Dokumentation rutiner och riktlinjer - Bjurholm kommun

Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i dendatoriserade patientjournalen och i en eventuell pappersjournal.Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras ipatientjournalen. Det räcker att dokumentera att patienten har en avvikande uppfattningmen det är bra att kortfattat notera patientens synpunkter. Patienten får inte själv skriva ipatientjournalen eller bestämma vad den legitimerade personalen ska dokumentera.Patienten själv eller någon som omnämns i patientjournalen kan begära attjournalhandlingen ska förstöras.Det är endast Socialstyrelsen som får besluta om en journalhandling får lov att förstöras helteller delvis. Patienten ska lämna sin begäran om förstöring av patientjournalen tillSocialstyrelsen. Om Socialstyrelsen fattar beslut om förstöring har vårdgivaren två veckor påsig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter, andravårdenheter, andra vårdgivare etc. Kommer ett sådant beslut om förstöring av enpatientjournal ska detta lämnas till MAS som slutför ärendet tillsammans med den ansvarigelegitimerade personalen och systemadministratören.Språket i patientjournalen. Enligt huvudregeln ska patientjournalen vara skriven påsvenska. I vissa fall kan journalspråket vara danska, norska eller engelska. Blir det aktuelltmed annat journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta MASför en dialog om hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att väsentligaställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagensamt epikriser ska finnas upprättade på svenska.Språket ska vara lättförståeligt och används förkortningar ska de vara vedertagna.Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda termer ochbegrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finnstermer som ska användas i dokumentationen. Strukturen i journalen utgår ifrån ICFklassifikationen.Tolkning och översättning. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att patienten ärdelaktig i och förstår innebörden av sin vård, behandling, ordinationer och instruktioner.Patienter som inte behärskar svenska språket och som vill ta del av sina journalhandlingarkan behöva få hjälp antingen via tolk eller via en skriftlig översättning. Patienter som pågrund av sin funktionsnedsättning har svårt att ta del av och förstå skriftligajournalanteckningar ska kunna få hjälp att ta del av patientjournalen. När något av detta bliraktuellt får varje ärende lösas utifrån de förutsättningar som är aktuella. Kontakt kan tasmed MAS för rådgivning. Tolk. Om samtal med patienter förs via tolk ska detta antecknas ipatientjournalen. Dokumentera också om det är en anhörigtolk eller professionell tolk somanlitats.Dokumentation i journalsystemI patientjournalen ska hälso- och sjukvårdsinsatser dokumenteras. Den ska innehålla deuppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. En sammanhållen