idiopatik nefrotik sendromlu olgularda relaps oranları ve relapsa etki ...

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ
KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. ÖMER CERAN
İDİOPATİK NEFROTİK SENDROMLU OLGULARDA
RELAPS ORANLARI VE RELAPSA ETKİ EDEN FAKTÖRLER
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Çiğdem R. KURT YAVRUCU
İstanbul, 2006

ÖNSÖZ
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uzmanlık eğitimim
süresince; katkı ve desteklerinden dolayı Başhekimlerimiz Sayın Prof.Dr.Yusuf
Özertürk’e, Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e , Sayın Prof. Dr. Suphi Acar’a, engin bilgi ve
deneyimlerinden yararlandığım ve eğitimimin her aşamasında büyük desteğini
gördüğüm saygıdeğer hocam, klinik şefimiz Sayın Doç.Dr. Ömer Ceran’a, ihtiyaç
duyduğum her zaman yardımlarını esirgemeyen uzmanlarımız , Sayın Uz. Dr Çağatay
Nuhoğlu , Sayın Uz.Dr. Esra Sönmez Önal, Sayın Uz. Dr. Tamay Özkozacı, Sayın Dr.
Sibel Aka ve Sayın Dr. Nurdan Erol’a en derin sevgi ve saygılarımı sunarım.
Tezimin her aşamasında geniş bilgi birikimi ve tecrübesiyle beni yönlendiren,
yardımlarını esirgemeyen Sayın Uz.Dr. Nihal Karatoprak’a teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalıştığım sevgili asistan ve hemşire
arkadaşlarıma, yardımcı sağlık personeline ve desteğini esirgemeyen, her daim yanımda
olan sevgili eşime, canım anne ve babama teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Çiğdem R. Kurt Yavrucu
İstanbul, 2006
1

KISALTMALAR
İNS : İdiopatik Nefrotik Sendrom
MCNS : Minimal Değişiklik Hastalığı
MPGN : Membranoproliferatif Glomerulonefrit
FGS : Fokal Segmental Glomeruloskleroz
NS : Lesitin Kolesterol Aciltransferaz
ACE : Anjiotensin Konverting Enzim
GFR : Glomeruler Filtrasyon Hızı
SLE : Sistemik Lupus Eritematozis
ISKDC : International Study of Kidney Disease in Children
2

İÇİNDEKİLER
GİRİŞ………………………………………………………………… 4
GENEL BİLGİLER…………………………………………………. 5
GEREÇ VE YÖNTEMLER………………………………………… 23
BULGULAR…………………………………………………………. 28
TARTIŞMA………………………………………………………….. 33
ÖZET………………………………………………………………… 37
KAYNAKLAR……………………………………………………….. 39
3

GİRİŞ
Nefrotik sendrom, masif proteinüri, hiperlipidemi hipoalbuminemi ve ödem
tablosu ile karakterize bir hastalık tablosudur. Çocukluk çağında nefrotik sendromun
%90’dan fazlasının sebebi idiopatik (primer) nefrotik sendromdur (İNS). Bu grubun
%75’i Minimal Lezyon Hastalığı (MCNS) iken, %25’lik kısmını ise Membranöz
Nefropati, Membranoproliferatif Glomerulonefrit (MPGN) ve Fokal Segmental Skleroz
oluşturur (1). MCNS, hastalığın histopatolojik görünümü dikkate alınarak verilmiş bir
isim olmakla beraber, Lipoid Nefroz, Nil Hastalığı, çocukluk çağının idiopatik nefrotik
sendromu adları da kullanılmaktadır.
Daha önceki yıllarda ise böbrek biyopsisinde görülen bulgulara göre; Minimal
hastalık, Fokal segmental glomeruloskleroz ve Diffüz mezangial proliferasyon gibi
histopatolojik tanılara göre ayırdedilmekte idi (2).
Nefrotik Sendrom olgularının %70’i tekrar etmekte ve bu tekrarların önemli bir
bölümü de sık relaps ve steroide bağımlılık şeklinde ortaya çıkmaktadır (3). Sık
relapsın nedeni ile ilgili yapılmış çok çeşitli çalışmalar vardır. Biz de takip ettiğimiz
nefrotik sendromlu olgulardaki relaps oranlarını ve buna etki eden faktörleri
değerlendirmeyi amaçladık.
4

GENEL BİLGİLER
Nefrotik sendrom, birçok nedenle oluşan proteinüri, hipoalbuminemi, ödem ve
hiperkolesterolemi ile karekterize çocukluk çağının en sık görülen böbrek
hastalıklarından biridir (1,4,5).
İdiopatik nefrotik sendrom, tanımı gereği birincil (primer) bir hastalık olmakla
birlikte, birçok olguda hastalığın ortaya çıkması veya tekrarların oluşması bir üst
solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu veya bir allerjene maruziyetten
sonra olmaktadır (6,7). %30 kadar hastada allerji ile ilişkisi saptanmıştır. Aşırı inek
sütü tüketimi, canlı aşılar ile aşılama, arı sokması, polen-toz allerjileri kaydedilmiştir.
İdiopatik nefrotik sendromlu hastalar, klinisyenler için daha yararlı olan ve steroide
verdikleri yanıta göre yapılan bir sınıflandırma ile:
1-Steroide hassas nefrotik sendrom
2-Steroide dirençli nefrotik sendrom olarak iki gruba ayrılarak tartışılmakta ve
izlenmektedir (8).
EPİDEMİYOLOJİ
Nefrotik Sendrom, her yaşta görülebilen ve her yaş grubunda da aynı bulguları
gösteren bir antitedir. Çocuklarda büyük bir grup primer sebeplerle, bu grubun da
büyük çoğunluğu idiopatik iken, erişkinlerde sekonder nedenlerle oluşmaktadır.
İdiopatik nefrotik sendromun görülme sıklığı coğrafi bölgelerle ve ırk ile
farklılık göstermektedir. İngiltere’de 15 yaşın altındaki her 100 000 çocukta görülme
5

sıklığı 2-4, ABD’de 2-2.7/100 000 çocuk düzeyindedir. Asyalı çocuklarda daha yüksek
oranda görülmekte olup 9-16/100 000 çocuk sıklığındadır (9). Erkek çocuklarda
kızlara göre yaklaşık iki kat fazla, bazı serilerde ise benzer oranda görülmektedir.
Sıklıkla 2-6 yaşları arasında (ortalama 3 yaş) başlar. Hasta çocukların % 2-8 kadarında
aile bireylerinde, en sık da kardeşlerde nefrotik sendrom öyküsü vardır (9).
Nefrotik sendromun, HLA-DR7, HLA-B8 doku grupları ile ilişkisi
gösterilmiştir. Atopisi olan çocuklarda HLA-B12 doku grubu birlikteliği olduğunda
nefrotik sendrom riskinin 13 kat arttığı bildirilmiştir (2).
ETYOLOJİ
Nefrotik Sendrom nedenlerini, primer ve sekonder olarak sınıflandırmak
mümkündür (4,10).
Primer ( İdiopatik)
Minimal Lezyon Hastalığı
Fokal Glomeruloskleroz
Membranöz GN
Membranoproliferatif GN
Mezongioproliferatif GN
IgA-IgM depolanması ( Berger Hstalığı)
IgM depolanması
Konjenital Nefrotik Sendrom
Fin Tipi Nefropati
6

Sekonder
Henoch Schönlein Purpurası
Sistemik Lupus Eritematosus
Sistemik Enfeksiyonlar
Hepatit B
Sfiliz
Malaria
Varisella
Subakut Bakteryel Endokardit
Ventrikuloatrial shunt enfeksiyonları
Edinilmiş İmmun Yetmezlik Sendromu (AIDS)
Orak hücreli anemi
Diabetes Mellitus
İlaçlar
D-Penisilamin
Bakır
Eroin
Cıva-ağır metaller
Tümörler (Hodgkin ve diğer lenfomalar)
Kronik inflamatuvar hastalıklar
FMF
Amiloidoz
Herediter Hastalıklar
Alport sendromu
7

