Bel ağrıları - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

PANEL Hacettepe T›p Dergisi 2008; 39:180-193
Bel a¤r›lar›
Moderatör: Yeflim Gökçe Kutsal 1
Panelistler : Fatma ‹nan›c› 1 , Kader Karl› O¤uz 2 , Ahmet Alanay 3 , Selçuk Palao¤lu 4
1 Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim Dalı,
Ankara
2 Doç. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
3 Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilim Dalı,
Ankara
4 Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı,
Ankara
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, gelişmiş
ve özellikle endüstrileşmiş toplumlarda iş gücü kaybı yanında tanısal yaklaşımların
ve tedavi prosedürlerinin maliyeti açısından da önemli bir sağlık problemidir.
Toplumun %80’i yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısından yakınır. Doktora
başvuru sebepleri içinde 2., yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde 5., ameliyat
edilen hastalıklar arasında ise 3. sırada yer almaktadır. Kırk beş yaş altındaki kişilerde
aktivite kısıtlamasına yol açar, %95 olguda mekanik nedenler ön plandadır.
Olguların %90’a yakını spontan iyileşebilmektedir. Normal aktivitelerine dönme
süresi ortalama olarak 1 aydır. Bel ağrılarının %90’ında neden spondiloz olarak
saptanmış, %2.4 olguda ankilozan spondilit ve diğer spondilartritler görülmüştür.
%7.7’sinde ise bel ağrıları kas ve tendonlardaki hasara bağlanmıştır.
Lumbosakral omurganın statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurganın
işlevini veya işlevsel bozukluğa bağlı patolojik değişiklikleri değerlendirmede temel
oluşturur. Spinal anatomi ve biyomekanik, işlev kaybının klinik analizi ve tedavisinde
de büyük önem taşır. Omurga mekanik ve kompleks bir yapıdır ve 3
önemli fonksiyonu vardır; yükün iletimi, hareket ve spinal kordun korunması.
Vertebra anatomisi bu 3 önemli işlev için mükemmel bir yapı sergiler; anterior elemanlar
vücut ağırlığını taşır ve şoku absorbe ederken, posterior elemanlar ise
omurga hareketini kontrol eder. Omurga işlevsel birimlerden oluşan bir yapıdır ve
her bir işlevsel birim ard arda gelen 2 vertebra ve onları ayıran intervertebral diskten
oluşmuştur. Vertebraların arka bölümünde yer alan en önemli yapı ise; faset
eklemlerdir ki, bunlar üst vertebranın alt kısmı ile alt vertebranın üst kısmı arasında
yer alan sinovyal eklemlerdir. Bağlar, omurganın desteklenmesi ve hareketin kısıtlanması
işlevini üstlenirken, kaslar ise omurga statiğinin devamlılığında yaşamsal
bir rol oynayarak omurga kinetiğine de katılır. Hareketsiz ve dik bir durumdaki
omurga statik konumdadır ve bu dik duruş postural açıdan 4 adet fizyolojik eğri
içerir; servikal ve lomber lordoz ve torakal ve sakral kifoz. Kinetik omurga bozukluğu
bel ağrılarının en yaygın sebebi olarak bildirilmektedir [1-3].
Bel ağrıları semptom sürelerine göre sınıflandırılacak olursa; 1 aydan kısa süren
olgular akut, 1-3 ay subakut, 3 aydan fazla süren olgular kronik olarak adlandırılmaktadır.
Üç-altı ay erken dönemi, 6-24 ay orta dönemi, 24 aydan uzun süren
ağrılar geç dönemi oluşturmaktadır.
180 H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
Kaynağına göre sınıflandırma:
1. Psikojenik ağrılar,
2. Visserojenik ağrılar (böbrek, pelvik organlar, retroperitoneal
organlar),
Bu grupta ağrı aktivite ile ilişkili değildir.
3. Vasküler bel ağrıları (abdominal anevrizma),
4. Nörojenik bel ağrıları (sinir kökü irritasyonları),
5. Spondilojenik bel ağrıları,
6. İdiyopatik bel ağrıları.
Anatomik yapılara göre sınıflandırma:
A. Kemik yapılara bağlı bel ağrıları:
• Konjenital anomaliler: sakralizasyon, lumbalizasyon,
spina bifida, blok vertebra, hemivertebra, konjenital
spondilolistezis, kifoz, skolyoz, komplet veya parsiyel
agenezi, faset tropizmi.
• Travmatik: vertebra fraktürleri, spondilolizis,
spondilolistezis, disk hernileri.
• Dejeneratif nedenler: osteoartrit, spondiloz, kanal
stenozu, difüz idiyopatik hiperostoz.
• Metabolik-endokrin nedenler: osteoporoz, gut,
psödogut, Paget hastalığı.
• İnflamatuvar nedenler: seronegatif spondilartritler.
• Tümöral nedenler.
• İnfeksiyöz nedenler: osteomiyelit, diskit, epidural
abse (tüberküloz, bruselloz vb.).
B. Yumuşak dokulardan kaynaklanan bel ağrıları:
• Postural deformiteler,
• Miyofasiyal ağrı sendromu,
• Fibromiyalji,
• Sinirsel ve damarsal patolojiler (abdominal aort
anevrizması, rüptür, epidural hematom vb.).
C. Yansıyan ağrılar: Pelvik sorunlar, endometriyozis,
kitle, kist, pelvik inflamatuvar hastalık, prostatit, sistit,
pankreas hastalıkları, posterior duodenal ülserler, renal
hastalıklar.
Bel ağrısı yapabilecek diğer nedenler:
1. Kas disfonksiyonundan kaynaklanan ağrılar (ağrılı
kas spazmı; postoperatif kas spazmı, kas gerginliğinde
artış, kas yorgunluğu; tetik nokta ile birlikte miyofasiyal
ağrı sendromu, fibromiyalji; kronik kas kontraktürleri).
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
2. Eklem, ligaman ve kasların hastalıkları (lumbosakral
sprain, sakroiliyak sprain, faset sendromu).
3. Primer olarak psikolojik veya psikiyatrik hastalığa
bağlı bel ağrısı (psikolojik strese bağlı bel ağrısı, premenstrüel
sendrom ve bel ağrısı, çevresel ve öğrenme
faktörleri ile oluşan bel ağrısı, ağrı ve psikiyatrik hastalık
ilişkisi).
4. Diğer (pelvik organ hastalıkları, kolon hastalıkları,
retroperitoneal hastalıklar, kalça hastalıkları).
Bel ağrılarının epidemiyolojik özellikleri:
Bel ağrılarının ömür boyu prevalansı %60-80’dir.
Yıllık prevalansın %6-20 arasında değiştiği gösterilmektedir.
Bir yıllık insidans %2.27, kadınlarda %2.72, erkeklerde
%1.97’dir. İlerleyen yaş ile uyumlu olarak arttığı
gözlenmiştir ve ortalama iş günü kaybı 43 gündür.
İşe dönüş: %35 olguda 1 ay, %70 olguda 3 ay, %85 olguda
6 aydır.
Olguların %30’unda ağrı bacaklara yayılır, %80’i 6-
8 haftada tedavi olmaksızın iyileşmektedir. Akut ağrıda
%38 olguda 1 yılda 2. atak gelişmektedir. Subakut ağrıların
%41’inde, kronik bel ağrılı olguların %81’inde 1
yıl içinde yeni bir atak görülmektedir. İlk atak genellikle
20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Altmış beş yaş üzerindeki
prevalans erkeklerde azalmaktadır. Cerrahi tedavi gereksinimi
en sık 30-39 yaşlarında ve erkeklerde ortaya
çıkmaktadır. Çalışan kesimde erkeklerde en fazla 20-24,
kadınlarda 30-34 yaşlarda iş gücü kaybına neden olur.
Beyaz erkeklerin ömür boyu risk oranı yüksektir.
Diğer önemli risk faktörleri; vücut ağırlığı ve uzun
boy (mesleki nedenle uygunsuz pozisyonda zorlanma
ve dejenerasyon). Ayrıca disk ölçüsü arttıkça dayanıklılığın
arttığı ve bel ağrısının daha az görüldüğü bildirilmektedir.
