Det goda livet med Sveriges bÃ¤sta hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rd fÃ¶r sjuka ...

Regional handlingsplan 2012 - 2014 

med särskilt fokus på de mest sjuka äldre 

Reviderad version

Innehåll 

SAMMANFATTNING sid. 3 

VARFÖR EN HANDLINGSPLAN? sid. 4 

Att blir gammal i Västra Götaland 

Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov 

Svagheter och möjligheter 

Vad tycker de som vi är till för? 

Uppdraget 

Parallella uppdrag 

Överenskommelsen staten och Sveriges Kommuner och Landsting 

SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM sid. 9 

FÖRE, UNDER OCH EFTER 

Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg sid. 10 

MÅL OCH MÅLOMRÅDEN sid. 11 

INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN sid. 12 

PROCESS FÖRE sid. 12 

Samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, 

riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering, hälsostyrning 

PROCESS UNDER 1 sid. 13 

God och nära vård, rehabilitering och omsorg 

PROCESS UNDER 2 sid. 17 

Tillfällig sjukhusvård 

PROCESS EFTER sid. 18 

Uppföljning och återkoppling på individnivå, registrering, analys, återföring, 

ständiga förbättringar, kompetensutveckling 

SAMVERKAN OCH KOMPETENS sid. 19 

FORTSATT ARBETE OCH IMPLEMENTERING sid. 20 

Bilagor 

Bilaga 1: Uppdragshandling 

Bilaga 2: Nulägesinventering 

Bilaga 3: Ledning i samverkan 

Bilaga 4: Deltagare i arbetet med handlingsplanen 

Bilaga 5: Ledningskraftsteam 

2

SAMMANFATTNING 

Fler blir allt äldre och idag finns cirka 285 000 personer 65 år och äldre i Västra Götaland. 

Gruppen 65-79 ökar med 19 procent och gruppen över 80 år ökar med 8 procent fram till 

2020. De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrarna. 

Det är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då som 

funktionsnedsättningar och behov av en god vård och omsorg ofta inträder. 

Äldre är individer med olika behov vid olika tidpunkter. Handlingsplanen har därför en bred 

ansats och omfattar samtliga områden som kan vara aktuella för åldersgruppen. Den nationella 

satsningen och överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg för de mest 

sjuka äldre utgör en viktig del. 

Arbetet med att ta fram planen har skett i bred samverkan mellan representanter från kommun, 

primärvård och länssjukvård från de fem delregionala närvårdssamverkansgrupperna. 

Svagheter och möjligheter har identifierats och utifrån detta har förslag till förbättringsarbete 

tagits fram. Representanter för målgruppen har deltagit med synpunkter i fokusgrupper, workshops 

och pensionärsträffar. Arbetet har efterhand förankrats i närvårdssamverkans- och 

ledningsgrupper och kontinuerligt stämts av i en styrgrupp. 

Tre viktiga processer för en god och sammanhållen vård och omsorg identifierades och 

beskrevs i begreppen FÖRE, UNDER och EFTER. Därefter arbetade arbetsgrupperna fram 

mål och aktiviteter för att uppnå målen inom respektive process och i övergångarna dem 

emellan. 

Det övergripande målet är att den enskilde ska uppleva trygghet och säkerhet, kontinuitet och 

samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan eller vilka vårdbehov hon 

eller han har. Vården och omsorgen ska vara jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket 

innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och länssjukvård samverkar runt de sjuka 

äldre och att tillgodose behov som äldre med invandrarbakgrund kan ha. Den viktigaste 

uppgiften är att skjuta upp tidpunkten för att bli mest sjuk äldre och när detta inträffar ska vi 

erbjuda Sveriges bästa hälso- och sjukvård. Hälsa, service, delaktighet och vårdkvalitet ska 

genomsyra all vård och omsorg . Därtill kommer ett proaktivt arbetssätt. 

Utifrån den enskildes perspektiv är målet: 

”Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg.” 

3

VARFÖR EN HANDLINGSPLAN? 

För att de allt fler äldre med bristande hälsa i Västra Götaland ska kunna leva ett gott liv fordras 

att vård och omsorg är sammanhållen, och att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och 

sjukhus samverkar runt de sjuka äldre. Den enskilde ska också kunna uppleva trygghet och 

säkerhet, värdighet, välbefinnande, tillgänglighet och kontinuitet oavsett behov och var i vårdkedjan 

hon eller han befinner sig. 

Att bli gammal i Västra Götaland 

Fler blir allt äldre och idag finns det cirka 285 000 personer som är 65 år och äldre i Västra 

Götaland. Enligt Västra Götalandsregionens befolkningsprognos, med basår 2010, kommer 

antalet personer 80 år och äldre att öka med cirka åtta procent fram till 2020. Antalet personer 

mellan 65 och 79 år kommer samtidigt att öka med cirka 19 procent. 

0‐6 år Förändring mellan 2011 och 2020 

+3% 

7‐17 år 

+11% 

18‐44 år 

‐0,3% 

45‐64 år 

+3% 

65‐79 år 

+19% 

80 år och 

äldre 

+8% 

‐10 000 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 

Prognostiserad förändring av folkmängden (antal och procent) i Västra Götaland 2011-2020, fördelat på sex åldersklasser. Källa 

Västra Götalandsregionen, Statistikdatabasen, Regionutvecklingssekretariatet. 

De allra flesta har en god hälsa och klarar sig självständigt i vardagen högt upp i åldrarna. I ett 

europeiskt perspektiv befinner sig Sverige i topp avseende självskattad hälsa bland personer 

över 85 år. 51 procent anser sig ha god eller mycket god hälsa. 1 

I Kairos Futures senaste attitydundersökning om framtidens äldre konstateras att upp till 80 år 

är de äldre som folk i största allmänhet. De är aktiva, vill jobba, resa och bo bra. Första hälften 

av ålderdomen lever de flesta ganska bra. Trots att många klarar sig själva förknippas 

ökad ålder med risk för sjukdom och många lever med kroniska sjukdomar. Av dem som är 

80 år och äldre har 24 procent hemtjänst i ordinärt boende och 15 procent bor i särskilt boende. 

Sammanlagt har alltså närmare 40 procent någon av dessa insatser från sin kommun. Det 

är den sista delen av ålderdomen som de flesta oroar sig för och det är också då funktionsnedsättningar 

ofta inträder. 

För dagens äldre med flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd och en skör livssituation 

ställs stora krav på vård- och omsorgssystemet, som är organiserat efter diagnoser och 

mindre utifrån sjuka äldres behov. Olika studier liksom patient- och brukarundersökningar ger 

1 SKL, 2008, ”Aktuellt på äldreområdet 2008” 

4

en bild av att sjuka äldres behov av en sammanhållen vård och omsorg inte uppmärksammats 

tillräckligt. Problemen handlar om att det är svårt att orientera sig, att hitta rätt och att hantera 

alla kontakter med vården och omsorgen. Många faller mellan stolarna och ett stort ansvar får 

tas av anhöriga och närstående. Inte sällan hamnar äldre på sjukhus för sjukdomstillstånd som 

en väl fungerande primärvård och äldreomsorg i samarbete hade kunnat förebygga. Detta 

innebär utvecklings-, resurs- och kvalitetsutmaningar för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. 

Äldre i Västra Götaland är individer med olika behov 

Gruppen äldre utgörs av individer med olika och ibland mycket sammansatta behov. Det ställer 

krav på en vård som organiseras utifrån patientens behov och som inte möter hinder till 

följd av olika huvudmän eller organisatoriska gränser. Varje insats måste sträcka sig in i nästa 

insats så att inga glapp uppstår avseende information och vård. Utmaningen för regionen tillsammans 

med kommunerna är att både tillsammans och var för sig bidra till en sammanhållen 

vård och omsorg med ett helhetsperspektiv och hög kvalitet. 

Behovs- och situationsanpassad 

vård och omsorg 

Standardiserade 

kontroller 

Riskbedömningar 

Riktade åtgärder 

Livsstils- hälsoorientering 

Hälsofrämjande och 

sjukdomsförebyggande 

Friska äldre är listade på vårdcentral. Dessa personer bör få stöd i att ha kontroll över sin 

hälsa och erbjudas livsstils- och hälsoorientering för att förebygga ohälsa/sjukdom. 

Äldre med risk är listade på vårdcentral och hittas genom livsstils- och hälsoorienterat 

arbete. Dessa personer bör erbjudas riskbedömning och riktade åtgärder på individ- eller 

gruppnivå. 

Kroniskt sjuka äldre är listade på vårdcentral och omfattas oftast av vårdprogram med standardiserade 

kontroller, till exempel vid diabetes, KOL eller hjärt-kärlsjukdom. Uppskattningsvis 

har cirka 65 procent av befolkningen över 75 år fler än en kronisk sjukdom och har kontakt 

med många olika vårgivare. Problemen för den här gruppen äldre, inte minst de med 

5

invandrarbakgrund, handlar ofta om att det är svårt att orientera sig och hitta rätt inom vården. 

Detta beror bland annat på brist på kontinuitet, avsaknad av samordnad vårdplan och fast 

vårdkontakt. 2 

Mest sjuka äldre är listade på vårdcentral och är beroende av personcentrerad och sammanhållen 

vård och omsorg. 

I överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om sammanhållen 

vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012 definieras mest sjuk äldre enligt 

följande. ”Mest sjuk äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt 

funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom”. 

Gruppen innefattar samtliga personer 65 år och äldre med behov av omfattande sjukvård eller 

omfattande omsorg. 

Med omfattande sjukvård avses: Multisjuklighet (tre diagnoser de senaste tolv månaderna), 

fler än 19 vårddagar eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller sju läkarbesök i öppen 

specialiserad sjukvård. 

Med omfattande omsorg avses: Äldre som bor permanent på särskilt boende, har beslut om 25 

eller fler timmar hemtjänst per månad, vistas på korttidsenheter eller har beslut om stöd och 

service enligt LSS (Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). 

I regionen finns uppskattningsvis 50 000 personer som kan definieras som mest sjuka äldre. 

Den nationella inventeringen 3 av brister i vården vad gäller denna grupp visar att 

 

 

 

 

 

 

 

9 procent vårdas på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård i 

samarbete med äldreomsorgen skulle ha kunnat förebygga 

16 procent behandlas med minst ett läkemedel som kan vara direkt olämpligt för äldre 

9,4 procent har tre psykofarmaka samtidigt 

hälften av landstingen har inte beskrivit de mest sjukas behov i förfrågningsunderlaget/- 

uppdraget till primärvården. 

inget landsting har system för att identifiera mest sjuka äldre 

mest sjuka äldre missgynnas av vårdvalet om de inte har en stark företrädare 

många saknar en individuell vårdplan och fast vårdkontakt. 

Svagheter och möjligheter 

SKL har genomfört kvalitativa studier där 298 personer 75 år och äldre och deras anhöriga 

deltog. 4 Från Västra Götaland deltog Orust och Uddevalla kommuner. De tillfrågade hade 

under en 18-månadersperiod i genomsnitt gjort 4 besök i primärvården och hade lika många 

slutenvårdsinläggningar. Primärvården utgjorde endast 3 procent av den totala resursinsatsen 

medan slutenvården utgjorde 58 procent. Enligt studiens beräkningar motsvarade kostnaderna 

för varje slutenvårdsinläggning 56 läkarbesök inom primärvården eller 105 hembesök av 

distriktssköterska. Slutsatserna i studien är att kommuner och landsting står inför ett antal 

utmaningar: 

2 SOU 2010:48, ”Multipla problem bland personer över 60 år” 

3 SKL, 2012, ”Bättre liv för sjuka äldre” 

4 SKL, 2012, ”Bättre liv för sjuka äldre” 

6

Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen 

kring de mest sjuka äldre. 

Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de mest sjuka 

äldre. 

Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de mest sjukas 

läkemedelsanvändning. 

De mest sjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utstäckning i utformning 

av stöd och insatser. 

Kontinuiteten i kontakten med vården är bristfällig och det saknas någon som de äldre har 

en förtroendefull relation med. 

Anhöriga står för en stor del av omsorgen men ges inte tillräckligt stöd. 

Studien visar också på konkreta möjligheter till förbättring och förnyelse: 

 

 

 

 

Det finns potentialer i tidig identifiering av sjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande 

arbete. 

Värdet av att som beställare tillämpa styrsystem som kräver samordnad vård och omsorg 

om sjuka äldre. 

Anpassade personcentrerade lösningar. 

Potentialen i att involvera äldre och deras anhöriga i utformningen av vård och omsorg är 

undervärderad. 

