Bipolar Duygulanım Bozukluklarında Hızlı Döngülü Kavramı

Bipolar Duygulan ım BozukluklarındaHızlı Döngülü KavramıAytül GÜRSU HARİRİ *, Gülcan UZUNER ÖZER **ÖZETPsikiyatrik hastalıklar içinde, Bipolar Duygulan ım Bozukluklar ı'mn tedavisi oldukça yüzgüldürücü sonuçlaryerse de, ne yaz ık ki h ızl ı döngülü tipleri klinisyenlerin hala önemli bir sorunu olmay ı sürdürmektedir.Bipolar Duygulan ım Bozuklu ğu'nun bu hızl ı döngülü formu, hem tedaviye dirençlidir hem de prognozu oldukçakötüdür. Diğer yandan, hastanın genel yaşantıs ın ı olumsuz etkileyerek ciddi düzeyde sosyal y ık ıma ve yeti yetiminesebep olmakta ve beraberinde çoğu zaman hastayı olduğu kadar, hasta yakınlarını ve tedavi ekibini deçaresiz bırakabilmektedir. Hızl ı döngülü kavram ı için çeşitli açıklamalar yapılm ış, beraberinde tedavisi açı -s ından standart yaklaşımların dışında birçok alternatif tedaviler ileriye sürülmüş olmasına rağmen, halen tambir sonuca varılamam ıştır.Bu yaz ıda, hepimizin yak ından tanıdığı h ızl ı döngülü kavram ın ı tekrar gözden geçirerek, konu ile ilgili son gelişmeleride literatür örnekleriyle aktarmaya çalıştık.Anahtar kelimeler: Bipolarite, h ızl ı döngü, kronik mani, duygulan ım bozuklu ğu tedavisi, Lityum, mizaç stabilizasyonuDüşünen Adam; 2001, 14(1): 17-23SUMMARYEven though bipolar affective disorders are properly treated, the rapid cycle of these disorders become the prodominentproblem for the psychiatrists. The psychiatrists and the medical team must on one hand evaluate theprognosis because of the disorder showing resistance to the treatment; on the other hand, the disorder causesserious social defects on the patients life-style and an important loss of his mental capacity which in return causesof hopeless feeling for the family and treatment team.pecyaAlso we reviewed the concepts of the theory of rapid cycle, and in our literature we attempted to up grade thelast findings for this disorder.Key words: Bipolarity, rapid cycle, kronicity of the mania, treatment of the affective disorders, Lithium, moodstabilisation.GİRİŞUzunlamas ına takip çal ışmalarına göre manik atakların% 15'i tam şifa, % 45'i multibl relapslar sonrasında iyile şme, % 30'u kısmi iyile şme, % 10'u isekronikleşme göstermektedir. Bu rakamlar çe şitli çalışmalarda(1-41 farklılık gösterse de, ortak sonuç BipolarTip I bozuklu ğun yaklaşık 1/3'ünün kroniksemptomlar gösterdi ği ve hastay ı ciddi sosyal yıkımagötürdü ğü yönündedir.* BRSHH 4. Psikiyatri Birimi Ba şasistan ı, Uz. Dr., ** Kocaeli Üniv. Medikososyal Birimi, Uz. Dr.17

Bipolar Duygulanım Bozukluklar ında Hızl ı Döngülü Kavram ıGürsu Hariri, Uzuner ÖzerTablo 1. H ızlı döngülü bipolar bozukluk alt tipleri.1. Görülme zamanına öre- Erken ba şlanglçh- Geç ba şlangıçh2. Neden göre- Kendiliğinden- D ış etkenler ile (örn: TAD)3. Döngü uzunluğuna göre- Klasik h ızl ı döngülü (1 yılda 4 ya da fazla atak)- Ultra h ızl ı döngülü (en az 48 saat en fazla 1 hafta içerisindebir uçtan diğer uca geçi ş yapan ataklar)- Ultra ultra (ultradien) h ızl ı döngülü (24 saatten k ısasürelerde bir uçtan di ğer uca geçi ş yapan ataklar)1804'den itibaren Bipolar Duygulan ım Bozukluklan'ndah ızlı döngüden söz edilmeye ba şlanmışsa da,esas olarak 1960'lardan sonra h ızlı döngülü vakalarbildirilmiş ve ilk olarak 1974'de Dunner ve Fiewe,hızl ı döngüyü "bir y ıl içerisinde en az 4 atak geçirilmesi"şeklinde tan ımlamışlardır (2) . 