PATOFİZYOLOJİ
Nefrotik sendromda (NS) gözlenen klinik ve laboratuar bulguların hepsini
başlatan mekanizma proteinüridir. Proteinüri ile sonuçlanan artmış glomeruler
permeabilite primer renal anomali iken, hipoalbuminemi, ödem ve hiperlipidemi
sekonder patofizyolojik olaylardır (9).
Plazma proteinlerinin glomeruler lümenden geçişi, glomerüler filtrasyon
bariyerinin kompleks anatomik ve elektrostatik özellikleri ile engellenir. Endotelyal
hücre, glomeruler bazal membran ve epitelyal hücre olmak üzere 3 tabakadan oluşmuş
bir glomeruler filtrasyon bariyeri vardır. Normalde proteininin filtrata geçmesi bu
bariyer tarafından engellenir. Filtrasyon bariyeri; özellikle glomerüler bazal membran
ve epitel hücresi içerdiği sialoglikoprotein ve proteoglikanların varlığına bağlı olarak
anyonik elektrostatik yüke sahiptir. Bu bariyerdeki negatif elektrostatik yük
elektrostatik itme ile plazma proteinleri gibi anyonik yüklü moleküllerin geçişini
engeller. Fakat katyonik ve nötral yüklü moleküllerin filtrasyonu desteklenir. Bu
bilgiler ışığında, glomerüler filtrasyon bariyerinin anyonik yükteki azalmasının, nefrotik
sendromdaki artmış glomerüler permeabilite ve proteinürinin oluşumunda primer faktör
olduğu kabul edilir (10).
Nefrotik sendromda; atılan proteinler albumin, IgG, transferin gibi molekül
ağırlığı küçük olan proteinlerdir. Nefrojen proteinüri için 24 saatlik idrarda kantitatif
olarak 2gr/m2‘den fazla bir proteinürinin olması gerekir (10).
24 saatlik idrarın toplanamadığı olgularda saatte 40mg/m2’den fazla proteinüri
veya herhangi bir andaki protein/kreatinin oranının 2’den fazla olması da masif
proteinürinin olduğunu gösterir (4,16).
8

Ödem ise; 2gr/m2/gün üzerinde bir proteinüri ve serum albumin seviyesi
2.5gr/dl’nin altında ise gözlenir.
Serumda hipoalbumineminin olması, onkotik basıncın azalmasına ve dolayısıyla
sıvının intravasküler alandan ekstravasküler alana geçişine sebep olur. Sonuçta;
intravasküler alandaki sıvı azalır, renin-anjiotensin-aldosteron sistemi devreye girer. Su
ve sodyum tutulumu ile birlikte ödem daha da artar. Starling’in fizyoloji yasalarına
uygun olarak hidrostatik ve onkotik basınç dengesinin bozulması sonucu oluşan ödem
mekanizmasının karşısında başka faktörlerin de olduğu gösterilmiştir;
*Her NS’da hipovolemi gözlenmemiş olup, bazılarında plazma volümü yüksek,
bazılarında ise normal bulunmuştur.
*Renin –Aldosteron düzeyleri bazılarında yüksek, bazılarında düşük veya
normal bulunmuştur.
*Renin düzeyi yüksek olan hastalarda, renin salgılanması baskılandığı
zamanlarda sodyum geri emilimi engellenememiştir (17).
*Proksimal tubüllerden sodyum geri emilimi artmış veya azalmış da olabilir
(17).
*Atrial natriüretik peptidin, hastalar diüreze girdiğinde artmış olması, ödem
mekanizmasında yeri olduğunu düşündürür.
Sonuç olarak ödem mekanizması da multifaktoriyel olup, intrarenal
hemodinamik değişiklikler, ekstrarenal faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir (17,18).
Hiperlipidemi, nefrotik sendromun başlıca bulgularından biridir. Proteinüri
hipoalbuminemiye yol açıp karaciğerden lipoprotein sentezini stimüle ederek
lipoprotein anomalilerine yol açar. Plazmada yeterli albumin olmadığı için serbest yağ
asitleri artar, bu da LPL aktivitesinin inhibe olmasına yol açar. Ayrıca LPL aktivitesi
9

stimülatörü olan apolipoprotein-CII idrarla kaybedilir. Lesitin-Kolesterol aciltransferaz
(LCAT) enzim aktivitesi de inhibe olmuştur (19,20,21,22,23).
PATOGENEZ
İdiopatik nefrotik sendrom, histopatolojik olarak üç gruba ayrılmaktadır.
Minimal change nefrotik sendrom, fokal segmental skleroz, mezengioproliferatif
glomerulonefrit (1,14).
MCNS’lu hastaların renal biyopsilerinde immun depolanma olmamasına rağmen
etyopatogenezde immun sistemin rol oynadığı düşünülmektedir. Shalhaub 1974’de
MCNS’un anormal T hücre klon veya alt sınıfının persistans ve proliferasyonun
sonucunda bir T hücre bozukluğu ve proteinürinin dolaşan lenfosit kökenli lenfokinin
glomerüler bazal membrana toksik etkisinden sonuçlandığını ileri sürdü. Bu da bazı
faktörlere dayandırıldı;
* T lenfosit bozukluğu (Örneğin; Hodgkin lenfoma MCNS’a yol açar.)
* Doğal kızamık infeksiyonunu takiben (Hücre kaynaklı immüniteyi baskılar)
MCNS remisyona uğrar.
* Siklofosfamid gibi süpresör T hücre fonksiyonunu bozan sitotoksik ilaçlar
remisyonu indükler (9,15).
Nefrotik sendromlu hastalarda allerjik semptomların prevalansı yüksek
bulunmuştur. Nefrotik sendromda görülen atakların mevsimlerle, atopik hastalıklarla,
aşılama, arı sokması gibi immun uyaranlarılarla da ilişkisi gösterilmiştir. Bazı hastaların
serum IgE konsantrasyonları yüksek bulunmuş, glomeruler kapiller duvarında IgE
depolanmaları saptanmıştır (12).
10

MCNS’da yapılan böbrek biyopsisinin ışık mikroskopisi ile incelemesinde
önemli bir glomerüler veya interstisyel inflamasyonun olmaması belirgindir. Elektron
mikroskopisinde (EM) ise epitel hücrelerin ayaksı çıkıntılarının füzyonu görülmektedir.
Elektron yoğun birikimler ve immun floresan incelemede immun depolar görülmez
(16,17).
Renal biyopsi yapılan bazı nefrotik sendromlu hastalarda, mezengial bölgede
IgM ve C3 depolanmaları ile değişik derecelerde mezengial matrix proliferasyonu
olduğu gösterilmiştir (9,26).
Mezengioproliferatif glomerülonefritte, en erken histolojik lezyon olarak
segmental mezengial hiperselülarite ve matrix genişlemesi oluşur. Sonuç olarak ortaya
segmental veya diffuz skleroz çıkar. Biyopsi materyalinde EM’de ayaksı çıkıntıların
silikliği, yaygın mezengial birikim, immunflorasan mikroskopide ise C3 ile birlikte
veya yalnız IgM depolanması görülür (16,18).
Fokal glomerülosklerozda ise glomerüler hastalık düzensiz dağılım gösterir,
renal biyopside birçok glomerül normal görünür. Etkilenmiş glomerüllerde skleroz ya
segmentaldir ki burada sklerotik proçes glomerüllerin belli segmentlerini etkiler ya da
skleroz glomerüllerin tamamını tutmuştur. Vakaların %40 ile %60’ında intraglomerüler
intrakapiller köpük hücreler görülürken ilerlemiş glomerüler hastalıkta tubuler atrofi
vardır. İmmunfloresan mikroskopide sklerotik bölgelerde IgM ve kompleman C3
depoları, elektron mikroskopide epitel hücreleri ayaksı çıkıntılarının füzyonu ve
mezengial elektron yoğun depolanmalar görülür. Glomerüloskleroz önce jukstamedüller
glomerüllerde saptanır (9,18).
Membranöz glomerülonefrit, elektron mikroskopisinde subepitelyal ve
intramembranöz depozitler, immunfloresanda ise kapiller duvar boyunca C3 ve IgG,
bazen de IgM, IgA depozitleri saptanır (16).
11

KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI
Nefrotik sendrom yaygın ödem, yoğun proteinüri ve hipoalbuminemi ile
karakterize bir sendromdur. Ödem sıvı birikiminin vücut ağırlığının %3-5’ini geçtiğinde
farkedilebilir. İlk olarak göz kapaklarında şişlik şeklindedir. Yerçekimine bağlı olarak
gün içinde yer değiştirir. Ödem periorbital bölgeden başlayıp, ekstremitelere (pretibial),
presakral bölgeye yayılır. Asit, plevral, skrotal-labial sıvı toplanması (anazarka)
şeklinde ağırlaşabilir (1). Ödem başlangıcı ani olmasına rağmen bazı hastaların
anamnezinde bakteryel ve viral enfeksiyon öyküsü vardır. Üst solunum yolu viral
enfeksiyonları MCNS relapslarına yol açabilir.
MCNS başlangıcında birçok çocukta kan basıncı normaldir, fakat orta derecede
bir hipertansiyon %15 oranında görülebilir. Yüksek ve sebat eden hipertansiyonda
MCNS tanısından uzaklaşılır.
Komplike olmayan MCNS’da gross hematüri görülmez. Eğer varsa, eşlik eden
bir renal ven trombozu ya da etyolojide kronik glomerülonefrit yönünden dikkatli
olunmalıdır.
Şiddetli ödem durumlarında (iyi tedavi edilmeyen hastalar) hipovolemi-kollaps
gibi komplikasyonlar, asitin basıncına bağlı olarak dispne, umblikal, inguinal, skrotal,
labial herniler ortaya çıkabilir. Enfeksiyonlara eğilimin artası nedeni ile pnömokok
peritoniti, Hemafilus İnfluenza enfeksiyonu, stafilokokal selülit gibi enfeksiyonlar;
trombo-embolik olaylara yatkınlık nedeni ile pulmoner, serebral, mezenterik, renal ve
periferik damarlarda trombus ve emboliler dikkatle irdelenmelidir.
12

İdrarda artmış proteinüri temel bulgudur. Hastanın takibinde en önemli
diagnostik bulgudur.
MCNS’da görülen proteinüri ise selektif proteinüridir ve idrar
yüksek oranda albumin içerir (27,10).
Selektivite indeksi: Yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin, düşük molekül ağırlıklı
proteinlere oranı
IgG/ Transferrin : 0.3 ise nonselektif proteinüri
Sabah idrarında protein / kreatinin oranının >2.0, veya albumin / kreatinin
oranının >200mg/mmol veya idrarda
4 mg/ m2/ saat veya 150mg/ gün Proteinüri
40mg/m2/ saat veya 1gr/m2/ gün
Nefrotik Proteinüri (Masif)
Nefrotik sendrom tanısı için bu değerlerin kantitatif olarak gösterilmesi esastır.
İdrar çubuğu (stick) ile bakılan ve (+) ile belirtilen miktarları tanı kriteri olarak
kullanılmaz. Başlangıçta ve hastanın izleminde proteinüri derecesine aynı parametre ile
bakmaya özen gösterilmelidir. Ancak relaps tanısında saatlik veya 24 saatlik idrar
toplamaya gerek yoktur; çubuk yöntemi yeterlidir.
İdrarda protein ile birlikte idrar sedimentinde hyalen, granüler silendirler,
serbest lipid damlacıkları, yağ silendirleri yüksek oranda saptanmaktadır. Mikroskopik
hematüri MCNS’lu vakaların %15’inde, makroskopik hematüri ise %1.6’sında
saptanmaktadır (1).
Nefrotik sendromlu hastalarda hipertansiyon, makroskopik hematüri veya renal
fonksiyonlarda azalma varsa mutlaka serum kompleman (C3) seviyesini incelemek
gerekir. MCNS’da serum kompleman seviyesi normaldir, ancak MPGN’de, SLE’de,
13

poststreptokokal nefritte, şant nefritinde serum C3 seviyeleri düşüktür (9).Hematüri ve
düşük C3 seviyeleri varlığında, Antinükleer antikor ve anti-DNA için serolojik testler,
sistemik lupus eritematosus nefritine sekonder nefrotik sendrom açısından yapılmalıdır
(27).
Hipoalbuminemi, major bulgulardan birisidir. Albumin sentezi artmıştır, fakat
kaybı karşılamak için yeterli düzeyde olmadığı için normal düzeyi sürdüremez. Tanı
kriteri olarak 2.5gr/dl veya düşük değerler alınmaktadır (10).
Hiperlipidemi, nefrotik sendromun önemli bulgularından biridir. Bu durum
trigliserit, total kolesterol, very low dansiteli lipoprotein (VLDL) ve low dansiteli
lipoprotein (LDL) kolesterol seviyelerinde yükselme ile karakterizedir (20). Bu
yükseklik ile hastalardaki potansiyel riski açıklık kazanmamıştır. Ateroskleroza
predispozisyon oluşturması, kardiyovasküler hastalıkların artması veya renal
lezyonların ilerlemesine yol açması gibi etkileri kesin değildir (28).
Total kan proteinleri 5.0 gr/lt’nin, albumin 2,5 gr/lt’nin altına düşmüştür. Alfa-2
globulinler artmış, gama globulinler azalmıştır.
Nefrotik sendromlu hastalarda ödemli dönemlerde hemokonsantrasyona bağlı
olarak hemoglobin ve hematokrit düzeyleri yüksek bulunabilir. Akut atakla gelen
hastalarda serum kreatinin ve kan üre nitrojen (BUN) düzeyleri geçici olarak yüksek
olabileceği gibi nadiren birlikte gelişen akut böbrek yetmezliğine de bağlı olabilir.
KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon:
• İmmunglobulinlrin düşüklüğü
• Hücresel immunite bozukluğu
• Opsonizasyonda defekt
14

• Ödem sıvısının vasat gibi etkinlik göstermesi
• Kompleman faktörlerinin kaybı
• Lökosit bakterisid aktivitesinde azalma
• İmmunsüpresif kullanımı
• Hipovolemiye bağlı dalak perfüzyonun bozulması
En sık enfeksiyon, spontan peritonittir. Streptokokkus pnömonialar sebep olabilir.
Diğerleri; üst solunum yolu ve deri enfeksiyonlarıdır (4).
Koagulasyon Bozuklukları ve Tromboemboli:
MCNS’da daha az görülür. Çocuklarda genellikle arteryel trombozlar görülür ve
en çok pulmoner, femoral ve serebral arterleri tutmaktadır.
* Zimojen maddelerde azalma ( F9, F11 gibi)
* Prokoagulan faktörlerde artma (F5, F8 gibi)
*Fibrinojende artış
*Fibrinolitik sistem değişikliği (Alfa2 Antiplazminde artış, Plazminojende azalma)
*Koagülasyon inhibitörlerinde azalma (Antitrombin III kaybı, Protein C, S ‘de azalma)
(4,9)
* Artmış Trombositoz reaktivitesi (Trombositoz, Kollagen, Trombin, Adenozin,
Epinefrin ve Araşidonik asidde artış.
Ayrıca; serum Albumin düzeyi
Tromboz riski
Büyüme-Gelişme Geriliği
Tedaviye yanıtsız vakalarda iştahsızlık, idrarda fazla protein kaybı, bağırsak
mukoza ödemi nedeni ile oluşan malabsorbsiyon büyüme gelişme geriliğine neden olur.
15

Bu komplikasyonlardan başka, hastalarda seyrek olarak anemi, hiperlipidemiye bağlı
ateroskleroz, renal tubular bozukluklar, akut böbrek yetmezliği görülebilir.
TEDAVİ
I.Destek Tedavi:
* Beslenme
* Yaşına uygun miktarlarda protein ve enerji alması gerekmektedir Tuzsuz diyet önerilir
(1,8).
*Özellikle relaps dönemlerinde sıvı kısıtlaması yapılır. Remisyonda sıvı alımı serbest
bırakılır, ancak hafif tuz kısıtlamasına devam edilir.
* Mutlak yatak istirahati gereksizdir. Normal aktivitelerine devam etmeleri önerilir.
*Diüretik Tedavisi
Hipovolemiye yol açması, ortostatik hipotansiyon yapması ve fonksiyonel renal
yetmezliği riskini artırdığı için kısıtlı kullanılmalıdır. Fakat; özellikle FGS’da olmak
üzere nefrotik hastaların çoğunda kan volümünün artmış veya normal olması nedeni ile
kontrendike değildir.
Furosemid 1-3mg/kg dozunda kullanılabilir. Vücut ağırlığındaki ve ödemdeki
azalma ile takip edilir. Ayak bileğindeki ödem tamamen kaybolmadan diüretik
kesilmemeli, dehidratasyondan kaçınılmalıdır. Elektrolit takibi yapılmalıdır (4,29,30).
*Albumin İnfüzyonu
Çok ağır ödemi , skrotal ya da labial ödemi, plevral efüzyon veya solunum
sıkıntısı olan ve aktivitesi kısıtlanmış hastalarda tercih edilir. Ancak etkisi geçicidir,
16

