cerrahi menopoz sonrasÄ± nazal fizyolojide oluÅan deÄiÅikliklerin ...

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ 

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE 

OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE 

ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

TIPTA UZMANLIK TEZİ 

Dr. SEDEN AKDAĞLI 

İSTANBUL-2009

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ 

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE 

OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE 

ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

TIPTA UZMANLIK TEZİ 

Dr. SEDEN AKDAĞLI 

Danışman 

Doç. Dr. MUHAMMET TEKİN 

İSTANBUL-2009

TEŞEKKÜR 

Uzmanlık eğitimim süresince beni her konuda sonsuz destekleyen, mesleki 

bilgi ve görgüsüyle ufkuma açan, azim ve özveriyle her şeyin üstesinden 

gelinebileceğini öğreten sevgili hocam Doç. Dr. Muhammet TEKİN’e saygı ve 

şükranlarımı sunarım. 

Bilimsel çalışmalarımızda yardımlarını esirgemeyen ve her zaman destekçimiz 

olan başhekimimiz Prof. Dr. Hamit OKUR’a teşekkür ederim. 

Kulak Burun Boğaz asistanlığı boyunca klinik bilgi ve tecrübelerinden 

yararlandığım Klinik Şef Yardımcımız Op.Dr. Hüseyin KARABULUT, Op.Dr. Gül 

Özbilen ACAR ve Op.Dr. Osman İlkay ÖZDAMAR’a teşekkürü borç bilirim. 

Yaşamımın en önemli ve heyecanlı dönemlerinden birini yaşarken bilgi, 

tecrübe ve sevgileriyle bana destek olan sevgili uzmanlarım Op.Dr.Fikri Can 

ARIBAL, Op.Dr.Süha ÖZBİLGEN, Op.Dr.Şefik ÇAĞLAR’a teşekkür ederim. 

Kliniğimizde yıllardır birlikte çalıştığım, iyi günümde kötü günümde bana 

destek olan asistan arkadaşlarım Dr.Mehmet KARATAŞ, Dr.İlteriş Çağatay RUHİ, 

Dr.Galip Arda PELEN, Dr.Tayfun Anıl ERASLAN, Dr.Emre KAYTANCI, 

Dr.Osman Halit ÇAM ve Dr.Adem KILIÇASLAN’a teşekkür ederim. 

Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım değerli odyometrist ve hemşire 

arkadaşlarıma teşekkür ederim. 

Tüm hayatım boyunca karşılıksız sevgiyle beni kuçaklayan,, iyi ki varsınız 

dediğim sevgili annem, babam ve kardeşime teşekkür ederim. 

Kısa zamanda tüm hayatımı kaplayan, bana her konuda sonsuz destek olan, 

zorluklarıyla ve güzellikleriyle ömrümü paylaştığım sevgili eşim Umur’a çok 

teşekkür ederim. 

Dr. Seden AKDAĞLI 

i

İÇİNDEKİLER 

Sayfa no 

TEŞEKKÜR .................................................................................................................. i 

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ ii 

KISALTMALAR ........................................................................................................ iii 

TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ iv 

ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... v 

ÖZET ......................................................................................................................... vii 

İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ........................................................................... viii 

GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1 

GENEL BİLGİLER ..................................................................................................... 3 

BURUN EMBRİYOLOJİSİ ............................................................................... 3 

BURUN ANATOMİSİ ve İSKELETİ ............................................................... 3 

BURUN HİSTOLOJİSİ ...................................................................................... 9 

BURUN FİZYOLOJİSİ .................................................................................... 10 

NAZAL SOLUNUM FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ..... 17 

KLİMEKTERYUM ve MENOPOZ ................................................................. 30 

MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER ...................... 31 

CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER .. 33 

MENOPOZDA KLİNİK BULGU ve SEMPTOMLAR .................................. 34 

GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................................. 36 

BULGULAR .............................................................................................................. 39 

TARTIŞMA ............................................................................................................... 55 

SONUÇ ...................................................................................................................... 60 

KAYNAKLAR VE EKLER ...................................................................................... 61 

TEZ ONAY SAYFASI .............................................................................................. 70 

ii

KISALTMALAR 

A/a: 

Arteria 

AnR: 

Anterior Rinoskopi 

AR: 

Allerjik Rinit 

ARM: 

Anterior Rinomanometri 

BT: 

Bilgisayarlı Tomografi 

cm: 

Santimetre 

COCP: Combine Oral Contrasaption Pill 

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure 

DSN: 

Deviatio Septi Nasi 

E2: Östrojen 

FSH: 

Follikül Stimülan Hormon 

LH: 

Luteinizan Hormon 

KBB: 

Kulak Burun Boğaz 

mg: 

Miligram 

ml: 

Mililitre 

mm: 

Milimetre 

MR: 

Manyetik Rezonans 

N/n: 

Nervus 

NOSE: Nazal Obstrüksiyon Semptom Değerlendirme Skalası 

Pa: 

Paska 

TNİD: 

Total Nazal İnspiratuar Direnç 

V/v: 

Vena 

iii

TABLO LİSTESİ 

Sayfa No: 

Tablo 1: Steroidlerin kan düzeyleri ....................................................................... 33 

Tablo 2: Semptom ve bulgular .............................................................................. 35 

Tablo 3: NOSE skalası .......................................................................................... 37 

Tablo 4: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığının dağılımı ................................. 39 

Tablo 5: Anterior rinometri(total inspiratuar direnç) ölçümlerinin 

değerlendirilmesi ..................................................................................... 40 

Tablo 6: E2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirilmesi ............. 41 

Tablo 7: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop 


Tablo 8: NOSE skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirilmesi ............... 45 

Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop 


Tablo 10: Anterior rinomanometri farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi ................ 48 

Tablo 11: Anterior rinoskopi farkları ile ilişkiler .................................................... 51 

iv

ŞEKİL LİSTESİ 

Sayfa No: 

Şekil 1: Burun kıkırdakları........................................................................................ 4 

Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları ............... 6 

Şekil 3: Burun mukoza ve septumun kanlanması ..................................................... 7 

Şekil 4: Nazal kavite sinirleri .................................................................................... 9 

Şekil 5: İnspiratuar ve Ekspiratuar hava akımı ....................................................... 12 

Şekil 6: Nazal valv .................................................................................................. 13 

Şekil 7: Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler .................................... 15 

Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi .................... 21 

Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi 

B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını 

engellemektedir. Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir. ............................ 21 

Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün 

yerleştirilmesi ............................................................................................ 22 

Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüşü) .............. 23 

Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına, 

az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır. 

(Otolaryngology Head and Neck Surgery-Cummings-3.baskı 2.cilt) ....... 25 

Şekil 13: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığına göre dağılımı ............................ 40 

Şekil 14: E2 düzeyleri dağılımı................................................................................. 41 

Şekil 15: FSH düzeyleri dağılımı .............................................................................. 42 

Şekil 16: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı .................. 44 

Şekil 17: NOSE skalası (burunda şişlik veya dolgunluk) ölçümlerinin 

preoba göre postop dağılımı ...................................................................... 46 

Şekil 18: NOSE(burun tıkanıklığı) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 46 

Şekil 19: NOSE(uyumada güçlük) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 47 

v

Şekil 20: Anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi 

farklarının ilişkisi ....................................................................................... 49 

Şekil 21: Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam ölçülerinin 


Şekil 22: Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam skala puanları 


Şekil 23: Burun tıkanıklığına göre anterior rinomanometri farkları dağılımı ........... 53 

Şekil 24: Burun tıkanıklığına göre anterior rinoskopi farkları dağılımı ................... 54 

vi

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL 

FİZYOLOJİDE OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN 

ANTERİOR RİNOSKOPİ VE ANTERİOR 

RİNOMANOMETRİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ 

ÖZET 

Amaç: Bu çalışmanın amacı cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal 

değişiklerin nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme anterior 

rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve Nazal Obstrüksiyon 

Değerlendirme (NOSE) skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak 

analiz edildi. Bu sonuçların Östrojen(E2) ve Folikül Stimülan Hormon (FSH) 

değerleriyle olan korelasyonu saptandı. 

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 39-49 yaşları arasında, çeşitli nedenlerle 

ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş, sigara içmeyen, ilaç kullanım 

öyküsü(antihistaminik, oral kontraseptif, sistemik veya topikal dekonjestan ve 

steroid) bulunmayan, akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ve kronik nazal 

hastalık öyküsü olmayan 22 sağlıklı kadın hasta dahil edildi. Tüm hastalar 

ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14-16. gün) 

ve postop 3. ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Her hastanın preop ve 

postop anterior rinomanometri, anterior rinoskopi, NOSE skalası, östrojen ve FSH 

sonuçları kaydedildi. 

Bulgular: Preop ve postop anterior rinomanometri farkları ile anterior 

rinoskopi ve NOSE skalası toplam puan farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı 

fark bulundu. Hastaların ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı şikayeti azaldı. 

Sonuç: Ovarian hormonlar nazal mukozada fizyolojik değişiklikler yapar, 

ARM ve AnR nazal fizyolojide meydana gelen değişikliklerin tespitinde yararlıdır. 

Anahtar kelimeler: Anterior rinoskopi, anterior rinomanometri, NOSE 

skalası, cerrahi menopoz 

vii

EVALUATION OF CHANGES IN POST SURGICAL 

MENOPAUSE NASAL PHISIOLOGY WITH ANTERIOR 

RHINOSCOPY AND ANTERIOR RHINOMANOMETRY 

ABSTRACT 

Objective: The aim of this study was to examine the effects of hormonal 

changes of post surgical menopause on nasal physiology. Evaluation was made by 

the help of anterior rhinoscopy (AnR), anterior rhinomanometry (ARM) and NOSE 

scale and data was statistically analyzed. The correlation of these results is 

determined with estrogen and FSH values. 

Material and Methods: 22 women of age between 39-49, planned for 

oopherectomy surgery for different reasons, non-menapousal, non-smoker, with no 

history of drug use (antihistaminic, Combine Oral Contrasaption Pill (COCP), systemic 

or topical decongestent and steroids), with no upper airway infections signs and 

cronic nasal disease were included in this study. 

All patients were examined twice, first before oopherectomy surgery at ovarian 

phase of menstrual cycle (day 14-16) and second after surgery in the third month. For 

all patients pre and post operation anterior rhinoscopy (AnR), anterior 

rhinomanometry (ARM) and NOSE scale results were recorded. 

Results: Statistically significant differences were found between pre operation 

and post operation anterior rhinomanometry differences and anterior rhinoscopy and 

NOSE scale total score differences. Nasal congestion is decreased in 

oopherectomized women. 

Conclusion: Ovarian hormones cause physiological changes in nasal mucose, 

ARM and AnR are useful tools in determining nasal physicological changes. 

Key words: Anterior rhinoscopy, anterior rhinomanometry, NOSE scale, 

surgical menopause. 

viii

GİRİŞ VE AMAÇ 

Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı 

semptomlardan biridir. Bu semptomun değerlendirilmesi için ilk yapılan muayene 

yöntemi anterior rinoskopidir. Ancak hastanın burnundaki hava akımı için bize bilgi 

vermez. 

Nazal obstrüksiyonun ve nazal hava akımının daha objektif değerlendirilmesi 

rinomanometri tekniğinin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur. Modern 

rinomanometrinin tarifi ilk olarak 1958’de Asehan tarafindan yapılmıştır. 

Standartizasyonu ilk defa Dr.E.Kern tarafından başlatılmıştır(1). 

Menopoz kadında over aktivitesinin yitirilmesi sonucunda menstruasyonun 

kalıcı olarak sonlanmasıdır. Eski Yunanca’daki men (ay) ve pausis (sonlanma) 

kelimelerinden köken almaktadır. Klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul 

edilir ve üzerinden ortalama 1 yıl geçtikten sonra tanı konulabilir. 

Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile 

oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri 

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan 

östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır(2). 

Kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği semptom ve 

bulguları ortaya çıkmaktadır. Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası 

progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye 

genellikle ulaşır(3). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50 

IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir. 

1

19. yy’ın sonlarında kadın genital organları ile burun arasında ilişki olduğuna 

dair birkaç makale yayınlanmıştır. 1881 yılında yayınlanan bir olgu sunumunda 

ozenalı bir kadının şikayetlerinin menstrüal dönemde arttığı ifade edilmiştir (4).1884 

yılında Mac Kenzie menstrüasyonda konkalarda ereksiyon ve menstrüasyonun veya 

cinsel uyaranların nazal semptomları kötüleştirdiğine yönelik birçok çalışma 

yapmıştır(5). 1898 yılında teorilerini genişleterek gebelikte nazal konjesyon 

olduğunu ileri sürmüştür(6). 

1892’de Endriss menstrüel dönemde epistaksis olduğunu ve nazal hastalığın 

kötüleştiğini tarif etmiştir(7). 1943’te Mohun gebelikte 20 vazomotor rinitli olgu 

sunumu yapmıştır(8). Bu hastalarda nazal semptomlar 3. ve 7. gebelik ayları arasında 

görülmüş ve doğuma kadar devam etmiştir. Postpartum 10. güne kadar 1 kişi dışında 

hastaların hepsinde semptomlar gerilemiştir. Mohun östrojenin bu durum ile ilişkisi 

olduğu ve gebelik akromegalisinin nazal yapılarda vazomotor rinit oluşmasına yol 

açtığı sonucuna varmıştır. Sonrasında östrojenin nazal mukozayı etkilediği kabul 

edilmiş ve atrofik rinitte nazal östrojen tedavisinin olumlu sonuçlar verdiğine dair 

makaleler yayınlanmıştır(9,10). 

Bu çalışmadaki amaç cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal değişiklerin 

nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme preop ve postop 3. 

aylarda ki anterior rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve NOSE 

skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak analiz edildi. Bu sonuçların 

preop ve postop 3. aydaki serum östrojen ve FSH değerleriyle olan korelasyonu 

saptandı. 

