05 makale.cdr - Adnan Menderes Üniversitesi TIp Fakültesi Dergisi

ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 10(3) : 37 - 42Klinik AraştırmaZOR ERİŞİM YOLLU İNTRAABDOMİNAL APSELERDE BT EŞLİĞİNDE PERKUTANDRENAJ1 2 3 3Kutsi KÖSEOĞLU , Burak ÇİLDAĞ , Hakan ERPEK , Ahmet DEMİRKIRANÖZETAMAÇ: Abdominal ve pelvik apselerin büyük bölümü kolay ulaşılabilir olmasına rağmen, bir kısım abdominalve pelvik koleksiyonlar ilk bakışta zor erişim yolu nedeni ile perkutan girişim için uygun görülmeyebilir. Buçalışmanın amacı zor erişim yoluna sahip intraabdominal apselerde BT kullanılarak yapılan perkutan drenajınetkinliğini değerlendirmekti.GEREÇ ve YÖNTEM: Zor erişim yollu abdominal apse veya koleksiyonu olan ve 2004-2008 yılları arasındaBT rehberliği kullanılarak perkutan drenaj yapılan 13 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Apse vekoleksiyonlar iki hastada karaciğerde, iki hastada dalakta, dört hastada perigastrik-subdiyafragmatik alan vesafra kesesi fossasında ve beş hastada pelvik bölgede yer almaktaydı. Klasik erişim yollarına ek olaraktranshepatik ve transgluteal gibi alternatif erişim yolları kullandık.BULGULAR: Perkutan drenaj kateterleri 12 hastaya Seldinger tekniği kullanılarak yerleştirildi. Bir hastadabaşta aspire edilen materyalin seröz olması nedeniyle drenaj kateteri yerleştirilmedi. Drenaj kateterleri drenajmateryali günlük 10cc altına azalana kadar koleksiyon bölgesinde tutuldu. Bu hastalardan drenaj kateteriyerleştirildikten iki gün sonra interloop apse nedeniyle operasyon geçiren bir hasta hariç diğer tüm hastalardabaşarıyla drenaj sağlandı.SONUÇ: Zor erişim yoluna sahip abdominal apselerde ek alternatif erişim yolları kullanılarak BT eşliğindebaşarıyla drenaj yapılabilir.Anahtar sözcükler: Abdominal apse, drenaj, tomografi.Percutaneous Drainage of Inaccessible Abdominal Abscess Using CT GuidanceSUMMARYOBJECTIVE: Although the majority of abdominal and pelvic abscesses can be drained through straightforward,a number of abscesses or fluid collections initially appear unsuitable for percutaneous drainage due to difficultaccess. The aim of this study is to evaluate the efficacy of percutaneous drainage using CT in intraabdominalabscesses, which have difficult access.MATERIALS and METHODS: We evaluated, retrospectively, 13 patients who had abdominal abscess orcollection with difficult access and who underwent percutaneous drainage using CT guidance between 2004 and2008. The abscesses and collections were localized in the liver in two patients, in the spleen in two patients, in theperigastric -subdiaphragmatic area and gallbladder fossa in four patients, and in the pelvic region in five patients.We used alternative drainage access such as transhepatic, transgluteal course in addition to conventional accessroutes.RESULTS: Percutaneous drainage catheters were placed using Seldinger technique into 12 patients. In onepatient, the drainage catheter was not inserted because of initial aspirated material was serous. Drainage catheterswere held in collection site until draining material reduced under 10cc daily. In these patients, collectionssuccessfully drained all of them but one whom underwent operation due to an interloop abscess two days afterplacement of drainage catheter.CONCLUSION: Abdominal abscesses which have difficult access can successfully be drained using additionalalternative drainage