normal doÄum ve sezaryen doÄum uygulanan olguların postpartum ...
normal doÄum ve sezaryen doÄum uygulanan olguların postpartum ...
normal doÄum ve sezaryen doÄum uygulanan olguların postpartum ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
İstanbul Göztepe Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi<br />
Aile Hekimliği<br />
Koordinatör: Prof. Dr. Aytekin OĞUZ<br />
NORMAL DOĞUM VE SEZARYEN DOĞUM<br />
UYGULANAN OLGULARIN POSTPARTUM<br />
KOMPLİKASYONLAR YÖNÜNDEN<br />
KARŞILAŞTIRILMASI<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
Dr. Neslihan GÜL<br />
Tez Danışmanı: Doç. Dr. Necdet SÜER<br />
İstanbul - 2008
TEŞEKKÜR<br />
Hastanemiz Başhekimi Sn. Prof. Dr. Hamit OKUR’ a;<br />
Eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen, engin bilgi <strong>ve</strong> tecrübelerini aktaran<br />
değerli hocam II. İç Hastalıkları Klinik Şefi <strong>ve</strong> Aile Hekimliği Koordinatörü<br />
Sayın Prof. Dr. Aytekin OĞUZ başta olmak üzere; huzurlu çalışma ortamında<br />
deneyimlerinden yararlandığım <strong>ve</strong> tez çalışmamda bana yol gösteren III. Kadın<br />
Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Necdet SÜER’e, III. İç<br />
Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Hilmi ÇİFTÇİ’ ye, Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong><br />
Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret ERGÜVEN’e, 4.Genel Cerrahi<br />
Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Faik ÇELİK’e, Erenköy Ruh <strong>ve</strong> Sinir Hastalıkları<br />
Hastanesi Başhekimi Sayın Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ’ye, Aile Hekimliği<br />
Koordinatör Yardımcılığı ile üzerimizde çok emek harcayan en sıkıntılı<br />
günlerimizde hep yanımızda olan Sayın Dr. Ayşe Arzu AKALIN’a, tezime<br />
katkılarından dolayı Dr. Serkan AYDOĞDU’ya, bu yolda sabırla bana destek<br />
olan canım arkadaşım Dr. Funda KOÇ TÜRKOĞLU’na,<br />
Rotasyonlarım sırasında bana emeği geçen tüm şef yardımcısı <strong>ve</strong><br />
uzmanlarımıza,<br />
Büyük bir uyum içinde çalıştığımız tüm asistan, hemşire arkadaşlarıma <strong>ve</strong><br />
hastane çalışanlarına,<br />
Bu günlere gelmemde hiç şüphesiz en büyük payı olan kıymetli anneme,<br />
babama <strong>ve</strong> çok sevdiğim kardeşime sabır, destek <strong>ve</strong> gü<strong>ve</strong>nleri için teşekkür<br />
ederim.<br />
Dr. Neslihan GÜL<br />
2
İÇİNDEKİLER<br />
TEŞEKKÜR…………………………………………… i<br />
Sayfa no<br />
ŞEKİL DİZİNİ…………………………………............ iii<br />
TABLO DİZİNİ ………………………………............<br />
v<br />
GİRİŞ …………………………………………………. 1<br />
GENEL BİLGİLER …………………………………… 4<br />
I.Doğum………………………………………. 4<br />
II. Doğum İndüksiyonu………………………... 7<br />
III. Doğum Operasyonları……………………... 8<br />
IV. Postpartum Komplikasyonlar……………… 18<br />
V. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum………….. 31<br />
GEREÇ VE YÖNTEM ………………………………..... 33<br />
BULGULAR …………………………………………… 36<br />
TARTIŞMA ………………………………………......... 69<br />
SONUÇ ……………………………………………........ 82<br />
ÖZET …………………………………………………… 84<br />
KAYNAKLAR ……………………………………......... 86<br />
3
ŞEKİL DİZİNİ<br />
Şekil 1: Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce Dağılımı<br />
Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı<br />
Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı<br />
Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı<br />
Şekil 5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı<br />
Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı<br />
Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı<br />
Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı<br />
Şekil 9: Bebekte Mortalite Dağılımı<br />
Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı<br />
Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı<br />
Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon Tiplerine Göre<br />
Dağılımı<br />
Şekil 13: Doğum Şekline Göre Yaş Dağılımı<br />
Şekil 14: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu Görülme Dağılımı<br />
Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların Görülme Dağılımı<br />
Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı<br />
Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı<br />
Şekil 18: Doğum Şekline Göre 1. dakika Apgar Skoru Dağılımı<br />
Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. dakika Apgar Skoru Dağılımı<br />
Şekil 20: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı<br />
Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı<br />
Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı<br />
Şekil 23: Doğum Şekline Göre Ateş Görülme Dağılımı<br />
Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plasenta Retansiyonu <strong>ve</strong> Epizyotomi Ayrılmasının<br />
Görülme Dağılımı<br />
4
Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı<br />
Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı<br />
Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı<br />
Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı<br />
Şekil 29: Doğum Şekline Göre Hemoglobin Dağılımı<br />
Şekil 30: Doğum Şekline Göre Hematokrit Dağılımı<br />
TABLO DİZİNİ<br />
Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj <strong>ve</strong> Yaşayan Çocuk Sayısı<br />
Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi<br />
Hastalık Öyküsü <strong>ve</strong> Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı<br />
Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı<br />
Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı<br />
Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyonların Dağılımı<br />
Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş <strong>ve</strong> Postpartum Kan Değerleri,<br />
Antibiyotik <strong>ve</strong> Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı<br />
Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce Değerlendirmesi<br />
Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi<br />
Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj <strong>ve</strong> Yaşayan<br />
Çocuk Sayısı Değerlendirmesi<br />
Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık<br />
Öyküsü <strong>ve</strong> Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi<br />
Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi<br />
Tablo 12: Doğum Şekline Göre Transfüzyon İhtiyacı <strong>ve</strong> Doğum Sonrası<br />
Komplikasyonların Dağılımı<br />
Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik<br />
<strong>ve</strong> Analjezik Kullanma Sürelerinin Değerlendirilmesi<br />
Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş <strong>ve</strong> Postpartum Hemoglobin- Hematokrit<br />
Değerlerinin Dağılımı<br />
5
GİRİŞ<br />
Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal <strong>ve</strong> maternal mortaliteyi<br />
mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık<br />
politikasının ayrılmaz bir parçasıdır. Obstetrik olgular genelde genç <strong>ve</strong> sağlıklı<br />
bireylerdir. Fakat bazen bu olgularda gebelikle ilişkili <strong>ve</strong>ya önceden var olan bir<br />
medikal hastalığın şiddetlenmesi ile ilişkili olarak ya da doğum şekline bağlı olarak<br />
gelişen komplikasyonlar sorun yaratabilir.<br />
Gebe kadınların % 40’ından fazlasında gebelik, doğum <strong>ve</strong>ya <strong>postpartum</strong> periodda<br />
akut obstetrik problemler ortaya çıkmakta <strong>ve</strong> gebelerin % 15’inde hayatı tehdit eden<br />
komplikasyonlar gelişmektedir (1). Gebelikten önce var olan hastalıklar fetal<br />
mortalite <strong>ve</strong> morbiditeyi olumsuz yönde etkilediği gibi ileri bir aşamaya geçerek ya<br />
da komplikasyon oluşma riskindeki artışa bağlı olarak anne ölümlerine de sebep<br />
olmaktadırlar. Bu nedenledir ki anne ölümlerinin yaklaşık 2/3’ü gebeliğin seyri<br />
esnasında görülmektedir (2). Kardiovasküler sistem, merkezi sinir sistemi, üriner<br />
sistem, karaciğer hastalıkları <strong>ve</strong> diabetes mellitus gebelikte maternal mortalite <strong>ve</strong><br />
morbiditeyi etkileyen önemli medikal hastalıklardır. Gebelikte en sık görülen<br />
medikal komplikasyon olan hipertansiyon, perinatal - maternal mortalite <strong>ve</strong><br />
morbiditenin en önemli nedenidir. Tüm gebeliklerin %12-15’inde görülür <strong>ve</strong> bunun<br />
da yaklaşık %70’i preeklamsi, geriye kalanı ise kronik hipertansiyon olarak<br />
karşımıza çıkar (3). Tüm perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği<br />
hipertansiyona bağlı olduğu bildirilmektedir (4). Aslında gebelikten önce var olan ya<br />
da gebelikte ortaya çıkan her hastalık ölüm nedeni olmasa bile tedaviyi gerektirecek<br />
düzeyde morbidite sebebi olabilmektedir.<br />
Maternal mortalite, ülkelerin sağlık sisteminin en iyi göstergesidir <strong>ve</strong> gelişmiş<br />
ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında büyük farklar mevcuttur. Dünyada her yıl<br />
1 milyona yakın kadın gebelik <strong>ve</strong>ya doğum nedeniyle hayatını kaybetmektedir (5).<br />
Yaklaşık 8 milyon kadın ise yaşadıkları doğum tecrübesi nedeniyle hayatlarının geri<br />
kalan dönemlerinde ciddi sakatlıklarla yaşamak zorunda kalmaktadır (5).<br />
6
Perinatal mortalite hızı bir bölge ya da ülkede anne <strong>ve</strong> çocuk sağlığına <strong>ve</strong>rilen<br />
önemin belirleyicisidir. Dünya genelindeki çalışmalara bakıldığında gelişmiş<br />
ülkelerde perinatal mortalite hızının binde 10’un altında olduğu görülmektedir (6).<br />
Ülkemiz genelinde perinatal mortalite hızı konusundaki çalışmalar kısıtlıdır. Bu<br />
konudaki en kapsamlı çalışma, 1999 yılında Türkiye’de üni<strong>ve</strong>rsite <strong>ve</strong> büyük<br />
doğumevlerinden oluşan toplam 29 merkezde <strong>ve</strong> 92.587 bebekte prospektif olarak<br />
gerçekleştirilmiştir (7). Çalışmanın sonuçlarına göre ülkemizdeki perinatal mortalite<br />
hızı binde 34,9; ölü doğum hızı binde 18 <strong>ve</strong> erken neonatal ölüm hızı binde 17,2<br />
olarak tespit edilmiştir.<br />
Normal doğum uzun zamandır bütün memeli varlıkların soylarını devam ettirmekte<br />
kullandıkları yöntemdir. En önemli avantajı <strong>normal</strong> <strong>ve</strong> fizyolojik olmasıdır. Normal<br />
doğum <strong>ve</strong>ya <strong>sezaryen</strong> doğum; her ikisi de masum değildir. Her iki yöntemin de<br />
avantaj <strong>ve</strong> dezavantajları vardır.<br />
Doğum hekiminin amacı <strong>ve</strong> ondan beklenilen, anne <strong>ve</strong> çocuk için en iyi olan şekliyle<br />
doğumu gerçekleştirmektir. Sezaryen operasyonu bu amaca ulaşmakta günümüzde<br />
gittikçe daha sıklıkla başvurulan bir doğum yöntemidir. Pek çok kadın <strong>normal</strong><br />
doğum sancısını çekmemek için <strong>sezaryen</strong>le doğum yapmaya karar <strong>ve</strong>rmektedir. Son<br />
yıllarda <strong>sezaryen</strong> ile doğum oranında tüm dünyada belirgin bir artış dikkat çekicidir.<br />
Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalarda 1960’lı yıllarda %5 olan <strong>sezaryen</strong> oranının<br />
günümüzde %50’lere ulaştığı belirtilmektedir (8). Son yıllarda ülkemizde de<br />
<strong>sezaryen</strong> ile doğum hızı gittikçe artmaktadır. Bazı merkezlerde 1983- 2001 yılları<br />
arasında % 6’dan %30’lara kadar yükselmiştir (9). Dünya Sağlık Örgütü de <strong>sezaryen</strong><br />
ile doğum hızlarının %15’ten az olması gerektiğini bildirmektedir (10). Günümüzde<br />
paritenin giderek azalması, ilk gebelik yaşının yükselmesi <strong>sezaryen</strong> ile doğum<br />
oranını artırmaktadır. Cerrahi tekniklerin gelişmesi, antibiyotik kullanımı <strong>ve</strong> kan<br />
transfüzyonu sayesinde <strong>sezaryen</strong> çok daha gü<strong>ve</strong>nilir bir hale gelmiştir.<br />
Maternal mortalite, medikal <strong>ve</strong> obstetrik problemi olmayan sağlıklı gebelerde vajinal<br />
doğumda 6/100 000, <strong>sezaryen</strong> ile doğumda ise 28/100 000 olarak bildirilmiştir (11).<br />
Maternal morbidite de <strong>sezaryen</strong>da vajinal doğumdan yüksektir (12). Postpartum<br />
febril morbidite, derin <strong>ve</strong>n trombozu, kan transfüzyonu, hastanede yatış süresi, organ<br />
7
yaralanmaları, batın içi yapışıklıklar, infertilite <strong>ve</strong> kronik pelvik ağrı <strong>sezaryen</strong> ile<br />
doğumda daha sıktır.<br />
Biz de bu çalışmada Ocak 2007 ile Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim<br />
<strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği’nde doğum yapmış tüm<br />
olguları retrospektif olarak inceledik. Sezaryen <strong>ve</strong> <strong>normal</strong> doğum oranlarını, obstetrik<br />
öykülerini, doğum şeklini, sezeryan endikasyonlarını, tıbbi hastalık öyküsünü,<br />
gebelikte geçirilen hastalıklarını, bebeklerin cinsiyetini, doğum tartılarını, Apgar<br />
skorlamalarını, mortalitelerini, anomali varlığını, hastanede kalış sürelerini, doğum<br />
öncesi <strong>ve</strong> sonrası hemoglobin <strong>ve</strong> hemotokrit miktarlarını, kan transfüzyonu miktarını,<br />
doğum sonrası antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma sürelerini, yara yeri enfeksiyonunun<br />
varlığını, doğum sonrası komplikasyonları araştırıp vajinal doğum <strong>ve</strong> sezeryan<br />
arasındaki farklılıkları değerlendirmeyi amaçladık.<br />
8
GENEL BİLGİLER<br />
I. DOĞUM<br />
I.1. Tanım<br />
Genel olarak doğum denildiğinde ağırlığı 500 gramın üzerinde olan ya da baş topuk<br />
mesafesi 25cm <strong>ve</strong> üzerinde olan fetüslerin doğumu anlaşılmaktadır. Dünya Sağlık<br />
Örgütü 20. gebelik haftasından sonra sonlanan gebeliklere de DOĞUM<br />
tanımlamasını getirmiştir (13). Diğer bir açıdan bakıldığında doğum, fetüsun<br />
anneden umblikal kordonun kesilip kesilmediğine bakılmaksızın ya da plasentanın<br />
birleşik olup olmadığına bakılmaksızın tam olarak atılması <strong>ve</strong>ya çıkarılması olayıdır<br />
(14) . Doğum vajinal <strong>ve</strong>ya abdominal yolla olabilir.<br />
I.2. Tarihçe<br />
Obstetri <strong>ve</strong> jinekolojinin tarihi insanlık tarihi kadar eskiye dayanır. Geçmiş<br />
zamanların obstetriye bakışını konsepsiyon <strong>ve</strong> doğumun etrafındaki batıl inançlar<br />
belirlemekteydi. Bu kadar eski bir tarihe sahip olmalarına karşın, doğum <strong>ve</strong> kadın<br />
üreme sistemi hastalıklarının morbiditesi <strong>ve</strong> mortalitesi üzerine etkili gelişmeler son<br />
200 yıl içerisinde ortaya çıkmıştır. Daha önceleri özellikle obstetri alanındaki<br />
girişimler annenin hayatını kurtarmak amacıyla ölü fetüsleri parçalamaya yönelik<br />
müdahaleler ile sınırlıydı. Romalılar zamanında skalpel, dilatör, vajinal spekulum,<br />
dekapitatör <strong>ve</strong> kraniyoklast kullanılmaktaydı. Kraniyoklastın kullanım amacı baş<br />
pelvis uygunsuzluğunda ölü fetüsün doğmasını sağlamak için fetusun başını<br />
parçalamaktı. Sonraki iki milenyumda doğuma yardım konusunda çok az ilerleme<br />
kaydedilmiştir (15).<br />
Forseps 1600 yılında İngiltere’de Peter Chamberlen tarafından geliştirilmiş, ama<br />
sıkıca saklanan aile sırrı olarak yaklaşık 100 yıl gizli kalmıştır (15). Forsepsin<br />
yayınlanmış ilk tarifi 1733 yılında yapılmıştır. 1924 yılında Edmund Piper, makat<br />
gelişte sonradan gelen başa uygulamak için <strong>ve</strong> traksiyondan çok başın fleksiyonunu<br />
sağlamak amacına yönelik forseps geliştirmiştir (15).<br />
9
Simpson vakum ekstraksiyonu fikrini 1840’da ortaya atmıştır <strong>ve</strong> o günden günümüze<br />
kadar fetal saçlı deriye emme kuv<strong>ve</strong>ti ile bir traksiyon cihazı iliştirmek için sayısız<br />
girişimde bulunulmuştur (15). Obstetri <strong>ve</strong> jinekolojinin hiçbir bölümü abdominal<br />
doğum kadar asılsız hikaye kaynağı olmamıştır. İşlemin adı bile tarihi bir tartışmaya<br />
yol açmıştır. Gençlik dönemlerinde annesinin hayatta olması Sezar’ın kesinlikle bu<br />
yöntemle doğmadığını göstermektedir. Romalılar zamanında bu yöntem ölen <strong>ve</strong>ya<br />
ölmek üzere olan gebelerde kullanılmaktaydı. Pompilius kanunlarına (M.Ö. 715-<br />
672) geç gebelik döneminde ölen tüm kadınlara insizyonel doğum yaptırılması<br />
hükmü getirilmişti. Bu hüküm, Sezar döneminde Sezar Kanunları olarak bilinen Lex<br />
Regia’ya eklenmiştir (15). Sezaryen ismine yönelik bir başka alternatif de, <strong>sezaryen</strong><br />
kelimesinin Latince kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden üretilmiş<br />
olabileceğidir. Literatürde, o zamanlara ait anne <strong>ve</strong> çocuğun da yaşadığı başarılı<br />
<strong>sezaryen</strong> doğum raporları mevcuttur, ancak bunların çoğu işlemin gerçekleştirildiği<br />
tarihten çok sonraları yazılan raporlardır. Sezaryen <strong>uygulanan</strong> kadınların çoğu kan<br />
kaybından <strong>ve</strong>ya <strong>postpartum</strong> peritonitten ölmüşlerdir (15).<br />
1500’de bir hayvan bakıcısı olan Nufer’in doğumda sıkıntıya düşen karısına <strong>sezaryen</strong><br />
uygulanmış <strong>ve</strong> anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim canlı bir<br />
kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk onaylanmış vakadır.<br />
1769’da Lebas tarafından kesilen uterusa dikiş atılmış <strong>ve</strong> bu gelişme <strong>sezaryen</strong>deki<br />
yüksek mortaliteyi düşürebilmiştir. Gariptir ki bu kavram daha sonra terkedilmiş <strong>ve</strong><br />
1817’de, Barlow İngiltere’de uterus yarasına dikiş koyan ikinci kişi olmuştur.<br />
1800’lü yılların sonlarında Edward Porro (1842-1902), <strong>sezaryen</strong> sonrası yapılan<br />
supraservikal histerektomiyi tarif eden <strong>ve</strong> Porro operasyonu olarak bilinen <strong>sezaryen</strong>i<br />
gerçekleştirmiştir (15). Bu uygulamada teori, <strong>postpartum</strong> enfeksiyonun baş<br />
sorumlusu olarak doğumdan sonra bırakılan uterusa dayanıyordu. 1908’de<br />
Pfannenstiel uterin serozayı keserek mesaneyi uzaklaştırmış <strong>ve</strong> sadece bir anne<br />
ölümü ile 33 olgu bildirilmiştir. 1926’da Kerr açıklığı yukarı bakan hilal şeklinde alt<br />
segment insizyonunu önermiştir. Bugün Kerr tekniği en çok <strong>uygulanan</strong> uterus kesi<br />
tipidir (15). Anestezi, antibiyotik <strong>ve</strong> kan ürünlerindeki gelişmeler ile <strong>sezaryen</strong> bugün<br />
en gü<strong>ve</strong>nilir <strong>ve</strong> en sık <strong>uygulanan</strong> operatif işlemlerden biri halini almıştır (16).<br />
10
I.3. Terminoloji<br />
I.3.1. Gravida, Parite<br />
Gravida gebelik sayısını, parite ise doğum sayısını ifade eder. Gravida, abortus, mol,<br />
ektopik gebelik dahil olmak üzere tüm gebelikleri kapsar. Nulligravida şimdiye kadar<br />
hiç gebe kalmamış kadındır. Nullipara ise gebeliğini hiçbir zaman 20 haftanın<br />
ötesine götürememiş kadındır. Pariteyi belirleyen doğurtulmuş olan fetusların sayısı<br />
değil viabiliteye ulaşan gebeliklerin sayısıdır. Diğer bir ifade ile parite tek, ikiz,<br />
üçüz doğum olmasına bağlı olarak artmaz <strong>ve</strong>ya fetusların ölü doğmuş olmalarına<br />
bakarak azalmaz.<br />
I.3.2. Habitus<br />
Burada fetusun başının kolumna <strong>ve</strong>rtebralis ile olan ilişkisi vurgulanır. En sık<br />
görülen habitus fleksiyon habitusudur.<br />
I.3.3. Situs<br />
Fetusun kolumna <strong>ve</strong>rtebralisi ile annenin kolumna <strong>ve</strong>rtebralisi arasındaki ilişkiyi<br />
tanımlamak için kullanılır. Her iki eksen birbirine paralel ise situs longitudinalis,<br />
dik ise situs trans<strong>ve</strong>rsus, aralarında açılanma var ise situs obliquus olarak<br />
isimlendirilir.<br />
I.3.4. Positio<br />
Çocuk sırtınınuterus içerisinde hangi tarafta olduğunu, aynı zamanda da kılavuz<br />
noktanın pelvisin dört kadranı <strong>ve</strong>ya maternal pelvisin trans<strong>ve</strong>rs çapı ile olan ilişkisini<br />
gösterir.<br />
I.3.5. Presentatio<br />
Fetusun pelvis girimine en yakın olan kısmını tanımlar. En sık görülen prezentasyon<br />
şekli baştır.<br />
11
II. DOĞUM İNDÜKSİYONU<br />
Spontan doğum eylemi beklenmeden herhangi bir mekanik işlem ile ya da<br />
farmakolojik ajanlar yardımı ile uterus kasılmalarının uyarılmasına doğum<br />
indüksiyonu denmektedir. Acil sezaryan şartlarının oluşmadığı, ancak anne <strong>ve</strong>ya<br />
bebek açısından gebeliğin sonlandırılmasının gerekli olduğu bazı durumlarda doğum<br />
eyleminin başlatılması gerekli olabilir. Beklenen doğum tarihinden 1-2 hafta<br />
geçmesine rağmen doğumun başlamaması, preeklamsi varlığı, amniyon zarının<br />
enfeksiyonu, zarların açılmasına rağmen 24 saat içinde eylemin başlamaması,<br />
gestasyonel diyabet, mort fetus durumlarında doğum indüksiyonu<br />
uygulanabilmektedir. Postterm gebeliklerde doğum indüksiyonunun perinatal<br />
mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (17). Serviksin yumuşaması, silinmesi <strong>ve</strong> açılması<br />
başarılı vajinal doğum için gereklidir. Serviksin uygun olmadığı durumlarda<br />
doğumun uyarılması genellikle zor <strong>ve</strong> uzun sürmekte, girişimli doğum <strong>ve</strong> sezaryan<br />
