Grundläggande information om vård för transsexuella - RFSL

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdGrundläggande information om vård för transsexuellaDen som känner att hans eller hennes mentala kön inte riktigt stämmeröverens med kroppen kan få hjälp av sjukvården att utreda om dethandlar om transsexualism. Vanligen är det en psykiatriker specialiseradpå transsexualism som man vänder sig till. När patienten utretts enlängre tid kan han/hon/hen få könskonträra hormoner. När diagnosenär fastställd kan patienten ansöka hos socialstyrelsens rättsliga råd föratt få fastställelse av nytt juridiskt kön, tillstånd till operationer ochnamnbyte. Behandling av transsexualism bekostas av landstinget, precissom annan sjukvård. Det tar vanligen2‐4 fyra år från det att patientenförsta gången talar med en specialist om diagnos till det att samtligakönskorrigerande operationer är färdiga.Vart vänder jag mig för att få diagnos?De specialiserade psykiatriker som utreder och diagnoticerar transsexuella arbetar oftast iregionteam vid landets universitetssjukhus. Remiss dit får man från sin lokala öppenpsykiatriskamottagning eller annan psykiatriker. Om man har tillgång till en annan psykiatriker som är villigatt utreda och sätta diagnos finns det inga hinder i lagen för att man ska få sin diagnos av denneistället. Man bör i så fall tänka på att det är viktigt att psykiatrikern har mycket god erfarenhet avatt diagnoticera transsexuella eftersom Socialstyrelsens Rättsliga Råd kräver en väl genomfördutredning och ett positivt intyg för att den transsexuelle ska få ny juridiskt könstillhörighet.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.1

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdRegionteamenStockholmAstrid Lindgrens barnsjukhus.Ansvariga läkare: Olle Söder, barnendokrinolog, och Per Anders Rydelius, barnpsykiatriker. Taremot patienter under arton år från hela landet.Telefon: 08-517 772 06Karolinska universitetssjukhuset. Huddinge, könskorrigeringsmottagningenAnsvarig läkare: Cecilia DhejneTelefon: 08-58 58 57 90SydsverigeUniversitetssjukhuset, sexologiska mottagningenTar även emot patienter sexton till arton årAnsvariga läkare: Hans Briggmar och Attila FazekasTelefon: 046-17 42 71VästsverigeSödra Älvsborgs sjukhus, Lundströmmottagningen i AlingsåsTar även emot patienter sexton till arton årTelefon: 0322-22 67 90UppsalaAkademiska sjukhusetAnsvarig läkare: Deanne MannelidTelefon: 018-611 21 08UmeåNorrlands UniversitetssjukhusAnsvarig läkare: Owe BodlundTelefon: 090-785 00 00 (växel).Be om att få bli koppla till allmänpsykiatrin. För patienter under arton år, kontaktabarnpsykiatrin på nummer 090-785 66 00LinköpingUniversitetssjukhuset, sexologiska mottagningenTelefon: 010-103 00 00 (fråga efter psykiatriska kliniken).www.rfsl.seforbund@rfsl.se.2

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdMinderårigaPatienter under arton har endast tre specialistmottagningar att vända sig till, i Stockholm(AstridLindgrens Sjukhus), Lund (Sexologiska mottagningen) och Alingsås/Västra Götaland(Lundströmsmottagnignen). Är man under sexton är det enbart AstridLindgrens Sjukhus som taremot patienten. De har riksupptag, dvs man kan bli remitterad dit från hela landet. KIM har ingeninformation om det går att få remiss till de övriga två mottagningarna om man inte bor inomRegion Skåne eller Västra Götaland Region eller vilken typ av remiss som krävs inom eller utomdessa landsting.Ofta har BUP mycket dålig kunskap om transsexualism och minderåriga patienter riskerar därföratt inte bli korrekt diagnoticerade, och därmed inte få den behandling de behöver, om de kvarstårsom patienter hos BUP utan att remitteras till specialister med god erfarenhet av att diagnosticeraunga transsexuella.Minderåriga patienter har samma rätt som vuxna patienter att få god vård på lika villkor. Detinnebär att de ska utredas, få diagnos och få hormonbehandling och övrig vård, bortsett frånkönskorrigerande operationer av genitalier. Minderåriga kan inte heller få nytt juridiskt kön,enligt dagens lagstiftning. Däremot får de byta förnamn, med vårdnadshavares tillstånd.Behandlingsgång/UtredningsgångEfter ett första inskrivningssamtal hos regionteamet påbörjas vanligen den utredning som skallmynna ut i diagnos och det läkarutlåtande som Rättsliga Rådet kräver skall ingå i en ansökan omfastställelse av ny könstillhörighet. Vården gör ingen skillnad på utredning och behandling ochantalet samtalsbesök under året varierar kraftigt i landet. Likaså varierar det när patienten erbjudsepilering, mastektomi, hormoner och logopedhjälp, både beroende på vilket utredningsteampatienten hör till och beroende på individuella faktorer i varje enskilt fall.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.3