routes by CT guidance.Key words: Abdominal abscess, drainage, tomography, spiral computedDrenaj yapılmayan intraabdominal apselerdemortalite %80-100'e ulaşmaktadır. Geçmiş yıllarınstandart tedavisi olan cerrahi drenajda ise bu oran1-5%30-43 olarak bildirilmiştir . Günümüzdeintraabdominal apselerde perkutan apse drenajı eğercerrahi açıdan başka bir endikasyon yoksa standart6-9tedavi yöntemidir . Apselerin birçoğunda apseyeperkutan ulaşım yolu güvenli ve kolay ulaşılabilirolmakla birlikte, küçük bir kısmında ulaşım yolu;komşuluğunda yer alan önemli yapılar ya da apseninderin yerleşim nedeni ile ilk bakışta perkutan drenajmümkün görünmeyebilir.Bu yazımızda yerleşim yerleri nedeniyle ilkbakışta perkutan drenajın zor ulaşılabilir olduğudüşünülen ancak daha sonra alternatif ulaşım yolları(interkostal, transgluteal, transhepatik) ile BilgisayarlıTomografi (BT) eşliğinde drenaj yapılan olgulardayapılan drenajın etkinliğini değerlendirdik. Ayrıcadrenaj uygulanan olgularda uygulanan teknikleri veolası komplikasyonları literatür bilgileri eşliğindetartıştık.GEREÇ veYÖNTEMHasta Seçimi2004- 2008 yıllarında intraabdominal1Ege Üniversitesi Ödemiş Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik, İZMİR, TÜRKİYE37

Zor Erişim Yollu İntraabdominal Apselerde Bt Eşliğinde Perkutan Drenajkoleksiyon-apse ön tanısı ile başvuran, perkutanerişimin ilk bakışta zor olduğu düşünülen ve BTeşliğinde aspirasyon-drenaj yapılan 13 hastaretrospektif olarak değerlendirildi. Hasta yaşları 20-75 arasında değişmekteydi. Koleksiyonlar; iki hastadakaraciğerde (biri subkapsüler, diğeri safra kesesi ileilişkili), iki hastada dalak içinde (biri intratümöral,diğeri konjenital kist enfeksiyonu), dört hastadaperigastrik-subdiyafragmatik ve safra kesesifossasında (iki hastada mide anastomoz kaçağı, birhastada mide perforasyonuna bağlı, bir hastada safrakesesi operasyonu sonrası), beş hastada pelvis içinde(iki hastada periçekal-apandisit operasyonu sonrası,bir hastada rektouterin-divertikülit sonrası, iki hastada pelvik operasyon sonrası) izlendi.DrenajYöntemiKoleksiyonlara güvenli erişim yolu açısındanhastaların radyolojik tetkikleri değerlendirildi.Hastaların laboratuar verileri; tam kan sayımı vekanama profili değerleri elde edildi.Karaciğer ve dalak gibi solid organlarda yer alantoplam dört adet koleksiyona direk organ ponksiyonuile ulaşıldı. Subdiyafragmatik alanda ve safra kesesifossasında yer alan dört hastadan ikisine interkostal,ikisine transhepatik yolla ulaşıldı. Pelviste derinyerleşimli beş koleksiyonun ikisine anterioryaklaşımla batın ön duvarından, üçüne ise transglutealyolla ulaşıldı.Olgularda öncelikle BT eşliğinde 2122 G inceiğne ile aspirasyon yapıldı. Aspire edilen materyallerkültür için mikrobiyoloji bölümüne gönderildi.Aspireedilen materyal pü ise 21 G iğne içinden 0.018 inchkılavuz tel gönderildi. Bu tel üzerinden 6F dilatatörkateterkompleksi ve daha sonra bu kompleks içinden0.035 inch klavuz tel gönderildi. Son aşama olarakgönderilen kılavuz tel üzerinden gelen materyalinniteliğine göre 8-10Fr. drenaj kateterleri yerleştirildi.Drenaj kateteri sütürle cilde tespit edildikten sonraserbest drenaja bırakıldı. Hastalar günlük olarak gelenmateryal miktarı açısından takip edildi. Kateterintıkanmasını engellemek amacı ile günde iki defa 5 ccserum fizyolojik ile kateterler yıkandı.BULGULARKoleksiyonlara yönelik yapılan aspirasyonsonrasında 13 