TC Sağlık Bakanlığı İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi ...

T.C. Sağlık Bakanlığı
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
1. Üroloji Kliniği
Klinik Şefi: Doç. Dr. Reşit Tokuç
İN VİTRO FARKLI ENERJİ KAYNAKLI KOTER UYGULAMALARINDA
UYGULANIM ALANINDA VE ÇEVRE DOKUDA TERMAL DEĞİŞİKLİKLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Serhat Göçer
İstanbul, 2008

TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, modern
ürolojik yöntemlerin kliniğimizde uygulanması hususundaki yoğun gayretleri ile mesleki
gelişimimde her türlü desteğini gördüğüm, bilim adamı kimliği ile meslek hayatım boyunca
örnek almaktan gurur duyacağım saygıdeğer hocam Doç.Dr. Reşit TOKUÇ’a,
Eğitimime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan Op. Dr.Ali İhsan İLHAN’a,
Tez çalışmamın tüm aşamalarında değerli bilgi ve zamanını benimle paylaşan, medikal
ve sosyal açıdan ilkeli ve örnek kişiliğe sahip tez danışmanım Op. Dr.Asıf YILDIRIM’a,
İhtisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaşan, yetişmemde emeği
geçen kliniğimiz uzmanlarından Op. Dr.Erol PELTEKOĞLU’na, Op. Dr. Ziya
ÜNLÜSOY’a, Op. Dr.Ömer Faruk MEMİŞ’e, Op. Dr. Osman Fatih URAL’a, Op. Dr.Erem
Kaan BAŞOK’a, Doç.Dr. Necmettin ATSÜ’ye, Op. Dr.Cenk GÜRBÜZ’e,
Asistanlık süresince zevkli ve sıcak çalışma ortamını paylaştığım değerli asistan
arkadaşlarım Dr.Adnan BAŞARAN’a, Dr.M. Murat RİFAİOĞLU’na, Dr.Salih ORDU’ya,
Dr.Hacı POLAT’a, Dr.Caner DOĞAN’a, Dr.Selamettin DEMİR’e, Dr.Hasan Samet
GÜNGÖR’e, Dr.Bilal GÜNAYDIN’a, Dr.Berk ÖNGEL’e, Dr.Bayram GÜNER’e, Dr.Sarp
Korcan KESKİN’e,
Asistanlığımda, rahat ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlayamaya çalışan
başhekimimiz Doç. Dr.Rafet YİĞİTBAŞI’na,
Asistanlığım süresince yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen servis, ameliyathane ve
poliklinik hemşire ve personeline,
Yaşamım boyunca sevgi ve yardımlarını esirgemeyen fedakâr insan ANNEM’e
teşekkürlerimi sunarım…
2
Dr. Serhat GÖÇER

İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR............................................................................................................................. 2
İÇİNDEKİLER........................................................................................................................ 3
GİRİŞ VE AMAÇ.....................................................................................................................4
GENEL BİLGİLER...............................................................................................................5-7
GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................................8-15
BULGULAR.......................................................................................................................16-27
TARTIŞMA........................................................................................................................28-32
SONUÇ.....................................................................................................................................33
KAYNAKLAR...................................................................................................................34-36
3

GİRİŞ VE AMAÇ
Memeli türleri strese yol açan etkenlere karşı farklı savunma mekanizmalarına
sahiptir. Hücresel düzeyde genlerin ekspresyonunda yapılan geçici modifikasyonlarla değişen
çevresel koşullara adapte olunabileceği gibi, uzun süreli stres oluşturan durumlarda hücrenin
yapı ve hatta fonksiyonu da değişebilir (1). Cerrahi uygulamalarda diseksiyon ve hemostaz
amaçlı kullanılan ve farklı enerji modaliteleriyle oluşturulan dokulardaki ısı artışları da
hücrede stres yaratmaktadır. Dokulardaki kısa süreli ısı artışları hücresel modifikasyonlarla
tolere edilebilirken, süre uzadıkça uygulanan modalitenin şekline bağlı olarak hücresel ölüm
meydana gelir (2).
Açık cerrahi girişimlerde kanamayı kontrol etmek için basınç uygulama, serbest ve
dikişli bağlama kullanılır. Laparoskopik cerrahide bu uygulamaların yerini doku ve damar
koagüle edici sistemler almaya başlamıştır (3). Bu girişimler esnasında diseksiyon ve
hemostaz amacı ile farklı enerji kaynaklı enstrümanlar kullanılmaktadır. Özellikle bu
uygulamaların etkinlikleri birçok çalışmada gösterilmiştir. Son on yılda laparoskopik cerrahi
ürolojinin her alanında yaygın olarak kullanılmaktadır. Koter sistemlerinin kullanımına
sekonder termal doku hasarına bağlı komplikasyonların nadir sayılmayacak sayıda görülmesi,
güvenilirlik konusunda akılda soru işaretleri uyandırmıştır. Bu konu ile ilgili son yıllarda yeni
çalışmalar yapılmaktadır. Planladığımız çalışmanın, yeni elektrokoter sistemlerinin
laparoskopik ve endoskopik cerrahide uygulanmasını daha güvenilir hale getirecek veriler
sağlayacağı kanaatindeyiz.
4

