Dokumentation rutiner och riktlinjer - Bjurholm kommun

MAS 2013 10.1.Dokumentation. Rutiner och RiktlinjeLagstiftningArkivlagen (SFS 1990:782)Förordning om förlängd bevarandetid för vissa journalhandlingar inom hälso- och sjukvården.(SFS 1986:203)Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)(Svensk författningssamling(SFS) 1982:763)Offentlighets- och sekretesslagen (OSL)(SFS 2009:400)Patientdatalagen (PDL) (SFS 2008:355)Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)Personuppgiftslag (PUL)(SFS 1998:204)Smittskyddslagen (SFS 2004:168)Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS)2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter ominformationshantering och journalföring i hälso- och sjukvårdenSOSFS 1997:10 Socialstyrelsens allmänna råd om medicinskt ansvarig sjuksköterska ikommunernas hälso- och sjukvård.SOSFS 2005:29 Socialstyrelsens föreskrifter om utfärdande av intyg inom hälso- ochsjukvården m.m.SOSFS 2004:11 Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälsoochsjukvården, tandvården m.m.http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19076/2013-5-11.pdfPatientjournalEn patientjournal upprättas för att säkerställa en god och säker vård. All dokumentation skautföras med respekt för den enskilde och hans/hennes integritet. Varje patient ska ha enegen patientjournal där endast de uppgifter som har betydelse, med hänsyn tillverksamhetens art och den enskilde individen ska dokumenteras.Enligt patientdatalagen ska en sammanhållen patientjournal eftersträvas oavsett profession.Den enskilde ska hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar somförs om honom eller henne. Den kommunala patientjournalen följer patienten/kundenmellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs i ordinärt boendet, ivård – och omsorgsboende, i boende med särskild service, inom dagverksamhet eller inomkorttidsboende. Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal.Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal som är involverad i vården kring denenskilde patienten.Dokumentationens syfte. Syftet med en patientjournal är först och främst att bidra till engod och säker vård. Den är avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvararför vården. Den utgör ett arbetsverktyg eller informationskälla för bedömningen av deåtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare.

Patientjournalen är också en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgörden ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inomvården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit.Patientjournalen har även en stor betydelse som underlag i vissa rättsliga sammanhang ochför forskningen.Definition av journalhandling. En journalhandling definieras i 1kap. 3§ Patientdatalagen.”Som journalhandling anses en framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas,avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniska hjälpmedel och som upprättas ellerinkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientenshälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planeradevårdåtgärder.” Patientjournalen består av de uppgifter om patienten som behövs för vårdenav honom eller henne.Sekretess, tystnadsplikt, inre sekretess, samtycke, spärr avuppgifter samt skyddad identitetStark autentisering. Om vårdgivaren använder öppna nät för att hanterapatientuppgifter, ska denne ansvara för att det i ledningssystemet finns rutiner somsäkerställer att1. överföring av patientuppgifter görs på ett sådant sätt att ingen obehörig kan ta del avuppgifterna, och2. åtkomst till patientuppgifter föregås av stark autentisering.Sekretess och tystnadsplikt. Sträng sekretess gäller inom hälso- och sjukvården föruppgifter om en enskilds personliga förhållande, t.ex. sjukdom eller behandling. Det innebäratt uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de kan röjas utan att den enskilde ellernågon henne/honom närstående lider men (OSL 25 kap.1§). All personal och ävenstuderande som genomför verksamhetsförlagd utbildning har sekretess/tystnadsplikt enligtdenna stränga sekretess.Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL utgör självständiga verksamhetsgrenar inomOmsorgsförvaltningen. Detta innebär att det finns en sekretessgräns mellanverksamhetsgrenarna. Att uppgifter inte utan vidare får utväxlas mellan verksamheter somavser hälso- och sjukvård, stöd och service till funktionshindrade eller socialtjänst innebärinte att man förhindrar samarbete för den enskildes bästa.En sekretessbrytande bestämmelse såsom den enskildes samtycke innebär att uppgifter kanutväxlas mellan olika myndigheter eller verksamhetsgrenar. Sekretessbrytandebestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10kap. och 12kap. Dessabestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn,förhindrande eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighetom uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sistnämnda innebär exempelvisatt tillsynsmyndigheter har rätt att få journaluppgifter utlämnade.

Inre sekretess. Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns somomfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika befattningshavare i den utsträckning sombehövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. Den personal somdeltar i vården kring en patient har rätt att ta del av de journalanteckningar som behövs föratt kunna ge en god och säker vård. Personal som inte deltar i vården kring patienten får inteutan samtycke läsa någon patients patientjournal även om tillgänglighet och möjlighet finns.I den datoriserade journalen loggas alla aktiviteter.Samtycke. Vårdgivaren ska informera patienten om sekretesskyddet och fråga om han/honlämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar till anhöriga, annan vårdgivare eller till andraverksamheter. Patienten meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår fårlämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Svaret ska dokumenteras underSamtycke i patientjournalen. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person somgett det. En god man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka till vård och omsorg mot denenskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja.Ett samtycke innebär ett godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska varagiltigt krävs att:• Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset• Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket• Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter• Det har lämnats frivilligt• Det är allvarligt menatEtt samtycke kan ges på olika sätt:• Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick• Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genomatt underlätta åtgärdens genomförande• Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildesvilja.• Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskildeär fullt medveten om vad som planeras.Spärr av uppgifter. Patienten har en uttrycklig rätt enligt Patientdatalagen 4kap. 4-5§§ attmotsätta sig att uppgifter som dokumenteras i en journal hos en vårdenhet eller i envårdprocess görs tillgängliga för någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inomen annan vårdprocess. I dessa fall ska uppgifterna genast spärras. Uttrycker patientenönskemål om att hans/hennes uppgifter ska vara spärrade ska en pappersjournal upprättas.Finns uppgifter sedan tidigare i det datoriserade journalsystemet ska dessa görasotillgängliga och kontakt tas med systemadministratören. I journalsystemet dokumenterasendast att patienten har en pappersjournal upprättad.Skyddad identitet. Personuppgifter i folkbokföringsregistret är normalt sett offentligamen under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet. Detta gäller