1988'de iseKramlinger ve Post, "ultra ve ultra ultra (ultradien)hızlı döngülü" şeklinde bir derecelendirme yapm ışlardır(3) (Tablo 1). 1994'de yay ınlanan DSM IV'deise h ızl ı döngülü kavram ı şöyle tarif edilmi ştir: "BipolarI ve Bipolar II bozuklu ğuna uygulanabilir.H ızl ı döngülü bipolar bozukluğun en önemli özelliği,bozukluğun önceki 12 ay ında majör depresif,manik, mikst ya da hipomanik atak tan ı ölçütlerinikarşılayan en az 4 duygu durum ata ğı geçirilmesidir.Ataklann ya en az 2 ay süren k ısmi ya da tam iyilikdönemiyle ya da kar şı uçtaki bir atağa kayma ile birbirindenayr ılmas ı gerekir. Manik, mikst ve hipomanikataldann ayn ı uçta yer ald ığı kabul edilir" (5) .Tüm bipolar hastaları ele aldığım ızda sadece % 50'sininLityum'a yan ıt verdiği, en fazla da % 60-70 oranındayan ıt görüldüğü belirtilmekte ve yine tüm yayınlarda(1-4,6) Lityum'a az yan ıt veren 4 durumdansöz edilmektedir: 1. Disforik mani, 2. Mikst durumlar,3. H ızlı döngü, 4. Madde bağımlılığıTüm bipolar hastalar ın % 16-67'nün mist episod geçirdiği;bunların da, sadece % 30-40' ının Lityum'ayan ıt verebildiği bildirilmektedir. Yine, tüm bipolarhastaların % 13-20 aras ı hızl ı döngülü olduğu; bunlarında, sadece % 20-30'unun Lityum'a yan ıt verdiği;fakat, tedaviye dirençli olgular ın tümü ele al ındığında,bunların % 37'sinin h ızl ı döngülü oldu ğusöylenmektedir (3 '4'6) .pecyaPrognoz çal ışmalarında, tüm bipolar hastalar aras ındakötü prognozlu olanlar ın % 77'sinin h ızl ı döngülüolduğu belirlenmi ştir (3) , Bu kötü prognozlu h ızl ıdöngülülerin de bir k ısmının, zaman zaman normaldöngü gösterebildikleri; kirnisinin kendili ğindendurduğu; çoğunluğunun ise gittikçe daha hızlanaraksürgit bir seyir gösterdi ği bildiriliyor (3'4'7) .Kronik seyirli mani son yay ınlarda (3 '6'7) , en az 2 y ılsüreyle hiç remisyonsuz ya da en fazla 3 haftal ık çokkısa remisyonlarla seyreden, kronik manik semptomlarınyan ısıra, duygularda ve davran ışlarda stereotipi,entellektüel kapasitede ve üretkenlikte belirginazalma, sosyal ili şki ve becerilerde bozulma,işlevsellikte dü şüş ile giden bir süreç olarak tarif ediliyor.En az 2 y ıllık remisyonsuz dönem s ınıflamas ıgetirilmeden önce yap ılan çalışmalarda, kronikle şmeoranı % 25'den fazla olarak bulunmu şken; bu s ı-mrlamadan sonra bu oran, % 6-18 aras ında belirlenmiştir.