Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar - Düşünen Adam ...

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Asl ıhan YAPICI *, Ceyda GÜVENÇ *, M. Emin CEYLAN *, Emine KILINÇ *, Nihan O ĞUZ *
ÖZET
Epilepsi sinir hücrelerinin aralıkl ı, aşırı, düzensiz de şarjı ile karakterizedir. Epileptik atak ise beynin bir
bölümünde olan anormal elektrik ritminin paroksismal deşarjıdır. Epilepsinin kardinal özelliği bu deşarjların
tekrarlayıc ı olmas ıdır. Epilepsi seyri s ırasında dikkat, bellek, motor h ızda defisitler, aberran kişilik özellikleri,
anksiyete, depresyon, hatta psikoz gibi psikiyatrik problemler geli şebilmektedir. Antiepileptik ilaçlar interiktal ve
postiktal davranış bozukluklar ını düzeltmede yard ımc ı olabilmesine rağmen kendileri de kognitif disfonksiyona
neden olabilir. Nöropsikiyatrik belirtilerin epileptik nöbetlerin her döneminde izlenebildi ği bazen de ruhsal belirtilerin
nöbetin tek bulgusu olabildi ği bildirilmektedir. Bu nedenle epileptik bozukluklar hem psikiyatri hem de
nöroloji alanında araştırmacıların dikkatini çekmektedir. Bu yaz ıda epilepsi hastalarında sıkl ıkla rastlanan ruhsal
sorunlar gözden geçirilmiştir.
Anahtar kelimeler: Epilepsi, psikiyatrik bozukluklar, davran ış bozukluklar ı
Düşünen Adam; 2003 ; I 6(4):240-248
SUMMARY
Epilepsy is an occasional and excessive and disorderly discharge of the neuons. Epileptic attack is the manifestation
of a paroxymal disharge of abnormal electrical rythms in some part of the brain. If one adds that such discharges
are likely to be repetitive, one has defined the cardial features of epilepsy. Sometimes psychiatric dilliculties
such as deficits in attention, memory, motor speed and aberrant personality changes, amciety, depression,
psychosis may be seen during the course of the illness. Antiepileptic drugs themselves which ceases neurobehavioral
disorders could lead to cognitive dysfunctions. Neuropyschiatric symptoms may occur at the preictal, postictal
and interictal periods of epileptic seizure and also sometimes one psychiatric symptom may be the only sign
of the seizure. Because of this, epilepsy is important for both neurology and psychiatry. In this review, we aimed
to investigate the common psychiatric dilliculties that can be seen during the course of epilepsy.
Key words: Epilepsy, psychiatric disorders, behavioral disorders
GIRIŞ
Epilepsi genel popülasyonda en s ık rastlanan kronik
nörolojik hastal ıktır. Amerika'daki nüfusun yakla şık
olarak % 1 'ini etkilemekte oldu ğu bildirilmektedir.
Psikiyatri hastalar ında da epilepsi görülebilmesi,
epilepsi tan ıs ı almış ki şilerdeki psikososyal etkilenme,
s ık kullanılan antiepileptik ilaçlar ın kognitif ve
psikolojik etkileri nedeniyle epilepsi, psikiyatristlerin
de ilgisini çekmektedir.
pecya
da gözlemlenmi ştir, ayr ıca % 50'sinde ciddi mesleki
problemler bildirilmi ştir. Hastalar ın % 30-50'sinde
psikiyatrik problemler saptanm ış, bunların % 7'sinin
psikiyatri kliniklerinde yat ırılarak izlendi ği bildirilmi
ştir. Epilepsi hastalar ında en s ık görülen davran ışsal
değişikliğin ki şilik değişikliği olduğu, psikoz,
şiddet kullan ım ı ve depresyonun ise daha nadir görüldüğü
bildirilmi ştir (I ,2,3 A).
Epilepsi
Epilepsi hastalar ının yaklaşık olarak % 17'sinin belirgin
sosyal problemleri olduğu yap ılan çal ışmalar-
Epileptik nöbet serebral fonksiyondaki nöronlar ın
spontan fazla uyar ılmas ıyla meydana gelen geçici
* Bak ırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi
240

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıc ı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
paroksismal bozukluktur. Hastalar tekrarlay ıc ı nöbetleri
olduğu zaman epilepsi tan ıs ı al ırlar.
İktus veya iktal evre nöbetin görüldü ğü evredir. Noniktal
dönemlerse preiktal, postiktal, interiktal olarak
s ınıfland ınl ır. İktal dönemdeki semptomlar nöbetin
beyinde orjin ald ığı ve yay ıldığı alana bağlı olarak
ortaya ç ıkar. İnteriktal semptomlar, interiktal dönemden
ve diğer nöropsikiyatrik ve psikososyal faktörlerden
etkilenir. Burada sözü edilen, e şlik eden nörolojik
ve psikiyatrik bozuklu ğun olmas ı, psikososyal
stresörler veya premorbid ki şilik özelliklerinin
varlığıdır ( 1,3,5 ).
Sınıfland ırma
Epileptik nöbetler, jeneralize ve parsiyel olmak üzere
iki ana başlıkta incelenir. Parsiyel nöbetler lokalize
beyin bölgelerindeki epileptiform aktiviteden kaynaklanır.
Jeneralize nöbetlerde ise beyinde yayg ın
epileptik aktivite gözlenir.
