T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma ...
08.03.2014 • Views
Share Embed Flag

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma ...

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma ...

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma ...

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
istanbulsaglik.gov.tr

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

T.C.<br />

Sağlık Bakanlığı<br />

Bakırköy <strong>Dr</strong>.<strong>Sadi</strong> <strong>Konuk</strong> Eğitim <strong>Ve</strong> Araştırma Hastanesi<br />

Aile Hekimliği Koordinatörü <strong>Ve</strong><br />

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi<br />

Uzman <strong>Dr</strong>. Sami Hatipoğlu<br />

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYON ŞÜPHESİ OLAN ÇOCUKLARDA<br />

İDRAR KÜLTÜRÜ İLE TANIMLAYICI LABORATUVAR TESTLERİNİN<br />

SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE KÜLTÜR ANTİBİYOGRAM<br />

DEĞERLENDİRİLMESİ<br />

(Uzmanlık Tezi)<br />

DR. İsmail YILDIRIM<br />

İstanbul 2007

ÖNSÖZ :<br />

Bakırköy <strong>Dr</strong> <strong>Sadi</strong> <strong>Konuk</strong> Eğitim <strong>Ve</strong> Araştırma Hastanesindeki<br />

uzmanlık eğitimim süresince ;<br />

Katkı ve desteklerinden dolayı değerli başhekimlerimiz başta ;<br />

Prof.<strong>Dr</strong>. Ali İhsan Taşçı ve yeni başhekimimiz Uzman <strong>Dr</strong>. Zafer<br />

Çukurova’ ya şükranlarımı sunarım.<br />

Aile hekimliği koordinatörümüz ve aynı zaman da tez<br />

danışmanım olarak tez çalışmalarımda çok değerli katkılarını<br />

benden esirgemeyen değerli hocam Pediatri Klinik Şefi Uzman <strong>Dr</strong>.<br />

Sami Hatipoğlu’na eğitimime katkılarından dolayı teşekkür eder ve<br />

şükranlarımı sunarım .<br />

Eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım<br />

değerli hocalarım Genel Cerrahi Klinik Şefi; Prof. <strong>Dr</strong>. Erşan Aygün,<br />

Dahiliye Klinik Şefleri; Doç. <strong>Dr</strong>. Mesut Başak ve Doç. <strong>Dr</strong>. Abdulbaki<br />

Kumbasar’a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi Klinik Şefleri; Doç.<br />

<strong>Dr</strong>. Kadir Savan, Doç. <strong>Dr</strong>. Can Tüfekçi ve Op. <strong>Dr</strong>. Ertuğrul Erdiş’e,<br />

Bakırköy Ruh <strong>Ve</strong> Sinir Hastalıkları Hastanesi 2.Psikiyatri Klinik Şefi<br />

Prof. <strong>Dr</strong>. Hayrettin Kara’ya ve Aile Hekimliği Uzmanı Doç. <strong>Dr</strong>. Ahmet<br />

Muhtar Şengün’e saygı ve şükranlarımı sunarım.<br />

Tez çalışmamda değerli katkılarını benden esirgemeyen<br />

hastanemiz Biyokimya Uzmanı <strong>Dr</strong>. Zeynep Çıraklı’ya, Mikrobiyoloji<br />

Uzmanı <strong>Dr</strong>. Özlem Açıkgöz’e ve İstatistik Uzmanı Emire Bor’a<br />

teşekkür eder şükranlarımı sunarım.<br />

Ayrıca tez çalışmamda emeği geçen doktor, hemşire, laborant<br />

tıbbi sekreter tüm arkadaşlara çok teşekkür eder saygılar sunarım…<br />

2

İÇİNDEKİLER<br />

GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………….4<br />

GENEL BİLGİLER VE TANIMLAMALAR……………………………5<br />

EPİDEMİYOLOJİ………………………………………………………..7<br />

PATOGENEZ…………………………………………………………... 8<br />

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER…………..14<br />

KLİNİK BULGULAR…………………………………………...............16<br />

TANI YÖNTEMLERİ…………………………………………………..18<br />

TEDAVİ………………………………………………………………..... 25<br />

GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………......37<br />

BULGULAR……………………………………………………………...39<br />

TARTIŞMA…………………………………………………………….....62<br />

SONUÇ……………………………………………………………………75<br />

EK- 1 ÇALIŞMA FORMU……………………………………………….80<br />

KAYNAKLAR………………………………………………………….... 81<br />

3

GİRİŞ VE AMAÇ<br />

İdrar yolu enfeksiyonları hem nazokomiyal hemde toplumdan kazanılmış olan<br />

enfeksiyonlar arasında en sık rastlanan enfeksiyon grubudur. Günümüzde tıbbın sürekli<br />

gelişen ve değişime uğrayan alanlardan biri ise; enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde<br />

antibiyotiklerin kullanılmasıdır. Her geçen gün yeni antibiyotikler çıkmakta olup ve<br />

ülkemiz de sağlığa ayrılan paranın büyük kısmı ilaçlara ve bunlar arasında da en çok<br />

antibiyotiklere harcanmaktadır. Kültür yapılmadan antibiyotik kullanılması çok<br />

yaygındır. Bu durum ülkemizin ekonomik yükünü artırmakla birlikte antibiyotik<br />

direncinin artmasına da yol açmaktadır.<br />

İdrar yolu enfeksiyonları çocukluk yaş grubunda da en sık karşılaşılan<br />

enfeksiyonlar arasında olup, erken tanı ve uygun tedavi ile geç dönemde gelişebilecek<br />

şiddetli komplikasyonlar, önemli derecede azaltılabilmektedir(1).<br />

İdrar yolu enfeksiyonları 1900’lü yıllara kadar çok ciddi mortalite ve<br />

morbiditeye neden olmuşlardır. Günümüzde çok çeşitli ve etkili yeni kuşak<br />

antibiyotikler geliştirilmiş olmasına rağmen mortalite ve morbidite hala önemini<br />

korumaktadır. Bu enfeksiyonların çocukluk çağındaki insidansı yaş gruplarına ve<br />

cinslere göre değişiklik göstermektedir(2,3).<br />

Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen, yetersiz tedaviye ya da altta yatan<br />

obstriktif malformasyon ve vezikoüreterel reflü gibi anatomik bozukluklara bağlı olarak<br />

enfeksiyon sonrasında çok ciddi komplikasyonların gelişme riski bulunmaktadır (4 ).<br />

Tekrarlayan ve yetersiz tedavi edilen vakalar hipertansiyon, ilerleyici böbrek<br />

yetmezliği gibi ciddi mortalitesi olan hastalıklarla karşımıza çıkabilmektedir. Böbrek<br />

sintigrafisi ile akut pyelonefrit tanısı (APN) doğrulanmış çocukların % 25- 40’ında<br />

<strong>Ve</strong>zikoüreteralreflü( VUR) saptandığı ve daha sonra bu hastaların % 10- 15’inde renal<br />

skar geliştiği bildirilmiştir. Bilateral renal skarlı çocukların % 15- 30’unda 10 yıl içinde<br />

hipertansiyon geliştiği bildirilmiştir(4,5). Bu bulgular erken yaşlarda geçirilen<br />

enfeksiyonlarda yakın izlemin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.<br />

4

Gelişmiş ülkelerde kronik pyelonefrite bağlı son dönem böbrek yetmezliği<br />

(SDBY) azalırken(6), ülkemizde halen SDBY’nin en sık nedenini kronik pyelonefritler<br />

oluşturmaktadır (7, 8).<br />

Çocuklardaki idrar yolu enfeksiyonlarında uygun olmayan tedaviler direnç<br />

gelişimine ve dirençli suşlarla yeni enfeksiyonların oluşmasına yol açmaktadır. Tanı ve<br />

tedavideki bu başarısızlıklar gelecek kuşakların sağlığını olumsuz etkileyerek her<br />

yönüyle ülkenin ekonomik yükünün artmasına neden olmaktadır.<br />

Bu çalışmada; üriner sistem enfeksiyon şüphesi olan çocuklarda idrar kültürü ve<br />

tanımlayıcı laboratuvar testlerinin sonuçlarının karşılaştırılarak ayırıcı tanıdaki<br />

değerlerinin tanımlanması ve yöremizdeki kültür- antibiyogram sonuçlarının<br />

değerlendirilmesi amaçlandı .<br />

GENEL BİLGİLER VE TANIMLAMALAR<br />

Genel Bilgiler:<br />

Üriner enfeksiyonlar; yetişkinlerde olduğu gibi çocukluk çağında da kızlarda<br />

erkeklerden daha sık görülür. Ancak 1 yaşın altındaki enfeksiyon sıklığı erkek<br />

bebeklerde kızlardan daha fazladır. Enfeksiyona çoğunlukla barsak florasına ait<br />

bakteriler neden olmaktadır. En sık rastlanan mikroorganizmalar; gram negatif enterik<br />

bakteriler olup bunlar arasında da idrar kültürlerinde en çok üreyen mikroorganizma;<br />

Escherichia coli dir. Diğer sık görülen etkenler ise; B grubu Streptokoklar, Stafilokoklar,<br />

Candida albicans olup ayrıca kızlarda vagina florasına ve periüretral bölgeye ait<br />

organizmalar da yer almaktadır (5).<br />

Akut İdrar yolu enfeksiyonlarının % 90‘ından ve tekrarlayan enfeksiyonların %<br />

75-90’ından Escherichia coli’nin sorumlu olduğu bildirilmektedir. E. coli yi daha<br />

sonra Proteus, Klebsiella izlemektedir (4,5,9,10,11, 12,13).<br />

5

Tanımlamalar:<br />

İdraryolu enfeksiyonu (İYE): Üriner sistemin çeşitli yerlerini ilgilendiren<br />

bakteriüri ile karakterize klinik ve patolojik durumları yansıtır, yani klinik semptomlar<br />

ve piyüri ile birlikte mesane, toplayıcı sistem ve /veya böbreklerde bakteri bulunmasıdır.<br />

Mesaneyle sınırlı olanlara sistit, üst toplayıcı sistemle ilgili olanlara üretrit veya pyelit,<br />

daha yukarı çıkarak böbrek parankimini tutanlara ise pyelonefrit denir.<br />

Anlamlı bakteriüri: Steril olarak kontamine edilmeden alınan orta akım ya da<br />

idrar torbası ile alınan idrar örneğinde 100.000 koloni/ml’nin üzerinde bakteri tespiti<br />

anlamlıdır. Ancak suprapubik aspirasyonla alınan idrar örneğinde tek mikroorganizma<br />

bulunması bile anlamlıdır (14).<br />

Semptomatik İYE: İdrar örneğinde bakteriüri saptanan çocukta sık sık ağrılı<br />

işeme ateş, karın ağrısı gibi şikayetlerin bulunmasıdır (14).<br />

İdrar yolu enfeksiyonları: Akut sistit (alt İYE) ve Akut pyelonefrit (üst İYE)<br />

olmak üzere 2 klinik grupta kategorize edilebilir.<br />

Alt İYE: Tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklarda en sık saptanan bulgu<br />

dizüridir. Suprapubik hassasiyet, sık idrar yapma ve sekonder enürezis gibi diğer<br />

yakınmalarda olabilir. Eğer enfeksiyon alt üriner traktusta kalırsa ateş ve diğer sistemik<br />

semptomlar görülmeyebilir.<br />

Üst İYE: Enfeksiyon renal parankimi tutmuştur. Çocuklardaki İYE’nun en ağır<br />

şeklidir ve irreversıbl parankimal zedelenme için büyük potansiyel risk oluşturmaktadır.<br />

Küçük çocuklarda nonspesifik bulgular huzursuzluk, kilo alamama, kötü kokulu idrar,<br />

kusma, ishal olabilir. Ateş semptomatik hastaların çoğunda vardır. Daha büyük<br />

çocuklarda ateş, yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti, piyüri ve pozitif idrar<br />

kültürleri ile birliktedir.<br />

6

Asemtomatik bakteriüri: Semptomsuz çocuklarda tekrarlanan idrar<br />

kültürlerinde aynı bakterinin 100.000 koloni/ml den fazla bakteri ünitesi (CFU/ml)<br />

üretilmesidir. Kısa süreli antibiyotik tedavisi ile bakteriüri kaybolur, ancak kız<br />

çocuklarda tekrarlama riski vardır. Ayrıca bu çocuklarda pyelonefrit riski çok az da olsa<br />

mevcuttur (10, 15, 16).<br />

Akut üretral sendrom: İdrarda anlamlı bakteriüri bulunmadan sık idrar yapma,<br />

idrarda yanma, bazende idrar kaçırma şikayetleri olan durumdur.<br />

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Semptomsuz dönemlerle birbirinden<br />

ayrılan genellikle farklı mikroorganizmalar yada aynı mikroorganizmanın farklı şuşları<br />

tarafından oluşturulan sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarını tanımlamaktadır.<br />

İdrar yolu enfeksiyonu relapsı: Kültür– antibiyogramla belirlenmiş uygun<br />

antibiyotik tedavisi yapılmasına rağmen sık sık aynı tür ve suştaki etkenle tekrarlayan<br />

üriner sistem enfeksiyonunu tariflemektedir. Sıklıkla altta yatan anatomik bir bozukluk<br />

mevcuttur.<br />

EPİDEMİYOLOJİ<br />

Çocuklarda semptomatik ya da asemptomatik idrar yolu enfeksiyonlarının<br />

prevelansı yaş ve cinsiyete göre farklılıklar göstermektedir (4).<br />

Yetişkinlerde olduğu gibi çocukluk çağında da idrar yolu enfeksiyonları<br />

kızlarda erkeklerden daha sık olarak görülmektedir. Bu durumun tek istisnası ise<br />

yenidoğan ve erken süt çocukluğu dönemidir. Hayatın ilk 3 ayında çok bariz olarak<br />

erkek bebeklerde üriner enfeksiyon daha sık olup, bu durum azalarak 1 yaşına kadar<br />

devam etmektedir.<br />

7

Yenidoğan dönemde, erkekler kızlara göre daha çok etkilenirler ve sünnetsiz<br />

erkeklerde enfeksiyon daha da fazladır. Bir yaşın altındaki enfeksiyon sıklığı erkek<br />

bebeklerde kızlardan sıktır. Buna rağmen 1 yıl sonra kızlarda enfeksiyon gelişme sıklığı<br />

erkek bebeklerden daha fazladır (17). Yenidoğanlarda bakteriüri insidansı % 1- 1. 4<br />

arasında olup erkek kız oranı 2.8- 5.4/ 1 arasındadır (4, 5).<br />

Prematur bebeklerde matur yenidoğanlara göre 3 kat daha fazla idrar yolu<br />

enfeksiyonuna rastlanır. Erkek/kız oranı ilk 1 yaşta 2.8- 5.4/ 1; 1 yaşından sonra ise 1/10<br />

olarak tespit edilmiştir. Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda bakteriüri insidansı<br />

kızlarda % 0.7- 1.9, erkeklerde % 0.002- 0.004 arasındadır (18,9).<br />

Okul öncesi ve okul yaşlarına gelindiğinde cinsiyete göre bakteriürinin sıklığı<br />

tersine dönmekte ve bu yaşlarda erkek/kız oranı semptomatik enfeksiyonlarda ¼<br />

asemptomatik enfeksiyonlarda 1/25 olmaktadır.<br />

Erkek çocuklarda daha önce geçirmemişse 5 yaştan sonra İYE olasılığı oldukça<br />

düşüktür. Kız çocukları ilk idrar yolu enfeksiyonunu daha çok ilk yaşta geçirmekte<br />

enfeksiyon sıklığı kız çocuklarında 3- 6 yaşlar arasında ikinci ve seksüel aktivitenin<br />

başlamasından sonra da üçüncü bir tepe daha yapmaktadır. Küçük yaşlarda geçirilen<br />

enfeksiyonlar % 90 pyelonefrit şeklindeyken, daha büyük yaşlarda alt üriner sistem<br />

enfeksiyonları daha sıktır. Hastaneden kazanılmış idrar yolu enfeksiyonu çocukluk<br />

çağında çok nadir görülmektedir. Ancak idrar kateteri(foley sonda)nın uzun süre<br />

bulunması yabancı cisim olduğu için enfeksiyon riskini artırmaktadır .<br />

PATOGENEZ<br />

Enfeksiyon ajanlarının üriner sisteme ulaşması 3 yolla olmaktadır.<br />

yoldur (% 90).<br />

1. Asenden yol: İdrar yolu enfeksiyonun ortaya çıkmasına neden olan en sık<br />

8

2. Hematojen yol: Özellikle yenidoğan ve küçük bebeklerde mikroorganizmanın<br />

böbreğe ulaşması bu yolla olur. Daha büyük çocuklarda ise tüberküloz basilleri,<br />

staphylococcus aureus ve bazı serratia şuşları da hematojen yayılım gösterebilir.<br />

3. Komşuluk yolu: Barsak fistülü ve ya vaginal fistüllerin varlığında,<br />

mikroorganizmalar böbreğe komşuluk yoluyla ulaşabilmektedirler.<br />

Üroepitele invaze olan bir bakterinin normal bir üriner sistemde enfeksiyon<br />

oluşturabilmesi için üropatojenik virulansının olması gerekmektedir. Ancak üriner<br />

sistemde anatomik ve nörolojik bozukluk varsa bakteriyel virulans faktörlerine ihtiyaç<br />

duyulmayabilir(4, 11, 19).<br />

Üropatojenlerin üriner sisteme girişini kolaylaştıran faktörler:<br />

1. Alt üriner yol koruyucu mekanizmalarında bozukluk: Erkeklerde idrar<br />

akımını engelleyen fimozis ve meatus darlığı, kızlarda üretranın kısa oluşu.<br />

2. Koruyucu nitelikte olan fizik ya da kimyasal faktörlerin değişmesi: İdrarın<br />

normalde asit olan pH sı ve içerdiği lizozomal enzimler bakteriler için iyi bir üreme<br />

ortamı sağlamazlar. Bunların varlığını bozan patolojiler hazırlayıcı faktör fonksiyonu<br />

görürler.<br />

3. Hücresel koruyucu nitelikteki faktörlerin değişmesi: organizmanın en<br />

güçlü koruyucusu olan immun yanıt çeşitli patolojilerde bozulduğunda üroepiteli<br />

koruyan lokal immun yanıtın, özellikle IgA’nın düşük salgısı ortamı enfeksiyon<br />

gelişimine uygun hale getirir.<br />

4. Mekanik akım bozukluğu: Üriner sistemin herhangi bir yerinde idrar akımını<br />

bozan her patoloji idrar yolu enfeksiyonuna yol açar.<br />

5. <strong>Ve</strong>zikoüreteral reflü: Böbreğe enfeksiyonu ulaştıran, asenden yolun etkin<br />

olduğu en önemli yoldur.<br />

9

Üriner sistem de bakterilerin enfeksiyonlarına yol açmasını aşağıdaki etkenler<br />

hızlandırmaktadır:<br />

İdrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran konakçıya ait faktörler:<br />

Bakteriye ait olanlar: Hücre duvar rezistansı, bakterinin kapsülünde yüksek<br />

miktarda K antijenin varlığı, alt gastrointestinal sistemde kolonize olma özelliği, hızlı<br />

üreme zamanı, hemolizin ve kolisin üretimi, demire duyduğu gereksinim ve serum<br />

bakterisidal aktivitesine karşı gösterdiği dirençtir. Ancak en önemli virulans faktörü<br />

bakterinin üroepitel reseptörlerine spesifik bağlanan fimbria (H antijeni) adı verilen, P<br />

Fimria; Pili ye sahip olması, perine ve prepisyuma yapışma (adherens, bağlanma)<br />

özelliğinin bulunmasıdır.<br />

Konakçıya ait faktörler:<br />

1. Maternal idrar yolu enfeksiyonu<br />

2. Anne sütü ile beslenme yetersizliği<br />

3. Defektif mesane mukozası<br />

4. Üriner sistemde obstriksiyon<br />

5. Kızlarda vajinal enfeksiyon varlığı<br />

6. İmmün yetmezlik (Üriner salgısal IgA eksikliği)<br />

7. Prepisyum (sünnet derisinin) varlığı.( Sünnetsiz erkek çocuklarda idrar yolu<br />

enfeksiyonu daha çoktur.)<br />

Hematojen yolla olan üriner enfeksiyon daha çok yenidoğan döneminde<br />

gözlenmekte ve genellikle bakteriyemi nedeniyle olmaktadır. Büyük çocuklarda bu yol<br />

ile enfeksiyon S. aerius, P. aeriginoza, Serratia spp ve M. tuberculosa’ya bağlı<br />

bakteriyemi nedeniyle gelişir.<br />

Üriner enfeksiyona neden olan bakteriler sıklıkla perineyi kolonize eden fekal<br />

flora bakterileridir. Vajinal flora ya da sünnet derisine yapışan fekal flora bakterileri<br />

üretra çevresinde kolonize olduktan sonra mesaneye ulaşmaktadır. Enfeksiyon<br />

kaynağının asenden yolla üriner sisteme ulaştığını destekleyen bir başka bulgu ise sünnet<br />

olmuş erkek çocuklarda idrar enfeksiyonu sıklığının sünnet olmamışlara göre daha az<br />