exempelvis i vissa fall när det finns en hotbild mot den enskilde. Det finns tre nivåer avskydd:Sekretessmarkering. Det innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så attdet görs en noggrann prövning innan uppgifter lämnas ut. Adressuppgifterna ”mörkas” ochbara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem. Patienter som harsekretessmarkerade uppgifter ska styrka att han/hon har skyddade adressuppgifter. Närpatientjournalen upprättas kan patientens namn och personnummer skrivas in, men ingaadress- eller telefonuppgifter får registreras i patientjournalen. Patienten ges informationom vårdenhetens telefonnummer och informeras om att det är hans/hennes ansvar att takontakt vid behov av vård. Om patientens adressuppgifter finns i journalsystemet sedantidigare ska dessa ”spärras” det vill säga befintliga adressuppgifter ska raderas. Kontakt tasmed systemadministratör. Vid behov av skriftlig information via brev ska denna skickasgenom Skatteverket.Kvarskrivning. Det innebär att en person fortsätter att vara folkbokförd på församlingen i singamla folkbokföringsort då han/hon flyttat därifrån. Personen har en särskild postadress hosSkatteverket. Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte tillandra myndigheter. Patienten ska styrka kvarskrivningen. För en patient med kvarskrivningfår enbart en pappersjournal upprättas. Istället för personnummer registreras dagens datumoch ett fyrsiffrigt löpnummer (kontakt tas med MAS för att få löpnumret). I namnfältetregistreras ”Oidentifierad person” och i adressfältet skrivs ”Sekretesskydd”.Patienten ges information om vårdenhetens telefonnummer och informeras om att det ärhans/hennes ansvar att ta kontakt vid behov av vård. Vissa personer som flyttar till vård- ochomsorgsboende är fortsatt skrivna på sin tidigare adress eller på sin församling. Denna typ avkvarskrivning innebär inte att en pappersjournal måste upprättas utan i dessa fall kan enpatientjournal upprättas i journalsystemet. Det är emellertid viktigt att i dessa fallkontrollera att kvarskrivningen inte är gjord för att skydda personuppgifterna.Fingerade personuppgifter. Det innebär att personen får en helt ny identitet, d.v.s. får andrapersonuppgifter än sina egna. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen. Förpersoner med fingerade personuppgifter upprättas en patientjournal i vanlig ordning.AnsvarOmsorgsnämnden. Omsorgsnämnden i Bjurholmskommun (vårdgivaren) ansvarar för attlagstadgad dokumentation sker och att det finns rutiner i ledningssystemet som säkerställeratt behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård.Vårdgivaren ansvarar också för att ledningssystemet innehåller en dokumenteradinformationssäkerhetspolicy.Verksamhetschef Äldre- och handikappomsorg. Ansvarar för att rutiner upprättas förhandläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde. I detta innefattas rutinerför att kunna spåra och identifiera åtgärder och att överföring av uppgifter mellanvårdgivare/handläggare säkerställs.MAS. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan(MAS) har ansvar för kvaliteten ochsäkerheten i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver.

MAS ansvar gäller patienternas vård och behandling samt de krav som ställs påläkemedelshantering, dokumentation och anmälan av skador med mera. MAS har ocksåansvar för att journalföringen möter kraven i patientdatalagen och ska se till att det finnssäkra rutiner för journalföringen och att de följs i verksamheten. MAS ansvarar för att varjeenhet följer vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inomdokumentation och journalföring samt att alla åtgärder runt en viss patient kan identifierasoch spåras. MAS ansvarar även för kontroll av att respektive profession, enligt gällandelagstiftning, uppfyller sina skyldigheter gällande dokumentationen och har härmed rätt attgå in i patientjournalerna för att granska.Verksamhetschef ansvarig för hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen för hälso- ochsjukvård ansvarar enligt SOSFS 2008:14 2kap. 19§ inom ramen för vårdgivarensledningssystem för:Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet. När det gällerinformationshantering ska verksamhetschefen göra uppföljningar som kontrollerar attpatientuppgifterna håller hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet.Att utdelade behörigheter för åtkomst till patientuppgifter är ändamålsenliga och förenligamed hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares aktuella arbetsuppgifter.Verksamhetschefen ska också säkerställa att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sinaarbetsuppgifter. Detta ansvar är knutet till SOSFS 2008:14 2kap. 6§ ominformationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården som ställer krav på attvårdgivaren ska ha rutiner för behörighetshantering.Att hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare är informerade om debestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter.Uppföljning av informationssystemens användning genom regelbunden kontroll av loggarna.Verksamhetschefen ska kontrollera att åtkomsten till patientuppgifter är korrekt genom attregelbundet granska de loggar som dokumenterar åtkomsten. Därför måsteverksamhetschefen även säkerställa att all åtkomst sker genom personlig inloggning ochfölja upp patientjournalens kvalitet och ändamålsenlighet samt att genomföra logg ochåtkomstkontroller.Enhetschef för legitimerad personal ansvarar för att den legitimerade personalen fårinformation om gällande riktlinjer och rutiner. Enhetschef ska fylla i och skickabehörighetsregistrering till systemadministratören vid nyanställning, förändring samtavslutad anställning.Enhetschef/verksamhetsansvarig för övrig hälso- och sjukvårdspersonalEnhetschef/verksamhetsansvarig för övrig hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för attomvårdnadspersonalen får information om gällande riktlinjer och rutiner. De ska fylla i ochskicka behörighetsregistrering till systemadministratören vid nyanställning, förändring samtavslutad anställning.Hälso- och sjukvårdspersonal och vård och omsorgspersonal. Hälso- ochsjukvårdspersonal och vård och omsorgspersonal ansvarar för att personliga lösenord ochhjälpmedel för autentisering inte kan bli tillgängliga för obehöriga. De ansvarar också för attdatorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan attpatientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.Personalen ansvarar för att han/hon endast tar del av patientuppgifter om han/hon deltar ivården av patienten eller av något annat ändamål enligt 2kap. 4 och 5§§ patientdatalagen.

