Nya behandlingsmetoder ur ett vetenskapligt och kliniskt perspektiv ...

More documents

Recommendations

Info

med rotutvecklingen påverkar den omgivande vävnaden att börjabilda rotcement och rothinna.Tabell 1. Kliniska parametrar som prediktorer för fortsatt nedbrytningSensitivitet = positiv test för fästeförlustSpecificitet = negativ test för ej fästeförlustSensitivitetSpecificitetPus 0,03 0,92Blödning vid sondering 0,30 0,99Fickdjup ≥ 6 mm 0,25 0,92Utvärdering av nya behandlingsmetoderHur utvärderar man en ny produkt eller en ny behandlingsstrategi?Vilka mått på parodontal sjukdom och/eller sjukdomsprogressionbör man använda och hur skiljer sig patientens subjektiva värderingfrån tandläkarens «objektiva» värdering av behandlingsresultatet?Tandförlust är den yttersta konsekvensen av parodontit. Personermed obehandlad parodontit förlorar i genomsnitt 0,2–0,4 tänder perår, jämfört med 0,01–0,05 tänder per år hos behandlade individer(12, 13). Variationen är emellertid stor och ett fåtal individer svararofta för merparten av tandförlusterna (14, 15).Om tandförlust ska användas som mått på parodontitsjukdom vidutvärdering av en behandlingsmetod krävs det mycket långa studier.Tandförlust måste därför ersättas med undersökningsparametrar somlångt tidigare speglar förekomsten av parodontal sjukdom och sjukdomsprogressionsamt i förlängningen risk för tandförlust. Exempelpå sådana parametrar (så kallade surrogatparametrar) är fästenivå,fickdjup, blödning vid sondering, pus, mobilitet, gingivala retraktioneroch förändring av bennivån på röntgen. Samtliga registreringsmetoderspeglar på olika sätt och i varierande grad förekomst avparodontal sjukdom. Det är dock egentligen bara fästenivåmätningoch förändring av bennivån på röntgen som är ett direkt mått pådestruktion av tandens fäste. Övriga parametrar beskriver förhållandenhos de parodontala vävnaderna som kan hänföras till olika gradav inflammation men de avspeglar inte sjukdomsprogression i dessstrikta bemärkelse, det vill säga fästeförlust.Tandförlust som mått på parodontal sjukdomsprogression är en såkallad true endpoint. En förändring i exempelvis blödning, fickdjupeller fästenivå är i sin tur exempel på kliniska parametrar där mananvänder sig av surrogate endpoints för att beskriva sjukdomsprogression.Det är emellertid ett problem att vi bara har en begränsadkunskap om hur god korrelationen är mellan en true endpoint-parameteroch den surrogatparameter som vi använder oss av. Det kanmedföra att ekonomiska resurser inom vården används på ett onyanseratsätt. Ett exempel är att man, genom att fördela resursernajämnt över hela behandlingspanoramat, riskerar att få för lite resursertill viktigare behandlingsinsatser. Med andra ord; det finns risk föröverbehandling eftersom effekten av den behandlingen som satts inhar en liten betydelse för true endpoint-variabeln.I Tabell 1 ges exempel på hur stor risken är att förlora parodontaltfäste vid närvaro respektive frånvaro av till exempel pus, blödningeller ett fickdjup ≥ 6 millimeter. Begreppet sensitivitet anger sannolikhetenför fortsatt fästeförlust vid ett positivt fynd av en specifikparameter. Således är risken för att förlora fäste 30 procent för enyta som blöder vid sondering (16). Specificitet anger å andra sidanhur stor sannolikheten är att inte förlora fäste om man inte finnerpus, blödning eller fickdjup ≥ 6 millimeter. Uppenbarligen är teckenpå sjukdom inte det samma som sjukdomsprogression medan frånvaroav sjukdomstecken i det närmaste garanterar bibehållet parodontium.Krav på vetenskaplig dokumentationAtt värdera nya forskningsresultat kan ibland vara svårt speciellt omman inte har stor erfarenhet av att tolka vetenskapliga publikationereller rapporter. Ofta får vi vår huvudsakliga information via tillverkareni form av mer eller mindre sakligt underbyggda prospekt, somutlovar goda behandlingsresultat. För att kunna bedöma effekten avett nytt behandlingskoncept måste den vetenskapliga dokumentationenvara baserad på studier som uppfyller vissa krav beträffandeutformning, genomförande och analys. Många studier uppfylleremellertid inte dessa krav. Det innebär att det ibland inte går att dranågra säkra slutsatser om värdet av en ny behandling (17).En vetenskapligt korrekt utformadFaktaruta IInklusionskriterier:till exempel ålder, kön,allmän hälsa, antaltänder, förekomst avparodontit)klinisk studie bör uppfylla kriteriernaför en så kallad RCT-studie(randomized controlled trial). Samtligaindivider som uppfyller vissaspecifika krav avseende ett antalförutbestämda