade. Beror på att de flesta med
problem med aggressivitet uppvisar båda typerna
medan få uppvisar enbart den ena av de två formerna
Kempes et al. (2005). Reactive and proactive aggression in children A
review of theory, findings and the relevance for child and adolescent
psychiatry. European Child & Adolescent Psychiatry, 14, 11-19.
Proaktiv/ickeimpulsiv/målinriktad
aggressivitet
Instrumentell och associerad med låg “arousal”
Läkemedelsbehandling (med idag kända preparat)
och impulskontrollträning kan inte förväntas ha
samma effekt som för reaktiv aggressivitet

Reaktiv/impulsiv/affektiv
aggressivitet
Explosiv och okontrollerad och är associerad med hög
“arousal”, dvs autonomt påslag och emotioner som
vrede och rädsla
Läkemedelsbehandling, tex lågdosamfetamin,
Risperdal ® , Zyprexa ® eller Litium kan förväntas ha
effekt
Impulskontrollträning inklusive Föräldraträning (PMT),
Funktionell familjeterapi (FFT) och Aggression
Replacement Training (ART) kan förväntas ha effekt
Aggressivitet och annan allvarlig
antisocialitet hos barn och unga:
När, var och hur bör man
reagera
8200 15- åringar i normalbefolkningen 2001
Har du någon gång under det senaste året begått en
stöldhandling
= 61%
= 49%
Har du … befattat dig med någon form av narkotika
= 9%
= 8%
Har du … begått någon våldshandling mot person
= 14%
= 5%
Källa: (Stöld, våld och droger bland ungdomar i årskurs 9. BRÅ-rapport
2003:5)

% Brottsaktiva
100
75
50
25
Andel brottsaktiva i olika åldrar
Ålder (år)
10 15
20
Riskfaktorer för antisocialitet
Socioekonomisk status
Manligt kön
Föräldrars psykiska sjukdom/missbruk
Trauma
Låg ålder
Antisociala attityder
Invandrarstatus
Impulsivitet
Social oförmåga/isolering
Missbruk
Aggressivitet
Många riskfaktorer och korrelat samvarierar
vo
Kriminella vänner
Begåvning
Tidigare våldsbrott
Samvariation är inte detsamma som orsakssamband

Sammanfattning I
Inga uttalade skillnader i riskfaktorers relativa
betydelse mellan grupper av unga lagöverträdare
och unga i normalbefolkningen (Lipsey & Derzon,
1998; Simourd & Andrews, 1994; Cottle et al., 2001)
Inget stöd för att helt separata riskfaktorer är
inblandade i utvecklingen av kriminalitet hos unga
kvinnor jämfört med hos män (Simourd & Andrews,
1994, Moffitt et al., 2001)
Sammanfattning II
Tidigare antisocialt beteende generellt stark riskfaktor
Därutöver förefaller flera av de starkaste riskfaktorerna
Bristande sociala band (inklusive föräldrabarnrelationer)
Antisociala kamrater och attityder
Empatisvårigheter/Impulsivitet/Alkohol och drogbruk
Attityd och prestation i skolan
...vara påverkbara med behandling och andra insatser
(Lipsey & Derzon, 1998; Simourd & Andrews, 1994;
Cottle et al., 2001)
Vilka diagnoser/syndrom bör
vi särskilt hålla ögonen på

Kliniska diagnoser som ökar risken för
antisocialitet bland unga: Prospektiva
studier
Uppförandestörning/trotssyndrom
Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning (ADHD); störning av
aktivitetsreglering, motorik och perception (DAMP)
Alkohol/drogmissbruk och beroende
Depression
Personlighetsstörning (Kluster B)
Trotssyndrom enligt DSM-IV
A. Ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt
beteende
Varat minst sex månader
Tagit sig uttryck i minst 4 av 8 kriterier
B. Kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, i arbete
eller i studier
C. Beteendet beror inte på någon annan störning (psykos
eller förstämningssyndrom)
D. Kriterier för uppförandestörning eller antisocial
personlighetsstörning ej uppfyllda
Uppförandestörning enligt DSM-IV
A. Ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som
innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter
eller för åldern grundläggande sociala normer och regler
Minst tre av femton kriterier (inom 4 problemområden)
under en tolvmånadersperiod. Minst ett kriterium
uppfyllt under de senaste sex månaderna
Aggressivt beteende mot människor och djur
Skadegörelse
Bedrägligt beteende eller stöld
Allvarliga norm- och regelbrott
B. Beteendestörningen orsakar kliniskt signifikant
funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier
C. Är inte antisocial personlighetsstörning