Disk hernisi (HNP) olgularında S 1
interartiküler
aralığının daha dar olduğu saptanmıştır ve dar spinal
kanalı olanlarda HNP sıktır. Skolyozda eğri 80° ise
ağrı ortaya çıkar. Fabrika işçilerinden bel-karın adaleleri
zayıf olanlarda bel ağrısına bağlı iş gücü kaybı daha
fazladır. Bel ağrısı-adale zayıflığındaki sebep-sonuç ilişkisi
tam olarak açıklanamamıştır. Fizik kondüsyonu iyi
olanlarda kronik bel ağrısı riski daha azdır. Bel ağrısına
zemin oluşturduğu ifade edilen spor dalları ise; jimnastik,
futbol, halter, güreş ve kürektir. Ayrıca bir diğer risk
faktörü olarak da sigara kullanımında; 45 yaş ve üzerinde
olmak ve yıllık kullanımın 50 paket olması ise bel
ağrısı riskini artırmaktadır. Mekanizma; intervertebral
disklere besin difüzyonu, sık öksürme ile intradiskal basınçta
artış, karboksihemoglobin formasyonunun meydana
gelişi ile açıklanmaktadır. Nikotin, vazokonstrüksiyona,
aterosklerotik değişikliğe, fibrinolitik aktivite
181

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
bozukluğuna, kan akışkanlığında azalmaya ve diskte
beslenme bozukluğuna neden olmaktadır. Oral kontraseptif
kullanımı ile ilgili olarak da; hormon etkisiyle ligamanlarda
laksite oluşmakta, lumbal bölgenin travmaya
maruz kalması kolaylaşmaktadır.
Hamilelikte; mekanik stres, hormon etkisiyle ligamanlarda
gelişen laksite, hamileliğin son döneminde
pelvik ligamanlara binen mekanik yük nedeniyle bel
ağrısı oltaya çıkmaktadır.
Öyküde; geçirilmiş bel ağrısı öyküsünün varlığı prediktiftir.
Sosyoekonomik durum; alt sosyoekonomik statüdeki
kişilerde daha fazla fiziksel güç gerektiren işlerde çalıştıkları
için bel ağrısı fazladır, niteliksiz işçiler ağır fiziksel
koşullarda çalışmaktadır, yabancı işçilerde lisan
bilmemenin getirdiği psikolojik stres sonucunda bel ağrısı
daha fazla görülmektedir.
Psikososyal risk faktörleri ise; anksiyete, depresyon,
psikososyal stres, alkol, trankilizan kullanımı, işte monotonluk,
işte memnuniyetsizlik gibi faktörler arasında
neden-sonuç ilişkisinden bahsedilebilir.
İşle ilgili faktörler; memnuniyetsizlik, monotonluk,
iş arkadaşları ile diyalog kopukluğu, iş ortamındaki fiziksel
koşulların yetersizliğidir. İş dışı faktörler; ailevi
problemler, yalnız yaşama, maddi problemler, kişiler
arası iletişim zorluğu, çocuklarla ilgili problemler olabilmektedir.
Psikososyal gereksinimlere stres cevap kas
gerginliği şeklinde olabilmekte; kasların statik yüklenmesi
ile ağrı ortaya çıkmaktadır. Mesleki faktörler göz
önüne alındığında; kamyon şoförlerinde (5 kat fazla),
bedenen çalışanlarda, sağlık personelinde (doktorlarda
prevalans %32), askerlerde (prevalans %17) fazla olduğu
dikkati çekmektedir (Avusturalya’da askeri helikopter
pilotlarında prevalans %64’tür). Fiziksel faktörler;
ağır iş, ağır kaldırma, statik iş durumları (uzun süre
oturma veya ayakta durma), eğilme, dönme, vibrasyondur
(hemşireler, fizyoterapistler, kömür madencileri,
ofis çalışanları, yardımcı personel gibi iş gruplarında
HNP sıktır). Ayrıca devamlı 12.5 kg’ın üzerinde ağırlık
kaldırma, nötral olmayan pozisyonlar (fleksiyon, rotasyon,
lateral fleksiyon), nötral olmayan pozisyonda devamlı
kalma, statik postür, uzun süre oturma, tüm vücut
vibrasyonu, motorlu araç kullanımı, kamyon şoförlüğü
(vibrasyon, omurgaya taşınan rezonans, ligamanlarda
sertlik ve güç azalması, disklerde sıvı kaybı, diskte
sertleşme meydana gelir) risk oluşturmaktadır. Ayakta
durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı
daha yüksektir. Hareketsizlikte diskin beslenmesi
bozulur.
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrılarında tanısal değerlendirme nasıl olmalıdır?
Fatma İnanıcı
Bel ağrısı semptomu ile doktora başvuran hastalarda
tanı ağrının spesifik ya da nonspesifik sınıflandırmasına
odaklanmaktadır. Hastaların %85-90’ında ağrı
nonspesifiktir, ağrıyı oluşturacak belirli bir etyolojik
faktör veya patofizyolojik mekanizma bulunamaz. Bu
nedenle belirsiz orijinli ağrı olarak da sınıflandırılır. Tanı
spesifik patolojilerin ekarte edilmesiyle konur [1,2].
Öykü ve fizik muayene en önemli tanı araçlarıdır.
Spesifik bel ağrısı ile ilişkili olan tipik semptom ve bulguların
varlığı araştırılmalı ve gerekli durumlarda uygun
laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerine
başvurulmalıdır. Öyküde hastanın yaşı ilk önemli
parametredir. Elli yaş üzerindeki hastalarda malignansi
riski dikkate alınmalıdır. Disk hernileri 20-55 yaş grubunda
daha sık görülürken, yaşlı hastalarda spinal stenoz,
osteoporotik kırık gibi dejeneratif sorunlara daha
sık rastlanır. Kırk beş yaş altındaki hastalar inflamatuvar
hastalıklar, 20 yaş altı hastalar travma açısından irdelenmelidir
[3,4].
Ağrının detaylı öyküsü tanıda çok önemli ipuçları
sağlar. Ağrının nasıl başladığı (örn. akut, yavaş, posttravmatik),
lokalizasyonu (örn. bel, kalça, belden bacağa
yayılan), niteliği (örn. künt, sinsi, zonklayıcı, batıcı, yanıcı),
şiddeti (hafif, orta, şiddetli), süresi, postür ve aktivite
ile ilişkisi (ayakta, uzun süre oturmakla veya yatarken
ağrı, yürümekle ortaya çıkan ağrı, aktivite ile artan
ya da azalan ağrı), yayılıp yayılmadığı, yayılım alanı
(sırta, yana, inguinal bölgeye, kalça, bacak laterali
veya ayağa), gün içindeki seyri (sürekli, sabah, gündüz,
gece), provake eden (istirahat, öksürmek, ağır kaldırmak,
yürümek, soğuk vs.) ve azaltan (istirahat, sıcak
vs.) faktörler kaydedilmelidir. Ağrıya eşlik eden ateş, taşikardi,
gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, sabah tutukluğu,
istirahat sonrası katılık, idrar retansiyonu, dışkı
inkontinansı, bulantı, kusma, kuvvet kaybı, duyu bozukluğu
gibi semptomlar sorgulanmalıdır. Kuvvet kaybı
ve duyu bozukluğu olan hastalarda semptomların
ilerleyici olup olmadığı öğrenilmelidir. Travma öyküsü,
sigara kullanımı, mesleki risk faktörleri (ağırlık kaldırma/taşıma,
tekrarlayan gövde eğilme/torsiyon hareketi,
tüm vücut vibrasyon, uzun süre oturma) ve hastanın
özgeçmişinde kortikosteroid ve immünsüpresif ilaç kullanımı,
kırık öyküsü, kanser tanısı, diyabet, osteoporoz,
üveit, artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı, diğer siste-
182
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
mik hastalıkların varlığı ayırıcı tanıda önemlidir [5,6].
Hastanın psikososyal özellikleri de gözden geçirilmelidir.
Stres, anksiyete, negatif duygulanım, iş memnuniyeti,
aile özellikleri ve hastanın beklentileri prognoz
açısından önemlidir [7,8].
Fizik muayeneye sistemik muayene ile başlanır. Bel
muayenesine standart sıra izlenerek inspeksiyon ve palpasyonla
başlanır. Hareket genişliği değerlendirilmesi,
spesifik testler ve alt ekstremitelerin nörolojik muayenesi
yapılır. İnspeksiyonda ayırıcı tanıda yardımcı olmamakla
birlikte lumbal lordozda artma ya da azalma
izlenebilir, skolyoz saptanabilir. Dermatomal dağılımda
tipik cilt lezyonunun görülmesi zona zoster tanısı için
patognomoniktir. Palpasyonda spinöz prosesler, ligamanlar
ve paraspinal kaslar değerlendirilir. Şiddetli ağrı
tümör, kırık ya da infeksiyon düşündürür. Spinöz çıkıntı
düzeylerinde farklılık spondilolistezisi akla getirmelidir.