GENEL BİLGİLER
Tüm hücreler ve dokular temel olarak lipidler, proteinler, karbonhidratlar, DNA ve
RNA’dan oluşur; bu nedenle bunların yapılarında oluşacak bozulmalar hücrede ve dokuda
hasara yol açar.
Isıya bağlı hücre hasarında farklı mekanizmalar rol oynamaktadır. Hücre membran
lipidleri, protein değişiminden daha önce erimeye başlarlar, bu yolla membran
hiperpermeabilitesi meydana gelir. Yapılan son çalışmalarda membranda meydana gelen bu
değişimlerin, hücre ölümünden sorumlu olmaktan çok, hücre ölümüne neden olan diğer
faktörler sonucu ortaya çıktığı görülmüştür (4, 5).
DNA ve RNA da ısıya bağlı hasarda potansiyel makromoleküllerdir. Ancak
90˚C üzerinde bu moleküllerde hasar meydana gelmeye başlar (6).
Termal tedavi modalitelerinin etkin olduğu sıcaklık aralığı 40–80˚C’dir. Bu aralıkta
hücre düzeyindeki en önemli etki proteinlerde oluşan denaturasyondur. Isıya bağlı hücre
ölümünde protein denaturasyonu en önemli olaydır (7,8).
Proteinler kompleks makromoleküllerdir. Enzim olarak görev yaparlar, hücre
membranı, organelleri ve ekstraselüler matriksin yapısına katılırlar. Primer yapılarını
kovalent bağlar, sekonder yapılarını hidrojen ve disülfit bağları oluşturur. Katlanma
şekillerine bağlı olarak tersiyer yapılarını kazanırlar. Son olarak farklı iki protein özellikli bir
fonksiyonu gerçekleştirmek üzere bir araya gelince kuvarterner yapı oluşur (9).
Proteinlerin sekonder yapılarını oluşturan hidrojen bağlarının parçalanması sonucu
denaturasyon meydana gelir. Soğuğa bağlı denaturasyon geri dönüşlü olduğu halde, sıcağa
bağlı denaturasyon geri dönüşümsüzdür (10).
Monopolar elektrokoter sisteminde hastaya temas eden dağıtıcı elektrot ve hasta,
5

kapalı-döngü akımı sağlayan enerjiyi üreten jeneratör ve koagüle edilmek istenen bölgeye
uygulanan elektrod aracalığı ile, bir devre oluştururlar. Oluşan akım uygulanan elektrotun
ucundan dağıtıcı elektroda doğru ilerlerken dokular direnç farklılıklarına göre ısınırlar (11).
Plasmakinetik ve Ligasure gibi bipolar sistemlerdeyse akım uygulanan elektrottan geri
döner. Yani sadece elektrotun değdiği bölge ve çevresinde ısı artışı görülür (12).
Ultrasonik olarak aktive edilen harmonic scalpel son zamanlarda laparoskopik
cerrahide sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Harmonic scalpelde 55.000 Hz.de titreşen yüksek
frekanslı ses dalgaları kullanılmaktadır (13).
Pietrow ve arkadaşları domuzlarda bilateral laparoskopik nefrektomi yaparak, cerrahi
stapler ve klipler ile plasmakinetic bipolar vessel sealing yöntemini, vasküler kontrol
etkinlikleri açısından karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak, 6 mm’ye kadar olan arterlerin
kontrolünde plasmakinetic yöntemi etkin bulunurken, histolojik incelemelerde termal hasarın
3,5 mm’nin ötesine geçmediği saptanmıştır (14).
Campbell ve arkadaşları domuzlarda açık cerrahi diseksiyonla vasküler yapılara
ulaşarak Ligasure vessel sealing yönteminin etkinliğini araştırmışlardır. Sonuç olarak
7 mm’ye kadar olan vasküler yapıların bu yöntemle güvenle kontrol edilebileceğini
göstermişlerdir. LS1000 ile termal hasarın 4,4 mm’ye kadar ilerlediği, ancak LS 1100 ile
yapılan uygulamalarda 1,8 mm’ye kadar termal hasar oluştuğu saptanmıştır (15).
Daniel ve arkadaşları köpeklerde açık cerrahi yolla jejunal serbest flep
hazırlanmasında elektrokoter 35W-70W ile Harmonıc scalpel seviye 3 ve seviye 5’i
karşılaştırmışlardır. Harmonic scalpel seviye 3 ile oluşan termal hasar elektrokotere göre
anlamlı olarak daha az bulunmuştur (16).
Steven ve arkadaşları endovenöz laser tedavisinde variköz venlerin iç duvarında
sıcaklığın 85˚C’ye kadar yükseldiğini saptamışlardır. Tedavi esnasında perivenöz dokudaki ısı
değerleri ise 40˚C’ye ulaşmıştır. Sonuç olarak endovenöz laser tedavisinin güvenilir olduğunu
göstermişlerdir (17).
6

Disfonksiyonel uterus kanamalarında 1993 yılında kullanıma giren Cavaterm
Balon Ablasyon yönteminin etkinlik ve güvenilirliğini göstermek için yapılan çalışmada in-
vivo ve in-vitro modeller kullanılmıştır. Histokimyasal ve termal incelemeler yapılmıştır.
Histokimyasal incelemede dokular, solunumsal bir enzim olan NAD Diaforaz ve nükleer fast
red ile boyanarak termal nekrotik zonlar tanımlanmıştır. İn-vitro grupta seroza ısılarının fazla
bulunması miyometriyal kan-akımının ısı düşürücü etkisinin bu grupta olmamasına
bağlanmıştır. Buna rağmen her iki grupta serozada ölçülen sıcaklık 44˚C’yi geçmemiştir.
Sonuç olarak kalın muskuler duvara sahip ve zengin kan akımı nedeniyle yeterli ısı-
düşürücü mekanizmalara sahip olan uterusta Cavaterm Balon Ablasyon yöntemiyle termal
nekroz alanının superfisyel miyometriyumla sınırlı kaldığı gösterilmiştir (18).
7

GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma S.B. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu
tarafından onaylandıktan (onay tarihi: 11.01.2007, karar no: 34/D) sonra başlatılmıştır.
Çalışma kliniğimiz sistoskopi odasında gerçekleştirildi. Organ olarak pedikülü ve perirenal
yağlı dokusu korunarak alınmış olan dana böbreği kullanıldı. Yüzeyel ısı değerlerinin
ölçümünde Fluke 62 Mini infrared termometre cihazı (Fluke Corporation, WA, USA)
kullanıldı (Şekil 1-2). Derin ısı ölçümleri ise Fluke 54 II elektrod termometre cihazı (Fluke
Corporation, WA, USA) ile yapıldı (Şekil 3-4). Derin ısı ölçümlerinin
değerlendirilmesinde “FlukeView Forms” yazılım programı (FVF-SCI) kullanıldı (Şekil
5). Ölçümlerde bazal ısı değerleri, 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki yüzeyel (infrared
termometre ile) ve derin ısı ölçümleri (5 mm derinlikte, elektrod termometre ile) beşer
defa yapıldı.
8

Şekil 1. Yüzeyel ısı değerlerini ölçmede kullanılan
infrared termometre (FLUKE 62, Fluke Corp., WA,
USA).
Şekil 2. Fluke 62 infrared termometrenin teknik
özellikleri.
9

Şekil 3. Derin ısı değerlerini ölçmede kullanılan elektrod
termometre (Fluke 54 II, Fluke Corp., WA, USA).
Şekil 4. Derin ısı ölçümü yapılan elektrod termometrenin teknik
özellikleri.
10

Şekil 5. Elektrod termometre ile derin ısı ölçümü
Şekil 6. Koter uygulanımı ve derin dokudaki ısı
değerlerinin elektrod termometre ile ölçümü.
11

Üç farklı koter sistemi kullanılarak yüzeyel ve derin ısı ölçümleri alındı.
1. Plasmakinetik bipolar koter sistemi (Gyrus ACMI, MN, USA):
minimum ve maksimum seviyelerde 5 mm laparoskopik bipolar forseps
kullanılarak uygulanım alanının 5 mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve
derin ölçümler yapıldı (Şekil 7).
2. Ligasure koter sistemi (Valleylab, a division of Tyco Healthcare, USA):
level 2 ve level 4 seviyelerinde 5 mm laparoskopik forseps kullanılarak
alanının 5 mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve derin ölçümler yapıldı
(Şekil 8).
3. Harmonik koter sistemi (Ethicon Endosurgery, Inc., USA): level 3 ve
level 5 seviyelerinde 5 mm laparoskopik forseps kullanılarak alanının 5
mm, 10 mm uzağındaki yüzeyel ve derin ölçümler yapıldı (Şekil 9).
12

Şekil 7. Plasmakinetic bipolar koter jeneratörü
(Gyrus ACMI, MN, USA)
Şekil 8. Ligasure TM damar kapama jeneratörü
(Valleylab, a division of Tyco Healthcae, USA)
13

Şekil 9. Ultrasonik kesici Jeneratörü (Ethicon Endo-Surgery,
Inc, OH, USA)
14

İstatistiksel Değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile
yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,
standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, alt grup
karşılaştırmalarında Dunn’s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında Mann-
Whitney-U testi, kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p

Tablo 1. Yüzeyel ölçüm değerleri.
Baseline 26,9
1. ölçüm, 5 mm
10 mm
BULGULAR
Plasmakinetik
bipolar koter
Ligasure bipolar koter Harmonik koter
minimum maksimum Level 2 Level 4 Level 3 Level 5
58
44
Baseline 27,6
2. ölçüm, 5 mm
10 mm
42,4
39,4
Baseline 25,8
3. ölçüm, 5 mm
10 mm
53,8
40,4
Baseline 27,8
4. ölçüm, 5 mm
10 mm
42,6
39,5
Baseline 26
5. ölçüm, 5 mm
10 mm
53,8
40,5
23,4 28 28,2 21,6 27
67,4 35 33,4 36,6 55
63,4 28 31,4 31,6 30
24,2 29 30,4 24 21
44,8 31,8 57 27 22,6
40,2 29,8 45 24,6 21,4
24,9 25,2 27 23,6 27
42,6 31,8 38,1 24,6 32
33,6 26,8 34,8 23,8 28
24,7 24 29 22 26,8
44,9 25,8 34,3 28 29,4
40,4 25,2 30,8 25,8 28,2
23,8 24,6 26,2 24,2 24
41,4 42,8 37,2 28,8 26,2
31,8 27,8 33,6 26,6 25
16