Hyperaktivitetsyndrom med
uppmärksamhetsstörning (ADHD)
A1. Ouppmärksamhet
Varat minst sex månader
Stör den unges anpassning och är oförenlig med utvecklingsnivån
Tagit sig uttryck i minst 6 av 9 symptom
eller
A2. Hyperaktivitet/Impulsivitet
Varat minst sex månader
Stör den unges anpassning och är oförenlig med utvecklingsnivån
Tagit sig uttryck i minst 6 av 9 symptom
B/C. Vissa symtom redan innan 7 år och funktionsnedsättning
inom minst 2 områden
D/E. Kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt, arbete
eller i studier och beror inte på annan störning
Personlighetsstörning enligt DSM-IV
A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och beteenden som
påtagligt avviker från vad som allmänt förväntas i
personens sociokulturella miljö
Mönstret kommer till uttryck inom minst 2 av områdena
Kognitioner (sättet att uppfatta och tolka sig själv, andra personer och
inträffade händelser)
Affektivitet (komplexiteten, intensiteten, labiliteten och rimligheten i det
känslomässiga gensvaret)
Mellanmänskligt samspel
Impulskontroll
Personlighetsstörning enligt DSM-IV
forts
B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i
många olika situationer och sammanhang
C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant
lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden
D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras
tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig
vuxenålder
E/F. Mönstret förklaras inte bättre av annan psykisk
störning, missbruk, läkemedel eller kroppssjukdom/skada

Kliniska diagnoser som är
överrepresenterade bland antisociala
unga: Tvärsnittsstudier
Posttraumatiskt stressyndrom
Maniska eller psykotiska symtom
Asperger syndrom
Mental retardation (marginell eller lindrig)
Tourettes syndrom (komorbiditet)
Alltså
Olika psykiatriska syndrom är kopplade till skilda
risk/skyddsfaktorer av betydelse för
antisocialitetsrisken
Inget enskilt syndrom påverkar mer än ett mindre
antal av dessa
Vissa typer av komorbiditet blir emellertid särskilt
oroande (ex. ADHD + Uppförandestörning med
debut < 12 års ålder)
Ett betydande antal andra omständigheter än
psykiatriska syndrom har betydelse för
antisocialitetsrisken
Aggressivitet och annan allvarlig
antisocialitet hos barn och unga:
Strukturerade beslutsstöd för
prioritering och förbättrad
behandlingsplanering

…strukturerad risk/behovsbedömning
bland unga för att…
Öka systematik, säkerhet och kvalitet i
bedömningar av risk och behov
Bidra till gemensamt språk för
kommunikationen mellan socialtjänst,
barnpsykiatri, rättsväsende, SiS eller annan
ungdomsvård etc
…och strukturerad risk/behovsbedömning
bland unga för att…
Förbättra underlaget för fallspecifika verksamma
insatser/behandling till dem som behöver det mest
= Riskhantering
Förbättra möjligheterna att utvärdera olika
insatsers underbyggnad, omfattning och inriktning
Hur översätta omfattande
kunskap från forskning till
användbarhet i praktiken

Exempel:
Beslutsstöden EARL-20B/-21G
Early Assessment Risk
List for Boys (EARL-20B) and Girls
(EARL-21G)
Leena K. Augimeri
Christopher D. Webster
Christopher J. Koegl
Kathryn S. Levene et al.
Svensk översättning av
Pia Enebrink & Niklas Långström
Familjefaktorer EARL20B EARL21G
F1) Socioekonomiska förhållanden X X
F2) Kontinuitet beträffande vårdnadshavare X X
F3) Stöd från omgivningen X X
F4) Stressfaktorer X X
F5) Föräldrastil X X
Relation vårdnadshavare - flicka
F6
Antisociala värderingar och beteende F6 F7
Barnfaktorer
B1) Psykomotorisk utveckling X X
B2) Ålder för debut av utagerandeproblem X X
B3) Offer för övergrepp eller försummelse X X
B4) Hyperaktivitet, impulsivitet/ uppmärksamhetsprobl X X
B5) Lätt att tycka om X X
B6) Kamratkontakter X X
B7) Skolprestationer X X
B8) Närmiljö / grannskap X X
Auktoritetskonflikter eller myndighetskontakter
B9
Sexuell utveckling
B9
B10) Antisocial attityd X X
B11) Antisocialt beteende X X
B12) Problemhantering (coping) X X
Mottaglighetsfaktorer
M1) Familjens mottaglighet X X
M2) Barnets mottaglighet X X

Fallspecifika ris kfaktorer
Poäng
(0-1-2-X)
Kritisk
faktor
Fallspecifika skyddsfaktorer
Poäng
(0-1-X)
Kritisk
faktor
Sammanfattande bedömning
Låg Medel Hög
Akut risk för våld ❏ ❏ ❏
Risk för våld på längre sikt ❏ ❏ ❏
Låg Medel Hög
Våldets allvarlighetsgrad ❏ ❏ ❏
NY AVHANDLING
76 nyaktualiserade pojkar 6-12 år
BUP 2001-2002
Pojkarna
Ålder baslinje 9.9 år (SD 2.0)
Ålder 6 mån uppföljning 10.5 år (SD 2.0)
Ålder 30 mån uppföljning 12.6 år (SD 2.1)
Diagnos ODD/CD/ADHD 41 pojkar (54%)
C-GAS baslinje M = 56.8 (31-80)
Familjerna
Bor i större stad 63%
Mamma begått brott 1%
Pappa begått brott 21%