oranı artmaktadır. Bu da anne <strong>ve</strong> bebek açısından mortalite <strong>ve</strong> morbiditeyi<br />
arttırmaktadır. Standart doğum uyarılma yöntemi, amniotomi <strong>ve</strong> damar içi oksitosin<br />
infüzyonudur. Doğum eyleminin uyarılması <strong>ve</strong> doğum zamanının kısaltılması için<br />
pek çok yöntem denenmiştir. Günümüzde servikal olgunlaşma <strong>ve</strong> doğumun<br />
uyarılmasında misoprostol (PGE1) <strong>ve</strong> dinoproston (PGE2) kullanımı gündeme<br />
gelmiştir.<br />
Doğum indüksiyonunun yapılmaması gereken durumlar:<br />
Geçirilmiş uterin operasyonlar,<br />
Plasenta previa,<br />
Omuz prezentasyonu,<br />
Aşırı iri bebek,<br />
Hidrosefali gibi fetal anomaliler,<br />
Feto-pelvik uyuşmazlık,<br />
Dar pelvis,<br />
Situs trans<strong>ve</strong>rsus, situs obliquus,<br />
Fetal distresdir.<br />
12
III. DOĞUM OPERASYONLARI<br />
III.1. EPİZYOTOMİ<br />
Çocuğun çıkımını kolaylaştırmak için introitus vajinada yapılan kesidir. Epizyotomi<br />
ile doğurtulan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin prolapsus <strong>ve</strong> stres inkontinans<br />
sayısında azalma olduğu söylenmekteyken, son zamanlarda epizyotominin sağladığı<br />
avantajlar tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını<br />
arttırdığı iddia edilmektedir(18). Bu nedenle her doğumda rutin uygulamak yerine<br />
gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Kaba anlamda epizyotomi<br />
pudendanın insizyonudur. İnsizyon orta atta yapılabilir (Median Epizyotomi) <strong>ve</strong>ya<br />
orta hattan başlayıp rektumun aşağısına doğru lateral olarak ilerletilebilir<br />
(Mediolateral Epizyotomi). Hala yaygın bir obstetrik işlem olmasına rağmen<br />
epizyotomi kullanımı son 20 yılda bariz olarak azalmıştır (19). Selektif olarak uygun<br />
endikasyonlar için uygulanmalıdır. Bu endikasyonların başında operatif vajinal<br />
doğum, makat prezentasyon, fetal makrozomi, ikiz gebelik, omuz distosisi, arka<br />
geliş, oksiput posterior pozisyonları <strong>ve</strong> epizyotomisiz doğumun perineal rüptürle<br />
sonuçlanmasının açık olduğu durumlar yer almaktadır (19).<br />
III.2. FORSEPS UYGULAMASI<br />
Obstetrik forseps uygulaması fetusun doğum kanalına yerleştiği en uygun yerden<br />
introitusa doğru çekilmesi için kullanılır (20). Son yıllarda özellikle pelvis giriminde<br />
<strong>ve</strong> orta pelviste forseps uygulamaları yerini <strong>sezaryen</strong>e bırakmıştır. Forseps<br />
uygulamasındaki bu azalmada eğitim eksikliği kadar bu doğum yardımının<br />
oluşturduğu yasal sakıncalar da etkili olmuştur. Forseps uygulamasında; üriner <strong>ve</strong><br />
fekal inkontinans gibi <strong>postpartum</strong> komplikasyonların, <strong>normal</strong> vajinal doğum <strong>ve</strong><br />
vakum ekstraksiyonuna göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir (21).<br />
13
Forseps uygulanması için:<br />
Kollum tam dilate olmalı,<br />
Gelen kısım <strong>ve</strong>rteks olmalı, (makat gelişlerde arkadan gelen başa forseps<br />
uygulanabilir),<br />
Verteks angaje olmalı,<br />
Amnion kesesi açılmış olmalı,<br />
Baş pelvis uygunsuzluğu olmamalı,<br />
Yeterli analjezi sağlanmalı,<br />
Mesane boş olmalıdır.<br />
Forseps uygulaması endikasyonları:<br />
Anne sağlığı nedeniyle doğumun ikinci evresinin kısaltılması gereken durumlar (kalp<br />
hastalığı, akciğer hastalığı, intrapartum enfeksiyon, bazı nörolojik durumlar, aşırı<br />
yorgunluk),<br />
Doğumun ikinci evresinde gelişen fetal distres,<br />
Umblikal kord prolapsusu, şüpheli fetal kalp paterni,<br />
Plasentanın erken ayrılması,<br />
Malrotasyon,<br />
Annenin doğuma koopere olamadığı durumlar (eklampsi, epilepsi),<br />
Sınırda baş pelvis uygunsuzluğu.<br />
Forseps uygulamasının komplikasyonları:<br />
Anneye ait komplikasyonlar<br />
Perine, vajen <strong>ve</strong> serviks laserasyonlarında artma <strong>ve</strong> buna bağlı olarak <strong>postpartum</strong><br />
hemoraji sıklığında artış<br />
Rektovajinal fistül gelişimi<br />
Rektosel, sistosel <strong>ve</strong> prolapsus gelişimi<br />
Enfeksiyon gelişimi.<br />
14
Fetüse ait komplikasyonlar:<br />
Fetal kafa derisi <strong>ve</strong> yüzde laserasyonlar<br />
Fasial sinir paralizisi<br />
Brakial pleksus hasarı<br />
Kafa kemiklerinde kompresyon kırıkları<br />
İntrakranial hemorajiler, tentorium kırıkları<br />
III.3. VAKUM EKSTRAKSİYONU<br />
Vakum aleti; vakumlamayı sağlayan bir cihaz, hortum <strong>ve</strong> çan olmak üzere üç<br />
kısımdan meydana gelir. Vakum ekstraksiyonunun forseps uygulamasından farkları:<br />
Vakum ile fetal başa rotasyon yaptırılamaz.<br />
Traksiyon gücü forsepsten daha azdır.<br />
Daha az yer kaplar.<br />
Dilatasyonun tam olmasına gerek yoktur. 7-9 cm açıklıkta dahi uygulanabilir.<br />
Endikasyonları forseps ile aynıdır.<br />
Vakum ekstraksiyonunun uygulanması için şu şartlar gereklidir:<br />
Baş geliş olmalıdır.<br />
Sefalopelvik uygunsuzluk olmamalıdır.<br />
Amnion kesesi açık olmalıdır<br />
Fetüs canlı olmalıdır<br />
Mesane boş olmalıdır<br />
Vakum ekstraksiyonun komplikasyonları:<br />
Çan ile fetal baş arasına anneye ait dokuların girmesi ile oluşan laserasyonlar<br />
Fetüsde skalp yaralanmaları<br />
Sefal hematom<br />
İntrakranial hemoraji<br />
15
Retina kanaması<br />
Vakum ekstraksiyonu annede doğum kanalında daha az travmaya neden olmakla<br />
birlikte fetal morbidite açısından vakum ile forseps arasında bir fark gözlenmemiştir<br />
(22).<br />
III.4. SEZARYEN<br />
III.4.1.Tanım<br />
Sezaryen doğum; fetus, plasenta <strong>ve</strong> membranların abdominal <strong>ve</strong> uterus<br />
duvarlarındaki insizyon yoluyla doğması şeklinde tanımlanır. Fetusun sekonder<br />
implantasyon sonucu <strong>ve</strong>ya uterus rüptürü nedeniyle abdominal boşluktan abdominal<br />
insizyon yoluyla alınması bu tanımın içine girmez (23,24).<br />
III.4.2. Sezaryen Sıklığı<br />
1970-1990 yılları arasında <strong>sezaryen</strong> sıklığı %5’lerden %20-25 düzeylerine çıkmış,<br />
1997’lere kadar inişe geçmişse de bu tarihten itibaren sıklığı tekrar artmıştır. Her ne<br />
kadar bu oranlar ülkeden ülkeye farklılık gösterse de <strong>sezaryen</strong> operasyon sıklığı<br />
genel olarak bütün dünyada önemli artış göstermiştir (23,24).<br />
Bu artışın sebepleri arasında; paritenin azalması <strong>ve</strong> gebe kadınların yaklaşık yarısının<br />
nullipar olması önemli yer tutmaktadır. Bu kadınlarda <strong>sezaryen</strong> endikasyonu<br />
oluşturabilecek durumların daha fazla görülmesiyle açıklanmaktadır.<br />
Giderek daha yaşlı kadınlar çocuk sahibi olmaktadır. Son 20 yılda 30-39 yaş arası<br />
nullipar doğumlar iki katına çıkmış, 40-44 yaş arası doğumlar ise %50 artmıştır.<br />
1970’lerden itibaren elektronik fetal monitorizasyon yaygın olarak kullanıldığından<br />
<strong>sezaryen</strong> sıklığında artış olmuştur. Makat gelişler %80’den fazla oranda <strong>sezaryen</strong> ile<br />
sonuçlanmaktadır. Sosyoekonomik durumu iyi olan kadınlar daha çok <strong>sezaryen</strong>i<br />
tercih etmektedirler (23).<br />
16
Bütün bunlara karşın daha yaşlı <strong>ve</strong> tecrübeli hekimlerin daha az <strong>sezaryen</strong> tercih edip<br />
daha çok forseps kullandıkları, daha fazla vajinal makat doğum yaptırdıkları<br />
bilinmektedir. Ayrıca bu hekimler daha önce <strong>sezaryen</strong> geçirmiş kadınlarda vajinal<br />
doğumu daha cesurca uygulamaktadırlar. Eğitim hastanelerinde <strong>sezaryen</strong> oranı daha<br />
düşüktür (25). Gelişmiş ülkeler içinde Amerika <strong>ve</strong> Brezilya en yüksek;<br />
Çekoslovakya, Avusturya <strong>ve</strong> Belçika ise en düşük <strong>sezaryen</strong> oranına sahiptir (25).<br />
Ülkemizde <strong>sezaryen</strong> ile doğumlar hakkında kesin bir <strong>ve</strong>ri bulunmamaktadır. 1998<br />
Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması <strong>ve</strong>rilerine göre bölgeler arasında büyük farklar<br />
olmakla birlikte genel olarak <strong>sezaryen</strong> ile doğum oranı %13,9 olarak bildirilmiştir.<br />
Ülkemizin batısında <strong>sezaryen</strong> oranı %21,9 oranında iken Doğu Anadolu Bölgesi’nde<br />
%5,7 oranındadır (26).<br />
Sezaryene bağlı maternal mortalite 4-8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26<br />
kat fazladır. Hastane ücretlerinin <strong>sezaryen</strong>de vajinal doğuma oranla çok daha yüksek,<br />
hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, <strong>sezaryen</strong> endikasyonunu<br />
belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine<br />
<strong>sezaryen</strong> yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin<br />
insidansını azaltma ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir<br />
bilgi yoktur (24).<br />
III.4.3. Sezaryen Endikasyonları<br />
Zamanla <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarında değişiklik olmuştur. Önceleri <strong>sezaryen</strong> anne<br />
hayatını kurtarmak için yapılırken bugün fetal nedenler ön plandadır.<br />
Genel olarak <strong>sezaryen</strong> doğumların %85’ten fazlası şu sebeplerden ötürü<br />
yapılmaktadır:<br />
- Geçirilmiş <strong>sezaryen</strong>ler<br />
- Distosi<br />
- Fetal distres<br />
- Makat prezentasyonu (23).<br />
Sezaryen endikasyonları 5 sınıfta incelenebilir:<br />
17
1- Anneyle ilgili endikasyonlar<br />
2-Bebekle ilgili endikasyonlar<br />
3-Fetus ekleriyle ilgili endikasyonlar<br />
4-Sosyal endikasyonlar<br />
5-Diğerleri<br />
III.4.3.1. ANNEYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR<br />
Geçirilmiş <strong>sezaryen</strong>: Klasik <strong>ve</strong>rtikal insizyon yapılan 1916’larda ortaya atılan “Bir<br />
defa <strong>sezaryen</strong>, hep <strong>sezaryen</strong>” kavramı, Kerr trans<strong>ve</strong>rs insizyonunun kullanılmaya<br />
başlanması ile <strong>ve</strong> yapılan çalışmalarda uygun vakaların gü<strong>ve</strong>nli bir şekilde vajinal<br />
doğum yaptırılabileceğinin gösterilmesiyle geçerliliğini yitirmiş gözükmektedir (23).<br />
Eğer kontrendikasyon yoksa <strong>ve</strong> önceki <strong>sezaryen</strong> endikasyonu kalıcı değilse sonraki<br />
doğumda vajinal doğum denenmelidir. Geniş çok merkezli çalışmalar, <strong>sezaryen</strong><br />
sonrası <strong>uygulanan</strong> vajinal doğumun; uygun hasta seçimiyle % 60-90’lara ulaşan<br />
oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir.<br />
Sezaryen sonrası vajinal doğum için uygun adayların; bir <strong>ve</strong>ya iki aşağı trans<strong>ve</strong>rs<br />
<strong>sezaryen</strong> geçirmiş olması, klinik olarak uygun pelvis yapısına sahip olması, başka<br />
uterus skarı <strong>ve</strong>ya rüptürü olmaması gerekirken, hekimin aktif eylem sırasında<br />
monitorizasyon <strong>ve</strong> gerektiğinde acil <strong>sezaryen</strong> yapma imkanının olması, acil <strong>sezaryen</strong><br />
için anestezi <strong>ve</strong> personelin hazır olması da gerekmektedir.<br />
Aşağı trans<strong>ve</strong>rs insizyonu olan hastalar bir sonraki gebelikleri sırasında semptomatik<br />
skar ayrılması riskini diğer insizyonlara oranla daha az taşımaktadırlar. Ayrıca<br />
geçirilmiş <strong>sezaryen</strong> sayısı azaldıkça uterus rüptür riski de azalmaktadır. Daha önceki<br />
<strong>sezaryen</strong>leri makat geliş ya da fetal distres nedeniyle yapılan hastalar distosi<br />
nedeniyle yapılanlara göre daha başarılı vajinal doğum yapmaktadırlar (23).<br />
Sezaryenden önce <strong>ve</strong>ya sonra geçirilmiş vajinal doğumlar da yapılacak vajinal<br />
doğumu kolaylaştırmaktadır (23).<br />
Elektif sterilizasyon <strong>sezaryen</strong> için bir endikasyon teşkil etmemektedir. Çünkü<br />
<strong>postpartum</strong> tüp ligasyonunun morbiditesi daha azdır. Sezaryen sonrası vajinal doğum<br />
denenecek hastalara oksitosin <strong>ve</strong>ya prostaglandin <strong>ve</strong>rilirken çok dikkatli olmalı <strong>ve</strong><br />
yakın monitorizasyon yapılmalıdır. Elektif mükerrer <strong>sezaryen</strong> yapılacak hastalarda<br />
18
da doğum zamanını iyi belirlemeli fetal matüriteden emin olunmalıdır. Emin<br />
olunamadığı durumlarda spontan eylemin başlanması beklenmelidir. Aksi takdirde<br />
iyatrojenik prematüriteye neden olunabilinir (23).<br />
Sefalopelvik uyumsuzluk (CPD): Pelvis yapısı bebeğin doğumu için çok küçük<br />
<strong>ve</strong>ya a<strong>normal</strong>dir ya da bebek çok iridir. Doğumdan önce tespit edilebilir ancak<br />
bebeğin iri olduğu durumlarda eylemin başlaması <strong>ve</strong> membran rüptüründen sonra 2.<br />
fazda 2 saatlik etkin kasılmalara rağmen ilerleme olmamasının görülmesi gerekir.<br />
Pelvis girişinde, midpelviste <strong>ve</strong> çıkışta uyumsuzluklar olabilir (24).<br />
Dinamik distosi: Serviksin 1 cm/saatlik hızla açılamaması disfonksiyonel eylemi<br />
hatırlatmalıdır. Genellikle oksitosin infüzyonu ile açılma sağlanır. Ancak buna<br />
rağmen 2-3 saat boyunca hiç ilerleme olmazsa hastanın durumu tekrar gözden<br />
geçirilmelidir (24).<br />
Bu grup 3 ana başlık altında toplanabilir.<br />
i) Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis<br />
çıkımında <strong>ve</strong>ya kombine olabilir.<br />
ii) Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hipotonik uterin disfonksiyon,<br />
hipertonik <strong>ve</strong> diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.<br />
iii) Fetusa ait distosiler: Prezentasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait<br />
gelişme a<strong>normal</strong>likleri olarak gruplanabilir.<br />
Yumuşak doğum yolu ile ilgili sebepler: Bölgede önceden geçirilmiş operasyonlar,<br />
enflamatuvar <strong>ve</strong>ya neoplazik hastalıklar, enfeksiyonlar, konizasyon, koterizasyon ya<br />
da kollumun rijid olması gibi sebepler vajinal doğumu imkansız kılabilir (24).<br />
Annenin sistemik hastalıkları<br />
19
III.4.3.2. BEBEKLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR<br />
Prezentasyon, situs, habitus a<strong>normal</strong>likleri:<br />
Prezentasyon Anomalileri: Makat geliş, compound geliş, trans<strong>ve</strong>rs <strong>ve</strong> oblik gelişler<br />
bu grupta yer almaktadır. % 3-4 vakada bebek baş ile değil makat ile gelir (27).<br />
Mutlak <strong>sezaryen</strong> endikasyonu değildir. Makat doğumlar, sefalik doğumlara göre;<br />
doğum travması, perinatal asfiksi, yenidoğan ölümü gibi komplikasyonlarla yakın<br />
ilişkilidir. Vajinal makat doğumların, <strong>sezaryen</strong> doğum ile karşılaştırıldığında<br />
yenidoğan mortalite <strong>ve</strong> morbiditesini arttırdığı düşünülmektedir (27).<br />
Pozisyon Anomalileri: Defleksiyon gelişleri, oksiput posterior, yüksekte düz duruş,<br />
derinde trans<strong>ve</strong>rs duruş <strong>ve</strong> asinklitismus bu gruptadır.<br />
Fetusa Ait Gelişme A<strong>normal</strong>likleri: İri bebek, fetusta lokal büyüme yapan sebepler<br />
(hidosefali, geniş abdomen) <strong>ve</strong> diğer a<strong>normal</strong>likler <strong>sezaryen</strong> endikasyonu<br />
olabilmektedir.<br />
Fetal Distres: 1970’lerde elektronik fetal kalp hızı monitörlerinin gelişmesine bağlı<br />
olarak fetal oksijenizasyon <strong>ve</strong> asid-baz durumu ile fetal kalp hızı paterni arasındaki<br />
ilişkiler gündeme geldi. Uteroplasental yetmezliğe bağlı nörolojik sekelleri önlemek<br />
amacıyla elektronik monitörizasyon yapılmasının, aralıklı yapılan kalp hızı<br />
oskültasyonuna bir üstünlüğü olmadığının saptanmasına rağmen fetal distres<br />
endikasyonu ile sıklıkla <strong>sezaryen</strong> yapılmaktadır (28). Oysa ancak sürekli a<strong>normal</strong><br />
kalp hızı paterni olanlarda yapılmalıdır (24).<br />
Miad Aşımı: 42 hafta aşılmasına rağmen eylem başlamamışsa sürmatürasyondan<br />
bahsedilir. Postmatürite sendromu gelişip gelişmediği önemlidir.<br />
Fetus a<strong>normal</strong>likleri: Hidrosefali, anensefali, yapışık ikizlik gibi durumlardır.<br />
Rh uygunsuzluğu. Ağır formlarında hidrops gelişebilir (24).<br />
Çoğul gebelikler: Terme ulaşmış ikiz gebeliklerde doğum, tekiz gebeliklerde olduğu<br />
gibi vajinal olarak gerçekleştirilmelidir. Ancak gerek prezentasyon anomalileri <strong>ve</strong><br />
20
gerekse çoğul gebeliğe bağlı maternofetal komplikasyonlar nedeniyle <strong>sezaryen</strong><br />
oranlarında artış izlenmektedir. Son yıllarda ovulasyon indüksiyonu, yardımcı üreme<br />
tekniklerinin yaygın olarak kullanımı ile birlikte çoğul gebeliklerin insidansında<br />
belirgin bir artış olmuş <strong>ve</strong> çoğul gebeliklerin oranı %3’lere ulaşmıştır (29). Çoğul<br />
gebelikler artmış maternal, perinatal mortalite <strong>ve</strong> morbidite ile ilişkili olduğundan<br />
doğum şekli <strong>ve</strong> yönetimi önem kazanmaktadır. Perinatal ölümlerin %10-12’sini<br />
çoğul gebelikler oluşturmaktadır (30). Fetus sayısı arttıkça fetal <strong>ve</strong> maternal<br />
prognozun kötüleştiği aşikardır. İkiz gebeliklerde mortalite tekiz gebeliklerin 4 katı<br />
kadar fazladır. En sık perinatal komplikasyon olan erken doğum eylemine üçüzlerde<br />
ikizlere göre 2 kat daha fazla sıklık ile rastlanmaktadır (31). Bu gebeliklerde<br />
prematürite, preeklamsi, hidroamniyoz plasenta previa, abrupsiyo plasenta <strong>ve</strong> kord<br />
prolapsusu sıklığının yüksek olması mortaliteyi arttırmaktadır (30). Term ikiz<br />
gebeliklerde doğum şekli ile prezentasyon ilişkisini inceleyen bir çalışmada, <strong>ve</strong>rteks<strong>ve</strong>rteks<br />
gelişte ikinci bebek için acil <strong>sezaryen</strong> ihtiyacı doğması halinde (vajinal<strong>sezaryen</strong><br />
doğum) diğer durumlar arasında en yüksek neonatal mortalite oranı<br />
(3,8/1000 canlı doğum ) saptanmıştır (32).<br />
III.4.3.3. FETÜS EKLERİYLE İLGİLİ ENDİKASYONLAR<br />
Plasenta previa<br />
Ablasyo plasenta<br />
Plasenta insersiyon a<strong>normal</strong>likleri<br />
Kordon prolapsusu ya da prezentasyonu<br />
III.4.3.4. SOSYAL ENDİKASYONLAR<br />
Annenin isteğine bağlı olarak ya da kıymetli bebek olması dolayısıyla <strong>sezaryen</strong><br />
yapılabilir.<br />
III.4.3.5. DİĞERLERİ<br />
Bu sınıfların hiçbirine girmeyen endikasyonları oluşturur.<br />
21
III.4.4. Sezaryen Kontrendikasyonları<br />
En önemli kontrendikasyon uygun bir endikasyonun olmayışıdır. Karın duvarının<br />
piyojenik enfeksiyonları, a<strong>normal</strong> ya da ölü fetus, uygun koşulların bulunmayışı da<br />
diğer kontrendikasyonları oluşturur (24).<br />
III.4.5 Teknik<br />
Klasik <strong>sezaryen</strong>: Uterus korpusuna boydan boya <strong>ve</strong>rtikal insizyon yapılmaktadır.<br />
Günümüzde çok az kullanılmaktadır.<br />
Alt segment trans<strong>ve</strong>rs insizyon (Kerr): Komplikasyonları klasik tipten daha azdır.<br />
En sık kullanılan tekniktir.<br />
22
IV. POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR<br />
IV.1. POSTPARTUM KANAMA<br />
Doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500ml.den fazla kan kaybı <strong>postpartum</strong> hemoraji<br />
olarak adlandırılır. Bu dönemdeki kanama primer <strong>ve</strong>ya akut olarak nitelendirilir. İlk<br />
24 saatten sonraki hemoraji ise sekonder <strong>ve</strong>ya geç <strong>postpartum</strong> hemoraji olarak<br />
adlandırılır. Postpartum hemoraji maternal mortalite <strong>ve</strong> morbiditenin önemli<br />
nedenlerindendir <strong>ve</strong> önlenebilir olduğundan erken tanı <strong>ve</strong> etkin tedavi esastır (33).<br />
Anne ölümlerine neden olan kanamalar çoğunlukla plasenta dekolmanı, plasenta<br />
previa, <strong>postpartum</strong> atoni <strong>ve</strong> ektopik gebelik rüptürüne bağlıdır (34). Daha seyrek<br />
rastlanan nedenler ise uterus rüptürü, plasenta yapışma anomalileri, serviks <strong>ve</strong> vajen<br />
yırtıklarıdır. Yetersiz sütürasyon, sütürlerin açılması, enfeksiyon gibi sebepler üterin<br />
damarlardan postoperatif kanamaya yol açabilir (35).<br />
Postpartum kanama ile karşılaşıldığında spesifik etyoloji araştırılmalı <strong>ve</strong> tedaviye<br />
hemen başlanmalıdır.<br />
Postpartum Kanama Nedenleri:<br />
1) Uterus atoni <strong>ve</strong> hipotonisi<br />
2) Doğum yolu yaralanmaları<br />
3) Plasenta ayrılma <strong>ve</strong> atılma bozuklukları<br />
4) Uterus rüptürü<br />
5) İn<strong>ve</strong>rsiyo uteri<br />
6) Pelvik hematomlar<br />
7) Koagulasyon sistemindeki a<strong>normal</strong>likler<br />
IV.1.1. Uterus atonisi:<br />
Doğumdan sonra uterusun yeteri kadar kasılmamasıdır. Ani <strong>ve</strong> ciddi kanamalara<br />
neden olabilir. Doğumda en sık anne ölüm sebebidir (36). Yamani <strong>ve</strong> arkadaşları<br />
uterin atoni kanamasını en sık acil peripartum histerektomi endikasyonu olarak<br />
bildirmişlerdir(37). Postpartum kanamaların en sık nedeni (%75-90) uterus atonisidir<br />
(36). Erdemoğlu <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada histerektomi olgularının<br />