plazma albuminini yükseltmez, verilen albumin hızla idrarla atılır ve glomerüllerde
hiperfiltrasyon dediğimiz yıpranmaya neden olabilir (1,29,30).
Tuzsuz Albumin 1gr/kg dozunda infüzyon verilir. Ardından 0.5-1 mg/kg
dozunda Furosemid ı.v. yapılır. Gerekirse 8-12 saat aralarla tekrarlanabilir.
*Hipertansiyon tedavisi
Hipertansiyon, aşırı hipovolemiye bağlı ise idrar sodyumu çok düşüktür,
hipervolemiye bağlı ise venöz basınç artar: kardiomegali, akciğerde staz bulguları vardır
veya steroid yan etkisi olarak hipertansiyon gelişebilir. Farmakolojik tedavi gerekir ise
Atenolol (0.5-1.0 mg/Kg/tek dozda) ve/veya Nifedipin (0.25-2.0 mg/kg/iki dozda)
tercih edilir (1,4,8)
*Hiperlipidemi tedavisi
Lipid düzeyini düşüren ilaçlar önerilmemekte ve diyetle düzenlenme
yapılmaktadır (4).
*Antiagregan tedavi
Nefrotik sendromlu hastalar tromboembolik olaylar için risk altındadır.
Antiagregan olarak tromboksanı inhibe eden ,fakat prostosiklin üretimini engellemeyen
asprinin 100mg/gün şeklinde kullanımı genellikle yeterli kabul edilmektedir. Ancak
bazıları asprine ilaveten dipridamol 5mg/kg/gün dozunda 12 hafta kadar kullanımını
önermektedir.
Ayrıca proteinüriyi azaltıcı etkisi olduğu bilinen angiotensin konverting enzim
inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri) de glomerüler filtrasyon hızı (GFR) >10ml/dk
17

olanlarda , devam süresi proteinürinin durumuna göre olmak üzere kullanımı
önerilmektedir. (Enalapril : 0.1-0.5mg/kg/24saat /1-2 doz şeklinde )
.
II.Kortikosteroid tedavisi
1-8 yaş arası başlayan, sekonder bir nefrotik sendrom nedenini düşündürecek
fizik ve biyokimyasal bulgusu olmayan hastalarda hastalığın MCNS olma olasılığı
yüksektir. Bu nedenledir ki; bu hastalarda renal biyopsi yapılmaksızın steroid tedavisi
denenmektedir. Selektif proteinürisi olan hastaların steroide yanıtlı olduğu, dolayısıyla
MCNS olduğu düşünülmektedir. MCNS’da steroid tedavisine başlamadan önce hastada
enfeksiyon olup olmadığı taranmalı ve eğer varsa öncelikle enfeksiyonun kontrol altına
alınması gerekmektedir (26,27).
Sekonder nefrotik sendromu düşündürecek persistan proteinüri ve hematüri,
hipertansiyon, tekrarlayan hematüri, hızlı ilerleyen glomerulonefrit, akut
tubulointerstisyel nefrit ya da kalıtsal nefropati şüphesi varsa; renal biyopsi endikasyonu
vardır. Aynı zamanda 1-8 yaş arasında steroid tedavisine yanıtsız hastalarda da biyopsi
yapılarak morfoloji görülmelidir(27).
Kortikosteroid Tedavi Şemaları
Çocuk Nefroloji Derneğinin konsensus raporuna göre; sterod dozu hesaplanırken
hastanın ödemli ağırlığı değil; hastanın boyunun 50. persentile denk gelen yaşı bulunur;
sonra bu yaşa uyan 50. persentile rastlayan ağırlık esas alınır (8).
Steroide başlamadan önce akut enfeksiyonu var ise tedavi edilir, tüberküloz
olasılığı yönünden irdelenir, PPD yapılması önerilir. Ailede diyabet araştırılır (8).
18

Steroid, sabah saat 8.00’den önce verilirse daha etkilidir ve mideye etkisinden
dolayı mide koruyucu ilaçlar da birlikte kullanılmak üzere reçete edilir (8).
I. Şema (4)
4 hafta 2mg/kg/gün prednisolon (3 veya 4 dozda) (60 mg/m 2 /gün) (Maksimum 60
mg/g)
4 hafta 2 mg/kg/günaşırı prednisolon tek dozda (60 mg/m 2 /gün)
2 hafta 1,5 mg/kg/günaşırı tek dozda (40 mg/m 2 /gün)
2 hafta 1.0 mg/kg/günaşırı /tek dozda
2 hafta 0.5 mg/kg günaşırı /tek dozda
2 hafta 0.25 mg/kg/ günaşırı /tek dozda sabahları olacak şekilde uygulanır.
II-Şema (4)
4 hafta 2 mg/kg/gün prednisolon (3 veya 4dozda) (Maksimum 60 mg) (60 mg/M 2 /gün)
4 hafta 1,5 mg/kg/günaşırı tek dozda
4 hafta 1 mg/kg /günaşırı tek dozda
4 hafta 0,5 mg kg/günaşırı tek dozda
8 hafta 0,25 mg/kg/günaşırı tek dozda
19

RELAPS TEDAVİSİ
I. Protokol (4)
Enfeksiyon var ise kontrol altına alınana kadar beklenir, sonra steroid başlanır.
2 hafta 2 mg/kg/gün prednisolon (3 veya 4 dozda) (60 mg/M 2 /gün) (İlk iki haftada
remisyona girmezse tedavi 4 haftaya uzatılır, proteinüri negatifse günaşırı tedaviye
geçilir)
Günaşırı tedavide:
2 hafta 1 mg/kg/günaşırı tek dozda
2 hafta 0,5 mg/kg/günaşırı tek dozda
2 hafta 0,25 mg/kg/günaşırı tek dozda
II. Protokol (4)
2 hafta 2 mg/kg/gün prednisolon (1 veya 2 dozda) (60 mg/M 2 /gün)
İlk iki haftada remisyona girmezse tedavi 4 haftaya uzatılır,
Proteinüri negatif olunca :
-2 hafta 2 mg/kg/günaşırı
-2 hafta 1 mg/kg/günaşırı tek dozda
-2 hafta 0,5 mg/kg/günaşırı tek dozda
-2 hafta 0,25 mg/kg/günaşırı tek dozda
Proteinüri genellikle 14. gününde negatifleşir. 4. haftanın sonunda henüz yanıt
vermeyen hastalarda bazen tedavi 8. haftaya uzatılır ve bu haftanın sonunda yanıt
20

alınır. Eğer yanıt alınamazsa uzun süre kortikosteroid tedavisine devam etmeye gerek
yoktur.
Steroide yanıtlı hastalarda klinik ve biyokimyasal bulgular tamamen düzelir ve
hasta, remisyona girer. Steroide dirençli olgularda ise hiçbir düzelme saptanmaz. Bazı
hastalarda ise proteinüride azalma , biyokimyasal değerlerde tam olmayan düzelme
şeklinde kısmi düzelme gözlenir.
Alterne tedavi yani günaşırı tek doz 4 hafta süren bu tedavinin amacı,
steroidlerin etkisi sürerken yan etkilerini minimalize etmektir. Bu tedaviden sonra da
steroid dozu yavaş yavaş azaltılarak kesilir. MCNS’lu olguların %30’unda hastalık
tekrarlamaz, geri kalan grupta ise nüksler görülebilir (31,32).
Sık relaps yapan (en az 4 kez/yıl) hasta grupları MCNS’lu hastaların büyük
grubunu oluşturur. İlk 3 yılda relaps yapmayan olguların daha sonra relaps olasılıkları
belirgin olarak azalmaktadır. 6 yaştan önce ilk aktivasyonu gösteren ve hastalığın ilk 6
ayında 3 kez relaps yapan olguların sık relaps yapan hastalar olarak seyretme ihtimali
yüksektir (31,32,33).
Sık relaps olan ve steroide bağımlı olgularda steroid ile remisyon sağlandıktan
sonra alterne tedavi daha uzun süreli yapılmalıdır. Tedavi dozu ise remisyonda tutacak
en düşük doz olmalıdır. (4) 6 ay ile 2 yıl gibi süreler önerilmektedir. Eğer bu hastalarda
steroid yan etkileri fazla ise 8-12 hafta süre ile siklofosfamid (3-7mg/kg) ya da
klorambusil (0.1-0.4mg/kg) gibi immunsüpresif ilaçlar kullanılmalıdır. Ek olarak da 15-
20 mg prednisolon verilmesi, bu sürenin sonunda ise heriki ilacın kesilmesi ile daha
uzun süre bir remisyon sağlayabilir (34,35,36,37).
21

