Instruktion för läkemedelshantering (pdf) - Västerbottens läns landsting

2008

FÖRORDLäkemedelshantering är en av de vanligaste arbetsuppgifterna inom all sjukvård samtidigt som läkemedelshanteringutgör ett riskområde. Om inte läkemedel hanteras på rätt sätt kan de ställa till mer skada än nytta. I läkemedelshanteringsprocesseningår många olika personer där var och ens agerande är betydelsefullt för att patienten ska få rättläkemedel och använda dem på rätt sätt.Läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård regleras i Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshanteringSOSFS 2001:17. Föreskriften är gemensam för all läkemedelshantering inom den verksamhet som omfattas av hälso-och sjukvårdslagen och tandvårdslagen, oavsett om det är landstinget, kommunen eller enskild utförare somär huvudman. Med läkemedelshantering avses här ordination, iordningställande, administrering, rekvisition ochförvaring av läkemedel.I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och tandvårdslagen (SFS 1985:125) framgår att kvaliteten i verksamheteninom hälso- och sjukvården respektive tandvården systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras.Enligt SOSFS 2005:12 ska ledningssystemet säkerställa att det finns rutiner för hur alla åtgärder som rör en enskildpatient skall kunna identifieras och spåras i dokumentationen.Instruktionen för läkemedelshantering i Västerbottens län 2008 är en reviderad och omarbetad version av instruktionenfrån 2001. I arbetet med instruktionen har en bred remissrunda ingått, där olika verksamheter och tjänstefunktionerhar faktagranskat innehållet och gett synpunkter (se bilaga I).Instruktionen gäller för all hälso- och sjukvård inklusive tandvård i Västerbotten. Det åligger verksamhetschefen/medicinskt ansvarig sjuksköterska att, utifrån gällande regelverk och detta häfte, upprätta skriftliga instruktioner förläkemedelshanteringen. Instruktionerna ska vara entydigt utformade och bör vara sammanfogade samt ha så passhög detaljeringsgrad så att de kan ingå som en del i introduktionen av all ny personal som hanterar läkemedel.Inför arbetet med revideringen av instruktionen har andra landstings arbeten för en säkrare läkemedelshanteringtagits i beaktande. Vi vill främst nämna och rikta ett stort tack till landstingen i Sörmland och Norrbotten som harställt sitt gedigna arbete till förfogande.Kontakta gärna Läkemedelskommittén om något i häftet är oklart eller diskutabelt eller i övrigt vad som kan revideraseller läggas till i nästa version av dessa instruktioner. På så vis håller vi regelverk och praxis både förankrade ochlevande. Instruktionen med aktuella revideringar kommer att finnas tillgänglig på Linda/Ämnesområde/Vård ochhälsa/Läkemedel/Föreskrifter och rutiner och på www.vll.se/ Vård & hälsa/LäkemedelSeptember 2008Rune DahlqvistLäkemedelskommittén i VästerbottenEva BergdahlLäkemedelskommittén i Västerbotten3

Innehåll1. ANSVAR......................................................................................................................................................................................................................................... 71.1 Egenvård – Hälso- och sjukvård.......................................................................................................................................................................... 71.2 Vårdgivarens ansvar.................................................................................................................................................................................................... 71.3 Läkemedelskommitté.................................................................................................................................................................................................. 81.4 Verksamhetschefens/MAS ansvar.................................................................................................................................................................... 81.5 Medicinskt ledningsansvarig läkares/ Odontologiskt ledningsansvarig tandläkares ansvar..................................... 91.6 Avdelningschefens/ motsvarandes ansvar.................................................................................................................................................. 91.7 Läkemedelsansvarig sjuksköterskas ansvar................................................................................................................................................. 91.8 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar....................................................................................................................................................... 91.9 Läkares ansvar................................................................................................................................................................................................................101.10 Sjuksköterskas ansvar...............................................................................................................................................................................................101.11 Bedömningsinstrument – Safe Medication Assessment, SMA...................................................................................................111.12 Under-/tandsköterskas/vårdbiträdes ansvar...........................................................................................................................................111.13 Personlig assistent ansvar.....................................................................................................................................................................................111.14 Delegering........................................................................................................................................................................................................................112. ORDINATION AV LÄKEMEDEL...............................................................................................................................................................................122.1 Behörighet att ordinera läkemedel..................................................................................................................................................................122.2 Krav på en läkemedelsordination.....................................................................................................................................................................122.3 Ordinationshandling/ läkemedelslista..........................................................................................................................................................122.4 Signaturlista.....................................................................................................................................................................................................................132.5 Behandlingsscheman, Spädningsscheman...............................................................................................................................................132.6 Generella direktiv........................................................................................................................................................................................................132.7 Waran (warfarin)..........................................................................................................................................................................................................142.8 Vaccinationer..................................................................................................................................................................................................................142.9 Medicinska gaser.........................................................................................................................................................................................................142.10 Terapirekommendationer.......................................................................................................................................................................................152.11 Utbyteslista - Rekommendationer för preparatbyten.........................................................................................................................152.12 Naturläkemedel............................................................................................................................................................................................................152.13 Vid utskrivning..............................................................................................................................................................................................................152.14 Samordnad vårdplanering.....................................................................................................................................................................................163. IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDEL.....................................................................................................................................................173.1 Definitioner......................................................................................................................................................................................................................173.2 Behörighet att iordningställa läkemedel......................................................................................................................................................173.3 Iordningställande inom sluten vård.................................................................................................................................................................173.4 Iordningställande inom primärvård och kommunal hälso- och sjukvård...............................................................................183.5 Kontroll vid iordningställande.............................................................................................................................................................................183.6 Praktiskt handhavande.............................................................................................................................................................................................193.7 Iordningställande av injektioner och infusioner......................................................................................................................................194. ADMINISTRERING/ÖVERLÄMNANDE AV LÄKEMEDEL................................................................................................................224.1 Kontroll vid administrering....................................................................................................................................................................................224.2 Signering...........................................................................................................................................................................................................................224.3 Avvikelse...........................................................................................................................................................................................................................234.4 Uppföljning......................................................................................................................................................................................................................234.5 Dosspridning..................................................................................................................................................................................................................234.6 Intag av perorala läkemedel..................................................................................................................................................................................234.7 Läkemedel för injektion och infusion............................................................................................................................................................234

4.8 Andra former av administrering.........................................................................................................................................................................234.9 Läkemedel via sond....................................................................................................................................................................................................234.10 Läkemedel via central venkateter och epiduralkateter......................................................................................................................244.11 Efter läkemedelsadministrering.........................................................................................................................................................................244.12 Avfallshantering............................................................................................................................................................................................................245. REKVISITION AV LÄKEMEDEL...............................................................................................................................................................................255.1 Beställning av läkemedel till läkemedelsförråd........................................................................................................................................255.2 Bassortiment...................................................................................................................................................................................................................255.3 Generella behandlingsanvisningar inom kommunal hälso- och sjukvård.............................................................................255.4 Licensläkemedel och kliniska prövningar....................................................................................................................................................265.5 Apotekstillverkade läkemedel.............................................................................................................................................................................265.6 Lån av läkemedel.........................................................................................................................................................................................................265.7 Antidotförråd..................................................................................................................................................................................................................265.8 Akuta läkemedel...........................................................................................................................................................................................................265.9 Katastrofläkemedel.....................................................................................................................................................................................................275.10 Jourdoser...........................................................................................................................................................................................................................275.11 Spolvätskor......................................................................................................................................................................................................................275.12 Läkemedelsnära förbrukningsartiklar............................................................................................................................................................275.13 Expedition.........................................................................................................................................................................................................................275.14 Leverans och mottagande.....................................................................................................................................................................................275.15 Returer till apoteket....................................................................................................................................................................................................285.16 Fakturering.......................................................................................................................................................................................................................285.17 Statistik...............................................................................................................................................................................................................................286. FÖRVARING AV LÄKEMEDEL..................................................................................................................................................................................296.1 Hos den enskilde.........................................................................................................................................................................................................296.2 Läkemedelsförråd........................................................................................................................................................................................................296.3 Förvaringsanvisningar..............................................................................................................................................................................................316.4 Förvaring utanför läkemedelsförråd...............................................................................................................................................................316.5 Läkemedelsprover......................................................................................................................................................................................................316.6 Medel för tekniskt bruk...........................................................................................................................................................................................326.7 Sprutor och kanyler....................................................................................................................................................................................................326.8 Indragningsblanketter..............................................................................................................................................................................................326.9 Reklamation.....................................................................................................................................................................................................................326.10 Läkemedel som ej används...................................................................................................................................................................................326.11 Medicinska gaser.........................................................................................................................................................................................................327. NARKOTIKA.............................................................................................................................................................................................................................347.1 Definitioner......................................................................................................................................................................................................................347.2 Grad av säkerhet..........................................................................................................................................................................................................347.3 Lokal instruktion...........................................................................................................................................................................................................347.4 Förvaring av narkotika..............................................................................................................................................................................................347.5 Förbrukningsjournal för narkotika....................................................................................................................................................................347.6 Signaturlista.....................................................................................................................................................................................................................357.7 Lån av narkotika............................................................................................................................................................................................................357.8 Hanteringsrutiner vid uttag/tillförsel..............................................................................................................................................................357.9 Returer och kassationer av narkotika.............................................................................................................................................................357.10 Inventering och kontroll..........................................................................................................................................................................................368. FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDEL.................................375

8.1 Förvaring och märkning..........................................................................................................................................................................................378.2 Lagrings- och användningstider för läkemedel.......................................................................................................................................388.3 Läkemedel utan krav på sterilitet......................................................................................................................................................................409. CYTOSTATIKA OCH ANDRA LÄKEMEDEL MED RISK FÖR BESTÅENDE TOXISK EFFEKT...........................429.1 Ansvar.................................................................................................................................................................................................................................429.2 Riskbedömning.............................................................................................................................................................................................................429.3 Skyddsinformation......................................................................................................................................................................................................429.4 Cytostatika........................................................................................................................................................................................................................429.5 Toxiska läkemedel.......................................................................................................................................................................................................4310. BIVERKNINGAR, ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER, ÖVERDOSERINGAR..............................................................4410.1 Biverkningar....................................................................................................................................................................................................................4410.2 Överkänslighetsreaktioner....................................................................................................................................................................................4510.3 Överdosering och giftinformation....................................................................................................................................................................4511. KVALITETSSÄKRING.....................................................................................................................................................................................................4612. HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKA BEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDEL........................................4813. APO-DOS.................................................................................................................................................................................................................................5213.1 Syftet med Apo-Dos..............................................................................................................................................................................................5213.2 Förutsättningar för att få Apo-Dos................................................................................................................................................................5213.3 Vem får ordinera.......................................................................................................................................................................................................5213.4 Ansvarsfördelning...................................................................................................................................................................................................5213.5 Dosrecept......................................................................................................................................................................................................................5413.6 Förlängning av dosrecept...................................................................................................................................................................................5413.7 Doseringstider............................................................................................................................................................................................................5413.8 Ordinationsändringar............................................................................................................................................................................................5413.9 Dossortiment...............................................................................................................................................................................................................5413.10 Licenser...........................................................................................................................................................................................................................5413.11 Apos-Dos patient på sjukhus...........................................................................................................................................................................5413.12 E-dos.................................................................................................................................................................................................................................5513.13 Hur betalar man?.......................................................................................................................................................................................................5513.14 Avvikelser......................................................................................................................................................................................................................55BILAGORBil. I Sändlista Instruktion för läkemedelshantering, 2008, VL.............................................................................................................56Bil. II Regelverk, lagar och föreskrifter...................................................................................................................................................................57Bil. III Lokal instruktion för läkemedelshantering - förslag till innehåll...............................................................................................58Bil. IV Exempel Ansvarsfördelning - checklistor................................................................................................................................................596

ANSVAR1. Ansvar1.1 Egenvård – Hälso- och sjukvårdDen som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfälletbehöva ta ställning till om patienten klararav att själv hantera sina läkemedel. Om förskrivarenbedömer att patienten inte klarar det, bör ställningstagandetdokumenteras i patientjournalen. (SOSFS2001:17)Grunden för läkemedelshanteringen är att den skallvara individuell och säker utifrån den enskildes sjukdomeller funktionshinder och personliga förutsättningar.Utgångsläget är att den enskilde själv svararför omhändertagande och förvaring av de läkemedelsom har ordinerats och för den egna medicineringen.Om en patient själv har ansvaret för att hantera sinaläkemedel, skall föreskrifterna i SOSFS 2001:17 intetillämpas. Det gäller även om patienten behöver visspraktisk hjälp.Vid samordnad vårdplanering mellan sluten vård, primärvårdoch kommun är det viktigt att avgöra, vad somför den enskilda patienten utgör egenvård respektivevad som ska räknas som sjukvård. Läkaren ska alltsåbedöma individens förmåga att ta eget ansvar. Närståendekan komplettera patientens egen förmåga.Om patienten och närstående inte kan ta eget ansvarför sin vård ska detta klart framgå i patientjournalen.(SOSFS 2005:27).Den läkare som är ansvarig för medicineringen ärockså den som fattar beslut om att fråntaa patientendet egna ansvaret. Det är en individuell bedömningoch anpassad till den enskilda patientens fysiska ochpsykiska status och sociala situation. Ansvaret för läkemedelshanteringenövergår då till en sjuksköterska.Beslutet skall dokumenteras i patientjournalen och skaåterfinnas på lätthittat ställe i patientens journal.Ansvarig sjuksköterskas uppgift är att finna en praktisklösning i samråd med den ansvariga läkaren och eventuellanärstående. Detta innebär att närstående intekan kräva tillgång till medicinskåp eller att få övertaviss del av läkemedelshanteringen. Ett delat ansvar påflera parter utgör en säkerhetsrisk och därför ska detregleras noggrant.Ny bedömning av förmågan att ta eget ansvar skall görasav ansvarig läkare vid behov och efter inrådan frånnärstående eller vårdteam, framför allt vid demensutveckling.Patienten kan behöva stöd med allt från enkel hjälpmed medicinering i hemmet, t.ex. inköp på apotek elleröppnande av burkar, till ett fullständigt omhändertagandeav läkemedelshanteringen.Exempel 1: En person med parkinsonsjukdomkan vara klar och redig och förstå sin egenmedicinering men pga. skakningar vara ur ståndatt inta läkemedlen själv (samt sakna hjälpandeanhörig) = egenvård. I detta fall är patienten berättigadtill insats enligt socialtjänstlagen för attfå hjälp att inta sina läkemedel.Exempel 2: En person med demenssjukdom(som saknar närstående) klarar inte sin medicineringpga. mental/psykisk oförmåga = sjukvård.Det kan innebära att sjuksköterskan administrerarläkemedlen eller att sjuksköterskandelegerar till kommunens hemtjänstpersonal/motsvarande.1.2 Vårdgivarens ansvarVårdgivaren skall ge skriftliga direktiv och säkerställaatt kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen.(SOSFS 2001:17)Vårdgivaren skall1. fastställa övergripande mål för det systematiskakvalitetsarbetet samt kontinuerligt följaupp och utvärdera målen,2. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemetför varje verksamhet är ändamålsenligtmed mål, organisation, rutiner, metoder ochvårdprocesser som säkerställer kvaliteten,och3. ge direktiv och säkerställa att ledningssystemetinom ansvarsområdet är så utformat attvårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande.(SOSFS 2005:12)I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och tandvårdslagen(SFS 1985:125) framgår att kvaliteten iverksamheten inom hälso- och sjukvården respektivetandvården systematiskt och fortlöpande skall utvecklasoch säkras.7

ANSVAREnligt SOSFS 2005:12 ska ledningssystemet skall säkerställaatt det finns rutiner för hur alla åtgärder somrör en viss patient skall kunna identifieras och spåras idokumentationen.Vårdgivaren är den fysiska eller juridiska person(landsting, kommun, aktiebolag, handelsbolag, ekonomiskeller ideell förening, stiftelse eller enskild firma)som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård.Landstinget i Västerbotten bedriver och ansvarar förhälso- och sjukvård i slutenvård, öppen vård, primärvård,hemsjukvård i ordinärt boende samt tandvård.Kommunerna i Västerbotten bedriver och ansvararför hälso- och sjukvård i särskilda boenden upp t.o.m.sjuksköterskenivå. I kommunal verksamhet svararnämnden för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan,MAS, ges en organisatorisk ställning och placeringsom gör det möjligt för henne/honom att fullgörasina uppgifter.Definitioner enligt Termbanken,SocialstyrelsenSluten vård är hälso- och sjukvård när den ges tillpatient inskriven vid vårdenhet, t.ex. på sjukhusÖppen vård är hälso- och sjukvård som inte är slutenvård eller hemsjukvård. Öppen vård inkluderarkommunal hälso- och sjukvård, primärvård, vård påsjukhusens mottagningar samt tandvårdHemsjukvård är hälso- och sjukvård som ges i patientsbostad eller motsvarande. Hemsjukvård gesi såväl ordinärt som i särskilt boende samt i dagligverksamhet och dagverksamhet. Skilj från öppenvårdSärskilt boende är ett individuellt behovsprövatboende som ges med stöd av socialtjänstlagen ellerlagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.Ordinärt boende - det som inte är särskilt boenderäknas som ordinärt boende. (Insatser enligt lagenom stöd och service till vissa funktionshindradeges även i ordinärt boende).1.3 LäkemedelskommitténEnligt lagen om läkemedelskommittéer ska det i varjelandsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer(SFS 1996:1157). Kommittén ska verka för en effektiv,säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändninginom länet, kostnads effektiv för individ, sjukvård ochsamhälle. Kommitténs arbete riktar sig till såväl offentligasom privata vårdgivare samt till pati enter ochallmänhet. Rekommendationerna skall vara grundadepå vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkemedelskommitténsuppgift är också att utarbeta riktlinjer förrutiner för säker läkemedelshantering (VL Regelverk2008). Läkemedelskommittén har genom detta dokumentutarbetat lokala riktlinjer och rutiner för läkemedelshanteringen.1.4 Verksamhetschefens/MASansvarVerksamhetschefen skall fastställa ändamålsenligarutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringeninom verksamhetsområdet. Särskild viktskall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar förnarkotiska läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningenskall dokumenteras i en lokal instruktion förläkemedelshantering.Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp läkemedelshanteringeninom verksamhetsområdet ochsäkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen tillgodoserkvaliteten och säkerheten i vården.Uppgifter som enligt Socialstyrelsens föreskrifter ochallmänna råd för läkemedelshanteringen skall utförasav verksamhetschefen fullgörs inom tandvården aven chef med motsvarande funktion, och inom denkommunala hälso- och sjukvården av den medicinsktansvariga sjuksköterskan, MAS. (SOSFS 2001:17)Verksamhetschefen ansvarar för• att ledningsansvaret för läkemedelshanteringenär tydligt fördelat• att det utarbetas skriftliga och verksamhetsanpassadeinstruktioner för läkemedelshanteringenoch att de tillämpas.• att fortlöpande följa upp läkemedelshanteringeninom verksamhetsområdet och säkerställaatt rutinerna och ansvarsfördelningentillgodoser kvaliteten och säkerheten i vårdensamt att fastställda avvikelserutiner tillämpas• att personalen känner till författningar ochföreskrifter om läkemedelshanteringen8

ANSVAR• i vilken utsträckning ordination enligt generelladirektiv ska förekomma och att de omprövasregelbundet.• att rutiner finns så att läkemedelshanteringenföljs upp internt och att extern kvalitetsgranskningutförs.• i vilken omfattning delegeringar får förekommaoch att det sker på ett korrekt sätt(gällande läkemedelshantering är delegeringendast tillämpligt för öppen vård, primärvårdoch kommunal hälso- och sjukvård)Enligt författningen måste vissa specifika moment ingåi den lokala skriftliga instruktionen. Här namnges t exde personer som fått sig tilldelat särskilda ansvarsområden.Instruktionen kan gälla olika nivåer inom verksamheten.Exempelvis kan man ha en övergripandeinstruktion för verksamheten/kliniken som sedankompletteras med instruktioner för varje enhet inomverksamheten. Instruktionerna bör ha så pass hög detaljeringsgradatt de kan ingå som en del i introduktionenav all ny personal som hanterar läkemedel.Verksamhetschefen får enligt Hälso- och sjukvårdslagen§ 30 ”uppdra åt sådana befattningshavare inomverksamheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhetatt fullgöra enskilda ledningsuppgifter”.1.5 Medicinskt ledningsansvarigläkares/ Odontologiskt ledningsansvarigtandläkares ansvarPå varje enhet inom hälso- och sjukvården och tandvården,där verksamhetschefen inte är läkare ellertandläkare, ska det finnas en namngiven läkare ellertandläkare med ledningsuppgifter, medicinskt ledningsansvarigläkare, MLA, eller en odontologiskt ledningsansvarigtandläkare, OLA.Ansvaret innefattar övergripande ansvar för kvalitetoch säkerhet inklusive journalföring i den dagligamedicinska eller odontologiska vården och för medicintekniskaprodukter på enheten. Det innefattar atträtta till brister inom ramen för sina befogenheter ellerpåtala bristerna för verksamhetschefen. Ansvaretomfattar även systemet för medicinsk kvalitetssäkringoch för avvikelserapportering och läkemedelsansvar.Om läkemedelsansvarig läkare (LAL) finns inom enhetenska denne rapportera till den medicinskt ansvarigeläkaren. Innehållet i MLA:s/LAL:s/OLA:s ansvar skallanges i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen.Se exempel Ansvarsfördelning, bilaga IV.1.6 Avdelningschefens/ motsvarandesansvarBeroende på enhetens storlek är vissa enheter organiserademed en avdelningschef. Avdel ningschefenär direkt underställda verksamhetschefen. Ansvaretför enhetens läkemedelshantering och verkställandetav fastställda lokala regler och direktiv bör åläggasden legitimerade sjuksköterska/motsvarande som äravdelningschef. Inom tandvården kan motsvarandeansvar för avdelningschef åläggas tandläkare ellertandhygienist. Innehållet i avdelningschefens/motsvarandesansvar skall anges i den lokala instruktionenför läkemedelshanteringen. Se exempel Ansvarsfördelning,bilaga IV.1.7 Läkemedelsansvarig sjuksköterskasansvarPå varje enhet inom hälso- och sjukvården och tandvårdenska det finnas en namngiven sjuksköterska/motsvarande som är ansvarig för delar av läkemedelshanteringenoch läkemedelsförrådet. Läkemedelsansvarigsjuksköterskas roll kan se olika ut vid olika enheter.Innehållet i läkemedelsansvarig sjuksköterskasansvar skall anges i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen.Om ansvaret är fördelat på flerasjuksköterskor ska detta klart och tydligt framgå avden lokala instruktionen. Se exempel Ansvarsfördelning,bilaga IV.1.8 Hälso- och sjukvårdspersonalensansvarEnligt Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde (LYHS, SFS 1998:531) avses bland annatmed hälso- och sjukvårdspersonal:• den som har legitimation för yrke inom hälsoochsjukvården• personal som är verksam vid sjukhus ochandra vårdinrättningar och som medverkar ihälso- och sjukvård av patienter• den som i annat fall vid hälso- och sjukvårdav patienter biträder en legitimerad yrkesutövareSkyldigheterDen som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen• ska utföra sitt arbete i överensstämmelsemed vetenskap och beprövad erfarenhet• hålla sig informerad om och i arbetet tillämpagällande författningar, riktlinjer och andraregler som gäller9

