EROL_TEZ 13.07.09
EROL_TEZ 13.07.09
EROL_TEZ 13.07.09
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL<br />
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ<br />
2. GÖZ KLĐNĐĞĐ<br />
KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE KERARING<br />
ĐMPLANTASYONUNUN KERATOKONUS EVRELERĐNE<br />
GÖRE SONUÇLARI<br />
Dr. <strong>EROL</strong> COŞKUN<br />
UZMANLIK <strong>TEZ</strong>Đ<br />
ĐSTANBUL, 2009
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL<br />
EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ<br />
2. GÖZ KLĐNĐĞĐ<br />
KERATOKONUS TEDAVĐSĐNDE KERARING<br />
ĐMPLANTASYONUNUN KERATOKONUS EVRELERĐNE<br />
GÖRE SONUÇLARI<br />
Dr. <strong>EROL</strong> COŞKUN<br />
UZMANLIK <strong>TEZ</strong>Đ<br />
ŞEF : Prof. Dr. YUSUF ÖZERTÜRK<br />
ĐSTANBUL, 2009<br />
b
ÖNSÖZ<br />
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini özveri ile paylaşan, her türlü<br />
desteğini yanımızda hisettiğimiz, iyi bir göz hekimi olabilmemiz için devamlı gayret<br />
sarfeden değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e,<br />
Göz cerrahisi öğrenirken tecrübelerini bizimle paylaşan ve tezimin hazırlanmasında<br />
yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu’na,<br />
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, desteklerini her<br />
zaman yanımda hissettiğim Op. Dr. Ekrem Kurnaz’a, Op. Dr. Burak Özdemir’e, Op.<br />
Dr. Zeynep Eren’e, Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu’na, Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu’na,<br />
Op. Dr. Đ.Arif Koytak’a,<br />
Aynı klinikte birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan<br />
arkadaşlarıma, klinik hemşire ve personeline sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.<br />
i
ĐÇĐNDEKĐLER<br />
Önsöz<br />
Özet<br />
Đngilizce Özet (Abstract)<br />
i<br />
iv-v<br />
vi<br />
1. Giriş ve Amaç 1<br />
2. Genel bilgiler 2<br />
2.1 Kornea 2<br />
2.1.1 Kornea anatomisi 2<br />
2.1.2 Korneanın Optik Özellikleri 2<br />
2.1.3 Kornea Histiolojisi 3<br />
2.1.3.1 Epitel ve Bazal Lamina 3<br />
2.13.2 Bowman Tabakası 3<br />
2.1.3.3 Stroma 4<br />
2.1.3.4 Desme Membranı 4<br />
2.1.3.5 Endotel 4<br />
2.2 Keratokonus 5<br />
2.2.1 Epidemiyoloji ve Patogenez 5<br />
2.2.2 Keratokonusta Muayene Bulguları 6<br />
2.2.3 Keratokonus Sınıflaması 8<br />
2.2.4 Keratokonusta Tedavi Metodları 11<br />
2.2.4.1Refraktif Düzeltme 11<br />
2.2.4.2 Kollajen Cross-Linking 11<br />
ii
2.2.4.3 Kornea içi halka uygulaması 12<br />
2.2.4.4 Penetran Keratoplasti 15<br />
2.2.4.5 Lamellar Keratoplasti 15<br />
3. MATERYAL VE METOD 16<br />
3.1 Cerrahi Prosedür 16<br />
3.2 Đstatistik Analiz 17<br />
4. BULGULAR 17<br />
5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR 28<br />
6. KAYNAKLAR 31<br />
iii
ÖZET<br />
AMAÇ: Keratokonus hastalarında keraring implantasyonunun sonrası farklı<br />
evrelerdeki gözlerde sonuçlarını araştırmak.<br />
MATERYAL VE METOD: Gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert gaz geçirgen<br />
kontakt lenslere intoleransı olan 81 keratokonus hastasının 104 gözü çalışmaya<br />
alındı. Ameliyat öncesinde tüm hastalarda düzeltilmemiş görme keskinliği, gözlükle<br />
en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik muayene yapıldı; Orbscan<br />
II ile korneal topografi çekildi. Hastalar topografik parametreler kullanılarak Amsler<br />
Krumich sınıflamasına göre 4 gruba ayrıldı.<br />
BULGULAR: Gözler evrelerine göre incelendiğinde ameliyat sonrası son kontrolde<br />
düzeltilmemiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.33±0.22 (0-0.75), evre II’de 0.23±0.22<br />
(-0,20- 0.65), evre III’de 0.23±0.21 (-0,2- 0.80), evre IV’de 0.16±0.14 (-0.15- 0.50) idi.<br />
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax değeri arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı korrelasyon saptandı. (-0.407 p
Ayrıca evre IV keratokonus hastalarında ameliyat sonrası nihai görme diğer 3<br />
evredeki hastalardan istatistiksel olarak daha az olmaktadır. Bu veriler ameliyat<br />
öncesinde hasta ve hekim için yol gösterici olabilir.<br />
v
ABSTRACT<br />
PURPOSE: To compare results of keraring implantation in different stages of<br />
keratoconus patients.<br />
MATERĐAL AND METHODS: In this study, 104 eyes of 81 keratoconus patients<br />
were included. All patients had low vision and rigid contact lens intolerance.<br />
Complete ophthalmic examinations were done including UCVA (uncorrected visual<br />
acuity) , best spectacle corrected visual acuity (BCVA), slitlamp examination,<br />
keratometric readings with orbscan II. Keratoconus was classified according to<br />
Amsler Krumich keratoconus classification scale.<br />
RESULTS: The mean increment in UCVA was 0.33±0.22in stage I, 0.23±0.22 in<br />
stage II, 0.23±0.21 in stage III, 0.16±0.14 in stage IV. Statistically significant<br />
correlation was found between increment in UCVA and preoperative Kmax value (-<br />
0.407 p
1. GĐRĐŞ VE AMAÇ<br />
Keratokonus korneanın noninflamatuar, ilerleyici, ektatik, korneada incelme ve<br />
görmede azalmayla karakterize bir hastalığıdır. Detaylı araştırmalara rağmen<br />
keratokonusta etyoloji ve stromal incelmenin altında yatan mekanizma iyi<br />
anlaşılamamıştır. Keratokonusta erken evrelerde gözlük ve gaz geçirgen sert kontakt<br />
lens ile yeterli görme düzeyi elde edilebilmektedir. Korneası saydam, gözlük ile<br />
görme düzeyi arttırılamayan ve kontakt lens intoleransı olan hastalarda görme<br />
düzeyini arttırmak için radial keratotomi, fotorefraktif keratektomi, fototerapatik<br />
keratektomi ve LASĐK gibi birçok cerrahi yöntem denenmiştir. Fakat bu yöntemler<br />
kornea yapısını zayıflattığı için korneal ektazi ve astigmatizmayı arttırma riski<br />
taşımaktadır. 1,2 Ayrıca bu teknikler ile tatmin edici görme artışı, öngörülebilir ve stabil<br />
sonuçlar elde edilememiştir. 3-5<br />
Penetran keratoplasti sonrası greft reddi ve endotel sayısında hızlı azalma, uzun<br />
dönem steriod kullanımına bağlı sekonder katarakt ve glokom gelişimi gibi<br />
komplikasyonlar araştırmacıları yeni tedavi arayışlarına yönlendirmiştir.<br />
Penetran keratoplasti yerine hastanın kendi endotelinin korunduğu ve endotel ret<br />
riskinin ortadan kalktığı derin anterior lamellar keratoplasti teknikleri geliştirildi. Bu<br />
yeni tekniğin görme ve refraktif sonuçları penetran keratoplasti ile benzerdir. Tüm bu<br />
gelişmelere rağmen saydam olmasına rağmen ektatik olduğu için yeterli görme elde<br />
edilemeyen kornealar keratoplasti yapılarak donör kornea ile değiştirilmek zorunda<br />
kalınmaktadır. Teknolojideki gelişmelerin göz hekimliği pratiğine uyarlanması sonucu<br />
keratokonus tedavisinde korneaiçi halka yerleştirilmesi uygulanmaya başlandı.<br />
Kornea stromasına yerleştirilen halka korneal ark uzunluğunun kısalmasına, kornea<br />