%51,92’si <strong>sezaryen</strong> ile doğumu takiben yapılmıştır <strong>ve</strong> acil histerektomi<br />
23
endikasyonlarının başında uterin atoni kanaması (%55,76) tespit edilmiştir (38).<br />
Geriye kalanların büyük kısmı travma <strong>ve</strong> retansiyo plasentadır.<br />
Uterin atoniye yol açan predispozan faktörler:<br />
Önceki gebelikte <strong>postpartum</strong> hemoraji, antepartum hemoraji, atoni öyküsü,<br />
Uterin distansiyon (çoğul gebelik, polihidroamnios, makrosomik bebek),<br />
Artmış parite,<br />
Hızlı travay, uzamış travay,<br />
Korioamnioitis,<br />
Retansiyone plasental ürünler,<br />
Plasentanın a<strong>normal</strong> yapışması (akreta, perkreta, inkreta),<br />
Uterin anomaliler <strong>ve</strong> fibroidler,<br />
Uterin travma (rüptür <strong>ve</strong>ya in<strong>ve</strong>rsiyon),<br />
Operatif doğum,<br />
Oksitosin ile doğum indüksiyonu sonrası,<br />
Metabolik faktörler (uterin hipoksi, sepsis, hipokalsemi),<br />
Farmakolojik faktörler,<br />
Genel anestezi.<br />
Uterin atoni; uterus masajı, uterotonik, oksitosin kullanılması ile tedavi edilir, etkili<br />
olmazsa hipogastrik arter ligasyonu, hatta histerektomi yapılması gerekebilir.<br />
IV.1.2. Doğum yolu yaralanmaları:<br />
Servikal, vajinal <strong>ve</strong> perineal yaralanmalar <strong>postpartum</strong> kanamanın en sık<br />
nedenlerindendir. Bazen şiddetli kanamalara da yol açabilirler. Servikal<br />
yaralanmalar; serviksin manuel dilatasyonu, hızlı doğum <strong>ve</strong> müdahaleli doğum<br />
sonucu görülebilir. Perineal yaralanmalar epizyotomi insizyonunun yeterli olmaması<br />
ya da uzaması sonucu görülür.<br />
Vajina <strong>ve</strong> perinenin laserasyonları birinci, ikinci, üçüncü <strong>ve</strong> dördüncü derece<br />
laserasyonlar olarak adlandırılır. Birinci derece laserasyonlar forşet, perineal cilt <strong>ve</strong><br />
vajinal mukozal membranları içerir. İkinci derece laserasyonlar cilt <strong>ve</strong> müköz<br />
membranlara ek olarak perineal gövdenin kas <strong>ve</strong> fasyasını içerir. Üçüncü derece<br />
laserasyonlar cilt, müköz membranlar, perineal gövde <strong>ve</strong> anal sfinkteri içerir.<br />
24
Dördüncü derece laserasyonlar rektumun lümenini içerecek şekilde rektal mukozaya<br />
ulaşırlar. Bu tip laserasyonla fazlasıyla kanayan üretra yırtıkları da meydana gelebilir<br />
(19). Perineal yırtıkların tamiri de epizyotomi kesilerindeki gibidir. Uterus kontrakte<br />
<strong>ve</strong> <strong>normal</strong> şekilde iken kanamanın devam etmesi durumunda doğum yolu<br />
yaralanması <strong>ve</strong> plasenta parçalarının retansiyonu düşünülmelidir.<br />
Epizyotomi Ayrılması: Epizyotomi onarımı sonrasında açılma <strong>ve</strong> ayrılma olması da<br />
<strong>normal</strong> doğum sonrası gelişebilecek komplikasyonlar arasındadır. Epizyotomi<br />
zorunlu değilken erken yapılırsa, doğuma kadar insizyondan fazla kanama olabilir.<br />
Epizyotomi çok geç yapılırsa, laserasyonlar önlenemez.<br />
Epizyotomi komplikasyonları:<br />
Enfeksiyon, sellülit, abse oluşumu, hematom<br />
Perine laserasyonları<br />
Rektal inkontinans<br />
Pudental sinir hasarı, nekrotizan fasiit<br />
Rektovajinal fistül (39).<br />
IV.1.3. Plasenta ayrılma <strong>ve</strong> atılma bozuklukları:<br />
Plasenta parçalarının uterus içerisinde kalmasıyla kanama genellikle geç dönemde<br />
ortaya çıkar. Nadir olarak doğumdan hemen sonra da görülebilir. Doğumdan sonra<br />
plasenta dikkatli bir şekilde incelenmeli, plasentada eksik bir parça tespit edildiğinde<br />
uterus kavitesi kontrol edilmelidir. Olguların çoğunda plasenta doğumdan birkaç<br />
dakika sonra kendiliğinden ayrılır. Nadir olarak da sıkı olarak yapışmış plasentanın<br />
çıkarılması zor hatta imkansız olur. Çıkarılması için yapılan girişimde 1-2 kotiledon<br />
çıkarılabilir ancak büyük parçalar içeride kaldığı için kanama şiddetlenir. Bu durum<br />
plasenta akreta olarak adlandırılır. Plasenta akreta, genel olarak a<strong>normal</strong> invazyon<br />
gösteren herhangi bir plasental implantasyonu tanımlamak için kullanılır. Plasenta<br />
villuslarının myometriuma sıkı yapışmasına plasenta akreta, invazyon göstermesine<br />
plasenta inkreta, penetre olmasına ise plasenta perkreta denir. Uterusta ne kadar fazla<br />
skar dokusu varsa plasenta previya <strong>ve</strong> akreta olasılığı o kadar artar (35). Yaygın<br />
25
penetrasyon gösteren <strong>ve</strong> plasentanın çıkarılması sırasında şiddetli kanamaya neden<br />
olan durumlarda en iyi tedavi şekli kan transfüzyonunu takiben histerektomidir.<br />
IV.1.4. Uterus rüptürü:<br />
Uterin rüptür; uterus duvarının fetus doğmadan önce <strong>ve</strong>ya doğumda anne <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
fetusun hayatını tehlikeye sokacak şekilde tamamen ayrılmasıdır. Rüptür tam <strong>ve</strong>ya<br />
kısmi olabilir. Sebepleri arasında kontraksiyonların yeterli olmasına rağmen<br />
açılmanın olmaması, geçirilmiş <strong>sezaryen</strong>, uterusa yönelik direkt travmalar, doğum<br />
esnasında dışarıdan uterusa fazla basınç uygulanması, forseps kullanımı gibi<br />
müdahaleli doğumlar, baş pelvis uygunsuzluğu olmasına rağmen <strong>normal</strong> doğumda<br />
ısrar edilmesi sayılabilir. Uterus rüptürüne yol açan en sık neden önceki <strong>sezaryen</strong>e<br />
bağlı uterin skardır (40). Uterin rüptür Amerika’da maternal ölümlerin yaklaşık<br />
%5’inden sorumludur. Uterus rüptürü travay öncesi, travayda, ya da doğum sırasında<br />
olabilir. En sık etyolojik neden olan <strong>sezaryen</strong> sayısının artması <strong>ve</strong> de <strong>sezaryen</strong><br />
sonrası <strong>normal</strong> doğum sayısındaki artış oranı insidansı arttırmaktadır. Uterus<br />
rüptüründe en belirgin bulgu fetal distrestir. Klasik insizyonda sonraki gebelikte<br />
travay denemesiyle olguların %12’sinde rüptür görülür (35). Bu durum anne <strong>ve</strong><br />
bebek hayatını tehdit eden ciddi bir durumdur, acil <strong>sezaryen</strong> gerektirir; erken teşhis<br />
<strong>ve</strong> acil müdahale prognozun iyi olması için gereklidir. Rüptüre olan kısmın tamiri ya<br />
da histerektomi yapılır.<br />
IV.1.5. Uterin in<strong>ve</strong>rsiyon:<br />
Doğumdan sonra uterusun eldi<strong>ve</strong>n parmağı gibi ters dönerek dışarı doğru çıkmasıdır.<br />
Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Tam ya da kısmi olabilir. Fark edildiği anda<br />
acil olarak geri çevrilmeye çalışılmalıdır. Nadir fakat ciddi bir komplikasyondur,<br />
insidansı yaklaşık 1/10.000 (41). İn<strong>ve</strong>rsiyona bağlı hemorajik şok görülebilir, tedavi<br />
acilen yapılmalıdır. Uterusun manuel olarak yerleştirilemediği durumlarda cerrahi<br />
gerekebilir.<br />
IV.1.6. Pelvik hematomlar:<br />
Pelvik hematom, üzerini örten dokuda herhangi bir yaralanma olmaksızın kan<br />
damarlarının rüptürü <strong>ve</strong>ya yaralanmasından meydana gelir. Prezente olan kısmın<br />
basısı, forseps, vakum uygulanması <strong>ve</strong>ya paraservikal, pudental anestezi sonrası<br />
görülebilir. Epizyotomi en sık görülen risk faktörüdür.1000 doğumda 1 sıklıkla<br />
26
görülmektedir. Subperitoneal <strong>ve</strong> supravajinal hematomları tedavi etmek oldukça<br />
güçtür. Perineal insizyon ile bunlara ulaşılamayacağından laparotomi gerekir (42).<br />
IV.1.7. Koagulasyon sistemindeki a<strong>normal</strong>likler:<br />
Postpartum hemostazın ikinci büyük mekanizması kan koagulasyon sistemidir.<br />
Doğum kanalında spontan <strong>ve</strong>ya cerrahi travmalarda kanamanın kontrolünü sağlar.<br />
Serviks, vajina <strong>ve</strong> perinedeki küçük laserasyonlar <strong>ve</strong> mukozadaki sınırlı<br />
yaralanmalarda, koagulasyon sistemi nomal ise <strong>postpartum</strong> ciddi kanama ortaya<br />
çıkmaz. Ancak koagulapati varsa çok küçük yaralanmalar bile şiddetli kanama ile<br />
sonuçlanır. Sık görülen nedenler; yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu, von<br />
Willebrand’s hastalığı, trombosit sayı <strong>ve</strong> fonksiyon bozukluğudur. Postpartum<br />
hemorajilerin %3-4’ü koagulasyon bozukluklarına bağlıdır (38).<br />
IV.2. DİSTOSİ (ZOR DOĞUM)<br />
Annenin doğum kanalı, fetüs <strong>ve</strong> rahimdeki a<strong>normal</strong>liklere bağlı olarak gelişebilir.<br />
Tedavi altta yatan nedene yönelik yapılır.<br />
Pelvik darlığa bağlı distosiler: Darlık pelvis giriminde, orta pelviste, pelvis<br />
çıkımında <strong>ve</strong>ya kombine olabilir.<br />
Uterus kontraksiyonlarına bağlı distosiler: Hiptonik uterin disfonksiyon,<br />
hipertonik <strong>ve</strong> diskoordine uterin disfonksiyon şeklindedir.<br />
Fetusa ait distosiler: Prezantasyon anomalileri, pozisyon anomalileri, fetusa ait<br />
gelişme a<strong>normal</strong>likleri olarak gruplanabilir.<br />
Omuz distosisi; bebeğin başının doğduktan sonra omuzlarının kemik yapılara<br />
takılarak sıkışmasıdır. Annede diyabet, iri bebek, şişmanlık, doğumun 2. evresinin<br />
uzaması, vakum ya da forseps gerektiren doğumlar ile daha önce omuz takılması<br />
öyküsünün olması risk faktörleridir. Bebeğin kol <strong>ve</strong> klavikula kemiklerinde kırılma,<br />
sinir zedelenmesi, bebeğin uzun dönem doğum kanalında kalmasına bağlı<br />
oksijenizasyonun bozulması <strong>ve</strong> bebeğin kaybedilmesi gibi komplikasyonları olabilir.<br />
Normal doğumda karşılaşılabilecek en korkunç komplikasyonlardan biridir. Manevra<br />
gerektiren omuz distosi sıklığı %0,6-1,4 arasındadır (43).<br />
27
IV.3. KORDON DOLANMASI<br />
Boyunda kordon dolanmasının, diğer kordon komplikasyonlarından olan kordonda<br />
gerçek düğüm <strong>ve</strong> kordon sarkması ile birlikte, ölümcül perinatal asfiksi nedenleri<br />
arasında %5-18 oranında yer aldığı bildirilmektedir (44). Boyunda kordon<br />
dolanmasının doğumların yaklaşık %25’inde görülmesine karşın genel olarak doğum<br />
eylemini olumsuz yönde etkilemediği de ileri sürülmektedir. Buna karşılık umbilikal<br />
kordonun sıkışması antepartum <strong>ve</strong> intrapartum variable deselerasyonların nedeni<br />
olup, doğumun ilerleyen evrelerinde kordon sıkışmasının giderek artmasına bağlı<br />
olarak intrapartum fetal distres olabileceği de belirtilmektedir (45). Kordon<br />
dolanması doğum şeklini etkileyerek müdahaleli doğum oranının artmasına sebep<br />
olabilmektedir. Uludağ <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada boyunda kordon<br />
dolanması olan olgularda, kordon dolanması olmayanlara göre müdahaleli doğum<br />
oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur (46). Aynı çalışmada fetal<br />
distres gelişmesi boyunda kordonu olanlarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.<br />
Fetal distresin nedeni bu olgularda kontraksiyonlar sırasında kordon sıkışmasıdır<br />
Kordon sarkması:<br />
Bebeğin zarları açıldıktan sonra göbek kordonunun buradan sarkmasıdır, acil<br />
<strong>sezaryen</strong> gerektirir. Genelde makat geliş, erken doğum, ikiz gebeliklerde ilk bebek<br />
doğduktan sonra görülür.<br />
IV.4. POSTPARTUM ATEŞ<br />
Doğum sonrası 24 saat geçtikten sonra en az iki kez ölçümde vücut ısısının 38<br />
dereceden yüksek ölçülmesine <strong>postpartum</strong> ateş denir. Daha düşük derecede ateş<br />
<strong>postpartum</strong> dönemde sık izlenir <strong>ve</strong> spontan olarak kaybolur. Enfeksiyon kaynaklı bir<br />
ateş varsa en sık olarak genital sistem daha sonra üriner sistem <strong>ve</strong> daha az olarak<br />
meme <strong>ve</strong> akciğer orijinlidir. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş plasenta<br />
retansiyonu, pelvik abse, yara yeri enfeksiyonu, septik pelvik tromboflebit gibi<br />
durumları düşündürmektedir<br />
28
Febril morbidite, jinekolojik operasyon sonrası en sık karşılaşılan komplikasyon<br />
olarak bilinir <strong>ve</strong> olguların %5 ile %46’sında görülür (47). Ateş postoperatif<br />
enfeksiyonun ilk belirtisi sayılmaktadır ancak her postoperatif ateş febril morbidite<br />
değildir. Müdüroğlu <strong>ve</strong> ark yaptığı bir çalışmada jinekolojik operasyonların<br />
%8,7’sinde febril morbidite tespit edilmiştir (48). Febril morbidite ile yaş hariç klinik<br />
özellikler arasında bir ilişki saptanmamış. Buna karşılık operasyon süresi, kan<br />
transfüzyonu, dren <strong>ve</strong> nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril morbidite oranını<br />
anlamlı ölçüde artırdığı saptanmıştır (48).<br />
IV.5. PELVİK ENFEKSİYONLAR<br />
Vajinal doğum sonrası <strong>postpartum</strong> enfeksiyon oranı %3 iken, <strong>sezaryen</strong>de 5-10 kat<br />
daha yüksektir. Postpartum enfeksiyon sonucu ölüm riski çok düşük olsa da<br />
Amerika’da maternal ölümlerin %7’sinden sorumlu olduğu <strong>ve</strong> doğumu takiben<br />
görülen ölümlerin 4. sıradaki nedeni olduğu rapor edilmiştir (49). Sezaryen pelvik<br />
enfeksiyonların sıklığı <strong>ve</strong> ciddiyeti açısından en önde gelen predispozan klinik<br />
faktördür. Normal doğum yapanlara göre 5-30 kat daha fazla puerperal enfeksiyon<br />
riski mevcuttur. Uzamış doğum eylemi <strong>ve</strong>ya erken membran rüptürü, düşük<br />
sosyoekonomik düzey, kötü hijyen, vajinal muayene sıklığı, internal fetal<br />
monitarizasyon, servikal <strong>ve</strong> vajinal travma puerperal enfeksiyon için risk<br />
faktörleridir. Olguların büyük çoğunluğunda pelvik enfeksiyondan sorumlu<br />
bakteriler, <strong>normal</strong>de kemikte yerleşen <strong>ve</strong> aynı zamanda perine, vajina <strong>ve</strong> serviksi<br />
kolonize eden bakterilerdir. Vajinal doğumu takiben gelişen hafif metrit olgularında<br />
oral bir antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. Buna karşılık <strong>sezaryen</strong>le doğurtulanlar da<br />
dahil olmak üzere orta <strong>ve</strong>ya ağır enfeksiyon geçiren kadınlarda geniş spektrumlu<br />
antimikrobiyal tedavi gerekir. Ameliyat sonrası enfeksiyonun önlenmesinde en etkili<br />
yol iyi bir cerrahi tekniktir.<br />
Endomyometrit alt genital traktusta <strong>normal</strong> olarak mevcut olan bakterilerin<br />
yayılmasına sekonder polimikrobiyal bir enfeksiyondur. İntakt membranların<br />
varlığında Ureoplazma urealitikum ile koryoamnion kolonizasyonunun postoperatif<br />
endometrit riskinde artışa neden olduğu gösterilmiştir (35). Profilaktik antibiyotik<br />
kullanılmamışsa <strong>sezaryen</strong> sonrası endomyometrit insidansı %20-40 kadardır (35) ,<br />
29
antibiyotik kullanılmasıyla bu oran %50-60 azalır. Kadınların %90’ından fazlasında<br />
metrit 48 ile 72 saat içerisinde uygun antibiyotik tedavi seçeneklerine cevap <strong>ve</strong>rir;<br />
diğerlerinde yara enfeksiyonları, yara ayrışması, nekrotizan fasiit, peritonit, adneksal<br />
enfeksiyonlar, parametrial flegmon, pelvik abseler, septik pelvik tromboflebit gibi<br />
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.<br />
Yara enfeksiyonları:<br />
Sezaryen sonrası yara enfeksiyonu insidansı %2,5-16 kadardır (35). Hastanın direnci<br />
<strong>ve</strong> kontaminasyon miktarı yara enfeksiyonu gelişiminde önemli faktörlerdir.<br />
Profilaktik antibiyotik <strong>ve</strong>rilirse risk azalır. Elektif olgularda %4,7 iken, acil olgularda<br />
insidans %24,2’ye yükselir. Anemi, erken membran rüptürü, kordon prolapsusu,<br />
mekonyum varlığı, obezite, diyabet, kortizon tedavisi <strong>ve</strong> hematom oluşumu yara<br />
enfeksiyonu riskini arttıran nedenlerdir. Sıklıkla aerobik <strong>ve</strong> anaerobik bakterilerin<br />
karışımı izole edilir. Yara enfeksiyonunun önlenmesinde preoperatif hazırlığın önemi<br />
vardır <strong>ve</strong> erken tanı önemlidir.<br />
Yara ayrışması; yaranın fascial tabakayı da içerecek şekilde ayrılmasını ifade eder.<br />
Çoğu ayrışmalar postoperatif beşinci günden itibaren belirti <strong>ve</strong>rmeye başlarlar <strong>ve</strong><br />
serosanginöz bir akıntı oluşur. Yara ayrışmalarının çoğu post<strong>sezaryen</strong> metrit<br />
tedavisini takiben ortaya çıkar.<br />
Nekrotizan fasiit:<br />
Yara enfeksiyonlarının ciddi bir komplikasyonudur, çok yüksek mortaliteyle<br />
seyreder. Sevindirici yani çok nadir görülür olmasıdır. Sezaryen doğumu takiben<br />
abdominal insizyonlarda, epizyotomide <strong>ve</strong>ya perineal laserasyonlarda ortaya<br />
çıkabilir. Önemli doku nekrozu ile seyrederler. Uygun antimikrobiyal tedavi yanında<br />
geniş debridman gerekebilir.<br />
Peritonit:<br />
Sezaryenle doğumu takiben gelişen uterus insizyonel nekrozu <strong>ve</strong> ayrılması sonucu<br />
ortaya çıkabilir. Eğer enfeksiyon uterusta başlamış <strong>ve</strong> peritona yayılmışsa, tedavi<br />
genelde medikaldir. Bir barsak lezyonunun <strong>ve</strong>ya uterus insizyonel nekrozunun<br />
sonucu olarak gelişen peritonit en iyi cerrahi tedaviye yanıt <strong>ve</strong>rir.<br />
30
Adneksal enfeksiyonlar:<br />
Puerperal enfeksiyonlara fallop tüplerinin eşlik etmesi genelde sadece perisalpenjit<br />
olarak karşımıza çıkar. O<strong>ve</strong>r absesi çok nadir komplikasyon olarak görülebilir<br />
Parametriyal flegmon:<br />
Sezaryen doğumu takiben metrit gelişen bazı kadınlarda, parametrial selülit<br />
yaygındır <strong>ve</strong> ligamantum latumun yaprakçıkları arasında flegmon adı <strong>ve</strong>rilen bir<br />
indürasyon bölgesi oluştururlar. Sezaryen sonrası gelişen pelvik enfeksiyonlar uygun<br />
şekilde tedavi edilse bile, ateş 72 saat sonra hala devam ediyorsa mutlaka akla<br />
gelmelidir.<br />
Pelvik abseler:<br />
Ender olarak metritin uygun <strong>ve</strong> hızlı tedavisine rağmen, parametriyal bir flegmon<br />
yayılabilir. Eğer abseler peritoneal kaviteye rüptüre olurlarsa peritonit gelişebilir.<br />
Septik pelvik tromboflebit:<br />
Bakteriyel enfeksiyon genelde plasental implantasyon bölgesinde <strong>ve</strong>ya daha sık<br />
olarak uterus insizyonunda başlar. Bu enfeksiyonlar myometriyal <strong>ve</strong>nöz trombozlarla<br />
ilişkilidir. Parkland Hastanesi’nde doğum yapmış 45,000 kadını inceledikleri beş<br />
yıllık izlemde, Brown <strong>ve</strong> arkadaşları septik tromboflebit insidansını vajinal doğum<br />
için 1:9000 <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong>le doğum için 1:800 olarak bulmuşlardır (50).<br />
Basit epizyotomi enfeksiyonu:<br />
Epizyotomiye komşu bölgede deri <strong>ve</strong> subkutan dokuda lokalize enfeksiyonun<br />
gözlenmesidir. Bulgular lokal ödem <strong>ve</strong> eksudatif eritemdir. Tedavi insizyon,<br />
eksplorasyon <strong>ve</strong> debridmandır. Belirgin yüzeyel selülit varsa uygun antibiyotik<br />
tedavisi endikedir. Yaraların çoğu granülasyonla iyileşir. Sfinkter <strong>ve</strong>ya rektal<br />
mukozayı ilgilendiren yaralarda enfeksiyon tamamen geçtikten sonra onarım<br />
yapılmalıdır (51).<br />
Epizyotomi açılmasının erken dönemde tamiri yeni bir alternatiftir. Tanı sırasında<br />
debridman <strong>ve</strong> bunu takiben antibiyotik tedavisi, sık pansuman yapılır. Bir hafta<br />
içinde doku sağlıklı görünüm kazanınca tam onarım yapılır.<br />
31
IV.6. AMNİYON SIVI EMBOLİSİ<br />
Amniyon sıvı embolisi nadir olmakla birlikte mortalite oranı %80’den fazladır.<br />
Yaşayanların da %85’inde nörolojik sekel kalmaktadır (52). Altta yatan etyoloji<br />
amniyon sıvısının <strong>ve</strong> debris partiküllerinin maternal sirkülasyona geçerek anafilaktik<br />
benzeri reaksiyona yol açmasıdır. Amniyon sıvı embolisi %70 travayda, %10<br />
<strong>postpartum</strong> dönemde, % 20 <strong>sezaryen</strong> esnasında oluşmaktadır. Ortaya çıkış tablosu<br />
dramatik olup klinik olarak respiratuvar distres, siyanoz, kardiyovasküler kollaps,<br />
hemoraji <strong>ve</strong> koma tablosu mevcuttur. Yüksek parite, 35 yaşından büyük gebelikler,<br />
uterusun aşırı distansiyonu, uterin rüptür, iri bebekler, oksitosiklerin aşırı kullanımı<br />
gibi faktörlerin amniyon sıvı embolisiyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir (52).<br />
Tedavisi semptomatik <strong>ve</strong> destekleyici tedavidir.<br />
IV.7. ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI<br />
Postpartum kadınların yaklaşık %2-4’ünde üriner sistem enfeksiyonları görülebilir.<br />
Doğum sonrası hipotonik halde kalan mesane <strong>ve</strong> alt üriner sistemde rezidüel idrar <strong>ve</strong><br />
reflü sonucu mevcut olan yatkınlık kateterizasyon, doğum travması, sık vajinal<br />
muayene, kontaminasyon sonucu kendini enfeksiyonla gösterir. Sezaryen sonrası<br />
%2-16 oranında üriner sistem enfeksiyonu ortaya çıkabilir, annenin preoperatif<br />
sağlığına, operasyon <strong>ve</strong> sonrasında üriner kataterin kalış süresine bağlıdır (35).<br />
Vakaların %75’inde E. Coli sorumlu olan patojendir. Hastanede kalış süresince idrar<br />
yolu enfeksiyonlarının sıklığı %1,7 oranındadır <strong>ve</strong> bunların %65’i mesane<br />
kateterizasyonuna sekonder olarak gelişmektedir. Bu tipteki enfeksiyonların sıklığı<br />
nedeniyle günümüzde yoğun olarak yapılan <strong>sezaryen</strong> operasyonlarında artık rutinde<br />
