Dokumentation rutiner och riktlinjer - Bjurholm kommun

tillsammans med vilken typ av medicinteknisk produkt som förskrivningen avser. Utfördariskanalyser ska dokumenteras. Vid förskrivning/ordination av träningsprogram skaträningsprogrammet finnas i journalen. När en sjuksköterska med förskrivningsrätt avläkemedel gör en sådan förskrivning ska förskrivningsorsaken dokumenteras, det vill sägavarför läkemedlet förskrivs, tillsammans med preparatets namn, läkemedelsform, styrka,dosering, administrationssätt, tidpunkt för administrering och eventuelliterering(upprepning). Varningsmarkeringar. Överkänslighet. Uppgifter om överkänslighetför läkemedel, vissa ämnen eller restriktioner. Vårdhygienisk smitta. Alla vårdrelateradeinfektioner ska dokumenteras. Uppgifter som mikrobiologisk provtagning, var patienten varitinlagd, procedurer som kan innebära smittrisk, behandlingar som patienten fått samt underpågående utbrott vilka uppgifter som vårdgivaren och smittskyddsläkaren efterfrågar.Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård dokumenteras under sökordet”Epikris”. Lämnade samtycke. Under sökordet ”Samtycke” ska dokumenteras vad patientenhar samtyckt till samt om det finns begränsningar i samtycket. Patientens egna önskemålvad avser vård och behandling. Spårbarhet avseende medicintekniska produkter som harförskrivits till, och utlämnats till eller tillförts en patient. I journalen dokumenteras vilkenmedicinteknisk produkt patienten fått förskriven samt ev. id-nummer på produkten.Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter. Inkommanderemisser sparas i pappersjournalen liksom kopia av intyg.Vårdplanering. Vårdplaneringen ska innehålla uppgifter om planeringen, genomförandetoch resultatet. Även habiliteringsplaner, rehabiliteringsplaner och vårdplaner ska enligt lagupprättas och revideras efter behov. Planer upprättas lämpligen på de patienter som harstora vårdbehov med många ordinationer eller där det finns annan anledning att upprätta enplan. Vid mindre insatser används enbart ordination. Att upprätta en/flera planer ärlegitimerad, arbetsterapeuts, dietists, logopeds, sjukgymnasts eller sjuksköterskas ansvar. Enpatient kan ha flera planer samtidigt. Uppgifter om samordnad vårdplanering dokumenterasunder ”Samordning Planering SVPL”.Spärrade uppgifter. Dokumentera om det finns uppgifter i patientjournalen som ska varaspärrade.Remisshantering. Remisser som inkommer till hälso- och sjukvårdens verksamhet skaregistreras. I dagsläget görs detta i patientjournalen. Den legitimerade personalen bedömeroch prioriterar remissen samt kontaktar patienten med besked om att remissen tagits emot.Efter utförda åtgärder ska ett remissvar skrivas av den legitimerade personal som utförtåtgärderna. Svaret ska skickas till remittenten och en journalanteckning ska göraskring remissvarets innehåll samt när det är skickat. Originalremissen är en journalhandlingoch ska sparas i patientjournalen.Legitimerad personal, arbetsterapeut, dietist, logoped, sjukgymnast och sjuksköterska, kanutfärda remisser till bland annat verksamheter inom den regionala vården. En utfärdadremiss ska dokumenteras i patientjournalen innan den skickas till mottagaren. Utfärdaren avremissen bevakar att ett remissvar kommer inom godtagbar tid. Om svaret dröjer elleruteblir ska en telefonkontakt tas med ansvarig person på den mottagande enheten. Ettremissvar ska registreras i patientjournalen. Remissvaret är en journalhandling.