koleksiyondan 12' sine drenaj kateteriyerleştirildi. Operasyon sonrası takiplerde sağadneksiyel bölgede koleksiyon izlenen bir olgudayapılan aspirasyon sonrasında seröz özellikte olmasınedeniyle sadece aspirasyon yapıldı.Karaciğer apsesi olan iki olgudan safra kesesiperforasyonu sonucu intrahepatik apse gelişen olgudaacil olarak drenaj kateteri yerleştirildi (Resim 1). Biray sonra apse ve kolesistit bulguları geçtikten sonraelektif şartlarda kolesistektomi yapıldı. Subkapsülerkaraciğer apsesi olan diğer olguda ise interkostalyaklaşım ile drenaj yapıldı.Dalak yerleşimli koleksiyon olan iki olguyainterkostal yolla drenaj kateteri yerleştirildi (Resim 2).Lenfoma nedeni ile intratümöral apse gelişen birolguda ve konjenital kist enfeksiyonu olan diğer birolguda drenaj sonrası enfeksiyona bağlı semptomlarınkaybolduğu izlendi.Subdiyafragmatik ve perigastrik koleksiyonuolan üç olgudan mide kanseri nedeniyle totalgastrektomi olan olguda; anastomoz kaçağına bağlıgelişen subdiyafragmatik koleksiyon drenajı içintranshepatik yol kullanıldı. Mide perforasyonunabağlı subdiyafragmatik ve perigastrik apsesi olan birolguya interkostal yolla iki drenaj kateteri yerleştirildi(Resim 3). Bu hastada bir hafta sonra inter-loopapseler gelişmesi nedeni ile operasyona alındı.Gastrojejunostomi yapılan bir hastada anastomozkaçağına bağlı apse interkostal yolla drene edildi.Resim 1.A) İntrahepatik safra kesesi perforasyonuna bağlı apse gelişen olguda apse (ok başları) ile kese ilişkisi izleniyor (ok). B)Drenaj kateterinden kontrast madde verildikten sonra apse kavitesinin (kalın ok) safra kesesi ile ilişkilendiği görülüyor (ok başı).Kese içinde dolum defekti yaratan taş izleniyor (ince ok).38

Köseoğlu ve Ark.Resim 2. A) Lenfoma dalak tutulumu olan hastada intratümöral apseye yerleştirilen drenaj kateteri izleniyor (ok). B) Apselojunda kateterin ucu izleniyor.Resim 3. A) Mide perforasyonuna bağlı drenaj kateteri yerleştirilen olguda kateter giriş yeri izleniyor. B) Koleksiyon loju vekateterin ucu izleniyor.Resim 4. A) Safra kesesi operasyonu sonrasında apse gelişen olguda transhepatik yerleştirilen kateter izleniyor. B) Mideoperasyonu sonrasında anastomoz kaçağı olan olguda transhepatik yerleştirilen kateter izleniyor.Safra kesesi operasyonundan sonra apse gelişen birhastada kese lojuna transhepatik yolla drenaj kateteriyerleştirildi (Resim 4).Pelvik yerleşimli beş apseden ikisine anterioryaklaşım, üçüne transgluteal yaklaşım uygulandı.Anterior yaklaşım uygulanan bir hastada apendektomisonrası pelviste bağırsak ansları komşuluğunda derinyerleşimli apse mevcuttu. 22 G ince iğne ile apselojuna güvenli bir şekilde girildikten sonra Seldingeryöntemi ile drenaj kateteri yerleştirildi (Resim 5). Post39

Zor Erişim Yollu İntraabdominal Apselerde Bt Eşliğinde Perkutan Drenajapendektomi operasyon lojunda koleksiyon izlenendiğer bir hastada aspire edilen materyalin seröznitelikte olması nedeni ile kateter yerleştirilmedi.Ateşli silah yaralanması ve over kist rüptürü nedeni ileopere edilen iki hastada pelviste derin yerleşimlikoleksiyon gelişmesi nedeni ile transgluteal yolladrenaj kateteri yerleştirildi (Resim 6). Divertikülitsonrası derin yerleşimli pelvik apse gelişen diğer birhastaya da transgluteal yolla drenaj kateteriyerleştirildi.Kateter yerleştirilen 12 hasta ortalama bir haftaboyunca (3-15 gün) takip edildi. Hastalar bu süreiçinde kültür antibiyogram sonucuna göre antibiyotikalmaya devam ettiler. Günlük kateterden gelenmateryal miktarı 10cc altına indiğinde kateter çekildi(ortalama 3-10 gün). Apse drenajı yapılan 12 hastadan11'inde apse kliniği tamamen düzeldi. 