Vem ska föra patientjournal? Enligt patientdatalagen har all legitimerad personalskyldighet att dokumentera. Till hälso- och sjukvårdspersonal räknas förutom legitimeradearbetsterapeuter, dietister, logopeder, sjukgymnaster och sjuksköterskor även de sombiträder legitimerad personal, det vill säga alla som utför en hälso- och sjukvårdsuppgiftgenom delegering, ordination eller instruktion. Denna omvårdnadspersonal skadokumentera de iakttagelser av vikt som de gör i samband med utförandet av dedelegerade, ordinerade eller instruerade arbetsuppgifterna.Vid introduktion till nyanställd har enhetschef/verksamhetsansvarig en skyldighet att geinformation om vad som gäller vid dokumentation. Därefter har den enskilde arbetstagarenett eget ansvar för att hålla kunskapen vid liv, ta del av ny information, aktivt delta iutbildningar samt att följa gällande lagar, författningar, riktlinjer och rutiner.Behörigheter. Vårdgivaren är skyldig att ha rutiner i kvalitetsledningssystemet somsäkerställer att hälso- och sjukvårdspersonalens och andra befattningshavares behörighetbegränsas till vad som är nödvändigt för att ge en god och säker vård. Behörigheten ska varaanpassad till arbetsuppgifterna. Varje användare ska tilldelas en individuell behörighet,endast personliga inloggningar är tillåtna. Det ska finnas rutiner för tilldelning, förändring,borttagning och regelbunden uppföljning. Riskanalyser ska genomföras och innefatta riskermed för lite eller för mycket tillgång till olika patientuppgifter.Användare som ska ha tillgång till patientjournalen tilldelas en individuell behörighet genomsitt användarnamn. Det är enhetschefen/verksamhetsansvarig som är ansvarig för att fylla ioch skicka behörighetsregistreringen till systemadministratören. Vid förändringar ex. byte avområde, byte av verksamhet, förlängning av anställning eller avslutad anställning med meraska enhetschefen/verksamhetsanvarig meddela detta till systemadministratören som görförändringar i behörigheten. Enhetschefen/verksamhetsansvarig ska regelbundet följa uppatt gällande behörigheter är aktuella.För vilka ska patientjournal föras? Journal ska föras på personer som erhållerkommunal hälso- och sjukvård enligt HSL(1982:763) 18§ i vård- och omsorgsboende,bostäder med särskild service, i hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i dagligverksamhet eller på korttidsboende.Identitetskontroll. Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera denenskildes identitet mot godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare. Patientersom inte är kända ska legitimera sig vid undersökning, behandling, provtagning samt i övrigtdå journalanteckning görs i samband med vårdkontakt. Även i de fall då det är aktuellt attsätta på ett identitetsband ska en identitetskontroll göras.Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal i pappersversionupprättas enligt rutin för personer med kvarskrivning. När personen sedan kan identifiera sigupprättas en patientjournal i datasystemet. I de fall det är aktuellt med ett identitetsbandoch patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att identitetär okänd på identitetsbandet.

Informationsskyldighet. Legitimerad personal som upprättar en ny patientjournalansvarar för att informera patienten om att en journal upprättas. Den som upprättar enpatientjournal ska också informera patienten om hans/hennes rätt att spärra uppgifter ijournalen.Hantering av patientuppgifterTillgänglighet. Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen ska finnas tillgängliga påett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av demsamtidigt som de ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.Signering och låsning. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för attstyrka att uppgifterna är riktiga. Innan anteckningen signeras ska den kontrolläsas av densom skrivit den för att minimera risken för missförstånd beroende på felskrivningar. Ävenepikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård ska signeras. Signering ska ske ianslutning till att anteckningen görs. Systemadministratör kontaktas för att låsa upp enfelaktigt låst anteckning.Signaturlista. I alla verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista överpersonalens signaturer kopplat till namn och befattning, en så kallad signaturlista. Finns intesådan lista ska signering ske med namn och befattning i klartext. Denna lista ska förvarasinlåst på verksamhetens expedition.Signeringslista. Signeringslistor används för att påföra en signatur i syfte att styrkariktighet och säkerställa spårbarhet. Legitimerad personal som delegerar eller ordinerarhälso- och sjukvårdsinsatser som ska utföras av omvårdnadspersonal ska upprätta ensigneringslista som är kopplad till den aktuella ordinationen. Signeringslistan skrivs i detdatoriserade systemet och skrivs sedan ut. Vid ordination ska patientens namn ochpersonnummer samt vem som ordinerat framgå på signeringslistan. Vid ändrad ordination,avslutas den som inte längre är gällande, en ny ordination utformas och en ny signeringslistaskrivs ut. Alla signeringslistor gällande ordinationer inom hälso- och sjukvården ärjournalhandlingar och ska sparas i 10 år. Signeringslistorna sparas i patientenspappersjournal. Ordinationer som är delegerade till omvårdnadspersonal ska signeras påavsedd signeringslista hos patienten.Utlämnande av journalhandling. Originalet av patientjournalen får aldrig lämnas ut(pappersversion). När patientjournalen är datoriserad finns originalet alltid i systemet. Finnsdet tveksamheter kring utlämnandet ska MAS kontaktas.Utlämnande till patienten. Patienten har rätt att få ta del av sin patientjournal. Undantagregleras i OSL 25kap. 6§. ”Sekretess gäller för den behandlingsbehövande själv för uppgiftom hans/hennes hälsotillstånd om det med hänsyn till ändamålet med vården ellerbehandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut till honom/henne. ”Patienten kan begära ut sin patientjournal genom ett personligt besök, via brev, e-post,telefon eller ombud. Ansvarig legitimerad personal prövar om det finns hinder för

utlämnandet enligt OSL 25kap.1§ och 6§. Finns inga hinder för utlämnande avpatientjournalen till patienten gäller att patienten skyndsamt ska få ta del av handlingarna.Uppgifterna kan lämnas ut som en kopia, avskrift eller genom att patienten får läsapatientjournalen på plats. Patienten ska erbjudas hjälp vid läsningen. Den som lämnar utpatientjournalen ska förvissa sig om att det är rätt mottagare som tar emotjournalhandlingarna. Skickas kopiorna av patientjournalen med post ska brevetrekommenderas. Kommunen har rätt att ta betalt för utlämnade kopior. I patientjournalenska den som lämnar ut journalkopian dokumentera att en prövning gjorts enligt ovanståendesamt att en kopia är utlämnad till patienten, vem som lämnat ut kopian och om kopian ärhämtad av patienten, skickad med rekommenderat brev till patienten eller överlämnad påannat sätt.Utlämnande till annan än patienten. Annan än patienten själv har rätt att begära ut enjournalhandling då dessa är allmänna handlingar som omfattas av sekretess. Om en sådanbegäran inkommer ska den legitimerade personal som är ansvarig för patientjournalen göraen sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1§. Även om patienten har lämnat sitt samtycke skaen sekretessprövning göras. Om inga sekretesskäl talar emot ett utlämnande kan ex.närstående få ut journalhandlingar. Även här gäller skyndsamhetskravet. Uppgifterna skalämnas ut enligt samma rutin som till patienten och i dessa fall ska det även dokumenterastill vem man lämnat ut journalhandlingen, att prövning skett enligt OSL 25kap. 1§ samt huruppgifterna lämnats ut det vill säga om de är hämtade av den som begärt ut dem, skickademed rekommenderat brev eller utlämnade på annat sätt.Utlämnande till annan vårdgivare. I dessa fall måste patienten lämna sitt samtycke. Dettanoteras i patientjournalen av ansvarig legitimerad personal. När kopior skrivs ut från dendatoriserade patientjournalen till vårdgivare utanför den egna kommunen ska det framgå ijournalen vem som fått kopian, när den lämnades ut och från vilken del av journalenutskriften är gjord.Utlämnande till myndighet. Vid ett tillsynsbesök i verksamheten av exempelvisSocialstyrelsen efterfrågas ofta kopior av patientjournalen. Innan kopior lämnas ut ska deavidentifieras.Ingen utlämning. Om uppgifterna inte kan lämnas ut efter bedömning av ansvariglegitimerad personal ska ärendet lämnas vidare till verksamhetschefen för hälso- ochsjukvård som ska bedöma om avslaget stämmer överens med gällande lagstiftning. Ärbedömningen korrekt ska verksamhetschefen ge den som begärt ut uppgifterna ett skriftligtavslag med motivering till avslaget samt en hänvisning till var han/hon kan överklagabeslutet. Det är kammarrätten i Sundsvall som prövar som första domstolsinstansöverklaganden av beslut som gäller frågan om någon har rätt att ta del av en allmänhandling, så kallade sekretessmål.Förvaring av pappersdokument. Patientjournaler ska förvaras så att de är läsbara framtill dess att de får gallras. De ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång tilldem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte används ska deförvaras i ett låsbart journalskåp/ journalvagga. När de används ska ingen obehörig kunnakomma åt att läsa dem under tiden de ligger framme eller finns framme i datorn.