Tablo 2. Derin ölçüm değerleri.
Baseline 26,2
1. ölçüm, 5 mm
10 mm
Plasmakinetik
bipolar koter
Ligasure bipolar koter Harmonik koter
minimum maksimum Level 2 Level 4 Level 3 Level 5
38,8
27,6
Baseline 24,9
2. ölçüm, 5 mm
10 mm
33,7
25,2
Baseline 27,8
3. ölçüm, 5 mm
10 mm
46
32,9
Baseline 27,2
4. ölçüm, 5 mm
10 mm
39,8
28,6
Baseline 23,8
5. ölçüm, 5 mm
10 mm
32,7
24,2
26,2 23,8 28 27,2 28
31,8 38,2 39,3 36,2 38,4
27,2 32 32,7 33,6 41
21 21,3 26,8 24,4 25,2
30,3 48,1 44,6 28,4 28,2
23,2 42,1 44 25 25,1
26,9 26,2 28,6 25,4 26
37,6 40,3 48,6 27,1 27
27,1 36,9 33,4 26 26,1
26,5 24 27,6 26 27,4
32,1 38,2 47,6 27,3 27
27,8 32,3 32,4 26,1 26,3
26,9 21,5 25,8 26 26,3
37,4 40,7 44,2 28,4 28,7
27,3 36,2 42,5 27,2 26,5
17

Tablo 3. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
18
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter KW p
Minimum,Level 2, Level 3
Baseline
26,82±0,91 26,16±2,21 23,08±1,2 8,51 0,014
5 mm
50,12±7,16 33,44±6,2 29±4,53 8,81 0,012
10 mm
40,76±1,88 27,52±1,69 26,48±3,06 9,98 0,007
Fr
10 9,58 10
P 0,007 0,008 0,007
Tablo 4. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin aynı koter sistemine ait
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi
Baseline / 5mm
Baseline / 10 mm
5mm / 10 mm
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter
P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
5 mm uzaklıkta üç koter sisteminde de, kendi bazal değerlerine göre istatistiksel olarak
anlamlı artış saptandı.
Yine her üç koter sisteminde de, bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 5. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri arasındaki
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P < 0.05 P < 0.05 P < 0.01
Ligasure Bipolar / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Koter sistemleri arasında yapılan değerlendirmede Harmonik koter sisteminde
plazmakinetiğe göre 5mm ve 10 mm uzaklıklardaki ısı artış değerlerinin istatistiksel olarak
daha düşük olduğu saptandı.
Tablo 6. Düşük enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi.
60
50
40
30
20
10
0
Yüzeyel (Minimum,Level 2, Level 3)
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure Bipolar
Kote r
19
Harm onik Koter
Baseline
5 mm
10 mm

Tablo 7. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
20
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter KW p
Maksimum,Level 4;Level 5
Baseline
24,2±0,62 28,16±1,65 25,16±2,65 7,51 0,023
5 mm
48,22±10,83 40±9,7 33,04±12,77 5,78 0,056
10 mm
41,88±12,63 35,12±5,76 26,52±3,38 9,89 0,007
Fr
10 10 10
P 0,007 0,007 0,007
Tablo 8. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin aynı koter sistemine ait
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi
Baseline / 5mm
Baseline / 10 mm
5mm / 10 mm
artış saptandı.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter
P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı
Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 9. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri arasındaki
bazal–5 mm–10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P < 0.01
Ligasure Bipolar / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Koter sistemleri arasında yapılan değerlendirmede 10 mm uzaklıktaki ısı artış
değerleri Harmonik koter sisteminde Plazmakinetiğe göre istatistiksel anlamlı olarak daha
düşük saptandı.
Tablo 10. Yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi.
50
40
30
20
10
0
Yüzeyel (Maksimum,Level 4;Level 5)
Plasm akinetik
Bipolar Koter
Ligasure Bipolar
Koter
21
Harm onik Koter
Baseline
5 mm
10 mm

Tablo 11. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
22
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter KW P
Minimum, Level 2, Level 3
Baseline
25,98±1,64 23,36±2,02 25,8±1,02 4,45 0,108
5 mm
38,2±5,35 41,1±4,08 29,48±3,81 8,57 0,014
10 mm
27,7±3,4 35,9±4,11 27,58±3,45 6,62 0,037
Fr
10 10 10
P 0,007 0,007 0,007
Tablo 12. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin aynı koter sistemine ait
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi
Baseline / 5mm
Baseline / 10 mm
5mm / 10 mm
artış saptandı.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter
P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı
Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı

Tablo 13. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasındaki
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Ligasure Bipolar / Harmonik
P > 0.05 P < 0.05 P < 0.05
Koter sistemleri arasında yapılan karşılaştırmada Harmonik koterde Ligasure koter
sistemine göre 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artış değerleri istatistiksel anlamlı olarak daha
düşük saptandı.
Tablo 14. Düşük enerji seviyesinde derin ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi.
50
40
30
20
10
0
Derin (Minimum,Level 2, Level 3)
Plasm akinetik
Bipolar Koter
Ligasure Bipolar
Koter
23
Harm onik Koter
Baseline
5 mm
10 mm

