septum deviasyonlu hastaların septoplasti operasyonu öncesi ve ...
septum deviasyonlu hastaların septoplasti operasyonu öncesi ve ...
septum deviasyonlu hastaların septoplasti operasyonu öncesi ve ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T.C. SALIK BAKANLII<br />
L ETFAL HASTANES<br />
I. KULAK-BURUN-BOAZ & BA VE BOYUN CERRAHS KLN<br />
EF: DOÇ. DR. SUAT TURGUT<br />
UZMANLIK TEZ<br />
SEPTUM DEVASYONLU HASTALARIN SEPTOPLAST<br />
OPERASYONU ÖNCES VE SONRASI<br />
AKUSTK SES ANALZ LE DEERLENDRLMES<br />
DR.E. AYÇA ÖZBAL KOÇ<br />
OCAK-2008<br />
STANBUL<br />
1
TEEKKÜR<br />
Uzmanlk eitimim süresince eitimimdeki büyük emek <strong>ve</strong> katklarndan dolay<br />
klinik efimiz Sayn Doç. Dr. Suat Turgut <strong>ve</strong> klinik ef yardmcmz Sayn Doç.<br />
Dr Çetin Vural’a,<br />
Tezimi hazrlamamdaki yardm, emek <strong>ve</strong> eitimimdeki katklarndan dolay<br />
Sayn Doç. Dr. *brahim Ercan, Sayn Op.Dr. Asl Batur Çal <strong>ve</strong> tüm klinik<br />
baasistanlarma,<br />
Tez konusu bulmam, tezimi hazrlamam srasnda bana çok katks, destei olan<br />
Op.Dr. *smail Koçak <strong>ve</strong> her sorumu içtenlikle hiç sklmadan cevaplayan sevgili<br />
dostum Elçin Tadhan’a<br />
Beraber çalmaktan büyük keyif duyduum tüm klinik asistanlar, servis <strong>ve</strong><br />
ameliyathane hemire <strong>ve</strong> yardmc salk personeline,<br />
Tüm yaamm boyunca bana her türlü maddi manevi destei salayan, elimden<br />
her zaman skca tutup hayattaki asl deerlerin ne olduunu örenmemde bana<br />
yol gösteren olan canm ailem Birnur, Tamay, Melehat, Aylin Özbal’a <strong>ve</strong> her<br />
zaman her konuda bana destek olup hep yanmda olan sevgili eim Op.Dr.<br />
Bülent Koç’a sonsuz teekkürler ederim.<br />
Dr.E.Ayça Özbal Koç<br />
2
ÇNDEKLER<br />
ÖNSÖZ………………………………………………................... …...i<br />
ÖZET.....................................................................................................3<br />
KISALTMALAR................................................................................. 3<br />
1. GRS VE AMAÇ.............................................................................5<br />
2. NAZAL SEPTUM LE LGL GENEL BLGLER........................5<br />
2.1. NAZAL SEPTAL CERRAHNN TARHÇES .......................... 7<br />
2.2. NAZAL SEPTUM EMBRYOLOJS.......................................... 8<br />
2.3. NAZAL SEPTUM CERRAH ANATOMS............................... 9<br />
2.4. NAZAL SEPTUMUN PATOLOJK ANATOMS............. …..15<br />
2.5. NAZAL SEPTAL DEVASYONUN FZYOPATOLOJS.... ...16<br />
3. SES VE KONU(MA ………………………………… …………18<br />
3.1. SES VE KONU(MA FZYOLOJS……………………..…… 18<br />
3.2. SESN DE)ERLENDRLMES……………………………… 23<br />
4. MATERYAL VE YÖNTEM......................................................... 30<br />
5. BULGULAR.................................................................................. 33<br />
6. TARTI(MA................................................................................... 43<br />
8. KAYNAKLAR…........................................................................... 52<br />
KISALTMALAR<br />
Fo: Temel frekans<br />
FFT: Fast fourier teoremi<br />
LPC: Linear predicti<strong>ve</strong> coding<br />
H/N: Harmonic/Noise (=Harmonik/Gürültü)<br />
HNR: Harmonic/Noise Ratio (=Harmonik/Gürültü oranB)<br />
NNE: Normalized Noise Energy (=Normallestirilmis Gürültü enerjisi)<br />
LTAS: Long-term a<strong>ve</strong>rage spectrum<br />
3
ÖZET<br />
SEPTUM DEVASYONLU HASTALARIN SEPTOPLAST AMELYETI ÖNCES VE<br />
SONRASI AKUSTK SES ANANLZ LE DEERLENDRLMES<br />
Dr. E.AYÇA ÖZBAL KOÇ<br />
Uzmanl!k tezi- Ocak 2008<br />
Tez dan!,man!: Doç. Dr. BRAHM ERCAN<br />
Ses <strong>ve</strong> ses hastalBklarB ile çalBImalara teknolojinin de katkBlarByla son yBllarda hBz kazanmBItBr.<br />
KullanBmB yaygBnlaIan ses analiz yöntemleri, sesin normal olup olmadBLBnB saptamak, eLer<br />
patolojik ise patolojinin derecesini belirlemek <strong>ve</strong> mevcut olan patolojik durumun hangi<br />
mekanizmalar ile oluItuLunu daha iyi anlayabilmek için kullanBlmaktadBr. Sesin<br />
deLerlendirilmesinde; algBsal analiz, vokal fold vibrasyonlarBnBn deLerlendirilmesi, aerodinamik<br />
analiz, vokal performans deLerlendirilmesi, akustik <strong>ve</strong> spektrografik analiz yararlanabileceLimiz<br />
baslBca yöntemlerdir. Nazal tBnlaIBm <strong>ve</strong>lofaringeal fonksiyon, nazal <strong>ve</strong> oral kavitelerin rölatif<br />
impedansBna, yoLunluk deLiIikliklerine, burun içinin Iekline <strong>ve</strong> konuIma özelliklerine (nazal<br />
sesler) baLlBdBr. Nazal ünsüz sesler ; /m/ <strong>ve</strong> /n/’nin söylenmesi sBrasBnda, <strong>ve</strong>lofaringeal bölge açBktBr<br />
<strong>ve</strong> ses aLBzdan çok burun yoluyla çBkarBlBr. Bu çalBImamBzda <strong>septum</strong> deviasyonu nedeniyle<br />
<strong>septoplasti</strong> ameliyatB olan hastalarda, bu ameliyatBn ses kalitesi üzerine etkisinin bilgisayarlB ses<br />
analizi <strong>ve</strong> spektrografik analiz ile objektif olarak deLerlendirilmesi amaçlanmBItBr. Bu amaçla (iIli<br />
Etfal ELitim <strong>ve</strong> AraItBrma Hastanesi 1. Kulak Burun BoLaz <strong>ve</strong> BaI Boyun Cerrahisi KliniLinde<br />
Nisan 2007 – Haziran 2007 tarihleri arasBnda burun tBkanBklBLB Iikâyeti ile gelen <strong>ve</strong> <strong>septoplasti</strong><br />
ameliyatB olan 20 hasta üzerinde yap!ld!. Hastalar 15 dakika dinlendirildikten sonra dinamik<br />
mikrofona 15 cm mesafeden, önce ‘Dere’ metni okutuldu. Daha sonra rahat konuIma sesiyle oral<br />
ses olarak 5 saniye /a/ ardBndan /i/, /e/, /a/, /o/, /u/ ünlü sesleri, daha sonra da nazal ünsüz sesler<br />
olan /m/, /n/ <strong>ve</strong> nazalite kazanan ünlü ses içeren /a/ içeren 2 heceli /mana/ sözcüLü söyletilerek<br />
kayBt alBndB. Ses analizleri için; Kay Elemetrics Corp. tarafBndan geliItirilen MDVP (Multi<br />
Dimensional Voice Program) Model 5105 Version 2.5 <strong>ve</strong> Multi Speech Signal Analysis<br />
4
Workstation Model 3700 Version 2.4 ses analiz programlarB kullanBldB. HastalarBn hepsine genel<br />
anestezi altBnda aynB operatör tarafBndan Cottle <strong>septoplasti</strong> ameliyatB yapBldB. Tüm kayBtlar<br />
yapBldBktan sonra seslerin 3 saniyelik kBsmB MDVP ile analiz edildi. Bu analizde /a/ ünlü sesi için<br />
preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki kontrolde kaydedilen Fo, Jitter, Shimmer deLerleri incelendi.<br />
Spektrografik analizde preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki kontrolde kaydedilen /i,e,a,o,u/ ünlü<br />
sesleri için F3-F4 deLerleri <strong>ve</strong> yine preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki kontrolde kaydedilen /mana/<br />
hecesindeki /m/ <strong>ve</strong> /n/ için nazal formant frekansB deLerleri <strong>ve</strong> /mana/ hecesindeki nazal sesten<br />
sonra gelip nazalite kazanan /a/ ünlü sesi için F1-F2-F3-F4 deLerleri ayrB karsBlaItBrBldB.<br />
AyrBca<br />
preoperatif <strong>ve</strong> üçüncü aydaki postoperatif kontrolde kaydedilen ‘dere’ metni kayBtlarB üç kiIiden<br />
oluIan (1 kbb doktoru- 2 uzman ses terapisti) uzman ekip tarafBndan dinlendi <strong>ve</strong> preoperatif <strong>ve</strong><br />
postoperatif dönemde nazalite açBsBndan fark var-yok olarak deLerlendirildi. Postoperatif dönemde<br />
hastalardan konuImalarBnBn netliLi konusunda subjektif deLerlendirme yapmalarB istendi. AlBnan<br />
cevaplar daha iyi, fark yok, daha kötü Ieklinde gruplandBrBldB. Bu çalBImada istatistiksel analizler<br />
GraphPad Prisma V.3 paket programB ile yapBldB. Verilerin deLerlendirilmesinde tanBmlayBcB<br />
istatistiksel yöntem ortalama, standart sapma) yanB sBra çoklu gruplarBn tekrarlayan ölçümlerinde<br />
tekrarlayan varyans analizi, alt grup karIBlaItBrmalarBnda Newman Keuls çoklu karIBlaItBrma testi,<br />
deLiIkenlerin tedavi baIB sonu farklarBnBn birbirleri ile iliIkisini belirlemede Pearson korelasyon<br />
testi kullanBldB. Sonuçlar, anlamlBlBk p
1.GR VE AMAÇ<br />
Ses <strong>ve</strong> sesini kullanarak iletiIim kurabilmesi, insanoLlunu diLer tüm canlBlardan ayBran en önemli<br />
özelliklerinden biridir. Ses, her bireyin ayBrBcB özelliklerinden biridir. Bireyin kendini ifade etme<br />
yollarBndan belkide en önemlisi olan dil <strong>ve</strong> konuIma ile ilgili bozukluklar, kiIiyi sosyal <strong>ve</strong><br />
psikolojik olarak olumsuz etkilemekte <strong>ve</strong> bireyler arasB iletiIimi engellemektedir. Son yBllarda hBzla<br />
geliIen teknoloji <strong>ve</strong> teknolojinin tBp alanBndaki yansBmasByla gittikçe önem kazanan dil <strong>ve</strong> konuIma<br />
bozukluklarB konusunda araItBrmalar hBz kazanmBI, tanB <strong>ve</strong> tedavide büyük ilerlemeler saLlanmBItBr.<br />
Ses oluIumuna kabaca bakBldBLBnda; akciLerden gelen havanBn glottisten geçerken vokal kordlarBn<br />
da titreIimiyle laringeal ses oluItuLu, bu ham sesin vokal traktus, orofarinks, burun <strong>ve</strong> paranazal<br />
sinüslerde rezonansla <strong>ve</strong> dil, dudak, damak gibi artikülatörlerin kullanBmB ile artikülasyon <strong>ve</strong><br />
modüle edilerek konuIma biçimini aldBLB saptanmaktadBr. Bu bölgelere ait bir hastalBkta ya da bu<br />
bölgeleri içeren bir cerrahi giriIim yapBldBLBnda sesin bu durumdan etkilenebileceLi akBlda<br />
tutulmalBdBr.<br />
Sesi, larinks patolojilerinde olduLu gibi organik kaynaklB nedenler, Parkinson hastalBLBnda<br />
görüldüLü gibi nörolojik hastalBklar <strong>ve</strong> disfonilerde saptandBLB gibi fonksiyonel sebebler nedeniyle<br />
olumsuz yönde etkileyebileceLi<br />
gibi anatomik bir problem olan <strong>septum</strong> deviasyonundan<br />
kaynaklanan burun tBkanBklBLBnda da ses olumsuz etkilemektedir. Burun tBkanBklBLB Iikâyeti, kulak<br />
burun boLaz doktorlarBnBn sBklBkla karIBlaItBLB baIvuru nedenlerinden birisidir. Burun tBkanBklBLBnBn<br />
önemli nedenlerinden birisi de tedavisi cerrahi olan nazal septal deviasyonlardBr. Septal<br />
deviasyonlarBn sebep olduLu obstrüktif etkinin ortadan kaldBrBlmasB amacByla hastalara çeIitli septal<br />
cerrahi teknikleri uygulanmaktadBr. Nazal septal cerrahi sonucu obstrüksiyon giderilmektedir. Bu<br />
deLiIikliLin burundan geçen hava akBmBna, direncine, nazal olarak oluIan seslerin rezonans<br />
özeliklerine <strong>ve</strong> sonuçta da sesin kalitesine etkili olabileceLi düIünülmektedir. Bu etkilerin<br />
deLerlendirilmesinde hastanBn ifadesine baLlB olarak yapBlan subjektif deLerlendirme tatmin edici<br />
olmamaktadBr. Bugün ses kalitesinin deLerlendirilmesinde objektif bir test olan bilgisayarlB ses<br />
analizi <strong>ve</strong> spektrografik analizden yararlanBlmaktadBr. BilgisayarlB ses analizinde temel frekans,<br />
6
shimmer, jitter <strong>ve</strong> harmonik/gürültü oranB gibi objektif parametreler; spektrografik analizde ise<br />
sesin formantlarB <strong>ve</strong> gürültü oranlarB deLerlendirilmektedir.<br />
nsan sesinin deLerlendirilmesi, ses sinyallerinin çok boyutlu doLasB <strong>ve</strong> fiziksel özelliklerinin<br />
çeIitliliLi nedeniyle oldukça karmaIBktBr. Üst solunum yolu cerrahisi <strong>ve</strong> ses arasBndaki iliIkiye dair<br />
çalBImalar oldukça eskiye dayanmakla beraber bu konu hakkBnda sBnBrlB sayBda araItBrma<br />
bulunmaktadBr(60,65. lk olarak 1763’te Von Haller, tek taraflB septal deviasyonun konuIma<br />
üzerine etkisi olabileceLini vurgulamBItBr. .on yBllarda geliIen teknolojinin katkBlarByla ses üzerine<br />
yapBlan çalBImalar hBz kazanmBI, ses kalitesinin deLerlendirilmesine <strong>ve</strong> objektif olarak ölçülerek<br />
Bu çalBImamBzda <strong>septum</strong> deviasyonu nedeniyle Cottle <strong>septoplasti</strong> ameliyatB olan hastalarda, bu<br />
iIlemin ses kalitesi üzerine etkisinin bilgisayarlB ses analizi <strong>ve</strong> spektrografik analiz yöntemleri ile<br />
objektif olarak deLerlendirilmesi amaçlanmBItBr.<br />
2. GENEL BLGLER<br />
2.1. NAZAL SEPTAL CERRAHNN TARHÇES<br />
Nazal septal cerrahiye ait ilk kaynaklara MBsBr’da Milat’tan önce 3500 yBllarBnda Ebers<br />
papirüslerinde rastlanBlmaktadBr.<br />
1757’de Quelmatz septal deformitelerde <strong>septum</strong> üzerine günlük parmakla basBnç uygulamasBnBn<br />
yararlB olacaLBnB önermiItir (1). 1843’de Langenbec, 1845’de Dieffenbach, 1851’de Chassaignac<br />
kret <strong>ve</strong> angulasyonlarB traIlayarak müdahale etmiIlerdir (2). 1882’de Ingals ilk defa kBkBrdaLa bir<br />
kuv<strong>ve</strong>t uygulamadan, kBkBrdaLBn önde uzanan küçük bir segmentini çBkararak deviasyonu düzeltici<br />
bir iIlem uygulamBItBr. Krieg ileri septal deformitelerde deviye kBkBrdaLBn tamamBnB çBkarma<br />
tekniLini geliItirmiItir. Boenninghaus ise gerekliyse vomer <strong>ve</strong> etmoidin perpendiküler laminasBnB<br />
da içeren rezeksiyon tekniLini geliItirmiItir (1,3).<br />
Freer <strong>ve</strong> Killian 1900’lü yBllarda modern septal cerrahinin temeli olan submuköz rezeksiyon<br />
tekniLini ortaya atmBIlar <strong>ve</strong> mukozayB koruyarak septal cerrahi uygulamBIlardBr. Bu tekniLe kadar<br />
olan teknikler septal perforasyonla sonuçlanan operasyonlardBr (1,2,4). Freer gerektiLinde tüm<br />
7
<strong>septum</strong> iskeletinin çBkarBlabileceLini, bunun burun desteLine zarar <strong>ve</strong>rmeyeceLini, burun desteLinin<br />
ancak üst lateral kBkBrdaklarBn etkilenmesi ile bozulacaLBnB öne sürmüItür. Killian ise burnun en<br />
önemli destek yapBsBnBn <strong>septum</strong> olduLunu <strong>ve</strong> <strong>septum</strong>un dorsal <strong>ve</strong> kaudal kBsBmlarBnBn korunmasB<br />
gerektiLini ifade etmiItir (2,5).<br />
Metzenbaum <strong>ve</strong> Peers 1929’da ilk kez kaudal <strong>septum</strong>a müdahale etmiIlerdir. Metzenbaum “swingdoor”<br />
tekniLini yaratarak kaudal deviasyonlarda <strong>septum</strong>un mukoperikondriumunu korumuI <strong>ve</strong><br />
kaudal ucu üç kenardan mobilize ettikten sonra deviasyon tarafBna insizyon yaparak <strong>septum</strong>u orta<br />
hatta repoze etmistir. Peer 1937 yBlBnda deviye kaudal segmenti eksize ederek kBkBrdak parçalarBnB<br />
serbest greft olarak kullanmBItBr (1,2,4). Galloway bu tekniLi modifiye ederek tüm kBkBrdaLB dBIarB<br />
çBkarmBI <strong>ve</strong> Iekillendirerek geçici traksiyon sütürleri ile yerine oturtmuItur. Ancak bu teknik ile<br />
greft absorbe olabilmekte <strong>ve</strong> burun supratipi çökebilmektedir (6). 1948’de Fomon <strong>ve</strong> daha sonra<br />
1986’da Rees küçük otogreftlerin kullanBmByla bu problemleri çözmeye çalBImBIlardBr (2).<br />
ÇaLdaI septal cerrahi dönemini Cottle, Goldman <strong>ve</strong> Smith baIlatmBItBr. Konservatif yaklaIBm ile<br />
sBnBrlB doku eksizyonu <strong>ve</strong> destekleyici rekonstrüksiyon ön plana çBkmBItBr. Böylece submukozal<br />
rezeksiyon yöntemine ek olarak özellikle Cottle <strong>ve</strong> arkadaIlarBnBn 1958’de baIlayan çalBImalarB ile<br />
<strong>septoplasti</strong> tanBmB ortaya çBkmBItBr. Bu teknik <strong>septum</strong>un destekleyici olmayan kBsmBndaki lokalize<br />
deformasyonlarBnda<br />
segmentin tam rezeksiyonuna izin <strong>ve</strong>rirken, destekleyici kBsBmdaki<br />
deformasyonlarda ise aynB hizaya getirme <strong>ve</strong> kBkBrdak replasmanB gibi rekonstrüksiyon<br />
yöntemlerini içermektedir. BazB otörler her iki yaklaIBmB da kapsayan nazal septal rekonstrüksiyon<br />