ANSVAR• ska rapportera till närmaste chef om brister irutiner eller om oegentligheter upptäcks• bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgörsina arbetsuppgifter• får överlåta en arbetsuppgift till någon annanendast när det är förenligt med kravet på engod och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgifttill någon annan svarar för att dennehar förutsättningar att fullgöra uppgiften.1.9 Läkares ansvarArbetsuppgifter och ansvar som gäller för läkare gälleräven tandläkare inom dennes verksamhetsområde.Patientansvarig läkare har ansvar för fastställande avdiagnos och att därefter ordinera erforderlig läkemedelsbehandlingoch anvisningar om vård av patienten.I detta ansvar ligger även att ta upp en läkemedelsanamnespå av andra läkare insatt medicinering och taställning till om den ska fortsätta.Vid inskrivning av patient i sluten vård skall inskrivandeläkare, efter granskning, överföra pågåendeläkemedelsbehandling till läkemedelsmodulen i datajournalen.Nytillkomna läkemedelsordinationer skadokumenteras på samma sätt.Vid överföring av patient till annan klinik skall inskrivandeläkare på mottagande klinik ta ställning till pågåendeläkemedelsbehandling.Vid utskrivning av patient skall läkaren lämna till patient/närståendeoch till ev. mottagande vårdgivareen signerad fullständig läkemedelslista. Från och medhösten 2008 skall endast läkemedelslistan från Systemcross version 4.13 eller senare användas. Observeraatt listan kan behöva förtydligas manuellt.Förändringar av tidigare läkemedelsbehandling samtnyinsättning ska dokumenteras i patientjournalen. Detär läkarens skyldighet att ta ställning till patientens aktuellaläkemedelsordinationer vid såväl in- och utskrivning.Patientansvarig läkare ansvarar för att aktuella ordinationerfinns samlade i patientens läkemedelslista.Patientansvarig läkare bedömer och journalför ändringarav läkemedelsordinationer från andra vårdgivareLäkarens ansvar omfattar också information angåendesyftet med behandlingen, vilka förändringar som är attvänta samt hur eventuella biverkningar ska observeras.Patientansvarig läkare lämnar till patienten och/ellernärstående en läkemedelslista enligt ovan tillsammansmed erforderliga recept. För att undvika avbrott i behandlingenska läkaren förvissa sig om att ordineradeläkemedel finns tillgängliga. Risken för avbrott är särskiltstor när det gäller t ex läkemedel för klinisk prövning,licenspreparat och extemporeläkemedel, eftersomdessa kan ta tid att få fram.I läkarens ansvar ingår bedömning om den enskildesjälv har möjlighet att sköta sina läkemedel. Om så inteär möjligt ska kontakt tas med distriktssköterska i primärvårdeneller distriktssköterska/sjuksköterska i denkommunala hälso- och sjukvården. Bedömningen skadokumenteras i journalen. (Läs mer om läkares ansvarvid utskrivning på sid 15, kap 2.13).1.10 Sjuksköterskas ansvarUppgifter som enligt dessa föreskrifter skall utförasav sjuksköterskor får även utföras av barnmorskor,biomedicinska analytiker, medicintekniska assistenteroch tandhygienister inom deras respektive verksamhetsområden.(SOSFS 2001:17)Sjuksköterskan ansvarar för att läkemedelshanteringengenomförs på ett säkert sätt och enligt aktuella författningaroch lokala instruktioner.Sjuksköterska har kompetens att självständigt ansvaraför förvaring av läkemedel, iordningställande avordinerade doser och administrering av läkemedel tillpatienten.Sjuksköterskans ansvar omfattar även att känna tillindikationen för behandlingen, förstå verkningsmekanismensamt kunna informera patienten om läkemedlensanvändning.Ansvarig sjuksköterska ska också dokumentera patientensbehov av hjälpinsatser vid läkemedelsanvändning,utvärdera effekten av ordinerade läkemedelsamt hålla kontakten med läkaren.Sjuksköterska i primärvård/kommunal hälso- ochsjukvård i sitt område för den eventuella hjälp patienterbehöver med läkemedelshantering. En systematiskbedömning och uppföljning av patientens läkemedelsanvändningbör regelbundet göras för att identifieraeventuella problem som kan utgöra risker för enosäker läkemedelsanvändning10

ANSVAR1.11 Bedömningsinstrument – SafeMedication Assessment, SMASafe Medication Assessment, SMA, är ett instrumentför bedömning av patienters läkemedelsanvänding.SMA är tänkt att användas vid inskrivning av patienteri hemsjukvården och vid uppföljning av patientersläkemedelsanvändning i hemsjukvården. Det är ocksåtänkt att användas vid uppföljning av patienter som ärnyutskrivna från andra vårdenheter och där en förändringi hälsotillstånd eller läkemedelssituation har uppståttsamt vid misstanke om brister i patientens förmågaatt adekvat och säkert använda sina läkemedel.Problem som kan utgöra risker för en osäker läkemedelsanvändningidentifieras och tydliggörs med hjälpav bedömningen. Denna kan användas som underlagför planering och genomförande av vård och behandling,för dokumentation i patientjournalen samt föråterföring och diskussion med läkare. Information ochbedömningsformulär återfinns påwww.viss.nu/Läkemedel1.12 Under-/tandsköterskas/vårdbiträdesansvarHuvuduppgiften för undersköterskor och vårdbiträdenär omsorg och omvårdnad. Vid överlämnande,genom delegering, av arbetsuppgift som avser läkemedelshanteringomfattas vårdpersonalen av yrkesansvarenligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- ochsjukvårdens område. (SFS 1998:531).Personal får assistera en sjuksköterska/läkare/tandläkaregenom att utföra enstaka arbetsuppgifter vidiordningställande och administrering av läkemedel.Vid assistans ligger ansvaret kvar hos den sjuksköterska/läkare/tandläkaresom gett uppdraget.I vårdpersonalens ansvar ingår också att inom ramenför sin kompetens uppmärksamma förändringar i denenskildes hälsotillstånd och informera ansvarig sjuksköterskaoch/eller arbetsledareIbland kan det vara samma arbetsuppgift där ansvaretbedöms olika. Läs mer om Egenvård sid 7, kap 1.1.1.14 DelegeringEn sjuksköterska/tandläkare/tandhygienist som arbetari primärvård/folktandvård/kommunal hälso- ochsjukvård, får genom delegering överlåta åt en annanbefattningshavare att iordningställa eller administreraläkemedel under förutsättning att det är förenligt meden god och säker vård av patienten.I sluten vård och ambulanssjukvård kan iordningställandeeller administrering av läkemedel ej delegeras.Delegeringsförfarandet regleras iLag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdensområde, LYHS, 1998:531Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- ochsjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14Ändring i föreskrifterna och allmänna råden omläkemedelshantering i hälso- och sjukvården,SOSFS 2001:17; 2005:24; 2006:24Kompetenskrav och behörighet för tandhygienisteroch tandsköterskor samt delegering inomtandvården; SOSFS 2002:12.Rutinerna för delegering skall ingå i den lokala instruktionenför läkemedelshantering.Assistans/handräckningDet är inte fråga om "delegering" om det gäller attvid ett enstaka tillfälle uppdra åt någon att utföra enuppgift i form av assistans eller handräckning. Närsjuksköterskan/motsvarande behöver assistans mediordningställandet av vissa doser, ska sjuksköterskani sådana fall identifiera det iordningställda läkemedletoch i övrigt fastställa dosens riktighet till antal eller volym.1.13 Personlig assistents ansvarGränsdragning mellan hälso- och sjukvårdsinsatseroch egenvård kan inte anges generellt utan ska byggapå en individualiserad bedömning av patientensansvarige läkare. Personliga assistenter kan dels utföradelegerade arbetsuppgifter dels egenvårdsuppgifter.11

ORDINATION AV LÄKEMEDEL2. ORDINATION AV LÄKEMEDEL2.1 Behörighet att ordineraläkemedelLäkare, tandläkare, tandhygienister, barnmorskoroch sjuksköterskorBestämmelser om läkares, tandläkares, tandhygienistersoch barnmorskors behörighet att ordineraläkemedel finns i Läkemedelsverkets föreskrifter omförordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter).(LVFS 1997:10).Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordineraläkemedel finns i Socialstyrelsens föreskrifter omkompetenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning avläkemedel. (SOSFS 2001:16).2.2 Krav på en läkemedelsordinationSkriftlig ordination!Läkemedel skall ordineras skriftligt och styrkas medordinatörens signatur.Ordinationen ska vara entydig och innehålla uppgifterom• läkemedlets namn• läkemedelsform• styrka• dosering i antal/volym• administrationssätt• tidpunkterna för administreringOm det är nödvändigt för att ordinationen av ett visstläkemedel skall bli tydlig, får doseringen anges sommängden verksam substans per läkemedelsdos. Sådanaläkemedel skall finnas förtecknade i den lokalainstruktionen för läkemedelshantering.Internationella enheter skall vid läkemedelsordinationförkortas med E. (SOSFS 2001:17)Muntlig ordinationMuntlig ordination ska ges endast i undantagsfall. Närpatienten behöver omedelbar behandling får läkareeller tandläkare ordinera läkemedel muntligt. Ordinationenskall i efterhand dokumenteras i patientensordinationshandling och bekräftas med läkarens ellertandläkarens signatur.TelefonordinationTelefonordination får ges när den som ordinerar läkemedletär förhindrad att komma till patienten. Vid telefonordinationrepeterar sjuksköterskan som kontrollordinationen, dokumenterar den som en uppdragsordination,signerar denna i ordinationshandlingen ochanger ordinerande läkares namn samt tidpunkten förordinationen.Den som ordinerat läkemedel per telefon skall i efterhandsignera ordinationen om inte synnerliga skälfinns. Om detta inte är möjligt ska ordinationen signerasav ansvarig läkare.En uppdragsordination skall alltid signeras av ordinerandeeller ansvarig läkare.KonsultordinationEn konsulterande läkares ordination ses som en rekommendationeller remissvar. Ansvarig läkare gör ettställningstagande och ordinerar därefter. En konsulterandeläkares ordination förs in i ordinationshandlingenav ansvarig läkare.2.3 OrdinationshandlingLäkemedelsordinationerna skrivs på särskild ordinationshandling/läkemedelslista.I ordinationshandlingenska anges samtliga läkemedel som ska administrerastill patienten. Ordinationshandlingen skall ge ensamlad bild av ordinerad och genomförd läkemedelsbehandlingoch är en del av patientens journal.Ordinationshandlingen är det underlag, som sjuksköterskananvänder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen.Det är därför ett absolut krav attordinationerna är entydigt utformade, så att det inteuppstår tolkningssvårigheter när de enskilda dosernaska tillföras patienten.En gemensam ordinationshandling skall eftersträvasför samtliga läkemedel inklusive infusioner. I de falldet inte är möjligt ska det klart och tydligt framgå i denlokala instruktionen för läkemedelshanteringen vilkaordinationshandlingar som är i bruk, exempelvis omordination av infusioner sker i pappersformat.Sluten vårdInom sluten vården skall läkemedelsordinationernaföras in i en särskild ordinationshandling. Den som ordinerarläkemedel skall med sitt signum i ordinations-12

ORDINATION AV LÄKEMEDELhandlingen bekräfta varje ordination och ändringar avtidigare införda ordinationer. (SOSFS 2001:17, 3 kap,3 §).Ordinationen ska göras skriftligt i ordinationshandlingenoch signeras av den som ansvarar för ordinationensamt för ändringar av tidigare införda ordinationer.Samtliga ordinationer ska dagligen bekräftas medläkares signum. Om annan rutin förekommer skall denanges i den lokala instruktionen.Överföringar till andra arbetsunderlag (t ex vätskelistor)får inte förekommaOm det behövs för att ge nödvändiga anvisningar förordinationen, får en hänvisning göras till fastställdabehandlingsscheman (t.ex. för antikoagulantia ochcytostatika) och spädningsscheman (t.ex. för antibiotika)i ordinationshandlingen.Detta innebär att:• Såväl stående som tillfälliga ordinationeråterfinns på samma dokument.• Ordinationen ska dagligen bekräftas/vidimerasav läkare (se ovan)• Journalen utgör både ordinations- och dispenseringsunderlag.• Registrering sker när ordinerade läkemedeltillförts.Ordination gäller från förmiddagsronden till nästarondtillfälle (vanligen ett dygn senare), dvs. morgondosenklockan 08.00 ska ges enligt föregående dagsordination om inget annat är angivet. Om läkaren intevill att morgondosen ska ges nästa dag ska detta framgåskriftligt.Öppen vård, Primärvård och Kommunalhälso- och sjukvårdInom annan hälso- och sjukvård än sluten vård skallden sjuksköterska eller läkare som ansvarar för vårdenav en patient svara för att aktuella läkemedelsordinationerfinns samlade på ett ordinationskort eller på enannan ordinationshandling. Kortet eller handlingenskall signeras och det skall framgå vem som ordineratrespektive läkemedel (SOSFS 2001:17).Normalt ska den länsgemensamma läkemedelslistanfrån Systeam cross version 4.13 eller senare användas.Avsteg från detta ska dokumenteras i den lokalainstruktionen för läkemedelshantering.2.4 SignaturlistaPå varje enhet skall det finnas en signaturlista mednamnförtydliganden på de befattningshavare som inågot avseende ordinerar, iordningställer och/elleradministrerar läkemedel. På listan skall namn, befattningoch handskriven signatur anges. Listan skalluppdateras regelbundet och arkiveras enligt enhetensbestämmelser.2.5 Behandlingsscheman,SpädningsschemanOm det behövs för att ge nödvändiga anvisningar förordinationen, får en hänvisning till fastställda behandlingsschemaneller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen.(SOSFS 2001:17)Schemat innehåller individuellt ordinerade läkemedelsom ingår i en fastställd behandlingsplan för en visspatient. Behandlingsschemat är en del av patientensjournal. Om nödvändiga anvisningar av betydelse förordinationen av utrymmesskäl ej får plats i ordinationshandlingen,kan där hänvisas till fastställda spädningsschemansom finns förtecknade i den lokala instruktionenför läkemedelshantering.2.6 Generella direktivEndast läkare får ordinera läkemedel enligt generelladirektiv. I de generella direktiven skall anges indikationernaoch kontraindikationerna samt doseringen ochantalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patientutan att en läkare kontaktas. Läkemedel som ordineratsenligt generella direktiv får ges till en patient endastefter att en sjuksköterska gjort en behovsbedömning.Ordinationer enligt generella direktiv skall utfärdasrestriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar förordinationer enligt generella direktiv skall finnas i denlokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS2001:17).Generella direktiv är en ordination av läkemedel somgäller för patienterna på en viss enhet vid vissa angivnatillstånd, utan att en särskild individuell ordinationbehöver ges.Inom den kommunala hälso- och sjukvården skall MASdelges direktiven innan de börjar tillämpas.För patient som ofta får läkemedel genom generell förskrivningbör stående ordination övervägas.13

ORDINATION AV LÄKEMEDELDe generella direktiven ska ingå i den lokala instruktionenför läkemedelshanteringen. Generella direktivhålls aktuella genom revidering varje år. Verksamhetschefen(eller annan person utsedd av verksamhetschefen)/MASansvarar för revideringen.2.7 Waran (warfarin)För att säkerställa hanteringen vid ordination av tablettWaran 2.5 mg bör enhetliga och klara rutiner inom slutenoch öppen vård gälla. Om ordinationen inte delgivitseller uppfattats rätt kan allvarliga konsekvenser tillföljd av feldosering uppstå.Ordinationen skall ges i antal tabletter per dag/veckaför att utesluta feldosering. Den som ger ordinationenskall förvissa sig om att den uppfattats rätt. Skriftlig ordinationtill patient eller behjälplig höjer säkerheten.Telefonordination till särskilda boenden skall alltid gestill sjuksköterska.Aktuell ordinationslista/behandlingslista för tablettWaran lämnas hos patient i öppen vård där den förvarastillsammans med medicinlistan. På medicinlistanskrivs tablett Waran in och under dosering hänvisas tillordinationslistan. Ny ordination av tablett Waran ochny tid för PK-INR test fylls i av patient eller av den somär ansvarig. Senast i samband med Waran-insättandetges patient och anhörig muntlig och skriftlig informationom behandlingens risker.Ansvaret för detta vilar på den läkare som påbörjar behandlingen.I de fall distriktssköterska/sjuksköterska delegeratmedicindelning till personal skall hon informera ochförvissa sig om att det är förenligt med hög patientsäkerhet.2.8 VaccinationerVaccinationsverksamheten är en del av läkemedelshanteringen.Bestämmelser om det medicinska ställningstagandetvid vaccination finns i Socialstyrelsensföreskrifter om vaccinationsverksamhet (SOSFS2006:24).En sjuksköterska som antingen har genomgått specialistutbildningtill distriktssköterska eller specialistutbildninginom hälso- och sjukvård för barn och ungdomarär behörig att ordinera läkemedel för vaccination ienlighet med de vaccinationsprogram som finns upptagnai följande Socialstyrelsens föreskrifter, allmännaråd och rekommendationer:1.2.3.4.5.6.Profylax mot difteri och stelkramp, (SOSFS1990:21)Vaccination mot pneumokocker, (SOSFS1994:26)Vaccination mot influensa, (SOSFS 1997:21)Vaccination av barn, (SOSFS 2006:22)Profylax mot hepatit B, Profylax med vaccinoch immunoglobulin – före och efter expositionPreventiva insatser mot tuberkulos.• En sjuksköterska som genomgått en utbildningsom är likvärdig med någon av specialistutbildningarnai första stycket är behörigatt till barn och vuxna ordinera läkemedel förvaccination enligt punkterna 1–6.• En sjuksköterska som genomgått någon annanutbildning som innefattar kunskapsområdetär behörig att till vuxna ordinera läkemedelför vaccination enligt punkterna 1–3och 5–6.Det är verksamhetschefen som skall ansvara för att detgörs en bedömning av om utbildningarna enligt ovanståendepunkter motsvarar specialistutbildningarnatill distriktssköterska eller specialistutbildning inomhälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Bedömningenskall dokumenteras i den lokala instruktionenför läkemedelshantering.BatchnummerDen som iordningställer och administrerar ett vaccinskall dokumentera vaccinets batchnummer eller någotannat identifikationsnummer i patientjournalen.2.9 Medicinska gaserMedicinska gaser är läkemedel. Medicinska gaser ärvid normala lufttrycks- och temperaturförhållandengasformiga läkemedel avsedda att tillföras genom inandningeller att användas vid annan behandling ellerför diagnostik.Andningsgaser ordineras alltid av läkare som ocksåanger volym som skall tillföras per minut. Ordinationenförs in i ordinationshandlingen.I öppen vård i det egna hemmet får behandling medandningsoxygen i lösa flaskor och med oxygenkoncentratorerendast ordineras av specialistläkare vidLungkliniken för lungpatienter samt av specialistläkare14

ORDINATION AV LÄKEMEDELi Neurologi vid Hortons huvudvärk. Specialistläkarevid Lungkliniken gäller även för patienter som intetillhör någon av ovan nämnda specialistområden, därlångtidsbehandling med syrgas övervägs.Ansvarig läkare och MAS avgör om tillgång till syrgasför akuta behov ska finnas i särskilda boenden. Syrgasska i så fall finnas upptaget i de generella direktiven.Läs mer om Gaser på sid 33 Förvaring, kap 6.11.2.10 TerapirekommendationerLäkemedelskommittén fastställer varje år rekommenderadeläkemedel för sjukvården och tandvården iVästerbottens län. Dessa rekommendationer täckerde medicinska behoven för de allra flesta patientermed vanliga sjukdomar både i öppen och sluten vård.Aktuella terapirekommendationer återfinns påwww.vll.se/Vård och hälsa/Läkemedel2.11 Utbyteslista i slutenvårdEn aktuell så kallad utbyteslista, Rekommendationertill preparatbyten i Sluten vård, distribueras till avdelningaroch mottagningar. Listan godkänns av Läkemedelskommittén.Utbyteslistan baseras bland annatpå landstingets upphandling och ändamålsenliga förpackningar.Listan revideras årligen och sammanställsav apoteket. Vid beställning byter sjukhusapoteketautomatiskt ut enligt utbyteslistan.För att en sjuksköterska ska kunna göra ett utbyteenligt listan ska den vara underskriven av verksamhetschefen/medicinsktansvarig läkare och ingå i denlokala instruktionen för läkemedelshantering på avdelningen/enheten.Om ett läkemedel av medicinska orsaker inte får bytasut mot annan synonym skall detta anges i journalenoch i ordinationshandlingen/läkemedelslistan.De läkemedel som ges till patienten enligt utbyteslistanska dokumenteras. Ansvarsfördelningen mellanläkare och sjuksköterska vid byte av läkemedel enligtutbyteslistan ska framgå av den lokala instruktionen.2.12 NaturläkemedelLegitimerad hälso- och sjukvårdspersonal såsom läkare,sjuksköterskor, apotekare och receptarier stårunder Socialstyrelsens tillsyn och skall utföra sitt arbetei överensstämmelse med vetenskap och beprövaderfarenhet utifrån lagen om yrkesverksamhet påhälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) ochläkemedelslagen (SFS 1992:859)Naturläkemedel är en grupp läkemedel för egenvårdsom bedömts och godkänts av Läkemedelsverket ienlighet med gällande läkemedelslagstiftning. Legitimeradeläkare kan förskriva eller rekommendera naturläkemedel.Legitimerade sjuksköterskor, apotekareoch receptarier kan inom ramen för sin yrkeskompetensrekommendera en patient/kund att använda ettnaturläkemedel i egenvårdssyfte.De nämnda yrkeskategorierna ska, beträffande naturläkemedel,beakta vetenskap och beprövad erfarenhetoch samråda med patienten i varje enskilt fallpå samma sätt som när det gäller förskrivning/rekommendationav andra receptfria läkemedel.Utgångspunkten bör vara att sträva efter att hitta denbehandling som är lämpligast för den enskilde patienten.Särskild omsorg bör läggas vid bedömningen omdet över huvud taget är lämpligt att patienten/kundenrekommenderas läkemedelsbehandling inom egenvården.Förskrivning/rekommendation av godkända naturläkemedelbör journalföras på samma sätt som andra läkemedelenligt Läkemedelsverket, vilket i dagsläget inte ärmöjligt. Dokumentationen kan därför göras lämpligenunder sökordet Läkemedel i journalanteckningen.En aktuell förteckning över idag godkända naturläkemedel,med godkända indikationer och övrig produktinformationfinns på Läkemedelsverkets webbplatswww.lakemedelsverket.se2.13 Vid utskrivningVid utskrivning från slutenvården ska patienten medförarecept och/eller läkemedel i tillräcklig mängd föratt undvika avbrott i medicineringen. Dessutom skaaktuell signerad ordinationshandling/läkemedelslistamedföras. Fr.o.m. hösten 2008 skall endast läkemedelslistanfrån System cross version 4.13 eller senareanvändas. (Läs mer sid 10 Ansvar, kap 1.9)Vid utskrivning av patient skall läkaren lämna till patient/närståendeoch till ev. mottagande vårdgivare ensignerad fullständig läkemedelslista.15

