Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sağlık Çalışanlarının<br />
Tüberkülozdan Korunması<br />
ve Kontrolü<br />
Prof. Dr. Ayşe e YüceY<br />
Sağlık k Hizmetleri Prof. Dr. Ay ile İlişkili<br />
Dokuz İnfeksiyonlar<br />
Eylül Üniversitesi Tıp T p Fakültesi<br />
İnfeksiyon<br />
Hastalıklar<br />
kları ve Klinik Mikrobiyoloji AD<br />
Tüberküloz <strong>Klimik</strong> Bahar ve Okulu Kontrolü<br />
<strong>2008</strong><br />
Prof. Dr. Ayşe e YüceY<br />
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp T p Fakültesi<br />
İnfeksiyon<br />
Hastalıklar<br />
kları ve Klinik Mikrobiyoloji AD<br />
Ocak 2007- Kuşadas<br />
adası<br />
1
Dünyada TB<br />
• Nüfusun 1/3’ ü infekte (2 milyar)<br />
• Yılda 8 milyon yeni TB hastası<br />
• Yılda 2-32<br />
3 milyon ölüm<br />
• Günde 8 000 ölüm<br />
• Önlenebilir<br />
ölümlerin %26’ sı<br />
2
Dünyada TB<br />
3
TB Artışı<br />
ışının n Nedenleri<br />
• HIV infeksiyonunun ortaya çıkışıışı (1980)<br />
• TB kontrolüne ne verilen önemin azalması<br />
(Bütçe, sağlık örgütlenmesi)<br />
• Yoksulluk ve göçg<br />
öçler<br />
4
TB Bulaşı<br />
• Kaynak TB hastasıdır r (Akciğer, bronş,<br />
larinks)<br />
• Hava yolu (damlacık çekirdeği) i) ile bulaşı<br />
şır<br />
( 1-1<br />
5 µm)<br />
• Aktif TB’lu<br />
bir hasta yılda y<br />
10-15 15 kişiyi<br />
iyi<br />
infekte edebilir<br />
5
TB Bulaşı<br />
• Konuşma ile 0-2100<br />
• Öksürme ile 0-35000<br />
• Hapşı<br />
şırma ile 4500-1.000.000 damlacık<br />
çekirdeği i oluşur<br />
ur<br />
• Her damlacık çekirdeğinde inde 1-31<br />
3 basil<br />
bulunur<br />
• İnfeksiyon<br />
oluşumu umu için i in 1 basil yeterlidir<br />
TB için izin verilebilir<br />
maruziyet düzeyi yoktur !<br />
6
TB İnfeksiyonu<br />
• İnhalasyonla<br />
alınan basiller alveole ulaşı<br />
şır<br />
• 2-12 hafta içinde i inde immün yanıt infeksiyonu<br />
sınırlar<br />
• PPD pozitifleşir ir (primer(<br />
infeksiyon)<br />
• Bu kişilerde ilerde yaşam am boyu aktif hastalık k gelişme<br />
riski % 10’dur<br />
• Bazı bakteriler uykuda kalır<br />
(Latent<br />
TB infeksiyonu = LTBİ)<br />
7
Latent Tb’lu<br />
Hasta<br />
• Asemptomatiktir<br />
• Bulaştırıcı değildir<br />
• Pa akciğer<br />
grafisi normaldir<br />
• Aktif TB’ a ilerleyebilir<br />
• PPD ile tanı alır<br />
• (Quantiferon-TB<br />
gold -ABD)<br />
8
Aktif TB gelişme riski yüksek y<br />
LTBİ olanlar<br />
• HIV pozitif olanlar<br />
• Yakın n zamanda ( son 2 yıl y l içinde)TB i inde)TB<br />
tanısı almış<br />
olanlar<br />
• 4 yaş altındaki<br />
çocuklar<br />
• Altta yatan hastalığı<br />
olanlar<br />
• Yetersiz tedavi alan veya tedavi<br />
almamış<br />
olan hastalar<br />
9
Bulaş riski yüksek y<br />
hasta<br />
özellikleri<br />
• Akciğer, bronş, larinks TB<br />
• Yayma (+) hasta<br />
(Yayma negatif hastalar da bulaştırabilir !)<br />
• Akciğerde<br />
kavite varlığı<br />
• Öksürük, k, aksırık k ve bunlara yol açan a an işlemleri<br />
(Bronkoskopi, endotrakeal entübasyon<br />
basyon, , otopsi vb)<br />
• Başka tanı ile izlenen TB’ lu hasta<br />
• Yetersiz sağalt<br />
altım m alan veya dirençli basil ile infekte<br />
hasta (ÇİD-TB,(<br />
XDR-TB)<br />
10
Bulaşı<br />
Arttıran<br />
ran Çevre-ortam Faktörleri<br />
• Uzun süre s<br />
– yakın n temas (aile bireyleri, işi<br />
arkadaşlar<br />
ları<br />
• Yetersiz izolasyon<br />
• Küçük k hacimli ortamlar, kötük<br />
havalandırma<br />
• Yetersiz temizlik ve dezenfeksiyon<br />
• Uygunsuz örnek alma işlemlerii<br />
11
Hastane İlişkili Bulaş İçin Risk<br />
