Petröz apeks sefalosel ve boş sella/araknoid kist birlikteliği: beyin ...

Diagn Interv Radiol 2010; 16:7–9
© Türk Radyoloji Derneği 2010
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Petrous apex cephalocele and empty sella/arachnoid cyst
coexistence: a clue for cerebrospinal fluid pressure imbalance?
NÖRORADYOLOJİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Petröz apeks sefalosel ve boş sella/araknoid kist birlikteliği:
beyin-omurilik sıvısı basınç dengesizliği için bir ipucu mu?
Hatice Gül Hatipoğlu, Mehmet Ali Çetin, Mehmet Ali Gürses, Ergun Dağlıoğlu, Bülent Sakman, Enis Yüksel
AMAÇ
Tesadüfen saptanan petröz apeks sefalosel (PAC) ve boş sellaaraknoid
kist birlikteliğinin manyetik rezonans (MR) görüntülemesi
bulgularının ortaya konması.
GEREÇ VE YÖNTEM
Haziran 2005–Temmuz 2008 arasındaki arşivimiz gözden
geçirilmiştir. Dört hastaya PAC tanısı konmuştur (dört kadın;
yaş aralığı, 41–60; ortalama, 48.5). Tüm hastalara kranyal MR
incelemesi yapılmıştır. Lezyonların komşu yapılara yayılımı,
içeriği, sinyal yoğunluğu, kontrastlanması ve Meckel boşluğu
ile petröz apeksle ilişkisi ve araknoid kist varlığı değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Üç hasta baş ağrısı, bir hasta çift görme yakınması ile başvurmuştur.
Tüm hastalarda bir tarafta daha belirgin olmak üzere
çift taraflı PAC saptanmıştır. Tüm lezyonlar Meckel boşluğunun
arka yan bölümüne yerleşmiştir. T1 ve T2 ağırlıklı ve
FLAIR sekanslarda beyin omurilik sıvısının sinyal yoğunluğu ile
izointens oldukları ve Meckel boşluğu ile devam ettikleri gözlenmiştir.
İki hastada difüzyon ağırlıklı MR görüntüleri ve ADC
haritalarında difüzyon sınırlılığı görülmemiştir. Üç hastada boş
sella, bir hastada araknoid kist saptanmıştır.
SONUÇ
Boş sella-araknoid kist birlikteliği etyolojide beyin-omurilik sıvısı
dengesizliğinin bulunması olasılığını arttırmıştır.
Anah tar söz cük ler: • manyetik rezonans görüntüleme • petröz
kemik • araknoid kist
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji (H.G.H.
gulhatip@yahoo.com, B.S., E.Y.), KBB (M.A.Ç.) ve Nöroşirürji
(E.D.) Bölümleri, Ankara; Integra Tıbbi Görüntüleme Merkezi,
Radyoloji (M.A.G.) Bölümü, Ankara.
Gelişi 31 Ocak 2009; revizyon isteği 5 Mayıs 2009; revizyon gelişi
1 Temmuz 2009; kabulü 20 Temmuz 2009.
E-yayın tarihi: 27 Ocak 2010
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.2650-09.2
Petröz apeks sefalosel (PAC) doğumsal ya da edinsel olarak Meckel
boşluğunun arka yan duvarının petröz apekse herniyasyonudur.
Araknoid kist ya da meningosel olarak ta adlandırılır (1). Nadir
görülen ve tesadüfen saptanan bir lezyondur. Ayırıcı tanısında doğumsal
kolesteatom, sıvı birikimi, petröz apisit, mukosel, kolesterol granülomu
ve Meckel boşluğunda trigeminal şvannom düşünülmelidir.
Histopatolojik olarak meninkslerin bir ya da tüm üç tabakası bulunabilir.
Patogenezi ve doğal öyküsü bilinmemektedir. Doğumsal ya da
edinsel olduğuna dair iki teori bulunmaktadır. Beyin-omurilik sıvısının
kronik pulzasyonlarının pnömatize petröz apeksin ince ön duvarında
ayrılmaya neden olabileceği öne sürülmüştür (1). Boş sella ile birlikteliği
ikinci teoriyi desteklemektedir (2). Bu çalışmadaki amacımız tesadüfen
saptanan PAC ile beraberindeki boş sella veya araknoid kistin manyetik
rezonans görüntülemesi bulgularını sunmaktır.
Gereç ve yöntem
Haziran 2005–Temmuz 2008 arasındaki arşivimiz gözden geçirilmiştir.