ORDINATION AV LÄKEMEDELI god tid före utskrivningen bör läkare och sjuksköterskatillsammans med patienten gå igenom denfortsatta läkemedelsbehandlingen. Speciell tonviktbör läggas vid indikationen för varje läkemedel, vilketockså anges på receptet (”för hjärtat”, ”mot värk” etc.).Eventuellt rekommenderas hjälpmedel som Dosetteller apotekens dosexpedition i dosbricka/dospåse(Apo-Dos).Instruktion i hur man rätt använder t ex inhalationsläkemedel,ögonläkemedel, stolpiller ska ha föregåttutskrivningen. Patienten bör ha fått tillfälle att självträna svåra moment under överinseende av kunnigsjukvårdspersonal.i samband med in- och utskrivning av patienter i denslutna hälso- och sjukvården.Gemensamma rutiner för samordnad vårdplaneringfinns framtagna för Västerbotten. Rutinerna gällersamverkan, informationsöverföring och vårdplaneringmellan landstingets sluten vård och öppen vård ochkommunerna. De omfattar utskrivningsklara patientersom har behov av nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatserav kommunen, landstingets öppna hälso-och sjukvård och/eller av annan enskild utförare.2.14 Samordnad vårdplaneringAv vårdplanen skall det tydligt framgå vilka insatserefter utskrivningen från den slutna vården som behövsför att en hälso- och sjukvård och socialtjänst avgod kvalitet skall uppnås. Vårdplanen skall samordnasmed eventuell planering för patienten som fanns föreinskrivningen i den slutna vården. Vårdplanen skall iförekommande fall innehålla uppgifter om bland annataktuella läkemedelsförskrivningar tillhandahållnaeller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedeleller förbrukningsartiklar (SOSFS 2005:27)Det är känt att misstag och missuppfattningar rörandeläkemedelsanvändning är särskilt vanliga i vårdensövergångar d v s när patienten byter vårdgivare och/eller vårdnivå. Anledningarna är ofta brister i kommunikationenoch informationsöverföringen mellan å enasidan de olika vårdgivarna, å andra sidan mellan vårdgivarnaoch patienten och i förekommande fall dennesnärstående. En korrekt läkemedelsanvändning förutsätteratt patienten är väl införstådd med syftet medbehandlingen och tar sina läkemedel och att informationdelges berörda aktörer i vården.Kravet på vårdplanering regleras i Lagen om kommunernasbetalningsansvar för viss hälso- och sjukvårdvid vårdplanering inför utskrivning av patienter frånden slutna hälso- och sjukvården till den öppna hälsoochsjukvården och socialtjänsten (SFS 1990:1404)samt i Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vidin- och utskrivning av patienter i sluten vård; (SOSFS2005:27).Lagen och föreskrifterna skall även tillämpas vid överföringav information mellan vård- och omsorgsgivare16

IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDEL3. IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDEL3.1 DefinitionerTillverkningMed tillverkning enligt läkemedelslagen avses framställning,förpackning eller ompackning av läkemedel.Med tillverkning avses alla steg från inköp av råvaroroch material till produktion, kvalitetskontroll, godkännande,lagring och distribution av läkemedel jämtetillhörande kontroller. Hit hör också framställande avflerkomponentblandningar, ex.vis Breiviks blandning.Tillverkning av läkemedel får endast göras av personalmed farmaceutisk kompetens.IordningställandeMed iordningställande av läkemedel avses dispenseringav bruksfärdigt läkemedel, inklusive eventuellutspädning eller upplösning för viss patient.(GMP vid tillverkning av extemporeläkemedel och lagerberedningar,SLS 2008)• Uppdelning av tabletter, kapslar och andraavdelade läkemedelsdoser• Uppmätning av flytande läkemedel och injektionsvätska.• Upplösning av torrsubstans.• Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska.• Flödesinställning och övriga förberedelserför att tillföra läkemedel i form av medicinskgas3.2 Behörighet att iordningställaläkemedelSjuksköterska, läkare, tandläkare,apotekare eller receptarieLäkemedel skall iordningställas av en sjuksköterska,läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. (SOSFS2001:17)Sjukhusfysiker/SjukgymnastSjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedelsamt administrera perorala radioaktiva läkemedel.Sjukgymnaster får iordningställa och administrera läkemedelsom skall ges till patienter i samband medfysioterapi. (SOSFS 2001:17)StuderandeStuderande som genomgår klinisk praktiktjänstgöringinom hälso- och sjukvården får iordningställa och administreraläkemedel under tillsyn av legitimerad personal.(SOSFS 2001:17)Legitimerad sjuksköterska under vidareutbildning harinom ramen för sin grundutbildning, behörighet att utföraolika hälso- och sjukvårdsuppgifter som exempelvisatt iordningställa och administrera läkemedel.DelegeringLäs om Delegering på sid 16 Ansvar, kap. 1.143.3 Iordningställande inom slutenvårdI slutenvårdens ordinationshandling skall genom signeringframgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandetoch administreringen av varje ordineratläkemedel. (SOSFS 2001:17)Eftersom författningen kräver att samma sjuksköterska/motsvarandesom iordningställer en läkemedelsdosnormalt också skall administrera den, ställs krav påarbetssätt som uppfyller detta.Det kan uppstå situationer, när sjuksköterska/motsvarandebehöver assistans med iordningställandetav vissa doser. Sjuksköterskan identifierar i sådana falldet iordningställda läkemedlet och fastställer i övrigtdosens riktighet till antal och volym. Läkemedlen ska isådana fall märkas med patientens namn, läkemedletsnamn, styrka, mängd och vem som iordningställer.Hantering av patientens egna läkemedel islutenvårdAnvändning av patientens egna läkemedel ska ske pårätt indikation och med samma krav på patientsäkerhetoch dokumentation som övrig läkemedelshantering.Ekonomiska fördelar ska alltid förbli en bieffekt.IndikationerPatientens egna läkemedel får/kan användas i slutenvård i nedanstående situationer:• Läkemedlet tillförs med personlig utrustningav typ inhalator.• Läkemedel för externt personligt bruk av typhudsalvor, ögondroppar och ögonsalvor• Läkemedlet är ovanligt och det är rationelltatt för kortare period använda patientensmedtagna eller under vistelsen nyförskrivna17

IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDELläkemedel för att garantera kontinuitet i behandlingen.• Apo-Dos-förpackade läkemedel går att användasom egna läkemedel förutsatt att dospåsarnaär intakta.OrdinationAnsvarig läkare ska ta ställning till om behandlingenmed eget medfört läkemedel ska fortsätta och medvilken dosering. Beslutet ska dokumenteras i ordinationshandlingenoch signeras som övriga läkemedel.Läkare bekräftar ordination dagligen. Ingen skillnadgörs mellan övriga och egna läkemedel.FörvaringPatientens egna läkemedel ska förvaras i patientenslåda i avdelningens låsta läkemedelsvagn. Undantaggörs för de läkemedel som patienten kan kräva ständigtillgång till, t.ex. inhalationsläkemedel, kortverkandenitroglycerinpreparat eller liknande. Den enskildesförmåga att själv sköta sådan medicinering måste bedömasindividuellt och kontinuerligt av ansvarig sjuksköterskaoch läkare. Detta dokumenteras i ordinationshandlingen.Principiellt finns ingen skillnad mellantilldelade och egna läkemedel i den situationen.Läkemedel får inte lämnas på sängbordet, om det finnsrisk för att andra personer kan komma åt dem. När patientenskall träna att själv sköta sin medicinering fårmedicin för flera intagningstillfällen lämnas ut.3.4 Iordningställande inom primärvårdoch kommunal hälso- ochsjukvårdOrdinationsunderlagLäkemedel skall iordningställas med aktuell ordinationshandlingsom underlag t.ex. läkemedelslista, recepteller dosrecept. Ordinationshandlingen skall förvarastillsammans med den enskildes läkemedel.DosettDosett skall endast märkas med namn och personnummer.Aktuell ordinationshandling skall förvarastillsammans med de iordningställda läkemedlen.Det skall framgå av journalhandlingen vem som hardelat dosetten. Denne är ansvarig för innehållet i dosetten.APO-dosVid dosdispensering från apotek har farmaceutkontrollerat och expedierat läkemedelsdoserna.Dospåsarna/–brickorna distribueras märkta medpatientens namn, personnummer samt läkemedletsnamn, styrka, dos och tidpunkt för intag. Apoteketansvarar för innehållet i obrutna påsar/bubblor.Läkemedel ordinerade på dosrecept som distribueras ioriginalförpackning från apotek, behöver ibland delasi Dosett av sjuksköterska. På dosreceptet står dessaläkemedel under raden ”Stående ordination”.Vidbehovs-läkemedelIordningställande/administrering av vid behovsläkemedelska beskrivas i den lokala instruktionen.3.5 Kontroll vid iordningställandeDen som iordningställer ett läkemedel skall kontrollerapatientens identitet, läkemedlets namn, styrka ochläkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten(SOSFS 2001:17).I samband med iordningställandet skall läkemedletshållbarhet kontrolleras liksom att inga synliga förändringarpå innehåll eller förpackning kan iakttas.Läkemedel kan i vissa fall iordningställas i medicinbägare(t.ex. flytande).Bägaren (inte locket) skall vara tydligt märkt med:• namn och personnummer• läkemedlets namn, styrka och dos• tid för överlämnande/intag• datum och signum av den som iordningställtläkemedletEndosEndos är separat förpackade läkemedel (t ex tabletter/kapslar), som är märkta med preparatnamn, beredningsform,styrka, hållbarhet och tillverkningskod, avseddaatt intas vid ett tillfälle. Tillverkning av endos ärläkemedelstillverkning och får endast utföras av densom har tillstånd till sådan tillverkning samt på sjukhusapotek.Endosförpackning innebär att läkemedletkan identifieras ända fram till patienten. Märkningskall ske enligt gällande författning LVFS 2005:11.18

IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDELLäkemedelspåseOm patienten får läkemedel som inte skall intas omedelbart,iordningställs det i läkemedelspåse. Iordningställandetskall ske av sjuksköterska. Läkemedelspåsenförses med patientens namn och födelsedata,läkemedlets namn, styrka och dos, tid för administrering/intagsamt anvisning om läkemedlets användning.Den ordinerande läkarens namn skall framgå, datumför iordningställande samt signum av den som iordningställtpåsen. Om möjligt används endosförpackadeläkemedel.3.6 Praktiskt handhavandeUndvik beröringTa aldrig i tabletter med fingrarna utan använd handskareller något hjälpmedel (sked, pincett, extra medicinbägareeller förpackningslocket) vid uppdelningen.Tablettdelare kan användas för att få en god doseringsnoggrannhetnär halva tabletter har ordinerats.En lös tablett, hel eller delad, får inte återföras till originalförpackningen.Flytande läkemedel mäts upp i direkt anslutning till utdelandetmed hjälp av medicinbägare eller pipett. Omflytande läkemedel ges peroralt med hjälp av sprutaeller sond skall en speciell spruta användas för dettaändamål.Brytningsdatum, klockslagBrytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknandeoch flytande läkemedel. Om injektionsflaskanoch flytande läkemedel får användas flera gånger,anteckna alltid datum för första punktering. För läkemedelmed kortare hållbarhet är 24 timmar antecknasäven klockslag.Krossa inte läkemedelEndast i undantagsfall får man krossa tabletter.Kontrollera vad som gäller i det enskilda fallet ellerkontrollera i häftet "Sväljes hela". Om den som iordningställerpatientdosen bedömer att en tablett skallkrossas, skall detta göras med hjälp av en tablettkross,inte i en mortel.Sväljes helaVissa tabletter och kapslar måste sväljas hela eftersomde får förändrad effekt om de krossas. Andra kan smakailla eller utlösa kontaktallergier i t.ex. munhåla ochsvalg. Om patienten har svårt att svälja hela tabletterbör någon annan beredningsform ordineras. På www.apoteket.se finns en förteckning med kommentareröver tabletter/kapslar som måste eller bör sväljas hela.Listan uppdateras kontinuerligt.AllergiriskVid all krossning av läkemedel måste allergiriskenbeaktas – dels genom att det dammar, dels genomatt läkemedel kan bli kvar till nästa patient. Det gällerframför allt antibiotika. Bulklaxativ som innehåller ispaghulapulver(t.ex. Lunelax och Vi-Siblin) är allergena.Sensibilisering genom inhalation har rapporterats hosvårdpersonal.SkyddsinformationEn översikt över samtliga risker med läkemedelshanteringfinns i häftet "Skyddsinformation för hälso- ochsjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel" frånLäkemedelsindustriföreningen (LIF). Preparatspecifikskyddsinformation beställs från apotek eller läkemedelsfabrikant.Läs om Cytostatika och Läkemedel med risk för överkänslighetoch bestående toxisk effekt på sid 42 kap 9.3.7 Iordningställande av injektioneroch infusionerInjektionsläkemedelKontrollera• alltid mot ordinationshandlingen att det ärrätt läkemedel i rätt mängd och rätt styrkasom dras upp• att vätskan är normal till färg och utseendeoch att utgångsdatumet inte har överskridits• att ampullen, injektionsflaskan, sprutan ochkanylen är felfriaSpara flaskan eller ampullen till dess att injektionen hargivits.InfusionsläkemedelI första hand används färdigberedda infusionslösningareller sådana som bereds på sjukhusapotek av hygieniskaoch hållbarhetsskäl.Tillsatserna skall göras omedelbart före användningenoch innehållet måste blandas efter varje tillsats.19

IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDELOBS! Nya och ej rekommenderade blandningar skaaldrig göras utan att först ha kontrollerats med farmaceutiskkompetens på sjukhusapoteket. Att blanda påegen hand medför risk för allvarliga biverkningar och/eller utebliven effekt hos patienter.Praktisk instruktion vid iordningställandeav injektions- och infusions-läkemedel:1.Desinfektera händerna.Tillsatser till pågående dropp bör undvikas.Om infusionen är kontinuerlig byts infusionsaggregatetminst var 24:e timme eller oftare om infusionslösningeneller eventuella tillsatser kräver det. Aggregatbyts alltid efter:• Blodtransfusion• Infusion med fettemulsion• Infusion med läkemedel som inte kan blandasmed efterföljande infusionInfusionsvätska skall förbrukas inom 12 timmar. Tidenkan begränsas ytterligare pga. tillsatta läkemedel.På varje avdelning, där infusionstillsatser görs, börkompendiet ”Tillsatser till infusionsvätskor” från ApoteketAB finnas. Det innehåller dels allmänna instruktionervid tillsatsarbete, dels en konkret arbetsinstruktionsom följs om inte ledningsansvarig läkare föreskriverannorlunda.2.3.4.5.6.7.Desinfektera arbetsytan.Desinfektera gummimembran med klorhexidinspritföre uppdragning av läkemedel. Desinfekteraengångsampullens hals innan den bryts.Tag ny spruta och kanyl vid varje uppdragningstillfälle.Låt ej uppdragningskanylen sitta kvar,alternativt kan uppdragningskanyl med filter ochlock användas under högst 12 timmar.Alla påbörjade flergångsförpackningar måstemärkas med datum och läkemedel med kortarehållbarhet är 24 timmar även med klockslag. Öppnadeengångsampuller får ej sparas.Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen.Syningskontroll av infusionsvätskan och injektionsvätskanska göras före och efter tillsats. Dåkontrolleras att förpackningen är intakt och attingen fällning uppstått eller andra synbara förändringarskett.När infusion skall ges på särskilt boende och i eget ordinärtboende rekommenderas infusionspump för atttrygga patientens säkerhet. Under hela infusionstidenska personal finnas tillgänglig (minimum per telefon)för att ge en säker infusion.Åtgärder för att förhindrasmittspridningI hälso- och sjukvårdslagen står det att vården ska varaav god kvalitet och hålla en god hygienisk standard. Ivårdsituationer finns många risker för överföring ochspridning av hepatitvirus och andra blodburna smittor.Vårdrelaterad smittspridning kan förekomma exempelvisvia injektionsläkemedel, natriumklorid 9 mg/ml,heparinlösningar, lokalanestetika och kontrastmedeli förpackningar som räcker till mer än en patient ochsom är avsedda för flergångsbruk.• Använd i första hand endosbehållare/-ampuller• Flerdosbehållare bör i största möjliga utsträckningvara patientbundna8.9.På en behållare för infusionsvätska skall finnas signeradeuppgifter om patientens identitet, datum,eventuella tillsatsers art och mängd, klockslag förtillsats och signum av den som gjort tillsatsen,starttid för infusionen och infusionshastighet. Enetikett skall fyllas i och sättas på behållaren oavsettom tillsats har gjorts eller inte.Vid uppdragning av injektionsvätska i injektionsspruta,som inte omedelbart används, skall injektionssprutanmärkas med läkemedlets namn ochstyrka, uppdragningstid samt signum av den somutfört uppdragningen. Sådant färdigställande förutsätteratt läkemedlet inte påverkas av kontaktenmed sprutan.10. Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedelvid ett och samma tillfälle, ska varje sprutaalltid märkas med signerade uppgifter om patientensidentitet samt läkemedlets namn ochstyrka. Speciellt i samband med anestesi- ochintensivvård kan förtryckta etiketter användas tillinjektionssprutorna. Etiketterna kan beställas frånapoteket.20

IORDNINGSTÄLLANDE AV LÄKEMEDELLäs om Iordningställande och hantering av injektioner/infusionermed cytostatika/cytotoxiska läkemedelsamt läkemedel med bestående toxisk effekt (exempelvisvissa antibiotika) se sid 42-43, kap. 9.4; 9.5Läs om Förvaring, lagrings- och användningstider förläkemedel på sid. 37 kap 821

ADMINISTRERING/ÖVERLÄMNANDE AV LÄKEMEDEL4. ADMINISTRERING/ÖVERLÄMNANDE AV LÄKEMEDELEn sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställtett läkemedel har själv ansvaret för administreringenav läkemedlet till patienten. (SOSFS 2001:17)Om det är nödvändigt till följd av tekniska krav, sterilitetskraveller liknande, får en annan sjuksköterska,läkare eller tandläkare än den som iordningställt ettläkemedel ta ansvar för att administrera det till patienten.Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet i sådanafall skall framgå av den lokala instruktionen förläkemedelshantering. (SOSFS 2001:17)När patientdoser av ett läkemedel iordningställts aven receptarie eller apotekare skall en sjuksköterska,läkare, tandläkare eller den som ordinerat läkemedletansvara för administreringen av läkemedlet till patienten,utom när uppgiften är delegerad. Receptarier ochapotekare får inte administrera läkemedel.StuderandeSe sid 17, kap 3.2DelegeringLäs om Delegering på sid 11, kap. 1.144.1 Kontroll vid administreringDen som administrerar ett läkemedel skall kontrollerapatientens identitet och ge patienten det ordineradeläkemedlet vid avsedd tidpunkt. (SOSFS 2001:17)Vid överlämnande/administrering ansvarar man föratt:• Rätt person• Rätt läkemedel• Rätt dos• Rätt tidpunkt• Rätt beredningsformFör att undvika förväxling bör överlämnande och intagske i patientens rum/lägenhet.Sluten vårdDen som överlämnar läkemedlen skall kontrollera attläkemedlen överensstämmer med ordinationshandlingen.Därför måste ordinationshandling finnas tillgängligvid överlämnandet. Kontrollera ordinationshandlingensutdelningslista före överlämnandet, föratt undvika att dubbel dos ges.Den som överlämnar läkemedlet till patienten skallförmedla upplysningar om hur läkemedlet skall intassamt erforderlig medicinsk information.Hemsjukvård i ordinärt eller särskiltboendeKontrollera mot kontrollista före överlämnandet, föratt undvika att dubbel dos ges.Kontrollera mot ordinationshandlingen att rätt antal tabletterfinns i dosetten/Apo-Dospåsen. Apo-Dospåseöppnas i samband med överlämnandet.Läkemedel som inte ligger i Apo-Dospåse måste uppmärksammasså att de inte glöms bort. Det kan varat.ex. en antibiotikakur, Waran, ögondroppar eller flytandeläkemedel, laxermedel.Vid överlämnandet skall patienten få nödvändig information,t.ex. om hur och när läkemedlet skall intas(under tungan, till eller mellan måltider).OBS! Problem vid överlämnandet/intaget skall dokumenterasoch rapporteras till ansvarig sjuksköterska.4.2 SigneringÖverlämnande av läkemedel skall signeras. Överlämnandetsigneras direkt efter given dos. Den som signeraröverlämnad dos ansvarar för att patienten intagitläkemedlet.Sluten vårdI … ordinationshandling … skall genom signeringframgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandetoch administreringen av varje ordinerat läkemedel.(SOSFS 2001:17)Öppen vård/Primärvård och Kommunalhälso- och sjukvårdOm läkemedelsordinationerna sammanställts i en ordinationshandling… får signering göras på en särskildlista och avse administrerat läkemedel till en viss patientvid en viss tidpunkt. (SOSFS 2001:17).Dosett/Apo-Dospåse signeras för sig, övriga läkemedelsigneras var för sig. Det ska klart och tydligt framgåav kontrollistan om patienten både har läkemedel i22

ADMINISTRERING/ÖVERLÄMNANDE AV LÄKEMEDELDosett och Apo-Dospåse och/eller övriga läkemedelsom exempel vis flytande läkemedel.Sjuksköterska ansvarar för att kontrollistan är aktuell.Kontrollistor är journalhandlingar och sparas i 3 år.Aktuell kontrollista förvaras tillsammans med vårdtagarensläkemedel och ordinationshandling/läkemedelslista.4.3 AvvikelseOm den som överlämnar läkemedel vid kontrollenupptäcker ett fel skall det dokumenteras och rapporteras.Sjuksköterskan/läkaren ansvarar för bedömning,eventuella åtgärder samt hantering och uppföljningenligt lokal avvikelserutin. Fel i Apo-Dos skall snarastrapporteras till dosapoteket.4.4 UppföljningDen ansvariga sjuksköterskan skall hålla sig informeradom effekter och eventuella biverkningar avläkemedlet men också om det finns några problem isamband med intaget (smak, sväljbarhet etc.). Det ärav största vikt att personalen rapporterar iakttagelserrörande patienternas tillstånd för att kunna följa uppbehandlingsresultatet. Dessa rapporter skall ligga tillgrund för diskussion med läkaren om patientens behandling.4.5 DosspridningMedicinen skall fördelas så jämnt som möjligt överdygnet. Se särskilt till att intervallen mellan den enadagens sista och nästa dags första dos inte blir för stor.Följande tider rekommenderas vanligtvis för intag läkemedel:• Kl 8 vid dosering 1 gång dagligen• Kl 8 och 20 vid dosering 2 gånger dagligen• Kl 8, 14 och 20 vid dosering 3 gånger dagligenI många fall krävs andra tider. Exempelvis måste vissaläkemedel, såsom parkinsonmedel, doseras jämntöver dygnet - fyra, fem, sex gånger eller fler.4.6 Intag av perorala läkemedelTabletter, kapslar och pulver bör alltid intas tillsammansmed riklig mängd vätska och inte i liggande ställning.Läkemedel kan nämligen orsaka skador i matstrupenom de fastnar där.Följande underlättar nedsväljning:• En klunk vätska sväljes omedelbart före läkemedelsintaget.• Använd mer tjockflytande som t.ex. filmjölk,yoghurt eller kräm som alternativ till vatten.• Drick minst glas vätska efteråt.För patienter med sväljsvårigheter överväg andra beredningsformer,t.ex. lösning eller stolpiller.Vid administrering av antibiotika i form av mixtur, användhandskar.4.7 Läkemedel för injektion ochinfusion.Se Iordningställande av injektioner och infusioner, sid19 avsnitt 3.74.8 Andra former av administreringSkyddshandskar används vid administrering av läkemedeli form av kräm, salva, salvkompresser, vagitorier,stolpiller, ögon- och örondroppar.Plåster med läkemedel ska appliceras på torr, ren ochhel hud. Appliceringsställe bör varieras.4.9 Läkemedel via sondSprutor som behövs för bestämning av sondläge, genomspolningefter matning eller för administrering avläkemedel ska märkas med ”ENDAST FÖR SOND” föratt de inte ska förväxlas med sprutor som är avseddaför intravasala eller epidurala injektioner. (SOSFS1988:25)Särskilda sondsprutor finns som är lila. Inom t.ex. pediatriken,får koninsats och spruta användas.Läkemedel bör inte blandas med sondnäringen utan istället ges som bolusdos, dvs. läkemedlet ges separati sonden.Observera att extra noggranna rutiner måste iakttagas,när patienten har både sond och en intravenös infartsväg(SOSFS 1988:25). Förväxling mellan infartsvägarskall inte kunna ske. Delegering av sondmatning börinte ske när patienten har flera infartsvägar.23