egenskaper, så kalladeinklusionskriterier (se faktaruta I)ska ha samma chans att ingå i testgruppeneller en motsvarande kontrollgrupp(randomized). Kontrollgruppen, som oftast får genomgåen redan etablerad behandling, är väsentlig för att rätt kunna utvärderaeffekten av den nya behandlingsmetoden (controlled) (17).I vissa fall gör man avkall på de vetenskapliga kraven på slumpmässigturval enligt principerna för en RCT-studie genom att tillexempel rekrytera nya försökspersoner till en studie allt eftersom desöker kliniken för behandling. Den aktuella patientgruppen utgörsåledes inte ett slumpmässigt urval av patienter i allmänhet utan ärselekterad. Detta gäller kanske särskilt om försökspersonerna samtidigterbjuds en ekonomiskt överkomlig behandling eller, alternativt,att de bor i närheten av den forskningsinstitution där den vetenskapligaundersökningen ska genomföras. Resultatet av en sådan studie,så kallad case series, kan därmed inte sägas gälla för patienter i allmänhetutan enbart för den typ av patienter som deltagit i undersökningen.Man kan därför inte applicera behandlingsresultat sombaseras på en specifik patientgrupp och förvänta sig motsvarandeeffekter hos en grupp individer med andra förutsättningar vad gällertill exempel ålder, könsfördelning, utbildning, grad av sjukdom ochså vidare.För närvarande pågår i Sverige ett omfattande arbete med attutvärdera olika behandlingsmetoder inom odontologin. SBU, Statensberedning för medicinsk utvärdering, har bland annat till uppgift att,baserat på den befintliga vetenskapliga litteraturen, utvärdera effektenav ett antal specifika behandlingsmetoder. För att kunna hävdaatt en behandlingsmetod har en viss påstådd effekt krävs enligt SBUatt den är evidensbaserad (evidence based) det vill säga undersökningarnamåste uppfylla vissa krav för att godkännas som vetenskapligtunderlag för påståendet (18).När ett flertal undersökningar uppfyller kraven på god vetenskapligutformning men när resultaten av dessa undersökningar var försig inte kan utgöra grund för en tillförlitlig utvärdering, till exempelpå grund av för litet antal försökspersoner, kan man använda sig avmetaanalys. Metaanalys innebär att resultaten från flera undersökningarmed liknande utformning och frågeställning vägs sammanoch analyseras med hjälp av specifika statistiska metoder.Denna form av analys kan vara värdefull när det finns en relativtomfattande vetenskaplig dokumentation inom ett specifikt område.DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2004; 114 NR 2 93
Med hjälp av metaanalys kan man dra mer tillförlitliga slutsatser omutfallet av en viss behandlingsmetod. Den samlade konklusionenbaserar sig då på undersökningar som genomförts vid olika oberoendeforskningsinstitutioner. Vid så kallade multicenterstudier följerflera forskningscentra samma undersökningsprotokoll. Fördelenmed denna metod är dels att det patientunderlag som utgör stickprovetär mer representativt samt att man även kan se hur stor samstämmighetenblir mellan olika centra (17).Vid multicenterstudier kan man dessutom lättare få ett tillräckligtstort antal patienter med till exempel en speciell åkomma och därmedkunna göra pålitligare statistiska analyser.Klinisk och statistisk signifikansI de flesta vetenskapliga studier redovisas undersökningsresultatenmed hjälp av olika statistiska analysmetoder. Om analysen visar attskillnaden mellan olika behandlingsmetoder är statistiskt signifikanttas detta oftast som intäkt för att den ena behandlingsmetoden äröverlägsen den andra. Problemet är emellertid att den statistiskaanalysen bygger på statistiskt matematiska samband och antagandensom inte alltid speglar vad som anses vara väsentligt ur klinisksynpunkt. Ett statistiskt signifikanstest används då man vill undersökaom man kan påstå att det finns en skillnad mellan två eller flerabehandlingar eller om den observerade skillnaden lika väl kan beropå slumpen. Det är i detta sammanhang viktigt att vara medvetenom att ju fler individer som deltagit i studien desto mindre kliniskaskillnader kan påvisas som statistiskt signifikanta. Resultatet av enstatistisk signifikansanalys är alltså i stora delar avgörande av hurmånga individer som ingått i undersökningen.Det är väsentligt att tolkningen av resultaten baseras på den statistiskaanalysen men avgörande är vilken klinisk betydelse den nyabehandlingsmetoden har. En skillnad i fickdjup på några tiondelsmillimeter mellan olika behandlingsmetoder kan vara statistiskt signifikantmen kan kanske sakna betydelse i ett kliniskt