AŞILAMA
*Günlük başlangıç steroid dozunu 7 günden daha uzun süre almışsa hiçbir aşı yapılmaz.
(8)
*Ölü aşılar remisyonda iken verilir.
*Canlı aşılardan oral polio yerine inaktive polio aşısı verilir.
*Yüksek doz steroid alıyorken kardeşlerine ve yakın teması olanlara canlı polio aşısı
verilmez.
*Canlı aşılar alkilleyici ajan alıyorken verilmez, düşük doz (

GEREÇ VE YÖNTEM
1992- 2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde yatırılan ve Nefroloji Polikliniğinde
izlenen sekonder nefrotik sendroma ait bulgusu olmayan 64 idiopatik nefrotik
sendromlu olgu retrospektif olarak incelendi.
Çalışma grubundaki hastaların 20’si kız (%31.2), 44’ü erkek (%.68.7) olup
yaşları 1 yaş ile 14 yaş arasında değişmekte olup, ortalama 4.34 ± 3.2 yaş idi.
İlk tanısını 1-8 yaş arası alan, hematürisi, serum kompleman düşüklüğü,
hipertansiyonu olmayan, nefrotik düzeyde proteinürisi ,hipoalbuminemisi, ödemi ve
hiperkolesterolemisi olan hastalar çalışma grubumuzu oluşturdu.
Hastaların klinik ve laboratuvar bulguları, uygulanan tedaviye verdikleri
yanıtlara göre steroide bağımlı, steroide dirençli olgular, relaps ve sık relaps oranları,
ilk atak ve relapsta enfeksiyon sıklığı, relapslara etki edebilecek diğer faktörler (yaş,
cinsiyet, eşlik eden enfeksiyon, tedavi protokolleri, remisyona girme süreleri, biyopsi
yapılmış olanların böbrek patolojileri) ve prognozları araştırıldı.
Bu gruplandırmaları yaparken şu tanımlamaları kullandık:
REMİSYON
: Üç gün arka-arkaya, idrarda çubuk yöntemi ile proteinin negatif
veya eser bulunması veya idrar proteininin < 4mg /m 2 /saat veya protein / kreatinin
oranının < 0.2 olmasıdır.
23

RELAPS
: Daha önce remisyonda olan hastanın, ödemle birlikte idrarında üç
gün arka arkaya > (3+) protein çıkması veya idrar proteininin > 40mg/m 2 /saat veya
1gr/m 2 /gün bulunması veya protein / kreatinin oranının >2.0 olmasıdır.
STEROİD BAĞIMLI
:Steroide önceden yanıt alınan ve proteinürisi kaybolan
bir hastada, steroid dozu azaltılırken proteinürinin yeniden ortaya çıkması veya
remisyona girdikten sonra steroid kesilmesini takip eden iki hafta içinde relaps
gözlenmesi ve bu durumun iki kez tekrarlaması durumudur
STEROİD DİRENÇLİ
:Dört haftalık düzenli ve tam doz (2mg/kg/gün veya
60mg/m 2 /gün) steroid kullanımına karşın remisyona girmemesi (bazı merkezler bu
süreyi 8 hafta olarak kabul etmektedir) durumudur.
SIK RELAPS
: Başlangıçta remisyona girmiş olan hastada , ilk 6 aylık
izlemde en az 2 relaps gözlenmesi veya herhangi bir 12 aylık izlemde en az 4 relaps
gözlenmesidir.
Hastalarımıza kortikosteroid tedavisi iki şekilde uygulandı:
Kortikosteroid tedavisi başlanan 21 hastada (%32.8) 5 gün üst üstte idrarda proteinüri
saptanmaması üzerine alterne tedaviye geçilirken, 43 (%67.1) hastada full doz steroid
tedavisi 4-8 hafta arasında verildikten sonra sonra alterne tedaviye geçilmişti. (Tablo I)
24

TabloI. Hastalara uygulanan steroid tedavi protokolü
PrednizolonDozu Doz Aralığı Veriliş Süresi
2 mg/kg/gün 3 veya 4 dozda 4 hafta
2mg/kg/günaşırı Te dozda 2 hafta
1.5mg/kg/günaşırı Tek dozda 2 hafta
1mg/kg/günaşırı Tek dozda 2 hafta
0.5mg/kg/günaşırı Tek dozda 2 hafta
0.25mg/kg/günaşırı Tek dozda 2 hafta
Steroid bağımlı ve sık relaps olan 1 ve steroid dirençli olan 7 hasta olmak üzere
toplam 8 hastaya siklofosfamid tedavisi uygulandı. Steroid bağımlı olup, Siklofosfamid
tedavisine yanıt vermeyen hastaya Klorambusil tedavisi verildi. Steroide dirençli 7
olgunun böbrek biyopsisinde patolojinin FSGS olması nedeniyle bu hastalara, Mendosa
protokolu uygulanmıştı. (Tablo II-III)
Destekleyici tedavi olan ACE inhibitörü ve antiagreganlar 30 hastada
kulanılmıştı. 5 gün üst üste proteinüri negatif olması üzerine alterne tedaviye geçilen
hastalarımızın hepsine bu grup ilaçlar kullanılmıştı.
25

Tablo II. Hastalara uygulanan tedavi
Tedavi Hasta sayısı %
I-IMMUNSUPRESİF TEDAVİ
Steroid 64 100
Siklofosfamid 8 12.5
Klorambusil 1 1.5
II-DESTEKLEYİCİ TEDAVİ
ACE inhibitörü 30 46.8
ve Antiagregan
TabloIII. Mendosa Protokolü
Haftalar Metilprednisolon Prednisolon
1-2 30mg/kg 3kez/hafta -
3-10 30mg/kg/hafta 1.5mg/kg/günaşırı
11-18 30mg/kg/2 hafta 1mg/kg/günaşırı
19-50 30mg/kg/ay 0.5mg/kg/günaşırı
51-82 30mg/kg/2 ay 0.5mg/kg/günaşırı
Nefrotik düzeyde proteinüri, ilk 10 haftalık protokolü takiben hala devam
ediyorsa; bu tedavi protokolüne 11.haftadan itibaren Siklofosfamid tedavisi 2
mg/kg/gün 8-12 hafta süreyle eklenir.
Başlangıçta idiyopatik nefrotik sendrom olarak kabul edilip kortikosteroid
tedavisi başlanan ve tedaviye verdikleri yanıtlara göre steroid dirençli, bağımlı ve sık
relaps gösteren hastalardan , 20 (%31.2) tane olguya biyopsi yapıldı, patolojik tanıları
ve prognozları değerlendirildi.
26

Ortalama 6yıl 5ay izlenen olgulardan relaps göstermeyen, relaps veya sık relaps
gösteren hastalar, relapsı etkileyen faktörler (yaş, cinsiyet, eşlik eden enfeksiyon, tedavi
protokolleri, remisyona girme süreleri, biyopsi yapılmış olanların böbrek patolojileri)
açısısından karşılaştırıldılar.
Hastalarımızın istatistiksel değerlendirilmesinde; aritmetik ortalama, standart
sapma ve yüzde değerleri kullanıldı. Relapsa etki eden faktörlerin istatistiksel
karşılaştırılmasında Fischer Exact testi uygulandı. P

