Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
Ãst ekstremite derin venlerinin kontrastlı 3 boyutlu MR venografi ile ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ven açıklığının doğru değerlendirilmesi<br />
için önemini vurgulamışlardır (6).<br />
TOF görüntüleme teknikleri pulsasyona,<br />
plan saturasyon etk<strong>ile</strong>rine ve<br />
laminar akımın bozulduğu durumlarda<br />
“spin dephasing”e hassas olabilir<br />
ve bunların hepsi intravasküler sinyal<br />
uniformitesini sınırlandırarak, suboptimal<br />
MİP’lere yol açar. Venlerin selektif<br />
gösterilmesi için satürasyon bantları<br />
kullanılırsa kollateral yollardaki<br />
venöz sinyal intensitesi baskılanabilir.<br />
2B TOF teknikleri <strong>ile</strong> az akımlı veya<br />
akım yokluğuna sahip kollabe venler<br />
kolaylıkla göster<strong>ile</strong>mez. Santral venlerin<br />
kompleks venöz anatomiye sahip<br />
olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır.<br />
Bu sonuçlar değerlendiric<strong>ile</strong>r arasında<br />
yüksek oranda uyumsuzluklara<br />
yol açmakta ve görüntüleme süresinde<br />
belirgin uzama <strong>ile</strong> sonuçlanan farklı<br />
planları gerektirmektedir (8). Ancak<br />
ortogonal görüntüleme planlarının<br />
kullanılmasından, inceleme süresini<br />
belirgin arttırarak solunum ve hareket<br />
artefaktlarına duyarlılığı arttıracağından<br />
kaçınılmaktadır. Bu nedenlerle<br />
kontrastlı <strong>MR</strong>V teknikleri gelişmiştir.<br />
Kontrastlı 3B <strong>MR</strong>A’nın en önemli<br />
teknik özelliği intravenöz olarak enjekte<br />
ed<strong>ile</strong>n ve kanın T1 relaksasyon<br />
süresini kısaltarak çevre dokularla kan<br />
arasında etkin bir kontrast yaratan paramanyetik<br />
ajanlar kullanılmasıdır (3,<br />
4). Gelenekselleşmiş 2B TOF tekniğinin<br />
aksine akım artefaktları ve satürasyon<br />
etk<strong>ile</strong>ri minimaldir. Multiplanar<br />
reformatlar, kompleks ve tortüyöz vasküler<br />
anatomiyi kolaylıkla gösterebilir<br />
(3, 4, 18, 19).<br />
Kontrastlı 3B <strong>MR</strong>A, arteryel sistemin<br />
değerlendirilmesinde yaygın bir tanısal<br />
yöntem olarak kullanılmaktadır. Venöz<br />
sistem görüntülenmesinde kullanımı<br />
ise ilk olarak 1997 yılında Lebowitz<br />
tarafından alt <strong>ekstremite</strong> venlerinde<br />
subtraksiyon tekniği <strong>ile</strong> elde ed<strong>ile</strong>n görüntüleri<br />
rapor ettiği teknik notunda tanımlanmıştır<br />
(11). Bu başlangıç çalışma,<br />
aksiyel TOF tekniğinden daha hızlı<br />
olup, daha uniform sinyal intensitesine<br />
izin vermiştir. Shinde ve arkadaşları<br />
subtraksiyon tekniği <strong>ile</strong> gerçekleştirdikleri<br />
benzer bir çalışmayı santral<br />
venlerin değerlendirilmesi için adapte<br />
etmişlerdir (12). Bu teknikte, kontrast<br />
maddenin enjeksiyonunu takiben erken<br />
arteryel ve geç fazlar alınmış, geç<br />
fazdan erken arteryel fazı subtraksiyon<br />
işlemi <strong>ile</strong> elimine ederek oluşturulan<br />
görüntülerle venöz sistem değerlendirilmiştir.<br />
Gadopentinat test dozu <strong>ile</strong><br />
arteryel ve venöz opaklaşma için pik<br />
zamanını belirleyerek görüntüleme<br />
zamanı hesaplanmıştır. Bu çalışmanın<br />
majör limitasyonu, sadece 3 olguda<br />
altın standart konvansiyonel <strong>venografi</strong><br />
<strong>ile</strong> korrelasyon gerçekleştir<strong>ile</strong>bilmiş olmasıdır.<br />
Thornton ve arkadaşları 1999<br />
yılında santral venöz trombüs ön tanısı<br />
<strong>ile</strong> refere ed<strong>ile</strong>n 37 olguda yaptıkları<br />
benzer kontrastlı <strong>MR</strong>V çalışmasında,<br />
duyarlılık ve özgüllüğü %100 olarak<br />
bildirmişlerdir (3).<br />
Oxtoby ve arkadaşları ise 2001 yılında<br />
yayımlanan çalışmalarında, enjeksiyon<br />
gecikme zamanını hesaplamadan<br />
ve subtraksiyon işlemi yapmadan<br />
görüntüleri elde ettikleri daha basit bir<br />
teknik kullanmışlardır (4). Enjeksiyondan<br />
çekime kadar geçen süreyi arttırarak<br />