Çe şitli yay ınlarda (1-4,6) hızl ı döngünün yanısıramikst ataklann da tedaviye direnç göstermeyemeyilli olmaları nedeniyle kronikle şme riskini diğertip episodlara göre daha fazla ta şıdığı belirtilmi ştir.Hızl ı döngü risk faktörleri: Kraepelin (1921) manik-depresifhastal ığı sadece tarif etmek ve şizofrenidenay ırd etmekle kalmam ış; ayn ı zamanda, hastalığınuzunlamas ına seyrine dikkat çekmi ştir. Özelliklepsikostresör faktörlerin spontan olarak bir atağınbaşlamasına neden olabilece ği gibi, tedaviyerağmen döngüyü hızlandırabilece ğini belirtmiş veböyle durumlarda tedaviye direnç ihtimali üzerindedurmu ştur (4) .Hızlı döngü ile ilgili yapılan çal ışmalarda en çok üzerindedurulan konulardan birisi de, bizzat tedavisininkendisidir. H ızlı döngünün, Lityum tedavisine direninya da maninin ortaya ç ıkmas ından önceliklesorumlu tutulan ilaçlar, trisiklik antidepresanlar(TAD) ile nöroleptiklerdir (6) . Çeşitli çalışmalarda,TAD ile kayma (switch) oran ının % 25-35 oldu ğubildirilmi ştir. Rouillon, Wehr, Godwin, Kukopulosgibi yazarlar antidepresanlann h ızlı döngüye, kontinusiklusa ve kronikle şmeye sebebiyet verdi ğini;ayrıca bu durumun da, hemen daima Lityum tedavisinedirenç ile birlikte görüldü ğünü ısrarla vurgulamışlardır(3 '6-9).Psikotik özellikli ataklarda da Lityum'a yan ıtın az18

Bipolar Duygulanım Bozukluklar ında Hızl ı Döngülü Kavram ıGürsu Hariri, Uzuner ÖzerTablo 2. Hızlı döngii oluşumuna dair hiporezler.Tablo 3. Hızlı döngüde Lityum'a alternatif tedaviler.1. Limbik sistemdeki nöbet aktivitesi- Kompleks parsiyel nöbetler2. BOS'ta feniletilamin art ışı- NE ve DA sal ımmındaki artış- Postsinaptik reseptör duyarl ıliğında artış3. Davranışsal duyarhlaşma4. Kindling hipoteziyarl ılığını artt ırdığı düşünülmüştür. Çünkü, ani olaraknoradrenerjik aktivitedeki art ışm depresyondanmaniye kaymaya (switch) neden oldu ğu bilinmektedir(3 '6) .3. Diğer bir olu ş mekanizmas ı da davran ışsal duyarlılaşmadır.Duygulamm bozukluklu hastalar ınaç ık ve potansiyel stresörlere kar şı psikolojik tepkigöstermeye çok daha yatk ın oldukları bilinir. Bu tepkilerinmizaç kaymalanna ya da hastal ığın tetiklenmesineneden olabilece ği; benzer stresörler ve bunlaraverilen tepkiler şeklinde psikomotor uyaranlannyinelenmesinde aynı doz uyarana kar şı her defas ındadaha fazla davran ışsal yan ıt gözlenece ği ileri sürülmektedir.Buna davran ışsal duyarlılaşma denmektedir(10) .4. Ateşlenme (Kindling) modeli: Beynin belli birbölgesi tekrar tekrar uyanld ığında, uyanlma e şiği giderekdü şer ve bu beynin diğer bölgelerine de yayılır.Sonraki uyar ılarda e şik düştüğünden bu uyar ı-lar başlang ıç için e şik altı bir uyan niteli ğindeyken,eğer uyarılma belli aralarla ve yeterince uzun süretekrarlan ırsa, artık dışardan herhangi bir uyan gelmeksizinkendiliğinden nöbetler ortaya ç ıkabilir.Ateşlenme, duysal ve limbik bölgeler aras ında güçlübağlantılar yarattığı için bu yolla davranışsal patolojide gözlenir. Burada, tekrar tekrar ayn ı uyaramn gelmesiyleataklar aras ı sürenin kısaldığı; yani, yeni biratağın ortaya ç ıkmas ının kolaylaştığı ve belli bir aşamadansonra hiçbir faktör olmaks ız ın atağın tetiklendiği;böylece h ızl ı döngünün olu ştuğu düşünülmektedir(3 '630) .Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluklarda Prognoz- Hızl ı döngülü olanlar, olmayanlara göre daha kötüpecya1. Antikonviilsanlar- Karbamazepin- Valproik asit- Klonozepam- Difenilhidantoin2. Ca-kanal blokerleri- Verapamil- Nimodipin6. Kolinerjik ajanlar- Fizostigmin7. Tiroid hormonu8. Selektif MAO-A İnhibitörü- Clorgylin- Moklobemid9. Uyku deprivasyonu3. B-blokerler- Propranolol 10. Serotonerjik ajanlar- L Triptofan4. Atipik antipsikotikler11. ElektrokonvüLsif terapi5. Santral alfa 2 agonisti- Clonidingidişlidir. Kötü prognoz gösteren bipolar olgulann% 78.6's ı hızlı döngülüdür. İyi progrozlulann ise sadece% 18.2'sinin h ızlı döngülü olduğu saptanmıştır (2'3).- Genelde, tek ba şına Lityum tedavisine yamts ızdır.Hızlı döngülülerin sadece % 20-30'u Li'a yan ıt verebilmektedir(3'4'830) .- Tek başına Karbamazepin'e yan ıts ızdır veya çok azyanıt verebilir (10,11,14).- Hızlı döngülü zaman zaman normal döngülü halalıp, sonra tekrar h ızlanabilir. Kimisi kendiliğindendurabilirse de, ço ğunluğu gittikçe daha h ızl ı döngülü(ultra veya ultradien) hal al ır (3'4) .Hızlı Döngülü Tedavisi: Her ne kadar Lityum'ayüksek oranda direnç gösterdi ği bilinse de (10), hızlıdöngülülerin başlangıçta Lityum tedavisine al ınması(% 20-30), yan ıt alınamadığı takdirde alternatif tedavileregeçilmesi gerekti ği kabul ediliyor (Tablo 3).Antikonvülsan ilaçlar: Okuma, hızlı döngülü olguların% 78'inin Karbamazepin'e (CBZ) yan ıt verdiğini;Joyce, bu oran ın % 83 oldu ğunu; Post ve ark.ise, CBZ'in tek ba şına kullanımında bile atak say ı-sını % 63 oranında azalttığını bildirmilşerdir (3'63033).Ancak hızlı döngülülerin tekbaşına Li tedavisine yanıtsız olduğu kadar, tek başına CBZ tedavisine deyanıts ız olabilece ği görü şü güncellik kazanmaktad ır(12,13) Disforik mani ya da mikst ataldarda, a ğır seyirlibipolar hastalarda, h ızlı döngülü olan ya da kronikleşenlerdeCBZ+Li ya da CBZ+Valproat kom-20

Bipolar Duygulanon Bozukluklar ında Hızl ı Döngülü Kavram ıGürsu Hariri, Uzuner Özerbinasyonunun etkili oldu ğunu bildiren çal ışmalarmevcuttur (13,14). Ancak, bu son kombinasyondaValproat, CBZ'inin plazma proteinlerine ba ğlanmasınıetkiler. Bundan dolay ı, CBZ dozu yüksek, Valproatdozu ise dü şük tutulmalıdır.Tek başına valproat, akut mani tedavisinde etkin bulunmuşsa da, profilakside ve özellikle h ızlı döngülüdurumlarda Li veya diğer bir antikonvülsan ilaç ilekombinasyonu daha yararl ı bulunmu ştur(11-14).Valproat' ın Li'a CBZ'e ve Li+CBZ kombinasyonunadirençli olgularda mutlaka denenmesi gerekti ği;böyle durumlarda günlük 1500 mg normal tedavi dozununaşılabileceği ve bazen 5000 mg/gün dozunakadar ç ıkmak gerekebilece ği belirtilmektedir (3' 13' 14) .Literatürde Li'a dirençli h ızlı döngülü bipolar tip Ibozuklukta, disforik manide, organik hallere ba ğlıduygudurum bozukluklannda ve özellikle de uykubozukluğu ön planda olan, geç ba şlangıçl ı, atak süresikısa olan hastalarda Valproat'a yan ıtın çok dahaiyi (% 60 oran ında) olduğunu bildiren yay ınlar bulunmaktadır(13,14).Hızl ı döngülülerde kullanabileceği düşünülen Klonezepam'ın özellikle sedasyon gerektiren hastalardadenenebileceği; ancak, profilaktik olarak h ızl ı toleransgeli şmesi ve kesildiğinde manik ya da hipomanikatak ortaya ç ıkmasına sebebiyet verdi ği içinsınırl ı kullanılabileceği bildirilmiştir (3"). Diğer birantikonvülsan olan Difenilhidantoin ile birkaç olgusunumu dışında kontrollü bir