2 drenaj kateteriyerleştirilen 1 hastada daha sonra inter-loop apselergelişmesi nedeni ile operasyona alındı. Hastalarınhiçbirinde morbidite-mortaliteye yol açankomplikasyon izlenmedi.TARTIŞMAKlinik olarak apse düşünülen durumlardaradyolojik tanı, tedavinin yönlendirilmesi açısındanönemlidir. Direk grafi ilk basamak tanı yöntemi olarakkullanılmakla birlikte birçok olguda sınırlı bilgi verir.Ultrasonografi (US) hızlı, kolay ulaşılabilir olması vekoleksiyonları lokalize edebilmesi nedeniyle intraabdominal apse araştırmasında yaygın olarak6,9kullanılır . Genellikle infekte olmamış materyallerUS incelemede minimal internal ekolar içermesinekarşın tipik apse kötü sınırlı hipoekoik kitle şeklindegörülür. Apse içeriğine göre ekojenitesi değişmeklebirlikte koleksiyon içinde gaz varlığı apse açısındanönemli bir bulgudur. Bununla birlikte USdeğerlendirme obez hastalarda, ileus varlığında, derinyerleşimli apselerde yeterli bilgi sağlamayabilir.Özellikle derin yerleşimli apselerde olmak üzerekoleksiyon ile komşu dokular hakkında BT daha iyi6-9anatomik detay sağlar . Ayrıca interkostalgiriş imlerde akciğ erin lokalizasyonunudeğerlendirmede ve interloop apselerde bağırsakResim 5. A) Apendektomi sonrasında barsak ansları arasında derin pelvik apse gelişen hastada anterior yaklaşımla yerleştirilenkateterin gidişi izleniyor. B) Apse lojundaki kateterin uç kısmı izleniyor (ok).Resim 6. A) Postoperatif derin pelvik apse gelişen hastada transgluteal yerleştirilen drenaj kateteri izleniyor. B) Drenajkateterinin ucu pelvik koleksiyon içinde izleniyor.40

Köseoğlu ve Ark.lokalizasyonunu belirlemede BT US' ye göre avantajsağlar.Literatürde perkutan drenaj yönteminin başarıoranı değişik serilerde %68-100 arasında2,8değişmektedir . Apseye erişim yolunun uygunsuzolması, yetersiz kalınlıkta drenaj kateteriyerleştirilmesi, kateterin erken çekilmesi, multiloküleapseler, yoğun içerikli apseler, infekte tümörler vefistülle beraber olan apseler perkutan apse drenajındabaşarıyı düşüren etkenlerdir. Bizim olgularımızdaapse drenajı yapılan 12 olgudan 11'inde başarısağlandı. Multilokule interloop apse gelişen bir olguise cerrahi olarak tedavi edildi.Koleksiyonlarda kateter yerleştirilmeden önceince iğne ile aspirasyon yapılması gelen materyalinniteliğine göre gereksiz yere geniş lümenli iğneyerleştirilmesini ya da dar lümenli kateter10yerleştirilmesini önler . Ancak yüzeyel yerleşimliapselerde geniş lümenli iğne ile aspirasyon yapılmasıya da direk drenaj kateterinin yerleştirilmesi mümkünolabilir. İntestinal, biliyer ya da üriner sistemle ilişkilikoleksiyonlarda kateter yerleştirilmesi ilişki devamettiği sürece efektif olmayacaktır. Böylekoleksiyonlarda aspirasyondan sonra ya da kateterçekildikten sonra koleksiyon yeniden oluşacaktır.Kateter yerleştirilmesinin mümkün olamadığıdurumlarda, özellikle derin yerleşimli bağırsakloopları arasındaki koleksiyonlarda ince iğne ilesadece aspirasyon yapılarak cerrahi öncesi rahatlama10sağlanabilir . Bizim sadece aspirasyon yaptığımız birolguda cerrahi sonrası operasyon loju komşuluğundakoleksiyon mevcuttu, ancak aspire edilen materyalinseröz nitelikte olması nedeni ile kateteryerleştirilmedi. Yoğun içerikli