Epileptik nöbetlerin uluslararas ı s ınıfland ırmas ı :
1) Parsiyel nöbetler
a) basit semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler (bilinçte
bozulma genelde olmaz)
1) motor semptomlarla seyreden
2) duyusal semptomlarla seyreden
3) otonom semptomlarla seyreden
4) birle şik formlar
b) kompleks semptomlarla seyreden parsiyel nöbetler
(genel olarak bilinç bozuklu ğu içeren temporal
lob veya psikomotor nöbetler)
1) sadece bilinçte bozulmayla seyreden
2) bili şsel semptomlarla seyreden
3) affektif semptomlarla seyreden
4) psikosensor semptomlarla seyreden
5) psikosensor semptomlar ve otomatizmalarla
seyreden
6) birleşik formlar
2) jeneralize nöbetler (bilateral+simetrik)
a) absans (petit mal)
pecya
b) myoklonus
c) infantil spazm
d) klonik nöbetler
e) tonik nöbetler
f) tonil-klonik nöbetler (grand mal)
g) atonik nöbetler
h) akinetik nöbetler
3) unilateral nöbetler
4) s ınıfland ırılamayan nöbetler ( 1,3,5,8)
EPİLEPSİ VE RUHSAL SORUNLAR
Toplumsal önyarg ılar ve hastal ık ile sonuçlar ı
hakkındaki yanl ış değerlendirmeler, epileptik bireyin
tüm yaşam alanlar ında çe şitli güçlüklere yol açabilmektedir.
Az geli şmi ş ülkelerde bu tip sorunlar ın
daha çok görüldü ğü gözönüne al ındığında toplumda
var olan yanl ış anlamalan azaltmak ve epileptik hastayla
ailesine destek olman ın önemi ortaya ç ıkmaktadır.
Özellikle jeneralize tonik klonik nöbetler di ğer
ki şilerce ürkütücü olarak alg ılanmakta, bunun sonucunda
hastalardan uzakla şılmakta, ac ınıp gereğinden
fazla sorumluluklar ı al ınarak hastalar ba ğıml ı bireyler
haline getirilmektedir. Gerek sosyal izolasyon,
gerekse ba ğımlı lık duygular ı hastan ın ki şiler aras ı
ili şkilerde sorunlar ya şamas ına neden olabilmektedir
(3,4,5,6) .
Epileptik hastalar ın % 30'u psikolojik sorunlar ya şamakta,
bunların % 7'si ise psikiyatri birimlerinde yatınlarak
tedavi görmektedir. Tüm epileptik hastalar ın
% 10'un eğitim düzeyi aç ıs ından normalin alt ında olduğu
bilinmektedir. Ayrıca 1 gün veya 1 hafta sürebilen
konvülzüyonun izlenmedi ği "non konvülzif
nöbetler"de, bazen mental belirtiler nöbetin tek bulgusu
olabilmekte ve bu nedenle epilepsi tan ıs ı atlanabilmektedir.
Bazen de bunun tam tersi olabilmekte
ve kullandığı psikotrop ilac ı bırakmayla ilgili olarak,
geçmi şinde bir defa yoksunluk nedeniyle konvülsif
nöbet geçiren bir psikiyatrik hasta, gereksiz yere y ıllarca
nörolojik kliniklerinde izlenmektedir. Çe şitli
araştırmalar koruyucu tedavilerin iyi düzenlenmesiyle
psikiyatrik sorunlar ın oldukça azalt ılabildiğini
göstermektedir (3,4).
Geçen yüzy ıl ve bu yüzy ıl ın başında yap ılan araştırmalarda,
epilepsiye bağl ı entelektüel i şlev bozuklu-
241

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
ğunun kaç ınılmaz olduğuna inan ılm ıştır. Son zamanlardaki
ara şt ırmalar ise entelektüel i şlevlenleki
bozulma oran ın ın daha az oldu ğunu göstermektedir.
Bu durumda beyin hasann ın lokalizasonu da önem
kazanmaktad ır. Grand mal ve psikomotor nöbetler
daha belirgin entelektüel bozulmaya i şaret etmektedir.
Vislie ve Henriksen 1958'de yapt ıkları araşt ırmada,
en çok bozuklu ğun temporal lob epilepsilerinde
gözlendi ğini saptam ışlardır. Stores 1978'de
yaptığı çal ışmada, temporal lob ve jeneralize tonik
klonik nöbetleri olan çocuklarla, epileptik olmayan
çocuklar bili şsel i şlevsel aç ıs ından kar şılaştınlmış ,
temporal lob epilepsi olan çocuklar ın okuma ve bununla
ili şkili dikkatinde belirgin bozulma saptanm ış ,
sol temporal lob orjinli nöbeti olanlarda ise bu fark ın
ileri, derecede anlaml ı olduğu bildirilmi ştir. Öte yandan
günümüzde, kullan ılan antiepileptiklerin entelektüel
i şlevlerde bozulmaya neden oldu ğu da bilinmektedir.
Bu durum gerek konsantrasyonda bozulma
yapmalan gerekse folik asit eksikli ği yapmalanyla
aç ıklanabilir (2).
Etiyoloji
Epilepsiye ba ğlı olarak ortaya ç ıkan psikiyatrik bozukluklar
ın etiyolojisiyle ilgili olarak iki varsay ım
öne sürülmü ştür. Bunlardan bir tanesi ortaya ç ıkan
bozukluklar ın, nöbetlerin do ğrudan etkisine ba ğl ı
olduğu, diğeriyle olas ı inhibitör düzeneklerin rol
oynad ığı görüşüdür.
Psikiyatrik bozukluklar ın genellikle hastal ığın başlamas
ından ortalama iki y ıl sonra ortaya ç ıkmas ı, nöbetler
kontrol alt ına al ındıktan sonra devam etmesi
bu bozukluklarda inhibitör düzeneklerin rol ald ığı
görü şünü desteklemektedir. Psikitorop ilaçlar ın nöbet
e ş i ğini deği ştirmeyecek dozlarda verilmesiyle,
artm ış ve psikiyatrik belirtilere neden olmu ş inhibitör
düzeneklere etki edilerek, ortaya ç ıkan semptomlar
düzeltilebilmektedir (3,5,6).
Epilepsiye bağl ı psikiyatrik bozukluklar DSM-4'de
"genel t ıbbi duruma bağlı psikiyatrik bozukluk" grubunda
s ınıfland ınlmaktadır.
Nöropsikiyatrik belirtiler epileptik nöbetlerin her
döneminde izlenebilir.
a) preiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler
pecya
Preiktal dönem birkaç güne kadar sürebilen prodromal
dönem ve hemen nöbet öncesinde birkaç saniye
ile birkaç dakika süren aura dönemi olarak ikiye
ayr ılır.
