MENİSKÜS YARALANMALARI VE CERRAHİ TEDAVİLERİ Bülent ...

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2000; 1(1):47-55 Derleme
MENÝSKÜS YARALANMALARI VE CERRAHÝ TEDAVÝLERÝ
Bülent ALPARSLAN 1 , Emre ÇULLU 1
ÖZET
Menisküs iyileþme yeteneðinin gösterilmesinden ve fonksiyonlarýnýn daha iyi anlaþýlmasýndan sonra menisküs
yaralanmalarýnýn tedavisinde eksizyonel iþlemlerin yerine menisküs onarýmý düþüncesi aðýrlýk kazanmýþtýr. Hastanýn
yaþý, aktivite seviyesi, mesleði, beklentileri yanýnda menisküsün strüktürel yapýsý, yýrtýðýn lokalizasyonu, tipi,
uzunluðu, stabilitesi ve yýrtýkla birlikte olan yaralanmalar göz önünde bulundurularak menisküs lezyonunun
tedavisi planlanmalýdýr. Avasküler bölge yýrtýklarýnda klasik onarým tekniklerine ilave olarak iyileþtirmeyi arttýracak
yöntemler de eklenmelidir.
Anahtar kelimeler; Menisküs yaralanmalarý, menisektomi, menisküs onarýmý
Meniscus injuries and surgical treatments
SUMMARY
A better understanding of meniscal functions and repair ability has led to treating a meniscus injury by repair,
instead of excision. Patient’s age, activity level, expectations, profession, structure of torn meniscus, accompanied
injuries, localisation, type, longevity and stability of tear must be taken into consideration while planning the
repair of a meniscal lesion. For avascular zone tears, procedures which promote healing have to be added to
classical repair techniques.
Key words; meniscal injury, meniscectomy, meniscus repair
Geçen asrýn ortalarýnda bir çok ortopedist
menisküs yaralanmalarýnda fonksiyonlarý olmadýðý için
bu fibrokartilaj yapýlarýn total olarak çýkarýlmasýný
önermiþlerdir. Ayrýca parsiyel menisküs
rezeksiyonundan sonra bir fibrokartilaj replasmanýn
olamayacaðý ve geride kalan menisküs dokusunun
dejeneratif artrite yol açacaðý düþüncesi ile total
menisektomi savunulmuþtur.
Ancak artroskopi ile diz patolojilerinin daha iyi
anlaþýlmasý, menisküslerin fonksiyonel öneminin
gittikçe artan bir þekilde farkýna varýlmasý ve menisektomi
sekellerinin uzun dönemdeki kötü sonuçlarý, meniskal
yaralanmalarýn algoritminde köklü deðiþikliklere yol
açmýþtýr. Bu küçük ayrýcalýklý fibrokartilaj artýklarýn
çýkarýlmasý düþüncesinden kaçýnýlmasý ve mutlaka
korunmasý gerektiði noktasýna gelinmiþtir.
Anatomi
Menisküsler tibia platolarý üzerinde bulunan
yarýmay þeklindeki fibrokartilaj yapýlardýr. Femur
kondilleri ile temas eden proksimal yüzeyleri konkav,
tibia platosuna bakan distal yüzeyleri ise düz veya çok
hafif konvekstir. Menisküsler sert fibröz ön ve arka
boynuzlarý ile tibianýn interkondiler bölgesine, periferde
ise sinoviyal membran ve eklem kapsülünün iç yüzeyine
yapýþýr. Kapsüle yapýþma yerinin tibial bölümü koroner
(coronary) ligament olarak adlandýrýlýr. Medial menisküs
ayrýca medial kollateral ligamentin derin lifleri ile tibia
1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, AYDIN
ve femur kondiline baðlantý yaptýðýndan daha az
hareketlidir. M. popliteusun tendonu lateral menisküs
ile kapsül arasýnda yer alarak menisküsün çevreye daha
çok baðlantý yapmasýný engeller. 1
Menisküs ultrastrüktürü ve biokimyasý
Menisküsler hücreler ve ekstrasellüler matriksten
oluþan fibrokartilajinöz yapýlardýr. Menisküslerin temel
hücresi fibrokondrosittir. Ekstrasellüler matriks primer
olarak kollajen liflerden oluþur. Ayrýca proteoglikanlar,
glikoproteinler ve elastin bulunur. Menisküslerin kuru
aðýrlýðýnýn %60-70’i kollajendir. Total kollajen
yoðunluðunun yaklaþýk % 90’ý Tip I kollajendir. Tip
II,III, V ve VI kollajen de menisküs içinde belirlenmiþtir. 2
Proteoglikanlar su çekici özelliktedir. Negatif
olarak yüklenen mikro moleküller, kollajen lifler ile bir
arada tutulur. Menisküse büyük kompressif
yüklenmelere karþý koyacak bir yüksek kapasite saðlar.
Ancak menisküslerin gerilme direncine katkýda
bulunmazlar.
Glikoproteinlerin fonksiyonlarý ve tipleri
hakkýndaki bilgiler kýsýtlýdýr. Bunlarýn menisküs
rejenerasyonunda ve onarým iþlemlerinde aktif olduðu
bildirilmiþtir.
Menisküslerin kuru aðýrlýðýnýn % 6’sýný oluþturan
elastin, kollajen lifler arasýnda çapraz baðlantýlar yapar.
Bu konnektif doku komponenti menisküsü yayan
dairesel zorlamalar hafiflediði zaman menisküsün nor-
47

Menisküs Yaralanmalarý
mal þekline doðru geri çekilmesini saðlar.
Kollajen liflerin oryantasyonu menisküslerin
fonksiyonu ile direkt iliþkilidir. Dairesel dizilimli lifler
menisküsün gerilme direncini saðlarlar. Daha az
kapsamlý olan, radial olarak dizilen ve çaprazlaþan lifler
ise makaslama direncini oluþtururlar.
Vasküler Anatomi
Kýsmen avasküler yapýlar olan menisküsler, medial
ve lateral geniküler arterlerin süperior ve inferior
dallarýndan beslenir. Bu arterlerden çýkan uç dallar, diz
eklemi kapsülü ve sinoviyal doku içerisinde bir
perimeniskal kapiller að oluþturarak menisküslerin
kapsüle yapýþma yerine yakýn periferik kýsýmlarýný
beslerler. Dairesel dizilim gösteren bu pleksustan çýkan
radial dallar menisküste eklemin merkezine doðru
yönelirler. Radial yöndeki bu damarlarýn medial
menisküste % 10-30, lateral menisküste % 10-25
oranýnda periferden merkeze doðru geldiði
saptanmýþtýr. 2-4
Menisküslerin ön ve arka boynuzlarý, kendilerini
çevreleyen vasküler sinovya yoluyla lateral ve medial
geniküler arterden gelen birkaç dal dýþýnda özellikle
middle geniküler arterden beslenirler.
Menisküslerin Fonksiyonlarý
Bir dönemde faydasýz organ kalýntýsý olarak
düþünülen menisküslerin zamanla çok önemli görevleri
olduðu belirlenmiþtir.