BULGULAR
1992-2006 döneminde ortalama 6.5 yıl takip ettiğimiz ve ortalama yaşları
4.34±3.2 olan 64 idiopatik nefrotik sendromlu hastaların 44’ü erkekti ve bunların
33’ünde (%75) , 20 kız hastanın da 9’unda (%45) olmak üzere toplam 42 hastada
(%65.6) relaps görüldü. Erkeklerdeki relaps sayısının kızlara göre daha fazla olduğu
görüldü. Olgularımızın Fisher’s Exact testi ile istatistiksel olarak değerlendirilmesinde
ise %95 güven aralıkları hesaplandı, P değeri 0.0488 (P

negatif proteinüri saptanması üzerine hemen alterne tedaviye geçilen 21 hastanın da
11’inde (%52.3) relaps gözlendi. Elde ettiğimiz bu sonuçların istatistiksel olarak
değerlendirilmesinde; P değeri 0.1626 olarak hesaplandı ve istatiksel olarak anlamlı
olmadığı gözlendi. (Tablo V)
Tablo IV. Uygulanan steroid tedavisine göre relaps oranları
Grup I Uzun süreli Tedavi
Grup II Kısa süreli Tedavi
Relaps + 31 (%72.0) 11 (%52.3)
Relaps - 12 (%28.0) 10 (%47.7)
Total 43 (%100) 21 (%100)
Steroide dirençli, steroid bağımlı ya da sık relaps gösteren 20 hastaya biyopsi
yapıldı. 20 hastadan 7’sinde (%35) fokal segmental skleroz, 7’sinde (%35) mezengial
proliferasyon, 2 hastada (%10) ise IgM nefropatisi, 4 hastada (%20) ise MCNS tespit
edildi. (Tablo V)
Tablo V. Biyopsi sonuçlarına göre hastaların dağılımı
Biyopsi Sonucu n %
IgM Nefropatisi 2 10
MCNS 4 20
Mezengioproliferatif 7 35
FSGS 7 35
Toplam 20 100
29

Destekleyici tedavi olarak 31 hastaya antiagregan olarak dipridamol ve
glomeruler filtrasyon hızı 10ml/dk’nın üzerinde olanlara anjiotensin konverting enzim
inhibitörü (ACE inh) tedavisi verildi. Bu hastaların hepsi kısa süreli KS tedavisi alan
gruptaki hastalardı. Bu hastaların 18’inde (% 58.0) relaps , verilmeyen 33 olgunun ise
24’ünde (%72.7) relaps gözlendi. Destekleyici tedavi verilenlerde daha az relaps
görülmesine rağmen verilmeyenlerle istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, P değeri
0.2938 olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı bir düzeyde farklılık tespit
edilmedi. (Tablo VI)
Tablo VI. Destekleyici tedaviye göre relaps oranları
ACE
inh&Antiagregan td
+
ACE
inh&Antiagregan Td
-
Total
Relaps + 18 (%58.0) 24 (%72.7) 42 (%65.6)
Relaps - 13 (%42.0) 9 (%.27.3) 22 (%34.4)
Total 31 (%100) 33 (%100) 64 (%100)
Takip ettiğimiz hastaların 27 tanesine (%42.1) enfeksiyon eşlik ediyordu. Bu
hastalar ilk atakla gelen ya da relaps olan hastalardı. Enfeksiyonla gelen iki hasta
(%7.47), antibiyotik tedavisi ile spontan remisyona girdi (Tablo VII).
30

Tablo VII. Enfeksiyonların dağılımı
Enfeksiyon Bulgusu Hasta sayısı %
Akciğer enfeksiyonu 7 25.9
Üriner Enfeksiyon 8 29.6
Orbital Sellülit 1 3.7
Gastroenterit 3 11.1
Pulmoner Tüberküloz 3 11.1
Hepatit A 1 3.7
Bakteriyel Menenjit 1 3.7
Hipertansiyon 1 3.7
Suçiçeği 1 3.7
Kontakt Dermatit 1 3.7
Aynıanda birden fazla
6 22.2
enfeksiyonla gelen
Toplam 27 100
MCNS ile takip edilen 64 hastanın 3’ünde (%4.68) spontan remisyon gözlendi,
fakat spontan remisyona giren hastalar relaps ile geldiğinde steroid tedavisi aldılar.
Steroid verilen 64 hastanın 56’sında(%87.5) yanıt alındı fakat 8 hastada (%12.5)
remisyon sağlanamadı. Bu hastalara Siklofosfamid tedavisi verildi, 7 hastada (%87.5)
yanıt alınırken, yanıt vermeyen 1 hastaya (%12.5) ise Klorambusil tedavisi uygulandı ve
bu şekilde remisyon sağlandı.
31

STEROİD (64)
Remisyon (+) Remisyon (-)
(56)(%87.5) (8)(%12.5)
İyileşme
Relaps
(14) (%25) (42)(%75)
Sık olmayan relaps
Sık relaps
(36)(%85.7) (6)(%14.2)
Şema I. Steroid Tedavisine Yanıt
32

TARTIŞMA
Nefrotik sendrom, ülkemizde ve dünyada çocukluk çağında en sık görülen ve
böbrekte glomerül hasarına yol açarak, proteinüri, hipoproteinemi, ödem ve
hiperlipidemik bulgularla karekterize olan non-inflamatuar bir lezyondur. Çocukluk
çağında nefrotik sendromun %90’dan fazlasının sebebi idiopatik (primer) nefrotik
sendromdur.
İdiopatik nefrotik sendrom terimi histopatolojik olarak minimal lezyonlu
nefrotik sendrom (MCNS), mezengial proliferasyon ve fokal glomerulosklerozu
içermekle birlikte genellikle “ NS ’’, “ Steroide Yanıtlı NS ’’ ve “ MCNS ’’ sıklıkla eş
anlamlı olarak kullanılmaktadır (30, 38).
Relapsa etki eden faktörlerden yaş ve cinsiyet araştırıldığında; hastalarımızdan
başlangıç yaşı küçük (5 yaş altı) olan 45 hastanın 33 ‘ünde ( %73.3) , başlangıç yaşı
büyük (5 yaş üstü) olan 19 hastanın da 9’unda (%47.3) relaps gözlendi. Bu sonuçlar
daha önce Lewis ve ark. (39) ile Trompeter ve ark. (32) tarafından yapılan , 5 yaş
altında hastalığın süresinin uzadığı ve relapsların arttığını gösteren çalışmalarla benzer
bulunmuştur. Aynı zamanda bizim çalışmamız, erkek çocuklarda relaps sıklığının (
%72.7) kız çocuklara ( %45) göre daha fazla bulunması nedeni ile bu çalışmalarla
benzer bulunmuştur. (39)
Bircan Z ve ark. yaptıkları retrospektif bir çalışmada 114 İNS’lu çocuğu
taramışlar. Steroid tedavisine yanıtları, relaps oranları ve renal biyopsi sonuçları
açısından incelemişler. 30 hasta başlangıçta steroide yanıt vermiş, 25 hastada relaps, 19
hastada ise sık relaps gözlenmiş. 25 hasta, steroide bağımlı iken, 15 hastanın ise steroide
dirençli olduğu görülmüş. (40) Bizim takip ettiğimiz 64 İNS’lu hastanın ise; 16’sı
33

(%25) steroid bağımlı, 11’i (%17.1) steroid dirençli, 14’ünde (%21.8) ilk remisyondan
sonra hiç relaps görülmezken, 42’sinde ( % 65.6) en az bir kez, 6 ( %14,2) hastada ise
sık relaps gözlendi.
İdiopatik nefrotik sendrom tedavisindeki amaç, remisyonun en kısa zamanda
sağlanması, mümkün olduğu kadar relapsların önlenmesi ve tedavinin yan etkilerinin en
az düzeyde tutulmasıdır (36). Tedavi süresi hakkında ortak bir görüş olmamakla
birlikte genelde uygulanan ve ‘’ ’International Study of Kidney Disease in Children’’ (
ISKDC) tarafından kabul edilen 60mg/m2/gün dozda prednizolonun dört hafta
kullanılması ve daha sonraki dört hafta aralıklı olarak tedavinin sürdürülmesidir
(41,37). Bu tedavi ile hastaların büyük kısmı ilk 10-15 günde remisyona girmektedir
(41). Ancak hastaların yaklaşık %60’ında relaps görülmektedir (36,41). Son yıllarda ilk
ataktaki tedavi süresinin 12 haftaya uzatılması veya 18 ay gibi uzun bir süre düşük doz
steroid ile tedaviye devam edilmesi ile relaps sıklığının azaldığını gösteren yayınlar
mevcuttur (36,37,42).
Hodson EM ve ark. Avustralya Çocuk Hastanesi, Böbrek Hastalıkları
Merkezinde yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada; 3ay ile 18y arasındaki
nefrotik sendromlu çocuklara iki tip steroid tedavi protokolü uygulamışlar. Kısa süreli
ve uzun süreli kortikosteroid tedavi protokolleri ile relaps oranları karşılaştırılmış. 4
hafta her gün steroid, ardından alterne tedavi olmak üzere toplam 6 aylık tedavi
uygulanan hastalarda 12-24 aydaki relaps oranının belirgin olarak (%33) az olduğu
görülmüş (43). Bizim çalışmamızda ise 4-8 hafta full doz tedavi alanlarla, 5 gün üst
üstte negatif proteinüri olması nedeni ile hemen alterne tedaviye geçilen, total olarak
daha az steroid tedavisi alan hastalardaki relaps oranları karşılaştırıldığında anlamlı fark
yoktu..
34