Hareket genişliğinde azalma etyolojiden bağımsız
olarak tüm akut bel ağrılı durumlarda saptanmakla birlikte,
ağrının fleksiyonda artması disk hernisi, ekstansiyonda
artması spinal stenoz lehine yorumlanabilir. Düz
bacak germe testi, Laseque testi, çapraz düz bacak germe
testi, femoral sinir germe testi gibi sinir germe testleri
lumbal kök basısını işaret eder. Sakroiliyak manevralar
ve FABERE testi sakroiliyak ve kalça eklemlerinde
patoloji varlığını değerlendirmek için yapılır. Kalça osteoartritine
bağlı ağrı bel ağrısını taklit edebilir. Sinir
kökü basısının varlığı ve seviyesi motor, dermatomal
duyu ve refleks değerlendirmesinden oluşan nörolojik
muayene ile mümkündür. L3 ve L4 kök basısında diz
ekstansiyonunda zayıflık (hasta çömelip kalkamaz),
ayak medialinde sensöriyal kayıp, patella refleksinde
azalma görülür. L4 ve L5 kök basısında ayak ve başparmak
dorsifleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta topuğu üzerinde
yürüyemez) vardır ve ayak dorsumunda hipoestezi
görülür. S1 kök basısında ayak ve parmak plantar
fleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta parmak ucunda yürüyemez)
vardır, ayak lateralinde hipoestezi ve aşil refleksinde
azalma saptanır [2,5,6,9,10].
Yeşim Gökçe Kutsal
Ayırıcı tanıda öncelikli konular nelerdir?
Fatma İnanıcı
Non-spesifik bel ağrılarında laboratuvar ve görüntüleme
yöntemleri endike değildir. Radyolojik olarak ortaya
konan disk dejenerasyonu, spondilozis, spondilolistezis,
spina bifida, transizyonel vertebra, Scheuermann
hastalığı, spinal stenoz ve disk herniasyonu gibi
patolojiler bel ağrısı yakınmalarının kesin nedeni olmayabilir.
Bel ağrısı olan ve olmayan kişilerde yapılan görüntüleme
çalışmaları 2 grup arasında saptanan anormallikler
açısından fark olmadığını göstermektedir. Bu
nedenle görüntüleme yöntemlerinin klinik semptom
ve bulgularla korelasyonu mutlaka irdelenmelidir [11].
Ancak özellikle acil tedavi gerektiren tümör, infeksiyon,
kauda ekina sendromu ve kırık başta olmak üzere spesifik
patolojileri düşündürecek semptom ve bulgular söz
konusu ise uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine
başvurulmalıdır. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısında
önemli semptom ve klinik bulgular ile laboratuvar
testleri Tablo 1’de özetlenmektedir [12,13].
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrısına yaklaşımda klinik hekimlerin kullanabileceği
radyolojik yöntemler nelerdir? Bu yöntemlerin
birbirlerine üstünlük ve zayıflıkları nelerdir?
Kader Karlı Oğuz
Radyoloji bölümlerini çokça meşgul eden bel ağrısı
incelemesinde kullanılan en sık görüntüleme yöntemi
direkt radyografi çalışmalarıdır. Kesitsel çalışmalardan
ince kemik detayı göstermedeki üstünlüğü bilinen bilgisayarlı
tomografi (BT), ek olarak günümüzde giderek
daha az klinisyen hekim tarafından talep edilen ve gerçekleştirilen
miyelografi (konvansiyonel ya da BT miyelografi)
ve disk hastalıkları, kemik iliği lezyonları, paraspinal
kas, ligament hastalıklarında ve patofizyolojik değişikliklerin
tanımlanmasında yüksek yumuşak doku
rezolüsyonu sayesinde detaylı bilgi sağlayan manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. Çoğu durumda
1. görüntüleme yöntemi olmayan ve daha çok bazı hastalıklarda
primer odak (örn. paratiroid adenomu) ve diğerlerinde
sistemik tutulumun gösterilmesi (örn. metastaz
taraması) amaçlı kemik sintigrafisi nükleer tıp
bölümlerince gerçekleştirilir. Çok nadir olarak ağrının
diskojenik kökenli olup olmadığının gösterilmesi
amaçlı diskografi de yapılabilir.
Bu tetkiklerin kontrendikasyonları diğer alanlardaki
uygulamalarından farklı değildir. Endikasyon ise ileriki
sorularda detaylı olarak tartışılacaktır. Klasik olarak hayati
tehlike olmadıkça ve alternatifsiz kalmadıkça gebe
hastalarda X-ışını içeren tanısal yöntemlerden, özellikle
ilk trimestırda ilave olarak MRG’den de kaçınıyoruz.
Tabii kardiyak piller, kohlear implantlar, sinir uyarıcıları
kesin kontrendikasyon ve materyali tanımadıkçaaraştırmadıkça
anevrizma klipleri, stentler ve kalp kapak
protezleri rölatif kontrendikasyon taşır.
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
183

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
Tablo 1. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı
Laboratuvar/
Görülme sıklığı Öykü Fizik muayene Görüntüleme
Tümör (metastatik tümörler, miyelom) %0.7 Yaş > 50 Spinal hassasiyet ESH
Kanser öyküsü MRG
Açıklanamayan kilo kaybı
İstirahatte ve gece ağrı
4-6 haftadan uzun süren ağrı
Sigara öyküsü
İnfeksiyon (vertebral osteomiyelit, %0.01 Ateş Spinal hassasiyet ESH
diskit, epidural apse) Üriner veya cilt infeksiyonu öyküsü CRP
Diyabet, intravenöz ilaç veya MRG
ürogenital girişim öyküsü
Kauda ekina sendromu %0.04 Üriner retansiyon Çok seviyeli motor kayıp MRG
Dışkı inkontinansı Eyer anestezisi
Her iki bacağa yayılan ağrı
Bacaklarda kuvvetsizlik
Vertebra kompresyon kırığı %4 İleri yaş, kadın hasta Spinal hassasiyet Direkt radyografi
Osteoporoz öyküsü
Spondiloartropati öyküsü
Vertebra kırığı öyküsü
Kortikosteroid kullanım öyküsü
Travma öyküsü
Spinal stenoz %3 Yaş > 65 Ağrının fleksiyonda azalması MRG
Psödoklodikasyo EMG
Sıklıkla bilateral bacağa yayılan ağrı
Semptomların > 4 haftadır devam ediyor olması
Disk hernisi %4 Bel ağrısına eşlik eden ve sıklıkla bel ağrısından Pozitif düz bacak germe testi MRG
daha şiddetli bacağa yayılan ağrı Pozitif çapraz düz bacak germe testi EMG
Bacakta kuvvetsizlik hissi Sinir kökü dağılımına uygun motor, duyu ve
Ayakta duyu bozukluğu refleks kaybı
184
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
Tablo 1. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı (devamı)
Laboratuvar/
Görülme sıklığı Öykü Fizik muayene Görüntüleme
İnflamatuvar bel ağrısı %0.3 Yaş < 45 Lomber Schober < 15 cm ESH
Yavaş ve sinsi başlangıç Pozitif sakroiliyak eklem manevrası CRP
Ağrının sabaha karşı uykudan uyandırması Göğüs ekspansiyonunda azalma Direkt grafi
Sabah tutukluğu ve ağrısı Sakroiliyak MRG
Hareketle ağrıda azalma
Entezit veya mono-, oligo-artrit öyküsü
Akut anterior üveit öyküsü
İnflamatuvar bağırsak hastalığı öyküsü
Ailede spondiloartropati öyküsü
Visseral ağrı %2
Aort anevrizması Yaş > 60 Abdominal pulsatil kitle USG
Pozisyonla ve istirahatle değişmeyen ağrı Abdominal üfürüm
Gece ağrısı
Pelvik (prostatit, pelvik inflamatuvar hastalık, Alt abdominal semptomlar sık görülür Abdominal, pelvik ve rektal muayene bulguları USG
endometriyozis)
Nefrolitiyazis, piyelonefrit Abdominal semptomlar sıktır Kostavertebral açı hassasiyeti USG
IVP
İdrar tetkiki
Gastrointestinal (pankreatit, kolesistit) Epigastrik ağrı USG
Bulantı, kusma ESH
KCFT
CRP: C-reaktif protein, ENMG: Elektronöromiyografi, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, KCFT: Karaciğer fonksiyon testleri, USG: Ultrasonografi, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme.
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
185

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
Bazı kliniklerde neredeyse direkt radyografi yerine
istenmeye başlanan MRG pek çok araştırmaya göre aslında
hastanın klinik bakımında ve yönlendirilmesinde
nihai olarak çok etkili olmaz. Bir çalışmada radikülopatisi
olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında
hastanın zaten göreceği konservatif tedavi sonrasındaki
prognozu belirleyen bir faktör bulunamamıştır.
