PEUTZ-JEGHERS SENDROMU - Adnan Menderes Üniversitesi Tıp ...

ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2001; 2(2) : 23 - 26 Olgu Sunumu
1
2
3
PEUTZ-JEGHERS SENDROMU - BÝR OLGU SUNUMU
1 2 1 1 3
Gülten ÝNAN , F. Serdar GÜREL , Ayvaz AYDOÐDU ,Ayþe YENÝGÜN , Can KARAMAN
ÖZET
Peutz-Jeghers Sendromu (PJS) gastrointestinal polipler ve mukokutanöz pigmentasyonlarla karakterize
otozomal dominant geçiþli, nadir görülen bir sendromdur. PJS'lu hastalarda gastrointestinal ve nongastrointestinal
kanser riski hem relatif ve hem de mutlak deðer olarak artmýþtýr.
Melena þikayeti ile gelen 6 yaþýndaki kýz hastamýzýn aðýz mukozasýnda siyah pigmente lezyonlar vardý. Uzun
süredir yineleyen karýn aðrýlarýndan þikayetçi idi ve rektal polip öyküsü vardý. PJS tanýsý alan hastamýzýn aile
bireylerinden baba ve amcasýnda aðýz mukozasýnda benzer lezyonlar, ayrýca babada mide kanamasý öyküsü,
hastanýn kýz kardeþinde yineleyen karýn aðrýlarý, babaannesinin erkek kardeþlerinde mide ve nazofarenks kanseri
mevcuttu. PJS'lu hastalarda LKB1(STK11) geninin sorumlu olduðu düþünülmektedir. Malignite riski normal
popülasyondan 18 kat fazladýr. Hastalarýn genç yaþtan itibaren izlenmesi ve aile taramasý yapýlmasý kanser teþhisi
yönünden önemlidir. Nadir görülen PJS'lu olgumuzu yayýnlamayý ve konu ile ilgili literatürdeki bilgileri
aktarmayý uygun bulduk.
Anahtar kelimeler: Peutz-Jeghers sendromu, mukokütanöz pigmentasyon, intestinal polipozis
Peutz-Jeghers Syndrome-A Case Report
SUMMARY
Peutz-Jeghers Syndrome (PJS), inherited autosomal dominantly, is a rare syndrome characterised by
mucocutaneus pigmentation and gastrointestinal polyps. Patients with PJS are at very high relative and absolute
risk for gastrointestinal and nongastrointestinal cancers.
Our 6 year old female patient was admitted with melena and also had black pigmented lesions on her oral mucosa.
She gave a long history of abdominal cramps and rectal polyps. Our diagnosis was PJS. There were similar lesions
on her father's and uncle's oral mucosa, her father had a history of gastrointestinal bleeding, her sister had
recurrent abdominal pain and her grandmother's brother had nasopharyngeal and gastric carcinoma.
Recent literature holds the LKB1(STK11) gene responsible for PJS. In patients with PJS the risk of malignancy is
18 times more than normal population. For the early diagnosis of cancer, patients with PJS and their families have
to be examined frequently. Since PJS is a rare disorder, this case was decided to be presented along with a review
of recent literature.
Key word: Peutz-Jeghers syndrome, mucocutaneus pigmentation, intestinal polyposis
Peutz-Jeghers Sendromu (PJS) gastrointestinal
polipler ve mukokutanöz pigmentasyonlarla
karakterize bir hastalýktýr. Otozomal dominant geçiþli
1-3
nadir görülen bir sendromdur. 1896 yýlýnda
Hutchinson tarafýndan invajinasyondan ölen
hastalarda pigment deðiþiklikleri olduðu bildirilmiþtir.
1921'de Peutz bir ailenin 3 jenerasyonunda PJS'nu
tarif etmiþtir. 1949'da Jegher tarafýndan bu sendromun
4
özellikleri tanýmlanmýþtýr. Hastalar karýn aðrýsý,
kanama, invajinasyon bulgularý ile baþvurmaktadýrlar.
PJS maligniteye predispoze olan bir durumdur. LKB1
1,5- 7
geninin etyolojide rolü olduðu bildirilmektedir.
OLGU
6 yaþýndaki kýz hasta siyah renkte gaita yapma
þikayeti ile polikliniðimize getirilmiþtir. Bir hafta önce
karýn aðrýsý nedeniyle aspirin içen hastanýn ayný gün
kanlý kusmasý olmuþ. Bir baþka hastanede yatýrýlarak
bir gün izlenmiþ, kanamanýn devam etmemesi üzerine
hastaneden çýkarýlmýþtýr. Ýki gün sonra gaitasýnýn siyah
renkte olduðu farkedilmiþ ve bu þikayetle
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hast. Anabilim Dalý, AYDIN
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði Anabilim Dalý, AYDIN
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý, AYDIN
polikliniðimize baþvurmuþlardýr.
