PORTAL HİPERTANSİF GASTROPATİ Giriş ve Epidemiyoloji
PORTAL HİPERTANSİF GASTROPATİ
ÖZET
Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı Başkanı
Portal Hipertansif Gastropati (PHG) sıklıkla portal Hipertansiyonlu hastalarda kırmızı benekli
veya beneksiz mozaik Patern ile karekterize bir endoskopik görünümün tanımlamasıdır. PHG
portal Hipertansiyona bağlı kanamaların önemli nedenleri arasında tanımlanmaktadır. Patogenezisi
tam açıklanamamış olmasına rağmen Portal Hipertansiyon ve PHG arasında sıkı bir ilişki vardır.
Bu makalede PHG nin tanı,farklı skorlama sistemleri ,epidemiyoloji,patogenez ve tedavisi
anlatılmaktadır.
Anahtar Kelimeler:
endoskopi, konjestif gastropati,varis,gastrik antral vasküler ektazi
PORTAL HYPERTENSİVE GASTROPATHY
SUMMARY
Portal hypertensive gastropathy (PHG), a term used to describe the endoscopic appearance of
gastric mucosa with a characteristic mosaic-like pattern with or without red spots,is a common
finding in patients with portal hypertension. Portal hypertensive gastropathy is a relatively recently
described entity that is an important cause of bleeding in portal hypertension.Pathogenesis of PHG
is not clearlydefined, but there is a very close relationship between portal hypertension and
development of PHG. This article focuses on the endoscopic diagnosis of portal hypertensive
gastropathy, including a review of different proposed scoring systems, and briefly
examines the epidemiology, pathogenesis, and treatment of portal hypertensive gastropathy.
Keywords
endoscopy, congestive gastropathy, varices, gastric antral vascular ectasia
Giriş ve Epidemiyoloji
Portal Hipertansiyona bağlı Gastro-intestinal mukozada bazı değişiklikler gözlenmektedir.
Artmış olan portal basınç ve splaknik kan dolaşımı kollateral bölgelerdeki varisler dışında yine
bunlarla sıkı ilişkili olarak mide,ince barsak ve kolon mukozasında bazı değişikliklere neden
olurlar. Portal hipertansiyona bağlı oluşan bu değişikliklere portal hipertansif gastropati-enteropati
veya kolopati adı verilmektedir. Ayrıca antrumda ciddi kanamalara neden olan GAVE-gastrik
antral vasküler ektazi -olarak tanımlanan değişikliklerin ciddi portal hipertansif gastropati ile
ilişkili lezyonlar olduğu bildirilmiştir. Enteresan olarak GAVE bulunan hastaların > % 70 den
fazlasında siroz bulgusu yoktur ve bu lezyonlar bazen çok ciddi kanamalara yol açabilir. Portal
hipertansiyondaki mukoza değişikliklerinin başlangıçta skleroterapi yapılanlarda oluştuğu bildirilse
de skleroterapi olmayan olgularda da bu lezyonların oluştuğu görülmüştür. Ayrıca midedekine
enzer lezyonların kolonda nadirde olsa ciddi kanamalara yol açabileceği iyi bilinmektedir. Siroz
ve /veya portal hipertansiyonlu hastaların % 65 den fazlasında bu tip mukoza değişiklikleri
gözlenmektedir. Başlangıçta Portal Hipertansif Gastropati(PHG) olarak kullanılan terim bu
değişikliklerin tüm Gastrointestinal sistemi kapsaması nedeniyle ‘’ Portal Hipertansif İntestinal
Vaskülopati ‘’ olarak tanımlanmıştır(1-6).
Portal hipertansiyonun sık gözlenen ve daha fazla araştırılan komplikasyonlarından biriside
Portal Hipertansif Gastropatidir. Lezyonların büyük çoğunluğuna fundus ve korpusta
rastlanılmaktadır. Görülme oranı % 4- 98 arasında çok geniş aralıklarda tarif edilmiştir. PHG ‘i
sıklıkla özofagus ve/veya gastrik varislerle birlikte gözlenir. 230 siroz ve özofagus varisi olan bir
grup hastada % 61 oranında PHG gözlenirken % 14 vakada portal hipertansif duodenopati
gözlenmiştir. Çalışmaların çoğunda karaciğer hastalığının ciddiyeti ile orantılı olarak lezyonların
görülme sıklığı ve şiddetinin arttığı bildirilmektedir. Meydana gelen PHG kaba olarak hafif ve ağır
olarak iki gruba ayrılabilir. PHG görülen hastaların % 65-90 da hafif tip , % 10-25 ‘inde ise ağırciddi
tip lezyonlar görülür (7-13).