10

görülmesidir. Özellikle 6 aydan daha küçük İYE geçiren erkek çocukların % 92’si<br />

sünnetsizdir. İn vitro çalışmalarda prepisyumun mukozal yüzüne fimbrialı E. coli lerin<br />

daha sık yapıştıkları, buna karşılık nonpatojen E. coli lerin yapışmadıkları gösterilmiştir.<br />

1 yaşından daha büyük çocuklarda üriner enfeksiyonların kızlarda daha fazla<br />

görülmesinin önemli bir nedeni üretranın kızlarda erkeklerden daha kısa olmasıdır.<br />

Konak Savunma Mekanizmaları:<br />

1. Mesanenin Boşalma Kapasitesi: Disfonksiyonel işemeyle tekrarlayan<br />

enfeksiyonlar arasında önemli bir ilişki vardır. Küçük kapasiteli, unstabil mesanesi veya<br />

residü idrar kalan büyük hacimli mesanesi olan çocuklarda enfeksiyon daha sıktır, bu<br />

çocuklarda VUR mevcutsa enfeksiyon sıklığı daha da artar. Benzer şekilde tekrarlayan<br />

enfeksiyonlarla kabızlık arasında da bir korrelasyon mevcuttur, konstipasyonlu<br />

çocuklarda aynı zamanda disfonksiyonel işemenin ve mesanenin tümüyle<br />

boşaltılamamasının İYE’na sebep olduğu düşünülmektedir. Hastaların bir kısmında<br />

konstipasyon tedavi edildikçe idrar yolu enfeksiyonunun sıklığı azalmaktadır.<br />

2. İdrarın Antibakteriyel Kimyasal Özelliği: Antibakteriyel aktivite; idrarın<br />

asidik olması (pH’nın düşüklüğü), osmolalitesinin ve üre konsantrasyonun yüksek<br />

olmasıdır. İdrardaki düşük molekül ağırlıklı poliaminler E.coli nin yapışmasını engeller,<br />

glukoz ve prolin betainin varlığı ise enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırmaktadır.<br />

3. Mukozal faktörler: Üriner sistem mukazasının intrinsik antibakteryel özelliği<br />

mevcuttur. Periüretral kolonizasyon (patojen mikroorganizmalara karşı bariyer),<br />

işemenin yıkayıcı özelliği, idrar immun globilinleri özellikle salgısal IgA, henlenin çıkan<br />

kolundan salgılanan üromukoid veya idrar Tamm Horsfall patojenleri, mukozal<br />

polisakkaritler (glikozaminoglikan) bakterilerin üroepitelyal hücrelere yapışmasını<br />

engelleyen önemli konak savunma mekanizmalarıdır. Epitelyal hücreler E. coli için<br />

bakterisidal etkili moleküller salgılamaktadır.<br />

Tamm-Horsfal proteini henle kulpu ve distal üretradan salınmaktadır. Ayrıca bu<br />

protein nötrofillere bağlanarak fagositozu, kompleman aktivasyonunu ve araşidonik asit<br />

11

mekanizmasını artırmaktadır. Bazı E.coli şuşlarının artmış virulansının THP afinitesinde<br />

azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir.<br />

4. Antikor Yanıtı: İYE’nun başlangıcında PNL(Polimorfonüvelilökosit) ler ilk<br />

önce mukozaya sonra ise idrara infiltre olurlar, ve özellikle dokuya invazyonu<br />

engellemekte çok etkilidirler. İnsan ve hayvanlarda yapılan araştırmalarda E. colinin O<br />

antikorlarına karşı oluşmuş olan antikor yanıtı gösterilmiştir. Bu antikorlar pyelonefrit<br />

geçirmiş olanlarda % 90 sistit geçirenlerde % 5 oranındadır.<br />

5. İdrar immun globulinleri: idrarda az miktarda Ig G,A,E ve bunlardan daha az<br />

oranda da IgM ve IgD bulunduğu, üretral yolla alınan idrarda sekretuar IgA’nın daha<br />

fazla olduğu bilinmektedir. Lokal sekretuar IgA E.colinin perirenal hücrelere<br />

yapışmasını ve kolonizasyonunu azaltmaktadır.<br />

6. Sitokinler: Hastalarda idrarda yüksek oranda mevcut olan 2 sitokinden IL6<br />

akut faz yanıtını başlatmakta, IL8 ise lökosit kemotaksisinde etkilidir. Ayrıca PNL lerin<br />

E. coli ile uyarılmaları sonucunda IL8 ürettikleri görülmüştür.<br />

7. İmmun sistemin etkisi: E. colinin neden olduğu piyelonefrit olgularında P<br />

fimria, O somatik, K kapsül antijenlerine karşı spesifik IgG ve IgM yapısında antikorlar<br />

gösterilmiştir. Antikorların asıl koruyucu etkileri derin parankimal bakteriyel<br />

enfeksiyonlar üzerinedir. Parankimde oluşan antikor cevabının lokal doku hasarını<br />

azalttığı ve bakteriyel yayılımı engellediği gösterilmiştir (20). Pyelonefrit nedeni olan E.<br />

colilerde % 64- 94 oranında P-fimria varlığı gösterilmiştir. Diğer virulans faktörleri ise<br />

(K antijeni, hemolizinler, lipopolisakkaritler, colicin, ve aerobaktin) bakterinin üriner<br />

sistemdeki invazyonuna ve enflamasyonuna yardımcı olurlar (4,12). Bu faktörlerin<br />

birlikteliği virulansın daha güçlü olmasını sağlar.<br />

MİKROORGANİZMAYA AİT FAKTÖRLER<br />

1. Bakteri sayısı: Bakteri sayısı arttıkça enfeksiyon oluşması kolaylaşmaktadır.<br />

2-Bakterinin özellikleri:<br />

12

- Gastrointestinal sistemin distalinde bulunma.<br />

- Perine ya/ ya da erkek çocuklarda prepisyuma yapışabilme.<br />

- Glikokaliks ile ilişkili yapışma.<br />

- Üriner sistem epiteline yapışabilme.<br />

- Hareketlilik: Hareketli bakteriler distalden başlayarak kolaylıkla böbreklere kadar<br />

çıkabilirler.<br />

- Üreaz yapımı: Proteus gibi bakterilerin yaptığı İYE’larında üreaz üretimi<br />

gözlenmiştir. Üreaz salgıladıkları için idrarı alkali yaparlar(Ph 8- 8,5). Staphylococcus<br />

saprophyticus ve Ureaplazma urealyticum da üreaz salgılayan bakterilerdendir. İdrarın<br />

alkalileşmesi kalsiyum, magnezyum ve fosfatın çökmesi ile triple fosfat taşlarının<br />

gelişmesine yol açabilir<br />

Bakteriye ait en önemli faktörler:<br />

A) Bakteriyal adezyon molekülleri: Bakteriyel Adezyon ( yapışma, tutunma)<br />

bacterinin İYE geliştirmesini sağlayan en önemli özelliğidir..Adezyon molekülü 2<br />

şekilde olabilir;<br />

1. Yüzey organeli pili, fimbria, flaman şeklinde.<br />

2. Dış memran proteinleri şeklinde .<br />

B) Hemolizin: İnvaziv enfeksiyonlarda mukoza hasarından sorumludur.<br />

C) Aerobaktin: İYE’larında patojen olan E. colilerde demir bağlayıcı proteindir.<br />

Aerobik metabolizmanın devamı için gerekir.<br />

D) K antijeni: Komlemana ve fagositoza karşı koruyucudur.<br />

Konağa ait predispozan faktörler:<br />

1) Rezidü idrar: Mesanenin çeşitli nedenlerle tam boşalamamasından dolayı<br />

olarak rezidü idrar kalması enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırmaktadır. Mesanede<br />

rezidü idrar kalması halinde 1 yıl içinde İYE rekürrens ihtimali % 75 civarındadır (21).<br />

2) Diabet: Diabetin komplikasyonu sonucunda oluşan mesanede; otonom<br />

disfonksiyon ve nörojenik mesanenin varlığı da enfeksiyon sıklığında artışa neden olur.<br />

13

3) <strong>Ve</strong>zikoüreteral reflü: Erken çocukluk döneminde İYE’ne yol açar, primer<br />

bozukluk üreterin mesaneye açılmadan önce submukozal kısmının kısalığıdır. Hastaların<br />

% 80’inde çocuğun lineer büyümesine parelel olarak üreterin intravezikal kısmı da<br />

uzayacağından zamanla VUR’de kendiliğinden düzelir. Çocukluk çağındaki<br />

pyelonefritlerin etyolojisinde VUR önemli bir risk faktörüdür. Bakterilerin üst üriner<br />

sisteme kolaylıkla ulaşmasını sağlayarak piyelonefritik nedbeleşme, reflü nefropatisi,<br />

hipertansiyon, ve böbrek yetmezliğine zemin hazırlar.<br />

4) Diğer nedenler: Üreteropelvik bileşke darlığı, üreter duplikasyonları, vezikoüreteral<br />

tıkanıklık, adinamik üreter segmenti, üreterosel, mesane divertikülleri, posterior üreteral<br />

valf, disfonksiyonel işeme, nörojenik mesane, prune belly sendromu gibi anomaliler ve<br />

taşlarda idrar yolu enfeksiyonunun nedenleri arasında yer alırlar.<br />

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ETKENLER<br />

İdrar yolu enfeksiyonlarında etken olarak çoğunlukla barsak florasına ait<br />

bakteriler olup nadirende, virüsler ve mantarlarda sorumlu tutulmaktadır. Diğer etkenler<br />

arasında ise B grubu streptokoklar, Stafilokoklar, Candida albicans, kızlarda vagina<br />

florasına ve periüretral bölgeye ait organizmalar yer alır(5).<br />

En sık bakteriyel ajanlar: Gr-E. coli, Klebsiella, Proteus. Enterobacter,<br />

Pseudomonas, Serratia spp ve gram pozitif mikroorganizmalar; Grup B Streptokok<br />

Enterococcus spp ve S. Aeriustur (1).<br />

İlk İYE’lerin % 90’ından ve tekrarlayan enfeksiyonların ise % 75- 90’ından E.<br />

coli’nin sorumlu olduğu bilinmektedir. E.coliyi Proteus, Klebsiella izlemekdedir (4, 9,<br />

10, 11, 12, 13, 22).<br />

Yenidoğan ve süt çocuğu döneminde İYE’nun % 79’undan E.coli, % 7’sinden<br />

Klebsiella, % 7’sinden Psodomonas ve % 4’ünden de Proteusun sorumlu olduğu<br />

bilinmektedir. Okul çağı ve okul öncesi dönemdeki enfeksiyonların büyük bölümünde<br />

14

etken E..coli olmasına karşılık, puberte öncesi dönemde E .coli ile birlikte<br />

Staphylococcus albus da enfeksiyondan sorumlu tutulmaktadır (2,3).<br />

Üriner enfeksiyon oluşturabilen mantarlar arasında ise en önemli yeri candidalar<br />

almaktadır. Mantarlar daha çok sistite neden olmakta, enfeksiyon; kateter takılan,<br />

diabetes mellituslu, geniş spekturumlu antibiyotik kullanan veya uzun süreli sonda takılı<br />

olanlarda daha çabuk gelişmektedir ( 5, 9, 11, 21).<br />

Bakteriler ve mantarlar dışında Chlamidya trochomatis, Ureaplazma uraliyticum<br />

ve virüsler (özelliklede adenovirus tipII) de oldukça nadir görülen idrar yolu enfeksiyon<br />

nedenleridir.<br />

Komplike olmayan İYE’larının % 80’inden E.coli sorumludur: Bunların çoğunda<br />

E. colinin üropatojen olarak adlandırılan birkaç O serotipi (Tip 1,2,4,6,7,8,16,18,75,150)<br />

rol oynamaktadır.Bunu Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter türleri izler.<br />

Koagülaz negatif stafilokoklar genellikle kontamine kabul edilmektedir.<br />

Komplike İYE’larında Enterococcus spp, Psödomonas spp ve diğer gram negatif<br />

bakteriler sıklıkla görülmesine rağmen, bu grupta en sık E.coliye rastlanır. Aneorob<br />

bakteriler, Laktobasiller, Difteroidler, Enterococ dışı Streptokoklar ve S.Epidermidis<br />

perine ve distal üretranın normal florasında bulunur ve nadiren İYE etkeni<br />

olabilmektedir. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, ve Pseudomonas türlerinin neden<br />

olduğu enfeksiyonlar genellikle vücut direncinin düştüğü durumlarda ortaya<br />

çıkmaktadır.<br />

Hastane kaynaklı İYE’larında E. coli yine % 50 oranında ilk sırayı alır. Yatış<br />

zamanı uzadıkça E. coli ve Protues spp daha az görülürken, Pseudomonas ve Serratia<br />

sıklığı artar. E.coli’yi Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia,<br />

Pseudumonas aeriginoza, Providencia, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis ve<br />

mantarlar izlemektedir.<br />

15

Hastane enfeksiyonlarında idrar kültüründe birden çok bakterinin ürediği,<br />

Proteus ve Pseudomonas suşlarının daha sık görüldüğü söylenebilir. Lactobasilyus,<br />

Gardnella vaginalis, Mycoplasma suşları, Ureoplasma urealyticum, Staphylococcus<br />

epidermitis veya Candidaya bağlı İYE’ları ise genellikle cerrahi girişimler sonrasında<br />

sıktır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda B grubu streptokoklar; daha çok diabetik<br />

hastalarda ,S epidermidis; üriner kateterizasyon uygulanan hastalarda görülmektedir.<br />

S.Aerius bakteriürisi genellikle bakteriyemiyi izleyerek, böbreklerin metastatik<br />

enfeksiyonu şeklinde ortaya çıkar. Adenoviruslar özellikle tip 11 ve 21 çocuklarda<br />

epidemik hemorajik sistite neden olur.<br />

Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde gram negatif sepsis daha sık görülür.<br />

Bunda E.coli kolonizasyonu olan barsak duvarının immatüritesi veya yetersiz defans<br />

mekanizmaları rol oynar (bakterial translokasyon). Bakterilerin üriner sisteme hematojen<br />

yolla da ulaşmaları mümkündür. Yeni doğan döneminde gram negatif<br />

mikroorganizmalar dışında hematojen yolla olan enfeksiyonda; B ve A gurubu<br />

Streptokoklar, Salmonella, Tbc, Histoplazmosis, CMV, Rubella, ve Schistoma<br />

Hematobium gibi parazitik enfeksiyonlarda rol oynayabilmektedir.<br />

KLİNİK BULGULAR<br />

Yaş<br />

Yenidoğan ve süt çocuğu<br />

Oyun çocuğu<br />

Okul çocuğu<br />

Adelosan<br />

Klinik Bulgular<br />

Hipotermi, hipertermi, kusma, ishal, irriabilite, sepsis,<br />

büyüme geriliği<br />

Karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, büyüme geriliği<br />

Dizüri, sık idrar yapma, acil idrar yapma hissi, karın ağrısı,<br />

inkontinans, konstipasyon, enürezis, ateş<br />

Dizüri, sık idrar yapma, acil idrar yapma hissi, ateş<br />

Tablo 1: İYE olan çocuklarda semptom ve bulguların yaş guruplarına göre dağılımı<br />

(23)<br />

Özellikle yenidoğan ve küçük yaştaki çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarının<br />

belirtileri; huzursuzluk, iştahsızlık, emmeme, kusma, kilo alamama, uzamış sarılık, ishal,<br />

16

ve ya santral sinir sistemiyle ilgili belirtiler şeklinde olabilir ve genellikle sepsisle<br />

birliktedir. Ayrıca dış genital organ anomalisi, idrar akımında zayıflık, pis kokulu idrar,<br />

böbrek lojunda palpabl kitle tespiti, meningomiyelosal gibi bulguların varlığıda idrar<br />

yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir.<br />

Ateş yenidoğanlar hariç 1- 12 ay arasında ki bebeklerin hemen tümünde<br />

enfeksiyonun tek belirtisi olabilir, bu nedenle bebeklerin hepsinde açıklanamayan veya<br />

yüksek ateşin varlığında idrar tetkik ve kültürü mutlaka yapılmalıdır.<br />

Okul çağı çocuklarında; sık ve ani idrara çıkma gereksinmesi, dizüri, karın ağrısı,<br />

yan ağrısı, işeme bozuklukları (inkontinans veya sekonder enürezis) kabızlık ve pis<br />

kokulu idar, ateş görülebilir. Ateş bu yaş gurubunda küçük yaşlara göre daha seyrek<br />

görülür. Ateşin varlığı enfeksiyonun ciddi olduğunu, örneğin pyelonefriti ve obstriktif<br />

üropatiyi düşündürmelidir. Bunun yanında dizürinin İYE dışında; vulvit, vaginit, üretrit,<br />

lokal perineal irritasyon, hiperkalsiüri, oksiyür gibi nedenlere de bağlı olabileceği<br />

unutulmamalıdır.<br />

Adelosan döneminde İYE’ları en çok kızlarda görülür. Sık semptomlar dizüri sık<br />

idrara çıkma ve idrar kaçırma gibi nonspesifiktir ve vulvitis, üretritis, disfonksiyonel<br />

işeme gibi olaylara da bağlı olabilir. Karında rahatsızlık hissi, sık ve ani idrar<br />

gereksinimi, pis kokulu idrar görülebilir. Ateş seyrektir, ancak varlığı İYE’nun önemini<br />

düşündürmelidir.<br />

Asemptomatik bakteriüri: Çocukluk çağında her zaman daha sıktır. Bu<br />

hastalarda anatomik bir bozukluk olmadıkça ciddi bir antibiyotik tedavisi veya<br />

baskılayıcı tedavi almalarına gerek yoktur. Ancak tekrarlayan semptomatik idrar yolu<br />

enfeksiyonu öyküsü varsa mutlak şekilde tedavi edilmeli ve ataklar tekrarlarsa<br />

baskılayıcı tedaviye başlanmalıdır.<br />

Sistit:<br />

Mesanenin enflamasyonuna sistit denir (24). En sık okul çağındaki kızlarda<br />

görülür ve % 25 tekrarlama eğilimi içindedir. Büyük çocuklarda ve erişkinlerdeki sistit<br />

17

semptomları; dizüri, sık ve ani idrara çıkma gereksinimi, yeni başlayan enürezis,<br />

suprapubik ağrı ve duyarlılık, makroskopik pıhtılı hematüri gibi belirti ve bulgulardır.<br />

Kız çocuklarda vulvovaginit açısından vaginal akıntı ve kaşıntı mutlaka araştırmalıdır.<br />

Süt çocukları ve küçük çocuklarda halsizlik kusma ve karın ağrısı gibi özgül olmayan<br />

belirtiler mevcuttur.<br />

Akut Pyelonefrit:<br />

Çocuklardaki idrar yolu enfeksiyonlarının en ağır şeklidir (23, 24). Büyük<br />

çocuklarda ; ateş, titreme, sırt ve yan ağrısı, kostovertabral açı hassasiyeti gibi belirti ve<br />

bulgularla kendini gösterir. Ateş semtomatik hastaların çoğunda vardır. Küçük<br />

çocuklarda ateş, kusma, ishal, kötü kokulu idrar ve diğer özgül olmayan bulgular da<br />

görülebilir. Enürezis, idrar konsantrasyon yeteneğinde azalma olabilir. Enfeksiyon renal<br />

veya perinefritik abse olarakta görülebilir. Çoğu vakada lökositoz ve/veya artmış CRP,<br />

yüksek eritrosit sedimantasyon hızı bulunur.İdrar incelemesinde lökosit silendirleri ve<br />

konsantrasyon defekti saptanır.<br />

Makroskobik hematüri, tüm yaş gruplarında (özellikle erkek çocuklarda)<br />

görülebilen bir yakınmadır. Hipertansiyon nadiren klinik tabloya eşlik edebilir. Akut<br />

böbrek yetmezliği nadir görülen bir komplikasyonu olabilir. Proteus mirabilise bağlı<br />

tekrarlayan üriner enfeksiyon geçiren çocuklarda böbrek taşları gelişebilmektedir,<br />

çünkü bu mikroorganizmalar üreyi parçalayarak amonyak ve karbondioksit açığa çıkarır,<br />

alkali özellik kazanan idrarda taş oluşması kolaylaşmaktadır.<br />

TANI YÖNTEMLERİ<br />

Bakteriüri üst üriner sistem enfeksiyonlarında yüksek oranda yol göstericidir.<br />

Tanıda en güvenli ve hızlı test üriner analizle birlikte, tam kan sayımı ve idrar<br />

