Bel aÄrÄ±larÄ± - Hacettepe Ãniversitesi TÄ±p FakÃ¼ltesi

More documents

Recommendations

Info

Bel a¤r›lar› rın kullanımında yan etki riski ve bağımlılık potansiyeli çok dikkatle değerlendirilmeli ve kısa süreli kullanıma izin verilmelidir [28]. Akut dönemde bele yönelik spesifik egzersizler verilmemelidir. Fiziksel uygunluk (fitness) egzersizleri esneklik, kas güçlendirme, koordinasyon, dayanıklılık ve aerobik egzersizlerinden oluşmalıdır. Hastaya özel olarak planlanmalı, süre ve yoğunluğu basamaklı olarak artırılmalı ve günlük 30 dakikalık seanslar şeklinde uygulanmalıdır. Ancak egzersiz tedavisine başlamak için ideal zaman konusunda fikir birliği bulunmamaktadır [29]. Nonspesifik akut bel ağrılı hastalarda epidural steroid enjeksiyonu, traksiyon, elektroterapi, masaj gibi uygulamaların etkili olmadığı bildirilmektedir [30]. Ancak Assendelft ve arkadaşları tarafından yapılan bir metaanalizde ehliyetli kişiler tarafından uygulanan manipülatif tedavinin kısa süreli ve orta derecede yararlı olduğu saptanmıştır [31]. Akut ve subakut dönemde hastalar kronik bel ağrısı riskleri açısından değerlendirilmelidir. Kronik bel ağrısı riski taşıyan hastalar monoterapilerden yarar görmemektedir. Bu hastalarda tercihan yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımlarına ihtiyaç bulunmaktadır [32]. Kronik bel ağrılarının farmakolojik tedavisinde parasetamol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve opioidlerin yanı sıra, antidepresan etkilerinden bağımsız olarak analjezik etkileri kanıtlanmış olan trisiklik ajanlar sıkça kullanılmaktadır [33,34]. Antidepresan ilaçların analjezik etkilerinin yanı sıra, sedasyon yaparak ağrıya bağlı uyku bozukluğunun tedavisinde sinerjistik yarar sağladıkları bildirilmektedir. Ancak yeni yayınlanan bir meta-analizde kronik bel ağrısında trisiklik antidepresanların plaseboya üstün olmadıkları sonucuna varılmıştır [35]. Epidural steroid enjeksiyonları kronik bel ağrılarında etkisiz bulunmuştur. Faset eklem enjeksiyonlarının etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar bildirilmektedir [33,34]. Kronik bel ağrılarının tedavisinde sık kullanılan fiziksel modaliteler sıcak ve soğuk uygulamalar, traksiyon, ultrason, lazer, interferansiyel akım ve diatermidir. Bu uygulamaların etkinlikleri konusunda çelişkili yayınlar bulunmaktadır [27,34]. Ancak transkütanöz elektrik stimülasyonu ve akupunkturun etkisiz olduğu bildirilmektedir. “Biofeedback”, ağrı üzerinde belirgin etkisi olmamakla birlikte relaksasyon ve uyku bozukluğunun giderilmesi açısından destekleyici bir tedavi yöntemidir [34]. Kronik bel ağrılarının tedavisinde önerilen multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları ağrıyı kontrol altına almayı, fonksiyonel kısıtlığı ortadan kaldırmayı, işe özürlülüğünü engellemeyi ve yaşam kalitesini yükseltmeyi hedeflemekte, aynı zamanda hastaların sağlık kuruluşlarına başvurma sıklığını azaltarak hastalığın ekonomik maliyetini azaltmayı amaçlamaktadır. Multidisipliner yaklaşımlar hasta eğitimi ve egzersiz tedavisinden oluşan bel okullarını, stres ve anksiyete kontrolü amaçlı psikoterapiyi, ağrı davranışını ortadan kaldırmaya yönelik bilişsel-davranışsal tedaviyi, sosyal ve mesleki danışmanlık, “biofeedback” ve relaksasyon tekniklerini kapsamaktadır [35-37]. Hastaya özel tedavi planlanması, egzersiz tedavisinin germe, güçlendirme programlarını içermesi ve uzman gözetiminde yaptırılması tedavi başarısını artırmaktadır [27,34]. Sonuç olarak, nonspesifik akut ve kronik bel ağrılarında tedavi yaklaşımları çeşitlilik göstermektedir ve bu yaklaşımların etkileri ve maliyet-etkinlik konularında çelişkili veriler bulunmaktadır. Tablo 2’de akut ve kronik bel ağrılarında önerilen tedavi yaklaşımları özetlenmektedir. Kronik bel ağrısı tedavisinde 200’ün üzerinde tedavi yönteminin kullanıldığı, etkin tedavi konusunda son 10 yılda çok yol alınmadığı ve hala kanıta dayalı tedavi yaklaşımı konusunda verilerin yetersiz olduğu vurgulanmaktadır. Yeşim Gökçe Kutsal Preoperatif ve postoperatif tercih edilecek görüntüleme yöntemleri nelerdir ve bu dönemlerde görüntülemede dikkat edilecek unsurlar nelerdir? Kader Karlı Oğuz Preoperatif ve postoperatif değerlendirmede MRG üstün yöntemdir. Ancak özellikle faset artriti, osteofitozis durumlarında BT incelemesi kemik değerlendirme, stenoz cerrahisi öncesi lateral reses, nöral foramen çapı, interpedinküler mesafe ölçümleri için BT uygun olur. Enstrümantasyon yapılmış cerrahi sonrasında enstrüman pozisyonlandırılması için BT tercih edilir. Özellikle spinal kordun incelenmesi gereken durumlarda, oluşturduğu çok yoğun artefakta rağmen turbo spineko gibi daha zayıf manyetik duyarlılığı olan tekniklerin seçimi ile gerçekleştirilecek MRG doğru yöntem olur. Erken postoperatif dönemde hasta sorunsuz ise ve elde komplikasyon bulgusu yoksa görüntülemeye gerek yoktur. Ancak hastanın ağrısının cerrahi sonrasında düzelmemesi ya da ağırlaşması, yeni kök basısı bulgularının ortaya çıkması ya da infeksiyona, araknoidite ait Cilt 39 • Say› 4 • 2008 187
Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu Tablo 2. Nonspesifik akut ve kronik bel ağrısı tedavisi yaklaşımları Akut bel ağrıları Kronik bel ağrıları Etkinliği belirgin veya orta düzeyde kanıt içeren yaklaşımlar: • Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitim kitapçıkları • Hastaya özel planlanmış egzersiz tedavisi • Hastanın aktif tutulması • Yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları • Parasetamol (bilişsel-davranışsal tedaviler + egzersiz + farmakoterapi + • Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar relaksasyon teknikleri) • Kas gevşetici ilaçlar • Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar • Kısa süreli opioidler ve tramadol • Kısa süreli opioidler ve tramadol • Spinal manipülasyon Etkileri konusunda yeterli veri bulunmayan ya da çelişkili sonuçlar bildirilen yaklaşımlar: • Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, • Faset eklem enjeksiyonları lazer gibi fizik tedavi modaliteleri • Antidepresan • Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, lazer gibi fizik tedavi modaliteleri • EMG “biofeedback” • Bel okulları Etkisiz olduğu kanıtlanan yaklaşımlar: • Spesifik bel egzersizleri • Traksiyon • Epidural enjeksiyonlar Zararlı ve kaçınılması gereken uygulamalar: • Yatak istirahati • Bel ortezleri • Traksiyon • Epidural enjeksiyonlar • Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu • Akupunktur • Yatak istirahati • Bel ortezleri bulguların belirmesi durumunda MRG yapılmalıdır. Erken dönemde rezidü disk herniasyonu, disk sekestrasyonu, yanlış seviye cerrahisi, hematom vb. MRG ile aydınlatılabilir. Postoperatif MRG incelemesinde Gadolinyum şelatları içeren kontrast maddelerin intravenöz yoldan kullanılması gerekir. Bu özellikle sekestre disk hernisi, protrude disk ve granülasyon dokusunun ayırımı gerekliliğinde, infeksiyon olgularında çok büyük önem taşır [38]. Vertebral kemik iliği lezyonlarında çok dikkat edilmesi gereken bir nokta da kontrast sonrası bir lezyonun postkontrast görüntülemede T1A’da gölgelendiği düşünülürse postkontrast T1A incelme yağ baskılı elde edilmelidir. Ayrıca epidural kitle ile hiç kontrast tutmayan disk materyalinin ayırımı mümkün olur. Metastaz taramasında ise eşlik eden yumuşak doku yoksa sagittal STIR ve T1A inceleme kemik iliğinin doğal yağlı lezyonlarla oluşturduğu kontrasttan metastatik lezyonları daha kolay yakalamak mümkündür, ayrıca kontrast madde kullanmaya gerek yoktur. Yeşim Gökçe Kutsal Kompresyon fraktürlerinde benign ya da malign, akut ya da kronik ayırıcı tanısında hangi radyolojik yöntemler faydalı olur ve ayırıcı tanı nasıl yapılabilir? 188 Kader Karlı Oğuz Vertebraların kompresyon fraktürlerinde osteoporotik kollaps ya da tümöral kemik iliği replasmanına sekonder ayırımı MRG ile yapılabilir. Kronik durumlarda tipik olarak tümör dışı olgularda kemik iliği intensitesi korunurken, tümöral olgularda kemik iliği sinyali değişir. Bu durumlardan ilkinde söz konusu vertebra sinyali diğer vertebralarınkine benzerken, 2. durumda farklıdır. Aynı nedenle akut dönemde ödem vertebra kemik iliği sinyalini değiştireceğinden tümöral yumuşak doku da eşlik etmiyorsa bazen ayırıcı tanı zor olabilir. T1- ağırlıklı görüntülemede düzgün konturlu ödeme ait düşük sinyalli bant korunmuş kemik iliği bandına komşuparalel izlenir [39]. Yeni geliştirilmiş tekniklerden difüzyon görüntüleme benign ve patolojik kompresyon kırıklarını ayırmada kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniğin uygulaması beyine göre daha farklı teknikler gerektirdiğinden her cihazda yapılmamaktadır. Bu incelemede benign kompresyonlarda vertebra kemik iliği diğerlerine benzerken, patolojik kırıklarda artmış sinyal intensitesi difüzyon kısıtlılığı gösterir, ancak bu konuda da çelişkili makaleler literatürde belirdiğinden daha destekleyici çalışmalara gerek vardır [40,41]. H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹
Page 1 and 2: PANEL Hacettepe T›p Dergisi 2008;
Page 3 and 4: Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl
Page 7: Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl

Bel aÄrÄ±larÄ± - Hacettepe Ãniversitesi TÄ±p FakÃ¼ltesi

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

Bel aÄrÄ±larÄ± - Hacettepe Ãniversitesi TÄ±p FakÃ¼ltesi