Menisküslerin özellikle 1/3 periferik bölümlerinin
yük taþýma ve aktarýmýnda önemli rolleri vardýr. Dize
binen kompresif yüklenmelerin ekstansiyonda % 50’si,
90 derece fleksiyonda % 85 ‘i menisküsler aracýlýðý ile
aktarýlýr. Menisküslerin periferal sirkumferensiyal lifleri
intakt olduðu sürece “Hoop Stress” özelliði korunur
ve aksiyel yükler bu dairesel kollajen lifler aracýlýðý ile
ön arka boynuzlar arasýnda taþýnýr.
Menisküsler birbirlerine uyumsuz olan femur
kondilleri ile tibia platosu arasýnda ölü boþluðu
doldurarak uyumu saðlarlar. Özellikle santral bölüm
temas yüzeyini arttýrarak eklemi çaprazlayan yükleri
daðýtýp kontakt basýncý azaltýr. Ekstansiyonda tibia,
menisküs ve femur arasýndaki temas alaný maksimale
çýkar. Fleksiyonda ise temas yüzeyi azalýr. Menisektomili
dizlerde kontakt alan medial kompartmanda % 50-70,
dizin genelinde yaklaþýk olarak % 50 azalmýþtýr. Ayrýca
parsiyel menisektomi sonuçlarý kontakt basýncýn
arttýðýný göstermiþtir. Menisküslerin % 15-30’unun
çýkarýlmasý ile kontakt basýncýn % 350 arttýðý
belirlenmiþtir. Normal dizlerde þok emilim kapasitesi de
menisektomili dizlere göre % 20 daha fazladýr. Bu
sonuçlar parsiyel menisektominin masum bir giriþim
olmadýðýnýn ifadesidir. 5
Menisküsler femur üzerinde tibianýn aþýrý
48
hareketlerini kýsýtlar ve çapraz bað yetersizliðinde
sekonder diz stabilizatörleri gibi fonksiyon görürler.
Çapraz bað yetersizliði olan olgularda menisektomi
yapýldýðýnda dizin anterior laksitesinde artýþ olduðu
saptanmýþtýr.
Ön ve arka boynuzlarda bulunan Tip I ve II sinir
uçlarý ile menisküsler proprioseptif özellik gösterirler.
Eklem kayganlýðýný arttýrýp sinoviyal sýkýþmayý önlerler.
Ayrýca kondrositlerin beslenmesine yardýmcý olurlar.
Menisküs Dokusunda Ýyileþme Süreci
Menisküs yýrtýklarý bað dokusuna benzer þekilde
iyileþme gösterir. Menisküs çevresindeki damarlý
bölgeye kadar uzanan yýrtýklar sonrasýnda eksüdasyon,
organizasyon, vaskülarizasyon, hücresel proliferasyon
ve remodeling aþamalarýndan oluþan bir onarým süreci
baþlar.
Yaralanmadan sonra oluþan hematom organize
olarak enflamatuar hücrelerden zengin bir fibrin pýhtýsýna
dönüþür. Perimeniskal kapiller pleksusdan bu fibrin
pýhtýsýna ilerleyen damarlar ve prolifere olan mezenkimal
hücreler, yara dudaklarýný bir zamk gibi birleþtiren
fibrovasküler skar dokusu oluþturur. Perimeniskal
kapiller pleksus ve sinoviyal damarlarýn buraya penetre
olmasý ile fibrovasküler skar dokusu normal bir
fibrokartilaj yapýya dönüþür. Ancak bu iþlem aylar alýr. 3,6
Menisküs Yýrtýklarý
Menisküs yýrtýklarý görülme sýklýðýna göre
travmatik, dejeneratif veya konjenital patolojiler sonucu
oluþurlar. Normal bir menisküste dayanýklýlýk sýnýrýný
aþan yüklenmeler sonucu yýrtýk olabildiði gibi
dejeneratif menisküslerde normal yüklenmelerle de
yýrtýklar oluþabilir.
Travmatik yýrtýklar çoðunlukla 10-40 yaþ arasýnda,
aktif kiþilerde olur. Dejeneratif yýrtýklar ise genelde 40
yaþ üzerinde izlenir. Bu tip yýrtýklar sýklýkla dizde kýkýrdak
ve kemik dokularýn diðer dejeneratif deðiþiklikleri ile
beraberdir.
Medial menisküste yýrtýk lateral menisküse oranla
2.5 kat daha fazladýr. Menisküs dokusunda yýrtýk
derinliðinin miktarýna göre lezyonlar komplet veya
inkomplet olarak ayrýlýrlar.
Morfolojilerine ve lokalizasyonlarýna göre
menisküs yýrtýklarýnýn bir çok sýnýflamasý yapýlmýþtýr.
Morfolojik olarak meniskal yýrtýklar tibia platosu ile
bulunduklarý konumuna göre vertikal (platoya dik) veya
horizontal (platoya paralel) olarak tanýmlanýrlar. Vertikal
yýrtýklar longitudinal veya radial (transvers) olabilir.
Oblik veya flep yýrtýklar vertikal ve horizontal
yýrtýlmalarýn bir kombinasyonu þeklindedir. Sýk görülen
bazý yýrtýk þekillerine kova sapý veya papaðan gagasý
gibi özel tanýmlayýcý isimler verilmiþtir. Kompleks
yýrtýklar burada tanýmlanan iki veya daha fazla örneðin

ir arada olduðu yýrtýklardýr. 7
Oblik yýrtýklar en sýk görülen lezyonlardýr. Ýkinci
sýrada ise vertikal longitudinal yýrtýklar yer alýr. Bunlar
genellikle genç hastalarda bir travma sonucu oluþur.
Vertikal longitudinal yýrtýklar sýklýkla ön çapraz bað
yaralanmalarý ile birliktedir.
Horizontal yýrtýklarýn 2/3’ü lateral menisküstedir.
Genellikle dejenere bir menisküs üzerine etki eden normal
yüklenmelerde bu tip yýrtýklar oluþur.
Radial yýrtýklar çoðunlukla travmatiktir.
Menisküsün ön ve arka boynuzlarýný ayýran ve yer
deðiþtiren bir kompresyon zorlamasý ile oluþan radial
yýrtýklar santral olarak baþlayýp periferik vasküler
bölgeye doðru ilerler. Eðer bir radial lezyon
meniskokapsüler bileþkeye kadar uzanýrsa meniskal
fonsiyon total olarak kaybolur.
Dejeneratif menisküs lezyonlarý 40 yaþýn
üzerindeki kiþilerde ve bir major travma olmadan oluþur.
Osteoartrit ile yakýn bir birliktelik vardýr.
Robert W. Metcalf ve arkadaþlarý menisküs
yýrtýklarýnýn görülme sýklýðýný þu þekilde bildirmiþlerdir. 8
1. Oblik yýrtýklar % 45
2. Vertikal longitudinal yýrtýklar % 36
3. Dejeneratif yýrtýklar % 12
4. Radial (transvers) yýrtýklar % 3
5. Horizontal yýrtýklar % 3
6. Deðiþik (diskoid, menisküs kisti) % 1
Periferik yýrtýklarýn iyileþebilme yeteneðinin
anlaþýlmasýndan sonra yýrtýðýn yerleþim yerine ve
onarýlabilme özelliklerine göre yeni sýnýflamalar
tanýmlanarak, menisküsler vaskülarite yönünden üç
dairesel bölgeye ayrýlmýþlardýr.