Faktörleri 1<br />
• Gecikmiş tanı<br />
• Yetersiz ve gecikmiş sağalt<br />
altım<br />
• Yetersiz ve gecikmiş izolasyon<br />
• Uygunsuz ve yetersiz mikrobiyolojik<br />
yöntemler (abse(<br />
drenajı, bronkoskopi,<br />
otopsi vs)<br />
12
Hastane İlişkili Bulaş İçin<br />
Risk Faktörleri 2<br />
• Hastanedeki tuberküloz<br />
prevalansı<br />
• Toplumdaki tuberküloz<br />
prevalansı<br />
• Hizmet verilen hasta popülasyonu<br />
• Sağlık çalışanlarının n birimi<br />
• Enfeksiyon kontrol önlemlerinin<br />
etkinliği<br />
13
Kimler Yüksek Y<br />
Risk<br />
Altında<br />
• Düşük k gelirli yeterli sağlık k hizmeti alamayanlar<br />
• Yüksek riskli erişkinlerle aynı ortamda kalan<br />
çocuklar<br />
• Yakın n temaslılar<br />
lar<br />
• Yüksek TB insidansı olan bölgelerden b<br />
gelenler<br />
• Yüksek riskli bölümlerde b<br />
çalışan ve tanı almamış<br />
TB hastaya maruz kalan sağlık k personeli ve<br />
hastalar<br />
- HIV (+) hastalara bakım m veren klinikler<br />
- Göğüs s Hastalıklar<br />
kları ve TB hastaneleri<br />
<strong>14</strong>
Sağlık k Kurumlarında TB Riski -1<br />
• Kurumdan kuruma ve kurum içinde i inde değişiklik<br />
iklik<br />
gösterir<br />
• Sağlık çalışanlarında nda risk 0.6 – 2 kat fazla<br />
• Sağlık çalışanlarında nda risk tümüyle t<br />
yok edilemez<br />
• Risk düzeyi d<br />
toplum düzeyine d<br />
indirilmeye<br />
çalışılmalı<br />
Menzies D et al. Int J Tuberc Lung Dis<br />
1998;2 (supp(<br />
supp). S 98 - 102<br />
15
Sağlık k Kurumlarında TB Riski -2<br />
Son 20 yıldaki y<br />
salgınlar<br />
nların n ortak özellikleri<br />
• Kaynak olguya geç tanı<br />
• Havalandırma sistemleri (resirk(<br />
resirkülasyon)<br />
• İzolasyon<br />
önlemlerinin yetersizliği<br />
• Karşı<br />
şılaşan an kişilerin ilerin hastalığ<br />
ığa a yatkınl<br />
nlığı<br />
(HIV,<br />
AIDS, Kemoterapi v.s)<br />
Iseman MD, A clinicians guide tuberculosis.<br />
Lippincott Williams and Wilkins<br />
Phidelphia Lippincott<br />
16<br />
Wilkins,2000.
Sağlık k kurumlarında TB riski -3<br />
• 1980-90<br />
90’ larda çok sayıda hastane salgını yaşand<br />
andı<br />
• Özellikleri<br />
– Hastalara ve sağlık çalışanlarına na MDR-TB<br />
TB’nin<br />
yayılımı<br />
– Yeni oluşan<br />
infeksiyonun hızlı progresyonu<br />
• Nedenleri<br />
– Gecikmiş tanı<br />
– AII uygulamaların n ihmal edilmesi<br />
– Solunum yolu önlemlerinin ihmal edilmesi<br />
CDC. Guidelines for Preventing the Transmission<br />
of M. tuberculosis in Health<br />
17<br />
in Health Care Settings, 2005
Sağlık k Kurumlarında TB Riski -4<br />
• Sonuçlar<br />
– Uygun infeksiyon kontrol önlemlerinin alınmas<br />
nması<br />
ile salgının n yayılımının n azalması ya da<br />
durdurulması sağland<br />
landı<br />
– Ancak her uygulamanın n etkinliği i yeterince<br />
değerlendirilemedi<br />
erlendirilemedi<br />
18
Sağlık k Kurumlarında TB -1<br />
• Kanada’da 17 Acil Bakım m Hastanesi (1992-95)<br />
95)<br />
• Daha az sayıda TB hastası geliyor<br />
• Daha fazla bronkoskopi yapılıyor<br />
yor<br />
• Daha geç tanı konuyor<br />
• Sağalt<br />
altıma geç başlan<br />
lanıyor<br />
• Personel bulaş riski fazla<br />
• Ölüm m daha fazla<br />
Greenaway C et al. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:927-33<br />
19
Sağlık k Kurumlarında TB -2<br />
Malavi’ de bir hastanede<br />
• 2 yılday<br />
• 310 hemşire<br />
• Aktif TB 12 (%4)<br />
• Toplumdan 40 kat fazla<br />
Harries AD et al.Trans Roy<br />
Roy Soc Trop Med Hyg<br />
1997; 91 : 15<br />