üriner kateterizasyon yapılmasının gerekli olmadığı konusunda yaklaşımlar<br />
bulunmaktadır (53). Üriner enfeksiyonları önlemenin en iyi yolu üriner kateterlerin<br />
mümkün olduğunca az kullanılması, kullanıldıysa en kısa zamanda çıkarılmasını<br />
içermektedir. Tedavi sonrası kültür takibi gereklidir.<br />
32
IV.8. ANESTEZİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR<br />
Genel anestezi sonrası ortaya en sık çıkan komplikasyonlar laringospazm <strong>ve</strong><br />
aspirasyondur. Spinal anestezi sonrası hipo<strong>ve</strong>ntilasyon <strong>ve</strong> hipotansiyon açısından<br />
dikkatli olunmalıdır. Maternal ölümlerin %25 kadarı anestezi komplikasyonları ile<br />
ilgilidir (54).<br />
IV.9. CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR<br />
Sezaryen ile ilgili maternal ölüm hızı değişkenlik gösterir. Hiç mortalite görülmeyen<br />
büyük seriler yanında 1-2/ 1000 olan seriler de vardır. Maternal mortalitenin büyük<br />
bölümü elektif operasyonlardan çok acil <strong>sezaryen</strong> gerektiren durumlara aittir (24).<br />
2003 yılında Danimarka’da yapılan bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> olgularında intraoperatif<br />
komplikasyon hızları araştırılmış <strong>ve</strong> acil <strong>sezaryen</strong> vakalarındaki komplikasyon<br />
görülme hızı (%14,5), elektif vakalardaki komplikasyon görülme hızından (%6,8)<br />
daha yüksek tespit edilmiştir. Aynı çalışmada uteroservikal laserasyonlar <strong>ve</strong> kan<br />
kaybı en sık görülen intraoperatif komplikasyonlar olarak tespit edilmiştir (55).<br />
Sezaryen major cerrahi girişim olduğundan herhangi bir abdominal operasyonda<br />
görülebilecek tüm komplikasyonlar görülebilir. Erken <strong>ve</strong> geç komplikasyonlar<br />
görülebilir. Yanlış cerrahi teknik <strong>ve</strong>ya anestezi, hemostazın sağlanamaması, yetersiz<br />
kan replasmanı, enfeksiyon tedavisinin yetersiz <strong>ve</strong>ya yanlış olması, yanlış grup kan<br />
transfüzyonu mortalitenin en önemli nedenleridir.<br />
Sezaryende maternal morbidite de vajinal doğuma göre belirgin derecede artmıştır.<br />
Mesane zedelenmesi 1,4/1000, ureter zedelenmesi 1,3/1000’dir (24). Mesane<br />
yaralanması en çok batın açılması <strong>ve</strong>ya skarlı bir uterusta önceki operasyonda<br />
yapışmış olan mesanenin operasyon alanından uzaklaştırılması sırasında görülür.<br />
Ureter yaralanması çoğu zaman uterustaki insizyon yerinin uzaması <strong>ve</strong>ya kanamayı<br />
kontrol için sütur konması sırasında oluşur (35). Geç komplikasyonlar; adhezyonlara<br />
bağlı barsak obstrüksiyonu, sonraki gebelikte uterin insizyonun açılmasıdır.<br />
Tanrı<strong>ve</strong>rdi <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> doğumlarda meydana<br />
gelen cerrahi komplikasyonlar araştırılmış <strong>ve</strong> olguların %15’inde komplikasyon<br />
tespit edilmiştir. Bu çalışmada major komplikasyonlar arasında ilk sırayı uterin arter<br />
33
laserasyonu alırken, minör komplikasyonlar arasında en sık histerotomiden sonra<br />
uzamış fetal doğum süresi tespit edilmiştir ( 56).<br />
Sezaryen operasyonlar sonrasındaki morbidite oranı, <strong>uygulanan</strong> cerrahi teknik <strong>ve</strong><br />
intraoperatif komplikasyonlarla (enfeksiyon, kanama, üriner disfonksiyon,<br />
tromboembolik olaylar) doğrudan ilişkilidir.<br />
IV.10. PELVİK TABAN BOZUKLUKLARI<br />
Pelvik organ prolapsusunda pelvik organları destekleyen dokuların yapı <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
fonksiyonlarındaki bozukluğa bağlı olarak pelvik organların aşağıya doğru yer<br />
değiştirmeleri söz konusudur. Burada genelde pelvik tabanda güçsüzlük oluşur <strong>ve</strong><br />
pelvik tabanın aşağıya doğru yer değiştirmesi destekleyici bağ dokusunda bir strese<br />
neden olur. Daha sonra karın içi basınçta artışların olması ise pelvik organ<br />
prolapsusu ile sonuçlanır. Çoğu vakada pelvik organ prolapsusuna predispozisyon<br />
yaratan pelvik nöropatiler <strong>ve</strong> doku hasarından primer sorumlu faktörlerin doğumlar<br />
(özellikle zor <strong>ve</strong> travmatik doğumlar) olduğu düşünülmektedir (57). Üriner<br />
inkontinans <strong>ve</strong> organ prolapsusu için cerrahi tedavi <strong>uygulanan</strong> hastaların obstetrik<br />
öykülerine bakıldığında bu grupta paritenin daha yüksek, nulliparite oranının daha<br />
düşük, vajinal doğumun daha fazla, <strong>sezaryen</strong>in ise daha az olduğu saptanmıştır (58).<br />
Pelvik organ prolapsusunda birçok etyolojik faktörün rol almasına karşın, Oxford<br />
Family Planning Association’ın epidemiyolojik çalışmasında en önemli risk<br />
faktörünün parite olduğu belirtilmiştir (59). Üriner inkontinans, fekal inkontinans,<br />
pelvik organ prolapsusu gibi sorunlar gebelik <strong>ve</strong> doğuma bağlanmış olmasına<br />
rağmen gebelik <strong>ve</strong> doğumun pelvik organ desteği üzerindeki etkileri objektif olarak<br />
tanımlanmamıştır (60). Doğum şeklinin pelvik tabana etkisine bakıldığında, vajinal<br />
doğum daha fazla suçlanmaktadır. Hatta pelvik organ prolapsusunun önlenmesi için<br />
yaygın şekilde elektif <strong>sezaryen</strong> uygulamasını öneren yayınlar da vardır (61).<br />
Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada ise; stres<br />
üriner inkontinans oranı nulliparlarda %4,7, doğumlarını <strong>sezaryen</strong> ile yapanlarda<br />
%6,9, doğumlarını vajinal yolla yapanlarda %12,2 olarak bulunmuştur (62).<br />
34
IV.11. DİĞER<br />
Sezaryen sonrası <strong>ve</strong>zikouterin, ureterouterin, uteroabdominal fistül oluşumu gibi<br />
komplikasyonlar tanımlanmıştır (35). Postoperatif respiratuar komplikasyonlar,<br />
gastrointestinal disfonksiyon görülebilir. Sezaryen sonrası derin <strong>ve</strong>n trombozu<br />
insidansı vajinal doğumun 3-5 misli fazladır (35).<br />
Febril morbidite, kan transfüzyon gereksinimi, tromboembolik komplikasyonlar,<br />
pnömoni <strong>ve</strong> sepsis <strong>sezaryen</strong>de vajinal doğumdan daha sık görülür. Hastanede kalış<br />
süresi <strong>ve</strong> ücreti de <strong>sezaryen</strong>de artmıştır. Hastanede kalış süresiyle komplikasyonlara<br />
bağlı rehospitalizasyon arasında ilişki vardır. En uygun kalış süresi 3-5 gündür (24).<br />
Komplike olmayan bir multiparda vajinal doğum mükerrer elektif <strong>sezaryen</strong>e göre<br />
bebek için daha az tehlikelidir. İyatrojenik prematürite elektif <strong>sezaryen</strong>lerin hala<br />
önemli bir sorunudur. Elektif <strong>sezaryen</strong> <strong>ve</strong> vajinal doğum, perinatal ölüm <strong>ve</strong> nörolojik<br />
sekel açısından karşılaştırıldığında <strong>sezaryen</strong>de risk iki misli fazla bulunmuştur.<br />
Yenidoğanda <strong>sezaryen</strong>e bağlı solunum problemlerinin de daha fazla olduğu<br />
bilinmektedir (25).<br />
Sezaryen sayısı arttıkça; plasenta akreta riski, barsak <strong>ve</strong> uretral yaralanmalar, ileus,<br />
postoperatif <strong>ve</strong>ntilasyon ihtiyacı, histerektomi, dört ya da daha fazla ünite kan<br />
transfüzyonu ihtiyacı <strong>ve</strong> hastanede kalış süresi artmaktadır.<br />
V. SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM<br />
‘Bir kere <strong>sezaryen</strong>, daima <strong>sezaryen</strong>’ diye düşünüldüğü için 1978’de Amerika’da tüm<br />
geçirilmiş <strong>sezaryen</strong>lerin %98’ ine <strong>sezaryen</strong> yapıldı <strong>ve</strong> geçirilmiş <strong>sezaryen</strong> tanısı tüm<br />
<strong>sezaryen</strong> endikasyonlarının %30’ unu oluşturdu (63). Buna rağmen önceki <strong>sezaryen</strong><br />
olgularında tavır tüm ülkelerde aynı değildir. İs<strong>ve</strong>ç’te geçirilmiş <strong>sezaryen</strong> olgularının<br />
sadece % 47’sine sonraki gebelikte tekrar <strong>sezaryen</strong> yapılmaktadır (63).<br />
Geçtiğimiz dekadda pek çok araştırmacı gereksiz abdominal doğumları azaltmak <strong>ve</strong><br />
<strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğumu arttırmak amacıyla seçilmiş olgularda <strong>normal</strong><br />
doğum eyleminin denenmesini desteklemişlerdir (64). Geniş çok merkezli çalışmalar<br />
<strong>sezaryen</strong> sonrası <strong>uygulanan</strong> vajinal doğumun, uygun hasta seçimiyle %60-90’ lara<br />
ulaşan oranlarda başarılı olabileceğini göstermiştir. Bu uygulama aynı zamanda<br />
35
hospitalizasyon süresini kısaltıp <strong>postpartum</strong> enfeksiyon oranlarını azaltmaktadır (64).<br />
Ancak vajinal doğumun başarılamaması <strong>ve</strong> uterin rüptür <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal<br />
doğumda iki önemli problemdir. Eskiden kullanılan klasik <strong>sezaryen</strong>in artık nadir<br />
kullanılması <strong>ve</strong> alt segment insizyonlarının <strong>sezaryen</strong> sonrası doğum eylemlerinde<br />
uterin rüptüre yol açmaması <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum denemelerinde cesaret<br />
<strong>ve</strong>rmektedir (65). Ancak Grosetti <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada <strong>sezaryen</strong><br />
sonrası vajinal doğum denenen olgularda doğum indüksiyonunun uterus rüptürü için<br />
bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (66).<br />
1985-1990 yılları arasında tüm <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum literatürünün gözden<br />
geçirilmesi ile 22000 olguda rüptür oranı %0.22 bulundu, bu oran gelişmiş ülkelerde<br />
vajinal doğumda görülen rüptür oranından (% 0.18) farklı değildir (67). Geçmiş 15<br />
yılda bir trans<strong>ve</strong>rs <strong>sezaryen</strong>den sonra çoğu kadında bir travay denemesinin gü<strong>ve</strong>nilir<br />
bir işlem olması hakkında önemli kanıt sağlandı <strong>ve</strong> bu durum <strong>sezaryen</strong> oranının<br />
azaltılmasında en etkili yaklaşım olarak gözükmektedir (67).<br />
Hastanemiz doğum kliniğinde Göynümer <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada;<br />
<strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum yapan olgular ile <strong>sezaryen</strong> sonrası elektif <strong>sezaryen</strong><br />
yapılan olgular incelenmiştir. Bu retrospektif çalışmada <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal<br />
doğum yapan olgu sayısı 55 olarak tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası vajinal doğum<br />
yapan grupta; oksitosinle doğum yapanlarla spontan doğum yapanlar arasında uterin<br />
komplikasyon (kollom laserasyonu, rüptür, atoni) açısından anlamlı bir ilişki<br />
saptanmamıştır. Canlı-ölü doğum oranlarına <strong>ve</strong> apgar skorlamalarına bakıldığında,<br />
elektif <strong>sezaryen</strong> olan grup ile <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum gerçekleşen grup<br />
arasında fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada uterin rüptür görülme oranı <strong>sezaryen</strong><br />
sonrası vajinal doğum yapan grupta daha yüksek izlenmiştir (68).<br />
Birden fazla <strong>sezaryen</strong> doğum, <strong>postpartum</strong> major komplikasyonları da beraberinde<br />
getirmektedir. İsrail’de yapılan bir çalışmada; 3 <strong>ve</strong> 3’den fazla <strong>sezaryen</strong> doğum<br />
yapan 277 olgu grubu ile, 2. <strong>sezaryen</strong> doğumunu gerçekleştiren 491 olgu grubu<br />
karşılaştırılmış. Multiple <strong>sezaryen</strong> doğum yapan grupta kanama, neonatal<br />
komplikasyon, adhezyonların yoğunluğu daha sık izlenmiştir (69).<br />
36
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Göztepe Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği’nde<br />
Ocak 2007-Haziran 2007 tarihleri arasında doğum yapan 2320 gebe değerlendirmeye<br />
alındı. Bu gebeler <strong>normal</strong> vajinal doğum yapanlar (n:1322) <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> doğum<br />
yapanlar (n:998) olarak iki gruba ayrılarak dosya üzerindeki bilgiler ile retrospektif<br />
olarak incelendi. Gebelerin yatış tarihi, dosya numarası, adı-soyadı, yaşı, sosyal<br />
gü<strong>ve</strong>ncesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj, abortus, yaşayan çocuk sayıları,<br />
doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu yapılıp yapılmadığı, <strong>sezaryen</strong><br />
endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu gebeliğinde geçirdiği hastalıklar,<br />
bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, 1. <strong>ve</strong> 5. dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup<br />
olmadığı, mortalite, hastanede kalış süresi, gebenin doğum öncesi <strong>ve</strong> <strong>postpartum</strong><br />
hemoglobin-hematokrit değerleri, yapılan transfüzyon sayısı, <strong>postpartum</strong> antibiyotik<br />
<strong>ve</strong> analjezik kullanma süreleri, <strong>postpartum</strong> komplikasyon gelişip gelişmediği <strong>ve</strong><br />
ortaya çıkan komplikasyonların dağılımı gebe takip formuna kaydedildi. Bu <strong>ve</strong>rilerle<br />
şu değerlendirmeler yapıldı:<br />
1) Gebelerin yaş <strong>ve</strong> sosyal gü<strong>ve</strong>ncelerine göre dağılımı<br />
2) Gebelerin gravidalarına göre dağılımı<br />
3) Gebelerin paritelerine göre dağılımı<br />
4) Gebelerin abortusa göre dağılımı<br />
5) Gebelerin küretaja göre dağılımı<br />
6) Gebelerin yaşayan çocuk sayısına göre dağılımı<br />
7) Normal vajinal doğum oranı<br />
8) Sezaryen oranı<br />
9) Epizyotomi oranı<br />
10 )Doğum indüksiyonu oranı<br />
11) Sezaryen endikasyonlarına göre dağılım<br />
12) Gebelerin tıbbi hastalıklarına göre dağılımı<br />
37
13) Gebelerin bu gebeliklerinde geçirdiği hastalıklara göre dağılımı<br />
14) Bebeklerin cinsiyetlerine göre dağılımı<br />
15) Bebeklerde anomali oranı<br />
16) Bebeklerde mortalite oranı<br />
17) Bebeklerin doğum tartısına göre dağılımı<br />
18) Bebeklerin 1.dakika Apgar skoruna göre dağılımı<br />
19) Bebeklerin 5.dakika Apgar skoruna göre dağılımı<br />
20) Yapılan transfüzyon miktarına göre dağılım<br />
21) Gebelerin doğum öncesi hemoglobin <strong>ve</strong> hematokrit miktarına göre dağılımı<br />
22) Gebelerin <strong>postpartum</strong> hemoglobin <strong>ve</strong> hematokrit miktarına göre dağılımı<br />
23) Gebelerin <strong>postpartum</strong> antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma sürelerinin dağılımı<br />
24) Gebelerin hastanede kalış sürelerinin dağılımı<br />
25) Postpartum komplikasyonların dağılımı<br />
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS<br />
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10,0 programı kullanıldı.<br />
Çalışma <strong>ve</strong>rileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />
Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel <strong>ve</strong>rilerin karşılaştırılmasında <strong>normal</strong><br />
dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t test;<br />
<strong>normal</strong> dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann<br />
Whitney U test kullanıldı. Parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample<br />
t testi kullanıldı. Niteliksel <strong>ve</strong>rilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi <strong>ve</strong> Fisher’s<br />
Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik gü<strong>ve</strong>n aralığında, anlamlılık p
BULGULAR<br />
Çalışma Ocak 2007 – Haziran 2007 tarihleri arasında Göztepe Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma<br />
Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Servisinde doğum yapmış yaşları 16 ile 54<br />
arasında değişmekte olan 2320 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama<br />
yaşı 26.70±5.40’tır. Olguların 2208’inin (%95,2) sosyal gü<strong>ve</strong>ncesi olduğu tespit<br />
edilmiştir. Sosyal gü<strong>ve</strong>nce dağılımı şekil 1’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce<br />
Yok<br />
4,8%<br />
Var<br />
95,2%<br />
Şekil 1: Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce Dağılımı<br />
Tablo 1: Gravida, Parite, Abortus, Küretaj <strong>ve</strong> Yaşayan Çocuk Sayısı<br />
Min-Max<br />
Ort±SD<br />
Gravida 1-10 2,15±1,30<br />
Parite 1-9 1,50±0,81<br />
Abortus 1-6 1,27±0,68<br />
Küretaj 1-7 1,36±0,83<br />
Yaşayan Çocuk Sayısı 1-8 1,46±0,75<br />
Olguların gravida, parite, abortus <strong>ve</strong> yaşayan çocuk sayılarının dağılımı Tablo 1’de<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir. Olguların gravida sayıları 1 ile 10 arasında değişmekte olup; ortalaması<br />
2.15±1.30’dur; parite sayıları 1 ile 9 arasında değişmekte olup ortalaması 1.50±0.81;<br />
abortus sayıları 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalaması 1.27±0.68; küretaj<br />
sayıları 1 ile 7 arasında değişmekte olup ortalaması 1.36±0.83 <strong>ve</strong> yaşayan çocuk<br />
sayıları 1 ile 8 arasında değişmekte olup ortalaması 1.46±0.75’tir.<br />
39
Olguların doğum şekli, epizyotomi oranı, doğum indüksiyonu oranı, annenin tıbbi<br />
hastalık öyküsü <strong>ve</strong> gebelikte geçirilen hastalıkların dağılımı Tablo 2’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Doğum şekline göre dağılıma bakıldığında olgularımızın % 57’si spontan vajinal<br />
doğum, %43’ü <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapmıştır. Doğum şekli dağılımı Şekil 2’de<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Doğum Şekli<br />
Sezeryan<br />
43,0%<br />
Spontan Vajinal<br />
Doğum<br />
57,0%<br />
Şekil 2: Doğum Şekli Dağılımı<br />
Tablo 2: Doğum Şekli, Doğum İndüksiyonu, Epizyotomi, Annenin Tıbbi Hastalık<br />
Öyküsü <strong>ve</strong> Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Dağılımı<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Doğum İndüksiyonu<br />
Annenin Tıbbi Hastalık<br />
Öyküsü<br />
Gebelikte Hastalık<br />
Geçirme<br />
Gebelikte Geçirilen<br />
Hastalık<br />
n %<br />
Spontan Vajinal Doğum 1322 57,0<br />
Sezaryen 998 43,0<br />
Epizyolu 1206 91,2<br />
Epizyosuz 116 8,8<br />
Var 792 34,1<br />
Yok 1528 65,9<br />
Hipertansiyon 46 2,0<br />
Diyabet 6 0,3<br />
Tiroid bozukluklar 118 5,1<br />
Diğer 180 7,8<br />
Var 150 6,5<br />
Yok 2170 93,5<br />
Gestasyonel Diyabet 74 49,3<br />
Preeklampsi 56 37,3<br />
Kanama 2 1,3<br />
Erken doğum tehdidi 8 5,3<br />
Diğer 10 6,7<br />
40
Spontan vajinal doğum yapan olguların % 91,2’sinde epizyotomi uygulanmış, %<br />
8,8’i epizyosuz doğum yapmıştır.<br />
Olguların % 34,1’inde doğum indüksiyonu uygulanmıştır. Doğum indüksiyonu oranı<br />
Şekil 3’de gösterilmiştir.<br />
Doğum İndüksiyonu<br />
Var<br />
34,1%<br />
Yok<br />
65,9%<br />
Var<br />
Yok<br />
Şekil 3: Doğum İndüksiyonu Dağılımı<br />
Bu çalışmada anneler tıbbi hastalık yönünden incelendiğinde; % 2’sinde<br />
hipertansiyon, % 0,3’ünde diyabet, % 5,1’inde tiroid bozukluklar <strong>ve</strong> % 7,8’inde diğer<br />
hastalıklar tespit edilmiştir. Annelerin tıbbi hastalık öyküsü dağılımı Şekil 4’de<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Olguların %6,5’i önceden var olmayan ama gebeliğinde ortaya çıkan hastalık<br />
geçirmiştir. Gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 5’de <strong>ve</strong>rilmiştir. Gebelikte<br />
geçirilen hastalıkların dağılımına bakıldığında; gestasyonel diyabet %49,3,<br />
preeklamsi %37,3, kanama %1,3, erken doğum tehditi %5,3 <strong>ve</strong> diğer hastalıklar<br />
%6,7 oranında izlenmiştir.<br />
Çalışmanın yapıldığı dönemde anne mortalitesine rastlanmamıştır.<br />
41
Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü<br />
Diğer<br />
Tiroid bozukluklar<br />
Diyabet<br />
Hipertansiyon<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50<br />
Oran (%)<br />
Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü<br />
Şekil 4: Annenin Tıbbi Hastalık Öyküsü Dağılımı<br />
Gebelikte Hastalık Geçirme<br />
Var<br />
6,5%<br />
Yok<br />
93,5%<br />
Var<br />
Yok<br />
Şekil5: Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı<br />
42
Tablo 3: Sezaryen Endikasyonlarının Dağılımı<br />
Sezaryen Endikasyonu<br />
(n=998)<br />
n %<br />
Eski/Mükerrer Sezaryen 325 32,6<br />
CPD 301 30,2<br />
Prezentasyon Anomalileri 68 6,8<br />
Akut fetal distress 207 20,7<br />
Fetüs anomalileri 30 3,0<br />
İlerlemeyen travay 88 8,8<br />
İri bebek 52 5,2<br />
Vajinal kanama 4 0,4<br />
İkiz/çoğul gebelik 40 4,0<br />
İnfertilite 12 1,2<br />
Miad aşımı 26 2,6<br />
Annenin hastalıkları 36 3,6<br />
Sosyal 2 0,2<br />
Diğer 216 21,6<br />
Sezaryen ile doğum yapan olguların <strong>sezaryen</strong> endikasyonları Tablo 3 <strong>ve</strong> Şekil 6’da<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir. Sezaryen olan olguların % 32,6’sı eski/mükerrer <strong>sezaryen</strong>, % 30,2’si<br />
sefalopelvik uygunsuzluk (CPD), % 6,8’i prezentasyon anomalileri, % 20,7’si akut<br />
fetal distres, % 3’ü fetüs anomalileri, % 8,8’i ilerlemeyen travay, % 5,2’si iri bebek,<br />
% 0,4’ü vajinal kanama, % 4’ü ikiz/çoğul gebelik, % 1,2’si infertilite, %2,6’sı miad<br />
aşımı, % 3,6’sı annenin hastalıkları, % 0,2’si sosyal <strong>ve</strong> % 21,6’sı diğer endikasyonlar<br />