Tablo 15. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin istatistiksel değerlendirilmesi.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
24
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter KW p
Maksimum,Level 4;Level 5
Baseline
25,5±2,53 27,36±1,09 26,58±1,12 2,09 0,351
5 mm
33,84±3,41 44,86±3,64 29,86±4,83 10,52 0,005
10 mm
26,52±1,88 37±5,74 29±6,73 7,34 0,025
Fr
10 10 2,8
P 0,007 0,007 0,247
Tablo 16. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin aynı koter sistemine ait
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi
Baseline / 5mm
Baseline / 10 mm
5mm / 10 mm
artış saptandı.
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter
P < 0.01 P < 0.01 P 0.05 P > 0.05 P > 0.05
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Üç koter sisteminde de 5 mm uzaklıkta bazal ısı değerlerine göre istatistiksel anlamlı
Yine her üç koter sisteminde de bazal-10 mm ve 5mm-10mm ısı değerleri arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Tablo 17. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasındaki
bazal-5 mm-10 mm ısı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi Baseline 5 mm 10 mm
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Ligasure Bipolar / Harmonik
P > 0.05 P < 0.01 P < 0.05
Koter sistemleri arasında yapılan karşılaştırmada Harmonik koterde Ligasure koter
sistemine göre 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artış değerleri istatistiksel anlamlı olarak daha
düşük saptandı.
Tablo 18. Yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin grafiksel değerlendirilmesi.
50
40
30
20
10
0
Derin (Maksimum,Level 4;Level 5)
Plasmakinetik
Bipolar Koter
Ligasure Bipolar
Koter
25
Harm onik Koter
Baseline
5 mm
10 mm
Yapılan çalışmada bazal ısı değerleri arasında matematiksel olarak belirgin farklar
olmasa da, yapılan istatistiksel değerlendirmenin tam anlamıyla sağlıklı olabilmesi için bazal–
5 mm ve bazal–10 mm ısı değerleri arasındaki farklar alınarak istatistiksel karşılaştırma
tekrarlandı.

Tablo 19. Düşük ve yüksek seviyelerin 5 mm-bazal ve 10 mm-bazal farkları alınarak
yapılan istatistiksel değerlendirme.
Farklar
Mininum
(Yüzeyel)
Maximum
(Yüzeyel)
Mininum
(Derin)
Maximum
(Derin)
5 mm-Baseline
10 mm-Baseline
5 mm-Baseline
10 mm-Baseline
5 mm-Baseline
10 mm-Baseline
5 mm-Baseline
10 mm-Baseline
Plasmakinetik
Bipolar Koter
26
Ligasure
Bipolar Koter
Harmonik
Koter KW p
23,3±7,87 7,28±6,52 5,92±5,41 6,75 0,034
13,94±2,25 1,36±1,19 3,4±3,96 9,62 0,008
24,02±11,25 11,84±8,75 7,88±11,32 5,46 0,065
17,68±13,03 6,96±5 1,36±0,98 11,08 0,004
12,22±3,83 17,74±5,5 3,68±3,15 10,16 0,006
1,72±1,96 12,54±5,32 1,78±2,61 9,45 0,009
8,34±2,56 17,5±3,6 3,28±4,19 11,22 0,004
1,02±0,8 9,64±6,68 2,42±5,94 7,89 0,019
Tablo 20. Düşük ve yüksek enerji seviyesinde yüzeyel ölçümlerin koter sistemleri
arasında bazal-5 mm ve bazal-10 mm ısı farkı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma
testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi 5-Bas Min 10-Bas Min 5-Bas Max 10-Bas Max
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P < 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P < 0.01
Ligasure Bipolar / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Ligasure koter sisteminde düşük enerji seviyesinde 10 mm uzaklıkta Plazmakinetiğe
göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı.
Harmonik koter sisteminde yüksek enerji seviyesinde 5 mm uzaklıktaki ısı ölçümü
hariç tüm ölçümlerde Plazmakinetiğe göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı.

Tablo 21. Düşük ve yüksek enerji seviyesinde derin ölçümlerin koter sistemleri arasında
bazal-5 mm ve bazal-10 mm ısı farkı değerlerinin Dunn’s Çoklu Karşılaştırma testi.
Dunn's Çoklu Karşılaştırma Testi 5-Bas Min 10-Bas Min 5-Bas Max 10-Bas Max
Plasmakinetik bipol / Ligasure Bipolar
P > 0.05 P < 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Plasmakinetik bipol / Harmonik
P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05 P > 0.05
Ligasure Bipolar / Harmonik P < 0.01 P < 0.05 P < 0.01 P < 0.05
Plazmakinetik koter sisteminde düşük enerji seviyesinde 10 mm uzaklıkta Ligasure
koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışı saptandı.
Harmonik koter sistemi tüm değerlerde Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak
daha az ısı artışına yol açmıştır.
Sonuç olarak Harmonik keter sisteminde lateralize ısı artışı çalışmadaki diğer koter
sistemlerine göre anlamlı olarak daha az saptanırken; yüzeyel ölçümlerde en yüksek lateralize
ısı artışı Plazmakinetik koter sisteminde, derin ölçümlerde ise en yüksek lateralize ısı artışı
Ligasure koter sisteminde saptanmıştır.
27