Dört hastaya petröz apeks sefalosel tanısı konmuştur. Tüm hastalara
kranyal MR incelemesi yapılmıştır (dört kadın; yaş aralığı, 41–60; ortalama,
48.5). İncelemeler 33 mT/m maksimum gradyan kapasitesine sahip
1.5 T bir sistemle (Excite, General Electrics, Mülwaukee, Wisconsin,
ABD) gerçekleştirilmiştir. Spin eko T1 ağırlıklı (TR, 500 ms; TE, 9.6 ms;
kesit kalınlığı, 5 mm; kesit arası boşluk, 1.5 mm; FOV, 24 x 18 cm; matriks,
320 x 192; NEX, 2), hızlı kurtarmalı hızlı spin eko T2 ağırlıklı (TR,
4240 ms; TE, 98.1 ms; kesit kalınlığı, 5 mm; kesit arası boşluk, 1.5 mm;
FOV, 24 x 18 cm; matriks, 320 x 192; NEX, 2) ve sıvı zayıflatılmış dönüşüm
kurtarmalı (FLAIR) (TR, 8402 ms; TE, 95.5 ms; kesit kalınlığı ,
5 mm; kesit arası boşluk, 1.5 mm; matriks, 320 x 192) görüntüler elde
edilmiştir. Ayrıca, eko planar, tek atımlı, spin eko görüntüleme tekniği
ve 0 ile 1000 s/mm 2 b değerleri kullanılarak difüzyon ağırlıklı sekanslar
(TR, 10000 ms; TE, 85.8 ms; kesit kalınlığı, 4 mm; kesit arası boşluk, 1
mm; matriks, 128 x 128) çekilmiştir. Difüzyon gradyanları üç ortogonal
yöne uygulanarak düfüzyon ağırlıklı görüntülerden üç set oluşturulmuştur
(x, y ve z eksenleri). Görünür difüzyon katsayısı (ADC) değerleri otomatik
olarak hesaplanmıştır. Görüntüler komşu yapılara yayılım, sinyal
yoğunluğu, Meckel boşluğu ve petröz apeksle ilişkisi, lezyon sınırları ve
beraberindeki boş sella açısından değerlendirilmiştir.
Bulgular
Üç hasta baş ağrısı, bir hasta çift görme yakınması ile başvurmuştur.
Beyin-omurilik sıvısı sızıntısı veya trigeminal nöropati öyküsü yoktur.
Tüm lezyonlar çift taraflıdır. Lezyonlar Meckel boşluğunun arka yan bölümüne
yerleşmiş ve onunla devam etmiştir. İç karotid arter düzeyine
kadar uzanmıştır. Hiçbiri orta veya iç kulak yapıları ile bağlantılı değil-
7

a
b
c
d
e
Şekil. a–e. Baş ağrısı ile
başvuran 47 yaşında kadın
hasta. Her iki tarafta Meckel
boşluğunun petröz apekse
doğru ilerlemesi dikkat
çekmektedir. Lezyonlar petröz
apeks sefalosel ile uyumludur
ve tüm sekanslarda BOS ile
izointenstir. Aksiyal T1 ağırlıklı
(a), T2 ağırlıklı (b) ve FLAIR
(c) MR görüntülerinde sol
tarafta daha belirgin olduğu
görülmektedir. Difüzyon
ağırlıklı görüntüde difüzyon
sınırlılığı saptanmamıştır
(d). Sagital T1 ağırlıklı MR
görüntüsünde aynı zamanda
kısmen boş sella bulunduğu
görülmektedir (e).
dir. Tüm olgularda serellopontin açı iç
akustik kanal sağlamdır. Lezyonlar T1
ağırlıklı, T2 ağırlıklı ve FLAIR sekanslarda
beyin-omurilik sıvısının sinyal yoğunluğu
ile izointenstir (Şek. a–c). İki
hastada difüzyon ağırlıklı MR görüntüleri
ve ADC haritalarında difüzyon
sınırlılığı görülmemiştir (Şek. d). Diğer
iki hastanın difüzyon ağırlıklı görüntüleri
bulunmamaktadır. Üç hastada
Tablo. Olguların özeti
Sayı Cinsiyet Yaş
Belirti
MR
görüntülemesinde
petröz apeks sefalosel
8 • Mart 2010 • Diagnostic and Interventional Radiology
boş sella (Şek. e), bir hastanın silviyan
fissüründe araknoid kist saptanmıştır.
Bulgular tablo’da özetlenmiştir.
