Hiler malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü metal stentleme

Diagn Interv Radiol 2011; 17:277–282
© Türk Radyoloji Derneği 2011
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Triple metallic stenting in hilar malignant biliary obstructions
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Hiler malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü metal stentleme
Fahrettin Küçükay, R. Sarper Ökten, Mehmet Yurdakul, Ensar Özdemir, Erkan Parlak, E. Birol Bostancı,
Tülay Ölçer, Turhan Cumhur
AMAÇ
Yüksek düzeyde malign biliyer tıkanıklıkları olan hastalarda
üçlü stentlemenin primer açık kalma oranları ile klinik ve biyokimyasal
bulgular üzerine etkilerini araştırmak.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak–Eylül 2009 arasında öncelikle perkütan yaklaşımla olmak
üzere hiler malign biliyer tıkanıklık için üçlü stent uygulaması
yapılan sekiz hasta incelenmiştir. Girişim öncesi bilirübin düzeyleri
ile kaşıntı ve kolanjit varlığı kaydedilmiştir. Hastalar girişimden
15 gün ve üç ay sonra tetkik edilmiştir. İşlemle ilişkili
olan ve 30. gündeki mortalite oranları kaydedilmiştir. Serum
bilirübin düzeyleri ile kaşıntı ve kolanjit tablosundaki değişilikler
incelenmiştir. Kaplan-Meier yöntemi ile primer açık kalma
oranları hesaplanmıştır.
BULGULAR
Kaşıntı ve kolanjit 15 gün içinde düzelmiştir. Serum bilirübin
düzeyleri normal sınırlara yakın düzeylere düşmüştür. Biri dördüncü,
diğeri sekizinci ayda olmak üzere iki hasta ölmüştür.
Ortalama açık kalma oranı 179±18.81 gün olmuştur. Çalışma
grubunda işlemle ilişkili veya 30 gün içerisinde mortalite gözlenmemiştir.
SONUÇ
Üçlü metal stentleme hiler malign biliyer tıkanıklıklarda açık
kalma oranını anlamlı derecede iyileştirmemiş, ancak seçilen
hastalarda klinik ve biyokimyasal bulgularda hızlı düzelme sağlamıştır.
Üçlü stentleme kolanjite yol açabilecek izolasyonun
önlenmesinde yararlı olacaktır. Üçlü stentleme hiler bölgede
trifurkasyon anomalisi bulunan malign biliyer tıkanıklık olgularında
gerekli olabilir.
Anah tar söz cük ler: • safra kanalı tıkanıklığı • safra yolları
neoplazmları • stentler
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji (F.K. fkucukay@
hotmail.com, R.S.Ö., M.Y., E.Ö., T.Ö., T.C.) Gastroenteroloji (E.P.)
ve Gastroenterolojik Cerrahi (E.B.B.) Klinikleri, Ankara.
Gelişi 22 Aralık 2009; revizyon isteği 11 Ocak 2010; revizyon gelişi 25
Nisan 2010; kabulü 2 Mayıs 2010.
E-yayın tarihi: 9 Ağustos 2010
DOI 10.4261/1305-3825.DIR.3272-09.1
Malign biliyer obstrüksiyonu bulunan hastaların çoğunluğu hastaneye
başvurduğunda ameliyat edilemez tümörlere sahiptir
veya yüksek risk düzeyindedir. Palyatif köprüleme cerrahisine
alternatif oluşturan yöntemler perkütan transhepatik veya endoskopik
biliyer girişimlerdir. Bu yöntemlerin her ikisi de tıkanma belirtilerinin
palyasyonunda etkin ve güvenilir yöntemlerdir. Yüksek düzeyde tıkanıklıkları
olan ve alçak düzeyde tıkanıklıkları olan, ancak daha önce yapılan
endoskopik girişimden yarar görmemiş hastalara seçilecek palyatif tedavi
yöntemi perkütan transhepatik yaklaşımdır (1–7).
Malign biliyer tıkanıklığı olan hastalarda palyatif metal stentlemenin
brkaç avantajı vardır: kanalın açıklığı sağlanırken hastaların vücutlarının
dışına uzanan bir kateter taşıma zorunluluğu yoktur (2, 4, 5). Hiler
malign biliyer tıkanıklıklarda tek ya da çift metalik stent uygulanması ile
ilişkili birkaç yayın vardır (2, 5, 8–12). Kolanjitli hastalarda metalik stent
uygulanması düşünüldüğünde, enfekte kanalların tümünün drenajının
sağlanması gereklidir (3–5).
