Frontotemporal Demans: Bir Olgu Sunumu - Düşünen Adam ...

Frontotemporal demans: Bir olgu sunumuiçgörü eksikliği (4), irade ve mental seti değiştirmedegüçlük ve perseveratif eğilimler (1) gibi belirtiler bulunabilir.Diğer belirtiler arasında, tekrarlayıcı kompülsifve stereotipik davranışlar (5), yeme alışkanlıklarındadeğişiklikler (6) ve konuşma miktarında azalma (5) sayılabilir.FTD 45-65 yaşları arasında başlar ve her iki cinsiyetteeşit sıklıkta görülür (2). Bir çalışmada FTD’nin50-59 yaşları arasındaki yaygınlığı on binde 3.6 olarakbildirilmiştir (7). Semptom başlangıcından ölüme kadarolan ortalama hastalık süresi 6-8 yıl kadardır (2). FTDiçin bilinen risk etkenleri, FTD için pozitif aile öyküsününolması, geçmişte kafa travması öyküsü ve tiroidhastalığıdır (3).FTD, patolojik yönden heterojendir (8). Postmortempatolojik incelemelerde, frontal ve anterior temporalloblarda bilateral atrofi ve striatumda dejenerasyongörülür (1). FTD’li hastalarda yürütücü işlevlerde yetersizliklervardır, ancak Alzheimer hastalığının tersine,bellek ve uzaysal yetiler iyi korunmuştur (2). Beyingörüntülemede frontotemporal loblarda fokal anormalliklerolması ve erken dönemde nörolojik belirti olmamasıklinik tanıya katkıda bulunur (5). FTD’nin kliniktanısını koymak amacıyla bazı tanısal kriterler geliştirilmiştir.Bunlar, sırasıyla, Lund ve Manchester grubu (9),Neary ve arkadaşları (10) ve son olarak, McKhann vearkadaşlarına aittir (11).Bu yazıda, orta yaşlarda sinsi bir şekilde başlayan,davranış, kişilik ve duygulanım değişiklikleri gibi psikiyatrikbelirtilerin ön planda olduğu, demans için pozitifaile öyküsünün bulunduğu bir erkek frontotemporaldemans olgusu sunulmuştur.OLGU SUNUMU55 yaşında, erkek, evli ve lise mezunu olan hastanınilk şikayetleri 4-5 yıl önce başlamış. Hastalık öncesindedışa dönük, güleryüzlü, çalışkan ve sosyal bir kişiykengiderek içine kapanmış ve insanlardan uzaklaşmayabaşlamış. Konuşma miktarı azalmış. 4 yıldır hiçbir işyapmıyormuş. Evden çıkıp saatlerce yürüyor ve yolunukaybetmeden evine dönüyormuş. Evinin ihtiyaçlarıylahiç ilgilenmiyormuş (örneğin, elektrik faturalarınınTablo 1: Frontoemporal demans için klinik tanı uzlaşı ölçütleri (9)Klinik Profil: Hastalığın başlangıcı ve gidişi sırasında önde gelen belirtiler sosyal davranışta bozulma ve karakter değişikliğidir.Ana Tanısal ÖlçütlerSinsi başlangıç ve dereceli ilerlemeSosyal kişilerarası davranışta erken bozulmaKişisel davranışın düzenlenmesinde erken yetersizlikErken emosyonel küntlükErken içgörü kaybıDestekleyici Tanısal ÖzelliklerKişisel hijyen ve bakımda bozulmaZihinsel katılık ve esnek olamamaDikkat dağınıklığı ve dikkati sürdürememeHiperoralite ve diyet değişiklikleriPerseveratif ve stereotipik davranışKonuşma ve DilKonuşma miktarında azalma, kendiliğindenliğin kaybı ve baskılı konuşmaStetreotipik konuşmaEkolaliPerseverasyonMutizmFiziksel özelliklerİlkel reflekslerİnkontinansAkinezi, rijidite ve tremorDüşük ve oynak tansiyonTetkiklerNöropsikoloji: Ciddi amnezi, afazi veya görsel-uzaysal yetilerde bozulma olmaksızın frontal lob testlerinde anlamlı bozulma olmasıElektroensefalografi (EEG): Demansın klinik kanıtı olmasına rağmen normal konvansiyonel EEGBeyin Görüntüleme (Yapısal ve İşlevsel): Frontal veya anterior temporal anormalliklerin ağır basması294 Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 4, Aralık 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 23, Number 4, December 2010