Prodromal dönem: Ki şiden ki şiye deği şen özellikler
gösterebildi ği gibi ayn ı hastada, de ğişik zamanda
deği şik belirtiler izlenebilir. Özetle prodromal belirtiler
özgün de ğildir ve nöbet anamnezinde ısrarla
ara ştırılmas ı gerekmez. Prodramal dönemle ilgili
olarak midede yanma ve doluluk hissi, kar ın ağrıs ı
gibi otonomik duyumlar, k ızarma, sararma, ba ş dönmesi,
baş ağrısı, huzursuzluk, sinirlilik, prekordiyal
ağn gibi otonomik belirtiler, depresyon ve mani benzeri
affektif belirtiler ve ki şilik değişiklikleri ortaya
ç ıkabilir.
Tedavi: Antikonvülzif ilac ın dozunu artt ırarak ya da
geçici süre ilac ı kesip tam bir nöbetin ortaya ç ıkmas ı
sağlanarak bu durumlar ortadan kald ınlabilir.
Aura dönemi: Bu dönem her hasta için özgün olup,
hastalarda % 10-90 oran ında gözlenebilir ve oldukça
stereotipik biçimde ortaya ç ıkar. En s ık görülen auralar;
yükselen epigastrik his, koku, tad duyusu ve görsel
alg ılamada distorsiyona benzer şekilde alg ı bozuklukları
yan ında, deja-vu, jameis-vu gibi amnestik
belirtiler, zorlanm ış dü şünceler, depersonalizasyon,
derealizasyon ve özellikle nedensiz korku duyusu
başta olmak üzere anksiyete ve depresif duygulan
ımlard ır. Baz ı olgularda ise ekstaz (vecd) durumlar ı
gözlenebilir. Baz ı hastalar bu dönemi daha belirgin
tan ımlarken baz ılar ın ınsa tan ımlamakta güçlük
çekti ği gözlenir. Auralar fokal ba şlang ıçl ı nöbetlerin
en önemli belirtisi olup, tan ı yönünden önemlidirler.
Bu nedenle aura hakk ında aynnt ılı bilgi almak çok
önemlidir. Auradan sonra hastalar ın bilinç düzeylerinin
farkl ı oranlarda etkilendi ği gözlenmektedir.
Tedavi: Antikonvülzif ilaçlar kullan ıl ır. Aura döneminin
tedavisi bu dönemi takip eden epileptik nöbetlerin
ortadan kalkmas ını da sağlar. Yap ılan çal ışmalarda
epilepsi cerrahisi uygulanan hastalar ın ortalama
% 15'inde auralar ın ilaç tedavisine ra ğmen
devam etti ği gözlenmi ştir. Auralann hastan ın yaşam
kalitesini etkilemedi ği durumlarda klinik öneminin
olmadığı kabul edilmektedir (3,5).
b) İktal dönem ve psikiyatrik belirtiler:
242

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıcı , Güyenç, Ceylan, K ılınç, Oğuı
İktal dönemde kompleks parsiyel ve petit mal (absans)
nöbetlerde, öncelikli olarak de ği şik düzeyde
bozuklu ğu olmak üzere; mutizm, psikomotor retardasyon,
sald ırganl ık, myoklonus ya da otomatizmal
davran ışlar, fügler gibi çe şitli belirtiler gözlenebilir.
Bu dönemde izlenen belirtilerin özelli ği belli bir
amaca yönelik olmamas ıdır. Örne ğin hasta nöbet s ı -
ras ında hiç tan ımadığı bir ki şiye sald ırgan davran
ışlarda bulunabilir (3,6).
Tedavi: Baz ı olgularda ortaya ç ıkan klinik tablolar ın
kendili ğinden düzeldiği izlenirse de uzun süren durumlar
için benzodiazepinler intravenöz yoldan
uygulanabilir ( 1 ).
c) İnteriktal dönem ve psikiyatrik belirtiler
1) Epilepsi ve ki şilik değişiklikleri
Bu yüzy ıl ın başlannda epilepside ortaya ç ıkan ki şilik
deği şimlerinin, epilepsiye yol açan biyolojik faktörlerle
ili şkili olduğu anlaşılmıştır. Temporal lob epilepsilerinde
gözlenen ki şilik değişikliklerinden limbik
sistem ve neokortekse ula şan bir "sensory-limbik
hiperkonneksiyon" sorumlu tutulmu ştur (2). "Epileptik
karakter" egosentrik, irritabl, mistik, kavgac ı, yapışkan
özellikler ta şıyan bir ki şilik olarak tan ımlanm
ıştır. Ancak bu tan ımlar kliniklerde takip edilen
hastalara dayan ılarak yap ılmıştır. Bugün toplumda
yaşayan epileptik hastalar ın çoğunda ki şilik bozuklukları
görülmezken, bir k ısm ında ise klasik sendromdan
farkl ı ki şilik değişikliklerinin görülebildi ği
bilinmektedir. Ki şilik deği şiklikleri, epilepside en s ık
görülen psikiyatrik bozukluklar olup özellikle temporal
lob kaynakl ı epilepsilerde gözlenmektedir. En
belirgin özellikler; artm ış dinsel uğraş, vizkozite ve
cinsel davran ış deği şikliğidir. Ayrıca yoğun ve labil
duygulanım ile irritabl davran ışlar da izlenebilmektedir
(3,5,6). Tariflenen bu tipik özelliklerin de yine
temporal lob epilepsili hastalarda daha s ık gözlenmesi
dikkat çekmi ştir (2).
Artmış dinsel uğraşlar; hem dinsel aktivitelere katılım
hem de ahlaki, kavramsal ve felsefi konulara
aşırı uğraşlar şeklinde kendini göstermektedir. Özellikle
ergenlerde ve genç eri şkinlerde bu aktivite ve
uğra şlar şizofreninin prodromal belirtileriyle kar ıştı -
nlabilir (7). Yap ılan çal ışmalarda sol temporal lob
kaynakl ı epilepsilerde bu özelli ğin sağ temporal lob
pecya
orjinlilere göre daha s ık olduğu bildirilmiştir (2).