terimini kullanmaktadBr (1,4). 1983’te Rubin, morselizasyon olarak bilinen ezme iIlemi ile<br />
kBkBrdaLBn seklinde kalBcB deLiIiklik yapBlabileceLini savunmuItur. Deforme kBkBrdak her iki<br />
taraftan submukozal flepler kaldBrBldBktan sonra morselizör adB <strong>ve</strong>rilen bir alet ile ezilmiI <strong>ve</strong><br />
kBkBrdaLBn yeni yassBlaImBI seklinin kalBcB oldugu iddia edilmiItir (2). lk olarak 1934 yBlBnda Rethi<br />
eksternal yaklaIBm ile açBk teknik <strong>septoplasti</strong> kavramBnB gündeme getirmiItir. 1966 yBlBnda<br />
Padovan, 1973 yBlBnda Goodman tarafBndan bu teknik tekrar gündeme getirilmiI ancak bu<br />
8
yaklaIBmBn popüler hal almasB <strong>ve</strong> açBk teknik adB ile anBlmasB 1982 yBlBnda Johnson <strong>ve</strong> 1990 yBlBnda<br />
Toriumi tarafBndan gerçekleItirilmiItir (1).<br />
2.2. NAZAL SEPTUM EMBRYOLOJS<br />
Burun gestasyonun 3. haftasBnda stomadeum üzerinde yer alan kraniyal ektodermden geliImeye<br />
baIlar. Embriyolojik kanBtlar, tüm nazal yapBnBn kondrokranyumun nazal kapsülünden köken<br />
aldBLBnB savunur (7).<br />
DoLumda <strong>septum</strong>, vomer <strong>ve</strong> premaksillanBn tamamBna yakBn bir kBsmB kBkBrdaktBr. Vomer, kBkBrdak<br />
nazal <strong>septum</strong>da bir çift ossifikasyon merkezinden <strong>ve</strong> iki tabaka halinde oluIur. Vomerin tabakalarB<br />
arkada birleIir. Bazen kBkBrdaLB hapsederek öne doLru büyür <strong>ve</strong> geliIimini 15 yas civarBnda<br />
tamamlar. DoLumda etmoid laminanBn da büyük bölümü kBkBrdaktan oluImaktadBr. YaIamBn ilk<br />
yBlBnda kemikleImeye baIlayarak 17 yaI civarBnda geliIimini tamamlar (8).<br />
2.3. NAZAL SEPTUM CERRAH ANATOMS<br />
Burun kemik <strong>ve</strong> kBkBrdak iskelet olmak üzere iki kBsBmdan oluIur. Kemik yapByB nazal kemikler,<br />
frontal kemiLin nazal çBkBntBsB, maksillanBn frontal çBkBntBsB, etmoidin lamina perpendikülarisi <strong>ve</strong><br />
vomer oluIturur. KBkBrdak yapB ise üst lateral kBkBrdaklar, alar kBkBrdaklar <strong>ve</strong> septal kBkBrdak<br />
tarafBndan oluIturulur (1,2,9–12).<br />
(ekil 1: Nazal çatByB oluIturan yapBlar<br />
9
Nazal kavite önde nostrilden baIlayBp arkada koana ile biter. Bu iki nazal kaviteyi ortadan ayBran<br />
yapBya nazal <strong>septum</strong> denir. Membranöz, kBkBrdak <strong>ve</strong> kemik yapBlardan oluIan bu yapBnBn yüzeyi<br />
respiratuar epitel ile kaplBdBr.<br />
Nazal <strong>septum</strong>u oluIturan yapBlar IunlardBr ((ekil 2):<br />
1. Memranöz <strong>septum</strong> <strong>ve</strong> kolumella<br />
2. Septal kBkBrdak<br />
3. Kemik Septum<br />
a. Vomer<br />
b. Etmoid kemiLin perpendiküler laminasB<br />
c. Maksiller, palatal <strong>ve</strong> sfenoid kemiLin nazal kristasB (4,11,13,14).<br />
(ekil 2: Nazal <strong>septum</strong>u oluIturan yapBlar (15)<br />
Nazal valv: nternal <strong>ve</strong> eksternal olmak üzere iki tane valv vardBr.<br />
nternal valvi alt konkanBn ön ucu, üst lateral kBkBrdak, <strong>septum</strong> <strong>ve</strong> apertura priformis arasBndaki alan<br />
oluIturur. nternal valvin en dar yerini üçgenin üst ucunu oluIturan, nazal <strong>septum</strong> ile üst lateral<br />
kBkBrdaklarBn kaudal ucunun meydana getirdiLi 10–15 derecelik nazal valv açBsB oluIturur (4,11).<br />
Nazal valv tüm solunum yollarB direncinin %50’ sini oluIturur (4,11,12). Eksternal valvi ise nazal<br />
<strong>ve</strong>stibül, alar kBkBrdaklar <strong>ve</strong> kolumella oluIturur (11).<br />
10
(ekil 3: nternal nazal valv<br />
Nazal <strong>septum</strong>un kanlanmas3: Nazal <strong>septum</strong>un kanlanmasBnB internal <strong>ve</strong> eksternal karotid<br />
arterlerden köken alan 5 arter saLlar. ((ekil 4).<br />
1. nternal karotid arter dallarB<br />
a. Anterior etmoid arter<br />
b. Posterior etmoid arter<br />
2. Eksternal karotid arter dallarB<br />
a. Sfenopalatin arter<br />
b. Majör palatin arter<br />
c. Süperior labial arter<br />
(ekil 4: Nazal <strong>septum</strong>un arterleri<br />
11
Nazal <strong>septum</strong>un <strong>ve</strong>nöz <strong>ve</strong> lenfatik drenaj3: Nazal kavitenin üst kBsmBnBn <strong>ve</strong>nleri etmoidal <strong>ve</strong>n <strong>ve</strong><br />
oftalmik <strong>ve</strong>n aracBlBLByla ka<strong>ve</strong>rnöz sinüse, arka kBsmBnBn <strong>ve</strong>nleri sfenopalatin <strong>ve</strong>n aracBlBLByla<br />
pterygoid pleksusa dökülür. Ön kBsmBn <strong>ve</strong>nöz drenajB anterior fasiyal <strong>ve</strong>n aracBlBLByla eksternal <strong>ve</strong><br />
internal juguler <strong>ve</strong>nlere olur. Bu <strong>ve</strong>nöz drenaj nedeniyle burnun üst <strong>ve</strong> arka kBsBmlarBndaki<br />
enfeksiyonlar orbital <strong>ve</strong> intrakranial yayBlBm gösterebilir.<br />
Nazal kavitenin ön kBsmBnBn lenfatik drenajB submental <strong>ve</strong> submandibular nodlara olurken, arka<br />
kBsmBn lenfatik drenajB retrofarengeal <strong>ve</strong> servikal nodlara olmaktadBr (14).<br />
Nazal <strong>septum</strong>un innervasyonu: Septumun innervasyonunda 4 sinir yer alBr.<br />
a-Anterior etmoid sinir<br />
b-Anterior süperior al<strong>ve</strong>olar sinir<br />
c-Nazopalatin sinir<br />
d-Olfaktor sinir<br />
Nazal <strong>septum</strong>un nöral yapBlarBndan biri de vomeronazal organdBr <strong>ve</strong> ‘Jacobson organB’ olarak da<br />
adlandBrBlBr. BazB memelilerde (örneLin koyunlarda) çok geliImiI olabilir. Her insanda<br />
rastlanmamakla beraber nazal <strong>septum</strong>un ön alt ucunda, mukozanBn içe göçmesiyle oluImuI<br />
yapBlardBr. Vomeronazal organBn insanda herhangi bir iIlevi olmadBLBnB düIünen araItBrmacBlar<br />
oldugu gibi, psiIik açBdan fonksiyona sahip oldugunu savunanlar da vardBr. Bazen kBkBrdak bir<br />
lamina (Jacobson kBkBrdaLB) bu oluIuma eslik eder (12).<br />
2.4.NAZAL SEPTUMUN PATOLOJK ANATOMS<br />
Nazal <strong>septum</strong> deformiteleri 3 Iekilde sBnBflandBrBlBr.<br />
Kretler (spur): Altta vomerle septal kBkBrdak arasBnda <strong>ve</strong>ya üstte septal kBkBrdakla etmoid kemik<br />
arasBndaki bileIkede olabilen açBlanmalardBr. Bu deformite <strong>ve</strong>rtikal kompresyon kuv<strong>ve</strong>tlerine baLlB<br />
oluIur. Bu kBrBklar fibröz doku ile iyileIirler <strong>ve</strong> fibrozis karIB mukoperikondriuma kadar ulaIabilir.<br />
Bu bölgelerdeki fibrotik dokular cerrahide zorluk oluIturmaktadBr (2).<br />
12
Deviasyonlar: Bu deformiteler daha yaygBn bombelenmelerle karakterizedir. “C” <strong>ve</strong>ya “S”<br />
seklinde deviasyonlar oluIabilir <strong>ve</strong> bunlar hem kBkBrdaLB hem de kemiLi tutarlar.<br />
Subluksasyonlar (dislokasyonlar): Nazal <strong>septum</strong> subluksasyonlarBnda septal kBkBrdaLBn alt kenarB<br />
medial pozisyondan deplase olmuItur.<br />
(ekil 5: Septum deviasyonu<br />
Septal deviasyon çoLu zaman komIu bölgelerdeki anatomik anomalilerle beraber görülür. Septal<br />
deviasyonun konkav tarafBnda alt konka <strong>ve</strong> etmoid bulla hipertrofisi görülebilir. Maksiler sinüs<br />
deviasyon tarafBnda biraz daha küçüktür. Septal deviasyonun özellikle kBkBrdak deviasyonu olmasB<br />
burun piramidi görünümünü etkileyebilmekte <strong>ve</strong> “S” <strong>ve</strong>ya “C” seklinde deformiteler ortaya<br />
çBkmaktadBr. Beekhuis 1973 yBlBnda “Septum nereye giderse burun o yöne gider.” diyerek bu etkiyi<br />
vurgulamBItBr (2).<br />
2.5. NAZAL SEPTAL DEVASYONUN FZYOPATOLOJS<br />
Burnun fonksiyonlar3:<br />
1. Solunum fonksiyonu: Nazal <strong>septum</strong>, anatomik olarak intranazal hava türbülansBnda önemli rol<br />
oynar. Nazal <strong>septum</strong> hava akBmBnB ikiye böler <strong>ve</strong> kaudal ucu türbülansBn ilk baIladBLB noktadBr (12).<br />
Nazal hava akBmB, basBncBn rezistansB yenmesi ile oluIur. Hava, ilerlediLi boIluLun duvarlarBna<br />
yakBn yerlerinde direnç nedeniyle yavaI hareket ederken ortada laminer bir akBm oluIturarak hBzlB<br />
hareket eder. Ancak nazal kavitede olduLu gibi duvarlar düzensiz <strong>ve</strong> boIluklar ardB sBra ise türbülan<br />
akBm oluIur (11). Burun içinden geçen havanBn basBncB 10–15 mmH2O, akBm hBzB ise 140 ml/dak.<br />
civarBndadBr (5).<br />
13
2. Olfaksiyon fonksiyonu: Nazal kavite üst kBsmBnda, üst konka <strong>ve</strong> <strong>septum</strong>un bir kBsmBnB da içeren<br />
bölgede, 200–400 mm2’lik olfaktor epitel bulunur. Bu epitel koku duyusunu saLladBLB gibi tad<br />
almada da yardBmcBdBr (9).<br />
3. Regülasyon fonksiyonu: Burun solunan havanBn nemlendirilmesi, filtrasyonu, BsBsBnBn<br />
ayarlanmasB fonksiyonlarBnBn yanBnda solunum yolunun rezistansBnBn ayarlanmasBnB da saLlar.<br />
AyrBca burun mukosilier mekanizma ile nazal boIluklarB temizleme fonksiyonuna sahiptir (9).<br />
4. Fonasyon fonksiyonu: Burun sesin amplifikasyonu <strong>ve</strong> rezonansBnda rol oynar. Ünlü seslerin<br />
çBkarBlmasB <strong>ve</strong>ya bu seslerin deLiItirilmesinde, burnun bir fonksiyonunun olmadBLB<br />
düIünülmektedir. Ancak nazal kavite, belirli ünsüz seslerin söylenmesi sBrasBnda ek bir rezonans<br />
bölgesi olarak görev yapar. Ünlü seslerin söylenmesi sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal bölge kapalBdBr <strong>ve</strong><br />
sesin tamamB aLBzdan çBkar. Türkçe’de bulunan /m/ <strong>ve</strong> /n/m nazal ünsüz seslerin üretimi sBrasBnda<br />
nazal ünsüz sesler; /m/<strong>ve</strong> /n/’nin söylenmesi sBrasBnda, <strong>ve</strong>lofaringeal bölge açBktBr <strong>ve</strong> ses üretimi<br />
aLBz içinden ziyade burun içinde gerçekleIir ses aLBzdan çok burun yoluyla çBkarBlBr (15).<br />
Glottiste oluIan ses ham bir sestir. Bu ses rezonatör boIluklarBn (farenks, aLBz, burun <strong>ve</strong> paranazal<br />
sinüs) hacmine <strong>ve</strong> duvarlarBnBn gerginliLine baLlB olarak amplifikasyona <strong>ve</strong> filtrasyona uLrar.<br />
Sonuçta belirli bir sesin tanBnmasBnda yardBmcB olan karakteristik frekanslarB olan “formant”larB<br />
oluIturur (16).<br />
Rezonatörlerin oluIturduLu rezonans yardBmB ile sesin temel özellikleri güçlenir. Harmonik tonlarB<br />
suprese etmesi ile ton kuv<strong>ve</strong>tlenerek sesin belirgin özellikleri ortaya çBkar (17).<br />
Nazal rezonansBn fazla olduLu hipernazalite <strong>ve</strong> yetersiz olduLu hiponazalite en sBk karIBlaIBlan<br />
rezonans bozukluklarBdBr. Nazal Rezonans /m/,/n/ sesleri söylerken ölçülebilir.<br />
Burun tBkanBklBLB yapan nedenleri arasBnda nazofarenks kitleleri, <strong>ve</strong>lofaringeal yetmezlik, yumuIak<br />
damak paralizisi sayBlabilir) (18-20).<br />
Rinolali (nazal disfoni, rinofoni) nazal rezonansBn bozulmasB ile ortaya çBkan konuIma patolojisidir.<br />
Üç deLiIik tipte görülebilir.<br />
14
Rinolali aperta (hipernazalite, hiperrinolali); Artikülasyon esnasBnda aLBz <strong>ve</strong> burun arasBndaki<br />
kapanma tam olmazsa ortaya çBkar. Submukoz damak yarBLB, difteri, polio, beyin <strong>ve</strong> omurilik<br />
hastalBklarBna baLlB damak paralizileri, akkiz damak defektleri, konjenital komplet <strong>ve</strong>ya inkomplet<br />
damak yarBklarBnda <strong>ve</strong> bazen fonksiyonel tonsillektomi sonrasBnda da görülebilir. Damak refleks<br />
olarak hareket gösterdiLi halde dil kökü seslerin çBkarBlmasB esnasBnda tam olarak yükselemez.<br />
Normal konuIma üretimi sBrasBnda yumuIak damak birçok seste burun boIluLunu ayBrBr.<br />
Sadece /m/, /n/ gibi nazal seslerin burundan geçmesine izin <strong>ve</strong>ren yetersiz <strong>ve</strong>lofarengeal kapanmasB<br />
olan yarBk damaklB bir kiIide tüm sesler nazal olarak üretilir burundan geçer. KonuIma hipernazal<br />
olur. Sesli <strong>ve</strong> sessiz harfler etkilenir, ancak sesliler daha fazla nazal rezonans kazanBr. Hipernazal<br />
konuImada ünlü <strong>ve</strong> ünsüz sesler etkilenir; Ancak ünlü sesler daha fazla nazalite kazanBr. /k/ <strong>ve</strong> /g/<br />
sesleri dil arkasBnBn yumuIak damaLa deLmesi ile üretilmektedir. Bu seslerin üretilmesi için dilin<br />
arkasBnda hava basBncB oluImasBnB gerektirdiLi için çBkarBlmasB zor seslerdir. BunlarB nazal kaviteyi<br />
kapamadan söylemenin zor olduLu söylenebilir.<br />
YumuIak damak yarBLBnda sBk görülür. YumuIak damak kBsa ise ileri derecedeki nazaliteyi<br />
hipertrofik adenoid dokusu kompanse edebilir. Adenoidektomi yapBlBrsa hipernazalite belirgin hale<br />
geçer (17,20-23).<br />
Rinolali clausa (hiporinolali); ÇoLunlukla burun tBkanBklBLBna baLlBdBr. Septal deviasyonlar, konka<br />
patolojileri, koanal atreziler, adenoid <strong>ve</strong>jetasyonlar <strong>ve</strong> tümörler nazal konuImaya yol açarlar. Bu tür<br />
konuIma bozukluLuna “epifarengeal disglossi” de denilir (20-24).<br />
Rinolali miksta; AçBk <strong>ve</strong> kapalB rinolali nedenleri bir arada olduLunda ortaya çBkar. Nazal sesin<br />
rezonansB azalBr. Damak yetersizliLi <strong>ve</strong> burun patolojileri, nazofarenkste bir kitlenin damak<br />
kapanmasBna engel oluIu mikst tipe neden olur. Nazal seslerde rezonans görülmez.<br />
Nazal septal deviasyonun etyolojisi: Septal deviasyonlarBn çoLu direkt travmaya baLlBdBr. Ancak<br />
hastalarBn çoLunda belirgin bir travma hikayesi saptanmaz. Septum deviasyonu etyolojisini 5<br />
grupta toplayabiliriz.<br />
a.Neonatal <strong>ve</strong> perinatal etki<br />
15
.Çocukluk dönemindeki minör travmalar<br />
c. Majör travmalar<br />
d. Büyüme <strong>ve</strong> geliImeye sekonder geliIen deviasyonlar<br />
2.4.3. Nazal septal deviasyonun sonuçlar3: Nazal septal deviasyon burun tBkanBklBLBna yol açabilir<br />
<strong>ve</strong> bu obstrüksiyon horlamaya neden olabilir. Nazal hava akBmB septal deviasyonun etkisiyle küçük<br />
mukoza bölgelerine yoLunlaIBr <strong>ve</strong> bu durum aIBrB kurumaya neden olur. Bu kuruma sonrasB<br />
kabuklanma, kabuklarBn ayrBlmasB ile ülserasyon <strong>ve</strong> kanama olur. Koruyucu müküs tabakasB<br />
kaybolur <strong>ve</strong> enfeksiyonlara karsB direnç azalBr (4).<br />
Burunda oluIan obstrüksiyon nazal hava akBmBnB bozarak olfaktor bölgeye havanBn gitmesini<br />
engeller <strong>ve</strong> hiposmiye neden olur. Koku almadaki bozukluLun derecesi, septal deviasyonun<br />
derecesi ile korelasyon gösterir (2). Nazal <strong>septum</strong> deviasyonunun bir sonucu da hiponazal<br />
konuImadBr.<br />
Nazal septal cerrahi:<br />
1. Nazal septal cerrahi endikasyonlar3: Nazal septal cerrahi endikasyonlarBnB 8 grupta<br />
toplayabiliriz.<br />
1. Septum nedenli burun tBkanBklBLB<br />
2. Septal perforasyon tamiri<br />
3. Rekürren epistaksis tedavisi<br />
4. Paranazal sinüs drenajBnB bozan <strong>septum</strong> deviasyonlarBn tedavisi<br />
5. Septal deviasyonun neden oldugu Sluder nöraljisi<br />
6. Rinoplasti ile beraber uygulanan septal cerrahi<br />
7. DiLer bazB operasyonlarda (timpanoplasti, rinoplasti) greft elde etmek için<br />
8. BazB operasyonlarda (hipofizektomi, vidian nörektomi) hedef noktaya yaklaIBm için<br />
yapBlabilir (1).<br />
2. Nazal septal cerrahi kontrendikasyonlar3: Nazal septal cerrahi kontrendikasyonlarBnB dört<br />
grupta toplayabiliriz:<br />
16
1. GeniI septal perforasyon<br />
2. Wegener granulomatozisi<br />
3. Kokain suiistimali<br />
4. Kanama diatezi .<br />
3. Nazal septal cerrahide anestezi: Lokal anestezi, intra<strong>ve</strong>nöz sedasyonla beraber lokal anestezi<br />