N. Kuğu, O. Doğan, Ö. Kavakcı, İ. TerlemezŞekil 1: İz sürümü testi A kısmıŞekil 2: İz sürümü testi B kısmıŞekil 3: Luria Alternan testinde hastanın çizimiödenmemesi nedeniyle evde elektriklerin kesik olmasınıumursamıyormuş). Ekonomik yönden sıkıntıdaolmasına rağmen, çok zengin olduğunu söylüyormuş.Önemli kişilerin korumalığını yaptığını ifade ediyormuş.Evine gelen kişilerden şüpheleniyor ve kendisinezarar vereceklerini düşünüyormuş. Bazen ayaklarınıçapraz yaparak yürüyormuş. Sık sık parmak sayma,adımlarını sayma ve yürürken kaldırımdaki taşlarınçatlaklarına basmama gibi davranışları ve araçların plakalarınıokuma ve küfür içerikli mırıldanma tarzındakonuşmaları oluyormuş. Tanımadığı bazı kadınlarlailgili, onların ahlaksız olduklarına dair yorumlardabulunuyormuş. Hastalık öncesi temiz ve tertipli birisiyken,son aylarda altına idrarını ve gaitasını yapıyormuş.Eşi temiz kıyafetler vermediği sürece kıyafetini değiştirmiyorve rahatsızlık duymuyormuş. İştahı çok artmış.Özellikle yağlı ve tatlı yiyecekleri tercih ediyormuş.Hastanın özgeçmişinde, geçirilmiş kafa travması,alkol ve madde kullanımı, toksinlere maruz kalma,herhangi bir psikiyatrik veya tıbbi hastalık öyküsü saptanmadı.Hastanın soygeçmişinde iki dayısında elliliyaşlardan sonra başlayan ve hastamızdaki klinik belirtilerebenzer olan hastalık öyküsü tanımlanmaktadır. İkidayısı da vefat etmiştir.Ruhsal durum muayenesinde; hastanın bilinci açık,oryantasyonu tam ve koopere idi. Konuşma hızı ve miktarıazalmıştı. Spontan dikkati bozuktu. Duygulanımıkünttü. Anlık bellek de dahil olmak üzere bellek yetisive bilişsel işlevler normaldi. Çağrışımları yavaşlamış vedüşünce içeriği fakirdi. Kompülsif ve stereotipik davranışlarıvardı. Hastalığına karşı içgörüsü yoktu.Fizik ve nörolojik muayenesinde herhangi bir patolojikbulgu saptanmadı. Agnozisi ve akalkulisi yoktu.Nöropsikolojik değerlendirmede Kısa Akıl Muayenesi(KAM) puanı 29/30 olarak değerlendirildi.Hastaya uygulanan nöropsikolojik testlerden izsürümü testinin A kısmını bir hata ile 163 saniyede, Bkısmını 9 hatayla 955 saniyede tamamladı. Bu değerler,normalin çok üstündeydi (Şekil 1 ve 2).Luria Alternan dizisinde perseverasyon bozukluğuolduğu saptandı (Şekil 3). Hastanın verbal akıcılıktestinde bir dakikada söyleyebildiği farklı hayvan ismisayısı 9 idi (normali >18) ve bir kez perseverasyonuoldu.Stroop testinde, birinci kartı 13.9 saniyede ve beşincikartı 46 saniyede okudu. Birinci kartı okurken hatayapmadı. Beşinci kartı okurken 7 hata yaptı ve 5 defahatayı düzeltti. Birinci kart ile beşinci kart arasındakiokuma sürelerinin oranı ve beşinci karttaki hata vedüzeltmeleri FTD açısından anlamlı olarak değerlendirildi.Laboratuvar incelemelerinde; tiroid fonksiyon test-Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 4, Aralık 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 23, Number 4, December 2010295