nedeniyle <strong>sezaryen</strong> olmuştur.<br />
43
Şekil 6: Sezaryen Endikasyonu Dağılımı<br />
Sezeryan Endikasyonu<br />
Diğer<br />
Sosy al<br />
Annenin hastalıkları<br />
Miad aşımı<br />
İnf ertilite<br />
İkiz/çoğul gebelik<br />
Vajinal kanama<br />
İri bebek<br />
İlerlemey en trav ay<br />
Fetüs anomalileri<br />
Akut f etal distress<br />
Prezentasy on Anomalileri<br />
CPD<br />
Eski/Mükerrer Sezery an<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
Oran (%)<br />
Sezery an Endikasy onu<br />
Tablo 4: Bebeğe İlişkin Özelliklerin Dağılımı<br />
n %<br />
Cinsiyet<br />
Kız 1113 48,0<br />
Erkek 1207 52,0<br />
Bebekte Anomali<br />
Var 34 1,5<br />
Yok 2286 98,5<br />
Mortalite<br />
Var 24 1,0<br />
Yok 2296 99,0<br />
Min-Max Ort±SD<br />
Bebek doğum tartısı (gr) 580-6609 3234,70±536,12<br />
1. dk Apgar skoru 0-9 6,93±0,92<br />
5. dk Apgar skoru 0-10 8,81±0,84<br />
Bebeklere ilişkin özelliklerin dağılımı Tablo 4’de <strong>ve</strong>rilmiştir. Bu özelliklere<br />
baktığımızda; bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609gr arasında değişmekte olup;<br />
ortalaması 3234.70±536.12 gramdır.<br />
44
Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında değişmekte olup ortalaması<br />
6.93±0.92; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte olup, ortalaması<br />
8.81±0.84’tür.<br />
Bu dönemde doğan bebeklerin % 48’i kız <strong>ve</strong> % 52’si erkektir. Bebek cinsiyetinin<br />
dağılımı şekil 7’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Cinsiyet<br />
Kız<br />
48,0%<br />
Erkek<br />
52,0%<br />
Şekil 7: Bebeğin Cinsiyetinin Dağılımı<br />
Bebeklerin % 1,5’inde anomali saptanmıştır. Bebekte anomali görülme oranı Şekil<br />
8’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Bebekte Anom ali<br />
Var<br />
1,5%<br />
Yok<br />
98,5%<br />
Var<br />
Yok<br />
Şekil 8: Bebekte Anomali Dağılımı<br />
45
Bebeklerin %1’inde mortalite saptanmıştır. Neonatal mortalite oranı dağılımı Şekil<br />
9’da <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
M ortalite<br />
Var<br />
1,0%<br />
Yok<br />
99,0%<br />
Şekil 9: Bebek Mortalite Dağılımı<br />
.<br />
Tablo 5: Transfüzyon İhtiyacı, Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı<br />
Transfüzyon İhtiyacı<br />
Doğum Sonrası<br />
Komplikasyon<br />
Komplikasyon<br />
n %<br />
Var 120 5,2<br />
Yok 2200 94,8<br />
Var 426 18,4<br />
Yok 2030 81,6<br />
Diğer 2 0,46<br />
Yara yeri enfeksiyonu 154 36,2<br />
Ateş 78 18,3<br />
Kötü kokulu akıntı 6 1,4<br />
Kanama 130 30,5<br />
Cerrahi komplikasyon - -<br />
Anestezi<br />
komplikasyonu<br />
3 0,70<br />
Kollum Yırtığı 36 8,4<br />
Plasenta retansiyonu 16 3,7<br />
Epizyo ayrılması 24 5,6<br />
Endometrit 16 3,7<br />
46
Hastanemizde bu dönemde yapılan doğumlarda; tüm olguların % 5,2’sinde<br />
transfüzyon ihtiyacı görülmüştür. Tranfüzyon ihtiyacı 1 ünite ile 4 ünite arasında<br />
değişmekte olup; ortalaması 1.91±0.53 ünitedir. Transfüzyon ihtiyacı dağılımı Şekil<br />
10’da <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Transfüzyon İhtiyacı<br />
Var<br />
5,2%<br />
Yok<br />
94,8%<br />
Şekil 10: Transfüzyon İhtiyacı Dağılımı<br />
Tablo 6: Olguların Hastanede Kalış Süresi, Giriş <strong>ve</strong> Postpartum Kan Değerleri,<br />
Antibiyotik <strong>ve</strong> Analjezik Kullanma Sürelerinin Dağılımı<br />
Min-Max<br />
Ort±SD<br />
Hastanede kalış süresi (gün) 1-30 3,00±1,91<br />
Giriş Hemoglabin 5,50-19,50 11,48±1,44<br />
Giriş Hematokrit 10,70-93,20 34,88±4,58<br />
Postpartum Hemoglobin 6,40-34,30 10,48±1,64<br />
Postpartum Hematokrit 3,90-43,70 31,74±4,37<br />
Antibiyotik kullanma süresi (gün) 2-25 7,07±0,85<br />
Aneljezik kullanma süresi (gün) 1-25 6,98±1,02<br />
Olguların hastanede kalış süreleri, doğuma giriş <strong>ve</strong> <strong>postpartum</strong> dönemdeki<br />
hemoglobin- hematokrit değerleri, antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma sürelerinin<br />
dağılımı Tablo 6’da <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
47
Olguların hastanede kalış süreleri 1 gün ile 30 gün arasında değişmekte olup;<br />
ortalaması 3.00±1.91 gündür.<br />
Olguların giriş hemoglobin düzeyleri 5.50 ile 19.50 arasında değişmekte olup<br />
ortalaması 11.48±1.44; <strong>postpartum</strong> hemoglobin düzeyleri 6.40 ile 34.30 arasında<br />
değişmekte olup ortalaması 10.48±1.64’tür. Olguların giriş hematokrit düzeyleri<br />
10.70 ile 93.20 arasında değişmekte olup ortalaması 34.88±4.58; <strong>postpartum</strong><br />
hematokrit düzeyleri 3.90 ile 43.70 arasında değişmekte olup ortalaması<br />
31.74±4.37’dir.<br />
Olguların antibiyotik kullanma süreleri 2 gün ile 25 gün arasında değişmekte olup;<br />
ortalaması 7.07±0.85 gündür. Olguların analjezik kullanma süreleri 1 gün ile 25 gün<br />
arasında değişmekte olup; ortalaması 6.98±1.02 gündür.<br />
Doğum Sonrası Komplikasyon<br />
Var<br />
18,4%<br />
Yok<br />
81,6%<br />
Şekil 11: Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı<br />
Olguların % 18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum sonrası<br />
komplikasyon görülme yüzdesi Şekil 11’de <strong>ve</strong>rilmiştir. Doğum sonrası<br />
komplikasyon görülen 426 olgunun; % 36,2’sında yara yeri enfeksiyonu, %<br />
30,5’inde kanama, % 18,3’ünde ateş, % 1,4’ünde kötü kokulu akıntı, %0,7’sinde<br />
anestezi komplikasyonu, % 8,4’ünde kollum yırtığı, % 3,7’sinde plasenta<br />
retansiyonu, % 5,6’sında epizyotomi ayrılması % 3,7’inde endometrit <strong>ve</strong> %<br />
48
0.46’sında diğer enfeksiyon görülmüştür. Doğum sonrası görülen komplikasyonların<br />
dağılımı Şekil 12’de gösterilmiştir.<br />
Doğum Sonrası Komplikasyonlar (n=426)<br />
Endometrit<br />
Epizyo ayrılması<br />
Plesanta retansiyonu<br />
Kollum Yırtığı<br />
Anestezi komplikasyonu<br />
Cerrahi komplikasyon<br />
Kanama<br />
Kötü kokulu akıntı<br />
Ateş<br />
Yara yeri enfeksiyonu<br />
Diğer<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
oran (%)<br />
Şekil 12: Doğum Sonrası Komplikasyon Görülen Olguların Komplikasyon<br />
Tiplerine Göre Dağılımı<br />
Doğum şekline göre sosyal gü<strong>ve</strong>nce dağılımı Tablo 7’de <strong>ve</strong>rilmiştir. Doğum şekli ile<br />
sosyal gü<strong>ve</strong>nce varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır<br />
(p>0.05)<br />
Tablo 7: Doğum Şekline Göre Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce Değerlendirmesi<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan<br />
Sezeryan<br />
Vajinal Doğum<br />
n (%) n (%)<br />
Var 1266 (% 95,8) 942 (% 94,4)<br />
♦Sosyal Gü<strong>ve</strong>nce<br />
Yok 56 (% 4,2) 56 (% 5,6)<br />
♦ Ki-kare test kullanıldı.<br />
** p
Tablo 8: Doğum Şekline Göre Yaş Değerlendirmesi<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan Vajinal<br />
Doğum<br />
Sezeryan p<br />
Ort±SD<br />
Ort±SD<br />
●Yaş 26,55±5,40 27,52±5,36 0,001**<br />
● Student t test .<br />
** p
Tablo 9: Doğum Şekline Göre Gravida, Parite, Abortus, Küretaj <strong>ve</strong> Yaşayan<br />
Çocuk Sayısı Değerlendirmesi<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan<br />
Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
P<br />
Ort±SD Ort±SD<br />
Gravida<br />
Parite<br />
Abortus<br />
Küretaj<br />
Yaşayan Çocuk Sayısı<br />
Mann Whitney U test kullanıldı<br />
(Medyan)<br />
2,16±1,31<br />
(2)<br />
1,54±0,87<br />
(1)<br />
1,24±0,68<br />
(1)<br />
1,32±0,60<br />
(1)<br />
1,48±0,80<br />
(1)<br />
(Medyan)<br />
2,15±1,29<br />
(2)<br />
1,45±0,71<br />
(1)<br />
1,31±0,68<br />
(1)<br />
1,40±1,01<br />
(1)<br />
1,42±0,68<br />
(1)<br />
0,858<br />
0,131<br />
0,367<br />
0,673<br />
0,196<br />
Tablo 10: Doğum Şekline Göre Doğum İndüksiyonu, Annenin Tıbbi Hastalık<br />
Öyküsü <strong>ve</strong> Gebelikte Geçirilen Hastalık Öyküsü Değerlendirmesi<br />
Doğum İndüksiyonu<br />
Annenin Tıbbi<br />
Hastalık Öyküsü<br />
Gebelikte Hastalık<br />
Geçirme<br />
Gebelikte Geçirilen<br />
Hastalık<br />
Ki-kare test<br />
* p
Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (% 49,3),<br />
sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranından (% 14)<br />
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p0.05). Anlamlı bir<br />
ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile doğum yapan olgularda hipertansiyon<br />
görülme oranının (% 2,6), spontan vajinal doğum yapan olgularda hipertansiyon<br />
görülme oranından (% 1,5) daha yüksek oluşu dikkat çekicidir. Hipertansiyonu olan<br />
gebeler daha fazla <strong>sezaryen</strong> doğum yapmıştır.<br />
Doğum şekli ile annede diyabet <strong>ve</strong> tiroid bozukluk varlığı arasında istatistiksel olarak<br />
anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
52
Doğum şekli ile annede diğer hastalıkların görülme oranları Şekil 15’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Sezeryan ile doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranı (% 9), spontan<br />
vajinal doğum yapan olgularda diğer hastalıkların görülme oranından (% 6,8) anlamlı<br />
şekilde daha yüksektir.<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
Annede Diğer Tıbbi Hastalıklar<br />
Var<br />
Yok<br />
Şekil 15: Doğum Şekline Göre Annede Diğer Tıbbi Hastalıkların<br />
Görülme Dağılımı<br />
Sezaryen ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranı (% 10,6),<br />
Spontan vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme oranından (% 3,3)<br />
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
Gebelikte Hastalık Geçirme<br />
Var<br />
Yok<br />
Şekil 16: Doğum Şekline Göre Gebelikte Hastalık Geçirme Dağılımı<br />
Doğum şekline göre olguların gebelikte hastalık geçirme dağılımı Şekil 16’da<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Doğum şekli ile gebelikte geçirilen hastalık arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde<br />
anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Gebelikte<br />
Geçirilen<br />
Hastalık<br />
Doğum Şekli<br />
Gestasyonel Diyabet Preeklampsi Kanama Erken doğum tehdidi Diğer<br />
Şekil 17: Doğum Şekline Göre Gebelikte Geçirilen Hastalık Dağılımı<br />
Tablo 11: Doğum Şekline Göre Bebeğe İlişkin Özelliklerin Değerlendirilmesi<br />
♦Cinsiyet<br />
♦Bebekte<br />
Anomali<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan Vajinal<br />
Doğum<br />
Sezeryan<br />
n (%) n (%)<br />
Kız 652 (% 49,3) 461 (% 46,2)<br />
Erkek 670 (% 50,7) 537 (% 53,8)<br />
Var 14 (% 1,1) 20 (% 2,0)<br />
Yok 1308 (% 98,9) 978 (% 98,0)<br />
P<br />
0,136<br />
0,061<br />
♦Mortalite<br />
Var 16 (% 1,2) 8 (% 0,8)<br />
Yok 1306 (% 98,8) 990 (% 99,2)<br />
0,335<br />
Ort±SD Ort±SD<br />
●Bebek doğum tartısı (gr) 3248,59±492,59 3216,31±588,61 0,161<br />
●1. dk Apgar skoru 6,98±0,80 6,85±1,04 0,001**<br />
●5. dk Apgar skoru 8,74±0,79 8,91±0,89 0,001**<br />
♦ Ki-kare test kullanıldı<br />
● Student test kullanıldı.<br />
** p
anlamlılığa yakın olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki<br />
bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte sezeryan ile<br />
doğum yapan olguların bebeklerinde anomali görülme oranının (% 2), spontan<br />
vajinal doğum yapan olgularda bebekte anomali görülme oranından (% 1.1) daha<br />
yüksek oluşu dikkat çekicidir. Bebekte anomali varlığında <strong>sezaryen</strong> doğum daha<br />
fazla tercih edilmiştir Doğum şekli ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).<br />
Spontan vajinal doğum yapan olguların bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları,<br />
sezeryan ile doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı<br />
yüksektir (p
8,95<br />
8,9<br />
8,85<br />
8,8<br />
8,75<br />
8,7<br />
8,65<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
5. dk Apgar skoru<br />
Şekil 19: Doğum Şekline Göre 5. Dk Apgar Skoru Dağılımı<br />
Spontan vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı oranı (% 4,4); <strong>sezaryen</strong><br />
ile doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme oranından (% 6,2)<br />
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p
+Diğer 2 (% 0,7) 0 (% 0) 1,000<br />
♦Yara Yeri<br />
Enfeksiyonu<br />
122 (% 41,5) 32 (% 24,2) 0,001**<br />
♦Ateş 34 (% 11,6) 44 (% 33,3) 0,001**<br />
+<br />
Kötü kokulu<br />
akıntı<br />
4 (% 1,4) 2 (% 1,5) 1,000<br />
♦Kanama 86 (% 29,3) 44 (%33,3) 0,398<br />
Cerrahi<br />
Komplikasyon komplikasyon<br />
- - -<br />
+Anestezi<br />
komplikasyonu<br />
1 (% 0,3) 2 (% 1,5) 0,228<br />
♦Kollum yırtığı 36 (% 12,2) - 0,001**<br />
Plesenta<br />
retansiyonu<br />
16 (% 5,4) - 0,002**<br />
♦Epizyo<br />
ayrılması<br />
24 (% 8,2) - 0,001**<br />
♦endometrit 4 (% 1,4) 12 (% 9,1) 0,001**<br />
♦ Ki-kare test<br />
+ Fisher’s Exact test kullanıldı.<br />
** p
Doğum Sonrası Komplikasyon<br />
oran (%)<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Doğum Şekli<br />
Sezeryan<br />
Şekil 21: Doğum Şekline Göre Doğum Sonrası Komplikasyon Dağılımı<br />
Doğum şekline göre doğum sonrası komplikasyonların dağılımı Tablo 12 <strong>ve</strong> Şekil<br />
21’de <strong>ve</strong>rilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda doğum sonrası<br />
komplikasyon görülme oranı (%22,2); sezeryan ile doğum yapan olgularda doğum<br />
sonrası komplikasyon görülme oranından (%13,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde<br />
anlamlı yüksektir. (p0.05).<br />
Doğum şekline göre yara yeri enfeksiyonunun dağılımı Şekil 22’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
Spontan vajinal doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme oranı<br />
(%41,5); sezeryan ile doğum yapan olgularda yara yeri enfeksiyonu görülme<br />
oranından (%24,2) istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p
Yara Yeri Enfeksiyonu<br />
oran (%)<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Doğum Şekli<br />
Sezeryan<br />
Şekil 22: Doğum Şekline Göre Yara Yeri Enfeksiyonu Dağılımı<br />
Sezeryan ile doğum yapan olgularda ateş görülme oranı (%33,3), spontan vajinal<br />
doğum yapan olgulardan (%11,6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p
Spontan vajinal doğum yapan olgularda kollum yırtığı görülme oranı (%12,2);<br />
plesenta retansiyonu görülme oranı (%5,4); epizyotomi ayrılması görülme oranı<br />
(%8,2) Tablo 12 <strong>ve</strong> Şekil 24’de gösterilmiştir.<br />
oran (%)<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Kollum yırtığı Plesenta retansiyonu Epizyo ayrılm ası<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Şekil 24: Doğum Şekline Göre Kollum Yırtığı, Plesenta Retansiyonu <strong>ve</strong> Epizyotomi<br />
Ayrılmasının Görülme Dağılımı<br />
Doğum şekline göre endometrit görülme oranı <strong>ve</strong> dağılımı Tablo 12 <strong>ve</strong> Şekil 25’de<br />
<strong>ve</strong>rilmiştir. Spontan vajinal doğum yapan olgularda endometrit görülme oranı<br />
(%1,4); sezeryan ile doğum yapan olgularda endometrit görülme oranından (%9,1)<br />
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p
Endometrit<br />
oran (%)<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Doğum Şekli<br />
Sezeryan<br />
Şekil 25: Doğum Şekline Göre Endometrit Görülme Dağılımı<br />
Tablo 13: Doğum Şekline Göre Olguların Hastanede Kalış Süresi, Antibiyotik <strong>ve</strong><br />
Analjezik Kullanma sürelerinin Değerlendirilmesi<br />
Doğum Şekli<br />
Spontan<br />
Vajinal<br />
Sezeryan<br />
Doğum<br />
Ort±SD Ort±SD<br />
♣Hastanede kalış süresi (gün)<br />
1,93±1,43 4,42±1,51<br />
(2)<br />
(4)<br />
0,001**<br />
●Antibiyotik kullanma süresi<br />
7,02±0,76<br />
7,11±0,91<br />
(gün)<br />
0,010*<br />
●Aneljezik kullanma süresi (gün) 7,04±1,04 6,90±0,99 0,001**<br />
● Student t test<br />
♣Mann Whitney U test<br />
* p
4,5<br />
4<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
Hastanede kalış süresi (gün)<br />
Şekil 26: Doğum Şekline Göre Hastanede Kalış Süresi Dağılımı<br />
Spontan vajinal doğum yapan olguların antibiyotik kullanma süreleri, sezeryan ile<br />
doğum yapan olguların antibiyotik kullanma sürelerinden istatistiksel olarak anlamlı<br />
düzeyde uzundur (p
7,12<br />
7,1<br />
7,08<br />
7,06<br />
7,04<br />
7,02<br />
7<br />
6,98<br />
6,96<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
Antibiyotik kullanma süresi (gün)<br />
Şekil 27: Doğum Şekline Göre Antibiyotik Kullanma Süresi Dağılımı<br />
Doğum şekline göre olguların antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma sürelerinin dağılımı<br />
Şekil 27’de <strong>ve</strong> Şekil 28’de <strong>ve</strong>rilmiştir.<br />
7,05<br />
7<br />
6,95<br />
6,9<br />
6,85<br />
6,8<br />
Spontan Vajinal Doğum<br />
Sezeryan<br />
Doğum Şekli<br />
Aneljezik kullanma süresi (gün)<br />
Şekil 28: Doğum Şekline Göre Analjezik Kullanma Süresi Dağılımı<br />
64
Tablo 14: Doğum Şekline Göre Giriş <strong>ve</strong> Postpartum Hemoglobin-Hematokrit<br />
Değerlerinin Dağılımı<br />
●Hemoglobin<br />
●Hematokrit<br />
● Student t test<br />
** p
Spontan vajinal doğum yapan olguların giriş hemoglobin düzeyleri, sezeryan ile<br />
doğum yapan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p
Spontan vajinal doğum <strong>ve</strong> Sezeryan ile doğum yapan olgularda; giriş hematokrit<br />
düzeyine göre <strong>postpartum</strong> hemotokrit düzeyinde görülen düşüş istatistiksel olarak<br />
ileri düzeyde anlamlıdır (p
TARTIŞMA<br />
Pek çok gebelik, sağlıklı bir anneden canlı bir çocuğun doğması ile sonuçlanır.<br />
Ancak bazıları için doğum olayı, mutlu bir olay olmaktan çıkıp, acı <strong>ve</strong> kötü bir<br />
deneyim haline dönüşebilmekte <strong>ve</strong> daha da ötesi ölümle sonuçlanabilmektedir.<br />
Gebelik <strong>ve</strong> doğum annenin, bebeğin <strong>ve</strong>ya her ikisinin birden ölümüyle<br />
sonuçlanabilir. Bu yüzden hekimler maternal, perinatal mortalite <strong>ve</strong> morbiditeyi<br />
azaltmak için gerekli tüm çabaları göstermek zorundadır. Gebelik süresince <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
<strong>postpartum</strong> dönemde oluşabilecek komplikasyonlar <strong>ve</strong> yönetimi iyi bilinmeli, uygun<br />
endikasyonla doğum şekli belirlenmelidir.<br />
Son yıllarda diğer ülkelerdeki gibi ülkemizde de <strong>sezaryen</strong> doğum oranı hızla<br />
artmaktadır. Göztepe Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum<br />
Kliniği’nde altı aylık sürede incelediğim olgularda <strong>normal</strong> vajinal doğum oranı %57,<br />
<strong>sezaryen</strong> oranı %43 bulundu. Evlilik <strong>ve</strong> gebe kalma yaşının ileri olması, annelerin<br />
vajinal doğumdan çekinerek <strong>sezaryen</strong>e olan taleplerinin artması <strong>ve</strong> gerekse de fetal<br />
iyilik halinin değerlendirilmesindeki tıbbi gelişmeler gibi nedenler <strong>sezaryen</strong> oranının<br />
artışında önemli rol oynamaktadır. Fetusta oluşabilecek tentorial yırtıklar,<br />
intraserebral hemoraji riskini azaltmak düşüncesi de <strong>sezaryen</strong> oranlarını<br />
arttırmaktadır. Fetal asfiksi oranını düşürmek için <strong>sezaryen</strong> daha fazla tercih edilir<br />
olmuştur. Süleyman Demirel Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde yapılan beş yıllık retrospektif bir<br />
çalışmada 1998-2002 yılları arasında vajinal doğum oranı %46.3, <strong>sezaryen</strong> oranı<br />
%53.7 olarak bulunmuştur (70). Yumru <strong>ve</strong> ark yaptığı bir çalışmada Şişli Etfal<br />
Hastanesi’nde 1995-1999 yılları arasında <strong>sezaryen</strong> oranında belirgin bir artış<br />
gözlenirken, hastaların demografik özellikleri <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarının<br />
dağılımında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (71). Aynı çalışmada 1999’da <strong>sezaryen</strong><br />
oranı %20,9 olarak bulunmuştur. Dicle Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları<br />
<strong>ve</strong> Doğum Kliniği’nde 1995-1999 yılları arasında yapılan çalışmada <strong>sezaryen</strong> oranı<br />
%29.7 olarak bulunmuştur (72). Coşkun <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada<br />
Kahramanmaraş il merkezinde, <strong>sezaryen</strong> oranı 2006 yılında %40,2 olarak<br />
bulunmuştur <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> endikasyonu olarak ilk sırayı geçirilmiş <strong>sezaryen</strong> almıştır<br />
(73).<br />
68
Sezaryen oranı yıllara <strong>ve</strong> ülkelere göre farklılık göstermektedir. ABD’de 1970’lerde<br />
%5 olan <strong>sezaryen</strong> oranı 1988’de %24,7’ye yükselmiştir. Sezaryen oranlarını<br />
azaltmaya yönelik programların uygulanmasıyla 1996’da %20,7’ye kadar düşmüştür<br />
(74). 2005 yılında Dünya Sağlık Örgütünün yayınladığı çok merkezli bir çalışmada<br />
Latin Amerika’da <strong>sezaryen</strong> oranı %33 iken bu oranın özel hastanelerde %51 olduğu<br />
belirtilmiştir (75). Çin’de yapılan bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> oranı 2001-2002’de %20,4<br />
tespit edilmiştir(76). Senegal’de bir üni<strong>ve</strong>rsite hastanesinde yapılan prospektif bir<br />