Vizkozite; en belirgin olarak hastan ın konu şmas ından
anla şılmaktad ır. Yavaş, ciddi, s ıkıcı, bilgiç, ayrıntıc
ı, çevresel ve dinleyiciyi s ıkan bir konu şma
örüntüsü mevcuttur. Bu örüntü hastan ın yaz ıs ında da
hipergrafi olarak izlenebilir ve kompleks parsiyel
nöbetler için tan ı koydurucudur (5,6). Vizkozitenin
temporal lob ile ili şkili olan "Klüver-Bucy" sendromunda
da gözlendi ği bilinmektedir (2).
Cinsel davran ış deği şiklikleriyse; hiperseksüelite,
cinsel sapmalar (feti şizm, transseksüelizm gibi) ya
da daha s ık olarak hiposeksüelite şeklinde izlenmektedir.
Hiposeksüelite de hem cinsel ilgi hem uyar ılmada
sorun oldu ğu saptanm ıştır. Kompleks parsiyel
nöbetler, puberte öncesi ba şlarsa sa ğl ıkl ı cinselliğe
ulaşılmayabilir ve hastalar bu durumdan rahats ızl ık
duymazlar. Puberte sonras ı başlayan kompleks parsiyel
epilepside hastalar cinsel davran ış deği şikliklerinden
rahats ızdırlar. Böyle bir sorunla kar şılaşıldığı
zaman epileptik hastalar ın yaşadığı sosyal uyum
sorunları ile antiepileptik ilaçlar ın yan etkileri de
akla gelmelidir (33).
Çocuklarda sedatif ve uyar ıc ı ilaçlar paradoks bir
etki gösterebilir. Örne ğin fenobarbital epileptik çocuğu
huzursuz ve irritabl hale getirebilir. Bu durum
yine fenobarbital ile tedavi edilen temporal lob epilepsili
eri şkinlerde de gözlenebilir. Ayr ıca yine ki şilik
deği şikliklerinde ilaçlar ın yol açtığı folat eksikliğinin
de rolü olduğu unutulmamal ıdır (2).
1964'de Brady'nin bir çal ışmas ında temporal lop
epilepsili hastalarda artan nöbet s ıkl ığıyla ki şilik deği
şikliklerinin belirginle ştiği, tam tersine temporal
lob epilepsili olmayan hastalarda ise; artan nöbet s ıklığıyla
bu değişikliklere daha az bir oranda rastlandığı
gösterilmi ştir (2,5) .
2) Epilepsi ve psikotik bozukluklar
İnteriktal psikotik bozukluklara iktal psikozdan daha
s ık rastlanmaktad ır. Özellikle temporal lob kaynakl ı
epilepsiler olmak üzere epilepside şizofreni benzeri
psikozlar görülebilmektedir. Yine kompleks parsiyal
epilepside % 10-30 oran ında psikotik belirtilere rastlanmaktad
ır. Kad ınlar, sol elini kullananlar, nöbet-
243

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıc ı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
lerin puberte öncesi ba şladığı olgular ile sol hemisfer
lezyonu olanlar ın psikoz geli ştirme aç ı s ından risk
grubunda bildirilmi ştir ( 1 ).
Epileptik psikozlar ın etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Etiyolojide temporal lop epilepsinin bu
konudaki rolü yan ında, hastalarda kullan ılan antiepileptik
ilaçların da sorumlu oldu ğu ileri sürülmü ş-
tür. İleri sürülen bir görü ş de limbik yap ılardan kaynaklanan
ve mezolimbik dopaminerjik sistemdeki
ate şleme mekanizmas ının (kindling) davran ış anormalliklerine
yol açabilece ğidir. Bu uyarılar belirli bir
epileptik nöbet olu şturmaks ız ın sadece davran ış
anormalli ği olu şturduklar ından bunlara subiktal
deşarj ad ı verilmektedir. Jeneralize nöbet sisteminin
aktivasyonu limbik sistemi tek yönlü olarak bask ılar.
Çünkü limbik sistemin aktivasyonu da sekonder jeneralize
nöbetlere neden olabilmektedir. Yani bir yönüyle
eksitatuar bir yönüyle de inhibitör olan bir ili ş-
ki söz konusudur. Bu nedenle temporal lop epilepsisinde,
şizofreni benzeri psikozlann olu şumu, fronto
temporal limbik de şarjlann varl ığı ve s ıklığı ile
ters ili şkilidir (3,5,6).
Epilepsiye bağlı ortaya ç ıkan benzer tablolar ı gerçek
bir şizofrenden ay ırt etmek zaman zaman zorluk yaratabilir.
Çünkü bu olgular oldukça sinsi ba şlay ıp
kronik seyir gösterebilmektedir. Ayr ıca mevcut
epilepsi öyküsünden 10-15 y ıl sonra bile bu tür psikozlar
ortaya ç ıkabilmektedir. Bu olgularda izlenen
katatonik durumlar, akinetik durumlar, stupor, görsel
halüsinasyonlar ya da paranoid halüsünatuar ya şantılar,
tabloyu karma şık hale getirebiimektedir. Çünkü
epileptik psikozda şizofrenide görülen tüm belirtiler
izlenebilir ( 5,6). Ancak 2-3 haftaya kadar uzayabilen
bilinç sislenmeleri, affektif kat ıl ımın daha s ıcak ve
uygun olmas ı, konu şmada bloklanmadan çok çevreselliğin
gözlenmesi ay ırıc ı tan ıda önemlidir ( 1,2).
Ayrıca hastan ın aptipsikotik ilaçlara cevap vermemesi
ya da belirtilerin aksine daha da artmas ı, klinikte
epileptik nöbet gözlenmesi ya da EEG anormalliğinin
saptanmas ı da tan ıya ulaşmada oldukça anlaml
ı faktörlerdir (3,7).