TARTIŞMA
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, cerrahide monopolar elektrokoter kullanımına
bağlı lateralize doku hasarının, bipolar elektrokoter modalitelerine göre daha fazla olduğu
görülmüştür (20, 21). Bipolar koter sisteminin endoskopik cerrahide yaygın olarak
kullanılmasıyla, çeşitli bipolar koter sistemleri üretilmiştir. Literatürde, bipolar koter
kullanımına sekonder komplikasyonlar rapor edilmektedir. Hangi bipolar sisteminin daha
etkin ve güvenilir olduğu konusunda yapılmış kontrollü ve randomize çalışma kısıtlı
sayıdadır. Bu nedenle Plasmakinetic bipolar vessel sealing sistem, Ligasure vessel sealing
sistem ve Harmonik scalpel kullanılarak yapılan çalışmalar hız kazanmıştır.
Literatürde monopolar elektrokoter ile yeni geliştirilen bipolar ve harmonik koter
sistemleri ile karşılaştıran çalışmalar mevcuttur. Daniel ve arkadaşları köpeklerde açık cerrahi
yolla jejunal serbest flep hazırlanmasında elektrokoter 35W-70W ile Harmonik scalpel seviye
3 ve seviye 5’i karşılaştırmışlardır. Harmonik scalpel seviye 3 ile oluşan termal hasar
elektrokotere göre anlamlı olarak az bulunmuştur (16). Tulandi tavşanlarda yaptığı çalışmada
monopolar koter, bipolar koter ve ultrasonik enerjinin yaptığı lateralize termal hasarı
histolojik spesmenlerde incelemiş ve monopolar koterle termal hasarın daha fazla olduğunu
saptamıştır (19).
Monopolar kotere bağlı lateralize termal hasarın bipolar ve ultrasonik sistemlere göre
daha fazla olduğunun ortaya konulmasıyla, yeni geliştirilen bipolar sistemler ile ultrasonik
sistemlerin karşılaştırılması ihtiyacı doğmuştur. Biz de bu çalışmamızda iki farklı bipolar
enerji sistemiyle ultrasonik enerji sistemlerini karşılaştırdık.
Plazmakinetik bipolar koter minimum ve maksimum seviyelerde, Ligasure bipolar
koter sistemi Level 2 ve Level 4’te, Harmonik koter sistemi Level 3 ve Level 5 düzeylerinde
in-vitro olarak böbrek dokusu ve perirenal yağlı dokuya uygulanarak; uygulanım noktasının 5
28

mm ve 10 mm uzaklığında infrared termometre ile yüzeyel ısılar, elektrod termometreyle
derin ısılar ölçülerek kaydedildi. Ölçümler beşer defa tekrar edilerek ortalama değerler alındı
ve koter sistemleri arasındaki lateralize termal ısı değişiklikleri kaydedildi.
Yüzeyel ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları
Harmonik koter sisteminde Plazmakinetik koter sistemine göre anlamlı olarak düşük
bulunurken; yüksek enerji seviyelerinde 10 mm uzaklıkta Harmonik koter sistemi yine
Plazmakinetik koter sistemine göre daha az ısı artışına yol açtı. Yüzeyel ölçümlerde
Plazmakinetik - Ligasure ve Harmonik - Ligasure koter sistemleri arasında anlamlı fark
saptanmadı.
Derin ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları
Harmonik koter sisteminde Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak düşük bulunurken;
yüksek enerji seviyelerinde de 5 mm ve 10 mm uzaklıktaki ısı artışları Harmonik koter
sisteminde Ligasure koter sistemine göre düşük bulundu. Derin ölçümlerde Plazmakinetik –
Ligasure ve Plazmakinetik – Harmonik koter sistemleri arasında anlamlı fark saptanmadı.
Yapılan çalışmada bazal ısı değerleri arasında matematiksel olarak belirgin farklar
olmasa da yapılan istatistiksel değerlendirmenin tam anlamıyla sağlıklı olabilmesi için bazal-
5 mm ve bazal-10 mm ısı değerleri arasındaki farklar alınarak istatistiksel karşılaştırma
tekrarlandı.
Farklar alınarak yapılan standardizasyon sonrasında, yüzeyel ölçümlerde düşük enerji
seviyesinde 10 mm uzaklıkta Ligasure koter sistemi Plazmakinetik koter sistemine göre; derin
ölçümlerde düşük enerji seviyelerinde 10 mm uzaklıkta Plazmakinetik koter sistemi, Ligasure
koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışı yaptığı belirlendi.
Standardizasyon sonrası yapılan değerlendirmede yüzeyel ölçümlerde Harmonik koter
sisteminin Plazmakinetik koter sistemine göre; derin ölçümlerde ise Harmonik koter
sisteminin Ligasure koter sistemine göre anlamlı olarak daha az ısı artışına yol açtığı saptandı.
29

Kwok ve arkadaşlarının koyun modelinde yaptıkları çalışmada ultrasonik enerji
monopolar ve bipolar koter sistemlerinden daha etkili ve güvenli bulunmuştur, bu sonuçlar
bizim çalışmamızla da uyumludur (22).
Matthews ve arkadaşları safra kesesi cerrahisinde kullandıkları ultrasonik koagülasyon
ve ligasure koagülasyon arasında güvenilirlik yönünden ligasure lehine minimal bir fark
saptamışlardır, bizim çalışmamızda ise ligasure enerji sistemi yüzeyel ölçümlerde ultrasonik
enerji ile benzer lateralize sıcaklık artışlarına neden olurken; derin ölçümlerde ultrasonikten
daha fazla sıcaklık artışına yol açmıştır (23).
Goldstein ve arkadaşları üreter bağlamada ligasure ve ultrasonik enerji sistemlerini
karşılaştırmışlar, eşit etkinlik ve güvenilirlikte bulmuşlardır (24).
Emam ve arkadaşları ultrasonik enerjiyle yapılan diseksiyonun güvenli ve etkili
olduğunu göstermişlerdir, ancak 10 saniyenin üzerindeki aktivasyon sürelerinde lateralize ısı
hasarının artabileceğini belirtmişlerdir (25).
Diamantis ve arkadaşları monopolar elektrokoagülasyon, bipolar elektrokoagülasyon,
ultracision ve ligasure modalitelerini tavşanda kısa gastirik arter ve veni koagüle ederek
etkinlik ve güvenilirlik yönünden karşılaştırmışlardır. Bipolar elektrokoagülasyon
monopolardan üstün bulunmuş; ultracision ve ligasure eşit etkinlik ve güvenilirlikte ancak
diğer iki modaliteden daha etkin ve daha güvenilir bulunmuştur (26).
Özellikle laparoskopik girişimlerde bağırsakta erken dönemde belirti vermeyen ve
peroperatif fark edilmeyen termal hasar, ciddi problemler yaratmaktadır. Laparoskopide
termal hasara bağlı barsak nekrozu 18. güne kadar semptomsuz kalabilir. Monopolar kotere
bağlı gelişen barsak hasarlarında görülen nekroz sahasının her iki ucundan 6 cm. ekstra
bağırsak eksizyonu yapılmalıdır, çünkü bu alandaki bağırsak segmentlerinde de iskemik
değişikliklere rastlanmıştır. Bipolar koterizasyona sekonder gelişen bağırsak hasarında ise
etkilenen segmentin eksizyonu ve uç-uca anastomozu yeterli olmaktadır (27).
30