çalışmada <strong>sezaryen</strong> oranlarının 2001’de %25,2 olduğu görülmüştür <strong>ve</strong> operatif<br />
endikasyonlar arasında fetopelvik uyumsuzluk <strong>ve</strong> fetal distres ilk sıralarda yer<br />
almıştır (77). Taywan’da 2000 yılında <strong>sezaryen</strong> oranı %32,3 olarak bulunmuştur <strong>ve</strong><br />
tüm hastaneler içinde <strong>sezaryen</strong> en fazla obstetri <strong>ve</strong> jinekoloji kliniklerinde yapılmıştır<br />
(78).<br />
Bu çalışmada <strong>normal</strong> vajinal doğum oranı %57 bulundu <strong>ve</strong> <strong>normal</strong> doğumların<br />
%91,2 sine epizyotomi uygulandı.<br />
Normal doğumlarda sık kullanılan bir yöntem olan epizyotomide amaç anneyi ön<br />
perine travmasından korumak <strong>ve</strong> buna bağlı kanamaları azaltmaktır. Perine<br />
yaralanması <strong>ve</strong> peripartum hemoraji <strong>normal</strong> doğumlarda anne morbiditesini arttıran<br />
en önemli faktörlerdendir. Epizyotominin bir diğer amacı da; perine taban kaslarının<br />
aşırı derecede gerilmesini önleyerek uzun vadede oluşabilecek olan sistosel, rektosel,<br />
desensus, sfinkter yırtığı, inkontinans gibi bozuklukların en aza indirilmesidir.<br />
Hastanemizde yapılan bir başka çalışmada doğum sonrası üriner inkontinans olguları<br />
incelenmiştir. Normal vajinal doğum yapan <strong>ve</strong> epizyotomi açılan 45 olgunun<br />
34’ünde (%75,6) stres üriner inkontinans görülürken, epizyotomi açılmayan 12<br />
hastanın 11’inde (%93,3) üriner inkontinans tespit edilmiştir (79). Duran <strong>ve</strong><br />
arkadaşlarının yaptığı prospektif bir çalışmada epizyotomi <strong>uygulanan</strong> <strong>ve</strong><br />
uygulanmayan gruplar karşılaştırılmıştır. Doğum sırasında epizyotomi<br />
uygulanmayan grupta periuretral laserasyonlar daha sık gözlenirken; servikal, vajinal<br />
<strong>ve</strong> derin laserasyonlar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Epizyotominin<br />
anneyi ön perine travmasından koruyan bir girişim olmakla birlikte, bir kez doğum<br />
yapmış <strong>ve</strong> baş gelişiyle başvuran kadınlarda rutin uygulanması gerekli bir girişim<br />
olmadığı sonucuna varılmıştır (80).<br />
69
Bu çalışmada tüm olguların yaş ortalaması 26,7 olarak bulundu. Sezaryen ile doğum<br />
yapan olguların yaş ortalamaları, vajinal doğum yapan olguların yaş<br />
ortalamalarından anlamlı derecede yüksek bulundu. İleri yaşlarda gebe kalma<br />
oranına paralel şekilde <strong>sezaryen</strong> sıklığı da artmaktadır. Arslan <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
yaptığı bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> olgularının yaş ortalaması 28,8 olarak bulunmuştur<br />
(81). Yumru <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışmada en sık <strong>sezaryen</strong> <strong>uygulanan</strong> yaş<br />
grubunun 20-24 yaş grubu olduğu bulunmuştur. Bundan sonra sırasıyla 25-29 yaş <strong>ve</strong><br />
30-35 yaş guruplarında <strong>sezaryen</strong> oranları sık olarak gözlenmiştir (71). Ülkemizde<br />
yapılan bir çalışmada aydın kesimde öğretimin uzun sürmesinin <strong>ve</strong> evlilik yaşının<br />
gecikmesinin, doğumları ileri yaşa ittiği <strong>ve</strong> 35 yaş üzeri doğumlarda %4 oranında<br />
artış olduğu saptanmıştır (82). Diğer çalışmalarla uyumlu olarak bizde de <strong>sezaryen</strong><br />
yaşı vajinal doğuma göre daha ileri bulundu.<br />
Çalışmada doğum şekli ile sosyal gü<strong>ve</strong>nce arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.<br />
Doğum şekline göre gravida, parite, abortus, küretaj <strong>ve</strong> yaşayan çocuk sayıları<br />
arasında anlamlı bir fark saptanmadı.<br />
Tüm olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı %34,1 olarak bulundu, vajinal<br />
doğum yapan olgularda doğum indüksiyonu görülme oranı (%49,3) <strong>sezaryen</strong> ile<br />
doğum yapan olgulardan (%14) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu.<br />
Sezaryen ile doğum yapan olgularımız incelendiğinde, <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarına<br />
baktığımızda literatürle uyumlu olarak %32,6 oranı ile eski <strong>ve</strong>ya mükerrer sezeryan<br />
birinci sırada gelmektedir. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran %26,8 bulunmuştur (71).<br />
Haseki Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi’nde <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarına bakıldığında<br />
eski <strong>ve</strong>ya mükerrer <strong>sezaryen</strong> oranı %49,2 olarak tespit edilmiştir (83). Literatürde en<br />
sık <strong>sezaryen</strong> endikasyonu oranı geçirilmiş <strong>sezaryen</strong> olup, bunu pelvik distosi, fetal<br />
distres <strong>ve</strong> makat prezentasyonu takip etmektedir (84).<br />
1980,1985 <strong>ve</strong> 1990 yıllarını merkez alan <strong>ve</strong> Nor<strong>ve</strong>ç, İskoçya, İs<strong>ve</strong>ç <strong>ve</strong> Amerikadaki<br />
<strong>sezaryen</strong> oranlarını değerlendiren bir çalışmada; <strong>sezaryen</strong> oranının giderek düştüğü,<br />
eski <strong>sezaryen</strong> <strong>ve</strong> fetal distresin <strong>sezaryen</strong> oranını büyüten başlıca endikasyonları teşkil<br />
ettiği bulunmuştur (85).<br />
70
Bu çalışmada <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarında ikinci sırada %30,2 oranı ile sefalopelvik<br />
uygunsuzluk yer almaktadır. Şişli Etfal Hastanesinde bu oran %5,6 (71), Haseki<br />
Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesinde oran %7,3 (83) olarak bulunmuştur. Senegal’de<br />
bir üni<strong>ve</strong>rsite hastanesinde yapılan çalışmada sefalopelvik uygunsuzluk %31 oranıyla<br />
<strong>sezaryen</strong> endikasyonlarının başında yer almıştır (77). Aynı çalışmada <strong>sezaryen</strong><br />
olgularının %25’inde endikasyonun fetal distres olduğu belirtilmiştir. Bizim<br />
hastanemizde <strong>sezaryen</strong> olan olgularımızın %20,72’si akut fetal distres endikasyonu<br />
ile <strong>sezaryen</strong> olmuştur. Şişli Etfal Hastanesi’nde bu oran % 21,9 bulunmuştur <strong>ve</strong><br />
<strong>sezaryen</strong> endikasyonları arasında eski <strong>sezaryen</strong>den sonra ikinci sıradadır (71).<br />
Süleyman Demirel Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde yapılan çalışmada <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarının<br />
dağılımına bakıldığında 2000 yılında ilk sırayı eski <strong>ve</strong> mükerrer <strong>sezaryen</strong> alırken,<br />
2002 yılında fetal distres %28,4 oran ile major endikasyon olmuştur (70).<br />
Kliniğimizde <strong>sezaryen</strong> olan gebelerin %6,8’i prezentasyon anomalileri, %3’ü fetus<br />
anomalileri, %8,8’i ilerlemeyen travay, %5,2’si iri bebek, %4’ü çoğul gebelik,<br />
%1,2’si infertilite, %2,6’sı miad aşımı, %3,6’sı annenin sistemik hastalıkları, %o,4’ü<br />
vajinal kanama, %0,2’si sosyal endikasyonlar, %21,6’sı diğer sebepler nedeniyle<br />
<strong>sezaryen</strong>e alınmıştır.<br />
Anneleri sistemik hastalık yönünden incelediğimizde %2’sinde hipertansiyon,<br />
%0,3’ünde diyabet, %5,1’nde tiroid bozukluklar <strong>ve</strong> %7,8’nde diğer hastalıklar tespit<br />
edilmiştir. Olgularda bulunan sistemik hastalıklara göre doğum şekli araştırıldığında,<br />
<strong>sezaryen</strong>le doğum yapanlarda hipertansiyon görülme oranı (%2,6) , vajinal doğum<br />
yapanlardan ( %1,5) daha yüksektir. Hipertansiyon gebelikte en çok görülen medikal<br />
komplikasyonların başında gelmektedir. Maternal <strong>ve</strong> perinatal mortalite <strong>ve</strong><br />
morbiditeyi anlamlı ölçüde arttırdığı bilinmektedir, bu da hipertansiyonu olan<br />
gebelerde <strong>sezaryen</strong> tercihini ortaya koymaktadır. Ayrıca hipertansiyonla komplike<br />
olmuş gebelikler çokça çalışılmış <strong>ve</strong> bu olgularda intrauterin gelişme geriliği, fetal<br />
distres, perinatal mortalitenin arttığı gösterilmiştir ( 86).<br />
Bu çalışmada annede diyabet <strong>ve</strong> tiroid bozukluğu olması ise doğum şeklini<br />
etkilememiştir.<br />
71
Bu çalışmaya alınan annelerin %6,5’i gebeliğinde hastalık geçirmiştir. Gebeliği<br />
süresince hastalık geçiren 150 olgunun %49,3’ünde gestasyonel diyabet, %37,3’ünde<br />
preeklamsi, %5,3’ünde erken doğum tehdidi, %1,3’ünde vajinal kanama, %6,7’sinde<br />
diğer hastalıklar görülmüştür. Doğum şekline göre gebelikte geçirilen hastalıkların<br />
dağılımı incelendiğinde; <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olguların gebelikte hastalık<br />
geçirme oranı (%10,6), vajinal doğum yapan olguların gebelikte hastalık geçirme<br />
oranından (%3,3) anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Vajinal doğum yapan<br />
olgularda gestasyonel diyabet görülme oranı (%68,2); <strong>sezaryen</strong>le doğum yapan<br />
olgularda gestasyonel diyabet görülme oranından (%41,5) anlamlı şekilde yüksek<br />
bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranı (%47,2)<br />
; vajinal doğum yapan olgularda preeklamsi görülme oranından (%13,6) anlamlı<br />
şekilde yüksek bulunmuştur.<br />
Gestasyonel diyabet, perinatal maternal morbidite <strong>ve</strong> mortaliteye yol açabilen<br />
gebeliğin önemli komplikasyonlarından biridir <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> hızını arttıran<br />
faktörlerden biridir. Ata <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada diyabetik gebelerin<br />
%47’si <strong>sezaryen</strong>le doğum yapmıştır (87). Bizim hastanemizde ise gestasyonel<br />
diyabeti olan gebeler <strong>sezaryen</strong>e oranla daha fazla vajinal doğum yapmıştır.<br />
Amerika’da yapılan bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum yapan diyabetik<br />
gebelerle, <strong>sezaryen</strong> doğum yapan diyabetik olgular <strong>postpartum</strong> karşılaştırılmış.<br />
Çalışmaya alınan toplam 151 olguda uterin rüptür saptanmamış, endometrit<br />
oranlarında her iki grup arasında fark gözlenmemiştir. Sezaryen doğum yapan<br />
diyabetik gebelerle, <strong>sezaryen</strong> doğum sonrası vajinal doğum yapan diyabetik gebeler<br />
arasında maternal <strong>ve</strong> neonatal komplikasyon açısından anlamlı bir fark<br />
saptanmamıştır (88).<br />
Preeklamsi <strong>ve</strong> eklamsi özellikle gelişmekte olan ülkeler olmak üzere birçok<br />
toplumun önemli bir problemidir. Tedavide birçok ilerleme kaydedilmiş olmasına<br />
rağmen maternal-fetal mortalite <strong>ve</strong> morbiditede hala önemli bir yer tutmaktadır. Tüm<br />
perinatal ölümlerin %20-25’inin gebeliğin indüklediği hipertansiyona bağlı olduğu<br />
bildirilmektedir (4). Tüm anne ölümleri içinde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı<br />
ölüm oranı %25 gibi yüksek düzeylerdedir(4). Ülkemizde preeklamsi eklamsi oranı<br />
net olarak bilinmemesine karşın Gül <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada insidans<br />
72
%7,48 olarak bulunmuştur (89). On Dokuz Mayıs Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde yapılan bir<br />
çalışmada; perinatal mortaliteye neden olabilecek maternal nedenler arasında ilk<br />
sırayı gebelikte gelişen hastalıklar oluşturmuştur <strong>ve</strong> bu hastalıklar arasında da ilk<br />
sırada preeklamsi yer almıştır. %12,4 oranında annede gebelik preeklamsi nedeniyle<br />
komplike olmuştur (90). Bizim çalışmamızda; gebeliğinde hastalık geçiren olguların<br />
%37,3ünde preeklamsi tespit edilmiştir.<br />
Bu çalışmada doğan bebeklerin %48’i kız, %52’si erkektir. Doğum şekli ile bebek<br />
cinsiyeti arasında anlamlı bir fark bulunmamış, doğum şeklinin cinsiyet dağılımını<br />
etkilemediği görülmüştür. Lieberman’ın yaptığı bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> oranı<br />
erkeklerde %13 kızlarda %9,6 bulunmuştur. Erkek cinsiyetin <strong>sezaryen</strong> için öngörülen<br />
bir risk olmadığı ama fetal distresin üç kat fazla görüldüğü saptanmıştır (91).<br />
Hastanemizde bu süreler içinde bebek mortalitesi oranı %1 olarak bulundu <strong>ve</strong><br />
doğum şekline göre anlamlı bir ilişki görülmedi. Bu oran Şişli Etfal Hastanesi’nde<br />
%4,5 (71), Haseki Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi’nde %4 olarak bulunmuştur ( 83).<br />
Bebeklerin doğum tartıları 580gr ile 6609 gr arasında değişmekte olup, ortalaması<br />
3234 gramdır. Doğum şekline göre bebeklerin doğum tartıları arasında anlamlı bir<br />
farklılık bulunmadı. Bebeklerin 1. dk Apgar skorları sıfır ile dokuz arasında<br />
değişmekte olup ortalaması altı; 5. dk Apgar skorları sıfır ile on arasında değişmekte<br />
olup, ortalaması sekiz olarak bulunmuştur. Vajinal doğum yapan olguların<br />
bebeklerinin 1. dk Apgar skoru ortalamaları, <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olgulardan<br />
istatistiksel olarak ileri düzeyde yüksek tespit edildi. Buna karşılık 5. dk Apgar<br />
skorlarına baktığımızda; <strong>sezaryen</strong> doğum yapan olgularının bebeklerinin daha<br />
yüksek Apgar skoru olduğu görüldü. Bir çalışmada fetal distres oluştuğunda düşük<br />
Apgarlı bebek doğma ihtimalinin daha fazla olduğu <strong>ve</strong> bunun çocuğun gelişimini<br />
etkilediği bulunmuştur (92). Sezaryen esnasında genel ya da rejyonel anestezi<br />
sırasında uterin insizyon ile doğum arasındaki sürenin artması <strong>ve</strong> ayrıca genel<br />
anestezi sırasında inhalasyon ajanlarına maruz kalınması yenidoğanda düşük Apgar<br />
skoruna neden olmaktadır (93). Duran <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada vajinal<br />
yolla doğan bebeklerin %2,38’nde, <strong>sezaryen</strong> ile doğan bebeklerin %19,44’ünde<br />
Apgar skoru
daha düşük olması bu grupta perinatal risk faktörlerinin daha fazla olması, <strong>sezaryen</strong><br />
endikasyonu <strong>ve</strong> doğum öncesi medikasyona bağlı olabilir.<br />
Maternal mortalite oranı hastanemizde bu süreler içinde sıfırdır.<br />
Tüm doğumlara bakıldığında transfüzyon ihtiyacı %5,2 oranında izlendi <strong>ve</strong><br />
transfüzyon sayısı bir ile dört ünite arasında değişmekte olup ortalaması 1,9 ünitedir.<br />
Doğum şekline göre bakıldığında; <strong>sezaryen</strong> doğum yapan olgularda transfüzyon<br />
ihtiyacı oranı (%6,2) vajinal doğum yapan olgularda transfüzyon ihtiyacı görülme<br />
oranından (%4,4) anlamlı düzeyde yüksektir. Haseki Hastanesi’nde kan transfüzyonu<br />
yapılan <strong>sezaryen</strong> olgularının %31’ine bir ünite, %29’una iki ünite, %18’ine üç ünite,<br />
%20’sine de üç üniteden fazla transfüzyon yapılmıştır (83). 2004 yılında 33795<br />
obstetrik vakada yapılan bir çalışmada; 83 olguya vajinal doğum sonrası, 94 olguya<br />
<strong>sezaryen</strong> doğum sonrası kan transfüzyonu yapıldığı belirtilmiştir. Aynı çalışmada<br />
%0,6 oranında, ortalama iki ünite kan transfüzyonu yapıldığı <strong>ve</strong> kan <strong>ve</strong>rilenlerin<br />
%32’sinin gereksiz transfüzyon yapıldığı saptanmıştır (95). Yüksel <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
yaptığı bir çalışmada; üni<strong>ve</strong>rsite hastanesi ile doğumevi kayıtları incelenmiş <strong>ve</strong><br />
doğum servislerindeki transfüzyon hızının üni<strong>ve</strong>rsite kiniğinde daha az olduğu tespit<br />
edilmiştir <strong>ve</strong> tüm olgularda doğum sonrası transfüzyon oranı %9,4 olarak<br />
bulunmuştur (96).<br />
Gebelik fizyolojik bir olaydır. Ancak hızla büyüyen fetus <strong>ve</strong> plasenta nedeniyle gebe<br />
kadınlarda önemli değişiklikler olmaktadır. Bu değişimlerden birisi de hemotolojik<br />
sistemdedir. Gebelerdeki hematolojik değerlerdeki azalmaların bir kısmı fizyolojik<br />
olan hemodilüsyondan kaynaklanmaktadır bu nedenle gebelerde hemoglobin<br />
düzeyinin alt sınırı 11gr/dl olarak kabul edilmektedir.<br />
Tüm olgularımızın doğum öncesi hemoglobin ortalaması 11,4, <strong>postpartum</strong> bakılan<br />
hemoglobin ortalaması 10,4 iken; doğum öncesi hemotokrit ortalaması 34,8,<br />
<strong>postpartum</strong> hemotokrit düzeyi ortalaması 31,7 olarak tespit edilmiştir. Doğum<br />
şekline göre incelendiğinde, vajinal doğum yapan olgularda doğuma giriş <strong>ve</strong><br />
<strong>postpartum</strong> hemoglobin düzeyleri, <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olgulardan istatistiksel<br />
olarak anlamlı oranda yüksek tespit edilmiştir. Her iki doğum şeklinde de giriş <strong>ve</strong><br />
<strong>postpartum</strong> hemoglobin ile hematokrit düzeyindeki düşüş anlamlıdır. Doğum şekline<br />
göre olgularımızın giriş hematokrit düzeyleri arasında anlamlı bir fark<br />
74
ulunmamıştır. Vajinal doğum yapan olguların <strong>postpartum</strong> hematokrit düzeyleri<br />
<strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olgulardan anlamlı ölçüde yüksek tespit edilmiştir. Haseki<br />
Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi’nde yapılan çalışmada <strong>sezaryen</strong> vakalarının doğum<br />
öncesi hematokrit ortalama değerleri %32,3 iken <strong>postpartum</strong> hematokrit ortalama<br />
değerleri %29,6 olarak bulunmuştur. Vakalar %2,4’lük bir hematokrit kaybına<br />
uğramışlardır (83). Lone’un yapığı bir çalışmada anemik kadınlarda 4 kat erken<br />
doğum, 1,9 kat düşük doğum ağırlıklı bebek sahibi olma riski saptanmıştır. 1. dakika<br />
Apgar skorunun 5’in altında olma riski de 1,8 kat bulunmuştur (97). Milasinovic<br />
doğumdan sonra kadınların üçte birinin anemik olduğunu <strong>sezaryen</strong> olanlarda<br />
enfeksiyon yüzünden aneminin daha fazla görüldüğünü <strong>ve</strong> kadınların %5-10’unda<br />
anemi nedeninin <strong>postpartum</strong> hemoraji olduğunu saptamıştır (98).<br />
Olgularımızın %18,4’ünde doğum sonrası komplikasyon görülmüştür. Doğum<br />
sonrası komplikasyon görülen 426 olgunun ; %36,2’sinde yara yeri enfeksiyonu,<br />
%30,5’inde kanama, %18,3’unda ateş, %8,4’ünde kollum yırtığı, %5,6’ünde<br />
epizyotomi ayrılması, %3,7’inde plasenta retansiyonu, %3,7’inde endometrit,<br />
%1,4’inde kötü kokulu akıntı, %0,7’inde anestezi komplikasyonu, %0,4’sinde diğer<br />
komplikasyonlar görülmüştür.<br />
Postpartum komplikasyonlara baktığımızda; yara yeri enfeksiyonu 154 olguda<br />
izlenmiştir. Tüm komplikasyonlar içinde %36,2 oranında görülmüştür. Doğum<br />
şekline göre bakıldığında; <strong>normal</strong> vajinal doğum yapan olgularda yara yeri<br />
enfeksiyonu görülme oranı (%41,5); <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olgularda yara yeri<br />
enfeksiyonu görülme oranından (%24,2) anlamlı olarak yüksek bulundu. Çukurova<br />
Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Servisinde <strong>sezaryen</strong> olguları<br />
incelendiğinde yara yeri enfeksiyonu %2,8 oranında görülmüştür (99). Haseki<br />
Hastanesi’nde yapılan çalışmada <strong>sezaryen</strong> komplikasyonları arasında yara yeri<br />
enfeksiyonu %1,3 oranı ile ilk sırada yer almıştır (83). Barbut <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
yaptığı prospektif bir çalışmada, 1997-98 <strong>ve</strong> 2000-03 yılları arasında yapılan<br />
<strong>sezaryen</strong>ler <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> sonrası enfeksiyon oranları karşılaştırılmıştır. 1997-98<br />
yıllarında <strong>sezaryen</strong> sonrası cerrahi alan enfeksiyonu oranı %3,2 iken, 2000-03<br />
yıllarında bu oran %1,9 olarak bulunmuştur. Enfeksiyonların çoğunluğunu (%47)<br />
yüzeyel yara yeri enfeksiyonu oluşturmuş, derin yara enfeksiyon oranı %20, organ<br />
75
enfeksiyonu oranı %33 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada enfeksiyon oranlarına<br />
paralel olarak hastanede kalış süresi de uzamış olarak bulunmuştur (100). Beattie <strong>ve</strong><br />
arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada <strong>sezaryen</strong> sonrası görülen yara yeri enfeksiyonları<br />
risk faktörleri açısından incelenmiş; maternal yaşla enfeksiyon gelişimi arasında<br />
negatif korelasyon tespit edilmiştir. Aynı çalışmada annelerin kilosuyla doğru<br />
orantılı olarak yara yeri enfeksiyonunun arttığı, fakat en önemli protektif faktörün<br />
antibiyotik profilaksisi olduğu gözlenmiştir (101). 2005 yılında Kenya’da yapılan bir<br />
çalışmada <strong>sezaryen</strong> sonrası yara yeri enfekiyonu insidansı %19 bulunmuştur <strong>ve</strong><br />
doğum süresinin artmasının bu yüksek insidansla ilişkili olabileceği vurgulanmıştır<br />
(102).<br />
Doğum şekline göre bakıldığında; <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapanlarda ateş görülme oranı<br />
(%33,3) <strong>normal</strong> doğum yapan olgularda ateş görülme oranından (%11,16) anlamlı<br />
olarak yüksek tespit edilmiştir. Sezaryen sonrası pelvik enfeksiyon (endometrit)<br />
%9,1 oranında, <strong>normal</strong> vajinal doğum sonrası endometrit oranı ise( %1,4 ) daha<br />
düşük olarak izlenmiştir. Anestezi komplikasyonu, cerrahi komplikasyon, kötü<br />
kokulu akıntı, kanama <strong>ve</strong> diğer komplikasyonlar açısından doğum şekline göre<br />
anlamlı fark saptanmadı. Normal vajinal doğum yapan olgularda; kollum yırtığı<br />