Asemptomatik erişkinlerin %75’ten fazlasında
MRG’de morfolojik anormal bulguların ortaya çıktığı
bilinmektedir [14,15]. Ayrıca büyük ekstrude disk hernilerinin
4-6 haftalık konservatif tedavi sonrasında ya
da 6 ay içerisinde küçüldüğü ya da kaybolduğu bilinirse
çoğu MRG incelemesinin yersiz olduğu açıklık kazanacaktır
[16,17].
Yeşim Gökçe Kutsal
Görüntüleme ne zaman ivedi yapılmalıdır?
Kader Karlı Oğuz
Direkt radyografilerde değerlendirilebilen dejeneratif
hastalık ve stenoz varlığında, hatta klinik olarak radikülopatisi
olan disk herniasyonlarında kesitsel görüntülemeye
(BT, MRG) ihtiyaç yoktur. Kırk yaşını geçmiş
çoğu asemptomatik bireyde dejeneratif spinal bulguların
varlığı bu konudaki tüm çalışmaların en büyük kısıtlayıcı
faktörüdür. Ancak klasik siyatalji ve bel ağrısı
tablosunda kesitsel incelemede bulguların hasta ve hekim
tarafından bilinmesi uygulanacak tabloyu çok çok
nadir durumlar dışında etkilememektedir [18]. Bunun
yerine aşağıdaki durumlarda görüntüleme talebi medikal
harcamaları, zaman ve para kaybını azaltacağı gibi
zaten çoğu asemptomatik bireyde mevcut anormal
morfolojik bulgular nedeniyle klinisyeni de gereksiz bir
karmaşanın içine sürüklemez.
1. Klinik ve laboratuvar bulguların infeksiyon ya da
maligniteyi desteklediği durumlarda (bilinen primer tümörü
veya yakın zamanda geçirilmiş kemik infeksiyonu
olan ya da insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitif,
transplantlı, immünsüpresif hastalarda),
2. Konservatif tedaviye cevap vermeyen okült sırt
ağrısı durumlarında,
3. Progresif nörolojik defisit varlığında,
4. Majör bir travma ya da osteoporotik bireyde minör
travma varlığında,
5. Yapılacak girişimin gerekliliğinin değerlendirilmesi,
anatomik detay ve klinik ile ilişkili seviyenin belirlenmesi
amacıyla cerrahi öncesi kesitsel görüntüleme
gereklidir [19].
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrılarında temel tedavi ilkeleri nelerdir?
Fatma İnanıcı
Spesifik bel ağrısında tedavi altta yatan patolojik sürecin
ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Nonspesifik bel
ağrılarının tedavisinde amaçlar ağrıyı ortadan kaldırılmak,
fonksiyonel aktiviteyi ve iş kapasitesini korumak,
ağrıyla başa çıkma stratejilerini geliştirmek, özürlülüğü
önlemek ve kronik ağrı gelişimine engel olmaktır.
Nonspesifik akut ve subakut bel ağrısında tedavinin
ilk basamağı hastanın bilgilendirilmesi ve eğitimidir.
Ağrıdan korkma ve kaçınma davranışını ortadan kaldırmaya
yönelik bilgilendirme eğitimi verilmelidir. Hastalara
verilecek eğitim broşürleri yardımcıdır [20]. Eğitim
programının etkili olması için hastanın bireysel endişeleri
giderilmeli, fiziksel aktivite kapasitesini geliştirmeye
yönelik hastaya özel programlar verilmeli ve ergonomik
faktörler konusunda bilgilendirilmelidir. Hastaya
uzun süren istirahatten kaçınması ve aktif kalması
öğütlenmelidir [4]. Bu yaklaşımlar ağrının azaltılması,
fonksiyonun korunması ve kronikleşmenin önlenmesinde
en etkili yöntemlerdir [1,21-23].
Akut dönemde ağrının azaltılmasında lokal sıcak
uygulamalarından yararlanılabilir [24]. Farmakolojik
tedavide parasetamol ilk kullanılacak ilaçtır. Düzenli
aralıklarla kullanılmalı ve hepatotoksik yan etki riski
göz önüne alınarak günlük 3 g aşılmamalıdır. Nonsteroid
antiinflamatuvar ilaçlar hem akut hem de kronik
bel ağrısında kısa süreli semptomatik yarar sağlamaktadır
[25]. Yüksek yan etki potansiyelleri nedeniyle,
özellikle yaşlı hastalarda renal ve kardiyovasküler riskleri
dikkate alınmalı, gerekli durumlarda gastrointestinal
sistemi koruyucu ilaçlarla birlikte reçete edilmelidir
[12].
Kas gevşetici ilaçların akut nonspesifik bel ağrısı tedavisindeki
yeri tartışmalıdır. Benzodiazepinler, tizanidin,
klorzoksazon gibi kas gevşetici ajanların kısa süreli
ağrı kontrolünde plasebodan etkili oldukları saptanmakla
birlikte analjezik ilaçlara üstün olup olmadıkları
konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır [9]. Santral
etkili kas gevşeticiler bağımlılık, sedasyon, düşme
riskinin artması gibi yan etkileri nedeniyle çok dikkatli
kullanılmalıdır [26,27].
Parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla
kontrol altına alınamayan, şiddetli ve hastanın
fonksiyonel aktivitesini belirgin düzeyde kısıtlayan
akut nonspesifik bel ağrılarında opioid analjezikler ya
da tramadol kullanımına ihtiyaç duyulabilir. Bu ilaçla-
186
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
rın kullanımında yan etki riski ve bağımlılık potansiyeli
çok dikkatle değerlendirilmeli ve kısa süreli kullanıma
izin verilmelidir [28].
Akut dönemde bele yönelik spesifik egzersizler verilmemelidir.
Fiziksel uygunluk (fitness) egzersizleri esneklik,
kas güçlendirme, koordinasyon, dayanıklılık ve aerobik
egzersizlerinden oluşmalıdır. Hastaya özel olarak
planlanmalı, süre ve yoğunluğu basamaklı olarak artırılmalı
ve günlük 30 dakikalık seanslar şeklinde uygulanmalıdır.
Ancak egzersiz tedavisine başlamak için ideal
zaman konusunda fikir birliği bulunmamaktadır [29].
Nonspesifik akut bel ağrılı hastalarda epidural steroid
enjeksiyonu, traksiyon, elektroterapi, masaj gibi uygulamaların
etkili olmadığı bildirilmektedir [30]. Ancak
Assendelft ve arkadaşları tarafından yapılan bir metaanalizde
ehliyetli kişiler tarafından uygulanan manipülatif
tedavinin kısa süreli ve orta derecede yararlı olduğu
saptanmıştır [31].
Akut ve subakut dönemde hastalar kronik bel ağrısı
riskleri açısından değerlendirilmelidir. Kronik bel ağrısı
riski taşıyan hastalar monoterapilerden yarar görmemektedir.
Bu hastalarda tercihan yoğun multidisipliner
rehabilitasyon yaklaşımlarına ihtiyaç bulunmaktadır
[32].
Kronik bel ağrılarının farmakolojik tedavisinde parasetamol,
nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve opioidlerin
yanı sıra, antidepresan etkilerinden bağımsız
olarak analjezik etkileri kanıtlanmış olan trisiklik ajanlar
sıkça kullanılmaktadır [33,34]. Antidepresan ilaçların
analjezik etkilerinin yanı sıra, sedasyon yaparak ağrıya
bağlı uyku bozukluğunun tedavisinde sinerjistik
yarar sağladıkları bildirilmektedir. Ancak yeni yayınlanan
bir meta-analizde kronik bel ağrısında trisiklik antidepresanların
plaseboya üstün olmadıkları sonucuna
varılmıştır [35].
Epidural steroid enjeksiyonları kronik bel ağrılarında
etkisiz bulunmuştur. Faset eklem enjeksiyonlarının
etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar bildirilmektedir
[33,34].
Kronik bel ağrılarının tedavisinde sık kullanılan fiziksel
modaliteler sıcak ve soğuk uygulamalar, traksiyon,
ultrason, lazer, interferansiyel akım ve diatermidir.
Bu uygulamaların etkinlikleri konusunda çelişkili yayınlar
bulunmaktadır [27,34]. Ancak transkütanöz
elektrik stimülasyonu ve akupunkturun etkisiz olduğu
bildirilmektedir. “Biofeedback”, ağrı üzerinde belirgin
etkisi olmamakla birlikte relaksasyon ve uyku bozukluğunun
giderilmesi açısından destekleyici bir tedavi
yöntemidir [34].