<strong>ve</strong> genel anestezi seklinde uygulanabilir. AyrBca lokal anestezi öncesi topikal anestezi<br />
uygulanmalBdBr.<br />
4. Nazal septal cerrahide insizyonlar: Teknik olarak <strong>septum</strong>a intranazal, ekstranazal <strong>ve</strong> transoral<br />
yaklaImak mümkündür.<br />
ntranazal yaklaIBmda insizyon deformitenin Iekline <strong>ve</strong> yapBlacak septal cerrahi tipine göre deLiIir.<br />
En çok kullanBlan insizyonlar hemitransfiksiyon insizyonu ile Killian insizyonudur. Anteriordaki <strong>ve</strong><br />
tabandaki septal deviasyonlara en iyi yaklaIBmB hemitransfiksiyon insizyonu saLlarken, posterior<br />
deviasyonlarda en iyi yaklaIBmB Killian insizyonu saLlar.<br />
Hemitransfiksiyon insizyonu, kaudal <strong>septum</strong>un membranöz <strong>septum</strong>a dayanan kBsmBndan <strong>ve</strong><br />
<strong>septum</strong>un dorsalinden tabanBna kadar uzanan eLri, <strong>ve</strong>rtikal bir insizyondur. Bu insizyon ile ön<br />
burun çBkBntBsBna kolay giriI saLlanBr, mukozal yBrtBk olma ihtimali azdBr <strong>ve</strong> nispeten daha avasküler<br />
bir alanda çalBIBlBr (25).<br />
Killian insizyonu, submukozal rezeksiyon <strong>operasyonu</strong> için klasik insizyondur. Septal kBkBrdaLBn<br />
kaudal ucunun yaklaIBk 5 mm kadar proksimalinden oblik olarak yapBlBr ((ekil 6). Bu insizyonun<br />
avantajB ise mukozal flebin daha kolay kaldBrBlmasBdBr(1).<br />
(ekil 6: Septum cerrahisinde kullanBlan hemitransfiksiyon <strong>ve</strong> Killian insizyonlarB (26)<br />
17
nsizyondan sonra kBkBrdaLBn parlak <strong>ve</strong> mavimsi-beyaz olarak izlenen submukoperikondrial planB<br />
bulunur. Cerrahi plan doLru ise alan avasküler oldugundan hemoraji gözlenmez. Daha sonra künt<br />
uçlu bir elevatörle <strong>ve</strong>rtikal düzlemde septal kBkBrdaLa paralel hareketlerle deviasyonun posterioruna<br />
kadar elevasyon yapBlBr (1,2,4,25). Elevasyon sBrasBnda mukoperikondriumun perfore edilmemesine<br />
dikkat edilmelidir. OluIan unilateral perforasyonlar spontan iyileIir. Flep elevasyonunda maksiler<br />
krest ile kBkBrdaLBn birleItiLi burun tabanBnda özel bir dikkat sarf etmek gerekir. Bu noktada<br />
mukoperiosteum maksiller kreste fibröz baLlarla baLlanmBItBr <strong>ve</strong> buranBn keskin diseksiyonu<br />
gerekir (1). Flep elevasyonu kretlerde zordur. Çünkü bu alanlarda kBkBrdaLBn geniIlemesine baLlB<br />
oluIan sekonder kalBnlaImalar <strong>ve</strong> skar dokularB yapBIBklBLa neden olur (1).<br />
Ekstranazal yaklaIBm, genelde <strong>septum</strong>a müdahale ile beraber rinoplasti planlanan hastalarda, septal<br />
perforasyon onarBmBnda <strong>ve</strong> septal kBkBrdaLBn dorsal kBsmBndaki deviasyonlarBn rekonstrüksiyonunda<br />
kullanBlan bir yaklaIBm çeIididir. Septumun vizyonunu en iyi saLlayan tekniktir. Bu teknikte<br />
midkolumellar ters “V” insizyonu ile baIlanBr <strong>ve</strong> bilateral marginal insizyon ile alt <strong>ve</strong> üst lateral<br />
kBkBrdaklarBn kaudal ucu ortaya konur. Alt lateral kBkBrdak medial kruslarB arasBndan <strong>septum</strong>a<br />
ulaIBlmaya çalBIBlBr (27).<br />
Transoral yaklaIBm sBk kullanBlan bir teknik deLildir. Yüz orta kBsBm deformitelerinin ortognatik<br />
düzeltilmesinde <strong>ve</strong> transsfenoidal hipofiz yaklaIBmBnda kullanBlBr (27).<br />
5. Nazal septal cerrahi teknikleri: Septal cerrahide temel olarak 5 farklB teknik kullanBlmaktadBr.<br />
1. Submukozal rezeksiyon tekniLi<br />
2. Septoplasti tekniLi:<br />
3. Endoskopik <strong>septoplasti</strong><br />
4. Lazer ile <strong>septoplasti</strong><br />
5. Mikrodebrider ile Septoplasti<br />
6. Nazal tampon uygulamas3 <strong>ve</strong> postoperatif bak3m: Nazal tampon uygulamasB postoperatif<br />
hemorajiyi önlerken aynB zamanda mukoperikondrial fleplerin yapBImasBnB saLlayarak septal<br />
hematom gibi komplikasyonlarBn geliImesini de engeller. Nazal tamponlu hasta aynB gün taburcu<br />
18
edilebilir.Hastaya operasyon sonrasB kabuklanmayB azaltmak için hipertonik NaCl solüsyonlarB ile<br />
burun içi irrigasyonu yapmasB önerilir (2).<br />
7. Nazal septal cerrahi komplikasyonlar3: Bu komplikasyonlar operasyon sBrasBnda olabileceLi<br />
gibi geç dönemde de karIBmBza çBkabilir.<br />
a. Septal perforasyon<br />
b. Septal hematom<br />
c. Enfeksiyon:<br />
d. Nazal obstrüksiyon<br />
e. Nazal deformite:<br />
f. Epistaksis.<br />
g. Anosmi<br />
h. BOS sBzBntBsB<br />
3. SES VE KONUMA<br />
3.1. Ses Tarihçesi- Fizyolojisi<br />
nsanoLlunun sesini konuIma Iekline dönüItürerek iletiIim kurabilmesi, onu diLer tüm canlBlardan<br />
farklB kBlan en önemli özelliLidir. Ses konuImanBn temel öLesi olup tarih boyunca merak <strong>ve</strong><br />
araItBrma konusu olmuItur. Ses üzerine kayBtlB ilk çalBImalar M.Ö. 5. yüzyBla kadar uzanmaktadBr.<br />
Hipokrat; akciLer, trakea, dudaklar <strong>ve</strong> dilin konuIma için önemini belirtmiItir. Aristo; ses üzerine<br />
bilimsel araItBrmalar yapmBI <strong>ve</strong> sesin duygu ile olan iliIkisini tanBmlamBItBr. 131–201 yBllarB<br />
arasBnda yaIamBI olan Claudius Galen; yutma <strong>ve</strong> solunum gibi yaIamsal iIlevlerinin yanBnda,<br />
insanBn sosyal yaIamBnBn bir parçasB olan fonasyonda önemli bir rol oynayan larinksi tanBmlamBItBr<br />
(28). 1854’te Manuel Garcia indirekt laringoskopi tekniLini icat etmiI <strong>ve</strong> vokal foldlarB görmeye<br />
çalBImBItBr. 1940 yBlBnda Potter, Kapp <strong>ve</strong> Gren tarafBndan ses spektrografisi ilk olarak ortaya<br />
atBlmBItBr. Zaman içerisinde teknolojinin geliImesiyle birlikte sesin oluIumunda farklB anatomik<br />
yapBlar <strong>ve</strong> fizyolojik sistemlerin yer aldBLB anlaIBlmBItBr (29).<br />
19
Ses oluIumunun tam olarak anlaIBlabilmesi için ses fizyolojisi <strong>ve</strong> fonasyon mekanizmalarBnBn<br />
bilinmesi gerekir. Ses yer deLiItiren dalgalardan meydana gelmiItir. Ses oluIumu için, maddesel<br />
ortamda titreIim yapabilen bir ses kaynaLB <strong>ve</strong> ses dalgalarBnBn yayBlabileceLi iletici bir ortama<br />
ihtiyaç vardBr. Ses dalgalarB; birinden diLerine ulaIan maddesel ortamlarBn vibrasyonlarBdBr. Her<br />
madde, komIu parçacBk üzerine kendinde bulunan hareketi nakletmek için etki yapar. Ses dalgasB<br />
bir düzlem üzerinde basBnç meydana getirir <strong>ve</strong> bu da sesin fizik Iiddetini ölçmeye yarar (28).<br />
Periyodik bir ses; periyot, frekans <strong>ve</strong> amplitüdden oluIan üç temel özellik ile karakterizedir.<br />
Periyot; sinyalin birbirini takip eden iki geçiIi arasBndaki zamandBr, saniye ile ölçülür. Frekans;<br />
saniyedeki periyot sayBsBna eIittir <strong>ve</strong> Hertz (Hz) olarak ölçülür (28).<br />
Sesler (dalga) ton <strong>ve</strong> gürültü olarak sBnBflandBrBlBr. Ton; basit <strong>ve</strong>ya pür dalga olarak adlandBrBlan <strong>ve</strong><br />
diapozon tarafBndan çBkartBlan tek bir sinüzodial dalgadan meydana gelir. DiLer tüm dalgalar ise bir<br />
çok sinüzodial dalgadan oluIur <strong>ve</strong> kompleks dalgalar olarak adlandBrBlBr. DoLada iIitilen sesler<br />
“kompleks dalga” ya da “gürültü” seklindedir. Kompleks dalgalar gürültüden farklB olarak<br />
periyodiktirler (30).<br />
Ses mekanizmasB abdomen, göLüs, boLaz <strong>ve</strong> baIta bulunan birçok kas <strong>ve</strong> organBn koordineli bir<br />
Iekilde etkileIimini içermektedir. Hemen hemen tüm vücut, sesi doLrudan <strong>ve</strong>ya dolaylB olarak<br />
etkilemektedir (31,32) ((ekil 7).<br />
(ekil 7. Ses oluIum organlarB.<br />
20
Ses için güç kaynaLB infraglottik vokal traktustur. Akcigerler, göLüs kafesi, abdomen <strong>ve</strong> göLüs<br />
kaslarB; vokal foldlar arasBnda kontrollü hava akBmBnB oluIturup idare ederler. Glottiste kapanma,<br />
açBlma <strong>ve</strong> Iekil deLiIikliLi oldukça devamlB olarak hava direnci de deLiImektedir (31,32).<br />
nspirasyon ya da inhalasyonun temel kaslarB; diyafram <strong>ve</strong> eksternal interkostal kaslardBr. Diyafram<br />
sakin bir respirasyon sBrasBnda genellikle pasiftir. Akcigerler <strong>ve</strong> göLüs kafesinin mekanik özelliLi,<br />
tam olarak nefes aldBktan sonra havayB akciLerlerden dBsarB doLru <strong>ve</strong>rmektir. Tabi ki, aynB zamanda<br />
aktif ekspirasyon da mümkündür. Bu iIlemde görevi olan birçok kas sesin oluIumunda da<br />
kullanBlmaktadBr. Ekspirasyondaki primer kaslar; karBn kaslarBdBr ancak internal interkostal <strong>ve</strong> diLer<br />
göLüs kaslarB da katkBda bulunurlar. Aktif ekspirasyon sBrasBnda kaslar basBncB karBn içerisinde<br />
toplayabilir, böylece diyafram yukarB doLru kalkar. Alternatif olarak kaslar, kostalarB <strong>ve</strong> sternumu<br />
alçaltarak, toraks boyutlarBnB azaltBr (32,33).<br />
Kas, iskelet sistemi gibi sinir sistemi de aynB zamanda ses oluIumuna katkBda bulunurlar.<br />
Psikonörolojik sistem, ses oluIumu sBrasBnda kas hareketleri arasBndaki koordinasyonu saLlayBp<br />
otonom sinir sistemi aracBlBLByla sekresyonlarB düzenlemek gibi önemli bir rol üstlenmektedir (34).<br />
Ses, serebral korteksten doLarak beyin sapB <strong>ve</strong> spinal korddaki motor nükleusa doLru yol alBr. Bu<br />
bölgeler; larinks, toraks <strong>ve</strong> abdomen kaslarB ile vokal traktus artikülatörlerinin aktivitelerini<br />
ayarlamak için komplike mesajlar gönderir. Sinir sistemindeki belirli bölgelerden gelen<br />
(ekstrapiramidal traktus <strong>ve</strong> otonom sinir sistemi gibi) sinyaller de aynB zamanda bu aktiviteleri<br />
kontrol etmektedir. Vokal traktustaki kaslarB kontrol eden sinirler aynB zamanda, ses oluIumunda<br />
beyne doLru geribildirim mekanizmasBnB da saLlar. Iitsel geribildirim (kulaktan baIlayBp, beyin<br />
sapB <strong>ve</strong> serebral kortekse doLru ilerleyen), vokalisin oluIan ses ile tasarlanan sesi karsBlaItBrmasBnB<br />
saLlar. BoLaz <strong>ve</strong> kaslardan gelen dokunsal geribildirim; çBkan sesin iyi ayarlanmasBna yardBm<br />
edebilir ancak bu mekanizma tam olarak anlaIBlamamBItBr (32). Fonasyon sBrasBnda tüm bu<br />
anatomik yapBlar <strong>ve</strong> sistemler birlikte çalBImalBdBr. Ses oluIumundaki kompleks <strong>ve</strong> çok hassas<br />
mekanizmanBn en iyi bilinen kBsmB larinkstir. Larinks dört temel anatomik komponente sahiptir. Bu<br />
komponentler; kartilajinöz bir iskelet, intrensek <strong>ve</strong> ekstrensek kaslar ile mukozadBr. Larengeal<br />
21
iskeletin en önemli bölümleri; tiroid, krikoid <strong>ve</strong> iki aritenoid kartilajdBr. Ekstrensek kaslar<br />
suprahiyoid <strong>ve</strong> infrahiyoid kaslar olarak iki gurupta toplanBrlar <strong>ve</strong> lareksin <strong>ve</strong>rtikal düzlemde<br />
hareketini <strong>ve</strong>fiksasyonunu saLlarlar. Boyundaki strep kaslar olarak da bilinen ekstrensek kaslar,<br />
larengeal iskeleti yükseltip alçaltarak, bu akordiyon etkisiyle kartilajlar arasBndaki açBlarB <strong>ve</strong><br />
uzunluklarB, aynB zamanda intrensek kaslarBn istirahattaki boylarBnB deLiItirirler. Larinks ses<br />
perdesinin yükselip alçalmasBna karsB doLal bir hassasiyete sahiptir (32,35,36).<br />
ntrensek kaslar da larinksi oluIturan kartilajlarBn belirli sBnBrlar içindeki hareketlerini kontrol<br />
ederek, vokal foldlarBn Iekil <strong>ve</strong> gerginliLini deLiItirerek ses oluIumunda doLrudan rol oynar. Bir<br />
çift intrensek kas, aritenoid kartilajdan tiroid kartilajBn içinde bulunan Adem elmasBnBn hemen<br />
aIaLBsBnda <strong>ve</strong> gerisindeki bir noktaya uzanmaktadBr. Ite bu tiroaritenoid kaslar, vokal foldlarBn<br />
gövdesini oluItururlar. BunlarBn arasBndaki bölge de glottistir (32)<br />
(ekil 8. Ses Telleri<br />
Vokal foldlar normal olarak insan sesinin kaynaLBdBr. ntrensek kaslar, kartilajlarBn pozisyonlarBnB<br />
deLiItirebilir <strong>ve</strong> belirli hareketler vasBtasByla kartilajlarB itebilirler. Bu deLiIiklikler vokal foldlarBn<br />
sBrasByla seklini, pozisyonunu <strong>ve</strong> gerginliLini deLiItirmektedir (32,36).<br />
Larinkste yer alan yumuIak dokular, düIünüldüLünden daha çok komplekstir. Mukoza, vokal<br />
foldlarBn kapandBLBnda birbirine temas eden ince, yaLlB yüzeyini oluIturmaktadBr. Vokal foldlarB<br />
örten mukoza stratifiye yassB epiteldir ki bu epitel vokal foldlardaki travmaya daha iyi<br />
dayanmaktadBr (35).<br />
22
1974 yBlBnda Hirano; vokal foldaki beI ayrB doku tabakasBnB tanBmlamBItBr. nce, yaLlB epitelin<br />
hemen altBnda, yüzeyde “lamina propria” olarak adlandBrBlan dokunun yüzeysel, orta <strong>ve</strong> derin<br />
tabakalarB yer almaktadBr. Lamina proprianBn altBnda tiroaritenoid ya da vokal kasBn kendisi yer alBr.<br />
Bu beI ayrB tabaka; saLlBklB vokal fold vibrasyonu için gerekli olan düzgün, pürüzsüz hareketler<br />
oluIturacak farklB mekanik özelliklere sahiptir. Vokal foldlar anatomik olarak beI tabakadan oluIsa<br />
da, mekanik olarak daha çok üç tabakalB bir yapB olarak hareket etmektedir. Bunlar epitel <strong>ve</strong> lamina<br />
proprianBn yüzeysel tabakasB örtüyü, orta <strong>ve</strong> derin tabakalarB, geçim tabakasBnB <strong>ve</strong> tiroaritenoid kas<br />
ise gövdeyi oluIturur (32,35) ((ekil 9).<br />
(ekil 9. nsan vokal foldunun histolojik yapBsBnBn Iematik görünümü.<br />
BaIlangBçta vokal foldlar birbirleriyle temas halinde <strong>ve</strong> glottis kapalBdBr. AkciLerlerden gelen hava,<br />
vokal foldlar kapalB iken glottisin altBnda basBncBn artmasBna neden olur <strong>ve</strong> bu basBnç ilerledikçe<br />
vokal foldlarB aIaLBdan yukarBya doLru iter <strong>ve</strong> bu durum glottis açBlBp subglottik hava akBmB<br />
geçmeye baIlayBncaya kadar sürer. Vokal foldlarBn önce alt kBsmB ayrBlBr. Vokal foldlar<br />
elastikiyetleri nedeniyle, üst kenarlarBnBn ayrBlmasBna karsB direnirler ancak hava akBmB bu direnci<br />
kBrar <strong>ve</strong> glottis açBlBp hava akBmB geçmeye baslar (32).<br />
Glottiste meydana gelen ses vokal traktusun dinamik hareketleri sonrasBnda konuIma sesi biçimine<br />
dönüIür. Bu olaya “artikülasyon” denir. Herhangi bir uyarBcBnBn etkisi ile titreIim yapan sisteme<br />
“rezonatör” denir. UyarBcBnBn frekansB ile rezonatörün kendi frekansB aynB ise uyarBcBnBn titreIimleri<br />
23
ezonatör tarafBndan güçlendirilir. Bu olaya da “rezonans” adB <strong>ve</strong>rilir. Rezonans <strong>ve</strong> artikülasyon<br />
gibi iki farklB etki sonucunda glottik ses modüle edilerek konuIma biçimini almaktadBr (37).<br />
Son yirmi yBldaki ilerlemelerin çoLu, sesin nasBl oluItuLu <strong>ve</strong> deLiItiLi konusundaki detaylarBn<br />
öLrenilmesinden sonra geliImiItir. Vokal fold hareketlerinin örneklenmesi, bu konuyla ilgili<br />
çabalarBn bir kBsmBnB oluIturur (32).<br />
Larinkste ortaya çBkan ses; temel frekans, perde <strong>ve</strong> birçok harmonik sesleri içeren kompleks<br />
tondadBr. Glottiste saniyede açBlma <strong>ve</strong> kapanma siklusunun sayBsB “frekans” olarak ifade edilir.<br />
KonuIma sBrasBnda bu frekans erkeklerde 100-150 Hz., kadBnlarda ise 200-300 Hz. kadardBr (32).<br />
Farenks, oral kavite <strong>ve</strong> nazal kavite; ses sinyali için birbirleriyle baLlantBlB rezonatörler olarak<br />
görev yaparlar. Larinkste oluIan ses farenks, dil, damak, oral kavite, burun <strong>ve</strong> paranazal sinüsleri<br />
içeren vokal traktus boyunca rezonansa uLrar (32).<br />
“Formant”, genel anlamda, bir rezonatörün belirli bir frekans aralBLBndaki titreIimleri<br />