1997; 91 : 15 - 20<br />
7
Sağlık k Kurumlarında TB -3<br />
• Hollanda’da<br />
Erasmus Üniversite Hastanesi<br />
• 5 yılly<br />
llık k dönemde d<br />
101 sağlık çalışanı TB tanısı<br />
• 67’sinin epidemiyolojik, mikrobiyolojik<br />
kayıtlar<br />
tlarına ulaşı<br />
şılmış<br />
• %42’si<br />
infeksiyonu iş yerinde almış<br />
• İndeks olgunun tanısında nda gecikme en önemli<br />
risk faktörü<br />
Vries G et al. Eur Respir J 2006;28:1216-21<br />
21<br />
21
Sağlık Çalışanlarında nda TB (Türkiye)<br />
-1<br />
• Sağlık çalışanlarında nda 1950 öncesi TB riski<br />
• 1950 sonrası<br />
– TB insidansı 32-52/100.000<br />
– Sağlık çalışanlarında<br />
nda insidansı 252-670/100.000<br />
– Hastane çalışanlarında, nda, toplumdan 10 kat fazla<br />
22
Sağlık k Kurumlarında TB<br />
(Türkiye)<br />
-2<br />
• Dicle Ü.Tıp p Fak. 1985<br />
- 792 sağlık k personeli<br />
Sekel lezyon<br />
Kuşkulu TB<br />
Kesin TB<br />
<strong>14</strong> kişi<br />
3 kişi<br />
2 kişi<br />
Seyfettin O ve Ark TüberkT<br />
berküloz ve Toraks 1985<br />
23
Sağlık k Kurumlarında TB<br />
(Türkiye)<br />
-3<br />
• Atatürk Göğüs G Hast. . ve Cerrahisi Merkezi<br />
1991<br />
• 602 kişi i incelenmiş<br />
- Geçirilmi<br />
irilmiş TB 28 kişi<br />
- Kuşkulu TB 5 kişi<br />
- Kesin TB 1 kişi<br />
Ünsal M. Solunum Hastalıklar<br />
kları, , 1992<br />
24
Sağlık k Kurumlarında TB<br />
(Türkiye)<br />
-4<br />
• Dokuz Eylül Ü. . Tıp T p Fak. (1986 – 98)<br />
- 6156 kişi i incelenmiş<br />
- TB hastası<br />
59 kişi<br />
- Göğüs s kliniğinde<br />
inde çalışanlarda risk 6.4 kat fazla<br />
- Hemşirelerde risk doktorlara göre g<br />
2.6 kat fazla<br />
Kılınç O. Toraks Dergisi, 2000<br />
25
Sağlık k Kurumlarında TB (Türkiye)<br />
-5<br />
• 1991-2000<br />
İstanbul<br />
Ü. . Tıp T p Fak.<br />
• 3359 ± 33.2/ yıl y l sağlık çalışanı<br />
• 31 TB tanısı<br />
– Sağlık çalışanı TB insidansı 96 /100 000<br />
– 8 doktor<br />
– 1 hemşire<br />
– 22 diğer meslek grubu<br />
Çuhadaroğlu<br />
Ç et al BMC Infectious Diseases, , 2002;2:<strong>14</strong><br />
26
TB Riski Yüksek Y<br />
Meslek Grupları<br />
• Hemşire<br />
• Doktor (Dahiliye, Göğüs G s Hastalıklar<br />
kları)<br />
• Patolog<br />
• Laboratuvar çalışanları<br />
“Yoğun basil içeren i<br />
aerosollerin bulunduğu<br />
ortamlarda bulunanların n % 40 – 80’ i birkaç<br />
saatte enfekte olur”<br />
27
TÜBERKULOZ KONTROLÜ<br />
28
Administrative Yönetimsel Kontroller Controls<br />
Çevresel Kontroller<br />
Environmental Controls<br />
Respiratory Protection<br />
Solunumsal Kontroller<br />
CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of M. tuberculosis in Health-Care Settings, 2005<br />
29
TB İnfeksiyon<br />
Kontrolünün<br />
1. Yönetimsel Y<br />
kontroller<br />
Temelleri<br />
- Etkili EK programlarının n uygulanmasını sağlamak<br />
2. Çevresel kontroller<br />
- Enfeksiyöz partiküllerin yoğunlu<br />
unluğunun unun ve yayılımının<br />
azaltılmas<br />
lmasını sağlamak<br />
3. Solunum yolu kontrolleri<br />
- Özel bölgelerde b<br />
ve özel işlemler i<br />
sırass<br />
rasında uygulanarak<br />
bulaş riskinin daha da azaltılmas<br />
lmasını sağlamak<br />
30
Yönetimsel Kontroller -1<br />
• Sorumlulukların n belirlenmesi<br />
• Risk belirlenmesi<br />
• TB bulaşı<br />
şını önlemek için i in yazılı protokoller<br />
hazırlanmas<br />
rlanması<br />
• Sağlık çalışanlarının n kuramsal-uygulamal<br />
uygulamalı<br />
eğitimi<br />
• Sağlık çalışanlarının n hastalık k ve<br />
infeksiyon açısından taranması<br />