Enda undantaget från ovanstående är signeringslistor. Dessa är en journalhandling menförvaras där insatsen utförs så länge insatsen är aktuell. Det är legitimerad personal som skata hand om signeringslistorna i samband med uppföljning av den delegerade, ordineradeeller instruerade insatsen.Hälso- och sjukvårds expeditioner. Arbetsterapeuts, sjukgymnasts och sjuksköterskasjournalhandlingar ska förvaras på expedition och otillgängligt för obehöriga. Varje journalska ha en egen mapp märkt med patientens namn och personnummer. Journalhandlingarnaska sorteras i mappen enligt följande:• Patientjournal(om sådan finns i pappersversion)• Bedömningsinstrument (som inte finns i Bedömningsmodulen eller är dokumenterade påannat sätt i patientjournalen)• Planer som inte finns i datasystemet• Läkemedelslista/Edoskort• Signaturförtydligande (om sådan finns i pappersversion)• Signeringslistor• Epikriser och övrig omvårdnadsdokumentation• VLL´s kopior och journalhandlingar som lämnas tillbaka till VLL vid gallring och arkiveringVårdpersonalskontor. De journalanteckningar som omvårdnadspersonal för i pappersform,på särskilda journalblad ”anteckningar”, är journalhandlingar som måste upprättas närdatajournalen inte är tillgänglig eller vid driftsstopp . Varje journalblad ska vara märkt mednamn och personnummer. De kan sitta under egen flik i kundpärmen om kundpärmen ärinlåst på en expedition och därmed oåtkomlig för obehöriga. Även kundpärmen ska varamärkt med namn och personnummer för att undvika förväxlingar.Den information som omvårdnadspersonalen behöver för att kunna utföra delegerade,ordinerade eller instruerade hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs ut av legitimerad personaloch sätts under den flik i avdelningspärmen där omvårdnadspersonalensjournalanteckningar som berör hälso- och sjukvård sitter, t ex introduktionsblad,bruksanvisning av hjälpmedel osv. Informationen är arbetsmaterial, men ska förvaras så attobehöriga inte får tillgång till den. Med patientens samtycke kan informationen förvaras ibostaden.De handlingar som kan vara aktuella att skriva ut är: Journalanteckningar, vårdplan,genomförandeplan, rehabiliteringsplan, habiliteringsplan, ordinationer, träningsprogram,signeringslistor, signaturförtydligande.Hemtjänst. I kundpärmar som förvaras i den enskildes bostad får inga originalhandlingarmed undantag av signeringslistor förvaras. I kundpärmen får kopior på journalanteckningar,planer, ordinationer och träningsprogram förvaras om endast den enskilde samtycker tilldetta. Det är legitimerad personals ansvar att se till att det inte sitter kopior av gammalhälso- och sjukvårdsinformation i kundpärmen.Rättelse eller förstöring. Uppgifter i patientjournalen får inte tas bort eller göras oläsliga.När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den.

Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i dendatoriserade patientjournalen och i en eventuell pappersjournal.Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras ipatientjournalen. Det räcker att dokumentera att patienten har en avvikande uppfattningmen det är bra att kortfattat notera patientens synpunkter. Patienten får inte själv skriva ipatientjournalen eller bestämma vad den legitimerade personalen ska dokumentera.Patienten själv eller någon som omnämns i patientjournalen kan begära attjournalhandlingen ska förstöras.Det är endast Socialstyrelsen som får besluta om en journalhandling får lov att förstöras helteller delvis. Patienten ska lämna sin begäran om förstöring av patientjournalen tillSocialstyrelsen. Om Socialstyrelsen fattar beslut om förstöring har vårdgivaren två veckor påsig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter, andravårdenheter, andra vårdgivare etc. Kommer ett sådant beslut om förstöring av enpatientjournal ska detta lämnas till MAS som slutför ärendet tillsammans med den ansvarigelegitimerade personalen och systemadministratören.Språket i patientjournalen. Enligt huvudregeln ska patientjournalen vara skriven påsvenska. I vissa fall kan journalspråket vara danska, norska eller engelska. Blir det aktuelltmed annat journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta MASför en dialog om hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att väsentligaställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagensamt epikriser ska finnas upprättade på svenska.Språket ska vara lättförståeligt och används förkortningar ska de vara vedertagna.Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda termer ochbegrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finnstermer som ska användas i dokumentationen. Strukturen i journalen utgår ifrån ICFklassifikationen.Tolkning och översättning. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att patienten ärdelaktig i och förstår innebörden av sin vård, behandling, ordinationer och instruktioner.Patienter som inte behärskar svenska språket och som vill ta del av sina journalhandlingarkan behöva få hjälp antingen via tolk eller via en skriftlig översättning. Patienter som pågrund av sin funktionsnedsättning har svårt att ta del av och förstå skriftligajournalanteckningar ska kunna få hjälp att ta del av patientjournalen. När något av detta bliraktuellt får varje ärende lösas utifrån de förutsättningar som är aktuella. Kontakt kan tasmed MAS för rådgivning. Tolk. Om samtal med patienter förs via tolk ska detta antecknas ipatientjournalen. Dokumentera också om det är en anhörigtolk eller professionell tolk somanlitats.Dokumentation i journalsystemI patientjournalen ska hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras. Den ska innehålla deuppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. En sammanhållen