kuv<strong>ve</strong>tlendiren rezonans bölgeleridir. Vokal traktustaki formantlar da, belirli frekanslardaki sesleri<br />
amplifiye ederler. Formantlar düIükten yüksek frekansa doLru F1, F2, F3, F4 seklinde sembolize<br />
edilirler. Formant frekanslarB; larinks, farenks <strong>ve</strong> oral kavite kaslarB ile deLiItirilebilen vokal<br />
traktusun durumuna göre saptanmaktadBr (38). Formant (rezonans) frekansB, rezonatörün volümü<br />
tarafBndan belirlenir. Rezonatörün volümü küçük olursa, rezonans frekansB yükselir. Bir kiIinin<br />
vokal traktusunun uzunluLunu <strong>ve</strong> biçimini yasB <strong>ve</strong> cinsiyeti belirlemektedir. KadBnlarBn <strong>ve</strong><br />
çocuklarBn erkeklere göre daha kBsa traktusu vardBr <strong>ve</strong> daha yüksek formant frekanslarBna<br />
sahiplerdir. Vokal traktusun boyutlarB, bir dereceye kadar bilinçli olarak ayarlanabilir <strong>ve</strong> bunun<br />
öLretilmesi de ses eLitiminin temelini oluIturmaktadBr. Bu özellik bir kiIinin orkestra sesinden bile<br />
daha yüksek <strong>ve</strong> net bir Iekilde sesini duyurabilmesini saLlar (32,39,40).<br />
Her iki nazal kavitenin sesin oluIumundaki rolünü irdeleyebilmek için ses fizyolojisi <strong>ve</strong> fonasyon<br />
mekanizmalarBnB kBsaca tekra gözden geçirmek gerekirse; Ses mekanizmasB, akciLerlerde<br />
depolanan hava, titreIimi saLlayan larinks içinde yer alan ses telleri, tBnlatBcB olarak da yutak, aLBz,<br />
burun boIluLu <strong>ve</strong> paranazal sinüs boIluklarB gibi birçok yapBnBn koordineli bir Iekilde etkileIimini<br />
24
içermektedir. Bu iIbirliLi içerisinde de boLumlama (artikülasyon) bölmeleri olarak dudaklar, dil,<br />
diIler, yumuIak damak, orofarinks, her iki nazal kavite, paranazal sinüs boIluklarB <strong>ve</strong> larinks yer<br />
almaktadBr. DolayBsByla sesin rezone olduLu, aLBz boIluLu, nazal kavite, paranazal sinüsler <strong>ve</strong><br />
boLazBn hem Iekil hem de geniIlik olarak deLiIken olmasB, sesli fonemlerin <strong>ve</strong> perdelerin<br />
deLiImesine neden olmaktadBr. Oral, nazal, farengeal kaviteleri ilgilendiren cerrahi giriIimlere<br />
baLlB olarak akustik alanlarBn Iekil <strong>ve</strong> büyüklüLündeki deLiIiklikler, rezonans özelliklerini<br />
deLiItirerek ses niteliLinde deLiIime yol açmaktadBr (30). KonuIma sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal giriIin<br />
yeterli açBlmasB algBlanabilen bir nazalite ile sonuçlanBr. Bu giriI /m, n/ gibi nazal ünsüz sessizlerin<br />
üretimi sBrasBnda açBlBr. Ancak /p, b/ gibi basBnç gerektiren non nazal ünsüz sessizlerin kullanBmB<br />
sBrasBnda kapatBlBr. Normal sesli üretimi sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal giriI genellikle nazal kaviteye hava<br />
giriIini önleyecek Iekilde kapanBr. Bununla birlikte eLer sesli harf nazal sessiz harfle bitiIik ise<br />
yumuIak damak aIaLBda kalBr <strong>ve</strong> sonuçta nazalize sesli harf ortaya çBkar. Bu görevin bozulduLu<br />
durumlarda hipernazal ya da hiponazal konuIma Iekilleri ortaya çBkar. ELer <strong>ve</strong>lofaringeal giriI,<br />
sesli üretimi sBrasBnda aIBrB Iekilde açBk kalBrsa, yarBk damakta olduLu gibi hipernazalite olarak<br />
bilinen konuIma bozukluLu ortaya çBkar. FransBzca <strong>ve</strong> Hintçe gibi dillerde bazB sesliler kasti olarak<br />
nazalizedir. Hiponazal konuIma ise havanBn nazal kaviteye gitmesini engelleyen adenoid<br />
hipertrofisi, üst solunum yolu enfeksiyonu <strong>ve</strong> septal deviasyonlar gibi durumlarda ortaya çBkar (13).<br />
3.2. SESN DEERLENDRLMES<br />
Son yBllarda kullanBmB yaygBnlaIan ses analiz yöntemleri, sesin normal olup olmadBLBnB saptamak,<br />
eLer patolojik ise patolojinin derecesini belirlemek <strong>ve</strong> mevcut olan patolojik durumun hangi<br />
mekanizmalar ile oluItuLunu daha iyi anlayabilmek için kullanBlmaktadBr. Klinik çalBImalarda<br />
uygulanan tedaviye yanBtB ölçmek <strong>ve</strong> sonuçlarBnBn karsBlaItBrBlmasB önemli bir noktadBr (41).,<br />
Her iki nazal kavitenin sesin oluIumundaki rolünü irdeleyebilmek için ses fizyolojisi <strong>ve</strong> fonasyon<br />
mekanizmalarBnB gözden geçirmek gerekir. Ses mekanizmasB, akciLerlerde depolanan hava,<br />
titreIimi saLlayan larinks içinde yer alan ses telleri, tBnlatBcB olarak da yutak, aLBz, burun boIluLu <strong>ve</strong><br />
25
paranazal sinüs boIluklarB gibi birçok yapBnBn koordineli bir Iekilde etkileIimini içermektedir. Bu<br />
iIbirliLi içerisinde de boLumlama (artikülasyon) bölmeleri olarak dudaklar, dil, diIler, yumuIak<br />
damak, orofarinks, her iki nazal kavite, paranazal sinüs boIluklarB <strong>ve</strong> larinks yer almaktadBr.<br />
DolayBsByla sesin rezone olduLu, aLBz boIluLu, nazal kavite, paranazal sinüsler <strong>ve</strong> boLazBn hem<br />
Iekil hem de geniIlik olarak deLiIken olmasB, sesli fonemlerin <strong>ve</strong> perdelerin deLiImesine neden<br />
olmaktadBr. Oral, nazal, farengeal kaviteleri ilgilendiren cerrahi giriIimlere baLlB olarak akustik<br />
alanlarBn Iekil <strong>ve</strong> büyüklüLündeki deLiIiklikler, rezonans özelliklerini deLiItirerek ses niteliLinde<br />
deLiIime yol açmaktadBr (30). KonuIma sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal giriIin yeterli açBlmasB<br />
algBlanabilen bir nazalite ile sonuçlanBr. Bu giriI /m, n/ gibi nazal ünsüz sessizlerin üretimi sBrasBnda<br />
açBlBr. Ancak /p, b/ gibi basBnç gerektiren non nazal ünsüz sessizlerin kullanBmB sBrasBnda kapatBlBr.<br />
Normal sesli üretimi sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal giriI genellikle nazal kaviteye hava giriIini önleyecek<br />
Iekilde kapanBr. Bununla birlikte eLer sesli harf nazal sessiz harfle bitiIik ise yumuIak damak<br />
aIaLBda kalBr <strong>ve</strong> sonuçta nazalize sesli harf ortaya çBkar. Bu görevin bozulduLu durumlarda<br />
hipernazal ya da hiponazal konuIma Iekilleri ortaya çBkar. ELer <strong>ve</strong>lofaringeal giriI, sesli üretimi<br />
sBrasBnda aIBrB Iekilde açBk kalBrsa, yarBk damakta olduLu gibi hipernazalite olarak bilinen konuIma<br />
bozukluLu ortaya çBkar. FransBzca <strong>ve</strong> Hintçe gibi dillerde bazB sesliler kasti olarak nazalizedir.<br />
Hiponazal konuIma ise havanBn nazal kaviteye gitmesini engelleyen adenoid hipertrofisi, üst<br />
solunum yolu enfeksiyonu <strong>ve</strong> septal deviasyonlar gibi durumlarda ortaya çBkar (13).<br />
Sesin deLerlendirilmesinde; algBsal analiz, vokal fold vibrasyonlarBnBn<br />
deLerlendirilmesi,<br />
aerodinamik analiz, vokal performans deLerlendirilmesi, akustik <strong>ve</strong> spektrografik analiz<br />
yararlanabileceLimiz baIlBca yöntemlerdir.<br />
3.2.1. Alg3sal analiz: Sesin nasBl algBlandBLBnB deLerlendiren bir yöntemdir. Sesi; ses perdesi, sesin<br />
yüksekliLi, sesin kalitesi gibi terimlerle deLerlendirir.<br />
Sesin perdesi (tBnB, pitch), glottiste oluIan pulsasyonlarBn frekansB ile doLrudan orantBlBdBr <strong>ve</strong><br />
frekans ile tanBmlanBr. Bir insanBn perde aralBLB oktav olarak adlandBrBlBr <strong>ve</strong> insanBn çBkabildiLi en<br />
yüksek <strong>ve</strong> en alçak notalar arasBnda olup, normal insanda 2–3 oktav arasBndadBr.<br />
26
Ses perdesi ile ilgili bozukluklar, hep aynB perdede konuIma (Mono pitch), uygun olmayan ses<br />
perdesi (Inappropiate Pitch) <strong>ve</strong> ses perdesinde kBrBlma (Pitch break) Ieklinde sBnBflandBrBlBr.<br />
Sesin yüksekliLi (Loudness), glottisten çBkan hava pulsasyonlarB <strong>ve</strong> ses basBncB ile orantBlBdBr.<br />
Glottisten çBkan hava güçlü bir pulsasyon oluIturursa ses dalgasBnBn amplitüdü yükselir <strong>ve</strong> ses<br />
kulak zarBnda daha büyük bir etki oluIturarak sesin yüksek duyulmasBnB saLlar. Ses yüksekliLi<br />
bozukluklarBna hep aynB Iiddette konuIma (Monolaudness) örnek <strong>ve</strong>rilebilir (42).<br />
Sesin kalitesi vokal foldlarBn düzenli vibrasyonu <strong>ve</strong> vokal traktus içindeki rezonansa baLlBdBr.<br />
AlgBsal analiz objektif bir test olmamasBna raLmen iyi bilinen bir skala kullanBlarak deneyimli<br />
kiIiler tarafBndan yapBldBLBnda oldukça gü<strong>ve</strong>nilir bir yöntemdir. GRBAS profili algBsal analiz için<br />
en sBk tercih edilen yöntemdir.<br />
G(Grade): ses kalitesi, R(Rougness): seste kabalaIma, B(Breathness): havalB ses, A(Asthenicity):<br />
seste güçsüzlük <strong>ve</strong> zayBflBktBr (hipokinetik, hipofonkfiyonel ses), S(Strain): seste gerginliktir<br />
(hiperfonksiyonel, hiperkinetik ses).<br />
3.2.2. Vokal fold vibrasyonlar3n3n deLerlendirilmesi: BaIlBca 2 yöntem kullanBlBr.<br />
3.2.2.1. Videolaringostroboskopi(VLS): Son yBllarda teknolojinin geliImesiyle birlikte popüler<br />
olan stroboskopi, larinksin incelenmesinde kullanBlan en pratik yöntemlerinden birisidir.<br />
Stroboskopide görülen dalga paterni (slow motion) <strong>ve</strong> vokal foldlarBn hareketsiz görünmesi optik<br />
bir illüzyondur. Talbot kanununa göre retina üzerine düsen bir görüntü 0,2 sn boyunca<br />
korunmaktadBr. ELer görüntüler 0,2 sn. den daha kBsa sürede retinaya düIürülürse, bu görüntüler<br />
farklB hareketlerin fragmanlarB da olsa hareket bir bütünmüI gibi görünür. Muayene öncesinde<br />
hastanBn temel frekansB ile stroboskopi BIBLBnBn frekansBnB eIitlediLimizde vokal foldlar hareketsiz<br />
olarak görünür. ELer hareketli görülüyorsa aperiyodik bir dalga söz konusudur. Stroboskopi BIBLB<br />
temel frekanstan yaklaIBk 2 Hz fark ile BIBk <strong>ve</strong>rdiLinde yavaI dalga hareketi gözlenebilmektedir.<br />
Videolaringostroboskopiyle temel frekans, glottik kapanma, simetri, periodisite, vibrasyon<br />
amplitüdü <strong>ve</strong> nonvibratuar segment deLerlendirilir (43).<br />
27
3.2.2.2. Glottografik teknikler: Fonasyon sBrasBnda vokal foldlarBn osilasyonunu çBplak gözle<br />
deLerlendirmek mümkün deLildir. Yüksek hBzlB fotoLraflama <strong>ve</strong>ya video ile mümkün olmasBna<br />
raLmen, bunlar oldukça karmaIBk <strong>ve</strong> pahalB sistemlerdir.<br />
Elektroglottografi: DokularBn elektrik akBmBnB iletme prensibine dayanan bir tekniktir. Tiroid<br />
lamina üzerindeki boyun cildine yerleItirilen elektrotlar arasBndan geçen düIük voltajlB akBm<br />
ölçülür. Vokal foldlarBn birbirine temas ederken geçen akBm ölçülür. Bu teknikle temel frekans,<br />
sesin baIlama zamanB <strong>ve</strong> glottik siklusun kapalB fazB degerlendirilir.<br />
Fotoglottografi: Fonasyon sBrasBnda vokal foldlarBn üzerinden <strong>ve</strong>rilen BIBLBn glottis altBndan<br />
fotosensor ile deLerlendirilmesi prensibine dayanBr. Subglottik bölgeye geçecek olan BIBk glottik<br />
siklusun açBlma fazB ile doLrudan iliIkilidir. Sadece açBk faz ile ilgili bilgi <strong>ve</strong>rdiLi için<br />
Elektroglottografi ile kombine edilmelidir (44,45).<br />
3.2.3. Aerodinamik analiz: Burada fonasyon hava akBm hBzB, subglottik basBnç <strong>ve</strong> laringeal<br />
rezistans deLerlendirilir.<br />
3.2.3.1. Fonasyon hava ak3m h3z3 (FAH): Fonasyon sBrasBnda birim zamanda glottisten geçen<br />
hava akBm miktarBdBr. DeLerlendirme için karmaIBk araçlara gerek yoktur, ölçüm yapBlabilmesi için<br />
pnomotakograf yeterlidir. Normal ses perdesi <strong>ve</strong> Iiddetindeki fonasyon sBrasBnda ortalama hava<br />
akBmB 200 ml/sn dir. FAH bu deLerin altBnda ise hastanBn pulmoner kapasitesi yetersiz ya da<br />
addüktör spazmotik disfonisi olabilir. FAH normalin üzerinde ise vokal fold paralizisi, kitle<br />
lezyonu, polip, nodül gibi glottik kapanmayB bozan bir patoloji düIünülmelidir. Oral hava akBmB<br />
fonocerrahi yapBlan hastalarBn deLerlendirilmesinde gü<strong>ve</strong>nilir bir metodudur (44,46).<br />
3.2.3.2. Subglottik bas3nç (SB): Subglottik basBncB ekspirasyon gücü <strong>ve</strong> glottik kapanmanBn<br />
Iiddeti belirler. SB trakea içinden kateter ile direkt ölçülebildiLi gibi yaygBn olarak kullanBlan<br />
metod indirekt ölçüm yöntemidir. Fonasyon sBrasBnda dudaklarBn kapandBLB anda glottis açBlacak <strong>ve</strong><br />
intraoral basBnç subglottik basBnca eIit olacaktBr. Normal SB 5–10 cm su basBncBndadBr. SB<br />
larinksin fiziksel özelliLi olmayBp ekspiryum <strong>ve</strong> glottal adduksiyon ile iliIkili oldugu<br />
hatBrlanmalBdBr(41,44,47).<br />
28
3.2.3.3. Laringeal rezistans(LR): Laringeal rezistans SB’ nin FAH'a oranBdBr. LR standart ses<br />
perdesinde <strong>ve</strong> Iiddetinde yapBlmalBdBr. Glottisin kapanma Iiddeti <strong>ve</strong> adduksiyon gücü larinksin<br />
fiziksel özelliklerini yansBtBr. Adduktor spazmotik disfoni, hiperfonksiyonel disfoni gibi<br />
hastalBklarda laringeal rezistans artar. Abduktor spazmotik disfoni, histerik afoni <strong>ve</strong> vokal foldlarBn<br />
kapanmasBna engel olan lezyonlar ise laringeal rezistansB azaltBr (41,43).<br />
3.2.4. Vokal performans3n deLerlendirilmesi: Vokal performansBn deLerlendirilmesi için<br />
kompleks cihazlara gerek yoktur. En basit koIullarda yapBlabilecek olan iki yöntem maksimum<br />
fonasyon zamanB (MFZ) <strong>ve</strong> S/Z oranBdBr.<br />
3.2.4.1. Maksimum fonasyon zaman3 (MFZ): Uygun perde <strong>ve</strong> ses Iiddetinde hastanBn yaptBLB<br />
fonasyon süresidir. Erkeklerde 22–34 sn, bayanlarda 16–25 sn arasBndadBr. MFZ uzamasB glottik<br />
kapanmanBn Iiddetli olduLu adduktor spazmotik disfonilerde, kBsalmasB halinde ise glottik<br />
yetersizlik, submaksimal çaba <strong>ve</strong>ya pulmoner yetersizlik düIünülmelidir (44,48).<br />
3.2.4.2. S/Z oran3: Hasta uzun /s/ <strong>ve</strong> /z/ ünsüz sesleri söyler. S/Z oranB glottik kapanmanBn<br />
derecesini <strong>ve</strong> pulmoner fonksiyonlarB deLerlendirmeyi saLlar. Normal S/Z oranB 1,2 <strong>ve</strong> altBndadBr<br />
(41).<br />
3.2.7.5. Akustik analiz: Objektif parametrelere dayanBlarak yapBlan <strong>ve</strong> istenildiLinde kolaylBkla<br />
tekrarlanabilen bir yöntemdir. Periyodik ses dalgalarBnBn deLerlendirilmesinde akustik analiz,<br />
randomize ses dalgalarBnBn incelenmesinde ise algBsal analiz daha gü<strong>ve</strong>nilir bir yöntemdir (44).<br />
OluIturulan en basit ses; frekansB Fo olan, belirli bir amplitüde sahip sinüzoidal dalga Ieklinde<br />
ifade edilebilir. DoLadaki sesler ise kompleks halde bulunurlar. Herhangi bir kompleks <strong>ve</strong><br />
periyodik ses “Fourier analizi” yardBmByla, frekans bileIenlerine ayrBlabilir. Fourier teoremi 19.<br />
yüzyBl FransBz fizikçisi olan Joseph Fourier tarafBndan formüle edilmiItir. Fourier, sinüzoidal<br />
olmayan bir dalganBn, ne kadar karBIBk olursa olsun, farklB frekans, genlik <strong>ve</strong> faza sahip sinüzoidal<br />
dalgalarBn sayBsBnBn toplamB kadar olduLunu göstermiItir. Bu teoreme göre her türlü periyodik<br />
frekans, amplitüd <strong>ve</strong> fazlarB farklB bir dizi basit sinüzoidal dalgalardan oluIur. Bu dalgalarBn her<br />
29
irinin frekansB ‘Fo’ olarak bilinen temel frekansBn katlarB seklindedir. Bu tekrarlayan dalgalara<br />
harmonikler denir ((ekil 10). Temel frekans ilk harmoniLe karIBlBk gelir (30,49,50).<br />
(ekil 10: Kompleks ses dalgalarB <strong>ve</strong> harmonikleri (29)<br />
KonuIma sinyalinin önemli olan üç özelliLi vardBr. Birincisi; havanBn yardBmByla ilerleyebilen,<br />
kulakla iIitilebilen <strong>ve</strong>ya mikrofonla algBlanabilen akustik enerjidir. kinci özellik; sesin analog<br />