merkezinde eğrilikte azalmaya ve ince ektatik korneaya biyomekanik destek<br />
oluşmasına sebep olur. Korneaiçi halka yerleştirilmesi keratoplastiye olan ihtiyacı<br />
ortadan kaldırabilecek veya geciktirecek bir tedavi metodudur. Ticari olarak farklı<br />
korneaiçi halkalar mevcuttur. Biz bu çalışmamızda Keraring korneaiçi halkanın farklı<br />
evredeki keratokonuslu gözlerdeki sonuçlarını araştırdık.<br />
1
2. GENEL BĐLGĐLER<br />
2.1. Kornea<br />
2.1.1 Kornea Anatomisi<br />
Kornea gözün ön kısmının merkezinde yer alan çevresindeki diğer dokulardan farklı<br />
olarak saydam, damarsız bir dokudur. Korneanın ön yüzü gözyaşı film tabakası ile<br />
arka yüzü aköz ile temas halindedir. Prekorneal gözyaşı film tabakası<br />
ortalama 7 µm kalınlıktadır 6 . Gözyaşı film tabakası en dışta göz<br />
kapağındaki meibomain bezler tarafından üretilen lipit katman, ortada<br />
lakrimal gland ve yardımcı gözyaşı bezleri tarafından üretilen aköz<br />
katman ve en içte konjoktival goblet hücreleri tarafından üretilen<br />
mukoprotein katmandan oluşur. Düzensiz olan kornea ön yüzü gözyaşı<br />
film tabakası ile ıslandığında düzgün bir optik yüzey elde edilmiş olur.<br />
Her göz kırpma hareketiyle kornea ön yüzeyi gözyaşı ile tekrardan<br />
ıslatılmaktadır. Havadaki serbest oksijen gözyaşında çözünmektedir ve<br />
bu durum damarsız olan korneanın beslenmesinde hayati öneme<br />
sahiptir.<br />
Korneanın erişkinlerde yatay çapı yaklaşık 12 mm dikey çapı 11 mm olup, dikey<br />
çapın kısalığı süperior ve inferior limbusun ön yüzde skleraya benzemesi ve<br />
konjonktivanın biraz daha korneaya invaze olmasıyla ilgilidir. Bu durumdan dolayı<br />
kornea önden bakıldığında ovaldir. Kornea arkadan bakıldığında daireseldir ve<br />
ortalama 11.6 mm çapa sahiptir 7 .<br />
Kornea yüzeyi yaklaşık 1.3 cm 3 dir ve bu gözün tüm yüzeyinin 1/14<br />
kadardır 8 . Saydam korneanın devamında opak sklera ve yarı saydam<br />
konjonktivadan oluşan oldukça damarlı limbus vardır.<br />
2.1.2 Korneanın Optik Özellikleri<br />
Korneanın ön yüzey düzgünlüğü kornea epiteli ve gözyaşı film tabakası ile<br />
sağlanmaktadır. Kornea ışıgın gözyaşı- hava yüzeyinde kırılmaya uğradığı şartlarda<br />
yaklaşık + 43 dioptrilik güce sahip bir mercektir. Bu gözün toplam kırıcılığının<br />
yaklaşık 2/3’üne tekabül eder. Kornea ön yüzü aserik olup sadece merkezi 3-4 mm lik<br />
2
kısım sferiktir. Kırıcılık santralden perifere gittikçe düşer. Korneanın arka yüzeyi ön<br />
yüzeyden daha eğimli olduğu için periferde yaklaşık 700 olan kornea kalınlığı<br />
santralde 500 mikron civarındadır. Kornea kalınlığı merkezde 0.51 ile 0.56<br />
mm periferde 0.63 ile 0.67 mm arasında değişmektedir 9,10 .<br />
Kornea santralden perifere gittikce düzleşme görülür. Bu düzleşme nazalde ve<br />
superiorda daha fazladır. Kornea histolojik olarak 5 ayrı katmandan oluşmuştur.<br />
2.1.3 Kornea Histiolojisi<br />
2.1.3.1 Epitel ve Bazal Lamina<br />
Kornenın ön yüzeyi nonkeratinize çok katlı squamoz epitel ile kaplıdır. Epitel tabakası<br />
ortalama 50-60 mikron kalınlığındadır ve kornea kalınlığının % 10’unu oluşturur. Bu<br />
epitel katı yüzey ekdoderm kökenlidir.<br />
Epitel merkezi korneada 5-7 sıra hücre kalınlığındadır, bu sayı limbusta<br />
15 hücreya kadar artar. The epithelial tabaka 3 farklı hücre tipinden<br />
oluşur: en alt kısmında tek kat halinde ortalama mm 2 de 6000 hücre yogunlukta<br />
bazal küboidal hücreler vardır. Bazal küboidal hücreler hemidezmosomlarla ve tüp<br />
VII kollajen yardımıyla bazal laminaya tutunmaktadırlar. Limbustaki kök hücreler<br />
mitozla çoğalarak kornea merkezine doğru ilerleyerek bazal kolumnar hücreleri<br />
oluştururlar. Kornea epitelinde çoğalma yeteneği sadece bazal kolumnar hücrelerde<br />
vardır. Bazal hücreler mitoz ile bölünerek 2-3 kattan oluşan kanat hücrelerine<br />
sonrasında epitel tabakasının en üst katında bulunan 3-4 kattan oluşan yüzey<br />
hücrelerine dönüşür 11 .<br />
Bazal korneal epitel hücreleri 75 nm kalınlıkta basal lamina olarak<br />
adlandırılan bazal membranı oluşturacak hücredışı maddeleri (tüp IV<br />
kollajen, laminin, heparin ve az miktarda fibronektin and fibrin) aktif<br />
olarak salgılar. Elektron mikroskobunda, basal laminanın morfolojisi 2<br />
farklı tabakadan oluşmuş gibi gözükmektedir: 25-nm kalınlıkta lamina<br />
lucida ve 50 nm kalınlıkta lamina densa 11 .<br />
2.13.2 Bowman Tabakası<br />
Epitel bazal membranı ile korneal stroma arasında yer alan Bowman tabakası<br />
yaklaşık 12 mikron kalınlıktadır. Bazal membran altta yatan Bowman<br />
3
tabakasına sıkıca tutunmuştur 12 . Temel olarak tip 1 ve 3 kollajen liflerinin<br />
düzensiz diziliminden oluşmuştur ve hücre içermez 11 . Kollajen lifler kornea<br />
stromasındaki keratositler tarafından sentezlenir ve salınır. Hasar sonrası rejenere<br />
olamaz ve skar dokusu ile iyileşme görülür. Bowman tabakasının tümör ve<br />
enfeksiyonun derin katlara ilerlemesini engelleyen bir bariyer görevi olduğu<br />
düşünülmektedir.<br />
2.1.3.3 Stroma<br />
Kornea stroması korneal kalınlığın %90’ını oluşturmaktadır. Stroma ekstraselüler<br />
matriks, keratositler ve sinir liflerinden oluşmaktadır. Stromanın % 78’i su ve kuru<br />
ağırlığın %70’i kollajen lifler tarafından oluşturulmaktadır. Kollajen liflerin büyük<br />
çoğunluğu tüp I kollajendir ayrıca tip III, V, VI kollajende bulunmaktadır. Stromadaki<br />
kollajen lifleri lameller şeklinde düzenli bir dizilime sahiptirler ve bu durum korneanın<br />
saydamlığı için hayati öneme sahiptir. Kollajen fibrilleri 34-40 nm çapta ve 20-<br />
50 nm aralıklarla dizilim gösterirler. Stromada 2 µm genişlikte ortalama<br />
200-250 kollajen lameli bulunur 13 . Kollajen fibriller arasında<br />
glikozaminıglikanlar bulunmaktadır. Kornea stromasındaki glikozaminoglikanların<br />
%65.2’ini keratan sülfat geri kalan kısmını ise kondroitin sülfat ve dermatan sülfat<br />
oluşturmaktadır. Kornea stromasının ana hücresi keratositlerdir. Keratositlerin<br />
ortalama ömrü 2-3 yıldır.<br />
2.1.3.4 Desme Membranı<br />
Desme membranı endotel hücrelerinin bazal membranıdır. Erişkindeki kalınlığı 10-12<br />
µm dir. Yapısında tip IV kollajen ve laminin bulunmaktadır. Desme<br />
membranı stroma arka yüzeyine sıkıca bağlıdır ve stromadaki<br />
değişikliklerde desme kırışıklıkları oluşur. Desme yırtıklarında aköz<br />
hümör stomaya diffüze olur ve stromal ödem gelişir.<br />
2.1.3.5 Endotel<br />
Endotel tabakası korneanın arka yüzeyini kaplayan tek sıra hücrelerden<br />
oluşmaktadır. Endotel hücreleri yaklaşık 5 mikron kalınlıkta 18-20 mikron<br />
genişliktedir. Endotel tabakasında yaklaşık 500,000 hexagonal hücre<br />
bulunmaktadır ve endotel hücreleri rejenere olamadıkları için bu sayı<br />
yaşla beraber azalmaktadır. Yenidoğanda endotel hücre yoğunluğu<br />
4
yaklaşık 5,000 hücre/mm 2 ’dir 14 . Korneadaki büyümeye ve yaşla bağlı<br />