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdNedan följer en redogörelse för hur utredning och behandling av transsexuella kan se ut. Noteraatt tidsintervallerna kan variera kraftigt beroende på läkarens praxis och patientens behov. Textenbaseras på de gemensamma riktlinjer som Föreningens för transsexuell hälsa tagit fram, de äringa absoluta regler. Föreningen för transsexuell hälsa är en samarbetsorganisation för läkare ochannan sjukvårdspersonal som arbetar med transsexuella patienter.UtredningsgångFörsta året• Samtal med utredare (alltid enpsykiatriker)• Eventuellt psykologiska test ; MMPI,Rorschach, WAIS (el. motsv)• Ev. fastställande av diagnos• Kontroll av blod och levervärdensamt hormonvärden• Ev EEG och/eller datortomografi (ejpraxis)• Utredning av patientens socialasituation• Utredning av patientens psykiskastabilitetAndra året• Patienten förväntas börja leva helt isin ”nya” roll (Real Life Test)• Fortsatta samtal och observation.Fastställande eller uppföljandefastslagning av diagnos.Efter två år• Ansökan om fastställelse av nykönstillhörighet, till SocialstyrelsensRättsliga Råd. Samtidigt ansökerman, om man vill, om tillstånd tillköns-korrigerade operationer,avlägsnande av könskörtlar och ävennamnändring om man inte redan byttnamn.Hormoner• BehandlingFörsta året• StödsamtalAndra året• Hormonterapi, när det är sannolikt attpatienten kommer att fullföljakönsbytesprocessen.• Epilering (hårborttagning), MTFMastektomi (bröstreducering), FTM• LogopedhjälpEfter tidigast två år• Juridiskt könsbyteEfter tidigast två år och tiden ioperationskön• Första könskorrigerande operationenav yttre och inre genitalier.Transsexuella måste tillföra hormoner utifrån eftersom deras kroppar inte producerarkönshormon av rätt sort. Doser och preparat motsvarar vanligen de som ordineras till patientermed hormonstörningar som gör att de inte producerar egna könshormoner. I början avwww.rfsl.seforbund@rfsl.se.4

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdhormonterapin kan doserna dock vara högre.. Minderåriga patienter får till en början intekönskonträra hormoner, utan hormoner som förhindrar puberteten. Efter en tid får de sedankönskonträra hormoner.Huvudsakliga förändringar som flertalet transsexuella upplever av behandling med könskonträrahormoner.:MTF:• mer underhudsfett på kvinnligaställen• viss brösttillväxt, beroende påarvsanlag och vanligen mindre änbiologiska kvinnor.• håravfallet minskar eller upphör• minskad kroppsbehåring• minskad muskelmassa• minskad ämnesomsättning• könsdriften ändrar karaktär• tunnare och känsligare yttrehudlager• ”morgonstånd” upphör, möjlighetentill erektion kan upphöra helt.FtM:• ökad muskelmassa• ökad kroppsbehåring •• mörkare röst, viss tillväxt avstruphuvud • skäggväxt, olikamycket beroende på arvsanlag• ökad ämnesomsättning• viss tillväxt av klitoris, 1-6 cm• manligt håravfall• beroende på arvsanlag• ökad förbränning av fett• underhudsfett på manliga ställen• ökad könsdrift, framförallt initialt• menstruationen upphörFörändringar som inte sker:MtF •• Ljusare röst• Minskat struphuvud• Minskad ansiktsbehåring (viss effektkan fås)• Ändring av skelett, t.ex. smalareaxlar eller minskad kroppslängd.FtM• Minskning av bröst• Ändring av skelett, t.ex. minskatbäcken eller ökad kroppslängd. (menbrosket växer, vilket ger viss effektpå händer/fötter.)• Tillväxt av klitoris över 6 cmPatienterna är beroende av hormonerna resten av livet om inte kroppen ska tappa en hel del av dettypiskt manliga/kvinnliga attribut som uppnåtts. Särskilt efter att de egna könskörtlarnaavlägsnats är det mycket viktigt med hormontillförsel utifrån, eftersom kroppen då inteproducerar egna könshormoner i tillräcklig mängd. Hormonerna omfattas av högkostnadsskyddetför mediciner. De tas antingen oralt (bara MtF) , stryks på som gel eller injiceras somdepåpreparat. MtF kan också behöva androgenblockerare. Hormonerna och androgenblockerarnaskrivs vanligen ut av en endokrinolog, som sedan är patientens fortsatta kontakt vad gällerhormonbehandlingen.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.5