The commonwealth fund genomförde 2011 en enkät bland patienter i elva länder. 5 I Sverige 

intervjuades drygt 10 500 personer. Av dessa var 4 800 stycken över 75 år. Alla som deltog 

ingår i en grupp som definieras ha ganska dålig eller dålig hälsa. Enkäten består av 92 frågor 

och Sverige ligger bra till inom många områden, men inom tre för sjuka äldre viktiga områden 

noteras bottenplaceringar och det finns således en stor förbättringspotential: Endast 55 

procent uppgav att de fått tydliga instruktioner om symtom att hålla koll på och när det var 

dags att söka fortsatt vård, endast 44 procent uppgav att de fått en skriftlig plan för sin vård 

efter utskrivning och 40 procent att de fått en genomgång av sina läkemedel. 

Vad tycker de som vi är till för? 

I genomförda dialogmöten, workshops och fokusgrupper med invånare i Västra Götaland 

framkommer framförallt att 

 

 

 

 

 

 

 

 

information och vägledning ska vara lättillgänglig, samordnad och enhetlig 

mjuka värden, empati, helhetssyn, bemötande, service och vårdmiljö, är lika viktiga 

som god vård 

vårdcentralerna bör ha mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet 

kommunikation och information under vårdepisoden kan bli bättre, namngiven vårdkontakt 

behövs 

logistik, samordning och samverkan mellan vårdgivare måste bli bättre 

läkare och sjuksköterskor ska vara mer i vården och inte administrera 

anhöriga och närstående behöver stöd 

tekniken för delaktighet, information, kommunikation, egenvård och möjlighet att 

vårdas hemma behöver utvecklas 

5 The 2011 commonwealth fund international policy survey 

7

äldre kan stödja äldre, delta i planering och utförande 

Uppdraget 

Hösten 2011 gav hälso- och sjukvårdsutskottet i uppdrag åt hälso- och sjukvårdsdirektören att 

ta fram en handlingsplan avseende hälso- och sjukvård för åldersgruppen 65 år och äldre med 

särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Planen skulle tas fram i bred samverkan med regionens 

olika aktörer samt med den kommunala vård- och omsorgsverksamheten. Vidare skulle arbetet 

synkroniseras med ”Framtidens hälso- och sjukvård 2025”, övriga utredningar med bäring 

på äldre samt med den kommande överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 6 

Parallella uppdrag 

Under arbetets gång har regionstyrelsen uppdragit åt regiondirektören att beskriva aktiviteter 

som ska stödja verksamheternas effektiviseringsarbete. Flera av de planerade aktiviteterna har 

direkt anknytning till och finns i liknande form beskrivna i arbetet med handlingsplanen för 

sjuka äldre. De mest närliggande aktiviteterna är ”Akutsjukvård i hemmet” och ”Utvecklad 

samverkan med kommunerna”. Dessa projekt har en senare tidplan men har stämts av under 

arbetets gång. Andra projekt och arbeten med nära koppling till sjuka äldre är aktiv hälsostyrning 

och utveckling av 1177. 

Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 

Regeringen satsar 4,3 miljarder kronor under mandatperioden för att förbättra vården för de 

mest sjuka äldre. För 2012 avsätts knappt 1,3 miljarder kronor och för de kommande två åren 

motsvarande nivåer. Sedan 2010 har årliga överenskommelser ingåtts med SKL avseende 

vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Stimulansmedlen har inriktats mot att stödja ett 

långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete inom hälso- och sjukvårdsnämndsområdena. 

Medlen har också använts till försöksverksamheter som bygger på sammanhållen vård och 

omsorg och helhetslösningar kring de mest sjuka äldre. I Västra Götaland pågår ett par sådana 

försöksverksamheter: In- och utskrivningsklar patient - en sammanhållen vårdkedja för mest 

sjuka äldre - i Storgöteborg och TryggVE i Södra Älvsborg inom vilket utveckling sker inom 

flera områden. Medel har också använts till kommun- och landstingsgemensamma utvecklingsledare. 

Av de nya medel som avsätts 2012 och framåt fördelas merparten enligt en 

prestations- och resultatbaserad modell där ersättning utgår om indikatorer för undvikbar 

slutenvård, återinskrivningar och olämpliga läkemedel förbättras. Överenskommelsen innehåller 

också en satsning på ledningskraftsteam och på kvalitetsregister. 

Målet för äldresatsningen 2011-2014 är att skapa samverkan och samordning, god hälsa, vård 

och omsorg, god och säker läkemedelsanvändning, god vård i livets slutskede, god vård vid 

demenssjukdom, bättre tillvarata individens och anhörigas resurser och synpunkter samt att 

utveckla kunskap, kvalitet och kompetens. 

6 Uppdragshandlingen finns i bilaga 1. 

8

SÅ HÄR HAR PLANEN ARBETATS FRAM 

Arbetet med handlingsplanen startade med en kartläggning av befintlig verksamhet och pågående 

utvecklingsarbete i den delregionala vårdsamverkan i Fyrbodal, Södra Älvsborg, 

Skaraborg, Storgöteborg (LGS) och Mellersta Bohuslän och Ale (SIMBA). Det goda arbete 

som redan pågår fick utgöra utgångspunkten för det fortsatta arbetet med planen. 

Vårdsamverkan- och närvårdsorganisering i Västra Götalands län 

Vårdsamverkan 

Fyrbodal 


Skaraborg 


S Älvsborg 


LGS 


SIMBA 

Götaälvdalen 

Uddevalla/ 

Orust 

Dalsland 

Munkedal, L- 

kil, Sotenäs 

Strömstad 

Tanum 

Norra S-borg 

Södra S-borg 

Östra S-borg 

Västra S-borg 

Äldre 

Alingsås 

Herrljunga 

Lerum 

Vårgårda 

Bollebygd 

Borås 

Mark 

Härryda 

Mölndal 

Partille 

Öckerö 

Centrum 

Askim, F-lunda, H-bo 

Angered 

Östra Gbg 

Lundby 

Ale 

Kungälv 

Stenungsund 

Tjörn 

Psykiatrigrupp 

Svenljunga 

Tranemo 

Ulricehamn 

Majorna, Linné 

N Hisingen 

V Göteborg 

V Hisingen 

Närvårdsledningarna inbjöds att delta i arbetet och utsåg vardera sina representanter från 

kommun, primärvård och sjukhus att ingå i arbetsgrupperna. Tillsammans med specialister 

inom tandvård, läkemedel, samordnad vårdplanering, rehabilitering och palliativ vård identifierades 

styrkor och svagheter. Goda exempel studerades i och utanför regionen. 

Parallellt genomfördes ett stort antal dialogmöten med intressenter från målgruppen; 

pensionärsråd, pensionärsorganisationer, olika nätverk och workshop i Vinnovas regi. 

Tjänstemän och specialister inom olika områden har konsulterats eller medverkat. 

Ledningskraftsteam bildades och deltog i arbetets slutfas. 

Närvårdsledningarna i länet har informerats och haft tillfälle att komma med synpunkter. 

Arbetet har samordnats med det långsiktiga arbetet ”Framtidens hälso- och sjukvård 2025”, 

VG primärvårds utredning avseende omhändertagande av sjuka äldre. Avstämningar har skett 

med projektet aktiv hälsostyrning. Under arbetets gång har samarbete och avstämningar skett 

med Sveriges kommuner och landsting och med regeringens samordnare för äldrefrågor. 

Regeringens satsning för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre har varit 

vägledande inom tillämpliga områden. 

Tre viktiga processer för en sammanhållen vård och omsorg identifierades i begreppen FÖRE, 

UNDER och EFTER. Därefter arbetade grupperna fram best practice inom respektive process 

och i övergångarna dem emellan. Arbetet skedde i så kallade flygningar och stämdes kontinuerligt 

av i en styrgrupp för projektet. 

9

FÖRE, UNDER OCH EFTER 

Viktiga delar och processer i en sammanhållen vård och omsorg: 

 

 

 

FÖRE handlar om att strukturerat arbeta proaktivt för att främja hälsa och förebygga 

sjukdom och skada samt att identifiera personer med risk och skapa kontakt. 

UNDER delas i två delar där den ena, och största, handlar om den nära vården, det vill 

säga den vård som erbjuds av kommun, primärvård och öppen specialiserad sjukvård i 

nära samverkan. Den andra delen är när sjukhusets slutenvård krävs. 

EFTER handlar om uppföljning, registrering, utvärdering och återföring av resultat dels 

på individnivå i respektive process och dels på systemnivå för analys och förbättringar. 

I samtliga delar, processer och övergångar krävs samarbete och samordning mellan kommun, 

primärvård och specialiserad vård för att uppnå målet om en sammanhållen vård och omsorg. 

Hälsa, service, inflytande och vårdkvalitet är värden som ska genomsyra all verksamhet. Därtill 

kommer ett proaktivt arbetssätt. Proaktivitet innebär att planera och agera innan sjukvårdsbehov 

uppstår eller kronisk sjukdom förvärras. Alla invånare är listade inom vårdvalet 

och primärvården har goda möjligheter att nå sina listade personer och erbjuda riskbedömning, 

hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet i samarbete med kommunerna. 

Hälsa: Hälso- och sjukvården arbetar för bibehållen eller återvunnen hälsa. Hälsofrämjande 

förhållningssätt är en självklar del i alla möten och all vård. Hälso- och sjukvården motiverar 

och stöttar individen att ta ansvar för sin hälsa och vård oavsett funktionsnedsättning, sjukdom 

och tillstånd. 

Service: Hög tillgänglighet, bra bemötande och empatisk personal. Alla medarbetare tar personligt 

ansvar och förutsätts ge service utöver det förväntade. Var och en tar ansvar för att 

patienten alltid har kommit rätt. 

10

Inflytande: Patienten har en individualiserad vårdplan och är medskapande i den egna vårdprocessen. 

Patienten äger sin egen information och vårdplan. I mötet blir den enskilde lyssnad 

på, blir förstådd, förstår och kan göra egna val. 

Vårdkvalitet: All hälso- och sjukvård ges i rätt tid, har patientens fokus, är effektiv och jämlik 

i vårdkedjans alla delar. Behandlingsresultaten är av högsta klass. 

MÅL OCH MÅLOMRÅDEN 

Utifrån den enskildes perspektiv är målet: 

”Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande 

med tillgång till en god vård och omsorg.” 

För de samverkande organisationerna är den viktigaste uppgiften att verka för och stödja den 

enskilde i att skjuta upp tidpunkten för att bli sjuk eller mest sjuk äldre. När det inträffar är 

visionen att tillhandahålla Sveriges bästa hälso- och sjukvård och omsorg. Alla inblandade 

verksamheter ska arbeta för att tillgodose de äldres behov av förebyggande insatser, riskbedömningar, 

standardiserade kontroller samt vid behov erbjuda en personcentrerad vård och 

omsorg. Preventivt arbete, god vård vid kronisk sjukdom inklusive god läkemedelsbehandling 

och god vård i livets slutskede är viktiga områden. Proaktivitet ska komplettera nuvarande 

arbetssätt inom alla områden. 

Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, 

värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon 

befinner sig och oavsett vilka behov hon eller han har. Vården och omsorgen 

ska vara personcentrerad, jämlik, samordnad och sammanhållen, vilket 

innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och sjukhus samverkar 

med och runt de sjuka äldre. 

I överenskommelsen mellan staten och SKL om en sammanhållen vård och omsorg för de 

mest sjuka äldre lyfts ett antal viktiga målområden fram: Sammanhållen vård och omsorg, 

god läkemedelsbehandling, riskförebyggande arbete, god vård vid demens, äldre och deras 

anhörigas insatser ska tillvaratas bättre och stöttas samt god vård i livets slutskede. Dessa 

områden är en viktig del i målet ”Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland”. 

11

INSATSER FÖR ATT NÅ MÅLEN 

För varje insatsområde beskrivs mål, aktiviteter för att nå målet och uppföljning för att mäta 

om målet uppfyllts. För flera av uppföljningarna anges inriktningen medan det exakta innehållet 

återstår att definiera. 

1. PROCESS FÖRE 

innebär samordnad information, hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet och 

riskidentifiering, proaktiv hälso- och vårdplanering samt hälsostyrning 

1:1 Tillgänglig och samordnad information 

Uppgifter om samhällets olika vård- och omsorgsverksamheter finns samlade, samordnade 

och är lättillgängliga. För äldre innebär det trygghet och säkerhet innan, om och när behov 

uppstår. Vårdens personal är kunnig och vet var informationen finns att hämta. Hög tillgänglighet, 

bra bemötande, empatisk och kompetent personal ansvarar för att vägleda och medverka 

till att individen kommer till rätt instans. 

Mål: Den enskilde upplever att hon eller han alltid har kommit rätt och får adekvat information 

och vägledning. 

Aktivitet: 1177 utvecklas och breddas och utgör vårdens callcenter och naturlig ingång till 

vården. Callcentret utvecklar en komplett utbudskatalog, som är tillgänglig via Webb för 

invånarna och vårdens personal. Kampanjer riktad till målgruppen och medarbetarutbildning 

genomförs och upprepas kontinuerligt. Appar för egenvård utvecklas och erbjuds. 