Hastanýn öyküsünden uzun süredir tekrarlayan
ve bazen kramp þeklinde olan karýn aðrýlarý olduðu
öðrenildi. Annesi iki yýl önce hastanýn makatýndan
kýrmýzý-siyah renkte, saplý, yarým nohut tanesi
büyüklüðünde bir et parçasýnýn çýktýðýný ve kendisinin
bunu içeri ittiðini ifade etti. Ayrýca öyküde dudak ve
aðýz içindeki koyu renkli lekelerin doðumundan beri
olduðu ve bu lekeler açýsýndan babaya benzetildiði
söylendi.
Özgeçmiþinden; doðumunun normal spontan
vajinal yol ile olduðu, büyüme ve geliþmesinin normal
olduðu ve aþýlarýnýn tam yapýldýðý, son günlere kadar
karýn aðrýsýndan baþka þikayeti olmadýðý öðrenildi.
Soygeçmiþinden 46 yaþýndaki babasýnda aðýz
içinde benzer lezyonlar ve mide ülseri, 42 yaþýndaki
amcasýnda aðýz içinde pigmentasyon, babaannesinin
iki erkek kardeþinin mide ve boðaz kanserinden
öldüðü belirlendi. Hastanýn 17 yaþýndaki ablasýnýn
dismenore nedeni ile yapýlan pelvik
ultrasonografisinin normal bulunduðu, 11 yaþýndaki
ablasýnda uzun süredir devam eden, yineleyen karýn
23

Peutz - Jeghers Sendromu: Bir olgu sunumu
aðrýlarý olduðu ve apendektomi yapýldýðý öðrenildi. 9
yaþýndaki kýzkardeþinin rekürren bronþit ataklarý
geçirdiði, erkek kardeþinin 3 günlükken öldüðü ve
ölüm sebebinin bilinmediði belirlendi.
Fizik muayenede boyu 110 cm (25. persantil) ve
vücut aðýrlýðý 15,5 kg (10. persantil) idi. Genel durumu
iyi, þuur açýk, zeka normaldi. Soluk görünümde olan
hastanýn dudaðýnda ve aðýz mukozasýnda koyu
kahverengi pigmentasyonlar vardý (Resim 1). Ayak ve
el içi dahil olmak üzere tüm vucutta baþka
pigmentasyon bulunamadý. Parmaklarda çomaklaþma
yoktu. Rektal tuþe doðaldý. Prepubertal dönemde
haricen normal kýz çocuðu idi. Diðer sistem
muayeneleri normal bulundu.
Resim 1: Aðýz mukozasýnda pigmentasyonlar
Aðýz içindeki pigmentasyonlarý, tekrarlayan
karýn aðrýsý, melenasý, rektal polip öyküsüyle hastanýn
PJS olabileceði düþünüldü ve bu ön tanýya yönelik
tetkikleri yapýldý.
Laboratuvar sonuçlarý: Hb %7,4 gr/dl,
hematokrit % 21, MCV 76 fl, MCH 26,4 pg, MCHC
3
34,7 gr/dl, eritrosit sayýsý 2,8 milyon/mm idi.
24
Periferik yaymasýnda hipokrom mikrositer anemisi
olan hastanýn serum demiri 37g/dl ,serum demir
baðlama kapasitesi 420g/dl idi. Bu sonuç
larla demir eksikliði tanýsý alan hastaya gerekli tedavi
planlandý.
Tam idrar tetkiki normaldi. Abdominal ve pelvik
ultrasonografi (US) normal bulundu. Gastrointestinal
sistemin kontrastlý grafilerinde midede iki adet, ince
barsakta fazla sayýda dolma defekti tarzýnda lezyonlar
saptandý (Resim 2). Akciðer grafisi doðaldý.
Resim 2: Mide ve ince barsakta polipler
Aile bireylerinin muayeneleri yapýldý. Pedigri
çýkarýldý (Þekil 1).