• TB kuşkulu kulu hastaya hızlh<br />
zlı tanı-izolasyon ve<br />
sağalt<br />
altım m uygulanmasının n sağlanmas<br />
lanması<br />
• Uygulamaların n denetimi<br />
31
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-2<br />
Risk değerlendirmesi<br />
erlendirmesi<br />
– Toplumdaki TB sıkls<br />
klığı<br />
– TB hastalarının n başvuru sıkls<br />
klığı<br />
– Kurum içinde i inde bu hastaların n bulunduğu u yerler<br />
ve sayısı<br />
– Personelin bu hastalarla teması<br />
– Çalışanlarda PPD pozitifliği<br />
– Risk derecesi belli aralıklarla yeniden<br />
değerlendirilmeli erlendirilmeli (Düşük k risk için i in yılda y<br />
1 )<br />
32
TB Risk SınıflamasS<br />
flaması (CDC)<br />
Düşük<br />
Yüksek<br />
• < 200 yatak < 3 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
≥ 3 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
• ≥ 200 yatak < 6 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
≥ 6 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
• Ayaktan başvuru<br />
< 3 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
≥ 3 TB hastası/y<br />
/yıl<br />
33
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-3<br />
İşe e Başlamadan<br />
Önce Değerlendirme<br />
erlendirme<br />
• Daha önce hiç PPD yapılmad<br />
lmadıysa<br />
– İlk PPD negatifse işe i e alınır, 1-31<br />
3 hafta sonra<br />
ikinci PPD yapılır<br />
– İlki pozitif gelirse ikinci yapılmaz, aktif<br />
hastalık k açısından a<br />
araştırılır<br />
• Daha önce bir kez PPD negatif ise<br />
– İkinci PPD 7-3657<br />
gün g n arasında uygulanır<br />
34
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-4<br />
İşe e Başlamadan<br />
Önce Değerlendirme<br />
erlendirme<br />
• İki basamaklı tuberkülin<br />
deri testi<br />
– iki PPD testi arasında en uygun süre s<br />
1-31<br />
3 hafta olmalı<br />
– İki test arasındaki süre s<br />
bir haftadan kısa,365 k<br />
günden g<br />
uzun<br />
olmamalı<br />
• PPD pozitif olanlarda aktif hastalık k olmadığı<br />
ispatlanmalı<br />
– Eş zamanlı negatif akciğer<br />
grafisi ve doktor muayenesi ile semptom<br />
veya bulgu olmaması<br />
– Eş zamanlı akciğer<br />
grafisi yoksa işe i e başlamadan negatif akciğer<br />
grafisi ve semptom olmaması<br />
– Latent TB açısından a<br />
profilaksi veya aktif TB için i in tedavi aldığı<br />
ığını<br />
gösterir sterir doktor belgesi ve semptom olmaması<br />
– O dönemde d<br />
klinik değerlendirme erlendirme ile aktif TB olmadığı<br />
ığını gösterir<br />
35<br />
doktor belgesi
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-5<br />
Sağlık Çalışanlarının n EğitimiE<br />
• İşe e başlamadan TB infeksiyonu ve hastalığı<br />
ığının<br />
epidemiyolojisi, tanı, , klinik, risk faktörleri anlatılmal<br />
lmalı ve<br />
belli aralıklarla bilgi düzeyleri d<br />
değerlendirilmeli<br />
erlendirilmeli<br />
• Çalışacak kişiye iye ve çalışma koşullar<br />
ullarına uygun uygulamalı<br />
eğitim olmalı<br />
• TB bulaşı<br />
ve infeksiyon kontrolu konusunda danış<br />
ışmalık<br />
verilmeli<br />
• Nerede ve nasıl çalışmaları gerekliliği i anlatılmal<br />
lmalı<br />
36
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-6<br />
Sağlık Çalışanlarının İzlemi-a<br />
• Özel risk altındaki kişilere ilere 6 ayda bir PPD<br />
• PPD ilk uygulamada negatif ise 1-31<br />
3 hafta<br />
sonra tekrarlanmalı<br />
• PPD bazal değeri eri saptanmalı, , 12 hafta<br />
sonra test tekrarlanarak serokonversiyon<br />
yönünden nden değerlendirilmeli<br />
erlendirilmeli<br />
• PPD serokonversiyonu varsa aktif TB<br />