Uppföljning: Tillgänglighet till information och vägledning. Genomförda aktiviteter. 

1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral 

På vårdcentraler i regionen finns en funktion som i ett strukturerat program erbjuder personer 

65 år och äldre att över tid ha kontroll över sin hälsa. I konceptet ingår samtal om hälsa, riskbedömning, 

upprättande av hälsoplan och vägledning till egna aktiviteter eller i verksamhet 

med professionellt stöd. Funktionen är en arena för samverkan såväl internt och som med 

kommunens olika verksamheter. En fast namngiven vårdkontakt erbjuds. 

Mål: Alla enheter i regionen har en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett 

strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa och har en fast namngiven vårdkontakt. Det 

övergripande målet är att hälsa och välbefinnande behålls/återvinns och att ohälsa, skada och 

sjukdom förebyggs. En jämlik hälsa skall särskilt uppmärksammas. 

Aktivitet: Utveckla formerna för en funktion som erbjuder personer 65 år och äldre att på ett 

strukturerat sätt ha kontroll över sin hälsa. 

Uppföljning: Antal enheter som inrättat funktionen 2013. 

12

1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan 

På vårdcentraler i regionen identifieras listade personer med risk för ohälsa. Mun- och tandhälsa, 

psykisk ohälsa och läkemedelsanvändning ingår. De olika vårdgivarna samarbetar för 

att äldre med risk erbjuds en uppdaterad, proaktiv och personcentrerad vårdplan. Denna plan 

kan snabbt aktiveras och verkställas om och när hälsan sviktar, vilket ger trygghet och vägledning 

både för den enskilde och för vård- och omsorgspersonalen. En fast namngiven vårdkontakt 

ansvarar för samordning av vårdinsatserna. Ibland kommer dessa personer ändå att 

hamna på en akutmottagning eller bli inlagda på sjukhus. Riskidentifiering vid dessa tillfällen 

med efterföljande vårdplanering i hemmet kompletterar och samordnas med insatsen på den 

listande vårdcentralen. Utvecklingsprojektet aktiv hälsostyrning identifierar mångsökare och 

erbjuder vårdplanering och coachning och är ytterligare en viktig del i den proaktiva hälsostyrningen. 

Mål: Personer 65 år och äldre med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan. Undvikbara 

besök inom akutsjukvården och undvikbara inskrivningar i slutenvården minskar eller 

upphör. Vårdcentralerna har det övergripande samordningsansvaret för sina listade personer 

över 65 år. 

Aktivitet: Inom ramen för funktionen på vårdcentralen identifieras personer med risk och en 

proaktiv vårdplan upprättas, uppdateras kontinuerligt och är vägledande för den enskilde och 

inblandade vårdgivare. Riskidentifiering på akutmottagning med uppföljande vårdplanering i 

hemmet införs. Projektet aktiv hälsostyrning är en viktig samverkanspartner och rutiner för 

samarbete och samordning skapas. 

Uppföljning: Antal riskidentifierade personer i Senior Alert eller motsvarande register i förhållande 

till antalet listade i åldersgruppen 65 år och äldre. 

2. PROCESS UNDER 1 

innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg 

2:1 Övergripande och samordnad vårdplan 

För individer som har insatser från en eller flera vård- och omsorgsgivare upprättas en övergripande 

och samordnad vårdplan tillsammans med patienten. Denna vårdplan är ett komplement 

till dokumentationen som finns på respektive inblandad enhet och ägs av patienten. Planen anger 

tydligt vad patienten ska vara uppmärksam på, vad som ingår i vården, vem som är ansvarig för 

de olika insatserna och vem som ansvarar för samordningen av dessa (fast vårdkontakt). En 

utsedd läkare har det samordnande medicinska ansvaret inklusive ansvar för att koordinera 

läkemedelsbehandlingen (fast läkarkontakt, oftast på den listande vårdcentralen). 

Övergripande mål: Alla med insatser av en eller flera vårdgivare har en egen vårdplan som 

kontinuerligt uppdateras i samband med kontakter med olika vårdgivare. Åtkomst av dokumentationen 

över organisationsgränserna ska göras möjlig. 

Aktivitet: Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad IT-baserad 

vårdplan skapas och införs. Medarbetarutbildning genomförs. 

Uppföljning: Antal upprättade samordnade vårdplaner i förhållande till antal personer med 

insatser från en eller flera vårdgivare. 

13

2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg 

Den nära vården har ett preventivt arbetssätt, gemensamma rutiner för bedömning, erbjuder 

kontinuitet och vid behov hembesök av distriktssköterska, läkare, rehabiliteringspersonal eller 

hemsjukvårdsteam. Läkaransvaret i den kommunala hemsjukvården och på särskilda boenden 

är tydligt. Vårdens och omsorgens olika delar är tillgängliga 24 timmar om dygnet. Dialog 

mellan primärvårdens, sjukhusens, ambulanssjukvårdens och hemsjukvårdens personal medverkar 

till att vård ges på rätt nivå. Efter bedömning av primärvårdsläkare och kontakt med 

sjukhuset kan direktinläggning ske. Sjukhusens specialister medverkar i den nära vården inom 

tillämpliga områden. Samordning av patientens vårdinsatser sker på den vårdcentral där han 

eller hon är listad. 

Mål: Den nära vården bedrivs dygnet runt vilket också innefattar nyinsatt vårdplanering och 

insatser i samverkan mellan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård. 

Aktiviteter: Införa preventivt arbetssätt genom kontinuerlig riskidentifiering och förebyggande 

arbete. Skapa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i samverkan mellan 

kommun och primärvård på hemmaplan under dygnets alla timmar och årets alla dagar. Skapa 

samarbetsavtal mellan kommunal vård, primärvård och ambulanssjukvård för optimalt resursutnyttjande. 

Tydliggöra läkaransvaret i hemsjukvård och på särskilda boenden. Inom 

närområdena skapa mobila hemsjukvårdsteam som är tillgängliga dygnet runt. 

Uppföljning: 

Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar 

Antal registreringar i Senior Alert eller motsvarande i relation till aktuella patienter 

Antal hembesök från primärvården 

Antal direktinläggningar i förhållande till inläggningar 

2:3 God och säker läkemedelsbehandling 

Insatser för att undvika olämplig läkemedelsanvändning hos äldre genomförs genom implementering 

av ”Handlingsplan för äldre och läkemedel i VG” och ”Riktlinjer för användning 

av öppenvårdsdos”. Läkemedelsgenomgångar genomförs för alla över 75 år minst en gång 

årligen. I anslutning till inskrivning i hemsjukvård och vid inflyttning till särskilt boende görs 

alltid läkemedelsgenomgång. Samsyn och samverkan mellan primärvårdens och sjukhusens 

läkare är avgörande för god läkemedelsbehandling. En läkare finns utsedd som samordningsansvar 

för läkemedelsbehandlingen för varje enskild individ. 

Mål: Olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos 

hos personer i särskilda boenden minskar . 

Aktiviteter: 

”Handlingsplan för äldre och läkemedel” och ”Riktlinjer öppenvårdsdos” implementeras. 

Läkemedelsgenomgång för alla över 75 år sker årligen av den listande vårdenheten. 

Uppföljning: Minskning av olämpliga läkemedel enligt de nationella målen. 

14

2:4 God vård vid demenssjukdom 

Nationella riktlinjer för demensvård är implementerade och enheterna är anslutna till de nationella 

demensregistren SveDem och BPSD (Beteendemässiga och psykiska symtom vid 

demens). Medverkan av och stöd och utbildning till närstående är en viktig del i vården. 

Mål: En likvärdig behandling med tidig diagnostisering, samordnad och personcentrerad 

omvårdnad för personer med demenssjukdom samt medverkan av och stöd till anhörigvårdare. 

Aktiviteter: Nationella riktlinjer implementeras och enheterna ansluts till de nationella registren 

SveDem och BPSD. Demensteam i samarbete mellan kommun och primärvård skapas. 

Gemensam kontinuerlig fortbildning för personal och närstående genomförs och upprepas 

över tid. 

Uppföljning: 

Antal utförda demensutredningar registrerade i SveDem i relation till antal personer som 

nyinsjuknat i demenssjukdom. 

Antal nyregistreringar i BPSD. 

Antal genomförda gemensamma utbildningar. 

2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada 

Komplikationer vid undernäring är förlust av muskelmassa, infektioner, förändrad läkemedelsomsättning, 

ökad sjuklighet och dödlighet. Förlust av muskelmassa medför ökad risk 

för funktionsnedsättning och för fall och frakturer. Nedstämdhet och depression är också 

vanliga komplikationer vid eller orsak till undernäring. Försämrad livskvalitet och ett ökat 

omvårdnadsbehov ses som en följd. En utarbetad och implementerad åtgärdsplan för vägledning 

vid nutritionsbehandling av patienter i riskzonen används på alla aktuella vårdenheter. 

När hälsorisk finns ska nutritionsproblemet utredas, behandlas och följas upp. 

Mål: Personer med risk för undernutrition är identifierade och har insatta vårdåtgärder utifrån 

en evidensbaserad och implementerad åtgärdsplan. 

Aktivitet: Rutiner för riskidentifiering och möjlighet till konsultation och medverkan av 

dietist införs. Fortbildning av personal genomförs kontinuerligt. 

Uppföljning: Antal individer som registrerats i Senior Alert eller motsvarande register och 

som fått åtgärder insatta. 

2:6 God mun- och tandhälsa 

Det finns klara samband mellan bristande munhälsa och en rad sjukdomar och symptom hos 

äldre, till exempel hjärt-kärlproblematik, malnutrition, funktionsnedsättning, demens och 

biverkningar vid läkemedelsbehandling. En god munhälsa är en viktig del i det allmänna 

välbefinnandet. 

Mål: En god munhälsa hos äldre. Munhälsa beaktas som en del av den totala hälsan och ingår 

i riskbedömningar, vårdplanering och i alla vård- och omsorgssituationer. Äldre med omfattande 

omvårdnadsbehov erbjuds uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård. 

15

Aktiviteter: Utveckla former för samverkan, information och kunskapsutbyte mellan aktuella 

vårdaktörer kring äldres särskilda behov när det gäller mun- och tandvård. Skapa rutiner för 

riskidentifiering och tidig upptäckt av sviktande munhälsa, möjligheter till konsultation och 

hjälpinsatser från tandvården. Munhälsoperspektivet kompletterar befintliga och nya riktlinjer 

och vårdprogram och beaktas vid implementering av dessa. Munhälsoperspektivet integreras 

vid utvecklingen av befintliga och nya vårdverksamheter och hälsofrämjande aktiviteter. 

Uppföljning: 

Antal munhälsobedömningar inom ramen för Senior Alert. 

Antal/andel som har remitterats till tandvården. 

Antal genomförda utbildningar vad gäller ROAG (riskbedömningsinstrument för munhälsa i 

Senior Alert). 

2:7 God och samordnad rehabilitering 

Rehabiliteringens uppgift är att hjälpa sjuka och skadade att, oavsett ålder och diagnos, återvinna 

respektive uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna 

för full delaktighet i samhället. Rehabiliteringstanken genomsyrar hela vårdkedjan, ända 

från det att personen söker vård, och rehabilitering utgör en parallell process till medicinsk 

behandling. En effektiv rehabiliteringsprocess ställer höga krav på olika professioners och 

aktörers rehabiliteringskompetens och samordning samt patientens delaktighet. 

Mål: En god och sammanhållen rehabiliteringskedja för den äldre personen. God tillgänglighet 

till arbetsterapeut och sjukgymnast på alla vårdnivåer. 

Aktiviteter: Fortsatt utveckling av rehabiliteringsnätverken i länet. Öppna föreläsningar om 

bland annat förebyggande av fall. I alla möten med patienten ställs frågor om hälsa och livsstil. 

Uppföljning: 

Antal patienter som har fått fysisk aktivitet på recept utskrivet. 

Antal patienter som har fått fallförebyggande åtgärder. 

2:8 Specialistsjukvård i hemmet 

Kompetens finns och ingår i den basala hemsjukvården eller utförs av särskilda team. Specialistsjukvården 

deltar och tar ett större ansvar i patientens hem i samarbete med kommunens 

och primärvårdens hemsjukvård. Patienten får i hemmet möjlighet till bedömning, behandling, 

återbesök och fortsatt vård vid försämring och slipper därmed transporter till sjukhus. 

Mål: Kompetens, resurser och organisation för specialiserad vård i den enskildes hem finns 

inom den nära vården. Minskat behov av besök på sjukhusens akutmottagningar. Undvikbar 

slutenvård och återinläggningar minskar. 

Aktivitet: Verksamhet beskrivs, utvecklas och etableras i samverkan mellan primärvård, 

kommun och specialistsjukvård. 

Uppföljning: Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. 