ADMINISTRERING/ÖVERLÄMNANDE AV LÄKEMEDEL4.10 Läkemedel via centralvenkateter och epiduralkateterLäkemedelsinfusion till patienter som både har centralvenkateter (CVK) och epiduralkaterer (EDK) medfören risk för att patienter ska utsättas för skador. Läkemedelsom ska ges genom epiduralkatetern kan avmisstag istället ges genom den centrala venkatetern,eller vice versa.I samband med administration av läkemedel och närvårdpersonal ska identifiera katetrar eller infarter finnsen risk att bokstavskombinationerna CVK och EDKförväxlas.Socialstyrelsen rekommenderar följande åtgärder föratt reducera risken för att CVK och EDK – trots tydligaoch synliga bokstäver – förväxlas:• Märk epiduralkatetrar och infarter med utskriventext ("epidural") istället för att använda förkortningenEDK. Den visuella skillnaden mellanetiketter märkta med "epidural" och "CVK"är större än etiketter för "CVK" och "EDK".Att ersätta bokstavskombinationen EDK är en bättreåtgärd än att till exempel lokalt enbart särskilja epiduralkatetraroch centrala venkatetrar med olika etikettfärger.Det finns då en källa till fel när patienter ochvårdpersonal byter avdelning eller sjukhus, där en vissfärgmarkering kan ha en annan betydelse.4.11 Efter läkemedelsadministreringKanyler, sprutor, infusionsset, transfusionsset, tommaampuller som varit inne hos patient ska inte återförastill eller kasseras i läkemedelsrummet.Droppställningar, droppräknare och pumpar ska desinfekterasvid spill och mellan varje patient.4.12 AvfallshanteringInstruktioner för Västerbotten gällande sjukvårdsavfallensmittförande skärande/stickande avfall, smittförandeavfall, cytostatikaavfall och läkemedelsavfallfinns framtagna.Se Linda/Ämnesområde/Administration och verksamhetsstöd/Miljö/AvfallshanteringSprutor och kanyler i hemmetAnvända sprutor stoppas tillbaka i plasthylsan i vilkenden levererats och läggs därefter i förbränningsfraktioneni hushållsavfallet. T.ex. Safe-Clip, som klipperav kanylerna och samlar upp dem i en försluten behållarelämnas när den är full tillbaka till apoteket och enny erhålles.24

REKVISITION AV LÄKEMEDEL5. REKVISITION AV LÄKEMEDEL5.1 Beställning av läkemedel tillläkemedelsförrådVarje enhet får sina läkemedel från apoteket enligt ettspeciellt leveransavtal eller annan överenskommelse.AllmäntLäkemedel får endast rekvireras av sådan behörighälso- och sjukvårdspersonal som namngivits i denlokala instruktionen för läkemedelshantering. (SOSFS2001:17)Rutinerna för beställning anges i den lokala instruktionenför läkemedelshantering. Där namnges samtligapersoner som får beställa läkemedel. En lista över demsom får beställa läkemedel skickas till apoteket. Listanskall vara underskriven av verksamhetschef/MAS/motsvarande och revideras årligen. Ändringar meddelassjukhusapoteket fortlöpande.Lämplig beställningsmängd för frekventa läkemedel ären månads förbrukning. För läkemedel med liten åtgångbeställs liten storlek på förpackningen eller delav förpackning (endos).Det finns flera olika sätt att rekvirera läkemedel:• Elektronisk beställning• Speciella rekvisitionsblanketter som faxas ellerpostasVid beställning via fax eller post beställs speciella rekvisitionsblockfrån levererande apotek.De är av två typer, ”Läkemedelsbeställning” för deflesta läkemedel och ”Läkemedelsbeställning, kontrollvaror”.Rekvisition av andra än godkända läkemedel (t.ex. vissaex-temporepreparat) skall uppta av läkare godkänddosering och/eller anvisning om användandet. Produktresuméer(FASS-texter) för vissa ex-temporepreparatoch för licenspreparat finns att få från apoteket.Beställning av narkotikaFör odenaturerad sprit och narkotika grupp II och III(t.ex. Morfin, Oxycontin) anges endast ett preparatper blankett. Styrka och mängd förtydligas med bokstäver,t.ex. ”två x tio x en ml”. Om narkotika beställsvia e-beställning behövs inget förtydligande.För narkotika grupp IV och V (t.ex. Zopiklon, Midazolam)skrivs beställningen på separat blankett, flerpreparat kan beställas på samma blankett. Beställsnarkotika via e-beställning kan andra läkemedel beställassamtidigt som narkotika, systemet sorterar sedanläkemedlen till separata beställningar.UnderskriftFör elektroniska beställningar läggs olika personbundnabehörigheter upp.Rekvisitionen kontrolleras, dateras och undertecknasav den i den lokala instruktionen namngivna behörigahälso- och sjukvårdspersonalen.5.2 BassortimentVarje enhet bör ta fram det bassortiment, som användsfrekvent och som ska lagerhållas i rimliga kvantiteteroch sträva efter att ha så få styrkor som möjligt av ettläkemedel för att minimera risken för feldosering.Bassortimentslistan skall innehålla beslutsdatum samtunderskrift av verksamhetschef/medicinskt ledningsansvarig/läkemedelsansvarigläkare/tandläkare.5.3 Generella behandlingsanvisningarinom kommunalhälso- och sjukvårdLäkemedelskommittén har tagit fram ett förslag till generellabehandlingsanvisningar, GBA, för läkemedelinom kommunal hälso- och sjukvård i samtliga kommuneri Västerbottens län.GBA innehåller• Läkemedel som kan ges i akuta situationerenligt generella direktiv vid överkänslighetsreaktioner,akut hjärtsvikt/lungödem, hypoglykemioch krampanfall• Läkemedel som kan ges vid enkla åkommorenligt generella direktiv• Läkemedel som ska finnas i akutbox• Läkemedel som bör finnas i basförrådGBA är giltiga efter underskrift av: chefläkare för primärvården,medicinskt ansvarig läkare för primärvårdenoch medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS).25

REKVISITION AV LÄKEMEDEL5.4 Licensläkemedel och kliniskaprövningarLäkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel,kan fås på licens efter ansökan från apotekettill Läkemedelsverket. En licens kan gälla för enskildpatient eller för användning till en patientgrupp sombehandlas vid en klinik s.k. generell licens. Reglernafinns angivna i LVFS 2008:1.För att en licens skall beviljas krävs Att förskrivande läkare/tandläkareförutom att skriva rekvisition/receptpå preparatet lämnar en skriftlig motivering för dessanvändning. Motiveringen skrivs på en särskild blankettsom kan hämtas från Läkemedelsverkets hemsida,www.lakemedelsverket.se5.6 Lån av läkemedelVid lån av läkemedel mellan enheter skall den lånandeenheten helst få en hel förpackning om det inte finnsendosförpackade läkemedel. ”Lån” av läkemedel mellanenheter dokumenteras skriftligt av säkerhetsskäl.Detta innebär, att redan den enhet som lånar fyller iläkemedlets namn och styrka samt datum och signumpå läkemedelspåsen eller på den vanliga rekvisitionen.Därefter bekräftar utlämnaren riktigheten med sitt signumoch lämnar helst ut en originalförpackning. Densom lånar ut ska förvissa sig om att den som lånar ärbehörig.För lån av narkotika gäller särskilda regler, se Narkotika,sid 35 , kap. 7.7Reglerna för kliniska prövningar finns angivna i LVFS2003:6. Såväl godkända som icke godkända läkemedelkan ingå i en klinisk prövning. En klinisk prövningfår inte genomföras innan tillstånd har meddelats avLäkemedelsverket och den har godkänts av forskningsetiskkommitté. Läkemedlen skall levereras viaapoteket, som bl.a. skall kontrollera att de är korrektmärkta och lagerhålls under kontrollerade former. Endastefter dispens från Läkemedelsverket kan annatleveranssätt väljas.5.5 Apotekstillverkade läkemedelApoteket Produktion & Laboratorier AB (APL) tillverkaroch lagerhåller ett antal läkemedel med rikslicens.En rikslicens omfattar hela Sveriges behov av läkemedlet.Endast Apoteket AB kan beviljas rikslicens. Ettsådant läkemedel ska inte kunna ersättas av godkäntläkemedel eller vara tillgängligt som licensläkemedelHittills finns 30 godkända rikslicensprodukter varavflera finns i olika styrkor. Det är dermatologiska preparatinnehållande aktiva substanser som karbamid,propylenglykol, salicylsyra, borsyra och metylrosanilinsamt flera odontologiska beredningar. Att ett läkemedelär godkänt som rikslicens innebär att Läkemedelsverketbedömt att det är medicinskt ändamålsenligtoch att den inlämnande dokumentationen är tillräcklig.Produktresumén är en sammanfattning av läkemedletsdokumenterade egenskaper och informationom dess användning.Se www.apl.apoteket.se/specialläkemedel/lagerberedningar/rikslicenserLånade läkemedel återlämnas normalt inte och om detsker skall det vara i originalförpackning. När apoteksleveransenkommer skall lånade tabletter i påse ellerbägare kasseras.Skulle ett läkemedel som behövs akut inte kunna anskaffaspå något av dessa sätt, när sjukhusapoteken iVästerbotten är stängda, kan sjukhusapotekets jourhavandefarmaceut i Umeå sökas via växeln.5.7 AntidotförrådVid överdosering av vissa läkemedel kan, förutom vanligaåtgärder vid förgiftningar, specifika antidoter sättasin. Dessa finns i ett speciellt antidotförråd på bl.a.sjukhusens akutmottagningar. Detaljerade anvisningarom medel vid läkemedelsbetingade förgiftningar finnsi överdoseringskapitlet i FASS.Behandling av vissa icke läkemedelsbetingade förgiftningarbeskrivs i kapitlet ”Akuta förgiftningar ochmotgifter” i Läkemedelsboken (LB). Giftinformationscentralenbör kontaktas vid minsta tveksamhet. Giftinformationscentralennås dygnet runt via 112.5.8 Akuta läkemedelFör behandling av livshotande situationer finns ett antalakutvagnar/-väskor utplacerade. När en akutvagn/-väska har brutits skall den omedelbart kompletteras ienlighet med den lokala instruktionen.För brådskande fall, framför allt vid risk för allergiskareaktioner, bör en akutbricka finnas tillgänglig på enheten.En sådan bricka skall innehålla enstaka ampulleroch material för injektion samt doseringsanvis-26

REKVISITION AV LÄKEMEDELning i enlighet med den lokala instruktionen. (SOSFS1999:26)Akutask är främst avsedd för distriktssköterskor ochkan vara lämplig på mottagningar och vid vissa avkommunens särskilda boendeformer.är individuellt förskrivna och är kostnadsfria för patienten.Artiklar förskrivna på hjälpmedelskort ellerdosrecept beställs från/hämtas på apoteket.Apotekets Läkemedelsnära produkter sewww.apoteket.se/sortfortlmn.pdfDe akuta läkemedel som ska finnas på enheten skaanges i den lokala instruktionen.5.9 KatastrofläkemedelKatastrof- och beredskapsplanering är ett av landstingetssäkerhetsområden. Det innefattar en enhetliginriktning av den katastrofmedicinska beredskapeninom länet genom planering, utbildning och övninginför stora olyckor och andra allvarliga eller extraordinärahändelser. Ordförande i den lokala säkerhets- ochkatastrofkommittén (LSK), som finns vid varje sjukhus,är ansvarig vilket innehåll som ska finnas i katastrofförrådeninom sitt upptagningsområde samt för vilkahälsocentraler/sjukstugor som ska ha förråd, innehållandebl.a. de s.k. Emergobältena med läkemedel. Ytterstansvarig för dessa läkemedel är verksamhetschefenpå respektive vårdinrättning. Ansvarsfördelningenoch hanteringen av katastrofläkemedel på enhetsnivåska i ingå i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen.5.10 JourdoserJourdoser är avsedda att överlämnas till en patient närapoteket är stängt, men inte i större mängd än som ärnödvändigt till dess att patienten kan få läkemedletexpedierat på apotek. Jourdoser förvaras åtskilda frånövriga läkemedel. Märkning och förpackningar se Läkemedelspåsesid 18 , kap.3.5 .5.11 SpolvätskorSpolvätskor är inte läkemedel enligt EU-beslut. Detinnebär att kostnaden för dessa inte kan räknas in ihögkostnadsskyddet för läkemedel. Landstinget i Västerbottenhar åtagit sig att betala hela kostnaden förspolvätskor som är individuellt ordinerade. Spolvätskorförskrivs på recept eller dosrecept och apoteketdebiterar landstinget.5.12 Läkemedelsnära förbrukningsartiklarFörbrukningsartiklar som behövs för att tillföra kroppenläkemedel eller för egenkontroll av medicineringTeststickor för blodglukos förskrivs på hjälpmedelskorthelt kostnadsfritt för patienten. Landstinget hargenom upphandling reducerat pris på sju teststickor.Se Linda/Ämnesområde/Vård och hälsa/Läkemedel/Upphandlat5.13 ExpeditionBeställningskontrollPå apoteket kontrolleras samtliga recept och rekvisitionerav en farmaceut. Eventuella kompletteringaroch rättelser inhämtas per telefon. I anslutning tilldetta kan också en diskussion med beställaren skebeträffande preparat som ej rekommenderas av Läkemedelskommittén.Apoteket byter till synonyma upphandladesamt rekommenderade läkemedel enligtfastställd utbyteslista.Innan läkemedlen skickas till en enhet kontrollerasbl.a. att de läkemedel som levereras överensstämmermed beställningen. Den person som ansvarar för expeditionenmarkerar med sin signatur att kontrollenhar utförts. Därefter förpackas läkemedlen i förslutenkartong/plomberad låda.RestbevakningOm ett läkemedel tillfälligt är slut eller inte finns i lagergörs en markering på följesedeln. För de enheter somej har dagliga leveranser (vardagar) ringer farmaceuteneller meddelar på annat sätt restnoteringen. Såsnart varan kommer hem till apoteket skickas den tillenheten. Apotekstillverkade läkemedel och licenspreparathar ofta längre leveranstid.5.14 Leverans och mottagandeLeveranskontrollLäkemedelsleveransen ska överlämnas till person påenheten som räknar antal kolli, kvitterar och ser till attleveransen kommer in i läkemedelsförrådet. Sjuksköterskaska kontrollera att plomberingen är obruten/kartongerna är oskadade och att de erhållna läkemedlenöverensstämmer med gjord beställning och följesedelsom anger vad apoteket levererat och debiterat.27

REKVISITION AV LÄKEMEDELLäkemedlen ska om möjligt packas upp genast (särskiltom kylvaror rekvirerats). Eventuella anmärkningar skaomgående eller senast dagen därpå göras till apoteketför rättelse. Mottagningsförfarandet och leveranskontrollenskall beskrivas i den lokala instruktionen.5.15 Returer till apoteketLäkemedel som till sluten vård beställts i för stor mängdeller felbeställts kan efter kontakt med apoteket returnerasför ev. kreditering. Varan skickas till apoteket iseparat, plomberad grön låda, dvs. inte tillsammansmed kassationsläkemedel.Vid retur av läkemedel från primärvård och kommunalhälso- och sjukvård ska kontakt tas med KennethJohansson, Sjukhusapoteket i Umeå eller Yvonne Fällgren,Läkemedelscentrum, VLL.• Vem har köpt? (sjukhus, klinik eller avdelning)• Hur mycket har köpts? (i kronor, dygnsdosereller förpackningsenheter)• När köptes det? (1 månad till 3 år bakåt i tiden)• Procentuell förändring över tid• Riksjämförelser mellan Västerbotten och övrigalänMotsvarande statistik kan också tillhandahållas för denöppna vården, dvs. sådan som rör läkemedel utskrivnapå recept, inklusive Apo-Dos.E-post lakemedelscentrum@vll.seKreditering kan i vissa fall ske om förpackningen äroöppnad, läkemedlet är en lagervara på apoteket, hartillräcklig återstående hållbarhet och kostnad över enviss summa (lokal rutin). Licensläkemedel, extemporeläkemedeloch kylvaror krediteras ej.5.16 FaktureringLäkemedel på rekvisitionAvdelningschef/motsvarande gör en rimlighetskontrollav faktura och specifikation över månadens inköpfrån apoteket. Antal och belopp bör vara rimligaoch kan vid behov kontrolleras mot följesedlarna. Omrimlighetskontrollen visar felaktigheter skall apoteketsnarast meddelas, helst skriftligt, för rättelse. Månadsfakturansparas i 10 år.5.17 StatistikVid behov av en särskild analys av förbrukningen finnsmöjlighet att få uppgifter från Läkemedelsuppföljningsgruppen,LUG, på Läkemedelscentrum. De kanta fram uppgifter ur landstingets egen statistik (Diverportalen)samt förmedla kontakt för framtagande avriksstatistik.Exempel på analyser:• Aktuell förbrukning på en viss klinik/enhet• Förändring och jämförelse av förbrukningenmellan olika perioder• Vad har köpts? (på ATC-nivå enligt FASS,preparat eller varunummer)28

FÖRVARING AV LÄKEMEDEL6. FÖRVARING AV LÄKEMEDELLäkemedel skall förvaras enligt tillverkarens anvisningari ett särskilt förråd som är anpassat till verksamhetensinriktning och omfattning. Läkemedlen skallvara oåtkomliga för obehöriga. (SOSFS 2001:17)Den som … förvarar eller på annat sätt yrkesmässigthanterar läkemedel skall vidta de åtgärder och i övrigtiaktta sådan försiktighet som behövs för att hindra attläkemedlen skadar människor, egendom eller miljösamt se till att läkemedlens kvalitet inte försämras.(SFS 1992:859)Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skallpå ett betryggande sätt förvara, hantera och i förekommandefall dela ut läkemedel som han eller honhar hand om. (SFS 1998:1513)• Läkemedel, rekvisitionsblock och receptblockska förvaras inlåsta.• Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning,så att märkning och hållbarhetsuppgifterfinns med. Omfyllning till annan förpackningär inte tillåten eftersom risken för fel dåökar.• Exempel på felaktig förvaring är för hög temperaturi läkemedelsrum, fel temperatur i kylskåpoch direkt solljus.6.1 Hos den enskildeAlla läkemedel som är iordningställda till en vårdtagareskall förvaras på ett och samma ställe tillsammans medaktuell ordinationshandling och kontrollista.Vid ansvarsövertagande får sjuksköterska och delegeradpersonal ha nycklar till den enskildes läkemedelskåp.Rutin för nyckelhantering skall finnas i den lokalainstruktionen. Nyckellista skall föras.Ordinärt boendeDen enskilde som själv ansvarar för sina läkemedel haransvar för en säker förvaring.Då sjukvårdspersonal övertar ansvaret för läkemedelshanteringen(beslut om ansvarsövertagande) övertasäven ansvaret för att läkemedlen förvaras på ett säkertsätt.Läkemedel som är iordningställda i Dosett/Apo-Dosskall förvaras i den enskildes bostad. Om det är nödvändigtav säkerhetsskäl görs, i samförstånd mellanansvariga för kommun och primärvård, särlösningar ivarje enskilt fall. Nycklar till enskilds läkemedelsskåpeller liknande, förvaras enligt överenskommelse mellanhemtjänst och distriktssköterska. Nyckelhanteringenska beskrivas i den lokala instruktionen,Särskilt boendeI särskilt boende skall läkemedel förvaras i låsbart skåpi vars och ens lägenhet/rum oavsett om läkemedelshanteringenär egenvård eller handhas av vårdpersonal.6.2 LäkemedelsförrådLäkemedelsrum, läkemedelsskåp, läkemedelsvagn,vätskevagn och kylskåp för förvaring av läkemedel äratt betrakta som förråd.I primärvård och i kommunal hälso- och sjukvård kanett läkemedelsförråd vara• ett med läkemedel utskrivna enligt generelladirektiv• med individuellt förskrivna läkemedel för flerän en person• där man förvarar färdigdelade dosetter ellerApo-Dosförpackningar för fler än en personOm fler än två personers iordningställda läkemedelförvaras i gemensamt skåp, anses det som läkemedelsförråd,och då är ansvaret vårdgivarens och skallförestås av sjuksköterska.OBS! Ett läkemedelsskåp hos den enskilde räknas intesom läkemedelsförråd.När individuellt förskrivna läkemedel till fler än enperson förvaras i ett samlat förråd skall de förvaras åtskildafrån varandra, t ex i märkta plastbackar för varjeenskild individ.Standard på läkemedelsförrådFör att tillmötesgå kraven på en god hygien och arbetsmiljöska ett speciellt läkemedelsrum anordnas.Läkemedelsrummet är till för förvaring och iordningställandeav läkemedel. Kraven på utrymme i läkemedelsrummetvarierar beroende på enhetens storlek,29

FÖRVARING AV LÄKEMEDELspecialinriktning och rutiner för iordningställande ochutdelning av läkemedel. Det är viktigt att rummet ärså stort att minst två personer kan arbeta samtidigt.Förutom fast inredning krävs eventuellt också platsför läkemedels- och vätskevagnar samt möjlighet tillhandhygien.Det finns rekommendationer för hur läkemedelsrumbör utformas för att uppfylla de krav på rationalitet,hygien och säkerhet som är utarbetade av ApoteketAB. Kontakta gärna apoteket inför all planerad ny- ochombyggnad som berör läkemedelshanteringen.Svensk Läkemedelsstandard (SLS) och Svensk Föreningför Vårdhygien har i Byggenskap och Vårdhygien,Vårdhygieniska aspekter vid ny- och ombyggnationsamt renovering av vårdlokaler anger följande krav förläkemedelsförråd:• Rummet ska vara avskild från annan verksamhet,den som utför arbetet ska kunnagöra detta ostörd• Rummet får inte vara genomgångsrum ochdet får inte användas för att omhänderta utrustninganvänd till patienter• Dörr och eventuella fönster ska vara låsbara.Fönster kan vid behov förses med fast galleroch solljusskydd.• Arbetsytor ska vara lätta att rengöra och fårinte var fyllda med förpackningar och pärmarsom kan samla damm• Det ska vara ljust, > 600 lux över arbetsytoroch takbelysning 200 lux• För att undvika kontraster bör mörka golvochväggfärger undvikas• Rummet ska vara välventilerat, mer än 8 luftväxlingarper timmeI rummet ska det finnas:• plats för skyddsutrustning och förbrukningsmaterial• plats för dator, dokumentationsarbete och litteratur• skåp och hyllor• kylskåp• arbetsbänk för tillredning av läkemedel• tvättställ med tillhörande utrustning som intefår placeras i direkt anslutning till intilliggandearbetsbänk• upphängningsanordning för infusionsvätskor• syningsskärm• utrymme för läkemedelsvagnar och/ellervätskevagnar, om sådana används vid enheten• skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner skafinnas i anslutning till arbetsplatsenOvan beskrivna standard på läkemedelsförråd uppfyllerinte kraven för iordningställande av särskilt farligaläkemedel som t ex cytostatika. Bedrivs sådan verksamhetska särskilt avdelat och utrustat rum finnas. Förberedning av läkemedel som medför risk för uppkomstav överkänslighet och som genom sina toxikologiskaegenskaper kan orsaka bestående skada ska slutnasystem användas alternativt installeras säkerhetsbänkav lämplig storlek. (AFS 2005:5)AnsvarI den skriftliga lokala instruktionen namnges de personersom ansvarar för skötsel av läkemedelsförråd.Utförs uppgifter av apoteket ska också detta framgå iden lokala instruktionen.Skötsel av läkemedelsförrådLäkemedlen skall vara• i fullgott skick• överskådligt ordnade• avsedda att användas inom rimlig tidDen som är ansvarig för läkemedelsförrådet ska regelbundetgå igenom lagret och kasserar de läkemedel varsanvändningstid eller utgångsdatum har överskriditsKylskåp: avfrostat, rätt temperatur (+ 2 - +8C). I kylskåpnoteras temperaturen dagligen. Rumstemperaturen iläkemedelsrummet noteras en gång/vecka.Hur ofta förråden skall kontrolleras anges i den lokalainstruktionen. Datum och sjuksköterskans signaturskall framgå på särskild listaStädning av läkemedelsrumHyllor och väggytor runt arbetsbänk torkas av varjedag med rengöringsmedel och vatten. Golvet rengörsdagligen med rengöringsmedel och vatten. Hyllor iövrigt och kylskåp avtorkas en gång i månaden. Datumoch sjuksköterskans signatur ska framgå på listanefter utfört arbete. Storstädning genomförs årligen.LäkemedelsvagnHänderna ska vara desinfekterade innan läkemedelplockas ur vagnen. Läkemedelsvagnarnas arbetsytordesinfekteras dagligen med alkoholbaserat desinfektionsmedelmed tensid. Se till att sprutor och kanyler30