N. Kuğu, O. Doğan, Ö. Kavakcı, İ. TerlemezResim 3: Hastanın çekilen SPECT görüntülemesinde Sağ Frontal bölgede sola gore daha az kanlanma görülmektedir.vardı (Resim 1). Ventromedial bölgede atrofi yoktu(Resim 2). Hastaya yapılan Tc-99 HMPAO SPECT’desağ frontal ve paryetal lobları içine alan geniş biralanda asimetrik hipoperfüzyon saptandı (Resim 3).Apoplipoprotein E (ApoE) (E2, E3, E4) mutasyon taramasısonucunda normal allel olan E3/E3 saptandı.Hastanın klinik seyrinde parmak sayma hareketleriyaptığı, bazen nedensiz ağladığı ve mırıldanma tarzındakonuşmalarının olduğu gözlendi. Klinik içinde genellikleyalnızlığı tercih ettiği, diğer hastalarla iletişimininkısıtlı olduğu ve dışa vuran davranışlarında yavaşlamaolduğu tespit edildi.Davranışsal belirtileri kontrol altına almak amacıylahastaya ketiapin başlandı ve doz tedricen artırılarak 300mg/gün’e çıkıldı. Bu tedaviyle hastanın kişisel bakımınınve diğer insanlarla iletişiminin kısmen arttığı veağlamalarının azaldığı görüldü. Ancak taburculuk sonrasıkontrollerinde mırıldanma, plaka okuma, adımlarınısayma ve parmak sayma hareketleri gibi stereotipikve kompülsif belirtileri devam ediyordu.TARTIŞMAFTD’li hastalarda başlangıçta dil ve bellek göreceliolarak korunurken sosyal ve kişisel davranışta derindeğişiklikler, tekrarlayıcı kompülsif ve stereotipik davranışve dil yönünden doğru olmasına rağmen konuşmamiktarında azalma vardır (5). FTD’de erken dönemdenörolojik bulgular genellikle yoktur veya primitifreflekslerin varlığıyla sınırlıdır ve rutin EEG, değişmezbiçimde normaldir (1). MRG, FTD’li hastalarda frontotemporalatrofi göstermekte olup, atrofi odağı frontaltip FTD’li hastalarda her iki frontal lobda ve Alzheimerhastalığı olanlarda ise mezial temporal loblardadır (3).FTD’de MRG ile frontal ve temporal loblardaki atrofiasimetrik olabilir ve SPECT’de anterior serebral hemisferdede anormallikler vardır (2). Sağ hemisfer patolojikdeğişiklikleri daha yaygın olan hastalarda sosyal davranışındaha çok bozulmuş olduğu bildirilmiştir (1).Olgumuzda hastalık 50 yaş civarında başlamıştı.Hastalığın başlangıcı ve gidişi boyunca karakterdeğişikliği ile sosyal davranışta bozulma önde gelenözelliklerdi. Hastalığının erken dönemlerinden itibareniçgörü kaybı, hiperoralite ve diyetle ilgili değişiklikler,künt duygulanım, konuşma miktarında azalma, kişiselbakımda azalma, kompülsif ve stereotipik davranışlar,grandiyöz, persekütif ve referans düşünceleri, dışavuran davranışlarda yavaşlama, altına idrar ve gaitakaçırma öyküsü vardı. Nörolojik muayene ve rutin EEGnormaldi. Frontal yürütücü işlev testlerinde bozulmasaptandı. Olgumuzdaki bu klinik özellikler, yapısal veişlevsel beyin görüntüleme bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde,FTD’nin klinik tanısını koymak içingeliştirilen Lund ve Manchester grubunun ölçütlerini(9), Neary ve arkadaşlarının ölçütlerini (10) ve son olarakMcKhann ve arkadaşlarının ölçütlerini (11) büyükölçüde karşılamaktadır. Bu nedenle olgumuzun kliniktanısını FDT olarak düşündük.FTD’nin üç majör alt grubu olup, bunlar frontaltip, semantik demans ve ilerleyici akıcı olmayan afa-Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 4, Aralık 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 23, Number 4, December 2010297