Tartışma
Petröz apeks sefalosel nadir görülen
bir lezyondur (3). Genellikle erişkinlerde
belirti vermeyen bir lezyon olarak
tesadüfen saptanır. Buna karşın çocuklarda
olası bir beyin-omurilik sıvısı
MR
görüntülemesinde
boş sella
Diğer
MR bulguları
1 K 47 Baş ağrısı İki taraflı, sol > sağ + İskemi, gliyozis
2 K 60 Baş ağrısı İki taraflı, sol > sağ + İskemi, gliyozis
3 K 41 Diplopi İki taraflı, sol > sağ + Atrofi
4 K 46 Baş ağrısı İki taraflı, sol > sağ - Atrofi, araknoid kist
(BOS) rinoresi, otoresi ve tekrarlayan
menenjit nedeni olarak akla getirilmelidir
(3–5). Literatürde tanı konan en
küçük hasta iki yaşındadır. Bu kız hastada
BOS fistüllerine bağlı tekrarlayan
menenjit vardır (4). Moore ve arkadaşları
petröz apeks sefalosel bulunan 10
erişkin hastalık en büyük seriyi yayınlamıştır
(3). Bu grupta kadın ağırlığı
vardır (%80). En sık görülen belirtiler
trigeminal nöropati (%30) ve BOS fistülü
(%10) olmakla birlikte olguların
çoğu asemptomatiktir (%60). Diğer
yandan, literatürdeki pediyatrik hastalardan
ancak biri asemptomatiktir.
Geri kalanlar tekrarlayan menenjit,
postural baş ağrısı ve iletim tipi işitme
kaybı tablosunda başvurmuştur.
Cerrahi girişim ancak belirtiler kesin
olarak bu lezyonun varlığına bağlı ise
düşünülmelidir (3). Klinik olarak petröz
apeks lezyonlarının ayırt edilmesi
imkansızdır. Çok kesitli bilgisayarlı
tomografi (BT) ve volüm kazanımlı
Hatipoğlu ve ark.

görüntüler kemik içindeki kistik yapı,
yayılım ve yerleşimin ayırt edilmesinde
yararlı olabilir. Ancak artefaktlar
nedeniyle Hounsfield yoğunluk ölçümleri
genellikle yetersiz sonuç verir.
BT sisternografi araknoid boşlukla
bağlantısının ortaya konmasında yararlı
olabilir. MR görüntülemesi farklı
sekanslar ve difüzyon ağırlık gibi ileri
tekniklerin kullanılması ile kolesterol
granülom, kolesteatom ve mukosel
gibi daha yaygın görülen kistik lezyonların
petröz apeks sistoselden ayırt
edilmesini kolaylaştırmıştır. Gereksiz
cerrahi girişimin önüne geçmek için
PAC kolesteatom ile karıştırılmamalıdır.
Sıvı zayıflatılmış dönüştürücü
kurtarma görüntülerinde araknoid
kistler düşük, kolesteatomlar yüksek
sinyal yoğunluğuna sahiptir (6, 7).
Kolesteatomlar difüzyon sınırlılığının
bir sonucu olarak difüzyon ağırlıklı görüntülerde
hiperintens görülürler (8).
Kolesterol granülomlar T1 ağırlıklı görüntülerde
hiperintenstir. Mukoseller
kontrast madde verildikten sonta periferik
kontrastlanma gösterebilirler.
Artmış protein içerikleri nedeniyle T1
ağırlıklı görüntülerde hiperintens olabilirler
(6, 9). İnflamatuvar lezyonlar
tipik olarak kemiğin merkezinde bulunur
ve apekste genleşmeye neden
olabilir. PAC tipik olarak Meckel boşluğundan
köken alır ve ikincil olarak
apekse uzanır (3). BOS fistülü ve otore
ile komplike olan olgularda orta kulak
ve mastoid efüzyonları eşlik edebilir.
Veri tabanımızı gözden geçirdiğimizde
PAC bulunan dört olgu saptadık.
Beraberinde üçünde boş sella, birinde
araknoid kist vardı. Yan arkaya
doğru Meckel boşluğu ile devam eden
lezyonlar BOS ile izointensti. Bir tarafta
daha belirgin olmakla beraber
tüm lezyonlar iki taraflıydı. Kranyum
içindeki BOS dengesizliği boş sella
veya araknoid kist gelişimi ile sonuçlanmış
olabilir. BOS emilimindeki
bozukluklar kafa içi basıncı arttırarak
kafatasındaki zayıf noktalardan BOS
ve meninkslerin herniyasyonuna yol
açabilir. Boş sella eksik sella diyaframından
gelişir. Boş sella ile beraber
kendiliğinden BOS sızıntısı sıklığı literatürde
%63–100 arasında bildirilmiştir
(10–12). Bu sıklık kendiliğinden
olmayan BOS sızıntılarında %11’dir
(13). Literatürdeki PAC olgularının
neredeyse 1/3’ü kendiliğinden BOS sızıntısı
ile başvurmuştur (2). Araknoid
kist araknoid hücrelerle sınırlanmıştır
ve çevresinde normal araknoid madde
bulunur (6). Pulsatil BOS basıncı alttaki
dura tabakasının zayıf noktalarından
araknoid granülomların protrüzyonuna
neden olabilir (13). PAC sınırlarındaki
lobülasyonlar araknoid girintilere
bağlı olabilir (2). Çalışmamızdaki tüm
olgularda ya boş sella, ya araknoid
kist vardır. Hiçbirinde BOS sızıntısı
söz konusu değildir. Bulgularımız tüm
hastalarda boş sella ve bir hastada orta
kraniyal fossada araknoid kist saptayan
yeni tarihli Alorainy çalışmasını
desteklemektedir (2). Her ne kadar bu
gözlem istatistiksel anlamlılık ve kesin
sonuçlara varmak için daha geniş serilerde
yapılmış ileri çalışmalara gereksinim
gösterse de, PAC, boş sella veya
araknoid kist birlikteliğinin BOS emilimindeki
bozuklukla açıklanabileceği
düşüncesindeyiz.