Yüksek düzeyde malign biliyer tıkanıklığı bulunan hastalarda izolasyon
ve kolanjit tehlikesinin önüne geçilmesi için üçlü stent yerleştirilmesi
gerekebilir. Literatürde üçlü stent yerleştirilmesi veya üç bölmeli
drenajla ilgili az sayıda yayın bulunmaktadır (10, 13–15). Üçlü stent yerleştirmenin
etkinliği, güvenliği ve endikasyonlarının ayrıntılı bir şekilde
tartışılmasına gerek vardır. Bu çalışmada yüksek düzeyde malign biliyer
tıkanıklıkları olan hastalarda üçlü stentlemenin primer açık kalma oranları
ile klinik ve biyokimyasal bulgular üzerine etkileri araştırılmıştır.
Gereç ve yöntem
Hiler malign biliyer tıkanıklıkları nedeniyle üçlü stent yerleştirilen hastalar
incelenmiştir. Tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş olur alınmıştır.
Farklı kanallara çok sayıda stent yerleştirilen, ancak koaksiyal olarak
aynı kanalda bulunmayan hastar çalışmaya alınmıştır. Üçlü stent yerleştirilen
sekiz hasta bulunmuştur; tüm hastaların tanısı perkütan karaciğer
biyopsisi ya da perkütan intrabiliyer fırça biyopsisi ile doğrulanmıştır ve
hepsi başvuru sırasında inoperabl kabul edilmiştir. Safra kanalı tıkanıklığı
girişimden önce ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntüleme ile doğrulanmıştır. Üçlü stent yerleştirilmesi kararı girişimsel
radyolog, gastroenterolog ve cerrahlar tarafından birlikte verilmiştir.
Palyatif stent yerleştirme endikasyonları kolanjit (yedi hasta, %87.5),
kaşıntı (sekiz hasta, %100) ve kemoterapi öncesinde serum bilirübin düzeylerinin
düşürülmesi ihtiyacı (bir hasta, %12.5) olmuştur. Tüm hastaların
tıkanıklığı yüksek düzeydedir (safra kanalı ile ana hepatik kanalın
bileşim noktasının üzeri) (3). Sekiz hastanın altısında (%75) Bismuth-
Corlette Tip 3A malign biliyer tıkanıklık, ikisinde (%25) trifurkasyon
varyanslı hiler malign biliyer tıkanıklık vardır. Tüm hastalarda perkütan
transhepatik kolanjiyografi (PTC) yaplmıştır. PTC ve drenaj teknikleri
277

ayrıntılı olarak önceki bazı yayınlarda
anlatılmıştır (2, 4, 5, 7, 16). Hastaların
çoğunda tedavi için üç seans gerekmiştir.
Hastaların çoğu girişimden önce
akut kolanjit tablosunda olduğundan
ikinci seansa kadar bir ya da daha fazla
sayıda kanala dış-iç drenaj uygulanarak
biliyer dekompresyon sağlanmıştır.
İkinci seansta floroskopi ve ultrason eşliğinde
geri kalan kanallar da kateterize
edilerek dış-iç drenaj kateterleri yerine
yerleştirilmiştir. Hastalardaki kolanjit
tablosu antibiyotik ve dekompresyonla
düzeltilmiştir. Sonraki seanslarda üç
girişim yolunun hepsine kılavuz teller
yerleştirilmiştir. Bu teller üzerinden 7F
kılıflar geçirildikten sonra farlı boyut
ve arkalarda, nitinol, kendinden genişleyen,
kaplanmamış metalik stentler
yeleştirilmiş (her hasta için üç stent,
toplam 24 stent) ve balon dilatasyon
uygulanmıştır. Stent boyutları belirlenirken
ana hepatik kanal veya koledokun
genişliğini aşmamasına dikkat
edilmiştir (kullanılan en geniş çap 8
mm olmuştur). Dal stentinin ana kanaldaki
stentin içinden geçirildiği stent
içinde stent tekniği kullanılmamıştır.
Stentlerin çoğu perkütan olarak yeleştirilmiş,
ancak iki hastada sol hepatik
kanallar endoskopik yaklaşımla stentlenmiştir.
Bu hastalarda sol hepatik
kanallar önceden endoskopik olarak
drene edilmiştir.