1. Kýrmýzý-Kýrmýzý Bölge (Periferal kapsüler
ayrýlma);
Meniskokapsüler bileþkeden 3 mm. kadar
uzaklýktaki bir bölgede olan bu tip yýrtýklarda, yýrtýðýn
her iki kenarý da damarlý bölgede olup fonksiyonel bir
kan akýmý vardýr. Bu bölgedeki vertikal longitudinal
yýrtýklarýn yaklaþýk % 90’ýnda onarým baþarýlýdýr.
Sorunsuz iyileþirler. 9
2. Kýrmýzý-Beyaz Bölge (Meniskal kenar yýrtýklarý);
Periferal vasküler bölgeden baþlayan bu yýrtýklar
damarsýz bölgeye doðru uzanýrlar. Bu yýrtýklarýn
meniskokapsüler bölgeye yakýn olan kýsýmlarýnda aktif
kan akýmý olmasýna karþýn santral kýsýmlarda kanlanma
efektif deðildir. Bu bölge yýrtýklarý da iyileþme þansýna
sahiptir. Ancak iyileþmeyi arttýrýcý teknikler kullanýlabilir.
3. Beyaz-Beyaz Bölge;
Tamamen damarsýz bölgede olan bu yýrtýklar
menisko-kapsüler sýnýrdan itibaren 5 mm.den daha
uzaktadýr. Teorik olarak iyileþme potansiyeli olmayan
yýrtýklardýr. Onarým ile birlikte iyileþmeyi arttýrýcý teknikler
kullanýlmalýdýr. 6,10-12
Alparslan ve Ark.
Taný
Dizin meniskal patolojilerinin tanýsýnda klinik
muayenenin tanýsal güvenirliði % 64- %85 arasýnda
deðiþmektedir. Direkt grafi yanýnda artrografi, MR ve
artroskopi gibi ileri tetkikler ile kesin taný konulabilir.
Genç hastalarýn anamnezinde genellikle dizde bir
burkulma ile bunu takip eden aðrý ve kilitlenme öyküsü
bulunur. Birlikte olan instabilite bulgularý müþterek bað
lezyonlarýný düþündürür.
Orta ve ileri yaþ grubundaki hastalarda daha çok
dejeneratif yýrtýklar olur. Bunlarýn öyküsünde ise eðilme
veya çömelme gibi günlük aktivitelerden sonra oluþan
takýlma, kilitlenme, þiþlik ve eklem hattýna lokalize olan
aðrý vardýr.
Klinik muayenede diz stabilitesi, kuadriseps
atrofisi, effüzyon ve kilitlenme bulgularý araþtýrýlýr.
Aðrýnýn lokalizasyonu, hareketle iliþkisi ve þiddeti
deðerlendirilir. Mc Murray, Apley , Steinman,
hiperekstansiyon ve çömelme testlerinden yararlanýlýr.
Tedavi
Menisküs lezyonlarýnýn tedavisinde son 30 yýlda
herhangi bir meniskal patoloji için altýn standart olarak
kabul edilen “Total menisektomi” düþüncesinden bazý
menisküs yýrtýklarýnýn kendiliðinden iyileþebileceði ve
tedavi gerektirmediði noktasýna kadar gelinmiþtir.
Tedavi yöntemlerine karar verirken göz önüne
alýnacak kriterler þunlardýr;
1. Hastanýn yaþý
2. Aktivite seviyesi
3. Hastanýn mesleði ve beklentileri
4. Menisküsün strüktürel yapýsý
5. Yýrtýðýn tipi, uzunluðu ve stabilitesi
6. Yýrtýðýn yerleþim yeri
7. Birlikte olan diðer yaralanmalar
De Haven’a göre menisküs yýrtýklarýnýn tümünün
klinik semptomlara yol açmayacaðý ilk defa S. W.
Casscells (1980) tarafýndan vurgulanmýþtýr. Bundan
sonra yapýlan çalýþmalar periferik lifleri saðlam olan ve
biomekanik olarak fonksiyon gören bazý asemptomatik
menisküs yýrtýklarýnýn kendiliðinden iyileþebileceðini
göstermiþtir. 13
Bir meniskal yýrtýk tanýsýný takiben ilk önce yýrtýk
kendi haline mi býrakýlmalý yoksa cerrahi olarak mý tedavi
edilmeli sorularýna yanýt verilmelidir. Cerrahi tedavi
gerektirmeyen menisküs yýrtýklarý þunlardýr. 6,13
1. Tam kat olmayan (%50’den az), 15 mm veya daha
kýsa, stabil yýrtýklar
2. Menisküs tüm kalýnlýðýný içeren, 10 mm veya daha
kýsa, vertikal, oblik, stabil yýrtýklar (probe ile 3
mm’den daha az deplasman göstermelidir)
3. Kýsa radial yýrtýklar ( 5mm veya daha kýsa)
49

Menisküs Yaralanmalarý
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi olarak baþlýca üç farklý yaklaþým
vardýr.
1. Eksizyonel Ýþlemler
a) Total menisektomi
b) Parsiyel menisektomi
c) Segmental menisektomi
2. Menisküs Onarýmý
3. Menisküs Transplantasyonu
1. Eksizyonel Ýþlemler
a) Total Menisektomi;
Total menisektominin altýn standart olarak kabul
edildiði dönemlerde menisektomiyi takiben yeni bir
fibröz menisküsün rejenere olacaðý ve çýkartýlan
menisküsün mükemmel bir kopyasýnýn oluþacaðý öne
sürülmüþtür. Parsiyel menisektomiden sonra oluþacak
fibröz dokunun renk, geniþlik ve strüktür olarak
normalden farklý olacaðý ve bu nedenle total
menisektominin tercih edilmesi gerektiði
vurgulanmýþtýr. 14
A.V. Petrosini, Fairbank’ýn (1948) total
menisektomiden sonra 14 yýl izlediði olgularýnda
radyolojik olarak dejeneratif bulgular saptadýðýný
bildirmiþtir.
Bu bulgular;
1. Tibia periferinde osteofit formasyonu,
2. Femoral kondilde yassýlaþma,
3. Eklem aralýðýnda daralmadýr. 15
Johnson R.J. (1974) 17 yýllýk izlem süresi sonunda
total menisektomiden sonra 99 olgunun sadece %
42’sinde tatminkar sonuçlar elde edilebildiðini
bildirmiþtir. 16
Günümüzde total menisektomi parsiyel
eksizyonun veya onarýmýn yapýlamayacaðý çok sýnýrlý
durumlarda baþvurulan bir yöntem olarak kabul
edilmektedir. Meniskokapsüler bölgeye uzanan
yýrtýklarda veya lateralde popliteal hiatus önünde yeterli
miktarda menisküs dokusu býrakýlamayan eksizyonel
iþlemlerde total menisektomi yapýlmasý önerilmektedir.
b)Parsiyel Menisektomi;
Total menisektominin kötü olan uzun dönem
sonuçlarý yanýnda menisküslerin fonksiyonel öneminin
anlaþýlmasý, parsiyel menisektomi kavramýnýn
yaygýnlaþmasýna yol açmýþtýr.