koleksiyonlarda darlümenli kateter yerleştirilmesi ise drenaj süresininuzaması, kateterin tıkanması gibi sonuçlara yolaçabilir. Takip sırasında yetersiz drenaj saptanırsaklavuz tel üzerinden daha geniş lümenli bir kateteryerleştirilebilir.Bazı durumlarda değişik alternatif yöntemlerdüşünülmesine rağmen bir organdan geçmedenapseye ulaşmak mümkün olmayabilir. Mide vekaraciğer gibi organlar başka seçenek olmadığıdurumlarda geçilerek apseye ulaşılabilir. Karaciğergeçilerek apseye ulaşıldığında kanama parametrelerinormal olmalıdır, mümkün olduğunca kısa segmentgeçilmelidir ve majör vasküler yapılardan ve safra10yollarından uzak durulmalıdır . Kateterin yandelikleri kontaminasyonu önlemek için tamamen apseiçinde olmalıdır. Karaciğer geçilerek epigastriyumdayer alan apseye ulaştığımız olguda yaklaşık 1-2 cm' likparankim geçildi. Safra kesesi perforasyonunasekonder intrahepatik apse gelişen olguda drenajsonrasında klinik düzelirken komplikasyonsaptanmadı. Mide; özellikle pankreas kaynaklıkoleksiyonlarda geçiş organı olarak kullanılabilir.Rektum ve vajina da endokaviter uygulamalarda geçişorganı olarak kullanılabilir. Pankreas, dalak, safrakesesi, ince- kalın barsaklar, mesane, uterus, overler,prostat ve damarlar apse dranajı için geçiş yolu olarak10kullanılmamalıdır . Ancak bu organlarda yer alanapseler perkutan yolla boşaltılabilir. Dalak ta yer alanapselerde perkutan drenaj yapılabilmekle birlikte olasıkanama riskini azaltmak için dalak parankiminde11-12olabildiğince kısa mesafe kat edilmelidir . Bizimdrenaj yaptığımız olgularda mümkün olan en kısamesafe kullanıldı. Koleksiyon drenajından sonraenfeksiyon kliniği düzeldi, drenaj sonrasıkomplikasyon gözlenmedi.Derin yerleşimli pelvik apseler, epigastriyum veperipelvik yerleşimli apselerde yerleşim yerlerinedeni ile apseye ulaşım zor olabilir. Derin yerleşimlipelvik apselerde anterior ve lateral yaklaşımçevreleyen barsak ansları nedeni ile mümkünolmayabilir. Bu gibi durumlarda transgluteal,transvajinal ya da transrektal gibi alternatif yollar13-14kullanmak mümkündür . Kadınlarda pelvikyerleşimli apselerin drenajında tranvajinal yaklaşım,erkeklerde prostat- rektum duvarı apselerinboşaltılmasında transrektal yol endokaviter yaklaşımile uygulanabilir. Ancak bu yöntemlerde drenajkateterinin tespiti zor olup hasta konforu daha kötüdür10. Transgluteal yol ile apse drenajında yüzüstüpozisyonda yatan bir hastaya posteriordan ulaşmakmümkündür. Bu girişim yolunda sakrospinöz ligamandüzeyinde olabildiğince sakruma yakın giriş yapılarakbu düzeydeki siyatik sinir ve komşu vasküler13yapılardan uzak durulabilir . Divertikülit vepostoperatif nedenlerle derin yerleşimli apse gelişenolgularımızda herhangi bir komplikasyon gelişmedentransgluteal yolla drenaj yapıldı. Subdiyafragmatikyerleşimli apselere ulaşmak özellikle küçükmiktarlardaki koleksiyonlarda güç olabilir. Üstabdomende yer alan girişimlerde plevral15komplikasyon gelişme riski vardır . Bununla birliktemümkün olduğunca inferior ve anterior giriş yoluseçilerek transplevral geçiş ve komplikasyon riskiazaltı labilir. Bununla birlikte birçokSubdiyafragmatik koleksiyonda plevral geçişengellenemez. Subdiyafragmatik apse olanhastalarımızda olabildiğince inferior geçiş yolukullandık ve komplikasyonsuz olarak apse drenajlarıyapılabildi.Perkutan apse drenajı zor erişim yolu olan birçokhastada uygulanabilmekte birlikte perkutan drenajınuygun