Nonsirotik portal hipertansiyon,ekstra-hepatik portal ven obstrüksiyonu ve Budd-Chiari
sendromlularda da PHG görülebilmesine karşın sirozu olan hastalarda daha sık olduğu kabul
edilmektedir (2,6,14,15). Yapılan geniş gruplu bir çalışmada 2 yıllık takip periyodu içerisinde
sirozlularda % 61, nonsirotik portal fibrozisli hastalarda % 54 ve ekstrahepatik portal ven
obstrüksiyonunda % 20 oranında PHG geliştiği bildirilmiştir(16). Kolestatik karaciğer
hastalıklarıyla karşılaştırıldığında parenkim hastalığı olan ve siroz gelişenlerde PHG nin daha sık
olduğunu söyleyebiliriz. Karaciğer parenkimindeki hasarın derecesiyle orantılı olarak PHG
görülme oranı da artmaktadır. PHG nin Child A da görülme oranı % 13 iken Child C de bu oran %
87 olarak tespit edilmiştir (2,17,18). PHG nin bulunması varis kanamasının bir ön belirteci olarak
kabul eden çalışmalarda mevcuttur (19). Büyük özofagus varisleri ve karaciğer fonksiyon
bozukluğunun derecesi PHG nin oluşumunda önemli rol oynamasına karşın fundal varislerin
özellikle spontan gastrorenal shunt gelişenlerde koruyucu etkisinin olduğu bilinmektedir (51 ).
Portal Hipertansiyona bağlı varislerin eradike edilmesi PHG nin gelişmesine veya daha
belirginleşmesine neden olabilir(14-18,20). Sarin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada özofagus
varis skleroterapi sonrası PHG oranının dramatik şekilde arttığı görülmüştür. Çalışma öncesi PHG
oranı % 10.5 iken skleroterapi sonrası % 55 ‘e yükselmiştir (2). Değişik çalışmalarda
skleroterapiye oranla daha az olsa da varis ligasyonununda aynı etkiyi oluşturduğu
belirtilmektedir(21-23). Mekanizması tam aydınlatılmamış olmasına rağmen portal basınçtan
bağımsız bir mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir(24).
Patogenez:
PHG nin mekanizması tam aydınlatılmamış olmasına rağmen bazı bulgular mevcuttur.
Çalışmaların çoğunda gastrik kan akımında değişiklikler bildirilmektedir. Total gastrik kan
akımının arttığı gösterilmiştir(3, 21-24). Mukozaya doğru olan kan akımında relatif olarak azalma
görülürken submukoza ve kas tabakasına doğru artma tespit edilmiştir(25,26).
Portal basınçtaki artışların varislerin oluşumu ve hacminin belirlenmesinde direkt etkisinin
olduğu iyi bilinmektedir. Benzer şekilde portal basınç artışı ve PHG arasında direkt bir ilişki
mevcuttur(7,8,27) . Çoğu çalışmalarda bu ilişkinin gösterilmesinde yetersiz bulgular bulunmasına
karşın PHG nin tedavisinde ana hedef portal basıncın düşürülmesidir.
Helicobacter Pylori’ nin PHG ile ilişkisini belirleyen çalışmalarda müspet bir bulgu veya
katkıya rastlanmamıştır(28-30). Nonsteroid anti inflamatuar ilaçların prostaglandinleri azaltarak
PHG oluşumunu artırabileceği bildirilmiştir(31,32). Patogenezde asıl Tumor Necrosis Factor-
( proinflamatuar sitokin olup PHG nin gelişiminde Nitrik Oksit ve Prostasiklinleri etkiler ) ve
Nitric Oxide (NO) artışının rol oynadığı ileri sürülmektedir. Nitrik Oksit potent bir vazodilatatör
ajandır. Sirozlu hastalarda arttığı iyi bilinmektedir. Aminoguanidin ( NO sentetaz inhibitörü) ile
yapılan hayvan çalışmalarında bu düşünceyi destekleyen bulgular elde edilmemiştir( 13,33-35).