çalışma yoktur (3) . Sonzamanlarda feniltriazin grubu bir antiepileptik olanLomotrigin, özellikle h ızl ı döngülü ve mikst episodlardaönerilmektedir (9) . Bu ilacın -nöronal inaktivasyonusağlamak için- sodyum kanallann ı etkileyerekh ızlı stimülasyonu inhibe etti ği; yani, ate şlenme(kindling) h ızını düşürdüğü ileri sürülüyor (9) .Kalsiyum-Kanal Blokerleri: Bipolar hastalardahücre içi kalsiyum (Ca) düzeyinde de ğişiklik olduğununsaptanmas ı üzerine gündeme gelen Ca-kanalblokerlerinden, öncelikle Verapamil önerilmi ştir.Ancak, yağda çözünen ve merkezi etkileri daha fazlaolan Nimodipin ile son yayınlarda Li'a dirençli olgularda,özellikle ultra ve ultradien h ızlı döngülühastalarda iyi yan ıt al ındığına dair bilgiler vard ır(3,8,11)Li, CBZ ve Valproat'a ya da bunlann kombinasyonlannadirençli olgularda özellikle Varapamilönerilmektedir. Fakat ciddi ilaç etkile şimi ne-pecyadeniyle bu droglar ile hiçbir şekilde kombine kullanılmaması gerekmektedir. Örne ğin; Li+Verapamilkombinasyonunda nörotoksisite, diskinezi ve bradikardigibi yan etkiler görülmü ştür (1-3' 11) .Beta Blokerler: Pindelol (Visken), Propranolol(Dideral) gibi beta-adrenejik blokerler, 5-HT lA antagonistetki de gösterirler. Bu yolla antidepresan etkinlikortaya ç ıkar. Çe şitli yaka bildirimlerinde budroglann depresyon, mani, şizofreni ve genelle şmişanksiyete bozukluklannda kullan ılabileceği bildirilmesineve özellikle Propranolol'ün mizaç stabilizasyonundaalternatif terapilerden biri olarak önerilmesinerağmen, hızlı döngülü için birkaç olgu sunumudışında çal ışma yoktur (1-3) . Üstelik; mani tedavisindetek ba şına etkili olabilecek Propranolol dozu1000 mg/gün gibi çok yüksek düzeyde olmal ıdır vebu dozda ciddi yan etkiler ortaya ç ıkacaktır (6'7' 11) .Santral alfa 2 agonisti ve kolinomhnetik alanlar:Santral alfa 2 agonisti Klonidin ve kolinomimetikajan Fizostigmin'in de nörotransmitterler üzerindekietkileri nedeniyle antimanik özelli ğinden söz edilmiş;bu nedenle h ızlı döngülülerde önerilmi ş; fakat,konuyla ilgili kesin veriler henüz elde edilmemi ştir(2 '3'6) . Klonidin'in manide Li ve CBZ ile kullan ıldığındasinerjistik etkiye sahip oldu ğu bilinmektedir(1,6,11)Selektif monoaminoksidaz İnhibitörleri: NonselektifMAO İ'lerinin maniyi tetikledikleri ve dolayısıyla hastal ık seyrini ağırlaştırdıklann ı biliyoruz.Mani ve döngülerin uyanlmas ıyla bağlantılı olduğudüşünülen enzimin MAO-B olması nedeniyle, selektifMAO-A blokerlerinin mani ve döngüler üzerineetkileri ara ştırılmış; Potter ve ark. taraf ından1982'de Clorgylin'in hem Lityum'a hem de di ğer tedaviseçenekleri ve kombinasyonlar ına yan ıts ız hızlıdöngülü olgularda profilaktik etkinli ği olduğu bildirilmiştir(3,6,11,12) Bundan yola çıkarak diğer selektifMAO-A inhibitörü olan Moclobemid üzerindekiçalışmalar halen sürmektedir.Tiroid Hormonu: Li'a dirençli h ızlı döngülü bipolarhastalarda tiroid hormon replasman ıyla iyi sonuçlaral ındığın dair tek vakal ık yay ınlar mevcuttur(2,4,12). Bauer ve Whybrow'un 1988'de yapt ıklan çalışmada,11 hızlı döngülü ve Li'a yan ıts ız olguya tiroidhormonu eklenmesiyle 10'unda Li'a yan ıtın sağ-21

