Dokumentation rutiner och riktlinjer - Bjurholm kommun

Utfärdande av intyg. Enligt Patientdatalagen 16§ ska den som är skyldig att förapatientjournal på begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. Den legitimeradepersonalen ska överväga om det behövs särskild kompetens eller erfarenhet för att utfärdadet aktuella intyget. Han/hon ska också överväga om det kan finnas skäl att ifrågasättaopartiskheten som intygsutfärdare.Intyget ska grunda sig på en bedömning av patientens hälsotillstånd, behov, förmåga ellerannat förhållande orsakat av hälsotillståndet. Intygsutfärdaren ska överväga vilkaundersökningar, tester eller annan information som behöver inhämtas och informerapatienten om detta.Intyget ska utformas med respekt för patientens självbestämmande, integritet ochvärdighet. Utformningen ska vara sådan att patienten kan förstå och värdera innehållet iintyget. Intyget ska vara fullständigt, skrivas läsligt och med ett begripligt språk. Det skainnehålla uppgifter om: Ändamålet med intyget, intygspersonens namn, personnummer ochadress, hur identiteten styrkts, intygsutfärdarens namn, kompetens,tjänsteställning/befattning, intygsutfärdarens tjänsteställe, adress och telefonnummer,intygsutfärdaren ska endast uttala sig om förhållanden som han/hon har tillräckligkännedom om. Det ska framgå vad som är intygsutfärdarens egna uttalanden och vilkauppgifter som kommer från intygspersonen, andra personer eller myndigheter.Innan intyget överlämnas till patienten ska han/hon identifiera sig. Om intyget ska lämnas tillnågon annan än patienten själv ska patienten skriftligen ge sitt samtycke till detta. Det skaframgå i intyget vem som begärt att intyget ska utfärdas. Det kan exempelvis varaförsäkringskassan, ett försäkringsbolag, socialtjänsten med flera.Om patienten, på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning inte kan ge sitt samtycke skaden som blivit ombedd att skriva intyget inhämta uppgifter om ändamålet med intyget föratt kunna ta ställning till om intyget ska utfärdas. En sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1§ska göras. Finns det tveksamheter ska MAS kontaktas för rådgivning. Det ska dokumenteras ipatientjournalen att ett intyg är utfärdat, vem som begärt det och till vem det är utlämnat.En kopia på intyget ska bifogas i journalen.Telefonförfrågan/rådgivning. Samtal som gäller vård och behandling ska alltiddokumenteras. Det samma gäller uppgifter som kan få betydelse för vården/behandlingenframöver. Dokumentationen ska göras i patientjournalen, om möjligt i direkt anslutning tillsamtalet. Handlar kontaktorsaken om något annat än vård och behandling får denlegitimerade personalen avgöra om samtalet ska dokumenteras. Vid förfrågning som gällermedicintekniska produkter kan förskrivaren ge generella råd till patienten kring olikahjälpmedel. De generella råden innebär att förskrivaren inte behöver ha kännedom ompatientens bakgrund och råden är inte hälso- och sjukvårdsåtgärder och behöver därför intedokumenteras i patientjournalen. Om förskrivaren ger ett individuellt råd förutsätter detkännedom om patientens bakgrund och dessa råd är hälso- och sjukvård och måstedokumenteras i patientjournalen.Driftsstopp