Kronik bel ağrılarının tedavisinde önerilen multidisipliner
rehabilitasyon yaklaşımları ağrıyı kontrol altına
almayı, fonksiyonel kısıtlığı ortadan kaldırmayı, işe
özürlülüğünü engellemeyi ve yaşam kalitesini yükseltmeyi
hedeflemekte, aynı zamanda hastaların sağlık kuruluşlarına
başvurma sıklığını azaltarak hastalığın ekonomik
maliyetini azaltmayı amaçlamaktadır. Multidisipliner
yaklaşımlar hasta eğitimi ve egzersiz tedavisinden
oluşan bel okullarını, stres ve anksiyete kontrolü
amaçlı psikoterapiyi, ağrı davranışını ortadan kaldırmaya
yönelik bilişsel-davranışsal tedaviyi, sosyal ve mesleki
danışmanlık, “biofeedback” ve relaksasyon tekniklerini
kapsamaktadır [35-37]. Hastaya özel tedavi planlanması,
egzersiz tedavisinin germe, güçlendirme programlarını
içermesi ve uzman gözetiminde yaptırılması
tedavi başarısını artırmaktadır [27,34].
Sonuç olarak, nonspesifik akut ve kronik bel ağrılarında
tedavi yaklaşımları çeşitlilik göstermektedir ve bu
yaklaşımların etkileri ve maliyet-etkinlik konularında
çelişkili veriler bulunmaktadır. Tablo 2’de akut ve kronik
bel ağrılarında önerilen tedavi yaklaşımları özetlenmektedir.
Kronik bel ağrısı tedavisinde 200’ün üzerinde
tedavi yönteminin kullanıldığı, etkin tedavi konusunda
son 10 yılda çok yol alınmadığı ve hala kanıta dayalı
tedavi yaklaşımı konusunda verilerin yetersiz olduğu
vurgulanmaktadır.
Yeşim Gökçe Kutsal
Preoperatif ve postoperatif tercih edilecek görüntüleme
yöntemleri nelerdir ve bu dönemlerde görüntülemede
dikkat edilecek unsurlar nelerdir?
Kader Karlı Oğuz
Preoperatif ve postoperatif değerlendirmede MRG
üstün yöntemdir. Ancak özellikle faset artriti, osteofitozis
durumlarında BT incelemesi kemik değerlendirme,
stenoz cerrahisi öncesi lateral reses, nöral foramen çapı,
interpedinküler mesafe ölçümleri için BT uygun olur.
Enstrümantasyon yapılmış cerrahi sonrasında enstrüman
pozisyonlandırılması için BT tercih edilir. Özellikle
spinal kordun incelenmesi gereken durumlarda,
oluşturduğu çok yoğun artefakta rağmen turbo spineko
gibi daha zayıf manyetik duyarlılığı olan tekniklerin
seçimi ile gerçekleştirilecek MRG doğru yöntem
olur. Erken postoperatif dönemde hasta sorunsuz ise ve
elde komplikasyon bulgusu yoksa görüntülemeye gerek
yoktur. Ancak hastanın ağrısının cerrahi sonrasında düzelmemesi
ya da ağırlaşması, yeni kök basısı bulgularının
ortaya çıkması ya da infeksiyona, araknoidite ait
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
187

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
Tablo 2. Nonspesifik akut ve kronik bel ağrısı tedavisi yaklaşımları
Akut bel ağrıları
Kronik bel ağrıları
Etkinliği belirgin veya orta düzeyde kanıt içeren yaklaşımlar:
• Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitim kitapçıkları
• Hastaya özel planlanmış egzersiz tedavisi
• Hastanın aktif tutulması
• Yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları
• Parasetamol (bilişsel-davranışsal tedaviler + egzersiz + farmakoterapi +
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
relaksasyon teknikleri)
• Kas gevşetici ilaçlar
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
• Kısa süreli opioidler ve tramadol
• Kısa süreli opioidler ve tramadol
• Spinal manipülasyon
Etkileri konusunda yeterli veri bulunmayan ya da çelişkili sonuçlar bildirilen yaklaşımlar:
• Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi,
• Faset eklem enjeksiyonları
lazer gibi fizik tedavi modaliteleri
• Antidepresan
• Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, lazer gibi fizik tedavi modaliteleri
• EMG “biofeedback”
• Bel okulları
Etkisiz olduğu kanıtlanan yaklaşımlar:
• Spesifik bel egzersizleri
• Traksiyon
• Epidural enjeksiyonlar
Zararlı ve kaçınılması gereken uygulamalar:
• Yatak istirahati
• Bel ortezleri
• Traksiyon
• Epidural enjeksiyonlar
• Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu
• Akupunktur
• Yatak istirahati
• Bel ortezleri
bulguların belirmesi durumunda MRG yapılmalıdır. Erken
dönemde rezidü disk herniasyonu, disk sekestrasyonu,
yanlış seviye cerrahisi, hematom vb. MRG ile aydınlatılabilir.
Postoperatif MRG incelemesinde Gadolinyum şelatları
içeren kontrast maddelerin intravenöz yoldan kullanılması
gerekir. Bu özellikle sekestre disk hernisi, protrude
disk ve granülasyon dokusunun ayırımı gerekliliğinde,
infeksiyon olgularında çok büyük önem taşır [38].
Vertebral kemik iliği lezyonlarında çok dikkat edilmesi
gereken bir nokta da kontrast sonrası bir lezyonun
postkontrast görüntülemede T1A’da gölgelendiği düşünülürse
postkontrast T1A incelme yağ baskılı elde edilmelidir.
Ayrıca epidural kitle ile hiç kontrast tutmayan
disk materyalinin ayırımı mümkün olur. Metastaz taramasında
ise eşlik eden yumuşak doku yoksa sagittal
STIR ve T1A inceleme kemik iliğinin doğal yağlı lezyonlarla
oluşturduğu kontrasttan metastatik lezyonları daha
kolay yakalamak mümkündür, ayrıca kontrast madde
kullanmaya gerek yoktur.
Yeşim Gökçe Kutsal
Kompresyon fraktürlerinde benign ya da malign,
akut ya da kronik ayırıcı tanısında hangi radyolojik
yöntemler faydalı olur ve ayırıcı tanı nasıl yapılabilir?
188
Kader Karlı Oğuz
Vertebraların kompresyon fraktürlerinde osteoporotik
kollaps ya da tümöral kemik iliği replasmanına sekonder
ayırımı MRG ile yapılabilir. Kronik durumlarda
tipik olarak tümör dışı olgularda kemik iliği intensitesi
korunurken, tümöral olgularda kemik iliği sinyali değişir.
Bu durumlardan ilkinde söz konusu vertebra sinyali
diğer vertebralarınkine benzerken, 2. durumda farklıdır.
Aynı nedenle akut dönemde ödem vertebra kemik
iliği sinyalini değiştireceğinden tümöral yumuşak doku
da eşlik etmiyorsa bazen ayırıcı tanı zor olabilir. T1-
ağırlıklı görüntülemede düzgün konturlu ödeme ait düşük
sinyalli bant korunmuş kemik iliği bandına komşuparalel
izlenir [39].
Yeni geliştirilmiş tekniklerden difüzyon görüntüleme
benign ve patolojik kompresyon kırıklarını ayırmada
kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniğin uygulaması
beyine göre daha farklı teknikler gerektirdiğinden her
cihazda yapılmamaktadır. Bu incelemede benign
kompresyonlarda vertebra kemik iliği diğerlerine benzerken,
patolojik kırıklarda artmış sinyal intensitesi difüzyon
kısıtlılığı gösterir, ancak bu konuda da çelişkili
makaleler literatürde belirdiğinden daha destekleyici
çalışmalara gerek vardır [40,41].
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
Yeşim Gökçe Kutsal
Bir kez görüntülemesi yapılmış olan ve bel ağrısı yakınması
olan bir hastada radyolojik izlem nasıl olmalıdır?
Kader Karlı Oğuz
Bel ağrısı yakınması olup, 4-6 hafta süren konservatif
tedaviye dirençli hastaya yapılmış MRG incelemesi
ağrının nedenini açıklıyor ve fizik muayene bulgularıyla
uyumluluk gösteriyorsa spesifik nedene yönelik tetkik
ve tedaviye geçilir. Örneğin; rahatsızlık disk protrüzyonu
kaynaklı ise cerrahi endikasyonları da karşılıyorsa
cerrahi tedavi ya da infeksiyon bulguları tabloda
ağırlıklı ise spesifik ajanı bulmaya ve ardından ajana
özel tedavi, metastatik lezyonlar ise primer odağın araştırılması
gibi.
Konservatif tedavi sonrası hastanın semptomlarında
düzelme varsa yeni bir tetkike genellikle gerek yoktur.
Bel ağrısı tekrarlarsa da genellikle ilk kez olduğundaki
gibi yol izlenir.
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrılarının prognostik özellikleri nelerdir?