yönünden nden araştırılmal<br />
lmalı<br />
• Aktif hastalık k yoksa koruyucu sağalt<br />
altım<br />
verilmeli<br />
37
Yönetimsel<br />
Önlemler<br />
-7<br />
Sağlık Çalışanlarının İzlemi-b<br />
• TB semptomları olanlar belirlenmeli<br />
• İşe e başlarken PPD pozitif olanlara TB<br />
semptomları yoksa yeniden PPD yapılmamal<br />
lmamalı<br />
• PPD pozitif olanlara akciğer filmi çekilmeli<br />
• Semptomlar olmadan yeniden film<br />
çekilmemeli<br />
• Aktif tüberkt<br />
berkülozlu kişiler iler sağalt<br />
altılmalı<br />
• Basil negatif olana değin<br />
çalışmasına izin<br />
verilmemeli<br />
38
Yönetimsel<br />
önlemler<br />
-8<br />
• BCG Profilaksisi<br />
– PPD testi negatif olan sağlık<br />
çalışanına na uygulanmalı<br />
39
Yönetimsel<br />
önlemler<br />
-9<br />
BCG Kimlere Yapılmal<br />
lmalı?<br />
* TDT (-)(<br />
çocuklara<br />
-Tedavi edilmeyen yada eksik tedavi olan TB lu hastalar<br />
-İNH ve RİF R F dirençli<br />
suşla<br />
infekte aktif TB’lu<br />
hastalar ile sürekli s<br />
temas halinde olan<br />
* Sağlık çalışanlarınana<br />
-İNH ve RİF R F dirençli<br />
suşla<br />
infekte hastaların n yoğun olduğu u yerlerde<br />
çalışan<br />
-Bu<br />
suşlarla<br />
infekte olma olasılığı<br />
ığı yüksek olanlar<br />
-Kapsamlı TB kontrol önlemlerinin uygulanmasına na karşı<br />
şın n başar<br />
arısız<br />
olunduğu u durumlarda<br />
40<br />
CDC-DTBE DTBE MAYIS 2007
Yönetimsel<br />
önlemler<br />
-10<br />
BCG Kimlere Yapılmamal<br />
lmamalı?<br />
• İmmunsuprese<br />
kişilere<br />
ilere<br />
(HIV (+) , organ transplantasyonu adayları,<br />
lösemi,<br />
lenfoma, kortikosteroid,<br />
antimetabolit, , radyasyon alan vb. )<br />
• Gebelere<br />
CDC-DTBE DTBE MAYIS 2007<br />
41
Çevresel<br />
Önlemler<br />
-1<br />
• Odada kontrollü hava akımı sağlanmal<br />
lanmalı<br />
• Sistem kontamine havayı dilüe etmeli ve<br />
uzaklaştırmal<br />
rmalı<br />
• Tek yönly<br />
nlü sistem tercih edilmeli<br />
• Negatif basınçlı olmalı<br />
• Saatte 6 -10 kez hava değişimi imi sağlanmal<br />
lanmalı<br />
• Yeni hasta kabul edilmeden önce içerideki i<br />
partiküllerin en az %99’u u uzaklaştırılmal<br />
lmalı<br />
42
Çevresel<br />
Önlemler<br />
-2<br />
• Havanın n temizlenmesi<br />
– Filtre (HEPA): 0.3 mikron veya daha büyük b<br />
partikülleri %99,97 oranında nda tutar<br />
– UV (UVGİ): Dalga boyu 254 nm olan ışın üst<br />
oda havasına uygulanmalı, , 24 saat açık a<br />
bırakılmalı<br />
– 20 m2’lik oda için, i in, 15 waat<br />
43<br />
waat 2 UV lamba gerekli
Çevresel<br />
Önlemler<br />
-3<br />
• TB kuşkulu kulu hasta muayene ve sağalt<br />
altım m odaları ayrı<br />
olmalı<br />
• Polikliniklerde ve acil serviste izolasyon odası<br />
bulunmalı<br />
• Bekleme, gözlem, g<br />
ayaktan sağalt<br />
altım m odalarında<br />
havalandırma, UV olmalı<br />
• Tüm m mühendislik<br />
m<br />
önlemleri doğru kullanılmal<br />
lmalı ve<br />
çalışmalar düzenli d<br />
kontrol edilmeli<br />
44
Odanın negatif basınçlı olup olmadığı hergün kontrol edilmeli<br />
Duman içeri=<br />
Negatif basınç<br />
Duman dışarı=<br />
Pozitif basınç<br />
45
Tek yönlü, kısa sirkülasyonlu hava akımı sağlanmalı<br />
46
Odada tek yönlü hava sirkülasyonu, havanın temizlenmesi<br />
47
Aerosol oluşturan işlemler negatif basınçlı odada yapılmalı<br />
48
Solunum Yolu Önlemleri-1<br />
Maskeler<br />
• TB’ lu hasta izolasyon odasında<br />
• Öksürük k yaratan işlemler i<br />
sırass<br />
rasında<br />
• TB’ lu hastanın n nakli sırass<br />