Dandy ve Jackson (1976) beþ yýllýk izlem sonunda
total menisektomiden sonra % 65 semptomsuz olgu
olmasýna karþýn, bu oranýn parsiyel menisektomi yapýlan
olgularda %91 olduðunu bildirmiþlerdir. 17
Mc Ginty (1977) 128 olguluk bir seride 3.5 yýllýk
izlem sonunda kova sapý ve ön boynuz yýrtýklarýnda
parsiyel menisektomi sonuçlarýnýn daha iyi olduðunu
açýklamýþtýr. 18
Ülkemizde Alturfan (1991) ve Akyýldýz (1993)
menisküs yýrtýklarýnda parsiyel menisektomi
50
sonuçlarýnýn daha iyi olduðunu yayýnlamýþtýr. 19,20
Avasküler bölge içinde yerleþim gösteren veya
yaygýn meniskal doku harabiyeti nedeniyle onarýmý
uygun olmayan menisküs yýrtýklarý parsiyel eksizyon
ile tedavi edilir. Parsiyel menisektomide amaç, mümkün
olan en az menisküs dokusunun eksizyonu ile stabil ve
biomekanik olarak fonksiyon gören bir menisküs elde
edilmesidir. Bunun için sadece stabil olmayan bölüm
eksize edilmelidir. Ýntakt bir periferal kenarýn (3 mm veya
daha fazla) býrakýlmasý fonksiyon ve stabilite yönünden
son derece önemlidir. 21,22 Yük taþýma ve aktarýmý
konusunda çok önemli görev gören bu sirkumferensiyal
liflerin bütünlüðünün bozulmasý biomekanik yönden
total menisektomiye eþdeðerdir.
Parsiyel Menisektomi Endikasyonlarý
1. Onarýlamayan kompleks yýrtýklar
2. Dejeneratif yýrtýklar
3. Küçük flep yýrtýklar
4. Avasküler bölgedeki vertikal longitudinal
yýrtýklar
5. Vasküler bölgedeki ileri derecede hasarlý
vertikal longitudinal yýrtýklar
6. Meniskokapsüler bölgeye kadar uzanmayan
radial yýrtýklar
7. Horizontal yýrtýklar
8. Menisküs onarýmýna raðmen iyileþmeyen
semptomatik yýrtýklar
c) Segmental Menisektomi;
Geride ne kadar çok menisküs dokusu býrakýlýrsa
býrakýlsýn segmental menisektomilerde sirkumferensiyal
halkanýn bütünlüðü bozulduðundan menisküsler
fonksiyonlarýný yitirirler. Korunan segmentin stabilitesi
azalacaðýndan aðýrlýk yüklenme sýrasýnda takýlýp
semptomlara yol açar.
Eksizyonel iþlemler açýk veya artroskopik
yapýlabilir. Ancak arka boynuz lezyonlarýnda açýk cerrahi
ile parsiyel menisektomi yapýlmasý mümkün deðildir.
Açýk menisektomiye göre artroskopik parsiyel
menisektomide cerrahi morbidite daha düþüktür. Ayrýca
iyileþme periyodu hýzlý olup hospitalizasyon süresi
kýsadýr. Bir diðer üstün yaný da komplikasyon oranýnýn
daha düþük olmasýdýr. 18
2. Menisküs Onarýmý
Parsiyel menisektomi çok masum bir giriþim
deðildir. Menisküslerin eksizyonu ile dizde kontakt alan
azalacaðýndan birim alana düþen yük artarak
dejenerasyona neden olur. Seedholm ve Hargreaves
(1979) yaptýklarý deneysel çalýþma sonucunda
menisküslerin % 15- 30’nun çýkarýlmasý ile kontakt
basýncýn % 350 arttýðýný bildirmiþlerdir. 5
Total menisektomi kadar olmasa bile, uzun dönem
takip sonuçlarý artroskopik parsiyel menisektomiden
sonra da dizde dejeneratif deðiþikliklerin oluþtuðunu
göstermiþtir. 20-24

Menisküs dokusunun önemi ve fonksiyonlarýnýn
daha iyi anlaþýlmasý ile iyileþme þansý yüksek olan ve
iyileþtikten sonra fonksiyon görebilecek yýrtýklarýn
tamiri gündeme gelmiþtir.
Artroskopik menisküs tamirinden sonra gerek
onarým tekniklerindeki ilerlemeler gerekse eklem
kýkýrdaðýnýn korunmasýnda menisküs tamirlerinin uzun
dönemde saptanan daha yararlý sonuçlarý, parsiyel
menisektomi endikasyonlarýnýn azalmasýna yol açmýþtýr.
Ýyileþme þansý yüksek olan ve iyileþtikten sonra
fonksiyon görebilecek menisküs yýrtýklarý tamir
edilmeye baþlanmýþtýr.
Sommerlath (1991) 50 menisektomi ve 50 menisküs
tamiri yaptýðý toplam 100 olguyu ortalama 7 yýl süre ile
izlemiþtir. Yayýnladýðý sonuçlarda, menisküs tamiri
yapýlan olgularýn diz fonksiyonu ve radyolojik görüntü
olarak diðerlerinden daha iyi olduklarýný açýklamýþtýr. 25
Menisküs onarýmýnýn amacý sadece semptomsuz
bir diz elde etmek deðildir. Dizin sekonder osteoartrite
gidiþini de önlemektir.
Menisküs lezyonlarýnda tamir ya da eksizyon
kararýný vermeyi kolaylaþtýrmak için hastanýn yaþý,
menisküs dokusunun durumu, yýrtýðýn etiyolojik ve
morfolojik tipi, yýrtýðýn lokalizasyonu, stabilitesi süresi
ve yýrtýkla birlikte olan diðer patolojiler
deðerlendirilmelidir.
Hastanýn yaþý ile menisküs iyileþme potansiyeli
arasýnda bir baðlantý gösterilememiþtir. Ancak tamir
edilebilir yýrtýklarýn çoðu gençlerde görülür. Ýleri
yaþlarda menisküsün özellikleri de deðiþeceðinden
tamir edilebilir yýrtýk oraný düþüktür. Dejeneratif yýrtýklar
ve menisküs gövdesinde hasar yapan lezyonlar daha
çok parsiyel menisektomiye adaydýr. Bunlarda tamir
endikasyonu yoktur. Aktivite düzeyi yüksek 12-45 yaþ
arasýndaki olgularýn travmatik orjinli yýrtýklarý onarým
için daha uygundur.
De Haven izole meniskal yýrtýklarda, yaralanma
ile cerrahi arasýnda geçen sürenin iyileþme oranýný
deðiþtirmediðini, sekiz yýla kadar olan bir süreç
içerisinde izole yýrtýklarýn tamirinin baþarýlý olabileceðini
bildirmiþtir 2,13 .
Bazý otörler ise yýrtýk olduktan sonra geçen
sürenin önemli olduðunu ve akut dönemde (ilk iki ay)
yapýlan onarýmlarýn kronik yýrtýklara göre belirgin olarak
daha yüksek iyileþme oranýna ulaþtýðýný
bildirmiþlerdir. 6,26,27
Lateral ve medial menisküs arasýnda tamir
endikasyonlarý açýsýndan bir fark yoktur. Ancak yýrtýðýn
menisküsteki yerleþimi ve tipi önemlidir. Yapýlmýþ olan
vasküler çalýþmalara göre meniskosinoviyal
birleþimden 3 mm kadar uzakta olan yýrtýklar vasküler
alan içinde kabul edilmektedir. Beþ mm’den daha uzak
olan yýrtýklar ise avasküler alandadýr. Üç-beþ mm
mesafede olanlar ise vaskülarite yönünden deðiþkenlik
Alparslan ve Ark.
gösterir.