Fatma İnanıcı
Akut bel ağrılı hastaların sadece %25-30’u doktora
başvurmaktadır [42]. Atakların büyük oranda kendiliğinden
iyileştiği bildirilmektedir. Akut ağrıların %30-
60’ı 1 hafta içinde, %60-90’ı 6 hafta içinde, %95’i 12
haftada gerilemektedir [6,43]. İlk 1 ay içinde ağrının
başlangıç şiddetine göre %12-84 (ortalama %58), fonksiyonel
kısıtlılığın %33-83 (ortalama %58) oranında
azaldığı saptanmıştır. Hastaların %68-86’sı (ortalama
%84) 1 ay içinde, %90’ı 2 ay içinde işe geri dönmektedir
[5,44]. İlk 3 ay içinde rekürrens sıklığı %26, 6 ay
içinde %40, 1 yıl içinde %73, 3 yıl içinde %84 oranlarında
bildirilmektedir [45]. Doktora başvuran bel ağrılı
hasta grubunda 1 yıl sonra %35-80 ağrının çeşitli şiddette
halen devam ettiği saptanmıştır, %20 hasta aktivite
kısıtlılığı bildirmektedir, ancak bu grupta ileri düzeyde
özürlülük oranı %10 civarındadır [5,43-45].
Bel ağrılarının kronikleşmesi kişisel, psikososyal ve
mesleki/iş yeri ile ilişkili faktörlerin bir arada rol oynadığı
oldukça kompleks bir süreçtir. Bu süreçte yer alan
psikolojik faktörlerin önemi konusunda giderek daha
fazla kanıt ortaya konmaktadır [12]. Kişisel risk faktörleri
obezite, düşük eğitim düzeyi, başlangıç ağrı ve özürlülük
düzeyinin yüksek olmasıdır. Psikososyal risk faktörleri
stres, depresif duygulanım, somatizasyon, pasif
başa çıkma stratejisi ve korku-kaçınma davranışıdır. İşle
ilişkili risk faktörleri iş memnuniyetinin düşük olması,
işe dönüşte iş yoğunluğunu azaltma olanağının bulunmaması
ya da günlük iş programının 2/3 süresinde
taşıma/kaldırma ile ilişkili işin varlığıdır [7,46,47].
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrısında cerrahi yaklaşım ne zaman gerekli olabilir?
Ahmet Alanay
Bu sorunun yanıtı bel ağrısının nedenine bağlı olarak
değişir. Bel ağrısı ve beraberinde bacak ağrısı yapabilecek
en sık görülen hastalıkları dejeneratif disk hastalıkları,
disk herniasyonu, dar kanal ve bel kayması
(spondiloliztezis) olarak 4 grupta toplarsak; dejeneratif
disk hastalığı bel ağrısının en sık nedenlerinden birisidir
[48]. Genellikle konservatif tedaviye cevap verir. Dejeneratif
disk hastalığında cerrahi, yoğun konservatif
tedaviye cevap vermeyen hastalarda endike olabilir.
Konservatif tedavinin yetersiz olduğuna kanaat getirmek
için sürenin ne kadar olması gerektiği konusunda
bir konsensus yoktur. Genellikle en az 6 ay tedaviye cevap
vermeyen hastalarda cerrahi tedavi önerilir.
Yeşim Gökçe Kutsal
Bel ağrısının dejenere diske bağlı olduğu nasıl ortaya
konabilir ve dejenere disk hastalığı tedavisinde uygulanan
cerrahi yöntemler nelerdir?
Ahmet Alanay
Cerrahi tedavi seçimindeki en önemli zorluklardan
birisi ağrı kaynağının dejenere disk olduğunu gösterebilmektir.
MRG bize diskin dejenerasyonunu ve dejenerasyon
ciddiyetini çok iyi gösterir. Ancak dejenere diskin
ağrıya neden olup olmadığını gösteremez. Bunun
için elimizdeki en geçerli yöntem diskografi ile yapılan
provokasyon testidir. Ne yazık ki bu testin spesifisitesi
ve sensitivitesinin oldukça düşük olduğu bilinmektedir
[56]. Bu nedenle bel ağrısı ve bunu açıklayabilecek dejenere
diski olan hastalarda cerrahi endikasyon son derece
titiz bir değerlendirme ve tüm konservatif yöntemler
denendikten sonra konulmalıdır.
Altın standart tedavi dejenere disk seviyesine füzyon
uygulanmasıdır. Bu enstrümantasyonlu veya enstrümantasyonsuz
posterior veya anterior füzyon şeklinde
uygulanabilmektedir. Ancak son yıllarda genel eği-
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
189

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
lim kombine anterior ve posterior enstrümantasyonlu
füzyon uygulanmasıdır. Bu şekilde hem füzyon şansı
artırılmakta hem de dejenere disk boşaltılıp yerine yapısal
bir destek (strut greft veya kafesler) konarak ağrı
kaynağı olan disk tamamen temizlenmektedir [49].
Füzyon tedavisinin en önemli dezavantajı o segmentte
hareketin yok edilmesidir. Eğer birkaç seviyede
dejenere disk nedeniyle füzyon uygulanacak olursa bu
önemli miktarda lomber hareket kısıtlılığı yaratabilir.
Bu hareket kısıtlılığı, yaşam kalitesini etkileyebilir; ayrıca
komşu sağlam segmentlerde aşırı hareket ve yük paylaşımına
neden olarak dejenerasyona yol açabilir [50].
Oldukça sık görülen bu istenmeyen etki nedeniyle son
yıllarda geliştirilen bir alternatif yöntem artifisyel disk
protezleridir. Disk protezi intervertebral diskin eksizyonu
sonrası araya konan hareketli yapılardır. Füzyona
olan üstünlüğünü hareketin ve yük paylaşımının devam
etmesidir. Böylelikle komşu segment dejenerasyonunun
önleneceği düşünülmektedir.
Artifisyel disk protezlerinin endikasyonu ve kontrendikasyonları
iyi belirlenmelidir. Genç yaştaki hastalarda
konservatif tedaviye cevap vermeyen, disk dejenerasyonu
ve/veya herniasyonuna bağlı bel ağrısı tipik
endikasyondur. Ön koşullar ise disk yüksekliğinin
%50’den fazla azalmaması, faset eklemlerde dejenerasyon
olmamasıdır. Anterior girişimle yapıldığı için daha
önce batın operasyonu geçiren hastalar da rölatif kontrendikasyon
mevcuttur [51]. Lomber disk protezleri
özellikle Avrupa ülkelerinde 10 yıldan fazla bir zamandır
kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri
(ABD)’nde ise bazı disk protezleri henüz yeni “Food and
Drug Administration (FDA)” onayı almıştır. Sonuçlar
tartışmalıdır ve literatürde mevcut yayınlardan protez
başarısı konusunda kesin bir sonuç çıkarmak mümkün
değildir. En büyük problem ise revizyon cerrahisinin
batında oluşan yapışıklıklar nedeniyle güç olmasıdır.
Ancak henüz emekleme döneminde sayılacak bu tekniğin
önümüzdeki yıllarda altın standart olabileceği düşünülmektedir.
Yeşim Gökçe Kutsal
Disk yerine geçecek diğer materyaller ve biyolojik
tedaviler konusundaki görüşler nelerdir?
Ahmet Alanay
Disk dokusunun içine yerleştirilebilen ve nükleus
pulposusu replase eden materyaller konusunda da
mevcut literatür kesin bir sonuç çıkarmak için yeterli
değildir.
Biyolojik tedavi dejenere diskin içine büyüme faktörleri
(BMP-2, BMP-7) enjekte edilerek rejenerasyonun
sağlanması esasına dayanır. Hayvan çalışmalarında bu
proteinler aracılığıyla rejenerasyonun başladığı ve
kontrol gruplarıyla karşılaştırılınca dejenerasyonun daha
yavaş bir seyir izlediği gösterilmiştir [52]. Ancak bu
etkinin asıl şikayet olan ağrıyı nasıl etkileyeceği bilinmemektedir.
Biyolojik tedavi insan çalışmaları ABD’de
bazı kliniklerde uygulanmaya başlanmıştır. Biyolojik tedavinin
disk dejenerasyonun tedavisinde uygun yöntemlerden
biri olacağı düşünülmektedir.
Yeşim Gökçe Kutsal
Spinal dar kanala cerrahi yaklaşım nasıl olmalıdır?
Ahmet Alanay
Dar kanalın bilindiği gibi en sık bulguları bel ağrısı
ve nörojenik kladikasyondur. Hastaların özellikle bacak
ağrısına bağlı uzun mesafe yürüyememeleri en sık rastlanan
şikayettir. Bel ağrısı bel ve kalçaya yayılan ağrı
şeklinde ortaya çıkar ve bu ağrı spinal kanal içinde sinir
sıkışmasına bağlı olabileceği gibi, disk dejenerasyonu,
faset eklem dejenerasyonu, dejeneratif skolyoz ve instabiliteye
bağlı olabilir. Dar kanal da özellikle yürüme
mesafesinin fazla kısıtlanmadığı hafif ve orta şiddetteki
olgularda konservatif yöntemler denenebilir. Ancak şiddetli
vakalarda ve beraberinde nadir olarak nörolojik
defisit, kauda lezyonu olan hastalarda cerrahi tedavi gereklidir
[53].
