ENURESIZ NOKTURNA.pdf
ENURESIZ NOKTURNA.pdf
ENURESIZ NOKTURNA.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ENÜREZİS <strong>NOKTURNA</strong><br />
• Çocuklarda en sık<br />
rastlanan ürolojik<br />
yakınma<br />
• Allerjik hastalıklardan<br />
sonra en yaygın<br />
kronik sorun
İNKONTİNANS<br />
Kontrol edilemeyen<br />
sürekli veya aralıklı<br />
idrar sızıntısı<br />
Devamlı<br />
inkontinans<br />
İnkontinans<br />
Aralıklı<br />
inkontinans<br />
Gündüz<br />
inkontinans<br />
Nokturnal<br />
inkontinans,<br />
Enürezis
Üriner İnkontinans Sınıflaması<br />
Nokturnal enürezis<br />
Gündüz ve gece inkontinansı<br />
Gündüz inkontinansı<br />
Poliüri<br />
Uyanma güçlüğü<br />
Nokturnal detrusor hiperaktivitesi<br />
Fonksiyonel inkontinans<br />
Detrusor hiperaktivitesi<br />
İşeme disfonksiyonu<br />
İşemeyi erteleme(tutma manevrası)<br />
Kıkırdama inkontinansı<br />
Yapısal inkontinans<br />
Nörojenik mesane<br />
Spina Bifida, Gergin omurilik,<br />
sakral malformasyon,<br />
serebral palsi, spinal kord<br />
tümörleri, imperfore anüs,<br />
travma<br />
Anatomik anomaliler<br />
Ekstrofi epispadias kompleksi<br />
Ektopik üreter ve üreterosel<br />
Kloaka anomalileri<br />
Üretral valv, siringosel<br />
(Tekgul S et al. Diagnosis and Management of Urinary Incontinence in Childhood)
Nörolojik Gelişim<br />
• Gece barsak kontrolü<br />
• Gündüz barsak kontrolü<br />
• Gündüz mesane kontrolü<br />
• Gece mesane kontrolü<br />
(Human Physiology and Mechanisms of Disease, 2007)
Tanım<br />
Enürezis<br />
Nokturnal inkontinans<br />
Nokturnal enürezis<br />
Yatak ıslatma<br />
• Yaş ≥ 5<br />
• Tekrarlayıcı (en az 2<br />
kez/hafta)<br />
• En az 3 ay boyunca<br />
• İstem dışı<br />
• Uygun olmayan yer ve<br />
zamanda
Enürezis Nokturna<br />
1- Monosemptomatik:<br />
• Herhangi bir alt üriner sistem semptomu olmayan<br />
(noktüri hariç)<br />
• Önceden mesane işlev bozukluğu bulunmayan<br />
• Gündüz semptomları (Gündüz inkontinansı, sıkışma,<br />
artmış-azalmış işeme sıklığı) olmayan<br />
2- Non-monosemptomatik :<br />
• Gece kaçırma yanısıra gündüz idrar kaçırma veya<br />
gaita kaçırma
Monosemptomatik EN<br />
• Primer: gece kuru kalmayı hiçbir zaman<br />
sağlayamamış çocuklar; %80.<br />
• Sekonder: 6 ay kadar bir dönem gece kuru<br />
kalmayı başarmış, ardından bir anksiyete<br />
yaşamış çocuklarda gece ıslatmalarının tekrar<br />
başlaması, %20.<br />
-Boşanma<br />
-Ebeveyn kaybı<br />
-Kardeş doğumu
Epidemiyoloji<br />
CİNSİYET<br />
Erkek/Kız= 1.5<br />
• 5 yaş %15<br />
• 10 yaş % 5<br />
• 15 yaş % 1<br />
• Enüretiklerin %15’inde enkoprezis<br />
• Her sene enüretiklerin % 15’i<br />
spontan düzelir<br />
• Enüretiklerin %15’inde gündüz<br />
semptomları (+)<br />
• Enüretiklerin %15’i sekonder<br />
(Moilanen I BJU, 1998)<br />
(Fergusson DM Pediatrics, 1986)