Cerrahi öncesi radyolojik tanıda en
sık yapılan yanlışlık PAC ile kolesteatomun
karıştırılmasıdır (3, 6, 14, 15). Bu
çalışmada iki hastada difüzyon ağırlıklı
görüntüler elde edilerek kolesteatom
ile ayırıcı tanının yapılması sağlanmıştır.
Bu nedenle şüpheli olgularda bu sekansın
eklenmesini öneriyoruz.
Sonuç olarak petröz apeks sefaloselinin
petröz apeksin daha agresif tümörlerinden
ayırt edilmesi gereklidir. Bu
tür lezyonların karakterizasyonunda
difüzyon ağırlıklı sekansların eklendiği
MR görüntülemesinden yararlanılmalıdır.
Birlikte boş sella ve/veya araknoid
kistin bulunması patofizyolojide BOS
dolaşım bozukluğunun bulunması olasılığını
arttırmaktadır.
Kaynaklar
1. Reichel T, Hansberger HR. Petrous apex
cephalocele. In: Hansberger HR, ed.
Diagnostic imaging: head and neck. Salt
Lake City: Amirsys, 2004; I:2-154–156.
2. Alorainy IA. Petrous apex cephalocele and
empty sella: is there any relation? Eur J
Radiol 2007; 62:378–384.
3. Moore KR, Fischbein NJ, Harnsberger HR,
et al. Petrous apex cephaloceles. AJNR Am
J Neuroradiol 2001; 22:1867–1871.
4. Motojima T, Fujii K, Ishiwada N, et al.
Recurrent meningitis associated with a
petrous apex cephalocele. J Child Neurol
2005; 20:168–170.
5. Schick B, Draf W, Kahle G, Weber R,
Wallenfang T. Occult malformations of
the skull base. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1997; 123:77–80.
6. Batra A, Tripathi RP, Singh AK, Tatke M.
Petrous apex arachnoid cyst extending
into Meckel’s cave. Australas Radiol 2002;
46:295–298.
7. Chang P, Fagan PA, Atlas MD, Roche J.
Imaging destructive lesions of the petrous
apex. Laryngoscope 1998; 108:599–604.
8. Alkilic-Genauzeau I, Boukobza M, Lot G,
George B, Merland JJ. CT and MRI features
of arachnoid cyst of the petrous apex:
report of 3 cases. J Radiol 2007; 88:1179–
1183.
9. Larson T, Wong M. Primary mucocele of
petrous apex: MR appearance. AJNR Am J
Neuroradiol 1992; 13: 203–204.
10. Shetty PG, Shroff MM, Fatterpekar GM,
Sahani DV, Kirtane MV. A retrospective
analysis of spontaneous sphenoid sinus
fistula: MR and CT findings. Am J
Neuroradiol 2000; 21:337–342.
11. Schlosser RJ, Bolger WE. Significance of
empty sella in cerebrospinal fluid leaks.
Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:32–
38.
12. Prichard CN, Isaacson B, Oghalai JS, Coker
NJ, Vrabec JT. Adult spontaneous CSF
otorrhea: correlation with radiographic
empty sella. Otolaryngol Head Neck Surg
2006; 134:767–771.
13. Curtin HD, Chavali R. Imaging of the skull
base. Radiol Clin North Am 1993; 36:801–
817.
14. Achilli V, Danesi G, Caverni L, Richichi
M. Petrous apex arachnoid cyst: a case
report and review of the literature. Acta
Otorhinolaryngol Ital 2005; 25:296–300.
15. Cheung SW, Broberg TG, Jackler RK.
Petrous apex arachnoid cyst: radiographic
confusion with primary cholesteatoma.
Am J Otol 1995; 16:690–694.
Cilt 16 • Sayı 1
Petröz apeks sefalosel ve boş sella/araknoid kist birlikteliği • 9