1930 y ıllarında şizofreni hastalar ında konvülzyon
sonras ında psikozun yat ıştığının izlenmesi üzerine,
epilepsi, şizofreninin kar şıt durumu olarak ele al ınm
ıştır. Daha sonraki çal ışmalarda şizofrenideki epilepsi
s ıkl ığın ın normal popülasyondan daha yüksek
pecya
olduğunun bulunmas ı da görü şü zay ıflatmıştır (3,6) .
Epileptik psikozlarda farkl ı klinik görünümlere rastlanmaktad
ır;
1) Epileptik hastalarda epizodik olarak izlenen ve
bilinç de ği şiklikleri, alg ısal de ğişiklik ya da bellekte
fakirle şmeyle giden psikotik tablolar
2) Işitme halüsünasyonlar ı, perseküsyon hezeyanlan
ya da di ğer alg ısal deği şikliklerle giden kronik psikotik
tablolar
3) Bir grup epileptik hastada ise dirençli depersonalizasyon
yaşantılan ya da görsel distorsiyonlarla seyreden
tablolar izlenir (bu durum ba şka bir isim bulunamadığından
psikoz olarak adland ınl ır. Aslında
kronik psikotik durumların bir varyasyonu oldu ğu
dü şünülmektedir) (5,6).
Son y ıllarda epilepsi hastalar ında izlenen iki tür psikozdan
söz edilmektedir. Bunlardan iki hastan ın geçirdiği
kompleks parsiyel (psikomotor ya da temporal
lob) nöbetlerle seyreden ve % 80 oran ında temporal
lob epilepsisiyle özellikle de sol hemisfer temporal
lob epilepsisiyle ilgili şizofreniye benzer tablolard
ır. Buradan nöropatolojik olarak embriyogenezis
s ıras ında olu şan ve geli şme dönemlerinde, dominant
hemisfer organizasyonunu bozan nörolojik anormallikler,
beyin hasarlan ve ensefalit gibi lezyonlardan
sözedilebilir. Epileptik psikozlar 2 dönemde izlenmektedir.
Birinci dönem, EEG'de epileptik
bozuklukların olduğu, ancak klinik olarak konvülzyonun
görülmedi ği dönemdir. Bu dönemde antiepileptik
ilaçlarla düzelebilen ve iktal dönemlerde görülebilen
psikotik epizodlar söz konusu olabilir. İkinci
dönemdeyse EEG'de, epileptik anormalliklerin
azaldığı ya da kayboldu ğu, antiepileptik tedaviye dirençli,
interiktal dönemlerde izlenebilen psikotik yer
almaktad ır. İktal dönemlerde izlenen epizodlarla sürenin
daha k ısa olduğu (1-2 gün, 1-2 hafta), interiktal
dönemlerde izlenen psikozlarda ise daha uzun
olduğu bilinmektedir. Şizofreni benzeri psikozun interiktal
psikozu olanlarda postiktal psikozu olanlardan
daha s ık olduğu ileri sürülmü ştür. 2001 y ıl ında
Taruli A, Devinsky O, Keneth A'n ın yaptığı bir çal
ışmada 7-96 ay içerisinde daha öncesinde postiktal
psikoz tan ısıyla izlenen hastalar ın % 10'da interiktal
psikoz geli ştiği gösterilmi ştir (9).
244

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıc ı , Güvenç, Ceylan, K ı l ınç, Oğuz
Jeneralize tip epileptik nöbetlerde de, konfüzyonel
psikoz tarz ında seyreden ve alacakaranl ık hali denen
psikotik durumlar ortaya ç ıkabilir. Bu tabloda da
klinik olarak hekimin dikkatini çeken, hastan ın içinde
bulunduğu konfüzyon hali ve bili şsel i şlevlerdeki
bozukluktur (3,5,6).
Epilepsi hastalar ında izlenen ve hastalann antiepileptik
ilaçlarla kontrol alt ına al ındığı dönemlerde
EEG'nin normale dönmesiyle ba şlayan psikotik
tablolar fokal jeneralize, kompleks parsiyal epilepsiler
s ırasında ortaya ç ıkabilmektedir. Bu durumda
atipik özellikler, affektif bulgular ve deliryum tablosu
daha çok dikkat çekmektedir. Psikotik dönem
s ıras ında EEG'de epileptik aktivitenin kaybolmas ına
"zoraki normalle şme" (forced normalizasyon) ad ı
verilmektedir.
Epilepsiye bağl ı ortaya ç ıkan bu psikiyatrik tablolar ı
gerçek bir şizofreniden ay ırmak güç olmakla beraber,
ay ınc ı tan ıda gözciinüne al ınmas ı gereken baz ı
noktalar vard ır. Epilepside ortaya ç ıkan psikozlar
genelikle ani ba şlang ıçl ı olup, çoğunlukla biti şi de
ani olmaktadır. Klasik şizofrenide görülen belirtilerin
büyük kısm ı, hasta taraf ından ego distonik
olarak ya şanır. Bilinç kayb ı ve konfüzyonel durumlar
epilepsili hastalarda s ıklıkla gözlenir. Bu ki şilerde
genellikle daha önce geçirilmi ş epileptik nöbet
öyküsü de vard ır. EEG tetkiklerinde kabaca % 50-60
oran ında epilepsiye özgü bozukluklar saptansa da;
baz ı epilepsi hastalar ında normal EEG'ye rastlanabilece
ği, baz ı şizofrenlerde de EEG anormalliğinin
izlenebilece ği unutulmamal ıdır (3,7).
katatonik olarak takip edilen genç hastalar ın %
25 'inde EEG'de epilepsiye benzer de ği şiklikler gözlenmi
ştir (2). Uzun süren epileptik psikozlarda hezeyanlar
ve halüsünasyonlar daha da belirgin bir halde
izlenebilir ve bu tablolar şizofreniye daha çok benzerler.