Genetik Faktörler<br />
Her iki ebeveynde varsa %75<br />
Bir ebeveynde varsa %45<br />
Ebeveynlerde yoksa %15<br />
• Ebeveynler, kardeşler ve yakın akrabalarda görülmesi; 2-6 kat artmış<br />
risk<br />
• Tek yumurta ikizlerinde %68, çift yumurta ikizlerinde %36<br />
• Otozomal Dominant<br />
• 4,8,12,13 ve 22. kromozomlar-Genetik Heterojenite<br />
(Von Gontard A. Scand J Urol Nephrol, 1997)
Maturasyonda Gecikme<br />
• Merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlı<br />
olarak normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç<br />
gelişmesidir (Maturasyonel gecikme hipotezi)<br />
• Enüretik çocuklar yürüme, konuşma gibi becerileri yaşıtlarına<br />
göre daha geç kazanmaktadır<br />
• Fonksiyonel mesane kapasitesinin ürodinamik anormalliğinin<br />
ve mesane hiperaktivitesinin zamanla iyileşmesi<br />
nörofizyolojik immaturite ve gelişimsel gecikmeyi<br />
göstermektedir<br />
(Essen J et al. Nocturnal enuresis in childhood. Dev Med Child Neurol, 1976)<br />
(Jarvelin 1989, Koff 1995)
Monosemptomatik EN<br />
Patofizyolojisi<br />
• Artmış nokturnal idrar akışı<br />
• Gece detrusor hiperaktivitesi<br />
• Uyanma problemi
ADH Salınımının Sirkadyen Ritminin<br />
Bozulması ve Nokturnal Poliüri<br />
Diürnal Plazma ADH<br />
İdrar miktarı<br />
İdrar ozmolalitesi<br />
(Norgaard J P et al. 1985)<br />
(Rittig S et al. 1989)
ADH Salınımının Sirkadyen Ritminin<br />
Bozulması ve Nokturnal Poliüri<br />
• Adolesan ve adult dönemde; (Diürnal ritm Ø)<br />
ADH konsantrasyonu ile ilişki Ø<br />
Nokturnal enürezis<br />
ADH’ye duyarlılık kaybı<br />
(Reseptör duyarsızlığı)<br />
• %18 enüretik çocukta normal vasopressin !!<br />
Böbrek duyarsızlığı Terapotik doz desmopressin<br />
ile başarısızlık<br />
Detrusor hiperaktivitesi ???<br />
Düşük fonksiyonel mesane kapasitesi ???<br />
(Devitt H Archives of Disease in Childhood,1999)<br />
(Medel R British Journal of Urology,1998)
Mesane Kapasitesi<br />
Mesane kapasitesi;<br />
• YD’da 30ml<br />
• Yılda 30ml/yıl artış<br />
• Beklenen mesane kapasitesi<br />
(ml)= *yaş(yıl)+2+ x 30<br />
ml<br />
Fonksiyonel mesane<br />
kapasitesi;<br />
• Günlük tutulan işeme-hacim<br />
çizelgesinde sabah ilk idrar<br />
dışlandığında kalan en yüksek<br />
idrar miktarıdır.<br />
yaş<br />
(Koff SA. Urology, 1983)<br />
(Hamano S. International Journal of Urology, 1999)
İnhibe edilemeyen detrusor kasılmaları<br />
ve mesane kapasitesi<br />
Normal çocuklarda mesane<br />
kapasitesi; gece > gündüz<br />
(uykunun işeme merkezine inhibitör<br />
etkisi !!)<br />
Kuru<br />
Islak<br />
Detrusor<br />
hiperaktivitesi<br />
Uzun ve yüksek<br />
basınçta kontraksiyon<br />
Fonksiyonel kapasitede<br />
azalma<br />
mesane kapasitesi<br />
1<
İnhibe edilemeyen detrusor<br />
kasılmaları ve mesane kapasitesi<br />
Düşük nokturnal<br />
mesane kapasitesi<br />