TARTIÞMA
PJS mukokutanöz pigmentasyonlar ve diffuz
gastrointestinal poliplerle karakterize otozomal
1-4
dominant geçiþli nadir bir sendromdur. Görülme
sýklýðý düþüktür. Ulaþabildiðimiz kaynaklar içinde
1 2
3 4
5 6 7 8
1. Mide Ca.2. Nazofarenks Ca.3. Aðýz mukozasýnda pigmentasyonve mide kanamasý öyküsü 4. Aðýz mukozasýnda
pigmentasyon
5. Dismenore6. Yineleyen karýn aðrýsý ve apendektomi7. Reküren bronþit ataklarý8. Hastamýz (PJS)
Þekil 1. Aile Aðacý

ülkemizde 10 yaþýnda PJS tanýsý alan bir erkek çocuðu
8
olgusu yayýnýna rastlanmýþtýr.
Mukokutanöz pigmentasyonlar özellikle
dudakta ve aðýz içi mukozasýnda görülür. Yüzde,
perianal ve gluteal bölgelerde, el ve ayaklarýn palmar
2-4,7
ve plantar yüzlerinde de daha az sýklýkta rastlanýr.
Hastamýzda aðýz mukozasýnda çok belirgin siyah
pigmente lezyonlar mevcuttu (Resim 1). Cildin diðer
bölgelerinde pigmentasyon gözlenmedi. Bu pigmente
lezyonlar hayatýn ikinci 10 yýlýndan sonra solmaya
baþlarlar. Mukoz membranlardaki pigmente maküller,
kutanöz pigmentasyona göre daha yavaþ solarlar.
Bizim hastamýzýn 46 ve 42 yaþlarýndaki baba ve
amcasýnýn gençliklerine göre soluk olmasýna raðmen
pigmentasyonlarý devam ediyordu.
Hastalýðýn diðer bir özelliði de intestinal
multiple polipozisdir. Gastrointestinal sistemin mukus
sekrete eden herhangi bir yerinde hamartomatoz
polipler þeklinde oluþur. En sýk ince barsakta, daha az
sýklýkta kolon, rektum hatta mide ve duodenumda
bulunur. Hastamýzda mide ve ince barsaðýndaki
polipler radyolojik olarak gösterilmiþtir. Muayenede
rektal polip tespit edemememize raðmen, öyküsü
polip varlýðýný düþündürmektedir.
PJS'lu iki hastada US ile poliplerin
gözlenebildiði yayýnlanmýþsa da hastamýzda US ile
polipler tespit edilememiþtir. Literatürde noninvaziv
bir metod olan digitalize komputerize sonografik
yöntem ile küçük poliplerin bile teþhis edilebilme
fýrsatý olduðu ve MRI ile kýyaslandýðýnda PJS
9
takibinde yeni bir perspektif verdiði raporlanmýþtýr.
Ekstraintestinal polipler nadir de olsa
bildirilmektedir. Bronþ, nazofarinks, burun, mesane,
ureter, renal pelviste, safra kesesinde polip birlikteliði
3,10
yayýnlanmýþtýr. Mesanede polip olan 3 PJS'lu ve
rekurren koanal polipi olan 1 PJS lu hasta
10
yayýnlanmýþtýr. Memede intraduktal papillomlar,
pankreas kanalý mukozasý adenomatöz polipleri
PJS'lu hastalarda bildirilmiþtir. 47 yaþýnda PJS'lu bir
hasta da pankreatik adenokarsinoma tanýsý ile
cerrahiye alýnmýþ fakat rezeksiyon yapýlamamýþtýr.
Erken tanýnýn önemi vurgulanmýþ ve genç yaþta
11
tarama yapýlmasý önerilmiþtir.
Polipler makroskobik olarak adenomatöz
poliplere benzerler. Mikroskobik olarak
hamartomatöz yapýdadýrlar. Glandüler epitel ve düz
kas hücreleri içerirler. Kas lifleri muskularis
mukozaya kadar devam eder. Glandüler yapýlarda
8
kistik deðiþikliklere rastlanabilir.
Bu sendromda ince barsak poliplerinde
submukoza, muskularis propria ve hatta subserozaya
ulaþabilen epitel deðiþiklikleri görülebildiði; son
yýllarda bildirilmiþtir. Ýnce barsaklarýn muskularis
propriasýna ve submukozasýna kadar uzanan displastik
12
epitel deðiþiklikleri olan iki hasta sunulmuþtur.
Deðiþikliðe uðrayan epitel displastik olduð
unda, invaziv malignensiyi taklit ettiði için malignmiþ
gibi algýlanabileceði öne sürülmektedir ve özel
boyalar, immunohistokimyasal teknik ile ayýrým
Ýnan ve Ark.
