Bethesda Terminolojisi
Bethesda Terminolojisi
Bethesda Terminolojisi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Olgularla Follikül Kökenli<br />
Tiroid Karsinomlarına<br />
Yaklaşım<br />
Prof. Dr. Pınar Fırat<br />
Prof. Dr. Bahadır Güllüoğlu<br />
Prof. Dr. Serpil Dizbay Sak<br />
Prof. Dr. Gaye Güler Tezel
Olgu 1<br />
• 57 y, kadın hasta<br />
• Tiroid USG‟sinde sol lobda dominant 3 cm<br />
çapında, sağ lobda 1 cm‟den küçük multiple<br />
nodüller saptanıyor<br />
• TİAB yapılıyor<br />
• “Papiller karsinom açısından kuşkulu” olarak<br />
raporlanıyor
Ayırıcı tanı<br />
HN<br />
PK
Olgu<br />
HN<br />
PK
Tiroid ince iğne aspirasyonu<br />
Hangi lezyonlarda tanısal ?<br />
BENİGN<br />
•Nodüler<br />
guatr<br />
•Tiroiditler<br />
MALİGN<br />
•Papiller<br />
•Medüller<br />
•İndiferansiye<br />
•Lenfoma,<br />
yüksek dereceli<br />
•Metastatik<br />
karsinom
Tiroid ince iğne aspirasyonu<br />
Hangi lezyonlarda tanısal ?<br />
BENİGN<br />
•Nodüler<br />
guatr<br />
•Tiroiditler<br />
FOLİKÜLER<br />
NEOPLAZİLER<br />
MALİGN<br />
•Papiller<br />
•Medüller<br />
•İndiferansiye<br />
•Lenfoma,<br />
yüksek dereceli<br />
•Metastatik<br />
karsinom
Tiroid ince iğne aspirasyonu<br />
Hangi lezyonlarda tanısal ?<br />
BENİGN<br />
•Nodüler<br />
guatr<br />
•Tiroiditler<br />
?<br />
FOLİKÜLER<br />
NEOPLAZİLER<br />
MALİGNİTE<br />
KUŞKUSU<br />
MALİGN<br />
•Papiller<br />
•Medüller<br />
•İndiferansiye<br />
•Lenfoma,<br />
yüksek dereceli<br />
•Metastatik<br />
karsinom
<strong>Bethesda</strong> <strong>Terminolojisi</strong><br />
Tanı için yetersiz<br />
Benign<br />
Önemi belirsiz atipi/ önemi belirsiz foliküler lezyon<br />
Foliküler neoplazi/ foliküler neoplazi kuşkusu<br />
Foliküler neoplazi- onkositik tip/ foliküler<br />
neoplazi-onkositik tip kuşkusu<br />
Malignite kuşkusu<br />
Malign
<strong>Bethesda</strong> <strong>Terminolojisi</strong><br />
Tanı için yetersiz<br />
Benign<br />
Önemi belirsiz atipi/ önemi belirsiz foliküler lezyon<br />
Foliküler neoplazi/ foliküler neoplazi kuşkusu<br />
Foliküler neoplazi- onkositik tip/ foliküler<br />
neoplazi-onkositik tip kuşkusu<br />
Malignite kuşkusu<br />
Malign
<strong>Bethesda</strong> <strong>Terminolojisi</strong><br />
Tanı için yetersiz<br />
Benign<br />
Önemi belirsiz atipi/ önemi belirsiz foliküler lezyon<br />
Foliküler neoplazi/ foliküler neoplazi kuşkusu<br />
Foliküler neoplazi- onkositik tip/ foliküler<br />
neoplazi-onkositik tip kuşkusu<br />
Malignite kuşkusu<br />
Malign
<strong>Bethesda</strong> <strong>Terminolojisi</strong><br />
Malignite<br />
Tanı için yetersiz<br />
Benign %0-3<br />
Önemi belirsiz atipi/ önemi belirsiz foliküler lezyon %5-15<br />
Foliküler neoplazi/ foliküler neoplazi kuşkusu<br />
Foliküler neoplazi- onkositik tip/ foliküler %15-30<br />