2

GENEL BİLGİLER 

A.BURUN EMBRİYOLOJİSİ 

Burun intrauterin 3.haftada teşekkül eder. Sağ ve solda prosessus frontalisin 

yan bölümlerinde erken dönemde koku plakları (area nazalis) belirir. Koku plakları 

epiteli kalınlaştıktan sonra hızla aşağa doğru inerler. 

4. haftada her iki tarafta kökenini prosessus frontalisden alan prosessus nazalis 

lateralis ve medialis ile burun kabartısı oluşur. Daha hızlı gelişen prosessus nazalis 

medialisler orta çizgide birleşir ve tek bir burun kabartısı yapar. Sonra bu tek burun 

çıkıntısı sağda ve solda prosessus maxillarislerle birleşir. Prosessus nazalis 

lateralisler de sulcus nazoorbitalisi üstten örter ve burun dış delikleri ortaya çıkar. 5. 

haftada primitif burun boşluğu, primitif septum, primitif os palatinum 

oluşmuştur(10,11). 

B. BURUN ANATOMİSİ VE İSKELETİ 

Burun kemik ve kıkırdaklardan yapılmış üç yüzlü bir piramide benzer. 

Piramidin üçüncü yüzü aşağı bakar, burada ortada pars mobilis septi nazi denilen bir 

bölüm ile birbirinden ayrılmış burun delikleri naresler bulunur. Hinderer (1971), 

nazal piramidin dört parçadan oluştuğunu açıklamış, bunları kemik piramid, kartilaj, 

lobül ve nazal septum olarak adlandırmıştır(10,11,12). 

3

Kemik piramid yukarıda nazal kemik, yanlarda maksillanın prosessus 

frontalisi, önde maksillanın spina nazalis anteriorundan oluşur(1). 

Kıkırdak kısım üst ve alt lateral kıkırdak, septal kıkırdak ve aksesuar 

kıkırdakdan oluşur. Üst ve alt kıkırdakların değisik artikülasyonları vardır: % 17 

uçuca, % 20 üstüne binmiş, % 11 alt lateral kıkırdak üst lateral kıkırdağın derinine 

inmiştir. 

Lobül veya burun ucu (tip) alt lateral kıkırdak, alae, vestibüler bölüm ve 

kolumelladan oluşmuştur. Alt lateral kıkırdak ters U seklinde olup medial ve lateral 

krusları vardır. Aksesuar kıkırdak, lateral kıkırdak ile lateral krus arasındadır. Burnun 

yumuşak kısmının iskeletini yapan bu kıkırdaklar burun deliklerinin daimi olarak 

açık kalmasını sağlarlar. (Şekil 1) 

Şekil 1: Burun kıkırdakları 

Burun kasları M. Procerus, M. Nazalis (transvers ve alar bölümleri), M. 

Levatör labii superior, M. Depressör septi, M. Anterior ve posterior dilatatör naresten 

oluşmuştur. Burun deliklerinin dilatasyonu dilatatör ve levatör labii superior kasları 

ile olur(10,12). 

4

1. Nazal Kavite Anatomisi 

Nazal kavite, burun deliklerinden başlar, koanalara kadar devam eder ve 

nazofarenkste sonlanır. Nazal septum orta hattadır ve kaviteyi iki bölüme ayırır. 

Kavite tabanda geniştir. Ancak çatıda maksimum 5mm olarak oldukça dardır. Medial 

duvarlar nazal septum tarafından yapılmıştır, lateral duvarları ise konkalar olusturur. 

Aynı tarafın nazal kavitesi ile sfenoid, etmoid, frontal ve maksiller sinüsler 

ilişkidedir. 

Çatı anteroposterior yönde konkavdır, nazal kemikler ve septumla desteklenir. 

Çatının merkez kısmını etmoidin lamina kribrozası yapar ve posteriordeki bölümünü 

sfenoid sinüsün tabanı oluşturur. Orta hatta arkada kemik septumun vomer bölümü, 

lateralde medial pterigoidin medial proçesi ve palatin kemiğin sfenoidal proçesi ile 

eklem yapar. 

Koanalar medial olarak vomerin arka serbest kenarları ile bölünmüştür. Çatılar 

sfenoid kemik tarafından yapılır. Lateral duvarlar medial pterigoid plak, taban palatin 

kemiğin horizontal laminasının arka kenarı tarafından yapılır. 

Nazal kavitenin tabanı da anteroposterior yönde bir taraftan diğer tarafa doğru 

konkavdır. Ön dörtte üç bölüm her iki maksillanın palatin proçesleri tarafından, arka 

dörtte bir bölüm ise palatin kemiğin horizontal laminası tarafından meydana 

getirilir(10,11). 

Nazal kavitenin lateral duvarı kompleks bir anatomik yapıya sahiptir. Üst, orta 

ve alt konkaların varlığı ile sonuçlanır. Üst konka en küçük konkadır ve kribriform 

plağın 1.25cm altında küçük bir çıkıntıdır. Sfenoid sinüs ostiumu üst konkanın arka 

ve yukarısında küçük bir yere açılır ki buraya sfenoetmoid reses denir. Orta konka 

geniştir ve ön tarafı ileri doğru uzayarak maksillanın frontal proçesinin üzerindeki 

etmoidal krestle eklem yapar. Alt konka ayrı bir kemiktir, üst ve orta konka gibi 

etmoidal labirentten çıkmaz. Maksilla cisminden palatin kemiğin lamina 

perpendikülarisi üzerindeki etmoidal kreste uzanır. Esas bölümü ark yapmıştır ve alt 

meanın üzerinde asılı durur. 

Konkaların üzerinde asılı durduğu alanlara meatus denir. Üst meaya posterior 

etmoid sinüsler açılır. Bunun arka ve aşağısına sfenoetmoidal resese ise sfenoid sinüs 

drene olur. Orta meaya frontal sinüs, anterior etmoid sinüsler ve maksiler sinüs 

direne olur.(Şekil 2) 

5

Unsinat proçes etmoidal labirentin ön tarafından yukarıya doğru uzanan kavisli 

ve keskin bir çıkıntıdır. Alt konkanın etmoidal proçesi ile eklemleşir. Unsinat 

proçesin posterosüperior sınırının bir kısmı maksiller sinüs açılımını örter ve eğri 

kavisli bir fissürün alt sınırını yapar ki burası da hiatis semilunaristir. 

Etmoid infundibulum lateral nazal duvarla unsinat proçes arasında bulunan 

vertikal bir çukurdur. Derinliği ortalama 5mm dir ve unsinat proçesin yüksekliğine 

bağlıdır. Hiatus semilunarisin üst kenarını bulla etmoidalis yapar. Bu orta konkanın 

altında yuvarlak bir çıkıntıdır. Orta etmoid hücreler bullaya veya üzerine açılırlar. 

Orta konkanın arka ucunda sfenopalatin foramen vardır ve bu pterigopalatin fossaya 

girişe önderlik eder. 

Nazal septal kartilajın ön bölümü geniştir, kemik arka bölümü ise etmoidin 

perpendiküler laminası ve aşağıda vomerden ibarettir. Etmoidin perpendiküler 

laminası frontal kemiğin nazal spini ile posterosuperiorda ve nazal kemikle 

anterosuperiorde eklemleşir. 

Vomer nazal septumun arka bölümünü yapar, inferior olarak maksillanın ve 

palatin kemiğin nazal kresti ile eklemleşir. 

Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları 

6

2. Nazal Kavitenin Kanlanması 

Nazal kavitenin kanlanması internal ve eksternal karotid arterler ve dallarından 

olur. Lateral duvarın superior ve anterior bölümleri ile septum, oftalmik arterin 

anterior ve posterior etmoid arterleri ile kanlanır. Oftalmik arter internal karotid 

arterden gelir. 

Vestibüler bölge lateralde fasial arter, medialde superior labial arterin dalları 

ile kanlanır. Sfenopalatin arterin septal dalı sfenoidin ön yüzünden septumda little 

bölgesine doğru gider ve burada superior labial arter, büyük palatin arter ve anterior 

etmoid arterlerle anastamoz yaparak birlikte kisselbach pleksusunu oluştururlar. 

Sfenopalatin arter pterigopalatin fossada maksiller arterden çıkar. Büyük 

palatin arter aşağıda büyük palatin kanaldan geçer ve damağın oral yüzünden geçerek 

büyük palatin foramene girer (Şekil 3). 

Şekil 3: Burun mukozası ve septumun kanlanması 

7

3. Nazal Kavitenin Venöz drenajı: 

Sfenopalatin ven, anterior fasial ven, arterior ve posterior etmoidal venler ve 

kribriform plaktan geçer. Birleşen venler superior sagital sinüse açılırlar(12). 

4. Nazal Kavite Sinirleri 

Respiratuar mukozanın duyusal lifleri trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik 

dallarından, motor lifleri fasial sinirden gelir. Nazosilier sinirin anterior etmoidal dalı 

septumu ve lateral duvarın anteriosuperior kısmını innerve eder. Anteriosuperior 

alveoler dal, pterigoid kanal siniri, nazopalatin sinir, büyük palatin sinir ve 

sfenopalatin ganglionun nazal dalları nazal kavitenin maksiller innervasyonunu 

tamamlar. 

Nazal kaviteyi innerve eden sinirler sfenopalatin gangliondan kaynaklanır. Bu 

ganglion nazal kavite muköz membranı ile superior salivator nukleus arasında 

yeralan önemli bir istasyondur. 

Nazal hava yolu dolaşımının esas kontrolü otonom sinir sistemi tarafından 

yapılmaktadır. Normal koşullarda nazal venöz erektil dokuda hakim olan sempatik 

sistem tonusudur ve blokajı nazal direnç artışına neden olur. Parasempatik 

innervasyon ise primer olarak glandüler dokuya etkilidir ve aktivasyonu nazal 

sekresyon artışına neden olur. 

Sempatik sistem orijinini spinal kordun birinci ve ikinci torasik 

segmentlerinden alır, superior servikal ganglionda sinaps yaptıktan sonra lifler 

internal kartoid arter çevresindeki fleksus ve derin petrozal sinir aracılığıyla 

parasempatik yüzeyel büyük petrozal sinirle birlesip vidian siniri oluştururlar. 

Parasempatik sistem ise orijinini superior salivator çekirdekten alıp, fasial 

sinirin intermediate dalıyla genikulat ganglionuna ulaşır; buradan ayrılan büyük 

petrozal sinir lifleri sempatik sinir sistemi liflerini taşıyan derin petrozal sinir ile 

birleşip vidian siniri olusturur. Buradan sfenopalatin gangliona gelen vidian sinir 

içindeki parasempatik lifler sinaps yaptıktan sonra, sempatik lifler ise sinaps 

yapmadan nazal mukozaya dağılırlar.(Şekil 4) 

8

Şekil 4: Nazal kavite sinirleri 

C.BURUN HİSTOLOJİSİ 

Burun iki odalı bir boşluk olsa da fonksiyonel olarak tek bir birimdir. Burun 

epiteli belli bölgelerde farklılık göstermektedir. Havanın ilk girişte karsılaştığı bölge 

olan vestibül; yağ ve ter bezleri içeren epidermis ile kaplıdır. Ayrıca epitel büyük 

partiküllerin filtrasyonunda önemli olan vibrossea denen tüyleri içerir. Vestibülden 

itibaren epitel transizyonel epitel ve psödostrafiye kolumnar epitelden sonra tipik 

solunum epiteli olan silialı kolumnar goblet hücreli epitele dönüşür. 

9

D.BURUN FİZYOLOJİSİ 

Burnun üç temel fonksiyonu olarak, solunum, koku alma ve savunma 

fonksiyonları sayılabilir. Burun ayrıca konuşma üzerinede etkilidir. Burun septumla 

iki bölmeye ayrılmıştır ve bu bölmelerin herbiri fonksiyonel bir ünitedir. 

1. Solunum Fizyolojisi 

İnsanda yegane fizyolojik respiratuar yol burundan geçer. Ağız solunumu 

fizyolojik olmayıp, yalnızca gerekli durumlarda burun solunumu yerine kullanılır. 

Respirasyonda metabolizma için oksijen temin edilir ve karbondioksit vücuttan 

uzaklaştırılır. Bu transferin en büyük miktarı akciğer alveollerinde olur. Burnun 

fonksiyonu inspire edilen havayı modifiye ederek en ideal şartlarda alveollere 

ulaştırmak ve onların hasarını önlemektir. Bu işlem üç fonksiyonla yerine getirilir: 

a. Termoregülasyon 

İnspire edilen havanın ısısı –50 C’den + 50°C’ye kadar degişebilir ve burun 

tarafından lokal çevre ısısına uygun bir hale getirilir. Isı kondüksiyon, konveksiyon 

ve radyasyon yolları ile iletilir. Burunda gazların hareketi ile güçlü bir konveksiyon 

akımı vardır. Kondüksiyon ve radyasyon solunan havanın ısıtılmasında önemli rol 

oynamaz. Radyasyon işlemi nemlendirmede önem kazanır. Burnun iki akışkan 

üzerinde ısı değiştirici bir sistem olduğu düşünülürse bunlardan birisi inspire edilen 

hava diğeri de burnu besleyen kandır. İnspirasyon esnasında hava akımı ile kan akımı 

ters istikamettedir ve bu durum solunan havanın ısıtılmasında çok etkilidir. 

b. Nemlendirme 

Alveoller membranda gaz difüzyonu için sıvı bir filme ihtiyaç vardır. Bu 

nedenle alveollere ulasan hava su buharı ile satüre edilmiş olmalıdır. Burnun görevi 

inspiryum esnasında içeri giren havanın nemlenmesini sağlamaktır. Bu nemli hava 

alveoller için gerekli olan sıvı filmin ancak üçte ikisini oluşturmaktadır. Optimum 

alveoller gaz değişimi %85 nem ortamında gerçekleşir ve bu nemli hava sadece 

yeterli gaz değişimini sağlamakla kalmaz aynı zamanda alt solunum yollarının 

10

kurumasını önler(13). Hava burun pasajında ilerlerken mukoza içinde biraz su ile 

yoğunlaşır. 