Yine şizofrenide bloklar ve ça ğn şımlarda çözülme
görülürken, epileptik psikozlarda kavramsallaştırma
ve çevresellik vard ır. Dü şünce ve konu şma
bozukluklar ının şizofreni hastalannda farkl ı oluşu ve
özellikle duygusal tepkilerin fazla bozulmamas ı ay ı-
nc ı tan ıda epileptik psikoz lehine önemli ölçütlerdir
(5,6) . 2002'de Matsuura'n ın yayınladığı bir çal ışmada
şizofreni spektrum grubunda yer alan hastalar ın %
21'inde psikoz tablosunun izlendi ği aile öyküsüne
rastlan ırken, epilepsiye ba ğlı psikozu olan hastalar ın
bulunduğu grupta psikoz aç ısından aile yüklülü ğüne
pecya
hiç rastlanmam ıştır. Aile öyküsü aç ıs ından benzer
sonuçlar ba şka çal ışmalarda da elde edilmi ş olup,
ay ınc ı tan ıda akılda tutulmas ı gereklidir (2,10).
Tedavi
Epilepsinin seyri s ıras ında izlenen psikoz durumlarında
antiepileptik ilaçlar tek ba şına yararl ı olmayabilir.
Bu nedenle hastalarda antiepileptik ilaçlar ın
yanısıra antipsikotik ilaç tedavisi de uygulanmaktadır.
Bu konuda tercih edilen ilaç bir butirefenon türevi
olan haloperidoldür. Bu ilac ın mümkün olduğunca
dü şük ve gün içinde bölünmü ş dozlarda verilmesi,
doz de ğişimi yapılacaksa 6-8 haftal ık bekleme
süresi önerilmektedir. Bunun d ışında di ğer nöroleptik
ilaçlarda benzer şekilde kullan ılmaktad ır
(örneğin sülprid, flufenazin, pimozid, risperidon, tiyoridazin,
zuklopentiksol). Epilepsi hastalar ında klorpromazin
ve loksapin yüksek risk ta şımalan nedeniyle
tercih edilmemelidir. Baz ı antikonülzanlann
enzim indüksiyonu yoluyla psikotrop ilaçlar ın serum
düzeylerini azaltacaklar ı, baz ı antipsikotiklerinse
antikonvülzif ilaçların serum düzeyini artt ıracaklannın
dikkate al ınmas ı önerilmektedir (3,5,6),
3) Epilepsi ve duygudurum bozukluklar ı
Epilepsi, ki şinin gerek sosyal ya şantıs ı ve çal ışma
hayatına, gerekse neden oldu ğu travmalar sebebiyle
beden sağlığına olumsuz etkiler yapmaktad ır. Bu
nedenle pek çok epileptik ki şinin, benzer gerekçelerle
yaşamlarını belli ölçülerde k ıs ıtlad ıkları izlenir.
Bu ki şilerde depresif durumlara oldukça s ık bir oranda
rastlan ır. Epilepsi hastalar ın ın 3/4'ü depresyon tan
ısıyla hastaneye yat ınlmaktadır (3,7). Robertson
epilepsi ve psikiyatrik bozukluklar tan ılanyla hastanede
yatarak izlenmekte olan 66 hastay ı incelemi ş ,
hastalann % 40' ında depresif, % 12'sinde de psikotik
özellikler tan ımlamıştır. Ayrıca depresyonlarda
anksiyete, hostilite ve depersonalizasyon ya şantıları
oranlarının yüksekli ğine dikkat çekmi ştir (2).
intihar, epileptik hastalarda dört kat fazla görülmektedir.
Bu tablolar epilepsiye ba ğl ı intihar riskini arttıran
dürtüselliği de içerdi ğinden hayati önem kazanabilmektedir
( 1,3).
Genel popülasyona göre epilepsi hastalannda depresyon
ve di ğer emosyonel sorunlar daha s ık olmak-
245

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
la beraber şizofreni benzeri psikozlardan daha seyrek
görülmektedir ( 1). Kimi araştırmac ılar oran ın tam
tersi yönde oldu ğunu fakat affektif bozukluk tamlannın
atlanmas ından kaynaklanan bir hata oldu ğunu
savunmaktad ırlar (2). Duygudurum bozukluklan ya
nöbetlerle beraber ya da daha s ık olarak interiktal dönemde
kar şımıza ç ıkmaktad ır. Duygudurum bozukluklarının
epizodik oldu ğu ve daha çok nondominant
temporal lob kaynakl ı epilepsilerde görüldü ğü bildirilmektedir.
Bununla beraber baz ı yazarlar sol taraf
epileptik lezyonlarla depresif belirtiler aras ında ili şki
olduğunu bildirmektedir. Hastan ın hastal ık öncesi
ki şiliği, hastal ığını kabulleni şi ve yaşayış biçimi,
hastalığın getirdiği psikososyal sorunlar ve do ğrudan
epilepsiye bağl ı çe şitli etkenlerin birlikte rol oynad ı-
ğını dü şünmek yerinde olacakt ır (1,3,7). Aynca antiepileptik
ilaçlar ın da depresif durumlara yol açabileceği
unutulmamal ıd ır. Robertsonun 1983 ve 1985
y ıllar ındaki çal ışmalarında fenobarbital kullanan
hastalar ın karbamazepin kullananlara oranla daha
depresif olduklar ı saptanm ıştır (2).
Affektif belirtilerin nöbet s ıras ında da gözlenebileceği
unutulmamal ıdır. Depresif belirtilerin aura ya da
postiktal dönem s ıras ında ortaya ç ıkabilir (5,6).
Tedavi
Epilepsi hastalannda görülen depresif bozukluklann
tedavisinde, psikoterapinin yerinin s ın ırl ı olduğu bilinmektedir.