Canon WD, (1992) periferik vasküler zondan 2
mm. geniþlikteki yýrtýklarda % 100, 2-4 mm. de % 50 ve 4
mm.den daha uzakta olan yýrtýklarda ise % 0 iyileþme
olabileceðini bildirmiþtir. 28
Periferik vasküler bölgedeki yýrtýklarýn iyileþme
oraný santral avasküler bölgeye göre belirgin olarak
yüksektir. Bu bölgedeki vertikal-longitudinal yýrtýklarýn
iyileþme oraný % 90’ýn üzerindedir. Travmatik orjinli ve
stabil olmayan vertikal-longitudinal yýrtýklar onarým için
idealdir. Bu bölgede ilave bir harabiyeti olmayan kova
sapý þeklindeki yýrtýklarýn da iyileþme potansiyeli vardýr.
Günümüzde periferik vasküler bölgedeki longitudinal
yýrtýklarýn tamir için ideal özellikler içerdiði kabul
edilmektedir. Yapýlan uzun süreli klinik takip çalýþmalar
tamir sonrasýnda menisküs dokusunun koruyucu
etkisinin devam ettiðini göstermiþtir.
De Haven (1989) menisküs tamiri yaptýðý 80
olguda 2-9 yýllýk izlem süresi sonunda (ortalama izlem
süresi 4.6 yýl) tekrar yýrtýk oranýnýn % 11 olduðunun
açýklamýþtýr. Bu olgularýn 41’inde yük verilerek çekilen
grafilerde 40 olguda medial eklem açýklýðýnýn
korunduðunu bildirmiþlerdir. 29
Avasküler zonda veya vaskülaritesi deðiþken
olan kýrmýzý-beyaz bölgedeki yýrtýklarda iyileþme
sorunludur. Bu bölgedeki yýrtýklarý tamir ederken
iyileþme potansiyelini arttýracak tekniklerin de ilave
edilmesinde yarar vardýr.
Kompleks, uzun oblik ve menisküs periferine
kadar uzanan radial yýrtýklarýn eksizyonu komplet
menisküs fonksiyon kaybýna yol açabilir. Bu lezyonlarýn
da tamirinde iyileþmeyi saðlayacak alternatif tekniklerin
kullanýlmasý önerilmektedir.
Perifere kadar uzanan komplet radial yýrtýklarýn
tedavisi tartýþmalýdýr. Uzun süreli izlem sonuçlarý
özellikle lateral menisküste, parsiyel menisektomi
sonuçlarýnýn çok baþarýlý olmadýðýný göstermiþtir. Bu
nedenle lateral menisküsün radial yýrtýklarý tamir
edilmeye çalýþýlmalýdýr.
Tamir edilen radial yýrtýklarýn iyileþtiði
bilinmektedir. Ancak bu tamirli bölgenin biomekanik
yönden fonksiyonlarý tartýþmalýdýr. Newman 1989’da
köpeklerde yaptýðý bir çalýþmada radial yýrtýklarda tamir
ile yeterli fonksiyonel sonucun kazanýlamadýðýný
belirtmiþtir. Bu konuda insanlarda da yeterli uzun takip
çalýþmalarý yoktur. 30
Menisküs yýrtýklarýnda tartýþýlan bir diðer konu
da yýrtýk uzunluðudur. Bazý 1 cm’den küçük akut longitudinal
yýrtýklar spontan olarak iyileþebilmektedir. Kýsa
yýrtýklarda ve parsiyel yýrtýklarda karar vermede en
önemli konu stabilitedir.
Menisküs yüksekliðinin yarýsýndan daha az olan
parsiyel kalýnlýktaki yýrtýklar ile, 1 cm’den küçük ve 3
mm’den daha az deplasman gösteren tam kalýnlýktaki
51

Menisküs Yaralanmalarý
yýrtýklar ve 5 mm’den küçük radial yýrtýklar stabil olarak
kabul edilmektedir. Olduðu gibi býrakýlan bu kriterlerdeki
yýrtýklarda Weiss CB (1989) yeniden operasyon oranýnýn
% 4 olduðunu bildirmiþtir. 31
Yýrtýk proplandýktan sonra stabil ise olduðu gibi
býrakýlabilir. Stabil olmayan yýrtýklar ise tamir edilmelidir.
Maksimum ne uzunluktaki bir yýrtýðýn tamir edilebileceði
konusunda farklý görüþler ileri sürülmüþtür. Bazý otörler
yýrtýk uzunluðunun menisküsün iyileþme potansiyelini
etkilemeyeceðini bildirmiþtir. 26,32,33
Cannon ve Vittori (1992) tamir yapýlan olgularda
iyileþme oranlarýnýn 2 cm’den küçük yýrtýklarda % 85, 2-
4 cm uzunluktaki yýrtýklarda % 60 ve 4 cm’den büyük
yýrtýklarda % 33 olduðunu bildirmiþlerdir. 28
Stone ve Van Winkle (1986) 4 cm.den uzun kova
sapý yýrtýklý 16 olgunun tamir sonrasýnda 2 baþarýsýz
sonuç aldýklarýný bildirmiþlerdir. 34
Uzun yýrtýklarda tamir yapýlacaksa menisküs
stabilitesine çok dikkat edilmeli horizontal matris sütürler
femoral ve tibial taraftan koyulmalýdýr. Ayrýca iyileþmeyi
arttýracak yardýmcý ek yöntemler de kullanýlmalýdýr.
Menisküs tamiri yapýlacak olgularda diz stabilitesi
de çok önemlidir. Ön çapraz bað lezyonlarý ile birlikte
olan menisküs yaralanmalarýnda ön çapraz bað
rekonstrüksiyonu ve menisküs tamiri birlikte
yapýlmalýdýr.
Literatürde menisküs tamiri ve ön çapraz bað
rekonstrüksiyonunda baþarý % 62-% 96 arasýnda,
sadece menisküs tamiri yapýlan olgularda ise baþarý oraný
% 17-% 62 arasýnda verilmektedir. 13,35,36
Ön çapraz bað yetersizliði olan dizlerdeki meniskal
yýrtýklar dejenerasyonun histolojik bulgularýný
göstermezler. Menisküs dokusu harap olmadýðýndan
onarým için elveriþlidir.
Ön çapraz bað stabilizasyonundan sonra
menisküs tamiri yapýlan taraf, anterior tibial
subluksasyona eþlik eden biomekanik zorlamalardan
korunduðu için yýrtýk iyileþmesi daha iyidir. Ön çapraz
baðýn yýrtýk olduðu anstabil dizlerde ise, menisküsler
sekonder diz stabilizatörleri olarak görev yaptýklarýndan
tibianýn öne yer deðiþtirmesine direnç gösterirler.
Ön çapraz bað cerrahisi oldukça fazla
intraartiküler bir travma nedenidir. Bu nedenle eklem
içerisine fazlaca olan kanama ve fibrin pýhtýsý iyileþmeye
ilave bir etki yapar. 6,37
Menisküs tamirinin ön çapraz bað
rekonstrüksiyonu ile birlikte yapýlmasýnýn postoperatif
erken hareket yaptýrýlmasýnda olumsuz etkisi yoktur.