Nemlendirme için gerekli olan suyun üretimi yüzey epiteli içindeki 

kapilerlerden gelir. Bazal membranın hemen altındaki bu kapiller damarların 

fenestrasyonları olduğu ve sıvı değişimini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Ayrıca bazı 

çalışmalar göstermiştir ki akut inflamasyon hariç, az miktarda su direkt olarak yüzey 

epitelindeki seröz glandlardan gelir. Bunlara ek olarak su; ekspirasyon havasından, 

nazolakrimal kanallardan ve oral kaviteden de gelir. 

c. Savunma (Filtrasyon) 

Burnun önemli fonksiyonlarından biri de alt solunum yollarını korumak 

amacıyla inspire edilen havadan gelen zararlı partikülleri ortadan kaldırmaktır. 4–6 

μ’dan daha büyük partiküller burundan geçip akciğerlere ulaşamazlar. Burnun bir 

filtrasyon yeri olması onun morfolojisi ile ilgilidir. İnspire edilen hava önce 180° 

yukarı çıkar ve çatıya ulaştıktan sonra nazofarenkse doğru yönelir, oraya ulaşınca 

80–90°’lik bir açıyla aşağıya iner. Daha sonra diger burun deliğinden gelen eş hava 

akımı ile birleşir ve birlikte farenkste damağın arkasına doğru giderler. Bu iki akımın 

birleştiği yere çarpışma noktası denir ve burası partiküllerin ortadan kaldırılmasına 

yardımcı olur. Daha sonra adenoidler üzerine olan çarpma ile kriptalarda partiküller 

immunolojik cevap uyandırırlar. Burundaki hava akımı esnasında akımın hızında 

değişiklikler olur. Özellikle nazal valvden sonra akım hızında önemli bir azalma 

meydana gelir ve burada türbülans artar. Türbülansın görüldüğü yüzeylerde 

partiküllerin depolanması da hızlanır. Partiküllerin hareketi genellikle aynı yöndedir 

ve bunlar büyük kitleler oluşturabilir. Bu da nazal direncin artmasına neden olabilir. 

Nazal kıllar sadece çok büyük partiküllerin ve bazı organizmaların burundan geçişini 

engeller. 

2. Nazal hava akımı 

İnspirasyon esnasında hava önce yukarıya doğru gider ve nazal valvden sonra 

esas olarak alt konkanın ön kısımının altından ve orta konkanın üzerinden geçerek 

arkada posterior koanalara doğru ilerler. Bu akımın lineer olduğu rinomanometrik 

11

olarak düşünülürse de pratikte respirasyonda olfaktör bölgede türbülans akımın 

meydana geldiği bilinmektedir. 

Ekspirasyon esnasında hava akımı daha uzundur ve inspirasyona göre daha 

fazla türbülandır. Türbülansın çok olmasının nedeni, ekstra pulmoner hava akımın 

yönlerinin değişik olmasıdır. Ekspirasyondaki akım yönü inspirasyondakinin tersidir 

ve ön nazal valvdeki rölatif tıkanıklıktan dolayı bir girdap(türbülans) oluşur. Bu 

türbülans nazal kavitedeki eğrilikler ve tıkanıklar ile artar. Ekspirasyonda hava akımı 

burnun santral bölümünde az türbülans yapar, böylece inspiryuma nazaran burun 

cidarı ile olan kalorik ve metabolik değişmeler daha az olur (Şekil 5) 

Şekil 5: İnspiratuar ve ekspiratuar hava akımı 

Hava akımının hızının büyüklüğü ve yönü , burun içindeki yapıların şekline 

göre değişir. Hava akımı nazal tüpün merkezinde en fazladır ve kenarlara doğru 

azalır. Hava akımına ilaveten respirasyondan bağımsız olarak basınçta da 

değişiklikler olur. Lineer akım hızı ön nazal valvde oldukça yüksektir. Bu noktadan 

sonra horizontal akım bölgesinde hava akımı hızı yavaşlar. Bu durum solunan 

havanın daha geniş bir yüzey ile daha uzun temasını sağlar. Sonuç olarak hava en 

ideal bir konuma getirilmiş olur(13). 

12

3.Nazal direnç 

Erişkinlerde burun, total hava yolu direncinin üçte ikisini oluşturur. Nazal 

direnç üç komponente ayrılır. Bunlar; nazal vestibül, nazal valv ve nazal pasajdır. 

Nazal vestibül, inspirasyonda akımı sınırlayıcı bir segment olarak rol oynar ve 

nazal direncin üçte birini oluşturur. 

Nazal valv ise geriye kalan üçte iki direnci sağlar. Kıvrımlı nazal pasajın 

dirence minimal etkisi vardır. Nazal pasajın en dar noktası hava akımına en fazla 

direnç gösterilen yerdir ki bu bölgeye nazal valv denir. Nazal valv üst lateral 

kartilajların alt kenarları, alt konkanın ön ucu , komşu nazal septum ve etrafındaki 

yumuşak dokuları ihtiva eder. Elektromiyografi ile inspirasyon esnasında dilatör 

nares kaslarının kontraksiyonu gösterilmiştir. Bu kasın innervasyon kaybı alar 

kollaps ile sonuçlanır. Nazal valvin hava yolunun en büyük direnç bölgesi olmasının 

ana nedeni türbülan hava akımına neden olmasıdır (Şekil 6). 

Şekil 6: Nazal valv 

Nazal direnç infantlarda oldukça yüksektir ve başlangıçta zorunlu burun 

solunumu yaparlar. Erişkinlerde tercihen burun solunumu yaparlar. Direnç 

ekspirasyonda oldukça önemlidir. Çünkü bu esnada pozitif basınç alveollere iletilir 

ve onların geniş tutulması sağlanır. 

13

Sağlıklı bir kişide normal nazal direnç değerleri nelerdir? 

Bugün kesinleşmemiş olmakla birlikte ortalama total nazal havayolu direnci 2– 

3 cm H2O / lt / sn normal olarak kabul edilir. Çocuklarda bu ortalama 12cm H2O /lt 

/sn’dir. Bu direnç 16 yaşına doğru erişkin seviyeye gelir. Primer olarak burun direnci 

sempatik sistem tarafından düzenlenir. Sempatik sinir sistemi venöz erektil dokuların 

genişleme evrelerini belirler. Venöz erektil doku özellikle alt ve orta konkanın ön 

uçlarında ve septumun tabanı boyunca iyi gelişmiştir. Bu dokunun yoğun adrenerjik 

sempatik inervasyonu vardır. Sempatik sistemin elektrik stimulasyonu nazal 

direncini azaltır. Parasempatik sistemin ise venöz erektil dokulara ve nazal dirence az 

bir etkisi vardır (14). 

4. Nazal siklus 

Nazal siklus otonomik sinir sisteminin kontrolü altında gerçekleşen ve nazal 

kavitelerin dönüşümlü olarak konjesyon ve dekonjesyonuyla karakterize, fizyolojik 

bir reflekstir. Nazal hava akımı va nazal direnç mukozadaki değişiklikler tarafından 

modifiye edilir. Bu değişiklikler burundaki vasküler aktivite tarafından ve bilhassa 

burun venöz erektil dokular tarafından meydana getirilir. Bu mukozal değişiklikler 

sikliktir ve ortalama 2 – 5 saat sürmektedir. Bu venöz erektil sinüsler alt konka ve 

septumun anterior kısmındadır. Bunların şişmesi nazal valvde daralmaya neden olur. 

Venöz erektil dokunun kenarları sinüs ostiumlarını kuşatır, buradaki damarların 

şişmesi generalize konjesyona neden olarak sinüslerin direnajını bozar. Hava 

sıcaklığı, mizaç, soğuk reseptörler, östaki tüpünün konjesyonu, sinüs ostiumlarının 

konjesyonu kişinin burnunu tıkalı algılamasını etkileyen faktörlerdir(Şekil 7). 

14

Şekil 7 : Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler. 

Nazal siklus pasajlar arasında değişken nazal blokajdan ibarettir ve total nazal 

direnç değişmediği için siklus insanların çoğu tarafından farkedilmemektedir. Ancak 

septum deviasyonu nedeniyle unilateral burun tıkanıklığı olan bir kişide nazal siklus 

sorun yaratabilir. Açık olan nazal kavitenin dekonjesyon fazında bir sorun yoktur, 

ama aynı taraf konjesyon fazına geçtiği zaman, hasta, deviasyonun olmadığı tarafta 

gelişen tıkanıklıktan yakınır. Bu duruma paradoksal nazal tıkanıklık denir. 

Nazal siklus hakkında ilk fizyolojik açıklamayı Kayser (1895) yapmıştır. Bu siklus 

erişkinlerin % 80’inden fazlasında gösterilmiştir. Ancak son çalışmalar insanların % 

21– % 39’un da periyodik ve karşılıklı nazal hava akımının olduğu, doğru nazal 

siklusun olduğunu göstermektedir. 3 tip siklik olmayan burun tanımlanmıştır (14). 

Tip 1: Hiçbir burun pasajında hava akımında dalgalanma görülmeyenler 

Tip 2: Sadece tek burun pasajında hava akımında dalgalanma görülenler 

Tip3: Her iki burun pasajında hava akımında dalgalanma görülen, fakat 

karşılıklı ve periyodik olmayanlar. 

Bu siklus erken çocukluk döneminde de mevcuttur, fakat çocuklarda siklusu 

göstermek çok zordur. 

15

Nazal siklus rinomanometri ve termografi ile yakın zamanlarda saptanmıştır. 

Nazal hava akımının ve direncin siklik oluşumuna ilaveten nazal sekresyonlarda 

periyodiktir. Nazal siklusun gelişmesi ve daha sık meydana gelmesinde pekçok farklı 

neden olabilir. Bunlar, allerji, infeksiyon, egzersiz, genel emosyonlar, seksüel 

aktivite, hava ve cilt ısısı, ilaçlar, solunum, hormonlar ve postür gibi durumlardır. 

Nazal siklus sempatik sinir sistemi tarafından düzenlenir. Servikal sempatik 

sinirler, trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik dallarının buruna dağılan kolları, 

nazal kan damarlarına giden sinirler tarafından da desteklenir. Parasempatik uyarım 

olduğunda venöz erektil doku küçülür. Sempatik tonustaki düzenli dalgalanmalar ise 

solunum merkezi tarafından kontrol altında tutulur. Sempatik tonusdaki azalma nazal 

konjesyona neden olur. 

Nazal venöz erektil dokunun dolmasının veya şişmesinin kontrolü tam 

anlaşılamamıştır. 1975 de cushion veya throttle venlerinin varlığı tanımlanmıştır. Bu 

venlerin venöz erektil dokunun sirküler ve longutidinal kas liflerinin arasında 

uzandığı düşünülür. Bu venler venöz erektil dokunun direnajını regüle eder, fakat bu 

venlerin regülasyonu hakkında bilgi yoktur (15). 

5. Silyalar 

Respiratuar traktusun yüzey hücrelerinde bulunur ve fonksiyonları mukusu 

nazofarenkse doğru ilerletmektir. Silyaların vurum frekansı 10–20 Hz civarındadır. 

Silyaların transport zamanı ortalama 5–20 dakikadır. Bu süre sakkarin boyası ve 

benzeri maddelerle tayin edilebilir. Üst solunum yolu infeksiyonları, ilaçlar, çevre 

ısısı gibi değişik durumlarda silyaların transport zamanı da farklıdır. 

6. Nazal sekresyon 

Nazal sekresyonlar başlıca iki elementten meydana gelmiştir. Bu elementler 

glikoproteinler ve sudur. Glikoproteinler müköz glandlardan su ve iyonlar ise direkt 

olarak ve kapiller ağdan transüdasyon yolu ile indirekt olarak meydana gelirler. 

Nazal mukus iki tabakaya ayrılır; üst tabakada visköz kısım bulunur, alt tabaka ise 

suludur ve silyanın içinde serbestçe hareket eder. Visköz kısım silyanın uç kısmına 

rastlar ve onu hareket ettirir. Seröz glandlar ayrıca lizozim, laktoferrin gibi enzimler 

ve immunoglobülinler (özellikle IgA) salgılar. 

16

7. Koku alma 

Burunun diğer bir fonksiyonu koku almadır. Olfaktör bölge nazal kavitenin 1/3 

üst kısmına uyar ve burası üst konka, septumun üst bölgesi ve kribriform plak ile 

sınırlandırılır. 

8. Konuşma 

Fonasyon larenksten başlamaktadır. Ancak primer larengeal sesler, farenks ve 

oral kavitedeki rezonans ile motive olur. Nazal kavite çoğu sesli harfin oluşturulması 

sırasında yumuşak damak tarafından kapatılır. 

E. NAZAL SOLUNUM FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ 

Bir hastada solunum rahatsızlığının kaynağı akciğer ve burun olabilir. Konforlu 

burun solunumunun hissedilmesi kompleks bir olaydır. Çoğu insan ağzı kapalı olarak 

solunum yapar, fakat bazı kişiler şikayet oluşturmayan ağız solunumu yaparlar. 

Optimal nazal respirasyonda hava maksimum miktarda tüm nazal mukoza 

yüzeylerinden geçmelidir. Bu geçis sırasında hava nemlendirilir, ısıtılır ve temizlenir. 

Bir çok faktör rahat burun solunum duyusuna etki eder. Bu faktörler: burun 

hava akımının tipi ve miktarı, geçen havanın oluşturduğu ve intranazal cilt veya 

mukoza tarafından algılanan duyu, nazal mukozanın durumudur (16). Nazal hava 

akımının esas bölümü alt konkanın altından ve orta meatusun üzerinden geçer (17). 