16

2:9 God vård i livets slutskede/palliativ vård 

God vård och omsorg den sista tiden i livet är en viktig del såväl i den nära vården som på 

sjukhus. Brytpunktssamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar inriktning 

och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har effekt. Vården inriktas på att 

skapa trygghet, lugn och symtomlindring av ångest, smärta och oro. God palliativ vård kännetecknas 

av systematisk utvärdering och ger goda möjligheter att förebygga och minska behovet 

av sjukhusvård och påfrestande transporter. 

Mål: Smärt- och ångestlindring, kommunikation, brytpunktssamtal, närståendestöd, ingen ska 

behöva dö i ensamhet. 

Aktiviteter: Nationella riktlinjer för palliativ vård samt nationellt och regionalt vårdprogram 

implementeras. Samtliga enheter som vårdar patienter i livets slutskede ansluts till Svenska 

Palliativregistret. Former för allmän och specialiserad palliativ vård i hemmet utvecklas och 

rutiner för öppen retur skapas. Rutiner för kommunikation mellan vårdgivare utvecklas. Validerat 

symtomskattningsinstrument används. 

Uppföljning: 

Antal registreringar i Svenska Palliativregistret i förhållande till dödsfall i kommunen. 

Antal genomförda brytpunktssamtal och utförda åtgärder i linje med nationellt och regionalt 

vårdprogram. 

3. PROCESS UNDER 2 

innebär tillfällig sjukhusvård 

3:1 Direktinläggning på sjukhus 

Om sjukhusets specialiserade resurser behövs ska direktinläggning på avdelning vara möjlig 

under förutsättning att primärvårdsläkare gjort bedömning och att vårdplanen är uppdaterad. 

Om akutmottagningens resurser behövs, omhändertas den äldre i särskild ordning. 

Mål: Direktinläggning är möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter. 

Aktiviteter: Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram. Rutiner 

för direktinläggning, direktkontakt läkare-läkare och primärvårdens ordinationer, provtagning, 

röntgen tas fram, överenskommes och formaliseras. 

Uppföljning: Antal och andel direktinläggningar. 

3:2 Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning 

En trygg och effektiv sjukhusvistelse kännetecknas av att ha föregåtts av kontakt mellan den 

nära vården och sjukhuset, att den enskildes vårdplan är aktuell, att relevanta uppgifter finns 

tillgängliga och att det finns kompetens för teambaserad vård. Bedömning av risker sker 

direkt på akutmottagningen eller vid inläggningen, den individuella vårdplanen uppdateras 

och förberedelser inför hemgång påbörjas. Läkemedelsgenomgång genomförs, läkemedelsberättelse 

och läkemedelslista aktualiseras. När patienten har bedömts som färdigbehandlad 

av sjukhuset och sjukvårdsansvaret ska övertas av annan part, kallas berörda till en samordnad 

vårdplanering, SVPL, som genomförs på sjukhuset. Patienten får skriftlig information om vad 

17

som gjorts, vad som kommer att ske och vem som kan kontaktas. Vid behov görs hembesök 

efter hemkomst och vårdplaneringen kompletteras. Om SVPL inte är aktuellt skickas remiss 

till listande enhet för fortsatt handläggning. Uppgifter om patienter kan nås av alla berörda 

vårdgivare dygnet runt genom IT-lösningar. 

Mål: Trygg och säker vårdvistelse, utskrivning och uppföljning efter hemkomst. 

Aktiviteter: 

Rutiner skapas för 

utskrivning av patient som inte varit föremål för SVPL 

epikris, läkemedelsgenomgång, läkemedelsberättelse 

skriftlig patientinformation i samband med utskrivning 

uppföljning efter sjukhusvistelse skapas och införs 

Samtliga rutiner görs kända hos all personal. 

Kompetens för teamvård av äldre byggs upp. 

Uppföljning: 

antal genomförda riskbedömningar vid inskrivning i Senior Alert 

antal information till fast vård kontakt innan hemgång i förhållande till antal utskrivna 

antal kontakter 48 timmar efter hemgång i förhållande till antal utskrivna 

antal skriftlig information till patienten i förhållande till antalet sjukhusvistelser 

minskat antal återinläggningar inom 30 dagar 

4. PROCESS EFTER 

innebär dels uppföljning och återkoppling på individnivå och dels registrering av resultat, 

analys, återföring av resultat till enheterna samt aktiviteter för ständiga förbättringar och 

kompetensutveckling 

4:1 Uppföljning och återkoppling på individnivå 

Återkoppling till den enskilde och i vissa fall anhörig om vården, insatta åtgärder, läkemedel 

och hur hon eller han bäst ska hantera sin situation och hälsa är rutin i alla vårdsituationer. 

Detta förutsätter god kommunikation och vilja att vid behov utbilda patienten och dennes 

anhöriga. Erfarenheter visar att detta leder till bättre följsamhet till behandling och att patienternas 

egen förmåga att söka vård tidigt och på rätt nivå stärks. Kontinuerligt uppdaterad 

vårdplan, skriftlig information om vad som hänt och ska hända under och efter en vårdepisod, 

fast vårdkontakt som vid behov vägleder och ansvarar för samordning och sammanhållning av 

vård- och omsorgsinsatserna bidrar till trygghet och säkerhet. 

Mål: Vårdtagaren har uppdaterad vårdplan, skriftlig information, möjlighet till utbildning om 

sina sjukdomar samt fast namngiven vårdkontakt. Uppföljning och återkoppling sker efter 

varje vårdepisod. 

Aktiviteter: Rutin för uppföljning, återkoppling och utbildning på individnivå skapas. 

Uppföljning: 

Antal personer som får återkoppling och uppföljning efter en vårdepisod. 

Antal personer som fått skriftlig information. 

Antal personer som fått utbildning om sin sjukdom och behandling. 

18

4:2 Uppföljning och analys på organisationsnivå 

Ett systematiskt förändrings- och förbättringsarbete tar sin utgångspunkt i tillgänglig dokumentation 

och registrering av resultat. Analys och diskussion i de olika samarbetsgrupperna 

leder till innovationer och nya arbetssätt. Att mäta uppsatta mål, utvärdera och pröva nya 

arbetssätt är nyckeln till framgång och därmed ett bättre liv för sjuka äldre. 

Mål: Samtliga fem närvårdssamverkansgrupper har mål och delmål avseende handlingsplanens 

föreslagna insatsområden och plan för hur målen skall uppnås, mätas, utvärderas och 

följas av ständigt förbättringsarbete. 

Aktiviteter: Utifrån handlingsplanens mål sätter närvårdssamverkansgrupperna upp övergripande 

mål och delmål inom insatsområdena FÖRE, UNDER och EFTER. Inom områdena 

som omfattas av den statliga satsningen utgår man ifrån de mål och mått som där anvisas. 

Inom övriga områden diskuterar närvårdsområdena övergripande mål och delmål utifrån sina 

respektive lokala förutsättningar. 

Uppföljning: 

De nationella måtten och i övrigt utifrån de i planen föreslagna måtten. 

Antal möten med målgruppens företrädare. 

4:3 Dialog och samverkan med målgruppen 

Dialog med enskilda och målgruppen i sin helhet ger nya infallsvinklar. 

Mål: Regelbunden kommunikation med företrädare för målgruppen, där resultat och behov 

av utveckling diskuteras. Samråd med målgruppen sker kontinuerligt 

Uppföljning: Antal möten och sammankomster med målgruppen 

5. SAMVERKAN OCH KOMPETENS 

5.1 Gemensam ledning och styrning 

En sammanhållen vård och omsorg kräver att det finns en formaliserad gemensam ledning 

och styrning i vård- och omsorgsverksamheten, att ett ledningssystem inom respektive organisation 

är infört och att en gemensam handlingsplan har tagits fram. Detta är också förutsättningar 

för att få del av de statliga medlen i överenskommelsen mellan staten och SKL. Det är 

avgörande att handlingsplanens intentioner stöds av beställningsunderlag och ersättningssystem. 

De ledningskraftsteam som finns utbildas fortlöpande och har en viktig funktion i att stödja 

och medverka i utvecklingen, dels i närområdessamverkan och dels i respektive ledningsorganisation. 

Utvecklingsledare finns finansierade genom statliga medel till och med 2012 och är 

tillgängliga för alla berörda verksamheter inom närvårdssamverkansområdet. Deras uppgift är 

att planera, skapa och medverka i utbildningar, utveckling och uppföljning, ge stöd i arbetet 

med att utveckla registrering och uppföljning av resultat samt att återföra desamma till berörda 

ledningsorganisationer. 

19

5:2 Kompetens och gemensam fortbildning 

En fungerande nära vård, där hemmet är en naturlig vårdplats förutsätter hög kompetensnivå 

och vilja till samverkan mellan primärvård, kommun och länssjukvård. Kombination av 

kompetens inom omvårdnad, rehabilitering, allmänmedicin, gerontologi och geriatrik är en 

förutsättning för bästa hälso- och sjukvård för de äldre. Kunskap om och tillit till varandra 

innebär att alla tar större ansvar in i nästa del av vårdprocessen och därmed överbryggar gränser 

i syfte att åstadkomma en sömlös vård för sjuka äldre. Gemensam fortbildning för 

personal behöver anordnas kontinuerligt. 

FORTSATT ARBETE OCH GENOMFÖRANDE 

Denna handlingsplan är ett avstamp för att åstadkomma ett gott liv för äldre i Västra Götaland 

och att uppnå målet om att den äldre kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång 

till en god vård och omsorg. Efter att hälso- och sjukvårdsutskottet tagit ställning till handlingsplanen 

fortsätter arbetet med att informera, klarlägga och föra dialog med närvårdssamverkansgrupperna 

och ledningsorganisationerna. En genomförandeplan tas fram tillsammans 

med närvårdssamverkansgrupperna, som efterhand anpassar den regionövergripande planen 

till sina respektive förutsättningar och kompletterar befintlig, alternativt upprättar en ny, lokal 

verksamhetsplan. Målen och uppföljningsparametrarna utvecklas och fastställs utifrån lokala 

behov och möjligheter. 

20

Bilaga 1 

Hälso- och sjukvårdsavdelningen 

Strategiska utvecklingsenheten 

Mats Johansson 2011-09-27 

Uppdragshandling - Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre 

Bakgrund 

Majoriteten av de äldre i Sverige mår bra och klarar sig själva långt upp i åren. Äldre personer 

med omfattande och sammanfattande vårdbehov är dock en växande grupp i vårt samhälle. 

Redan idag får gruppen i många avseenden en god vård och omsorg men behovet av att 

ytterligare förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett prioriterat område såväl regionalt 

som nationellt. Hälso- och sjukvårdsnämnderna arbetar tillsammans med vårdgivarna 

med satsningar för denna behovsgrupp bland annat inom ramen för närsjukvårdsplanerna/närvårdsamverkan. 

En särskild handlingsplan för äldre och läkemedel har tagits fram 

och mest sjuka äldre är ett av fokusområdena i ”Framtidens hälso- och sjukvård”. 

I budgetpropositionen för 2011 anger regeringen att satsningar ska göras för att förbättra samordningen 

i vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Inom ramen för detta finns för 2011 

avsatt 150 mkr, för 2012 1 mdkr och för 2013 och 2014 vardera 1,3 mdkr. Totalt under 

mandatperioden uppgår satsningen således till 3,75 mdkr. De medel som avsätts för 2012 och 

framåt ska huvudsakligen fördelas enligt en prestationsbaserad modell och endast utges till 

huvudmän som uppfyller bestämda krav. Syftet är att genom ekonomiska incitament och med 

de mest sjuka äldres behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan 

kommuner och landsting. Utöver denna nya satsning finns sedan tidigare särskilda statliga 

stimulansmedel för olika projekt inom vård och omsorg om äldre. I den nya satsningen ingår 

att regeringen i januari 2011 tillsatte en äldresamordnare och tillika ordförande i en arbetsgrupp 

på Socialdepartementet. Socialdepartementet anger i promemoria 2011-05-16 bland 

annat följande brister och problem att åtgärda: 

- äldres hälsa och funktionsförmåga 

- ökad tillgänglighet och goda resultat för många 

- brister i vården av de mest sjuka äldre 

- brister i samordning, kvalitet och effektivitet 

- anhörigas insatser 

- mun- och tandvård 

- meningsfull vardag 

- organisering av hälso- och sjukvård 

- kompetensbrist 

- äldrevård och -omsorg har låg ”status” 

- primärvården 

- brister i läkemedelshanteringen 

- vårdplatser 

- dokumentation 

- ersättningssystem 

21

- forskning om äldre 

Syfte 

Syftet med handlingsplanen är att stödja utvecklingen för att förbättra vården och omsorgen 

för de mest sjuka äldre i regionen, i detta läge för perioden 2011-2014. Planen ska redovisa 

konkreta förslag på förbättringar, hur de ska uppnås samt tidplan för verkställande. Framtidens 

hälso- och sjukvård 2025 har som vision ”Det goda livet med Sveriges bästa hälso- och 

sjukvård.” Att förbättra livsvillkoren för de mest sjuka äldre är ett steg på vägen för att 

förverkliga detta. 