Primer<br />
Neden mi?<br />
Gece artan idrar<br />
miktarına sekonder,<br />
göreceli bir kapasite<br />
azlığı mı?<br />
Tedaviye dirençli NE’li çocuklarda;<br />
-Gündüz fonksiyonel mesane kapasiteleri normal<br />
-Nokturnal mesane kapasitelerinin azalmış<br />
(Yeung CK et al. BJU Int, 2002)
Uyku Bozuklukları<br />
Nokturnal<br />
poliüri<br />
Azalmış<br />
nokturnal<br />
mesane<br />
kapasitesi<br />
Uyanma?<br />
EVET<br />
Nokturi<br />
HAYIR<br />
Enürezis<br />
(Yeung CK et al. BJU Int, 2002)
Uyku Bozuklukları<br />
• Ailelere göre genellikle<br />
enüretikler derin uykulu<br />
çocuklardır.<br />
• Uykunun ilk 1/3 lük<br />
evresi (ilk 2 saat)<br />
• Enüretik atakların<br />
genellikle nonREM<br />
fazından uyanırken<br />
(Uykunun her fazında<br />
olabilir)<br />
• Enüretik çocuklar normal<br />
çocuklardan daha derin<br />
uyumamakta hafif uykuda,<br />
uyanıkken bile ıslatma<br />
(Ritva ER Am J Psychiatry 1969)<br />
• Derin uyku ve uyanmama<br />
enürezisi açıklamamakta<br />
(Hjalmas K J Urol, 2004)<br />
(Neveus T Acta Paediatrica,1999)
TIKAYICI UYKU APNESİ<br />
Atrial Natriüretik Faktörün gece salınımı<br />
Renin salınımında ve aldosteron düzeyinde<br />
Natriürez<br />
Diürez<br />
Nokturnal Enürezis<br />
(Norgaard JP Scand J Urol, 1998)
Psikolojik Faktörler<br />
• Aileden ayrılma<br />
• Ebeveyn kaybı<br />
• Kardeş doğumu<br />
• Ortam değişimi<br />
• Aile geçimsizliği<br />
• Kötü muamele<br />
• Okul başarısızlığı<br />
• Zorlu tuvalet eğitimi<br />
• Bakımevi<br />
Çocuk<br />
Aşağılık kompleksi<br />
Utangaçlık<br />
Sabırsızlık<br />
Dışlama<br />
ENÜREZİS<br />
Ebeveyn<br />
Emosyonel<br />
Sosyal<br />
Finansal stres<br />
Hüsran<br />
(Von Gontard A Pediatr Nephrol, 1999.)
Psikolojik Faktörler<br />
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (ADHD)<br />
• Amerikan Çocuk Akademisi “dikkatsizlik, düşünmeden hareket<br />
etme ve hiperaktivite”<br />
• Enürezisli çocuklarda ADHD sıklığı yaklaşık %30<br />
MNE<br />
ADHD<br />
(Biederman J J Child Psychol Psychiatry, 1995)<br />
(Baeyens D Acta paediatr, 2005)
Diğer Nedenler<br />
• Konstipasyon: Fekalomlar mesane duvarına bası yaparak<br />
mesanenin tam kapasiteye ulaşmasına engel olabilirler.<br />
• Enürezis nokturnalı çocukların yaklaşık %10’unda besin<br />
alerjisi; özellikle inek sütü alerjisi, kafein ve kakaonun etkileri.<br />
• Gece aşırı sıvı tüketimi diğer sorumlu faktörlerdendir.<br />
(Fischback M. 1997)
Patofizyoloji
Değerlendirme<br />
• Anamnez<br />
• Fizik Muayene<br />
• Laboratuvar<br />
Non-invaziv<br />
İnvaziv
Anamnez<br />
• Başlama yaşı<br />
• Aile hikayesi<br />
• Gündüz ve/veya gece oluşu<br />
• Kuru kalınan dönem (süre,sıklık)<br />
• Islatma sıklığı/şiddeti (gün/hafta)<br />
• Gece boyunca kaç kez<br />
• Alt üriner traktus semptomları<br />
Sık idrara çıkma<br />
