Hiler malign biliyer tÄ±kanÄ±klÄ±klarda Ã¼Ã§lÃ¼ metal stentleme

More documents

Recommendations

Info

a b Şekil 3. a, b. Ana kanalların etkin izolasyonu (a). Stentlerin direkt grafideki görünümleri (b). Bu olguda sol hepatik kanaldaki stent endoskopik olarak yerleştirilmiştir. Hava yoğunlukları (oklar) stentlerin çalıştığını göstermektedir. Beyaz yıldız yerinden oynamış plastik stenti göstermektedir. a b Şekil 4. a, b. Safrayollarının trifurkasyonu ve etkin-tama yakın izolasyonlar (a). Yıldızlar stentlerin ilerletilmesini sağlayan perkütan kılavuz telleri göstermektedir. Yerleştirildikten sonra stentler (b, ok). Tablo. Üçlü stent yerleştirmeden önce ve sonraki bulgular Girişim öncesi Girişim sonrası (15. gün) Girişim sonrası (3. ay) Hastalar Patoloji Kaşıntı a TB TB TB (mg/dL) Kolanjit Kaşıntı a (mg/dL) Kolanjit Kaşıntı a (mg/dL) Kolanjit Açık kalma (gün) 1 GBC 2 12.4 + 0 2.05 - 0 1.89 - 189 2 MET 4 20.0 + 0 3.77 - 0 2.35 - 163 3 CHO 1 14.1 + 0 3.33 - 2 6.14 + 120 (ex) 4 PAN 3 22.0 + 0 4.12 - 0 3.52 - 97 5 CHO 2 15.0 - 0 2.10 - 0 2.0 - 215 6 MET 1 8.6 + 0 3.0 - 0 2.5 - 168 7 MET 3 15.2 + 0 2.5 - 0 1.92 - 238 (ex) 8 CHO 2 19.4 + 0 3.2 - 0 2.25 - 245 GBC, safra kesesi kanseri; MET, metastaz; CHO, kolanjiyokarsinom; PAN, pankreas kanseri; TB, total bilirübin; ex, eksitus. a Kaşıntı skalası (ASA): 0, yok; 1, boş kaldığında hafif kaşıntı; 2, deri tahrişi olmayan aktif kaşıntı; 3, deri tahrişi; 4, deride kanama ve skarlaşma ile birlikte bozulma 280 • Eylül 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology Küçükay ve ark.
hiler lezyonlarda hem sağ, hem de sol lobun stentlenmesi tercih edilerek işlemin tekrarlanması gerektiğinde hangi taraftan girişim yapılacağının seçilmesine olanak sağlanır (2). Yüksek safra kanalı tıkanıklıklarının çoklu stentlenmesi düşünülürken “izolasyon” terimi önem kazanır. Covey ve Brown üç tür izolasyon tanımlamıştır (3, 5). Tam duktal izolasyonda kolanjiyografide izole sistem(ler)de hiç opaklaşma görülmez. Etkin izolasyonda opaklaşmış kanallar drenaj sağlamaz, gerçekleşmesi yakın izolasyonda ise kanallar hem opaklaşır, hem de drenaj sağlar. Gerçekleşmesi yakın izolasyonda yakın gelecekte tam ya da etkin izolasyona dönüşecek bir daralma vardır. Etkin ve gerçekleşmesi yakın izolasyonda drenajın yetersiz olması ve kolonizasyon nedeniyle kolanjit riski yüksektir. Yüksek safra kanalı tıkanıklığı ve karşı tarafta tam izolasyon bulunan hastalarda, daha önce endoskopik girişim ya da biliyoenterik köprüleme uygulanmadıysa, primer stent kullanılması önerilebilir. Serum bilirübin düzeylerindeki düşme yetersizse ya da kolanjit gelişirse tam drenaj sağlanması, hatta üçlü stent uygulaması gerekebilir. Kolanjit tablosu hala düzelmiyorsa karaciğerin portal ven trombozu ya da atrofi nedeniyle işlev görmeyen bir bölümünün dahi drene edilmesi gündeme gelebilir. Kolanjitli hastalarda metalik stent uygulanması düşünüldüğünde enfekte olan tüm kanallar drene edilmelidir. Bizim çalışmamızda biri dışında tüm hastalarda (%87.5) akut kolanjit tablosu, etkin ya da gerçekleşmesi yakın izolasyon vardı. Yüksek dereceli malign biliyer darlıklarda endoskopik olarak çok sayıda iç içe metalik stentlerin yerleştirilmesi Kawamoto ve ark. tarafından tarif edilmiştir (13, 14). Ortalama açık kalma süresi 150 gün olarak bildirilmiş, yöntemin kemoterapi alan hastalarda bile etkin ve güvenli olduğu bulunmuştur (13). Bazı erken nüksler saptanmakla birlikte yüksek başarı oranı, düşük morbidite ve iyi iyileşme oranları bildirilmiştir. Bu çalışmada 16.4 ay kadar primer açıklığın devam ettiği de gözlemlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda stent içinde stent tekniği kullanılmamıştır. Ana stentin içinden ilerletilen yan dal stentleri ana hepatik kanal veya koledok içinde yoğun dayanaklar oluşturarak kaplı bir stenti taklit edebilir ve kistik kanalı kapatabilir. Kaplı stentlerin akut kolesistit riskini arttırdığı Bezzi ve ark.’nın çalışmasında gösterilmiştir (20). Benzer şekilde Kawamoto ve ark. da endoskopik olarak içiçe yerleştirilen üçlü stent uygulamasının ardından bir olguda kısa vadede akut kolesistit geliştiğini bildirmiştir (14). Bae ve ark. ileri derecede hiler biliyer tıkanıklığı bulunan hastalarda perkütan transhepatik yakaşımla üçlü drenaj sağlayan ikili çaprazlaşan stent yerleştirilmesini tarif etmiştir (15). İşlemle