hücre ölümleri nedeniyle endotel sayısı 20 yaşında ortalama 3,000<br />
cells/mm 2 ’dir 15 . Sonraki yıllarda endotel hücreleri yılda ortalama %0.6<br />
oranında azalmaktadır 14,15 . Endotel hücreleri 0.1-0.2 µm genişlikte 0.5<br />
to 0.6 yükseklikte 20-30 kadar mirkovillus içerir 16 .<br />
Endotel hücrelerinin stomadan aköz humöre doğru devamlı olarak aktif<br />
su pompalama görevleri vardır. Travma, geçirilmiş göziçi ameliyat,<br />
enflamasyon gibi durumlarda endotel sayısı azalmaktadır. Endotel sayısı<br />
stromadan aktif su pompalama işlevini göremeyecek kadar azaldığı<br />
durumlarda stromada ödem oluşmakta kornea lifleri arasındaki mesafe<br />
artmakta ve kornea saydamlığını kaybetmektedir. Endotel hücreleri<br />
pompa işlevi ortam ısısından ve göziçi basınçtan etkilenmektedir. Düşük<br />
sıcaklık ve yüksek göziçi basınçta aktif pompa işlevi azalmaktadır.<br />
2.2 Keratokonus<br />
2.2.1 Epidemiyoloji ve Patogenez<br />
Keratokonus korneanın noninflamatuar, ilerleyici, ektatik, korneada incelme ve<br />
görmede azalmayla karakterize bir hastalığıdır. Toplumda insidansı 1/2000 olarak<br />
hesaplanmıştır. Keratokonusta korneada paraksiyal stromal incelme ve parasantral<br />
koni şeklinde dikleşme görülür ve buna bağlı düzensiz astigmatism ve refraktif miyopi<br />
gelişir 17,18 . Hastalık puberte döneminde başlar yavaş progresyon gösterir. Her iki göz<br />
birden tutulur fakat hastalığın şiddeti gözlerde farklı olabilir. Sistemik hastalıklardan<br />
Down, Turner, Ehlers-Danlos ve Marfan sendromu, atopi, osteogenesis imperfekta ve<br />
mitral valv proplapsusuyla birlikteliği gösterilmiştir. Oküler hastalıklardan vernal<br />
keratokonjonktivit, mavi sklera, aniridi, ektopia lentis, Leber konjenital amorozis ve<br />
retinitis pigmentosa ile ilişkilendirilmiştir. Ayrıca sert kontakt lens ve devamlı göz<br />
kaşıma predispozan faktörler olarak kabul edilmiştir 19 .<br />
Detaylı araştırmalara rağmen keratokonusta etiyoloji ve stromal incelmenin altında<br />
yatan mekanizma iyi anlaşılamamıştır. Yakın zamanda yapılan çalışmalar genetik<br />
faktörlerin potansiyel rolünü desteklemektedir; korneal stromanın kaybı artmış<br />
proteolitik aktiviteye bağlıdır. Epitelyal hasar apopitosis yoluyla ön stromal keratosit<br />
kaybına sebep olabileceği gösterilmiştir 17,19 .<br />
5
2.2.2 Keratokonusta Muayene Bulguları<br />
Munson Bulgusu<br />
Aşağıya doğru bakışta ileri derecede konikleşen korneanın alt göz kapağını dışa<br />
doğru esnetmesidir.<br />
Resim 1 Munson bulgusu 21<br />
Vogt Çizgileri<br />
Vogt çizgileri biyomikroskobik muayenede görülebilen kornea derin stromasında<br />
vertikal yerleşimli çizgilenmelerdir. Göze dışarıdan basınç uygulandığında bu çizgiler<br />
kaybolmaktadır.<br />
Resim 2 Vogt çizgileri<br />
6
Yağ Damlacığı Bulgusu<br />
Pupil dilate iken direkt oftalmaoskopi ile keratokonuslu göze bakıldığında koni<br />
korneada yağ damlacığını andıran bir görüntü oluşturur.<br />
Retinoskopide Makaslanma<br />
Keratokonusta korneada düzensiz kırıcı yüzey oluştuğu için retinoskopide ışık<br />
reflesinin homojen bütünlüğü bozulur.<br />
Fleischer Halkası<br />
Koninin çevresinde epitelin derin katlarında demir depolanmasına bağlı kahverengi<br />
bir halka oluşur. Bu halka en iyi kobalt mavi filtre ile görülebilir.<br />
Korneal Đncelme<br />
Keratokonus korrnea normalin 1/3 kalınlığına kadar incelebilir. Đncelmenin en fazla<br />
olduğu yer koninin oluştuğu yerdir ve bu durum düzensiz korneal astigmat ve azalmış<br />
görme ile beraberdir.<br />
Resim 3. Parasantral korneal incelme ve protrüzyon 21<br />
7
Akut Hidrops<br />
Akut hidrops desme membranında yırtılmaya bağlı stromaya aköz hümörün<br />
diffizyonu sonucu ödem gelişmesidir. Hastada görmede ani azalma, ağrı ve gözde<br />
yaşarma görülür. Ödemi azaltmak için tedavide hipertonik solüsyonlar verilir.<br />
Genellikle 6-10 haftada iyileşir ama farklı derecelerde korneal skar gelişebilir.<br />
Resim 4 Desme membran yırtılmasına bağlı inferior korneal<br />
ödem (akut hidrops) 21<br />
Korneal Skar<br />
Keraokonusta subepitelyal skar keratokonusun ilerlemesiyle Bowman membranında<br />
meydana gelen yırtılmaların konnektif doku tarafından doldurulmasıyla oluşur ve geç<br />
dönem bulgusudur.<br />
2.2.3 Keratokonus Sınıflaması<br />
Morfolojik sınıflama<br />
1- Nipple koni: koni 5 mm’den kücük, santral veya parasantral yerleşimlidir.<br />
2- Oval koni: koni elipsoittir, 5-6 mm büyüklüğündedir ve inferotemporal yerleşimlidir.<br />
3- Globus koni: koni korneanın %75’ini kaplar.<br />
Keratometrik sınıflama<br />
Keratometrik değer 48 D’den daha küçük ise hafif düzeyde keratokonustur.<br />
8
Keratometrik değer 48-54 D arasında ise orta düzeyde keratokonustur.<br />
Keratometrik değer 54 D den fazla ise ileri düzeyde keratokonustur.<br />
Amsler-Krumeich Sınıflaması<br />
Keratokonus sınıflamasında daha pratik ve daha yaygın olarak kullanılan bir diğer<br />
sınıflama Amsler-Krumeich sınıflamasıdır. Bu sınıflamada keratokonus 4 evre olarak<br />
değerlendirilmiştir. Hasta evreleme kriterlerinden bir tanesini bile taşıyorsa hastalık o<br />
evrede kabul edilmektedir.<br />
Evre 1<br />
Korneada eksantirik dikleşme<br />
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma ≤ 5.0 D<br />
Ortalama K değeri ≤ 48.0<br />
Vogt’s çizgileri, tipik topografi<br />
Evre 2<br />
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma > 5.0 D ≤8.0<br />
Ortalama K değeri ≤ 53.0 D<br />
En ince noktada pakimetrik değer ≥ 400 µm<br />
Evre 3<br />
Đndüklenmiş miyopi ve/veya astigmatisma > 8.0 D<br />
Ortalama K değeri > 53.0 D<br />
En ince noktada pakimetrik değer 200-400 µm<br />
Evre 4<br />
Refraksiyon ölçülemiyor<br />
Ortalama K değeri > 55.0 D<br />
Santral korneal skar var<br />
9
En ince noktada pakimetrik değer ≤200 µm<br />
Alio- Shabayek Sınıflaması<br />
Son zamanlarda yapılan yayınlarda keratokonus sınıflamasında korneal<br />
aberasyonlar, özellikle virgül şeklinde ( coma-like) aberasyonların önemli olduğu<br />
belirtilmiş ve Amsler- Krumeich sınıflaması korneal aberasyonlar eklenerek Alio-<br />
Shabayek tarafından modifiye edilmiştir.<br />
Evre 1<br />
Ortalama K değeri ≤ 48.0 D<br />
Virgül şeklinde aberasyon 1.50- 2.50 µm<br />
Korneal skar yok<br />
Evre 2<br />
Ortalama K değeri 48< K ≤ 53.0 D<br />
Virgül şeklinde aberasyon >2.50, ≤ 3.50 µm<br />
Korneal skar yok<br />
En ince noktada pakimetrik değer > 400 µ<br />
Evre 3<br />
Ortalama K değeri 53< K ≤ 55.0 D<br />
Virgül şeklinde aberasyon >3.50, ≤ 4.50 µm<br />
Korneal skar yok<br />
En ince noktada pakimetrik değer 300-400 µ<br />
Evre 4<br />
Ortalama K değeri > 55.0 D<br />
Virgül şeklinde aberasyon > 4.50 µm<br />
Korneal skar var<br />
10
En ince noktada pakimetrik değer 200 µ<br />
2.2.4 Keratokonusta Tedavi Metodları<br />
2.2.4.1Refraktif Düzeltme<br />
Hastalığın erken evrelerinde gözlük keratokonusa bağlı düzenli ve hafif düzensiz<br />