olarak yüklenmesidir. Buna örnek olarak odyoteyp kayBtlarBnB gösterebiliriz. Ses sinyalinin analog<br />
deLerleri, basBncB <strong>ve</strong> zamanBdBr. Bu deLerlerin sürekli deLiIimi sesin dalga formunu oluIturur.<br />
Üçüncü özellik ise sesin dijital olarak yüklenmesidir. Bu formdaki sinyal dijital bilgisayar, dijital<br />
teyp <strong>ve</strong> diskler yardBmByla kaydedilir. Dijital sistemler bilgiyi sayBlar ile hafBzalarBna alBrlar. Bunun<br />
için analog sinyalin dijital sistemlerin anlayabileceLi rakamlar diline çevrilmesi gerekir. Bu<br />
deLiIime dijitalleItirme denir. Akustik analiz yapBlBrken telefon konuImasB için 8 kHz, ses analizi<br />
için minimum 16 kHz, kompakt disk odyo standardB için 44,1 kHz, dijital odyo kasetleri için 48<br />
kHz örnekleme hBzB gerekmektedir. Sesin akustik analizinde baslBca temel frekans (Fo), jitter<br />
yüzdesi, shimmer yüzdesi, harmoniLin gürültüye oranB (HNR), normalleItirilmiI gürültü enerjisi<br />
(NNE) gibi parametreler ölçülmektedir (49,51).<br />
Temel frekans (Fo): Larinks seviyesinde oluIan primitif sesin frekansBna temel frekans denir <strong>ve</strong> Hz<br />
ile ifade edilir. Temel frekans bir saniye içinde meydana gelen glottik siklus sayBsBdBr. Temel<br />
30
frekansBn deLiImesi glottik siklusun hBzBnBn deLiImesi demektir. Bunun için en etkili yöntem vokal<br />
foldlarBn mekanik özelliklerinin deLiItirilmesidir. Vokal foldlarBn uzunluLu arttBLBnda subglottik<br />
basBnca maruz kalan alan geniIleyecek <strong>ve</strong> glottik siklusun açBlma fazB kBsalacaktBr. Gerilen elastik<br />
yapBlar daha çabuk orta hata gelecekleri için kapanma fazB da kBsalacak <strong>ve</strong> Fo artacaktBr. Krikotiroid<br />
kasBn yardBmByla Fo arttBrBlabilir. Bu deLer erkeklerde 100–150 Hz, bayanlarda 200–300 Hz’dir..<br />
OluIturulan en basit ses, frekansB Fo olan, belli bir amplitüde sahip olan sinüs dalgasB seklinde<br />
ifade edilebilir. DoLada ise sesler kompleks halde bulunurlar. Bu kompleks sesler parsiyeller<br />
denilen bileIenlerden oluIur. Parsiyellerin frekansB Fo'Bn tam katB ise harmonik olarak adlandBrBlBr.<br />
Temel frekans ilk harmonik olup diLerleri f2, f3 olarak devam eder. Parsiyellerin frekansB Fo'Bn tam<br />
katB deLil ise buna gürültü denir (44).<br />
Perturbasyon ölçümleri: Vokal foldlarBn vibrasyonundaki varyasyonlarB ifade eder.<br />
Jitter: Her bir periyottaki varyasyonu ifade eder. Milisaniye(ms) ya da glottik siklusun yüzdesi<br />
olarak (%) ifade edilebilir (44,52).<br />
Shimmer: Her bir glottik siklustaki amplitüd varyasyonunu % ya da dB olarak ifade eder. KBsa<br />
aralBklarla ses dalgasBnBn amplitüdleri arasBndaki rölatif deLiIikliLi göstermektedir. (44,52).<br />
ekil 11: Shimmer <strong>ve</strong> Jitter (29)<br />
Fo'Bn standart deviasyonu (stdev fo): Özellikle nörolojik hastalBk sonucunda motor kontrolü<br />
bozulan larinkste, fluktuasyon gösteren ses perdesine sahip hastalarda stdev Fo artBI gösterir.<br />
Harmonik/Gürültü oranB(H/N= Harmonic/Noise): Kompleks bir seste temel frekansBn tam katlarB<br />
harmonikleri oluIturur, frekansB Fo’Bn tam katB deLil ise gürültü olarak deLerlendirilir. Gürültü<br />
komponenti glottisin vibratuar siklus sBrasBnda tam kapanmamasBna baLlB olarak türbülan hava<br />
31
akBmBnBn oluImasBndan <strong>ve</strong>ya glottisin düzensiz vibrasyonundan kaynaklanBr. Yüksek frekanslardaki<br />
harmonik komponentlerin kaybB vibratuar sikluslar sBrasBndaki kapanma fazBnBn kBsa ya da tam<br />
olmamasBna baLlBdBr. FrekansBnB Fo <strong>ve</strong> harmoniklerinin oluIturduLu ses enerjisinin, gürültü<br />
frekanslarBndaki ses enerjisine oranBna H/N oranB denir. H/N oranB disfoni ile korelasyon gösterir<br />
(44,53).<br />
NormalleItirilmiI<br />
Gürültü enerjisi (NNE= Normalized Noise Energy): Fonasyon sBrasBnda<br />
glottisten kaynaklanan hava sBzBntBsB nedeniyle oluIan türbülan gürültünün derecesini gösterir.<br />
Bu parametrelerin ölçümleri, birçok ses hastalBklarBnda tedavi öncesi <strong>ve</strong> sonrasBndaki ses<br />
kalitelerinin objektif olarak deLerlendirilmesi için kullanBlmBItBr (44,54).<br />
3.2.6. Spektrografik analiz: 1940 yBlBnda Potter <strong>ve</strong> arkadaIlarB tarafBndan geliItirilmiI olup sesin<br />
fotoLrafB olarak düIünülebilir. Spektrogram sesin frekans, süre <strong>ve</strong> Iiddet özelliklerini gösterir.<br />
Spektrogramda horizontal eksen zamanB, <strong>ve</strong>rtikal eksen ise frekansB gösterir. Trasenin griden siyaha<br />
doLru olan renk farklBlBLB spektrogramBn üçüncü boyutudur <strong>ve</strong> sesin Iiddetindeki deLiIiklikleri<br />
ifade eder.<br />
Spektrogramlar, dar <strong>ve</strong> geniI bandlB filtrelerin kullanBmBna göre ikiye ayrBlBr. Dar band<br />
spektrogramlar da harmonikleri, geniI bandlBlarda formant özellikleri incelenir (44,53,55).<br />
Fourier teoremi, spektrografinin temelini oluIturmaktadBr. Ancak bu teoremin ses spektrografisinde<br />
kullanBmBnda bazB problemler vardBr. Çünkü konuIma sesinin her zaman devamlBlBLB yoktur. DüIük<br />
<strong>ve</strong> yüksek frekanslB bölgeler içeren bir sinyalde yanBltBcB sonuçlar elde edilmektedir. Bu yüzden<br />
konuIma sesi parçalara ayrBlBp, küçük <strong>ve</strong> belli zaman aralBklarB içinde analiz edilir. Kompleks ses<br />
dalgasB xy ekseninde FFT (fast fourier teoremi), LPC (linear predicti<strong>ve</strong> coding) modunda digital<br />
ortama aktarBlBr. FFT temel frekans <strong>ve</strong> harmoniklerini, LPC formant frekansB<br />
ile enerji<br />
yoLunluLunu, LTAS (Long Term A<strong>ve</strong>rage spektrum) ise spektrogramdaki her frekansa karIBlBk<br />
gelen enerjiyi gösterir. LPC'de grafiLin tepe noktasB, o harmoniLin frekansBnB, altta kalan alan ise<br />
sesin Iiddetidir.<br />
32
Günümüz ses laboratuarlarBnda sesin akustik parametrelerini deLerlendirmek için bilgisayar<br />
destekli programlar kullanBlmaktadBr. Kay Elemetrics (irketi tarafBndan geliItirilen CSL<br />
(Computerized Speech Laboratory), MDVP <strong>ve</strong> Tiger Electronics tarafBndan geliItirilen Dr. Speech<br />
yaygBn olarak kullanBlan ses analiz programlarBdBr. CSL ses sinyallerinin dalga formunu,<br />
spektrogramB, LPC analizi <strong>ve</strong> formant degerlerini, enerji zaman grafiLini içeren bir programdBr.<br />
MDVP ise ses sinyallerinin frekans, pertürbasyon, gürültü <strong>ve</strong> tremor parametrelerini deLerlendiren<br />
bir programdBr (43).<br />
4. MATERYAL VE YÖNTEM<br />
4.1.AraIt3rma grubu: Bu çalBIma (iIli Etfal ELitim <strong>ve</strong> AraItBrma Hastanesi 1. Kulak Burun BoLaz<br />
<strong>ve</strong> BaI Boyun Cerrahisi KliniLine Nisan 2007– Temmuz 2007 tarihleri arasBnda burun tBkanBklBLB<br />
Iikâyeti ile baIvuran, <strong>septum</strong> deviasyonu tanBsB konulan <strong>ve</strong> Cottle <strong>septoplasti</strong> ameliyatB olan 5’i<br />
kadBn, 15’i erkek toplam 20 hasta üzerinde yapBlmBItBr. Ameliyatlar (iIli Etfal ELitim <strong>ve</strong> AraItBrma<br />
Hastanesi Kulak Burun BoLaz <strong>ve</strong> BaI Boyun Cerrahisi ameliyathanesinde gerçekleImiItir.<br />
4.2.AraIt3rma grubu hasta seçim ölçütleri: Tüm hastalarBn polikliniLimize baIvuru nedeni burun<br />
tBkanBklBLB, burundan nefes alma güçlüLü idi. AraItBrma grubuna alBnan hastalarda herhangi bir<br />
sistemik hastalBk, özellikle ses oluIumunu etkileyebilecek patolojik <strong>ve</strong>ya fizyolojik problem, ilaç<br />
kullanBmB, dudak <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya damak yarBLB gibi kranio-fasiyal anormali, konuIma bozukluLu <strong>ve</strong> mental<br />
retardasyon bulunmamasB IartB aranmBItBr; bu ölçütlere uymayan hastalar çalBIma dBIB bBrakBlmBItBr.<br />
4.3.Veri toplama iIlemi: lk olarak hastalardan ayrBntBlB anamnez alBndB, genel fizik muayeneleri<br />
<strong>ve</strong> sonrasBnda rutin KBB muayeneleri yapBldB. Anterior rinoskopi <strong>ve</strong> nazal endoskopi ile <strong>septum</strong><br />
deviasyonu tanBlarB konuldu.. Bu çalBImaya sadece <strong>septum</strong> deviasyonu olan <strong>ve</strong> Cottle <strong>septoplasti</strong><br />
<strong>operasyonu</strong> planlanan hastalar dâhil edildi. Hastalar olasB bir ses hastalBLB açBsBndan sorgulanmBI,<br />
hastalarBn indirekt laringoskopi <strong>ve</strong> videolaringostroskopi ile laringeal muayeneleri yapBlarak<br />
herhangi bir laringeal patolojilerinin olmadBLB tespit edildi. Operasyondan önce <strong>ve</strong> sonra hastalarBn<br />
33
ses kayBtlarB, (iIli Etfal ELitin <strong>ve</strong> AraItBrma Hastanesi lokal giriIim <strong>ve</strong> ses laboratuarBnda ses<br />
yalBtBmlB odada yapBldB.<br />
HastalarBn ilk ses kayBtlarB preoperatif olarak hasta servise yatBrBldBLBnda yapBldB. Ses kayBtlarB için<br />
dinamik AKG C.1000 S mikrofon, Eva 2. SQLAB ses analiz cihazB, Creati<strong>ve</strong> SB Audigy 2ZS<br />
(VDM) ses kartB içeren Pentium 4 3.GHz iIlemcili bilgisayar <strong>ve</strong> Sesane Manager analiz programB<br />
kullanBldB. Hastalar 15 dakika dinlendirildikten sonra dinamik mikrofona 15 cm mesafeden, önce<br />
‘Dere’ metni okutuldu. Daha sonra rahat konuIma sesiyle oral ses olarak 5 saniye /a/ ardBndan /i/,<br />
/e/, /a/, /o/, /u/ ünlü seslileri, daha sonra da nazal ünsüz sesler olan /m/ <strong>ve</strong> /n/ içeren 2 heceli /mana/<br />
sözcüLü söyletilerek kayBt alBndB. Bu iIlem üçer kez tekrarlandB.<br />
Ses analizleri için; Akustik analiz için birçok program bulunmakla beraber biz çalBImamBzda Kay<br />
Elemetrics Corperation, 2006 tescilli bir program olan MDVP (The Multi-Dimensional Voice<br />
Program) Model 5105 Version 2.5 <strong>ve</strong> Multi Speech Signal Analysis Workstation Model 3700<br />
Version 2.4 ses analiz programlarB kullanBldB. The Multi-Dimensional Voice Program, tek bir<br />
seslendirme üzerinde 22’den fazla parametreyi hesaplayabilen ses kalitesinin kantitatif akustik<br />
deLerlendirmesi için altBn standardBnda bir yazBlBm programBdBr. Normal <strong>ve</strong> hastalBklB seslerin test<br />
edilmesinde geniI bir kullanBm alanB bulunan MDVP, patolojik seslerin sBnBflandBrmasB üzerinde<br />
yapBlan çalBImalardaki becerisi açBsBndan tektir. Baz oluIturan (normatif) referanslarB, geniI<br />
<strong>ve</strong>ritabanlB normal <strong>ve</strong> hastalBklB sesleri temel alBr <strong>ve</strong> sonuçlar grafiksel <strong>ve</strong> numerik olarak bu<br />
normatif deLerlerle karsBlaItBrBlBrlar. MDVP ses kalitesinin hBzlBca <strong>ve</strong> kolayca fotoLrafBnBn elde<br />
edilmesini saLlar. MDVP ile ulaIBlan çok boyutlu analizlerle, klinisyenler hastalarBn patolojilerini<br />
daha geniI kapsamlB bir Iekilde deLerlendirebilir <strong>ve</strong> zaman içerisindeki deLiIiklikleri izleyebilir.<br />
MDVP, kullanBmB çabuk <strong>ve</strong> kolay olacak Iekilde tasarlanmBItBr. Dört fonksiyonlu anahtarlarB tüm<br />
analizlerin, yerleIik protokollerin <strong>ve</strong> göstergelerin yerine getirilmesinde kullanBlabilir. DoLrudan<br />
çBktB alabilmek için rapor jeneratörü mevcuttur. Radial graflar word dosyalarBnBn (Microsoft Word)<br />
içerisine yerleItirilebilirler. Bu özellikler sayesinde kullanBcB yorumlarB, grafik görüntüleri <strong>ve</strong><br />
numerik sonuçlardan oluIan çok amaçlB raporlar elde edilebilir.<br />
34
Ses kaydB <strong>ve</strong> akustik analizler yapBlBrken Pentium IV (1.60 GHz) iIlemcili bir bilgisayar, Sound<br />
Blaster Li<strong>ve</strong> Value ses kartB <strong>ve</strong> Shure model SM81 mikrofon kullanBldB. Mikrofon, kayBt sBrasBnda<br />
distorsiyon <strong>ve</strong> modifikasyonlarB önlemek amacByla aLBzdan uzaklBLB 15 cm olacak Iekilde tutuldu.<br />
Tüm hastalar için bir aydBnlatBlmBI “hasta onam formu” <strong>ve</strong> “hasta takip formu” oluIturuldu.<br />
4.4.Uygulanan cerrahi giriIim: HastalarBn hepsine genel anestezi altBnda aynB operatör tarafBndan<br />
Cottle <strong>septoplasti</strong> ameliyatB yapBldB. Operasyon öncesinde hastalarBn nazal kavitesine %2’lik<br />
pantokain solüsyonu, vazokonstrüktör olarak 1/100.000’lik adrenalin emdirilmiI pamuk Ieritler<br />
yerleItirildi. On dakika beklendikten sonra operasyona baIlandB. nfiltrasyon anestezisi olarak<br />
mukoperikondrium altBna 27 numara iLne ile %1’lik lidokain <strong>ve</strong> 1/100.000’lik adrenalin karBsBmB<br />
enjekte edildi. Daha sonra saLdan klasik hemitransfiksiyon insizyonu yapBlarak mukoperikondrial<br />
flepler ele<strong>ve</strong> edildi. Sol anterior, her iki posterior <strong>ve</strong> inferior tüneller oluIturuldu. Gereksiz<br />
eksizyondan kaçBnBldB, deviye kemik <strong>ve</strong> kBkBrdaklar septal kBkBrdaLBn dorsal <strong>ve</strong> kaudal kBsmBndan en<br />
az 1cm kBkBrdaLB koruyarak eksize edildi. ÇBkarBlan kBkBrdaklar düzeltilip tekrar yerleItirildi.<br />
Mukozal insizyon 3,0 vikril ile sutüre edildi <strong>ve</strong> nazal splint yerleItirilerek ameliyata son <strong>ve</strong>rildi.<br />
Hastalar bir gece hastanede yatBrBlarak takip edildi <strong>ve</strong> hiçbirinde komplikasyon görülmedi. Her iki<br />
nazal kavitelerine nazal splint konulan hastalarBn nazal splintleri postoperatif yedinci günde<br />
çBkartBldB. Hipertonik NaCl solüsyonu ile irrigasyon yaptBrBldB <strong>ve</strong> tüm hastalarBn ameliyattan 1 ay <strong>ve</strong><br />
3 ay sonra muayeneleri yapBldB <strong>ve</strong> ses kayBtlarB alBndB.<br />
4.5. Akustik statistiksel analiz: Tüm kayBtlar yapBldBktan sonra seslerin 3 saniyelik kBsmB MDVP<br />
(Multi Dimensional Voice Program) ile analiz edildi.<br />
Bu analizde /a/ ünlü sesi için preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki kontrolde kaydedilen Fo, Jitter,<br />
Shimmer deLerleri incelendi. Spektrografik analizde preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki kontrolde<br />
kaydedilen /i,e,a,o,u/ ünlü sesleri için F3-F4 deLerleri <strong>ve</strong> yine preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif her iki<br />
kontrolde kaydedilen /mana/ hecesindeki /m/ <strong>ve</strong> /n/ için nazal formant frekansB deLerleri <strong>ve</strong> /mana/<br />
hecesindeki nazal sesten sonra gelip nazalite kazanan /a/ ünlü sesi için F1-F2-F3-F4 deLerleri ayrB<br />
ayrB karsBlaItBrBldB. AyrBca preoperatif <strong>ve</strong> üçüncü aydaki postoperatif kontrolde kaydedilen ‘dere’<br />
35
metni kayBtlarB üç kiIiden oluIan (1 kbb doktoru- 2 uzman ses terapisti) uzman ekip tarafBndan<br />
dinlendi <strong>ve</strong> preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif dönemde nazalite açBsBndan fark var-yok olarak<br />
deLerlendirildi. postoperatif dönemde hastalardan konuImalarBnBn netliLi konusunda subjektif<br />
deLerlendirme yapmalarB istendi. AlBnan cevaplar daha iyi, fark yok, daha kötü Ieklinde<br />
gruplandBrBldB.<br />
4.6. statistiksel analiz: Bu çalBImada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programB<br />
ile yapBldB. Verilerin deLerlendirilmesinde tanBmlayBcB istatistiksel yöntem ortalama, standart<br />
sapma) yanB sBra çoklu gruplarBn tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup<br />
karIBlaItBrmalarBnda Newman Keuls çoklu karIBlaItBrma testi, deLiIkenlerin tedavi baIB sonu<br />
farklarBnBn birbirleri ile iliIkisini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanBldB. Sonuçlar,<br />
anlamlBlBk p
20 hastanBn her deLer için ortalama deLerleri saptandB <strong>ve</strong> bu deLerlerin GraphPad Prisma V.3<br />