Samverkan och närliggande projekt 

Arbetet ska harmoniseras med det långsiktiga arbetet inom ramen för ”Framtidens hälso- och 

sjukvård” men med fokus på perioden 2011-2014. Arbetet ska ske i samverkan med den 

kommunala vården och omsorgen inom ramen för VästKom, till exempel ”Program för en 

god äldreomsorg i Västra Götaland”. Projektet samfasas med utredningen inom VG 

Primärvård om omhändertagande av sjuka äldre med särskilt fokus på läkarbesök i hemmet. 

Uppdrag 

Följande delar ska behandlas inom uppdraget. 

Steg 1 Nulägesinventering och identifiering av bristområden 

I nulägesbeskrivningen belyses bristområden samt utvecklingsarbete som pågår inom 

områden såsom: 

- Närsjukvårdsplaner/närvårdsamverkan avseende gruppen äldre. 

- Pågående projekt inom ramen för stimulansmedel 

- Läkemedel: Nationella läkemedelsstrategin, regional handlingsplan äldre och läkemedel 

- Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 

- ”Aktiv hälsostyrning”, vårdkedjeprojekt Mölndal, LGS-projekt: In- och utskrivningsklar, 

TryggVE Södra Älvsborg m m 

- Framtidens hälso- och sjukvård 

- Tandvård 

Steg 2 Fördjupad målbild 

En vägledande utgångspunkt är arbetet kring de mest sjuka äldre i Framtidens hälso- och sjukvård. 

Den generella målbild som tagits fram inom detta arbete ska utvecklas och preciseras. 

Socialstyrelsens riktlinjer, indikatorer och måltal med relevans för målgruppen ska beaktas. 

Steg 3 Handlingsplan för att åtgärda brister, utveckla och följa upp vården för de mest 

sjuka äldre 

Arbetsorganisation och tidplan 

Arbetet leds av en styrgrupp som representerar ägare, beställare, utförare samt kommunernas 

vård och omsorg. Det operativa arbetet utförs av en projektgrupp med bred kompetens och 

representation inom området. Till projektgruppen knyts arbetsgrupper inom områden som 

särskilt ska belysas. 

Styrgrupp 

2 representanter från HSA, ordförande samt projektsekreterare 

1 representant från HSK 

22

1 representant för området läkemedel 

2 representanter från utförarna, 1 från vardera sjukhusen och primärvården 

Medicinsk rådgivare 

1 representant från Västkom 

1 representant från VGPV-kontoret 

Projektgrupp 

Projektgruppen kommer att ledas av Ann-Christine Baar, primärvårdsförvaltningen i Göteborg. 

Kompetens från ägaren, beställarna, utförarna och kommunerna ska ingå i projektgruppen. 

Tidplan 

Arbetet slutredovisas i maj 2012. Delrapport avseende steg 1 och 2 lämnas i december 2011. 

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN 

Ann Söderström 

23

Bilaga 2 

Vad pågår i Västra Götaland för gruppen Mest sjuka äldre? 

En första inventering 

December 2011 

25

Inledning, bakgrund och sammanfattning 

Denna nulägesbeskrivning, eller inventering, är gjord som en del i arbetet med ”Mest sjuka 

äldre” som startade hösten 2011. Inventeringen av vad som idag – 2011 - görs för gruppen 

mest sjuka äldre är i första hand baserad på det som pågår inom närsjukvårdssamverkan i 

Västra Götaland. Denna samverkan är organiserad i fem geografiska områden, Fyrbodal, 

Göteborg, Skaraborg, Södra Bohuslän och Södra Älvsborg, och beskrivningen nedan görs 

utifrån dessa områden. Informationen har framförallt samlats in via hälso- och sjukvårdskanslierna. 

Inventeringen visar att en stor mängd arbeten och projekt pågår runtom i regionen. Områden 

som arbetena ofta kan hänföras till är läkemedel, mobila team och hembesök, äldresjuksköterskor, 

äldrevårdsavdelning, in- och utskrivning, ”lotsar”, sociala mötesplatser, demens och 

stroke. 

Många av arbetena har finansierats med statliga stimulansmedel. 2007-2011 har kommuner 

och landsting kunnat söka dessa medel för arbeten inom områdena läkartillgång, läkemedelsgenomgångar, 

demensvård, kost och nutrition, rehabilitering, socialt innehåll och förebyggande 

arbete. 

26

Fyrbodal 

Vårdsamverkan Fyrbodal arbetar för gränsöverskridande samverkan mellan vårdgivare. 

Genom samverkan vill man ta bort trösklar mellan sjukhus, primärvård och kommuner för att 

skapa gemensamma lösningar på gemensamma behov och kunskapsutbyte mellan vårdgivare. 

En central målgrupp för Vårdsamverkan Fyrbodal är personer med stort behov av vård och 

omsorg där äldre är en stor grupp. ”Optimal vårdprocess för äldre med stort vårdbehov i 

Fyrbodal” är det samlande begreppet för allt arbete i Fyrbodal för att skapa ett bättre liv för 

sjuka äldre. 

Mobila teamet: Läkare och äldresjuksköterska gör gemensamma hembesök för patienter med 

stort medicinskt och socialt hjälpbehov. 

Medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA): Två avdelningar på Uddevalla sjukhus med målet 

att öka den geriatriska kompetensen med inriktning mot etik, förplanerade samverkansformer 

och gemensamma vårdprogram. I konceptet ingår direktintag, jourtelefon, multiprofessionellt 

team, vårdplaneringssjuksköterska och läkemedelsgenomgångar. Avdelningarna är till för 

kroniskt sjuka patienter äldre än 75 år. Direktinläggning kan ske efter kontakt med vårdcentral 

eller hemsjukvård. 

Läkemedelsavstämning: Ett strukturerat arbetssätt för att säkerställa en säker och kostnadseffektiv 

läkemedelsbehandling i samsyn med patienten. Vårdcentralerna har ansvar för att 

avstämningar görs en gång per för patienter över 75 år och för patienter med många läkemedel 

oavsett ålder (Regional handlingsplan äldre och läkemedel). 

Äldresjuksköterskor: Genomför hembesök hos personer över 75 år med ett ökat vårdbehov 

och som inte har hemsjukvård. Hembesök kan vara aktuellt till exempel vid hemkomst från 

sjukhus och vid ordination av nya läkemedel. Sjuksköterskan hjälper också till med kontakter 

med andra vårdgivare och med biståndshandläggare. 

Hembesök av kommunsjuksköterskor: Vid behov kan sjukvårdsrådgivningen, jourcentralen 

och MÄVA (se ovan) kontakta den kommunala hemsjukvården för ett hembesök hos personer 

65 år och äldre, även hos dem som inte har hemsjukvård. Åtagandet gäller kvällar, nätter och 

helger. 

Förbättrad utskrivningstrygghet: Syftar till att fånga upp patienter tidigt för att förhindra att de 

blir mångbesökare i akutsjukvården och att minska återinskrivningar inom 30 dagar. Patienten 

förbereds bättre vi utskrivning med hjälp av en utskrivningssjuksköterska. Ett team skapar 

underlag för en informationspärm och vidare vård och kontakt med vårdenheternas äldresjuksköterska 

som gör uppföljning av patienten. 

Hemrehabilitering: Riktar sig till mest sjuka äldre över 65 år i eget boende som behöver hjälp 

i vardagliga aktiviteter och där det finns risk för försämring. Målet är att patienterna ska få 

högre funktionsförmåga och livskvalitet samt bli mer självständiga och kunna bo kvar i eget 

boende längre. 

Samverkande omhändertagande på jourtid: Ett projekt i Strömstad och Tanum men är aktuellt 

att breddinföras i hela Fyrbodal. Innebär samverkan mellan ambulansverksamhet, primärvård, 

länssjukvård och kommuner. Syftet är att använda tillgängliga resurser i närmiljön för 

27

hembesök hos personer med behov av hälso- och sjukvård kvällar, nätter och helger för att 

undvika onödiga resor och besök på jourmottagning eller akutmottagning. 

Vårdkedjeprogram: Ett vårdkedjeprogram är utarbetat av samtliga vårdgivare i Fyrbodal och 

utgör ett gemensamt dokument i omhändertagandet av patienter med en viss diagnos eller 

visst symtom. Programmet är ett hjälpmedel för bra samarbete i den nära vården, med fokus 

på patienten, och beskriver bland annat ansvarsfördelningen mellan olika vårdgivare. Vårdkedjor 

som är särskilt aktuella för äldre är palliativ vård, demens och sårvård. 

Avtal för utökat ansvar för kommunens sjuksköterskor: Hälso- och sjukvårdsnämnderna i 

Fyrbodal har tecknat avtal med samtliga kommuner om utökat ansvar för kommunens 

sjuksköterskor avseende tillfälliga insatser för personer över 75 år som inte är inskrivna i 

hemsjukvården. Bakgrunden är hälso- och sjukvårdsavtalet gällande ansvarsgränserna mellan 

regionen och kommunerna. 

Aktiv hälsostyrning: Pilotprojekt som startar under 2012. Insatsen riktar sig i första hand till 

mångbeskare på akutmottagningen där äldre patienter är en målgrupp. 

28

Mellersta Bohuslän 

I HSN 4 sker samverkan inom närsjukvården mellan primärvården, Kungälvs sjukhus och 

kommunerna Tjörn, Stenungsund, Kungälv och Ale genom SIMBA (Samverkan I Mellersta 

Bohuslän och Ale). SIMBAs vision är att möta brukarnas faktiska behov oavsett huvudmannaskap 

och finansiering och att alltid utgå från brukaren. 

Inom SIMBA har en närvårdsplan utarbetats vilken innehåller tio målområden. Ett av dessa är 

Vård och omsorg om äldre över 75 år. Målområdet innehåller ett antal uppdrag: 

Mer fysisk aktivitet till äldre över 75 år 

Underlätta för sociala kontakter och skapa mötesplatser för äldre 

Arbeta för att patienten ska ha en namngiven läkare i primärvården 

Förebygga sjukdomsrelaterad undernäring bland äldre 

Minska oplanerade och undvikbara inläggningar på sjukhus 

Minska fallolyckor 

Ett annat målområde är Läkemedel till äldre över 75 år där följande uppdrag ingår: 

Optimerad läkemedelsanvändning 

Följsamhet till REK-listan 

Minskad förskrivning av tre eller fler psykofarmaka 

Andra målområden med betydelse för äldre är Samverkan, vårdplanering och mötesplatser 

(bland annat palliativt team för avancerad vård i hemmet och arbete med utskrivningsklara 

patienter), Strokevårdkedjan (bland annat strokeenhet, optimal vårdtid på sjukhus, anhörigstöd/utbildning, 

multiprofessionella stroketeam) samt Demensvårdkedjan. 

29

LGS (Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille, Öckerö) 

Samverkan inom närsjukvården i HSN 5, 7, 11 och 12 sker genom LGS (Ledningsgruppen för 

samverkan) där regionen och kommunerna Göteborg, Härryda, Mölndal, Partille och Öckerö 

ingår. LGS har det övergripande strategiska ansvaret för att samverkan mellan organisationerna 

skapas och utvecklas. Målet är en välfungerande närsjukvård med effektiva vårdprocesser 

för patienter vars vård förutsätter insatser från flera organisationer. Inom LGS finns fyra 

temagrupper varav en arbetar med äldre. Temagruppernas uppgift är att initiera, utveckla och 

utarbeta modeller och arbetssätt som stödjer en närsjukvård med vårdkedjor utan avbrott. 

Under 2011 ska samverkansuppdrag och mål utarbetas för var och en av temagrupperna. 

Äldrecentrum: Samverkan mellan HSN 12 och stadsdelsnämnden Örgryte-Härlanda. Syftet är 

att underlätta för äldre som behöver hjälp men inte vet vart de ska vända sig eller har frågor 

om äldreomsorg och sjukvård. 

Livslots Örgryte-Härlanda: Vänder sig till personer över 75 år som inte har hemtjänst. 

Livslots kan erbjuda förebyggande hembesök och seniorträffar. 

Livslots Angered: Vänder sig till personer över 65 år från Finland och Bosnien/Herzegovina. 

Erbjuder förebyggande hembesök med hälsosamtal och seniorträffar. 

Multisjuka på Angereds närsjukhus: Angereds närsjukhus arbetar strukturerat med multisjuka 

då flertalet av patienterna som söker till vuxenspecialistcentrum hör till denna grupp. 

Äldresjuksköterskor på vårdcentral: Utgår från vårdcentralerna i HSN 12 och har en samordnande 

funktion gentemot alla patientens vårdkontakter. 

Hjärnhälsa: Syftar till att tidigt upptäcka och behandla demens i HSN 11. Demensteam har 

bildats och utbildningstillfällen anordnats för primärvården och kommunen. 