Ejaz I ve ark. steroide bağımlı, steroid dirençli ve sık relaps yapan hastalara
biyopsi yapmışlar. Biyopsi sonuçları kıyaslandığında en çok %42 ile FSGS, ikinci
sırada %22 ile MCNS , üçüncü sırada %14 ile MPGN , en az da %12 ile
Mezengioproliferatif Glomerulonefrit saptamışlar. (44) Bizim çalışmamızda elde
ettiğimiz biyopsi sonuçları ile kıyaslandığında; FSGS ile Mezengioproliferatif GN
%35 ile eşit oranda daha çok saptanırken , MCNS %20 ile daha az saptanmış. Fakat,
MCNS’un daha az saptanmış olmasının nedeninin, çalışma grubumumuzdaki steroid
dirençli , steroid bağımlı veya sık relaps olan hastalara biyopsi yapılmış olmasına bağlı
olabileceği düşünüldü.
Bu çalışmada relapsla gelen hastalara, idrarda protein en az 3 gün üst üstte
negatif oluncaya kadar 60mg/m2/gün oral prednisone verilmiş, ardından 40mg/m2/gün
olmak üzere alterne tedaviye geçilmiş. Bizim çalışmamızda ise relaps tedavisinde;
2mg/kg/gün (max 60mg/m2/gün ) oral steroid tedavisi öncelikle 2 hafta verildi , fakat
yanıt alınamayanlarda tedavi 4 haftaya uzatıldı ve 4. hafta sonunda da 2 haftalık azalan
dozlarda olmak üzere alterne tedaviye geçildi.
Nefrotik sendromda, özellikle de steroid dirençli tipinde proteinüriyi azaltmak
için ACE inhibitörlerinin kullanıldığını biliyoruz. Delucchi ve ark. yaptıkları çalışmada
glomeruler hastalığı ve steroid dirençli nefrotik sendromu olan 13 hastalarda ACE
inhibitörü , özellikle de Enalapril kullanmışlar. Proteinürinin
%70-%80 oranında
azaldığını , aynı zamanda , nonselektif proteinüriyi albumin selektif hale getirerek,
proteinürinin kalitesini de değiştirdiğini görmüşler (45). Bizim çalışmamızda da ACE
inhibitörlerinin remisyona etkisinin olduğunu fakat, ACE inhibitörü verdiğimiz
hastaların %58’inde relapsın olduğunu gözlemledik . Ancak; verilmeyen grupta relaps
oranı daha fazlaydı.
35

Antibiyotik ve steroid tedavisinden önceki yıllarda NS' da ölümlerin büyük
çoğunluğunu enfeksiyonlar ve enfeksiyonla ilgili komplikasyonlar oluşturmaktaydı.
Steroid ve antibiyotiklerin tedaviye eklenmesine rağmen enfeksiyonlar, NS' da önemli
bir komplikasyon olarak yer almaktadır. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik
Nefroloji Ana Bilim Dalında , MCNS tanısı alan yaşları 24ay ile 96 ay arasında değişen
17 çocukta (dokuz erkek, sekiz kız) ve yaşları 27ay ile 84 ay arasında değişen 10
sağlıklı çocukta (altı erkek, dört kız) enfeksiyon araştırılmış. Bu çalışmada az olmakla
birlikte hastalarda , peritonit, sepsis ve idrar yolu enfeksiyonları tespit edilmiş (46).
Bizim çalışmamızda da literatürlerle uyumlu olarak, en fazla sayıda üriner enfeksiyon,
ardından ikinci sıklıkta akciğer enfeksiyonu tespit edildi.
Sonuç olarak elde ettiğimiz verilerle şunu söyleyebiliriz;
Çocukluk çağı nefrotik sendromun %90’dan fazla sebebi idiopatik iken bunun yaklaşık
%75’i MCNS olarak tanımlanmıştır (1). Hastalarımızı steroid bağımlı, steroid yanıtlı,
steroid dirençli ve sık relaps olarak sınıfladığımızda prognozu ve tedaviyi etkileyen
çeşitli faktörlerin olduğunu görüyoruz. Yaş, cinsiyet, kortikosteroid tedavi süresi,
verilen destekleyici tedaviler ( ACE inh, antiagregan tedaviler gibi), eşlik eden
enfeksiyonların relapsta ve tedaviye yanıtta önemli faktörler olduğunu söyleyebiliriz.
36

ÖZET
1992-2006 döneminde, servisimizde yatan ve Pediatrik Nefroloji Polikliniğinde
takip edilen İdiopatik Nefrotik Sendrom tanısı alan 64 hasta ile çalışma grubu
oluşturuldu.
Retrospektif olarak incelenen hastaların 20’si kız (%31.2), 44’ü erkek (%.68.7)
olup, yaşları 1 yaş ile 14 yaş arasında değişmekte idi. Ortalama yaş 4.34 ± 3.2 idi.
Hastalar uygulanan tedaviye verdikleri yanıtlara göre steroide bağımlı, steroide
dirençli , relaps ve sık relaps tanımlarına uygun olarak gruplandırıldı.
Olgularımıza iki çeşit kortikosteroid tedavisi uygulandı. Uzun ve kısa süreli
tedavi protokolleri idi. I. Grup’a 4-8 hafta arasında değişen zamanlarda full doz
kortikosteroid tedavisi uygulandı ve ardından alterne tedaviye geçildi. II.Grup’ta ise full
doz steroid tedavisi başlandıktan sonra, beş gün üst üstte proteinürinin negatif olması
üzerine hemen alterne tedaviye geçildi.
Kortikosteroid tedavisi başlanan 21 hastada (%32.8) 5 gün üst üstte idrarda
proteinüri saptanmaması üzerine alterne tedaviye geçilirken, 43 (%67.1) hastada full
doz steroid tedavisi 4-8 hafta arasında devam edildikten sonra alterne tedaviye
geçilmişti.
Ortalama 6yıl 5ay izlenen olgular, relapsı etkileyen faktörlerden ; yaş, cinsiyet,
eşlik eden enfeksiyon, tedavi protokolleri, biyopsi yapılmış olanların böbrek patolojileri
açısısından karşılaştırıldılar.
Steroid dirençli, bağımlı ve sık relaps gösteren hastalardan , 20 (%32.2) tane
olguya biyopsi yapıldı, patolojik tanıları ve prognozları değerlendirildi.
37

64 idiopatik nefrotik sendromlu hastanın 44’ü erkekti ve bunların 33’ünde (%75)
, 20 kız hastanın da 9’unda (%45) olmak üzere toplam 42 hastada (%65.6) relaps
görüldü.
Değerlendirdiğimiz 64 idiopatik nefrotik sendromlu hastanın 16’sı (%25)
steroid bağımlı, 11’si ( %17.1) steroid dirençli, 14’ünde (%21.8) ilk remisyondan sonra
hiç relaps görülmezken, 6(%14.2) hastada sık relaps olmak üzere toplam 42 hastada (
% 65.6) sık relaps gözlendi.
Tüm bu bulgular bize İdiopatik Nefrotik Sendrom tanısı ile takip edilen
hastalarda tedavi ve prognozda çeşitli faktörlerin etkin olduğunu göstermektedir.
38