%12,2, plasenta retansiyonu %5,4, epizyo ayrılması %8,2 oranında görülmüştür.<br />
Çukurova Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Servisinde<br />
<strong>sezaryen</strong> olguları incelendiğinde %5 olguda ateş, % 4.8 üriner enfeksiyon, %2.8<br />
yara enfeksiyonu, %0.4 olguda mesane perforasyonu görülmüştür. Komplikasyon<br />
görülme oranı % 8.5 bulunmuştur (99). Persad özel eğitim hastanesi olmayan bir<br />
merkezde primer <strong>sezaryen</strong>li 167 hastadan 20’sinde post-op ateş, 18’inde endometrit<br />
<strong>ve</strong> 2 olguda yara enfeksiyonu buldu. Ateşli hastaların ortalama kalış süresi 4,4 gün,<br />
ateşsiz olanların 2,7 gün idi (103). 2004 yılında Amerika’da yapılan bir çalışmada;<br />
major puerperal enfeksiyon, tromboembolik olaylar, anestezi komplikasyonları <strong>ve</strong><br />
yara yeri enfeksiyonu <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapan olgularda <strong>normal</strong> vajinal doğuma<br />
göre daha yüksek bulunmuştur. Bunun yanında; obstetrik travma <strong>ve</strong> <strong>postpartum</strong><br />
hemoraji vajinal doğumda daha sık görülmüştür (104). Etyopya’da bölgesel bir<br />
hastanede yapılan çalışmada obstetrik morbidite oranı %6,4 <strong>ve</strong> <strong>postpartum</strong> hemoraji<br />
oranı %6,7 olarak bulunmuştur (105). Nor<strong>ve</strong>ç’de yapılan bir çalışmada <strong>sezaryen</strong><br />
sonrası komplikasyonlar araştırılmış <strong>ve</strong> komplikasyon oranı %32,6 olarak<br />
76
ulunmuştur. İntraoperatif komplikasyonlar, kanama, yara yeri enfeksiyonu, sistit,<br />
endometrit <strong>ve</strong> hematom tespit edilen komplikasyonlar arasında idi. Olguların<br />
%21,4’ünde bu komplikasyonlardan en az biri görülmüştür (106).<br />
Tüm doğumlar incelendiğinde; komplikasyonlar arasında <strong>postpartum</strong> kanama %30,5<br />
oranıyla ikinci sıradadır. Vajinal doğum <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> doğum arasında pospartum<br />
kanama insidansı yönünden anlamlı bir fark saptanmadı. Kanamalar önemli bir<br />
maternal mortalite <strong>ve</strong> morbidite nedenidir. Pastpartum kanamalar özellikle<br />
<strong>postpartum</strong> atoni kanamaları, önlenebilir problemler olmasına karşın az gelişmiş<br />
ülkelerde çok önemli maternal mortalite nedenidir. Postpartum kanamaların çoğu;<br />
uterin atoni, plasenta <strong>ve</strong> eklerinin retansiyonu, genital traktus travması <strong>ve</strong><br />
koagulasyon a<strong>normal</strong>likleri nedeniyle oluşmaktadır. Keleş <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı<br />
bir çalışmada; obstetrik olgular için yoğun bakım ünitesine gereksinimin en sık<br />
obstetrik kanama <strong>ve</strong> kontrol edilemeyen hipertansiyon nedeniyle olduğu belirtilmiştir<br />
(107). Shaheen <strong>ve</strong> arkadaşlarının bir çalışmasında <strong>postpartum</strong> hemoraji görülen<br />
olgular incelenmiş <strong>ve</strong> olgularda maternal mortalite oranı %2,66 olarak bulunmuştur<br />
(108). Hastanemizde yapılan bu çalışmada; bu dönem içinde anne ölümüne<br />
rastlanmaması; özellikle kanamalı olan olgularda antepartum, intrapartum <strong>ve</strong><br />
<strong>postpartum</strong> takibin özenle yapıldığını <strong>ve</strong> kanamaların en iyi şekilde kontrol altına<br />
alındığını göstermektedir.<br />
Olgularımızda; komplikasyonlar arasında <strong>postpartum</strong> ateş %18,3 oranında görülmüş<br />
<strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapanlarda <strong>normal</strong> vajinal doğuma göre ateş görülme oranı<br />
daha yüksek tespit edilmiştir. Febril morbidite jinekolojik operasyon sonrası en sık<br />
karşılaşılan komplikasyon olarak bilinir. Postpartum ateş birçok enfeksiyonun<br />
habercisi olabilir. Müdüroğlu <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı çalışma sonucunda febril<br />
morbidite ile yaş hariç klinik özellikler arasında ilişki saptanmamış; buna karşılık<br />
operasyon süresi, kan transfüzyonu, dren <strong>ve</strong> nazogastrik sonda gibi özelliklerin febril<br />
morbidite oranlarını anlamlı olarak arttırdığı belirtilmiştir. Ayrıca febril morbiditenin<br />
önemli bir bölümünün enfeksiyöz hastalıkla ilişkili olması nedeni ile, bu olgularda<br />
enfeksiyon odağının ilk 24 saat sonrasında araştırılması gerektiği vurgulanmıştır<br />
(48).<br />
77
Postpartum ateş endometrit sonucu görülebildiği gibi üriner sistem enfeksiyonu, yara<br />
yeri enfeksiyonu <strong>ve</strong> flebit sonucu da görülebilmektedir. Hamadeh <strong>ve</strong> arkadaşlarının<br />
yaptığı bir çalışma sonucu endometritin vajinal doğuma oranla <strong>sezaryen</strong> doğum<br />
sonrası daha sık gözlendiği belirtilmiştir (109). 2007 yılında Yeni Zelanda’da yapılan<br />
bir review çalışmasında puerperal ateş <strong>ve</strong> enfeksiyonun maternal morbidite <strong>ve</strong><br />
mortalitenin önemli sebeplerinden olduğu belirtilmiş <strong>ve</strong> çoğu <strong>postpartum</strong> enfeksiyon<br />
doğumdan sonra ilk 24 saatte ortaya çıkmıştır. Aynı çalışmada puerperal enfeksiyon<br />
insidansını azaltmada septik teknik <strong>ve</strong> antibiyotiklerin rol oynadığı belirtilmiştir<br />
(110).<br />
Puerperal enfeksiyonlar doğum sonrasında meydana gelen genital traktusun<br />
bakteriyel enfeksiyonu olarak tarif edilir. Bu enfeksiyonlar epizyotomi yerinden<br />
başlayarak vajen, endometriyum, myometriyum, parametriyum <strong>ve</strong> intrapelvik alanda<br />
görülebilir. Postpartum pelvik enfeksiyonlar; epizyotomi <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> yara<br />
enfeksiyonları, endometrit, myometrit, panmetrit, parametriyal abse, pelvik <strong>ve</strong>ya<br />
generalize peritonit <strong>ve</strong> septik şok şeklinde ortaya çıkabilir. Vajinal doğum sonrasında<br />
<strong>sezaryen</strong> doğumlara göre daha az pelvik enfeksiyon görülür.<br />
Benim çalışmamda tüm komplikasyonlar içinde endometrit görülme oranı %3,7 idi.<br />
Doğum şekline göre bakıldığında literatürle uyumlu olarak vajinal doğuma oranla<br />
<strong>sezaryen</strong> doğum sonrası endometrit daha sık izlenmiştir. Sezaryen ile doğum<br />
özellikle endometrit başta olmak üzere <strong>postpartum</strong> enfeksiyon morbiditesini<br />
arttırmaktadır. Üni<strong>ve</strong>rsite hastanesinde yapılan bir prospektif çalışmada <strong>sezaryen</strong><br />
olan olguların %31’inde <strong>postpartum</strong> enfeksiyon izlenmiştir <strong>ve</strong> risk faktörlerinin<br />
başında <strong>sezaryen</strong> ile doğumun geldiği bildirilmiştir (111). Tayland’da yapılan bir<br />
çalışmada <strong>sezaryen</strong> sonrası puerperal morbidite oranı %5,5 olarak bulunmuştur.<br />
Puerperal morbidite sebepleri arasında endomyometrit %35,7, yara enfeksiyonu<br />
%25, üriner sistem enfeksiyonu %10,7 <strong>ve</strong> bilinmeyen sebepler %28,6 oranında<br />
bildirilmiştir. Aynı çalışmada antenatal muayenenin dörtten az olması, travay<br />
süresinin oniki saatten fazla olması <strong>ve</strong> profilaktik antibiyotik kullanılmaması<br />
<strong>postpartum</strong> puerperal infeksiyon için risk faktörleri olarak kabul edilmiştir (112).<br />
Soroka Üni<strong>ve</strong>rsitesi’nde yapılan bir çalışmada doğum yapan 75,947 olgu<br />
incelenmiştir. Vajinal doğum sonrası endometrit %0,17 oranında izlenirken, <strong>sezaryen</strong><br />
doğum sonrası endometrit %2,63 oranında görülmüştür. Aynı çalışmada vajinal<br />
78
doğum yapan olgularda <strong>postpartum</strong> endometrit varlığında perinatal mortalitenin daha<br />
fazla olduğu bildirilmiştir (113).<br />
Jinekolojik işlemler yüksek infeksiyon riski taşırlar, bu işlemler esnasında antibiyotik<br />
kullanımının yeri tartışma konusudur. Benim çalışmamda, tüm olgularda antibiyotik<br />
kullanma süresi iki ile yirmibeş gün arasında değişmekte olup ortalama yedi gündür.<br />
Normal vajinal doğum yapan olguların antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma sürelerinin,<br />
<strong>sezaryen</strong> ile doğum yapanlardan daha uzun olduğu görülmüştür. Doğum sonrası<br />
komplikasyonların <strong>normal</strong> doğumda daha fazla olduğunun görülmesi neden vajinal<br />
doğumda daha uzun süre antibiyotik kullanıldığını açıklamaktadır. Güney Afrika’da<br />
yapılan bir çalışmada; <strong>sezaryen</strong> operasyonlarında profilaktik antibiyotik<br />
kullanımının; febril morbidite, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, pnömoni gibi<br />
<strong>postpartum</strong> komplikasyonların oranını <strong>ve</strong> postoperatif infeksiyon morbiditesini<br />
azaltmadığı görülmüştür (114). Buna karşılık Killian <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir<br />
çalışmada antibiyotik <strong>ve</strong>rilen olgularda <strong>ve</strong>rilmeyenlere göre daha az infeksiyon<br />
oranları tespit edilmiştir (115). Smaill <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir derleme<br />
sonucunda ise <strong>sezaryen</strong> olan olgularda profilaktik antibiyotik kullanımının; ateş<br />
epizodları, endometrit, yara yeri enfeksiyonu <strong>ve</strong> üriner enfeksiyon insidansını<br />
azalttığı tespit edilmiştir (116).<br />
Bizim hastanemizde yapılan çalışmada doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;<br />
<strong>normal</strong> vajinal doğum yapan olguların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğunu<br />
bulduk. Normal doğum yapanlar ortalama iki gün, <strong>sezaryen</strong> ile doğum yapanlar<br />
ortalama dört gün hastanede kalmışlardır. Amerika’da yapılan bir çalışmada <strong>sezaryen</strong><br />
doğumun hastanede kalış süresini uzattığı; uterin enfeksiyonlar, yara yeri<br />
enfeksiyonları, kardiyopulmoner <strong>ve</strong> tromboembolik olayların da buna etkisi olduğu<br />
bildirilmiştir (117). Çiftçi <strong>ve</strong> arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada cerrahi alan<br />
enfeksiyonlarının hastanede yatış süresini önemli ölçüde arttırdığı saptanmıştır <strong>ve</strong><br />
yatış sürelerinin <strong>normal</strong> hastalara göre 2-20 kat uzayarak yatak işgal oranlarını<br />
ekilediği de gözlenmiştir (118).<br />
79
SONUÇ<br />
Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri arasında <strong>normal</strong> vajinal doğum<br />
oranı %57 <strong>sezaryen</strong> oranı % 43 olarak bulunmuştur. Ailelerin bilinçlenerek giderek<br />
daha az sayıda çocuk sahibi olduğu <strong>ve</strong> Avrupa Birliği normlarının ülkemize girdiği<br />
bu dönemde, Yeni Türk Ceza Kanunu’nun da uygulamaya girmesiyle,<br />
hekimlerimizin kararı son yıllarda yapılan çalışma sonuçlarının paralelinde, <strong>sezaryen</strong><br />
lehine netleşmeye başlamıştır. Hastanemizin üçüncü basamak hastane statüsünde<br />
olması, yetişkin <strong>ve</strong> çocuk yoğun bakım ünitesinin varlığı, çevre hastanelerden de<br />
komplikasyon gelişebilecek gebelerin sevkine olanak sağlamaktadır. Bu sebepler göz<br />
önünde bulundurulursa <strong>sezaryen</strong> oranımızın makul bir düzeyde olduğunu<br />
söyleyebiliriz.<br />
Kliniğimizdeki <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarının çoğunu eski <strong>ve</strong> mükerrer <strong>sezaryen</strong>lerin<br />
oluşturması son yıllarda ülkemizin <strong>sezaryen</strong>e olan eğiliminin bir göstergesi olarak<br />
yorumlanmıştır. Birçok ülkede olduğu gibi <strong>sezaryen</strong> sonrası vajinal doğum<br />
denemeleri yapılarak <strong>sezaryen</strong> oranının düşürülmeye çalışılması, <strong>sezaryen</strong><br />
endikasyonlarının daha dikkatli konulması ülkemiz için de bir gereksinim olarak<br />
görülmektedir.<br />
Annelerin gebeliklerinde geçirdiği hastalıklar doğum şeklini etkilemektedir.<br />
Gestasyonel diyabet <strong>ve</strong> preeklamsi açısından gebelerin yakın takibi, şeker <strong>ve</strong><br />
tansiyon regulasyonu doğumda gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi,<br />
<strong>postpartum</strong> mortalite <strong>ve</strong> morbiditenin de azalmasında etkili olmaktadır. Doğum<br />
öncesi gebelikten önce var olan, gebelikte ortaya çıkabilen <strong>ve</strong>ya gebelikle birlikte<br />
ağırlaşan medikal hastalıklar yakından izlenmelidir.<br />
Bu çalışmada, <strong>postpartum</strong> komplikasyon oranı %18,4 olarak bulundu. Benzer diğer<br />
çalşmalarda olduğu gibi yara yeri enfeksiyonları en sık gözlenen <strong>postpartum</strong><br />
komplikasyon olarak bulundu. Yara bölgesinin temizliğinin iyi yapılması, dikkatli<br />
cerrahi teknik, operasyon süresinin mümkün olduğunca kısaltılması, uygun<br />
antibiyotik kullanımı, gerektiğinde drenaj <strong>ve</strong> yaranın irrigasyonu; enfeksiyon riskini,<br />
80
enfeksiyon sonrası gelişebilecek komplikasyonları azaltabileceği gibi hastanede kalış<br />
süresini de kısaltacaktır.<br />
Hastanemizde yapılan bu çalışmada, <strong>postpartum</strong> ateş <strong>ve</strong> endometrit literatürle<br />
uyumlu olarak <strong>sezaryen</strong> olan olgularda daha sık izlendi. Postpartum enfeksiyonların<br />
hospitalizasyon süresini uzattığı <strong>ve</strong> beraberinde belirgin ekonomik yük oluşturduğu<br />
düşünülürse; doğum öncesi risk faktörlerinin belirlenmesi önem kazanmaktadır.<br />
Major riskler; obezite, bakteriyal vajinoz, radikal cerrahi <strong>ve</strong> aşırı kan kaybıdır. Son<br />
yıllarda yapılan çalışmalarda antibiyotik profilaksisinin hem vajinal hem de<br />
abdominal doğum sonrası oluşan enfeksiyona bağlı morbiditeyi önemli oranda<br />
azalttığı gösterilmiştir. Ancak profilaktik antibiyotik kullanımı halen tartışma<br />
konusudur <strong>ve</strong> daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.<br />
Sonuç olarak bu çalışmada, <strong>postpartum</strong> komplikasyon oranının benzer çalışmalarla<br />
uyumlu olduğu bulunmuştur. Komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması<br />
<strong>ve</strong> bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların<br />
zamanında kontrol altına alındığını <strong>ve</strong> etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.<br />
Postpartum komplikasyonları önlemede; komplikasyonlara neden olabilecek<br />
hastalıkların erken dönemdeki tanı <strong>ve</strong> tedavisi, riskli gebeliklerin belirlenmesi <strong>ve</strong><br />
buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi, <strong>sezaryen</strong> endikasyonlarında daha<br />
titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından izlenmesi, annenin doğum <strong>ve</strong> doğum<br />
sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım prensiplerimiz olmalıdır.<br />
.<br />
81
ÖZET<br />
GİRİŞ: Normal vajinal doğumların <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> doğumların; Göztepe Eğitim <strong>ve</strong><br />
Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniği’ndeki durumu ile<br />
<strong>postpartum</strong> komplikasyonların doğum şekline göre değerlendirilmesi amaçlandı.<br />
GEREÇ <strong>ve</strong> YÖNTEM: Kliniğimizde Ocak 2007- Haziran 2007 tarihleri<br />
arasında meydana gelen 2320 doğum vakasının doğum dosyalarındaki kayıtlara<br />
ulaşılarak gebelerin yaşı, sosyal gü<strong>ve</strong>ncesinin olup olmadığı, gravida, parite, küretaj,<br />
abortus, yaşayan çocuk sayıları, doğum şekli, epizyotomi varlığı, doğum indüksiyonu<br />
yapılıp yapılmadığı, <strong>sezaryen</strong> endikasyonu, annenin tıbbi hastalık öyküsü, bu<br />
gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, bebeğin cinsiyeti, doğum tartısı, birinci <strong>ve</strong> beşinci<br />
dakika Apgar skorları, bebekte anomali olup olmadığı, mortalite, hastanede kalış<br />
süresi, gebenin doğum öncesi <strong>ve</strong> <strong>postpartum</strong> hemoglobin-hematokrit değerleri,<br />
yapılan transfüzyon sayısı, <strong>postpartum</strong> antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullanma süreleri,<br />
<strong>postpartum</strong> komplikasyon oranları <strong>ve</strong> dağılımı araştırılıp literatür bulgularıyla<br />
karşılaştırıldı.<br />
BULGULAR: Göztepe Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong><br />
Doğum Kliniği’nde belirtilen tarihler arasında yapılan <strong>normal</strong> vajinal doğum oranı<br />
%57, <strong>sezaryen</strong> oranı %43 bulundu. Olguların yaş ortalaması 26 olarak bulundu.<br />
Sezaryen ile doğum yapanlarda yaş ortalaması daha yüksek bulundu. %95,2’sinin<br />
sosyal gü<strong>ve</strong>ncesi vardı. Olguların gravida ortalaması 2,1, parite ortalaması 1,5,<br />
abortus ortalaması 1,2, küretaj ortalaması 1,3 <strong>ve</strong> yaşayan çocuk sayısı ortalaması 1,4<br />
olarak bulundu. Epizyotomi oranı %91,2 olarak bulundu. Olguların %34,1’inde<br />
doğum indüksiyonu uygulandığı tespit edildi. Sezaryen endikasyonları arasında eskimükerrer<br />
<strong>sezaryen</strong> %32,6 oranıyla ilk sırada bulundu. Olgularımızın %6,5’inin<br />
gebeliğinde hastalık geçirdiği <strong>ve</strong> bu hastalıklar içinde gestasyonel diyabetin %49,3<br />
oranıyla ilk sırada olduğu bulundu. Doğum şekline göre karşılaştırdığımızda;<br />
<strong>sezaryen</strong> olan olgularda preeklamsi görülme oranı <strong>normal</strong> vajinal doğuma göre daha<br />
yüksek bulundu. Yenidoğanların cinsiyetlerine baktığımızda %48 kız, %52 erkek<br />
olarak saptandı. Yenidoğanda anomali %1,5, mortalite %1 olarak bulundu.<br />
Bebeklerin doğum tartılarının ortalaması 3234gram olarak saptandı. Bebeklerin<br />
birinci dakika Apgar skoru ortalaması 6,9; beşinci dakika Apgar skoru ortalaması 8,8<br />
82
olarak saptandı. Doğum şekline göre karşılaştırıldığında; vajinal doğum yapanlarda<br />
birinci dakika Apgar skoru daha yüksek saptanırken, beşinci dakika Apgar skoru<br />
<strong>sezaryen</strong>de daha yüksek bulundu. Anne mortalitesine rastlanmadı. Olgularımızın<br />
%5,2’sine kan transfüzyonu yapıldığı tespit edildi. Olgularımızın hastanede kalış<br />
süresi ortalama üç gündü. Sezaryen olan olguların daha uzun süre hastanede kaldığı<br />
bulundu. Olgularımızın antibiyotik kullanma süresi ortalama yedi gün, analjezik<br />
kullanma süresi ortalama altı gün olarak bulundu. Doğum şekline göre<br />
karşılaştırıldığında; <strong>normal</strong> vajinal doğum yapanların <strong>sezaryen</strong>e oranla daha uzun<br />
süre antibiyotik <strong>ve</strong> analjezik kullandığı tespit edildi. Annelerin giriş hemoglobin <strong>ve</strong><br />
hematokrit ortalaması 11/34; <strong>postpartum</strong> hemoglobin <strong>ve</strong> hemotokrit ortalamaları<br />
10/31 olarak saptandı. Normal vajinal doğum yapan olguların <strong>sezaryen</strong> ile doğum<br />
yapan olgulara göre daha yüksek kan değerlerine sahip olduğu tespit edildi. Her iki<br />
doğum şeklinde de <strong>postpartum</strong> hemoglobin <strong>ve</strong> hematokrit düşüşü anlamlıydı.<br />
Postpartum komplikasyon görülme oranı %18,4 olarak bulundu. Komplikasyonlar<br />
arasında yara yeri enfeksiyonu %36,2, kanama %30,3, ateş %18,3, endometrit %3,7,<br />
kollum yırtığı %8,4, epizyotomi ayrılması %5,6, plasenta retansiyonu %3,7 oranında<br />
bulundu. Sezaryene oranla, <strong>normal</strong> vajinal doğum yapan olgularda <strong>postpartum</strong><br />
komplikasyon daha sık izlendi. Postpartum yara yeri enfeksiyonu <strong>normal</strong> vajinal<br />
doğum yapanlarda <strong>sezaryen</strong>e oranla daha fazla izlendi. Postpartum ateş <strong>ve</strong><br />
endometrit <strong>sezaryen</strong> olan olgularda, vajinal doğuma göre daha sık görüldü. Sezaryen<br />
olan olgularda transfüzyon oranı daha yüksek bulundu.<br />
SONUÇ: Bulgularımız genel anlamda diğer çalışmaların sonuçları ile uyum<br />
göstermekteydi. Postpartum komplikasyonların anne mortalitesine sebep olmaması<br />
<strong>ve</strong> bebek mortalitesinin düşük oranda tespit edilmesi de komplikasyonların<br />
zamanında kontrol altına alındığını <strong>ve</strong> etkin tedavi edildiğini düşündürmektedir.<br />
Komplikasyonlara neden olabilecek hastalıkların erken dönemdeki tanı <strong>ve</strong> tedavisi,<br />
riskli gebeliklerin belirlenmesi <strong>ve</strong> buna bağlı olarak uygun doğum şeklinin seçilmesi,<br />
<strong>sezaryen</strong> endikasyonlarında daha titiz davranılması, fetusun gelişiminin yakından<br />
izlenmesi, annenin doğum <strong>ve</strong> doğum sonrası için eğitilmesi temel yaklaşım<br />
prensiplerimiz olmalıdır.<br />
83
KAYNAKLAR<br />
1) The mother-baby package: WHO’s guide to saving women’s and infant’s li<strong>ve</strong>s. Safe<br />
Mother 1994; 15: 4-7<br />
2) Atrash HK, Konin LM, Lawson HW, Faranks AL, Smith JC: Maternal mortality in the<br />
United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990; 76:1055<br />
3) Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Eng J Med 1992; 326:<br />
927-932<br />
4) Erden AC, Yayla M. Preeklamsi <strong>ve</strong> eklamside maternal fetal morbidite <strong>ve</strong> mortalite.<br />
Perinatoloji Dergisi 1993; 1: 24-30<br />