Girişimden önceki bilirübin düzeyleri
ile kaşıntı ve kolanjit varlığı
kaydedilmiştir. Kaşıntı Whitington
ve Whitington tarafından daha önce
tanımlanan şekilde 0 ile 4 arasında
derecelendirilmiştir (17). Hastalar girişimden
15 gün ve üç ay sonra tekrar
değerlendirilmiştir. Bu süreler erken
ve orta dönem takip süreçlerine yakın
olduklarından tercih edilmiştir. İşleme
bağlı ve 30 günlük mortalite oranları
kaydedilmiştir. Serum bilirübin düzeyleri,
kaşıntı ve kolanjit tablosundaki
kötüleşme veya düzelme kaydedilmiştir.
Stentlerin primer açıklığı yerleştirildiği
zamandan tıkanıklık ya da
ölüme kadar geçen süre şeklinde belirlenmiştir.
Takip sürecinde kolestaz belirteçlerinin
(serum bilirübin, alkalen
fosfataz ve gama glutamil transferaz)
yükselmesi, tıkanma belirtilerinin (sarılık,
kaşıntı) tekrar ortaya çıkması veya
safra kanallarının önceki incelemelere
göre genişlemesi stent tıkanıklığı lehine
yorumlanmıştır; bu hastalar PTC ile
değerlendirilmiştir. Üç stentten biri tıkalı
olduğu takdirde üçü de tıkalı kabul
edilmiştir: üç stent tek bir sistem olarak
ele alnmıştır. Elde edilen veriler istatistiksel
analiz için SPSS 14 for Windows
(2005, SSS Inc., Chicago, ABD) yazılımına
aktarlmıştır. Kaplan-Meier yöntemine
göre primer açık kalma oranları
hesaplanmıştır. Stent yerleştirmeden
önce ve sonraki bilirübin düzeyleri
Wilcoxon işaretli sıra testi ile karşılaştırılmıştır.
İstatisiksel anlamlılık sınırı
p

a
a
b
b
c
c
Şekil 1. a–c. Hepatikojejunostomisi bulunan bir hastada dışarı
drenaj (a). Ana kanalların üçlü stentlemesi (b). Direkt grafide
safra yollar içinde hava yoğunluklarının görülmesi stentlerin işlev
gördüğünü göstermektdir (oklar) (c).
Cilt 17 • Sayı 3
Şekil 2. a–c. Sağ ön, sağ arka ve sol safra kanallarında etkin ve
gerçekleşmeye yakın izolasyon (a, eğri ok). Stentler yerleştirildikten
sonraki kontrol kolanjiyografisi (b). Stentlerin direkt grafideki
görünümleri (c, açık ok). Bu olguda Oddi sfinkteri korunduğu için
kanallarda hava yoğunluğu bulunmamaktadır.
Hiler malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü metal stentleme • 279

a
b
Şekil 3. a, b.
Ana kanalların
etkin izolasyonu
(a). Stentlerin
direkt grafideki
görünümleri
(b). Bu olguda
sol hepatik
kanaldaki stent
endoskopik olarak
yerleştirilmiştir.
Hava yoğunlukları
(oklar) stentlerin
çalıştığını
göstermektedir.
Beyaz yıldız
yerinden oynamış
plastik stenti
göstermektedir.
a
b
Şekil 4. a, b.
Safrayollarının
trifurkasyonu ve
etkin-tama yakın
izolasyonlar (a).
Yıldızlar stentlerin
ilerletilmesini
sağlayan perkütan
kılavuz telleri
göstermektedir.
Yerleştirildikten
sonra stentler (b,
ok).
Tablo. Üçlü stent yerleştirmeden önce ve sonraki bulgular
Girişim öncesi Girişim sonrası (15. gün) Girişim sonrası (3. ay)
Hastalar
Patoloji
Kaşıntı a
TB
TB
TB
(mg/dL) Kolanjit Kaşıntı a (mg/dL) Kolanjit Kaşıntı a (mg/dL)
Kolanjit
Açık kalma
(gün)
1 GBC 2 12.4 + 0 2.05 - 0 1.89 - 189
2 MET 4 20.0 + 0 3.77 - 0 2.35 - 163
3 CHO 1 14.1 + 0 3.33 - 2 6.14 + 120 (ex)
4 PAN 3 22.0 + 0 4.12 - 0 3.52 - 97
5 CHO 2 15.0 - 0 2.10 - 0 2.0 - 215
6 MET 1 8.6 + 0 3.0 - 0 2.5 - 168
7 MET 3 15.2 + 0 2.5 - 0 1.92 - 238 (ex)
8 CHO 2 19.4 + 0 3.2 - 0 2.25 - 245
GBC, safra kesesi kanseri; MET, metastaz; CHO, kolanjiyokarsinom; PAN, pankreas kanseri; TB, total bilirübin; ex, eksitus.