Hälsofrämjande uppsökande verksamhet: Samverkan mellan regionen och kommunen i HSN 

11 med målsättningen att stärka det friska hos individen, öka tryggheten och möjliggöra för 

individen att bo kvar i hemmet. 

Ökad tillgänglighet för mest sjuka äldre: Syftar till att öka möjligheterna för de mest sjuka 

äldre i HSN 11 att kunna bo kvar hemma och självständigt kunna utföra aktiviteter i det 

dagliga livet. Vårdcentral, primärvårdsrehabilitering och kommunen samarbetar med den 

äldre och anhöriga i upprättandet av en rehabiliteringsplan som sedan genomförs i samverkan. 

Strokevårdkedja: Arbete i HSN 11 med målet en obruten vårdkedja där patient och anhöriga 

är i fokus när det gäller planering och utförande av insatser. Kontinuerliga insatser som utförs 

är till exempel informationsinsatser till befolkningen, utveckling av rutiner för samverkan, 

uppbyggnad och utbildning av stroketeam. 

Äldrelots Centrum-Väster: Ska bidra till ökad tillgänglighet och trygghet. Äldrelotsen ska 

också förbättra samverkan mellan de parter som svarar för insatser av vård och omsorg till 

äldre vilket ska resultera i ett effektivare resursutnyttjande. Med korta och enkla kontaktvägar 

ska vård och omsorg levereras på rätt nivå vid rätt tid. 

30

Äldrevårdsteam: Vårdcentralsbaserad, flexibel hembesöksorganisation i HSN 5 där olika professioner 

finns samlade. Målgruppen är multisjuka patienter 65 år och äldre som inte är 

inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård. Patienterna erbjuds dels akuta hembesök, dels 

planerade besök för en bredare bedömning och behandling. 

Äldresjuksköterskor: HSN 5 finansierar äldresjuksköterskor med uppdrag att ta emot äldre 

patienter från offentliga och privata vårdcentraler. 

Seniortorg: Syftet är att vara ett stöd för äldre, att förebygga sjukdom och att omhänderta den 

äldre individens särskilda behov. Verksamheten finns på flera platser inom HSN 5. 

Sårvård: På Frölunda Specialistsjukhus finns ett sårvårdscentrum med uppgift att diagnostisera 

och ta hand om sår på ett tidigt stadium för att undvika svåra behandlingar. Många av de 

aktuella patienterna är äldre. 

In- och utskrivningsklar: Gemensamt förändringsarbete mellan primärvården och äldreomsorgen. 

Grundtanken bakom arbetet är att äldre inte ska behöva åka till sjukhuset för hjälp när de 

är sjuka. Personer som bor hemma och blir sjuka ska ha tillgång till ett lättillgängligt system 

(”One door for all”) som ser till att de får hjälp på hemmaplan. 

Palliativ vård: Primärvården i HSN 7 har i uppdrag att utveckla den palliativa vården genom 

en läkarresurs som kan bistå med specialistkompetens till vårdcentralerna i området. Läkaren 

ska också bistå kommunerna med stöd och kompetens samt vara kontaktperson för palliativa 

enheter på SU. Inom ramen för palliativ vårdplan finns en överenskommelse att svårt sjuka 

äldre patienter läggs in direkt på ”sin” avdelning utan att passera akutmottagningen. 

Läkemedelsgenomgångar: Alla personer över 75 år i HSN 7 som inte har hemsjukvård 

erbjuds ett hembesök av sjuksköterska för genomgång av sin läkemedelssituation. Läkemedelssituationen 

och möjliga läkemedelsrelaterade symtom utvärderas och skattas. I samband 

med besöket görs också en allmän screening av personens hälsosituation. 

Förstärkt läkartillgång: Akutteam för hembesök i HSN 7 som består av läkare och sjuksköterskor. 

Besöken initieras i regel av den vårdcentral som patienten kontaktar för de aktuella 

besvären. Vårdcentralen bedömer om hembesök av sjuksköterska eller läkare är aktuellt och 

tar kontakt med teamet. Besöken journalförs och faxas tillbaka till vårdcentralen. 

Tidig diagnos för demens: Primärvården i HSN 7 ska använda Mini Mental Test för diagnostik. 

Länssjukvården ska säkerställa att man fullgör sitt uppdrag vad gäller tidig diagnostik vid 

demenssjukdom enligt de nya nationella riktlinjerna. 

Från akutmottagning till eget boende: Studie som syftar till att skapa en sammanhållen vårdkedja 

från akutmottagning till eget boende för äldre, sårbara personer. I studien deltar hemmaboende 

personer i Mölndal som sökt vård på akutmottagningen på SU/Mölndal. På akuten 

görs en bedömning med ett screeningsinstrument och de som identifieras som sårbara äldre 

får en omfattande geriatrisk bedömning för att avgöra behov av vård, omsorg och 

rehabilitering. Under första dygnet tas kontakt med kommunen och patienten följs upp med en 

vårdplanering i hemmet. En viktig del är familjefokuserat stöd till närstående som startar 

redan på akuten. Patienten uppmuntras till självbestämmande och att ta en aktiv del i 

planeringen av vården. 

31

Äldre och läkemedel: Samlingsnamn för flera projekt vid SU inom fältet äldre och läkemedel. 

Exempel på projekt är apotekaråtgärd till internmedicinska akutvårdspatienter, bättre 

läkemedelsbehandling för höftfrakturpatienter samt ApoDos värde för läkemedelsbehandling. 

Öppen retur: SU har i uppdrag att i samverkan med primärvården och kommunerna arbeta 

med vårdkedjor för äldre och därigenom säkerställa att patienten får vård på rätt nivå. Rutiner 

har utarbetats för att möjliggöra för äldre att komma direkt till vårdavdelning utan att passera 

akutmottagningen. 

Geriatrisk vård i länssjukvården: SU ska genomföra en översyn av den geriatriska vården 

inklusive rehabilitering med syfte att säkra lika tillgång till vård. En del i arbetet är att se över 

den geriatriska kompetensen hos läkare och sjuksköterskor. 

Samordnad rehabilitering i vårdkedjan: Projektet syftar till kartlägga innehållet i sjukgymnastiska 

och arbetsterapeutiska insatser som utförs på SUs geriatrikavdelningar. 

Överrapporteringsprojekt: Projektet omfattar fem vårdavdelningar inom geriatrik Sahlgrenska 

och hemtjänsten i Högsbo. Syftet är att förbättra informationen i vårdkedjan mellan 

slutenvård och hemtjänst avseende nutrition för äldre patienter. 

Nutritionsomhändertagande i särskilt boende: Arbetssättet vid äldreboendena struktureras i 

enlighet med vårdprocessen för nutrition: Bevakningsrutiner för tidig upptäckt, utredning, 

ordination av behandlingsinsatser. Då omhändertagandet omfattar många olika yrkesgrupper 

ingår också att vidareutveckla rutiner och ansvarsfördelning i teamet runt patienten. 

Nutritionssamverkan: Projekt som omfattat dietistenheten vid geriatriken på SU och en vårdcentral 

inom Primärvården Centrum. Syftet är att utveckla och testa instrument användbara i 

primärvården för att identifiera nutritionsrelaterade problem hos patienter 75 år och äldre. 

32

Skaraborg 

Närsjukvårdsamverkan i Skaraborg omfattar regionens hälso- och sjukvård och samtliga kommuner. 

Målgruppen är befolkningsgrupper som samtidigt och samordnat har behov av vårdoch 

omsorgsinsatser från både kommun och region. En viktig grupp är då multisjuka äldre. 

”Vårdsamverkan Skaraborg” är ett samverkansorgan med syfte att nå en effektiv vårdsamverkan 

i frågor som berör såväl regionen som kommunerna. Samverkan är uppdelad i fyra 

närsjukvårdsområden: Norra, Östra, Västra och Södra Skaraborg. I alla styrdokument finns 

stor sammanstämmighet om värdet av helhetssyn, gemensamt förhållningssätt och samarbete. 

För att omsätta inriktningsbesluten praktiskt finns i varje område en politisk samverkansgrupp 

med representanter från regionen och kommunerna. I varje område finns också ett administrativt 

ledningsråd med tjänstemän. Inom närsjukvården i Skaraborg pågår ett antal arbeten 

som berör äldre. 

SÄLMA (Säker LäkeMedelsAnvändning): Syftar till att kvalitetssäkra läkemedelsbehandlingen 

för den äldre patienten i hela vårdkedjan. När patienten lämnar en vårdgivare ska det 

finnas tydlig dokumentation som säkrar den fortsatta behandlingen. I arbetet deltar personal 

från länssjukvården, primärvården och kommunerna. 

Demensvård: Flera projekt som bedrivits inom närsjukvården ingår nu i befintlig verksamhet. 

Syftet har varit att utveckla demensvårdkedjan, förbättra rutinerna för omhändertagandet och 

förbättra samarbetsformerna. På vårdcentralerna har en samordnande funktion i form av 

demenssjuksköterskor tillsatts. Deras arbetsuppgifter består av att ha kontakt med andra 

professioner och verksamheter för att förbättra omhändertagandet och hålla ihop rutinerna. Ett 

utbildningsprogram har tagits fram för personal inom demensvården. 

Läkartillgång i särskilt och ordinärt boende, Närsjukvårdsteamet: Målet med funktionen är att 

tillförsäkra den enskilde en god vård, omsorg och rehabilitering. Arbetet sker i ett team 

bestående av en geriatriker och två sjuksköterskor. Teamet har tillgång till fyra vårdplatser på 

sjukhuset och en plats på korttidsavdelning i varje kommun. Patienter kan remitteras till 

teamet från sjukhuset, vårdcentralerna och kommunernas sjuksköterskor. Aktuella patienter 

blir inskrivna i teamet i upp till fyra veckor. En helhetsbedömning görs av patientens kontakter 

inom vård och omsorg innefattande bland annat medicingenomgång, diagnosgenomgång, 

kompletterande utredningar, bedömning av vårdnivå samt ställningstagande kring kuration - 

palliation. 

Hemsjukvårdsläkare: Målgruppen är individer inskrivna i den kommunala hemsjukvården 

som inte självständigt kan söka sjukvård. Arbetet sker tillsammans med distriktssköterskorna i 

kommunens hemsjukvård i Lidköping och i samverkan med Närsjukvårdsteamet (se ovan). 

Läkaren genomför hembesök, både planerade och mer akuta, samt även akuta hembesök i 

särskilt boende. Vid hembesök görs förutom sedvanlig medicinsk bedömning även läkemedelsgenomgång 

och medicinsk vårdplan. Hemsjukvårdsläkaren har vårdcentralernas ansvar 

för hembesök i den mest sjuka gruppen. 

Strokevårdkedjan: Syftet är att kommunerna, primärvården och länssjukvården ska arbeta 

fram goda rutiner för behandling, omvårdnad och rehabilitering för patienter med stroke i 

norra Skaraborg. Patienten ska uppleva en organisation där alla arbetar mot samma mål. 

Personalen ska få större förståelse för varandra och därmed samarbeta bättre över gränserna. 

33

Optimal äldrevård: Arbetet ska leda till ett förbättrat omhändertagande av äldre patienter med 

akuta internmedicinska sjukdomar/symtom så att ingen hamnar på sjukhus enbart på grund av 

osäkerhet eller okunnighet. Syftet är att också nå samsyn kring vad som kan erbjudas inom 

kommunerna, primärvården respektive sjukhuset och att enas om riktlinjer för att i förväg 

kunna ta ställning till kommande vårdbehov. 

FAS UT: På ett systematiskt sätt ska läkemedelsgranskning genomföras för patienter med 

polyfarmaci. Genom granskningen ska läkemedelsbehandlingen optimeras så att patientens 

fysiska och psykiska välbefinnande förbättras. Granskningen görs via en utsättningsmottagning 

dit patienter med polyfarmaci kan remitteras från primärvården, kommunerna och sjukhuset. 

Rehabilitering i samordnad vårdplanering: Syftar till att stärka de paramedicinska insatserna 

på sjukhuset inför och vid den samordnade vårdplaneringen. Målet är att förbättra vårdkedjan 

ur ett rehabiliteringsperspektiv. 

Långtidsuppföljning genom Riksstroke: Genom samarbete med Riksstroke möjliggörs att 

registrera data för årliga uppföljningar upp till fem år efter stroke. 

Geriatrisk-ortopedisk rehabilitering: Inom närsjukvården i östra Skaraborg behöver den 

geriatriska-ortopediska vårdkedjan utvecklas genom effektivare samarbetsrutiner och 

kompetensspridning framförallt till kommunerna men även till primärvården. Genom mer 

strukturerad rehabilitering i hela vårdkedjan är syftet med projektet att förbättra patienternas 

funktions- och ADL-status. 

34

Södra Älvsborg 

Närvårdssamverkan Södra Älvsborg omfattar regionen och de tio kommunerna i området. 