programB ile istatistiksel analizleri yapBldB. Sonuçlar, anlamlBlBk p
Bu inceleme sonucunda /a/ sesi için preoperatif Fo ortalama deLeri 167,07 iken<br />
postoperatif 1. ay Fo ortalama deLeri 166,32 <strong>ve</strong> postoperatif üçüncü ay Fo ortalama deLeri<br />
153,84 bulundu.<br />
/a/ sesi için ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay F0 ölçüm deLerleri arasBnda<br />
istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmedi (p=0,307).<br />
/a/ sesi için ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay Jitter ölçüm deLerleri arasBnda<br />
istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmedi (p=0,919).<br />
/a/ sesi için ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay Shimmer ölçüm deLerleri arasBnda<br />
istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmedi (p=0,024).<br />
Ameliyat sonrasB 3.Ay Shimmer deLerleri 1.ay Shimmer deLerlerinden istatistiksel olarak anlamlB<br />
derecede düIük bulundu (p=0,004), ameliyat öncesi Shimmer deLerleri ile 1.Ay <strong>ve</strong> 3.Ay Shimmer<br />
deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB farklBlBk gözlenmedi (p>0,05).<br />
Spektrografik incelemede, nazaliteden etkilenmedi=i ifade edilen sesli sesler /i,e,a,o,u/<br />
için her üç döneme ait nazal rezonans sonucu oluItu=u<br />
düIünülen F3 <strong>ve</strong> F4<br />
formantlar!nda de=i,iklik olup olmad!=! incelendi.<br />
BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F3 3406,97±1355,5 3104,48±302,53 3010,44±296,23 1,42 0,253<br />
F4 3725,08±238,31 3751,36±211,54 3528,52±778,34 1,31 0,281<br />
Tablo 2. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /i/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
38
F3<br />
F4 <br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
Grafik 2. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /i/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
E BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F3 2879,63±325,45 2837,52±291,03 2855,54±308,35 0,38 0,684<br />
F4 3726,14±248,24 3708,46±251,29 3653,82±261,53 1,48 0,239<br />
Tablo 3. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /e/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
E<br />
F3E<br />
F4E<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
Grafik 3. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /e/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
39
A BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F3 2869,35±291,07 2880,76±308,43 2819,05±238,03 1,26 0,295<br />
F4 3679,98±271,53 3689,22±261,55 3600,13±248,29 2,4 0,104<br />
Tablo 4. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /a/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
A<br />
F3 A<br />
F4 A<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
Grafik 4. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /a/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
O BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F3 2833,09±262,98 2824,85±284,76 2783,97±249,41 0,47 0,481<br />
F4 3592,74±311,76 3576,56±286,5 3573,26±282,26 0,06 0,942<br />
Tablo 5. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /o/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
40
O<br />
F3<br />
F4<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
Grafik 5. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /o/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
U BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F3 2700,56±278,35 2726,11±310,31 2706,03±248,93 0,22 0,803<br />
F4 3564,78±317,95 3577,16±339,17 3463,07±349,51 2,21 0,123<br />
Tablo 6. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /u/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
U<br />
F3<br />
F4<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
41
Grafik 6. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /u/<br />
sesinin F3–4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
Her üç dönem karIBlaItBrBldBLBnda /i,e,a,o,u/ seslilerinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong><br />
3. Ay F3-F4 ölçüm deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmemiItir<br />
(p>0,05).<br />
Nazal ünsüz sesler <strong>ve</strong> nazal ünsüz sesten sonra gelip nazalite kazanan ünlü ses içeren “mana”<br />
sözcüLündeki /m/ nazal formant, /n/ nazal formant <strong>ve</strong> /a/ sesinin F1-F2- F3-F4 deLerlerinin<br />
ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ayda sonuçlarB Multi-Speech <strong>ve</strong>rsion 2.4 programBnda<br />
analiz edildi.<br />
mana BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
/m/nazal<br />
formant 231,9±50,58 232,07±44,31 252,75±56,11 2,49 0,096<br />
/n/nazal<br />
formant 289,69±39,83 282,68±40,55 320,63±70,2 3,69 0,034<br />
Tablo 7. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /mana/<br />
sözcüLündeki /m/ <strong>ve</strong> /n/ sesinin nazal formant amplitüdü sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
Newman Keuls Çoklu KarI3laIt3rma Testi<br />
N F1<br />
BaIlang3ç / 1.Ay 0,057<br />
BaIlang3ç / 3.Ay 0,048<br />
1.Ay / 3.Ay 0,475<br />
42
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
MANA<br />
Balangç 1.Ay 3.Ay<br />
M F1<br />
N F1<br />
Grafik 7. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /mana/<br />
sözcüLündeki /m/ <strong>ve</strong> /n/ sesinin nazal formant amplitüdü sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
a- /mana/ BaIlang3ç 1.Ay 3.Ay F p<br />
F1 664,3±166,2 614,73±183,1 752,22±151,64 4,1 0,024<br />
F2 1351,1±340,44 1230,51±258,18 1340,46±404,67 0,98 0,384<br />
F3 2712,31±372,05 2727,81±507,27 2844,77±451,44 0,48 0,618<br />
F4 3665,08±285,45 3661,33±246,78 3636,52±209,21 0,14 0,868<br />
Tablo 8. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /mana/<br />
sözcüLündeki /a/ sesinin F1-F2-F3-F4 sonuçlarBnBn ortalama deLerleri<br />
Newman Keuls Çoklu KarI3laIt3rma Testi<br />
A1 F1<br />
BaIlang3ç / 1.Ay 0,281<br />
BaIlang3ç / 3.Ay 0,099<br />
43
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
/a/<br />
Ba,lang!ç 1.Ay 3.Ay<br />
F1<br />
F2<br />
F3<br />
F4<br />
Grafik 8. Akustik analiz sonucu, hastalarBn preoperatif, postoperatif birinci ay <strong>ve</strong> üçüncü ay /mana/<br />
sözcüLündeki /a/ sesinin F1-F2-F3-F4 sonuçlarBnBn diyagram ile gösterilmesi<br />
/mana/ hecesindeki /m/ seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay nazal formant<br />
amplitüdü ölçüm deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmemiItir<br />
(p=0,096).<br />
/mana/ hecesindeki /n/ seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay nazal formant<br />
amplitüdü ölçüm deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmiItir (p=0,034).<br />
3.ay nazal formant deLerleri, ameliyat öncesi nazal formant amplitüdü deLerlerinden istatistiksel<br />
olarak anlamlB derecede yüksek bulunmuI(p=0,048), ameliyat öncesi nazal formant amplitüdü<br />
deLerleri ile 1.Ay nazal formant deLerleri, 1.ay nazal formant amplitüdü deLerleri <strong>ve</strong> 3.Ay nazal<br />
formant amplitüdü deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB farklBlBk gözlenmemiItir (p>0,05).<br />
/mana/ hecesindeki a seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay F1 ölçüm deLerleri<br />
arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmiItir (p=0,024).Ameliyat sonrasB 1.Ay F1<br />
deLerleri 3.ay F1 deLerlerinden istatistiksel olarak anlamlB derecede düIük bulunmuI(p=0,013),<br />
ameliyat öncesi F1 deLerleri ile 1.Ay <strong>ve</strong> 3.Ay F1 deLerleri arasBnda istatistiksel olarak anlamlB<br />
farklBlBk gözlenmemiItir (p>0,05).<br />
44
mana/ hecesindeki a seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay F2 ölçüm deLerleri<br />
arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmemiItir (p=0,384).<br />
/mana/ hecesindeki a seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay F3 ölçüm deLerleri<br />
arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmemiItir (p=0,618).<br />
/mana/ hecesindeki a seslisinin ameliyat öncesi, ameliyat sonrasB 1.Ay <strong>ve</strong> 3. Ay F4 ölçüm deLerleri<br />
arasBnda istatistiksel olarak anlamlB bir deLiIim gözlenmemiItir (p=0,868).<br />
Hastalara postoperatif üçüncü ay kontrolleri s!ras!nda burun t!kan!kl!=! yak!nmalar!n!n<br />
geçip geçmediLi <strong>ve</strong> seslerinde bir de=i,iklik fark edip etmedikleri soruldu. Hastalar!n 18’i<br />
(%90) burun t!kan!kl!L!n!n düzeldiLini ifade ederken, 2’si (%10) bariz fark olmad!=!n!<br />
bildirdi. Hastalar seslerini de=erlendirdiklerinde ise 6’s! (%30) seslerinin preoperatif<br />
döneme göre daha anlaI!l!r, berrak oldugunu, çevreden bu yönde bilgiler ald!klar!n! ifade<br />
etti. Hastalar!n hiçbiri sesinde kötüle,me fark etmedi=ini bildirdi. Hastalara üçüncü aydaki<br />
kontrollerinde dere metni tekrar okutuldu. Uzman ekip taraf!ndan ameliyat öncesi <strong>ve</strong><br />
sonras!nda al!nan dere metni ses kay!tlar! dinletildi=inde, uzman ekip taraf!ndan 7 (%35)<br />
hastan!n sesinin nazalite özelliklerinin azald!=! belirtildi.<br />
6. TARTIMA<br />
Burundan nefes alma güçlüLü <strong>ve</strong> burun tBkanBklBLB yakBnmalarB kulak-burun-boLaz polikliniklerinde<br />
en sBk karIBlaIBlan baIvuru nedenlerindendir. Bu yakBnmalarBn en sBk nedenlerinden biri tedavisi<br />
cerrahi olan <strong>septum</strong> deviasyonudur (14). Septoplasti ise kulak-burun-boLaz doktorlarB tarafBndan<br />
sBklBkla yapBlmakta olan bir cerrahi giriIimdir.<br />
Burun <strong>ve</strong> sinüslere yönelik operasyonlar burun fizyolojisinde, burundan geçen havanBn akBmBnda,<br />
miktarBnda <strong>ve</strong> basBncBnda dolayBsByla burun rezistansBnda deLiIikliklere neden olmaktadBr (14).<br />
KeleI <strong>ve</strong> arkadaIlarB (56) yaptBklarB bir çalBImada nazal obstrüksiyon nedeniyle <strong>septum</strong> cerrahisi<br />
uyguladBklarB hastalarda preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif nazal rezistanslarB ölçmüIler, total nazal<br />
45
ezistansta belirgin bir düImenin olduLunu <strong>ve</strong> bunun istatistikî olarak anlamlB olduLunu<br />
belirtmiIlerdir.<br />
Ses, insanoLlunun diLer insanlarla iletiIim kurmak, kendini ifade etmek için kullandBLB en önemli<br />
özelliklerinden birisidir. nsanBn karakteristik özelliklerinden birisi olan ses; respiratuar, laringeal<br />
<strong>ve</strong> rezonans alt sistemleri arasBndaki etkileIim ile oluIan <strong>ve</strong> artikülasyon bölgelerinde anlaIBlabilir<br />
fonemlere dönüItürülen kompleks bir fizyolojik olaydBr. AyrBca hemen hemen tüm vücut sesi<br />
doLrudan <strong>ve</strong>ya dolaylB olarak etkilemektedir (57).<br />
Tarihsel geliIime bakBldBLBnda; Kytta 1969’da hipertrofik konka, tek taraflB nazal polipler <strong>ve</strong> orta<br />
derece septal deviasyonlarBn nazal seslerin akustik yapBsB üzerine önemli sayBlacak bir etkisinin<br />
olmadBLBnB belirtmiI (58), Jakobi ise özena tedavisi için nazal kavitenin daraltBlmasBndan önce <strong>ve</strong><br />
sonra ses örneklerini kaydetmiI <strong>ve</strong> nazal kavitenin geniIliLinin vokal karakterler üzerinde anlamlB<br />
bir etkisinin olmadBLB sonucuna varmBItBr (59). Ancak subtotal obstrüksiyonu olan olgularda<br />
subjektif olarak konuImada deLiIiklikler olduLu belirtilmiI <strong>ve</strong> nazal pasajBn açBklBLBnBn konuIma<br />
karakteristiklerinin sürdürülmesinde özel önemi olduLu düIünülmüItür (50). lerleyen yBllarda<br />
yapBlan çalBImalarda üst solunum yolu cerrahileri, adeno-tonsillektomi, <strong>septum</strong> cerrahisi, paranazal<br />
sinüs cerrahisi, uvulopalatofaringoplasti <strong>ve</strong> maksillektomi gibi cerrahi operasyonlarBn<br />
ses<br />
üzerindeki etkileri incelenmiItir (60-65). ÇoLunlukla bu bölgelerin cerrahilerinin nazaliteyi<br />
etkilediLi belirtilmektedir.<br />
Sosyal yaIamda çok önemli olan ses kalitesi deLiIimlerini deLerlendirmek amacByla, son yBllarda<br />
yaygBn kullanBm alanB bulan akustik <strong>ve</strong> algBsal analizler uygulanmBItBr. Günümüzde organik <strong>ve</strong>ya<br />
fonksiyonel nedenli ses hastalBklarBnda, tedavinin ses üzerinde etkisini göstermek için, vokal<br />
fonksiyonlar akustik <strong>ve</strong> spektrografik analizlerle deLerlendirilmektedir. Akustik analizler; istatiksel<br />
deLerlendirmeye olanak saLlayan, objektif <strong>ve</strong>riler <strong>ve</strong> rakamsal deLerler <strong>ve</strong>rmektedir (38,54).<br />
ÇoLunlukla GRBAS skalasB kullanBlarak yapBlan algBsal analizler de, subjektif <strong>ve</strong>riler saLlamakla<br />
birlikte pek çok araItBrmada baIarByla kullanBlmaktadBr (66,67,68).<br />
46
Akustik analiz istatistiksel deLerlendirmeye olanak saLlayan, objektif <strong>ve</strong>riler <strong>ve</strong> rakamsal deLerler<br />
<strong>ve</strong>ren deLerli bir yöntemdir. Temel frekans (Fo), frekans pertürbasyonlarB (jitter), amplitüd<br />
pertürbasyonlarB (shimmer), NNE, HNR gibi parametrelerin ölçümleri tedavi öncesi <strong>ve</strong> sonrasBnda<br />
ses kalitesini objektif olarak deLerlendirmek için birçok çalBImada kullanBlmBItBr (38). Jitter <strong>ve</strong><br />
shimmer parametrelerinin ölçümleri, ses sinyalinde yer alan perde <strong>ve</strong> amplitüddeki irregülariteyle<br />
iliIkili olan pürüzlü ses kalitesini yansBtmaktadBrlar (54).<br />
AraItBrmamBzda objektif akustik analizde larengeal ses <strong>ve</strong> nazal ses deLerlendirildi. Larengeal ses<br />
deLerlendirmesinde /a/ vokalinin parametreleri incelendi. BilindiLi gibi /a/ vokali diLer vokaller<br />
gibi fonetik açBdan ses yolunda tam kapanma <strong>ve</strong>ya ileri derecede daralma olmaksBzBn oluIan,<br />
fonolojik açBdan ise, hecede çekirdek görevi gören konuIma seslerindendir. Dilin en yüksek<br />
noktasBnBn yatay <strong>ve</strong> düIey eksendeki pozisyonu <strong>ve</strong> dudaklarBn Iekli ile yakBndan ilgilidir (69).<br />
Akustik açBdan vokal kordlarBn titreIimi ile ortaya çBkan bir temel frekans <strong>ve</strong> onun harmonik<br />
katlarBndan oluIan ham sesin, vokal yolda iIlenmesi ile meydana gelir. Vokal yoldaki yutak <strong>ve</strong> aLBz<br />
boIluLu gibi rezonatörlerin etkisi ile ses Iiddeti artarak formantlarB oluIturur. Bu nedenle burunla<br />
ilgili bir cerrahi giriIimde /a/ vokaline ait parametrelerde deLiIiklik beklenmemesi gerekir.<br />
Bizim çalBImamBzda da buna paralel olarak /a/ ünlü sesi ait ortalama temel frekansta (Ort. Fo) <strong>ve</strong><br />
temel frekanstaki istem dBIB ortaya çBkan düzensizliLi gösteren frekans pertürbasyonu parametresi<br />
olan Jitter yüzdelik deLerlerinde ameliyat öncesi <strong>ve</strong> sonrasBnda istatiksel anlamlB deLiIiklikler<br />
kaydedilmemiItir. Fakat amplitüddeki deLiIiklikleri gösteren Shimmer yüzdelik deLerlerinde,<br />
ameliyat sonrasB 3.Ay Shimmer deLerleri 1.ay Shimmer deLerlerinden istatistiksel olarak anlamlB<br />
derecede düIük bulunmuItur (p
deLerlerinde yükselme olduLu saptanmBItBr. Bu ölçümlerin laringeal patolojileri saptarken <strong>ve</strong> ses<br />
bozukluLunun derecesini ölçerken oldukça yararlB olduLu görülmüItür (48).<br />
KBlBç <strong>ve</strong> arkadaIlarB<br />
(72) ses pertürbasyon ölçümleri üzerine vokallerin etkisini inceledikleri<br />
çalBImada pertürbasyon ölçümlerinin vokal kordlar <strong>ve</strong>ya supraglottik vokal yol seviyesinde, kiIiyle<br />
iliIkili faktörlere baLlB oluItuLunu bildirmiIlerdir. Vokal yol pertürbasyon deLerlerini iki farklB<br />