astigmatı düzeltmek için kullanılmaktadır. Keratokonusun ilerlemesine bağlı olarak<br />
gözlük numaralarında artış görülür. Düzensiz astigmatism oluşmasına bağlı olarak<br />
belli bir evreden sonra görme gözlük veya yumuşak kontakt lens ile arttırılamaz. Bu<br />
evrede görmeyi arttırmak icin ilk düşünülmesi gereken gaz geçirgen sert kontakt lens<br />
olmalıdır. Sert kontakt lensler düzgün bir kırıcı yüzey oluşmasını sağlarlar ve daha<br />
yüksek derecedeki astigmatı düzeltmek için kullanılır. Gözlük ve sert kontakt lens ilk<br />
tedavi seçenekleri olmalarına rağmen hastaların %73’ünün kontakt lensin konforlu<br />
bulmadığı saptanmıştır 22 .<br />
Gözlük ve kontakt lens ile yeterli görme düzeyi elde edilemeyen veya sert kontakt<br />
lens kullanamayan hastalar için faklı tedavi metotları mevcuttur fakat bu tedaviler<br />
invaziv tedavi metotlarıdır.<br />
2.2.4.2 Kollajen Cross-Linking<br />
Korneal ektazinin, muhtemelen interfibriller çaprazbağlara azalmaya bağlı olarak,<br />
azalmış korneal biyomekanik dayanıklılık ile alakalı olduğu fark edilmiştir 23 .<br />
Kroslinking için farklı metotlar tanımlanmıştır fakat kornea için en sık kullanılan metot<br />
ultraviole A (UVA) riboflavin kollajen cross-linkingdir 24 . 370 nm UVA riboflavini<br />
aktifleştirmek için kullanılır ve aktifleşen riboflavin kollajen fibriller arası kovalen<br />
bağlar oluşturan oksijen radikalleri oluşturur 25 .<br />
Bu uygulamada ilk olarak santral 6-7 mm lik kornea epiteli soyulur. Riboflavin %1 lik<br />
solüsyon UVA uygulanmadan 5-20 dakika önce 5 dakika arayla korneaya damlatılır.<br />
UVA dozu 3mW/cm 2 ve korneaya 1 cm uzaklıkta olacak şekilde ayarlanır. UVA<br />
korneada 400 µ derinliğe kadar penetre olabilmektedir ve UVA’ya bağlı endotel<br />
hasarını önlemek için kornea kalınlığı 400 µ ve üzeri olmalıdır.<br />
UVA cros-linking tedavisi keratokonusta ilerlemeyi durdurabilecek gibi görünmektedir<br />
ve korneada 2 D’ ye kadar düzleşmeye sebep olduğu gösterilmiştir 24,25 .<br />
11
2.2.4.3 Kornea içi halka uygulaması<br />
Kornea içi halka kornea lamellerinin ayırmasına sebep olur ve lameller arasında<br />
hacim kaplar. Bu durum korneal ark uzunluğunun kısalmasına ve kornea merkezinde<br />
eğrilikte azalmaya ve ince ektatik korneaya biyomekanik destek oluşmasına sebep<br />
olur 26,27 .<br />
Şekil 1 Korneaiçi halkanın kornea üzerindeki etkisinin şematik resmi 21<br />
Đntakorneal ringler ilk olarak miyopi tedavisinde kullanılmışlardır. Keratokonus<br />
tedavisinde intrakoreal ring (intacs) implantasyonu ilk kez 1997 yılında Colin<br />
tarafından yapıldı. Đntakorneal ring implantasyonu güvenli, geri dönüşümlü ve ileri<br />
keratokonuslu vakalarda keratoplastiye geçişi geciktirebilen bazen engelleyebilen bir<br />
tedavi metodudur. Đntrakorneal ringlerin korneadaki düzleştirici etkisi ringin<br />
yerleştirildiği alanın merkezden uzaklığına ringin çapına ve kalınlığına bağlıdır. Ringin<br />
kornea üzerindeki düzeltici etkinliği ringin kalınlığı ile doğru çapı ile ters orantılıdır 28,29 .<br />
Ticari olarak kullanıma girmiş olan farklı intrakorneal ring modelleri mevcuttur. En sık<br />
kullanılan 3 model vardır;<br />
1 Intacs (Addition Technology).<br />
2 Ferrara intrakorneal ring (Mediphacos Inc. Brezilya)<br />
12
3 Keraring (Mediphacos Inc. Brezilya)<br />
Intacs<br />
Intacs segmentleri semisirküler şeklindedir ve PMMA’dan yapılmıştır. Segmentlerin iç<br />
çapı 6.77 mm, dış çapı 8.10 mm’dir. Đntacs segmenti altıgendir, ark uzunluğu 150<br />
derecedir ve 250 ile 450 µ arası degişen kalınlıklara sahip modelleri vardır 29 .<br />
Kornea içi halkalar (Intacs, Addition Technology Inc.) başlangıçta ABD ve avrupada<br />
hafif düzeyde miyopi tedavisinde kabul gördü ve 3 dioptriye kadar olan miyopiyi<br />
düzeltmek için FDA (U.S Food and Drug Administration) tarafından onaylandı.25-29<br />
Daha sonra ABD ve Avrupada keratokonusa bağlı astigmatism ve miyopinin<br />
azaltılması için kullanılabilecegi yetkili kurullarda onaylanmıştır 26,27 .<br />
Yakın zamanda Intacs SK (Addition Technology ) isimli yeni bir intacs segmenti<br />
dizayn edildi. Intacs SK 6 mm iç capa ve enine kesitte oval biçimdedir. ıntacs SK 400<br />
µm ve 450 µm µm kalınlıkta iki segment olarak üretildi. Dik korneal keratometrisi 57-<br />
62 D arasında olan gözlere 400 µm segmenti önerilmektedir. Dik aks keratometrisi 62<br />
D üzerinde olan gözlere 450 µm segmeti önerilmektedir.<br />
Ferrara Ring<br />
Kwitho ferrara ring segmentleri PMMA akrilik Perspex CQ (Mediphacos) dan<br />
yapılmaktadır. Segment kalınlıkları 150 µm ile 350 µm arasında değişmektedir. Ark<br />
uzunluğu 160 derecedir. Ringler prizma şeklindedir ve düz arka yüzey endotel<br />
tarafında olacak şekilde yerleştirilir. Yedi derece miyopiye kadar 6 mm optik zonlu ve<br />
daha yüksek miyopi için 5 mm optik zonlu iki farklı çapı bulunmaktadır. Optik zonu 5<br />
mm olan segmentin iç çapı 4.4 mm, dış çapı 5.4 mm dir. Optik zonu 6 mm olan<br />
segmentin iç çapı 5.4 mm, dış çapı 6.4 mm dir. Tüm modellerde taban genişliği 600<br />
µm dir.<br />
Keraring<br />
Keraring Pablo Ferrara tarafından orjinal olarak dizayn edilmiştir. KeraRing<br />
(Mediphacos, Belo Horizonte, Brezilya) PMMA acrylic Perspex CQ’dan yapılmış<br />
kornea üzerinde prizmatik etki oluşturan üçgen kesit ile karakterizedir. Đç çapı 5.4<br />
mm, dış çapı 6.6 mm ve düz taban genişliği 0.6 mm’dir. Farklı kalınlıklara (0.15 mm<br />
ile 0.35 mm arasında 0.5 mm aralıklarla) ve farklı ark uzunluklara ( 90 derece, 160<br />
13
derece ve 210 derece) sahip modelleri vardır. Keraring segmetleri ile elde edilen<br />
optik zone 5 mm yarıçapındır 35 . Keraring pupil merkezi referans noktası alınarak<br />
yerleştirilir. Keraring intanstan daha merkezi ve daha ince korneaya yerleştirildiği için<br />
yerleştirilmesi teknik olarak daha zordur fakat daha merkeze yerleştirildiği için daha<br />
etkili olabilir.<br />
Şekil 2 Keraring şematik resmi 36<br />
Şekil 3. Keraring ring segmentinin prizmatik etkisi 37<br />
14
Şekil 4. Doğru şekilde korneaya yerleştirilmiş Ferrara korneaiçi halkanın histolojik<br />
kesiti 45<br />
2.2.4.4 Penetran Keratoplasti<br />
Yüksek düzensiz korneal astigmatizmalı ve korneal stromal opasiteli ileri vakalarda<br />
kontakt lens görme keskinliğini arttırmayabilir ve penetran keratoplasti (PKP) görme<br />
fonksiyonunu restore etmek için gerekebilir. Keratoplasti diğer tedavi seçeneklerine<br />
göre daha invazivdir ve ameliyat sırasında ekspulsif hemoraji, ameliyat sonrası uzun<br />
dönemde allogreft rejeksiyon, endotel hücre kaybı, düzensiz astigmatisma, uzun<br />
dönem steriod kullamımına bağlı sekonder katarakt ve glokom gelişimi riskler<br />
taşımaktadır 38,39 . PKP’nın kesin endikasyonu keratokonik kornea santralinde opasite<br />
olmasıdır.<br />
2.2.4.5 Lamellar Keratoplasti<br />
Derin anterior lamellar keratolasti (DALK) desme membranını tutmayan patolojilerin<br />