Sıkışma<br />
Duraksama<br />
Zorlama<br />
Zayıf akım<br />
Aralıklı işeme<br />
Tutma manevraları (postür)<br />
İşeme sonrası damlatma<br />
• Geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu<br />
• Barsak paraziti (E. Vermicularis)<br />
• Gündüz ve akşam alınan sıvı<br />
miktarı ve cinsi<br />
• Uyku düzeni<br />
• Barsak alışkanlıkları (kabızlık,<br />
dışkı kaçırma)<br />
• Sabah yorgunluğu, horlama<br />
(tıkayıcı uyku apnesi)<br />
• Psikososyal durum<br />
• Önceki tedaviler<br />
• Travma öyküsü
Fizik Muayene<br />
• Genel muayene<br />
– Büyüme-Gelişme<br />
– Vital bulgular (Kan basıncı)<br />
• Genital bakı<br />
‣ Kız:<br />
Vulvit,vajinit<br />
Ektopik üreter<br />
Kitle<br />
Anormal genital yapı<br />
• Sakral bölge<br />
– Gamze, kıllanma, renk değişikliği<br />
• Nörolojik bakı<br />
‣Erkek:<br />
Meatal stenoz<br />
Epispadias<br />
Hipospadias<br />
– Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş<br />
– Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus)<br />
• Abdominal bakı<br />
Fekalom<br />
• İşemenin gözlenmesi<br />
Genellikle NORMAL
Laboratuvar/Non-invaziv<br />
Tam idrar bakısı<br />
• Piyüri<br />
İYE?<br />
• Bakteriüri<br />
• Hematüri<br />
Renal hst?<br />
• Proteinüri<br />
• Glukozüri Tip 1 DM?<br />
• Dansite DI?<br />
Kültür Antibiyogram
Laboratuvar/Non-invaziv<br />
İşeme Hacim Çizelgesi<br />
Amaç:<br />
• Objektif veri<br />
• Non-monosemptomatik<br />
ayırımı<br />
• Ek inceleme gerektiren<br />
vakaların belirlenmesi<br />
• Polidipsinin belirlenmesi<br />
İdeal çizelge nasıl olmalı?<br />
• 3 gün (pratikte 2 gün)<br />
• FMK’nın belirlenmesi<br />
• Sıvı alımı, işeme sıklığı,<br />
işeme hacimleri, ek<br />
mesane semptomları<br />
• Konstipasyon/Enkoprezis<br />
sıklığı (1 haftalık)<br />
(Nevéus T (ICCS). 2009)
İşeme Hacim Çizelgesi<br />
• İşeme hacim çizelgesi<br />
ICCS tarafından önerilen çizelge (NMEN)
Laboratuvar/Non-invaziv<br />
USG<br />
• Üst-Alt üriner sistem anomalileri<br />
(Böbrek boyut, parankim kalınlığı,<br />
pelvis çapı, üreter genişliği)<br />
• Mesane duvar kalınlığı (>3-4 mm)<br />
• Sıkışıkken ölçülen mesane hacminin<br />
beklenen mesane kapasitesinin<br />
%50’sinden az olması<br />
• İşeme sonrası rezidü<br />
Detrusor hiperaktivitesi<br />
• Dilate barsak ansı<br />
Konstipasyon?
Laboratuvar / İnvaziv<br />
MONOSEMPTOMATİK EN’DA<br />
İNVAZİV İNCELEMELERE GEREK YOKTUR
İnvaziv tetkikler ne zaman<br />
gerekir?<br />
• Nörojenik detrusor-sfinkter<br />
disfonksiyonu (okült spinal<br />
disrafizm)<br />
• Obstruksiyon<br />
• Genitoüriner anormallik<br />
• Non-nörojenik detrusorsfinkter-<br />
pelvik taban<br />
disfonksiyonu (VUR, üst<br />
idrar yolu dilatasyonu<br />
ve/veya İYE)<br />
VCUG<br />
Ürodinami<br />
Sistoskopi<br />
Lomber MR
“Baba, sanırım altımı ıslattım”
Change language