Zor Erişim Yollu İntraabdominal Apselerde Bt Eşliğinde Perkutan Drenajapendektomi operasyon lojunda koleksiyon izlenendiğer bir hastada aspire edilen materyalin seröznitelikte olması nedeni ile kateter yerleştirilmedi.Ateşli silah yaralanması ve over kist rüptürü nedeni ileopere edilen iki hastada pelviste derin yerleşimlikoleksiyon gelişmesi nedeni ile transgluteal yolladrenaj kateteri yerleştirildi (Resim 6). Divertikülitsonrası derin yerleşimli pelvik apse gelişen diğer birhastaya da transgluteal yolla drenaj kateteriyerleştirildi.Kateter yerleştirilen 12 hasta ortalama bir haftaboyunca (3-15 gün) takip edildi. Hastalar bu süreiçinde kültür antibiyogram sonucuna göre antibiyotikalmaya devam ettiler. Günlük kateterden gelenmateryal miktarı 10cc altına indiğinde kateter çekildi(ortalama 3-10 gün). Apse drenajı yapılan 12 hastadan11'inde apse kliniği tamamen düzeldi. 2 drenaj kateteriyerleştirilen 1 hastada daha sonra inter-loop apselergelişmesi nedeni ile operasyona alındı. Hastalarınhiçbirinde morbidite-mortaliteye yol açankomplikasyon izlenmedi.TARTIŞMAKlinik olarak apse düşünülen durumlardaradyolojik tanı, tedavinin yönlendirilmesi açısındanönemlidir. Direk grafi ilk basamak tanı yöntemi olarakkullanılmakla birlikte birçok olguda sınırlı bilgi verir.Ultrasonografi (US) hızlı, kolay ulaşılabilir olması vekoleksiyonları lokalize edebilmesi nedeniyle intraabdominal apse araştırmasında yaygın olarak6,9kullanılır . Genellikle infekte olmamış materyallerUS incelemede minimal internal ekolar içermesinekarşın tipik apse kötü sınırlı hipoekoik kitle şeklindegörülür. Apse içeriğine göre ekojenitesi değişmeklebirlikte koleksiyon içinde gaz varlığı apse açısındanönemli bir bulgudur. Bununla birlikte USdeğerlendirme obez hastalarda, ileus varlığında, derinyerleşimli apselerde yeterli bilgi sağlamayabilir.Özellikle derin yerleşimli apselerde olmak üzerekoleksiyon ile komşu dokular hakkında BT daha iyi6-9anatomik detay sağlar . Ayrıca interkostalgiriş imlerde akciğ erin lokalizasyonunudeğerlendirmede ve interloop apselerde bağırsakResim 5. A) Apendektomi sonrasında barsak ansları arasında derin pelvik apse gelişen hastada anterior yaklaşımla yerleştirilenkateterin gidişi izleniyor. B) Apse lojundaki kateterin uç kısmı izleniyor (ok).Resim 6. A) Postoperatif derin pelvik apse gelişen hastada transgluteal yerleştirilen drenaj kateteri izleniyor. B) Drenajkateterinin ucu pelvik koleksiyon içinde izleniyor.40
Köseoğlu ve Ark.lokalizasyonunu belirlemede BT US' ye göre avantajsağlar.Literatürde perkutan drenaj yönteminin başarıoranı değişik serilerde %68-100 arasında2,8değişmektedir . Apseye erişim yolunun uygunsuzolması, yetersiz kalınlıkta drenaj kateteriyerleştirilmesi, kateterin erken çekilmesi, multiloküleapseler, yoğun içerikli apseler, infekte tümörler vefistülle beraber olan apseler perkutan apse drenajındabaşarıyı düşüren etkenlerdir. Bizim olgularımızdaapse drenajı yapılan 12 olgudan 11'inde başarısağlandı. Multilokule interloop apse gelişen bir olguise cerrahi olarak tedavi edildi.Koleksiyonlarda kateter yerleştirilmeden önceince iğne ile aspirasyon yapılması gelen materyalinniteliğine göre gereksiz yere geniş lümenli iğneyerleştirilmesini ya da dar lümenli kateter10yerleştirilmesini önler . Ancak yüzeyel yerleşimliapselerde geniş lümenli iğne ile aspirasyon yapılmasıya da direk drenaj kateterinin yerleştirilmesi mümkünolabilir. İntestinal, biliyer ya da üriner sistemle ilişkilikoleksiyonlarda kateter yerleştirilmesi ilişki devamettiği sürece efektif olmayacaktır. Böylekoleksiyonlarda aspirasyondan sonra ya da kateterçekildikten sonra koleksiyon yeniden oluşacaktır.Kateter yerleştirilmesinin mümkün olamadığıdurumlarda, özellikle derin yerleşimli bağırsakloopları arasındaki koleksiyonlarda ince iğne ilesadece aspirasyon yapılarak cerrahi öncesi rahatlama10sağlanabilir . Bizim sadece aspirasyon yaptığımız birolguda cerrahi sonrası operasyon loju komşuluğundakoleksiyon mevcuttu, ancak aspire edilen materyalinseröz nitelikte olması nedeni ile