Prostoglandinler , Endotelin-1 ,Epidermal Growth Factor ve Transforming Growth Factor- yine
benzer şekilde PHG nin gelişiminde kritik rolleri olabilir(36-38).
Tanı:
Tanımlamaların çoğu yılan derisi veya mozaik benzeri patern şeklinde yapılmaktadır. Yeni
İtalyan Endoskopik Klübü ( NIEC) tarafından daha ayrıntılı bir sınıflama yapılmış ve kabul
görmüştür. PHG de lezyonlar 4 bölüme ayrılabilir. A. Mozaik paterni lezyonlar B.Kırmızı nokta
benzeri lezyonlar - red point lesions- C. Kiraz kırmızısı benek lezyonlar-- Cherry -Red Spots- D.
Siyah-kahverengi benek lezyonlar-Black-brown spots-
Mozaik benzeri patern : beyaz –sarı deprese sınırlarla çevrili küçük poligonal alanlar halinde
izlenir. Mozaik paternde kendi arasında Hafif : uniform pembe şeklinde Orta : merkezi kırmızı
Ağır: uniform kırmızı şeklinde sınıflandırılabilir ( Resim 1-4).
Kırmızı nokta lezyonlar : < 1 mm , düz ve kırmızı nokta benzeri lezyonlar olarak
tanımlanmaktadır.
Kiraz kırmızısı benek lezyonlar-Cherry-red spots-: > 2 mm, kırmızı ve kabarık lezyonlar
olarak tanımlanmaktadır.
Siyah-kahverengi benek lezyonlar : Düzensiz biçimli, yıkamaya rağmen siyah veya kahverengi
benek görüntüsünün devam ettiği ve muhtemel mukozal hemorajiye bağlı lezyonlardır (Resim 3).
1992 de yapılan konsensus toplantısında kırmızı nokta ve kiraz kırmızısı benek tarzı lezyonlar
tekrar adlandırılmış ve kırmızı işaret –çizgi-lezyon olarak tanımlanmıştır(39). Klinik
çalışmalardaki tanımlamalarda lezyon tanımlamaları birbirine benzer olsa da karışık olduğu
aşikardır Tablo I.
Boveno III Consensus Work Shop raporuna göre lezyonlar kaba olarak 2 gruba
ayrımlanarak Hafif- Ağır- tanımlanması hem hasta takibini hem de tedaviyi kolaylaştıracağı ileri
sürülmüştür. Kırmızı alanlar olmaksızın mozaik patern görünümü hafif tip,mozaik paterne kırmızı
alanların eklenmesi ciddi tip PHG olarak tanımlanmıştır(40).Ciddi form görünümü olanlarda
kanama oranının daha fazla olduğu ve ciddi hemorajilerin oluşabileceği aşikardır.
Tablo I: Portal Hipertansif Gastropatinin Sınıflandırılması
Portal Hipertansif Gastropati DERECELENDİRME
McCormack ve ark
Hafif : İnce–iz şeklinde pembe benekler ,
yüzeyel kırmızılıklar, mozaik benzeri patern
Ciddi: Kırmızı lezyonlar , diffuz hemorajik
lezyonlar
Tanoue ve ark.