ilgili önemli bir komplikasyon gelişmeden 187 gün açık kalma ve ortalama 247 gün sağkalım sağlandığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada ileri derecede hiler biliyer tıkanıklığı olan hastalarda hepatik drenajı maksimize etmek için iki stent kullanılmış ve üç sektörün drenajı sağlanmıştır. Kullanılabilir, etkin ve güvenli olmakla birlikte bu teknikte stentlerin yerleştirilme şekli safra kanallarında anatomik bazı değişiklikler gelişmesine neden olmaktadır. Ana safra kanalı ya da koledoka çaprazlama yerleştirilen stentte gelişebilecek bir tıkanıklık, diğer stentin işlev görmesini engelleyebilir. Ancak, primer açık kalma oranları göz önüne alındığında herhangi bir fark görülmemiştir. Bizim çalışmamızda üç stentten bir tıkandığında hepsi tıkanmış olarak kabul edilmiştir. Stent tıkanmasına neden olan faktörler tümörün içe, proksimale ya da distale doğru büyümesi, safra çamuru, gıda artıkları, pıhtı oluşumu ve bakteriyel çoğalmadır (10, 12). Primer stent açık kalma süresi ortalama 179±18.81 (97–245) gün olarak belirlenmiştir. Altıncı ayda kümülatif açıklık oranı %50’dir. Farklı çalışmalarda ortalama primer açık kalma süresi 141–231 gün arasında bildirilmiştir (8–15). Maybody ve ark.’nın çalışmasında çok sayıda koaksiyel olmayan stenti bulunan hastalarda ortalama açık kalma süresi 227.7 gün olarak bulunmuştur (10). Bizim hasta grubumuzda biri dördüncü, diğeri sekizinci ayda olmak üzere iki hasta ölmüştür. Ölümlerin perkütan girişimle bağlantısı yoktur. Çalışmamızda altıncı ayda bulunan kümülatif açık kalma oranı malign hastalıklarda palyatif stent uygulamalarının başarısı açısından kabul edilebilir düzeydedir (1). Üçlü stent uygulaması yaptığımız hastalardan ikisinde trifurkasyon anomalisi saptanmıştır. Trifurkasyon anomalisi bulunan hastalarda hiler bölgede gelişen malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü stentleme zorunlu olabilir. Çalışmamızın bir sınırlılığı hasta sayısının az olmasıdır. Üçlü stent uygulaması kolanjit ve izolasyonun (tama yakın-etkin) bir arada bulunduğu hastalarda gerçekleştirilmiştir. Hasta sayısının az olması bu durumun sonucudur. Hastaların klinik ve biyokimyasal bulgularında erken düzelme sağlanmıştır. Bilirübin düzeyleri tüm hastalarda 15 gün içinde kabul edilebilir sınırlara inmiştir. Kaşıntı ve kolanjit tablosu ilk hafta içinde kontrol altına alınmıştır. Daha önceki çalışmalarda işlemle ilişkili ve 30 günlük mortalite oranları sırasıyla %0–%13 ve %0–%39 arasında bildirilmiştir (2). Bizim çalışmamızda işlemle ilgili veya 30 günlük mortalite gözlenmemiştir. Sonuç olarak, malign biliyer tıkanıklıkların palyatif tedavisinde metal stentler kullanılabilir. Üçlü metal stent uygulaması Bismuth-Corlette Tip 3A tıkanıklıkları olan ve malign biliyer tıkanıklıkla beraber trifurkasyon anomalisi bulunan hastalarda primer açık kalma sürelerini anlamlı derecede iyileştirmemiştir. Üçlü stent uygulaması seçilmiş hastalarda klinik ve biyokimyasal bulguların hızla düzelmesini sağlar. Ayrıca kolanjit nedeni olabilen izolasyonun önlenmesinde de yararlıdır. Kaynaklar 1. Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, et al. Society of Interventional Radiology Standards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:S243–246. 2. van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol 2008; 18:448–456. 3. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in malignant biliary obstruction. Part 1: Indications and preprocedure evaluation. J Support Oncol 2006; 4:269–273. 4. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in malignant biliary obstruction. Part 2: Mechanisms and postprocedure management. J Support Oncol 2006; 4:329–335. 5. Brown KT, Covey AM. Management of malignant biliary obstruction. Tech Vasc Interv Radiol 11:43–50. 6. Tsuyuguchi T, Takada T, Miyazaki M, et al. Japanese Association of Biliary Surgery; Japanese Society of Hepato- Biliary-Pancreatic Surgery; Japan Society of Clinical Oncology. Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15:69–73. Cilt 17 • Sayı 3 Hiler malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü metal stentleme • 281
Page 1 and 2: Diagn Interv Radiol 2011; 17:277-28
Page 3: a a b b c c Şekil 1. a-c. Hepatiko

Hiler malign biliyer tÄ±kanÄ±klÄ±klarda Ã¼Ã§lÃ¼ metal stentleme

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?