patientjournal ger möjlighet att undvika dubbeldokumentation. De olika yrkeskategorier somdeltar i vården ska lätt kunna hitta och läsa övrigas anteckningar. Det är onödigt att olikaprofessioner upprepar samma uppgifter om patienten, det vill säga det är ingen fördel attdokumentera samma uppgifter flera gånger, det minskar överskådligheten i journalen. Enuppgift som ska antecknas i patientjournalen ska föras in så snart som möjligt. Uppgifter somhar betydelse för vården av patienten inom det närmaste dygnet ska antecknas innan denlegitimerade personalen slutar sitt arbetspass.Upprättande av patientjournal. En patientjournal ska upprättas när en legitimeradpersonal gjort en undersökning, utredning, behandling och i vissa fall telefonrådgivning.Detta gäller oavsett om patienten är skriven i kommunen eller vistas tillfälligt i kommunen.Av en journalhandling ska det alltid framgå händelsedatum, vem som svarar för en vissanteckning i patientjournalen och när anteckningen är gjord. I dokumentationen ska senastkända adress eller andra möjliga kontaktuppgifter framgå med undantag för de patientersom har skyddade uppgifter. Uppdatering av patientjournalen görs när nya bedömningar,ställningstagande, åtgärder, ordinationer med mera görs och utförs av den legitimeradepersonalen.Patientjournalens innehåll och utformning. En journal ska enligt patientdatalagen ochSOSFS 2008:14 innehålla följande uppgifter:Patientens identitet. Uppgift om patientens identitet ska skrivas i personuppgiftsdelen i dendatoriserade patientjournalen. I en eventuell pappersjournal skrivs uppgifterna på avseddplats. Bakgrunden till vården. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården ex. socialafaktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukhistoria, vårdbehov,anledning till vårdkontakt. Ställd diagnos. Uppgift om ställd diagnos, anledning till merabetydande åtgärder och undersökningsresultat. Hit räknas resultatet av olika typer avundersökningar exempelvis kroppsliga, så kallade status. Även om undersökningen är utananmärkning ska det framgå vilka undersökningar som gjorts. Detta ska dokumenteras underrespektive sökord. Vidtagna och planerade åtgärder. Väsentliga uppgifter om vidtagna ochplanerade åtgärder, exempelvis ska ordinerade undersökningar och behandlingar kunnaföljas liksom uppgifter om olika vårdåtgärder såsom förebyggande insatser, diagnostik,omvårdnad och andra typer av behandlingar. Information som lämnats till patienten ochställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ.Aktuellt hälsotillstånd. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,det vill säga bedömningar som utförs av legitimerad personal. Alla utförda bedömningar skadokumenteras. Bedömningar kan göras utifrån vetenskapliga bedömningsinstrumentoch/eller som okulära bedömningar. I vissa fall kan en systematisk intervju med patienteneller närstående och omvårdnadspersonal utgöra en bedömning. Bedömningarna görs avlegitimerad personal och ligger till grund för den planering och de åtgärder som denlegitimerade personalen vidtar. Förskrivning/ordination av till exempel läkemedel,medicintekniska produkter och olika behandlingar ska dokumenteras. Det ska klart framgåav förskrivningen/ordinationen: vad den gäller, vad målet är, vem som ska utföra den, hurdet ska gå till, när det ska göras, när förskrivningen/ordinationen ska följas upp.Vidförskrivning av medicintekniska produkter ska förskrivningsorsaken dokumenteras

tillsammans med vilken typ av medicinteknisk produkt som förskrivningen avser. Utfördariskanalyser ska dokumenteras. Vid förskrivning/ordination av träningsprogram skaträningsprogrammet finnas i journalen. När en sjuksköterska med förskrivningsrätt avläkemedel gör en sådan förskrivning ska förskrivningsorsaken dokumenteras, det vill sägavarför läkemedlet förskrivs, tillsammans med preparatets namn, läkemedelsform, styrka,dosering, administrationssätt, tidpunkt för administrering och eventuelliterering(upprepning). Varningsmarkeringar. Överkänslighet. Uppgifter om överkänslighetför läkemedel, vissa ämnen eller restriktioner. Vårdhygienisk smitta. Alla vårdrelateradeinfektioner ska dokumenteras. Uppgifter som mikrobiologisk provtagning, var patienten varitinlagd, procedurer som kan innebära smittrisk, behandlingar som patienten fått samt underpågående utbrott vilka uppgifter som vårdgivaren och smittskyddsläkaren efterfrågar.Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård dokumenteras under sökordet”Epikris”. Lämnade samtycke. Under sökordet ”Samtycke” ska dokumenteras vad patientenhar samtyckt till samt om det finns begränsningar i samtycket. Patientens egna önskemålvad avser vård och behandling. Spårbarhet avseende medicintekniska produkter som harförskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient. I journalen dokumenteras vilkenmedicinteknisk produkt patienten fått förskriven samt ev. id-nummer på produkten.Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter. Inkommanderemisser sparas i pappersjournalen liksom kopia av intyg.Vårdplanering. Vårdplaneringen ska innehålla uppgifter om planeringen, genomförandetoch resultatet. Även habiliteringsplaner, rehabiliteringsplaner och vårdplaner ska enligt lagupprättas och revideras efter behov. Planer upprättas lämpligen på de patienter som harstora vårdbehov med många ordinationer eller där det finns annan anledning att upprätta enplan. Vid mindre insatser används enbart ordination. Att upprätta en/flera planer ärlegitimerad, arbetsterapeuts, dietists, logopeds, sjukgymnasts eller sjuksköterskas ansvar. Enpatient kan ha flera planer samtidigt. Uppgifter om samordnad vårdplanering dokumenterasunder ”Samordning Planering SVPL”.Spärrade uppgifter. Dokumentera om det finns uppgifter i patientjournalen som ska varaspärrade.Remisshantering. Remisser som inkommer till hälso- och sjukvårdens verksamhet skaregistreras. I dagsläget görs detta i patientjournalen. Den legitimerade personalen bedömeroch prioriterar remissen samt kontaktar patienten med besked om att remissen tagits emot.Efter utförda åtgärder ska ett remissvar skrivas av den legitimerade personal som utförtåtgärderna. Svaret ska skickas till remittenten och en journalanteckning ska göraskring remissvarets innehåll samt när det är skickat. Originalremissen är en journalhandlingoch ska sparas i patientjournalen.Legitimerad personal, arbetsterapeut, dietist, logoped, sjukgymnast och sjuksköterska, kanutfärda remisser till bland annat verksamheter inom den regionala vården. En utfärdadremiss ska dokumenteras i patientjournalen innan den skickas till mottagaren. Utfärdaren avremissen bevakar att ett remissvar kommer inom godtagbar tid. Om svaret dröjer elleruteblir ska en telefonkontakt tas med ansvarig person på den mottagande enheten. Ettremissvar ska registreras i patientjournalen. Remissvaret är en journalhandling.