Samverkan sker på delregional nivå genom en tjänstemannaledd styrgrupp och ett politiskt 

samråd men också i respektive kommuns närvårdsområde. Utifrån ett patient- och medborgarfokus 

ska närvårdssamverkan skapa förutsättningar för hälsa och välbefinnande, en obruten 

vårdkedja samt ett effektivt nyttjande av de gemensamma resurserna. En rad arbeten bedrivs i 

Södra Älvsborg riktade till de mest sjuka äldre. Nedan redovisas de mest aktuella. 

TryggVE (Trygghet, Vårdsamverkan, Effektivitet): Samverkansprojekt mellan kommunerna, 

primärvården och sjukhusen i Södra Älvsborg för att ge ett tryggt och strukturerat omhändertagande 

av multisjuka äldre. Syftet är att identifiera riskområden för patienten för att kunna 

erbjuda riktade åtgärder. När en patient identifieras som multisjuk äldre görs därför en 

utredning/screening inom områdena trygghet (vad skapar trygghet för patienten?), psykisk 

hälsa (utredning av depression, ångest, demens, riskbruk av alkohol), läkemedel (läkemedelsgenomgång, 

läkemedelshantering), nutrition (bedömning av status), rehabilitering (aktivitetsoch 

funktionsförmåga) samt prevention (risk för trycksår och fallskador). Utredningen ska 

kunna påbörjas oavsett på vilken vårdnivå patienten befinner sig. 

Intagningsavdelning för äldre (ITVA 80 +), Alingsås lasarett: Äldre patienter kan komma 

direkt till denna avdelning utifrån kriterierna över 80 år (över 75 år om övriga kriterier uppfylls), 

inte vara i behov av specialistsjukvård på Alingsås lasarett och inte komma från särskilt 

boende. Arbetet bedrivs patientfokuserat och teambaserat. Ökad tillgänglighet eftersträvas, till 

exempel genom öppen retur. 

Apotekare på sjukhus: Vid SÄS finns en apotekare för att bistå vid läkemedelsgenomgångar 

för äldre patienter med många läkemedel. 

Äldresjuksköterskor: Genom statliga stimulansmedel har ett antal vårdcentraler utvecklat 

funktionen äldresjuksköterskor. Sjuksköterskan fungerar som patientens kontaktperson och 

vårdkoordinator. Kontakterna består av hembesök, mottagningsbesök och samverkan med 

andra vårdgivare. 

Uppsökande verksamhet: Samarbete mellan ett antal kommuner och regionen för att ge stöd 

och information till personer som fyllt 80 år. Syftet är att öka tryggheten bland de äldre, 

informera om vad som kan erbjudas inom vård, omsorg och frivilligorganisationer, stödja de 

äldre till fortsatt aktivitet och bibehållen hälsa, öka möjligheterna att bo kvar hemma, minska 

behovet av akutsjukvård samt kartlägga de äldres levnadsförhållanden. 

Demensvård: I ett par kommuner har man arbetat tillsammans med vårdcentralerna för att 

förbättra samverkan runt demenssjuka genom förbättrade rutiner. Hösten 2011 sökte 

Sjuhärads kommunalförbund statsbidrag för att utveckla ett teambaserat arbetssätt enligt de 

nationella riktlinjerna för demenssjukdom. 

LÄR UT: Syftar till att öka kunskapen om äldre och läkemedel hos personal i kommunerna 

och att förbättra utvärderingen av läkemedelsbehandling. Sjuksköterskor får utbildning av 

geriatriker, apotekare, distriktsläkare och distriktssköterska med fokus på smärta, oro, sömn 

och demensproblem. Sjuksköterskorna blir handledare och utbildar i sin tur omvårdnadspersonal. 

35

Strokevård: SÄS och Alingsås lasarett arbetar med ”Hjärnvägen”, det vill säga direktinläggning 

på vårdavdelning för strokepatienter. Alingsås lasarett har med hjälp av stimulansmedel 

arbetat systematiskt för att förbättra vården och rehabiliteringen vid strokesjukdom. 

Gemensamma riktlinjer har tagits fram och rutiner har ändrats. I SÄS-området arbetar sjukhuset, 

primärvården, Samrehab och kommunerna med att utveckla formera och säkerställa 

rehabiliteringen i samband med vårdplanering. En mötesplats för strokedrabbade och deras 

anhöriga har etablerats. 

36

Gemensamt för hela regionen 

VG Primärvård 

Vårdåtagandet enligt Krav- och kvalitetsboken innebär att verksamheten ska organiseras så att 

behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka 

samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. Vårdenheten ska särskilt 

beakta att god tillgänglighet och kontinuitet tillförsäkras dessa grupper. 

Besök i patientens hem ska utföras när den enskilda patientens sjukdomstillstånd eller livssituation 

inte medger besök på vårdenheten eller då åtgärder motiverar besök i hemmet. Detta 

gäller framförallt prioriterade patientgrupper, till exempel äldre. 

Läkemedelsavstämning ska genomföras enligt av VGR fastställd modell minst en gång per år 

för patienter som är 75 år eller äldre för att säkerställa god kvalitet i äldres läkemedelsterapi. 

Vårdcentralerna ska i samband med utskrivning från sjukhus medverka i samordnad vårdplanering 

(se nedan). 

Bland indikatorerna som följs upp inom VG Primärvård finns ett antal kopplade till äldre: 

Psykofarmaka, sömnmedel respektive antikolinerga läkemedel till äldre, tio eller fler läkemedel 

bland äldre, läkemedelsavstämning för patienter 75 år och äldre samt influensavaccinering 

av patienter 65 år och äldre. 

Samordnad vårdplanering, SVPL KLARA 

Ska underlätta övergången för personer som behöver fortsatt kontakt med kommun, 

primärvård, sjukhus efter utskrivning från slutenvård. 

Centrum för äldretandvård 

Folktandvården ska utveckla sitt omhändertagande med inriktning på den ökande andelen 

sköra äldre. Centrum för äldretandvård ska därför ta fram nya vårdprogram för att förhindra 

försämrad tandhälsa hos äldre, identifiera orsaken till att sköra äldre förlorar sin tandvårdskontakt 

och utveckla metoder för att förhindra att så sker, vidareutveckla de lokala nätverken i 

regionen. 

Uppsökande tandvård 

Centrum för äldretandvård ska i samverkan med regionens leverantörer av munhälsobedömningar 

aktivt medverka till att täckningsgraden för den uppsökande verksamheten förbättras. 

37

Bilaga 3 

2012-04-03 

Del av ärende 10 

Struktur för Ledning i samverkan mellan kommunerna i Västra 

Götaland och Västra Götalandsregionen 

Bakgrund 

Under 2009 tecknade regeringen och Sveriges kommuner och landsting (SKL) en 

överenskommelse om att gemensamt skapa en plattform för en evidensbaserad praktik i 

socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården (S2009/4028/ST). Regeringens 

ambition handlar i grunden om att brukare/klienter/patienter ska erbjudas bästa tillgängliga 

insatser av professionen, inom socialtjänstens samtliga insatsområden, även där regionens 

verksamheter är berörda. Nationellt vill man se till nyttan och resultaten kring 

statsbidragssatsningarna. Nytt är också att staten, via socialdepartementet, tecknar årliga 

överenskommelser med SKL kring utvecklingsinsatserna samt att man vänder sig till landets 

län och regioner, där det förutsätts länsvis samverkan mellan kommunerna och regionen. 

I början av 2010 tecknades en treårig överenskommelse med fokus på äldreområdet där det 

långsiktiga syftet var att understödja ett systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka 

äldre. Varje län/region fick uppdraget att ta fram gemensamma avsiktsförklaringar som i 

huvudsak inriktades mot äldreområdet, så även i Västra Götaland. För Västra Götalands del 

innebär detta att det sedan 2010 finns länsgemensamma medel för utvecklingen av en regional 

stödstruktur för kunskapsutveckling i socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och 

sjukvården, missbruksområdet, äldreområdet samt sedan 2011 för utvecklingen inom den 

sociala barn- och ungdomsvården (S2011/986/FST). Fördelningen av länets medel är 

beslutade i det politiska samrådsorganet mellan VästKom och Västra Götalandsregionen 

(VGR) 2010-05-27 och är uppdelade med utgångspunkt i de fyra 

kommunalförbundsområdena samt en länsgemensam del. Huvuddelen av länets 

utvecklingsmedel omfattar äldreområdet med fokus på de mest sjuka äldre. 

I regeringens budgetproposition för 2011 aviserades fortsatta satsningar på de mest sjuka 

äldre bl.a. med syftet att utveckla en mer effektiv och bättre organiserad sammanhållen vård 

och omsorg. Under åren 2012-2014 satsar regeringen 3,75 miljarder kronor för att förbättra 

vården för de mest sjuka. Stimulansmedel kommer att betalas ut till kommuner och landsting i 

förhållande till ett antal prestations-/resultatbaserade mål/indikatorer. Mot bakgrund av detta 

39

eslutade regeringen den december 2011 om en ny överenskommelse med SKL om en 

sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka äldre (S2011/11027/FST). 

I denna överenskommelse trycker staten och SKL mycket hårt på behovet av att kommuner 

och landsting/region tillsammans ska utveckla vården och omsorgen av de mest sjuka äldre 

och att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan runt det gemensamma 

utvecklingsarbetet. 

Uppbyggnaden av en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan kan även ses 

mot ba kgrund av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för 

systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt 

LSS. 

Denna skrivelse har som syfte att klargöra behoven av en gemensam struktur för ledning i 

samverkan mellan de 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) och VGR samt lämna förslag 

på hur en ledningsstruktur kan utformas. 

Samverkan mellankommunalt 

Västra Götaland består av 49 kommuner som samverkar i de fyra delregionala 

kommunalförbund (GR, Fyrbodal, Skaraborg samt Sjuhärad) som i sin tur äger Västsvenska 

kommunalförbundens samorganisation (VästKom) för kommungemensamma frågor avseende 

hela länet. Subsidiaritetsprincipen (lägsta effektiva nivå) är viktig för kommunalförbunden 

och VästKom när det gäller de gemensamma frågorna för de 49 kommunerna. 

Kommunalförbunden har tagit på sig ledartröjan för kommunerna kring uppbyggnaden av 

regionala stödstrukturer för en evidensbaserad praktik i socialtjänsten och har knutit resurser 

till uppdraget. Regeringens överenskommelse med SKL kring regionala stödstrukturer för 

kunskapsutveckling i socialtjänsten innehåller i huvudsak förslag på utvecklingsinsatser inom 

kommunernas ansvarsområden. Dock är ambitionen i Västra Götaland att kommunerna och 

regionen gemensamt utvecklar samverkan inom vissa områden som bl.a. äldreområdet, 

missbruk- och beroende samt delar av den sociala barn- och ungdomsvården. 

Kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms kansli samordnar och sorterar de 

länsgemensamma frågorna kring välfärdsområdet i den s.k. Västgruppen. Uppdraget och 

arbetsordningen för Västgruppen i de länsgemensamma frågorna kring väldfärdens område är 

under konstituerande och hänger intimt samman med VästKoms framtida uppdrag samt de 49 

kommunernas uttryckliga behov av stöd och samordning. 

Kommunalförbunden har väl upparbetade interna strukturer och nätverk med företrädare för 

de 49 kommunerna. I och med kommunalförbundens politiska ledning och underliggande 

styr- och beredningsgrupper, finns en stark och kompetent politik bakom uppdragen. 

VästKoms styrelse består i sin tur av presidierna från de fyra kommunalförbunden. 

Samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna 

VGR har 12 hälso- och sjukvårdsnämnder som beställer och ersätter merparten av hälso- och 

sjukvården inom sitt område. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott hanterar 

40

strategiska och regionövergripande frågor avseende länets hälso- och sjukvård. Samverkan 

mellan VGR och kommunerna sker inom er rad olika arenor beroende på fokusområde. En 

viktig arena är samverkan i de fem närsjukvårdsgrupperingarna – LGS, SIMBA, 

Vårdsamverkan Fyrbodal, Närvårdssamverkan Södra Älvsborg samt Vårdsamverkan 

Skaraborg. Samverkan sker både tjänstemän emellan samt mellan politiken inom respektive 

delregion. En rad av de utvecklingsperspektiv som överenskommelserna omfattar hanteras 

gemensamt via de fem vårdsamverkansgrupperingarna (äldre, missbruk och i viss mån den 

sociala barn- och ungdomsvården i och med Västbus). Någon motsvarande struktur för 

samverkan finns inte på den länsövergripande nivån. 

VGR:s hälso- och sjukvårdsansvar för medborgarna innebär att en dialog behöver föras med 

kommunerna i länet kring frågor där regionens insatser behöver samordnas med kommunerna 

för att kunna erbjuda en sammanhållen vård och omsorg, där patienter/brukare inte känner av 

organisatoriska gränser. En handlingskraftig och beredande arena för politiken – med bredd 

och i samverkan – uttrycks allt oftare. Inte minst med bakgrund ur VGR:s angelägenheter runt 

Framtidens hälso- och sjukvård i VG och tillhörande uppdrag, däribland projektet kring Mest 

sjuka äldre. 