FÖRVARING AV LÄKEMEDELej förvaras öppet på vagnen. Rengör lådorna eftervarje patient.NyckelhanteringEndast sjuksköterska eller annan behörig som dagligeniordningställer/administrerar läkemedel får innehanycklar/passerkort till läkemedelsförrådet. Nycklar/kort kan vara personliga eller bundna till tjänstgöringspass.Personliga nycklar/kort ska kvitteras skriftligtoch stor restriktivitet med antalet nycklar/kort skaiakttas. Ansvarig person svarar för att nycklarna inventerasmed jämna mellanrum. Om nyckel förkommerska låset bytas omedelbart. Används kodlås skakoden bytas regelbundet. Nyckel-/kodlåshanteringenska beskrivas i den lokala instruktionen.6.3 FörvaringsanvisningarLäkemedel skall förvaras i sin originalförpackning såatt tillverkarens och apotekets märkning och hållbarhetsuppgifterfinns med. Det gäller även för endosförpackningar.FörvaringsordningOlika alternativ finns för ordningen förrådet (för ickepatientbundnaläkemedel):Läkemedel förvaras lämpligast i tre från varandraskilda grupper, nämligena) Läkemedel för injektionb) Övriga läkemedel för invärtes brukc) Läkemedel för utvärtes brukATC-kodsordningLäkemedel bör förvaras i bokstavsordning inom respektivegrupp. I tandvården placeras dessutom läkemedelför rotbehandling för sig.Förvaring i rumstemperaturLäkemedel som måste förvaras i rumstemperatur (+15˚– +25˚) får förändrad effekt om de förvaras i temperaturerunder +15˚C. Det beror på att det kan bli utfällningav aktiv eller annan substans i lösningar (Alvedon,oral lösning, Gaviscon oral suspension m.fl.)eller partikeltillväxt i suspensioner (kortikosteroiderför injektion) om de placeras i kylskåp. Andra följderär dosaerosoler som inte fungerar och lösningar somblir för trögflytande.Kyl och sval förvaringVissa läkemedel kräver kall förvaring (+2˚ – +8˚). Deskall förvaras i kylskåp, där endast läkemedel får förvaras.Kylskåpstemperaturen skall kontrolleras dagligenoch dokumenteras enligt lokal instruktion. Kylskåpetskall avfrostas vid behov. Temperaturen varierar mellanolika platser i kylskåpet. I kylskåpsdörren är deni allmänhet för hög för känsliga preparat (t.ex. vacciner).Läkemedel som skall förvaras svalt (+8˚ – +15˚) förvarasvanligen i kylskåp. Under begränsad tid kan förvaringske i rumstemperatur (+15˚ – +25˚), men observera atthållbarhetstiden då blir kortare.6.4 Förvaring utanförläkemedelsförrådOm det är förenligt med en säker hantering, får läkemedelsom måste vara lätt tillgängliga förvaras utanförläkemedelsförrådet. Dessa läkemedel skall finnasförtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering.(SOSFS 2001:17)I vissa fall kan ett mindre antal läkemedel förvaras utanförläkemedelsförrådet, till exempel läkemedel för• omläggning• akuta situationer (akutväska, akutbricka, akutask)• som ofta används, t.ex. koksaltlösning ochlokalbedövningsmedel• som används frekvent inom tandvårdenDessa läkemedel skall upptas på en särskild lista ochingå i den lokala instruktionen. Det får inte finnas riskför förväxling eller för att obehöriga kan komma åt läkemedlen.Förvaring i akutväska, akutbricka eller akutaskI akutväskor, akutaskar och på akutbrickor förvaras iblandläkemedel som kräver kylförvaring. Exempelvis såär inj. Adrenalin 1 mg/ml hållbart endast ett år i rumstemperatur(om ej tidigare angivet utgångsdatum).6.5 LäkemedelsproverTillverkaren får dela ut läkemedelsprov till behörigaförskrivare i enstaka förpackningar som informationom utformningen av läkemedlet och dess förpackning.Dessa prover får inte placeras i läkemedelsförrådeteller användas för behandling av patienter. (LVFS1995:25)31

FÖRVARING AV LÄKEMEDEL6.6 Medel för tekniskt brukMedel för tekniskt bruk (dvs. rengöringsmedel, desinfektionslösningarför lokaler och utensilier och reagenser)får inte förvaras i läkemedelsförråd. På vissaenheter bör detta utrymme vara låsbart. Ytdesinfektionsmedelsom används till dagliga desinfektioner avarbetsytor får dock finnas i läkemedelsrum.Medel för tekniskt bruk får inte fyllas över i omärktaeller felaktigt märkta förpackningar, såsom begagnadeläkemedelsförpackningar.6.7 Sprutor och kanylerFörvaring och destruktionFör att förhindra missbruk skall sprutor och kanylerförvaras så att obehöriga inte kan komma över dem.Huvudförråd skall vara låst. (LVFS 1995:13 § 8-9).HållbarhetDet krävs tre förpackningar som skydd för sterila produkteri samband med transporter: produkt-, avdelnings-och transportförpackning.En steril spruta/kanyl är förpackad i sin produktförpackning.Flera produktförpackningar förvaras i enavdelningsförpackning. Avdelningsförpackningar förpackasi transportförpackning vid transporter till Materialcenter.Till beställande enhet kommer produktförpackadesprutor/kanyler som ligger i en avdelningsförpackning(kartong eller plastpåse) med utgångsdatum.Produktförpackningen har samma hållbarhetsdatumsom avdelningsförpackningen så länge den förvaras iavdelningsförpackningen.Om du tar en produktförpackad spruta/kanyl ur sinavdelningsförpackning och förvarar den på annat ställeså begränsas hållbarhetstiden till ett år. Alla sprutor/kanyler som ligger framme på vagnar eller lådor i exempelvisläkemedelsrum är endast hållbara ett år frånnär det togs ur avdelningsförpackningen.6.8 IndragningsblanketterVia särskilda indragningsblanketter med olika färgmeddelas vilka läkemedel som skall dras in.• Gul blankett används när indragningen skallverkställas snarast.• Röd blankett används när indragningen är brådskandeoch skall verkställas omgående.Apoteket ansvarar för utskick av indragningsskrivelser.Om utskick sker via fax (svart-vit) framgår avtexten om indragning ska ske omgående eller snarast.Den läkemedelsansvariga sjuksköterskan/motsvarandeansvarar för att verkställa indragningen. Blankettensigneras av läkemedelsansvarig sjuksköterskaefter kontroll och ev. retur av läkemedlet och sparastill nästa kvalitetsgranskning.6.9 ReklamationOm något fel (t.ex. fallning eller missfärgning) upptäckspå ett läkemedel skall förpackningen sändastillbaka till apoteket för kostnadsfritt utbyte. Via denreklamation som apoteket sedan gör kan felkällan hostillverkaren spåras. Blankett för reklamationer finns påapotekets hemsida.6.10 Läkemedel som ej användsI samråd med patienten bör utgången medicin, medicinsom inte är i bruk etcetera lämnas till apotek. Vidsmärtbehandling med narkotiska medel skall vidbehandlingens slut resterande narkotiska preparatomhändertas och lämnas till apotek. Patientansvarigsjuksköterska skall se till att större mängder narkotiskaläkemedel inte förvaras i hemmet.När någon avliditJuridiskt sett äger dödsboet den avlidnes läkemedel,men får ej använda dem pga. att de är utfärdade till annanperson. Efter överenskommelse med närståendebör läkemedlen omhändertas och skickas till apoteketför destruktion.6.11 Medicinska gaserMedicinska gaser är läkemedel avsedda att tillförasgenom inandning eller vid annan behandling eller fördiagnostik.Medicinska gaser finns tillgängliga i tre former:• centrala gasanläggningar• lösa gasflaskor• syrgaskoncentratorer• kompressorer för att tillverka andningsluftoch instrumentluftGasflaskor för medicinskt bruk är vitmålade och harpå den översta delen av flaskan en fastställd färg sommarkerar innehållet (se nedan). Motsvarande färgmarkeringfinns även runt anslutningarna till den centralagasanläggningen.32

FÖRVARING AV LÄKEMEDELFärgmarkeringDe vanligaste medicinska gaserna är:AndningsoxygenVITLustgasBLÅKoldioxidGRÅAndningsluftVIT/SVARTKarbogen (O 2+CO 2) VIT/GRÅEntonox, Kalinox, Medimix VIT/BLÅAnsvarPå enheter där medicinska gaser används ska en skriftliginstruktion finnas för hur hantering av medicinskagaser och ev. befuktning ska ske. En sjuksköterskamed ansvar för utbildning av personalen i handhavandetav tryckvakt och utrustning för de medicinska gasernabör vara namngiven i den skriftliga instruktionenpå de enheter där man har central gasanläggning. Utseddsjuksköterska ansvarar för att enhetens gasflaskorinte överskridit användningstiden. Flaskor returnerasenligt lokala rutiner. Doseringsanordningen påapparaturen skall också kontrolleras så att gasflödet iliter per minut kan avläsas.Dörren till förvaringsutrymmet skall på utsidan ha envarningsskylt för gasflaskor förs i säkerhet vid brandoch en med förbud för öppen eld och rökning.I lägenheter får gasskylten sättas på insidan av ytterdörren.Sker behandling med oxygenflaskor i särskiltboende skall skylten placeras på utsidan av dörren tillbostaden. För oxygenkoncentratorer behövs ingenvarningsskylt.Enheter som hanterar medicinska gaser bör kunnahela rutinen om Oxygenbehandling som finnsi ”Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete” påww.sjukvardsradgivningen.se/handbokenMedicinska gaser på enheter där gasflaskor förvaraskvalitetsgranskas årligen vid samma tillfälle som läkemedelsförråd.Centralgasanläggning, tömningscentraloch förråd för lösa gasflaskor för medicinskt ändamålkvalitetsgranskas av farmaceut tillsammans med driftsansvarigaför enheten.HållbarhetHållbarhet för syrgas 3 år flaskor < 5 liter, 5 år flaskor>5 liter. Tillverkaren kan dock i vissa fall ange kortarehållbarhetstid. På gasflaskans skall finnas en etikett därbl.a. gassort, fyllningsdatum, gasleverantörens namn,adress och uppgift om sista förbrukningsdatum. Omdenna etikett saknas eller är oläslig, måste flaskan reklamerasoch returneras.Förvaring/säkerhetFörvaring av gasflaskor ska ske vid normala temperaturförhållanden(min-max termometer är rekommendation)och med beaktande av brandskydds- och säkerhetsaspekter.Detta betyder bl.a.:• att medicinska gaser skall förvaras oåtkomligaför obehöriga• välventilerat utrymme, utan brännbart materialeller fett/oljor i närheten• att flaskorna ska vara fast förankrade t.ex. vidvägg, kärra eller flaskhållare• att tomma och fyllda flaskor förvaras åtskildapå uppmärkt plats33

NARKOTIKA7. NARKOTIKAVerksamhetschefen skall fastställa ändamålsenligarutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringeninom verksamhetsområdet. Särskild viktskall läggas vid utformningen av rutiner och ansvar förnarkotiska läkemedel.” (SOSFS 2001:17)7.1 DefinitionerSärskilda läkemedelnarkotika, anabola steroider, tillväxthormon och andraläkemedel innehållande dextropropoxifen eller kodein,dvs. läkemedel där det finns risk för receptförfalskning.Särskilda läkemedel ska förskrivas på blanketten”Recept för särskilda läkemedel”.Narkotikaläkemedel som innehåller narkotika enligt förteckningarnaII – V.Vilka preparat som ingår i de olika narkotikagruppernaframgår av kapitlet Särskilda läkemedel i Läkemedelsboken.7.2 Grad av säkerhetRutiner för narkotikahanteringen kan anges i olika nivåerav säkerhet. Verksamhetschefen/ motsvarandehar att ta ställning till vilken säkerhetsnivå som skagälla. Det kan exempelvis gälla hur ofta inventering avläkemedelsförråd ska göras.7.3 Lokal instruktionDen lokala instruktionen för hantering av narkotika skabeskriva:• Hur förbrukningsjournal förs över narkotikaförteckning II-V.• Om förbrukningsjournal förs över läkemedelinnehållande dextropropoxifen eller kodeinpreparat• Hur ofta och av vem inventering och kontrollska göras• Hur kassation av narkotika ska göras och dokumenteras• Hur och till vem avvikelser rapporteras7.4 Förvaring av narkotikaI läkemedelsrummet- placeras svåråtkomligt så att det är svårt att upptäckafrån ingång/fönster till läkemedelsrummet- narkotikalagret anpassas efter enhetens behov, regelbundenöversyn av lagrets omfattning- behov av narkotika i akutväska analyseras, plockasom möjligt bort- läkemedelsrummet renodlas för läkemedel inklnödvändig utrustning så att enbart behörig personalbehöver vistas i rummet- ev. behövs låsbara skåp för narkotika på enhet somtidvis är obemannadI läkemedelsvagn- ska vara låst när man inte arbetar vid den- alltid minsta möjliga mängd narkotiska preparat i läkemedelsvagnenNyckel, passerkort- lämnas aldrig ut till annan person7.5 Förbrukningsjournal förnarkotikaFör narkotikaklassat läkemedel enligt förteckning II-Vskall varje tillförsel och uttag föras in och signeras i ensärskild förbrukningsjournal för narkotika som rekvirerasfrån apoteket.För en högre grad av säkerhet kan även tillförsel ochuttag av läkemedel innehållande dextropropoxifen ellerkodein föras in i förbrukningsjournal.Fulltecknad förbrukningsjournal sparas till nästkommandekvalitetsgranskning, dock minst ett år eftersista anteckningen. Övriga anvisningar står på förstabladet av förbrukningsjournalen.Individuellt förskriven narkotikaNarkotikajournal behöver inte föras för individuelltförskriven narkotika inom primärvården eller denkommunala hälso- och sjukvården.34

NARKOTIKA7.6 SignaturlistaI och med att signering sker skriftligen i förbrukningsjournalenmåste en lista med signatur och namnförtydligandefinnas på respektive avdelning/enhet.7.7 Lån av narkotikaLån från annan enhet, dvs inlåning- ska undvikas- vid lån används låneblankett, läsbara namnteckningarför både in- och utlånande personal- lån noteras i förbrukningsjournal på både in- och utlånandeenhetUtlåning till annan enhet- ska undvikas- lånande persons identitet säkerställs- vid lån används låneblankett, läsbara namnteckningarför både in- och utlånande personal- låneblanketten sparas på utlånande enhet 1 år menminst till nästa kvalitetsgranskning- lån noteras i förbrukningsjournal på både ut- och inlånandeenhet7.8 Hanteringsrutiner vid uttag/tillförselAlla noteringar i förbrukningsjournaler ska utföras såatt de i efterhand kan kontrolleras och verifieras.Alla har ansvar att göra kontroller vid varje hanteringstillfälleav narkotika.Förflyttning från annan lagerplats på enheten- noteras i förbrukningsjournal som tillförsel resp uttagpå de olika förvaringsplatserna- tillförsel och uttag till patient/läkemedelsvagn- noterasi förbrukningsjournal (patientens för- och efternamn)Uttag:- Gör en kontroll av lagret vid varje läkemedelsuttag,vid brist kolla om det är räknefel skriv kommentar,tänkbar orsak, vad du gjort för efterforskning etc.- Alla uttag noteras i förbrukningsjournal- Om endast del av ampull eller tablett ges, förs kasseradmängd in i anmärknings-kolumnen. Kross ochövrig kassation förs in omgående.- Var uppmärksam på följande; patientnamnen verkarbekanta, finns otydliga signaturer/patientnamn, annatsom verkar konstigt- Rapportera avvikelser eller andra felaktigheter tillverksamhetschef/avdelningschef- Patienter som har stående ordination på narkotiskapreparat fyll medicinlådor med exakt antal tablettermellan vissa dagar. Kontrollera att det stämmer frånförra uttagstillfället till medicinlådan.- Lån till annan avdelning noteras som uttag- Använd blankett för retur vid returnering till apoteketTillförsel:- Avstämning av leverans från apoteket mot följesedel,kontrollräkning av totalmängd i lager samt signeringpå följesedel- Skriv leveransen som en tillförsel i narkotikajournalen- Plomberade förpackningar bryts inte vid kontrollräkningen- Vid lån från annan avdelning används speciell låneblankett- Lån från annan avdelning noteras som tillförsel7.9 Returer och kassationer avnarkotikaa. retur och kassation till Sjukhusapoteket(Lycksele lasarett, Skellefteå lasarett och NorrlandsUniversitetssjukhus)- noteras och dubbelsigneras i förbrukningsjournal- lämnas personligt eller skickas i plomberad apotekslådaenligt lokal instruktionb. kassation av ampuller, tabletter mm(enheter utanför sjukhusen)- noteras och dubbelsigneras i förbrukningsjournal- läggs i burkar för skärande/stickande avfall(Returer för enheter utanför sjukhusen, se Returer,sid 28, kap. 5.14)c. kassation av enstaka ampuller, tabletter mm- noteras i förbrukningsjournal enligt lokal instruktion,där det ska framgå omkassationen skall bubbelsigneraseller ejd. kassation av överblivna ”skvättar” ellerstörre mängder tex ur sprutpump- noteras i förbrukningsjournal enligt lokal instruktion,där det ska framgå om kassationen skall bubbelsigneraseller ej.35

NARKOTIKA7.10 Inventering och kontrollInventering och kontroll av narkotiska läkemedel skallutföras av annan behörig hälso- och sjukvårdspersonalän den som har ansvaret för rekvisition och förvaring.Om antalet anställda vid enheten eller hos vårdgivarenär så få att kontrollen enligt första stycket inte kanutföras av egen personal, skall en farmaceut från ettapotek eller hälso- och sjukvårdspersonal från en annanenhet eller vårdgivare anlitas. (SOSFS 2001:17).Månadskontrollen/inventeringen:Minst en gång/månad görs en grundligare kontroll/inventeringenligt särskild rutin av utsedd sjuksköterskasom ej har beställarbehörighet eller ansvar för underhållav läkemedelsförrådet. Kontrollen dokumenteras,sparas, ev avvikelser åtgärdas enligt lokal rutin.Inventering:- Avstämning av hela lagret mot narkotikajournaler.Kontroll av samtliga förbrukningsjournaler:- Korrekt summering från föregående inventering- Samtliga fält ifyllda- Patientens för- och efternamn- Beständig skrift- Tydligt skrivna noteringar- Läsbara sjuksköterskesignaturer- Ev. överstrykningar utförda så att överstruken textär läsbar + kommentar till överstrykning- Ev. avvikelser utredda/kommenterade- Ny narkotikajournal avstäms mot föregående- Inga lösrivna sidor ur förbrukningsjournaler- Sortera ut preparat som sällan används och/ellermed utgånget datumKontroll av lån:- Samtliga lån kontrolleras av utlånande avdelningbåde på sin egen och inlånande enhet/avdelning- Låneblanketterna tas ur pärmen och lämnas till avdelningschef/motsvarande- Lånen kontrolleras av avdelningschefer/motsvarandepå respektive avdelningKontroll av förflyttningar inom egna enheten:- Samtliga förflyttningar mellan olika lagerplatserkontrolleras tex akutväska eller annat utrymme förläkemedelregelbundet utifrån verksamhetens omfattning, minsten gång per månad- utförs av så få personer som möjligt, namngiven person- dokumenteras, sparas av avdelningschefen 1 år menminst till nästa kvalitetsgranskning, vid behov vidtasåtgärder enligt lokal rutinAvdelningschef väljer ut två preparat ur grupp II-IIIsamt två preparat ut grupp IV-V som ska granskas,men samtliga preparat ska stickprovkontrolleras minsten gång per år. En patient per preparat kontrollerasmot patientjournalenGör följande stickprovskontroller och beställningskontroll:1. Kontrollera i patientjournalen att personenfått noterad dos, vid flera doser kontrollerasamtliga.2. Kontrollera mot följesedel eller beställningsöversiktatt det som beställts hemär infört i narkotikajournalen.3. Signera av att kontrollerna är gjorda ochnotera eventuella avvikelser i månadsprotokollet.4. Rapportera avvikelser till avdelningschef.Avdelningschef:Väljer ut vilka preparat som ska granskas vid stickprovskontrollenKontrollerar lån mellan avdelningar med låneblankettensom underlagAnsvarar för uppföljning av de avvikelser somrapporterats vid månadskontrollenRapporterar avvikelser till verksamhetschefenÅterrapportera till rapportör/rapportörerArkiverar låneblankettenFulltecknad förbrukningsjournal sparas till nästkommandekvalitetsgranskning, dockminst ett år efter sista anteckningenLåne- och kontrollblanketterfinns på BlanketthotelletStickprovskontrollStickprovskontroller skall utföras i sluten vård. För övrigaverksamheter är det verksamhetschefen som fattarbeslut i frågan.36

FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDEL8. FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS-OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDELSvensk läkemedelsstandard (SLS) innehåller standardersom gäller för läkemedel som används i Sverige.Från och med år 2008 publiceras Svensk läkemedelsstandardpå Läkemedelverkets webbplats,www.läkemedelsverket.se/OmLäkemedelsverket/PublikationerTexten i detta avsnitt är hämtat från SLS 2008.2, version2, gällande 1 jan. 2008 och tills vidare. Det är alltidsenaste uppdaterade version som är giltig.8.1 Förvaring och märkningAngivelse av förvaringsbetingelser i märkningenav läkemedelFör ett läkemedel anges lämpliga förvaringsbetingelserbaserade på utvärdering av hållbarhetsstudier utfördapå bruksfärdiga läkemedelspreparat.Följande förvaringsanvisningar används i märkningenav läkemedelsförpackningen, i bipacksedeln samt iproduktresumén:Läkemedel som har godtagbar stabilitet vid högretemperaturer än 30°C:- inga särskilda förvaringsanvisningar behöver anges.Kompletterande information omförvaringsbetingelserOm det är relevant, kompletteras ovannämnda förvaringsbetingelsermed följande märkning:- Förvaras i skydd mot kyla och/eller Får ej frysas.Om läkemedlet är känsligt för fukt, kompletteras ovannämndaförvaringsbetingelser med följande märkning:- Tillslut {förpackningen} väl eller Förvaras ioriginalförpackningen.Om utrymmet tillåter, kompletteras med följandemärkning:- Fuktkänsligt.Om läkemedlet är känsligt för ljus, kompletteras förvaringsbestämmelsernamed följande märkning:- Förvaras i originalförpackningen eller Förvara{förpackningen} i ytterkartongen.Om utrymmet tillåter, kompletteras med följandemärkning:- Ljuskänsligt.Läkemedel som har godtagbar stabilitet vid temperaturerupp till 30°C:- skall märkas Förvaras vid högst 30°C.Läkemedel som har godtagbar stabilitet vid temperaturerupp till 25°C:- skall märkas Förvaras vid högst 25°C.Läkemedel som skall förvaras på kallt ställe:- skall märkas Förvaras i kylskåp (2°C - 8°C), ellerom det är nödvändigt Förvaras och transporteraskallt (2°C - 8°C).Läkemedel som skall förvaras djupfryst:- skall märkas Förvaras i djupfryst tillstånd{temperaturområde}, eller om det är nödvändigtFörvaras och transporteras i djupfryst tillstånd{temperaturområde}.37

FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDEL8.2 Lagrings- och användningstider för läkemedelMax lagrings- och användningstidLagringstid iobruten förp.Lagringstid ibruten förp.AnvändningstidTIDtillverkningtillredning/iordningsställandeförsta dos tas utoch ges till patientsista dos har tagitsoch erhållits av patientutgångsdatumSterila läkemedelFör varje läkemedel anges ett utgångsdatum dvs. ettdatum, efter vilket läkemedlet ej skall användas. Tidenmellan tillverkning och utgångsdatum utgör den maximalalagrings- och användningstiden för ett läkemedel.Vid tillredning/iordningställande av ett sterilt läkemedel- såsom upplösning, tillsatser, applicering avinfusionsaggregat - föreligger risk för kontamination.Riskens storlek är beroende av en rad faktorer somlokalens hygieniska standard, utrustning, arbetsteknikoch antal punktioner. Sålunda är kontaminationsriskenstörre om tillredning/iordningställande skett undermindre goda hygieniska förhållanden än om tillredningsker i LAF-bänk/"sterilbänk" i renhetsklassat rummed validerade metoder och av personal med erforderligkompetens (enligt gällande GMP).Tiden mellan tillredning/iordningställande och uttagav första dos benämns här lagringstid i bruten förpackning.Förvaring efter tillredning/-iordningställandeskall om möjligt ske i kylskåp om inte annat anges iproduktinformationen för den enskilda produkten.Vid användning föreligger också en risk för kontamination,som även den är beroende av olika faktorersåsom teknik för uttagande av doser, antal punktioneroch administrationssätt. Fler patienter utsätts för dennasmittorisk om samma förpackning av läkemedletanvänds till fler än en patient.Med användningstid avses den tid från det att förpackningenbryts tills dess att den sista dosen tagits ut ochpatienten erhållit läkemedlet. Även om läkemedletär konserverat 1 föreligger kontaminationsrisk, då ettkonserveringsmedels effekt på olika kontaminerandeagens kan variera. Mot bakgrund härav måste lagrings-och användningstiderna begränsas. Tidpunktför brytande skall anges på förpackningen.De lagrings- och användningstider som anges av tillverkarnaskall i första hand följas. Dessa tider grundaspå tillverkarens dokumentation i enlighet med bl.a.det av EU utgivna dokumentet Note for Guidance onMaximum Shelf-Life for Sterile Products for HumanUse After First Opening or Following Reconstitution”(CPMP/QWP/159/96).De nedan angivna lagrings- och användningstidernadvs. tiden från tillredning/iordningställande av ettsterilt läkemedel intill dess sista dos tagits ur förpackningenoch/eller patienten har erhållit läkemedlet,gäller när annat inte anges av tillverkaren. Om aktuellterapi kräver längre infusionstid än 12 timmar skall riskernamed en förlängning ur hygienisk mikrobiologisksynvinkel bedömas eller belysas med tillväxtstudier.Sterila beredningar där en eventuell kontaminationmedför särskilt stora risker skall endast användas tillen patient.Ampuller och uppdragna sprutorLäkemedel i förpackningar såsom ampuller är avseddaför engångsbruk, vilket innebär att uttag endast skallgöras vid ett tillfälle. Sådana förpackningar skall ejåterförslutas.1Med konserverat läkemedel avses i detta avsnitt läkemedel som uppfyller krav enligt Ph Eur, 5.1.3. Efficacy of antimicrobial preservation38

FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDELLäkemedel bör normalt inte förvaras i uppdragnasprutor. Om detta undantagsvis sker skall sprutornavara märkta så att förväxling ej kan ske och en bedömninggöras om kemisk-fysikaliska egenskaper medgerdetta. Läkemedel i uppdragna sprutor bör ej förvaraslängre än 12 timmar i rumstemperatur.Läkemedelsform, egenskaper, användning etc.Lagringstid i brutenFörpackning 2AnvändningstidTotaltid efterbrytningINFUSIONS‐LÄKEMEDELInfusionsvätskorIngen 12 timmar –Infusionsvätskormed tillsats 3– vid beredning medvaliderade metoderenligt GMPAnpassas efterkemisk-fysikaliskoch tillväxtstudier12 timmar –- vid beredning i LAFbänki renhetsklassatrum- vid beredning påavdelning24 timmar(2-8 °C) stabilitetIngen12 timmar –12 timmar –Koncentrat/pulver till infusionsvätskaSe under Infusionsvätskor med tillsatsAMBULATORISKTILLFÖRSELMED DOSERINGS‐HJÄLPMEDELBehållare såsomkassetter, pumparoch sprutor– vid beredning medvaliderade metoderenligt GMPAnpassas efterkemisk-fysikaliskstabilitet och bedömningav kontaminationsriskenEnligt tillverkarensanvisningför aktuellbehållare–- vid beredning i LAFbänki renhetsklassatrum24 timmar (2-8 °C)12 timmar–- vid beredning påavdelningIngen12 timmar–SPOLVÄTSKORVid kirurgi IngenOmedelbar –användnigAnnan användning (ren rutin)Ingen24 timmarINJEKTIONS-LÄKEMEDELOkonserverade––12 tim (rumstemp)eller24 tim (2-8°C)Konserverade 4– för flera patienter– för enskild patient––––7 dagar28 dagar2Tid i tabellen anges antingen som separat tid för lagringstid i bruten förpackning resp användningstid eller som en totaltid efter brytning.3Inkluderar TPN dvs. infusionsvätska med tillsats och blandning av infusionsvätskor med eventuella tillsatser4Med konserverat läkemedel avses i detta avsnitt läkemedel som uppfyller krav enligt Ph Eur, 5.1.3. Efficacy of antimicrobial preservation.39

FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDELLäkemedelsform, egenskaper, användning etc.Lagringstid i brutenFörpackning 5AnvändningstidTotaltid efterbrytningÖGONDROPPAROCHÖGONSALVORVid kirurgiOkonserveradeTill enskild patient 6Till flera patienterKonserverade 7Till enskild patientIngen Omedelbar –användning–––Omedelbaranvändning––ÖRONDROPPARFör kirurgiskt bruk eller vid skadadtrummhinnaIngenOmedelbaranvändning–GELER, KRÄMER, KUTANA VÄTSKOR, PASTOR, PUDEROCH SALVOR MED STERILITETSKRAVAnvändningstiden måste anpassas efter användningen.Generella tider är svåra att uppställa. Justriktare krav på sterilitet, desto större krav ställspå hanteringen ur hygienisk synpunkt och användningstidengörs så kort som möjligt.När höga krav på sterilitet ställs gäller sammaanvändningstider som för ögondroppar och ögonsalvor(se tabellen ovan). Vid behandling av t exstörre brännskador skall förpackningen reserverasför en patient och användningstiden göras så kortsom möjligt.i8.3 Läkemedel utan krav på sterilitetLäkemedel åsätts en total hållbarhetstid inkluderandeanvändningstid. Hållbarhetstiden grundas normalt påkemisk-fysikaliska stabilitetsstudier. Hållbarheten förläkemedel, där mikroorganismer kan tillväxa efter kontamination(förorening med mikroorganismer) underanvändning förbättras t ex genom att konserveringsmedelhar tillsatts eller genom att användningstidenbegränsas. Det är också viktigt att uttag görs ur förpackningenpå ett sätt, som förhindrar kontaminationav innehållet. Förpackningar kan också ha utformatsför att minska risken för kontamination.Om förpackningen tillsluts väl efter användning behövernormalt inte användningstiden begränsas för torraprodukter.För vissa typer av produkter behöver dock användningstidenefter öppnandet av förpackningen begränsasav mikrobiologiska skäl.Om en förpackning används till flera patienter,som t ex på avdelning kan en kortare användningstidbehöva övervägas.För läkemedel, som förvaras i sin originalförpackninganges utgångsdatum på förpackningen. Fabrikantensanvisning om hållbarhet i bruten förpackning skall följas.5Extemporetillverkade okonserverade ögondroppar och ögonsalvor skall kunna expedieras i flerdosbehållare för enskild patient med 7 dagarsanvändningstid efter brytning enligt ordinerande läkares anvisning6Med konserverat läkemedel avses i detta avsnitt läkemedel som uppfyller krav enligt Ph Eur, 5.1.3. Efficacy of antimicrobial preservation.7Med konserverade avses nedan att beredningen har tillräcklig antimikrobiell effekt eller ej medger tillväxt av mikroorganismer, se Ph Eur, 5.1.3.Efficacy of antimicrobial preservation.40

FÖRVARING, MÄRKNING, LAGRINGS- OCH ANVÄNDNINGSTIDER FÖR LÄKEMEDELMed konserverade avses nedan att beredningen har tillräcklig antimikrobiell effekt eller ej medger tillväxt av mikroorganismer,se Ph Eur, 5.1.3. Efficacy of antimicrobial preservation.Näsdroppar ochnässprayer, som ärvattenbaseradeFlytande eller halvfastavattenhaltigaberedningar 8DesinfektionsmedelGlidslem för kateteriseringoch liknandeberedningarkonserveradekonserverade, till prematura barnkonserverade, till sårvårdokonserveradealkoholbaseradevattenbaseradeokonserveradeEndast till en patientEn behandlingsperiodOkonserverade beredningaranvänds dock längst 10 dagar.6 månader1 månad1 månad1 vecka kallt1 månad till flera patienter1 vecka till flera patienter1 vecka kallt8. Om tillverkaren visat att förpackningsutformningen eller beredningen ger skydd för kontamination kan längre användningstider tillämpas.41

CYTOSTATIKA OCH ANDRA LÄKEMEDEL MED RISK FÖR BESTÅENDE TOXISK EFFEKT9. CYTOSTATIKA OCH ANDRA LÄKEMEDEL MED RISKFÖR BESTÅENDE TOXISK EFFEKTHantering av cytostatika och andra läkemedel medrisk för bestående toxisk effekt regleras i Arbetarskyddsstyrelsensförfattning AFS 2005:5. Där framgåratt hanteringen av cytostatika/cytotoxiska och andraläkemedel med risk för uppkomst av överkänsligheteller med toxikologiska egenskaper som kan orsakabestående skada, måste ske med största omsorg ochnoggrannhet för att minimera riskerna för den personalsom hanterar läkemedlen.9.1 AnsvarArbetsgivaren har det yttersta ansvaret för arbetsmiljönenligt föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete.Verksamhetschefen eller den medicinskt ansvarigasjuksköterskan (MAS) är ansvarig för att förhållandenainom verksamheten överensstämmer med gällandeföreskrifter. De har ett övergripande ansvar för att allberörd personal har kunskaper om möjliga hälsoriskeroch de skyddsåtgärder som ska vidtas vid hanteringav läkemedel som kan ge bestående skada.Avdelningschefen/motsvarande på respektive enhetär ansvarig för att information och utbildning ges tillberörd personal samt att uppföljning sker.Arbetstagaren har ett eget ansvar att följa de föreskrifteroch instruktioner som finns.9.2 RiskbedömningPå varje enhet som hanterar cytostatika och toxiska läkemedelska det dokumenteras hur och i vilken omfattningde används samt vilka risker det medför. Utifråndetta görs en riskbedömning och lokala skydds- ochhanteringsinstruktioner ska upprättas. Riskbedömningenskall dokumenteras, dateras och undertecknasav verksamhetschef eller MAS. Riskbedömningen skarevideras vid ny teknik eller ändrade rutiner och närnya läkemedel eller mängden hanterade läkemedeländras.Tydliga instruktioner med skyddsåtgärder ska ävenfinnas för personal som städar lokaler där cytostatikaanvänds. Dessa instruktioner ska vara på svenska. Fördem som inte förstår svenska, ska de dessutom finnaspå ett språk som han eller hon förstår.9.3 SkyddsinformationPå varje enhet bör det finnas en förteckning med tillhörandeskyddsinformationsblad för de preparat somanvänds på enheten. Skyddsinformationsblad kan fåsvia nätet. För läkemedel gäller www.fass.se. För apotekstillverkadeprodukter gäller www.apl.apoteket.se,välj sedan ”säkerhetsdatablad” och sök önskat preparat.9.4 CytostatikaVissa cytostatika kan förorsaka mutagena, teratogenaoch carcinogena skador.Till särskilt farliga läkemedel räknas:1. Läkemedel som tillhör grupp L 01 ”Cytostatiska/cytotoxiskamedel”2. Trimetrexat och andra läkemedel med cytotoxiskeffekt (t.ex.vissa läkemedel inomgrupperna L02, L03, L04 samt J05).3. Läkemedel som preliminärt angivet att dettillhör grupp L01.Gravida och ammande arbetstagareGravida skall informeras om riskerna med att arbetamed cytostatika (AFS 2005:5). Arbete med cytostatikabör undvikas vid graviditet och amning. Arbetsmiljöverketsföreskrift AFS 2007:05 - Gravida och ammandearbetstagare (giltig from 1 april 2008) gäller allverksamhet där arbete utförs av arbetstagare som ärgravid, har fött barn högst 14 veckor innan arbetet skautföras eller ammar och som har underrättat arbetsgivarenom detta.Tillredning av cytostatikaTillredning av cytostatika/cytotoxiska läkemedel skaenligt beslut av landstingets verkställande ledning tillredningencentraliseras till Sjukhusapoteket i Umeå.Sjukhusapoteket har lokaler och personal som uppfyllergällande formella krav enligt Arbetsmiljöverketoch Svensk läkemedelsstandard. I princip ska alltillredning av cytostatika för injektion och infusionske på Sjukhusapoteket i Umeå.42

CYTOSTATIKA OCH ANDRA LÄKEMEDEL MED RISK FÖR BESTÅENDE TOXISK EFFEKTSkydds- och hanteringsinstruktioner vidiordningsställande och administreringSkriftliga, lokalt anpassade, skydds- och hanteringsinstruktionerska finnas där cytostatikabehandling tillredsoch administreras.Cytostatika får endast hanteras av personer som harkompetens för detta, kunskap om vilka risker somfinns vid hanteringen och hur dessa risker ska förebyggas.All personal som i sin yrkesutövning kan tänkaskomma i kontakt med cytostatika måste få särskildutbildning i hantering av cytostatika samt risker meddessa preparat.• Använd skyddsrock med hel front och långärm med mudd. Om skyddsrocken saknarmuddar, komplettera då med lösa ärmskydd.• Använd tjockare engångshandskar av latexellernitril, alternativt dubbla handskar i olikamaterial. För att uppnå bra skydd bör skyddshandskarnabytas efter 30 minuter.• Vid iordningsställande av cytostatika användsslutet system• Använd specialaggregat avsett för beredningoch administrering av infusioner med cytostatika• Skyddsglasögon eller visir ska användas närrisk för stänk föreligger.• Ögonskölj ska finnas tillgänglig i omedelbarnärhet.Utförligare anvisningarUtförligare anvisningar finns i Cytostatika/cytotoxiskaläkemedel, Lokala anvisningar, Västerbottens länslandsting.9.5 Toxiska läkemedelVissa läkemedel kan medföra risk för uppkomst avöverkänslighet och som genom sina toxikologiskaegenskaper kan orsaka bestående skada. Dessa läkemedelmåste tillredas så att exponeringen minimeras.Den som har uppvisat tecken på överkänslighet moten viss typ av läkemedel skall inte tillreda denna typ avläkemedel. (AFS 2005:5)Allergiframkallande läkemedel kan vid kontakt orsakaeksem och urtikaria samt allergi vid inandning medsymtom som snuva och astma. Ytterst små mängder avt.ex. läkemedelsdamm är tillräckligt för att utlösa överkänslighetsreaktionhos den som redan är allergisk.Upprepad kontakt kan förvärra sjukdomen. I värsta fallkan en allergisk reaktion leda till anafylaktisk chock.Exempel på sådana läkemedel är:Vissa enzymer: streptokinasPerifer vasodilatator: iloprostHormoner: tetrakosaktidSulfonamider: sulfametoxazolBulkmedel:Vissa neuroleptika:Penicilliner:Cefalosporiner:Inhalationsmedel:ispaghulaklorpromazin, levomepromazinamoxicillin, ampicillin, bakam,cillin, benzylpenicillin, dikloxacillin,fenoximetylpenicillin,flukloxacillin, piperacillin, pivampicillin,pivmecillinam;cefadroxil, cefalexin, cefepim,cefixim, cefotaxim, cefoxitin,cefpodoxim, ceftazidim, ceftibuten,ceftriaxon, cefuroxim,lorakarbefpentamidin, ribavirin, tobramycinSkydds- och hanteringsinstruktioner vidiordningsställande och administrering• Använd handskar• Använd spruta med luer-lockfattning och filterspikemed inbyggt hydrofobt filter alternativtett helt slutet system till läkemedel medbestående toxisk effekt.• Använd specialaggregat avsett för beredningoch administrering av antibiotika till infusionermed tillsatser av läkemedel med beståendetoxisk effekt.• Vid risk för stänk eller spill använd skyddsrockmed hel front och lång ärm med mudd.• Skyddsglasögon eller visir ska användas närrisk för stänk föreligger.• Ögonskölj ska finnas tillgänglig i omedelbarnärhet.Utförligare anvisningarUtförligare information finns i Läkemedel med beståendetoxisk effekt, Lokala anvisningar, Västerbottensläns landsting. Dessa anvisningar gäller för allt arbetedär det finns risk för exponering av toxiska och allergiframkallandeläkemedel.43

BIVERKNINGAR, ÖVERKÄNSLIGHET, ÖVERDOSERINGAR10. BIVERKNINGAR, ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER,ÖVERDOSERINGAR10.1 BiverkningarBiverkningar av läkemedel är vanligt inom hälso- ochsjukvården. Undersökningar visar att så många somvart tionde patient som läggs in på sjukhus har en läkemedelsbiverkningsom den direkta eller bidragandeorsaken till inläggningen. Rapportering av misstänktabiverkningar är en av de mest kostnadseffektiva metodernaför säkerhetsövervakningen av framför allt nyaläkemedel men även av äldre läkemedel.BiverkningsregisterRapporterade uppgifter om biverkningar läggs in i ettbiverkningsregister hos Läkemedelsverket.Ansvar att rapportera biverkningarAnsvaret för rapportering av biverkningar åliggerden huvudman (såväl offentlig som privat) som bedriververksamhet inom hälso- och sjukvården (LVFS2001:12). I biverkningsregistret införs rapporter frånläkare, tandläkare samt sjuksköterskor. Läkemedelsverketbeslutade att från och med april 2007 även taemot rapporter från sjuksköterskor som inte har förskrivningsrätt.Mer om detta finns att läsa på Läkemedelverketshemsida.Vad skall rapporteras?För nya läkemedel ska alla misstänkta biverkningarrapporteras förutom de som återfinnssom ”vanliga” i FASS-texten. Notera dock ifalldet är en vanlig biverkning av ett nytt läkemedel elleräldre för den delen MEN kan betecknas som allvarligenligt nedan SKALL denna biverkning alltid rapporteras!För samtliga läkemedel och naturmedel skallföljande rapporteras• Dödsfall• Livshotande reaktion• Biverkningar som leder till permanent skadaeller långvarig funktionsnedsättning• Biverkningar som leder till sjukhusvård ellerförlänger denna• Nya, oväntade biverkningar och interaktioner• Biverkningar som tycks öka i frekvens ellerallvarlighetsgradDäremot behöver banala biverkningar av äldre läkemedelinte rapporteras.Viktigt att man rapportera redan vid misstanke om biverkningoch det är ALDRIG fel att rapportera.Rapportera även alla biverkningar av icke godkändaläkemedel, dvs. licenspreparat och läkemedel underklinisk prövning.Rapporten görs lämpligast med en särskild blankettsom finns i FASS eller via Läkemedelsverkets hemsida.PatientskadeersättningPatientförsäkringen regleras i Patientskadelagen(1996:799). Ersättning lämnas för personskada omdet föreligger övervägande sannolikhet för att skadanär orsakad av undersökning, vård eller behandling omskadan kunnat undvikas genom ett annat utförandeav det valda förfarandet eller genom att ett annat mindreriskfyllt, tillgängligt förfarande valts. Ersättningkan bl.a. lämnas om förordnande eller utlämnandeav mediciner skett i strid med föreskrifter eller anvisningar.Patientskadeersättning lämnas inte om skadan är enföljd av ett nödvändigt förfarande för diagnostik ellerbehandling av en sjukdom eller skada, som utan behandlingär livshotande eller leder till svår invaliditeteller om skadan orsakas av läkemedel som har förordnatseller lämnats ut enligt föreskrifter eller anvisningar.LäkemedelsförsäkringenLäkemedelsförsäkringen gäller, till skillnad från patientförsäkringen,speciellt vid skador som orsakats avläkemedel. Försäkringen gäller bara om ett läkemedelorsakar en oväntad kroppslig skada eller sjukdom. Omskadan har orsakats genom missbruk av läkemedellämnas inte någon ersättning. Anmälan ska göras inomtre år från det att du fått veta att din skada sannoliktorsakats av läkemedel. För ytterligare upplysningar sewww.lakemedelsforsakringen.seBiverkningsenheten, UmeåLäkemedelsverkets regionala centrum i Umeå taremot och bedömer rapporter om misstänkta läkemedelsbiverkningarfrån hela norra regionen, dvs. Norrbotten,Västerbotten, Västernorrland och Jämtland.Biverkningsrapporterna tas emot och bedöms av tvåspecialutbildade sjuksköterskor, med stöd av avdel-44