Grade I : Hafif kırmızı konjestif mukoza ,
(-)mozaik patern
Grade II: Ciddi kırmızı lezyonlar ve ödematöz
kabarık mukozadan ayrı ince retikülern patern
( mozaik patern) veya ince çizgi tarzı lezyonlar
Grade III: Grade II +Nokta tarzı kanama
NIEC
Carpinalli ve ark
Klinik
Mozaik paternin derecelendirilmesi
Hafif : Uniform pembe alanlar
Orta : Kırmızı merkezli alanlar
Ciddi : Uniform kırmızı alanlar
PHG nin derecelendirilmesi
Hafif : Mozaik paternin herhangi bir derecesi
Ciddi : Mozaik patern + Kırmızı benekli
lezyonlar
de Franchis ve ark. Hafif : Kırmızı alan olmaksızın mozaik patern
Ciddi : Mozaik Patern+ Kırmızı benekli
lezyonlar
Yoo ve ark Hafif : Hafif kırmızı konjestif mukoza ,yaygın
pembe alanlar
Orta : Ortası düz kırmızı pembe alanlar,
mozaik patern
Ciddi: Diffuz kırmızı alanlar,toplu iğne başı
kanamalar
PHG nin tanısı genelde kanama riski nedeniyle biyopsi yapılmaksızın endoskopi ile
konulmaktadır. Klinik olarak PHG olan hastalar aşikar Gastrointestinal kanama ve/veya kan
kaybına bağlı veya demir eksikliğine bağlı anemi ile müracaat edebilirler. Bu kanamalar bazen ağır
olduğunda özofagus varis kanamalarıyla karışabilir. Kronik karaciğer hastalığı olanlarda PHG ye
bağlı % 2.5 akut, % 10.8 kronik kanamalar görüldüğü bildirilmektedir(1,9). Hafif tipte PHG
olan hastaların % 35 de , ciddi veya ağır form PHG de % 60 hastada hafif kronik kanama
gözlenebilir. Varis kanamalarına oranla mortalite oranı belirgin olarak düşük olup % 5
civarındadır. Özofagus Varis kanamalarında bu oran ortalama % 39 dolayındadır (10).
Mortaliteyi etkileyen en önemli risk faktörü karaciğer fonksiyon bozukluğunun seviyesidir.
PHG antrumu özellikle tutan Gastrik Antral Vasküler Ektazi (GAVE) ile sıklıkla
karışmaktadır. GAVE daha ziyade kronik gastrit veya sklerodermalı hastalarda sıklıkla
rastlanmaktadır. Endoskopik olarak antrumdan pilora doğru lineer tarzda bir araya gelmiş küçük
kırmızı beneklerin meydana getirdiği bir durumdur ‘Watermelon ’ mide olarak da
adlandırılmaktadır. GAVE li vakaların histopatolojik incelemelerinde mukoza ve submukozada
kapillar damarlar ve toplayıcı venüllerde dilatasyon yanında intimada fibromusküler
hiperplazi,fibrohyanulosis ve trombus dikkati çekmektedir. Bunlar genelde betabloker tedavisine
cevapsızdırlar.
Portal Hipertansiyona bağlı kolonda da değişiklikler gözlenmektedir. Kolona ait
değişiklikler tüm kolona ait bölgelerde gözlenebilir. Ayrıca siroz ve/veya portal hipertansiyonu
olan hastalarda anal kanal iç kısmından rektuma doğru yayılım gösteren tortuos yapıda rektal
varislere rastlanmaktadır. Bu değişiklikleri anal hemorroidler ile karıştırmamalıdır. Portal
kolopatide üst GİS mukozasına benzer şekilde diffüz hiperemi-eritem ,granülite ve ödem
gözlenebilir. Vasküler lezyonlar( Cherry red spots,anjiodisplastik değişiklikler veya telenjektazi )
gözlenebilir. Bazen kronik kolit tablosu ile karışabilir .Yapılan bir çalışmada 202 portal
hipertansiyonlu siroz hastasında kolonoskopide vakaların % 38 de kolit benzeri değişiklikler , %
13 de vasküler lezyonlar ve % 9 da rektal varisler tespit edilmiştir.Kontrol grubunda ise bu oran
sırasıyla (% 3,% 3 , % 1) dür (41,42).