yolla etkilediLini savunmuIlardBr; ilki larengeal gerilimin artmasB ile indirek yoldan yani<br />
biyomekanik olarak <strong>ve</strong> ikincisi ise konuIma dalgasBnBn Ieklini deLiItirmek suretiyle yani akustik<br />
olarak etkilediLini ileri sürmüIlerdir. Bu ikinci sav bizim çalBImamBzdaki shimmer deLerlerinde<br />
oluIan farklBlBLB izah edebilir.<br />
Koike (73) 1973 yBlBnda yaptBLB bir çalBImada bir /a/ sesinin jitter <strong>ve</strong> shimmerinin laringeal patoloji<br />
taramasBnda yararlB olabileceLini öne sürmüItür. Bunun tam tersine Askenfelt <strong>ve</strong> Hammerberg (74)<br />
1986’da izole bir sesli harfin incelenmesiyle birçok vokal patolojinin karakteristik özelliklerinin<br />
saptanamayacaLBnB öne sürmüIlerdir. Bunun nedeni olarak, insanlarBn ses organlarBndaki anatomik<br />
farklBlBklarBnB kas aksiyonu ile kompanse etme kabiliyetlerine sahip olduklarBnB belirtmiIler <strong>ve</strong><br />
bunun da özellikle izole bir sesli harf çBkartma sBrasBnda belirginleItiLini vurgulamBIlardBr.<br />
Yine baIka bir çalBImada, patolojik seslerde jitter <strong>ve</strong> shimmer deLerlerinde yükselme olduLu<br />
saptanmBItBr <strong>ve</strong> bu parametrelerin ölçümlerinin; larengeal patolojileri saptarken, ses kBsBklBLBnBn<br />
derecesini ölçerken oldukça yararlB olduLu görülmüItür (38,48)<br />
Zyski <strong>ve</strong> arkadaIlarB (75) 52 patolojik sesle 20 normal sesi frekans <strong>ve</strong> amplitüd parazit ölçümleriyle<br />
(Jitter, Shimmer) karIBlaItBrmBIlardBr. Bu çalBImada birçok parametre normal <strong>ve</strong> patolojik grup<br />
ortalamalarBnda farklB olarak bulunmuItur. Bununla beraber bazB patolojik seslerde parazit<br />
ölçümlerinin normal aralBkta bulunmasB nedeniyle hayal kBrBklBLBna uLramBIlardBr.<br />
Zyski <strong>ve</strong> arkadaIlarB Jitter için %21, shimmer için %77 gibi deLerler bulmuIlardBr. Bu ölçümler 0,2<br />
saniye gibi kBsa fonasyon zamanBnBn analizde kullanBlmasB sonucu ortaya çBkmaktadBr. Bu kiIiler,<br />
uzun fonasyon zamanBnBn analizde kullanBlmasBnBn patoloji ile beraber olan fonatuar deLiIkenlere<br />
48
daha hassas olacaLBnB öne sürmüIlerdir. Literatürde ses örneLinin süresinin arttBrBlmasBnBn parazit<br />
ölçümlerin yapBlmasBnda daha doLru bulgular <strong>ve</strong>rdiLi konusunda yayBnlar da mevcuttur (76).<br />
Tepper <strong>ve</strong> arkadaIlarB (65) sinüs lifting cerrahisinin ses kalitesi üzerine etkisini inceledikleri dört<br />
hastalBk çalBImada, ameliyat öncesi <strong>ve</strong> sonrasB dönemde ses parametreleri ölçülmüI <strong>ve</strong> birbirleriyle<br />
karIBlaItBrBlmBItBr. Elde ettikleri sonuçlar istatistiksel olarak anlamlB olmamakla beraber shimmer<br />
ölçümleri iki hastada, ameliyat sonrasB<br />
dönemde öncesi dönem deLerlerine göre yüksek<br />
bulunmuItur. Bizim çalBImamBzda ise Shimmer yüzdelik deLerlerinde, ameliyat sonrasB 3.Ay<br />
Shimmer deLerleri, 1.ay Shimmer deLerlerinden istatistiksel olarak anlamlB derecede düIük<br />
bulunmuItur. Fakat bu bulgunun belirgin bir anlamB bulunmaktadBr.<br />
Brosch <strong>ve</strong> arkadaIlarB (77) 2000 yBlBnda yaptBklarB bir çalBImada sesi, uvulopalatofaringoplasti<br />
ameliyatB öncesi <strong>ve</strong> sonrasB akustik analiz ile deLerlendirmiIlerdir. Bu deLerlendirme sonucunda Fo<br />
deLerlerinde ortalama 10 Hz lik bir fark olduLu, diLer parametrelerde anlamlB bir fark olmadBLB<br />
tespit edilmiItir. Bizim çalBImamBzda da operasyon öncesi <strong>ve</strong> sonrasB dönem karIBlaItBrBldBLBnda Fo<br />
deLerinde 13 Hz lik bir fark olduLu saptandB ama istatiksel bir anlamlBlBk görülmemiItir.<br />
Bir baIka uvulopalatofaringoplasti ameliyatB ile ilgili çalBImada Coleman <strong>ve</strong> arkadaIlarB ise tüm<br />
akustik analiz parametrelerinin preoperatif ile postoperatif ortalamalarB arasBnda anlamlB bir fark<br />
bulunamamBItBr (78).<br />
Özet olarak birçok araItBrmacB tarafBndan jitter <strong>ve</strong> shimmer laringeal patolojilerin tanB <strong>ve</strong> takibinde<br />
deLerli ölçümler olarak kullanBlmaktadBr (70) fakat üst solunum yolu cerrahilerinde /a/ sesine ait<br />
Fo, jitter <strong>ve</strong> shimmer deLerlerinde bizimde çalBImamBzda belirttiLimiz gibi anlamlB deLiIiklikler<br />
saptanmamBItBr.<br />
RezonansBn ne olduLu günümüzde hâlâ tartBImalB bir konudur. Bir orkestrayB düIünürsek burada<br />
viyola, keman, trompet vb. birçok müzik aleti aynB notayB çalsalar bile hepsinin farklB sesleri vardBr.<br />
Bu onlarBn çBkardBklarB sesin farklB modülasyonundandBr <strong>ve</strong> her birinin kendilerine has rezonanslarB<br />
vardBr. Trompette olduLu gibi rezonans bir boIlukta oluIturulur. nsan vücudunda da rezonansBn<br />
oluItuLu yerler aLBz boIluLu, farinks, burun <strong>ve</strong> paranazal sinüslerdir (78,81).<br />
49
Nazal rezonans birçok faktöre baLlBdBr. Bunlar arasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal fonksiyon, nazal <strong>ve</strong> oral<br />
kavitelerin rölatif empedansB, volüm deLiIiklikleri, burun içinin sekli <strong>ve</strong> konuIma özellikleri (nazal<br />
sesler) sayBlabilir (81). Solunum sisteminden doLan ses enerjisi, vokal traktBn<br />
rezonans<br />
özellikleriyle modüle edilerek konuIma meydana gelmektedir. Larinkste oluIan ses; larinks,<br />
farinks, aLBz boIluLu, burun <strong>ve</strong> paranazal sinüs boIluklarBnda rezone olur. Bu F1-F2-F3-F4<br />
formantlarBn oluImasBnB saLlar. Dudaklar, dil, damak bu solunum traktBn yapBsBnB deLiItirmekte <strong>ve</strong><br />
bunun sonucunda formantlar olarak bilinen rezonans frekanslarB oluImaktadBr (13).<br />
Sesin spektrografik analizi de ses bozukluLu derecesinin <strong>ve</strong> tedavi sonuçlarBnBn görsel olarak<br />
deLerlendirilmesinde oldukça yararlB olmaktadBr. Normal bir sesin spektrogramB, eIit olarak<br />
yerleImiI horizontal çizgiler Ieklinde, iyi geliImiI harmonikleri gösterir. Ses spektrumu frekansa<br />
karIBlBk yoLunluLu gösteren bir grafiktir.<br />
Sesin spektrografik incelemesinde vokal foldlar tarafBndan oluIturulan sesin temel frekansB (F0)<br />
ifade ettiLi, birinci formant olan F1’ in farengeal kavite, ikinci formant F2’ nin oral kavite, üçüncü<br />
formant F3 <strong>ve</strong> dördüncü formant F4’ ün ise daha üstteki rezonatuvar bölgeler olan nazal kavite <strong>ve</strong><br />
sinusler hakkBnda bilgi <strong>ve</strong>rdiLi hatBrlanmalBdBr.<br />
Literatürde <strong>septoplasti</strong> gibi supralarengeal yapBlarB ilgilendiren cerrahilerin, ses ile olan iliIkisi<br />
üzerine spesifik çalBImalar çok az sayBdadBr (60–65).<br />
Biz çalBImamBzda nazalitenin deLerlendirilmesi için mana sözcüLü kullanBldB. /mana/ sözcüLü<br />
içerisindeki nazal ünsüz ses olan /m/, /n/ nazal formant frekans deLerleri preoperatif <strong>ve</strong><br />
postoperatif olarak karIBlaItBrBlmBI, /n/ nazal formant frekans deLerinde anlamlB fark saptanmBItBr.<br />
Behrman <strong>ve</strong> arkadaIlarB (63) üst hava yolunu cerrahilerinin ses üzerine olan etkisini inceledikleri<br />
çalBImada uygulanan cerrahiye göre olgularB üç gruba ayBrmBI (<strong>septoplasti</strong>-turbinektomi,<br />
<strong>septoplasti</strong>-turbinektomi yardBmcB<br />
prosedürler, <strong>septoplasti</strong>-turbinektomi-tonsillektomi) <strong>ve</strong> bu<br />
gruplarda cerrahi öncesi <strong>ve</strong> sonrasB nazal konsonantlarBn (/n/, /m/) <strong>ve</strong> nazalize vokallerin birinci<br />
formant amplitüdü (A, dB) ile nazal peak formantB (P1n, Hz) arasBndaki iliIki (A1-P1n)<br />
incelenmiItir. Her iki nazal konsonantlar için, cerrahi sonrasBnda A1-P1n deLerleri istatistiksel<br />
50
olarak anlamlB yüksek kaydedilmiItir. YapBlan algBsal deLerlendirme, objektif sonuçlarla uyumlu<br />
bulunmuItur. Elde edilen algBsal <strong>ve</strong> objektif sonuçlar bizim sonuçlarBmBzla /n/ nazal ünsüz sesinde<br />
ortaya çBkan sonuçlar ile koreledir. Çünkü nazal ünsüz sesler kesintisiz bir hava akBmBnBn nazal<br />
pasajlardan geçmesi ile oluIur. Nazal ünsüz seslerin akustik enerjisi nazal pasajlardan geçen,<br />
titreIen hava akBmBnBn miktarB ile iliIkilidir. Bu tip cerrahi giriIimler ile nazal kaviteden bazB<br />
dokularBn alBnmasB (septal kartilaj, konka dokusu gibi) hava akBmBnda artma ile sonuçlanBr. Bu<br />
durum ise formantlarBn amplitüd <strong>ve</strong> frekanslarBnda artmaya neden olur. Formant frekansBnBn<br />
artmasB dolaylB olarak bant geniIliLinde azalma ile sonuçlanacaktBr.<br />
Chen <strong>ve</strong> arkadaIlarB<br />
(82) sinüs cerrahisinin konuImaya etkisini inceledikleri beI vakalBk<br />
çalBImasBnda cerrahi öncesi <strong>ve</strong> cerrahiden sonraki 1. hafta ile 1. ayda hastalarBn kaydedilen<br />
seslerinde algBsal deLerlendirme <strong>ve</strong> objektif analizler yapmBIlardBr. Hastalara bir cümle içerisinde<br />
konsonantlarB, nazalize vokalleri <strong>ve</strong> nazalize olmayan vokalleri (stop konsonantlar), tek heceli<br />
kelimeleri okutarak bunlardan birinci nazal formant amplitüdü (A1) <strong>ve</strong> daha düIük nazal peak<br />
amplitüdü (P1n) incelenmiItir. Her iki konsonant incelenirken spektral analizde konsonantlarBn orta<br />
kBsmB alBnmBItBr. Cerrahi sonrasBnda ortalama A1-P1n deLerlerinde her iki konsonant <strong>ve</strong> nazalize<br />
vokaller için anlamlB<br />
yükselmeler kaydedilirken, nazalize olmayan vokallerde deLiIiklik<br />
kaydedilmemiItir. Özellikle cerrahiden 1 ay sonra elde edilen sonuçlardaki yükselme, cerrahiden 1<br />
hafta sonraki yükselmelerden daha anlamlB bulunmuItur. Bu durumu, iyileIme sürecine baLlB<br />
olarak izah etmiIlerdir. Yine çalBImalarBnda formant amplitüdünde (A1) saptanan artBIB, turbinat <strong>ve</strong><br />
polip gibi dokularBn cerrahi olarak alBnmasB, toplam yüzey alanBndaki azalma <strong>ve</strong> nazal hava<br />
yolundaki darlBklarBn giderilmesi, hava akBmBnBn artmasB ile izah etmiIlerdir. Bu deLiIikliklerin çok<br />
az bir akustik kayBpla sonuçlanmasB <strong>ve</strong> böylece birinci formant bant geniIliLinde azalma <strong>ve</strong><br />
amplitüdünde artma saptanmasB ile sonuçlanacaLBnB ileri sürmüIlerdir. Bu sonuçlar yaptBklarB<br />
algBsal deLerlendirme ile korele bulunmuItur. Elde edilen algBsal <strong>ve</strong> objektif sonuçlar bizim<br />
sonuçlarBmBzla /n/ nazal ünsüz sesinde ortaya çBkan sonuçlar ile koreledir.<br />
51
Hosemann <strong>ve</strong> arkadaIlarB (81) endoskopik sinüs cerrahisinin ses kalitesi üzerine etkisini<br />
inceledikleri 21 vakalBk çalBImada, nazal obstrüksiyon rinomanometri ile ölçülmüI <strong>ve</strong><br />
obstrüksiyonun derecesine göre altB farklB grup oluIturulmuItur. Ses kayBtlarB ise cerrahiden önce <strong>ve</strong><br />
cerrahiden 3 ay sonra alBnmBItBr. Akustik parametrelerden nazalize vokallerin /a/, /i/, /u/ ilk dört<br />
formant frekanslarB <strong>ve</strong> bant geniIlikleri (Hz) incelenmiItir. Konsonantlara bakBlmamBItBr. lk dört<br />
formant frekansBnda tesadüfî <strong>ve</strong> önemsiz deLiIiklikler izlenmiI <strong>ve</strong> sinüs cerrahisinin genel olarak<br />
nazalize vokallerde formant frekanslarBnda deLiIikliLe yol açmadBLB kanBsBna varBlmBItBr. Normal<br />
sesli üretimi sBrasBnda <strong>ve</strong>lofaringeal giriI genellikle nazal kaviteye hava giriIini önleyecek Iekilde<br />
kapanBr bu yüzden ünlü ses üretiminin nazaliteden etkilenmediLi düIünülmektedir. Biz<br />
çalBImamBzda da nazaliteden etkilenmediLi ifade edilen sesli seslerin formant frekanslarBnda<br />
istatistiki açBdan anlamlB bir fark bulunamamBItBr. AyrBca çalBImamBzda nazal ünsüz sesten sonra<br />
gelen <strong>ve</strong> nazalite özelliLi kazanabilen /a/ ünlü sesi de /mana/ sözcüLü içinde incelenmiI fakat<br />
istatistiki açBdan anlamlB bir fark bulunmamBItBr.<br />
Hong <strong>ve</strong> arkadaIlarB (83) nazal polipozisli hastalarda nasometer ile nazalitenin deLerlendirildiLi<br />
çalBImada, ses örnekleri cerrahiden önce <strong>ve</strong> cerrahiden 3 hafta sonra kaydedilmiItir. Bu ses<br />
örneklerinde nazal konsonantlarBn spektrografik karakteristikleri incelenmiItir. Akustik<br />
parametrelerden birinci <strong>ve</strong> ikinci nazal formant frekanslarBna bakBlmBItBr. Ameliyat öncesi nazalans<br />
skorlarB saLlBklB kontrol grubuna göre oldukça düIük tespit edilmiI fakat cerrahi sonrasB normale<br />
dönmüItür. Postoperatif spektrogramda anlamlB Iekilde birinci nazal formant frekanslarBnda azalma<br />
<strong>ve</strong> ses Iiddetinde artma kaydedilmiItir. kinci nazal formant frekansB<br />
tam anlamByla<br />
deLerlendirilememiItir.<br />
Tepper <strong>ve</strong> arkadaIlarB (65), sinüs lifting <strong>operasyonu</strong>nun ses kalitesi üzerine etkilerini araItBrmBIlar;<br />
sinüs hacmindeki preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif deLiIiklikleri deLerlendirebilmek için aksiyal BT’leri<br />
kullanmBIlardBr. Hastalar akustik <strong>ve</strong> algBsal ölçümlerle deLerlendirilmiI <strong>ve</strong> ses kayBtlarB preoperatif<br />
<strong>ve</strong> postoperatif dönemde kaydedilmiItir. Hem hastalarBn kendilerine hem de yakBnlarBna ameliyat<br />
sonrasBnda seslerinde deLiIiklik olup olmadBLB sorulmuItur. Sonuç olarak, sinüs hacminde ortalama<br />
52
%22 oranBnda azalma olduLunu; fakat bunun sesi etkilemediLini bulmuIlardBr. Tepper <strong>ve</strong><br />
arkadaIlarBnBn ulaItBklarB bu sonuç, maksiller sinüs hacim <strong>ve</strong> büyüklüLünün rezonant<br />
karakteristiLini etkilediLine dair daha önceden yayBnlanan çalBImalarla uyuImamaktadBr (83).<br />
KarIBlaItBrmalB çalBImalar göstermiItir ki endoskopik maksiller sinüs cerrahisi sonrasBnda 1/3<br />
vakada ses deLiIikliLi olmaktadBr (78). Bizim çalBImamBzda da hastalarBn 6 tanesi (%30) operasyon<br />
sonrasB seslerinde kendileri <strong>ve</strong> yakBnlarB tarafBndan fark edilen olumlu yönde deLiIiklikler<br />
olduLunu ifade etmiIlerdir.<br />
BaIka bir çalBImada ise 5 hastanBn maksiler sinüslerinden endoskopik polipektomi <strong>operasyonu</strong><br />
geçirdikten sonra daha önce Iikâyet ettikleri nazalite probleminin kendiliLinden ortadan kalktBLB<br />
bildirilmiItir (81). Bu sonuçlara göre endoskopik cerrahi minimal invaziv olmasBna raLmen sesi<br />
etkilerken, sinüs lifting <strong>operasyonu</strong> endoskopiye göre daha travmatik olmasBna raLmen sesi<br />
etkilememektedir. Tepper <strong>ve</strong> arkadaIlarBnBn yorumlarBna göre; sinüs lifting <strong>operasyonu</strong> temiz <strong>ve</strong> iyi<br />
havalanan sinüslere uygulanBrken endoskopik cerrahi genellikle inflamatuar lezyonlarBn bulunduLu<br />
normal olmayan sinüslere uygulanmasB ayrBca sinüs lifting hacimde azalmaya neden olurken diLer<br />
prosedürlerin hacmi arttBrmasB bu farkB yaratmBItBr (52).<br />
Andreassen <strong>ve</strong> arkadaIlarB (84), çocuklarda adenoidektemi sonrasBnda aerodinamik, akustik <strong>ve</strong><br />
algBsal deLiIikleri saptamaya yönelik bir çalBIma yapmBIlardBr. Preoperatif <strong>ve</strong> postoperatif 1., 3., 6.<br />
aylarda nazal hava yolu direncini, nazal cross-sectional alan deLerlerini, nazalite skorlarBnB <strong>ve</strong><br />
nazalitenin algBsal oranBnB incelemiIlerdir. Sonuç olarak cerrahi sonrasB nazalitede anlamlB bir<br />
deLiIikliLin olduLunu, nazal hava yolu direncinde azalma olduLu bulmuIlar fakat algBsal<br />
ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlB bir fark saptamamBIlardBr.<br />
Üçüncü subjektif deLerlendirme; sesin algBsal deLerlendirilmesinde KBB doktorlarBndan ya da<br />
uzman ses bilimcilerden oluIan bir jüriyi kullandBLBmBz yöntemdir. Bu jüri tarafBndan hasta ses<br />
kayBtlarB dinlendikten sonra hastalardaki ses deLiIimini incelemektedirler.<br />
1997’de Chen <strong>ve</strong> Metson (82) sinüs cerrahisinin konuIma üzerine etkilerini araItBrmBIlar <strong>ve</strong> bu<br />
amaçla; operasyon öncesinde, operasyondan 1 hafta sonra <strong>ve</strong> 1 ay sonra hastalarBn ses kayBtlarBnB<br />
53
uzman sesbilimcilerden oluIan bir jüri kullanarak objektif <strong>ve</strong> subjektif olarak deLerlendirmiIlerdir.<br />
Ameliyat edilen 5 olgunun deLerlendirildiLi bu çalBImada, operasyon öncesi <strong>ve</strong> sonrasBnda ünsüz<br />
seslerin <strong>ve</strong> nazalize ünlü seslilerin spektral özelliklerinde anlamlB farklar bulunmuItur Bizim<br />
çalBImamBzda da, cerrahi sonrasB dönemde hastalarBn<br />
6 tanesinde (%30) kendileri <strong>ve</strong> yakBnlarB<br />
tarafBndan fark edilen seslerinde iyi yönde deLiIiklik fark ettiLi not edilmiItir. TarafsBz uzman grup<br />
tarafBndan da ses kayBtlarB dinlendiLinde hastalarBn 7 tanesinde (%35) seslerinde operasyon öncesi<br />
döneme göre hiponazalitenin azaldBLBna dair deLiIiklikler saptamBIlardBr.<br />
Septum deviasyonunun sesi olumsuz yönde etkileyebileceLi<br />
düIünülmektedir. YaptBLBmBz<br />
çalBImada <strong>septum</strong> deviasyonu olup <strong>septoplasti</strong> yapBlan hastalarda subjektif olarak %35 inde<br />
hiponazalitenin düzeldiLi ayrBca hasta sayBsBnBn azlBLB nedeniyle anlamlB sonuçlar elde edilememiI<br />
olsada özellikle /n/ nazal sesinde operasyon öncesi döneme göre istatiksel açBdan anlamlB fark elde<br />
edilmiI <strong>ve</strong> hiponazalitenin azaldBLB görülmüItür. Sesi daha kötüleIen hasta olmamBItBr. Bu<br />
çalBImanBn en önemli bulgusu; sesini profesyonel olarak kullanan hastalarBmBzB operasyon öncesi<br />
bilgilendirirken küçük bir oranda ses deLiIikliLi olabileceLi ama bu deLiIikliLin de olumsuz yönde<br />
olmayacaLBnBn söylenebilmesidir.<br />
54
7. KAYNAKLAR<br />
1. Branham G, Tala<strong>ve</strong>ra F, Toriumi D, Slack CL, Meyers AD. Rhinoplasty, Septoplasty.<br />
2001;http://www.emedicine.com. (20.05.2005).<br />
2. Brain D. The nasal <strong>septum</strong>. In: Kerr AG (Ed). Scott Brown’s Otolaryngology. Oxford,<br />
Butterworth-Heinemann. 1997;4(11):1-27.<br />
3. Rhinodata Ajou Uni<strong>ve</strong>rsity Hospital: Septoplasty: Clinical indicators for surgical procedures.<br />
1996;http://www.ajou.ac.kr/-ent/RHINODATA/Septo. htm. (25.05.2005).<br />
4. Ridenour B. The Nasal Septum. In: Cummings CW And Others (Eds). Otolaryngology Head<br />
And Neck Surgery. Second edition, Missoury, Mosbyyear book nc. 1993;(2):50-54<br />
5. Bridger GP. Physiology of the nasal val<strong>ve</strong>. Arch Otolaryngol 1970 Dec;92(6):543-53.<br />
6. ULuz ZM, Önal K. Septum cerrahisi. zmir, Nobel TBp Kitapevi. 2000;19-20.<br />
7. Daniel RK, Letourneau A. Rhinoplasty: nasal anatomy. Ann Plast Surg. 1998 Jan;20(1):5-13.<br />
8. Broms P, Ivarsson A, Jonson B. Rhinomanometry. I. Simple equipment. Acta Otolaryngol. 1982<br />
May;93(5-6):455-60.<br />
9. Ballenger JJ. Burun <strong>ve</strong> paranazal sinüslerin klinik anatomi <strong>ve</strong> fizyolojisi. In: Ballenger JJ and<br />
Snow JB (eds). Otorinolaringoloji Bas <strong>ve</strong> Boyun Cerrahisi. (Çev. D Senocak). stanbul, Nobel TBp<br />
Kitapevi. 2000;15:1-18.<br />
10. Graney D, Baker S. Anatomy (Nose). In Cummings CW And Others (Eds). Otolaryngology<br />
Head And Neck Surgery. Second edition, Missoury, Mosbyyear book nc. 1993;2:40.<br />
11. KatBrcBoLlu Osman S. Estetik Septorinoplasti. stanbul, Nobel TBp Kitapevi. 1997:1-11. 14.<br />
Ömür M, DadaI B. Klinik Bas Boyun Anatomisi. stanbul, Ulusal TBp Kitapevi. 1996;(1):41-57.<br />
13. Ömür M, DadaI B. Klinik Bas Boyun Anatomisi. stanbul, Ulusal TBp Kitapevi.<br />
1996;(2):Burun-8.<br />
55
14. ÇakBr N. Otolarengoloji BaI <strong>ve</strong> Boyun Cerrahisi. stanbul, Nobel TBp Kitapevi 1996;2:153-157.<br />
15. Romo T, Ho-Sheng L. Rhinoplasty, postrhinoplasty nasal obstruction. E Medicine Journal.<br />
“http://www.emedicine.com/ent/topic130”.<br />
16. KBlBç MA. Larenksin fonksiyonel anatomisi <strong>ve</strong> ses fizyolojisi.T Klin E N T 2002;2:1-8<br />
17. Kaya S. Larenks HastalBklarB. Bölüm 1, 30. Bilimsel TBp YayBnevi. Ankara 2002.<br />
18. Andreassen ML, Leeper H, MacRae DL, Nicholson IR. Aerodynamic, acoustic, and perceptual<br />
changes following adenoidectomy. Cleft Palate J 1994;31:263-270.<br />
19.Van Lierde KM, Borsel JV, Moerman M, Van Cauwenberge P. Nasalance, nasality, voice, and<br />
articulation after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 2002;112:873-878.<br />
20. Warren DW, Dalston RM, Mayo R. Hypernasality and <strong>ve</strong>lopharyngeal impairment. Cleft Palate<br />
J 1994;31:257-262.<br />
21. Chuma AV, Cacae AT, Rosen R, Feustel P, Koltaii PJ. Effects of tonsillectomy and/or<br />
adenoidectomy on vocal function: laryngeal, supralaryngeal and perceptual characteristics. Int J<br />
Pediatr Otorhinolaryngol 1999;47:1-9.<br />
22.Behrman A, Shikowitz MJ, Dailey S. The effect of upper airway surgery on voice. Otolaryngol<br />
Head Neck Surg 2002;127:36–42.<br />
23.Greene JS, Zipfel TE, Harlor M. The effect of uvulapalatopharyngoplasty on the nasality of<br />
voice. J Voice 1997;18:423–430.<br />
24.Lee GS, Yang CCH, Wang CP, Kuo TBJ. Effect of nasal decongestion on voice spectrum of a<br />
nasal consonant-wo<strong>ve</strong>l. J Voice 2005;19:71-77.<br />
25. Ducic Y, Hilger PA. Surgical correction of the deviated <strong>septum</strong>. Facial Plast Surg<br />
1999;7(3):319-331.<br />
26. SapçB T. Nazal Septum HastalBklarB. Can Koç (Ed). Kulak Burun BoLaz <strong>ve</strong> Bas-Boyun<br />
Cerrahisi. Ankara, GüneI Kitapevi. 2004;5(8):545.<br />
27. Beeson WH. The nasal <strong>septum</strong>. Otolaryngol Clin North Am 1987 Nov;20(4):743-67.<br />
56
28. ÖLüt F, KalaycB T, Uluöz, B (1997). Ses analizinde son geliImeler. 24. Ulusal Türk<br />
Otorinolarengoloji <strong>ve</strong> Bas-Boyun Cerrahisi Kongre KitabB; s.: 681-685<br />
29. Özlügedik S. Ses laboratuarB. Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi TBp Fakültesi Kulak Burun Bogaz<br />
HastalBklarB Anabilim DalB Seminerleri. Ankara, Ankara Üni<strong>ve</strong>rsitesi TBp Fakültesi YayBnlarB.<br />
2001;2:27-38.<br />
30. IsshBkB, N. (1961). Voice and subglottic pressure. Studia Phonol., 1: 86-94.<br />
31. Von Leden, H. (1960). The mechanism of phonation. Arch. Otolaryngol., 74: 660-676.<br />
32. Sataloff, R. (1992). The human voice. Scientific American. 267: 108-115.<br />
33. MBlutBnovic, Z., MBjBc, M., DjuBca, S. (1997). Activity of the subglottic voice “chest resonator”;<br />
an echotomographic and voice study. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 254: 292-297.<br />
34. Sataloff, R. (1991). Clinical anatomy and physiology of voice. In: SATALOFF, R. (1991).<br />
Professional voice: The science and art of clinical care. New York Ra<strong>ve</strong>n Pres.,p.: 7-18.<br />
35.Hirano, M. (1974). Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations.<br />
Folia. Phoniatr., 26: 89-94.<br />
36. Hirano, M. Ohala, J., Vennard, M. (1969). The function of laryngela muscles in regulatin<br />
fundamental frequency and intensty of phonation. J. Speech Hear Res., 12: 616-628.<br />
37. Bouhuys, A.E. (1968). Sound production in man. Ann. NY. Acad. Sci. 155: 1-381.<br />
38. Dursun, G. Karamürsel, A., Sati, I.(2003) Ses kBsBklBgBnBn ses spektrografisi ile objektif<br />
degerlendirilmesi. Kulak Burun Bogaz <strong>ve</strong> Bas Boyun Cerrahisi Dergisi. 11: 92-98<br />
39. Floyd, W.F. Negus, V.E. (1957). Observatione on the mechanism of phonation. Acta.<br />
Otolaryngol., 48: 16-25.<br />
40. Kyoma, T. Kawasaki, M., Ogura, J.H., LouBs, S.M. (1969). Mechanics of voice production.<br />
Laryngoscope., 79: 337-354.<br />
41. Dejonckere P.H. Perceptual and laboratory assesment of dysphonia. Otolaryngol Clin North<br />
Am. 2000 August;33(4):731-750.<br />
57
42. Minifie F.D, Moore G.P, Hicks DM. Disorders of voice, speech and language. In: Ballanger JJ,<br />
Snow JB (eds). Otolaryngology Head And Neck Surgery. Fifteenth edition, _llinois, Williams and<br />
Wilkins. 1996;438-466.<br />
43. Sataloff RF, Spiegel JR, Carroll LM, Darby KS, Hawkshaw M. Clinical voice laboratory. In:<br />
Garcia M. Sataloff RF (eds). Professional Voice: The Science and Art of Clinical Care. New York,<br />
Singular Publishing Group. 1991;101-137.<br />
44.Woodson GE, Cannito M. Voice analysis. In Cummings CW And Others (Eds). Otolaryngology<br />
Head And Neck Surgery. Third edition, Missoury, Mosbyyear book Inc. 1998;1876-1890.<br />
45. Hanson DG, Gerratt BR, Karin RR, Berke GS. Glottographic measures of vocal fold vibration.<br />
An examination of larengeal paralysis. Laryngoscope 1988;5:541-549.<br />
46. Giovanni A, Revis J, Triglia JM. Objecti<strong>ve</strong> aerodynamic and acoustic measurment of voice<br />
impro<strong>ve</strong>ment after phonosurgery. Laryngoscope 1999 April;109:656-660.<br />
47. Giovanni A, Heim C, Demolin D, Triglia JM. Estimated subglottic pressure in normal and<br />
dysphonic Subjects. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:500-504.<br />
48. Cox N.B, Morrison M.D. Acoustic analysis of voice for Computerized larengeal pathology<br />
assesment. J Otolaryngol 1983;12(5):295–301.<br />
49. Flanagan JL. Voices of men and machines. J Acoust Soc Am 1972 May;51(5):1375–87.<br />
50. Portmann G. The physiology of phonation. J Laryngol Otol. 1957;71.1–15.<br />
51. Liberman AM. Some result of research on speech perceptions. J Acoustic Soc<br />
Am 1957;29:117-123<br />
52. Morrison M, Rammage L. The Management of Voice Disorders. First edition. San Diego,<br />
California, Singular Publishing Group. 1994;161-200.<br />
53. Yumoto E. The quantitati<strong>ve</strong> evaluation of hoarseness. Arch Otolaryngol 1983 Jan;109:48-52.<br />
54. Uloza V. Effects on voice by endolaryngeal microsurgery. Eur Arch Otorhinolaryngol<br />
1999;256:312-315.<br />
58
55. Dursun G, Demireller A, Babademez M.A, Koçak . Parsiyel larinks cerrahisi uygulanan<br />
hastalarda post-operatif ses kalitesinin spektrografik deLerlendirilmesi. Türk Otolarengoloji ArIivi<br />
1995;33:244-249.<br />
56. KeleI N, Yücel E, DeLer K, HafBzalB B, IlBcalB Ö. Nazal obstrüksiyon cerrahisinin<br />
rinomanometrik deLerlendirilmesi. KBB <strong>ve</strong> Bas Boyun Cerrahisi Dergisi 1997;5:95-97<br />
57. Fant, G. (1970). Acoustic theory of speech production. 2nd edition, Paris. p:47-61.<br />
58. Kytta J. Influence of the nose on the acoustic pattern of nasal sounds. Acta Otolaryngol<br />
1969;263:95-98.<br />
59. Jakobi H. On the surgical treatment of ozena. HNO 1962 May;10:136-141.<br />
60. Painter C. Physiology of Larynx. In: Cummings CW and Others (eds). Otolaryngology Head<br />
And Neck Surgery. Second edition, Missoury, Mosbyyear book _nc. 1993;96(3):1749-1784.<br />
61. Warren DW, Dalston RM, Mayo R. Hypernasality and <strong>ve</strong>lopharyngeal impairment. Cleft<br />
Palate J 1994;31:257-262.<br />
62. Chuma AV, Cacae AT, Rosen R, Feustel P, Koltaii PJ. Effects of tonsillectomy and/or<br />
adenoidectomy on vocal function: laryngeal, supralaryngeal and perceptual characteristics. Int J<br />
Pediatr Otorhinolaryngol 1999;47,1–9.<br />
63. Behrman A, Shikowitz MJ, Dailey S. The effect of upper airway surgery on voice. Otolaryngol<br />
Head Neck Surg 2002;127.36–42.<br />
64. Greene JS, Zipfel TE, Harlor M. The effect of uvulapalatopharyngoplasty on the nasality of<br />
voice. J Voice 1997;18.423–430.<br />
65. Tepper G, Haas R, Schnider B, Watzak G, Mailath G. Effects of sinus lifting on voice quality.<br />
Clin Oral Impl Res 2003;767–774.<br />
66. De Bodt, M., Wuyts, F.,Van De Heyning, P., Croeckx, C. (1997). Testretest study of the<br />
GRBAS scale: influence of experience and professional<br />
background on perceptual rating of voice quality. J. Voice. 11: 74–80.<br />
59
67. Van Lierde, K.M., Schepers, S., Timmermans, L., Verhoye, I., Van Cauweberge, P. (2006).<br />
The impact of mandibular advacement on articulation, resonance and voice characteristics in<br />
Flemish speaking adults: a pilot study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 35: 137–144.<br />
68. Kay Elemetrics Crop. (2006). Multi Dimensional Voice Program Model 5105 Version 2,5 and<br />
Multi Speech Signal Analysis Workstation Model 3700 Version 2.4: New Jersey.<br />
69. KBlBç MA. Türkiye Türkçesindeki ünlülerin fonetik özellikleri. X. UluslararasB Türk Dilbilimi<br />
kurultayB. Sözlü bildiri stanbul 2000<br />
70. Klingholz F, Martin F. Quantitati<strong>ve</strong> spectral evaluation of shimmer and jitter. JSHR<br />
1985;28:169-174.<br />
71. Saarinen A, Rihkanen H, Söderlund S, Sovijarvi AR. Airway flow dynamics and voice<br />
acoustics after autologous fascia augmentation of paralyzed vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol<br />
2000;109:563-567<br />
72. KBlBç MA, ÖLüt F, Dursun G, Okur E, YBldBrBm I, Midilli R. The effect of vowels on voice<br />
perturbation measures. J Voice 2004;18:318-324.<br />
73. Koike Y. An application of some acoustic measures for the evalution of laryngeal dysfunction.<br />
Studia Phonologica 1973;7:17-23.<br />
74. Hammerberg B, Fritzell B. Acoustic and perceptual analysis of vocal dysfunction. Journal of<br />
Phonetics 1986;14:533-547.<br />
75. Zyski J, Bull G, Mcdonald W, Johns M. Perturbation analysis of normal and pathologic<br />
larynges. Folia Phoniatrica 1984;36:190-198.<br />
76. Lofqvist A. The long-time-a<strong>ve</strong>rage spectrum as a tool in voice research. Journal of Phonetics<br />
1986;14:471-475.<br />
77. Brosch S, Matthes C, Pirsig W, et al. Uvulopalatopharyngoplasty changes fundamental<br />
frequency of the voice: a prospecti<strong>ve</strong> study. J Laryngol Otol 2000;114:113-118.<br />
78. Coleman RF, Sly DE. Peroperati<strong>ve</strong> and postoperati<strong>ve</strong> voice analysis of<br />
uvulopalatopharyngoplasty patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;127:1345-1351.<br />
60
79. (enocak F. Profesyonel ses sahne sanatkarlarBn özel sorunlarB. Panel VII TutanaklarB;112-125.<br />
80. Vennard William A.B, Mus B, Mus M. Resonance. Singing: The mechanism and the technic<br />
1968;5:80-122.<br />
81. Hosseman W, Gode U, Dunker JE, Eysholdt U. Influence of endoscopic sinüs surgery on voice<br />
quality. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1998;255:499-503.<br />
82-Chen MY, Metson R. Effects of sinus surgery on speech. Otolaryngol Head Neck Surg 1997<br />
;123:845-852.<br />
83. Hong KH, Kwon S, Jung SS. The assessment of nasality with a nasometer and Sound<br />
spectrography in patients with nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:343-348.<br />
84. Andreassen, M.L., Leeper, H.A., Macrae, D.L., Nicholson, I.R. (1994). Aerodynamic, acoustic,<br />
and perceptual changes, following adenoidectomy. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 31:263-270.<br />
61
Change language