Epilepsiyle e şlik eden depresyonu olan
hastalar karbamazepinden yarar görürken, epilepsiyle
bipolar affektif bozuklu ğu olan hastalar valproik
asit kullan ımından da faydalanabilirler. Gerektiğinde
optimal antiepilepik tedaviye dü şük dozda
arıtidepresanlar da eklenebilir. Çünkü yüksek doz
antidepresif kullan ım ı nöbetleri kolayla ştınr. İnteriktal
dönemlerdeki depresif bozukluklardaysa şu ilaçlar
kullan ılabilir:
SSRI: Epilepsi e ş iğini diğer antidepresanlara göre
daha az dü şüren ilaçlard ır.
MAO İNH: Geri dönü şlü mao inhibitörleri kullan ı -
labilir.
TR İSİKL İK ANT İDEPRESANLAR: İrritabilite,
korku ve anksiyete gibi belirtileri de kapsayan geni ş
spektrumlu etkilerinin bulunmas ı, anksiyolitik etki-
pecya
(erin 1-2 günde ortaya ç ıkmas ı, dü şük dozda anksiyolitik
etki göstermeleri nedeniyle tercih edilirler.
Maprotilin gibi epilepsi e şiğini düşüren ilaçlar ın yüksek
dozda kullan ılmamas ı gerekti ği akılda tutulmal
ıdır. 22 hasta üzerinden yap ılan bir çal ışmada ikili
antidepresan tedaviyle hastalar ın % 73'ü tama yakm
iyile şme gösterirken % 91'de k ısmi iyileşme gözlenmi
ş, % 18 ise tedaviden hiç yarar görmemi ştir.
Yukanda ad ı geçen ilaçlar ın d ışında epilepsi yönünden
orta derecede riskli olarak kullan ılan antidepresifler
ise mianserin, venlefaksin, trazadon ve nefazadondur
(3,5,6,7).
4) Epilepsi ve şiddet
Mahkumlar aras ında yap ılan ara ştırmalarda epilepsi
oran ın ın (% 7-8) topluma göre daha yüksek oldu ğu
görülmü ştür. Ancak i şlenen suçun türü ya da agresyon
ile epilepsi aras ında do ğrudan bir ili şki saptanmam
ıştır. Bu yüksek oran epilepsi hastalar ının yaşad
ıkları toplumsal güçlükler nedeniyle yasalarla
sorun yaşamalarına bağlanabilmektedir (3,5).
Temporal ya da frontal lob kaynakl ı epilepsilerde ise
epizodik şiddet davran ışı izlenebilmektedir. Bu
davran ış epileptik nöbet ya da interiktal psikopatolojilere
bağl ı olabilir.
Ancak yap ılan çal ışmalar, iktal dönemde görülen
şiddet davran ışının çok seyrek oldu ğunu dü şündürmektedir.
Bu konuda birçok yay ın olup çarp ıc ı bir
örnek olarak; 1969 y ı l ında McDonald' ın, nöbeti s ıras
ında çaydanl ık yerine oca ğın üstüne bebe ğini koyduğunu
bildirmesi verilebilir (2).
5) Epilepsi ve anksiyete bozukluklar ı
Epilepsi ve anksiyete bozukluklar ında belirtilerin oldukça
benzerdir. Benzodiazepinle belirtilerin azalmas
ı ayırıc ı tan ıyı zorlaştınr. Özellikle kompleks
parsiyel epilersiyle anksiyete benzerli ği belirtilerin
birbiriyle örtü şmesi şeklinde izlenmi ştir. Kompleks
parsiyel epilepsiyle panik ataklar aras ındaki benzerlik
en belirgin olarak saptanand ır. Kompleks parsiyel
epilepsinin panik ata ğıyla benzerli ği baz ı yazarlarca
panik ataklar ın pariyatal ve frontal lobla ilgili nöronal
döngüyle ili şkisini gündeme getirmi ştir. Epilepsi
nöbetleri de panik atak gibi ani olarak ba şlar. Panik
246

Epilepsili Hastalarda P sikiyatrik Bozukluklar
Yap ıc ı , Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
Tablo 1.
Bulgu
Epileptik Nöbet Yalanc ı Nöbet
Klinik:
Gece nöbeti
Aura
Siyanoze cilt
Kendine zarar
İnkontinans
Postiktal künfüzyon
Vücut hareketleri tonik, klonik atipik ve senkronize
veya her ikisi değil
EEG:
Diken ve dalga formlan
Postiktal yava şlama
İnteriktal
Anormallikler deği şken değişken (3)
bozukluğunun korku, desersonalizasyon, derealizasyon,
iamais ve, deja vu, yanl ış alg ı, illüzyon, sersemlik
hissi, s ıcak basmas ı, parastezi özellikleri, obsesif
kompulsif bozukluğun zorlay ıc ı obsesyonel dü şünceleri;
travma sonras ı stres bozuklu ğunun s ıkıntı
verici an ıların yeniden yaşantılanmas ı benzeri terrarları,
irritabilite, konsantrasyon güçlü ğü, agorofobinin
aktiviteyi k ıs ıtlayan korku ataklan gibi belirtileri
epilepsi hastalannda da görülebilmektedir.
Panik bozuklu ğunda genellikle bilinç bozuklu ğu ve
i şitsel halüsünasyonlar olmaz, ailede hastal ık öyküsü
vardır. EEG genellikle normaldir ve antiepileptik
tedaviye yan ıt al ınamaz. Kompleks parsiyel epilepsideyse
genellikle agarofobi yoktur. EEG bozuklu ğu
ve otomatizmler vard ır. Ataklar çok kısa sürer, zemin
SPECT'i anormaldir ve antidepresanlar tabloyu
kötüle ştirir.
Dirençli anksiyete ya da panik ata ğı benzeri semptomlar
ı olan hastalarda, psikotrop ilaca yan ıt almamadığında,
epileptik bozukluklar ın yeniden ara ştınlması
önerilmektedir (3,5,6).
Tedavi
Epilepsi hastalannda görülen hafif şiddette anksiyete
durumlarında psikoteropatik yakla şık önerilmektedir.