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdFertilitet – att skaffa barnFör båda MtF och FtM gäller att infertilitet normalt uppträder efter en tids hormonterapi. Detfinns uppgifter om att patienter som inte avlägsnat inre organ har kunnat bli fertila igen när deupphört med hormonbehandlingen. Det är inte säkert att detta är möjligt för alla och efter enlängre tids hormonterapi. Det kan därför vara klokt att inför en hormonbehandling fundera övermöjligheterna att spara könsceller, för att i framtiden kunna få barn. Vården ska sedan januari2013 ge samma stöd till transsexuella som vill spara könsceller som till andra patienter medliknande problem. Man kan be sin utredare eller sin endokrinolog om remiss till en fertilitetsenhetför att få hjälp med detta. Observera att det numera inte krävs att patienten måste vara steril föratt få nytt juridiskt kön, men att risken för permanent infertilitet pga hormonbehandling alltså ärmycket överhängande.Det kan äventyra hälsan att ta hormonpreparat utan läkares ordination!!Om man som transsexuell ändå tar hormoner utan läkares ordination är det viktigtatt tänka påföljande:• Gör en allmän innan hälsokontroll du börjar med hormonerna!o Det kan finnas riskfaktorer som gör att du blir allvarligt sjuk av att tahormoner.• Kontrollera att du tar rätt preparat och i rätt mängd!o Det finns direkt farliga preparat på den illegala marknaden. Störredoser än de rekommenderade av de vanliga preparaten ger inte bättreeffekt men kan vara skadliga.• Följ upp dina blodvärden och din hälsa med kontroller regelbundet!o Hormoner påverkar många funktioner i kroppen. Därför är det viktigtatt kontrollera att inga onormala avvikelser uppstår.• Dela inte med dig av dina hormoner!o Framför allt inte till någon som inte du är säker på själv tarovanstående ansvar för sin hälsa.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.6

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdOperationerNumera krävs inga operationer för att patienten ska få nytt juridiskt kön, det som krävs är endiagnos som transsexuell och en rekommendation från utredaren om att patienten ska få bytajuridiskt kön. Den överväldigande majoriteten av patienterna vill ändå ha någon typ avkönskorrigerande operationer. Dessa erbjuds i flera steg, både före och efter ett preliminärt beslutom nytt juridiskt kön.Könkorrigerande operationer omfattar flera olika operationer, 3-6 stycken totalt, inklusiveingrepp i annat än genitalier och korrigeringar oräknade. FtM genomgår i allmänhetbröstreducering, mastektomi, före den större operationen. MtF kan välja att genomgå enstruphuvudoperation och/eller en operation för att anpassa stämbanden till en ljusare röst, eftersin könskorrigerande operation. De genomgår också ofta en förstorande bröstoperation, närbrösten vuxit färdigt. Kirurgiska ingrepp för att göra ansiktet mer feminint erbjuds inte avlandstinget i Sverige men operationerna går att köpa utomlands.För både FTM och MTF omfattar den stora operationen borttagande av inre könsorgan ochplastikkirurgisk korrigering av yttre könsorgan så de i möjligaste mån ser ut som det önskadekönets. Oftast utförs den i flera steg, och inte som i exempelvis Thailand under ett enda störreingrepp.MtFPenishuden vänds ut och in och placeras i det nya hålrum som skapats nedanför blygdbenet.Huden omvandlas och blir mer slemhinnelik i den nya vaginan och av ollonet skapas en klitoris.Urinröret kortas och inre och yttre blygdläppar skapas. Korrigeringar och klitoriskappa åtgärdasvid senare operationer.Patienterna får bra känsel och förmåga till orgasm. En del får tillräcklig lubricering i vaginan förpenetrerande samlag och de som inte får det kan ofta få bra hjälp av glidmedel. En neovaginasaknar svällkroppar och kan inte vidga sig som en biologisk vagina. Den kan därmed upplevaskort eller trång under penetrerande samlag. Utseendemässigt kan en neovagina vara så pass braatt det inte utifrån går att skilja från en biologisk kvinnas yttre könsorgan, men resultaten varierar.FtMDe operationsmetoder som finns i Sverige ger antingen en penis i normal storlek utan förmåga tillsexuell känsel eller erektion eller en mycket liten penis (2-6 cm) som har sexuell känsel ocherektiv förmåga. En phalloplastik, som ger en "normalstor" penis, kan endera utföras med hudoch fett och övrig vävnad från låret eller från ljumsken och en ny penis skapas.. Försök har ocksågjorts att applicera ett odlat urinrör till men resultaten är ännu osäkra. Nya studier harwww.rfsl.seforbund@rfsl.se.7