Frontotemporal demans: Bir olgu sunumuzidir (8,12). Frontal tip sinsi başlangıçlı (3), davranışsalbozulmanın başat olduğu bir tiptir (12). Stereotipikdavranışların atrofinin en çok anterior temporal loblar(2) ve striatumda olduğu hastalarda olduğu bildirilmiştir(1). Semantik demansın en yaygın başlangıç görünümü,kelimelerin anlamının veya kelimeyle ilgili belleğinkaybını içeren dil anormalliğidir ve orta ve inferiortemporal neokortekste bilateral atrofiyle birliktedir (3).İlerleyici akıcı olmayan afazi ise, mevcut kelime hazinesibağlamında kelimelerin geri çağrılmasında ciddiproblemler yaşanması gibi başlıca dil ifadesiyle ilgili birbozukluk olup, sol hemisferde asimetrik atrofiyle birliktedir(2). Olgumuzdaki klinik özellikler ve beyin görüntülemebulgularının FTD’nin frontal tipine uygun olduğugörülmektedir. FTD’li hastaların yaklaşık yarısındademans için pozitif aile öyküsü vardır (1). Olgumuzuniki dayısında, aynı yaşlarda benzer belirtilerle seyredenhastalık öyküsü vardı.FTD’yi karakterize eden yürütücü işlev bozukluklarıplan yapma, yargılama, problem çözme, organizasyon,dikkat, soyutlama ve mental esneklikte yetersizlikleriiçermekte olup, bunun tersine dilin primer enstrümentalyetileri, elementer görsel algılama, uzaysal yetiler ve bellekiyi korunmuştur ve frontal yürütücü işlev testlerindekiperformans zayıftır (2). KAM’ın FTD’li hastalarınbelirlenmesi ve takibinde güvenilir olmadığı bildirilmektedir(3). Bizim olgumuzda da, klinik özellikler demansıgöstermesine rağmen, KAM puanı 29/30 idi.Bir çalışmada hiperoralite, sosyal farkındalık kaybı,stereotipik, perseveratif davranışlar ve ilerleyici konuşmakaybının FTD ve Alzheimer hastalığının ayırıcı tanısındaönemli olduğu vurgulanmıştır (13). Duygulanımdeğişiklikleri ve içgörü eksikliğinin de FTD’ninAlzheimer hastalığı ve serebrovasküler demanstan ayırımındaanahtar bir etken olabileceği de bildirilmiştir(1,2). Bizim olgumuzda da perseveratif davranışlar veilerleyici konuşma kaybı hariç olmak üzere, diğer özelliklerbulunmaktaydı.FTD’li hastalarda kolinerjik sistemde anormallikolmadığı, dolayısıyla Alzheimer hastalığı için geliştirilenfarmakolojik ilaçların bu popülasyonda olasılıklayarar sağlamayacağı öne sürülmüştür (1). FTD’deserotonin metabolizmasında anormallikler olduğu (2)ve seçici serotonin geri alım inhibitörlerilerinin (SSGİ)davranış üzerinde etkili, ancak bilişte etkili olmadığıbildirilmektedir (3). Özellikle dizinhibisyon, aşırı yemeve kompülsiyonlar gibi davranışsal semptomların SSGİile tedaviden yarar görebileceği öne sürülmüştür (1),FTD’de serotonin metabolizması anormalliğinin hiperoralizmeneden olduğu, bu bozulmanın tedavisindeSSRI’ların yararlı olabileceği bildirilmiştir (14). FTD’lihastalar özellikle nöroleptiklerin ekstrapiramidal sistemyan etkilerine duyarlıdırlar (3). Olgumuzda davranışsalbozuklukların tedavisi amacıyla ketiapin 300 mg/günkullanıldı. Bu tedaviyle hastanın davranışsal belirtilerininkısmen azaldığı görüldü. Ancak stereotipik davranışlarve kompülsiyonlar devam ediyordu.Sonuç olarak bizim olgumuz, orta yaşlarda kişilik,davranış ve duygulanım değişiklikleri gibi psikiyatrikbelirtilerle sinsi şekilde başlayan, hiperoralite vediyetle ilgili değişiklikler, kompülsiyonlar, stereotipikdavranışlar ve içgörü kaybının eşlik ettiği hastalardaFTD tanısının akla gelmesi ve mutlaka ayrıntılı öykü,fizik, nörolojik muayene, nöropsikolojik değerlendirmeve beyin görüntüleme dahil tıbbi araştırma yapılmasıgerektiğini göstermektedir.KAYNAKLAR1. Snowden JS, Neary D, Mann DM. Frontotemporal dementia. BrJ Psychiatry 2002; 180:140-143.2. Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia. LancetNeurol 2005; 4:771-780.3. Weder ND, Aziz R, Wilkins K, Tampi RR. Frontotemporaldementias: a review. Ann Gen Psychiatry 2007; 6:15.4. Bathgate D, Snowden JS, Varma A, Blackshaw A, Neary D.Behaviour in frontotemporal dementia, Alzheimer disease andvascular dementia. Acta Neurol Scand 2001; 103:367-378.5. Kumar-Singh S, Van Broeckhoven C. Frontotemporal lobardegeneration: current concepts in the light of recent advances.Brain Pathol 2007; 17:104-114.6. Miller BL, Darby AL, Swartz JR, Yener GG, Mena I. Dietarychanges, compulsions and sexual behaviour in frontotemporaldegeneration. Dementia 1995; 6:195-199.7. Rosso SM, Donker Kaat L, Baks T, Joosse M, de Koning I,Pijnenburg Y, de Jong D, Dooijes D, Kamphorst W, Ravid R,Niermeijer MF, Verheij F, Kremer HP, Scheltens P, van DuijnCM, Heutink P, van Swieten JC. Frontotemporal dementia inthe Netherlands: patient characteristics and prevalence estimatesfrom a population-based study. Brain 2003; 126:2016-2022.298 Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 4, Aralık 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 23, Number 4, December 2010

N. Kuğu, O. Doğan, Ö. Kavakcı, İ. Terlemez8. Whittwell JL, Josephs KA, Rossor MN, Stevens JM, ReveszT, Holton JL, Al-Sarraj S, Godbolt AK, Fox NC, Warren JD.Magnetic resonance imaging signatures of tissue pathology infrontotemporal dementia. Arch Neurol 2005; 62:1402-1408.9. Anonymous. Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporal dementia. The Lund and Manchester Groups. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57:416-418.10. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S,Freedman M, Kertesz A, Robert PH, Albert M, Boone K, MillerBL, Cummings J, Benson DF. Frontotemporal lobar degeneration:a consensus on cilinical diagnostic criteria. Neurology 1998;51:1546-1554.11. McKhann GM, Albert MS, Grossman M, Miller B, DicksonD, Trojanowsk J. Clinical and pathological diagnosisof frontotemporal dementia: report of the Work Group onfrontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch Neurol 2001;58:1803-1809.12. Le Ber I, Guedj E, Gabelle A, Verpillat P, Volteau M, Thomas-Anterion C, Decousus M, Hannequin D, Véra P, Lacomblez L,Camuzat A, Didic M, Puel M, Lotterie JA, Golfier V, BernardAM, Vercelletto M, Magne C, Sellal F, Namer I, Michel BF,Pasquier J, Salachas F, Bochet J; French research network onFTD/FTD-MND, Brice A, Habert MO, Dubois B. Demographic,neurological and behavioural characteristics and brain perfusionSPECT in frontal variant of frontotemporal dementia. Brain 2006;129: 3051-3065.13. Miller BL. Clinical advances in degenerative dementias. Br JPsychiatry 1997; 171:1-3.14. Swartz JR, Miller BL, Lesser IM, Darby AL. Frontotemporaldementia: treatment response to serotonin selective reuptakeinhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212–216.Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 4, Aralık 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 23, Number 4, December 2010299