Termal hasar 40˚C üzerinde etkili olmaya başlamaktadır. Çalışmamızda Harmonik
scalpel ile yapılan ölçümlerde gerek yüzeyel, gerekse de derin beş ölçüm değerinin yalnız
birinde bu eşik değer aşılmış, ancak ortalamada yüksek enerji seviyesi yüzeyel ölçümlerinde
10 mm.deki ısı artışı 26.52±3.38 ˚C, yüksek enerji seviyesi derin ölçümlerinde 10 mm.deki ısı
artışı 29±6.73 ˚C olarak saptanmıştır. Plazmakinetik ile yapılan ölçümlerde yüksek enerji
seviyesindeki yüzeyel ölçümlerinde 10 mm.deki ısı artışı 41.88± 12.63 ˚C, ligasure ile yapılan
ölçümlerde ise 35.12±5.76 ˚C olarak bulunmuştur. Yüksek enerji seviyesi derin ölçümlerinde
plazmakinetik ile 26.52±1.88 ˚C artış bulunurken, ligasure 37±5.74 ˚C ısı artışına yol
açmıştır. Bu sonuçlara göre bağırsakla ilgili termal hasar ultrasonik enerji kullanarak
minimale indirilebilir görünmektedir.
Plazmakinetik bipolar enerji sistemi yüzeyel lateralize ısı hasarını arttırdığından, geç
fark edilen bağırsak nekrozlarında daha uzun segment eksizyonu ihtimalini arttırabilir.
Ligasure bipolar koter sistemi ise derin dokuda daha fazla ısı artışına yol açtığından ilgilenen
segmentin mezenterinde hasara yol açarak iskemik değişikliklere neden olabilir.
Prostat nörovasküler demet anatomisinin net bir şekilde ortaya konmasıyla, sinir
koruyucu cerrahi uygulamalar (radikal prostatektomi, radikal sistoprostatektomi) artmaya
başlamıştır. Nöronal hasarın olmaması için demetten prostata doğru uzanan vasküler yapıların
hemoklip ile kontrolu, bu bölgede yapılan diseksiyonlarda termal enerjinin herhangi bir
formunun kullanılmaması gerektiği klasik bilgi olarak bildirilmektedir. Ancak Gill ve
Ukimura’nın ultrasonik scalpel ile lateral prostat pedikülünü bulldog ile klempleyerek soğuk
kesi ile nörovasküler demet diseksiyonunu karşılaştırdıkları çalışmada bir yılsonundaki potens
oranları arasında iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (28). Çalışmamızda ultrasonik
enerjinin 0,5 cm.lik uzaklıkta dahi ciddi nöral hasara yol açacak ısı artışına yol açmadığı
gözönüne alınırsa; özellikle lateral pelvik fasyanın iyi serbestlenerek nörovasküler demetin
posterolaterale doğru yeterince itildiği vakalarda ultrasonik kesicinin kullanılabileceği
düşünülmüştür.
31

İn-vitro modelde karşılaştırdığımız farklı üç enerji modalitesinin in-vivo olarak
dokulardaki etkilerinin daha net olarak dökümante edilmesiyle, lateralize termal ısı artışına
bağlı hasarın ciddi sonuçlar doğurabileceği, cerrahi operasyonlarda hangi enerji modalitesinin
daha güvenli olduğunun belirlenmesi için, yeni ve karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
32

SONUÇ
Sonuç olarak Harmonik koter sisteminde lateralize ısı artışı çalışmadaki diğer koter
sistemlerine göre anlamlı olarak daha az saptanırken; yüzeyel ölçümlerde en yüksek lateralize
ısı artışı Plazmakinetik koter sisteminde, derin ölçümlerde ise en yüksek lateralize ısı artışı
Ligasure koter sisteminde saptanmıştır.
Literatürde son zamanlarda farklı enerji modaliteleriyle yapılan koter uygulamalarına
bağlı termal doku hasarı ile ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Bizim çalışmamızla da uyumlu
olarak, genel olarak bakıldığında ultrasonik enerji ve ligasure etkinlik ve güvenilirlik
yönünden daha avantajlı görülmektedir, ancak konuyla ilgili yeni ve karşılaştırmalı
çalışmalara ihtiyaç vardır.
Canlı dokuların iletkenlik ve direnç özellikleri farklı olduğundan karşılaştırma
çalışmalarının in-vivo ortamlarda tekrarlanarak sonuçların değerlendirilmesinin uygun olacağı
düşüncesindeyiz.
33