neoplazi-onkositik tip kuşkusu<br />
Malignite kuşkusu %60-75<br />
Malign %97-100
Papiller karsinomu taklid<br />
edebilecek benign patolojiler<br />
• Lenfositik tiroidit<br />
• Kistik dejeneratif değişiklikler<br />
• Graves hastalığı<br />
• Hiperaktif nodül<br />
• Radyoaktif iyot/carbimazole kullanımı
Lenfositik<br />
tiroidit
Kist epiteli
Graves/ hiperaktif nodül<br />
Tabakalar/mikrofoliküller<br />
Kolloid<br />
http://www.papsociety.org/atlas/index<br />
.php<br />
Nükleer atipi<br />
İri, pleomorfik, soluk<br />
kromatin, nükleol, nadir<br />
„groove‟<br />
Geniş ince sitoplazma<br />
Alev hücreler, Hürthle<br />
hücreleri
http://www.papsociety.org/atlas/index.php<br />
Radyoaktif iyot
• „PK kuşkusu‟ ise cerrahi,<br />
„Önemi belirsiz atipi‟ ise tekrar<br />
aspirasyon<br />
• Ancak…
Saleh HA, Feng J, Tabassum F, et al. Cytojournal 2009; 6:18
Galectin-3 CK19 HBME-1 CD56 CITED-1 IMP3<br />
Sensitivity 50 78.3 87 67.4 65.2 6.5<br />
Specificity 97.7 86.4 84.1 81.8 100 100<br />
Accuracy 73.3 82.2 85.6 73.3 82.2 52.2<br />
PPV 95.8 85.7 85.1 78.9 100 100<br />
NPV 65.1 79.1 86 69.2 73.3 50.5
MAPK Yolağı
• %70‟inde genetik değişiklikler<br />
• BRAF veya RAS genlerindeki<br />
mutasyonlar<br />
• RET ve NTRK1 genlerindeki<br />
gen rearanjmanları<br />
• Aynı tümörde birlikte<br />
görülmesi çok nadir
MAPK-Aktive Edici Mutasyonlar ve<br />
Fenotipik İlişkileri<br />
Mutasyon Prevalans Fenotip<br />
BRAF nokta mutasyonu %29-69 Daha ileri yaş<br />
Klasik, “tall cell”varyant<br />
Ekstratiroidal<br />
Yüksek tümör evresi<br />
Rekürrens<br />
Dediferansiasyon<br />
RET/PTK gen aranjmanı %11-43 Daha genç<br />
Klasik, diffüz sklerozan<br />
Radyasyon öyküsü<br />
LN metastazı<br />
Düşük tümör evresi<br />
RAS nokta mutasyonu %15 FVPTK<br />
Enkapsüle tümör<br />
LN met yok<br />
Uzak metastaz<br />
TRK rearanjmanı
BRAF V600E mutasyonu<br />
• Papiller karsinom için güvenilir bir<br />
marker<br />
• Farklı araştırmacılar tarafından çalışılan<br />
500‟den fazla benign tümörün herhangi<br />
birinde saptanmamıştır<br />
• Klasik ve tall cell varyant<br />
• Mutasyone tümörlerin ancak %10‟u<br />
folliküler varyant olguları<br />
Endocr Relat Cancer 2005;12:245-262
• Prospektif çalışma: >1000 TİİAS<br />
örneğinde mutasyon varlığı cerrahi<br />
materyalde %100 papiller karsinom<br />
tanısı ile korele<br />
Nikiforov Y, 77th Annual Meeting of the America Thyroid Association, 2006
Nikiforov Y. Molecular Testing for Mutations in Improving the<br />
Fine-Needle Aspiration Diagnosis of Thyroid Nodules<br />
J Clin Endocrinol Metab, 2009, 94(6):2092–2098
40y, K<br />
İstmusda<br />
0.3cm nodül
* From the Catalogue of Somatic Mutations in Cancer, available online at the Sanger Institute.<br />
†<br />
Lowest mutation level in a sample resulting in a measured frequency ≥LOD.