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdinletts för att försöka hitta nya alternativ för urinrörskonstruktionen. Klitoris lämnas kvar orördpå sin ursprungliga plats och behåller full känsel och sexuell förmåga. Med hjälp av stödkondomkan penetrerande samlag genomföras.Vid det tredje operationsalternativet, metaoidioplastik, friläggs den förstorade klitorisen vilketresulterar i en ”minipenis”. Ett urinrör skapas av slemhinnevävnad och läggs på undersidan avpenisen. Utseendet motsvarar en penis hos en biologisk man, dock i mycket mindre format. Förpenetrerande samlag och stående urinering måste ofta protes användas.. Enstaka försök därvaginan har tagits bort har genomförts, men den typen av operationer är ännu väldigt nya iSverige. Stockholms läns landsting är det enda landsting som erbjuder penisproteser till FtMs.Vill patienten ha en protes som fungerar att urinera eller ha penetrerande sex måste de docksjälva stå för merkostnaden som uppstår.Vid båda typerna av operationer används yttre blygdläppar för att skapa en delad pung medtestiklar av silikonimplantat. Pung och nödvändiga korrigeringar görs vid uppföljande operationerOperationerna utförs på Karolinska Sjukhuset Solna och Linköpings Universitetssjukhus.Metoidioplastik utförs enbart på Linköpings Universitetssjukhus.Lagar och reglerTranssexualism klassificeras inom vården som ett psykiskt tillstånd och därmed rent juridisktsom en sjukdom. Behandlingen av transsexuella patienter omfattas alltså av den allmännasjukförsäkringen och vården av transsexuella lyder under samma lagar som annan vård, bl.a.hälso- och sjukvårdslagen. I könstillhörighetslagen SFS 1972:119, regleras hur det juridiska bytetska gå till och under vilka förutsättningar könskorrigerande operationer av yttre och inregenitalier får ske. Den reglerar däremot inte annan vård av transsexuella, som hormonbehandling,mastektomi, epilering etc. Av könstillhörighetslagen framgår att det är den sökande själv somansöker om ny könstillhörighet och tillstånd till könskorrigerande operationer och att fastställelseendast får meddelas personer som är folkbokförda i Sverige och över arton år.Ansökningar om fastställelse prövas av socialstyrelsen, som i sin tur uppdrar åt SocialstyrelsensRättsliga Råd att besluta i ärendena. Enligt Rättsliga Rådets praxis vill de, för att kunna beslutahuruvida en sökande ska få sin nya könstillhörighet fastställd, ha ett läkarutlåtande från enpsykiatriker som under en längre tid utrett patienten. I det utlåtandet skall ingå ”...anamnes, (medsärskild tonvikt på den psykosexuella utvecklingen), status, de somatiska undersökningarna, denpsykologiska undersökningen, observationer under utredningstiden. I ett sammanfattandeomdöme skall läkaren lägga fram sin syn på den sökandes önskemål om könsbytande åtgärder.”(Utredningsgång Könsbyte, 1996, SRR ) Dokumentet ”Utredningsgång Könsbyte” omfattar bådevad Rättsliga Rådet kräver i ett läkarutlåtande och vad de aktiva utredarna i Sverige anser varabra riktlinjer för hur en utredning bör gå till. Det är också i detta dokument som riktlinjen om tvåårs utredningstid finns. Det är dock inga officiella direktiv från Socialstyrelsen utan har formenav gemensamma riktlinjer. Därför kan olika läkare förhålla sig till dem på lite olika sätt.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.8