Buseck ve Noyes (1991) menisküs tamiri ile birlikte ön
çapraz rekonstrüksiyonu yaptýklarý olgularda
postoperatif hemen harekete baþlamalarýna raðmen
menisküs iyileþmesinde sadece % 6 oranýnda yetersizlik
saptadýklarýný açýklamýþlardýr. 32
Menisküs onarýmý yapýlmaya karar verildiðinde
52
ilk önce yýrtýðýn lokalizasyonu ve boyutu belirlenmeli
ve yýrtýk tam olarak redükte edilmeye çalýþýlmalýdýr.
Yýrtýðýn her iki tarafý ve perimeniskal sinovyum bir
meniskal raspa ile fibröz artýklardan arýndýrýlýp
tazelendirildikten sonra, lezyon sütürle sabitleþtirilir.
Menisküs tamiri açýk veya artroskopik tekniklerin her
ikisi ile de baþarýlý bir þekilde yapýlabilir. 38
Avasküler bölgede yer alan yýrtýklarda klasik
onarým tekniklerine ilave olarak iyileþmeyi arttýrýcý
yöntemler de eklenmelidir. 3,6,27,39-41
Menisküs onarýmýnda iyileþmeyi arttýran yöntemler:
1. Yýrtýk Dudaklarýnýn Debridmaný:
Menisküs yýrtýk dudaklarý raspa veya düþük
devirli shaver ile nedbe dokularýndan temizlenip
canlandýrýlýr.
2. Vasküler Geçiþ (access) Kanallarý:
Periferik damarsal yapýlarýn avasküler bölgeye
ulaþýp iyileþebilme yanýtýný baþlatabilmeleri amacýyla
yaralanmanýn vasküler alana doðru uzatýlmasý iþlemidir.
3. Trefinasyon:
Yýrtýk tamirinden sonra dýþarýdan içeriye doðru
bir trefin yardýmý ile periferik halkadan yýrtýk bölgesine
doðru çok sayýda tüneller açýlmasý iþlemidir. Tam kat
olmayan yýrtýklarda çok iyi sonuçlar elde edildiðinin
bildirilmesine karþýn bu yöntemde de menisküsün
sirküler kollajen liflerine zarar verme olasýlýðý
bulunmaktadýr.
4. Sinovyal Pediküllü Flepler:
Menisküs dokusu üzerine sinovyal flep dikilmesi
iþlemidir. Menisküs dokusuna zarar vermeyen bu
yöntem ile vaskülarite arttýrýlabilir. Ancak
immobilizasyon ve hastaya yük verdirilmemesi
yöntemin olumsuz yönleridir.
5. Sinovyal Abrazyon:
Femoral ve tibial yüzeylerde menisküs yýrtýðý
çevresindeki sinovyal dokunun raspa veya düþük
devirli shaver ile törpülenmesi iþlemidir. Sinovyadaki
vasküler pannus oluþumunun arttýrýlmasýný amaçlayan
bu yönteme kýrmýzý-beyaz bölge yýrtýklarýnýn onarýmýnda
çok sýk baþvurulmaktadýr.
6. Doku Yapýþtýrýcýlarý:
Doku yapýþtýrýcýlarý biostabil bir kaynaþma
saðlayarak meniskal onarýmýn iyileþmesini arttýrýrlar.
Ýdeal bir doku yapýþtýrýcýsý þu özellikleri içermelidir;
Dokuya uyumluluk, biobozunurluk (biodegradable), iyi
baðlamak/baðlanmak, minimal doku reaksiyonu ve
uygun fiyat. 42
Günümüzde kullanýlan doku yapýþtýrýcýlarý bu
özelliklerin tümünü içermediklerinden klinik
uygulamalarý sýnýrlýdýr. Doku yapýþtýrýcýlarýnýn sentetik
ve endojen tipleri vardýr.
a) Sentetik Doku Yapýþtýrýcýlarý:
Cyanoacrylate (siyanoakrilat) yapýþtýrýcýlar 30
yýldan fazla cerrahide kullanýlmaktadýr. Bu sentetik

ileþikler nemli yüzeylerde bile kuvvetli, stabil yapýþma
ve hýzlý polimerizasyon saðlarlar. Maliyetleri de oldukça
düþüktür. Ancak siyanoakrilatlar cyanoacetate ve formaldehyde
olarak iki ayrý yapýya ayrýþýrlar. Bu maddeler
doku içinde birikerek lokal doku toksisitesi ile akut ve
kronik enflamasyona neden olurlar.
Son zamanlarda uzun zincirli siyanoakrilatlar daha
yavaþ ayrýþma hýzlarý nedeni ile daha çok tercih
edilmektedir. Bunlarýn toksik ürünlerinin az olmasý ve
daha az oranda doku nekrozuna yol açmalarý,
kullanýldýklarý dokularda verimliliði arttýrmaktadýr.
Uzun zincirli siyanoakrilatlardan klinikte en çok
kullanýlan Butyl-2 Cyanoacrylate’dir (Hystoacryl).
Düþük toksisitesine raðmen Histoakril bir kronik
enflamasyon ve nadiren enfeksiyon kaynaðýdýr. Dokuda
lokal olarak oldukça etkili yapýþma saðlamasýna karþýn
dev hücreli reaksiyon ile birlikte olan kronik
enflamasyona neden olduklarý bilinmektedir. 42
b) Endojen Doku Yapýþtýrýcýlarý (Fibrin Pýhtýsý):
Arnoczky ve Warren 1988 de köpeklerin menisküs
defektlerine fibrin pýhtýsý yerleþtirildiðinde
menisküslerin iyileþebildiðini göstermiþlerdir. 43
Fibrin pýhtýsý biolojik iyileþme için gereken
sitokinleri (cytokine) oluþturarak yeterli yapýþmayý
saðlar.
Son zamanlarda otolog fibrin pýhtýsý yanýnda ticari
olarak kullanýma sunulan dondurularak çöktürülmüþ
preparatlardan da yararlanýlmýþtýr (Tissucal= Immuno
AG, Austria). Ancak bu preparatlarýn AIDS ve benzeri
hastalýklarýn nakledilmesinde rol oynayabilecekleri de
dikkate alýnmalýdýr.
Ticari fibrin doku yapýþtýrýcýlarýnýn yüksek yapýþma
gücü, polimerizasyon kontrolü ve hazýrlama kolaylýðý
gibi avantajlarý yanýnda esas yararlarý oldukça yüksek
düzeyde fibrinojen içermeleridir. Fibrin pýhtýsýnýn
yapýþtýrma gücü primer olarak fibrinojen
konsantrasyonuna baðlýdýr. Fibrinojen konsantrasyonu
arttýkça doku yapýþtýrma gücü artar. Doku yapýþma
özelliðinin etkili olabilmesi için 30 mg/ml. veya daha
fazla fibrinojen konsantrasyonu gerekir.