Utfärdande av intyg. Enligt Patientdatalagen 16§ ska den som är skyldig att förapatientjournal på begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. Den legitimeradepersonalen ska överväga om det behövs särskild kompetens eller erfarenhet för att utfärdadet aktuella intyget. Han/hon ska också överväga om det kan finnas skäl att ifrågasättaopartiskheten som intygsutfärdare.Intyget ska grunda sig på en bedömning av patientens hälsotillstånd, behov, förmåga ellerannat förhållande orsakat av hälsotillståndet. Intygsutfärdaren ska överväga vilkaundersökningar, tester eller annan information som behöver inhämtas och informerapatienten om detta.Intyget ska utformas med respekt för patientens självbestämmande, integritet ochvärdighet. Utformningen ska vara sådan att patienten kan förstå och värdera innehållet iintyget. Intyget ska vara fullständigt, skrivas läsligt och med ett begripligt språk. Det skainnehålla uppgifter om: Ändamålet med intyget, intygspersonens namn, personnummer ochadress, hur identiteten styrkts, intygsutfärdarens namn, kompetens,tjänsteställning/befattning, intygsutfärdarens tjänsteställe, adress och telefonnummer,intygsutfärdaren ska endast uttala sig om förhållanden som han/hon har tillräckligkännedom om. Det ska framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden och vilkauppgifter som kommer från intygspersonen, andra personer eller myndigheter.Innan intyget överlämnas till patienten ska han/hon identifiera sig. Om intyget ska lämnas tillnågon annan än patienten själv ska patienten skriftligen ge sitt samtycke till detta. Det skaframgå i intyget vem som begärt att intyget ska utfärdas. Det kan exempelvis varaförsäkringskassan, ett försäkringsbolag, socialtjänsten med flera.Om patienten, på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan ge sitt samtycke skaden som blivit ombedd att skriva intyget inhämta uppgifter om ändamålet med intyget föratt kunna ta ställning till om intyget ska utfärdas. En sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1§ska göras. Finns det tveksamheter ska MAS kontaktas för rådgivning. Det ska dokumenteras ipatientjournalen att ett intyg är utfärdat, vem som begärt det och till vem det är utlämnat.En kopia på intyget ska bifogas i journalen.Telefonförfrågan/rådgivning. Samtal som gäller vård och behandling ska alltiddokumenteras. Det samma gäller uppgifter som kan få betydelse för vården/behandlingenframöver. Dokumentationen ska göras i patientjournalen, om möjligt i direkt anslutning tillsamtalet. Handlar kontaktorsaken om något annat än vård och behandling får denlegitimerade personalen avgöra om samtalet ska dokumenteras. Vid förfrågning som gällermedicintekniska produkter kan förskrivaren ge generella råd till patienten kring olikahjälpmedel. De generella råden innebär att förskrivaren inte behöver ha kännedom ompatientens bakgrund och råden är inte hälso- och sjukvårdsåtgärder och behöver därför intedokumenteras i patientjournalen. Om förskrivaren ger ett individuellt råd förutsätter detkännedom om patientens bakgrund och dessa råd är hälso- och sjukvård och måstedokumenteras i patientjournalen.Driftsstopp

Vid driftsstopp ska patientens rätt till en god och säker vård säkerställas. Driftsstopp kanvara både planerade och oplanerade. Samma rutin används, men vid planerade driftsstoppkan även annan information än den nedanstående som den enskilde legitimeradepersonalen bedömer som nödvändig att ha till hands under driftsstoppet skrivas ut. För attsäkerställa vården det närmaste dygnet vid oplanerade driftsstopp ska följande informationalltid finnas tillgänglig i pappersform:Arbetslistan: ska skrivas ut innan tjänstgörande sjuksköterska avslutar sitt arbetspass.Inför helgen skrivs listor ut på fredagen för både lördag och söndag. OBS! Förvarasinte som journalhandling och ska strimlas i samband med att en ny arbetslista skrivsut.Läkemedelsmappen: ska alltid vara uppdaterad och komplettVarning/observera/smitta: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras, tas bortnär uppgifterna avslutas. Förvaras i pappersjournalen.Patientuppgiftsbilden: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras. Förvaras ipappersjournalen.Upprättade planer: ska skrivas ut, byts ut när uppgifterna förändras, tas bort näruppgifterna avslutas. Förvaras i pappersjournalen.Det är legitimerad sjuksköterska som ansvarar för att ovanstående uppgifter alltid äraktuella och finns utskrivna i pappersform. Vid driftsstopp ska tjänstgörande legitimeradsjuksköterska delge annan berörd hälso- och sjukvårdspersonal den information som krävsför att kunna ge en god och säker vård. I de fall patienten inte har insatser av sjuksköterskaär det legitimerad arbetsterapeut, dietist, logoped eller sjukgymnast som ska se till attpatientuppgiftsbilden, varning/observera/smitta samt upprättade planer finns utskrivna.Vid driftstopp måste all dokumentation ske i pappersform på avsedda journalblad. Allaanteckningar som görs med papper och penna ska textas för att vara tydliga så att alla kanläsa dem. När systemet åter är i drift ska dessa anteckningar snarast föras in i dendatoriserade patientjournalen. Detta görs i första hand av den personal som gjortanteckningarna. Originalanteckningarna är en journalhandling och ska sparas ipappersjournalen.Personal utan it-behörighetOmvårdnadspersonal utan it-behörighet ska dokumentera sina iakttagelser i pappersform.Av anteckningen ska det framgå händelsedatum, dokumentationsdatum om det är annat ärhändelsedatum samt vem som skrivit anteckningen. Anteckningen ska signeras. Dessaanteckningar ska regelbundet samlas in och förvaras i pappersjournalen hos legitimeradpersonal.Fax och e-postJournalhandling som skickas via fax utgör normalt en kopia. När en journalhandling ska faxaskontaktas mottagaren först så att sändningen antingen kan bevakas eller få bekräftat attfaxen finns i ett låst utrymme så obehöriga inte har tillträde. Personuppgifterna på de