tedavisinde yeni bir tekniktir. DALK’ın penetran keratoplasti yerine tercih edilmesinin<br />
nedeni hastanın kendi endotelinin donör edoteli ile değiştirilmemesidir.<br />
DALK cerrahisinde alıcı yatak ile donör kornea karşılıklı olarak aynı seviyeye<br />
penetran keratoplastiden daha iyi denk getirilebilmesine rağmen ameliyat sonrası<br />
görme ve refraktif sonuçlar benzerdir 40 .<br />
Bazı vakalarda kornea saydam olmasına rağmen hastalarda kontakt lens intoleransı<br />
vardır. Korneanın saydam olduğu vakalarda diğer cerrahi alternatifler düşünülebilir.<br />
15
3. MATERYAL ve METOD<br />
Ağustos 2006-Ekim 2008 tarihleri arasında keratokonus tanısı konmuş 81 hastanın<br />
104 gözü çalışmaya dahil edildi. Gözlük ile görmesi düzeltilemeyen, sert gaz<br />
geçirgen kontakt lens kullanamayan veya bu lenslere intoleransı olan hastalar<br />
çalışmaya alındı. Akut keratokonus hidrops olan, keratometrik değeri (K) 75 D’den<br />
büyük olan, endotel hücre sayısının mm²’de 1000’den az olan, skotopik pupil çapının<br />
6.5 mm’den büyük olan, eşlik eden kollajen ve otoimmün hastalıkları olan, herpetik<br />
keratit hikayesi olan ve santral korneal opasiteler bulunan gözler çalışma dışı<br />
bırakıldı.<br />
Tüm hastalardan hastalıkları hakkında bilgi verildikten sonra onam formu alındı.<br />
Ameliyat öncesinde tüm hastalarda düzeltilmemiş görme keskinliği, gözlükle en iyi<br />
düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik muayene ve dilate pupilden<br />
fundus muayenesi yapıldı; Orbscan II ile korneal topografi çekildi. Hastalar topografik<br />
parametreler kullanılarak Amsler Krumich sınıflamasına göre 4 gruba ayrıldı.<br />
3.1 Cerrahi Prosedür<br />
Korneal tünel tüm hastalarda manuel olarak oluşturuldu. Tüm cerrahi işlemler<br />
tarafından topikal anestezi altında yapıldı. Purkinje reflesi merkezi nokta olarak alındı.<br />
5.0 mm lik merkezi optik zone metilen mavisiyle boyanmış marker tarafından<br />
işaretlendi. Topografi yardımıyla en dik aks belirlendi ve 1 mm genişlikte ve kornea<br />
kalınlığının % 70 kalınlığında olacak şekilde elmas bıçak ile radiyal korneal insizyon<br />
yapıldı. Stromal ayıraç ile cep oluşturuldu. Ferrara çift yönlü spatül cep içine<br />
yerleştirilip saat yönünde ve saate ters yönde döndürülerek korneal tünel oluşturuldu.<br />
Keraring tipi üretici firmanın önerdiği nomograma göre seçildi. Keraring tünel içine<br />
yerleştirildikten sonra göze antibiyotik damla damlatıldı. Ameliyat bitiminde göze<br />
yumuşak kontakt lens yerleştirildi. Hastalara 1 hafta süreyle antibiyotik damla, steroid<br />
damla ve prezervan içermeyen suni gözyaşı günde 4 kez 1 damla ilaç reçete edildi.<br />
Hastaların ameliyat sonrası birinci gün, birinci hafta, birinci, üçüncü, altıncı, onikinci<br />
aylarda kontrol muayeneleri yapıldı. Ameliyat sonrası tüm kontrollerde düzeltilmemiş<br />
görme keskinliği, gözlükle en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçüldü, biyomikroskobik<br />
muayene yapıldı. Ameliyat sonrası birinci ay, üçüncü, altıncı, onikinci aylarda korneal<br />
topografi çekildi.<br />
16
3.2 Đstatistik Analiz<br />
Tanımlayıcı istatistikler analizler SPSS 11.5 software programı (SPSS for Windows<br />
software, version 11.5, SPSS Inc, Chicago) kullanılarak yapıldı. Ameliyat öncesi ve<br />
ameliyat sonrası veriler paired sample t test kullanılarak yapıldı. Ameliyat sonrası<br />
farklı evrelerdeki gözlere ait parametrelerin analizi oneway ANOVA ve indipendent<br />
sample t test yardımıyla yapıldı. Pearson testi farklı veriler arasında korrelasyonu<br />
araştırmak için kullanıldı.<br />
4. BULGULAR<br />
Hastaların yaş ortalaması 26 ±8.48 (18- 57), 49’u (%46.2) erkek, 57’si (53.8) bayan<br />
idi. Ortalama takip süresi 17.47±8.39 (6-28) aydı. Hastaların ameliyat öncesi verileri<br />
tablo I de özetlenmiştir.<br />
Ameliyat süresince hiçbir gözde komplikasyon gelişmedi. Takip süresince 3 extrusion<br />
(ameliyat sonrası 6., 8., ve 9. aylarda) 4 hastada desantalizasyon izlendi. Extrude<br />
olan ringler çıkarıldı. Sonrasında antibiyotik damla ve suni gözyaşı damla reçete<br />
edildi. Ringler çıkarıldıktan sonra görmede ve refraktif verilerde kötüleşme izlendi.<br />
Desantralizasyon en erken ameliyattan 6 ay sonra izlendi. Desantralize olan ringlere<br />
görme aksını etkilemediği ve hastalarda görme ile ilgili şikayetlere sebep olmadığı<br />
için müdahale edilmedi. Toplam 25 gözde (%24) ring etrafında sarı-beyaz depozitler<br />
gözlendi. Hastalarda depozitlere bağlı bir şikayet gözlenmedi.<br />
Keraring implantasyonu sonrası son kontrolde ameliyat öncesine göre düzeltilmemiş<br />
EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’de istatistiksel olarak anlamlı artış elde edildi. Kmax, Kmin,<br />
Kort, keratometrik astigmat ve sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve sferik<br />
eşdeğerdeki azalma ameliyat öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu.<br />
(Tablo I)<br />
17
Tablo I. Ameliyat öncesi ve 12 ay verilerinin istatistiksel analizi<br />
Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası 12. ay<br />
p değeri<br />
Düzeltilmemiş<br />
EĐGK<br />
0.14±0.15 0.38±0.23 p< 0.01<br />
Düzeltilmiş EĐGK 0.32±0.21 0.63±0.25 p< 0.01<br />
Keratometrik<br />
astigmat<br />
5.03±2.59 2.94±1.75 p< 0.01<br />
Kmax 52.89±5.32 48.62±4.08 p< 0.01<br />
Kmin 47.57±4.09 45.30±6.23 p< 0.01<br />
Kort 50.44±4.61 47.30±3.83 p< 0.01<br />
Sferik -3.92±3.63 -1.18±1.81 p< 0.01<br />
Silindirik -3.30±1.92 -1.51±1.14 p< 0.01<br />
Se -5.57±3.85 -1.93±1.79 p< 0.01<br />
Keraring impantasyonu sonrası son kontrolde düzeltilmemiş EĐGK’de 5 gözde (% 5.1)<br />
2 sıraya kadar görme kaybı, 51 gözde (%52) 2 sıra ve üzeri görme artışı, 23 gözde<br />
(%23.4) 4 sıra ve üzeri görme artışı saptandı. Şekil 4<br />
18
Şekil 4. Ameliyat sonrası son konrtolde düzeltilmemiş EĐGK’deki değişiklik<br />
Keraring impantasyonu sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’de 3 gözde (% 3.1)<br />
görme kaybı (1 hastada 3 sıra, 2 hastada 1 sıra), 68 gözde (%69.3) 2 sıra ve üzeri<br />
görme artışı, 37 gözde (%37.7) 4 sıra ve üzeri görme artışı saptandı. (Şekil 5)<br />
Şekil 5. Ameliyat sonrası son konrtolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik<br />
Keraring implantasyonu sonrası son kontrolde Kmax, Kmin ve Kort değerlerinde<br />
ameliyat öncesine göre ortalama sırasıyla 4.27±3.10 D, 2.27±2.75 ve 3.14±2.63 D<br />
azalma saptandı. Son kontrolde ameliyat öncesi değerlere göre keratometrik<br />
astigmatta 2.27±2.61 D, sferik refraksiyonda 2.74±3.81, silindirik refraksiyonda<br />
1.79±2.11 sferik eşdeğerde 3.64±3.98 D azalma oldu.<br />
19
Gruplara göre veriler<br />
Gözler evrelerine göre incelendiğinde ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmemiş<br />
EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.33±0.22 (0-0.75), evre II’de 0.23±0.22 (-0,20- 0.65),<br />