Tedavi
Halen portal basıncı düşürmeye yönelik tedaviler ilk seçenektir (Tablo II). Beta blokerler
en sık kullanılmaktadır.H2 reseptör blokerleri ve sucralfate kullanımının etkisiz olduğu
görülmüştür. Yapılan çalışmalarda nadolol, propranalol tek başına veya isosorbide mononitrate ile
kombine edilerek kullanılmaktadır. Bu tedavilerin PHG den olan kanamaları anlamlı oranda
azalttığı gösterilmiştir(43,44) . Özofagus band ligasyonu sonrası PHG riski artması nedeniyle
ligasyon sonrası propranalol kullanılmasıyla PHG oluşumunun anlamlı oranda azaldığı
bildirilmektedir(45). Kontrolsüz çalışmalarda Propranalol’un PHG ye bağlı akut kanamalarda
kanamanın durdurulmasında Somatostatinin Omeprazol veya Octreotide oranla daha üstün olduğu
bildirilmiştir(46-47). Diğer yandan akut kanamalarda Terlipressin etkili olabilir(48). Vazopressin
ve Glypressin gastrik kan akımında azalmaya neden olur fakat mukozadaki oksijenizasyonu
azaltması nedeniyle pek tercih edilmemektedir. Östrojen ve progesteronun anekdotal PHG ye
bağlı kanamalarda etkili olduğu bildirilmektedir( 49,50).Medikal tedaviye rağmen başarılı
olunamayan olgularda Cerrahi veya TİPS alternatif olarak düşünülmelidir. Nihai tedavi olarak
karaciğer transplantasyonu kesin çözümdür.
Tablo II. Portal Hipertansif Gastropatiye tedavi yaklaşımı
Tedavi Etki
PHG
Propranolol
Somatostatin ve Octretide
Cerrahi-porto-kaval shunt
TİPS
Rebamide
H2 blok-PPİ-Sucralfate
Vazopressin
Östrojen-Progesteron
KC transplantasyonu
GAVE
Antrektomi-gastrektomi
Laser koagülasyon
H2 Blok-PPİ-sucralfate
Östrojen-Progesteron
Tranexamiz asid
Octreotide
Muhtemel
Muhtemel
Muhtemel
Muhtemel
Muhtemel
Hayır
Açık değil
Açık değil
Evet
Evet
Muhtemel
Hayır
Muhtemel
Muhtemel
Muhtemel
Resim 1-2. Hafif-Orta Tipte PHG-Mozaik Patern (KOÜ Tıp Fakültesi)
Resim 3-4. Ciddi tip PHG Magnifiye edilmiş (KOÜ Tıp Fakültesi)
KAYNAKLAR
1.Gupta R, Saraswat VA, Kumar M, et al.: Frequency and factors influencing portal hypertensive
gastropathy and duodenopathy in cirrhotic portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol 1996,
11:728–733.
2.Sarin SK, Sreenivas DV, Lahoti D, et al.: Factors influencing development of portal hypertensive
gastropathy in patients with portal hypertension. Gastroenterology 1992, 102:994–999.
3.Gupta R, Sawant P, Parameshwar RV, et al.: Gastric mucosal blood flow and hepatic perfusion
index in patients with portal hypertensive gastropathy.J Gastroenterol Hepatol 1998, 13:921–926.
4.Sacchetti C, Capello M, Rebecchi P, et al.: Frequency of upper gastrointestinal lesions in patients
with liver cirrhosis. Dig Dis Sci 1988, 33:1218–1222.
5.Iwao T, Toyonaga A, Oho K, et al.: Portal-hypertensive gastropathy develops less in patients
with cirrhosis and fundal varices. J Hepatol 1997, 26:1235–1241.
6.Bayraktar Y, Balkanci F, Uzunalimoglu B, et al.: Is portal hypertension due to liver cirrhosis a
major factor in the development of portal hypertensive gastropathy? Am J Gastroenterol 1996,
91:554–558.
7.Parikh SS, Desai SB, Prabhu SR, et al.: Congestive gastropathy: factors in- 480 Endoscopy
fluencing development, endoscopic features, Helicobacter pylori infection, and microvessel
changes. Am J Gastroenterol 1994, 89:1036–1042.
8.Taranto D, Suozzo R, Romano M, et al.: et al. Gastric endoscopic features inpatients with liver
cirrhosis: correlation with esophageal varices, intra-variceal pressure, and liver dysfunction.
Digestion 1994, 55:115–120.
9.McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al.: Gastric lesions in portal hypertension:
inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut 1985,26:1226–1232.