• Hastaya total tiroidektomi uygulanıyor<br />
• Makroskopik incelemede sol lobda 3 cm<br />
çapında kapsüllü, dejenere görünümlü 1 adet ,<br />
sağ lobda 0.8 ve 0.6 cm çaplarında kolloidal<br />
görünümlü 2 adet nodül saptanıyor
HBME-1
Nasıl tanı koyuyoruz?<br />
• Morfoloji<br />
– Organizasyon<br />
• Papiller yapılar<br />
• İnfiltratif görünüm<br />
• Immunohistokimya<br />
• Moleküler<br />
– Nükleer özellikler<br />
• Büyük<br />
• Oval/elonge<br />
• Berrak<br />
• Irreguler<br />
• Çentikli<br />
• Pseudoinklüzyonlar<br />
– Diğer<br />
• Psammoma cisimleri<br />
• Kolloidin koyu boyanması
Papiller Karsinoma-Folliküler<br />
varyant<br />
• Crile ve Hazard 1953<br />
(alveolar varyant)<br />
• Lindsay 1960<br />
• Chen ve Rosai 1977<br />
– Tamamen ya da tamamına<br />
yakını folliküler yapılar<br />
oluşturan bir tümör<br />
– PTK‟nın klasik nükleer<br />
özellikleri var
FV-PTK<br />
• En sık PTK subtipi<br />
– %10-15<br />
– % 40‟ın üstü
Nasıl tanı koyuyoruz?<br />
• Morfoloji<br />
– Organizasyon<br />
• Papiller yapılar<br />
• İnfiltratif görünüm<br />
• İmmunohistokimya<br />
• Moleküler<br />
– Nükleer özellikler<br />
• Büyük<br />
• Oval/elonge<br />
• Berrak<br />
• Irreguler<br />
• Çentikli<br />
• Pseudoinklüzyonlar<br />
– Diğer<br />
• Psammoma cisimleri<br />
• Kolloidin koyu boyanması
Enkapsüle
Kapsül invazyonu<br />
oluşturabilir
Kapsülsüz
Folliküller büyük<br />
olabilir
Abortif olabilir
Nukleus
(Am J Surg Pathol 2004;28:1336–1340)
FV-PTK<br />
• Major Kriterler<br />
– Nukleusta sitoplazmik<br />
invaginasyon%25<br />
– Bol nükleer çentik %100<br />
– Buzlu cam nukleusu %98<br />
– Psammoma cisimleri%16<br />
– Büyük ve üstüste binen<br />
nukleuslar %99<br />
– Düzensiz nukleus %100
Nasıl tanı koyuyoruz?<br />
• Morfoloji<br />
• Immunhistokimya<br />
– HBME-1<br />
– Galectin-3<br />
– Cytokeratin-19<br />
– RET<br />
• Moleküler
HBME-1<br />
• PTK‟da FV dahil % 76-100 pozitif<br />
– Onkositik alanlarda daha az<br />
• Folliküler kanserde de pozitif<br />
(%50-84)<br />
• Benign durumlarda:<br />
- FA: %27-30<br />
- Noduler hiperplazi: %12-17
HBME-1<br />
- Membranöz ve<br />
apikal/luminal<br />
- Sitoplazmik pozitiflik de<br />
olabilir
Galectin-3<br />
• PTK‟da FV‟de dahil %64-<br />
100 pozitif<br />
• Folliküler karsinomda da<br />
% 44-95<br />
• Benign lezyonlar<br />
-tiroidit<br />
-hiperplastik nodüller
Galectin-3<br />
• Nukleer ve<br />
sitoplazmik<br />
• Inflamatuar<br />
hücreleri de boyar
Cytokeratin 19<br />
• PTC‟de diffüz kuvvetli<br />
boyanma<br />
• Literatür: Folliküler<br />
adenomlar ve hiperplastik<br />
nodüller negatif ya da fokal<br />
• Bize göre çok güvenilir değil<br />
– Negatifliği işe yarayabilir
İmmünhistokimya yaparken farklı lezyonları bir arada boyamak işe<br />
yarayabilir:<br />
-İmmünboyalar ve papiller nukleus konusunda eğitim sağlar
• Gerçekte hastamız opere olmadı<br />
• Çünkü TSH değerine bakıldı ardından<br />
sintigrafisi çekildi<br />
• ….. “Toksik adenom” ile uyumlu<br />
• İAB klinik veriler eşliğinde konsülte<br />
