Dokumentation rutiner och riktlinjer - Bjurholm kommun

patientjournal ger möjlighet att undvika dubbeldokumentation. De olika yrkeskategorier somdeltar i vården ska lätt kunna hitta och läsa övrigas anteckningar. Det är onödigt att olikaprofessioner upprepar samma uppgifter om patienten, det vill säga det är ingen fördel attdokumentera samma uppgifter flera gånger, det minskar överskådligheten i journalen. Enuppgift som ska antecknas i patientjournalen ska föras in så snart som möjligt. Uppgifter somhar betydelse för vården av patienten inom det närmaste dygnet ska antecknas innan denlegitimerade personalen slutar sitt arbetspass.Upprättande av patientjournal. En patientjournal ska upprättas när en legitimeradpersonal gjort en undersökning, utredning, behandling och i vissa fall telefonrådgivning.Detta gäller oavsett om patienten är skriven i kommunen eller vistas tillfälligt i kommunen.Av en journalhandling ska det alltid framgå händelsedatum, vem som svarar för en vissanteckning i patientjournalen och när anteckningen är gjord. I dokumentationen ska senastkända adress eller andra möjliga kontaktuppgifter framgå med undantag för de patientersom har skyddade uppgifter. Uppdatering av patientjournalen görs när nya bedömningar,ställningstagande, åtgärder, ordinationer med mera görs och utförs av den legitimeradepersonalen.Patientjournalens innehåll och utformning. En journal ska enligt patientdatalagen ochSOSFS 2008:14 innehålla följande uppgifter:Patientens identitet. Uppgift om patientens identitet ska skrivas i personuppgiftsdelen i dendatoriserade patientjournalen. I en eventuell pappersjournal skrivs uppgifterna på avseddplats. Bakgrunden till vården. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården ex. socialafaktorer, tidigare sjukdomar, funktionsnedsättningar, aktuell sjukhistoria, vårdbehov,anledning till vårdkontakt. Ställd diagnos. Uppgift om ställd diagnos, anledning till merabetydande åtgärder och undersökningsresultat. Hit räknas resultatet av olika typer avundersökningar exempelvis kroppsliga, så kallade status. Även om undersökningen är utananmärkning ska det framgå vilka undersökningar som gjorts. Detta ska dokumenteras underrespektive sökord. Vidtagna och planerade åtgärder. Väsentliga uppgifter om vidtagna ochplanerade åtgärder, exempelvis ska ordinerade undersökningar och behandlingar kunnaföljas liksom uppgifter om olika vårdåtgärder såsom förebyggande insatser, diagnostik,omvårdnad och andra typer av behandlingar. Information som lämnats till patienten ochställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ.Aktuellt hälsotillstånd. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,det vill säga bedömningar som utförs av legitimerad personal. Alla utförda bedömningar skadokumenteras. Bedömningar kan göras utifrån vetenskapliga bedömningsinstrumentoch/eller som okulära bedömningar. I vissa fall kan en systematisk intervju med patienteneller närstående och omvårdnadspersonal utgöra en bedömning. Bedömningarna görs avlegitimerad personal och ligger till grund för den planering och de åtgärder som denlegitimerade personalen vidtar. Förskrivning/ordination av till exempel läkemedel,medicintekniska produkter och olika behandlingar ska dokumenteras. Det ska klart framgåav förskrivningen/ordinationen: vad den gäller, vad målet är, vem som ska utföra den, hurdet ska gå till, när det ska göras, när förskrivningen/ordinationen ska följas upp.Vidförskrivning av medicintekniska produkter ska förskrivningsorsaken dokumenteras