12
yapýlabileceði ifade edilmektedir. Ýmmunohistokimyasal
boya tekniklerinden biri de beta katenin
kullanýlmasýdýr. Beta kateninin nüklear lokalizasyonu
göstermektedir. Normal barsak mukozasý ve kolonun
hiperplastik polipleri beta katenin ile nüklear
boyanma göstermemektedirler. PJS'lu hastalarýn
poliplerinde
13
gösterilmiþtir.
beta katenin pozitif nükleus
PJS'lu hastalarda gastrointestinal sistemde veya
diðer organlarda kanser geliþme riski yüksektir. Bir
çalýþmada istatistiksel olarak özefagus, mide, ince
barsak, kolon, pankreas, akciðer, meme, uterus ve over
malignitelerinde relatif risk artýþlarý olduðu
1,14
bulunmuþtur. Ayný çalýþmada bütün kanserler için
kümülatif risk 15-64 yaþlar arasýnda %93 olarak
belirlenmiþtir. PJS kansere predispozan sendrom
2
olarak kabul edilir. Bir baþka çalýþmada relatif kanser
riskinin normal populasyondan 18 misli fazla olduðu
7
bildirilmiþtir. Hastamýzýn babaannesinin iki erkek
kardeþinin mide ve nazofarenks kanserinden öldüðü
öðrenilmiþtir (Þekil 1).
1998 yýlýnda LKB1 (STK11) serin/threonin
kinaz geni 19p.13.3 kromozomda haritalanmýþtýr. Bu
1,7
genin PJS'na sebep olduðu düþünülmektedir. Bu
1
genin mutasyonlarý 50 PJS'lu ailede tespit edilmiþtir.
Bu mutasyonlar nonsense mutasyon, framshift
mutasyon ve missense mutasyonlardýr. Bunlarýn
LKB1 genini inaktive ettikleri düþünülmektedir. Bu
genin mutasyonlar tarafýndan inaktivasyonu,
hamartomatoz polip geliþimine neden olabilir. LKB1
geninin normal fonksiyonu ve karsinoma oluþ
mekanizmasý hala
1
belirsizdir. Sporadik kanser
olgularýnda, LKB1 mutasyonlarýnýn sýklýðýnýn az
olduðu bir çok çalýþmada bildirilmesine karþýn, son
zamanlarda Kore'de yapýlan güvenilir bir çalýþmada
kolorektal tümörlerde missense tipi LKB1
5
mutasyonlarýn sýk olduðu bildirilmektedir.
Epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFr)
aktivitesi PJS'lu hastalarýn hem hamartomatoz
dokularýnda ve hem de barsak dokularýnda, normal
kiþilerin ince barsak dokusuyla kýyaslandýðýnda 2,5
katý yüksek olarak bulunmuþtur. PJS'lu hasta
15
patogenezinde rolu olabilir.
PJS'lu prepubertal erkek çocuklarda jinekomasti
16
ve Sertoli hücreli gonadal tümör bildirilmiþtir. Bu
çocuklarýn serumlarýnda pro-alfa C ve inhibin B
konsantrasyonlarýnda artýþ tespit
16
edilmiþtir.
Overlerin granuloza hücreli tümörü nadirdir. Bazen
4
prekoks puberte ile birlikte olur. Hastamýz da
prepubertal dönemde idi. Over patolojisi açýsýndan
yapýlan pelvik US sonucu normal olarak bulundu.
PJS'lu hastalarda yineleyen karýn aðrýlarý,
gastrointestinal kanama, geçici invaginasyon ve
hipokrom anemi görülmektedir.
Ýnvaginasyon ciddi bir
3,17
komplikasyondur.
PJS'lu hastalarda kolayca oluþur.US teþhiste
18
yardýmcýdýr. Bazen operasyon gerekmektedir. Bir
yayýnda invajinasyon sebebiyle opere edilen 7
25

Peutz - Jeghers Sendromu: Bir olgu sunumu
yaþýndaki erkek hastada polipler operasyon sýrasýnda
görülmüþtür. Bu hastanýn aile taramasýnda 4
asemptomatik bireyde intestinal polipozis
bulunmuþtur.
PJS'lu hastalarda kronik kan kaybýna baðlý
anemi sýktýr. Hastamýz da melana þikayeti ile
baþvurmuþ ve demir eksikliði anemisi teþhis
edilmiþtir. Hem anemi ve hem de olabilecek
komplikasyonlar yönünden izleme alýnmýþtýr.
PJS'lu hastalarýn ailelerinde de LKB1
mutasyonlarýnýn bulunmasý, morbidite ve mortalitenin
de artmýþ olmasý bu hastalýðýn benign bir hastalýk
olmadýðýný göstermektedir.