edildi, benign olarak değerlendirildi
Olgu 2<br />
• 19 y,K hasta<br />
• Boyunda şişlik şikayeti ile başvuruyor<br />
• TSH, tiroid hormonları N, anti-TPO N<br />
• Tiroid USG‟de sağ lob N, sol lobda<br />
52.4x34.1x66 mm boyutlarında iç yapısı<br />
minimal heterojen, izoekoik, doppler ile<br />
hipervasküler solid nodül
Sitolojik Tanı:<br />
Tanı<br />
patern ile<br />
• Foliküler neoplazi / foliküler neoplazi kuşkusu<br />
• Tanı kriterleri<br />
– Belirgin sellülarite<br />
– Mikrofoliküller patern, kalabalıklaşma, izole<br />
hücreler<br />
– Kolloid az/yok<br />
– Normal/iri, uniform, yuvarlak, hiperkromatik<br />
nükleuslar<br />
– Nükleuslarda boyut farklılığı, nükleol belirginliği<br />
olabilir
Mikrofoliküler pattern
Mikrofoliküler pattern<br />
• Hiperplastik nodül<br />
• Folliküler adenom<br />
• Foliküler karsinom<br />
• Papiller karsinom foliküler varyant<br />
• Az diferansiye karsinom<br />
• Dishormonogenetik guatr<br />
• Paratiroid adenomu
%54<br />
% 11<br />
% 8
%35<br />
%16 %9
Foliküler varyant papiller karsinom<br />
Sitolojik tanı Olgu sayısı %<br />
Papiller karsinom 5 8<br />
Papiller karsinom şüphesi 18 28<br />
Foliküler / Hürthle neoplazi 15 23<br />
Atipik, papiller ca ?? 9 14<br />
Atipik, foliküler/Hürthle neoplazi<br />
??<br />
8 12<br />
Benign 10 15<br />
Toplam 65 100<br />
Renshaw AA. Diagn Cytopathol 2011; 39:471-74
Foliküler varyant papiller karsinom<br />
Sitolojik tanı Olgu sayısı %<br />
Papiller karsinom 5 8<br />
%36<br />
Papiller karsinom şüphesi 18 28<br />
Foliküler / Hürthle neoplazi 15 23<br />
Atipik, papiller ca ?? 9 14<br />
Atipik, foliküler/Hürthle neoplazi<br />
??<br />
8 12<br />
Benign 10 15<br />
Toplam 65 100<br />
Renshaw AA. Diagn Cytopathol 2011; 39:471-74
Sitolojide de interobserver değişkenlik<br />
4 FN<br />
3 FN<br />
1 PK?<br />
2 PK<br />
2 PK?
Foliküler neoplazi paterni
Neler foliküler neoplazi değil !
Neler foliküler neoplazi<br />
değil !
• Hastaya bilateral total tiroidektomi<br />
uygulanıyor<br />
• Tiroidektomi materyalinde sağ lob özelliksiz,<br />
sol lobda 5x4x3.5 cm ölçülerinde yer yer<br />
kahverenkli, yer yer beyaz renkli heterojen<br />
nodül izlendi
HBME1
HBME1
HBME1
HBME1
HBME1
Nasıl tanı koyuyoruz?<br />
• Morfoloji<br />
– Organizasyon<br />
• Papiller yapılar<br />
• İnfiltratif görünüm<br />
• İmmunohistokimya<br />
• Moleküler<br />
– Nükleer özellikler<br />
• Büyük<br />
• Oval/elonge<br />
• Berrak<br />
• Irreguler<br />
• Çentikli<br />
• Pseudoinklüzyonlar<br />
– Diğer<br />
• Psammoma cisimleri<br />
• Kolloidin koyu boyanması
M Papotti, AD Manazza,<br />
R Chiarle,G Bussolati<br />
Confocal microscope analysis and<br />
tridimensional reconstruction<br />
Virchows Arch (2004) 444:350–355
• Bütün kriterleri bir arada<br />
ararsanız<br />
– Bazı kanserler kanser tanısı<br />
alamayacaktır.<br />
• Bu durumda:<br />
– Bazı olgular minimal morfolojik<br />
kriter ve immünhistokimyasal<br />
yardım ile tanı almalıdır.
Minimal kriterle tanı koymalı<br />
mıyız?