Günümüzde, hastalýk nakli riskini elimine etmek
için en fazla otolog fibrin pýhtýsý preparatlarý
kullanýlmaktadýr. Bu preparatlar cerrahi sýrasýnda
hastadan alýnan kandan hazýrlanabilir. Ancak otolog
fibrin pýhtýsý genellikle 8-30 mg/ml gibi daha düþük
düzeyde fibrinojen konsantrasyonu içermektedir. Bu
özellik yöntemin kullanýmýný sýnýrlamaktadýr. 42
Otolog kan pýhtýsýnýn hazýrlanýþý: Hastadan 60 cc
kan alýnýp bir kap içinde cam çubuklar ile 5-10 dakika
karýþtýrýlýr. Cam çubuklarýn ucunda oluþan pýhtý bir
artroskopik kanül veya obturator ile yýrtýk yerine
yerleþtirilir. Pýhtý sütürle buraya tespit edilir. 40
Otolog fibrin pýhtýsýnýn kemotaktik faktörler ve
mitojenler içerdiði bilinmektedir. Bunlar yerleþtirildikleri
Alparslan ve Ark.
menisküs dokusunda fibrokondrosit gibi
pluripotansiyel hücrelerin invazyonunu ve çoðalmasýný
saðlarlar. Fibrin yapýþtýrýcýlarýnýn yapýþtýrma
potansiyelleri ve mitojenik kapasitelerinin daha iyi
bilinmesi için ileri çalýþmalara gereksinim vardýr.
7. Menisküs Onarýmýnda Growth Faktörler;
a) PDGF (Platelet Derived Growth Factor):
Menisküs yýrtýklarý içine yerleþtirilen fibrin
pýhtýsýnýn bu lezyonlarda iyileþme potansiyelini
arttýrdýðý bilinmektedir. Weber ve arkadaþlarýnca
meniskal fibrokondrositlerin yara hematomunda
mitojenik ve kemotaktik faktörlerle karþýlaþtýðýnda
matriks yapma ve hücre proliferasyon yeteneðinin
olduðu gösterilmiþtir. 44
Bu fibrokondrositler ancak hücre kültürlerinde
PDGF varlýðýnda proliferasyon yapabilmiþlerdir. Fibrin
pýhtýsý onarým iþlemi sýrasýnda bölgeye gelen ve çoðalan
hücreler için bir yapýsal platform görevi görür. Yara
hematomu ile birlikte olan growth faktör ise kemotaktik
ve mitojenik güç saðlar.
Kesin olarak PDGF yara hematomu içinde sadece
bir mitojen deðil ayný zamanda yaralanma bölgesinde
fibroblast proliferasyonunu stimüle eden bir güç olarak
da görev görür. Genellikle erken dönemde yara
içerisindeki plateletlerde (trombositler) yüksek
konsantrasyonda bulunur. Fibrokondrosit hücre
kültüründe PDGF’in bu hücrelerin proliferasyonunu
stimüle ettiði gösterilmiþtir.
Spindler ve arkadaþlarý PDGF’in periferal ve
santral bölgedeki yanýtýný araþtýrmýþlardýr.
Santral bölge ile karþýlaþtýrýldýðýnda periferal
bölgede fibrokondrositlerin stimülasyonu ile hücresel
aktivitede bir artýþ olduðu gösterilmiþtir. Santral
bölgede etki daha az olmuþtur. Araþtýrmacýlar santral
bölgede DNA sentezinin düþük bir basal seviyede
olduðunu ve PDGF’e daha az yanýt verdiðini
açýklamýþlardýr. Bu nedenle PDGF tek baþýna
menisküsün santral bölgesinde meniskal onarýmý
baþlatamaz. 45
b) ECGF (Endothelial Cell Growth Factor):
Meniskal yaralanmalarýn iyileþme potansiyeli
üzerine ECGF’ün etkisi araþtýrýlmýþtýr. Sýðýr nöral
dokularýndan izole edilen ECGF’ün endotelial ve deðiþik
mezenþimal hücreleri stimüle edebileceði gösterilmiþtir.
Ancak fibrovasküler dokunun kartilajinöz dokuya
dönüþümü için 12-24 hafta gerekirken ECGF’ün ilk
birkaç hafta ötesinde etkisinin olmadýðý ve bu iþlemde
çok fazla yararlý olamayacaðý ileri sürülmüþtür. 42
3. Menisküs Transplantasyonu
Menisküsleri tam olarak çýkarýlmýþ, aks
bozukluðu ve artritik deðiþimleri olmayan genç
hastalarda artroz geliþimini engellemek için menisküs
transplantasyonu yapýlmasý önerilmiþtir. Deneysel ve
klinik çalýþmalarda menisküs replasmaný için
53

Menisküs Yaralanmalarý
yararlanýlan yapýlar þunlardýr ; Otogreftler, allogreftler,
ksenogreftler, sentetik polimer yapýdaki implantlar,
karbon lifli poliüretan implantlar. 46
Menisküs transplantlarý sinovyadan ilerleyen
pluripotent mezenkimal hücreler için bir çatý fonksiyonu
görür. Klinik ve deneysel çalýþmalarda allogreftlerin dize
yerleþtirildikleri meniskokapsüler bileþkede ve kemik
baðlantýlarýnda iyileþtikleri saptanmýþtýr.
Çevresel kýsýmlarýn alýcý hücreler ile kaplanýp
kollajen sentezi yapabilmesine karþýn bu kollajen
dokunun strüktürü ve geometrisi normal deðildir.
Santral kýsýmlarda ise deðiþik boyutlarda hücreden
yoksun bölgeler bulunmaktadýr.
Dakron ve Teflondan yapýlan sentetik protezler,
kemik tespitinin zor olmasý ve aþýnma sorunlarý
nedeniyle çok fazla kullaným alaný bulamamýþtýr. 47
Otolog tendonlar, ksenogreftler, sentetik polimer
ve karbon lifli implantlar ile kopolimerik kollajen kalýplar
henüz deneysel aþamada olan çalýþmalardýr.
Menisküs transplantý olarak yararlanýlan yapýlarýn
biomekanik olarak normal menisküs fonksiyonlarýný
üstlenip üstlenemeyeceði halen tartýþmalý bir konudur.
Bunlarýn uzun dönemde dizde artrit geliþmesini
önleyebileceði de þüphelidir.
KAYNAKLAR
1. Davies DV, Coupland RE. The knee joint.In: Davies DV
(ed). Gray’s Anatomy, London: Longmans, 1972: 555-
67.
2. De Haven KE, Arnoczky SP. Meniscus repair: Basic
science, indications for repair, and open repair. In:
Schafer M (ed). Instructional Course Lectures, 1994;
43: 65-76.
3. Arnoczky SP, Dodds JA, Wickrewicz TL. Basic science
of the knee. In: Mc Ginty JB, Caspari RB,
Jackson RW, Poehling GG (eds). Operative Arthroscopy,
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996: 211-
39.
4. Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the
human meniscus and its response to injury. Am J
Sports Med 1983; 11: 131-41.
5. Seedholm BB, Hargreaves DJ. Transmission of load in
the knee joint with special reference to the role of menisci.
II. Eng Med 1979; 8: 220-8.
6. Paulos LE. Meniscus: Structure, function, injury,
repair. Arthroscopy Association of North America,
1997 Speciality Day Meeting San Francisco USA. 1997:
164-9.
7. Newman AP, Daniels AU, Burks RT. Principles and
decision making in meniscal surgery. Arthroscopy 1993;
9(1): 35-51.
8. Metcalf RW, Burks RT, Metcalf MS, Mc Ginty JB.
Arthroscopic meniscetomy. In: Mc Ginty JB, Caspari
RB, Jackson RW, Poehling GG (eds). Operative
Arthroscopy, Philadelphia: Lippincott-Raven
54
Publishers, 1996: 263-98.