örneğinden gram boyama yapılmasıdır. Üriner dipstick testi yapılmalı buna rağmen<br />

yanlış negatifliği bulmak ve ilaç duyarlılığını tayin ederek tedavide yol gösterici olması<br />

için idrar kültürü her zaman mutlaka yapılmalıdır (1).<br />

18

1) ÖYKÜ:<br />

Mesanenin boşalması enfeksiyonun oluşmasında ve önlenmesinde önemli bir<br />

rol oynadığından dikkatli bir işeme öyküsü almak altta yatan işeme disfonksiyonunu<br />

saptayabilmek için önemlidir. Aile öyküsü de sorgulanmalıdır. Enfeksiyona eğilimi olan<br />

bir bireyde hereditenin önemli bir fonksiyonu olabilir. Yapılmış aile çalışmalarında kız<br />

kardeşlerde bakteriüri insidansının arttığı bildirilmiştir (25,26). Kardeşlerin birinde yada<br />

ebeveynde reflü öyküsü olduğunda VUR için anlamlı bir risk oluşturduğu gösterilmiştir.<br />

İYE geçiren bir hasta da VUR riski kardeşlerde VUR varsa % 26.5- 33, anne ve baba da<br />

VUR varsa % 66 dır.<br />

1) FİZİK MAYENE :<br />

Fizik muayene yapılırken; ağırlık, boy, ateş ve kan basıncı ölçümleri de birlikte<br />

yapılmalıdır. Dikkatli bir karın palpasyonu ile kitle, mesane distansiyonu veya fekalomla<br />

oluşan abdominal kitleler saptanabilir. Genital muayenede, erkekler meatus darlıkları ve<br />

fimozis, kızlar ise labial adezyonlar yada vulvovaginitis açısından değerlendirilmelidir.<br />

Enkoprezis ve enürezis le birlikte olan işeme bozukluklarında ayrıntılı bir nörolojik<br />

muayene ile perineal ve alt extremite reflexlerine bakılmalıdır. Lumbosakral muayene<br />

ile sakral dimpling, spinal anomaliler araştırılmalıdır. Öyküde şiddetli konstipasyon ya<br />

da enkoprezis olan çocuklarda rektal muayene yapılmalıdır (1,27).<br />

3) İDRAR MİKROSKOBİSİ:<br />

Çocuklarda idrar; orta akım, torba yöntemi, suprapubik aspirasyon veya sonda<br />

yöntemleriyle elde edilebilir.<br />

a) Orta akım yöntemi: Genital bölge sabunlu su ile temizlendikten sonra<br />

kızlarda labialar, erkeklerde prepisyum geri çekilerek üretra florası ile kirlenen ilk idrar<br />

atılarak, orta akımdan idrarın alınmasıdır. Tuvalet eğitimini tamamlamış uyumlu her<br />

yaştaki çocuklarda uygulanabilir.<br />

19

) Torba bağlama: İdrar torbasının üretra ağzını içine alacak şekilde sabunlu<br />

suyla temizlenerek steril perineal bölgeye yerleştirilmesi ile idrar örneklerinin<br />

alınmasıdır. Ancak bu yöntem kontaminasyon riski taşımaktadır, kültür negatif<br />

olduğunda anlamlı bir yöntemdir. Bu uygulamada 30 dk içinde idrar alınmamışsa torba<br />

değiştirilmelidir.<br />

c) Suprapubik aspirasyon veya sonda yöntemi: Yenidoğan ve tuvalet eğitimini<br />

tamamlamamış küçük çocuklarda veya torba ile alınmış kültürde anlamlı bakteriüri (100<br />

bin ve üzeri) varlığında yada acil tedavi başlanması gereken durumlarda başvurulması<br />

gereken yöntemlerdir. Ancak kateterizasyon, enfeksiyon riski ve 1 yaşından büyük<br />

çocuklarda psikolojik sorunlara yol açabileceğinden nadir kullanılan yöntemdir (1). İdeal<br />

bir kateterizasyon için 8- 10F beslenme sondası mesaneye 1-2cm sokularak alınabilir.<br />

Piyüri ve bakteriüri enfeksiyonun 2 önemli bulgusudur:<br />

Piyüri; santrifüj edilmiş idrar örneğinin mikroskop ile 40x büyütmede, her<br />

alanda 5 veya üzerinde lökosit görülmesi yada santrifüj edilmemiş idrar örneğinde<br />

idrarda erkeklerde 10/mm3 ve üzeri kızlarda 50/mm3 ve üzeri lökosit saptanması<br />

anlamına gelir (1,22,28).<br />

Bakteriüri; üriner sistemdeki enflamasyonun göstergesidir. Bakteriüri olmasına<br />

rağmen hastaların % 34- 50’sinde piyüri olmayabilir. Bazen idrar kültüründe üreme<br />

olmadan da piyüri saptanabilir ve steril piyüri denilir, ayrıca vaginal akıntı, kimyasal<br />

iritasyon, ateş ve viral enfeksiyonda piyüri yapabilir.<br />

Apandisit, glomerulonefrit, renal tüberküloz, ve nefrolithiazis diğer steril piyüri<br />

nedenlerindendir. Bu nedenle piyüri enfeksiyon tanısında kesin değil destekleyici bir<br />

bulgudur. Sediment incelemesinde lökosit silendiri görülmesi pyelonefrit lehinedir.<br />

Renal parankimal enfeksiyonlarda, Glitter hücresi (konsantrasyon defekti nedeniyle<br />

hipostenürik idrarda soluk ve içinde hareketli granüller bulunan lökositler) ve lökosit<br />

silendirleri gözlenebilir. İdrar örneğinde lökosit saptanmaması enfeksiyonu ekarte<br />

ettirmez.<br />

20

İdrarın gram boyaması ya da metilen mavi boyanması da tanıda kullanılabilecek<br />

önemli bir tetkiktir. Santrifüje edilmemiş bir idrar örneğinin gram ile boyanarak<br />

mikroskopla 100 büyütmede her alanda 1 bakteri saptanması bu idrar örneğinde 100 bin<br />

yada üzerinde bakteri olduğunu düşündürür. Santrifüj edilmemiş idrarda, büyük<br />

büyütmede birkaç bakteri görülmesi yada santrifüj edilmiş idrarda 40x büyütmede her<br />

alanda bir bakteri görülmesi anlamlı bakteriüriye işaret edebilir.<br />

Lökosit esteraz testi:<br />

Piyüriyi saptamak amacıyla kullanılan hızlı bir tarama yöntemidir. Lökosit<br />

esteraz dipstick testi nötrofiller içindeki esterazı saptayan histokimyasal bir yöntemdir.<br />

Literatürde bu metodun sensivitesi % 52.9- 66.7 olarak bildirilmiştir (1).<br />

Nitrit testi :<br />

Bakterilerin normalde idrarda var olan nitratları nitritlere dönüştürebilmesi için<br />

idrarın mesanede en az 4 saat beklemiş olması gereklidir. Bu nedenle test için en uygun<br />

örnek sabah alınan ilk idrarıdır. Literatürde tesadüfü idrarda testin sensivitesi % 22.9-<br />

44.9 olarak bildirilmiştir. Ancak test pozitif olduğunda spesifitesi % 98 dir. Nitrit<br />

testinin lökosit esteraz testi ile birlikte kullanılması durumunda sensivite % 78- 92 ve<br />

spesifitesi % 60- 98 oranında bulunmuştur (13,29).<br />

4) İDRAR KÜLTÜRÜ<br />

Üriner sistem enfeksiyonlarının tanısında altın standart üriner kültürde patojen<br />

olan bakterilerin üretilmesidir. Ancak bununla beraber fekal flora ile perianal bölgenin<br />

ve distal üretranın kolonizasyonu kültürle doğru tanı koymayı zorlaştırmaktadır.<br />

Pozitif bir idrar kültürü sonucu için; üreyen bakterinin koloni sayısının<br />

mililitrede 100.000’in altında olmaması gerekir. Asemptomatik hastalarda birbirini<br />

izleyen en az 3 kültürde üreme olmasının tanısal değeri vardır. Orta akım idrarında da<br />

100.000‘den az koloni olması bulaşmayı gösterir. Ancak bakteriürisi kesin olan<br />

çocuklarda 24 saatlik izlemlerde 1ml idrardaki koloni sayısının 10.000 ile100.0000000<br />

arasında değiştiği gösterilmiştir. Yetersiz tedavi edilen hastalarda, çok sık idrara gitme<br />

21

nedeni ile mesanede mikroorganizmanın kuluçka süresi kısaldığı için 100 binden az<br />

üreme olabilir.<br />

Suprapubik aspirasyon ile alınan idrar örneklerinde her koloni anlamlıdır. Kateter<br />

ile alınan örneklerde ise ateşli çocuklarda 50.000 koloni/ml tek bir patojen üremesi<br />

anlamlı kabul edilmekle birlikte 10.000- 50.000 koloni/ml arasında üremede de<br />

enfeksiyon olabileceği unutulmamalıdır. İdrar kültürü sonucunun güvenilir olması için<br />

idrar örneği en kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalıdır. Çünkü idrara bulaşmış olan<br />

koliform bakteriler 20 dk da çoğalmaya başlamaktadırlar.<br />

Akut pyelonefrit başta olmak üzere bazı klinik durumlarda daha az sayıda bakteri<br />

üremesi de anlamlıdır. Özet olarak; semptomları enfeksiyon ile uyumlu olan hastalarda<br />

bilinen bir mikroorganizma için ml de 1000- 10000 bakteri üremeside anlamlıdır. 1000<br />

/ml altındaki üremeler anlamlı değildir.<br />

Kültürde yalancı pozitiflik: Kontaminasyona yada usulüne uygun kültür<br />

yapılmamasına bağlıdır.<br />

Kültürde yalancı negatiflik: Daha önceden antibiyotik kullanılması yada örnek<br />

alma hazırlığının sabun veya dezenfektanlarla yapılmasından kaynaklanır.<br />

Tablo:2 İdrar Yolu Enfeksiyonun Tanısının Kesinleşmesi İçin Gerekli Görülen İdrar<br />

Kültür Sonuçları (24).<br />

İdrar alım yöntemi Koloni Sayısı İYE Olasılığı<br />

Suprapubik aspirasyon Gr(-)bacteri<br />

Herhangi birkolonisayısı % 99<br />

Koagülaz(-) stafilokok<br />

20.000-30.000 koloni/ml % 99 üzeri<br />

Üretral kateterizasyon<br />

Ateşli çocuklarda tek<br />

patojen<br />

100.000 koloni/ml % 95<br />

10.000-100.000 olası<br />

22

1.000-10.000 Şüpheli<br />

1000ml koloni/ml % 0<br />

Semptomatik hastada tek bir patojen<br />

Orta akım idrarı (ERKEK) 100.000 koloni/ml olası<br />

Orta akım idrarı (KIZ)<br />

Farklı günlerde en az 3<br />

kültürde 100.000<br />

% 95<br />

koloni/ML ve üstü<br />

Orta akım idrarı (KIZ)<br />

Farklı günlerde en az 2<br />

kültürde 100.000 koloni/ml % 90<br />

ve üstü<br />

Orta akım idrarı (KIZ)<br />

Tek kültürde 100.000<br />

koloni/ml ve üstü % 80<br />

5) GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ<br />

Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını değerlendirmede kullanılan görüntüleme<br />

yöntemleri hastanın yaşı, cinsiyeti, geçirdiği enfeksiyon sayısı ve enfeksiyonun<br />

anatomik lokalizasyonuna göre klinikler arasında bazı farklılıklar göstermektedir.<br />

İYE geçiren çocuklarda üriner sistemin görüntülenmesindeki amaçlar:<br />

1- Üriner sistemde oluşabilecek taşları ortaya koymak.<br />

2- Obstriktif üropatiyi saptamak.<br />

3- Renal zedelenmesi olan çocukları belirlemek.<br />

4- Renal zedelenme gelişme riski yüksek olan çocukları saptamak olmalıdır.<br />

1) Direkt Üriner Sistem Grafisi: Üriner sistemdeki taş, nefrokalsinozis ve<br />

böbrek boyutları hakkında bilgi verir.<br />

23

2) Ultrasonografi: Noninvaziv, ağrısız, kolay uygulanabilir ve renal<br />

fonksiyonlardan bağımsız olması nedeniyle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.<br />

Çocuklarda böbrek- mesane ultrasonografisi birçok patolojinin tanımlanması<br />

bakımından İVP’ye eş değer duyarlılıktadır (24). Bu nedenle ilk çalışma her zaman<br />

böbrek- mesane ultrasonografisi olmalıdır. Ultrasonografi; böbrek boyutları ve toplayıcı<br />

sisteme ait anatomik defektler hakkında bilgi verir. Üriner sistem taşları, üreteral<br />

dilatasyon, rezidü idrar, mesane duvar kalınlıkları ve trabekülasyonu, diğer batın ve<br />

pelvis organları kolaylıkla değerlendirilebilir. Fokal renal skar ve komplike olmayan<br />

duplikasyon dışında renal anomalileri saptamada intravenöz pyelografi kadar değerli bir<br />

yöntemdir.<br />

3) İntravenöz Pyelografi: Pelvikalisiyel sistem görüntülenmesi için en önemli<br />

yöntemdir. Pelvis, parankim ve üreter morfolojisini gösterir. Ayrıca böbrek morfolojisi<br />

ve renal skar hakkında bilgi verir. Renal skarın görüntülenebilirliği için 8 ay ile 2 yıllık<br />

bir sürenin geçmesi gerekir (24).<br />

4) Voiding sistoüretrografi: Mesane fonksiyonu, anatomisi ve VUR’nün<br />

tespitinde çok önemli bir yöntemdir. Özellikle erkek çocuklarında Posterior üretral valv<br />

için üretranın değerlendirilmesinde yardımcıdır. Enfeksiyon varken yapılması üst üriner<br />

sisteme enfeksiyonu taşıma riski ve enflamasyona bağlı olarak ortaya çıkan VUR’nün<br />

yanlış yorumlanmasına neden olabileceği için enfeksiyondan 4- 6 hafta sonra<br />

uygulanması önerilmektedir. Ancak bazı hastalarda enfeksiyon sırasında oluşan geçici<br />

VUR’nün saptanmasında anlamlı olabileceğinden, özellikle sık enfeksiyon geçiren<br />

çocuklarda erken dönemde idrar steril olduktan sonra Voiding Sistoüretragrafi<br />

çekilebileceği bildirilmiştir (11,25). VSUG nin en önemli dezavantajı radyasyondur.<br />

5) Sintigrafi: Renal sintigrafide; 99mTc ile işaretli dimerkaptosüksinikasit<br />

(99mTcDMSA) ve mercaptoasetiltriglisin (MAG -3) kullanılır. 99mTcDMSA renal<br />

korteksi en iyi görüntüleyen radyolojik yöntemdir, ancak tubuler fonksiyonlar hakkında<br />

bulgu vermez. Akut pyelonefritte renal parankimde radyoizotop tutulması fokal yada<br />

24

diffüz olarak azalır. Renal skarda ise kortekste volüm kaybı görülür. Akut pyelonefritte<br />

sadece izotopik madde tutulumu azalırken, kalıcı renal skarlarda tutulumda azalmaya<br />

renal skarlarda eşlik eder. Akut pyelonefritte oluşan hasarın skar olarak<br />

değerlendirilmesi için 4- 6 aylık bir süreye ihtiyaç vardır. Akut dönemde gösterilen<br />

hipoaktivitenin 3 yada 6 ay sonra tekrarlanan sintigrafilerde kaybolduğu bildirilmiştir(1).<br />

Dietilen triamin pentaasetikasit (TcDTPA) hidronefroz saptanan ancak VUR‘sü<br />

olmayan hastalarda renal fonksiyonların değerlendirilmesinde önem taşıyan dinamik<br />

sintigrafik yöntemlerdendir.<br />

TEDAVİ<br />

Üriner sistem enfeksiyonları yüksek oranda akut mortaliteye yol açmaları<br />

nedeniyle klinik olarak çok önemlidirler. Malign ve kronik hipertansiyona ve kronik<br />

böbrek yetmezliğine yol açabilmektedir. Reflü nefropatisine bağlı son dönem böbrek<br />

yetmezliği % 7- 30 oranındadır. Bununla beraber uygun antimikrobiyal ajanların<br />

kullanılması üriner sistem enfeksiyonlarında mortaliteyi sıfıra kadar azaltmıştır (28).<br />

Erken ve etkili antimikrobiyal tedaviyle üriner sistem enfeksiyonlarındaki renal<br />

skar ve bunun seyrindeki böbrek yetmezliği ve hipertansiyon gelişimi önemli ölçüde<br />

azaltmıştır(10). Miller ve Philips; Akut pyelonefritin tedavisindeki gecikme ile renal<br />

skar oluşması arasındaki ilişkiyi belirtmişlerdir (27). Winberg ve arkadaşları gecikmiş<br />

tedavinin seri sonuçlarını rapor etmişlerdir. Bu çalışmada Akut pyelonefritin uygun<br />

tedavisinde ateş 2- 3 günde düşmüş, lökositüri 3- 4 gün görülmüş ve CRP 4- 5 günde<br />

negatif olmuştur(28).<br />

İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinde amaç:<br />

1- Semptomatik rahatlamayı sağlamak.<br />

2- Enfeksiyonu tedavi etmek.<br />

3- Renal skar oluşumunu önlemek.<br />

4- Altta yatan anatomik bozuklukları saptamak ve tedavisini yapmak.<br />

5- Tekrarları önlemek olmalıdır.<br />

25

Spesifik coğrafi bölgelerdeki üropatojenlerin direnç ve rezistansı hakkında bilgi<br />

sahibi olmak uygun antibiyotik tedavisini seçmemizde önemli bir faktördür (29).<br />

Enfeksiyonun tedavisi çocuğun yaşına ve hastalığın şiddetine göre değişkenlik<br />

gösterir. Amerikan pediatri akademisi 2 ay ile 2yıl arasındaki idraryolu enfeksiyonun<br />

olan tüm bebeklerin 7- 14 günlük tedavi almasını tavsiye etmiştir (31). İYE olan küçük<br />

çocukların (2-3 aydan küçük) hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekir, daha büyük<br />

çocukların ise komplike olup olmamasına göre karar verilmelidir (4,22,31,32).<br />

Çocuk hangi yaşta olursa olsun klinik tablo toksikse veya klinik olarak iyi<br />

görünseler ve toksik tabloda olmasalar bile 1 yaşın altındaki bebekler hastaneye<br />

yatırılmalı, intravenöz yoldan rehidrate edilmeli, ilk günlerde seftriakson gibi uzun etkili<br />

parenteral antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı, bebek beslenebilecek ve antibiyotiklerini<br />

ağız yoluyla alabilecek duruma geldiğinde evine gönderilmelidir. Tedaviye evde 10- 14<br />

gün daha oral antibiyotiklerle devam edilmelidir.<br />

İdrar yolu enfeksiyonları genellikle üçüncü kuşak sefalosporinlere hassas olan gr<br />

(-) negatif bakteriler ile oluştuğundan dolayı seçilecek ilk antibiyotik bu gruptan<br />

olmalıdır. Seftriakson yarılanma ömrünün uzun olması sebebiyle parenteral<br />

antibiyoterapide yeni doğanlar ve sarılığı olanlar haricinde ilk tercih edilecek ilaç<br />

olmalıdır.<br />

Aşağıdaki hallerde üriner enfeksiyon olan çocuklar hastaneye yatırılarak geniş<br />

spektrumlu parenteral antibiyotik tedavisi verilmelidir:<br />

1- Yenidoğan ve 3 aydan küçük bebekler<br />

2- Oral alımı tolere edemeyen bebekler.<br />

3- Sistemik enfeksiyon bulguları bulunan bebekler.<br />

4- İmmun yetmezliği olan bebekler.<br />

26

Uygulanacak tedavi:<br />

A) Hidrasyon tedavisi: Hidrasyon tedavisi çok önemlidir. Mesanenin hızlı<br />

boşaltılmasıyla rezidüel idrar kalmasının önlenmesi ve bakteri yoğunluğunun azaltılması<br />

için oral yada parenteral bol hidrasyon sağlanmalıdır.<br />

B) Antimikrobiyal tedavi: Antibiyoterapi hızlı ve etkin olmalıdır. Tedavide<br />

antimikrobiyal ajan seçilirken; geniş spektrumlu olmalı, güvenlik profili iyi olmalı, yan<br />

etkileri az, kolay kullanılabilir ve en önemlisi de fiyatı ucuz olmalıdır.<br />

İdrar kültürü ve antibiyogram 48- 72 saat içinde sonuçlanmaktadır. Eğer kültürde<br />

üreyen bakteri önceden başlanmış olan antibiyotiğe duyarlı çıkmış ise tedaviye<br />

değiştirilmeden aynı antimikrobiyal ajan ile en az 10- 14 gün devam edilmelidir.<br />

Tedavinin bitmesinden 3- 5 gün sonra tekrar antibiyogram ve kültür tekrarlanır.<br />