PTK –FV minimal kriterle tanı<br />
koyarken<br />
• Bunun prognostik önemi ne?<br />
• Bu tümör hiç çıkmasa acaba<br />
ne olurdu?<br />
• Hastanın yaşam süresi içinde<br />
klinik kanser gibi davranır<br />
mıydı?
??? Bunlara yoksa kanser bile<br />
demesek mi?<br />
• Çoğu olaysız seyredecektir.<br />
• Olaysız seyirle ilgili<br />
literatürde:<br />
– Acaba tümörlerin eksize<br />
edilmiş olması mı olaysız seyirin<br />
nedeni?<br />
• Ama aralarından bazıları<br />
metastaz yapıp öldürüyor.
?????????<br />
• İyi davrananlarla kötü<br />
davrananlar arasındaki fark<br />
ne ?<br />
• İnsanda her zaman kanser<br />
gibi davranmayan başka<br />
kanserler de var:<br />
– Tedavi bu düşük malignite<br />
potansiyeline göre biçimlenmeli<br />
• Bunları nasıl tedavi etsek?
• Braf V600E nokta mutasyonu ya da<br />
klonal RET/PTK gen rearanjmanı papiller<br />
karsinom için tanısal nitelikte<br />
– *Ancak FVPTK‟da her iki genetik değişiklik<br />
de nadir<br />
• Buna karşın Ras mutasyonu FVPTK (%45)<br />
sık, neoplazm için kuvvetli bir gösterge<br />
– *Ancak FA (%30) ve FK (%45) ‟da da<br />
görülebildiğinden FVPTK için tanısal değil
Mutasyon tipi<br />
Histoloji<br />
• BRAF<br />
• PTK<br />
• RET/PTK<br />
• PTK<br />
• RAS<br />
• FVPTK, FK, FA,<br />
• PAX8/PPARG<br />
• FK, FA
Son Söz<br />
• Tiroid nodülüne yaklaşımda algoritmalara<br />
uyulmalı<br />
• TİAA doğru endikasyonda<br />
uygulandığında çok güvenilir bir<br />
yöntemdir<br />
• Mutasyon analizlerine gerek sitolojik<br />
gerekse cerrahi materyalde bakılabilir,<br />
BRAF mutasyonu ve RET/PTK gen<br />
rearanjmanı PTK göstergesidir
Son Söz<br />
• Folliküler varyant papiller tiroid<br />
karsinomunun tanısı zordur<br />
• Papiller karsinomdan kuşkulandığımızda<br />
HBME-1 pozitivitesi tanıya yardımcıdır<br />
• Disiplinler arası iyi diyalog
Önemi belirsiz atipi /<br />
Önemi belirsiz foliküler lezyon<br />
• Mikrofoliküller, kolloid yok, ama hiposelüler<br />
• Hürthle hücreleri baskın, hiposelüler<br />
• Kötü fikse / kanla örtülü, iyi değerlendirilemeyen<br />
atipik gruplar<br />
• Papiller karsinomu akla getiren fokal atipi (özellikle<br />
tiroidit zemini veya benign hücreler ve kolloidle<br />
birlikte)<br />
• Kist epitelini düşündüren ancak atipisi belirgin gruplar<br />
benign hücreler ve kolloidle birlikte<br />
• Bazı hücrelerde iri nükleus, belirgin nükleol,<br />
RAİ/carbimazole tedavisi alanlar<br />
• Atipik lenfoid infiltrat ve diğerleri….
The <strong>Bethesda</strong> System For Reporting Thyroid Cytopathology<br />
in Intederminate Cases: An Institutional Experience<br />
Sevgen Önder 1 , Deniz Ateş 1 , Pınar Fırat 2<br />
1<br />
Department of Pathology, Hacettepe University, Faculty of Medicine, Ankara, Turkey<br />
2<br />
Department of Pathology, İstanbul University, İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey
Tiroid ince iğne aspirasyonu<br />
• BENİGN ve MALİGN tanılarında güvenilir<br />
olmak<br />
• Foliküler neoplazi paternini ayırmak<br />
• Birden çok kriteri yaygın olarak<br />
saptamadan direkt papiller karsinom tanısı<br />
vermemek<br />
• Papiller karsinomu akla getiren bulguların<br />
üzerine gitmek (Klinik, tekrar, İHK..)<br />
• Aspirasyon ve preparasyon kalitesini<br />
yükseltmek
Change language