(yaklaşık 20 saniye) sirkülasyon<br />
hemodinamiği prensibini kullanmışlardır.<br />
Bu prensibe göre, görüntüleme<br />
öncesi kontrast madde sirkulasyona<br />
girecektir; alt <strong>ekstremite</strong>lerin sirkulasyon<br />
zamanı baş-boyun sirkülasyon<br />
zamanından daha uzundur ve subklavyan<br />
venler genellikle juguler venlerden<br />
daha geç opasifiye olmaktadır. Araştırmacılar<br />
venlerin incelenmesinde<br />
görüntüleme zamanı hesaplanmasının<br />
arteryel <strong>MR</strong>A çalışmalarının aksine<br />
daha az önemli olduğunu, ancak geç<br />
imajların gerekli olduğunu bildirmişlerdir<br />
(4).<br />
Bu modifikasyonların hepsi, genellikle<br />
zor nefes tutan ve uzun süreli incelemeyi<br />
iyi tolere edemeyen, bizim<br />
çalışmamızda da hasta grubumuzun<br />
çoğunluğunu oluşturan, özellikle son<br />
dönem kronik böbrek yetmezlikli hasta<br />
grubunda prosedür hızlarındaki etk<strong>ile</strong>ri<br />
nedeni <strong>ile</strong> önemlidir.<br />
Bu multifaz kontrastlı çalışmalar,<br />
kontrast maddenin venöz sisteme resirkülasyonunu<br />
ve subtraksiyon işlemini<br />
gerektirir. Subtraksiyon işlemi respiratuar<br />
hareketler yüzünden sıklıkla optimal<br />
olmadığından, santral venöz sistemin<br />
değerlendirilmesinde güçlüklere ve<br />
yetersizliğe neden olmaktadır. Oxtoby<br />
ve arkadaşlarının uyguladığı subtraksiyon<br />
işleminin yapılmadığı çalışma ise<br />
projeksiyonda arteryel ve venöz yapıların<br />
süperpozisyonu <strong>ile</strong> sonuçlanacaktır.<br />
Bununla birlikte imaj değerlendirmesinin<br />
rutin bölümleri <strong>ile</strong> kolaylıkla analiz<br />
ed<strong>ile</strong>b<strong>ile</strong>ceğini <strong>ile</strong>ri sürmüşlerdir.<br />
Ancak 24 olguyu içeren bu retrospektif<br />
çalışmanın dezavantajı olguları sadece<br />
klinik bulgular temelinde değerlendirerek,<br />
<strong>MR</strong>V’nin hasta yönetimine etkisinin<br />
araştırılmış ve İV-DSA korrelasyonu<br />
yapılmamış olmasıdır.<br />
2001 yılında Ruehm ve ark. <strong>ile</strong> Li ve<br />
ark. venöz sistemin çeşitli endikasyonları<br />
için düşük doz kontrast maddenin<br />
direkt enjeksiyonu <strong>ile</strong> elde ettikleri<br />
olgu örneklerinden oluşan çalışmaları<br />
bildirmişlerdir (18, 19).<br />
Bizim çalışmada da kullanılan direkt<br />
infüzyon tekniği, TOF’un uzun inceleme<br />
süresi ve yavaş kan akımına duyarsızlık<br />
gibi sınırlamalarının üstesinden<br />
gelmektedir: damarın akım karakteristiğine<br />
bakmayarak, enjekte ed<strong>ile</strong>n<br />
kontrast maddenin T1 kısaltıcı etkisi<br />
temelinde, kontrast madde içeren tüm<br />
damarlar gösterilir. Plan saturasyon ve<br />
spin dephasing etk<strong>ile</strong>ri elimine edilir.<br />
Aynı zamanda görüntüleme zamanı<br />
dramatik olarak azalmaktadır. Hastanın<br />
hazırlanması ve pilot görüntülerle<br />
birlikte işlem, ortalama 15 dakikada<br />
tamamlanmaktadır. Çalışma istasyonu<br />
işlemleri ve imaj analizi de deneyimle<br />
artarak dakikalarla sınırlanmıştır.<br />
Değerlendirmenin sadece reformat<br />
imajlardan yapılmaması, kaynak görüntülerin<br />
de değerlendirmeye dahil<br />
edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.<br />
Kaynak görüntüler yoğun kollateralleri<br />
ve multipl trombozları olan olgularda<br />
ayrıca önem kazanmaktadır. Bir<br />
olgunun MİP imajında brakiyosefalik<br />
vende duplikasyon görünümü izlenmiş<br />
ancak kaynak görüntüde santral trombüs<br />
materyali kaynaklı olduğu anlaşılarak<br />
yanlış değerlendirmeden uzaklaşılmıştır.<br />
Çalışmamızda olgu sayısı sınırlı<br />
(n=19) olmakla birlikte; 3B direkt<br />
kontrastlı <strong>MR</strong> <strong>venografi</strong> bulguları altın<br />
standart İV-DSA sonuçları <strong>ile</strong> karşılaştırıldığında,<br />
üst <strong>ekstremite</strong> <strong>derin</strong> venöz<br />
sisteminin trombookluzif hastalığının<br />
değerlendirmesinde duyarlılık ve özgüllüğü<br />
%100 olarak bulunmuştur.<br />
A42 • Haziran 2006
Change language