Kültürden önce başlamış olduğumuz antibiyotik antibiyogramda etkene dirençliyse;<br />

mikroorganizmaya duyarlı olan antibiyotik başlanmasına rağmen kültür negatif<br />

gelmiyorsa ya çok dirençli bir mikroorganizma vardır, yada üriner sistemin herhangi bir<br />

yerinde obstriksiyon yada anomali olabilir. Kısa süre içinde ürolojik inceleme hatta<br />

gerekiyorsa cerrahi girişime karar verilebilir.<br />

Üç Aydan Küçük Olan Bebeklerin Tedavisi:<br />

Ateş, kusma, dehidratasyon gibi belirtiler varsa çocuk hastaneye yatırılır yada<br />

müşahadeye alınır. Kültürleri alınır serum kreatininleri ölçülür. İntravenöz yoldan yada<br />

ağızdan sıvı hidrasyonu başlanır. Hastanın öyküsü ve daha önceden kullanılan tedaviler<br />

göz önüne alınarak antibiyotik seçimi yapılmalıdır. Tedaviye gelen kültür sonucuna göre<br />

aynı antibiyotikle devam edilir yada değiştirilir. Hastanın kliniğine göre parenteral<br />

tedaviye 10- 14 gün devam edilir. İlk 24- 48 saat içinde USG ve 4- 6 hafta sonra<br />

çekilmek üzere VCUG planlanır. Uygun tedavi ile idrar 24- 48 saatte steril hale gelir,<br />

ateş ve diğer klinik bulgular 2- 3 günde düzelir. Piyüri 3- 4 günde kaybolur. CRP 4- 5<br />

27

günde, ESH(Sedim) 2- 3 haftada normale döner, idrar konsantrasyon defekti 2- 3 haftada<br />

düzelir (4,8).<br />

Tedavinin bitmesinden 2 gün sonra idrar kültürü yapılır ve bakteriürinin<br />

kaybolması tedaviye yanıtın bir göstergesidir. Tedavinin bitmesinden sonra ise<br />

profilaktik antibiyotik başlanır.<br />

3 Aydan Büyük Çocukların Tedavisi: Kusma, ishal, dehidratasyonu ve bilinen<br />

bir anatomik obstriksiyonu olmayan ve akut pyelonefrit düşünülmeyen olgularda<br />

tedaviye oral antibiyotikle başlanılır. Genellikle kültür öncesinde ilk seçenek olarak;<br />

Trimetoprim sulfametoksozol yada sefalosporinler (sefadroksil, sefaleksin, sefuroksim,<br />

sefiksim) önerilmektedir(1,14,31,33).<br />

48 saat sonra alınan idrar kültür duyarlılığına ve hastanın kliniğine göre<br />

antibiyotik seçimi yapılabilir. Alt İYE olan hastalarda genellikle 7- 10 günlük tedavi<br />

yeterli olmaktadır.<br />

Akut pyelonefrit olduğu düşünülüyorsa (genellikle 39 dereceden yüksek ateş,<br />

kusma, yan ağrısı gibi bulgular) hasta hastaneye yatırılarak İV/İM antibiyotik, sıvı<br />

(İV/PO) başlanılır. Genellikle ampisilin +gentamisin yada 3. kuşak sefalosporin<br />

+aminoglikozit önerilmektedir. Ayrıca hastanın VCUG’si çekilene kadar profilaksi<br />

alması önerilir.<br />

1.aydan büyük komplike olmayan İYE’da 1- 2 günlük parenteral tedavinin<br />

ardından geniş spektrumlu oral antibiyotik ile 10-14 gün tedaviye devam edilebilir (4, 8).<br />

Mantar saptanan hastalarda tedavi:<br />

Mantarlarla üriner enfeksiyon; çoğunlukla Candida Albicans yada diğer Candida<br />

Species suşları ile mesanenin kolonize olmasına bağlıdır. Pozitif idrar kültürleri sistemik<br />

kandidiyal enfeksiyonun belirtisi de olabilir. Sistit, kateterize, diabetik, immun suprese,<br />

sistemik antibiyotik alan riskli hastalarda mantar enfeksiyonu daha çok oluşmaktadır.<br />

28

Tekrarlanan idrar örneklerinde 100 bin yada daha fazla sayıda mantar saptanması<br />

özellikle riskli grup olan hastalarda anlamlı kabul edilir ve tedavi verilir. Kateter varsa<br />

çıkartılarak antifungal tedavi başlanılır. Ayrıca steroid ve antibiyotiklerin kesilmesi<br />

tedaviye yardımcı olabilir(1,34).<br />

Tedavide Flukanazol 3- 5 mg/kg /gün İV uygulanabilir. Candida albicans<br />

enfeksiyonlarında PO tedavide yapılabilir. Ancak üst üriner yolun enfeksiyonunda<br />

sistemik belirtileri de olan hastalarda Amphotericin B başlanması önerilmektedir (35).<br />

Ayrıca mantar etkenlerle oluşan sistit tedavisinde 50mg/l Amfoterisin B ile 24 -<br />

48 saat intravezikal irrigasyonun etkin olduğu bildirilmiştir. Sistemik enfeksiyonda 10-<br />

14 gün süre ile Amfoterisin- B nin parenteral kullanımı önerilmekte, flukanozolünde<br />

aynı derecede etkin olduğu bildirilmektedir.<br />

Bakteriyel idrar yolu enfeksiyonlarında bir başka seçenek te ayaktan parenteral<br />

tedavi olarak seftriakson uygulanmasıdır. Parenteral tedaviye genellikle 24- 48 saat<br />

devam edilir ve çocuğun ateşinin düşerek genel durumunun düzelmesi ile, duyarlı<br />

olduğu antibiyotik ile tedavi 7- 10 güne tamamlanır. Klinik olarak stabil hastalara geniş<br />

spektrumlu bir antibiyotik başlanabilir. Ürogenital sistemde patolojisi olmayan normal<br />

sağlıklı çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunun oral geniş spektrumlu bir antibiyotik ile 3-<br />

5 gün tedavisi de yeterli olabilir.<br />

Enfeksiyon tedavisinde sonuç olarak:<br />

1.Tam kür sağlanabilir<br />

2-Persistans:<br />

a) Tedavinin üzerinden 2 tam gün geçmiş olmasına rağmen anlamlı bakteriüri<br />

devam etmekteyse; ya etkisiz antibiyotik kullanıyoruz ve mikrorganizma ilaca<br />

dirençlidir, ya da doz yetersiz olup ilacın idrar konsantrasyonu MİK değerinden<br />

düşüktür.<br />

29

) İdrarda mikroorganizma var ama çok düşük düzeydedir.<br />

3- Aynı etkenin yinelemesi: Tedavinin bitmesinden 1- 2 hafta sonra aynı<br />

mikroorganizmanın tekrar enfeksiyon oluşturmasıdır. Bu durum etkenin tam olarak yok<br />

edilemeyip tedavi süresinde de üriner sistemde kaldığını ve altta anatomik bir patoloji<br />

olabileceğini aklımıza getirmelidir. Mutlaka üriner sistem radyolojik tetkiklerle detaylı<br />

olarak araştırmalıdır.<br />

4- Reinfeksiyon: İdrar steril olduktan sonra, antimikrobik tedavi devam ederken<br />

veya sonlandırıldıktan sonra daha önce olmayan yeni farklı bir etken ile enfeksiyon<br />

oluşmasıdır. Tedavi yapılırken oluşan reinfeksiyona ise süperenfeksiyon denilmektedir.<br />

İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda etkili antibiyotiğin verilmesinden 48 saat<br />

sonra idrardaki bakteri sayısı azalır. Tam etkin tedavi; uygun antibiyotik kullanımından<br />

sonraki 1- 2 hafta da alınmış olan idrar kültürlerinin steril olarak gelmesidir. Ancak<br />

bazen bu hastaların birkısmında da bazen reenfeksiyon gelişebilmektedir .<br />

1 yaş altındaki ateşli idrar yolu geçiren bebekler hastaneye yatırılmalıdır. Uygun<br />

parenteral sıvı tedavisi normal idame sıvı tedavisinin 1,5 katıdır. Parenteral 3.kuşak<br />

sefalosporin başlamak gerekir.<br />

4. kuşak sefalosporinler (Sefepim, Sefpirome) e; ciddi anlamda direnç gelişmesi<br />

saptanmamış olup, ayrıca uzun etki süreleri nedeniyle günde tek doz olarak kullanıla<br />

bildikleri için ayaktan tedavide çok sık tercih edilmektedir.<br />

Ampirik olarak parenteral başlanan tedavi kültür sonucuna göre tekrar gözden<br />

geçirilmektedir. Eğer antibiyotik seçimi uygunsa hasta birkaç gün daha ateşsiz oluncaya<br />

kadar aynı tedaviye devam edilir ve daha sonra orale geçilerek takiben 2 hafta ya<br />

tamamlanır.<br />

Komplike olmayan, oral ilaç alabilen ciddi dehidratasyonu olmayan hastalar<br />

poliklinik şartlarında ayaktan takip, tetkik ve tedavi edilebilirler, bu hastalarda da yine<br />

30

1.tercih olarak sefalosporin grubu antibiyotikler tercih edilmektedirler. Seftriakson ilk<br />

seçenek olarak 50- 75 mg dozunda hastanın enfeksiyonun durumuna göre 1 veya 3 gün<br />

tek doz uygulandıktan sonra kültür antibiyogram sonucunda etkin olan antibiyotikle oral<br />

tedaviye geçilerek en az 10 gün devam edilmelidir.<br />

Akut sistit tedavisi:<br />

Bakteriyel sistit tedavisinde oral antibiyotikler kısa süreli olarak kullanılabilirler.<br />

Trimetoprim-sulfametoksazol yada 4.kuşak sefalosporin grubu olan Sefepim<br />

kullanılabilir. Literatürlerde tüm dünyada Trimetoprim- sulfametaksazole direnç<br />

gelişiminde çok artış olduğu belirtildiği için öncelikle Sefepim’in tercih edilmesi daha<br />

uygundur<br />

Hastalarda genellikle 5gün /1haftalık tedavi yeterli olabilir. Ancak tedaviye<br />

cevap alamıyorsak üst üriner sistemde enfeksiyon olabileceğini aklımıza getirmeliyiz.<br />

Hastane de meydana gelen idrar yolu enfeksiyonları: Genellikle parenteral<br />

antibiyotikler kullanılır. Kültür antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotiğe geçerek<br />

tedaviye yanıt alındığında oral ile devam edilir.<br />

İdrar yolu enfeksiyonlarında 48 saat içinde klinik ya da bakteriyolojik sonuç<br />

alınmamışsa antibiyotiğin değiştirilmesi gerekir. Hastaneye yatan hastalarda kan<br />

kültüründe üreme olması , ateşin ve toksik tablonun 3 günde düzelme göstermemesi<br />

obstriksiyon, abse gelişmiş olabileceğini düşündürmelidir. Böbrekte perinefritik abseler<br />

genellikle gram (-) negatif basil, intrarenal abseler ise gram (+) pozitif koklar tarafından<br />

oluşturulur. Gecikmeden uygun antibiyotik tedavisi başlanılmalı ve gerekirse en kısa<br />

zamanda apsenin cerrahi drenajıda planlanmalıdır.<br />

YİNELEYEN ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ<br />

İlk idrar yolu enfeksiyonu olan çocukların önemli bir kısmı genellikle ilk 6 ay<br />

içinde bir ya da daha fazla semptomatik İYE geçirirler.Yineleyen enfeksiyonlar daha çok<br />

kız çocuklarında görülmektedir. Tedavi hastanın yaşına, semptomların şiddetine, altta<br />

31

yatan anatomik bozuklukların olup olmamasına göre değişiklik göstermektedir. Bu<br />

çocuklarda araştırmalar tamamlanıncaya kadar düşük dozda antibiyotik profilaksisi<br />

başlanmalıdır.<br />

Yineleyen İdrar yolu enfeksiyonları ile konstipasyon ve işeme bozukluğu<br />

arasındaki ilişki gösterilmiştir. Üriner sistemi normal olan çocuklarda konstipasyonun<br />

etkin bir şekilde tedavisiyle yineleyen enfeksiyonlarda azalma olduğu bildirilmiştir.<br />

Yineleyen enfeksiyonlar renal skar için risk oluşturmaktadır.<br />

Antibiyotik Profilaksisi:<br />

İdrar yolu enfeksiyonu saptanan tüm çocuklar; üriner sisteminin anatomik açıdan<br />

tüm değerlendirilmeleri sonuçlanıncaya kadar antibiyotik profilaksisine alınmalıdır.<br />

1) 3-6 ay altındaki tekrarlayan idrar enfeksiyonu olan bebekler<br />

2) <strong>Ve</strong>zikoüreteral reflüsü bebekler<br />

3) Kısmi obstriksiyonu olan bebekler<br />

4) İmmun yetmezliği olan çocuklar<br />

5) Tekrarlayan idrar yolu olan çocuklar’a profilaktik antibiyotik başlamak<br />

gerekir.<br />

Tekrarlayan ancak nunkomplike enfeksiyonu olan çocuklarda 3 ile 6 ay<br />

arasında profilaksi başlanmalıdır.<br />

Özellikle 5yaş ve altında komplike ve VUR’nin eşlik ettiği çocuklarda profilaktik<br />

tedaviye idrar steril olduktan sonra başlanarak yaklaşık 1 yıl devam edilmelidir. Bu<br />

arada aylık tam idrar tetkiki ve kültür antibiyogram yapılarak enfeksiyon gelişimi olup<br />

olmadığı dikkatli bir şekilde sıkı kontrol edilmelidir.<br />

32

Tablo: 3 İYE tedavisinde kullanılan parenteral ve oral bazı antibiyotikler (23)<br />

<strong>Ve</strong>riliş Yolu<br />

İlaçDozu(mg/kg/gün) Doz Aralığı (saat)<br />

Parenteral Amikasin 15 8<br />

Gentamisin 7.5 8<br />

Tobramisin 7.5 8<br />

Ampisilin 50-100 6<br />

Ticarsilin 50-200 6<br />

Sefazolin 25-50 6-8<br />

Seftriakson 50-75 12-24<br />

Seftazidim 90-150 8-12<br />

Oral Ampisilin 50-100 6<br />

Amoksisilin 20-40 8<br />

Amoksisilin –<br />

Klavulanikasit<br />

20-40 8<br />

Trimetoprim -<br />

sulfametaksazol<br />

8 6<br />

Sefaleksin 25-50 8<br />

Sefaklor 20 8<br />

Sefiksim 8 12-24<br />

Sefadroksil 30 12-24<br />

Nitrofrantoin 5-7 6<br />

Tablo:4 Çocukluk çağı İYE Profilaksisinde Kullanılan Antibiyotikler(23): profilakside<br />

ilaçlar günde 1 kez ve gece yatmadan önce alınmalıdır<br />

İlaç<br />

Doz<br />

Nitrofrontain 1-2mg/kg/gün Gece dozu<br />

Trimethoprim+sulfomet<br />

2mg/kg/gün<br />

Trimethoprim 2mg/kg/gün Gece dozu<br />

Sefaleksin 5-10mg/kg/hün Gece dozu<br />

Sefadroksil 3-5mg/kg/gün Gece dozu<br />

Sefiksim 1-2mg/kg/gün Gece dozu<br />

33

Tedavi süresinin değerlendirilmesi:<br />

Komplike olmayan akut sistitli çocuklarda tedavinin optimal süresi tartışmalıdır.<br />

1 ile 3 günlük kısa süreli tedavi erişkin hastalarda etkili bulunmuş, ancak çocuklarda<br />

benzer veriler karışıktır. Bu nedenle çocuklarda 1 günlük tedavi önerilmez. Amerikan<br />

Pediatri Akademisi İYE olan tüm çocuklarda 7- 14 günlük tedavi yaklaşımlarını<br />

önermektedir. 7, 10 ve 14 günlük tedavi sürelerini karşılaştıran sınırlı sayıda çalışmalar<br />

bulunmaktadır. Son yıllarda yapılmış olan bir çalışmada, 2- 4 günlük ile 7- 14 günlük<br />

tedavi uygulanan İYE’lu çocuklar karşılaştırılmış ve anlamlı fark bulunamamıştır.<br />

Ancak yaygın olarak kabul edilen görüş ise komplike olmayan İYE ‘de 7- 10 günlük,<br />

pyelonefrit olarak kabul edilen komplike enfeksiyonlarda ise 10- 14 günlük antibiyotik<br />

tedavisinin uygulanması şeklindedir.<br />

Tedaviye yanıt: Uygun tedavi başlanan çocuklarda genellikle 24- 48 saat içinde<br />

ateş kaybolur. Eğer tedaviye yanıt alınamamışsa ateş hala yüksek devam ediyorsa tekrar<br />

idrar kültürü alınmalı ve mutlaka acil olarak Üriner Sistem USG’si yapılarak, üriner<br />

sistem obstriksiyon yada renal apse yönünden araştırılmalıdır .<br />

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ TAKİP VE İZLEMİ<br />

Ülkemizde çocukluk çağı hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliğinin en<br />

önemli sebebi vesikoüreteral reflü zemininde gelişen idrar yolu enfeksiyonlarıdır (7).<br />

VUR, ilk defa yaklaşık 40 yıl önce tanımlanmış doğumsal bir anomalidir.<br />

Başlangıçta tedavinin esas odağı üreterovezikal bileşke olmuştur. 1965 yılından bu yana<br />

2000 den fazla makalede VUR’nün cerrahi olarak düzeltilmesi ele alınmış, değişik<br />

teknikler tarif edilmiş ve iyi ellerde % 98’e varan başarı oranı ile düzeltilebileceği<br />

gösterilmiştir (35).<br />

34

1980 den sonra, steril idrarı hedefleyen konservatif tedavi fazla rağbet<br />

görmemiştir. İlk defa Smellie(36)ve arkadaşları Yüksek dereceli VUR’lu hastaları da<br />

medikal yöntemlerle izlemeye başlamışlar ve renal hasarın korunması açısından uzun<br />

dönemdeki sonuçlarının en az cerrahi kadar iyi olduğunu ifade etmişlerdir. Günümüzde<br />

izlem ve tedavideki asıl amaç, VUR’nun ortadan kaldırılmasından ziyade üriner<br />

enfeksiyon ve renal skarın önlenmesine odaklanmıştır.<br />

VUR un medikal tedavisi:<br />

Antibiyotik profilaksisi; Çocuklarda düşük doz uzun süreli antibiyotik<br />

kullanımının üriner enfeksiyonu önlediği düşünülmektedir (33).<br />

Günümüzde tüm dünyada yaygın olarak kabul edilen kanı; VUR‘lu çocuklarda<br />

antibiyotik profilaksisi yapılması yönündedir. Bu amaçla yaygın kullanılan<br />

antibiyotikler, trimetoprim- sulfometaksozol (2mg/kg/gün/tek doz) ve nitrofrontain (1-<br />

2mg /kg/gün/tek doz) dir. Süt çocuklarında ise amoksisilin ve sefaklorda önerilebilir<br />

(37).<br />

Ayrıca son yıllarda idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde çok yaygın olarak<br />

kullanılan 4.kuşak sefalosporin olan sefiksimin profilaktik amaçlı olarakta<br />

uygulanabileceği bildirilmiştir(38). Tedavinin süresi hakkında kesin bir şema yoktur.<br />

Ancak VUR hangi derecede olursa olsun hayatın ilk 1 yılı içinde profilaksi mutlaka<br />

önerilmektedir(33).<br />

Uluslararası çalışma gurubunun ağır VUR’da 10 yıllık sonuçları ele alan<br />

makalesinde 8 yaşından sonra profilaksinin kesildiği ifade edilmiştir(39).<br />

VUR‘lu çocuklarda işeme disfonsiyonu sık rastlanılan bir durumdur ve<br />

disfonksiyonun tipi saptanarak tedavi edilmelidir(39). Tüm hastaların bol sıvı almaları<br />

ve sık aralıklarla 2- 3 saatte bir mesanelerini boşaltmaları tavsiye edilmiştir. Üriner<br />

enfeksiyon sıklığının azaltılması için kabızlığın önlenmesi ve perine temizliği<br />

yapılmasının önemi unutulmamalıdır.<br />

35

Yakınmasız hastalara yılda 4 defa idrar kültürü yapılmalı, ayrıca üriner<br />

semptomlar ortaya çıktığında ve açıklanmayan ateş varlığında hemen kültür yapılması<br />

için idrar örneği alınmalı ve mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir(39).<br />

Renal skarları ortaya çıkarmak amacı ile ilk tanı konduğunda ve daha sonra izlem<br />

sırasında geçirilen enfeksiyonları takiben DMSA sintigrafisi yapılmalıdır.<br />

VUR’da Cerrahi Tedavi: Antireflü tedavisinin ne zaman uygulanacağı konusu<br />

tartışmalıdır. Genellikle kabul gören yaklaşım 1- 2 yaşından sonra süren 5.derecede<br />

VUR ile 3 yaşından büyük çocuklarda 2 yıllık medial tedavi altında iyileşmeyen<br />

4.derecede VUR için cerrahi planlanması uygundur(34).<br />

Pek çok yazar, VUR saptanan erkek bebek ve çocuklarda üriner enfeksiyondan<br />

korunmak amacı ile sünnet yapılmasını tavsiye etmektedir.<br />

Büyük çocuklarda devam eden VUR’un düşük dereceli de olsa cerrahi olarak<br />

düzeltilmesini önerenler de vardır(34). Bu yaklaşımın kız çocuklarında gebelik sırasında<br />

ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlediği görülmüştür. Çocukluğunda konservatif<br />

yöntemlerle tedavi edilmiş, reflüsü süren erişkin hanımlarda doğurganlık döneminde<br />

böbrek hasarının ilerlemediği bildirilmiştir(35).<br />

Bir başka yaklaşımda reflüsü devam eden büyük çocuklarda antibiyotik<br />

profilaksisi kesildikten sonra, pyelonefrit atağı ortaya çıkması halinde VUR’nün cerrahi<br />

olarak düzeltilmesinin planlanmasıdır. Günümüzde, özellikle Avrupa ülkelerinde,<br />

reflünün, açık cerrahi operasyon yerine endoskopik teknikle madde enjeksiyonu<br />

yapılarak düzeltilmesi eğilimi yaygındır. Bu teknik ile ilk enjeksiyon sonrasında % 75<br />

başarı sağlandığı bildirilmektedir (37).<br />

VUR de; 1- 2. decede reflülerde yaş, cinsiyet skar varlığı, tek veya iki taraflı<br />

olmasına bakılmaksızın antibiyotik profilaksisi uygulanır. 6 yaştan büyük, bileteral 3- 4.<br />

derece VUR ve 1 yaşından büyük, bileteral 5.derecede reflülerde başlangıç tedavisi<br />

36

olarak cerrahi uygulanır. Takip edilirken pyelonefrit gelişen vakalarda ve profilaktik<br />

antibiyotik uygulamasında sorun olan hastalarda da cerrahi düzeltme yapılabilir.<br />

Basit sistitlerde bir defa kültür yapılması yeterli olabilir. Ancak VUR olan<br />

vakalarda 2 yıla kadar ilk 3 ay aylık, sonra ise 3 ay aralarla kültür tekrarı gerekir. Üriner<br />

USG ve VCUG lüzum halinde yılda 1 ya da 2 kez tekrar yapılmalıdır.<br />

İYE sonrası renal skar gelişmiş olduğu tespit edilen hastalar erişkin yaşa kadar<br />

takip edilerek renal hipertansiyon gelişme açısından sürekli kontrol altında<br />

bulundurulmalıdır. Ayrıca bileteral renal skar gelişen ve GFR de bozukluk olan<br />

hastalarda kronik böbrek yetmezliği gelişme riski olabileceğinden dolayı ergenliğe kadar<br />

takip edilmelidir.<br />

Hinman 1970 de nörojenik mesane sendromunu tanımladı; nörojenik mesane<br />

sendromunda fonksiyonel obstriksiyon sonucunda üriner retansiyon, mesane<br />

anatomisindeki değişiklikler ve renal skar oluşur(40). Bundan dolayı bu çocuklarda<br />

normal anotomi mevcut olmasına rağmen renal hasar anormal işeme sonucuyla oluşur.<br />

Neuman 1973 ten önce konstipasyonla ilişkili tekrarlayan idrar yolu<br />

enfeksiyonlarının azaldığının tanımlamıştır (41).<br />

GEREÇ VE YÖNTEM<br />

Çalışma; Aralık 2006- Mayıs 2007 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy <strong>Dr</strong>. <strong>Sadi</strong><br />

<strong>Konuk</strong> Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çocuk Acil Polikliniğine üriner sistem<br />

yakınması ile başvuran ve idrar yolu enfeksiyonu şüphesi olan 0- 16 yaş arasındaki 274<br />

çocuk arasında prospektif tarama amaçlı vaka çalışması olarak yapıldı.<br />

Her hasta için ayrı çalışma formu düzenlendi(EK 1). Tüm hastalara öykü yaş<br />

cinsiyet, semptom, şikayetler ve özgeçmiş soruldu. Fizik muayene yapıldı, ateş, boy ve<br />

kilo ölçülerine bakıldı. İdrar örneği alınarak tam idrar tahlili ve İdrar kültürü yapıldı.<br />

37

Kan örneği alınarak Hemogram, Biyokimya, CRP değerlerine bakıldı. Hastaların<br />

muayene bilgileri ve tetkik sonuçları çalışma formuna kaydedildi.<br />

İdrar örneği almak için 5 yaşın altında olan ve/veya idrar yapma alışkanlığı<br />

olmayan çocuklarda idrar torbası kullanıldı. Genital bölge sabunlu suyla temizlendikten<br />

sonra idrar torbası yapıştırıldı. Alınan idrar örneği; tam idrar çalışılması ve idrar kültürü<br />

yapılması için ikiye ayrıldı. Daha büyük olup ve idrar yapma alışkanlığı olan çocuklarda<br />

ise tam idrar için normal idrar kabına ve kültür için orta akım idrardan steril kaba 2 ayrı<br />

örnek alınarak laboratuvara gönderildi.<br />

Kateter ve suprapubik aspirasyon invaziv girişim olup, bu yöntemlerle<br />

enfeksiyon riski mevcut olduğu için idrar örneği almak için tercih edilmedi.<br />

Tüm hastalara öncelikle tam idrar tetkiki yapıldı. İdrar örneğine önce strip ile<br />

bakıldı, daha sonra ise tam idrar testi için laboratuvarda tam otomatik idrar analizörü<br />

(IRIS I/Q 200) kullanılarak, idrarın hem kimyasal hemde sediment analizi çalışıldı<br />

Kimyasal parametrelerden glukoz, protein, bilirubin, urobilinojen, Ph, dansite, kan,<br />

keton, nitrit, lökosit esteraz çalışıldı. Ayrıca santrifüj edilmiş idrarın 40x büyütmedeki<br />

mikroskopik analizinde lökositüri, eritrositüri, silendirüri arandı.Tam idrar tetkikinde<br />

normal değerlerin üzerinde lökositüri, lökosit esteraz ve nitrit pozitifliği saptanan<br />

hastalarda idrar yolu enfeksiyonu olasılığı düşünülerek daha ileri tetkikler yapıldı.<br />

Kan örneği alınarak Hematoloji ve Biyokimya laboratuvarlarına gönderildi.<br />

Hemogram; Pentra ABX 120 hemogram analizörü ile, Rutin Biyokimya; Abbott aeroset<br />

otoanalizör ile, CRP; manuel olarak Latex aglütinasyon metodu ile Rheu-Test kiti<br />

kullanılarak çalışıldı.<br />

İdrar yolu enfeksiyonu tanısında altın standart olarak idrar kültürü kabul<br />

edildiği(29) , için diğer idrar örneği steril olarak kültür yapılması için mikrobiyoloji<br />

laboratuvarına gönderildi. Laboratuara gönderilen materyal 37C’de Mc Conkey/kanlı<br />

agar besiyerine ekildi ve 24 saat sonra üreme olup olmadığı kontrol edildi.<br />

38

Kültürde Üreme tespit edilen örneklerde standart metodlarla antibiyotik<br />

rezistansını araştırmak için antibiyogram yapıldı. Enfeksiyona en sık yol açan<br />

mikroorganizmalar ile bunlara ait antibiyotik direnci ortaya çıkarıldı.<br />

İstatistiksel İncelemeler<br />

Çalışmamız tarama amaçlı prospektif vaka çalışması olarak planlanmış olup;<br />

Bakırköy bölgesindeki üriner sistem enfeksiyon şüphesi olan çocukların taranması<br />

şeklindedir. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10. 0 programı kullanıldı.<br />

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />

Standart sapma; frekans) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare<br />

testi ve tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık<br />

p

Tablo 5: Demografik özelliklerin dağılımı<br />

Min-Max<br />

Ort±SD<br />

Yaş (n=274) 9 ay-14 yıl 6,03±3,33<br />

n %<br />

Cinsiyet<br />

Kadın 222 81,6<br />

Erkek 50 18,4<br />

Erkek<br />

18,4%<br />

Kadın<br />

81,6%<br />

Şekil 1:Çalışmaya alınan olguların cinsiyetlere göre dağılım grafiği<br />

40

Üreme Görülen Olguların Cinsiyet Dağılımı<br />

Erkek<br />

29,6%<br />

Kadın<br />

70,4%<br />

Şekil 2 : Üreme görülen olguların cinsiyetlere göre dağılım grafiği<br />

Tablo 6: Semptomlara göre dağılım<br />

SEMPTOM<br />

n %<br />

Karın Ağrısı 247 94,6<br />

Bulantı 255 93,8<br />

Kusma 196 72,1<br />

Disuri 227 83,5<br />

Kabızlık 97 35,7<br />

İshal 16 5,9<br />

İnkontinans 92 33,8<br />

Karın ağrısı olguların % 94,6’sında; bulantı % 93,8’inde; kusma % 72,1’inde;<br />

Disüri % 83,52’inde kabızlık % 35,7’sinde ishal % 5,9’unda ve inkontinans % 33,8’inde<br />

görülmektedir.<br />

41

oran (%)<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Karın Ağrısı<br />

Bulantı<br />

Kusma<br />

Disuri<br />

Kabızlık<br />

İshal<br />

İnkontinans<br />

Şekil 3: Semptomlara göre dağılım grafiği<br />

Tablo 7: İdrar kültürü sonucu üreyen bakteri durumu<br />

İdrar kültürü sonucu üreyen bakteri<br />

n %<br />

Escherichia coli 68 69.4<br />

Proteus Mirabilis 18 18.4<br />

Enterobacter spp 2 2.0<br />

Klebsiella spp 3 3.1<br />

Pseudomonas aeriginoza 3 3.1<br />

Methassas stafaureus 2 2.0<br />

Diğer 2 2.0<br />

Kültürde üreyen bakteriler :E. coli olguların % 69.4’ünde ; proteus % 18.4’ünde;<br />

enterobacter % 2.0’sinde; klebsiella % 3.1’inde, pseudomonas aeriginoza % 3.1’inde;<br />

methassas staf aureus % 2.0’sinde ve diğer etkenler % 2.0 sinde görülmüştür.<br />

42

oran (%)<br />

70,00<br />

İdrar kültürü sonucu üreyen bakteri<br />

60,00<br />

50,00<br />

40,00<br />

30,00<br />

20,00<br />

10,00<br />

0,00<br />

E-Coli<br />

Proteus<br />

Mirabilis<br />

Enterobacter<br />

spp<br />

Klebsiella spp<br />

Pseudomonas<br />

spp<br />

Methassas<br />

stafaureus<br />

Diğer<br />

Şekil 4: İdrar kültürü sonucu üreyen bakteri durumu<br />

Tablo 8: Beyazküre , CRP, Lokositesteraz ve Nitrit ölçümlerinin dağılımı<br />

n %<br />

Beyazküre Normalden az 7 3,6<br />

(n:10000) Normal 122 63,2<br />

(Hasta=193) Normalden çok 64 33,2<br />

CRP 84 38,2<br />

Lökositesteraz 117 72,2<br />

Nitrit 20 8,5<br />

Beyazküre’nin normal değeri 10.000/mm3 olarak kabul edildi. Beyaz küre<br />

değerlerinin ölçümleri 3 bin ile 22000bin arasında değişmekte olup ortalama beyazküre<br />

:180,03±1756,98 olarak saptanmıştır. Normalden düşük olan beyazküre % 3,6 oranında;<br />

normal beyazküre % 63,2 oranında ve normalden yüksek olan beyazküre değeri ise %<br />

33,2 oranındadır.<br />

43

CRP olguların % 38,2’sinde; lökositeraz % 72,2’sinde ve Nitrit ise %8,5’unda<br />

pozitif olarak saptanmıştır<br />

Oran (%)<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

Normalde<br />

az<br />

Normal<br />

Normalden<br />

çok<br />

BEYAZ KURE CRP Lokositesteraz NİTRİT<br />

Şekil 5:Beyazküre, CRP, Lokositesteraz ve Nitrit ölçümlerinin dağılım grafiği<br />

Tablo 9: İdrar kültürü sonuçlarına göre Beyazküre karşılaştırılması<br />

İdrar Kültürü<br />

Üreme Var Üreme Yok Toplam<br />

n % n % n %<br />

Beyazküre<br />

Yüksek 22 12,7 39 22,5 61 35,3<br />

Normal= Normal 40 23,1 72 41,6 112 64,7<br />

10.000mm3 Toplam 62 35,8 111 64,2 173 100<br />

p<br />

0,949<br />

Sensitivite 35,48<br />

Spesifisite 64,86<br />

Pozitif prediktif değer 36,06<br />

Negatif prediktif değer 64,29<br />

Beyazküre’nin normal değeri 10.000/mm3 kabul edildi.(Tablo 9). İdrar kültürü<br />

sonuçlarına göre enfeksiyon saptanan olgularda; hemogramda beyazkürenin incelemesi<br />

yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir<br />

44

(p>0,05). İdrar kültüründe olguların % 35,8’inde üreme görülürken; Beyazküre<br />

yönteminde ise olguların % 35,3’ünde yüksek lökosit değeri ile enfeksiyon tanısı<br />

konulmaktadır.<br />

İdrar kültüründe üreme sonucunda enfeksiyon tanısı koyulan 62(%35,8) olgunun;<br />

Beyazküre bakılmasıyla sadece 22 (% 12,7) si aynı şekilde enfeksiyon tanısı almış;<br />

diğer olgular normal olarak saptanmış olduğundan testin duyarlılığı % 35,48 olarak;<br />

özgüllüğü % 64,86 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri ise % 36,06 ve negatif<br />

kestirim değeri ise % 64,29 olarak görülmektedir<br />

Tablo 10: İdrar kültürü sonuçlarına göre CRP karşılaştırılması<br />

İdrar Kültürü<br />

Üreme Var Üreme Yok Toplam<br />

p<br />

CRP<br />

n % n % n %<br />

Pozitif 21 10,9 47 24,5 68 35,4<br />

Negatif 47 24,5 77 40,1 124 64,6<br />

Toplam 68 35,4 124 64,6 192 100<br />

0,331<br />

Sensitivite 30,88<br />

Spesifisite 62,10<br />

Pozitif prediktif değer 30,88<br />

Negatif prediktif değer 62,10<br />

Kanda CRP bakılırken; pozitif ve negatif olarak değerlendirme yapıldı(Tablo 10).<br />

İdrar kültürü sonuçlarına göre CRP’nin karşılaştırmalı incelemesi yapıldığında iki ölçüm<br />

yöntemi arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir (p>0,05). İdrar kültüründe<br />

olguların % 35,8’inde üreme görülürken; CRP yönteminde ise olguların % 35,4’ünde+<br />

değer ile enfeksiyon tanısı konulmaktadır.<br />

45

İdrar kültür sonucunda üreme saptanarak enfeksiyon tanısı konulan 68 (% 35,4)<br />

olgunun sadece 21’ inde CRP (% 10,9) pozitif bulunmuştur; diğer olgular negatif olarak<br />

saptanmış olduğundan testin duyarlılığı % 30,88 olarak; özgüllüğü % 62,10 olarak<br />

saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 30,88, negatif kestirim değeri ise % 62,10 olarak<br />

görülmektedir.<br />

Tablo 11: İdrar kültürü sonuçlarına göre mikroskopik<br />

değerlendirmesi<br />

İdrar Kültürü<br />

Üreme Var Üreme Yok Toplam<br />

lökositüri<br />

p<br />

n % n % n %<br />

Lokositüri<br />

Normal: 5<br />

ve daha<br />

azsa<br />

negatif<br />

Pozitif 65 40.1 83 51.2 148 91.4<br />

Negatif 4 2.5 10 6.2 14 8.6<br />

Toplam 69 42.6 93 57.4 162 100<br />

0,267<br />

Sensitivite 94.20<br />

Spesifisite 10.75<br />

Pozitif prediktif değer 43.91<br />

Negatif prediktif değer 71.43<br />

*p0,05). İdrar kültüründe olguların % 42.6’ sında üreme görülürken;<br />

lökositüri yönteminde ise olguların % 91,4’ ünde pozitif tanısı konulmaktadır.<br />

46

İdrar kültürünün üreme tanısı koyduğu 69 (% 42.6) olgunun lökositüri testi 65’<br />

ini (% 40.1) pozitif bulmuştur; diğer olgular negatif olarak saptanmış olduğundan testin<br />

duyarlılığı % 94.20 olarak; özgüllüğü % 10.75 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim<br />

değeri % 43.91, negatif kestirim değeri ise % 71.43 olarak görülmektedir<br />

Tablo 12: İdrar kültürü sonuçlarına göre nitrit karşılaştırılması<br />

İdrar Kültürü<br />

Üreme Var Üreme Yok Toplam<br />

p<br />

Nitrit<br />

N % n % n %<br />

Pozitif 15 7.2 4 1,9 19 9,1<br />

Negatif 72 34,6 117 56.3 189 90.9<br />

Toplam 87 41,8 121 58,2 208 100<br />

0,001**<br />

Sensitivite 17.24<br />

Spesifisite 96.69<br />

Pozitif prediktif değer 78.94<br />

Negatif prediktif değer 61.90<br />

**p

Tablo 13: İdrar kültürü sonuçlarına göre lökositeraz karşılaştırılması<br />

İdrar Kültürü<br />

Üreme Var Üreme Yok Toplam<br />

p<br />

Lokositeraz<br />

n % n % n %<br />

Pozitif 53 35.1 55 36.4 108 71.4<br />

Negatif 12 7.9 31 20.5 43 28.5<br />

Toplam 65 43.0 86 57.0 151 100<br />

0,018*<br />

Sensitivite 81.53<br />

Spesifisite 38.89<br />

Pozitif prediktif değer 49.07<br />

Negatif prediktif değer 74.47<br />

İdrarda Lökositesteraz sayısına bakıldı. Negatif ve pozitif olarak (1+,2+<br />

,25leu/ul, 50leu/ul vb) değerlendirdi(Tablo 13). İdrar kültürü sonuçlarına göre<br />

lökositeraz karşılaştırılması yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında anlamlı farklılık<br />

görülmektedir (p

Tablo 14: Üriner sistem enfeksiyonu tanısında kullanılan tanımlayıcı testlerin idrar<br />

kültürüne göre duyarlılıklarının karşılaştırılması<br />

Pozitif Negatif<br />

Tanımlayıcı Duyarlılık Özgüllük<br />

prediktif Prediktif<br />

testler<br />

%<br />

%<br />

değeri değeri<br />

Beyazküre 35.48 64.86 36.06 64.29<br />

CRP 30.88 62.10 30.88 62.10<br />

Lökositüri 94.02 10.75 43.9 71.43<br />

Lökositesteraz 81.53 38.89 49.07 74.47<br />

Nitrit 17.24 96.69 78.94 61.90<br />

Tablo 14’ ü incelediğimiz zaman en duyarlı olan tanımlayıcı testin; Lökositüri<br />

testi olduğu en az duyarlı olan testin ise nitrit testi olduğu açıkca görülmektedir. Ayrıca<br />

Lökositesteraz testi’ nin duyarlılığının Lökositüri testine çok yakın olduğu da açıkca<br />

görülür. Beyazküre ve CRP testlerinin duyarlılıkları ise birbirine yakın bulunmuştur.<br />

49

ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ DURUMU;<br />

Tablo 15: Antibiyotik direncine göre dağılımlar<br />

n %<br />

AMPİSİLİN (n =153)<br />

65 42,5<br />

AMPİSİLİNSULBAKTAM (n =150) 32 21,3<br />

AMOXİSİLİN/KLAVULUNAT (n = 143) 60 42,0<br />

METİSİLİN (n = 87) 35 40,2<br />

SEFOZOLİN (n = 143) 27 18,9<br />

SEFUROKSİM (n = 139) 26 18,7<br />

SEFOTAXİM (n = 131) 21 16,0<br />

SEFTRİAKSON (n = 132) 18 13,6<br />

SEFALOTİN (n = 121) 33 27,3<br />

SEFAPERAZON/SULBAKTAM (n = 113) 38 33,6<br />

AZTROENAM (n = 79) 38 48,1<br />

İMİPENEM (n = 125) 10 8,0<br />

MEROPENEM (n = 29) 2 6,9<br />

TOBRAMİSİN (n = 25) 1 4,0<br />

NETİLMİSİN (n = 113) 8 7,1<br />

AMİKASİN (n = 115) 12 10,4<br />

KOTRİMAKSAZOL (n = 114) 40 35,1<br />

SİPROFLOKSASİLİN (n = 117) 15 12,8<br />

OFLOKSASİLİN (n = 111) 16 14,4<br />

VANKOMİSİN (n = 29) 2 6,9<br />

TEİKOPLANİN (n = 27) 1 3,7<br />

ERİTROMİSİN (n = 25) 2 8,0<br />

KLİNDAMİSİN (n = 38) 12 31,6<br />

PİPERASİLİN (n = 34) 9 26,5<br />

SEFTAZİDİM (n = 59) 30 50,8<br />

FUSİDİKASİT (n = 34) 4 11,8<br />

SEFAKLOR (n = 114) 38 33,3<br />

AZİTROMİSİN (n = 120) 21 17,5<br />

50

AZİTROMİSİN<br />

SEFAKLOR<br />

FUSİDİKASİT<br />

SEFTAZİDİM<br />

PİPERASİLİN<br />

KLİNDAMİSİN<br />

ERİTROMİSİN<br />

TEİKOPLANİN<br />

VANKOMİSİN<br />

OFLOKSASİLİN<br />

SİPROFLOKSASİLİN<br />

KOTRİMAKSAZOL<br />

AMİKASİN<br />

NETİLMİSİN<br />

TOBRAMİSİN<br />

MEROPENEM<br />

İMİPENEM<br />

AZTROENAM<br />

SEFAPERAZONSULBAKTAM<br />

SEFALOTİN<br />

SEFTRİAKSON<br />

SEFOTAXİM<br />

SEFUROKSİM<br />

SEFOZOLİN<br />

METİSİLİN<br />

AMOX+KLAVUNAT<br />

AMPİSİLİNSULBAKTAM<br />

AMPİSİLİN<br />

0 10 20 30 40 50 60<br />

Şekil 6: Antibiyotik direncine göre dağılımlar<br />

51

Tablo 16: Kültürde üreyen mikroorganizmaların antibiyotiklere direnç durumu<br />