Cerrahide asıl amaç basıya uğrayan sinirlerin dekompresyonudur.
Bu açık cerrahi veya mikrocerrahi
yöntemler ile uygulanabilir. Ayrıca özellikle L5-S1 seviyesi
üzerinde basılarda, komorbid hastalıklar nedeniyle
genel anestezi altında uzun süreli cerrahi uygulanamayacak
yaşlı hastalarda, interspinöz distraksiyon cihazlarının
uygulanması son yıllardaki yeniliklerden birisidir.
Bu cihazlar lokal anestezi ile minimal invaziv bir yaklaşımla
uygulanabilmektedir [54].
Lomber spinal dar kanal da dekompresyon ile birlikte
spinal füzyon uygulanması konusunda literatürde
önemli bir fikir ayrılığı olduğu görülür. Diğer bir tartışma
ise füzyon uygulamasının enstrümantasyonlu veya
enstrümantasyonsuz uygulanmasıdır. Bu konuda genel
fikir özellikle bel ağrısının bacak ağrısı kadar ön planda
olduğu hastalarda, spinal instabilitesi olan hastalarda,
ciddi dejeneratif skolyozu olan hastalarda ve konjenital
dar kanalı olup agresif dekompresyon gerekliliği olan
hastalarda füzyonun eklenmesi şeklindedir [53,54].
Cerrahi sonrasında; hastaların özellikle nörojenik kla-
190
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
dikasyon şikayetlerinde önemli bir iyileşme beklenir.
Özellikle semptomları 1 yıldan az süren hastalarda bu
başarı oranı daha yüksektir. Cerrahi başarıyı etkileyen
diğer önemli noktalar ise cerrahi dekompresyonun yeterliliği,
geniş dekompresyon yapılmış ve iyatrojenik
spinal instabilite yaratılmışsa füzyon eklenmesi ve postoperatif
rehabilitasyondur.
Yeşim Gökçe Kutsal
Lomber disk herniasyonu ve uygulanan cerrahi
yöntemler nedir?
Selçuk Palaoğlu
Lomber disk herniasyonu başlıca 3 ayrı yerleşim
gösterir:
1. Posterolateral herniasyon: En sık görülen biçimdir
ve mesafeden geçmekte olan sinir köküne basar.
2. Santral disk herniasyonu: Kanalı ciddi olarak daraltabilir
ve kauda ekuina köklerine basarak çok ciddi
sfinkter sorunları yaratabilir.
3. Far lateral disk herniyasyonu: Kanalın dışındaki
disk herniasyonudur ve mesafeden çıkmakta olan sinir
köküne basar.
Lomber disk herniasyonlarında cerrahi endikasyonları
özet olarak şöyle sırayabiliriz:
1. Geçmeyen ağrı,
2. İleri veya ilerleyen nörolojik kayıp,
3. Kauda ekuina belirti ve bulguları. Özellikle kauda
ekuina basısını acil cerrahi olarak da düşünmek gerekir.
Lomber disk herniasyonlarında bugün için en sıklıkla
uygulanan cerrahi yöntemler:
1. Mikrolomber diskektomi,
2. Endoskopik diskektomidir [55,56].
Cerrahinin amacı hastanın disk herniasyonuna bağlı
sinir basısını ortadan kaldırmak ve yaşam kalitesini
hastalık öncesi dönemine hızlı bir biçimde kavuşturmaktır.
Her iki yöntemde de ameliyatın giriş yolu bedene
en az hasar verecek biçimdedir ve postoperatif dönemde
hastanın daha erken sürede eski yaşam kalitesine
kavuşmasını sağlamaktadır. Özellikle kanal içerisindeki
girişimlerde mikrolomber diskektomi daha avantajlıdır.
Buna karşılık far lateral disk herniasyonlarında
endoskopik diskektomi daha ön plana çıkmaktadır. Uygun
ve iyi seçilmiş olgularda cerrahi tedavi %90’ın üzerinde
başarı sağlar. Özellikle radiküler ağrı daha kolay
iyileşmektedir. Bel ağrısı ise postoperatif dönemde uzun
süre sürebilmektedir. Bunun için rehabilitasyon programları
çok önemli yer tutmaktadır.
Yeşim Gökçe Kutsal
Lomber dejeneratif spondilolistezisin cerrahi tedavisi
nedir?
Selçuk Palaoğlu
Lomber dejeneratif spondilolistezis posterior nöral
arkın sağlam olduğu durumlarda bir omurganın diğeri
üzerinde kaymasıdır. Bu kayma disk ve faset eklemlerinin
dejeneratif değişikliklerine bağlıdır. Bu kaymaya ek
olarak faset eklemi ve ligamanlarda hipertrofik değişiklikler
görülür. Bütün bu süreç sonunda spinal kanal ve
iki taraflı nöral foramenlerde daralma gelişir. Hastaların
en önemli yakınmaları; bel ağrısı, nörojenik kladikasyon
ve radiküler belirti ve bulgulardır. Sadece bel ve/veya
bacak ağrısı olan hastalarda en önemli sorun azalmış
yaşam kalitesidir. Hastanın yakınmaları, bulguları ve
yaşam kalitesi tedavinin planlanmasında önemlidir.
Konservatif yaklaşım ve fizik tedavi başlangıç durumunda
ve hafif olgularda öncelikli seçeneklerdir. Cerrahi
tedavide ise asıl amaç sinir yapılarının çok etkin bir
biçimde dekompresyonudur. Olguların durumuna göre
cerrahi tedaviye füzyon ve enstrümantasyon da eklenebilir.
Füzyon disk aralığına (anterior) ve posterolateral
yapılabilir. Aynı şekilde disk aralığına füzyon amaçlı
enstrüman yerleştirilebilir. Genel olarak cerrahi tedavi
sonuçları konservatif yaklaşımlara göre daha yüz güldürücüdür
[57]. Ancak uzun dönemli izlemlerde komşu
segmentlerde de dejeneratif değişiklikler olabileceğini
bilmemiz gerekir.
Yeşim Gökçe Kutsal
Lomber dejeneratif skolyozda ve lomber istmik
spondilolisteziste cerrahi tedavi uygulamaları nelerdir?
Selçuk Palaoğlu
Erişkinlerde özellikle 50 yaş üzerinde görülen ve bel
ağrısının sık nedeni olan bir patolojidir. Dejeneratif
omurgada diskin asimetrik değişikliği ve faset eklemlerinin
hipertrofisi ve yetersizliği ile omurgada her yöne
deformite oluşabilir. Ayrıca omurgada listezis ve osteoporotik
çökme kırıkları da görülebilir. Özellikle ayakta
ve hareket halinde görülen bel ağrısının nedenidir. Tedavi,
hastanın yakınmaları ve radyolojik bulgularına
göre belirlenir. Cerrahi tedavi; dekompresyon, füzyon
ve enstrümantasyon olarak özetlenebilir [58]. Lomber
istmik spondilolisteziste ise etyoloji genel olarak bilinmemesine
karşın ailevi eğilim oldukça büyük bir oranı
tutmaktadır. Olguların büyük çoğunluğunda pars de-
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
191

Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu
fekti vardır. En sık görüldüğü seviye L5-S1’dir. Tedavide
öncelikle konservatif yöntemler denenmelidir. Bu tedavi
yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi
tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi füzyon ve enstrümantasyondur.
Radiküler bulguların olduğu durumlarda
sinir köklerine dekompresyon yapılmalıdır [59].
Yeşim Gökçe Kutsal
Başarısız bel cerrahisi sendromu nedir?
Selçuk Palaoğlu
Lumbosakral spinal cerrahi sonrası bel ve/veya radiküler
ağrının sürmesine başarısız bel cerrahisi sendromu
denir. Özellikle dejeneratif hastalıklarda preoperatif
dönemde hasta seçimi ve en uygun tedavi ve
yöntemin belirlenmesi ve uygulanması çok önemlidir.
Bu grup hastalarda uzun bir süre konservatif tedavi
yöntemlerinin uygulanması gerekir. Cerrahi tedavi
çok basit bir dekompresyon olabileceği gibi füzyon ve
enstrümantasyon da olabilir. Omurga ve omurilik cerrahisinde
revizyon cerrahisinin morbiditesinin ilk
ameliyatlara göre çok daha fazla olduğunu unutmamak
gerekir [60].