kateteryerleştirilmedi. Yoğun içerikli koleksiyonlarda darlümenli kateter yerleştirilmesi ise drenaj süresininuzaması, kateterin tıkanması gibi sonuçlara yolaçabilir. Takip sırasında yetersiz drenaj saptanırsaklavuz tel üzerinden daha geniş lümenli bir kateteryerleştirilebilir.Bazı durumlarda değişik alternatif yöntemlerdüşünülmesine rağmen bir organdan geçmedenapseye ulaşmak mümkün olmayabilir. Mide vekaraciğer gibi organlar başka seçenek olmadığıdurumlarda geçilerek apseye ulaşılabilir. Karaciğergeçilerek apseye ulaşıldığında kanama parametrelerinormal olmalıdır, mümkün olduğunca kısa segmentgeçilmelidir ve majör vasküler yapılardan ve safra10yollarından uzak durulmalıdır . Kateterin yandelikleri kontaminasyonu önlemek için tamamen apseiçinde olmalıdır. Karaciğer geçilerek epigastriyumdayer alan apseye ulaştığımız olguda yaklaşık 1-2 cm' likparankim geçildi. Safra kesesi perforasyonunasekonder intrahepatik apse gelişen olguda drenajsonrasında klinik düzelirken komplikasyonsaptanmadı. Mide; özellikle pankreas kaynaklıkoleksiyonlarda geçiş organı olarak kullanılabilir.Rektum ve vajina da endokaviter uygulamalarda geçişorganı olarak kullanılabilir. Pankreas, dalak, safrakesesi, ince- kalın barsaklar, mesane, uterus, overler,prostat ve damarlar apse dranajı için geçiş yolu olarak10kullanılmamalıdır . Ancak bu organlarda yer alanapseler perkutan yolla boşaltılabilir. Dalak ta yer alanapselerde perkutan drenaj yapılabilmekle birlikte olasıkanama riskini azaltmak için dalak parankiminde11-12olabildiğince kısa mesafe kat edilmelidir . Bizimdrenaj yaptığımız olgularda mümkün olan en kısamesafe kullanıldı. Koleksiyon drenajından sonraenfeksiyon kliniği düzeldi, drenaj sonrasıkomplikasyon gözlenmedi.Derin yerleşimli pelvik apseler, epigastriyum veperipelvik yerleşimli apselerde yerleşim yerlerinedeni ile apseye ulaşım zor olabilir. Derin yerleşimlipelvik apselerde anterior ve lateral yaklaşımçevreleyen barsak ansları nedeni ile mümkünolmayabilir. Bu gibi durumlarda transgluteal,transvajinal ya da transrektal gibi alternatif yollar13-14kullanmak mümkündür . Kadınlarda pelvikyerleşimli apselerin drenajında tranvajinal yaklaşım,erkeklerde prostat- rektum duvarı apselerinboşaltılmasında transrektal yol endokaviter yaklaşımile uygulanabilir. Ancak bu yöntemlerde drenajkateterinin tespiti zor olup hasta konforu daha kötüdür10. Transgluteal yol ile apse drenajında yüzüstüpozisyonda yatan bir hastaya posteriordan ulaşmakmümkündür. Bu girişim yolunda sakrospinöz ligamandüzeyinde olabildiğince sakruma yakın giriş yapılarakbu düzeydeki siyatik sinir ve komşu vasküler13yapılardan uzak durulabilir . Divertikülit vepostoperatif nedenlerle derin yerleşimli apse gelişenolgularımızda herhangi bir komplikasyon gelişmedentransgluteal yolla drenaj yapıldı. Subdiyafragmatikyerleşimli apselere ulaşmak özellikle küçükmiktarlardaki koleksiyonlarda güç olabilir. Üstabdomende yer alan girişimlerde plevral15komplikasyon gelişme riski vardır . Bununla birliktemümkün olduğunca inferior ve anterior giriş yoluseçilerek transplevral geçiş ve komplikasyon riskiazaltı labilir. Bununla birlikte birçokSubdiyafragmatik koleksiyonda plevral geçişengellenemez. Subdiyafragmatik apse olanhastalarımızda olabildiğince inferior geçiş yolukullandık ve komplikasyonsuz olarak apse drenajlarıyapılabildi.Perkutan apse drenajı zor erişim yolu olan birçokhastada uygulanabilmekte birlikte perkutan drenajınuygun olmadığı hasta grubu da vardır. Peritonit,barsak perforasyonu, apendisit gibi cerrahi girişimgerektiren durumlarda uygun değildir. Perkutandrenaj ancak bu grup hastalarda cerrahi girişiminmümkün olmadığı durumlarda ya da cerrahi girişime10zaman kazandırmak amacı ile yapılabilir .Abdominal apselerde perkutan drenaj düşükmoratlite ve morbidite oranına sahip bir yöntemdir.Literatürde perkutan apse drenajına bağlı toplamminör ve majör komplikasyon oranı %10 olarak8bildirilmektedir . Bu komplikasyonlar arasındabakteriyemi, septisemi, plevral kontaminasyon vevasküler hasara bağlı hemoraji yer almaktadır.41
Change language