evre III’de 0.23±0.21 (-0,2- 0.80), evre IV’de 0.16±0.14 (-0.15- 0.50) idi.<br />
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde diğer 3 evredeki gözlerden<br />
istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.01 one way ANOVA)<br />
Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.39±0.17<br />
(0.10-0.75), evre II’de 0.34±0.30 (-0,10- 0.95), evre III’de 0.29±0.23 (-0,10- 0.85),<br />
evre IV’de 0.23±0.11 (-0.30- 0.50) idi. Düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde<br />
diğer 3 evredeki gözlerden istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.05 one way ANOVA)<br />
Ameliyat sonrası son kontrolde Kmax’da, Kmin’de ve Kort’da ameliyat öncesine göre<br />
azalma miktarı sırasıyla evre I’de 1.89, 1.04, 1.46 D, evre II’de 5.04, 2.11, 3.59 D,<br />
evre III’de 3.97, 1.37, 2.67 D, evre IV’de 6.98, 4.12, 5.55 D olarak hesaplandı. Evre<br />
IV gözlerdeki kmax, kmin ve kort’daki azalma diğer 3 grup gözlerdeki azalmadan<br />
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu. (sırasıyla p< 0.01, p= 0.02, p< 0.01<br />
independent samples t test)<br />
Ameliyat sonrası son kontrolde sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve sferik<br />
eşdeğer’de ameliyat öncesine göre azalma miktarı sırasıyla evre I’de 0.73, 1.97, 1.62<br />
D, evre II’de 3.30, 1.76, 4.40 D, evre III’de 3.14, 1.73, 4.00 D, evre IV’de 3.85, 1.70,<br />
4.70 D olarak hesaplandı. Evre IV’teki sferik refraksiyon, silindirik refraksiyon ve<br />
sferik eşdeğer’deki azalma miktarı diğer 3 grup ortalaması arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı fark saptanmadı. (sırasıyla p= 0.36, p= 0.84 p= 0.38 independent<br />
samples t test)<br />
Ameliyat sonrası son kontrolde ameliyat öncesine göre keratometrik<br />
astigmatismadaki azalma miktarı ortalama evre I ’de 0.85 D, evre II’de 2.89 D, evre III<br />
2.59 D ve evre IV’de 2.92 D idi. Evre IV’teki keratometrik astigmatzma’daki azalma<br />
miktarı diğer 3 grup ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.<br />
Düzeltilmemiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax, Kmin ve Kort değeri<br />
arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (sırasıyla -0.408<br />
p
keratokonus evresi ile düzeltilmemiş EĐGK arasında istatistiksel olarak anlamlı<br />
korrelasyon saptandı. (-0.279 p= 0.01 pearson correlation)<br />
Düzeltilmiş EĐGK’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax ve Kort değeri arasında<br />
istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (sırasıyla -0.247 p=0.01, -<br />
0.221 p= 0.03 pearson correlation) Amsler- Krumeich keratokonus evresi ile<br />
düzeltilmiş EĐGK arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korrelasyon saptandı. (-<br />
0.220 p= 0.03 pearson correlation)<br />
Tablo II Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre I gözlerin verileri<br />
Ameliyat<br />
Ameliyat<br />
Aradaki fark<br />
p değeri<br />
öncesi<br />
sonrası 12 ay<br />
Düzeltilmemiş<br />
EĐGK<br />
0.23±0.21 0.57±0.23 0.33
Tablo III Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre II gözlerin verileri<br />
Ameliyat<br />
Ameliyat<br />
Aradaki fark<br />
p değeri<br />
öncesi<br />
sonrası 12 ay<br />
Düzeltilmemiş<br />
EĐGK<br />
0.14±0.12 0.37±0.18 0.23
Tablo IV Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre III gözlerin verileri<br />
Ameliyat<br />
Ameliyat<br />
Aradaki fark<br />
p değeri<br />
öncesi<br />
sonrası 12 ay<br />
Düzeltilmemiş<br />
EĐGK<br />
0.12±11 0.36±0.22 0.23
Tablo V Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. ayda evre IV gözlerin verileri<br />
Ameliyat<br />
Ameliyat<br />
Aradaki fark<br />
p değeri<br />
öncesi<br />
sonrası 12 ay<br />
Düzeltilmemiş<br />
EĐGK<br />
0.05±0.05 0.19±0.13 0.16 0.01<br />
Düzeltilmiş EĐGK 0.13±0.15 0.34±0.16 0.23 0.01<br />
Kmin 54.80±2.51 50.27±4.55 -4.12 0.03<br />
Kmax 61.17±3.19 53.73±4.19 -6.98
Şekil 6 Ameliyat sonrası son kontrolde ortalama düzeltilmemiş EĐGK artışı<br />
Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklik evre I’de 0.39±0.17<br />
(0.10-0.75), evre II’de 0.34±0.30 (-0,10- 0.95), evre III’de 0.29±0.23 (-0,10- 0.85),<br />
evre IV’de 0.23±0.11 (-0.30- 0.50) idi. Düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre IV gözlerde<br />
diğer 3 evredeki gözlerden istatistiksel olarak daha az idi. ( p= 0.05 one way ANOVA)<br />
Düzeltilmiş EĐGK ’deki artış ile ameliyat öncesi Kmax değeri arasında istatistiksel<br />
olarak anlamlı korrelasyon saptandı. (-0.215 p
Şekil 7 Ameliyat sonrası son kontrolde düzeltilmiş EĐGK artışı<br />
Şekil 8 Ameliyat sonrası son kontrolde ortalama keratometrik değerdeki azalma<br />
26
Şekil 9 Ameliyat sonrası son kontrolde en yüksek keratometrik değerdeki azalma<br />
27
5. TARTIŞMA VE SONUÇLAR<br />
Barraquer perifer korneaya doku eklenmesi ile merkezi korneada düzleşme elde<br />
edilebilceğini bildirdi ve bu durum Barraquer kalınlık kuralı olarak adlandırıldı. Bu<br />
kurala bağlı olarak Barraquer 1950’li yıllarda miyopi ve astigmatismayı düzeltmek için<br />
kornea periferine intrastromal implant yerleştirilmesini önerdi 41 . Ferrara 1986 yılında<br />
tavşan kornealarına modifiye edilmiş PMMA ring segmentlerini yerleştirmeye başladı<br />
ve 1994 yılında ring implantasyonu için korneal tünel yapımının manüel tekniğini<br />
geliştirdi 42 . Đntrakorneal ring segmetleri insan gözüne ilk olarak Nose ve arkadaşları<br />
tarafından yerleştirildi ve bundan birkaç yıl sonra Colin ve arkadaşları keratokonusun<br />
intacs ile tedavisinin sonuçlarını yayınladılar 43,44 .<br />
Bizim çalışmamızda 12 aylık takip sonrası düzeltilmemiş EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK<br />
sırasıyla gözlerin %81.8’inde ve % 87.4’inde arttı. Keratokonuslu gözler keraring<br />
implantasyonu sonrası Kwitko ve Severo ortalama 13 aylık takip sonrası<br />
düzeltilmemiş EĐGK’nin gözlerin % 86.4’inde, Efekan ve ark. ortalama 15.6 ay takip<br />
sonrası gözlerin %78’inde arttığını bildirmişlerdir. 35,45 Shabayek ve Alio kerarokonik<br />
gözlerde keraring implatasyonu sonrası düzeltilmiş EĐGK’nin gözlerin %70 inde,<br />
Efekan ve ark. ise %78 inde arttığını bildirmişlerdir. 35,36 çalışmamızda düzeltilmemiş<br />
EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’deki değişiklikler diğer çalışmalardaki düzeltilmemiş EĐGK<br />
ve düzeltilmiş EĐGK sonuçları ile benzerdir.<br />
Keraring implantasyonu sonrası ortalama keratometrik değerde 3.07, 2.24 ve 5.59<br />
PD azalma bildiren çalışmalar vardır. 35,36,45 Çalışmamızda Kort ameliyat öncesine<br />
göre ortalama 3.21 D azalmıştır. Bu verilere paralel olarak Kmax ve Kmin da ameliyat<br />
öncesi değerlere göre ortalama sırasıyla 3.79 ve 2.27 D azalma tespit edildi.<br />
Keratometrik astigmat ve SE değerlerinde son kontrolde ameliyat öncesine göre<br />