journalhandlingar som ska faxas avidentifieras och lämnas per telefon. Mottagaren skabekräfta att faxet kommit fram.Sekretessuppgifter kring en patient får inte lov att skickas via e-post. Till dessa uppgifterräknas även personnummer, initialer, namn, adress eller andra uppgifter där det går attspåra vem personen är.Journalhandling eller arbetsmaterialKopior i kundpärm eller i akt hos hemtjänst, vård- och omsorgsboende, boendemed särskild service eller daglig verksamhet.Den skriftliga information som legitimerad personal ger omvårdnadspersonal i syfte attinformera dem om patientens vård/behandling ska vara utskrivna kopior frånpatientjournalen. Dessa kopior räknas som arbetsmaterial. Det får inte förekommahandskrivna instruktioner utom i de fall då det är driftsstopp. Informationen ska förvaras såatt obehöriga inte kommer åt den. Med patientens samtycke kan informationen förvaras ipatientens bostad. Kopiorna ska vara aktuella och de ska rensas ut efterhand och strimlas avden legitimerade personalen. När kopior skrivs ut av ovanstående skäl behöver ingenanteckning göras i journalen om detta.Arkivering, bevarande och gallringArkivering. Vid arkivering av pappersjournaler ska en sammanhållen journal eftersträvas.Den legitimerade personalen kommer överens om vem som i varje enskilt ärende ellerövergripande på arbetsplatsen ansvarar för nedanstående. Gem, plastfickor etc. tas bort.Kopior på ordinationer, instruktioner, arbetsmaterial och liknande som finns dokumenterat iden datoriserade journalen ska strimlas. Journalbladen sorteras i kronologisk ordning.Kontrollera att information från olika listor är införd i den datoriserade journalen.Avliden. Avlidna patienters pappersjournaler ska förvaras i minst sex månader hos ansvariglegitimerad personal. Därefter skickas akterna, enligt beskriven rutin, till kommunarkivet,med datum när patienten avled, patientens namn, personnummer, uppskrivna på akten.Utflyttad ur kommunen. Pappersjournaler på patienter som flyttat från kommunensparas i sex månader hos ansvarig legitimerad personal. Därefter skickasjournalhandlingarna, enligt beskriven rutin, till kommunarkivet.Patient med för tillfället avslutade insatser. Dessa journalhandlingar förvaras hosansvarig legitimerad personal i minst tre år efter att sista anteckningen gjorts ijournalhandlingen. Därefter skickas journalhandlingarna, enligt beskriven rutin, tillkommunarkivet.Bevarande av journalhandlingar. Journalhandlingar ska enligt patientdatalagen sparas i10 år efter att sista uppgiften fördes in i handlingen. Journalhandlingar på patienter som ärfödda år -05, 15 och -25 ska bevaras.

Alla signeringslistor gällande förskrivningar/ordinationer inom hälso- och sjukvården ärjournalhandlingar och ska sparas i 10 år. Ligger de i akten ska de sparas lika länge som övrigajournalhandlingar.Gallring. Gallring görs 10 år efter att sista uppgiften fördes in i journalhandlingen. Dehandlingar som förvaras hos kommunarkivet gallras av arkivmyndigheten. Pappersjournalersom inte är lämnade till kommunarkivet gallras av ansvarig legitimerad personal iförekommande fall. Den datoriserade patientjournalen gallras av systemadministratören.Loggning/åtkomstkontrollI avsnitt Sekretess och tystnadsplikt samt Inre sekretess framgår att det inte är tillåtet att tadel av personuppgifter genom att läsa journalanteckningar på personer som man inte har envårdrelation med eller som är tillåten enligt sekretessbrytande bestämmelser. Den somolovligen tar del av sekretessbelagda uppgifter kan dömas för dataintrång och bryter motPatientdatalagen.För att säkerställa att ingen använder sin behörighet på ett otillåtet sätt görs loggningar isystemet. Syftet med loggningen är att både verka avhållande från samt att upptäckaotillåtet intrång.Rapportering av uppgifterFör att skydda sekretessbelagda uppgifter i patientärende vid rapportering mellan enhetereller mellan legitimerad personal ska detta ske antingen via telefon eller viakommunikationsfunktionen i det datoriserade systemet. Inga patientärende/uppgifter fårrapporteras via e-post.Skanning och användning av digitalkameraOm det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samlainformationen i patientjournalen. Dokument som skannas in i patientjournalen ärjournalhandlingar och ska förvaras enligt samma regler som övriga journalhandlingar.Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera kan exempelvis utvecklingen avsårläkning eller sittställning vid förskrivning av sittskal dokumenteras i bilder. Kan intematerialet läggas direkt in i patientjournalen ska det skrivas ut och förvaras ipappersjournalen. Materialet är en journalhandling.Flytt, utflytt eller byte av utförareNär en patient flyttar permanent mellan olika enheter i kommunen ska allajournalhandlingar följa med. Den legitimerade personalen kommer överens i varje enskilt fallhur patientjournalen i pappersform kommer till den nya enheten. Den datoriseradepatientjournalen flyttas över till den nya enheten av den legitimerade personal somlämnar/flyttar över patientjournalen till den nya enheten.

Vid flytt mellan geografiska områden kontaktas i första hand systemadministratören för attverkställa flytten av patientjournalen. Finns inte systemadministratören tillgänglig kanlegitimerad personal med kommunövergripande behörighet flytta journalen. Det ärsuperanvändarna, personal på korttidsboende samt personal i vårdplaneringsteamet somhar kommunövergripande behörighet.Om patienten har korttidsvård eller växelvård stannar journalhandlingar i pappersformatkvar hos den ursprungliga enheten och journalhandlingar som upprättas i pappersform påkorttids/växelvårdsboendet förvaras där. De sistnämnda skickas antingen till denursprungliga enheten eller, om patienten flyttar, till den nya enheten om den är kommunalnär korttidsvården avslutats.Om patienten flyttar från kommunen eller byter utförare till extern vårdgivare kan enepikriskopia gällande omvårdnad, rehabilitering, habilitering eller hjälpmedel, efterpatientens samtycke, skickas/lämnas till den nya vårdgivaren. Pågående insatseröverrapporteras genom direkt kommunikation mellan avlämnande och mottagandelegitimerad personal. En kopia på de planer som gäller pågående insatser lämnas efterpatientens samtycke till den nya vårdgivaren. Det ska antecknas i patientjournalen att enepikris upprättats och överlämnats samt om överrapportering av pågående vård ochbehandling har gjorts. Därefter ska alla journalhandlingar arkiveras enligt gällande rutin.JournalgranskningPatientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Detta görs på olika sätt. Vidverksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS. Utgångspunkten äratt kontrollera om dokumentationen stämmer överens med lokala rutiner och riktlinje. MAShåller tillsammans med systemadministratören och kollegiala teamet i journalgranskningarsom är professionsövergripande. Detta görs en gång om året utifrån en fastställd mall. Syftetär att professionerna ska få en förståelse för varandras dokumentation. Granskningar skaäven ske områdesvis och professionsvis. Även dessa granskningar ska göras utifrån enfastställd mall. Det ska också finnas en mall för egenkontroll där den enskilde legitimeradepersonalen kan granska sin egen dokumentation och se om den uppfyller kraven.Rutin för överföring av patient- och kundinformationNär en patient/kund flyttar från en kommunal verksamhet till en verksamhet som bedrivs aven extern vårdgivare eller vice versa ska följande information överlämnas till den nyavårdgivaren under förutsättning att den enskilde patienten/kunden samtycker tillöverlämnandet. Samtycker patienten/kunden inte till att överlämning av uppgifterna får sketill den nya vårdgivaren lämnas uppgifterna till patienten/kunden.I patientjournalen dokumenteras att information har överlämnats. I dokumentationen skadet framgå om patienten samtycker till överlämnandet, vilket datum överlämningen skersamt till vem uppgifterna lämnas. I SoL/LSS-journalen dokumenteras om kunden samtyckertill överlämnandet, vilket datum överlämnandet sker samt till vem uppgifterna lämnas. Kanpatienten inte själv underteckna samtycket ska den legitimerade personalen göra en