Det politiska samrådet mellan VästKoms arbetsutskott och regionstyrelsen och hälso- och 

sjukvårdsutskottet (SRO) utgör den gemensamma politiska arenan i länet. SRO har inget eget 

beslutsmandat utan rekommenderar huvudmännen att fatta beslut i gemensamma frågor. Det 

tjänstemannaberedande stödet till SRO utgörs av VästKoms kansli samt Regionkansliet. 

Behovet av en struktur för ledning i samverkan mellan VGK och VGR 

Det politiska samrådsorganet mellan VästKom och VGR (SRO) beslutade 2011-11-03 om 

avrop av medel från SKL för utvecklingen av stödet till en långsiktig samverkansstruktur i 

länet. För Västra Götalands del innebär det att 3 203 000 kronor står tillbuds och kan 

användas till att arrangera möten eller mötesplatser, engagera processledare, kartlägga och 

analysera gemensamma problemområdet samt diskutera vilka områden som bör prioriteras. 

Utgångspunkten för samverkan står att finna i den samverkan som idag existerar mellan 

huvudmännen i Västra Götaland och som utgår från Vårdsamverkan Fyrbodal, 

Vårdsamverkan Skaraborg, Närvårdsamverkan Södra Älvsborg, SIMBA och LGS. En 

länsövergripande samverkansstruktur mellan VGK och VGR fordras dock för att hålla 

samman länets utvecklingsarbete samt möta upp staten och SKL:s avsikter. 

I regeringens satsning och överenskommelse med SKL kring stödstrukturer för en 

evidensbaserad praktik i socialtjänsten och berörda delar av hälso- och sjukvårdens 

verksamheter, anges vikten av samverkan och gemensamt kunskapsutvecklingsarbete mellan 

kommunerna i länet internt samt mellan kommunerna och landstinget/regionen. Behovet av 

en struktur för ledning i samverkan innehåller därför flera perspektiv såsom eHälsa, 

äldreområdet, missbruks- och beroendeområdet samt den sociala barn- och ungdomsvården. 

Målet är att medborgare och brukare/patienter/klienter ges bästa tillgängliga insatser, 

information och stöd i ett sammanhållet välfärdssystem. 

I tidigare nämnda överenskommelse om en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka 

äldre (S2011/11027/FST) anges, som ett av grundkraven för att erhålla prestationsbaserade 

ersättningar till länet, att det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan 

mellan kommunerna och regionen. Överenskommelsen omfattar en rad målområden och 

41

prestationsersättningar motsvarande omkring 500 miljoner för Västra Götaland vid 

fullständigt utfall under perioden 2012-2014. 

Mot bakgrund av detta är incitamentet att med eftertryck verka för en väl fungerande ledning i 

samverkan, både på länsövergripande nivå likväl som delregionalt, avgörande. 

Förslag på ledningsstruktur för samverkan mellan VGR och de 49 kommunerna 

Utgångspunkten för en långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan i länet är att bygga 

på samt utveckla befintliga samverkansstrukturer och formulera tydliga uppdrag/roller. Med 

hänsyn till de krav på ledning i samverkan som staten och SKL anger kring strukturer för 

evidensbaserad praktik, utvecklingen av en sammanhållen vård och omsorg av de mest sjuka 

äldre samt utvecklingen inom andra områden där medborgaren möte både kommunernas och 

regionens företrädare, behöver en kraftfull ansats göras för att nå framgång i Västra Götaland. 

Nedanstående skiss beskriver hur en struktur för ledning i samverkan skulle kunna utformas. 

Aktörerna är: 

- De 49 kommunerna i Västra Götaland (VGK) 

- VGR; ägare, beställare och utförare 

- De fyra kommunalförbunden och dess gemensamma forum VästKom 

- De fem vårdsamverkansarenorna 

- Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR 

I 

II 

III 

IV 

V 

VII 

VI 

VIII 

42

I. Politiska samrådet mellan VästKom och VGR (SRO). Finns idag och består av presidierna 

från VästKoms styrelse och Regionsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsutskottet. Fattar inga 

tvingande beslut utan rekommenderar huvudmännen, som i sin tur fattar egna beslut. 

II. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Bör bestå av ledande samordnande 

tjänstemännen inom respektive huvudmannagruppering. Här ingår, för de 49 kommunerna, de 

fyra kommunalförbundsdirektörerna tillsammans med VästKoms direktör. För regionens del 

ingår Regiondirektören, Hälso- och sjukvårdsdirektören samt Beställardirektören. Gruppen 

utgör ”Ledning i samverkan VGK/VGR” inom välfärdens områden. Uppdragsbeskrivning 

och roller behöver formuleras utifrån subsidiaritetsprincipen. 

III. Det beredande stödet för det länsgemensamma uppdragen hålls samman och koordineras 

för huvudmännen via VästKoms kansli och Regionkansliet. VästKom och Regionkansliet ger 

stöd, samordnar och koordinerar på länsnivå, dvs. I, II och IV, till stöd för de gemensamma 

arbetet i länet. 

IV. Delvis ny sammansättning enligt förslaget. Huvudmannagemensamma och 

länsövergripande samverkansgrupper med särskilt ansvarsområde, vilka konstitueras och 

bemannas utifrån behov. Idag finns länsgemensamma grupperingar inom supportområdena 

läkemedel, hjälpmedel och IT-samverkan (SITIV). Förslaget anger fyra områden utifrån 

befolkningsgrupper, men kan givetvis kompletteras vid behov. Grupperna bemannas med 

tjänstemän från huvudmännen med särskild expertis eller ansvar beroende på fokusområde. 

Rekrytering till grupperna sker med stöd av kommunalförbunden/VästKom, regionen 

och/eller de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). Uppdragshandlingar ska finnas för 

respektive gruppering där syftet tydligt framgår. 

V. De fyra kommunalförbunden utgör en viktig arena för sina medlemskommuner när det 

kommer till samverkan och att gemensamt driva utveckling framåt. Kommunalförbunden har, 

med sin politiska ledning, sina socialstrateger samt FoU-verksamheter, verktyg för att resolut 

driva kommunernas gemensamma frågor. Kommunalförbundet GR har i nuläget inte 

medlemskommunernas uppdrag att företräda de gemensamma frågorna kring hälso- och 

sjukvårdens område. Övriga kommunalförbund är representerade i den gemensamma 

vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt (VIII). Den politiska ledningen i 

kommunalförbunden utgör även ledningen för VästKom. 

VI. De 49 kommunerna i Västra Götaland. Kommunerna deltar politiskt i 

kommunalförbundens ledning och i beredningar/styrelser samt i den politiska samverkan 

inom vårdsamverkan mellan huvudmännen delregionalt. Kommunerna deltar med tjänstemän 

i en mängd nätverk och arbetsgrupper inom ramen för respektive kommunalförbund. Samtliga 

kommuner finns representerade i någon av de fem vårdsamverkansgrupperingarna (VIII). 

VII. Västra Götalandsregionen är huvudman för hälso- och sjukvården i regionen och 

regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott svarar för de övergripande hälso- och 

sjukvårdspolitiska frågorna. Såväl på den politiska sidan som tjänstemannasidan sker 

vårdsamverkan i första hand inom ramen för kommunalförbunden och de fem 

vårdsamverkansgrupperingarna. Ansvariga för beställning av vården är de 12 hälso- och 

sjukvårdsnämnderna. Primärvårdsuppdraget utförs av cirka 200 vårdcentraler (offentliga och 

privata) medan merparten av specialistsjukvården sker vid regionens 18 sjukhus. Härutöver 

finns bl. a områden som habilitering och tandvård.. 

43

VIII. De fem vårdsamverkansgrupperingarna där samverkan sker delregionalt mellan 

huvudmännen i frågor kring äldre, psykiatri och missbruk. Utmärkta arenor för samverkan 

och dialog kring utvecklingen av en hållbar och god vård och omsorg, byggd på de lokala 

förutsättningarna. Samtliga huvudmän, beställare och utförare, deltar och de väl inarbetade 

samverkansformerna utgör en god grund för ledning i samverkan delregionalt. Rekrytering till 

samverkansgrupperna (IV) kan med fördel ske ur vårdsamverkansgrupperingarna. 

Förankring av förslaget 

Organisationskonstruktionen är sammansatt och kräver ytterligare analys inom respektive 

huvudmannaorganisation, för att praktiskt och reellt kunna tillämpas. Vi vill dock understyrka 

vikten av att i Västra Götaland nå framgång kring tillskapandet av en hållbar struktur för 

ledning i samverkan utifrån regeringens och SKL:s intentioner. Inte minst mot bakgrund av 

att våra medborgare ska ges bästa tänkbara service och insatser och att det ska ske 

kostnadseffektivt för samtliga parter. 

Inom VGR sker förankringen av detta förslag inom Regionkansliet. VästKom ansvarar för att 

förslaget förankras inom de fyra kommunalförbunden och dess medlemskommuner. 

Ställningstaganden 

Det politiska samrådet mellan VästKom och VGR föreslås fatta beslut om att: 

- förestående förslag kan antas såsom en konkret viljeyttring från det politiska 

samrådsorganet mellan VästKom och VGR 

- förslaget förankras i den 49 kommunerna via de fyra kommunalförbunden samt inom 

VGR för ikraftträdande från 1 juli 2012. 

För VästKom 

För Västra Götalandsregionen 

Dan Gustafsson 

Direktör 

Ann Söderström 

Hälso- och sjukvårdsdirektör 

44

Bilaga 4 

Deltagare i arbetet med handlingsplanen 

Styrgrupp 

Ann-Christine Baar, projektledare 

Jan Carlström 

Mats Elm 

Ralph Harlid/Susanne Tedsjö 

Hans Holmberg 

Mats Johansson, ordförande 

Sten Landahl 

Pär Levander 

Rose-Marie Nyborg 

Katarina Orrbeck, projektsekreterare 

Ida-Lena Svensson 

Arbetsutskott 

Ann-Christine Baar 

Mats Elm 

Katarina Orrbeck 

Eva Osvald-Gustafsson 

Jesper Poucette 

Birgitta Swenson 

Per Örninge 

Arbetsgrupper 

Johan Aremyr, NU-sjukvården 

Lena Arvidsson, primärvården 

Berit Axelsson, primärvården 

Charlotte Bliesener, Sjuhärads kommunalförbund 

Monika Bondesson, Kungälvs kommun 

Marie Elm, Borås stad 

Christina Eskilsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Lars Gahnberg, tandvården 

Eva-Marie Gustafsson, Skaraborgs sjukhus 

Christina Hellqvist, primärvården 

Gunnar Henning, hälso- och sjukvårdsavdelningen 

Monica Holmgren, Mölndals stad 

Anna Holst, primärvården 

Camilla Högström, NU-sjukvården 

Helena Johansson, hälso- och sjukvårdsavdelningen 

Irene Johansson, primärvården 

Shahin Khoshnood, Göteborgs stad 

Lena Kronvall, hälso- och sjukvårdsavdelningen 

Christina Malmer, primärvården 

Lena Mossberg, vårdsamverkan Fyrbodal 

Sonja Nilsson, Södra Älvsborgs sjukhus 

Maria Norberg-Sjösvärd, Kungälvs sjukhus 

Sara Nordenhielm, GR 

45

Ann-Britt Petersson, Uddevalla kommun 

Eva Sixt, Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Linda Sköld, Tidaholms kommun 

Carina Stawåsen, Svenljunga kommun 

Bo Swärd, primärvården 

Maria Taranger, Sahlgrenska universitetssjukhuset 

Christina Wikman-Lundbom, Kungälvs sjukhus 

46

Bilaga 5 

Ledningskraft - Team Västra Götaland 

Övergripande 

Ann-Christine Baar 

Hans Holmberg 

Pär Levander 

SIMBA 

Berit Axelsson 

Helena Karlsson 

Marianne Thorden 

Lisbeth Tilly 

Södra Älvsborg 

Charlotte Bliesener 

Mats Elm 

Sonja Nilsson 

Carina Stavåsen 

Skaraborg 

Hans Halén 

Per-Ola Hedberg 

Rita Ponerup 

Helene Sandqvist-Benjaminsson 

LGS, Storgöteborg 

Babs Edberg 

Åsa Lind 

Arto Niskala 

Eva Osvald-Gustafsson 

Eva Sixt 

Fyrbodal 

Boel Andersson 

Maria Bruhn 

Ulrika Holmqvist 

Lena Mossberg 

Mona Lundahl-Davies 

Anti Stridsman 

47

Det goda livet med Sveriges bÃ¤sta hÃ¤lso- och sjukvÃ¥rd fÃ¶r sjuka ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?