Yeşim Gökçe Kutsal
Tüm bireyler toplum içinde aktif olma ve üretme
şansına ve hakkına sahip olmalıdır. Bu anlamda özellikle
genç erişkin popülasyonda ciddi iş gücü kaybına neden
olan bel ağrılarını multidisipliner anlamda; kapsamlı
olarak ve derinlemesine irdeleyen araştırmalara
gereksinim duyulmaktadır. Her tıbbi sorun ve uygulamanın
ayrıcalıkları vardır ve sorunlara çözüm üretme
noktasında değişik uzmanlık dallarının sadece kendi
bilgi ve deneyimleri değil, ayrıca bunların çok yönlü
paylaşımı da hem akademik yaşama, hem de hastalara
sunulan sağlık hizmetine olumlu yansıyacaktır.
Kaynaklar
1. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment
of low back pain. BMJ 2006; 332:1430-4.
2. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment.
Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(Suppl):59-68.
3. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;
344:363-70.
4. Krismer M, van Tulder M. Low back pain (non-specific).
Best Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21:77-91.
5. Indahl A. Low back pain: diagnosis, treatment, and prognosis.
Scand J Rheumatol 2004; 33:199-209.
6. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back
pain. Orthop Clin North Am 2004; 35:7-16.
7. Tulder MW van, Koes B, Bombardier C. Low back pain. Best
Pract Res Clin Rheum 2002; 16:761-75.
8. Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, et al. European guidelines
for the management of chronic nonspecific low back
pain. Eur Spine J 2006; 15:192-300.
9. Başgöze O. Bel muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y,
editörler. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000; 337-45.
10. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain.
Am Fam Physician 2007; 75:1181-8.
11. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal
radiographic findings and nonspecific low back pain. A
systematic review of observational studies. Spine 1997;
22:427-34.
12. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment
of low back pain: a joint clinical practice guideline from
the American College of Physicians and the American Pain
Society. Ann Int Med 2007; 147:478-91.
13. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, et al. Diagnostic therapeutic
flow-charts for low back patients: the Italian guidelines.
Eur Medicophys 2006; 42:151-70.
14. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.
Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people
without back pain. N Engl J Med 1994; 331:69-73.
15. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal
magnetic resonance scans of the lumbar spine in
people without back pain. J Bone Joint Surg Am 1990;
72:403-8.
16. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. Natural history of lumbar intervertebral
disc extrusions treated nonoperatively. Spine
1990; 15:683-6.
17. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history
of sciatica associated with disc pathology: a prospective
study with clinical and independent radiologic follow-up.
Spine 1992; 17:1205-12.
18. Modic MT, Obuchowski NA, Ross NS, et al. Acute low back
pain and radiculopathy: MR imaging findings and their
prognostic role and effect on outcome. Radiology 2005;
597-604.
19. Weber H, Holme I, Amlie E. The natural history of acute sciatica
with nerve root symptoms in a double-blind placebocontrolled
trial evaluating the effect of piroxicam. Spine
1993; 18:1433-8.
20. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for
acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst
Rev 2004; CD001254.
21. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R,
van Tulder MW. Individual patient education for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23:CD004057.
22. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman
AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database
Syst Rev 2006; CD004750.
23. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder
MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD000396.
24. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, et al. Diagnostic therapeutic
flow-charts for low back patients: the Italian guidelines.
Eur Medicophys 2006; 42:151-70.
192
H ACETTEPE T IP D ERG‹S‹

Bel a¤r›lar›
25. van Tulder M, Touray T, Furlan A, Solway S, Bouter L. Cochrane
Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific
low back pain: a systematic review within the framework of
the Cochrane Collaboration. Spine 2003; 28:1978-92.
26. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review:
opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy,
and association with addiction. Ann Intern Med
2007; 146:116-27.
27. Koes B, van Tulder M. Low back pain (acute). BMJ Clin Evid
2006; 04:1619-33.
28. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment.
Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(Suppl):59-68.
29. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG.
Spinal manipulative therapy for low back pain. A metaanalysis
of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern
Med 2003; 138:871-81.
30. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, Gardea M, Pulliam C,
Thompson J. Treatment- and cost-effectiveness of early intervention
for acute low-back pain patients: a one-year
prospective study. J Occup Rehabil 2003; 13:1-9.
31. van Tulder M, Koes B. Low back pain (chronic). BMJ Clin
Evid 2006; 04:1634-53.
32. Grabois M. Management of chronic low back pain. Am J
Phys Med Rehabil 2005; 84(Suppl 3):29-41.
33. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, Roland M, van
Tulder MW. Antidepressants for non-specific low back pain.
Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001703.
34. Ribeiro LH, Jennings F, Jones A, Furtado R, Natour J. Effectiveness
of a back school program in low back pain. Clin
Exp Rheumatol 2008; 26:81-8.
35. van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C. Psychosocial interventions
for low back pain in primary care: lessons learned
from recent trials. Spine 2008; 33:81-9.
36. Raspe H. Management of chronic low back pain in 2007-
2008. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:276-81.
37. Haldeman S, Dagenais S. What have we learned about the
evidence-informed management of chronic low back pain.
Spine J 2008; 8:266-77.
38. Bundschuh CV. Imaging of the postoperative lumbosacral
apine. Neuroimag Clin North Am 1993; 3:499-516.
39. Yuh WTC, Zachar CK, Barloon TC, et al. Vertebral compression
fractures: distinction between benign and malign causes
with MR imaging. Radiology 1989; 151:1185-92.
40. Baur A, Stabler A, Bruning R, et al. Diffusion-weighted MR
imaging of bone marrow: differentiation of benign versus
pathologic compression fractures. Radiology 1998; 207:
349-56.
41. Castillo M, Arbelaez A, Smith KJ, Fisher LL. Diffusion-weighted
MR imaging offers no advantage over routine noncontrast
MR imaging in the detection of vertebral metastases.
AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:948-53.
42. Wolsko PM, Eisenberg DM, Davis RB, Kessler R, Phillips
RS. Patterns and perceptions of care for treatment of back
and neck pain: results of a national survey. Spine 2003;
28:292-7.
43. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;
344:363-70.
44. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute
low back pain: Systematic review of its prognosis. BMJ
2003; 327:323-7.
45. Carey TS, Garrett JM, Jackman A, Hadler N. Recurrence and
care seeking after acute back pain: results of a long-term
follow-up study. North Carolina Back Pain Project. Med Care
1999; 37:157-64.
46. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and
neck pain. Spine 2000; 25:1148-56.
47. Refshauge KM, Maher CG. Low back pain investigations
and prognosis: a review. Br J Sports Med 2006; 40:494-8.
48. Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, et al. Risk factors in
low back pain: an epidemiological survey. J Bone Joint Surg
1983; 65A:213-8
49. Eismont FJ, Currier B. Current concepts review: surgical
management of lumbar intervertebral disc disease. J Bone
Joint Surg 1989; 71A:1266-9.
50. Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, et al. l. Lumbar adjacent
segment degeneration and disease after arthrodesis
and total disc arthroplasty. Spine 2008; 33:1701-7.
51. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM. Results of the prospective,
randomized, multicenter Food and Drug Administration
investigational device exemption study of the ProDisc-
L total disc replacement. Spine 2007; 32:1155-62.
52. Masuda K, Imai Y, Okuma M ve ark. Osteogenic protein-1
injection into a degenerated disc induces the restoration of
disc height and structural changes in the rabbit anular
puncture model. Spine 2006; 31:742-54.
53. Grob D, Humke T, Dvorak J. Degenerative lumbar spinal
stenosis: decompression with and without arthrodesis. J
Bone Joint Surg 1995; 77A:1036-41.
54. Kondrashov DG, Hannibal M, Hsu KY, et al. Interspinous
process decompression with the X-STOP device for lumbar
spinal stenosis: a 4-year follow-up study. J Spinal Disord
Tech 2006; 19:323-7.
55. Yeung AT, Yeung CA. Minimally invasive techniques for the
management of lumbar disc herniation. Orthop Clin North
Am 2007; 38:363-72.
56. Riesenburger RI, David CA. Lumbar microdiscectomy and
microendoscopic discectomy. Minim Invasive Ther Allied
Technol 2006; 15:267-70.
57. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus
nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis.
N Engl J Med 2007; 356:2257-70.
58. Kluba T, Dikmenli G, Dietz K, Giehl JP, Niemeyer T. Comparison
of surgical and conservative treatment for degenerative
lumbar scoliosis. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;
129:1-5. Epub 2008 Jun 17.
59. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Berkin V, Hunter
DJ. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association
with low back pain in the adult community-based
population. Spine 2009; 34:199-205.
60. Hazard RG. Failed back surgery syndrome: surgical and
nonsurgical approaches. Clin Orthop Relat Res 2006; 443:
228-32.
Cilt 39 • Say› 4 • 2008
193