Ciddi ve dirençli anksiyetesi olan olgularda ise
farmakolojik tedavi uygulanmal ıd ır (5,7).
c) 1-ostiktal dönem ve psikiyatrik belirtiler
Epilepsi hastalannda genellikle nöbeti izleyen 24
pecya
saat içinde de ğişik derecelerde bilinç bozuklu ğu başta
olmak üzere sald ırganl ık, eksitasyon, paranoid içerikli
hezeyanlar, i şitsel halüsinasyonlar ve intihar
giri şimleri izlenebilir.
Tedavi
Hastaya kar şı yumuşak, sakin, güven verici ve yatıştırıc
ı bir biçimde yakla şılmal ıdır. Gerekti ğinde
gün içinde bölünmü ş şekilde ve olabildi ğince küçük
dozlarda haloperidol kullan ılabilir ve zorunluluk
halinde zor yükseltilebilir. Ço ğunlukla 1 hafta içinde
tam düzelme izlenir (3,7).
Psödonöbet
Konversiyon bozuklu ğu olan psikiyatri hastalannda
yalanc ı nöbetlerde izlenebilir. Ay ıncı tan ıda dikkat
edilmesi gerekin bir tak ım özellikler vard ır;
- Aura dönemi konversiyon nöbetlerinde yoktur.
- Nöbetlerin ortaya ç ıkışında çoğunlukla psikolojik
stres yaratan çat ışmalar rol oynar, hastan ın ikinci'
kazançlar ı vardır.
- Hastan ın nöbet geçirme yeri genellikle çat ışmas ı
olan kişinin bulunduğu ya da haberdar olabilece ği
mekanlard ır.
- Konversif nöbetler uykuda izlenmez
- Hastada düzensiz ç ırp ınmalar, s ıçramalar şeklide
kol ve bacak hareketleri izlenebilir. Baz ı olgularda
da tüm aslarda genel bir gev şeme hali ortaya ç ıkabilir.
Ekstremitelerin oynat ılmas ına ya da göz kapaklarının
aç ılmas ına direnç izlenir.
- Konversiyonlu hastalarda bilinç kayb ı ya yoktur ya
da, göreceli de ği şiklikler izlenebilir. Çoğunlukla nöbet
s ıras ında çevredeki insanlann konu şmalar ını çok
uzaktan geli şormu şças ına duyduklannı ancak yan ıt
veremediklerini belirtirler. A ğrı l ı uyaranlara yan ıt
verirler.
- Nöbet s ıras ında patolojik refleksler al ınmaz.
- Otonom sinir sistemi bulgulan yoktur.
- Nöbetler sürece daha uzun olup (10-15 dakika ya da
1-2 saat) kadar sürebilir. Hastalar genellikle gülerek,
ağlayarak, ya da h ıçk ırarak nöbeti sonland ınr.
- Amneziye genel olarak rastlanmaz.
- EEG kural olarak bozukluk göstermez (Ancak
bazen epilepsi hastalar ında da EEG'nin normal olabileceği
unutulmamal ıdır).
- Epilepsi nöbetlerinin tersine, psödonöbetlerde
247

Epilepsili Hastalarda Psikiyatrik Bozukluklar
Yap ıcı, Güvenç, Ceylan, K ılınç, Oğuz
nöbet sonras ı 30. dakikada prolaktin art ışı beklenmez
(2,5,6,7,11) .
Tedavi
Bu tablolann tedavisinde intrapsiki şik çatışmaların
ya da ikincil kazançlann temel nedenlerini anlamaya
yönelik psikoterapatik yakla şımların daha uygun
olduğu bildirilmektedir.
Bu tür yakla şımlara uygun olmayan hastalarda plasebo
ya da faradizasyon uygulamas ı gibi yöntemler
denenebilmektedir.
Bu tablolann tedavisinde e ğer e şlik eden ba şka bir
psikiyatrik bozukluk yoksa psikotrop ilaçlar ın faydas
ının olmayacağı bildirilmektedir (3,6).
Aç ıktır ki epileptik hastalarda tedavilerin iyi düzenlenmesiyle;
nöbetlerin kontrol alt ına al ınmas ıyla
psikiyatrik sorunlar en aza indirgenecek, gerektiğinde
uygun psikiyatrik tedavi yakla şımlanyla hastaların
yaşam kalitesi artt ırılacakt ır.
pecya
KAYNAKLAR
1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, Kaplan and Sadock's
Synopsis of psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry,
Eight edition, World Color, 1997: 351-358.
2. Lishman WA, Organic psychiatry, 3rd edition, Oxford: Blackwell
science, 1998: 237-314.
3. Organik psikiyatri, Epilepsi ve ruhsal sorunlar, ed.: Prof. Dr.
Erdal I şık, Ankara 1999: 305-316.
4. Gidiş D, Karaca S, Demir O ve ark.: Epilepsi hastalar ının normal
ki şilere göre ruhsal belirti düzeyleri ve stresle ba şa çıkma yollan,
Nöropsikiyatri gündemi, 1:1, 1996.
5. Gelder M, Gath M, Mayou R, Cowen P: Oxford textbook of
psychiatr, 3rd edition, Oxford: Oxford University Press, 1996:
308-341.
6. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental bozuklukların tanısal ve
say ımsal el kitab ı, Dördüncü bask ı, Amerikan psikiyatri birli ği,
Washington DC, 1994'den çeviren Köro ğlu E, Hekimler Yay ın
Birliği, Ankara, 1994.
7. Kayatekin EZ: Epilepsi ve psikoz, Dü şünen Adam, 2:2, 1998.
8. Gestaut H: Clinical and electroensefalographical classification
of epileptic seizures, Epilepsia 1 1:102, 1970.
9. Taruli A, Devinsky O, Keneth A: Progression to interiktal from
postiktal psychosis, Epilepsia 1468-1471, 2001.
10. Adachi N, Matsuura M, Okubo Y ve ark.: Prective variables of
enterictal psychosis in epilepsy, Neurology 55:1310-1314, 2000.
11.Stevenson JM, King JH: Textbook of neuropsychiatry, Neuropsychiatric
aspects of epilepsy and epileptic seizures, American
Pyschiatric Press, Washington, p.220, 1987.
248