rasında<br />
• Acil cerrahi girişim im ya da diş sağalt<br />
altımı<br />
sırasında takılmal<br />
lmalıdır<br />
49
Solunum Yolu Önlemleri<br />
-2<br />
• Yapılacak işlemin i<br />
riskine göre g<br />
maske seçilebilir<br />
(Bronkoskopi<br />
için in basınçlı hava veren maskeler)<br />
• Maskeye kolay ulaşı<br />
şılmalı<br />
• Maskenin yüze y<br />
uyumu için i in uygulamalı eğitim<br />
yapılmal<br />
lmalı<br />
• Ancak:<br />
– Acil durumlarda yüze y<br />
oturtulması için in zaman yetersiz<br />
olabilir<br />
– Hasta ile iletişimi imi engeller<br />
– Günlük k izlemde defalarca takma sorunu<br />
50<br />
– Görmenin engellenmesi sonucu batma ve kazalar
Solunum Yolu Önlemleri<br />
-3<br />
Maske kriterleri (CDC)<br />
• Bir mikron büyüklb<br />
klüğündeki partikülleri %95<br />
etkinlikte filtre etmeli<br />
• Yüze oturduğunda unda %10 veya daha az kaçak<br />
ak<br />
olmalı<br />
• Değişik ik sağlık çalışanlarının n yüzlerine y<br />
uymalı<br />
• Her giyildiğinde inde yüze y<br />
oturması kontrol edilmeli<br />
51
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-1<br />
TB’ dan Kuşkulanma<br />
• Antibiyotik ile düzelmeyen d<br />
ASYE ve<br />
• İki haftadan uzun süre s<br />
öksürüğü olan hastalarda<br />
ARB bakısı yapılmal<br />
lmalı<br />
• ARB sonuçlar<br />
ları 24 saat içinde i inde bildirilmeli<br />
• Özel risk altındaki kişilere ilere 6 ayda bir PPD kontrolü<br />
53
PPD Değerlendirme erlendirme Kriterleri<br />
BCG AşıA<br />
şısı Olanlarda<br />
PPD > 0 – 5 mm (-)<br />
Endurasyonu<br />
> 6 – 10 mm BCG’ye<br />
bağlı<br />
> 15 mm ( + ) Enfeksiyon var<br />
54
PPD Değerlendirme erlendirme Kriterleri<br />
BCG AşıA<br />
şısı Olmayanlarda<br />
PPD > 0 – 5 mm (-)<br />
Endurasyonu<br />
> 6 – 9 mm Şüpheli.<br />
(1 hafta sonra test yinelenir<br />
yine 6 -99 mm olursa ( - )<br />
> 10 mm ve (+)<br />
Bağışı<br />
ğışıklığı<br />
baskılanm<br />
lanmış<br />
olanlarda 5 mm +<br />
55
KEMOPROFİLAKS<br />
LAKSİ<br />
( LATENT TB TEDAVİSİ )<br />
Amaç: TB hastası ile teması olan kişide enfeksiyon<br />
gelişimini, ya da TB ile enfekte kişide hastalık gelişimini<br />
önlemek.<br />
• Toplumda TB basili ile enfekte olmuş herkese<br />
kemoprofilaksi verilmesi olanaksızdır<br />
• TB hastalığı gelişme riski yüksek olanlara verilir.<br />
• Kemoprofilaksi ile latent TB enfeksiyonu olanlarda<br />
hastalık gelişimi ve yeni bir basil kaynağının ortaya çıkması<br />
önlenmiş olur.<br />
56
Kemoprofilaksi Endikasyonları<br />
TB Hastası İle Teması Olmayanlar:<br />
• 15 yaşından küçük PPD + Çocuklar<br />
• PPD konversiyonu olanlar [BCG (-) ; son iki yılda<br />
negatif olan PPD’nin en az 6 mm artış göstermesi]<br />
• Akciğer filiminde TB sekel lezyonu olanlar [35<br />
yaştan , aktif TB yok ]<br />
• TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış (PPD +)<br />
kişiler<br />
57
Kemoprofilaksi Endikasyonları<br />
TB Hastası İle Teması Olanlar:<br />
• 35 yaşından genç olanlar ( 6 ay kemoprofilaksi )<br />
• PPD konversiyonu<br />
• Akciğer filiminde TB sekel lezyonu<br />
• TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış kişiler<br />
58
Kemoprofilaksi (LTBI tedavi)<br />
• Tedavi öncesi yapılacaklar<br />
– TB hastalığı<br />
ığını dışla<br />
– Önceki TB hastalığı<br />
ve LTBI tedavi öykülerini<br />
değerlendir<br />
erlendir<br />
– Tedavi kar-zarar hesabı yap<br />
– Önceki ve şimdiki tedavi ilaçlar<br />
larını değerlendir<br />
erlendir<br />
– Kemoprofilaksi sonrası PPD değişimi<br />
imi<br />
beklenmez<br />
59