ortalama sırasıyla 2.09 ve 2.71D azalma oldu. Efekan ve ark keraring imp sonrası<br />
keratometrik astigmatta 1.54 D azalma bildirmişlerdir. 35 Shabayek ve Alio sferik<br />
refraksiyonda ortalama 0.96 D, silindirik refraksiyonda 2.67 D ve SE 2.23 D azalma<br />
bildirmişlerdir. 36 Tüm bu çalışmalarda hasta grupları ve veriler farklı olmakla birlikte<br />
tümünde ortalam keratometrik değer, keratometrik astigmat, SE deki düşüş<br />
istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir. Verilerdeki farklılıklar hasta gruplarının farklı<br />
olmasından kaynaklanıyor olabilir.<br />
28
Kwitko ve Severo çalışmalarına sadece Amsler- Krumeich sınıflamasına göre evre II<br />
ve III gözleri dahil etmişlerdir. 45 Efekan ve ark. Amsler- Krumeich sınıflamasına göre<br />
evre IV gözleri çalışma dışı bırakmışlardır. 35 Shabayek ve Alio’nun çalışmasında<br />
gözler Amsler- Krumeich sınıflamasının modifikasyonu olan kendi tanımladıkları<br />
sınıflamayı kullanmışlar ve çalışmada evre IV 4 göz dâhil edilmiş. 36 Miranda ve ark.<br />
sadece ileri keratokonuslu gözlerde keraring sonuçlarını araştırmışlardır. 46 Tüm bu<br />
çalışmalarda keratokonusta keraring implantasyonunun sonuçları ve olası<br />
komplikasyonları sunulmaya çalışılmıştır. Fakat çalışmaların hiçbirinde hasta grubu<br />
keratokonusun tüm evrelerini kapsayacak çeşitlilikte ve sayıda değildir. Bu<br />
çalışmalarda ameliyat sonrası veriler keratokonus evrelerine göre gruplara bölünerek<br />
sunulmamıştır. Sadece Ertan ve Kamburoğlu keratokonuslu evre II, evre III, evre IV<br />
içeren toplam 306 göze intacs implante etmişler. Ortalama 10.4 ay takip sonrası 3<br />
grup arasında düzeltilmiş EĐGK, sferik refraksiyon ve silindirik refraksiyondaki<br />
değişiklikler arasında anlamlı fark bulamamışlar. Evre IV gözlerde düzeltilmemiş<br />
EĐGK’deki artış istatistiksel olarak daha az ve keratometrik değerlerindeki azalma<br />
istatistiksel olarak daha fazla bulunmuş. 47 Bu çalışmada ring implantasyonu sonrası<br />
sonuçların evre IV hastalarda diğer evrelerden farklı olabileceğini göstermektedir.<br />
Đstatistiksel analizler dikkate alındığında evre IV gözlerin keraring implantasyonu<br />
sonrası düzeltilmemiş EĐGK ve düzeltilmiş EĐGK’deki artış evre I, II, III gözlerden<br />
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde az olmaktadır. Buna karşılık evre IV gözlerde<br />
keraring implantasyonu sonrası Kmax, Kort ve keratometrik astigmat değerlerinde<br />
azalma evre I, II, III gözlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olmaktadır.<br />
Bu durum evre IV gözlerde ameliyat öncesi ileri derecede dikleşen ve incelmiş olan<br />
korneanın keraring implantasyonuna daha fazla düzleşme ve keratometrik astigmatta<br />
daha fazla azalma ile cevap vermesi ile açıklanabilir. Fakat elde edilen korneal<br />
düzleşme ve keratometrik astigmattaki azalma korneanın düzgün kırıcı bir yüzey<br />
kazanması için yeterli olamamakta ve düzensiz korneal astigmat tam olarak<br />
düzelmediği için görme diğer 3 evredeki hastalardan daha az olmaktadır.<br />
Keraring implantasyonu sonrası görme artışı ile Kmax, keratometrik astigmat<br />
arasında negatif korelasyon mevcuttur. Bu durum keraring implantasyonu öncesi<br />
kmax ve keratometrik astigmat değeri ne kadar fazla olursa görmedeki (düzeltilmemiş<br />
EĐGK, düzeltilmiş EĐGK) artış o kadar az olacağını göstermektedir.<br />
29
Takip süresince 3 gözde (1 göz evre I keratokonus, 2 göz evre 3 keratokonus) ring<br />
extrude olduğu için çıkarıldı. Dört gözde desantalizasyon izlendi. Ring çıkarılan<br />
gözlerde görme ameliyat öncesi değerlere döndüğü görüldü. Ameliyat esnasında<br />
korneal perforasyon, takipte korneal stromada erime, keratit gelişen göz olmadı.<br />
Miranda ve ark. 36 gözü içeren serilerinde manüel tünel oluşturarak keraring<br />
implantasyonu sonrası 1 gözde segment desantralizasyonu, 2 gözde segment<br />
asimetrisi, 2 gözde yüzeyel tünel oluşması, 5 gözde segment extrusyonu, 1 gözde<br />
hidrops ve 1 gözde keratit bildirmişlerdir. 46 Kwitho ve ark. manüel tünel ile keraring<br />
implantasyonu sonrası 5 gözde travma sonrası olmak üzere 10 gözde ring<br />
extrusyonu, 1 gözde diskiform keratit ve 1 gözde bakteriyel keratit bildirmişlerdir. 45<br />
Shabayek ve Alio intralase ile tünel oluşturulması sonrası 1 gözde ring<br />
yerleştirilmesinde zorluk yaşamışlar ve aynı vakada 1 ay sonra lokalize keratit<br />
geliştiğini rapor etmişlerdir. 36 Efekan ve ark. intralase ile tünel oluşturulması sonrası 3<br />
gözde ring ameliyat sonrası yara yerine doğru ringin yer değiştirdiğini saptamışlar ve<br />
ringler kesi yerinden uzaklaştırılmış. 35 Keraring 5 mm lik merkezi ve ince korneaya<br />
yerleştirildiği için manüel tünel oluşturulması sırasında uygun olmayan derinlikte,<br />
merkeze veya limbusa doğru, asimetrik tünel oluşabilmektedir. Đntralse ile tünel<br />
derinliği, yeri, ve şekli daha kesin ayarlanabilmektedir ve buna bağlı olarak intralase<br />
ile tünel açılan vakalarda komplikasyon oranı daha az olabilmektedir.<br />
Sonuç olarak keratokonik gözlerde keraring implantasyonu etkili, güvenilir ve geri<br />
dönüşü olabilen bir tedavi metodudur. Keratokonusta keraring implantasyonu<br />
kerotoplastiye olan ihityacı geciktirebilmekte ve bazı vakalarda ortadan<br />
kaldırabilmektedir. Keraring impantasyonu sonrası görme düzeyi ameliyat öncesi<br />
keratokonus evresi, ortalama keratometrik değer ve dik aks keratometrik değer ile<br />
negatif korrelasyon göstermektedir. Ayrıca evre IV keratokonus hastalarında ameliyat<br />
sonrası nihai görme diğer 3 evredeki hastalardan istatistiksel olarak daha az<br />
olmaktadır. Bu veriler ameliyat öncesinde hasta ve hekim için yol gösterici olabilir.<br />
30
6. KAYNAKLAR<br />
1. Buzard KA, Tuengler A, Febbraro J-L. Treatment of mild to moderate keratoconus<br />
with laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1600–9<br />
2. Schmitt-Bernard CF, Lesage C, Arnaud B. Keratectasia induced by laser in situ<br />
keratomileusis in keratoconus. J Refract Surg 2000; 16:368–70<br />
3. Doyle SJ, Hynes E, Naroo S, Shah S. PRK in patients with a keratoconic<br />
topography picture. The concept of a physiological ‘‘displaced apex syndrome.’’ Br J<br />
Ophthalmol 1996; 80:25–8<br />
4. Kremer I, Shochot Y, Kaplan A, Blumenthal M. Three year results of<br />
photoastigmatic refractive keratectomy for mild and atypical keratoconus. J Cataract<br />
Refract Surg 1998; 24:1581–8<br />
5. Buratto L, Belloni S, Valeri R. Excimer laser lamellar keratoplasty of augmented<br />
thickness for keratoconus. J Refract Surg 1998; 14: 517–25<br />
6. Mishima S. Some physiologic aspects of the precorneal tear film.<br />
Arch Ophthalmol 1965;73:233-41<br />
7. Sait Eğrilmez. Kornea anatomi, fizyoloji ve doku iyileşmesi. Merih Önol, Özlem<br />
Evren, Yıldız Özdemir et al editörler. Kornea ve Kontakt Lens. 2007 Ankara 201-14<br />