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdAtt byta namn och juridiskt könAlla som är folkbokförda i Sverige kan byta bort ett eller alla sina förnamn till ett som passarkönsidentiteten bättre. Undantaget är barn under tolv år, de kan bara byta till förnamn som ärtypiska för deras juridiska kön eller så kallade könsneutrala förnamn. Alla personer under arton årbehöver också sin vårdnadshavares godkännande för att få byta förnamn.Här kan du läsa mer om hur du byter förnamn: http://www.rfsl.se/?p=3690Likaså kan alla som är över arton år, folkbokförda i Sverige och har fått en diagnos somtranssexuella och ett läkarutlåtande om detta byta juridisk kön. Man ansöker om detta hosSocialstyrelsens Rättsliga Råd, på en särskild blankett. Du hittar mer information och länk tillblanketten här:http://www.kim.nu/index.php?option=com_content&view=article&id=141:att-byta-juridisktkoen&catid=32:fakta&Itemid=67KönstillhörighetslagenFör att få byta juridiskt kön och få tillstånd att genomgå könskorrigerande operationer avgenitaler krävs det att den som ansöker är:* Folkbokförd i Sverige* Över arton år* Har diagnoticerats som transsexuellObservera att kravet i lagen, 1§ punkt 5, om att den sökande måste vara steril inte längretilämpas. Detta efter en dom i Stockholms kammarrätt, 10de januari 2013.Lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall1 § En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annankönstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon1. sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet,2. sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet,3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden,4. har fyllt arton år, ochwww.rfsl.seforbund@rfsl.se.9

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vård5. har steriliserats eller av någon annan orsak saknar fortplantningsförmåga.En ansökan enligt första stycket får bifallas även om sökanden har beviljats ändradkönstillhörighet med stöd av 2 §.Särskilda bestämmelser om sterilisering finns i steriliseringslagen (1975:580). Lag(2012:456).2 § En person ska efter ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighetän den som framgår av folkbokföringen, om1. han eller hon har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen, och2. en ändring av könstillhörigheten ära) förenlig med utvecklingen av könsidentiteten, ochb) mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd.Avser en ansökan enligt första stycket någon som har fyllt arton år, görs ansökan avhonom eller henne själv. Detsamma gäller för den som är yngre än arton år men som intestår under någon annans vårdnad. I övriga fall görs ansökan av vårdnadshavaren.Avser ansökan ett barn som har fyllt tolv år, ska barnet lämna sitt samtycke. Även omsamtycke inte behövs, ska hänsyn tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder ochmognad. Lag (2012:456).3 § En ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § får bifallas endast om sökanden ärfolkbokförd i Sverige.Ansökan får inte bifallas om sökanden är registrerad partner.Lag (2012:456).3 a § En dom eller ett beslut om att en person har ändrad könstillhörighet, som harmeddelats av en utländsk domstol eller myndighet och som har vunnit laga kraft, gäller iSverige, om personen när domen eller beslutet meddelades var medborgare i det andralandet eller bosatt där.Lag (2012:456).4 § I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § får tillstånd ges till attingrepp görs i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.10

RFSL 2013‐02‐25Informationsblad TS‐vårdTillstånd får ges endast om förutsättningarna för fastställelse är uppfyllda.Bestämmelserna i 2 § andra och tredje styckena gäller i tillämpliga delar. Lag (2012:456).4 a § I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § får tillstånd ges till attkönskörtlarna avlägsnas, om förutsättningarna för fastställelse i 1 § första stycket 14 äruppfyllda.När en ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 § har bifallits får den som beslutet avserefter egen ansökan ges tillstånd till att könskörtlarna avlägsnas.Om sökanden inte har fyllt tjugotre år får tillstånd ges endast om det finns synnerliga skäl.Lag (2012:456).5 § Ansökningar enligt 1, 2, 4 och 4 a §§ prövas av Socialstyrelsen. Lag (2012:456).6 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmänförvaltningsdomstol.Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.Lag (1995:23).7 § Den som har tagit befattning med ärende enligt denna lag får inte obehörigen röja vadhan eller hon därvid har erfarit om en enskilds personliga förhållanden.I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i offentlighets- ochsekretesslagen (2009:400).Lag (2009:411).8 § Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utför ingrepp enligt 4 eller 4 a § på enperson som inte har fått tillstånd till ett sådant ingrepp, döms till böter eller fängelse ihögst sex månader. Till ansvar enligt denna bestämmelse ska inte dömas om gärningen ärbelagd med straff i brottsbalken.Lag (2012:456).9 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifterom de krav för fastställelse som avses i 1 § första stycket 13 och 2 § första stycket 1.Lag (2012:456).Övergångsbestämmelser1995:23Denna lag träder i kraft den 1 april 1995. Beslut som har meddelats före ikraftträdandetöverklagas enligt äldre bestämmelser.www.rfsl.seforbund@rfsl.se.11