Nazal hava akımı predominant olarak laminer akımdan ziyade türbülan veya mikstir. 

Hava akım türbülansının nazal solunum rahatlığını etkilediği bilinmesiyle beraber 

yapılan çalışmalar, nazal hava akım miktarı ve nazal obstrüksiyon arasında 

korelasyon olduğunu göstermektedir (18,19,20). 

Vestibüler cilt ve mukozadaki sinir uçlarında bulunan soğuk reseptörlerin 

stimülasyonu da solunum duyusunda önemli bir rol oynar. Buna ilaveten kuru atrofik 

mukozanın durumu nazal solunumda bozulma hissi yaratır. Bu üç fenomenden en sık 

inceleneni burun boyunca geçen hava akım miktarıdır. Birçok faktör burun içinden 

geçen hava akım miktarını etkileyebilir. Bu faktörlere örnek olarak mukozal 

hiperaktivite, septum deformiteleri, nazal polip, tümör, infeksiyon, granülasyon ve 

17

sineşi verilebilir. Bunlardan biri kişide olabilir ancak rahat solunumu 

engellemeyebilir. Bazen de herhangi bir nazal obstrüksiyon nedeni olabilir. Nazal 

solunum fonksiyonu aşağıdaki yöntemlerle değerlendirilir. 

1. Hasta Hikayesi 

Solunum fonksiyonunun değerlendirilmesine ilk adım iyi bir hikaye alma ile 

başlar. Nazal obstrüksiyon semptomu hakkında hasta sorgulanır. Eğer bir semptom 

mevcut ise obstrüksiyon olduğu taraf, derecesi, sıklığı, süresi ve alevlendiren 

faktörlerinin hepsi kaydedilmelidir. Semptomların derecesinin belirlenmesi için bir 

çok metod uygulanmıştır (21,22). Bunlardan biri, nazal obstrüksiyon semptomunu 

yok, hafif, orta ve ciddi olarak değerlendirmektir. Bütün bu tarifler hastanın nazal 

solunum fonksiyonunun subjektif olarak değerlendirilmesine dayanır. 

2. Burun Muayenesi 

Rinoskopik bulguların değerlendirilmesi her yönü ile ayrıntılı olmalıdır. Bu 

metodlar hastanın solunumunu etkileyen anatomik faktörlerin subjektif olarak 

değerlendirilmesidir. 

3. Nazal Hava Yolunun Objektif Olarak Değerlendirilmesi 

a.Rinomanometri 

Burun tıkanıklığı rinitli hastaların birçoğunda rastlanan ortak bir semptomdur. 

Burun tıkanıklığı inhale edilen veya yenilen alerjenler, kimyasal irritanlar, ilaçlar ve 

soğuk kuru hava etkisi ile değişkenlik polipler, tümörler, granülomatöz 

infiltrasyonlar ve septal deviasyon varlığına bağlı olarak hep aynı düzeyde kalabilir. 

Burun tıkanıklığının subjektif hissi tam veya tama yakın olmadığı müddetçe klinik 

olarak kantitatif tespiti çok zordur. 

Rinomanometri (RMM) Amerikan Otolaringoloji Akademisi tarifine göre 

nicesel olarak ölçülen nazal hava akım ve basıncının grafik olarak kaydıdır. Değişen 

solunum eforu ile postnazal alanda basınç değişikliği oluşur. Hava akımının ivmesi, 

basınç gradianı, nazal boşluğun eni ve uzunluğu, akımın laminer veya türbülan 

karakteristiğinin tayini ile belirlenir. Uzunluk sabit olduğuna göre çap ve akım 

karakteristiği akımın ivmesi ve oluşacak basıncın belirlenmesinde önemli rol 

18

oynarlar. İnspirasyonun başlangıcında hız düşük iken akım laminer olabilir, ama 

nazal duvarların girintili çıkıntılı düzensiz yapısı akımı türbülan hale getirmektedir. 

RMM, burundan geçen hava akımını etkileyen transnazal basınç değişikliğini 

ölçmekten ibarettir. Bu teknik transnazal basınç gradianı ile nazal hava akım oranını 

simültane bir şekilde ölçer. Bu yöntem nazal ekspiratuvar akım oranı ölçümleri ile 

karşılaştırılmamalıdır. Bu yöntem basınç veya ekspiratuvar akımı oluşturan gücün 

oluşumu hakkında bilgi vermez. RMM’ de basınç farkı nazofarenks ve eksternal 

naresler arasında ölçülür. 

Nemlendirme, ısıtma ve filtrasyon işlemlerinin kolaylaşması açısından nazal 

mukozanın büyük bir bölümünün yüzeyinde ince bir tabaka halinde laminer akım 

izlenir. Radyoaktif Xenon partikülleriyle yapılan araştırmalarda solunan havanın 

önemli bir bölümü orta mea ve alt konkanın üzerinden türbülansa uğrayarak geçtigi, 

az bir miktarının alt meadan ve çok daha az miktarının ise (% 5) olfaktör bölgeden 

geçtiği anlaşılmısştır. 

Laminer akımda direnç, basınç değerinin alan hızına bölünmesiyle elde edilir. 

R=P/V (R=Direnç, P=Basınç (Paskal), V=Akım cm3/sn). 

Türbülan akımlarda ise formül R=P/V2 olarak ortaya çıkar ama nazal akımın 

tümü türbülan olmadığı için 2 değeri yerine 1.7 degeri kullanmalıdır. Basınç ve akım 

rasındaki ilişki akım oranının değişkenliği yüzünden sürekli değişime uğrar. Bu 

nedenle basınç-akım eğrisinde basınç için sabit bir nokta belirlenir ve akımın 

değişikliği bu noktaya göre hesaplanır. 

1984'den beri Avrupa Rinomanometri Standardizasyonu Komitesi 150 pascal 

sabit değerini önermektedir ve bu geniş kabul görmüştür. Broms'un, önerdiği 

alternatif yöntemde 200 pascal'da polar koordinatların basınç-akım eğrisiyle kesiştiği 

nokta kullanılmaktadır (23). 

b. Basınç akım eğrisi 

Normal koşullarda bile burundan geçen hava akımı laminer değildir. Burundan 

hava türbülans göstererek geçer. Bu da havanın ısınması, temizlenmesi ve 

nemlenmesini sağlar. Özellikle inspirasyon sırasında türbülansın oluşumunda 

burunun en dar kesiti olan nazal valvin önemi büyüktür. Normal burunda hava 

akımının en dar yerleri nazal valv ve kemik boşluğun piriform aperturasıdır (24). 

19

Nazal valvdan sonra türbülansın oluşumundaki önemli diğer faktör alt, orta ve 

üst konkaların kompleks yapılarıdır. Bu etkenlerden dolayı basınç ve akım arasındaki 

ilişki lineer olmamaktadır. Bu ilişki Rohrer' in önerdiği gibi kompleks bir yapıya 

sahiptir ve P=K1V+K2V2 denklemi ile gösterilebilir. 

Bu denklemde P transnazal basınç gradianını, V akım oranını, K1 ve K2 ise 

basınç akım eğrisinin eğim ve biçimini gösteren sabit rakamlardır. Bu denklemin 

solunumun inspiratuvar segmentine uygunlugu gösterilmiştir (25). 

İnspirasyon ve ekspirasyon segmentleri ayrı ayrı ele alınlığında ise modifiye 

Rohrer denkleminin kullanımı önerilmektedir (26). 

İnspirasyon ve ekspirasyonun oluşturduğu basınç-akım eğri farklılıklarından 

doğan problemler, NAR=Kl+K2i, V=KI-K2eV denklemi ile çözülebilmektedir. 

Bu denklemde K2i inspirasyon, K2e ekspirasyon sabitidir (27). 

Burunda basınç ve akım ilişkileri anterior rinomanometri, posterior 

rinomanometri ve akustik rinometri yöntemleri ile ölçülebilir. 

Posterior rinomanometri aktif bir yöntemdir. Anterior rinomanometri ise aktif 

ve pasif metodlardan oluşmaktadır. 

Aktif anterior rinomanometride basınç akım eğrilerinin oluşturulması için 

normal respirasyon sırasında sağ veya sol burun boşluğundan geçen hava akımı ve 

basınç gradianı ölçülür. Pasif anterior rinomanometride nazofarenks ve eksternal 

nares arasındaki basınç farkı monitörize iken, burun içine belirli bir miktarda hava 

üflenmesi ile ölçüm yapılır (28). 

Değişik RMM metodları söyledir; 

i-Aktif anterior RMM. (Şekil 8) 

ii-Aktif posterior RMM. (Şekil 9) 

iii-Pasif anterior RMM. (Şekil 10) 

20

Bant 

Basınç 

kanülü 

Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. Bant 

sadece tek burun deliğini tıkamaktadır. Bu taraf kanülün uzantısı gibi görev 

yapmakta ve kanül ucundaki basınç(P1), nazofarenksteki basınca (P2) eşit olmaktadır. 

Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi 

B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını engellemektedir. 

Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir. 

21

Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün 

yerleştirilmesi. 

Bu üç metod arasındaki temel fark buruna konan basınç dedektörünün yeridir. 

Anterior metotta dedektör test edilmeyen burun deliğinin önüne konur. Posterior 

metotta posterior orofarenkse, postnazal teknikte ise burunun arka kısmına 

yerleştirilir. 

Bir basınç transdüktörü basıncı elektriksel sinyale çevirir. Transdüktör uygun 

bir elektronik devre ile bağlantılıdır ve basınçtaki değişiklikler uygun voltaj 

değişikliği şeklinde ortaya çıkar ve bu da kayıt edici bir cihaz tarafından okunur. 

i.Aktif Anterior RMM 

RMM cihazı düzenli olarak kalibre edilir. Çalışmadan 30 dakika önce açılır. 

Maskesi veya burun tıpası ayrıca boruları temiz olmalı, hasta testten 30 dakika önce 

odaya alınmalıdır. Odanın sıcaklığı 18-25 derece arasında olmalıdır. Test hasta 

oturur pozisyonda iken en az 3 kez tekrarlanarak yapılır ve bunların ortalaması ilgili 

nazal kavitenin akım hızı olarak kabul edilir. Bu işlem diğer burun boşluğu için 

tekrarlanır. Hasta bir burun boşluğundan nefes alırken basınç diğer boşlukta ölçülür. 

Bu gibi dezavantajların oluşmaması için maske kullanılması daha doğrudur. Minimal 

22

kooperasyon gerektiren bu teste adapte olabilen herkese bu işlem uygulanır. Alt yaş 

sınırı genellikle 4’dür(Şekil 11). 

Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüm) 

ii. Posterior RMM 

Her iki burun boşluğunun direnci bir arada ölçülebilir. Ayrıca tıpa 

yerleştirilerek her nazal kavitenin direnci ayrı olarak ölçülebilir. Bu tekniğin en 

büyük dezavantajı ağıza yerleştirilen tüpün hastaların %17-25'i tarafından tolere 

edilmemesidir. Bazı çalışmalarda aktif RMM yöntemlerinin güvenilirliğinin 

tartışmalı olduğu savunulsa da posterior yöntemin uygulama zorlukları rutinde aktif 

anterior metodu ön planda tutmaktadır. 

iii. Pasif RMM 

Bu teknikte hava bir veya her iki nazal boşluktan üflenir ve bu sırada hastanın 

nefes almayıp yutmaması söylenir. Fizyolojik olmayan bu prosedür hiç bir şekilde 

gerçek spontan solunumun yerini alamaz. Maske çok sıkı yerleştirilmelidir ve bu da 

distorsiyona neden olur. Ayrıca bir burun boşluğundan üflenen hava nazofarenkse ve 

oradan da diğer burun boşluğuna geçebilir. Bu tekniğin en önemli avantajı minimal 

kooperasyon gerektirmesi ve dolayısıyla çocuklarda kolaylıkla kullanılabilmesidir 

(29). 

23

c. Nazal hava akımının ölçümü : 

Nazal solunum yaparken burun boyunca var olan basınç farkı nazal hava akımı 

oluşturur. Hava akımı ya direkt olarak nazal çıkışta veya indirekt olarak torakstaki 

hacim değişikliğinin hesaplanmasıyla ölçülebilir. Nazal çıkışta hava akımını ölçmek 

için maske kullanılır. 

Rinomanometri aktif veya pasif olarak yapılabilir. Pasif yöntemde ölçüm 

yapılacak kişi nefesini tutar ve bilinen bir hızda hava akımı buruna pompalanır. Bazı 

araştırmacılara göre pasif rinomanometri esnasında nazal mukoza kalınlığında 

refleks olarak uyarılan değişiklikler olmaktadır. Aktif yöntemde hastanın kendi 

soluğu kullanılır (30). Fizyolojiye daha uygun olduğu için günümüzde tercih edilen 

metod budur. 

Aktif anterior rinomanometride basıncı hisseden tüp bir taraf burun deliği 

önüne hava kaçağı olmayacak şekilde bir bantla tesbit edilir. Hastanın ağız ve 

burnunu içine alan bir maske hastanın yüzüne oturtulur. Hasta burundan nefes alıp 

verir. Basınç tüpünün olduğu taraf burun deliğinden solunum yapılamayacağından 

ölçüm tüpünde oluşan basınç, karşı tarafın basıncına eşittir. 