a Kaşıntı skalası (ASA): 0, yok; 1, boş kaldığında hafif kaşıntı; 2, deri tahrişi olmayan aktif kaşıntı; 3, deri tahrişi; 4, deride kanama ve skarlaşma ile birlikte bozulma
280 • Eylül 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Küçükay ve ark.

hiler lezyonlarda hem sağ, hem de sol
lobun stentlenmesi tercih edilerek işlemin
tekrarlanması gerektiğinde hangi
taraftan girişim yapılacağının seçilmesine
olanak sağlanır (2).
Yüksek safra kanalı tıkanıklıklarının
çoklu stentlenmesi düşünülürken “izolasyon”
terimi önem kazanır. Covey ve
Brown üç tür izolasyon tanımlamıştır
(3, 5). Tam duktal izolasyonda kolanjiyografide
izole sistem(ler)de hiç opaklaşma
görülmez. Etkin izolasyonda
opaklaşmış kanallar drenaj sağlamaz,
gerçekleşmesi yakın izolasyonda ise
kanallar hem opaklaşır, hem de drenaj
sağlar. Gerçekleşmesi yakın izolasyonda
yakın gelecekte tam ya da etkin
izolasyona dönüşecek bir daralma vardır.
Etkin ve gerçekleşmesi yakın izolasyonda
drenajın yetersiz olması ve
kolonizasyon nedeniyle kolanjit riski
yüksektir. Yüksek safra kanalı tıkanıklığı
ve karşı tarafta tam izolasyon bulunan
hastalarda, daha önce endoskopik
girişim ya da biliyoenterik köprüleme
uygulanmadıysa, primer stent kullanılması
önerilebilir. Serum bilirübin
düzeylerindeki düşme yetersizse ya da
kolanjit gelişirse tam drenaj sağlanması,
hatta üçlü stent uygulaması gerekebilir.
Kolanjit tablosu hala düzelmiyorsa
karaciğerin portal ven trombozu ya
da atrofi nedeniyle işlev görmeyen bir
bölümünün dahi drene edilmesi gündeme
gelebilir. Kolanjitli hastalarda
metalik stent uygulanması düşünüldüğünde
enfekte olan tüm kanallar drene
edilmelidir. Bizim çalışmamızda biri
dışında tüm hastalarda (%87.5) akut
kolanjit tablosu, etkin ya da gerçekleşmesi
yakın izolasyon vardı.
Yüksek dereceli malign biliyer darlıklarda
endoskopik olarak çok sayıda
iç içe metalik stentlerin yerleştirilmesi
Kawamoto ve ark. tarafından tarif edilmiştir
(13, 14). Ortalama açık kalma
süresi 150 gün olarak bildirilmiş, yöntemin
kemoterapi alan hastalarda bile
etkin ve güvenli olduğu bulunmuştur
(13). Bazı erken nüksler saptanmakla
birlikte yüksek başarı oranı, düşük
morbidite ve iyi iyileşme oranları bildirilmiştir.
Bu çalışmada 16.4 ay kadar
primer açıklığın devam ettiği de gözlemlenmiştir
(14). Bizim çalışmamızda
stent içinde stent tekniği kullanılmamıştır.
Ana stentin içinden ilerletilen
yan dal stentleri ana hepatik kanal veya
koledok içinde yoğun dayanaklar oluşturarak
kaplı bir stenti taklit edebilir ve
kistik kanalı kapatabilir. Kaplı stentlerin
akut kolesistit riskini arttırdığı Bezzi
ve ark.’nın çalışmasında gösterilmiştir
(20). Benzer şekilde Kawamoto ve ark.
da endoskopik olarak içiçe yerleştirilen
üçlü stent uygulamasının ardından bir
olguda kısa vadede akut kolesistit geliştiğini
bildirmiştir (14).