İDRAR KÜLTÜRÜ<br />

ECOLİ<br />

METHASSA<br />

ENTEROBAK<br />

PROTEUS<br />

KLEBSIELLA PSEUDOMO S<br />

TER<br />

MİRABİLİS<br />

Pneomonia NAS SPP STAFAURE<br />

SPP<br />

US<br />

DİĞER<br />

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)<br />

AMOXİSİLİN 49 (% 77,8) 11 (% 68,8) 2 (% 100,0) 3 (% 100,0) 1 (% 50,0) 1 (% 50,0) 1 (% 100,0)<br />

AMPİSİLİN<br />

43 (% 67,2) 11 (% 61,1) 2 (% 100,0) 3 (% 100,0) 3 (% 100,0) 1 (% 50,0) 1 (% 100,0)<br />

AMPİSİLİN/SULBAKTA<br />

M<br />

21 (% 33,9) 2 (% 11,1) 1 (% 50,0) 2 (% 66,7) 3 (% 100,0) 1 (% 50,0) 1 (% 100,0)<br />

AMOXİSİLİN/KLAVUL<br />

ANİKASİT<br />

40 (% 64,5) 9 (% 52,9) 2 (% 100,0) 3 (% 100,0) 2 (% 66,7) 2 (% 100,0) -<br />

METİSİLİN 27 (% 90,0) 4 (% 57,1) - 2 (% 100,0) 1 (% 50,0) 1 (% 50,0) -<br />

SEFOZOLİN 19 (% 28,8) 1 (% 5,9) 2 (% 100,0) 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 2 (% 100,0) -<br />

SEFUROKSİM 18 (% 26,9) 1 (% 5,9) 2 (% 100,0) 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 2 (% 100,0) -<br />

SEFOTAXİM 13 (% 20,0) 1 (% 5,9) 2 (% 100,0) 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 1 (% 100,0) -<br />

SEFTRİAKSON 12 (% 18,2) - 1 (% 50,0) 2 (% 66,7) 1 (% 33,3) 1 (% 100,0) -<br />

SEFALOTİN 23 (% 38,3) 2 (% 11,1) 2 (% 100,0) 3 (% 100,0) 1 (% 33,3) 1 (% 100,0) -<br />

52

SEFAPERAZON/SULBA<br />

KTAM<br />

AZTROENAM<br />

İMİPENEM<br />

MEROPENEM<br />

GENTAMİSİN<br />

TOBRAMİSİN<br />

NETİLMİSİN<br />

AMİKASİN<br />

KOTRİMAKSAZOL<br />

SİPROFLOKSASİLİN<br />

27 (% 47,4) 7 (% 46,7) 1 (% 50,0) 2 (% 100,0) 1 (% 50,0) - -<br />

29 (% 85,3) 4 (% 57,1) 1 (% 100,0) 2 (% 100,0) 1 (% 100,0) 1 (% 100,0) -<br />

5 (% 7,9) 3 (% 16,7) 1 (% 50,0) - - 1 (% 100,0) -<br />

1 (% 33,3) - - - - 1 (% 100,0) -<br />

- - - - - - -<br />

- - - - - 1 (% 100,0) -<br />

2 (% 3,2) 2 (% 11,8) 1 (% 50,0) 1 (% 33,3) 1 (% 50,0) 1 (% 100,0) -<br />

5 (% 8,3) 2 (% 11,1) 1 (% 50,0) 1 (% 33,3) 1 (% 33,3) 2 (% 100,0) -<br />

31 (% 50,0) 7 (% 41,2) - - 1 (% 33,3) 1 (% 50,0)<br />

13 (% 21,0) - - 1 (% 33,3) - - -<br />

53

OFLOKSASİLİN<br />

VANKOMİSİN<br />

12 (% 20,0) 1 (% 5,6) 1 (% 50,0) 1 (% 33,3) - 1 (% 100,0) -<br />

2 (% 50,0) - - - - - -<br />

TEİKOPLANİN<br />

ERİTROMİSİN<br />

KLİNDAMİSİN<br />

PİPERASİLİN<br />

SEFTAZİDİM<br />

FUSİDİKASİT<br />

SEFAKLOR<br />

1 (% 50,0) - - - - - -<br />

1 (% 33,3) - - - - 1 (% 100,0) -<br />

6 (% 66,7) 2 (% 100,0) 1 (% 100,0) 2 (% 100,0) 1 (% 50,0) -<br />

5 (% 55,6) 3 (% 75,0) 1 (% 100,0) - - - -<br />

22 (% 88,0) 5 (% 100,0) 1 (% 100,0) 1 (% 100,0) - 1 (% 100,0) -<br />

2 (% 33,3) 1 (% 100,0) 1 (% 100,0) - - - -<br />

29 (% 51,8) 3 (% 18,8) 1 (% 100,0) 1 (% 33,3) 1 (% 50,0) 2 (% 100,0) -<br />

AZİTROMİSİN 15 (% 24,6) 3 (% 18,8) 1 (% 100,0) - - 1 (% 100,0) 1 (% 100,0)<br />

54

Amoksisillin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,967;<br />

p>0,05).<br />

Ampisilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,546;<br />

p>0,05).<br />

Ampisilin sulbaktam direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,032; p0,05).<br />

Metisilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,123;<br />

p>0,05).<br />

55

Sefazolin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,006; p

SEFUROKSİM<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

oran (%)<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

ECOLİ<br />

PROTEUS<br />

MİRABİLİS<br />

ENTEROBAKTER<br />

KLEBSIELLA<br />

PSEUDOMONAS<br />

SPP<br />

METHASSAS<br />

STAFAUREUS<br />

Şekil 9 : Sefuroksim direncinin dağılımı<br />

Sefotaksim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,004; p

Seftriakson direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,010; p

SEFALOTİN<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

oran (%)<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

ECOLİ<br />

PROTEUS<br />

MİRABİLİS<br />

ENTEROBAKTER<br />

KLEBSIELLA<br />

PSEUDOMONAS<br />

SPP<br />

METHASSAS<br />

STAFAUREUS<br />

Şekil 12 : Sefalotin direncinin dağılımı<br />

Sefaperazon- sulbaktam direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine<br />

göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,704;<br />

p>0,05).<br />

Aztroenam direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,496;<br />

p>0,05).<br />

İmipenem direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,053;<br />

p>0,05).<br />

Meropenem direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:1,00;<br />

p>0,05).<br />

59

Tobramisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,233;<br />

p>0,05).<br />

Netilmisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0,001; p0,05).<br />

Kotrimaksazol direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,525;<br />

p>0,05).<br />

60

Siprofloksasilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,243;<br />

p>0,05).<br />

Ofloksasilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,123;<br />

p>0,05).<br />

Vankomisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,685;<br />

p>0,05).<br />

Teikoplanin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,392;<br />

p>0,05).<br />

Eritromisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,513;<br />

p>0,05).<br />

Klindamisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,901;<br />

p>0,05).<br />

Piperasilin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,860;<br />

p>0,05).<br />

Seftazidim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,998;<br />

p>0,05).<br />

61

Fusidikasit direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,615;<br />

p>0,05).<br />

Sefaklor direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,099;<br />

p>0,05).<br />

Azitromisin direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p:0,080;<br />

p>0,05).<br />

Tüm hastaların rutin biyokimya (Glukoz, Üre, Kreatinin, ALT, AST, Na, K, Ca,<br />

)değerlerine bakıldı. Ancak anlamlı derecede farklılık bulunmadığı için istatiksel<br />

değerlendirmeye alınmadı.<br />

TARTIŞMA<br />

Her ülkenin kendi epidemiyolojik verilerine sahip olması, idrar yolu etkenlerinin<br />

izolasyon sıklığı ve antimikrobiyallere direnç paterninin bilinmesi; komplikasyonların<br />

önlenmesi, tedavi ve profilaksi açısından çok önemlidir.<br />

Dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmalarda çeşitli antimikrobiyallere karşı farklı<br />

direnç oranlarının olduğu görülmektedir.<br />

CİNSİYET: Çalışma sonucunda idrar yolu enfeksiyonu tanısı alan çocuk<br />

hastaların cinsiyet dağılım grafiğini incelediğimizde(Şekil 2); % 70.4 oranında kız, %<br />

29.6 oranında ise erkek çocuklarda enfeksiyon saptanmış olup literatürle uyumludur<br />

(4,9,10,12,13,22). Çalışmada kız çocuklarda enfeksiyonun daha sık olduğunun<br />

görülmesi beklenen bir sonuçtur, çünkü idrar yolu enfeksiyonları 1 yaş altında erkek<br />

çocuklarda daha sık izlenmekle birlikte çocuk popülasyonunda tüm yaş gurubunda %<br />

70- 75 ve bazen daha fazla oranda kız çocuklarında izlenmektedir.<br />

62

Karimi (29) ve arkadaşlarının çalışmasında da üriner enfeksiyonların % 78’inin<br />

kızlarda % 22’ sinin ise erkek çocuklarda görüldüğü belirtilmiştir(42,43).<br />

Enheksiyon Tanısında ;Beyazküre, CRP, Lökosit esteraz, Lökositüri ve Nitrit<br />

sonuçlarının karşılaştırılması:<br />

BEYAZKÜRE : İdrar kültürü sonuçlarına göre enfeksiyon saptanan olgularda<br />

hemogram tahlilindeki beyazküre’nin karşılaştırılarak incelemesi yapıldığında iki<br />

ölçüm yöntemi arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir (p>0,05). Testin<br />

duyarlılığı % 35,48 olarak; özgüllüğü % 64,86 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim<br />

değeri % 36,06, negatif kestirim değeri ise % 64,29 olarak görülmektedir.<br />

Lin(44) ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada Beyazküre testi’nin<br />

duyarlılığı % 36 olarak bulunmuş olup bizim çalışmamızdaki sonuca çok yakındır<br />

CRP: İdrar kültürü sonuçlarına göre CRP’nin karşılaştırılarak incelemesi<br />

yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir<br />

(p>0,05). Testin duyarlılığı % 30.88 olarak; özgüllüğü % 62.10 olarak saptanmıştır.<br />

Pozitif kestirim değeri % 30.88, negatif kestirim değeri ise % 62.10 olarak<br />

görülmektedir.<br />

Lin(44) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 20mg/ml ve üzerindeki değerler<br />

anlamlı kabul edilmiş ve CRP testinin duyarlılığı % 59 çıkmış olup çalışmamızdaki CRP<br />

testinin duyarlılığından yüksektir. Çalışmada CRP; pozitif ve negatif olarak<br />

değerlendirildi.<br />

CRP nonspesifik bir test olup pozitif olması yada yüksek çıkması idrar yolu<br />

enfeksiyonu için tek başına tanı koydurmaz çünkü; akut durumlarda ve özellikle üst<br />

idrar yolu enfeksiyonlarında daha yüksek çıkmakdadır, Yüksek CRP düzeyi pyelonefrit<br />

tanısında çok önemli bir bulgudur. CRP idrar yolu enfeksiyonu tespit edilmiş olan<br />

63

çocuklarda konağın göstermiş olduğu akut reaksiyonu değerlendirme açısından çok<br />

önemli olup enfeksiyonun alt veya üst üriner sistemde olduğu konusunda karar<br />

vermemizde yardımcı olur. Akut sistit genellikle yüzeyel olarak sadece mukozal<br />

enflamasyona yol açar ve daha alttaki dokuları etkilemez, bu nedenle de CRP değerleri<br />

genellikle sistit vakalarında negatif olarak izlenir. Çalışmamızda CRP’nin duyarlılığının<br />

düşük çıkması bununla açıklanabilir.<br />

NİTRİT: Çalışmamızda idrar kültür sonucu ile idrarda nitrit testini<br />

karşılaştırdığımızda nitrit testinin duyarlılığı % 17.24 olarak; özgüllüğü % 96.69 olarak<br />

saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 78.94 ve negatif kestirim değeri ise % 61.90<br />

olarak görülmektedir.<br />

Literatürlere baktığımız zaman nitrit testinin duyarlılığı bu çalışmada diğer<br />

çalışmalara göre daha düşük bulunmuştur. Shaw (45) ve arkadaşlarının çalışmasında<br />

nitrit testinin duyarlılığı % 80 ve özgüllüğü % 87 bulunurken, Flanagan (46) ve<br />

arkadaşlarının yetişkin populasyonundaki bir çalışmasında ise bu değerler % 89.3 ve %<br />

79 olarak bulunmuştur. Lohr (47) ve arkadaşlarının çalışmasının sonuçları çalışmamızla<br />

benzerdir. Bu çalışmada nitrit testinin duyarlılığı % 37.3 bulunurken özgüllüğü<br />

çalışmamıza (% 96.69) oldukça yakın olup % 100 dür. Tunga (48) ve arkadaşlarının<br />

çalışmasında ise nitrit testinin duyarlılığı %28 bulunurken özgüllüğü % 100 olarak<br />

bulunmuş olup bu değerler bizim bulduğumuz sonuçla benzer çıkmıştır .<br />

Tahirovic(49) ve arkadaşlarının çalışmasında nitrit testinin duyarlılığı % 16.82 ve<br />

özgüllüğü % 74 olarak bulunmuş olup çalışmamızla oldukca benzerdir. Çalışmamızda<br />

nitrit testinin duyarlılığının düşük olması idrar örneklerinin hızlı değerlendirilmesine<br />

bağlı olabilir. Çünkü idrardaki nitratın nitrite dönüşmasi için gereken sürenin en az 4<br />

saat olduğu düşünülürse sabah alınan idrar örneği dışındaki örneklerde sonucun negatif<br />

çıkma olasılığı artmaktadır. Ayrıca nitrat ve redüktaz içermeyen bakteri varlığıda<br />

(enterokok ve diğer gram pozitif bakteriler) etken olabilir(51).<br />

İDRAR MİKROSKOPİSİNDE LÖKOSİT: İdrar kültürü sonuçları ile idrarda<br />

lokositürinin karşılaştırılarak incelemesi yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında<br />

anlamlı farklılık olduğu görülmektedir (p

özgüllüğü % 10.75 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 43.9, negatif kestirim<br />

değeri ise % 71.43 olarak görülmektedir.<br />

Tunga (48) ve arkadaşlarının çalışmasında lökosit testinin duyarlılığı % 62,<br />

spesifikliği % 80 olarak bulunmuştur. Pozitif kestirim değeri % 81, negatif kestirim<br />

değeri ise % 61 olarak bulunmuştur. Longaria (50) ve arkadaşlarının çalışmasında ise<br />

duyarlılık % 100 olarak bulunmuştur. Corman (51) ve arkadaşlarının yapmış olduğu<br />

çalışmada ise duyarlılık %64 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda da bu literatürlere<br />

uygun olarak lökositüri testinin duyarlılığı oldukça yüksek olarak % 94.02 bulundu.<br />

LÖKOSİT ESTERAZ: İdrar kültürü sonuçlarına göre lökositeraz<br />

karşılaştırılarak incelemesi yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında anlamlı farklılık<br />

görülmektedir (p

% 65, mikroskobik lökositüri testinin duyarlılığı ise % 62 olarak bulunmuş ve iki test<br />

arasında fark olmadığı görülmüştür.<br />

Benzer sonuçlar Lohr(52) ve arkadaşlarının çalışmasında da bildirilmiştir. Kültür<br />

sonuçlarıyla karşılaştırma yaptığımızda tanımlayıcı testler içinde mikroskopik<br />

lökositüri’nin en duyarlı test olduğunu, ancak mikroskopik lökositüri değerlendirmesi<br />

yapılamayan durumlarda lökosit esteraz testinin de güvenilir olduğunu göstermektedir.<br />

ETKENLER: Çalışma sonucunda; enfeksiyon etkeni olarak E.coli olguların %<br />

69.4’ ünde Proteus % 18.4’ünde, Klebsiella % 3.1.inde, Pseudomonas aeriginoza %<br />

3.1’inde, Enterobacter %2.0’sinde Methassas staf aureus % 2.0’unda ve diğer etkenler<br />

ise % 2 sinde bulunmuştur<br />

Çeşitli literatürlerde akut İdrar yolu enfeksiyonlarının % 90’ından ve tekrarlayan<br />

enfeksiyonların % 75- 90’ ından E.coli nin sorumlu olduğu bildirilmektedir. E.coli yi<br />

Proteus, Klebsiella izlemektedir(4,5,9,10,11.12,13,).<br />

Aynacı(52) ve arkadaşlarının çalışmasında idrar kültürlerinde ilk idrar yolu<br />

enfeksiyonunda, rekürren enfeksiyonlarda ve relapsta en sık E.coli (% 66.2) ve Proteus<br />

(% 23.9) saptanmış olup bulunan etkenlerle çalışmamızda bulunan etkenler arasında<br />

fark yoktur.<br />

Karimi(29) ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada E.coli % 56.6, Klebsiella %<br />

11.3, Proteus % 8.9, S. aerius %1.2, Pseudomonas % 3.3, Enterococ % 3.1, Enterobacter<br />

% 2.3, Streptokok % 2 oranında bulunmuştur.<br />

Çetin(53) ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada E.coli % 45.7,<br />

Klebsiella % 17.3, Proteus spp % 10.4, Enterobacter spp % 6.9, Enterococ spp % 5.8,<br />

Diğer bacteriler % 13.9 olarak bulunmuştur.<br />

66

Tunga(48) ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada; E.coli % 46,<br />

Klebsiella % 26, Proteus % 17, Psedomonas % 8, S. aereus % 3 olarak bulunmuştur .<br />

Hellerstein(9), Hooton TM ve Stamm WE(54)’ nin çalışmalarında ise en sık izole<br />

edilen bakteri yine % 70- 90 oranında E.coli dir, daha az sıklıkla ise Klebsiella, Proteus<br />

ve Psedomonas etken olarak bulunmuştur.<br />

Wu CY(55) ve arkadaşlarının Taiwan da 597 çocuk ile yapmış olduğu bir<br />

çalışmada idrar kültürü sonucunda: E.coli’nin % 74.7, Proteus spp’in % 6.7, Klebsiella’<br />

nın %6.4, P. aeriginoza’nın % 3.4 ve diğer etkenlerin % 8.8 oranında ürediği<br />

bulunmuştur.<br />

Mir(56) ve arkadaşlarının EÜTF’de ÇSH ve Çocuk cerrahisi servis ve<br />

polikliniklerinde yapmış olduğu iki çalışmanın 1996 yılında ki 1. çalışmada: E. coli %<br />

62, Klebsiella % 11, Enterococ % 9, Enterobacter spp % 3.9, diğerleri % 5.6 ve 2001<br />

yılındaki 2. çalışmada ise: E.coli % 41.5, Klebsiella 16, Enterokok % 8.6, P.aeriginoza<br />

% 7.2, Proteus spp % 7.3, Enterobacter spp % 5.7 olarak bulunmuştur.<br />

Bulloks(57) ve arkadaşları’nın yapmış olduğu bir çalışmada: E.coli % 75,<br />

P.Mirabilis % 6, K.Pneumonia % 6, S.Epidermitis % 3, P.Aeriginoza % 3 bulunmuş<br />

olup %7 oranında ise enterokoklar ve diğer etkenler bulunmuştur.<br />

Ayata(58) ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 0-15 yaş arası<br />

çocukların idrar kültür sonucunda: E. coli % 63, Proteus % 18 ve K.Pnemonia % 10 ve<br />

diğerleri % 9 olarak bulunmuştur.<br />

Yukardaki literatürleri daha da çoğaltmak mümkündür bulunun etkenler ve<br />

oranları birbirine oldukça benzerdir ve çalışmada bulunan etkenler literatürlerle<br />

uyumludur. Görüldüğü gibi bulunan etkenler ; % 70 oranında en sık E.coli olup bunu<br />

P.mirabilis ve Klebsiella izlemektedir. Çalışmamızda en çok bulunan 2. etken<br />