8. Hwang DG. The intrastromal corneal ring segment: Current status and<br />
review of US Phase II clinical results. Ophthalmol Clinic 1997;10:591–7<br />
9. Rapuano CJ, Fishbaugh JA, Strike DJ. Nine point corneal thickness<br />
measurements and keratometry readings in normal corneas using<br />
ultrasound pachymetry. Insight 1993;18:16-22<br />
10. Eysteinsson T, Jonasson F, Sasaki H et al. Central corneal<br />
thickness, radius of the corneal curvature and intraocular pressure in<br />
normal subjects using non-contact techniques: Reykjavik Eye Study.<br />
Acta Ophthalmol Scand 2002;80:11-5<br />
11. Nishida T. Cornea. In Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea:<br />
Fundamentals, Diagnosis and Management. China: Elsevier Mosby, 2005:3-26<br />
31
12. Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. Cambridge,<br />
Blackwell Scientific Publications, Inc., 1989<br />
13. Hogan M, Alvarado J, Weddell J. Histology of the Human Eye—An<br />
Atlas and Textbook. Philadelphia: WB Saunders, 1971<br />
14. Edelhauser HF. The resiliency of the corneal endothelium to<br />
refractive and intraocular surgery. Cornea 2000;19:263-73<br />
15. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edelhauser HF. Changes in the<br />
normal corneal endothelial cellular pattern as a function of age. Curr<br />
Eye Res 1985;4:759-66<br />
16. Langerhans P. Uber die: nerven der meschllichen haut. Virchows<br />
Arch Path Anat Physiol 1868; 44:325<br />
17. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42:297–319<br />
18. Brierly SC, Izquierdo L Jr, Mannis MJ. Penetrating keratoplasty for keratoconus.<br />
Cornea 2000; 9:329–32<br />
19. Jack J. Kanski. Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. 5th edition,<br />
China: Elsevier 131-4<br />
20. Nordan LT. Keratoconus: diagnosis and treatment. Int Ophthalmol Clin.<br />
1997;37:51-63.<br />
21. Atul Jain, Yannis M, Paulus, Glenn C, Cockerham, Kenneth R.<br />
Kenyon. Keratoconus and Other Noninflammatory Corneal Thinning Disorders In:<br />
Duane's Ophthalmology. Tasman, William; Jaeger, Edward A, editors. 15th online<br />
edition. Lippincott Williams & Wilkins.<br />
22. Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, et al. Baseline findings in the Collaborative<br />
Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthalmol Vision Sci<br />
1998; 39:2537–46<br />
23. Cannon DJ, Foster CS. Collagen cross linking for keratokonus. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci 1978; 17:63-5<br />
32
24. Wollensak G. Cross linking treatment of progressive keratokonus: new hope. Curr<br />
Opin Ophtalmol 2006; 17:356-60<br />
25. Caporossi A, Baiocchi S, Mazotta C, et al. Parasurgical therapy for keratokonus<br />
bys riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collogen:<br />
preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006;<br />
32:837- 45<br />
26. Burris TE, Ayer CT, Evensen DA, Davenport JM. Effects of intrastromal corneal<br />
ring size and thickness on corneal flattening in human eyes. Refract Corneal Surg<br />
1991; 7:46–50<br />
27. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, et al. Flattening of central corneal curvature with<br />
intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eyebank eye study. J Cataract<br />
Refract Surg 1993; 19:182–7<br />
28. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal<br />
rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1117–22<br />
29. Cochener B, Savary-LeFloch G, Colin J. Effect of intrastromal corneal ring<br />
segment shift on clinical outcome: one year results for low myopia. J Cataract Refract<br />
Surg 2000; 26:978–86<br />
30. Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ. The theory of corneal curvature change with<br />
the intrastromal corneal ring. CLAO J 1989; 15:146–50<br />
31. Baikoff G, Maia N, Poulhalec D, et al. Diurnal variations in keratometry and<br />
refraction with intracorneal ring segments. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1056–61<br />
32. Burris TE. Intrastromal corneal ring technology: results and indications. Curr Opin<br />
Ophthalmol 1998; 9(4): 17.<br />
33. Cochener B, Le Floch G, Colin J. Les anneaux intracorneens pour la correction<br />
des faibles myopies. J Fr Ophtalmol 1998; 21:191–208<br />
34. Asbell PA, Uçakhan ÖÖ, Durrie DS, Lindstrom RL. Adjustability of refractive<br />
effect for corneal ring segments. J Refract Surg 1999; 15:627–31<br />
35. Efekan Coskunseven, George D. Kymionis, Nikolaos S. Tsiklis, et al. One-Year<br />
Results of Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation (KeraRing) using<br />
Femtosecond Laser in Patients with Keratoconus. Am J Ophthalmol 2008;145:775–9.<br />
33
36. Mohamed H. Shabayek, Jorge L. Alio. Intrastromal Corneal Ring Segment<br />
Implantation by Femtosecond Laser for Keratoconus Correction. Ophthalmology<br />
2007;114:1643–52<br />
37. Dimitrios Siganos, Paulo Ferrara, Konstantinos Chatzinikolas, Nikolaos Bessis,<br />
Georgios Papastergiou. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of<br />
keratoconus. J Cataract Refract Surg 2002; 28:1947–51<br />
38. Rathi VM, Krishnamachary M, Gupta S. Cataract formation after penetrating<br />
keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1997;23:562–4.<br />
39. Ing JJ, Ing HH, Nelson LR, Hodge DO, Bourne WM. Ten-year postoperative<br />
results of penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1998;105:1855–65.<br />
40- Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M, Tsubota K. Randomized clinical trial of<br />
deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2002;<br />
134:159 –65.<br />
41. Barraquer JI. Modification of refraction by means of intracorneal inclusions. Int<br />
Ophthalmol Clin 1966; 6(1):53–78<br />
42. Ferrara de A Cunha P. Tecnica cirurgica para correçao de miopia; Anel corneano<br />
intra-estromal. Rev Bras Oftalmol 1995; 54:577–88<br />
43. Nosé W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. Intrastromal corneal ring: oneyear<br />
results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study.<br />
Refract Corneal Surg 1993;9:452–8.<br />
44. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal<br />
rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1117–22.<br />
45. Sergio Kwitko, Norton Souto Severo. Ferrara intracorneal ring segments for<br />
keratoconus. J Cataract Refract Surg 2004; 30:812–20<br />
46. Danielle Miranda, Marta Sartori, Claudia Francesconi, Norma Allemann, Paulo<br />
Ferrara, Mauro Campos. Ferrara Intrastromal Corneal Ring Segments for<br />
Severe Keratoconus. J Refract Surg 2003;19:645-53<br />
47. Aylin Ertan, Günhal Kamburoğlu. Intacs implantation using a femtosecond laser<br />
for management of keratoconus: Comparison of 306 cases in different stages. J<br />
Cataract Refract Surg 2008; 34:1521–6<br />
34