Kemoprofilaksi (LTBI tedavi)<br />
İlaçlar lar süre s<br />
aralık k doz sayısı<br />
İzoniazid<br />
İzoniazid<br />
Rifampin<br />
9ay<br />
6ay<br />
4ay<br />
Günlük k 300 mg<br />
Haftada iki kere<br />
maks. . 900 mg<br />
Günlük k 300 mg<br />
Haftada iki kere<br />
maks. . 900 mg<br />
Günlük k 600 mg<br />
270<br />
78<br />
180<br />
52<br />
120<br />
oranlar(kanıt)<br />
HIV (-)(<br />
) HIV(+)<br />
A(II)<br />
B(II)<br />
B(I)<br />
B(II)<br />
B(II)<br />
A(II)<br />
B(II)<br />
C(I)<br />
C(I)<br />
B(III)<br />
60
Tedavinin Tamamlanması<br />
• Zamandan bağı<br />
ğımsızdır.<br />
• Verilen toplam doz sayısına göre g<br />
yapılır<br />
61
Doz Unutan Hastanın<br />
Değerlendirilmesi<br />
erlendirilmesi<br />
• Uzun zaman veya çok sık s k unutulduysa<br />
tedaviyi genişletin veya yeniden başlat<br />
latın<br />
• 2 aydan uzun süre s<br />
ara verildiyse TB hastalığı<br />
yönünden nden hastayı tekrar değerlendirin<br />
erlendirin<br />
• Gerekli ise DOT için i in öneri ve düzenlemeleri<br />
d<br />
yapın<br />
62
TB’lu<br />
hastanın n yönetimi y<br />
-1<br />
TB kuşkulu kulu hasta<br />
AII önlemleri başlat<br />
latılmalı<br />
• Tanı ve tedavi AII odasında yapılmal<br />
lmalı<br />
• Hasta izole edilmeli<br />
• Hastaya izolasyon nedeni anlatılmal<br />
lmalı (Bulaş yolu vb)<br />
• Tanı için in en az 8 saat ara ile ve biri sabah olmak üzere 3<br />
balgam alınmal<br />
nmalı<br />
• Hasta odaları kapalı tutulmalı<br />
• Odaya girerken koruyucu maske takılmal<br />
lmalı (N-95)<br />
63
TB’lu<br />
hastanın n yönetimi y<br />
-2<br />
• Transport sırass<br />
rasında bekleme odasında diğer hastaların<br />
varlığı<br />
ığında hastalar odadan dışd<br />
ışarı çıkarken cerrahi maske<br />
takmalı<br />
• Hapşı<br />
şırma-öksürme sırass<br />
rasında ağzınıa<br />
mendille kapamalı<br />
• Öksürük k yaratan işlemler i<br />
zorunlu ise yapılmal<br />
lmalı<br />
• Odanın n negatif basınçlı olduğu hergün kontrol edilmeli<br />
• AII odaları bir arada bulundurulmalı<br />
64
TB’lu<br />
hastanın n yönetimi y<br />
-3<br />
• Şüpheli ya da doğrulanm<br />
rulanmış<br />
TB lu hastaların<br />
bulaştırıcılıklar<br />
kları ortadan kalkıncaya kadar<br />
bronkoskopi uygulanmaktan kaçınılmal<br />
lmalı<br />
• Hasta balgam örneği i veremiyorsa bronkoskopi<br />
yapmak yerine balgam indüksiyonu yapılmal<br />
lmalı, , bu<br />
uygulama sırass<br />
rasında sağlık çalışanı N-95 maskesi<br />
takmalı, , oda AII koşullar<br />
ullarını karşı<br />
şılamalı<br />
65
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-4<br />
TB Tanılı Hasta<br />
• Ziyaretçilerle ilerle açık a k havada görüşmelig<br />
• Görüşmeler kısa k<br />
sürmelis<br />
• Görüşürken rken hasta cerrahi maske takmalı<br />
• Hastanın n yatak, çarşaf<br />
af örtüleri, bardak-tabak<br />
gibi eşyalare<br />
yaları normal şekilde temizlenmeli<br />
• Balgam kapları tek kullanıml<br />
mlık k olmalı ve<br />
yakılarak imha edilmeli<br />
66
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-5<br />
TB izolasyon odası<br />
• Tek hastalık, kendisine ait banyosu olmalı<br />
• Negatif basınçlı olmalı<br />
• Oda havası saatte 6-106<br />
kez değişmeli<br />
• Odadaki hava resirküle<br />
oluyorsa partikül l filtresi ve<br />
UV ışınından ndan geçmeli<br />
67
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-6<br />
• Taburcu edilenlerin hangi VSD’ ne gideceği<br />
belirlenmeli<br />
• Bu dispanser ile iletişim im kurularak sağalt<br />
altımın<br />
devamı sağlanmal<br />
lanmalı<br />