Bae ve ark. ileri derecede hiler biliyer
tıkanıklığı bulunan hastalarda perkütan
transhepatik yakaşımla üçlü drenaj
sağlayan ikili çaprazlaşan stent yerleştirilmesini
tarif etmiştir (15). İşlemle
ilgili önemli bir komplikasyon gelişmeden
187 gün açık kalma ve ortalama
247 gün sağkalım sağlandığını bildirmişlerdir.
Bu çalışmada ileri derecede
hiler biliyer tıkanıklığı olan hastalarda
hepatik drenajı maksimize etmek için
iki stent kullanılmış ve üç sektörün
drenajı sağlanmıştır. Kullanılabilir, etkin
ve güvenli olmakla birlikte bu teknikte
stentlerin yerleştirilme şekli safra
kanallarında anatomik bazı değişiklikler
gelişmesine neden olmaktadır. Ana
safra kanalı ya da koledoka çaprazlama
yerleştirilen stentte gelişebilecek bir
tıkanıklık, diğer stentin işlev görmesini
engelleyebilir. Ancak, primer açık
kalma oranları göz önüne alındığında
herhangi bir fark görülmemiştir. Bizim
çalışmamızda üç stentten bir tıkandığında
hepsi tıkanmış olarak kabul
edilmiştir.
Stent tıkanmasına neden olan faktörler
tümörün içe, proksimale ya da
distale doğru büyümesi, safra çamuru,
gıda artıkları, pıhtı oluşumu ve bakteriyel
çoğalmadır (10, 12). Primer stent
açık kalma süresi ortalama 179±18.81
(97–245) gün olarak belirlenmiştir.
Altıncı ayda kümülatif açıklık oranı
%50’dir. Farklı çalışmalarda ortalama
primer açık kalma süresi 141–231 gün
arasında bildirilmiştir (8–15). Maybody
ve ark.’nın çalışmasında çok sayıda koaksiyel
olmayan stenti bulunan hastalarda
ortalama açık kalma süresi 227.7
gün olarak bulunmuştur (10).
Bizim hasta grubumuzda biri dördüncü,
diğeri sekizinci ayda olmak
üzere iki hasta ölmüştür. Ölümlerin
perkütan girişimle bağlantısı yoktur.
Çalışmamızda altıncı ayda bulunan kümülatif
açık kalma oranı malign hastalıklarda
palyatif stent uygulamalarının
başarısı açısından kabul edilebilir düzeydedir
(1).
Üçlü stent uygulaması yaptığımız
hastalardan ikisinde trifurkasyon anomalisi
saptanmıştır. Trifurkasyon anomalisi
bulunan hastalarda hiler bölgede
gelişen malign biliyer tıkanıklıklarda
üçlü stentleme zorunlu olabilir.
Çalışmamızın bir sınırlılığı hasta
sayısının az olmasıdır. Üçlü stent
uygulaması kolanjit ve izolasyonun
(tama yakın-etkin) bir arada bulunduğu
hastalarda gerçekleştirilmiştir.
Hasta sayısının az olması bu durumun
sonucudur.
Hastaların klinik ve biyokimyasal
bulgularında erken düzelme sağlanmıştır.
Bilirübin düzeyleri tüm hastalarda
15 gün içinde kabul edilebilir
sınırlara inmiştir. Kaşıntı ve kolanjit
tablosu ilk hafta içinde kontrol altına
alınmıştır. Daha önceki çalışmalarda
işlemle ilişkili ve 30 günlük mortalite
oranları sırasıyla %0–%13 ve %0–%39
arasında bildirilmiştir (2). Bizim çalışmamızda
işlemle ilgili veya 30 günlük
mortalite gözlenmemiştir.
Sonuç olarak, malign biliyer tıkanıklıkların
palyatif tedavisinde metal
stentler kullanılabilir. Üçlü metal stent
uygulaması Bismuth-Corlette Tip 3A tıkanıklıkları
olan ve malign biliyer tıkanıklıkla
beraber trifurkasyon anomalisi
bulunan hastalarda primer açık kalma
sürelerini anlamlı derecede iyileştirmemiştir.
Üçlü stent uygulaması seçilmiş
hastalarda klinik ve biyokimyasal bulguların
hızla düzelmesini sağlar. Ayrıca
kolanjit nedeni olabilen izolasyonun
önlenmesinde de yararlıdır.
Kaynaklar
1. Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, et al.