Hava akımına karşı nazal direnç şu şekilde hesaplanabilir(31): 

R=ΔP/V 

R= Hava akımına karşı oluşan direnç, cmH2O/litre/sn veya Pa/cm3/sn olarak 

ΔP = Transnazal basınç, cmH2O veya Pa olarak 

V= Nazal hava akımı, litre/sn veya cm3/sn olarak 

Bu eşitlik rinologlar tarafından kabul görmektedir ve akımın türbülan veya 

laminar olmasına göre değişmemektedir (33). Solunum siklusunun büyük bir 

kısmında nazal hava akımı türbülandır ve bu türbülans da havanın karışmasına 

yardım etmektedir. Isı ve nemin karışmasını hızlandırmaktadır. Transnazal basınç 

40-80 Pa’ın üzerine çıktığı zaman akım türbülandır. Transnazal basınçla akım 

24

arasındaki dinamik ilişki x/y ekseninde incelenebilir. Transnazal basınç arttıkça nazal 

hava akımı artar. Buradaki görüntü “S” veya sigmoid şeklinde bir eğridir. Basınç x 

eksenine ve akım y eksenine yerleştirilir. Havayolu ne kadar tıkalı ise belirli bir 

akımı sağlamak için gereken basınç o kadar fazladır. Basınç-akım oranı ne kadar 

yüksek ise eğri basınç eksenine o kadar yakın olur. Dolayısıyla daha fazla tıkalı olan 

hava yoluna ait olan eğri, saat yönüne doğru dönerek basınç eksenine o kadar 

yaklaşır. İnspiryum grafiğin sağında, ekspiryum solunda gösterilir. 

Akım 

İnspirasyon 

Daha az tıkalı havayolu 

Daha çok tıkalı havayolu 

Basınç 

Ekspirasyon 

Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına, 

az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır. (Otolaryngology Head 

and Neck Surgery- Cummings- 3. baskısının 2. Cildinden alınmıştır.) 

Avrupa Standardizasyon Komitesine (Amsterdam 1988) göre direnç 50, 75, 

100 veya 150 Pa’da ki basınç değerlerinde ölçülebilir. Rinomanometri dekonjestan 

madde kullanılarak veya kullanmaksızın yapılabilir. En uygun metod anterior 

yöntemle ve maske kullanarak dekonjesyondan önce ve sonra her iki burun 

boşluğuna uygulanan rinomanometridir. Dekonjestan olarak ksilometazolin sprey 

kullanılmaktadır. 

25

Normal bir kişide dekonjeste edilmeyen burunda inspiratuar nazal havayolu 

direnci 0.34-0.40 Pa/cm3/sn (ortalama 0.39) ve dekonjesyondan sonra ise 0.25-0.30 

Pa/cm3/sn (ortalama 0.26) arasında değişmektedir (33). 

Rinomanometrik ölçümlerde değerli olan total inspiratuar nazal havayolu 

direncidir ve normal değerleri 0.12-0.33 Pa/ml/sn arasında değişmektedir(34). 

Dekonjestan madde nazal siklus fenomenini geçici olarak ortadan kaldırır. Bu 

nedenle bu çalışmada dekonjestansız aktif anterior rinomanometri uygulandı. Ayrıca 

direnç 150 Pa’da ki basınç değerine göre hesaplandı. Total nazal havayolu direnci ya 

direkt olarak posterior yöntemle veya indirekt olarak her iki tarafın ayrı ayrı 

hesaplanıp toplanmasıyla ölçülür. Bunun formülü; 

1/R (total) = 1/r(sol)+1/r(sağ) 

d. Anterior rinomanometrinin avantajları 

1-Zaman alıcı bir yöntem değildir. 

2-Hasta tarafından minimal düzeyde uyum gerektirir. 

3-Bu yöntemin enstürmantasyonu sadece nostil bölgesine uygulandığından 

hasta için rahatsız edici bir uygulama yöntemi değildir. 

e. Anterior rinomanometri yönteminin dezavantajları 

1- Bilindiği üzere her burun boşluğu fizyolojik ve dinamik ayrı bir yoldur. 

Bundan dolayı ölçümler sonucu hesaplama ile elde edilen total NAR değeri bu iki 

ayrı boşluğun tek başına değerlendirilmesi ve ele alınmasından uzak bir sonuç ortaya 

çıkarmaktadır. 

2- Tek taraflı ölçülen NAR değeri daha değerli bir sonuç olmakla birlikte, 

nazal siklusun değişiminden çok kolay etkilenmekte ve sonuçta aşırı sapmalar 

görülmektedir. Bunu gidermek amacıyla 6-8 saat gibi uzun saat periyodları içinde 

saat bası ölçümler yapılarak nazal siklusun etkisi giderilebilir. 

3- Anterior rinomanometrinin en önemli dezavantajı ise uygulanan ölçüm 

enstürmanlarının nostril bölgesinde yaptığı deformasyon sonucu yanlış NAR 

değerleri elde edilebilmesidir. Bunu gidermek amacı ile kateterizasyon ve maske 

yöntemi kullanmak gerekir. 

26

f. Posterior rinomanometrinin avantajları 

1- Bu yöntem hastanın burundan nefes almasının direnç açısından ne denli zor 

olduğunu açık ve net bir şekilde gösterebiliyor. 

2- Nazal mukovasküler komponentin belirlenmesinde yararlı bir yöntemdir. 

3- Rijit arka bölüm ve esnek alar ön bölümün arasında tam bir direnç ölçümü 

yapılabilmektedir. 

g. Posterior rinomanometrinin dezavantajları 

1- Bu yöntem zaman alıcıdır. 

2- Pahalı bir yöntemdir. 

3- Buruna veya oral kaviteye yerleştirilen kateterlerden dolayı hastalar 

tarafından tolere edilmesi güç bir yöntemdir. 

h. Rinomanometri uygulama yöntemleri 

Rinomanometri uygulaması normal günlük işlemlerde değil, ancak karşılaşılan 

alerjenlerin etkisini ölçmek, mevsimsel değişiklikleri incelemek ve hastanın 

bahsettiği şikayetler ve hastalığın şiddeti arasında korelasyon olup olmadığını, 

uygulanan tedavi yöntemlerinin başarısını ölçmek ve ameliyat öncesi ve sonrası 

gelişen direnç değişikliklerini tespit etmek açısından faydalı bir yöntemdir. 

NAR ölçümü bir hastada birkaç defa tekrar edilecekse özellikle günün belli bir 

saattinde yapılması önem kazanmaktadır. Çünkü bilindiği üzere NAR'ın diurnal 

değişikliği mevcuttur. NAR, gece ve günün erken saatlerinde en yüksek düzeye 

ulaşmaktadır. 

Rinomanometri ölçümü yapılmadan önce oral veya lokal dekonjestan, steroid 

ve antihistaminik kullanımına ara verilmelidir. Antihistaminik maddelerin 

rinomanometri ölçümlerine etkisi tartışma konusudur. Oral H1 antihistaminik 

tedavisinin, NAR değerinin artışına neden olduğu gösterilmiştir (35). Rinomanometri 

ile ölçülen tek taraflı NAR değerleri, anatomik obstrüksiyon problemi olan hastaların 

değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir. 

Ayrıca rinoplasti, septoplasti, türbinektomi ve polipektomi operasyonlarının 

sonucunu değerlendirmekte objektif bilgiler sunan, yararlı bir yardımcı metodtur. 

27

Bazen hasta septum deviyasyonunun yarattığı tıkanıklığın farkında olmayabilir. 

Hasta tam aksine aralıklı bir şekilde diğer burun boşluğunun tıkanıp açıldığından 

bahseder. Bu durum o tarafta nazal siklusun oluşturduğu aralıklı konjesyonlardan 

ortaya çıkmaktadır, Bazı otörler bu duruma paradoksal burun tıkanıklığı 

demektedirler (36). 

Burun boşluğunun ön bölümünde özellikle tabana doğru olan septum 

deviyasyonu ve mukozal konjesyonlar NAR'ı çok güçlü bir şekilde etkilemektedirler 

(37,38). Nazal pasajın en kritik bölgesi ise septum kartilajın kaudal bölümü ve alt 

konka ön ucu arasında bulunan nazal valvdır. Nazal valvin açısındaki daralma, burun 

tıkanıklığı oluşumunda çok önemlidir. Geriye doğru nazal boşluktaki belirgin septum 

deviasyonu veya konka hipertrofısinin burun tıkanıklığı hissi veya şikayetinin ortaya 

çıkısında etkileri zayıf kalmaktadır. 

Bazı mukozal değişikliklerin dekonjestan tedavilerden etkilenmediğinden ve 

bazı iskelet yapıya ait anomaliler dekonjestan tedavi ile düzelme gösterdiklerinden 

rinomanometrinin dekonjestan tedavisinin öncesi ve sonrasında uygulanması, bazı 

otörlere göre mukozal ve iskelet yapı anomalileri arasında ayrım yapmak için hatasız 

bir yöntem değildir (39). 

Posterior rinomanometri sleep apne problemi olan hastaların 

değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir. Obstrüktif tip sleep apne ve mevsimsel 

alerjik riniti olan hastalarda uyku öncesi ve sonrası ölçülen NAR değerinin yüksek 

çıkısı bazı otörlere göre sleep apnenin periyodu, sıklığı ve süresinin artışına neden 

olmaktadır (40). 

Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde 

alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdiği alerjik cevap düzeyi, hastaların 

iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir 

yöntemdir. Rinomanometri testi sırasında nazal pasajı etkileyen mediyatörler 

histamin (41), metakolin (42), lökotrien D4 (43,44), substans-P (45), serotonin ile 

yapılan nazal provokasyon burun kaşıntısı, hapşırık, hipersekresyon oluşturmaktadır, 

ama NAR değerinde belirgin bir artışa neden olmamaktadır (46). 

Alerjik rinitli hastalara yapılan nazal provokasyon sonucunda bazılarında burun 

tıkanıklığında artış, bazılarında ise sadece burun akıntısı, aksırık, hapşırık, burun 

kaşıntısı gelişmektedir. Bu sonuçlara göre nazal provokasyonun 

28

değerlendirilmesinde sadece rinomanometri ile ölçülen NAR değeri değil, skorlama 

yöntemi ile burun akıntısı ve hapşırık düzeylerinin tespit edilmesi gerekir. Nazal 

provakasyon mekanizmalarının heterojenliği, hasta gruplarının çeşitliliği ve 

provakasyon testleri için belirli, sabit standartların yokluğu, günlük rutin işlemler 

için bu test yöntemlerini kullanılamaz hale getirmektedir. 

Bazal NAR değeri buruna herhangi bir madde sıkılmadan 15 ile 30 dakika önce 

ölçülmelidir. Bu ölçümlerden sonra buruna plasebo veya kontrol solüsyonu sıkılır, 5 

dakika ara ile yinelenen ölçümler 15-20 dakika boyunca sürdürülür. Eğer hastanın 

NAR değeri kontrol solüsyonu sıkılmadan önce stabil, bazal bir şekilde seyredip 

kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonraki artısı %30’dan fazla değilse alerjen, mediyatör 

veya herhangi başka bir madde ile nazal provokasyon yapılana kadar stabil bir 

düzeyde seyrettiğinin göstergesidir. 

Nazal provokasyonun başlangıç dozu nazal dirençte değişiklik yapacak 

düzeyin altında bir doz seçilerek teste başlanır. Provakasyon protokoluna göre 5–20 

dakikada bir dozun miktarı standart aralıklar şeklinde artırılır. Doz artışı genellikle 3 

ile 5 kata kadar ulaşmaktadır. En yüksek doz, NAR değerinde %100 artış yapacak bir 

doz olarak belirlenir. Bu %100 artış kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonra elde edilen 

NAR değeri üzerinde yapılmaktadır. 

Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve 

derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalışmalarında yararlı bir araştırma 

yöntemidir. Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının değerlendirilmesinde 

medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek objektif bilgi vermektedir 

Astım örneklerinde olduğu gibi pulmoner fonksiyonların sık sık ölçümü ve 

tekrar edilmesi konusu rinomanometri için de geçerlidir. Belirli periyodlar içinde sık 

sık yapılan değerlendirmeler ve ölçümler yararlı sonuçlar ortaya çıkarmaktadır. 

Rinomanometri yönteminin, nazal provokasyonun değerlendirilmesinde ve cerrahi 

sonuçların burun tıkanıklığını gidermedeki başarılarının ölçümünde belirgin ve 

aşikar bir yeri vardır. 

Rinomanometri, ayrıca obstrüktif bir yöntemdir. Rinomanometrinin bilgisayar 

ile birlikte kullanılması sonuçların güvenirliliğini artırmaktadır (47). 

29

F. KLİMAKTERYUM VE MENOPOZ 

Günümüzün kadını, ömrünün yaklaşık olarak 1/3'ünü klimakteryum ve sonrası 

dönemde geçirmektedir. Bu bakımdan bu döneme ait sağlık sorunları giderek büyük 

önem kazanmaktadır. 

Kadında seks hormonlarının üretiminin gerilemesi ve buna bağlı olarak üreme 

fonksiyonlarının sona ermesi ile karakterize olan bu dönem, kendine has bir dizi 

şikayetlerin yanı sıra, uzun dönemde ciddi hastalıklara neden olabilecek patolojik 

değişikleri de beraberinde getirmektedir (2,3). 

Menopoz, klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul edilen ve üzerinden 

ortalama bir yıl geçtikten sonra tanı konulabilen en son adet kanamasının özel 

ismidir. Klimakteryum ise kadın yaşamının reprodüktif dönemi ile yaşlılık dönemi 

arasında yer alan, overdeki morfolojik ve fonksiyonel değişimlere bağlı olarak 

hormonal dengenin farklılaşması sonucu ortaya çıkan semptomlar ile karakterize bir 

geçiş dönemidir. Yaklaşık 40 yaş civarında ovülasyon frekansının azalması ile başlar 

ve menopozdan sonra belli bir süreyi de içine alarak yaşlılık dönemi kabul edilen 65 

yaş sınırına kadar devam eder. Sırasıyla adet düzensizlikleri, menopoz, sistemik 

değişimler, ilerleyici doku atrofileri ve yaşlanma şeklinde seyreder. 

Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflamasına göre başlıca üç bölüm altında incelenir 

(8): 

1. Premenopoz: Overde yetmezlik başladıktan sonra menopoza kadar geçen 

süredir. 

2. Perimenopoz : En son adet kanaması üzerinden 1 yıl geçene kadar olan 

süredir. 