Sonuç olarak malignite riski yüksek olduðundan
genç yaþtaki hastalarýn bu açýdan tetkiki ve izlemi
uygun olur. Ayrýca PJS'lu hastalarda aile araþtýrmasý
yapýlmasý da gereklidir.
26
19
KAYNAKLAR
1. Miyaki M. Peutz-Jeghers syndrome. Nippon Rinsho
2000;58:1400-4.
2. McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ. Peutz-Jeghers
syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:596-604.
3. Ulshen M. Tumors of the digestive tract. In: Behrman
RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds.) Nelson Textbook
th
of Pediatrics, 16 ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 2000:1183-4.
4. Lyons Jones K. Smith's recognisable patterns of human
20
th
malformation. 4 ed. W.B. Saunders Company,
1988:462.
5. Launonen V, Avizienyte E, Loukola A, Laiho P,
Salovaara R, Jarvinen H, Mecklin JP, Oku A, Shimane
M, Kim HC, Kim JC, Nezu J, Aaltonen LA. No
evidence of Peutz-Jeghers syndrome gene LKB1
involvement in left-sided colorectal carcinomas.
Cancer Res 2000;60:546-8.
6. Churchman M, Dowling B, Tomlinson IP.
Identification of a novel mRNA species of the
LKB1/STK11 Peutz-Jeghers serine/threonine kinase.
DNA Seq 1999;10:255-61.
7. Hemminki A. The molecular basis and clinical aspects
of Peutz-Jeghers syndrome. Cell Mol Life Sci
1999;55:735-50.
8. Gör S. Peutz-Jeghers Sendromu. Çocuk Saðlýðý ve Hast
Dergisi 1988;31:129-133.
9. Koppelmann S, Lorcher U, Keller KM, Weitzel D.
Peutz-Jeghers syndrome-new possibilities of
noninvasive diagnosis. Clin Pediatr 2000;212:332-5.
10. Vogel T, Schumacher V, Saleh A, Trojan J, Moslein G.
Extraintestinal polyps in Peutz-Jeghers syndrome:
presentation of four cases and review of the literature.
Int J Colorectal Dis 2000;15:118-23.
11. Hirao S, Sho M, Kanehiro H, Hisanaga M, Ikeda N,
Tsurui H, Nakajima Y, Nakano H. Pancreatic
adenocarcinoma in a patient with Peutz-Jeghers
syndrome: report of a case and literature review.
Hepatogastroenterology 2000;47:1159-61.
12. Petersen VC, Sheehan AL, Bryan RL, Armstrong CP,
Shepherd NA. Misplacement of dysplastic epithelium
in Peutz-Jeghers Polyps: the ultimate diagnostic pitfall?
Am J Surg Pathol 2000;24:34-9.
13. Back W, Loff S, Jenne D, Bleyl U. Immunolocalization
of beta catenin in intestinal polyps of Peutz-Jeghers and
juvenile polyposis syndromes. J Clin Pathol
1999;52:345-9.
14. Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC,
Goodman SN, Petersen GM, Booker SV, Cruz-Correa
M, Offerhaus JA. Very high risk of cancer in familial
Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology
2000;119:1447-53.
15. McGarrity TJ, Peiffer LP, Billingsley ML.
Overexpression of epidermal growth factor receptor in
Peutz-Jeghers syndrome. Dig Dis Sci 1999;44:1136-
41.
16. Bergada I, Del Toro K, Katz O, Chemes H, Campo S.
Serum inhibin B concentration in a prepubertal boy
with gynecomastia and Peutz-Jeghers syndrome. J
Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:101-3.
17. Newton AP. Peutz-Jeghers syndrome--a case report. JR
Nav Med Serv 1998;84:141-4.
18. Naganuma H, Ishida H, Konno K, Komatsuda T, Sato
M, Funaoka M, Fujimori S. Intussusception in Peutz-
Jeghers syndrome: sonographic findings. Abdom
Imaging 1999;24:333-5.
19. Baumgartner G, Neuweiler J, Herzog D. Peutz-Jeghers
syndrome: is family screening needed? Pediatr Surg Int
2000;16:437-9.
20. Westerman AM, Entius MM, de Baar E, Boor PP, Koole
R, van Velthuysen ML, Offerhaus GJ, Lindhout D, de
Rooij FW, Wilson JH. Peutz-Jeghers syndrome: 78year
follow-up of the original family. Lancet 1999
10;353:1211-5.
YAZIÞMA ADRESÝ
Gülten ÝNAN
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý AYDIN
E-Mail : fginan@yahoo.com
Tel : 0 256 212 59 47
Geliþ Tarihi : 05.04.2001
Kabul Tarihi : 01.05.2001