P.mirabilis olup bu sonuç Taiwanda Wu CY ve arkadaşlarının ve ülkemizde ise<br />

Trabzonda Aynacı ve arkadaşlarının bulmuş olduğu 2. etken ile birebir aynıdır. Bu<br />

67

sonuçlar enfeksiyon etkenlerinin bölgeler arasında benzerlik göstermekle birlikte<br />

zaman içinde floranın değişebileceğini aynı ülke, bölge hatta büyük şehirlerdeki<br />

hastaneler arasında bile önemli farklar olabileceği ve bundan dolayı idrar kültürü<br />

yapılmasının önemini göstermektedir.<br />

SEMPTOMLAR: Çalışmamız sonucunda; Karın ağrısı olguların % 94,6’<br />

sında; bulantı % 93,8’inde; kusma % 72,1’inde; Disüri % 83,52’inde kabızlık %<br />

35,7’sinde, ishal % 5,9’unda ve inkontinans % 33,8’inde görülmektedir (Tablo 6). Bu<br />

durum genel olarak idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda çok sık görülmekte ve<br />

literatürle uyumludur(2, 3, 59, 60).<br />

ANTİBİYOTİK DİRENCİ:<br />

Üriner sistem enfeksiyonlarında en sık etken E. coli olmasına ve bu<br />

mikroorganizmaya etkili birçok antibiyotik bulunmasına karşılık, kronikleşme tamamen<br />

ortadan kaldırılamamıştır. Kronikleşmenin sebebi enfeksiyon etkenlerine ve konağa ait<br />

olan çeşitli faktörler ve antibiyotiklere karşı gelişen yaygın direnç durumudur.<br />

Çalışmamızdaki antibiyotik direç durumuna bir bütün olarak baktığımızda:<br />

Ampisilin direnci % 42.5, Ampisilin- sulbaktam direnci % 21.3, Amoxicillinklavulanik<br />

asit direnci %42, Metisilin direnci % 40.2, Sefazolin Direnci % 18.9,<br />

Sefuroksim- Aksetil direnci % 18.7, Sefotaksim direnci % 16, Seftriakson direnci %<br />

13.6, Sefalothin direnci % 27.3, Sefaparazon –sulbaktam direnci % 33.6, Aztreonam<br />

direnci % 48, İmipenem direnci % 8, Meropenem direnci % 4, Tobramisin direnci% 4,<br />

Amikasin direnci % 10.4, Netilmisin direnci % 7.1, Kotrimaksazol direnci % 35.1,<br />

Siprofloksasin direnci % 12.8, Ofloksasin direnci % 14.4, Vankomisin direnci % 6,9,<br />

Eritromisin direnci % 8, Klindamisin direnci % 31.6, Piperasilin direnci % 26.5,<br />

Seftazidim direnci % 50.8, Sefaklor direnci % 33.3, Fusidik asit direnci % 11.8 olarak<br />

bulundu.<br />

68

Bulunan bu direnç değerlerini en az direnç görülenden en çok direnç görülen<br />

antibiyotiğe doğru bir sıralama yaparsak:<br />

1- Meropenem 7- Amikasin 13- Sefuroksim-akset 19-Sefaklor<br />

2- Tobramisin 8- Fusidik asit 14- Sefazolin 20-Sefaperaz/sulb<br />

3- Vankomisin 9- Siprofloksasin 15- Ampi-sulbak 21-Metsilin<br />

4- Netilmisin 10- Oflaksasin 16- Piperasilin 22-Ampisilin<br />

5- Eritromisin 11- Seftriakson 17- Sefalothin 23-Amok- klav<br />

6- İmipenem 12- Sefotaksim 18- Klindamisin 24-Seftazidim<br />

Yukardaki antibiyotik direnç durumuna dikkatli olarak baktığımızda çalışma<br />

sonucunda bazı sefalosporin ve penisilin grubu antibiyotikler arasında çok ciddi anlamda<br />

dirençlilik farkı mevcut olup; En çok dirençin Sefaklor, Sefaperazon –sulb, Metisilin,<br />

Amoksisilin/ klavulanikasit ve Seftazime karşı geliştiği görüldü.<br />

En az direncin ise; Meropenem, Tobramisin, Vankomisin, Netilmisin,<br />

Eritromisin, İmipenem ve Fusidik asit e karşı geliştiği görüldü.<br />

Ancak Siprofloksasin, Oflaksasin, Seftriakson, Sefotaksim, Sefuroksim aksetil<br />

Sefazolin ve Sulbaktam- ampisilin’e karşı % 20’nin altında hafif düzeyde bir olduğu<br />

dirençin gelişmiş olduğu görüldü.<br />

Sefuroksim direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine göre<br />

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.005; p

Ampisilin- sulbaktam direnci kültürde üreyen mikroorganizmaların türlerine<br />

göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p:0.032;<br />

p

klavulanikasit, Kotrimaksazol ,Gentamisin , Amikasin , Seforoksim aksetil, Seftriakson<br />

direncini sırasiyle ;% 79, % 63.2, % 53, % 82.2, % 6.6, % 10, % 11.5, % 21.9, ve % 6.8<br />

olarak bildirmişlerdir. Buradaki çalışma sonuçları karşılaştırıldığında kotrimaksazol<br />

direncinde dikkat çekici düzeyde artış bulunmuş olup bizim çalışmamızda da<br />

Kotrimaksazol direnci yüksek olup %50 oranında bulunmuştur.<br />

Ampisilin, Amoxisilin– klavulanikasit, Netilmisin, Amikasin, Sefuroksim,<br />

Seftriakson direnç oranlarımızda yine benzer bulunmuş olup ciddi anlamda farklılık<br />

görülmedi.<br />

Çalışmamızda izole edilen E. colinin antibiyotik direnci: Metisilin % 90,<br />

Aztreonam % 85.3, Amoxisilin % 77.8, Ampisilin % 67, Amoxisilin-klavulanikasit %<br />

66.45, Teikoplanin % 50, Kotrimaksazol % 50, Sefalothin % 38.3, Ampisilin-sulbaktam<br />

% 33.9, Meropenem %33.3, Eritromisin %33.3, Sefuroksim- aksetil % 26.9,<br />

Siprofloksasin % 21, Ofloksasin % 20, Sefotaksim % 20, Seftriakson % 18.2 Amikasin<br />

% 8.3, İmipenem % 7.9, Netilmisin % 3 olarak görüldü<br />

Wu CY(55) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada E.coli direncinin; sırasıyla<br />

Ampisilin, Timetoprim-sulfametoksozol, Gentamisin, Sefazolin direnci sırasıyla % 82,<br />

% 55.2, % 24.9, ve % 24 oranında bulunmuştur..<br />

Mohanna(61) ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise ;Amoxisillin-<br />

klavulanik asit direnci ve Timetoprim -sulfametaksozol direncinin sırası ile % 70.1 ve %<br />

83.6 oranında çok yüksek olarak bulunmuştur.<br />

Bu literatürler; bizim çalışmamızla uyumludur ve dünyada penisilin, sefalosporin<br />

ve trimetoksozol –sulfametoksozol direncinin yıllar içinde çok artmış olduğunu<br />

göstermektedir.<br />

Yine E. coli için Ladhani(62) ve arkadaşlarının arkadaşlarının 2003 de yaptığı<br />

bir çalışmada 5 yıllık sürede; Trimetoprim, Gentamisin ve Sefuroksim direncinde<br />

anlamlı artış olduğu bulunmuştur. Mir(56) ve arkadaşlarının çalışmasında kotrimaksazol<br />

71

direnci en yüksek E.coli suşlarında (% 61) görülürken en az direnç psudomonas<br />

şuşlarında (%39) bulunmuştur. Bizim çalışmamızdada benzer bir şekilde<br />

Kotrimaksazole en az direnç (% 33.3) oranında psudomonas şuşlarında bulunmuş olup<br />

ancak E.Coli, P.mirabilis, Enterobacter spp ve Met hassas staf aerius da benzer şekilde<br />

ve oldukça yüksek oranda kotrimaksazol(%50) direnci olduğu görülmüştür.<br />

Proteus mirabilis direnç durumu:<br />

Mir(56) arkadaşlarının çalışmasındaki Proteus mirabilis direnç oranları :<br />

Kotrimaksazol %47.5, Amoxisilin-klavulanikasit %42.5, Siprofloksasin %0, Piperasilintazabaktam<br />

% 20, Aztreonam %20, İsepamisin %4, Sefalothin %91, Sefuroksim %7.5,<br />

Seftriakson %12.5 oranında direnç olduğu görülmüş ancak Amikasin, Netilmisin,<br />

İmipenem Meropenem, Siprofloksasin Seftazidim ve Sefepime karşı direnç<br />

bulunmamıştır.<br />

Bizim çalışmamızdaki proteus mirabilis direnç oranları :Metisilin % 57.1,<br />

Aztreonam % 57.1, Amoxisilin % 68.8, Ampisilin sulbaktam % 11.1, Ampisilin % 61.1,<br />

Amoxisilin-klavulanikasit % 52.9, Kotrimaksazol % 50, Sefaperazon sulbaktam % 46.7,<br />

Sefalothin % 11.1, Meropenem % 33.3, Eritromisin % 33.3, Sefazolin % 5.9,<br />

Sefuroksimaksetil % 5.9, Azitromisin % 24.6, Sefotaxim % 5.9, Seftriakson%0,<br />

Ofloksasin % 50, Amikasin % 11.1, İmipenem % 16.7, Netilmisin % 3.2. Klindamisin<br />

% 100, Piperasilin % 100, Seftazidim % 100, Fusidik asit % 100, Sefaklor % 100,<br />

Azitromisin % 100 olarak bulundu.<br />

Yukardaki çalışmayla bizim çalışmamızı kıyasladığımız zaman farklı olarak<br />

bizim çalışmamızda proteus mirabiliste : Amikasin, İmipenem ve Netilmisine karşı hafif<br />

ve orta düzeyde direnç gelişimi ve seftazidime karşı ise % 100 olarak çok yüksek direnç<br />

gelişimi bulunmuştur.<br />

Enterobacter spp direnç durumu :<br />

Bizim çalışmamızdaki Enterobakter spp direnç oranları : Amoxisilin % 100,<br />

Ampisilin % 100, Amoxisilin-klavulanikasit % 100, Sefazol % 100, Sefuroksim aksetil<br />

72

%100, Sefotaxim %100, Sefalothin % 100, Aztronam % 100, İmipenem %50,<br />

Netilmisin % 50, Amikasin % 100, Ofloksasin % 50, Seftriakson % 50, Ampisilinsulbaktam<br />

% 50 olup yani oldukca dirençli bir bakteri olduğundan kültürden önce tercih<br />

edebileceğimiz antibiyotikler İmipenem, Netilmisin, Ofloksasin, Sulbaktam- ampisilin<br />

ve seftriaksondur.<br />

Mir ve arkadaşlarının çalışmasında Enterobacter spp direnç oranları;<br />

;direnç mevcut olup ancak oranları daha düşük çıkmıştır. Amoxisilin-klavulanikasit %<br />

8.25, Siprofloksasin % 11.75, Piperasilin tazobaktam % 37.5, Aztreonam % 40,<br />

İsepamisin %41.25, Amikasin % 39.5, Netilmisin % 12.5, İmipenem % 12.5,<br />

Sefuroksim % 34.5, Sefoksitin % 34.5, Seftazidim % 34.5, Seftriakson % 34.5,<br />

Sefepim % 34.5.<br />

Çalışamızla karşılaştırdığımızda ; Enterobacter spp’e karşı direnç gelişiminde<br />

oldukça artış olduğunu görmekteyiz.<br />

Klebsiella pneumonia direnç durumu<br />

Bizim çalışmamızdaki Klebsiella pneumonia direnç oranları : Amoxisilin %<br />

100, Ampisilin % 100, Amox –klavulanikasit % 100, Metisilin % 100, Sefolothin %<br />

100, Sefaperazon-sulbaktam % 100, Aztreonam % 100, Ampisilin-sulbaktam % 66.7,<br />

Sefazolin % 66.7, Sefotaxim % 66.7, Netilmisin %33.3, Amikasin % 33.3,<br />

Siprofloksasin % 33.3, Ofloksasin % 33.3, , Klindamisin % 100, Seftazidim % 100<br />

olarak bulundu.<br />

Mir(56) ve arkadaşlarının çalışmasındaki Klebsiella pneumonia direnç<br />

oranları: Kotrimaksazol % 60.75, Amoxisilin-klavulanikasit % 47.5, Siprofloksasin %<br />

0.50, Piperasilin –tazobaktam % 57, Aztreonam % 38.75, Isepamisin % 3.75, Amikasin<br />

% 20, Netilmisin % 21.25, imipenem % 0, Meropenem % 0.5, Sefalotin % 80.75,<br />

Seforoksim % 43.75, Sefoksitin % 0, Seftazidim % 22.5, Seftriakson % 33.75, Sefepim<br />

% 0. oranında bulunmuştur.<br />

73

Bu iki çalışmayı karşılaştırdığımızda; Klebsiella pneumonia ‘ya karşıda direnç<br />

gelişiminin çok artmış olduğunu görmekteyiz.<br />

Psödomonas :<br />

Bizim çalışmamızda psödomonas direnç oranları: Ampisilin % 100,<br />

Ampisilin- sulbaktam % 100, Amoxisilin- klavulanikasit % 66.7, Amoxisilin % 50,<br />

Sefaperazonsulbaktam % 50, Sefazolin % 33, Sefuroksim Aksetil % 33.3, Sefotaxim %<br />

33.3, Seftriakson % 33.3, Sefalothin % 33.3, Amikasin % 33 ve Kotrimaksazol % 33.3<br />

oranında bulundu.<br />

Mir ve arkadaşlarının çalışmasındaki psödomonas direnç oranları :<br />

:Kotrimaksazol % 39, Amoksisilin-klavulanikasit % 67.5, Siprofloksasilin %0,<br />

Piperasilin tazobaktam % 54, Aztreonam % 40, Isepamisin % 25, Amikasin % 25,<br />

Netilmisin % 25, İmipenem % 0. Meropenem % 0. Sefolotin % 100, Seforoksim<br />

%71.45, Sefoksitin % 74, Seftazidim % 47.5, Seftriakson % 42.5 ve Sefepim % 25<br />

oranında bulundu .<br />

Görüldüğü gibi her iki çalışmada da aynı antibiyotiklere karşı Psödomonas<br />

direnç oranları birbirine oldukça yakın bulunmuştur.<br />

Metisiline Hassas Staf Aerius:<br />

Bizim çalışmamızda ki Metisiline hassas staf aerius direnç durumu:<br />

Sefazolin % 100, Sefotaxim % 100, Sefuroksim aksetil % 100, Sefotaxim % 100,<br />

Seftriakson % 100, Sefalothin % 100, Sefaperazon sulbaktam % 100, Aztronam % 100,<br />

Meropenem % 100, Tobramisin % 100, Netilmisin % 100, Ofloksasin % 100,<br />

Eritromisin % 100, Kotrimaksazol % 50, Ampisilin sulbaktam % 50, ve Ampisilin % 50<br />

oranında bulundu .<br />

74

Bu değerler Metisiline Hassas Staf Aeriusa karşı direnç gelişiminin oldukça<br />

yüksek oranda olduğunu göstermektedir.<br />

SONUÇ<br />

İdrar yolu enfeksiyonlarına ait spesifik bulgular çok az olup, ayrıca çocuklar<br />

şikayetlerini ebeveyinlerine yetişkin insanlar kadar açık ve zamanında anlatamadıkları<br />

için tanı koymak oldukca zordur.<br />

İdrar yolu enfeksiyonları çocuklarda oldukça çok sık rastlanan, ayrıca kronik<br />

hastalıklar ve çok ciddi komplikasyonlara yol açmaları sebebiyle de oldukça önemli<br />

enfeksiyonlardandır. Zamanında tanı konularak uygun antibiyotikle yeterli süre tedavi<br />

yapılmadığında; vezikoüretarel reflü ve renal skar neticesinde gelişme geriliği<br />

,hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği gibi çok ciddi komplikasyonlara yol<br />

açabilmektedir.<br />

Enfeksiyon tanısında ; Üriner disptic test ilk olarak yapılmalı buna rağmen yanlış<br />

negatifliği bulmak ve ilaç duyarlılığını tayin ederek tedavide yol gösterici olması için<br />

idrar kültürü her zaman mutlaka yapılmalıdır(1).<br />

Tanımlayıcı laboratuvar testlerinin sonuçları pozitif kültür sonuçlarıyla<br />

karşılaştırıldığında idrar kültür sonuçlarındaki yüksek pozitiflik oranına bağlı olarak<br />

laboratuvar testlerinin pozitif prediktif değerleri de oldukça yüksek bulundu. Çalışmada<br />

kültürde üreme olmayan olgularda tanımlayıcı laboratuar testlerinin negatif olduğu<br />

görüldü. Kültürde üreme olan olguların büyük çocuğunluğunda ise bu testlerden en az<br />

birisi pozitifti.Sonuçta bu testler üriner sistem enfeksiyonun hızlı tanısında ve idrar<br />

kültürünün sonucunu beklemeden erken tedaviye başlanmasında oldukça güvenilir<br />

görünmektedir.<br />

75

Kültür sonuçlarıyla karşılaştırma yaptığımızda enfeksiyon tanısında tanımlayıcı<br />

testler içinde mikroskopik lökositüri testinin en duyarlı test olduğu görüldü, ancak<br />

mikroskopik lökositüri değerlendirmesi yapılamayan durumlarda lökosit esteraz testinin<br />

de 2. olarak oldukça güvenilir test olduğu görüldü .<br />

Çalışmanın sonucunda üriner sistem enfeksiyon şüphesi olan çocuklarda yapılan<br />

tanımlayıcı laboratuvar testlerinin tamamının negatif bulunması halinde olası<br />

enfeksiyonun ekarte edilebileceği gösterilmiştir. Disptic testleri negatif olan olgularda<br />

üreme tespit edilmemiştir. Özellikle büyük çocuklarda bu testlerin negatif olduğu<br />

durumlarda idrar kültürüne gerek olmadığının görülmesi maliyet açısından da tasarruf<br />

sağlayacaktır. Ancak 2 yaşın altında olan küçük çocuklarda, idrar yapma sıklığı, süresi<br />

,idrar dansitesi, nitratı indirgeyen mikroorganizmaların varlığı gibi etkenler test<br />

sonuçlarını etkileyebileceğinden tanımlayıcı testlerle birlikte idrar kültürünün mutlaka<br />

ekilmesi önerilmektedir(63).<br />

Çalışmada kültür- antibiyogram sonuçları da değerlendirildi. Sık saptanan<br />

enfeksiyon etkenlerine karşı oluşan direnç durumlarını literatürlerle karşılaştırdık ve<br />

genelde uygun olduğu kararına vardık. Bölgemizde ki çocukluk çağı idrar yolu<br />

enfeksiyonlarına ait direnç tablosu ortaya çıkarıldı ve tedavide antibiyograma uygun<br />

antibiyotik seçiminin ne kadar önemli olduğu anlaşılmış oldu.<br />

Kültür sonuçlarında genel olarak baktığımızda; en çok direncin Sefaklor<br />

,Sefaperazon– sulbaktam ,Metisilin, Amoxisilin-klavulanikasit ve Seftazidim’e karşı<br />

olduğu görüldü. Meropenem ,Tobramisin ,Netilmisin ,Eritromisin ve Fusidik asid te<br />

ise çok az direnç gelişmiş olduğu görüldü. En az direnç gelişen antibiyotiklerin ise<br />

Siprofloksasin, Ofloksasilin, Seftriakson, Sefotaksim, Sefuroksim Aksetil, Sefazolin ve<br />

Sulbaktam– ampisilin olduğu görülmüş olup bunlardaki direnç oranı % 20’nin<br />

altındadır.<br />

bulundu .<br />

Sefuroksim direnci; E.coli, Proteus mirabilis ve Psödomonas ta oldukça düşük<br />

76

Ampisilin –sulbaktam direnci; Proteus mirabilis te anlamlı düzeyde düşük<br />

bulundu.<br />

Sefazolin direnci; E.coli Proteus mirabilis ve Psödomonas ta anlamlı düzeyde<br />

düşük bulundu.<br />

Seftriakson direnci; E.coli ve Psödomonas ta anlamlı düzeyde düşük bulundu.<br />

Sefalothin direnci; E.coli, Proteus mirabilis ve Pseudomonas ta anlamlı düzeyde<br />

düşük bulundu.<br />

E.coli de; Sefuroksim aksetil, Siprofloksasin, Ofloksasilin, Sefotaksim<br />

,Seftriakson, Amikasin,İmipenem, Netilmisin direncinin düşük olmasına<br />

karşılık;Metisilin, Aztreonam, Amoxisilin, Ampisilin,Amoxisilin–klavulanikasit,<br />

Teikoplanin, Kotrimaksazol ,Sefalothin, Ampisilin- sulbaktam ,Meropenem ve<br />

Eritromisin direnci yüksek olup % 30 un üzerinde çıkmıştır.<br />

Sefolosporin ve Kotrimaksazol direncinin yıllar içinde çok artmış olduğunu<br />

söyleyebiliriz. Çalışmamızda da Kotrimaksazole en az direnç oranı Psödomonas<br />