Bipolar Duygulanım Bozukluklar ında Hızl ı Döngülü Kavram ıGürsu Hariri, Uzuner Özerlandığın ı bildirmişlerdir (12) .Seratonerjik ajanlar: Serotonerjik ajanlardanözellikle serotonin prekürsörü olan L-triptofan' ınhızl ı döngülü bipolar bozuklukta etkili oldu ğunuileri süren birkaç vakal ık çal ışma vard ır. Örneğin:Chouinaf ve ark. Li+L triptofan kombinasyonu ilehem depresif hem de manik ataklarda profilaktiketki görüldü ğünü, Beitman ve Dunner ise, tek ba şınaL-triptofan ın etkin olduğunu bildirmişlerdir (2'3'6'11) .Atipik antipsikotikler: Hızl ı döngü için risk faktörüolarak kabul edilmesine ra ğmen, tedavisi güç vehızl ı döngülü hastalarda antipsikotikler de denenmiştir. Fakat, tipik antipsikotikler uzunlamas ına gözlemçalışmalarında saptanan dü şük profilaktik etkinliklerive yüksek yan etki profilleri nedeniyle günümüzdeh ızlı döngülü bipolar bozukluk tedavisindeönerilmemektedir. Son y ıllarda tipik antipsikotiklereyan ıts ız olgularda Klozapin kullan ım ı artmaktad ır.Calabrase ve ark. (1991), Priviterd ve ark. (1993),Zarate ve ark. (1995), h ızl ı döngülü bipolar hastalardaKlozopin kullan ımını araştırmışlar ve Klozapin'inözellikle psikotik belirtili, a ğır ve hızlı döngülü bipolarbozukluklar ın tedavisinde kullan ılabileceğinibildirmişlerdir (1,2,8,11,15,16).Risperidon, Klozapin'in agranülositoz ve epilepsi gibiyan etkileri nedeniyle kontrendike oldu ğu durumlardaikinci seçenek olarak önerilmi şse de (15 ' 16) ;Risperidon'un hipomani'yi indüklediğine dair sadecebirkaç olgu sunumu mevcuttur. Bupropion kullammındanHaykal ve Akiskal 1990 y ılında söz etmişlerve özellikle Li ile kombine edildi ğinde duygudurumdüzenleyici etkiyi potansiyalize etti ğini ileri sürmüşlerdir(1-3,11,13,15,16).Uyku Depdvasyonu: Uyku yoksunluğu tedavisinindenendiği az sayıdaki çal ışmaların -birkaç ı hariçhemenhepsinde olumlu yan ıt al ınamadığı belirtilmiştir(3) .Elektrokonvülsif terapi: Bipolar olgularda EKT'nindirençli ve uzun süreli depresif ata ğı sonland ırmadave profilaktik olarak idame EKT yoluyla remisyonsağlamada etkin oldu ğuna yönelik 1986-1988 y ıllarıaras ında birkaç çal ışma yapılmışsa da, h ızlı döngülüolgularda idame tedavi ile ilgili literatürde sadece 1çalışma vard ır. Vanella ve ark. 1995'de 7 h ızlı dön-pecyagülü olguya 2 y ıl süreyle idame EKT uygulam ışlarve olumlu sonuçlar elde etmi şlerdir (3) .Bazı yazarlar (2'4' 11) , EKT'nin hızl ı döngülü vakalardailk seçenek olmas ı gerektiğini vurgularken; di ğerbir grup ise (1 '3 '8) , tek başına ya da kombine kullanılan ilaçlara yan ıtsız vakalarda EKT'yi önermektedir.Sonuç olarak, tüm alternatif tedavilerin yeterli dozve sürede uygulanmas ına kar şın, yine de yan ıtsızkalan olgularda kabul edilen yayg ın görüş, haftada 1veya 2 kez idame EKT uygulanmas ının yararl ı olacağışeklindedir. Bu yöntemde, farmakoterapiye ekolarak EKT uygulanmas ını önerenlerin yan ısıra (1 '8),tek ba şına idame EKT uygulanmasının daha fazla yararsağlayacağını ısrarla savunanlar da bulunmaktadır(2,11) Fakat, konu halen tart ışma niteliğini sürdürmektedir.Herşeyden