BIVERKNINGAR, ÖVERKÄNSLIGHET, ÖVERDOSERINGARningens kliniska farmakologer, och diskuteras vid enbiverkningsrond varje vecka.Kontakta Biverkningsenheten vid frågor omläkemedelsbiverkningar och biverkningsrapporteringTelefon: 090-785 39 08 eller 090-785 39 15E-post: martin.backstrom@vll.seeller marit.danell.boman@vll.seFax: 090-12 04 30Adress: BiverkningsenhetenAvd för klin. FarmakologiNorrlands Universitetssjukhus901 85 UMEÅ10.2 ÖverkänslighetsreaktionerPå mottagningar, avdelningar och på annan plats därbehandlingar med risk för överkänslighetsreaktionerutförs skall det finnas en akutbricka eller en akutväskaoch syrgas samt utrustning för att ge konstgjord andningmed andningsmask och andningsblåsa. Personalsom har kompetens att behandla överkänslighetsreaktionerskall finnas tillgänglig. Verksamhetschefenansvarar för att dessa krav tillgodoses. (SOSFS1999:26).Patienten skall förses med ett intyg om läkemedelsöverkänsligheten.Av intyget ska det framgå vilket/vilkaläkemedel/ämnen patienten har visat intolerans/överkänslighetemot. I datajournalsystemet Systeam crossfinns ”Intyg om läkemedelsöverkänslighet” inlagt.10.3 Överdosering ochgiftinformationVid överdosering tas kontakt med ansvarig läkare ellerakutmottagningen.Vid överdoserings av vissa läkemedel kan specifikaantidoter sättas in.Giftinformation dygnet runt via 112.Inträffade överkänslighetsreaktioner som anafylaktiskchock, astma eller allvarliga hudreaktioner vid behandlingmed läkemedel skall alltid anmälas till denregionala biverkningsenheten. Risk för överkänslighetsreaktionerfinns framför allt vid behandling medpenicillin, sulfa, dextran, lokalanestetika, allergen,vaccin och immunglobulin.Dokumentation av överkänslighetRutinerna för dokumentation av patientuppgifter skasäkerställa att en patientjournal i förekommande fallinnehåller uppgifter om … överkänslighet för läkemedeleller vissa ämnen. Rutinerna ska vidare säkerställaatt patientjournalen innehåller en markering som geren varning om att en patient har visat intolerans ellerhar en överkänslighet som innebär en allvarlig risk förpatientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ettsådant sätt att den är lätt att uppmärksamma. (SOSFS2008:14)Varningsmarkeringen skall tillämpas beträffandemycket svåra (livshotande) och väl dokumenteradeöverkänslighetsreaktioner. Bedömningen görs av läkaresom också ansvarar för dokumentationen i patientjournalen.45

KVALITETSSÄKRING11. KVALITETSSÄKRINGVårdgivaren skall ge direktiv och säkerställa att ledningssystemetför varje verksamhet är ändamålsenligtmed mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocessersom säkerställer kvaliteten och ge direktivoch säkerställa att ledningssystemet är så utformat attvårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande.(SOSFS 2005:12)Verksamhetschefen skall fortlöpande följa upp läkemedelshanteringeninom verksamhetsområdet ochsäkerställa att rutinerna och ansvarsfördelningen tillgodoserkvaliteten och säkerheten i vården (SOSFS2001:17)I kommunen har MAS motsvarande ansvar.Läkemedelsbehandling är idag en av de vanligastevårdformerna eftersom vi idag har tillgång till väldokumenteradeoch kostnadseffektiva läkemedel. Men ominte läkemedlen används på rätt sätt kan de ställa tillmed mer skada än nytta. I läkemedelsprocessen deltarförutom patienten många andra personer som varoch en har sin roll för att se till att patienten får rätt läkemedeloch använder dem på rätt sätt. Läkemedelsprocessenär komplicerad och består bl.a. av ett flertalkategorier vårdgivare.Läkemedelshanteringen innehåller en lång rad kända,men ändå återkommande risker. Genom Socialstyrelsensriskdatabas vet vi att misstag i läkemedelshanteringenstår för nästan hälften av rapporterade incidenter.Mot denna bakgrund är ett aktivt kvalitetsarbete avstor vikt för att uppnå en säker läkemedelshantering.Läkemedelshanteringssystemen skall tillgodose högtställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Föreskrifternaoch de allmänna råden samt instruktionerutfärdade av såväl Läkemedelskommittén (detta häftet ex) som ansvariga inom den lokala enheten utgörnormen för hur detta arbete skall bedrivas.DefinitionerKvalitetLedningssystemVårdskadaAvvikelseGrad till vilken en verksamhetuppfyller ställda kravSystem för att fastställa grundprinciperför ledning av verksamhetenoch ställa upp mål samt föratt uppnå dessa målLidande, obehag, kroppslig ellerpsykisk skada, sjukdom eller dödsom orsakas av hälso- och sjukvårdenoch som inte är en oundvikligkonsekvens av patientenstillståndEn inte förväntad händelse somhar medfört eller skulle kunnamedföra en skada.Avvikelsehantering Rutiner för att identifiera, dokumenteraoch rapportera negativahändelser och tillbud samt föratt fastställa och åtgärda orsaker,utvärdera åtgärdernas effekt ochsammanställa och återföra erfarenheternaPatientsäkerhetSkydd mot vårdskadaAnsvar för hälso- och sjukvårdspersonalHälso- och sjukvårdspersonalen skall inom ramen förverksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverkai det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i1.framtagande, utprovning och vidareutvecklingav rutiner och metoder,2. risk- och avvikelsehantering, och3. uppföljning av mål och resultat(SOSFS 2005:12)Rapportera avvikelserSyftet med att rapportera avvikelser är att förhindra attsamma typ av avvikelse ska inträffa igen. Genom attproblemet analyseras och åtgärdas kan vi dra lärdomav tillbudet/den negativa händelsen. Därför kan avvikelserbetraktas som möjligheter till förbättring. Enaktiv avvikelsehantering är ett värdefullt verktyg för attförbättra patientsäkerheten.En avvikelse är en inte förväntad händelse som medförteller hade kunnat medföra en skada. En avvikelse-46

KVALITETSSÄKRINGrapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat,inte på vem som var inblandad. Rapporten börheller inte innehålla spekulationer om ”vems fel” detvar att händelsen inträffade. Om du är med om ett tillbudeller en negativ händelse, så skriv direkt ner någrakorta stödord och notera tidpunkter. Anteckningarnaär bra att ha som underlag när du senare skriver avvikelserapporten.Kom gärna med egna förslag till åtgärderför att förhindra upprepning av det som hänt.VLL har infört ett landstingsgemensamt system för atthantera avvikelser. Alla avvikelser ska rapporteras i detformulär för avvikelserapportering som finns nedanoch som även är åtkomligt från Lindas förstasida. Avvikelserapporternahanteras sedan av särskilt utseddaavvikelseutredare på enheterna. Det görs i ett särskiltdatasystem (AVANS).Lex MariaLex Maria innebär en skyldighet att anmäla risk för elleruppkomna allvarliga skador som inträffat i sjukvården.Chefläkare/MAS ansvarar för att anmäla om enpatient i samband med vård eller behandling drabbatsav eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skadaeller sjukdom. Huvudsyftet med Lex Maria är att tillvarataerfarenheter av skador och tillbud som inträffat.Dessa kan då återföras till sjukvården för att användasvid kvalitetsutveckling.Kvalitetsgranskning"Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpandeuppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringengenomgår en extern kvalitetsgranskningminst en gång om året. Granskningen kan t ex utförasav en farmaceut" (SOSFS 2001:17)Granskningen kan också utföras av annan person medfördjupade kunskaper inom området.Granskningen bör omfatta hela läkemedelskedjan ochavser genomgång av ansvarsfördelning och skriftligarutiner för ordination, iordningställande/administrering,förvaring, rekvisition av läkemedel och narkotikahantering.SocialstyrelsenSocialstyrelsens regionala tillsynsenhet har möjlighetatt följa upp resultatet av kvalitetsgranskningsverksamheten.47

HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKA BEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDEL12. HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKABEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDELVid expedition av läkemedel förvissar sig apotekspersonalenom att kunden kan använda läkemedlet på rättsätt. Många kunder besöker inte apoteket själva ochinformationen till dem blir då endast skriftlig i form avbipacksedel som finns med förpackningen. Ytterligareinformation går att få av apoteket via telefon 0771-450450.För patienter som får läkemedel delade i Dosett ellerApo-Dos råder andra förhållanden. De får ingabipacksedlar eller märkta originalförpackningar ochde får ofta hjälp med intaget. Det är då viktigt att denpersonal som hjälper till med medicineringen har kunskapom de användaranvisningar som finns för olikaläkemedel. Delegerande distriktssköterska/sjuksköterskaansvarar för att personal som överlämnar/administrerarläkemedel får erforderlig information ochundervisning.OBS! Ange alltid brytningsdatum på varjeläkemedelsförpackning av alla salvliknandeoch flytande läkemedel. För läkemedel medkortare användningstid än 24 timmar angesäven klockslag.Allergener• Allergenpreparat används för diagnostik ochspecifik immunterapi vid vissa allergier. Allergenerfinns i form av injektionsvätska ellersom tablett.• Allergener i injektionsform skall hanterasaseptiskt.• Bruten förpackning används högst 6 månader.Ambulatoriskt systemKassetter, pumpar och andra system för ambulatorisktillförsel av infusionsläkemedel bereds vanligtvis påapotek med validerade metoder. Förvaringsbetingelser,hållbarhets- och användningstid varierar, rådgörmed apoteket.Bakteriologiska preparat• Skall hanteras aseptiskt.• Förvaras i kylskåp.BrustabletterFuktkänsliga, förvaras i väl försluten originalförpackning.Löses i vatten före intaget, annars ger de gasutvecklingi magsäcken.Buckaltablett• Läkemedlet tas upp i blodet via munslemhinnan.• Skall placeras i munnen, högt upp mellanöverläppen och tandköttet (på höger ellervänster sida).• Tabletten skall ej delas, ej flyttas runt i munnenmed tungan, ej tuggas eller sväljas (seäven FASS).Depotkapslar/depottabletter• Skall sväljas hela om inte annat anges.• Får aldrig krossas (risk för överdos).• Vissa depotkapslar kan öppnas men korneninuti får inte tuggas eller krossas.• Bör intas med glas vätska för att inte fastna imatstrupen.• Att svälja en klunk vätska innan läkemedelsintagetsamt att stå eller sitta underlättarnedsväljandet. För patienter som har svårt attsvälja kan trögflytande vätska (nyponsoppa,kräm) prövas samt att dricka vatten efteråt.• Depotkapslar/depottabletter kan heta; Duretter,Retard, Oros, Prolongatum, OD (oncedaily).Depotplåster• Plåstret avger långsamt i jämn takt läkemedelssubstansensom absorberas genom hudendär det fästs.• Fästes på torr, ren och hårfri hud utan irritationstecken.• Pressas fast på huden med handflatan 10-15sekunder.• Datum, klockslag och signum skrivs på plåstret.• Läs bruksanvisningen! Hanteringen av deolika plåstren skiljer sig från varandra.• Vid byte - Låt minst en vecka gå innan sammahudyta används igen.• Obs! Använt plåster innehåller läkemedelsrester.Vik därför ihop det innan det kasserassom läkemedelsavfall.Enterokapslar/enterotabletterSamma hanteringsanvisningar som depotkapslar/depottablettergäller.48

HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKA BEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDELFlytande läkemedel att tas genommunnen (peroralt)Oral vätska eller orala droppar (tidigare mixtur ellerdroppar). Orala droppar är mer koncentrerade än oralvätska.• Vissa flytande läkemedel måste omskakas föratt få rätt dos. Står på flaskan.• Endast läkemedel märkt med kylförvaringskall förvaras i kylskåp.• Bruten förpackning (konserverad) användsinom 6 månader, om inte tillverkaren angerkortare tid. Okonserverad: Hållbarhet envecka eller enligt tillverkaren, kylförvaring.• Brytningsdatum skall alltid skrivas på flaskan.Infusionsvätskor• Skall hanteras aseptiskt.• Bruten förpackning används så länge behandlingpågår dock längst 12 timmar.• Infusionsvätskor skall kontrolleras i bra ljusföre användning avseende färg, partiklaretc.• Infusionsvätskor i plastpåsar kontrolleras såatt inte innerpåsen läcker.Inhalationsaerosol/-pulverLäkemedel för inhalation finns i en mängd olika varianter.• Rätt inhalationsteknik har stor betydelse förläkemedelseffekten. Hanterings- och bruksanvisningmedföljer respektive förpackningsom bipacksedel.• Används till enskild patient.Inhalationsvätskor• Bruten förpackning bör användas inom enmånad om vätskan är konserverad och intefabrikanten anger annat.• Spädda inhalationsvätskor och vätskor i inhalationsapparaterbör användas inom 24 timmar.Injektionsvätskor• Skall hanteras aseptiskt.• Injektionsvätskor skall kontrolleras i bra ljusföre användning avseende färg, partiklaretc.• Hållbarheten vid bruten förpackning av injektionsvätskapåverkas om lösningen är konserverad/okonserveradoch om den användstill enskild eller flera patienter.Insulin• Bruten förpackning skall användas inom 4veckor om den används av samma patient,annars 1 vecka.• Den penna/flaska som används kan förvarasi rumstemperatur. Insulin är vanligen hållbarti 4 veckor i rumstemperatur. För övrigt gällerkylskåpsförvaring.• Pennan/flaskan får inte utsättas för solljus.• Fruset insulin kan efter upptining få ändradverkningstid och bör inte användas.Kapslar/tabletter• Bör intas med 1/2 glas vätska för att inte fastnai matstrupen.• Att svälja en klunk vätska innan läkemedelsintagetsamt att stå eller sitta underlättarnedsväljandet.• För patienter som har svårt att svälja kan trögflytandevätska (nyponsoppa, kräm) prövassamt att dricka vatten efteråt.• För att ytterligare underlätta intag kan läkemedletev. få krossas. Sjuksköterska bör görabedömningen. Först kan detta kontrolleras iFASS (se även "Sväljes hela" på www.apoteket.se).• Vissa kapslar/tabletter är extra viktiga attsvälja med riklig vätska för att undvikafrätskador i matstrupen t.ex. Alenat, Dalacin,Doxyferm, Duroferon, Fosamax, Selexid.Näsdroppar, nässprayerLäs bruksanvisning. Brutet kuvert för endospipetteranvänds inom 3 månader eller den tid som anges påförpackningen.Rektal vätska (tidigare kallad klysma)och rektiolerFlytande läkemedel, i pipförsedd engångsbehållare avplast, som är avsedd att införas i ändtarmen.• Patienten bör ligga på sidan med benen lättböjda.• Smörj eventuellt lite salva på pipen som försin helt i ändtarmen.• Läkemedlet tillförs tarmen genom att behållarentrycks ihop och hålls ihoptryckt medanpipen dras ut. Observera att det kan finnaskvar lite vätska när den korrekta dosen är given.• Patienten bör ligga kvar några minuter så attinte läkemedlet rinner ut.49

HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKA BEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDELResoribletter• Läkemedlet tas upp i blodet via munslemhinnanvilket ger snabb effekt.• Placeras under tungan (sublingualt).• Får inte sväljas.• Ge inte vätska samtidigt.SalvorAnvändningstiden måste anpassas efter användningen.Ju striktare krav på sterilitet, desto större krav ställspå hanteringen ur hygienisk synpunkt. Ange brytningsdatum.Med sterilkrav är användningstiden för:• Konserverad beredning till enskild patient 4veckor.• Konserverad beredning till flera patienter 1vecka.• Okonserverad beredning till enskild patient1 vecka.• För kirurgiskt bruk gäller engångsanvändning.Utan sterilkrav är användningstiden för:• Konserverad beredning 6 månader.• Okonserverad vattenhaltig tub, pumpburketc. 3 månader.• Okonserverad vattenhaltig i burk/flaska 1månad.SublingualsprayLäkemedlet tas upp i blodet via munslemhinnan vilketger snabb effekt.• Sprayas under tungan (sublingualt), utansamtidig inandning.• Skydda sprayflaskan mot kyla, värme, solljus.• Bör användas till enskild patient.SugtabletterSugtabletter upplöses långsamt och utövar lokal effekti munhåla och svalg.• Skall inte tuggas eller sväljas.Suppositorier/stolpillerInföres i ändtarmen. Att snabbt fukta stolpillret i ljummetvatten omedelbart före kan underlätta införandet.TuggummiDet verksamma ämnet avges långsamt och tas upp iblodet via munnens slemhinna. Medicinskt tuggummikan också vara avsett att utöva lokal effekt i munnen.Se bipacksedel.VagitorierInföres i slidan. Att snabbt fukta vagitoriet i ljummetvatten omedelbart före kan underlätta införandet.Ögondroppar• Ögondroppar bör ha rumstemperatur när deanvänds.• Anteckna brytningsdatum.• Bruten flaska kan förvaras i rumstemperaturäven om förpackningen är märkt med kallförvaring.• Ögondroppar till enskild patient är som regelhållbara 1 månad (Okonserverade droppar 1vecka).• Om flera ögondroppar skall droppas i sammaöga bör man vänta 5 minuter mellan de olikadropparna.• Flaskspetsen får inte röra vid ögat eller ögonfransarna.Om så sker skall flaskan kasseras.• Om det är svårt att ge ögondroppar finns detspeciella droppstöd för flaska på apoteket.• Ögondroppar i endospipetter är för engångsbruk.De är oftast utan konserveringsmedel.Ögonsalvor• Ögonsalva bör ha rumstemperatur när denges.• Anteckna brytingsdatum.• När salvan skall ges dras det undre ögonlocketned och lite salva trycks ut mellan undreögonlocket och ögat. Patienten bör blinka såatt salvan sprids över ögat.• Tubspetsen får inte röra vid ögat eller ögonfransarna.Om så sker skall den kasseras.• Ögonsalva för enskild patient är som regelhållbar 1 månad efter brytningsdatum,(Okonserverad salva 1 vecka).Örondroppar• Bör användas till enskild patient.• Anteckna brytningsdatum.• Örondroppar bör ha rumstemperatur innande används.• Patienten skall ligga på sidan.• Drag ytterörat uppåt-bakåt så att hörselgångenrätas ut.• Undvik att röra vid örat med flask- eller tubspetsen.• Tryck försiktigt ut en droppe i taget.50

HANTERINGSANVISNINGAR FÖR OLIKA BEREDNINGSFORMER AV LÄKEMEDEL• Patienten bör ligga på sidan ca 5 minuter såatt läkemedlet hinner verka.• Örondroppar som används för kirurgiskt brukeller vid skadad trumhinna används omedelbartoch kasseras därefter.Öronsalva• Öronsalva skall ha rums- eller kroppstemperaturnär man använder den. Kall salva kan geyrsel.• Anteckna brytningsdatum.• Öronsalvor har samma hållbarhet som salvor,se ovan.• Ytterörat dras uppåt-bakåt så att hörselgångenrätas ut, vilket gör det lättare att applicerasalvan rätt med bomullspinne i yttre delen avhörselgången.• Om både örondroppar och öronsalva skallappliceras samtidigt börjar man med örondropparna.51

APO-DOS13. APO-DOSDosrecept utgör en stående rekvisitionshandling.Apo-Dos-påsar eller brickor levereras vanligen varfjortonde dag. Övriga läkemedel som ej kan dosdispenserasexpedieras i originalförpackning och levererasefter beställning på fastställd blankett. Hur beställningskall göras och uppgift om vilka som får beställaskall framgå av den lokala instruktionen.Syftet med anvisningarna är att skapa en enhetlig ochsäker överföring av ordinationer och information mellanförskrivare, patient/kontaktperson och Apoteket.Riktlinjerna vänder sig till förskrivare i Norra regionen,kommunal hälso- och sjukvårdpersonal samt Apoteketspersonal. Anvisningarna bör omsättas i lokal instruktionoch göras kända för all personal som arbetarmed Apo-Dos.Riktlinjerna är fastställda av läkemedelskommittéernai Norra regionen och utarbetade i samråd med Dosapoteketi Umeå.Apo-Dos är ett alternativ till den traditionella läkemedelshanteringenför personer med regelbunden ochstabil medicinering, som inte kan klara sin läkemedelshanteringsjälv, t ex på grund av fysiska och/eller psykiskahinder.13.1 Syftet med Apo-Dos• Underlätta och öka säkerheten i läkemedelshanteringenför patient och vårdpersonal• Få en helhetsbild av patientens samlade läkemedelsordinationer• Förbättra följsamhet till ordinationer• Minska onödig kassation• Stödja rationell läkemedelsanvändning13.2 Förutsättningar för att fåApo-DosInnan insättande ska förskrivaren alltid göra en understödsanalyssom utgår från en helhetssyn. Följandebör bedömas:• patientens egen förmåga att kunna sköta sinmedicinering/dos• patientens egen förmåga att styra över sitt intag/doseringav ordinerade läkemedel• anhörigas roll• den övriga omgivningens stöd, t ex underochsjuksköterskebemanningKriterier• stabil medicinering förväntas framöver, avseendeläkemedlen och dess doseringar• i normalfallet bör patienten ha minst tre läkemedelför kontinuerlig användning• i vissa fall – vid kognitiv svikt, risk för felaktiganvändning eller missbruk – kan det varamotiverat med Apo-Dos för patienter sombara har ett läkemedelFörutsättningen är att vårdtagaren samtycker till villkorenför Apo-Dos.Nyinsättning av Apo-Dos sker av den läkare som harhuvudansvaret för vårdtagaren.För information om hur man nyinsätter Apo-Dos hänvisastill Apotekets broschyr Apo-Dos för vårdpersonal.13.3 Vem får ordinera?Samma regler gäller som vid övrig receptförskrivning.13.4 AnsvarsfördelningPatientansvarig läkarePatientansvarig läkare är i första hand primärvårdsläkare.Denne har ansvar för att samordna vårdtagarensbehov av kontakter med övrig hälso- och sjukvård,inkl. vårdtagarens läkemedelsbehandlingKontaktpersonenKontaktpersonen ska fungera som patientens ombudgentemot vården och apoteket. På dosreceptet måstekontaktpersonens namn och telefonnummer anges.Läkemedelsansvaret kan helt eller delvis övertas avansvarig sjuksköterska i hemsjukvård eller i särskiltboende. Detta övertagande sker i samråd mellan behandlandeläkare, patient, anhörig och ansvarig sjuksköterska.Patienten själv är kontaktperson när han/hon själv ansvarar för läkemedelsanvändningen.FörskrivareFörskrivare ansvarar för att• tillsammans med patient och anhöriga/kontaktpersonbesluta om medicinskt behov avApo-Dos föreligger52