10.Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P, et al.: Natural history of portal hypertensive gastropathy
in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of
esophageal varices (NIEC). Gastroenterology 2000, 119:181–187.
11.Cales P, Zabotto B, Meskens C, et al.: Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis:
observer variability,interassociations, and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology
1990, 98:156–162.
12.Zaman A, Hapke R, Flora K, et al.: Prevalence of upper and lower gastrointestinal tract findings
in liver transplant candidates undergoing screening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol
1999, 94:895–899
13.Kamath PS, Lacerda M, Ahlquist DA, et al.: Gastric mucosal responses to intrahepatic
portosystemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000, 118:905–911.
14 Sarin SK, Misra SP, Singal A, et al.: Evaluation of the incidence and significance of the
“mosaic pattern” in patients with cirrhosis, noncirrhotic portal fibrosis, and extrahepatic
obstruction. Am J Gastroenterol 1988, 83:1235–1239.
15 Sarin SK, Shahi HM, Jain M, et al.: The natural history of portal hypertensive gastropathy:
influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol 2000,95:2888–2893.
16 Amarapurkar DN, Dhawan PS, Chopra K, et al.: Stomach in portal hypertension.J Assoc
Physicians India 1993, 41:638–640.
17 Rabinovitz M, Yoo YK, Schade RR, et al.: Prevalence of endoscopic findings in 510
consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively. Dig Dis Sci 1990, 35:705–710.
18 Chaves DM, Sakai P, Mucenic M, et al.: Comparative study of portal hypertensive gastropathy
in schistosomiasis and hepatic cirrhosis. Endoscopy 2002, 34:199–202.
19.Zoli M,Merkel C, Magalotti D, et al. Evaluation of a new endoscopic index
to predict first bleeding from the upper gastrointestinal tract in patients with cirrhosis.Hepatology
1996;24:1047–52.
20. Kotzampassi K, Eleftheriadis E, Aletras H: The “mosaic-like” pattern of portal hypertensive
gastric mucosa after variceal eradication by sclerotherapy. J Gastroenterol Hepatol 1990, 5:659–
663.
21. de la Pena J, Rivero M, Sanchez E, et al.: Variceal ligation compared with endoscopic
sclerotherapy for variceal hemorrhage: prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1999,
49:417–423.
22. Sarin SK, Govil A, Jain AK, et al.: Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy
versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and
variceal recurrence. J Hepatol 1997,26:826–832.
23. Hou MC, Lin HC, Chen CH, et al.: Changes in portal hypertensive gastropathy after
endoscopic variceal sclerotherapy or ligation: an endoscopic observation. Gastrointest Endosc
1995, 42:139–144.
24. Pereira-Lima JC, Zanette M, Lopes CV, de Mattos AA: The influence of endoscopic variceal
ligation on the portal pressure gradient in cirrhotics. Hepatogastroenterology 2003, 50:102–106.
25.Beck PL, Lee SS, McKnight GW, et al. Characterization of spontaneous and
ethanol-induced gastric damage in cirrhotic rats.Gastroenterology 1992;103:1048–55.
26.Beck PL, McKnight W, Lee SS, et al. Prostaglandin modulation of the gastric
vasculature and mucosal integrity in cirrhotic rats. Am J Physiol 1993;265:G453–8.
27.Iwao T, Toyonaga A, Sumino M, et al.: Portal hypertensive gastropathy in patients with
cirrhosis. Gastroenterology 1992, 102:2060–2065.
28. Bahnacy A, Kupcsulik P, Eles ZS, et al.: Helicobacter pylori and congestive gastropathy. Z
Gastroenterol 1997, 35:109–112.
29. Dai L, Wu X: Chung Hua Kan Tsang Ping Tsa Chih 1999, 7:22–23. [Helicobacterpylori and
congestive gastropathy]
30. Balan KK, Jones AT, Roberts NB, et al.: The effects of Helicobacter pylori colonization on
gastric function and the incidence of portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of
the liver. Am J Gastroenterol 1996, 1:1400–1406
31.Payen JL, Cales P, Pienkowski P, et al. Weakness of mucosal barrier in portal hypertensive
gastropathy of alcoholic cirrhosis. Effects of propranolol and enprostil. J Hepatol 1995;23:689–96.