önce, h ızlı döngiiye neden olabilecek riskfaktörlerini (düzenli Lityum tedavisine ra ğmen yeniatak, Lityum'a ba ğlı hipotiroidi, tipik nöroleptiklerya da trisiklik antidepresanlar gibi psikotrop ajanlarlakayma (switch), postmenopozal östrojen kullanımı, mikst ataldar, D-M- İ grubu hastalar, geç ba ş-langıçh olgular, organik sendromlar gibi) çok iyibelirleyerek, yatk ın olduğunu düşündüğümüz hastalardah ızlı döngü geli şimini önleyici tedavi yaklaşımına önem vermenin daha yararl ı olacağı kanısındayız.KAYNAKLAR1.Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH: Principle and Practice ofPsychopharmacotherapy: Copyright 1993 by Williams and Wilkins,Baltimore, s.359-390.2. Dunner DI: Current Psychiatric Therapy: Copyright 1993 byWB Saunders Company s226-231, 255-260.3. Akdeniz F: H ızl ı Döngülü Bozukluk, Ege Psikiyatri SürekliYayınları, Kitap 3, Ocak 1997.4. Kaplan HI, Sadock BJ: Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/ClinicalPsychiatry Eighth Edition Copyright 1998 Williamsand Wilkins Baltimore s.572.5. APA DSM-IV: Diagnostic and Statiatical Manual of MentalDisorders. Fourth Edition, APA Washington DC, 1994.6. Post MR, Weis SRB: Psychopharmacology, The Fourth Generationof Progress Ed By Floyd E Bloom, David J Kupfer, NewYork, 1995. The Neurobiology of Treatment Resistant Mood Disorders.1155-1168.7. Kaplan H1, Sadock BJ: Pocket Handbook of Psychiatric DrugTreatment Second Edition Copyright 1996 Williams and WilkinsBaltimore s.29, 68, 69, 73, 124,145, 164, 185, 186.8. Marneros A, Tsuang MT: Affective and Schizoaffective Disorders:Similarities and Differences. Springer-Verlag Berlin Heidelbergs.267-271, 1990.22

Bipolar Duygulan ım Bozukluklar ında Hızl ı Döngülü Kavram ıGürsu Hariri, Uzuner Özer9. Colabrese JR: Lamotrigine in the Treatment of 13ipolar Disorder.The Int J Neuropsychopharmacolögy Vol. 1 Suppl. 1 July1998 (Abstracts from the XXI st CINP Congress. Glaskow 1998)s.37.10. Post RM, Weiss SRB: Sensitization, kliulling and anticonvulsantsin mania. J Clin Psychiatry 50(Suppl 12):23-30,1989.11. Montgomery S: The treatment of bipolar disorder: Currentlimitations and future prospects. J Bipolar Disorder 1(1):20-21,1997.12. Bernstein JG: Handbook of Drug Therapy in Psychiatry:Third Edition, Copyright 1995 by Mosby-Year Book. Part 1s.228-235.13. Kora K: Duygudurum Bozukluklar ı I: Valproat ve Psi-kiyatride kullanımı Ed: Prof. Dr. Olcay Yaz ıc ı, Format Matbaacılık Mart 1998, İstanbul, s.87.14.Bowden CL: Valproat in the Treatment of Bipolar AffectiveDisorder. The Int Neuropsychopharmacloogy Vol.l Suppl 1 July1998 (Abstracts from the XXI st CINP Congress, Glaskow 1998)s.36.15. Meltzer HY: Atipical Antipsychotic Drugs in the Treatmentof Bipolar Affective Disorder. The Int J NeuropsychopharmacologyVol.1 Suppl 1 July 1998 (Abstracts fromthe XXI st CINP Congress, Glaskow 1998) s.36.16.Goodnick PJ: Use of antipsychotic medications in treatmentand prophylaxis of bipolar disorder. The Int J NeuropsychopharmacologyVol.1 Suppl 1. July 1998 (Abstracts fromthe XXI st CINP Congress, Glaskow 1998) s.38.pecya