Enebrink, P., Långström, N., & Gumpert, C. H. Predicting
aggressive and disruptive behaviour in referred 6-12 yearold
boys: Prospective validation of the EARL-20B
risk/needs checklist. Manuskript inskickat för bedömning.
Bakgrund: Inga tidigare publicerade jämförelser mellan
beslutsstödet EARL-20B med klinikers bedömningar av
risk eller andra mått för antisocialt beteende - viktigt för
att avgöra om instrumentet tillför något utöver det som
redan görs
Syfte: Prospektivt jämföra prediktiv validitet för EARL-
20B, oberoende kliniska bedömningar (utan EARL-20B)
och uppförandestörning vid studiens start med avseende
på antisocialt beteende vid uppföljning
Metod: Uppföljning (oberoende telefonintervjuer och
symtomskattningar) vid sex och trettio månader (n = 74,
+lärarskattningar vid 30 mån, n = 55)
Resultat
Table 7. Associations of EARL-20B-based and parallel clinician (not EARL-20B-based) baseline evaluations
of risk for aggressive and disruptive behaviour and outcome in 76 boys referred to child psychiatry.
Six-month follow-up Thirty-month follow-up
Predictor
Reactive/proactive
aggression
Reactive
Proactive
SDQ
Conduct
problems
Reactive/proactive
aggression
Reactive
Proactive
SDQ
Conduct
problems
APSD
Conduct/
impulsivity
problems
EARL-20B evaluation
Total sum .31** .53** .50** .20 .38** .25 .35**
Short-term risk for
antisocial behaviour a .47** .58** .53** .31** .50** .39** .47**
Long-term risk for
a
antisocial behaviour
.19 .39** .35** .27 .40** .28 .37**
Clinician evaluation
Overall concern b .04 .11 .25 .20 .18 .20 .14
Short-term risk for
antisocial behaviour a .21 .18 .23 .12 .22 .25 .21
Long-term risk for
a
antisocial behaviour
.17 .23 .23 .14 .21 .21 .14
Note: All figures are Pearson correlations. ** p < .01. a Rated as low, medium, or high. b Rated 1 to 10.
Resultat II
Moderata signifikanta associationer mellan EARL-20B-baserade
bedömningar vid baslinjen och aggressivt (proaktivt/reaktivt) och
uppförandestört beteende vid uppföljningar
Framför allt EARL-20B totalsumma och korttidsrisk
Reaktiv Proaktiv Uppförandestört
aggressivitet
beteende
6-mån (r) .19-.47 .39-.58 .35-.50
30-mån (r) .20-.31 .38-.50 .25-.47
Däremot svaga associationer mellan klinikers bedömningar och
antisocialt beteende

Risk/behovsbed
behovsbedömningshjälpmedel
Precision
Bättre än slumpen och ostrukturerade bedömningar
men långt ifrån perfekta
Kommer aldrig att kunna bli perfekta
Man kan visa hur perfektion rent matematiskt är (sgs)
omöjligt i förutsägelser av ovanliga, eller mycket vanliga,
händelser
Riktmärken: Negativt prediktionsvärde 80-90%,
positivt prediktionsvärde 30-50%
Positivt prediktivt värde= A/(A+B)
Negativt prediktivt värde= D/(C+D)
Sensitivitet= A/(A+C)
Specificitet= D/(B+D)
Framtida våldsrisk Sant utfall (uppföljning):
Ja Nej
Förutsägelse (baslinje): Ja A B
Nej C D
Övergripande principer för effektiva
behandlingsprogram vid antisocialitet
1. Sund teoretisk bas
2. Riskbedömning och resursfördelning
”Riskprincipen”
3. Fokus på ”kriminogena” riskfaktorer och behov
”Behovsprincipen”

Övergripande principer för effektiva
behandlingsprogram vid antisocialitet I
4. Strukturerat direktivt arbetssätt
5. Social färdighetsträning / kognitiv beteendeterapi
”Responsivitetsprincipen”
6. Anpassning till individens inlärningsstilar
”Responsivitetsprincipen”
7. Kontinuitet i behandling på slutna och öppna enheter
8. Regelbunden tillsyn och utvärdering
Våra insatser för att förebygga brott och
påverka/behandla de som begår brott
bygger oftast på ”hjärta och magkänsla”
För bästa effekt måste vi också tänka till,
kritiskt granska och förbättra de
vetenskapliga underlagen för vad vi gör
Om och om igen…
Niklas.langstrom@cvp.se