5) Weinstein D. Maternal Mortality and Morbidity. Weinstein D, Cher<strong>ve</strong>nak F (eds). The<br />
First World Congress on Maternal Mortality. Monduzzı Editore, 1997; 3-8.<br />
6) Langhoff RJ, Borch CH, Larsen S, Lindberg B, Wennergen M. Potentially avoidable<br />
perinatal deaths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75(9):<br />
820-825<br />
7) Erdem G. Perinatal mortality in Turkey. Pediatr Perinat Epidomiol 2003; 17: 17-21<br />
8) Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after<br />
cesarean deli<strong>ve</strong>ry: Results of a 5-year multicenter collaborati<strong>ve</strong> study. Obstet Gynecol 1990;<br />
76: 750-754<br />
9) I.Koc. Increased cesarean section rates in Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care.<br />
2003; 8: 1-10<br />
10) World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 24: 436-437<br />
11) Lilford RJ, Groot VC, Moore PJ, Bingham P. The relati<strong>ve</strong> risks of caesarean section<br />
(intrapartum and electi<strong>ve</strong> ) and vaginal deli<strong>ve</strong>ry: a detailed analysis to exclude the effects of<br />
84
medical disorders and other acute pre-exiting physiological disturbances. Br J Obstet<br />
Gynecol 1990; 97: 883-892<br />
12) Nielson TF, Hökegard KH. Postoperati<strong>ve</strong> cesarean section morbidity: A prospecti<strong>ve</strong><br />
study. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 911-916<br />
13) World Health Organisation. Pre<strong>ve</strong>ntion of perinatal morbidity and mortality.<br />
Geneva: WHO;1969 Public Health Papers 4<br />
14) Demir N. Normal Doğum. In: Beksaç MS, Demir N, Koç A, Yüksel A (eds).<br />
Obstetrik Maternal-Fetal Tıp <strong>ve</strong> Perinatoloji. Ankara: Medical Network, 2001:<br />
1258-1298<br />
15) Speert H. Obstetri <strong>ve</strong> jinekoloji: tarih <strong>ve</strong> ikenografi, San Francisco: Normal<br />
publishing, 1994: 270-281<br />
16) De Charney AH, Nathan L. Cesarean Section In: Current Obstetric and<br />
Gynecologic Diagnosis and Treatment. 2003; 518-529.<br />
17) Crowley P. Inter<strong>ve</strong>ntions for pre<strong>ve</strong>nting or improving the outcome of deli<strong>ve</strong>ry at<br />
or beyond term. The Cochrane Library 2003, Issue 2<br />
18) Caroli G, Belizan J: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev<br />
2000; 2: 81<br />
19) Cunningham FG, Gant NF, Le<strong>ve</strong>no KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.<br />
Epizyotomi <strong>ve</strong> Onarım. In: Williams Doğum Bilgisi. 2005: 325-329<br />
20) Ballantyne JW: The problem of postmatür infant. Journal of Obstetric and<br />
Gynaecology British Empire 1902; 2: 521<br />
21) Williams A, Herron Marx S, Knibb R. The prevalence of enduring postnatal<br />
perineal morbidity and its relationship to type of birth and birth risk factors. J Clin<br />
Nurs 2007; 16(3): 549-561<br />
85
22) Cher<strong>ve</strong>nak FA, Kurjak A: Postterm pregnancy. Fetal considerations, first edition,<br />
The Parthenon Publishing Group Limited 1996: 571.<br />
23) Cunningham FG, Gant NF, Le<strong>ve</strong>no KJ: Cesarean section and <strong>postpartum</strong><br />
hysterectomy In: Williams Obstetrics 2001: 537-565<br />
24) De Cherney AH, Nathan L. Cesarean section In: Current Obstetric and<br />
Gynecologic Diagnosis and Treatment 2003: 518-529<br />
25) Gilstrap LC, Cunningham FG, Vandorsten PJ: Ceserean Deli<strong>ve</strong>ry In: Operati<strong>ve</strong><br />
Obstetrics. Appleton and Lange 2002: 257-273<br />
26) Dayan A: 3.Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum Kliniğinde <strong>sezaryen</strong> insidansı <strong>ve</strong><br />
endikasyonlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi 1999<br />
27) Yıldırım G, Özdemir İA, Aslan H, Gülkılık A. Miadında makat doğumlarda<br />
erken neonatal sonuçlar. Perinatoloji Dergisi 2006; 14 (2): 66-72<br />
28) Shearer EL. Cesarean Section: Medical Benefits and Costs. Soc Sci Med 1993;<br />
37(10): 1223-1231<br />
29) Venture SJ, Martin JA, Curtin SC, Mathews TJ. Report of final natality statistics,<br />
1996. Monthly vital statistics report 1998; 46(11): 1-99<br />
30) Re<strong>ve</strong>nis ME, Johnson –Robbins LA, Multiple gestations. In: A<strong>ve</strong>ry GB, Fletcher<br />
MA, MacDonald MG (eds). Neonatalogy pathophysiology and management of the<br />
newborn. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999; 473-482<br />
31) Dafallah SE, Yousif EM. A comparati<strong>ve</strong> study of twin and triplet pregnancy.<br />
Saudi Med J 2004; 25: 502-506<br />
86
32) Kontopoulos EV, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The impact of route<br />
of deli<strong>ve</strong>ry and presentation on twin neonatal and infant mortality: a population-<br />
based study in the USA, 1995- 97. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 15: 219-224<br />
33) Khan KS, Wojdyla D, Say L et al. WHO analysis of causes of maternal death: a<br />
systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-1074<br />
34) Fox H: Pathology of maternal death. In: Fox H, Welis M(eds). Obstetrical and<br />
Gynecological Pathology, London,1995: 1837-1851<br />
35) Özgünen FT. Sezaryen. In: Özgünen FT, Evrüke C (eds). Maternal Fetal Tıp <strong>ve</strong><br />
Perinatoloji, Ankara: Medical Network; 2001: 1322-1330<br />
36) Mırak T, Özdemir A, Güler A, Atlı Ö, Taner C, Derin G. Hypogastric Artery<br />
Ligation for life threating obstetric hemorrahge. Medical Journal of Kocatepe 2004;<br />
5: 41-44<br />
37) Yamani Zamzami TY. Indication of emergency peripartum hysterectomy: rewiev of 17<br />
cases. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 131-135<br />
38) Erdemoğlu M, Kale A, Akdeniz N. Obstetrik nedenlerle acil histerektomi yapılan 52<br />
olgunun analizi. Dicle Tıp Dergisi 2006. 33; 4: 227-230<br />
39) Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF, Lieberman ES. Episiotomy,<br />
operati<strong>ve</strong> vaginal deli<strong>ve</strong>ry significant perinatal trauma in nulliparous women. Am J<br />
Obstet Gynecol 1999; 181: 1180-1184<br />
40) Appleton B, Targett C, Rasmussen M, Readman E, Sale F, Permezel M. Vaginal birth<br />
after cesarean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 2000; 40: 87-91<br />
41) Hostetler Dr, Bosworth MH. Uterin in<strong>ve</strong>rsiyon: a life threatinig obstetric emergency. J<br />
Am Board Fam Pract 2000; 13: 120-123<br />
87
42) Yamashita Y, Torashima M, Harada M, Yamamoto H, Takahashi M. Postpartum<br />
extraperitoneal pelvic hematoma: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 161(4):<br />
805-808<br />
43) Smith RB, Lane C, Pierson JF. Shoulder dystocia: What happens in the next deli<strong>ve</strong>ry? Br<br />
J Obstet Gynecol 1994; 101: 713-715<br />
44) Hankins GDV, Synder RR, Hauth JC, Gilstrap III LC, Hammond T: Nuchal cords and<br />
neonatal outcome. Obstet Gynecol 1987; 70: 687-691<br />
45) Bracero LA, Schillman H, Baxi LV. Fetal hearth rate characteristics that confidence in<br />
the diagnosis of fetal well-being. Clinical Obstet Gynecol 1986; 29: 3-11<br />
46) Uludağ S, Azli TM, Şen C, Ocak V. Boyunda kordon dolanmasının doğum eylemi<br />
üzerine etkisi. Perinatoloji Dergisi 1994; 2: 251-254<br />
47) Engoren M. Lack of association between atelectasis and fe<strong>ve</strong>r. Chest 1995; 7: 81-84<br />
48) Müdüroğlu M, Öncül M, Demirkıran F, Kösebay D, Eryılmaz HY. Pelvik jinekolojik<br />
operasyon sonrası ateş (Febril Morbidite) Görülme Durumu <strong>ve</strong> Etkileyen Faktörlerin<br />
İrdelenmesi. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2006; 37: 121-125<br />
49) Watts DH, Eschenbach DA, Denny GE. Early <strong>postpartum</strong> endometritis. The role of<br />
bacteria, genital mycoplasma and chlamidya trachomatis. Obstet Gynecol 1990; 75: 52<br />
50) Brown CEL, Stettler RW, Twickler D, Cunningham FG. Puerperal septic pelvic<br />
thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol 1999:<br />
181; 143<br />
51) Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC 3rd. Early repair of episiotomy<br />
dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 1992;167(4): 1104-1107<br />
52) Gren BT, Umana E. Amniotic fluid embolism. South Med J 2000; 93: 721-723<br />
53) Ghoreishi J. Indwelling urinary catheters in cesarean deli<strong>ve</strong>ry. Int J Gynaecol<br />
Obstet 2003; 83(3): 267-270<br />
88
54) Dunn LJ. Cesarean Section and Other Obstetric Operations. In: Danforth DN,<br />
Scott JR(eds). Obstetrics &Gynecology, Philadelphia: JB Lippincott Company 1986;<br />
737-754<br />
55) Bergholt T, Stenderup JK, Vedsted-Jakobsen A, Helm P, Lenstrup C.<br />
Intraoperati<strong>ve</strong> surgical complication during cesarean section: an observational study<br />
of the incidence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(3): 251-256<br />
56) Tanrı<strong>ve</strong>rdi HA, Aktunç E, Dolen İ. Sezaryen Operasyonlarında Karşılaşılan<br />
Cerrahi Komplikasyonlar. Artemis 2003; 4(1): 27-32<br />
57) Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol<br />
Clin North Am 1998; 25: 757-769<br />
58) Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander JM. Obstetric history in women<br />
with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. J Am<br />
Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 85-89<br />
59) Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: Observations<br />
from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 1997;<br />
104: 579-585<br />
60) O’Boyle AL, O’Boyle JD, Calhoun B, Davis GD, Ricks RE, Patience TH.<br />
Natural history of pelvic organ support in pregnancy. Int Urogynecol J Pelvic Floor<br />
Dysfunct 2003; 14: 46-49<br />
61) Sultan AH, Stanton SL. Preserving the pelvic floor and perineum during<br />
childbirth- electi<strong>ve</strong> caesarean section? Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 731-734<br />
62) Rort<strong>ve</strong>it G, Dalt<strong>ve</strong>it AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian Epincont study.<br />
Urinary incontinence after vaginal deli<strong>ve</strong>ry or cesarean section. N Engl J Med 2003;<br />
348: 900-907<br />
89
63) Per<strong>ve</strong>en F, Shah Q. Obstetric outcome after one previous caesarean section. J Obstet<br />
Gynecol Res 1997; 4: 341-346<br />
64) Kobelin CG. Intrapartum management of vajinal birth after cesarean section. Clin Obstet<br />
Gynecol 2001; 44: 588-593<br />
65) Mc Mahon MJ. Vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol 1998; 41(2): 369-381<br />
66) Grosetti E, Vardon D, Cre<strong>ve</strong>uil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. Rupture of the scarred<br />
uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(5): 572-578<br />
67) Kornfeld I, Amankwah K, Kung R. Trial of labor after multiple cesarean birth-a meta<br />
analysis. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 357<br />
68) Göynümer FG, Temel M, Şahin S, Naki M, Kepkep K. Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum.<br />
Perinatoloji Dergisi 2006; 14(4): 176-182<br />
69) Nisenblat V, Barak S, Griness OB, Degani S, Ohel G, Gonen R. Maternal complications<br />
associated with multiple cesarean deli<strong>ve</strong>ries. Obstet Gynecol 2006; 108(1): 21-26<br />
70) Özkaya O. Süleyman Demirel Üni<strong>ve</strong>rsitesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum<br />
Kliniğindeki 5 yıllık Doğum Oranları <strong>ve</strong> Sezaryen Endikasyonları. S.D.Ü.Tıp Fak.<br />
Derg.2005: 12(4): 36-39<br />
71) Yumru E, Davas İ, Baksu B, Altıntaş A, Altın A, Mert M: 1995-1999 Yılları<br />
arasında Sezaryen Operasyonu Endikasyonları <strong>ve</strong> Oranları. Perinatoloji Dergisi<br />
2000; 8(3): 94-98<br />
72) Bayhan G, Yalınkaya A, Yayla M <strong>ve</strong> arkadaşları: Kliniğimizde 1995-1999 yılları<br />
arasında yapılan <strong>sezaryen</strong>lerin <strong>ve</strong> <strong>sezaryen</strong> esnasında yapılan diğer operasyonların<br />
değerlendirilmesi. Klinik Bilimler <strong>ve</strong> Doktor 2000; 6(2) : 249-251<br />
73) Coşkun A, Köstü B, Ercan Ö, Kıran H, Gü<strong>ve</strong>n MA, Kıran G. Kahramanmaraş il<br />
merkezinde 2004 <strong>ve</strong> 2006 yıllarındaki doğumların karşılaştırılması. Türk Jinekoloji<br />
<strong>ve</strong> Obstetrik Dergisi 2007; 4(3): 168-172<br />
90
74) Menard KM. Cesarean deli<strong>ve</strong>ry rates in the United States; The 1990s. Obstet<br />
Gynecol Clin North Am 1999; 26: 275-286<br />
75) Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et all.<br />
Caesarean deli<strong>ve</strong>ry rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global sur<strong>ve</strong>y on<br />
maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367: 1819-1829<br />
76) Sufang G, Padmadas SS, Fengmin Z, Brown J, Stones RW. Deli<strong>ve</strong>ry settings and<br />
caesarean section rates in China. Bulletin of the World Health Organization 2007;<br />
85: 755-762<br />
77) Cisse CT, Ngom PM, Guissé A, Faye EO, Moreau JC. Thinking about the<br />
evolution of caeserean section rate at Uni<strong>ve</strong>rsity Teaching Hospital of Dakar between<br />
1992 and 2001.Gynecol Obstet Fertil 2004; 32(3): 210-217<br />
78) Lin HC, Xirasagar S. Institutional factors in cesarean deli<strong>ve</strong>ry rates: policy and<br />
research implications. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 128-136<br />
79) Sezginsoy S. Mesane boynu hareketliliği <strong>ve</strong> stres üriner inkontinansa vajinal<br />
doğumun etkisi. Uzmanlık tezi 2006<br />
80) Duran EH, Eroğlu D, Sandıkçı N, Lembet A, Bağış T, Zeyneloğlu HB. Vajinal<br />
doğumlarda epizyotomi uygulamasının gerekliliği üzerine bir prospektif randomize<br />
çalışma. Türkiye Klinikleri Jinekoloji <strong>ve</strong> Obstetrik Dergisi 2002: 12(1); 16-19<br />
81) Arslan H, Demirci N, Merih YD, Özgür N, İpekten M, Güneş B <strong>ve</strong> ark. Sezaryen<br />
doğumların seçiminde etkili faktörler. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 2007; 38: 1-3<br />
82) Cantekin D, Hakses M, Tuna M, Sarıoğlu F, Çetin A. Otuzbeş yaş üzerindeki<br />
kadınlarda doğum olgularının değerlendirilmesi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 1990;<br />
22: 655-661<br />
91
83) Kara FŞ. Haseki Eğitim <strong>ve</strong> Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları <strong>ve</strong> Doğum<br />
Kliniğinde İki Yıllık Sürede Sezaryen Doğumların Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi<br />
2004<br />
84) Khanal R. Caeserean deli<strong>ve</strong>ry at Nepal Medical College Teaching Hospital.<br />
Nepal Med Coll J 2004; 6(1): 53-55<br />
85 ) Notzon FC, Cnattingius S, Bergio P, Cole S, Taffel S, et al. Cesarean section<br />
deli<strong>ve</strong>ry in the 1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol<br />
1994 170(2) :495-504<br />
86) Osmanağaoğlu T, Cengizoğlu B, Unsal B, Varol S, Ünal O. Gebelik <strong>ve</strong><br />
Hipertansiyonda Maternal <strong>ve</strong> Perinatal Mortalite <strong>ve</strong> Morbidite. Perinatoloji Dergisi<br />
1995; 3(3): 44-46<br />
87) Ata B, Ateş U, Sidal B. Dabetes Mellitus in Pregnancy and Perinatal Outcome A<br />
Six-Year Experience in a Training Hospital. Artemis 2003; 4: 3<br />
88) Blackwell SC, Hassan SS, Wolfe HM, Michaelson J, Berry SM, Sorokin Y.<br />
Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida. J Reprod Med 2000; 45(12):<br />
987-990<br />
89) Gül A, Şimşek Y. Preeklamsi-Eklamsi İnsidansımız <strong>ve</strong> Mevsimlere Göre<br />
Dağılımı. Perinatoloji Dergisi 2000; 8(1): 30-32<br />
90) Aygün C, Çetinkaya M, Aydın O, Alper T, Karagöz F, Küçüködük Ş. Ondokuz<br />
Mayıs Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi 2003 yılı perinatal mortalitesi. Çocuk Sağlığı <strong>ve</strong><br />
Hastalıkları Dergisi 2004; 47: 177-182<br />
91) Lieberman E, Lang JM, Cohen AP: The association of fetal sex with the rate of<br />
cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 667-671<br />
92
92) The relation between Apgar score and subsequent de<strong>ve</strong>lopmental functioning. Int<br />
J Gynecol Obstet 1980; 17(6): 620-623<br />
93) Backe SK, Lyons G. Oxygen and electi<strong>ve</strong> caeserean section. Br J Anaesth, 2002;<br />
88: 4-5<br />
94) Duran B, Mamik BA, Gü<strong>ve</strong>nal T, Çetin M, Çetin A, Sezer H. Yenidoğanda<br />
Umbilical Arter Kan Gazları ile Apgar Skorlamasının Önemi <strong>ve</strong> Perinatal <strong>ve</strong><br />
Obstetrik Faktörlerin Etkisi. Cumhuriyet Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;<br />
25(2): 51-54<br />
95) Sil<strong>ve</strong>rman JA, Baret J, Callum JL. The appropriateness of red blood cell transfusions in<br />
the peripartum patient. Obstet Gynecol 2004; 104(5) : 1000-1004<br />
96) Yüksel H, Odabaşı AR, Kafkas S, Sezer SD, Kınaş MG, Kadiköylü G <strong>ve</strong> ark. Kadın<br />
hastalıkları <strong>ve</strong> doğum servislerinde kan kullanımı. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 7(3):<br />
7-11<br />
97) Lone FW, QUreshi RN, Emanuel F. Maternal anemia and its impact on perinatal<br />
outcome. Trop Med Int Health 2004; 9(4): 486-490<br />
98) Milasinovic L, Kapamadzija A, Dobric L, Petrovic D. Postpartum anemia incidence and<br />
etiology. Med Pregl 2000; 53(7): 394-399<br />
99) Erdemtok Murat. Sezaryen sectio <strong>uygulanan</strong> olguların çeşitli parametreler yönünden<br />
irdelenmesi. Uzmanlık Tezi 1997<br />
100) Barbut F, Carbonne B, Truchot F, Spielvogel C, Jannet D, Goderel I, et all. Surgical<br />
site infections after cesarean section: results of a fi<strong>ve</strong>-year prospecti<strong>ve</strong> sur<strong>ve</strong>illance. J<br />
Gynecol Obste Biol Reprod 2004; 33(1): 487-496<br />
101) Battie PG, Rings TR, Hunter MF, Lake Y. Risk factors for wound infection following<br />
caeserean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 1994; 34(4): 398-402<br />
93
102) Kolgi-Kamau R, Kabare LW, Wanyoike-Gichuhi J. Incidence of a wound infection<br />
after caeserean deli<strong>ve</strong>ry in a district hospital in central Kenya. East Afr Med J 2005; 82(7):<br />
375-361<br />
103) Persad SI: Febrile morbidity and hospital stay in high risk cesarean patients at a nonteaching<br />
hospital. Prim Care Update Obstet Gynecol 1998; 5(4): 148-152<br />
104) Koroukian SM. Relati<strong>ve</strong> risk of <strong>postpartum</strong> complications in the Ohio Medicaid<br />
population: vaginal <strong>ve</strong>rsus cesarean deli<strong>ve</strong>ry. Med Care Res Rev 2004; 61(2): 203-204<br />
105) Gessessew A. Maternal complications in a zonal hospital. Ethiop Med J 2007; 45(1):<br />
47-54<br />
106) Hager RM, Dalt<strong>ve</strong>it AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, Henriksen T.<br />
Complications of cesarean deli<strong>ve</strong>ries: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004;<br />
190(2): 428-434<br />
107) Keleş GT, Topçu İ, Kefi A, Ekici Z, Sakarya M. Yoğun bakım ünitesinde obstetrik<br />
olgular. Fırat Tıp Dergisi 2006; 11(1): 62-65<br />
108) Shaheen B, Hassan L. Postpartum haemorrhage: a pre<strong>ve</strong>ntable cause of maternal<br />
mortality. J Coll Physicians Surg Pak 2007; 17(10): 607-610<br />
109) Hamadeh G, Dedmon C, Mozley PD. Postpartum fe<strong>ve</strong>r. Am Fam Physician 1995;<br />
52(2): 531-538<br />
110) Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Obstet Gynecol Surv 2007; 62(6): 400-406<br />
111) Josephson A. An epidemiologic study of postcesarean infection. Am J Infect Control<br />
1984; 12(1): 19-25<br />
112) Pothinam S, Chanpoo T, Lumbiganon P. Post-cesarean section puerperal morbidity.<br />
The incidence and risk factors at Srinagarind Hospital. J Med Assoc Thai 1992; 75(3):<br />
173-177<br />
94
113) Chaim W, Bashiri A, David JB, Vardi IS, Mazor M. Prevalence and clinical<br />
significance of <strong>postpartum</strong> endometritis and wound infection. Infectious Diseases In<br />
Obstetrics and Gynecology 2000; 8: 77-82<br />
114) Bagratee JS, Moodley J, Kleinschmidt I, Zawilski W. A randomised controlled trial of<br />
antibiotic prophylaxis in electi<strong>ve</strong> caesarean deli<strong>ve</strong>ry. BJOG 2001; 108(2): 143-148<br />
115) Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ, Venezia RA. Risk factors for surgical-site<br />
infections following cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(10): 613-617<br />
116) Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2002; 3: 933<br />
117) Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method<br />
of deli<strong>ve</strong>ry and maternal rehospitalization. Jama 2003; 289(1): 46-47<br />
118) Çiftçi İH, Şahin DA, Şahin FK, Çetinkaya Z, Şafak B, Dilek ON. Cerrahi alan<br />
enfeksiyonlarında etyoloji <strong>ve</strong> maliyete etkisi. Kocatepe Tıp Dergisi 2005; 6: 17-22<br />
95
Change language