KAYNAKLAR
1. Vogt BA, Avner ED. Nephrotic Syndrome. In:Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition 2004; 1753-1757.
2. Ruder H, Scharer K, Opelz G, Lenhard V,Waldherr R, Muller-Wiefel DE,
Wingen AM, Dippell J. Human leucocyte antigens in idiopathic Nephrotic
syndrome in children. Pediatr Nephrol. 1990 Sep; 4(5): 478-81.
3. Mauer SM, Hellenstein S, Cohn RA, et all: Recurrence of steroid responsive
nephrotic syndrome after renal transplantation J Pediatr 1979; 95(2): 262-264.
4. Baskın E, Beşbaş N. Katkı Pediatri Dergisi 1999; 20(3): 346-375
5. Nash MA, Edelman CM, Berstein J, Barnett HL. The Nephrotic Syndrome
Pediatric Kidney Disease, Boston 1992; 1247-1266.
6. Cameron JS. The Nephrotic Syndrome and its Complications. Am J Did Dis
1987; 10:157-171.
7. Bernard Db. Extrarenal complications of nephrotic syndrome.Kidney int.1988;
33: 1184-1202.
8. Çocuk Nefroloji Derneği: Çocuklarda Nefrotik Sendrom Tanı ve Tedavisi. 2006
39

9. Kher KK. Nephrotic Syndrome. In: Kher KK, Makker SP(eds): Clinical
Pediatric Nephrology, Singpore: Nc Graw-Hill Inc: 1992; 7:137-168
10. Kaysen GA. Plasma composition in the nephrotic syndrome. Am J Nephrol
1993; 13: 347-359
11. Schulman S.L, Kaiser B.A, Polinsky M.J, Srinivason R, Baluerte H.J.
Predicting the response to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome:
Superiority of response to corticosteroid therapy over histopathologic patterns .
Journal of Pediatrics. December 1988; (113): 996- 1001.
12. Ghitescu L, Desfardins M, Bendayan M. Immunochemical Stydy of
Glomeruler Permeability To Anionic, neutral and Cationic Albumins’’ Kidney
Int. 1992; 42: 25-32
13. Bremer BM. Hostetter TH Moleculer Basis of Proteinuria of Glomeruler
Origin. N. Engl.J.Med. 1978; 278: 826-833
14. Sherbotle JR, Hayer JR. İdiopathic nephrotic syndrome: Minimal change
disease and focal segmental glomerulosclerosis. In: Jacobsan HR, Striker GE,
Klahr S (eds): The Principles and Practice of Nephrology, Philadelphia. B. C.
Decker Inc. 1991; 250-261
40

15. Shalhoub RJ. Pathogenesis of lipoid nephrosis : A disorder to T-cell function.
Lancet 1997; 2:556-560
16. Şirin A. Glomerul Hastalıkları. In Neyzi O,Ertuğrul T (eds): Pediatri 2, 2002;
1184-1187
17. Cohen L,Cramp O, Lewis A, et al: The mechanism of hyperlipidemia in the
nephrotic syndrome - Role of Low albumin and LCAT reaction. Clin Chim
Acta 1980; 104: 393-400
18. Cohen JJ, Harrington JT, Kassirer JP,et al: Distinguishing minimal change
disease from mesengial disorders. Kidney Int. 1988; 34: 419-434
19. Apel GB, Valeri A, Apel AS: The hyperlipidemia of the nephrotic syndrome.
Am J Med.1989; 87: 45-50
20. Vermelyen C,Levin m, Barrat TM, et al:Inhibition of lipoprotein lipase by
plasma from children with the steroid responsive nephrotic syndrome. Pediatr
Res. 1987; 22 (2): 197-200
21. Warwick GL, Caslake MJ, Boulton Jones JM, et al: Low density lipoprotein
metabolism in the nephrotic syndrome metabolism. 1990; 39: 187-192
41

22. Warwick GL,Packard CJ: Pathogenesis of lipid abnormalitiesinpatient with
nephrotic syndrome/proteinuria. Clinical implications. Miner-Electrolyte
Metab.1993; 19:115-116
23. Wheeler DC, Bernard DB. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome;causes
consequences and treatment. Am J Kidney Dis. 1994; 23: 331-346
24. Berry Pl, Brewer ED. Glomerulonephritis and Nephrotic Syndrome.In Oski
FA(ed):Principles and Practice ofPediatrics, Philadelphia, Lippincott Company,
1994; 114 (2): 1793-1801
25. Kaysen GA: Nephrotic Hyperlipidemia. Primary abnormalities in both
lipoprotein catabolism and synthesis. Minor Electrolyte Metabolism, 1992; 18:
212-216
26. Berns JS, Gaudio KM, Krassner LS, et al: Steroid responsive nephrotic
syndrome of childhood. A long term study of clinical course, histopathology,
efficacy of cylophosphamide therapy and effects on growth.Am J Kid Dis 1987;
32: 108-114
27. Cohen J, Harrington JT, Kassirer JP, et al. Is renal biopsy necessary for optimal
management of the idiopathic nephrotic syndrome? Kidney ınt 1983; 24: 561-
575
42

28 Keusch G. Trombotic complications in the Nephrotic Syndrome, scweiz-med-
Wockenschr. 1989:119:31-32 29.Kelsch RC, sedman AB.Nephrotic
Syndrom.Pediatric in Review 1993; 1:30-38
30. Nash MA, Edelman CM, Bernstein J, Barnet HL. Minimal Change Nephrotic
Syndrome, Diffuse Mesengial Hypercellularity and Focal Glomerula Sclerosis in
Pediatric Kidney Disease In: Edelman CM(ed), Boston. 1992; 1267-1290
31. Elzouiki AY, Jaiswal OP. Long term, small dose prednisone therapy in
frequently relapsing nephrotic syndrome of childhood. Clin Pediatr 1988; 27(8):
387-392
32 Trompeter RS, Lyold BW, Hicks J, et al: Longterm outcome for children with
minimal change nephrotic syndrome. Lancet 1985; 16: 368-370
33. Wingen AM, Müler-Wietel DM, Scharer K. Spontan remissions in frequently
relapsing and steroid dependent idiopathic nephrotic syndrome. Clin Nephrol
1985; 23(1): 35-40
34. Kosthan C, Melvin T. Long term follow up of patient with steroid dependent,
minimal change nephrotic syndrome. Clin Nephrol 1988; 29(2): 79-85
35. Neuhaus TJ, Fay J, Dillon MJ, et al. Alternative treatment to corticosteroid
sensitive idiopathic nephrotic syndrome. Arch Dis Child 1994; 71:522-526
43

36. Brodehl J. Conventional therapy for idiopathic nephrotic syndrome in children.
Clin Nephrol 35 1991; (1): 8-15
37. Srivastava RN, Vasudev AS, Bagga A, et al. Long term, low dose prednisolone
therapy in frequently relapsing nephrotic syndrome, Pediatr Nephrol 1992;
6:247-250
38. Mallick NP. Epidemiology and natural course of idiopathic nephrotic syndrome.
Clin Nephrol 35 ( Suppl) 1991; 1:53-57
39. Lewis MA, Baildom EM, Davis N, Houston 1B, Postlethwaite RJ. Nephrotic
syndrome: From toddlers to twenties. Lancet 1989; (4): 255-259
40. Bircan Z, Yavuz Yılmaz A, Katar S, Vitrinel A, Yıldırım M. Childhood
idiopathic nephrotic syndrome in Turkey. Pediatr Int. 2002 ; 44(6): 608-611
41. Trompeter RS. İmmunosupressive therapy in the nephrotic syndrome in
children. Clin Nephrol 34(Suppl.) 1991; (1 ): 8-15
42. Ehrich JHH, Brodehl J. Long versus standart prednisone therapy for initial
treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Eur J Pediatr 1993; 152:
357-361
43. Hodson EM, Knight JF,Willis NS,Craig JC. Corticosteroid therapy for
nephrotic syndrome in children. 2005 ; 25:(1):CD001533.
44

44 . Ejaz I, Khan HI, Javaid BK, Rasool G, Bhatti MT. Histopathological diagnosis
and outcome of paediatric nephrotic syndrome. J Coll Physicians Surg Pak.
2004; 14(4): 229-33
45. Delucchi A, Cano F, Rodriguez E, Wolff E, Gonzalez X, Cumsille MA .
Enalapril and prednisone in children with nephrotic-range proteinuria. In Pediatr
Nephrol. 2000; 14(12): 1088-1091
46. Patıroğlu T, Melikoğlu A, Düşünsel R. Minimal lezyon hastalığında
enfeksiyonların ve steroid tedavisinin IgG alt grupları ile ilişkisi. 1997; 6(1-2):
26-30
45