• Sağalt<br />
altım m sonlanana değin hasta izlenmeli<br />
68
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-7<br />
• Yoğun bakım m ve diyaliz ünitelerinde de<br />
mümkünse en az birer tane AII odası bulunmalı<br />
• Odaya girenler N95 maskesi kullanmalı<br />
• Cerrahi işlemleri<br />
– Acil olanlar dışıd<br />
ışındaki işlemler i<br />
hastaların<br />
bulaştırıcılıklar<br />
kları ortadan kalkıncaya kadar ertelenmeli<br />
– Cerrahi işlem i<br />
günün g n sonunda, trafiğin in en az olduğu<br />
zamanda yapılmal<br />
lmalı<br />
– Operasyon odasının n antresi mümkm<br />
mkünse pozitif<br />
basınçlı olmalı, , antre yoksa operasyon odasının<br />
kapısı kapalı tutulmalı<br />
– Giriş çıkışlar en aza indirilmeli<br />
69
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-8<br />
AII önlemlerini sonlandırma kriterleri<br />
• Bulaşı<br />
şıcılık k olasılığı<br />
ığı olmayan TB hastası ya da<br />
semptomların n başka bir nedenle açıklanmasa<br />
klanması<br />
ya da<br />
• Arka arkaya 3 negatif balgam direk bakı sonucu<br />
• En az 2 hafta standart anti TB sağalt<br />
altımı almış<br />
olan hasta<br />
• Klinik yileşme<br />
gösteren hasta<br />
• ÇİD -TB olan hastalar hastanede yattığı<br />
sürece izole<br />
edilmeli!<br />
70
Tb’lu<br />
Hastanın n Yönetimi Y<br />
-9<br />
Tüberküloz<br />
laboratuvarı<br />
• Laboratuvar personelinin tüm t m işlemlerde i<br />
yeterince<br />
becerisinin olduğundan undan emin olunmalı<br />
• Laboratuvarlar, , ARB sonucunu 24 saat içinde i inde<br />
klinisyenlere bildirmeli<br />
• Laboratuvarlar mümkünse duyarlılık k testlerini de<br />
raporlamalı, , raporlar lokal ve ülke sağlık k yetkililerine<br />
hızlıca bildirilmeli<br />
• Laboratuvarda biyogüvenlik<br />
düzeyi 2’de 2<br />
çalışılmalı<br />
• İşlemler sırass<br />
rasında N-95 N<br />
maske kullanılmal<br />
lmalı<br />
• Çalışanlar yılda y<br />
bir kez değerlendirilmeli<br />
erlendirilmeli<br />
71
İlk değerlendirme<br />
SAĞLIK<br />
ÇALIŞANININ ANININ TB YÖNÜNDEN<br />
Y NDEN<br />
DEĞERLEND<br />
ERLENDİRİLMESİ<br />
Şüpheli semptomlar<br />
H<br />
Hasta ya da klinik<br />
örneklerle çalışma<br />
E<br />
E<br />
FM, AC grafisi<br />
H<br />
E<br />
Normal<br />
H<br />
E<br />
Önceki BCG skarı<br />
H<br />
PPD<br />
P<br />
Öyküyü derinleştir<br />
N<br />
Şüpheli semptomlar<br />
H<br />
E<br />
FM, AC grafisi<br />
E<br />
Normal<br />
H<br />
Göğüs H. Kliniği<br />
İleri işlem gereksiz<br />
BCG uygula<br />
Bilgilendir<br />
Göğüs H. Kliniği<br />
BTS 2000<br />
72
Karşılaşma<br />
Öncesi<br />
TDT<br />
Pozitif<br />
> 10 mm<br />
Negatif<br />
< 5mm<br />
Bilinmiyor<br />
karşılaşma<br />
Karşılaşma<br />
sonrası<br />
TDT<br />
Negatif<br />
veya<br />
5-9 mm<br />
10-<strong>14</strong> mm > 15 mm >10 mm<br />
PA Akc<br />
normal ise<br />
ÖNERİLER<br />
Başka<br />
Bir şey<br />
yoksa<br />
Tedavi<br />
gerekmez<br />
Tedavi<br />
Gerekmez<br />
(HIV yoksa)<br />
Düşük risk<br />
Genç ise<br />
ted.ver<br />
Yüksek risk<br />
Tedavi et<br />
TDT<br />
Değişimi<br />
olanlar<br />
gibi<br />
73
Sonuç<br />
• Ülkemizde yeni TB hastalarında<br />
ÇİD –TB oranı %2-5<br />
• Tıp p eğitimi e<br />
sırass<br />
rasında TB öğretilmeli<br />
• Tıp p eğitimi e<br />
sonrasında nda TB öğretilmeli<br />
• Sağlık çalışanlarına na TB öğretilmeli<br />
• İnfeksiyon<br />
kontrol önlemleri eksiksiz uygulanmalı,<br />
kılavuz hazırlanmal<br />
rlanmalı<br />
• TB hastalarına erken tanı, , izolasyon, sağalt<br />
altım<br />
uygulanmalı<br />
74
Change language