KAYNAKLAR
1- Rylander MN, Feng Y, Bass J, Diller KR. Thermally induced injury and heat shock protein
expression in cells and tissues. Ann N Y Acad Sci, 2005; 1066: 222–42.
2- Li S, Chien S, Braremark P. Heat shock induced necrosis and apoptosis in osteoblasts.
J Orthop Res, 1999; 17: 891–9.
3- Lantis JC II, Durville FM, Connolly R. Comparison of coagulatin modalities in surgery.
J Laparoendosc Adv Surg Tech, 1998; 8(6): 381–94.
4- Yatvin MB and Cramp WA. Role of cellular membranes in hyperthermia.
Int J Hyperthermia 1993; 9:165.
5- Hahn GM and Shin EC. Adaptation to low pH modifies thermal and thermo-chemical
responses of mammalian cells. Int J Hyperthermia 1986; 2:379.
6-Lepock JR. Cellular effects of hyperthermia. Int J Hyperthermia, 2003; 19:252-66.
7- Lee RC, Zhang D, Hanning J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma.
Ann Rev Biomed Eng, 2000; 2: 477–509.
8- Westra A, Dewey WC. Variation in sensitivity to heat shock during the cell cycle of
Chinese hamster cells in vitro. Int J Radiat Biol, 1971; 19:467-77.
9- Albert SB, Johnson A. Essential Cell Biology of the cell. Garland Publishing Inc. New
York. 1998.
10- Privalov PL. Cold denaturation of proteins. Crit Rev Biochem Mol Biology 1990; 25:
281–305.
11- Gangi A, Basile A, Buy X, Alizabeth H, Saurer B, and Bierry G.
Radiofrequency and laser ablation of spinal lesions. Seminars in ultrasound,CT and MRI.
2005; 89-97.
12- Kei Hayashi DVM, Mark D, Markel DVM. Thermal modification of joint capsule and
ligamentous tissues. Operative Techniques in Sports Medicinen 1998; 6: 120–5.
34

13- Remorgida V. Tissue thermal damage caused by bipolar forceps can be reduced with a
combination of plastic and metal. Surg Endosc, 1998; 12: 936–9.
14- Pietrow PK, Weizer AZ, L’esperance JO. Plasmakinetic bipolar vessel sealing: burst
pressures and thermal spread in an animal model. J Endourol, 2005; 19: 107–10.
15- Campbell PA, Cresswell AB, Frank TG, Cuschieri A. Realtime thermography during
energized vessel sealing and dissection. Surg Endosc, 2003; 17: 1640–5.
16-Daniel WB, Adrian P, Hafez SH. Acute thermal injury to the canine jejunal free flap:
electrocautery versus ultrasonic dissection. Royal Collage Physicians and surgeons of Canada,
1997; Sept: 24-7.
17- Steven EZ, Robert JM. Temperature changes in perivenous tissue during endovenous
laser treatment in a Swine Model. J Vasc Interv Radiol, 2003; 14: 911–5.
18- Jeremy H, Jason A, Graham P. In-vitro and in-vivo histochemical and thermal studies
using a thermal balloon endometrial ablation system for varying treatment times.
Human Reproduction, 2003; 18: 2603–7.
19- Tulandi T, Chan K, Arseneau J. Histopathological and adhesion formation after incision
using ultrasonic vibrating scalpel and regular scalpel in the rat. Fertil Steril, 1994; 61: 548–50.
20-Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, Hilleren DJ. Mechanisms of major biliary injury
during laparoscopic cholocyctectomy. Ann Surg, 1992; 215: 196–202.
21- Ata AH, Bellemore TJ, Mesiel JA, Arambulo SM. Distal thermal injury from monopolar
electrosurgery. Surg Laparos Endos, 1993; 3: 323-7.
22-Kwok A, Newell D, Ferrier A, Graf N, Lan A. Comparison of tissue injury between
laparosonic coagulating shears and electrosurgical scissors in the sheep model.
J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2001; 8: 378-84.
23- Matthews BD, Bratt BL, Backus CL, Kercher KW. Effectiveness of the ultrasonic
coagulating shears, Ligasure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery: a
comparative analysis. Am Surg, 2001; 67: 901-6.
35

24- Goldstein SL, Harold KL, Lentzner A. Comparison of thermal spread after ureteral
ligation with the laparosonic ultrasonic shears and the ligasure system. J Laparoendosc Adv
Surg Tech, 2002; 12: 61-3.
25- Emam TA, Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Ann. Surg 2003;
237: 186-91.
26- Theodore D, Michael K, Antınios A. Comparison of monopolar electrocoagulation,
bipolar electrocoagulation, ultracision and ligasure. Surg Today, 2006; 36: 908-13.
27- Abdel-Meguid TA, Gomella LG. Prevention and management of complications. In Smith,
Badlani, Bayley. Smith’s Textbook of Endourology. St. Louıs, Quality Medical, 1996; 851-
69.
28- Gill IS, Ukimura O. Thermal energy-free laparoscopic nerve-sparing radical
prostatectomy: one-year potency outcomes. Urology, 2007; 70: 309-14.
36