edömning av om det är aktuellt med ett presumtivt samtycke. Gäller det SoL/LSSinformation ska enhetschefen ta ställning till ett eventuellt presumtivt samtycke.En epikris ska upprättas av legitimerad personal. Epikrisen ska innehålla information omgenomförd samt aktuell vård och behandling. Följande ska finnas med, men även annaninformation kan vara aktuell i det enskilda fallet. Sammanfattat hälsotillstånd, Pågåendevård och behandling, Aktuella bedömningar, Riskindikatorer, Varning (om sådan finns),Smitta (om sådan finns), Observera (om sådan finns), Eventuella mätvärden av vikt,Sammanfattning av komplicerade hjälpmedelsinsatser/utprovningar, Aktuellapatientuppgifter, Lämnade samtycken, Aktuella planer såsom vårdplan,läkemedelshantering, rehabiliteringsplan eller habiliteringsplan, Aktuella ordinationer,Aktuella träningsprogram.Den skriftliga informationen kompletteras med en muntlig överrapportering frånöverlämnande legitimerad personal till mottagande legitimerad personal kring pågåendebehandling exempelvis sårvård, träning eller förskrivning av hjälpmedel.Socialtjänst och/eller lagen om stöd och service till vissafunktionshindradeEnhetschefen/verksamhetschefen hos den överlämnande verksamheten ordnar följande ochlämnar över till mottagande enhetschef/verksamhetschef: Utredning och beslut (kopia),Genomförandeplan (kopia), Kunduppgifter (kopia).Hantering i den överlämnande verksamhetenI den kommunala verksamheten ska pappersjournalerna sparas inlåsta hosden överlämnande verksamheten i minst tre år efter sista anteckningen. Därefter kanhandlingarna arkiveras enligt gällande rutin.Bilaga. Behörighetsnivåer

1. Behörighetsnivåer i Magna CuraDet har visat sig att det pågått mycket diskussioner om enskilda medarbetaresbehov/önskemål om speciella behörigheter i olika sammanhang och i olika forum. Påuppdrag av områdeschefer inom äldreomsorgen genomfördes en översyn av olikapersonalkategoriers behörighet i MagnaCura tillsammans med de ansvariga inomMagnaCura supporten. Syftet var att få en samstämmighet för de olika professionerna inomförvaltningarna. I de nu framtagna behörighetsnivåerna är det profession/funktion som styrden behörighet som en medarbetare har. Målet har varit att få en samstämmighet med deförutsättningar som ges i det nya verksamhetssystemet, som är under införande, för att fåen så smidig övergång som möjligt.Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster:Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har full läsbehörighetkommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning avpatient, diverse dokument, skalor och mätvärden.Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har full skrivbehörighetkommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning avpatient, diverse dokument, skalor och mätvärden i sin egen kategori.Sjuksköterskor, timanställda sjuksköterskor, har full läs och skrivbehörighetkommunövergripande i HSL-patientjournal, HSL-kalender, mätvärden, inskrivning avpatient, diverse dokument skalor och mätvärden i sin egen kategori. Endastläsbehörighet för inskrivning av patient.Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster har läsbehörighetkommunövergripande i Sol-dokumentationen.Biståndshandläggare SoL:Skrivbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i SoL, myndighetsutövning och egen SoLdokumentation.Enhetschefer SoL:Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden,inskrivning av patient, diverse dokument, mätvärden och skalor. Enhetschef förkorttidsenhet kommunövergripande läsbehörighet.Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning för att verkställa beslutSkrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation inklusive beställning.Samordnare/Planerare:Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden,inskrivning av patient, diverse dokument och skalor.Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation

Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation inklusive beställning.Enhetschef HSL:Läsbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, kalender, mätvärden,inskrivning av patient, diverse dokument och skalor.Skrivbehörighet i egen stadsdelsförvaltning i HSL-patientjournal, mätvärden,inskrivning av patient, diverse dokument och skalor om enhetschefen är utbildadsjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast i sin egen kategori.Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning i SoL-dokumentation.Omvårdnadspersonal SoL:Läsbehörighet egen stadsdelsförvaltning/Adm/tj/enhet HSL-patientjournal,mätvärden, inskrivning av patient, diverse dokument och skalor.Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning/Adm/tj /enhet iSoL-dokumentationLäsbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning/Adm/tj /enhet iSoL-dokumentation och beställning.Omvårdnadspersonal HSLLäsbehörighet egen stadsdelsförvaltning, HSL-patientjournalSkrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning, egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet isin del i HSL-dokumentationLäsbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet mätvärden, inskrivning avpatient, diverse dokument och skalor.Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning/Adm/tj/enhet mätvärden.Skrivbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet i SoL-dokumentationLäsbehörighet egen stadsdelsförvaltning Adm/tj/enhet i SoL-dokumentation ochbeställning.Manualer- Solhttp://www.pulsen.se/download/18.dcfc2d31136236bf0580004921/Produktblad,+SoL.pdf- IFOhttps://pulsen.se/download/18.8a8f621373070a39280001466/PB_PV_Magna%2BCura%2BIFO,%2BVerkst%C3%A4llighet.pdf- Hslhttp://www.boras.se/download/18.6744cfc712ca27ae7cf80001807/Utbildningsmaterial%2BHSL%2B091105%2BBor%C3%A5s%2BStad%2Boriginal.pdf