9. Cannon WD. Arthroscopic meniscal repair. In: Mc
Ginty JB, Caspari RB, Jackson RW, Poehling GG,
(eds). Operative Arthroscopy, Philadelphia: Lippincott-
Raven Publishers, 1996: 299-315.
10. De Haven KE. Meniscus repair. Am J Sports Med 1999;
27(2): 242-250. 11. Henning CE. Current status of meniscus
salvage. Clin Sports Med 1990; 9(3): 567-576.
11. Henning CE. Current status of meniscus salvage. Clin
Sports Med 1990; 9(3): 567-76.
12.Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD.
Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into
the axascular zone. A review of 198 single and complex
tears. Am J Sports Med 1998; 26(1): 87-95.
13. De Haven KE: Decision-making factors in the treatment
of meniscus lesions. Clin Orthop 1990; 252: 49-54.
14. Smillie IS. Surgical pathology of the menisci. In Smillie IS
(ed). Injuries of the Knee Joint. Edinburgh and London:
Livingstone, 1970: 39-69.
15. Petrosini AV, Sherman OH. A historical perspective on
meniscal repair. Clinics in Sports Med 1996; 15(3):
445-53.
16. Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W. Factors affecting
late results after menisectomy. J Bone Joint Surg
1974; 56(A): 719-29.
17. Dandy DJ, Jackson RW. Partial menisectomy. J Bone
Joint Surg 1976, 58(A): 142-47.
18. Mc Ginty JB, Geuss LF, Marvin LA. Partial or total
menisectomy: A comparative analysis. J Bone Joint Surg
1977; 59(A): 763-6.
19. Alturfan AK,Çetinkaya SM. Menisküs cerrahisinde
artroskopi. In: Ege R (ed). Diz Sorunlarý. Ankara: Bizim
Büro Basýmevi, 1998: 825-52.
20. Akyýldýz FF, Gür S, Özdemir H, Aydýn AT, Altýnel E.
Artroskopik parsiyel menisektomi ve sonuçlarý. Acta
Orthop Traumatol Turc 1993; 27: 333-5.
21. Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniskal tears: The
effect of meniscectomy and of repair on intra-articular
contact areas and stress in the human knee. Am J Sports
Med 1986; 14: 270-5.
22. Shoemaker SC, Markolf KL. The role of meniscus in the
anterior-posterior stability of the loaded anterior cruciate-deficent
knee – effect of partial versus total excision.
J Bone Joint Surg 1986; 68(A): 71-9.
23. Rockborn P, Gillquist J. Long-term results after
arthroscopic partial menisectomy. The role of preexisting
cartilage fibrillation in a 13 year follow-up of 60
patients. Int J Sports Med 1996; 17(8): 608-13.
24. Schimmer RC, Brulhart KB, Duft C, Glinz W.
Arthroscopic partial menisectomy. A 12 year followup
and two-step evaluation of the long-term course.
Arthroscopy 1998; 14(2): 136-42.
25. Sommerlath K: Results of meniscal repair and partial
menisectomy in stable knees. Int Orthop (SICOT) 1991;
15: 347-50.
26. Henning CE, Lynch MA, Yearout KM, Vequist PT,
Stallbaumer RN, Decker KA, Arthroscopic meniscal
repair using in xogenous fibrin clot. Clin Orthop 1990;
252: 64-72.
27. Rosenberg TD. Indications and contraindications for

meniscal repair. Arthroscopy Association of North
America, 1997 Speciality Day Meeting San Francisco
USA.1997; 160-4.
28. Cannon WD, Vittori JM. The Incidence of healing in
arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed
knees versus stable knees. Am J
Sports Med 1992; 20: 176-81.
29. Dehaven KE, Black KP, Griffiths HJ. Open meniscus
repair: Technique and two to nine year results. Am J
Sports Med 1989; 17: 788-98.
30. Newman AP, Anderson DR, Daniels AU, Dales MC.
Mechanics of the healed meniscus in a canine model.
Am J Sports Med 1989; 17:164-75.
31. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, De Haven KE,
Gillguist J. Non-operative treatment of meniscal tears. J
Bone Joint Surg 1989; 71(A): 811-22.
32. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of
meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction
and immediate motion. Am J Sports Med 1991;
19: 489-94.
33. Stone RG, Frewin PR, Gonzales S. Long-term assessment
of arthroscopic meniscus repair: A two-to six year
follow-up study. Arthroscopy 1990; 6: 73-8.
34. Stone RG, Van Winkle GN. Arthroscopic review of
meniscal repair: Assessment of healing parameters.
Arthroscopy 1986; 2: 77-81.
35. Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior
incision and arthroscopic intraarticular repair of the
meniscus. J Bone Joint Surg 1986; 68(A): 847-861.
36. Warren RF. Arthroscopic meniscus repair. Arthroscopy
1985; 1: 170-2.
37. Cannon WD. Arthroscopic meniscal repair. Inside-out
technique and results. Am J Knee Surg Summer 1996; 9:
137-43.
38. De Haven KE, Lohrer WA, Lovelock JE. Long-term results
of open meniscal repair. Am J Sports Med 1995;
23: 524-30.
39. Alturfan AK, Daldal F, Yazýcýoðlu Ö, Sözen VY. Diskoid
lateral menisküs ve artroskopik cerrahi. In: Ege R, (ed).
XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabý,
Ankara: T.H.K. Basýmevi, 1994: 782-5.
40. Miller MD, Warner JJP, Harner CD. Meniscal repair.
In: Fu FH, Harner CD, Vince KG, (eds). Knee Surgery,
Baltimore: Williams-Wilkins, 1994: 615-30.
41. Tandoðan NR. Menisküs Lezyonlarý. In: Tandoðan NR,
Alpaslan AM (eds). Diz Cerrahisi, Ankara: Haberal
Eðitim Vakfý, 1999: 123-42.
42. Kollias SL, Fox JM Meniscal repair: Where do we go
from here? Clin Sports Med 1996; 15(3): 621-30.
43. Arnoczky SP, Warren RF, Spivak JM. Meniscal repair
using an exogenous fibrin clot. J Bone Joint Surg 1988;
70(A): 1209-16.
44. Weber RJ, Harris M, Hough AJ. Cell culture of rabbit
meniscal fibrochondrocytes: Proliferative and synthetic
response to growth factors and ascorbate. J Orthop Res
1985; 3: 36-42.
45. Spindler KP, Mayes CE, Miller RR. Regional mitogenic
response of the meniscus to platelet-derived growth
factor (PDGF-AB). J Orthop Res 1995; 13: 201-7.
46. Gür S, Janousek AT, Fu FH. Allogreft menisküs
transplantasyonu. Acta Orthop Traumatol Turc 1997;
31: 429-36.
47. Messner K. The concept of permanent synthetic meniscus
prosthesis. A critical discussion after 5 years of
experimental investigations using Dacron & Teflon implants.
Biomaterials 1994; 15: 243-7.
YAZIÞMA ADRESÝ
Prof Dr. Bülent ALPARSLAN
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý
09100 AYDIN
Tel: (256) 212 40 78 / 113
Geliþ Tarihi : 04.01.2000
Kabul Tarihi : 19.02.2000
Alparslan ve Ark.
55