3. Postmenopoz: Menopozdan yaşlılık dönemine kadar geçen süredir. 

Yaşı ne olursa olsun, adet görmekte olan bir kadının herhangi bir nedenle over 

fonksiyonları durdurulursa, iyatrojenik menopozdan bahsedilir. Bu olay cerrahi 

menopoz radyasyona bağlı over fonksiyonlarında kalıcı şekilde kayıp veya kanser 

kemoterapisi uygulamalarında meydana gelen reversibl ya da irreversibl kayıp 

şeklinde olabilir. Doğal menopozların % 1 - 4 kadarı 40 yaşın altında ortaya çıkar. 

Erken menopoz ya da prematür over yetmezliği adı verilen bu durumun etyolojisi 

30

hakkında henüz kesin bir sonuca varılmamakla birlikte, genetik olarak X 

kromozomundaki delesyonlar sorumlu tutulmaktadır(2,3). 

Klimakteryum döneminde görülen olayların temelinde reprodüktif dokuların 

yaşa bağlı olarak gerilemeleri yer almaktadır. Overlerde görülen atrofi nedeniyle 

foliküllerin sayısında azalma ortaya çıkar. Ergenlik döneminde yaklaşık 500.000 

kadar folikül atreziye uğrar. İlk ve son ovülasyon arasındaki dönemde yalnızca 500 

kadar oosit olgunlaşma olanağı bulabilir. Ancak menopozal dönemde foliküllerin 

atreziye uğrama hızı giderek artar. Özellikle sigara kullanan kadınlarda dokularda 

ortaya çıkan beslenme bozukluğu nedeniyle overlerde atrezi gelişiminin daha erken 

dönemde ortaya çıktığı gözlenmektedir (2,3). 

Menopoz yaşı 45 -55 yaş arasında ve ortalama 51.4 olarak bildirilmektedir 

(50,52). ABD' de 2570 kadından alınan bilgilerle gerçekleştirilen Massachusetts 

Kadın Sağlığı çalışmasında ortalama menopoz yaşı 51.3 olarak bulunmuştur(49). 

ABD'de kadın ömrünün yaklaşık %34'ü postmenopozal dönemde geçmektedir. 

Türkiye Menopoz Derneği tarafından 2002 yılında ülkemiz genelindeki merkezler 

tarafından elde edilen verilere göre, menopoz yaşının 46,7 olduğu anlaşılmaktadır. 

Türkiye’de ortalama yaşam süresi 72,3 ve postmenopozal kadın oranı 1/5’dir (48). 

Yağ dokusunun östrojen üretme etkisinden dolayı şişman kadınlarda menopoz daha 

geç oluşur (2,3). Erken menopoza yüksek rakımlı yerlerde yaşayanlarda ve sigara 

içenlerde daha sık rastlanır. Over kanlanması bozulduğundan histerektomi geçirmiş 

kadınlarda da erken menopoza rastlanır (49,50). 

G. MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER 

Gebeliğin 5. haftasında dişi fetusta genital tüberküle göç eden oogonyumlar 

mitotik bölünme sonucu 20. hafta civarında 6 -7 milyona ulaşır. Bunlardan 

primordiyal foliküller gelişir. Daha sonra fetal hipofiz bezi FSH ve LH salgılayarak 

over foliküllerinin maturasyonunu ve dejenerasyonunu uyarır. Yenidoğan overinde 

folikül sayısı 1-2 milyona iner. Pubetede ise ancak 400.000 folikül kalır. Üreme 

çağında yaklaşık 400 folikül FSH etkisi ile ovulasyonla atılır, kalanlar ise atreziye 

uğrar ve 40 yaş civarında sayıları 8000' e düşer. Folikül sayısı azaldıkça, 

31

premenopozal dönemde kalan foliküllerin FSH uyarısına direnci artmaktadır 

(2,3,51). 

Kadınlar 40'lı yaşlara geldiğinde anovulatuar sikluslar görülmeye başlar siklus 

uzunluğu artar. Düzensiz sikluslar, menopozdan 2-8 yıl önce başlar. Her siklusta 

daha az folikül gelişir ve sonunda foliküller tükenir. Siklus uzunluğunu foliküler 

fazın uzunluğu belirler. Premenopozal menstrüel siklus değişiminin habercisi, artmış 

FSH ve azalmış inhibin düzeyidir. E2 ve LH düzeyleri ise henüz değişmemiştir (52). 

Östradiol düzeyleri foliküler gelişme sona erene kadar, normal sınırlarda kalır. FSH 

ve inhibin değişimi ters orantısı, bize inhibinin folikül durumunu gösteren en önemli 

belirteç olduğunu göstermektedir. Overyan foliküllerdeki inhibin sekresyonundaki 

düşüş 35 yaş civarı başlar, fakat 40 yaşından sonra hızlanır. Bu durum yaşlanmayla 

birlikte fekondabilitedeki azalmayla kendini gösterir. Postmenopozal dönemde 

gonadotropinleri baskılamadaki yetersizliğin ana sebebi inhibinin azalmasıdır 

(2,3,49,53). Daha ileri dönemlerde overdeki direncin daha da artması ile 

folikülogenez tamamen yavaşlar ve östradiol düzeyi ovulasyonu sağlayan LH pikine 

imkan vermeyecek seviyelere iner. Böylece anovulatuar sikluslar ortaya çıkar. Olay 

ilerledikçe FSH'nın yanı sıra LH seviyelerinde de artış başlar ve 40IU/L 'ye 

ulaştığında ise folikül gelişiminin tamamen durduğu gözlenir. İşte menopoz 

dediğimiz son adet bu dönemde görülür. 

Cerrahi menopozlarda ise serum FSH ve LH değerleri postmenopozal 

düzeylere yaklaşık bir ay sonra ulaşır. Menopoz döneminde 40IU/l'nin üzerine çıkan 

serum FSH ve LH değerleri, menopozdan 1-3 yıl sonra en yüksek seviyelerine ulaşır 

ve daha sonra yavaş yavaş azalarak yaşlılıkta en alt seviyesine inerler. Yarılanma 

ömrü uzun olan FSH (yarılanma ömrü 4 saat), LH'dan (yarılanma ömrü 30 dakika) 

daha sonra azalmaya başlar. Sonuçta LH'dan hafifçe yüksek düzeylerde seyreder 

(2,3,49,52,54,55,56). 

Reprodüktif dönemde serum östradiol düzeyi siklus gününe göre 40-450 pg/ml 

arasında değişir, ortalama 24 saatlik salınım miktarı ise 350 mikrogramdır. 

Postmenopozal dönemde ise düzeyi 10-20 pg/ml 'ye, 24 saatlik salınım miktarı 24-45 

mikrograma iner. 

Postmenopozal dönemdeki östrojenin büyük bir kısmı, östrondur E1/E2 oranı 

E1 lehine artış gösterir. Östron büyük oranda androstenedionun periferik 

32

aromatizasyonu ile sentezlenir (2,51). Östron albümine zayıf bağlandığı ve seks 

hormon bağlayıcı globuline bağlanmadığı için daha hızlı klirense sahiptir. Yaş 

ilerledikçe adrenal glandın yaşlanmasına bağlı olarak dehidroepiandrosteron ve 

dehidroepiandrosteron sülfat düzeylerinin azalmasına rağmen, adrenal östrojen, 

androstenedion ve testosteron salınım düzeyleri genelde sabit kalır (2,3,49,57)(Tablo 

1). 

H. CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER 

Doğal menopoz yaşından önce yapılan ooferektomi hormonal dinamikleri 

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine, vücut 

overyan östrojen, progesteron ve androjenlerin akut eksikliğiyle karşılaşır. Judd ve 

arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki hormon düzeylerine 

bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede androstenedion 

düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan östrojen düzeyleri 

arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun minimal olduğunu 

göstermektedir (58). 

Overyan steroid üretimi kaybının adrenal üretim ve periferik konversiyon 

tarafından kompanse edilip edilmediği tartışmalıdır. Serum gonadotropin seviyeleri 

ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik 

menopozal seviyeye genellikle ulaşır (59). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 

IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir (60). 

33

I. MENOPOZDA KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR 

Menopozda kadınların yaklaşık olarak % 70-80'inde östrojen yetmezliği 

semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. Over fonksiyonlarının bozulmasıyla 

beraber östrojen eksikliğine bağlı semptomlar hemen ortaya çıkar. Buna karşılık 

kadına postmenopozal dönemde ağır morbidite ve mortalite yükleyen kardiovasküler 

hastalıklar ve osteoporoza bağlı patolojiler geç dönemde ortaya çıkmaktadır 

(2,3,49,61). (Tablo 2) Klimakteryumda östrojen yetmezliğine bağlı semptom ve 

bulgular, ortaya çıkış dönemine göre iki gruba ayrılabilirler: 

Erken Semptom ve Bulgular : 

a. Vazomotor semptomlar 

b. Psikolojik değişiklikler 

c. Atrofik değişiklikler 

Geç semptom ve bulgular : 

a. Kardiyovasküler sistem hastalıkları 

b. Osteoporoz 

34

Tablo 2: Menopoz sonrası oluşabilecek semptom ve bulgular 

35

GEREÇ VE YÖNTEM 

Bu çalışma için TCSB İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün 29 Aralık 1995 

gün ve 51748 sayılı genelgesi ve ekleri olan İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ile 

WHO tarafından 2000 yılında yayınlanan ‘Operational Guidelines for Ethics 

Commitees That Review Biomedical Research’ kitapçığı ve Helsinki Bildirgesini 

esas alan Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan 21.10.2008 

tarihinde 51/P karar numarası ile onay alındı. 

Bu çalışma prospektif olup Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB 

kliniği ve Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği ile beraber Aralık 2008-Ağustos 2009 

tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine 

başvuran çeşitli nedenlerle ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş, 

sigara içmeyen, atopi ve AR hikayesi olmayan, daha önce septum ve konka cerrahisi 

geçirmemiş, ilaç kullanım öyküsü(antihistaminik, OKS, sistemik veya topikal 

dekonjestan ve steroid) bulunmayan , akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu 

ve kronik nazal veya sinüs problemi olmayan 31 kadın çalışmaya dahil edildi. 

Hastaların hepsinden aydınlatılmış onam alındı. 

Yaşları 39 ile 49 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 44,7 idi. 9 hasta 

çeşitli nedenlerle (Hormon replasman tedavisine başlama, ooferektomi operasyonunu 

istememe, takiplere gelmeme vs.) çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 22 hasta ile 

çalışma tamamlandı. 

36

Bütün hastalardan ayrıntılı anamnez alındı, rutin KBB muayenesi yapıldı. Tüm 

hastalar ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14- 

16. gün) ve postop 3 ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Hastalardan 

şikayetlerini değerlendirmeye yönelik olan NOSE skalasını doldurmaları istendi( 

Tablo 3). 

Tablo 3: NOSE skalası 

Bu skalada hastalara semptomlarına yönelik 5 soru sorulmuştur. Test, burunda 

şişkinlik veya dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan nefes almada güçlük, uyumada 

güçlük ve ekzersiz veya yorulma anında burundan yeterli nefes alamamak 

sorularından oluşmaktadır. Buradan elde edilen ham değerler 0-20 arasında 

değişmektedir. 

Postoperatif 3. ayda anterior rinomanometri ve anterior rinoskopi tekrarlanmış 

ve NOSE skalası tekrar değerlendirilmiştir. 

Nazal muayene burun spekulumu ve alın aynası kullanılarak yapıldı. Tam bir 

değerlendirme yapılamayan durumlarda anterior rinoskopi 0, 30 ve 90 derecelik Karl 

Storz marka endoskoplar kullanıldı.. AnR’de sağ ve sol, alt ve orta konkada büyüme 

olması durumda her birine bir (1) puan olmak üzere toplamda maximum dört(4) 

puan, mukozanın hafif konjesyonuna bir (1), şiddetli konjesyonuna iki (2) puan 

verilerek skorlandı. Anterior rinoskopik muayenede bir hastanın alabileceği en 

yüksek skor 6 puan idi. 

37

Bütün hastalara her muayene sonrası dekonjestansız ARM Rhinostream SRE 

2000 (Interacoustics A/S, Drejervaenget 8 DK-5610 Assens Denmark) marka 

rinomanometri cihazı ile yapıldı. 

Maske hem ağzı hem de burnu kapatmakta olup ve içinden geçirilmiş basınç 

probu bir nostrile nazal akım probu ise diğer nostrile yerleştirildi. Problar 

yerleştirilirken burun deliklerinin deforme edilmemesine ve hava kaçağı olmamasına 

dikkat edildi. Hastalardan ağzını kapalı tutması ve burnundan nefes alıp vermesi 

istendi. Değerler 150 Pa basıncında okundu. Ekspirasyon ve inspirasyon sonrası 

nazal rezistans Pa/cm3 cinsinden kaydedildi. Her burun deliğinin tek tek dirençleri 

hesaplandı ve sonrasında total inspiratuar nazal rezistans hesaplandı. 

ARM öncesi burun temizliği yapılan hastalar oda ısısı 20±3 derece, nemliliği 

%50, güneş ışınlarının yoğun olmadığı bir odada 20 dakika dinlendirildi. Test öncesi 

2 saat süreyle egzersiz yapmamış, çay, kahve ve sigara içmemiş olmalarına dikkat 

edildi. Test ile ilgili bilgi verildi. 

Daha sonra tüm hastalardan intravenöz kan alınarak, E2 ve FSH düzeylerine 

preop ve postop 3. ayda bakıldı, hormon değişimleriyle anterior rinoskopi, anterior 

rinomanomatri ve NOSE skalası arasındaki korelasyon saptandı. 

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için 

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. 

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, 

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım 

gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Studen t test kullanıldı. 

Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında 

Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test 

kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında 

paired sample t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi 

karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret test kullanıldı. Niteliksel verilerin 

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin 

değerlendirilmesinde Spearman’s korelasyon analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik 

güven aralığında, anlamlılık p

BULGULAR 

Bu çalışma Aralık 2008 - Ağustos 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve 

Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğinde toplam 22 olgu üzerinde 

yapılmıştır. Olguların yaşları 39 ile 49 arasında değişmekte olup ortalama yaş 

44,72±3,02’dir. 

Tablo 4: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığının dağılımı 

Ooferektomi Sonrası 

Burun Tıkanıklığı 

n % 

Arttı 3 13,6 

Azaldı 6 27,3 

Değişmedi 13 59,1 

Olguların %13.6’sında (n=3) ooferektomi sonrasında burun tıkanıklığı 

artmakta iken, %27.3’ünde (n=6) azalmakta, %59.1’inde (n=13) ise 

değişmemektedir(Tablo3)(Şekil 13). 

39

Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı 

Arttı 

13,6% 

Değişmedi 

59,1% 

Azaldı 

27,3% 

Şekil 13: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığına göre dağılım 

Tablo 5: Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç) ölçümlerinin 

değerlendirilmesi 

Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç) 

Ortalama 

SD 

Preop 0,32 0,12 

Postop 0,33 0,15 

P 0,728 

Paired Samples t test kullanıldı 

Preoba göre postop anterior rinomanometri ölçümleri arasındaki değişim 

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 4). 

40

Tablo 6: E 2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirmesi 

Preop 

Ort±SD 

Postop 

Ort±SD 

p 

E 2 düzeyi 

128,31±28,83 

9,36±2,95 

1** 

0,00 

FSH Düzeyi 

7,86±2,83 

66,91±9,59 

1** 

0,00 

Paired Samples t test kullanıldı 

**p

FSH düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak ileri düzeyde 

anlamlı yükseliş göstermektedir (p

Tablo 7: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop 

değerlendirmeleri 

Preop 

Total 


0 1 2 3 

P 

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 

0 2 (%22,7) 1 (54,5) 0 (%0) 0 (%0) 6 (%27,3) 

1 1 (%4,5) 2 (%9,1) 5 (%22,7) 0 (%0) 8 (%36,4) 

Postop 

0,096 

2 0 (%0) 1 (%4,5) 6 (%27,3) 1 (%4,5) 8 (%36,4) 

Total 6 (%27,3) 4 (%18,2) 11 (%50,0) 1 (%4,50) 22 (%100) 

Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı 

43

Anterior Rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde düşüş göstermekle 

beraber istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 6). Preop 

dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e düşmüştür(Şekil 16)) 

oran (%) 

50 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

0 1 2 3 


Preop 

Postop 

Şekil 16: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı 

44

Tablo 8: NOSE Skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirmeler 

Preop 

Postop 

n (%) n (%) 

P 

Nose Skalası 

(Burunda 

Şişkinlik veya 

Dolgunluk) 

Nose Skalası 

(Burun 

tıkanıklığı) 

Nose Skalası 

(Nefes almada 

güçlük) 

Nose Skalası 

(Uyumada 

güçlük) 

Nose Skalası 

(Yorulma 

sırasında 

burundan 

nefes 

alamamak) 

Sorun değil 9 (%40,9) 13 (%59,1) 

Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9) 

Orta derece 1 (%4,5) - 

Sorun değil 8 (%36,4) 13 (%59,1) 

Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9) 

Orta derece 2 (%9,1) - 

Sorun değil 8 (%36,4) 11 (%50) 

Çok hafif 10 (%45,5) 9 (%40,9) 

Orta derece 4 (%18,2) 2 (%9,1) 

Sorun değil 14 (%63,6) 7 (%31,8) 

Çok hafif 7 (%31,8) 9 (%40,9) 

Orta derece 1 (%4,5) 6 (%27,3) 

Sorun değil 11 (%50) 11 (%50) 

Çok hafif 9 (%40,9) 10 (%45,5) 

Orta derece 2 (%9,1) 1 (%4,5) 

0,025* 

0,050* 

0,166 

0,010* 

0,739 

Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı 

*p

NOSE Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk) sınıflaması preoba göre 

postop dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı 

bulunmuştur (p

NOSE Skalası (Nefes almada güçlük) sınıflamasının preoba göre postop 

dönemdeki değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). 

NOSE Skalası (Uyumada güçlük) sınıflaması preoba göre postop dönemde 

artış göstermekte olup bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur 

(p0,05). 

47

Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop 

değerlendirmesi 

NOSE Toplam puanı (Yüzlük puanlama) 

p 

Ort±SD 

Medyan 

Preop 15,90±13,24 15,0 

Postop 14,54±11,12 10 

0,644 

Wilcoxon Sign Rank test 

NOSE Skalası toplam puanı yüzlük puanlama sistemi üzerinden 

değerlendirildiğinde preoba göre postop dönemdeki değişimi istatistiksel olarak 

anlamlı değildir (p>0,05)(Tablo 8). 

Tablo 10: Anterior Rinomanometri Farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi 

Anterior Rinomanometri Fark 

r 

P 

Anterior Rinoskopi Fark 0,660 0,001** 

NOSE Toplam Puan Fark 0,637 0,001** 

E 2 Farkı 0,134 0,554 

FSH Farkı -0,153 0,495 

r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı 

p: Anlamlılık düzeyi **p

Anterior rinomanometri farkları ile rinoskopi ölçümleri farkları arasında pozitif 

yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p

Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif 


Anterior rinomanometri farkları ile E 2 farkları arasında istatistiksel olarak 

anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05). 

Anterior rinomanometri farkları ile FSH farkları arasında da istatistiksel olarak 

anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05). 

Tablo 11: Anterior Rinoskopi farkları ile ilişkiler 

Anterior Rinoskopi Farkı 

R 

p 

NOSE skalası 

Toplam Farkı 

0,623 0,002** 

E2 Farkı 0,126 0,576 

FSH Farkı -0,109 0,631 

r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı 

p: Anlamlılık düzeyi **p

Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif 


Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinomanometri farklarının 

değerlendirmeler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir 

(p

Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinoskopi farklarının 

değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir 

(p

TARTIŞMA 

Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı 

semptomlardan biridir. 

Östrojen hormonunun fizyolojik nedenlerle artığı, puberte, menstrüel siklus ve 

gebelik gibi durumlarda veya oral kontraseptif kullanımında olduğu gibi dışardan 

östrojen alınması halinde nazal mukozanın etkilendiği ve rinit semptomlarının ortaya 

çıktığı yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur. 

Burun mukozasında glandüler hiperaktivite, artmış fagositik aktivite ve 

submukozal ground substansta artmış mukopolisakkaritler semptomsuz gebelerde 

bile oluşan histolojik değişikliklerdir(62,63). 

Bu bulgular hormonal kontraseptif alan semptomsuz kadınlarda da 

görülmektedir. Hormonal kontrasepsiyon alan ve semptomları olan kadınlarda ise bu 

bulgulara ek olarak, nazal mukozada skuamoz metaplazi ve interepitelyal ödem ile 

tunikal glandlarda hiperplazi, histiositik proliferasyon ve fibröz doku birikimi tespit 

edilmiştir. Tüm değişikliklerin östrojene bağlı olduğu düşünülmekte ve allerjik rinite 

sekonder kronik hipertrofide ortaya çıkan histolojik değişiklikler ile benzerlik 

göstermektedir(64). 

Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile 

oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri 

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan 

östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır. 

55

Judd ve arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki 

hormon düzeylerine bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede 

androstenedion düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan 

östrojen düzeyleri arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun 

minimal olduğunu göstermektedir (65). 

Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve 

cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye genellikle ulaşır. 

Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine 

çıktığı gösterilmiştir. 

Menopoz sonrası kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği 

semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. 

Bu çalışmada ooferektomi operasyonu sonrası cerrahi menopoza giren 

kadınlarda, ArN, NOSE skalası ve objektif yöntemlerden ARM’i kullanarak, 

postmenopozal dönemde oluşan nazal fizyolojideki değişiklikleri iredelemeyi ve bu 

yöntemler arasındaki korelasyonı saptamayı amaçladık. 

Ayrıca preop ve postop serum östrojen ve FSH düzey farklarının ArN, NOSE 

skalası ve ARM ile olan ilişkilerine bakarak, ovarian hormon eksikliğinde oluşan 

nazal fizyolojik değişiklikleri saptadık. 

Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve 

derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalısmalarında yararlı bir araştırma 

yöntemidir(23).Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının 

değerlendirilmesinde medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek 

objektif bilgi vermektedir(21). 

Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde 

alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdigi alerjik cevap düzeyi, hastaların 

iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir 

yöntemdir(20). 

Genç kadınlarda kombine oral kontraseptif (COCP) kullanımının nazal 

fizyolojide oluşturduğu değişiklikleri araştıran bir çalışmada, COCP kullanımının 

nazal fizyolojide herhangi bir değişiklik yapmadığı görülmüştür. Anterior rinoskopi 

ve rinit yaşam kalite anketi skorlarında istatiksel bir değişiklik yoktur(66). 

56

Bu çalışmada ise anterior rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde 

düşüş göstermektedir. Preop dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e 

düşmüştür. Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında 

istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p

(p

Kadın hormon reseptörlerinin nazal mukoza konsantrasyonunu inceleyen bir 

çalışmada, 26 denekten 25’inde nazal mukosal örneklerde beta östrojen 

reseptörlerinin bulunduğunu buna karşın progesteron ve alfa östrojen reseptörlerinin 

bulunmadığını ortaya koymuştur(72). 

Bu çalışmada E 2 düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak 

ileri düzeyde anlamlı düşüş göstermektedir (p

SONUÇ 

Bu çalışma Aralık 2008-Ağustos 2009 tarihleri arasında yaşları 39 ile 49 

arasında değişen ooferektomi operasyonu yapılan 22 kadın üzerinde yapıldı. 

Bu çalışmada ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı azalan hastaların anterior 

rinomanometri ve anterior rinoskopi farkları anlamlı düzeyde yüksek olarak 

saptandı. Bu durum ooferektomi sonrası azalan ovarian hormon düzeylerine 

bağlanmıştır. Bununla beraber NOSE skalası skorları ooferektomi sonrası artış 

göstermiş fakat istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmaya 

dahil edilen hasta sayısının az olması olarak düşünüldü. 

Sonuç olarak ARM ve AnR gebelikte nazal fizyolojinin ölçümünde 

başvurulabilecek yararlı yöntemlerdir. İster endojen ister eksojen kaynaklı olsun 

ovarian hormon değişimleri nazal fizyolojiyi etkiler. 

60

KAYNAKLAR 

1. Jalowayski AA, Yuh YS. Surgery for nasal obstruction evaluation by 

rhinomanometry. Laryngoscope 1983; 93 : 341–5. 

2. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Menopoz. In: Kişnişci HA (Ed). 

Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, Güneş Kitabevi; 

1996;1319-1351. 

3. Speroff L. Menopause and Postmenapausal Hormone Therapy. In: Glass RH, 

Kasa NG, Speroff L (Eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 

5th ed. Baltimore, Williamsand Wilkins; 1996; 583-649. 

4. Bresgen M. Chronic rhinitis and pharyngitis. Vienna (Austria): Urban & 

Schwarzenberg; 1881 in German. 

5. Mac Kenzie JN. Irritation of the sexual apparatus as an etiological factor in the 

production of nasal disease. Am J Med Sci 1884;87:360-5. 

6. Mac Kenzie JN. The physiological and pathological relations between the nose 

and the sexual apparatus of man. Alienist and Neurologist 1898;19:219-39. 

7. Endriss G. Update on the physiological and pathological relationship between 

the upper airway and the sexual organs. Würzburg , Germany: 1892 in 

Germany 

8. Mohun M. Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy. Arch 

Otolaryngol 1943;37:699-709. 

9. Ruskin SL. Rationale of estrogen therapy of primary atrophic rhinitis (ozena). 

Arch Otolaryngol 1942;36:632-49. 

10. Bernheimer LB, Soskin S. Mechanism of effect of estrogen on nasal mucosa in 

atrophic rhinitis. Arch Otolaryngol 1940;32:957-9. 

11. Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck 13th. Edition. 

Lea and Febiger Philadelphia, 1985; 1-25. 

12. Cummings CW, Fredrickson JM, Harkerlee A, Koruse Charles J, Schuller DE. 

Otolarygology Head and Neck Surgery Second Edition, Mosby Year Book, Ink 

Volume 1, 1993; 627-687. 

61

13. Darke-Lee AB. Physiology of the Nose and Paranasal sinuses. In Wright D. 

(ed): Scott Brown and Co. Ltd., 1987; 162-163. 

14. Guyton AC. Medical Physiology 7. Edition W.B.Saunders Company, 1986; 

356- 379. 

15. Janfaza P, Nadol JB, Gala RJ, Fabian RL, Montgomery WW. Surgical 

Anatomy of the Head and Neck. Lippincott Williams&Wilkins, 2001; 149-151 

16. Pallanch JF, Mc Caffery TV, Kern EB. Evaluation of nasal breathing function. 

In Cummings CW (ed) Otolaryngology Head and Neek Surgery–General, 

Face, Nose, Paranasal Sinuses 2nd ed st. Lavis, Mosby 1993;665. 

17. Lund VJ . Objective assesment of nasal obstruction. Otolaryngol Clin Norths 

Am 1989; 22 : 279–90. 

18. McCaffrey TV, Kern EB. Clinical evaluation of nasal obstruction. Arch 

Otolaryngol 1979;105:542–45. 

19. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal Challenge Testing in grass pollen hay fever. J 

Allergy Clin Immünol 1979; 64:202-8. 

20. Welch MJ et al. Assesment of the correlation of rhinomanometry with the 

symptoms and science of allergic rhinitis is in children. Ann Allergy 

1985;55:58-69 

21. Jones AS et al. Nasal airflow: Resistance and Sensation, J laryngol Otol 1989; 

103: 909-11. 