• patientens medicinering är stabil vid insättandetav Apo-Dos• notera i patientjournalen att patienten harApo-Dos, för att undvika dubbelförskrivning• en huvudansvarig läkare finns; namn, telefonnummersamt arbetsplats står på dosreceptet.Den läkare som sätter in Apo-Dos äransvarig för patientens samlade läkemedelsordinationtills överenskommelse sker medövertagande läkare• prioritera när ordinationsändringar ska åtgärdasfrån Dosapoteket, akut eller vid nästaleveranstillfälle• informera ansvarig sjuksköterska vid akutaordinationsändringar.• förskrivarkod och arbetsplatskod meddelasDosapoteket vid byte av tjänsteställe• överväga att sätta ut Apo-Dos då medicineringenär instabil eller ej ändamålsenlig.SjuksköterskaSjuksköterska ansvarar för att:• rätt läkemedel ges till rätt patient, vid rätt tidpunkt,på rätt sätt• delegera delar av läkemedelshanteringenenligt lokala rutiner• kontrollera läkemedel och dosrecept vid ordinationsändringarenligt lokal instruktion• patienten får med sitt aktuella dosrecept vidsamtliga besök hos vården• aktuellt dosrecept finns tillgängligt vid besökav läkare i särskilda boenden• på dosreceptet ange ansvarig sjuksköterska/kontaktperson inkl telefonnummer för patientersom behöver hjälp med sin läkemedelshantering• meddela förskrivare när Dosapoteket påminnerom förlängning av dosrecept• aktuella uppgifter om leverensadresser tillhandahållsApoteket• i förekommande fall endast göra ändringarinom sjuksköterskans förskrivningsrätt• snarast meddela Dosapoteket när en patientmed Apo-Dos läggs in på eller skrivs ut frånsjukhus, flyttar eller avlider, enligt lokala rutiner.Medicinskt ansvarig sjuksköterskaMedicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att:• det finns ändamålsenliga och välfungeranderutiner för läkemedelshantering samt ett säkertdelegeringsförfarande inom kommunen• det finns säkra rutiner för mottagande av läkemedelsleveranser.VerksamhetschefVerksamhetschefen ansvarar för att:• gällande rutiner och anvisningar är kända påarbetsplatsen och att de följs.DosapoteketDosapoteket ansvarar för att:• farmaceutisk och författningsmässig kontrollsker av varje ordination• innehåll i obruten dospåse/dosbubbla överensstämmermed gällande dosrecept• leverans sker enligt överenskommelse• den senaste versionen av dosreceptet sändsut till läkare/patient/kontaktperson i sambandmed ordinationsändringar• patient/kontaktperson får nödvändig informationför att kunna ta läkemedlet på rättsätt• meddela vilka åtgärder som vidtagits vid leverenssvårigheterav läkemedel• tre månader resp. en månad innan den äldstaordinationen på dosreceptet upphör att gälla,meddela patient/kontaktperson att ordinationenmåste förnyas• i samband med sista leveransen meddela attinga ytterligare leveranser kommer att ske avde läkemedel vars giltighet upphört om inteordinationen förnyas av förskrivare.KontaktpersonKontaktperson ansvarar för att:• all information som kommer från Dosapoteketgällande patientens läkemedel, avseendeutseende och praktisk hantering kommer patiententill del• på dosreceptet ange kontaktperson inkl.telefonnummer för patienter som behöverhjälp med sin läkemedelshantering• meddela förskrivare när Dosapoteket påminnerom förlängning av dosrecept• snarast meddela Dosapoteket när en patientmed Apo-Dos läggs in eller skrivs ut frånsjukhus, flyttar eller avlider.Gemensamt ansvar Dosapoteket och vårdgivareDosapoteket och vårdgivare inom sluten- och öppenvård ansvarar gemensamt för att:• samverka för en säker informationsöverfö-53

APO-DOSring mellan sjukhusvård, öppenvård, kommunalvård och dosapoteket.• Avsändare av fax ansvarar för att försändelsennår mottagaren. Använd alltid kortnummer!• samråd sker när det gäller läkarbesök vidvårdboenden, så att besöksdag och dag fördosapotekets produktion av påsar och brickoranpassas.13.5 DosreceptDosrecept är en av Läkemedelsverket fastställd receptblankettför ordination av Apo-Dos som:• kan användas för att ordinera alla läkemedel,hjälpmedel inom läkemedelsförmånen ochCE-märkta varor (t ex spolvätska för katetersköljning)• är som recepthandling giltig ett år om förskrivarenej angivit kortare tid• ingår i kommunal hälso- och sjukvård som endel av omvårdnadsjournalen och hanteringenföljer de riktlinjer som finns i verksamheternaarkiveras i fem år på dosapoteket i Umeå.Den senaste versionen av dosreceptet sänds ut tillläkare/patient/kontaktperson i samband med ordinationsändringar.Kontaktperson och ansvarig läkare kanskriftligen avsäga sig sitt exemplar av dosreceptet.Inaktuella dosrecept som utgör en del i omvårdnadsjournalenska bytas ut och arkiveras enligt gällandelokala riktlinjer.Waran och insulinFör Waran och insulin anges ”dosering enligt ordination”på dosreceptet. Aktuell dos dokumenteras påsärskild ordinationshandling. Detta för att uppnå ensäker hantering.13.6 Förlängning av dosreceptDosapoteket skickar ut påminnelser om förnyelse avdosrecept. Patienten/kontaktpersonen ska i god tidkontakta sjukvården för förnyelse. Förlängningen/förnyelsenkan göras för samtliga ordinationer på dosrecepteteller för enskilda ordinationsrader.I samband med förlängning skall en översynav patientens läkemedel göras.13.7 DoseringstiderDe flesta dospatienter klarar sig med fyra dostillfällenper dygn och rekommenderade grundtider är kl 8, 14,20 samt natt. Apo-Dos kan också anpassas för individuelladostillfällen.13.8 OrdinationsändringApoteket garanterar att ändringar som inkommit skaåtgärdas snarast, dock senast före nästa ordinarie produktionstillfälle.Akutmärkta ordinationer prioriteras.Ändring sker antingen i e-dos eller på aktuellt dosreceptsom faxas till Dosapotekt.Stopptider, ej akuta* (ej lördag, söndag, helgdag)Ordinationsändringar före kl 14, dag 1Når beställaren dag 2–3första dosintag dag 3–4*) undantag kan förekommaAkut ordinationsändringOrdinationsändring före kl 14.00 når beställaren dag2.Restriktiv beställning av akuta ändringar i Apo-Dos germindre kassation, högre säkerhet och lägre kostnaderför alla.13.9 DossortimentDossortimentet ska följa läkemedelskommitténs rekommendationeri möjligaste mån. Förutsättningen äratt läkemedlet är godkänt för dosdispensering.OriginalförpackningarLäkemedel som inte kan dispenseras i påsar eller brickorlevereras i originalförpackningar från DistansApoteket/lokaltapotek. I dessa fall ska sjuksköterska beställaorginalförpackningar från Dosapoteket i Umeå.13.10 LicenserLäkare skickar skriftlig motivering samt ordination tillDosapoteket. Blankett finns på www.lakemedelsverket.seDosapoteket ansöker hos Läkemedelsverketom tillstånd för försäljning. Dessa licenser på läkemedeltill Apo-Dospatienter förvaras och administreras avdosapoteket.13.11 Apo-Dos-patient på sjukhusTjänstgörande sjuksköterska som sänder patient tillsjukhus ansvarar för att det aktuella dosreceptet medföljerpatienten samt att anmäla till Dosapoteket attpatienten är inlagd på sjukhus.54

APO-DOSUtskrivningUtskrivande läkare från slutenvård eller vid akutbesökansvarar för att medicinändringar kommer till Dosapoteketskännedom. Vid utskrivning ska patienten försesmed läkemedel som räcker tills Apo-Dos-förpackadeläkemedel kan levereras. Vid veckoslut/helger kan läkemedelför längre tid behöva skickas med.13.12 E-dosE-dos är dosrecept i elektronisk form. Användare ärförskrivare, sjuksköterskor och farmaceuter. Samtligaregistrerade användare har alltid tillgång till senasteversionen av dosreceptet. För information om e-dosse www.apoteket.se13.13 Hur betalar man?Samma regler gäller för Apo-Dos-kunder som för allaandra receptkunder vid betalning av läkemedel.13.14 AvvikelserAlla fel som berör ordinationer, dispenserade läkemedel,originalförpackningar, läkemedelsnära förbrukningsartiklaroch leveranser rapporteras till Dosapoteketpå blanketten för avvikelseanmälan.55

BILAGA ISändlista förslagInstruktion för läkemedelshantering, 2008, VLDessa tjänstefunktioner/personer har kontaktats för att kunna lämnafaktakommentarer och synpunkter inom sitt verksamhetsområde:ChefläkareGaskommitténKommunal hälso- ochsjukvårdKvalitet och patientsäkerhetMiljösamordnareSYSteam CrossFörvaltningVerksamhetscheferVårdhygienVårdkoordinatorerJan-Gunnar Sjödin, Ove Berglund, Ulf Oscarsson,Carl-Gustaf Olofsson, Gunnel Bäckström, Ulf SegerbergKarin Kemi , Jan Eric ErikssonBritta RågfeldtAnna-Lena Sunesson, Margareta WibergSusanne BergströmGöran Algers, GunMarié JonssonRagnbert Helleday, Göran Edbom, Helén Alskog,Anders Östblom, Sara Lirell-Stenman, Christina BoströmRolf Lundholm, Anna DahlbergGunnel Brodin, Maria Lingehall, Ruth ZachrissonFöljande personer har faktagranskat delar av innehållet i texten utifrån sin specialistfunktion/sittuppdrag:Elisabeth ÅslundHelge BrändströmIngela LundmarkMarineth GustavssonMarit Danell BomanMartin BäckströmÅsa BengtssonSyrgassjuksköterska, Lung- och allergikliniken, VLLBeredskapsöverläkare, VLLBitr. verksamhetschef, Medicin-Geriatriska kliniken, Skellefteå lasarettLeg. sjuksköterska, Medicinavdelning, Lycksele lasarettSpecialistsjuksköterska, Regionalt biverkningscentrumSpecialistsjuksköterska, Regionalt biverkningscentrumLeg. sjuksköterska, Onkologiska kliniken, NUS56

BILAGA IIRegelverkFörutom den övergripande Hälso- och sjukvårdslagen finns ett regelverk som styr hälso- och sjukvårdens organisationoch innehåll. I detta regelverk finns lagar, författningar och bestämmelser som berör läkemedelshantering,ansvarsförhållanden, kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring. De kan lätt läsas på Riksdagens, Socialstyrelsens, Läkemedelsverketsoch Arbetsmiljöverkets webbsidor.Lagar, Svensk författningssamlingHälso- och sjukvårdslag, SFS 1982:763Tandvårdslag, SFS 1985:125Läkemedelslag, SFS 1992:859Lag om läkemedelskommittéer, SFS 1996:1157Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, SFS 1998:531Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, SFS 1998:1513Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, SFS 1990:1404Patientskadelag, SFS 1996:799Föreskrifter och allmänna rådPå regeringens uppdrag utfärdar myndigheterna tillämpningsföreskrifter och rekommendationer. Föreskrifter innehållertvingande och bindande regler. Föreskrifter kan bara förmedlas om det finns ett bemyndigande från regeringen.Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning (lagar, förordningar och föreskrifter) kaneller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningenSocialstyrelsenLäkemedelshantering i hälso- och sjukvården, SOSFS 2001:17Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, SOSFS 2005:12,Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria, SOSFS 2005:28Delegering av arbetsuppgifter hälso- och sjukvård och tandvård, SOSFS 1997:14Kompetenskrav, behörighet för tandhygienister och tandsköt., delegering inom tandvården, SOSFS 2002:12.Ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vidanvändning av intravasal kateter och epiduralkateter, SOSFS 1988:25Receptföreskrifter sjuksköterskor/Kompetenskrav förskrivning av läkemedel, SOSFS 2001:16Förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner. SOSFS 1999:26Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården; SOSFS 2008:14Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27LäkemedelsverketFörordnande och utlämnande av läkemedel m.m. (receptföreskrifter); LVFS 1997:10Klinisk prövning av läkemedel för humant bruk, LVFS 2003:6Tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter), LVFS 2008:1Säkerhetsövervakning av läkemedel, LVFS 2001:12Kontroll av injektionssprutor och kanyler, LVFS 1995:13ArbetsmiljöverketCytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt, AFS 2005:5.Gravida och ammande arbetstagare, AFS 2007:0557

BILAGA IIILokal instruktion för läkemedelshantering – förslag till innehållInstruktionerna skall• vara daterade och underskrivna av verksamhetschefen• revideras vid förändringarAv de verksamhetsanpassade instruktionerna skall bl.a. framgå• vem som har utarbetat dem• vem som har fastställt dem med underskrift av verksamhetschefen/ MAS• deras giltighetstid och revideringsintervall – minst en gång per år.• Ansvarsfördelning med namngivna personer och en beskrivning av- enskilda ledningsuppgifter för ansvariga läkare/tandläkare ansvar för /avdelningschef/motsvarande- ansvar för underhåll av läkemedelsförråd- ansvar för kontrollen av narkotika- ansvar för medicinska gaser- ansvar för nycklar/kortlås/kodlås- ansvar för akuta läkemedel- ansvar för katastrofläkemedel• Ordination och ordinationshandlingar:- hur ordinationer ges- hur ordinationer dokumenteras- vilka ordinationshandlingar används- generella skriftliga direktiv- sortiment och doseringsanvisningar för akuta läkemedel- behandlingsscheman- spädningsscheman- rutin för vaccinationer- förteckning över sammanhållna anestesiformer- signaturlista- förteckning över läkemedel som kan ordineras i mängd verksam substans per läkemedelsdos• Iordningställande och administrering:- ansvarsfördelning och tillvägagångssätt när någon annan än den som iordningställt ett läkemedel administrerardet till en patient- rutiner för delegering (primärvård och kommunal hälso- och sjukvård)- hanterings- och skyddsinstruktioner för cytostatika och läkemedel med bestående toxisk effekt• Rekvisition, leverans och kontroll av läkemedel:- rekvisitionssätt- förteckning över vem eller vilka som får rekvirera läkemedel- bassortimentlista över vad som får rekvireras- leveransmottagande och kontroll• Narkotika:- hur förbrukningsjournal förs över narkotika förteckning II-V- om förbrukningsjournal förs över läkemedel innehållande dextropropoxifen eller kodeinpreparat- hur ofta och av vem inventering och kontroll ska göras- hur kassation av narkotika ska göras och dokumenteras- hur och till vem avvikelser rapporteras• Förvaring:- rutin för nyckelhantering- vem som tillgång till läkemedelsrum- temperaturkontroller av kylskåp- skötsel av läkemedelrum- förteckning över läkemedel som förvaras utanför det låsta förrådet- förvaring av patientens egna läkemedel- hur medicinska gaser förvaras och hanteras• Kvalitetsuppföljning:- avvikelserapportering och extern kvalitetsgranskning58

BILAGA IVExempelExempelAnsvar för läkemedelshanteringenLäkare/tandläkare med särskilt ledningsansvarFastställd datumFastställd avVerksamhetschefen har det övergripande ansvaret för läkemedelshanteringen.Följande arbetsuppgifter överlåtes på nedan angiven läkare med särskilt ledningsansvar. Genom att kryssaja eller nej i rutorna nedan väljs vilken arbetsuppgift som skall överlåtas.En arbetsuppgift kan endast ha en ansvarig.Vårdenhet ………………………………………………………………………………………………….Namn/titel ………………………………………………………………………………………………….Gäller fr.o.m. ………………... Gäller t.o.m. ……………………Ja Nej Verka för att Lokala instruktioner utarbetas för den praktiska läkemedelshanteringen Uppdatera de skriftliga generella direktiven årligen Fastställa Lokala instruktioner upprättade av vårdenheten Fastställa Läkemedelskommitténs riktlinjer Följa upp ordination och ordinationshandlingar Ansvara för att enhetens läkare erhåller information/utbildning vad gäller behandling,ordinationsförfarande och dokumentation Ansvara för att avdelningens personal erhåller information om nya behandlingsrutiner,kliniska prövningar etc. Tydliggöra ekonomiska aspekter med Terapirekommendationer och upphandlingar för denslutna vården Att tillsammans med ansvarig sjuksköterska ta fram vårdenhetens läkemedelssortiment, vidbehov med hjälp av en farmaceut Övrigt …………………………………………………………………………………………...….……………………………………………………………………………………………….Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivnaledningsuppgifterDatum ……………………………………………………………………..NamnteckningVerksamhetschefDatum …………………………………………………………………Namnteckning59

BILAGA IVExempelAnsvar för läkemedelshanteringenAvdelningschef/motsvarandeFastställd datumFastställd avVerksamhetschefen har det övergripande ansvaret för läkemedelshanteringen.Följande arbetsuppgifter överlåtes till avdelningschefen. Genom att kryssa ja eller nej i rutorna nedanväljs vilken arbetsuppgift som överlåtes.En arbetsuppgift kan endast ha en ansvarig.Vårdenhet ……………………………………………………………………………………………..Namn/titel ……………………………………………………………………………………………..Gäller fr.o.m. .………………... Gäller t.o.m. ……………………Ja Nej Verka för att Lokala instruktioner utarbetas för den praktiska läkemedelshanteringenAnsvara för att berörd personal erhåller information om gällande riktlinjer och föreskrifterUtse sjuksköterska att ansvara för läkemedelsförrådens ordning, hygien/städning ocheventuell ögonduschUtse sjuksköterska att ansvara för beställning av läkemedel och i förekommande fallbeställning av receptblanketter för särskilda läkemedelUtse sjuksköterska att utföra kontroll av narkotiska läkemedelUtse sjuksköterska att ansvara för gasflaskhanteringenUtse sjuksköterska att ansvara för akutbricka/akutväskaUtse ansvarig sjuksköterska att tillsammans med medicinskt ansvarig läkare ta framvårdenhetens läkemedelssortiment, vid behov med hjälp av en farmaceutAnsvara för att namnlistor för ovanstående ansvarsområden omedelbart förnyas i sin helhetvid förändringarAnsvara för att signaturlistor med namnförtydliganden är aktuellaAnsvara för att kvalitetssäkringsarbetet bedrivs enligt verksamhetens direktivAnsvara för att avvikelser från föreskrifter, lokala rutiner, instruktioner och i övrigtoönskade händelser, t ex stöld av läkemedel, rapporteras till verksamhetschefÖvrigt …………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivnaledningsuppgifterDatum ……………………………………………………………………..NamnteckningVerksamhetschefDatum …………………………………………………………………Namnteckning60

BILAGA IVExempelAnsvar för läkemedelshanteringenLeg. sjuksköterska/motsvarandeFastställd datumFastställd avFöljande arbetsuppgifter överlåtes till leg. sjuksköterska. Genom att kryssa ja eller nej i rutorna nedan väljsvilken arbetsuppgift som överlåtes.Vårdenhet ……………………………………………………………………………………………..Namn/titel ……………………………………………………………………………………………..Gäller fr.o.m. .………………... Gäller t.o.m. ……………………Ja Nej Ansvar för att lokala instruktioner för läkemedelshanteringen är aktuella och fastställda avverksamhetschef/läkare med särskilt ledningsansvarAnsvar för läkemedelsförrådens ordning, hygien/städning och eventuell ögonduschAnsvar för att tillsammans med ledningsansvarig läkare anpassa läkemedelssortimentet tillTerapirekommendationer och upphandlingar för den slutna vårdenAnsvar för beställning av läkemedel till förrådenAnsvar för hållbarhetskontrollAnsvar för kontroll av temperatur i läkemedelsrum, kylskåp och ev. frysAnsvar för att indragningar av läkemedel åtgärdasAnsvar för förvaring av akutläkemedelAnsvar för kontroll av restnoteringar, leveransmeddelanden och fakturaspecifikationerAnsvar för vätskevagnar/vätskeskåpAnsvar för hantering av gasflaskorAnsvar för att regelbunden information ges till sjuksköterskor om rutiner och sortiment iläkemedelsförrådenAnsvar för skriftlig läkemedelsinformation som förvaras i läkemedelsförrådAnsvar för kassation av läkemedelAnsvar för att följa upp säkerheten kring läkemedelshanteringen inklusive transporten av läkemedelAnsvar för att avvikelser från föreskrifter, lokala instruktioner och i övrigt oönskade händelser,t.ex. tillgrepp av läkemedel rapporteras till verksamhetschef/avdelningschefAnsvar för att narkotikaregistrering sker enligt Socialstyrelsens anvisningar och lokala instruktionerÖvrigt ………………………………………………………………………………………….....................……………………………………………………………………………………………………………...Undertecknad accepterar att fullgöra ovan beskrivnaarbetsuppgifterDatum ……………………………………………………………………..NamnteckningVerksamhetschef/AvdelningschefDatum …………………………………………………………………Namnteckning61

INDEXakuta läkemedel, 27,28,59allergirisk, 19ambulanssjukvård, 11andningsoxygen, 14, 32antibiotika, 13, 19, 21, 22, 23, 43antidoter, 26, 45användningstider, 21, 37, 38, 40, 41apotekstillverkade läkemedel, 26, 27avvikelse, 8, 9, 23, 34, 35, 36, 46, 47, 55, 58bassortiment, 25, 58beredningsformer, 23, 48beställningskontroll, 27, 36biverkningar, 10, 20, 23, 42, 44, 45brytningsdatum, 19, 48, 49, 50, 51central venkateter, 24cytostatika, 13, 19, 21, 24, 30, 40, 42, 43, 56, 58delegering, 9, 11, 17, 22, 23, 53, 57, 58dosett, 16, 18, 22, 23, 29, 48dosrecept, 18, 27, 52, 53, 54, 55dosspridning, 23e-dos, 54, 55egenvård, 7, 11, 15, 29egna läkemedel, 17, 18, 58endosförpackning, 18epiduralkateter, 24, 57expedition, 16, 27, 48förbrukningsjournal, 34, 35, 36, 58förvaringsordning, 31generella behandlingsanvisningar, 25, 26generella direktiv, 9, 13, 14, 15, 25, 29giftinformation, 26, 45handhygien, 30hemsjukvård, 8, 11, 22, 52hjälpmedelskort, 27hållbarhet, 18, 19, 20, 28, 29, 31, 32, 33, 37, 40, 48, 49, 51indragningsblanketter, 32informationsöverföring, 16, 54infusioner, 12, 19, 21, 23, 43injektioner, 19, 21, 23inskrivning, 10, 11, 16jourdoser, 27kanyler, 24, 30, 32, 57kassation, 28, 34, 35, 52, 54, 58katastrofläkemedel, 27, 58klinisk prövning, 10, 26,44, 57kodlås, 31, 58kontrollista, 22, 23, 29krossning, 19kvalitetsgranskning, 9, 32, 34, 35, 36, 47, 58kvalitetssäkring, 9, 44, 57kylskåp, 29, 30, 31, 37, 38, 48, 49, 58leverans, 25, 26, 27, 28, 35, 53, 55, 58lex maria, 47, 57licensläkemedel, 26, 28licenspreparat, 10, 25, 27, 44lån, 15, 26, 35, 36, 43, 44, 46, 48, 50läkemedel via sond, 23läkemedelsavfall, 24, 48läkemedelsförråd, 9, 25, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 37, 55läkemedelsnära förbrukningsartiklar, 27, 55läkemedelspåse, 19, 26, 27läkemedelsvagn, 18, 29, 30, 34, 35medel för tekniskt bruk, 32medicinska gaser, 14, 32, 33, 58märkning, 18, 27, 28, 29, 31, 35, 37narkotika, 25, 26, 33, 34, 35, 36, 47, 57naturläkemedel, 15nyckelhantering, 29, 31, 58ordinationshandling, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 23, 29,54, 58patientsäkerhet, 14, 17,46, 57recept, 10, 12, 15, 16, 17 18, 22, 26, 27, 28, 29, 34, 52, 53,54, 55, 57reklamation, 32rekvisition, 3, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 36, 47, 49, 52, 58retur, 28, 32, 33, 35riskbedömning, 42rumstemperatur, 30, 31, 37, 49, 50samordnad vårdplanering, 7, 16signaturlista, 13, 35, 58signering, 17, 22, 35, 35skyddsinformation, 19, 42smittspridning, 20spolvätskor, 27, 39sprutor, 20, 23, 24, 30, 32, 38, 39, 57sterila läkemedel, 38sterilitet, 22, 40, 50studerande, 17, 22stående ordination, 13, 18, 35städning av läkemedelsrum, 30sväljes hela, 19, 49syrgas, 15, 32, 33, 45, 56särskilda läkemedel, 34särskilt boende, 8, 20, 29, 33, 52tablettdelare, 19telefonordination, 12, 14terapirekommendationer, 15tillredning, 30, 38, 42tillsatser, 19, 20, 38, 39, 43tillverkning, 17, 18, 38toxiska läkemedel, 21, 42, 43transport, 32, 37uppföljning, 11, 23, 28, 36, 42, 46, 47, 56utbyteslista, 15, 27utskrivning, 10, 15, 16, 55, 57vaccin, 14, 31, 45, 58Waran, 14, 22, 54vidbehovs-läkemedel, 18vårdplanering, 7, 16vätskevagn, 29, 30överdosering, 26, 42, 45överkänslighet, 19, 25, 30, 42, 43, 45, 5762