32.Beck PL, McKnight GW, Kelly JK, et al. Hepatic and gastric cytoprotective
effects of long-term prostaglandin E1 administration in cirrhotic rats.Gastroenterology
1993;105:1483–9.
33.Ohta M, Hashizume M, Higashi H, et al.: Portal and gastric mucosal hemodynamics in cirrhotic
patients with portal-hypertensive gastropathy. Hepatology 1994, 20:1432–1436
34. Munoz J, Albillos A, Perez-Paramo M, et al.: Factors mediating the hemodynamic effects of
tumor necrosis factor-alpha in portal hypertensive rats. Am J Physiol 1999, 276:G687–693.
35. Lee FY, Wang SS, Tsai YT, et al. Aminoguanidine corrects hyperdynamic circulation without
ameliorating portal hypertension and portal hypertensive gastropathy in anesthetized portal
hypertensive rats. J Hepatol 1997;26:687–93.
36.Burak KW, Lee SS, Beck PL: Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia
(GAVE) syndrome. Gut 2001, 49:866–872.
37. Ohta M, Pai R, Kawanaka H, et al.: Expression of endothelin-1, and endothelin A and B
receptors in portal hypertensive esophagus of rats. J Physiol Pharmacol 2000, 51:57–67.
38.Wang JY, Hsieh JS, Huang TJ: The effect of portal hypertension on transforming growth factoralpha
and epidermal growth factor receptor in the gastric mucosa of rats. Int Surg 1998, 83:220–
223.
39.Spina GP, Arcidiacono R, Bosch J, et al.: Gastric endoscopic features in portal hypertension:
final report of a consensus conference, Milan, Italy, September19, 1992. J Hepatol 1994, 21:461–
467.
40.de Franchis R: Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus
Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol
2000, 33:846–852.
41.Edmund J. Bini, MD, Chris E. Lascarides, MD, Philip L. Micale, MD, Elizabeth H.Weinshel,
MD : Mucosal abnormalities of the colon in patients with portal
hypertension: an endoscopic study Gastrointestinal Endoscopy 2000 Vol:52:4:511-516
42.V Misra, Mısra SP,Singh PA and Kumar V : Portal Hypertension: Imaging and Endoscopy
Colonic mucosa in patients with portal hypertension -Portal hypertensive colopathy Journal of
Gastroenterology and Hepatology(2003)18,302–308
43. Merkel C, Marin R, Sacerdoti D, et al.: Long-term results of a clinical trial of nadolol with or
without isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis.
Hepatology 2000, 31:324–329.
44. Perez-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J, et al.: Propranolol in prevention of recurrentbleeding
from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis. Lancet 1991, 337:1431
45.Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al.: The effects of endoscopic variceal ligation and propranolol on
portal hypertensive gastropathy: a prospective, controlled trial. Gastrointest Endosc 2001, 53:579–
584.
46.Kouroumalis EA, Koutroubakis IE, Manousos ON: Somatostatin for acute severe bleeding from
portal hypertensive gastropathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998, 10:509–512.
47. Zhou Y, Qiao L, Wu J, et al.: Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and
omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portalhypertensive gastropathy: a
controlled study. J Gastroenterol Hepatol 2002, 17:973–979.
48.Bruha R, Marecek Z, Spicak J, et al.: Double-blind randomized, comparative multicenter study
of the effect of terlipressin in the treatment of acute esophageal variceal and/or hypertensive
gastropathy bleeding. Hepatogastroenterology 2002, 49:1161–1166.
49. Panes J,Casadevall M, FernandezM, et al. Gastric microcirculatory changes of portalhypertensive
rats can be attenuated by long-term estrogenprogestagen treatment.Hepatology
1994;20:1261–70.
50. Iwao T, Toyonaga A, Shigemori H, et al. Vasopressin plus oxygen vs vasopressin alone in
cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy: effects on gastric mucosal haemodynamics
and oxygenation. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:216–22
51. Primignani M, Carpinelli L,Preatoni P et all. Natural History of Portal Hypertensive
Gastropathy in Patients with Liver Cirrhosis Gastroenterology 2000 :119: 181-187