perspektiv.Vid planering av en klinisk studie är det därför väsentligt att manbestämmer vilken skillnad i behandlingsresultat man anser vara avkliniskt intresse. Med hjälp av en statistisk metod, en så kalladpower-analys, kan man beräkna hur många individer som ska ingåi studien för att man med en på förhand bestämd säkerhet ska kunnaupptäcka skillnaden. Power-analysen är följaktligen ett viktigtinstrument vid beräkning av stickprovsstorleken (17).Gruppmedelvärde eller enstaka tandköttsfickaVid redovisning av forskningsresultat presenteras dessa ofta i formav medelvärde och det framgår inte alltid hur enskilda individer ellerenstaka tandköttsfickor reagerat på en behandling. Vissa individer/tandköttsfickor svarar mycket dåligt alternativt mycket bra på behandlingen.För att undvika att «avvikande» behandlingsresultatdöljs bakom medelvärden bör resultaten även redovisas i form av tabelleroch diagram där effekten av behandlingen hos den enskildeindividen alternativt tandköttsfickan framgår. Exempelvis kan effektenav behandlingen beskrivas som en förskjutning av grupperingen/fördelningenav individer i olika parodontala sjukdomskategorier.Som ett annat exempel kan effekten av två olika behandlingsregimerillustreras med hjälp av ett diagram som beskriverfästenivåförändringen i relation till det initiala fickdjupet, till exempel3 mm, 4–6 mm och ≥ 7 mm (Fig. 1) (19). Denna form av beskrivandestatistik ger en mer nyanserad bild av effekten av de olika behandlingarnajämfört med att, som oftast, presentera förändringenav fästenivån uttryckt som ett medelvärde för respektive behandling.Ett annat sätt att beskriva undersökningsresultatet är med hjälp avett konfidensintervall (CI). Konfidensintervallet anger de gränserFig 1. Fästenivåförändring för olika fickdjupskategorier efter 12 månader.som med en förutbestämd säkerhet kan förväntas innefatta det sannavärdet, till exempel den genomsnittliga fickdjupsreduktionen ellerfästevinsten för en given parodontalbehandling. Oftast anger manett 95-procentigt konfidensintervall, det vill säga det är bara 5 procentsrisk för att det sanna (riktiga) värdet inte omsluts av intervalletsövre och nedre gränser. Om man vill jämföra två behandlingsmetoderoch finner att den genomsnittliga skillnaden i fickdjup är0,3 millimeter och att det motsvarande 95-procentiga konfidensintervalletför skillnaden mellan behandlingarna beräknas ha en nedregräns på ÷0,1 millimeter och en övre gräns på 0,7 millimeter ser viatt konfidensintervallet omsluter 0 (noll). Vi kan därför säga att deti verkligheten inte finns någon skillnad på effekten av de tvåbehandlingarna. Hade gränserna inte omslutit 0 kan man i gengäldsäga att det kan antas (med 95 % säkerhet och 5 % osäkerhet) att detföreligger en skillnad mellan behandlingarna. Lägg märke till attman kan uttala sig om storleksordningen av den genomsnittligaskillnaden men inte vad den är i verkligheten. Det sista exempletillustrerar med all önskvärd tydlighet att en skillnad mycket väl kanvara statistiskt hållbar men att den uppnådda effekten trots det inteförtjänar mycket uppmärksamhet ur klinisk synpunkt.Det är också viktigt att man väljer rätt population när man villstudera effekten av en viss behandling. För att undersöka effektenav en ny behandlingsmetod för förbättrad munhygien bör man lämpligenvälja personer ur en grupp av individer som har en bristfälligmunhygien. Hos individer med god munhygien kan man knappastförvänta sig att finna några skillnader mellan olika behandlingar.Vid undersökningar med sådana försökspersoner kan det vara svårtatt visa att exempelvis en tandkräm som innehåller ett antiseptisktmedel har någon effekt. En konsekvens av detta är att undersökningarmed munhygieniska produkter förläggs till mindre utveckladedelar av världen där förekomsten av plack och gingivit är mer förekommandeoch behandlingseffekten blir mer uttalad. Motsvarandeeffekter kan däremot inte påvisas hos individer i mer utveckladedelar av världen där nivån på den egna munhygienen och därmedmunhälsan är betydligt högre.Nya behandlingsmetoder och etikDet måste vara av avgörande betydelse att de nya behandlingsmetodervi applicerar på våra patienter är lika bra (eller bättre) som eta-94 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2004; 114 NR 2
Page 1: F AGARTIKKEL Nor Tannlegeforen Tid
Page 5 and 6: Faktaruta IIAntibiotikabehandlingBe
Page 7: Referenser1. Caffesse RG, Sweeney P

Nya behandlingsmetoder ur ett vetenskapligt och kliniskt perspektiv ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?