şuşlarında bulundu ancak E.coli, Pmirabilis, Enterobakter spp ve Met hassas staf aerius<br />

ta oldukça yüksek oranda kotrimaksazol direnci bulundu (% 50).<br />

Proteus mirabiliste; Klindamisin, Piperasilin, Seftazidim, Fusidik asit, Sefaklor<br />

ve Azitromisin direnci % 100 oranında bulunmasına karşılık Seftriaksona hiç direnç<br />

saptanmadı.<br />

Enterobacter spp te; Amoxisilin, Ampisilin ,Amoxisilin/klavulanikasit ,Sefazol,<br />

Sefuroksim aksetil, Sefotaxim, Sefalothin, Aztreonam ve Amikasin e karşı %100<br />

oranında direnç bulundu .Ancak İmipenem, Netilmisin, Ampisin /sulbaktam,<br />

,Seftriakson ve Ofloksasiline direncin daha düşük olup %50 oranında olduğu görüldü.<br />

Klebsiella pnömonia da; Amoxisilin ,Ampisilin ,Amoxisilin-klavulanikasit<br />

,Metisilin ,Sefalothin,Sefaperazon –sulbaktam ,Aztreonam ,Seftazidim ve Klindamisin e<br />

77

% 100 oranında direnç olduğu görüldü. Netilmisin, Amikasin, Siprofloksasin ve<br />

Ofloksasine e karşı olan direnç daha düşük bulundu.<br />

Psödomonas da Ampisilin ve Ampisilin-sulbaktam direnci % 100 oranında<br />

bulundu. Sefazolin, Sefuroksim aksetil, Sefotaksim, Sefalothin, Amikasin,<br />

Kotrimaksazole ise direnç daha düşük olup % 33.3 oranında bulundu.<br />

Met hassas Staf aerius ta; Sefazolin, Sefotaxim, Sefuroksim aksetil, Sefotaxim,<br />

Seftriakson, Sefalothin, Sefaperazon sulbaktam, Aztreonam, Meropenem, Tobramisin<br />

,Netilmisin, Ofloksasilin, Eritromisin ve Kotrimaksazol e % 100 oranında direnç<br />

bulunmuştur.Kotrimaksazol, Ampisilin -sulbaktam ve Ampisiline ise direnç daha düşük<br />

olup %50 oranında bulundu.<br />

Çalışmamızda Sefalosporinler, Penisilinler ve Kotrimaksazol’e zaman içinde<br />

yüksek oranda direnç geliştiği saptanmış olup bu durum dünyadaki literatürlerle<br />

uyumludur .Karbapenemlere direnç oranları ise literatürlere uygun olarak düşük<br />

bulunmuştur(64).<br />

Gerek ülkemizde ve gerekse dünyada yapılan bizim çalışmamıza benzer<br />

literatürleri gözden geçirdiğimiz zaman yapılan çeşitli çalışmalarda idrar kültürlerinde<br />

üreyen mikroorganizmalarda farklılıklar olduğu gibi bu etkenlerin antibiyotiklere<br />

duyarlılık ve direnç durumları arasında da bazen oldukça farklı sonuçlar elde edilmiş<br />

bazen ise bizim çalışmamızla çok benzer sonuçlar bulunmuştur. Elde edilen bulguların<br />

farklı olmasının nedeni; idrar yolu enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmaların<br />

yaş,cinsiyet, yaşadığı coğrafi bölgeye bağlı olarak değişebilmesidir.. Ayrıca antibiyotik<br />

direncindeki farklılığının nedenini ise; uygunsuz ilaç tedavisi sonucunda, enfeksiyona<br />

neden olan mikroorganizmaların zaman içinde antibiyotiklere karşı değişik oranda<br />

direnc geliştirme yeteneğininin olmasına bağlı olduğunu düşündük<br />

İdrar yolu enfeksiyonu olduğundan şüphelendiğimiz her hastada mutlaka idrar<br />

kültürü yapılmalıdır ve kültür testi için idrar örneği alındıktan sonra, ilaç tedavisine<br />

başlanılmalıdır. Kültür antibiyogramların düzenli olarak yapılmış olması enfeksiyon<br />

78

tedavisinde başarılı olmamıza yardımcı olacağı gibi aynı zamanda yetersiz tedavi<br />

sonucunda ilerdeki dönemlerde gelişebilecek çok ciddi komplikasyonların önlenmesini<br />

de sağlamaktadır.<br />

İdrar yolu enfeksiyonlarında uygun olmayan tedaviler direnç gelişimine ve<br />

dirençli suşlarla yeni enfeksiyonların oluşmasına yol açmaktadır , bu da hem tedavide<br />

başarısızlığa neden olarak gelecek kuşakların sağlığını olumsuz etkilemekte hemde<br />

ülkemizin ekonomisine yük eklenmesi gibi olumsuzluklara da zemin hazırlamaktadır.<br />

Bu nedenle belirli aralıklarla bölgesel enfeksiyon etkenleri ve antibiyotik direnci gözden<br />

geçirilmeli, kullanılan ampirik tedaviler ve profilaktik antibiyotik seçimi tekrar<br />

değerlendirilmelidir. İdrar yolu enfeksiyonları mutlaka idrar kültürleriyle izlenmeli,<br />

tedavi ve profilaksiye idrar kültürleriyle yön verilmelidir.<br />

Sonuç olarak bu çalışmada; çocukluk çağında çok sık rastlanan, oldukça önemli<br />

olan ve çoğunlukla sinsi seyreden idrar yolu enfeksiyonlarının semptomlarına dikkat<br />

çekildi. Erken ve doğru tanıyı koyarak en uygun tedaviyi yapmak için tanımlayıcı<br />

laboratuvar testleri ile idrar kültürünün birlikte yapılmasının oldukça önemli ve gerekli<br />

olduğu gösterildi. İdrar kültürü ile enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalar ve bölgesel<br />

antibiyotik direncini belirleyerek, tedavide uygun antibiyotik seçimine yön verilmesinin<br />

gerekli olduğu sonucuna varıldı .<br />

79

EK 1 ; ÇALIŞMA FORMU<br />

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYON SÜPHESİ OLAN ÇOCUKLARDA<br />

PROSPEKTİF TARAMA AMAÇLI VAKA ÇALIŞMASI<br />

Tarih ve Protokol No: Tel :<br />

Ad:<br />

Soyad:<br />

Yaş:<br />

Cinsiyet :<br />

H ikaye:<br />

ÜROGENİTAL MUAYENE : Kız Erkek<br />

FİZİK MUAYENE: Ateş:<br />

Kilo:<br />

Boy:<br />

Batın:<br />

Ödem:<br />

T.A:<br />

LABORATUVAR :<br />

Tam İdrar : Renk; Tortu; Dansite; pH; Albumin; Glukoz;<br />

Bilirubin; Urobilinojen; Lökositestaraz; Nitrit; Nitrit; Keton; Eritrosit;<br />

idrar mikroskopisi: Lökosit; Eritrosit; Amorf;<br />

Hemogram : Hb; Hct; WBC; MCV; PLT; RBC;<br />

Biyokimya : Glu; Üre; Kreat; SGOT; SGPT; Na; Ca; K;<br />

CRP:<br />

KÜLTÜR ve ANTİBİYOGRAM :<br />

80

KAYNAKLAR<br />

1. Zorc J.J, Kiddoo D.A, and Kathy N. Shaw (2005). Diagnosis and Management<br />

of Pediatric Urinary Tract Infections Clinical Microbiyology Reviews, Apr, 2005, p.<br />

417- 422<br />

2. Hasanoğlu E. İdrar yolu enfeksiyonu. Yeni Tıp Dergisi 1989; 6 (4): 41 - 55.<br />

3. Behram RE, Vaughan VC, Nelson WE. Urinary tract infections. Nelson<br />

textbook of pediatrics. WB Saunders Compan. Fourteent. Phledelphia, pp. 1360- 1365<br />

4. Hanson S, Jodal ULF. Urinary tract infection In:Barrat TM, Avner ED,<br />

Harmon WE (eds). Pediatric Nephrology, 4th ed. Lippincott Williams-Wilkins,<br />

Baltimore 1999; 835- 850.<br />

5. Jones KV. Asscher AW. Urinary tract infection and vesicoureteral reflux .In<br />

Edelman CM (ed). Pediatric Kidney Disease Second edition. Volume II Little, Brown<br />

and Company. Boston, Toronto, London 1992: 992: 1943- 91.<br />

6. Ebsjörner E, Berg U, Hansson S. Epidemiyology of chronic renal failüre in<br />

childerin: a report from Sweden 1986- 1994. Swedish Pediatric Nephrology Associtan.<br />

Pediatr Nephrol 1997; 11: 438- 42.<br />

81

7. Şirin A, Emre S, Alpay H, Nayir A, Bilge I and Tanman F. Etiology of chronic<br />

renal failüre in Turkish children. Pediatr Nephrol 1995; 9: 549- 52.<br />

8. Mir S. Recurrent Urinary Tract Infection, in Turkey: Epidemyology and<br />

prevelance. In First Annual Aegean Pediatric Nephrology Seminars. 16- 17 mayıs 1994.<br />

9. Hellerstein S. Urynary tract infection: old and new consepts. Pediatr Clin<br />

North Am 1995; 42: 1433- 57.<br />

10. Rushton HG. Urinary tract infections in childeren: epidemyology, evaluation<br />

and management. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1133- 69.<br />

11. Hansson S, Brandstrom P, Jodal U, Larsson P. Low bakterial counts in<br />

infants with ürinary tract infection. J Pediatr 1988; 132: 180- 2.<br />

12. Marild S, Wettergren B, Hellstrom M, et al Bonadio WA, Smith DS,<br />

Madagame E, Machi J, Kini N. Escheria coli bacteremia in childeren: a review of 91<br />

cases in 10 years. Am J Dis Child. 1991; 145: 671- 674.<br />

13. Majd M, Rushton HG, Jantausch B, and Wiederman BL. Relationship among<br />

vesikoüretral reflux, P-fimbriated Escheria colii, and acut pyelonefritis in children with<br />

febrile urinary tract infection. J Pediatr 1991; 119; 578- 585.<br />

82

14. Kher K.K, Makker SP. Clinical pediatric nephrology (second edition)<br />

Singapore: Mc Graw Hill, 1992, Urinary tract İnfection: 277- 323.<br />

15. Linshaw M. Asemptomatik bacteriuria and vesicoüreteral reflüx in children.<br />

Kidney ınt 1996; 50: 312- 29.<br />

16. Tumer N, Nebigil I. Asemptomatic urinary tract infection in childhood. Eur J<br />

Pediatr 1992; 151: 308- 309.<br />

17. Hellstrom A.L, Hanson E, Hasson S, Hjalmas K, and Jodal U 1991.<br />

Assosiaton between urinary symptoms at 7 years old and previosus urinary tract<br />

infection. Arc. Dis Child. 66: 232 -234.<br />

18. Bacius V, <strong>Ve</strong>rrier-Jones K. Urinary tract infection. In: Cochat P(ed). Europen<br />

Scoiety for Pediatric Nephrology Handbook. Medcom, Lyon 2002: 153 -57.<br />

19. Sobel JD.Pathogenesis of urinary tract infection; role of host defenses . Infect<br />

Dis Clin North Am 1997; 11: 531- 49.<br />

20. Bonadio WA, Smith DS, Madagame E, Machi J,Kini N. Escheria coli<br />

bacteremia in childeren: a review of 91 cases in 10 years. Am J Dis Child. 1991; 145:<br />

671- 674.<br />

83

21.Uzun Ö, Ünal S. Güncel bilgiler ışığında enfeksiyon hastalıkları (1. baskı)<br />

Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2001, Bölüm 5: 305- 379.<br />

22. Chon CH, Lai FC, Shortlife LMD. Pedatric urinary tract infections.<br />

Pediatric Clin. North. Am 2001; 48: 1441- 49<br />

23. Dönmez O. İlk ve Yineleyen İdrar Yolu Enfeksiyonlarında Tedavi ve İzlem<br />

Protokolü. Uludağ Universitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD. 2003.<br />

Güncel Pediatri ; 57- 59<br />

24. Başaklar AC. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonları ve tedavi prensipleri.<br />

Gazi Üniversitesi Çocuk Ürolojisi ABD ders notları, 1- 12<br />

25. Garin EH, Campus A, Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux; review of<br />

current consepts ..Pediatr Nephrol 1998;12:249- 256.<br />

26. Chevalier RC, Roth JA (2004). Urinary tract disease. p. 1049- 1069. In<br />

Avner ED, Harmon WE and Niaudet P. 5th ed. Pediatric Nephrology. Lippincott<br />

Williams & Wilkins Co., Philadelphia.<br />

27. Miller T and Philips S (1981). Pyelonephritis, the relationship between<br />

infection, renal scarring and antimicrobial therapy. Kidney Intl., 19: 654- 662.<br />

84

28. Winberg J, Bollgren I, Kallenius G, Mollby R, and Svenson S.B. Clinical<br />

pyelonefritis and focal renal scarring. A selected rewiev of pathogenesis, prevention, and<br />

prognosis. Pediatr. Clin. North Am., 29, 801- 814.<br />

29. Sharifian M, Karimi A, Tabatabaei S.R, and Anvarpur N.S (2006). Microbial<br />

Sensivity Pattern in Urinary Tract Infections in Children: A Single Center of 1, 177<br />

Urine Cultures Jpn J. Infect. Dis 59, 380- 382.<br />

30. Practice parameter 1999. The diagnosis, treatment and evaluation of the<br />

initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American of<br />

Pediatrics. Committee on Quality Improvoment. Subcommittee on Urinary Tract<br />

Infection. Pediatrics 103: 843 - 852.<br />

31. Mir S, Kabasakal C, Sönmez F, Cura A. Çocukluk çağı idraryolu<br />

enfeksiyonlarında ilk tedavi seçeneği ne olmalıdır. Nefroloji Diyaliz Tranplantasyon<br />

Dergisi 1997; 3- 4; 149- 53.<br />

32. Erdoğan Ö, Öner A. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonları.. T. Klin<br />

Pediatri 2002; 11: 221- 35.<br />

33. Williams G, Lee A, Craig J. Antibiotics for prevention of urinary tract<br />

infection in childre: a systemic review of randomised controlled trials. J Pediatr 2001;<br />

138- 868- 74.<br />

34. Arant BS. <strong>Ve</strong>sicoureteric reflux and evidence –based management. j Pediatr<br />

2001; 139: 620- 1.<br />

85

35. Neal D, Rodriguz G, Hansson JA. Fluconazole treatment of fungal urinary<br />

tract infection in pediatric patients. İnfec Med 1996; 13: 177- 79.<br />

36. Smelie JM, Prescod NP, ShawPJ, Risdon RA, Bryant TN. Childhood reflux<br />

and urinary infection: a follow-up 10- 41 years in 226 adult. Pediatr nephrol 1998; 12:<br />

727- 36.<br />

37. Puri P, Ninan GK, Suranda R. Subureteric Teflon injection(STİNG).Result<br />

of a Eurpean Survey ..Eur Urol 1995; 27: 71- 5.<br />

38. Stranieri G, Zampogna S, Lelap V, et all. Cefixime for the prophlaxis of<br />

urinary tract infecions in childeren with malformative uropatiens: an upon study. Eur<br />

Rev Med Pharmacol Sci 2003; 7: 57- 64.<br />

39. Rushton HG. <strong>Ve</strong>sicoureteric reflux and scarring. In: Avner ED, Harmon WE,<br />

Niaudet P (eds) Pediatric Nephrolojy 5th ed, Lipincot, Williams & Wilkins 2004: 1027-<br />

47.<br />

40. Hinman F 1974.Urinary tract damage in children who wet. Pediatrics 54:<br />

143- 150.<br />

41. Neumann PZ ,Domenico IJ, and Nogrady MB. Constipation and urinary tract<br />

infection. Pediatrics 1973 : 52: 241- 245.<br />

42. Hoberman A, Chao H.P, Keller D.M, Hickey R, Davis H, and Ellis D.<br />

Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J. Pediatr 1993; 123: 17- 23.<br />

43. Elder JS. Urinary tract infection and vesicoüreteral reflüx.p. 1785-1794.<br />

Behrman R.E ,Kleigman R.M and Jenson H.B. Nelson Textbok of Pediatrics 2004; 17<br />

th ed. WB.Saunders Co., Phledelphia.<br />

86

44. Lin DS. UTI in febril infants younger than eight weeks of age J. Pediatr.<br />

2000; 105: 448- 52.<br />

45. Shaw KN, Hexter D, McGowan KL, Schwartz S. Clinical evaluation of rapid<br />

screening test for urinary tract infections in children. J Pediatr 1991; 118: 733 -736.<br />

46. Flanagan PG, Rooney PG, Davies EA, Staut RW. Evaluation of four<br />

screening test for bacteriüria in elderly people. L Ancet 1989: 8642: 1117- 9.<br />

47. Lohr JA, Portilla MG, Gevder TG, Dunn ML et all .Making a presumptive<br />

diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis performed in a onn-side<br />

laboratory. J pediatr 1993; 122: 22- 5<br />

48.Tunga M, Şen T.A, Aktepe O.C, Altındiş M. Üriner sistem enfeksiyonu<br />

şüphesi olan çocuklarda tanımlayıcı laboratuar testlerinin idrar kültür sonuçlarıyla<br />

karşılaştırılması. Türk Pediatri Arşivi 2002 37: 150- 155.<br />

49. Tahirovic H, Pasic MA. Modified nitrite test as a screening test for significant<br />

bacteriüria. Eur J Pediatr. 1988; 147: 632- 633.<br />

50. Longaria CC, Gonzales GA. Calororymetric filtration method; a rapid,<br />

disposable system for detection of bacteriüria. J Clin Microbiol 1987; 25: 926- 8.<br />

87

51. Corman LI, Foshee WS, Kotchmar GS, Harbison RW. Simplifield urinary<br />

microscopy to detect significant bacteriüria. Pediatrics. 1982; 70: 133- 135.<br />

52. Aynacı F.M, Mocan H,Erduran E,Yazıcı A. Çocuklarda üriner sistem<br />

enfeksiyonu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Tranplantasyon Dergisi 1994; 3: 2932.<br />

53. Çetin H, Öktem F, Örmeci AR, Yorgancıgil B, Yaylı G. Çocukluk çağı idrar<br />

yolu enfeksiyonlarında Eschericha coli ve antibiyotik direnci. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi<br />

2006: 13 (2)/ 12- 16.<br />

54. Hooton TM, Stamm WE.Diagnosis and Treetmant of uncomplicated urinary<br />

tract infection. İnfect Dis Clin North Am 1997; 11: 512- 81.<br />

55. Wu CY, Chiu PC, Sieh H: Childhood UTI: A Clinical Analiysis Of 597<br />

Cases. Acta Pediatrics Taiwan. 2004. Nov –Dec; 45 (6): 313- 4<br />

56. MİR S, Erdoğan H, Güler S, Şengül G.N, Koyu A : Çocukluk yaş grubu<br />

idrar yolu enfeksiyonlarında ege bölgesi antibiyotik direnci. Ege Tıp Dergisi 41(4): 207-<br />

210, 2002.<br />

57.Bulloch B, Bausher J.C, Pomerantz W.J, Connors J.M, Gittens M.M, Dowd<br />

M.D. Can urine clarity exclude the diagnosis of Urinary Tract İnfection. J. Pediatr<br />

2000; 106:448- 52<br />

58. Ayata A, Yorgancıgil B, Öktem F, Çetin H, Örmeci AR. Çocukluk çağı idrar<br />

yolu enfeksiyonlarından izole edilen E.Coli şuşlarının antibiyotik duyarlılıkları.<br />

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1996; 3(3): 7- 9<br />

88

59. Saatçi Ü. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarının sınıflandırılması ve<br />

vezikoüreteral reflü. Katkı Ped Der. 1986; 7 (6): 469- 476.<br />

60. Winberg J. Urinary tract infections in infants and children. In Campbells<br />

Urology edited by Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, et al. Phledelphia, WB<br />

Saunders 1986.<br />

61. Mohanna MA, Raja a YA. Frequensy and treaatmant of UTI in children<br />

subject to urine culture, in Sana a,Yemen .J Ayub Med Coll Abbotad 2005 Apr-Jun<br />

;17(2): 20- 2<br />

62. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract<br />

isolates. Archives of Disease in Childhood 2003; 88 444 -445.<br />

63 . Powel HR, McCrede BA, Ritchie MA. Urinary nitrite in symptomatic and<br />

asemptomatic urinary tract infection. .Arch Dis Child 1987;62: 138- 140.<br />

64. Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterial straints isolated from<br />

patients with community –acquired urinary tract infections in France. Multicentre Study<br />

Group Eur J Clin Microbial Infect Dis 2000;19(2) :112- 117.<br />

89

logo

Ürünler

Kaynaklar

Şirketler

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!