olmadığı hasta grubu da vardır. Peritonit,barsak perforasyonu, apendisit gibi cerrahi girişimgerektiren durumlarda uygun değildir. Perkutandrenaj ancak bu grup hastalarda cerrahi girişiminmümkün olmadığı durumlarda ya da cerrahi girişime10zaman kazandırmak amacı ile yapılabilir .Abdominal apselerde perkutan drenaj düşükmoratlite ve morbidite oranına sahip bir yöntemdir.Literatürde perkutan apse drenajına bağlı toplamminör ve majör komplikasyon oranı %10 olarak8bildirilmektedir . Bu komplikasyonlar arasındabakteriyemi, septisemi, plevral kontaminasyon vevasküler hasara bağlı hemoraji yer almaktadır.41

Zor Erişim Yollu İntraabdominal Apselerde Bt Eşliğinde Perkutan DrenajSonuç olarak erişim yolu güç olanintraabdominal apselerde perkutan drenaj BTeşliğinde Seldinger yöntemi kullanılarak düşükkomplikasyon oranı ile güvenli bir şekilde yapılabilir.BT özellikle obez hatalarda, derin yerleşimli apselerdedaha iyi rezolüsyon ve alternatif erişim yollarısağlayarak apse drenajına olanak sağlamaktadır.KAYNAKLAR1. Fry DE, Garrison RN, Heitsch RC, et al. Determinantsof death in patients with intraabdominal abscesses.Surgery 1980;88:517-23.2. Gazelle GS, Mueller PR. Abdominal abscesses.Imaging and intervention. Radiol Clin North Am1994;32:913-32.3. Hinsdale JG, Jaffe BM. Re-operation forintraabdominal sepsis.Ann Surg 1984;199:31-6.4. Montgomery RS, Wilson SE. Intraabdominalabscesses: image guided diagnosis and therapy. ClinInfect Dis 1996;23:2836.5. Branum GD, Tyson GS, Branum MA, Meyers WC.Hepatic abscess. Changes in aetiology, diagnosis, andmanagement.Ann Surg 1990;212:65562.6. Arda K. İntraabdominal apselerin ultrasonografi vefloroskopi eşliğinde kateter drenajı. T Klin TıpBilimleri 1993;13:316-9.7. İnal M. Intraabdominal apselerde minimal invazivgirişimler. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci2006;2:22-8.8. Akinci D, Akhan O, Özmen MN, et al. Percutaneousdrainage of 300 intraperitoneal abscesses with longtermfollow-up. Cardiovasc Intervent Radiol2005;28:744-50.9. Men S,Akhan O, Köroğlu M. Percutaneous drainage ofabdominal abcess. Eur J Radiol 2002;43:204-18.10. Maher MM, Gervais DA, Kalra MK, et al. Theinaccessible or undrainable abscess: How to drain it.Radiographics 2004; 24:717735.11. Thanos L, Dailiana T, Papaioannou G, Nikita A,Koutrouvelis H, Kelekis DA. Percutaneous CT-guideddrainage of splenic abscess. AJR Am J Roentgenol2002;179:629-32.12. Lucey BC, Boland GW, Maher MM, Hahn PF, GervaisDA, Mueller PR. Percutaneous nonvascular splenicintervention: a 10-year review. AJR Am J Roentgenol2002;179:1591-6.13. Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, et al. CTguidedtransgluteal drainage of deep pelvic abscesses:indications, technique, procedure-relatedcomplications, and clinical outcome. Radiographics2002;22:1353-67.14. Harisinghani MG, Gervais DA, Maher MM, et al.Transgluteal approach for percutaneous drainage ofdeep pelvic abscesses: 154 cases. Radiology2003;228:701-5.15. McNicholas MMJ, Mueller PR, Lee MJ, et al.Percutneous drainage of subphrenic fluid collectionsthat occur after splenectomy: efficacy and safety oftranspleural versus extrapleural approach. AJR Am JRoentgenol 1995;165:355-9.YAZIŞMA ADRESİDoç. Dr. Kutsi KÖSEOĞLUAdnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi,Radyoloji AD, AYDIN, TÜRKİYEE-Posta : kutsikoseoglu@yahoo.comGeliş Tarihi : 02.12.2008Kabul Tarihi : 24.04.200942