22. Meltzer EO. Evaluating rhinitis: Clinical, Rhinomanometric and Cytologic 

assesment. J. Allergy Clin _mmunol 1988; 82: 900-08. Review. 

23. Bonilla J, McCaffrey TV, Kern EB. The nasal valve: A rhinomanometric 

evaluation of maximum nasal inspiratory flow and pressure curves. Ann Otol 

Rhinol Laryngol 1986; 95: 229-2. 

24. Haight JS, Cole P. The site and function of the nasal valve. Laryngoscope 

1983; 93: 49. 

25. Cockcroft DW, MacCormack DW, Tarlo SM et al. Nasal airway inspiratory 

resistance. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: 921. 

62

26. Schumacher MJ, Gaines JA, Bescript B. Computer-aided rhinomanometry; 

analysis of inspiratory and expiratory nasal pressure flow curves in subject 

with rhinitis. Comput Biol Med 1985;15:187. 

27. Schumacher MJ, Gaines JA. Mathematical modeling of pressure flow curves 

from posterior rhinometry. J Allergy Clin _mmünol 1986; 77: 241. 

28. Wright JW. A consideration of the vascular mechanism of the nasal mucous 

membrane and its relations to certain pathological processes. Am J Med Sci 

1995; 109: 516-23. 

29. Cauwenberge PB, Schynkel K, Kluyskens PM. Clinical use of rhinomanometry 

in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1984; 8:163-75. 

30. Malm L. : Rhinomanometric assessment for rhinologic surgery, Ear Nose 

Throat J 71:11, 1992. 

31. Brain D.: The nasal septum: Scott- Brown’s Otolaryngology Sixth Edition 

Reed Educational and Professional Publishing Ltd Great Britain, 

Bath.1997;4;11-17. 

32. Clement P.A.R., Kaufman L., Rousseeuw P anterior rhinomanometry in pre 

and postoperative evulation, use of Broms’mathematical model, 

Rhinology.1983;21:121-133. 

33. Huizing E.H., de Groot J.A.M.: Functional Reconstructive Nasal Surgery. 

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Germany: 200:103-104. 

34. Yarıktaş M., Karaoğlan İ., Doğru H., Tüz M., Yasan H., Döner F. KBB 

Klinikleri 2004 cilt 6, Sayı 1-3. 

35 . Havas TE, Cole P, Parker L et al. The effect of combined H1 and H2 histamine 

antagonist on alterations in nasal airflow resistance induced by topical 

histamine provocation. J Allergy Clin Immunol 1986;78:856-60. 

36. Arbour P, Kern EB. Paradoxical nasal obstruction. Can J Otolaryngol 1975; 4: 

333-8. 

37. Cole P, Chaban R, Naito K et al. The obstructive nasal septume effect of 

simulated deviations onb nasal airflow resistance. Arch Otolaryngol Head 

Neck Surg 1988;114: 410-2. 

63

38. McNicholas WT, Tarlo S, Cole P, et al. Obstructive apneas during sleep in 

patients with seasonal allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 625-8. 

39. Anch AM, Remmers JE, Bunce H, et al. Supraglottic Airway resistance in 

normal subjects and patients with occlusive sleep apnea. J Appl Physiol 1982; 

53: 1158-63. 

40. McLean JA, Mathews KP, Solomon WR et al. Effect of histamine and 

methacholine on nasl airway resistance in atopic and nonatopic subjects. J 

Allergy Clin Immunol 1977; 59: 165-70. 

41. Bisgaard H, Olsson P, Bende M. Effect of leukotriene D4, on nasal mucosal 

blood flow, nasal airway resistance, and nasal secretion in humans. Clin 

Allergy 1986; 16: 289-97. 

42. Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. The role of leukotriene D4 in 

allergic rhinitis. Ann Allergy 1988; 60: 537-40. 

43. Deviler P, Dessanges JF, Rakotosihanaka F, et al. Nasal response to subtance P 

A and methacholine in subject with and without allergic rhinitis.Eur Respir J 

1988;1: 356-61. 

44. Tonnese P, Schaffalitzky N, Muckadell OB, et al. Nasal challenge with 

serotonin in asymptomatic hay fever patients. Allergy 1987; 42: 447. 

45. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal challenge testing in grass-pollen hay fever. J 

Allergy Clin Immunol 1979; 64: 202. 

46. Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinomanometry. J Otolaryngol 2006;35: 

83-7. 

47. Dogru H, Topuz B. Kulak Burun Bogazda Alerjik Hastalıklar. In: Çanakçıoglu 

S, Tahamiler R, Rinomanometri, Isparta 2001, 49-55. 

48 . Cicek M, Akyurek C, Celik C, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum 

Bilgisi. Ankara, Guneş Kitabevi; 2004; p: 1163-1180. 

49. Yıldırım A. Menopozda Oluşan Fizyolojik Değişiklikler. İn: Hassa H (Ed). 

Klinik Menopoz. İstanbul, Orgonan Yayınları; 1996; p:1-12. 

64

50. Siddle N, Sarral P, Witehead M. The effect of hysterectomy on the age at 

ovarian failure: identification of a subgroup of woman with premature loss of 

ovarian function and literature review. Fertil Steril 1987: 47-94. 

51. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Hormon Replasman Tedavisi. 

Reproduktif Endokrinoloji ve infetilite Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 

Kitabı. İstanbul, 1995; p: 115-121. 

52. Yıldırım A. Jinekolojik Endokrinoloji. İn: Ozer A (Ed). Kadın Hastalıkları ve 

Doğum. Eskişehir, Anadolu Universitesi Yayınları; 1993; p:261-264. 

53. Chakravar HS, Collins WP, Foreast JD, et al. Relation Between plasma 

hormone profiles symptoms and response to ostrojen treatment in women 

approaching the menopause. Br. Med. J. 1989; 1: 983-985. 

54. Sherman RM, West JH, Korenman SG, The menopausal transition, analysis of 

LH, FSH, Estrodial and Progesterone consentration during menstrual cycles of 

older woman. J Clin. Endocrinal. Metab 1990; 42:629-636. 

55. Atasu T, Şahmay S. Klimakterium ve Menopoz. İn: Atasu T, Şahmay S (Eds). 

Jinekoloji (Kadın Hastalıkları). Ankara, Universal Dil Hizmetleri ve Yayıncılık 

AŞ; 1996;635-648. 

56. Langscope C, Franz C, Morella C, et al. Steroid and gonodotropin levels in 

women during the postmenopausal years. Maturitas 1986; 8:189-196. 

57. Langscope C, Joffe W, Grifuing G. Production rates of androgenes and 

estrogens in postmenopausal women. Maturitas 1981; 3:215-225. 

58. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the 

postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian 

and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024. 

59. Monroe SE, Jaffe RB, Midgley AR Jr. Regulation at human ganadotropins 

XIII: Changes in serum ganadotropins in mensturating woman in response to 

oopherectomy. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34:420. 

60. Bates GW. Menopause. In: Riulin ME, Marrison JC, Bates GW (Eds) Manual 

of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Boston, Little Brown and 

Co.; 1990; 390-393. 

65

61. Copeland, Lany. Textbook of Gynecology, Sounders Company 1993; 33:619- 

640 

62. Toppozoda H, Michaels L, Toppozoda M, et al. The human respiratory nasal 

mucosa pregnancy. J Laryngol Otol 1982;96:613-26. 

63. E. Ellegard, M. Hellgren, K. Torén and G. Karlsson, The incidence of 

pregnancy rhinitis. Gynecol Obstetr Invest 2000;49:98-101. 

64. Toppozada H., Toppozada M., El-Ghazzawi E. & Elwany S. The human nasal 

mucosa in females using contraceptive pills. J. Laryngol. Otol. 1984;98, 43–51. 

65. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the 

postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian 

and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024. 

66. Charlotte R. Wolstenholme, Carl M. Philpott, Emeka J. Oloto.does the use of 

the combined oral contraceptive pill cause changes in the nasal physiology in 

young women.American Journal of rhinology 2006,20:2. 

67. Hallen H, nasal mucosa reactivity; thesis, ENT Dept of Söder Hospital. 

Karolinska Institute , Stockholm,1994. 

68. Haeggström A., Östberg B., Stjerna P., Graf P., Hallen H., Nasal mucosal 

swelling and reactivity during a menstrual cycle, Ann Otol Rhinol Laryngol 

2000;62:39-42. 

69. Ruskin s: Rationale for estrogen therapy of primary atrophic rhinitis. Arch 

Otolaryngol 1942;36:632-649. 

70. C.S.Derkay (1988). Eustachian tube and nasal function during pregnancy: a 

prospective study. Otolaryngolo 1988 Dec;99:558-66. 

71. Anne M. Robinson, Carl M. Philpott, Julian A.Gaskin, Charlotte R. 

Wolstenholme: The effect of female hormone manipulation on nasal 

physiology. Am J of Rhinol 2007; 21;675-679. 

72. Wolstenholme CR, Wild DC, Murty GE. The presence of female hormone 

receptors in the nasal mucosa. Otolaryngol head neck surg 2005;133:154-155. 

66

EKLER 

GÖNÜLLÜ BİLGİLENDİRME ONAM FORMU 

Burnun en önemli görevlerinden biri solunumdur. Eğer bu görev tam anlamıyla 

yapılamıyorsa burun tıkanıklığından bahsedilir. Burun boşluğu ortada septum adı 

verilen ve kıkırdak ile kemikten yapılı bir bölme ile ikiye ayrılır. Her iki tarafta da 

konka adı verilen etler bulunur. Bu etler solunum havasının nemlendirilmesi ve 

ısıtılmasından sorumludur. 

Normal bir burun solunumunda hava burun içi örtüsüyle maksimum miktarda 

temas ederek akciğerlere gider. Burun tıkanıklığı nedenleri arasında mukozal ödem 

ya da hava yolu şekil bozukluğuna bağlı hava yolu direncinin artmış olması ilk 

sıralarda gelir. Burun içerisindeki yapıların birbiriyle olan ilişkisine göre tıkanıklık 

değişik yerlerde olabilir. Tıkanıklığın yerini ve derecesini belirlemede klinik 

muayenenin yanısıra rinomanometri, akustik rinomanometri ve nazal akım hızı 

ölçümü kullanılabilir. Sakkarin temizlenme hızı ölçümü testide burun fizyolojisi 

ölçülmesi tekniğidir. 

Hormonal değişikliklerin burun hava yolu direncinin değişmesinde rol 

oynadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada menopoz öncesi ve sonrası kadınların klinik 

muayene (anterior rinoskopi), akustik rinometri, rinomanometri, nazal akım hızı 

ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü testi teknikleri ile burun fizyolojisinin 

değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

Tüm hastalardan kan alınarak menopoz öncesi 17 beta östrojen seviyelerine 

bakılacaktır. Daha sonra tüm hastalara Kulak Burun Boğaz klinik muayenesi, akustik 

rinometri, rinomanometri, nazal akım ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü 

testleri sırasıyla yapılacaktır. Belirtilen tüm testler Kulak Burun Boğaz Kliniği 

Asistan Dr. Seden AKDAĞLI tarafından uygulanacaktır. 

67

Kan alınan bölgede kızarıklık, birkaç gün süren morarma ve ağrı görülebilir. 

Testler sırasında burunda rahatsızlık hissi, burun mukozasının tahrişine bağlı geçici 

kanama ve ağrı, burunda basınç hissi ve sakkarine bağlı hapşırma reaksiyonu 

görülebilir, kalıcı etkiler değildir. 

Hasta testlere bağlı olduğunu düşündüğü tüm durumlarda Dr.Seden 

AKDAĞLI’a 0505 4796156 numaralı telefondan ulaşabilir ve gerekli tibbi yardımı 

alabilir. Bu çalışma sırasında uygulanacak testlerin ve araştırma ile ilgili 

gerçekleştirilecek diğer işlemlerin masrafları size veya güvencesi altında 

bulunduğunuz resmi yada özel hiçbir kurum veya kuruluşa ödetilmeyecektir. 

Gönüllü bu çalışmaya katılmayı red etme ya da araştırma başladıktan sonra 

devam etmeme hakkına sahiptir. Bu çalışmaya katılmanız veya başladıktan sonra 

herhangi bir safhasında ayrılmanız daha sonraki tıbbi bakımınızı etkilemeyecektir. 

Araştırmacı da gönüllünün kendi rızasına bakmadan, olguyu araştırma dışı 

bırakabilir. 

Bu çalışmada yer aldığınız süre içerisinde kayıtlarınızın yanı sıra ilişkili sağlık 

kayıtlarınız kesinlikle gizli kalacaktır. Bununla birlikte kayıtlarınız kurumun yerel 

etik kurul komitesine ve Sağlık Bakanlığına açık olacaktır. Hassas olabileceğiniz 

kişisel bilgileriniz yalnızca araştırma amacıyla toplanacak ve işlenecektir. Çalışma 

verileri herhangi bir yayın ve raporda kullanılırken bu yayında isminiz 

kullanılmayacak ve veriler izlenerek size ulaşılamayacaktır. 

Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri okudum. 

Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla söz konusu 

klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul 

ediyorum. 

Hastanın; 

Adı : 

Soyadı : 

Tarih : 

İmza : 

68

Olur Alma İşlemine Başından Sonuna Kadar Tanıklık Eden Kuruluş 

Görevlisinin; 

Adı : 

Soyadı : 

Tarih : 

İmza : 

Araştırma Yapan Araştırmacının; 

Adı : 

Soyadı : 

Tarih : 

İmza : 

69

TEZ ONAY SAYFASI 

70

cerrahi menopoz sonrasÄ± nazal fizyolojide oluÅan deÄiÅikliklerin ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

cerrahi menopoz sonrasÄ± nazal fizyolojide oluÅan deÄiÅikliklerin ...