Society of Interventional Radiology
Standards of Practice Committee. Quality
improvement guidelines for percutaneous
transhepatic cholangiography and biliary
drainage. J Vasc Interv Radiol 2003;
14:S243–246.
2. van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous
drainage and stenting for palliation of malignant
bile duct obstruction. Eur Radiol
2008; 18:448–456.
3. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous
drainage in malignant biliary obstruction.
Part 1: Indications and preprocedure
evaluation. J Support Oncol 2006;
4:269–273.
4. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous
drainage in malignant biliary obstruction.
Part 2: Mechanisms and postprocedure
management. J Support Oncol
2006; 4:329–335.
5. Brown KT, Covey AM. Management of
malignant biliary obstruction. Tech Vasc
Interv Radiol 11:43–50.
6. Tsuyuguchi T, Takada T, Miyazaki M,
et al. Japanese Association of Biliary
Surgery; Japanese Society of Hepato-
Biliary-Pancreatic Surgery; Japan Society of
Clinical Oncology. Stenting and interventional
radiology for obstructive jaundice
in patients with unresectable biliary tract
carcinomas. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2008; 15:69–73.
Cilt 17 • Sayı 3
Hiler malign biliyer tıkanıklıklarda üçlü metal stentleme • 281

7. Covey AM, Brown KT. Percutaneous transhepatic
biliary drainage. Tech Vasc Interv
Radiol 2008; 11:14–20.
8. Inal M, Akgül E, Aksungur E, Seydaoglu G.
Percutaneous placement of biliary metallic
stents in patients with malignant hilar obstruction:
unilobar versus bilobar drainage.
J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1409–1416.
9. Inal M, Akgül E, Aksungur E, Demiryürek H,
Yağmur O. Percutaneous self-expandable
uncovered metallic stents in malignant
biliary obstruction. Complications, followup
and reintervention in 154 patients.
Acta Radiol 2003; 44:139–146.
10. Maybody M, Brown KT, Brody LA, et al.
Primary patency of wallstents in malignant
bile duct obstruction: single vs. two
or more noncoaxial stents. Cardiovasc
Intervent Radiol 2009; 32:707–713.
11. Brountzos EN, Ptochis N, Panagiotou I,
Malagari K, Tzavara C, Kelekis D. A survival
analysis of patients with malignant
biliary strictures treated by percutaneous
metallic stenting. Cardiovasc Intervent
Radiol 2007; 30:66–73.
12. Kim HS, Lee DK, Kim HG, et al. Features of
malignant biliary obstruction affecting the
patency of metallic stents: a multicenter
study. Gastrointest Endosc 2002; 55:359–
365.
13. Kawamoto H, Tsutsumi K, Harada R, et
al. Endoscopic deployment of multiple
JOSTENT SelfX is effective and safe in
treatment of malignant hilar biliary strictures.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008;
6:401–408.
14. Kawamoto H, Tsutsumi K, Fujii M, et al.
Endoscopic 3-branched partial stent-instent
deployment of metallic stents in
high-grade malignant hilar biliary stricture.
Gastrointest Endosc 2007; 66:1030–
1037.
15. Bae JI, Park AW, Choi SJ, et al. Crisscrossconfigured
dual stent placement for trisectoral
drainage in patients with advanced
biliary hilar malignancies. J Vasc Interv
Radiol 2008; 19:1614–1619.
16. Saad WE. Transhepatic techniques for accessing
the biliary tract. Tech Vasc Interv
Radiol 2008; 11:21–42.
17. Whitington PF, Whitington GL. Partial external
diversion of bile for the treatment
of intractable pruritus associated with
intrahepatic cholestasis. Gastroenterology
1988; 95:130–136.
18. Perdue DG, Freeman ML, DiSario JA, et
al. Plastic versus self-expanding metallic
stents for malignant hilar biliary obstruction:
a prospective multicenter observational
cohort study. J Clin Gastroenterol
2008; 42:1040–1046.
19. Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ.
Plastic endoprostheses versus metal stents
in the palliative treatment of malignant
hilar biliary obstruction. A prospective
and randomized trial. Endoscopy 1993;
25:213–218.
20. Bezzi M, Zolovkins A, Cantisani V, et al.
New ePTFE/FEP-covered stent in the palliative
treatment of malignant biliary
obstruction. J Vasc Interv Radiol 2002;
13:581–589.
282 • Eylül 2011 • Diagnostic and Interventional Radiology
Küçükay ve ark.